Nowoczesna diagnostyka i leczenie nieprawidłowych krwawień macicznych.

E. B. Rudakova, A. A. Luzin, S. I. Mozgovoy

W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości krwawień macicznych, co może wiązać się ze wzrostem całkowitej liczby cykli miesiączkowych u współczesnych kobiet w ciągu ich życia, a także ze wzrostem odstępu międzygenetycznego. W Rosji zaburzenia miesiączkowania, objawiające się krwawieniem, zajmują drugie miejsce wśród problemy ginekologiczne związane z kierowaniem kobiet do hospitalizacji Co roku jedna trzecia wizyt u ginekologa w USA i Wielkiej Brytanii wiąże się z nieprawidłowym krwawieniem z macicy (AMB). W wieku rozrodczym jest to najczęstsze wskazanie do hospitalizacji w trybie nagłym, ponadto AUB jest wskazaniem do 300 000 histerektomii wykonywanych rocznie w Stanach Zjednoczonych, a w 1/3 przypadków anatomiczne przyczyny krwawienia z macicy nie są wykrywane. Największą częstość krwawień z macicy odnotowano w ciągu następnych 5-10 lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki oraz 5-10 lat przed nadchodzącą menopauzą.

Powszechnie przyjmuje się, że główną formą funkcjonowania układu rozrodczego według dojrzałego typu płodnego jest cykl menstruacyjny owulacyjny, odpowiednio hormonalnie uregulowany. Cykl menstruacyjny jest przejawem złożonego procesu biologicznego w ciele kobiety, charakteryzującym się cyklicznymi zmianami funkcji układu rozrodczego, hormonalnego, sercowo-naczyniowego, nerwowego i innych. Z kolei układ rozrodczy jest supersystemem, którego stan funkcjonalny jest określany przez odwrotną aferentację jego składowych podsystemów. Prospektywne badanie oparte na analizie 275 947 cykli menstruacyjnych wykazało, że: średni czas trwania cykl menstruacyjny w wieku 20 lat wynosi 28,9 ± 2,8 dnia, w wieku 40 lat - 26,8 ± 2,0 dni. W oparciu o kryteria normalnego cyklu miesiączkowego diagnozę AUB dokonuje się ze wzrostem czasu trwania krwawienia o ponad 7 dni, utratą krwi o ponad 80 ml i naruszeniem cykliczności krwawienia. U jednej piątej kobiet średnia utrata krwi miesiączkowej przekracza 60 ml, jej wartość może różnić się o 40% z cyklu na cykl.

Powszechnie używany termin AUB odnosi się do wszystkich cyklicznych i acyklicznych krwawień z macicy, niezależnie od ich pochodzenia. Nie mniej często używany w literaturze jest termin „dysfunkcjonalne krwawienie z macicy”, który definiuje je jako krwawienie z endometrium, niezwiązane z ciążą, choroby organiczne zaburzenia macicy i układowe. Szereg publikacji poświęcony jest problemowi ujednolicenia terminologii międzynarodowej dotyczącej krwawień macicznych. ostatnie lata.

W zależności od charakteru naruszeń rozróżnia się różne objawy AUB:

• hipermenorrhea (menorrhagia) - nadmierna (ponad 80 ml) lub przedłużona miesiączka (ponad 7 dni) z regularną przerwą 21-35 dni;
• krwotok maciczny - nieregularne plamienie międzymiesiączkowe;
• menometrorrhagia - nieregularne, przedłużone krwawienie z macicy;
• polymenorrhea - częste miesiączki w odstępie krótszym niż 21 dni.

Najbardziej akceptowane są klasyfikacje oparte na genezie krwawienia, uwzględniające cechy tła hormonalnego i wiek ich występowania: organiczne, dysfunkcyjne, jatrogenne. W aspekcie wieku młodzieńcze krwawienie, krwawienie wiek reprodukcyjny, w okresie około- i pomenopauzalnym. Bezowulacyjny charakter to krwawienia w okresie młodzieńczym i okołomenopauzalnym. Jednocześnie występowanie braku jajeczkowania w okresie młodzieńczym jest spowodowane niedojrzałością układu podwzgórzowo-przysadkowego, brakiem uformowanego rytmu okołooralnego luliberyny, aw okresie okołomenopauzalnym - zmniejszeniem czynności jajników.

Heterogeniczność grupy pacjentów z AUB tłumaczy się szeroką gamą przyczyn krwawienia. W wieku rozrodczym około 25% krwawień macicznych jest spowodowanych przyczynami organicznymi, reszta jest konsekwencją zaburzeń czynnościowych w obrębie podwzgórza - przysadki - jajników (dysfunkcjonalne krwawienie z macicy - DUB). Główną przyczyną DMC jest przewlekły brak jajeczkowania, który występuje u 55-82% w ciągu 2 lat od wystąpienia pierwszej miesiączki, u 20% w ciągu 5 lat. Chociaż obecność cyklu owulacyjnego również nie wyklucza DMC, jak np. w przypadku zespołu Halbana - przetrwanie ciałka żółtego, które objawia się brakiem miesiączki po 6-8 tygodniach nieprawidłowości miesiączkowania. Według E. G. Chernukha krwawienie owulacyjne często obserwuje się na tle patologii organicznej, a krwawienie bezowulacyjne często ma podłoże w postaci przerostowego endometrium.

Pokazano stosunek częstych i rzadkich przyczyn AUB w różnych okresach wieku. Organicznymi przyczynami nieprawidłowego krwawienia z macicy są: patologia macicy (uraz, ciało obce jamy macicy, przewlekłe i ostre zapalenie błony śluzowej macicy choroby zapalne narządów miednicy mniejszej, guzy macicy, adenomioza, polipy endometrium, jajniki (guzy produkujące hormony), koagulopatia, leki (antykoagulanty, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, tamoksyfen, środki antykoncepcyjne), choroby somatyczne (zespół Cushinga, cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Leśniowskiego-Crohna i tak dalej).

Zapalnej genezie AUB czasami nie poświęca się należytej uwagi, a w rzeczywistości, według wielu autorów, częstość przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy w wieku rozrodczym może osiągnąć 80-90%, różniąc się strukturą patologii wewnątrzmacicznej w granicach 0,2-66,3%. Ponadto, na podstawie naszych kompleksowych badań mikrobiologicznych, częstość wykrywania patogenu w endometrium pacjentek z AUB wynosi 42,1%, a częstość przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy w tej grupie pacjentek wynosi 31,5%.

Mechanizmy rozwoju AMC również pozostają niejasne. Oprócz klasycznej „hormonalnej” koncepcji krwawienia miesiączkowego (macicznego) Markee (1940), istnieje hipoteza „zapalna” Finn (1986). Zgodnie z nim krwawienie miesiączkowe (maciczne) jest oznaką wykrycia infekcji w endometrium. Hipoteza ta opierała się na pewnych zmianach w endometrium w późnej fazie sekrecji: obrzęku tkanek, migracji leukocytów oraz obecności komórek doczesnowych z objawami fibroblastów tkankowych.

L. A. Salamonsen et. glin. (2002) zaproponowali inną koncepcję, zgodnie z którą krwawienie miesiączkowe (maciczne) jest procesem aktywnym, kontrolowanym przez metaloproteinazy macierzy i zależnym od ich aktywności. Spadek stężenia progesteronu w późnej fazie wydzielniczej wynosi kluczowy punkt, zmieniając równowagę inhibitorów metaloproteinaz - metaloproteinaz macierzy (MMP) w kierunku tych ostatnich. Te enzymy proteolityczne (MMP-1, MMP-3, MMP-9) degradują macierz zewnątrzkomórkową i sprzyjają odrzucaniu górnych dwóch trzecich endometrium. Cytokiny prozapalne (IL-1, IL-8, TNF-alfa) są pośrednio zaangażowane w ten proces, wpływając na procesy angiogenezy, przebudowę endometrium i rekrutację leukocytów, które z kolei wytwarzają również MMP.

O występowaniu krwawienia z macicy decyduje nie tylko poziom steroidowych hormonów płciowych, ale także lokalna produkcja innych biologicznie czynnych cząsteczek: prostaglandyn (PG), cytokin, czynników wzrostu. Jedną z przyczyn DMC owulacji może być zmiana stosunku zawartości w endometrium środka obkurczającego naczynia PG F2a do środka rozszerzającego naczynia PG E2, natomiast wzrost stężenia prostaglandyn przy spadku poziomu progesteronu może nasilać utratę krwi podczas menstruacji.

Endometrium wyraża induktory angiogenezy i większość czynników blokujących angiogenezę. Sugeruje się, że przyczyną AUB mogą być zaburzenia angiogenezy. Na przykład, podwyższony poziom estrogen indukuje syntezę czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), który promuje angiogenezę w endometrium, a także tlenku azotu (czynnik rozluźniający śródbłonek), który wpływa na nadmierną utratę krwi miesiączkowej. Endoteliny endometrium są silnymi środkami zwężającymi naczynia krwionośne, a brak ich wytwarzania może wydłużyć czas krwawienia, a tym samym przyczynić się do wystąpienia krwotoku miesiączkowego.

Estrogeny stymulują również fibrynolizę, a progesteron hamuje ten proces poprzez zwiększenie stężenia inhibitorów fibrynolizy. Nadmierna aktywacja układu fibrynolitycznego może zaburzyć równowagę układu hemostazy, prowadząc do krwawienia z macicy. Zwykle pierwotną hemostazę w endometrium osiąga się nie tylko poprzez tworzenie małych skrzepów krwi w tętniczkach spiralnych, ale także przez ich skurcz.

Około 19-28% pacjentów w wieku rozrodczym hospitalizowanych z powodu AUB ma zaburzenia w układzie hemostazy. Około 80-85% dziedzicznych zaburzeń układu hemostazy jest związanych z hemofilią A (niedobór czynnika VIII), chorobą von Willebranda i hemofilią B (niedobór czynnika IX). Około 15% wrodzonych zaburzeń hemostazy jest związanych z niedoborem fibrynogenu, protrombiny, czynników V, VII, X, XI, XIII, a także łącznym niedoborem czynników V i VIII. Około 20-30% pacjentów w tej kategorii z AUB w zależności od rodzaju krwotoku miesiączkowego ma zaburzenia w połączeniu płytkowym. W przypadku krwawienia spowodowanego patologią układu hemostazy charakterystyczne są zaburzenia w postaci krwotoku miesiączkowego, począwszy od okresu menarche, któremu towarzyszy spadek poziomu hemoglobiny, obecność charakterystycznego wywiadu (krwotoki i krwawienie pooperacyjne) oraz predyspozycje rodzinne.

Algorytm diagnozowania AUB jest szeroko omawiany w literaturze krajowej i zagranicznej (). Chociaż ze względu na niejednorodność przyczyn AUB lista procedur diagnostycznych jest inna.

Morfologiczna weryfikacja przyczyny AUB jest dość skomplikowana, ponieważ materiał uzyskany podczas terapeutycznego i diagnostycznego łyżeczkowania endometrium może być niewystarczający do interpretacji np. objawów przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy lub przerostu gruczołów ze względu na obecność licznych zmian artefaktycznych spowodowanych przez tkanki zniszczenie i ogromna ilość krwi w materiale.

Weryfikacja w kolejnym badaniu może mieć swoją własną charakterystykę z uwzględnieniem takich kwestii jak preferowany okres cyklu jajnikowo-miesiączkowego do pobrania materiału diagnostycznego, interpretacja wyników morfologicznych z uwzględnieniem wywiadu ginekologicznego, stosowanie leków hormonalnych, i jest przedmiotem porównań klinicznych i morfologicznych.

Doświadczony lekarz, choćby ze względu na charakter dysfunkcji miesiączkowej, może zasugerować jej genezę. Na przykład regularność krwawienia, obecność zespół napięcia przedmiesiączkowego i bolesne miesiączkowanie sugerują owulację. Obfite, nieregularne i bezbolesne krwawienie miesiączkowe, zwłaszcza w połowie okresu rozrodczego, sugeruje zaburzenia owulacji. W każdym razie konieczne jest wykluczenie organicznych przyczyn krwawienia z macicy. Tak więc obecność antyponicznego, odkładania skromne przydziały"rdzawy" charakter (na tle cyklicznego bólu związanego z cyklem) sugeruje obecność adenomiozy. Nadmierne miesiączkowanie jest często jednym z objawów polipa endometrium lub mięśniaków macicy podśluzówkowej. Krwawienie z macicy na tle atrezji mieszków włosowych jest długie, niezbyt obfite i występuje po 6-8 tygodniach opóźnienia miesiączki. Na tle utrzymywania się pęcherzyka krwawienie z reguły jest obfite, ze skrzepami, które występują po opóźnieniu miesiączki.

Zasady leczenia krwawienia z macicy są ułożone zgodnie z przyczynami, które je powodują, a także stopniem utraty krwi, stanem pacjentki i mają dwa główne cele: zatrzymanie krwawienia i zapobieganie jego nawrotom.

Istnieje podejście terapeutyczne oparte na taktyce zarządzania krwawieniem z macicy, w zależności od wskaźników hematokrytu i hemoglobiny we krwi. Tak więc w przypadku anemii łagodny stopień i pokazano ustalony fakt braku jajeczkowania: terapia przeciw niedokrwistości, leki przeciwfibrynolityczne i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ); preparaty hormonalne stosowany w przypadku umiarkowanej do ciężkiej anemii. W tym ostatnim przypadku wskazane jest również zastosowanie hemostazy chirurgicznej.

W przypadku obfitej lub długotrwałej miesiączki 50-250 mg żelaza jest wydalane z krwią. Zapotrzebowanie na żelazo u tych kobiet wzrasta 2,5-3 razy. Taka ilość żelaza nie jest wchłaniana nawet przy dużej jego zawartości w pożywieniu. W tym przypadku zarówno uzupełnianie utajonego niedoboru żelaza, jak i leczenie terapii niedoboru żelaza przeprowadza się wyłącznie preparatami żelaza. Wieloośrodkowe, randomizowane badanie (Mahomed, 2004; poziom dowodów NICE-1) z udziałem 5449 ciężarnych i ginekologicznych pacjentek w wieku rozrodczym z niedokrwistością z niedoboru żelaza wykazało, że połączenie żelaza i kwas foliowy bardziej skuteczny niż monoterapia. Niedobór kwasu foliowego i cyjanokobalaminy, często obserwowany w: niedokrwistość pokrwotoczna prowadzi do zakłócenia syntezy DNA w narządy krwiotwórcze i ich włączenie do leki zwiększa aktywne wchłanianie żelaza w jelicie, jego dalsze wykorzystanie, a także uwalnianie dodatkowych ilości transferyny i ferrytyny. Leki te obejmują złożony lek przeciwanemiczny Ferro-Folgamma, zawierający 100 mg bezwodnego siarczanu żelaza (II), 5 mg kwasu foliowego, 10 μg cyjanokobalaminy i 100 mg kwas askorbinowy. Aktywne składniki Ferro-Folgammy znajdują się w specjalnej neutralnej otoczce, która zapewnia ich wchłanianie, głównie w górnej części jelita cienkiego. Brak miejscowego działania drażniącego na błonę śluzową żołądka przyczynia się do dobrej tolerancji leku z boku przewód pokarmowy. W ramach leczenia krwawienia z macicy odnotowano pozytywny efekt stosowania Ferro-Folgammy. W szczególności, po 4-5 tygodniach leczenia, odzyskanie hemoglobiny i innych wskaźników ogólnej hemostazy uzyskano u 87,6-90,1% pacjentów z JMC, którzy początkowo mieli łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość.

W ramach kompleksowej terapii stosuje się NLPZ, które blokują syntetazę prostaglandyn i pozwalają na osiągnięcie 30-50% redukcji utraty krwi.

W przypadku braku efektu objawowej terapii hemostatycznej hemostazę hormonalną wykonuje się za pomocą estrogenów, progestagenów lub połączonych preparatów estrogenowo-gestagenowych. Szereg badań wykazało skuteczność stosowania syntetycznych estrogenów transdermalnych w celu hemostazy hormonalnej, podawanie dożylne ekwiliny.

Kompleks terapii powinien obejmować leki przeciwfibrynolityczne, które hamują konwersję plazminogenu do plazminy, na przykład kwas traneksamowy. Kwas traneksamowy podaje się w dawce 20-25 mg/kg masy ciała co 6-8 godzin, ale nie więcej niż 1,5 g na cykl. Stosowanie leków z tej grupy w DMC prowadzi do zmniejszenia ilości utraty krwi miesiączkowej o około 45-60%.

W literaturze zagranicznej i krajowej znajdują się publikacje dotyczące skutecznego donosowego stosowania desmopresyny (octan 1-deamino-8-D-wazopresyny) w ramach kompleksowej terapii pacjentów z AUB. Desmopresyna jest syntetycznym analogiem hormonu antydiuretycznego tylnego przysadki (wazopresyny). Desmopresyna zwiększa stężenie czynnika VIII i czynnika von Willebranda w osoczu 2-6 razy i pośrednio wpływa na płytki krwi.

Po zatrzymaniu krwawienia przeprowadzana jest terapia zidentyfikowanej patologii organicznej lub terapia ma na celu utworzenie regularnego cyklu miesiączkowego. W tym przypadku stosuje się doustne środki antykoncepcyjne, progestageny w trybie antykoncepcyjnym. Terapię złożonymi preparatami estrogenowo-progestagenowymi prowadzi się zwykle przez 3-6 miesięcy, po czym regularne miesiączki mogą samoistnie wyzdrowieć.

W przypadku nawracającego charakteru krwawienia, braku efektu leczenia zachowawczego, konieczne jest ustalenie racjonalności przeprowadzonego leczenia zachowawczego, a mianowicie adekwatności dawki i schematu leczenia, a także określenie stopnia przestrzegania terapii . W przypadku rzeczywistego braku efektu leczenia zachowawczego rozstrzyga się kwestia leczenia chirurgicznego. W tym przypadku obok tradycyjnych (histerektomia, panhysterektomia) z powodzeniem stosowane są techniki endoskopowe: ablacja laserem Nd-YAG (sprawność metody: 88-93% - normalizacja cyklu miesiączkowego, brak miesiączki uzyskano w 55,4-74%)) , resekcja pętlowa (pętlowa) diatermiczna i ablacja kulkowa diatermiczna. Metody te mają szereg zalet w porównaniu z histerektomią: mniej powikłań pooperacyjnych, krótszy czas rekonwalescencji i niższy koszt leczenia. Przeprowadzenie zniszczenia endometrium wymaga późniejszego dynamicznego monitorowania z przezpochwowym monitorowaniem echograficznym stanu narządów miednicy.

Odpowiednie leczenie AUB może nie tylko poprawić jakość życia pacjentów, ale w niektórych przypadkach rozwiązać ich problemy z reprodukcją.

Zapytania o literaturę prosimy kierować do redakcji.

E. B. Rudakowa, doktor nauk medycznych, profesor
A. A. Luzin
S. I. Mozgowoj, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
GU VPO OmGMA, Omsk

Najczęstszym wskazaniem do hospitalizacji w trybie nagłym w praktyce ginekologicznej jest krwawienie z macicy (UB), natomiast ta patologia odpowiada za jedną trzecią wszystkich wizyt u ginekologa. Aż 65% kobiet w wieku rozrodczym zwraca się o pomoc lekarską z powodu nadmiernego krwawienia miesiączkowego (Herve Fernandez, 2007).

Pomimo osiągnięć współczesnej medycyny, nawet w krajach rozwiniętych, częstotliwość interwencji chirurgicznych CM pozostaje wysoka. Tak więc w Stanach Zjednoczonych ta patologia jest wskazaniem do 300 000 histerektomii wykonywanych rocznie. Niedokrwistość z niedoboru żelaza często rozwija się w wyniku MK, co jest wyjątkowo niekorzystną przyszłością w obecności innych chorób somatycznych. Waga tego problemu wynika również z faktu, że jest to obciążenie ekonomiczne dla pacjentki, gdyż przeciętna długość pobytu kobiety wynosi zwolnienie lekarskie z powodu zaburzeń miesiączkowania przekracza 10 dni. Praktycznie koreluje to z niepełnosprawnością w zapaleniu jajowodów i innych chorobach zapalnych narządów miednicy. Ponadto koszty materiałowe produktów higienicznych i leków, a także ciągłe oczekiwanie na krwawienie, stwarzają warunki do dyskomfortu psychicznego kobiet, znacznie obniżając ich jakość życia.

W 2005 roku w Waszyngtonie eksperci z 35 różnych krajów przedstawili raporty dotyczące problemów diagnostyki, leczenia i terminologii MK. Stwierdzono, że różnice i różnorodność w definicji terminu „dysfunkcjonalne krwawienie z macicy” (DUB) często prowadzą do nieprawidłowej interpretacji danych. osiągnięcia naukowe, utrudniają wzajemne zrozumienie i szkolenie specjalistów, a także prowadzenie wielonarodowych badania kliniczne. Różne kraje, szkoły, podręczniki, wytyczne kliniczne podają różne definicje DMC, a klinicyści w różnych krajach różnie rozumieją ten termin. Tak więc w niektórych krajach (np. w USA) termin ten oznaczał każde nieprawidłowe krwawienie, które było traktowane jako objaw, podczas gdy w innych (szczególnie w wielu krajach europejskich) DUB było diagnozą, w tym krwawieniem owulacyjnym i bezowulacyjnym.

W wyniku dyskusji nad problemem pojawiła się koncepcja konieczności zrewidowania terminu „dysfunkcjonalne krwawienie z macicy”, która została poparta przez WHO, Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów (FIGO), Amerykańskie Towarzystwo Rozrodu Medycyna (ASRM), Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE), Narodowy Instytut Zdrowia USA (NIH), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynecologists of Great Britain (RCOG), Europejskie Kolegium Położników i Ginekologów (ECOG), Nowozelandzkie Kolegium Położników i Ginekologów (RANZCOG). Zalecono odejście od terminów pochodzenia greckiego i łacińskiego i zastąpienie ich prostymi, jasnymi terminami, zrozumiałymi dla kobiet i mężczyzn w różnych społeczeństwach, lekarzami różnych specjalności, łatwymi do przetłumaczenia na dowolny język. W ten sposób wprowadzono wszechogarniający termin „nieprawidłowe krwawienie z macicy” (AUB), oznaczające każde UB, które nie odpowiada parametrom prawidłowej miesiączki u kobiety w wieku rozrodczym.

Wiadomo, że normalny cykl menstruacyjny charakteryzuje się regularnością, trwającą 24-38 dni, z czasem trwania krwawienia miesiączkowego 4-8 dni i utratą krwi nie większą niż 80 ml (tab. 1).

Pojęcie AUB obejmuje takie terminy, jak obfite krwawienie miesiączkowe (HMB), co oznacza większą objętość lub czas trwania miesiączki, a także nieregularne (nieregularne krwawienie miesiączkowe) i przedłużone krwawienie miesiączkowe (przedłużające się krwawienie miesiączkowe). Jednocześnie niedokrwistość nie jest obowiązkowym kryterium ciężkiej MK.

Głównymi składnikami ciężkiej MK są: fizyczny, emocjonalny, społeczny i materialny dyskomfort pacjenta.

Należy zauważyć, że AUB obejmuje krwawienie z ciała i szyjki macicy, ale nie z pochwy i sromu.

Tabela 1.
Charakterystyka cyklu miesiączkowego

Ryż. 1. AUB z powodu dysfunkcji jajników

Na XIX Światowym Kongresie Położnictwa i Ginekologii Międzynarodowej Federacji Położników i Ginekologów (FIGO) Malcolm Mumo zaproponował klasyfikację MK, która została opublikowana w książce Abnormal Uterine Bleeding (2010). Zgodnie z tą klasyfikacją, na podstawie czynnika etiologicznego, wyróżnia się AUB:

1. Spowodowane patologią macicy:

• związane z ciążą (poronienie samoistne, polip łożyska, choroba trofoblastyczna, zaburzona ciąża pozamaciczna);
• choroby szyjki macicy (endometrioza szyjki macicy, zanikowe zapalenie szyjki macicy, polip szyjki macicy, rak szyjki macicy i inne nowotwory szyjki macicy, mięśniaki macicy z lokalizacją węzła szyjnego);
• choroby macicy (mięśniaki macicy, polip endometrium, wewnętrzna endometrioza macicy, procesy przerostowe endometrium i rak endometrium, mięsak trzonu macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, gruźlica narządów płciowych, anomalia tętniczo-żylna macicy);
• dysfunkcja endometrium (obejmuje to również krwawienie owulacyjne i krwawienie na tle przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy).

2. Niezwiązane z patologią macicy:

• choroby przydatków macicy (krwawienie po resekcji lub wycięciu jajników, MC w guzach jajnika i na tle procesów zapalnych przydatków, przedwczesne dojrzewanie);
• w tle terapia hormonalna(COC, progestyny, HRT);
• krwawienie bezowulacyjne (w okresie dojrzewania lub okołomenopauzalnym, policystyczne jajniki, dysfunkcja Tarczyca, hiperprolaktynemia, na tle stresu lub zaburzeń zachowanie żywieniowe itd.).

3. Z powodu patologii ogólnoustrojowej: choroby układu krwionośnego, choroby wątroby, niewydolność nerek, wrodzony przerost kory nadnerczy, zespół i choroba Cushinga, choroby układu nerwowego.

4. Związany z czynnikami jatrogennymi: po resekcji, elektro-, termo- lub kriodestrukcji endometrium, krwawienie z obszaru biopsji szyjki macicy, na tle przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, leków neurotropowych itp.

5. Niewyjaśniona etiologia.

Przez wiele lat badania tej patologii przedstawiano różne teorie mechanizmów rozwoju krwawienia z macicy. Oprócz klasycznej „hormonalnej” koncepcji krwawienia miesiączkowego Magkee istnieje hipoteza „zapalna” Finna (1986), która opiera się na pewnych zmianach w endometrium w późnej fazie wydzielania: obrzęku tkanek, migracji leukocytów i obecność komórek doczesnowych, które wykazują oznaki fibroblastów tkankowych. LA. Salamonsen i in. (2002) zaproponowali inną koncepcję, zgodnie z którą MK jest procesem aktywnym, który jest pod kontrolą metaloproteinaz macierzy i zależy od ich aktywności. Spadek stężenia progesteronu w późnej fazie sekrecyjnej jest kluczowym momentem, który zmienia równowagę w stosunku inhibitorów metaloproteinaz i samych metaloproteinaz macierzy (MMP) w kierunku tych ostatnich. Te enzymy proteolityczne (MMP-1, MMP-3, MMP-9) degradują macierz zewnątrzkomórkową i sprzyjają odrzucaniu górnych dwóch trzecich endometrium. Pośrednio w proces ten zaangażowane są cytokiny prozapalne (interleukiny typu 1 i 8, czynnik martwicy nowotworu alfa), które wpływają na procesy angiogenezy, przebudowę endometrium i rekrutację leukocytów, które również produkują MMP.

O występowaniu MC decyduje nie tylko poziom sterydowych hormonów płciowych, ale także lokalna produkcja innych biologicznie aktywnych cząsteczek: prostaglandyn, cytokin, czynników wzrostu. Jedną z przyczyn owulacyjnego AUB może być zmiana stosunku zawartości w endometrium zwężającej naczynia prostaglandyny F2a do rozszerzającej naczynia prostaglandyny E2. Jednocześnie wzrost stężenia prostaglandyn wraz ze spadkiem poziomu progesteronu może zwiększać utratę krwi podczas menstruacji. Endometrium wyraża induktory angiogenezy i większość czynników blokujących angiogenezę. Eksperci sugerują, że przyczyną AUB może być patologia na poziomie angiogenezy. Na przykład względny hiperestrogenizm indukuje syntezę czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, który promuje angiogenezę w endometrium, a także tlenku azotu (czynnik relaksujący śródbłonek), który wpływa na nadmierną utratę krwi miesiączkowej. Endoteliny endometrium są silnymi środkami zwężającymi naczynia. Brak ich wytwarzania może wydłużyć czas trwania krwawienia, a tym samym przyczynić się do wystąpienia krwotoku miesiączkowego.

Biorąc pod uwagę różnorodność przyczyn i mechanizmów rozwoju AUB, terapia i ich zapobieganie powinny być złożone i dobierane indywidualnie w zależności od nasilenia krwawienia, wieku kobiety, wywiadu rozrodczego, a co najważniejsze, etiologii krwawienia. Zrozumienie mechanizmów rozwoju AUB pomaga w prawidłowym doborze terapii podczas korekcji dysfunkcji hormonalnej (ryc. 1, 2).

DMK lub według najnowszej terminologii AMK o charakterze funkcjonalnym dzieli się na owulacyjne i bezowulacyjne. Przełomowe krwawienie estrogenowe bezowulacyjne występuje przy przedłużonej ekspozycji na niskie dawki estrogenów w atrezji pęcherzyka, tj. względny hiperestrogenizm na tle niskiej zawartości estrogenu lub z utrzymywaniem się pęcherzyka, prowadzący do bezwzględnego hiperestrogenizmu.

Bezowulacyjne krwawienie z odstawienia estrogenów występuje po odstawieniu leków estrogenowych lub po obustronnym usunięciu jajników.

Krwawienie śródcykliczne progestagenowe występuje przy stosowaniu preparatów progestagenowych o przedłużonym działaniu (normoplant, depo-pro-vera itp.) lub przy długotrwałym podawaniu progestagenów doustnych. W tym przypadku dochodzi do wzrostu i decidualizacji zrębu endometrium z niedorozwojem gruczołów, co prowadzi do nierównomiernego ogniskowego odrzucenia endometrium i pojawienia się krwawienia.

Krwawienie z odstawienia progestagenu występuje po obniżeniu stężenia progesteronu, na przykład podczas wykonywania testu progesteronowego na brak miesiączki. Ostatecznie terapia MK sprowadza się do rozwiązania dwóch głównych zadań: zatamowania krwawienia i zapobiegania jego nawrotom (tab. 2) i może być prowadzona zarówno za pomocą interwencji chirurgicznych, jak i leków.

Do zatrzymania AUB stosuje się zarówno metody chirurgiczne, jak i zachowawcze. W pierwszym etapie zatrzymywania ostrego krwawienia, w większości przypadków, hemostaza chirurgiczna lub histeroskopia lub oddzielna łyżeczkowanie diagnostyczne kanał szyjki macicy i jamy macicy w połączeniu z leczenie objawowe. W celu kompleksowej terapii hemostatycznej AUA zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych blokujących syntetazę prostaglandyn i pozwalających na zmniejszenie objętości utraconej krwi nawet o 30-50% oraz leków przeciwfibrynolitycznych (kwas traneksamowy). ), które hamują konwersję plazminogenu do plazminy.

Ryż. 2. Krwawienie bezowulacyjne

Jeśli chodzi o hemostazę hormonalną, jej zastosowanie ma patogenetyczne uzasadnienie w zaburzeniach dyshormonalnych, przede wszystkim w: krwawienie młodzieńcze, którego przyczyną jest najczęściej brak jajeczkowania, ze względu na niedojrzałość układu podwzgórzowo-przysadkowego i brak ukształtowanego rytmu okołooralnego luliberyny. Stosowanie hemostazy hormonalnej w wieku rozrodczym jest dopuszczalne w leczeniu młodych nieródek, u których wykluczona jest patologia organiczna, a także u kobiet, które przeszły badanie histologiczne endometrium nie więcej niż trzy miesiące temu i nie ma procesów przednowotworowych lub nowotworowych endometrium zostały wykryte.

Tabela 2.
zabiegi dla AUB

Tabela 3
zasady diagnozowania hiper- i hipoestrogennego braku jajeczkowania NLF
MC*-cykl menstruacyjny

Biorąc pod uwagę, że wzrost nabłonka gruczołów endometrium jest zapewniony przez estrogeny, najszybszy efekt hemostatyczny uzyskuje się przy użyciu preparatów hormonalnych ze składnikiem estrogenowym. W przypadku hemostazy hormonalnej z powodzeniem stosuje się jednofazowe COC zawierające 30-50 μg etynyloestradiolu, zgodnie ze specjalnym schematem hemostatycznym ze stopniowym zmniejszaniem dawki hormonów: 4 tab. dziennie do hemostazy, a następnie 3 tabletki. 3 dni, 2 zakładki. 3 dni, a następnie 1 zakładka. do 21 dni przyjęcia (poziom wiarygodności 11-1, B). Hemostazę progestagenową osiąga się wolniej niż przy stosowaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, dlatego jej stosowanie jest wskazane tylko w przypadku przeciwwskazań do estrogenów. Terapię gestagenami przeprowadza się zwykle w drugim etapie leczenia AUB – aby zapobiec nawrotom. Grupa progestagenowa jest szczególnie wskazana w przypadkach krwawienia owulacyjnego spowodowanego niedoborem fazy lutealnej (LPF) (poziom wiarygodności H-3, B).

Głównymi celami terapii przeciw nawrotom są: normalizacja układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego, przywrócenie owulacji, uzupełnienie niedoboru steroidowych hormonów płciowych. Dlatego niezwykle ważne jest prawidłowe zrozumienie rodzaju krwawienia, co zapewni prawidłowy dobór i dawkę leków (tab. 3).

Terapia patogenetyczna u młodych pacjentek polega na przywróceniu cyklu miesiączkowego. Wytyczne Federacji Położniczych i Ginekologicznych Towarzystw Indii (FOGSI) dotyczące leczenia AUB u młodych dziewcząt zalecają cykliczną terapię progestagenem (3 kolejne cykle) przez 14 dni, począwszy od 11 dnia cyklu miesiączkowego. Wraz z rozwojem AUB bezowulacyjnego zgodnie z typem hipoestrogennym, COC są przepisywane w trybie cyklicznym (jeśli konieczna jest antykoncepcja) lub leki HTZ z minimalną zawartością estradiolu i odpowiednią - progesteronem. W przypadku bezowulacyjnego AM K typu hiperestrogennego, z powodu dysfunkcji hormonalnej, procesy proliferacji i przemiany wydzielniczej endometrium są zaburzone, co prowadzi do przerostu endometrium, który jest substratem do krwawienia. Dlatego do zapobiegania takim zaburzeniom stosuje się doustne i dopochwowe formy selektywnych gestagenów w trybie cyklicznym lub gestageny w postaci działania lokalnego w trybie ciągłym (LAN).

Gestageny wywołują regularne odrzucanie śluzówki macicy, zmniejszają aktywność mitotyczną komórek miometrium, zapobiegają proliferacji endometrium i powodują jej całkowitą przemianę wydzielniczą, a także zwiększają liczbę płytek krwi i obniżają poziom prostaglandyn w komórkach endometrium.

Przy owulacyjnym AUB, najczęściej związanym z NLF, krwawienie występuje z powodu niewystarczającej przemiany wydzielniczej endometrium z powodu słabego lub skróconego czasu działania progestagenów. Dlatego w takich przypadkach najbardziej patogenetycznie uzasadnioną metodą leczenia AUB są progestyny, które przyczyniają się do pełnej przemiany wydzielniczej endometrium przez 12-14 dni i odpowiednio do jej odpowiedniego odrzucenia.

Nasza klinika przeprowadziła badanie skuteczności terapii przeciw nawrotowej gestagenami u 30 młodych kobiet z planami rozrodczymi, z DUB, co odpowiada terminowi AUB typu owulacyjnego na tle NLF. Średnia wieku kobiet to 36,3 ± 3,8 roku. Stężenie progesteronu w osoczu w 21. dniu cyklu wynosiło średnio 3,96 ± 1,2 ng/ml, estradiolu - 281,56 ± 21,2 pg/ml, co charakteryzowało ich status hormonalny jako względny hipoluteinizm. W pierwszym etapie leczenia wszystkie pacjentki przeszły kiretaż częściowy jamy macicy. Badanie histologiczne endometrium nie wykazało nietypowych zmian. W tej grupie znalazły się kobiety z cechami morfologicznymi niedostatecznej przemiany wydzielniczej endometrium oraz brakiem procesów hiperplastycznych w endometrium. W celu prewencji wtórnej rozwoju AUB kobietom po operacji przepisano dydrogesteron (Dufaston®) w dawce 10 mg dwa razy dziennie od 11 do 25 dnia cyklu miesiączkowego przez 6 miesięcy.

Powołanie dydrogesteronu do tego kontyngentu kobiet wynikało z faktu, że wiąże się on prawie wyłącznie z receptorami progesteronu i nie wykazuje powinowactwa do receptorów androgenowych, estrogenowych, glukokortykoidowych i mineralokortykosteroidowych, tj. nie ma działania estrogennego, androgennego ani adenokortykoidowego, nie może być przekształcany w estrogen i ma selektywne działanie przeciwestrogenowe w stosunku do endometrium. Ponadto dydrogesteron nie wpływa na krzepliwość krwi, lipidy krwi i parametry glukozy/insuliny, nie jest hepatotoksyczny i nie powoduje wzrostu temperatury ciała, a także nie wpływa znacząco na gospodarkę wodno-elektrolitową. Badania przedkliniczne nie wykazały potencjału mutagennego, teratogennego ani rakotwórczego dydrogesteronu. Ponadto różnica między dydrogesteronem a innymi gestagenami polega na braku aktywności antygonadotropowej, w wyniku czego nie dochodzi do zahamowania owulacji i syntezy endogennego progesteronu. Ta właściwość umożliwia przepisanie leku od 11 dnia cyklu miesiączkowego bez blokowania owulacji. W ten sposób osiąga się optymalny czas trwania efektu progestagenu (14 dni), który jest niezbędny do pełnej przemiany wydzielniczej endometrium, której nie towarzyszy zahamowanie czynności jajników.

Monitorowanie pacjentów w naszym badaniu przeprowadzono po 3 i 6 miesiącach terapii przeciwnawrotowej. Główną skargą pacjentek przed leczeniem w 93,3% przypadków były nieregularne miesiączki z tendencją do opóźnień oraz wzrost obfitości i czasu trwania krwawienia, któremu w 36,7% przypadków towarzyszyły objawy ogólnego osłabienia, obniżona sprawność i senność. Obiektywne badanie wskaźników krwawienia miesiączkowego wykazało ich istotną stabilizację po 3 miesiącach leczenia. Normalizację czasu trwania cyklu miesiączkowego (29 ± 2,4 dnia) wszystkie badane odnotowały już podczas pierwszego monitoringu. Średni czas trwania miesiączki zmniejszył się z 9,4 ± 1,7 do 5,3 ± 0,8 dnia po 3 miesiącach i do 4,5 ± 0,7 po 6 miesiącach terapii (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Skuteczność dydrogesteronu w leczeniu DMK została udowodniona w kilku randomizowanych badaniach. Tak więc w 2002 roku przeprowadzono prospektywne badanie z udziałem 100 pacjentek w wieku rozrodczym i okołomenopauzalnym z zaburzeniami miesiączkowania w postaci nieregularnej, przedłużonej i ciężkiej miesiączki, w której wykluczono patologię organiczną. Wszystkie kobiety przyjmowały dydrogesteron w drugiej fazie cyklu miesiączkowego przez 3-6 miesięcy. W wyniku terapii u 85 pacjentek przywrócono prawidłowość cyklu miesiączkowego, zmniejszyła się objętość i czas trwania krwawienia miesiączkowego, które średnio wynosiło 4,5 dnia. Ponadto nastąpiło zmniejszenie natężenia bólu podczas menstruacji oraz dobra tolerancja terapii dydrogesteronem.

Wyniki otwartego prospektywnego wieloośrodkowego badania, w którym uczestniczyło 352 pacjentek, wskazują również na skuteczność dydrogesteronu w leczeniu DMK podawanego w dawce 10 mg od 11. do 25. dnia cyklu przez trzy cykle miesiączkowe. Ogólna ocena przez lekarzy skuteczności leczenia dydrogesteronem była doskonała i dobra u 84,84% pacjentek z polimenorrhea, 81% z oligomenorrhea i 73,6% z krwotokiem macicznym. U pacjentek z polimenorrhea zaobserwowano statystycznie istotne skrócenie czasu krwawienia i normalizację czasu trwania cyklu miesiączkowego od trzeciego cyklu leczenia i utrzymywało się w okresie obserwacji po odstawieniu leczenia.

Podobne wyniki uzyskano również w badaniach Saldanha i in. którzy wykazali, że stosowanie dydrogesteronu w dawce 10 mg od 11 do 25 dnia cyklu miesiączkowego przez trzy cykle przyczynia się do normalizacji cyklu miesiączkowego u 91,6% kobiet z zaburzeniami miesiączkowania.

Dydrogesteron ma wyraźny progestagenny i antyestrogenny wpływ na endometrium u kobiet. King i Whitehead w swojej publikacji zauważają, że dydrogesteron w dawce 10 mg powoduje efekty równoważne lub przewyższające zmiany w fazie wydzielniczej normalnego cyklu owulacyjnego, a Lane i in. raport o antyestrogennym działaniu dydrogesteronu.

Jeśli chodzi o nawrót AUB i brak efektu leczenia zachowawczego, w tym przypadku należy rozważyć możliwość leczenie chirurgiczne. W tej sytuacji obok tradycyjnych (histerektomia, pangysterektomia) współczesna medycyna z powodzeniem wykorzystuje technologie endoskopowe: termiczną i krioablację laserową UAV, diatermiczną kulkę i ablację falami radiowymi, a nawet w razie potrzeby resekcję endometrium. Metody te pozwalają na zachowanie narządu i uniknięcie histerektomii spowodowanej jedynie krwawieniem, a także są metodami małoinwazyjnymi, zapewniającymi krótki czas znieczulenia i hospitalizacji, możliwość wykonywania w trybie ambulatoryjnym oraz zmniejszenie częstości powikłania pooperacyjne, skrócenie czasu rekonwalescencji i obniżenie kosztów leczenia.

Tak więc odpowiednie przeciwnawrotowe, patogenetycznie uzasadnione leczenie AUB za pomocą terapii progestagenowej, mającej na celu wyeliminowanie niedoboru progesteronu, pozwala przywrócić normalne funkcja menstruacyjna i jakości życia pacjentów, stwarza możliwość realizacji planów rozrodczych, zapewnia zapobieganie procesom hiperplastycznym oraz pozwala uniknąć poważnych interwencji chirurgicznych i związanego z nimi ryzyka. Stosowanie progestagenów, w szczególności Duphaston, w leczeniu AUB związanego z niedoborem progesteronu jest uzasadnione patogenetycznie i skuteczna metoda leczenie i zapobieganie tej patologii.

Lista referencji w ilości 23 źródeł znajduje się na stronie www.reproduct-endo.com.ua

Każda kobieta zna krwawą wydzielinę z dróg rodnych. Pojawiają się regularnie i utrzymują się przez kilka dni. Miesięczne krwawienie z macicy obserwuje się u wszystkich zdrowych kobiet w wieku rozrodczym, czyli zdolnych do rodzenia dzieci. Zjawisko to jest uważane za normę (menstruacja). Istnieją jednak również nieprawidłowe krwawienia z macicy. Występują, gdy w ciele pojawiają się zaburzenia. Najczęściej takie krwawienie występuje z powodu chorób ginekologicznych. W większości przypadków są niebezpieczne, ponieważ mogą mieć poważne konsekwencje.

Definicja nieprawidłowego krwawienia z macicy

Nieprawidłowe krwawienie z macicy to stan, w którym dochodzi do pęknięcia ściany naczyniowej ciała lub szyjki macicy. Nie jest związany z cyklem menstruacyjnym, to znaczy pojawia się niezależnie od niego. Często może wystąpić krwawienie. W tym przypadku występują między okresami. Czasami nieprawidłowe krwawienie z macicy występuje rzadko, na przykład raz na kilka miesięcy lub lat. Również ta definicja nadaje się również do przedłużona miesiączka trwające dłużej niż 7 dni. Ponadto uważa się za nienormalne od 200 ml przez cały okres „krytycznych dni”. Ten problem może wystąpić w każdym wieku. W tym młodzież, a także wśród kobiet będących w okresie menopauzy.

Nieprawidłowe krwawienie z macicy: przyczyny

Przyczyny pojawienia się krwi z dróg rodnych mogą być różne. Jednak ten objaw jest zawsze powodem pilnej pomocy medycznej. opieka medyczna. Często dochodzi do nieprawidłowego krwawienia z macicy z powodu patologie onkologiczne lub choroby, które je poprzedzają. W związku z faktem, że ten problem jest jedną z przyczyn usunięcia narządu płciowego, ważne jest, aby zidentyfikować przyczynę na czas i ją wyeliminować. Istnieje 5 grup patologii, z powodu których może wystąpić krwawienie. Pomiędzy nimi:

1. Choroby macicy. Wśród nich: procesy zapalne, ciąża pozamaciczna lub groźba aborcji, mięśniaki, polipy, endometrioza, gruźlica, nowotwory itp.
2. Patologie związane z wydzielaniem hormonów przez jajniki. Należą do nich: torbiele, procesy onkologiczne przydatków, wczesne dojrzewanie. Może również wystąpić krwawienie z powodu dysfunkcji tarczycy, stresujące sytuacje przyjmowanie środków antykoncepcyjnych.
3. Patologia krwi (trombocytopenia), wątroby lub nerek.
4. przyczyny jatrogenne. Krwawienie spowodowane operacją na macicy lub jajnikach, wprowadzenie wkładki. Ponadto przyczyny jatrogenne obejmują stosowanie antykoagulantów i innych leków.
5. Ich etiologia nie jest do końca jasna. Krwawienia te nie są związane z chorobami narządów płciowych i nie są spowodowane innymi wymienionymi przyczynami. Uważa się, że występują z powodu naruszenia regulacji hormonalnej w mózgu.

Mechanizm powstawania krwawienia z dróg rodnych

Patogeneza nieprawidłowych krwawień zależy od przyczyny ich powstania. Mechanizm rozwoju endometriozy, polipów i procesów onkologicznych jest podobny. We wszystkich tych przypadkach to nie sama macica krwawi, ale elementy patologiczne, które mają własne naczynia (węzły mięśniakowe, tkanka nowotworowa). Ciąża pozamaciczna może przebiegać jako aborcja lub pęknięcie jajowodu. Ta druga opcja jest bardzo niebezpieczna dla życia kobiety, ponieważ powoduje masywne krwawienie w jamie brzusznej. Procesy zapalne w jamie macicy powodują rozdarcie naczyń endometrium. Z naruszeniem funkcji hormonalnej jajników lub mózgu dochodzi do zmian w cyklu menstruacyjnym. W rezultacie może wystąpić kilka owulacji zamiast jednej lub wręcz przeciwnie, całkowita nieobecność. Ten sam mechanizm ma odbiór Doustne środki antykoncepcyjne. może spowodować mechaniczne uszkodzenie narządu, prowadząc w ten sposób do krwawienia. W niektórych przypadkach nie można ustalić przyczyny, więc mechanizm rozwoju również pozostaje nieznany.

Nieprawidłowe krwawienie z macicy: klasyfikacja w ginekologii

Istnieje szereg kryteriów, według których klasyfikuje się krwawienia z macicy. Należą do nich przyczyna, częstotliwość, okres cyklu miesiączkowego, a także ilość utraconych płynów (łagodna, umiarkowana i ciężka). Według etiologii wyróżnia się: krwawienie maciczne, jajnikowe, jatrogenne i dysfunkcyjne. DMC różnią się charakterem, a wśród nich:

1. Bezowulacyjne krwawienie z macicy. Nazywa się je również jednofazowym DMC. Powstają z powodu krótkotrwałego utrzymywania się lub atrezji mieszków włosowych.
2. Owulacyjne (2-fazowe) DMC. Należą do nich nadczynność lub niedoczynność ciałka żółtego. Najczęściej jest to nieprawidłowe krwawienie z macicy okresu rozrodczego.
3. Polimenorrhea. Utrata krwi występuje częściej niż raz na 20 dni.
4. Promenorrhea. Cykl nie jest przerwany, ale „krytyczne dni” trwają dłużej niż 7 dni.
5. Krwotok maciczny. Ten rodzaj zaburzeń charakteryzuje się nieregularnym krwawieniem, bez określonej przerwy. Nie są związane z cyklem menstruacyjnym.

Objawy krwawienia z macicy

W większości przypadków niemożliwe jest natychmiastowe ustalenie przyczyny pojawienia się krwi z dróg rodnych, ponieważ objawy są prawie takie same dla wszystkich DMC. Należą do nich ból w podbrzuszu, zawroty głowy i osłabienie. Ponadto przy stałej utracie krwi dochodzi do spadku ciśnienia krwi i bladości skóry. Aby odróżnić DMC między sobą, należy obliczyć: ile dni trwa, w jakiej objętości, a także ustawić interwał. Aby to zrobić, zaleca się zaznaczenie każdej miesiączki w specjalnym kalendarzu. Nieprawidłowe krwawienie z macicy charakteryzuje się czasem trwania dłuższym niż 7 dni i odstępem krótszym niż 3 tygodnie. Kobiety w wieku rozrodczym zwykle doświadczają krwotoku miesiączkowego. W klimakterium krwawienie jest obfite i długotrwałe. Odstęp wynosi 6-8 tygodni.

Diagnoza krwawienia z macicy

Aby wykryć nieprawidłowe krwawienie z macicy, ważne jest, aby monitorować cykl menstruacyjny i okresowo odwiedzać ginekologa. Jeśli ta diagnoza jest nadal potwierdzona, konieczne jest zbadanie. W tym celu wykonuje się ogólne badania moczu i krwi (niedokrwistość), wymaz z pochwy i szyjki macicy oraz wykonuje się badanie ginekologiczne. Konieczne jest również wykonanie USG narządów miednicy. Pozwala określić obecność stanów zapalnych, torbieli, polipów i innych procesów. Ponadto ważne jest wykonanie testów na hormony. Dotyczy to nie tylko estrogenów, ale także gonadotropin.

Co to jest niebezpieczne krwawienie z macicy

Nieprawidłowe krwawienie z macicy jest dość niebezpiecznym objawem. Ten objaw może wskazywać na zaburzoną ciążę, nowotwory i inne patologie. Masywne krwawienie prowadzi nie tylko do utraty macicy, ale nawet do: śmiertelny wynik. Występują w chorobach takich jak ciąża pozamaciczna, skręt pnia guza lub węzeł mięśniakowy, apopleksja jajników. Te stany wymagają natychmiastowej pomocy chirurgicznej. Niewielkie krótkotrwałe krwawienie nie jest takie straszne. Jednak ich powody mogą być inne. Mogą prowadzić do złośliwości polipa lub mięśniaków, niepłodności. Dlatego badanie jest niezwykle ważne dla kobiety w każdym wieku.

Jak leczyć krwawienie z macicy?

Leczenie nieprawidłowego krwawienia z macicy należy rozpocząć natychmiast. Przede wszystkim konieczna jest terapia hemostatyczna. Dotyczy to obfitego krwawienia. Na obszar macicy nakłada się okład z lodu lub dożylnie wstrzykuje się masę erytrocytów. Wykonywane jest również leczenie chirurgiczne (najczęściej usunięcie jednego z przydatków). Przy łagodnym krwawieniu zalecana jest terapia zachowawcza. To zależy od przyczyny DMC. W większości przypadków są to leki hormonalne (leki "Jess", "Yarina") i leki hemostatyczne (roztwór "Dicinon", tabletki "Glukonian wapnia", "Ascorutin").

Data publikacji artykułu: 28.06.2017

Ostatnia aktualizacja artykułu: 21.12.2018

W tym artykule dowiesz się o dysfunkcyjnym krwawieniu z macicy. Taka diagnoza jest jedną z trzech pierwszych pod względem skierowań do ginekologów we wszystkich krajach świata, wraz z upławami i zespół bólowy. Dziś porozmawiamy o przyczynach, naturze, objawach, diagnozie i leczeniu tego zjawiska.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy (DUB) to szeroka grupa krwawień z macicy, które pod względem częstotliwości, czasu trwania i objętości utraty krwi wykraczają poza normalne miesiączki u kobiet w wieku rozrodczym (od 18 do 49 lat). Współczesna medycyna sugeruje używanie terminu „nieprawidłowe krwawienie z macicy” lub AUB. Jeśli rozmawiamy o podobnym krwawieniu u młodzieży w wieku poniżej 18 lat, krwawienie z macicy nazywa się młodzieńczym krwawieniem z macicy lub JUB. U starszych kobiet na progu menopauzy krwawienie z macicy nazywa się okołomenopauzalnym.

Kliknij na zdjęcie, aby powiększyć

Pojęcie „normalnej miesiączki” jest niezwykle chwiejne i subiektywne, trudno je umieścić w sztywnych ramach. Charakter menstruacji zmienia się przez całe życie kobiety, w zależności od narodowości i historii rodzinnej kobiety.

Przeciętnie pojęcie „normalności” wpisuje się w następujące ramy:

• Regularność miesiączki – czyli kobieta powinna umieć przewidzieć miesiączki.
• Czas trwania cyklu miesiączkowego od pierwszego dnia bieżącego i pierwszego dnia poprzedniej miesiączki trwa od 21 do 35 dni. Górna granica tego segmentu jest arbitralna – czasami u doskonale zdrowych kobiet, które miały udane ciąże, cykl menstruacyjny trwa 40-45 dni lub nawet dłużej.
• Czas trwania krwawienia miesiączkowego wynosi od 3 do 7 dni.
• Utrata krwi podczas menstruacji wynosi około 80-100 ml, ale jest to druga skrajnie warunkowa wartość. Po pierwsze, bardzo trudno jest zmierzyć rzeczywistą objętość krwi. Po drugie, krew menstruacyjna składa się nie tylko z samej krwi, ale także z fragmentów błony śluzowej macicy, skrzepów fibryny, które nawet przy niewielkiej ilości menstruacji tworzą swego rodzaju „skrzepy”.
• Miesiączka nie powinna przynosić kobiecie żadnego fizycznego i psychicznego dyskomfortu. Zespół bólowy jest akceptowalny w pierwszym dniu miesiączki w łagodna forma, który nie wymaga pomocy medycznej i nie narusza zdolności kobiety do pracy.

Jeśli mówimy o dysfunkcyjnym lub nieprawidłowym krwawieniu z macicy, wystarczy, że przynajmniej jeden z określonych parametrów nie pasuje do określonych ram. Bardzo ważne jest, aby wziąć pod uwagę obecność i brak owulacji, a także zdolność kobiety do poczęcia i urodzenia dziecka. Dlatego umownie AUB okresu rozrodczego można podzielić na:

• Owulacja - czyli owulacja występuje przez cały cykl, a kobieta jest w stanie zajść w ciążę.
• Bezowulacyjny – przez kilka kolejnych cykli nie zachodzi proces uwalniania jajeczka, co jest przyczyną niepłodności u pacjentki.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy może być wynikiem zarówno chorób ginekologicznych, jak i ogólnoustrojowych zaburzeń organizmu. Ważne jest, aby zrozumieć, że źródło takiego krwawienia leży w jamie macicy lub szyjce macicy, nie biorąc pod uwagę przyczyn w pochwie lub dolnych narządach płciowych.

Niektóre kobiety długo nie chodzą do lekarzy, uznając zbyt częste lub obfite miesiączki za „kobiecy udział”. Inni często trafiają do szpitali ginekologicznych na tle ciężkich i naprawdę zagrażających życiu krwawień. Trzecia kobieta przez długi czas cierpi na długotrwałe plamienia „smużenia”, które nie zagraża życiu pacjentki, ale znacząco zaburza komfort psychiczny i seksualny.

Choroba może i powinna zostać całkowicie wyleczona, ponieważ AUB zaburza jakość życia kobiety i jej komfort psychiczny. Leczenie, jego czas trwania i charakter zależą bezpośrednio od podstawowej przyczyny krwawienia, którą omówimy poniżej.

Problemem nieprawidłowego krwawienia z macicy zajmuje się bezpośrednio ginekolog-położnik. W niektórych przypadkach ginekolog korzysta z pomocy endokrynologów, hematologów, a nawet onkologów, w zależności od pierwotna przyczyna państw.

Przyczyny nieprawidłowego krwawienia z macicy

Wymieniamy więc główne przyczyny AUB u kobiet w wieku rozrodczym.

Choroby ginekologiczne

To szeroka grupa chorób, w tym:

1. Choroby zapalne narządów płciowych: zapalenie jajowodów, zapalenie jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy - zaburzają hormonalną funkcję jajników i macicy, powodując różnego rodzaju krwawienia z macicy. Bardzo często w połączeniu z brakiem jajeczkowania.
2. Formacje wolumetryczne macicy: mięśniaki macicy, polipy endometrium, przerost endometrium i endometrioza wewnętrzna - adenomioza. W tym przypadku czynność jajników i owulacja są najczęściej zachowane, jednak ciąża może być nieobecna z innych powodów - niestabilnego poziomu hormonów, deformacji jamy macicy, niższości endometrium.
3. Formacje wolumetryczne jajników - torbiele i guzy o różnym charakterze, w tym przedrakowe i rakowe.
4. Różne choroby szyjki macicy - przewlekłe zapalenie szyjki macicy, formacje wolumetryczne szyjki macicy, przedrakowe i choroby nowotworowe szyjka macicy.
5. Procesy złośliwe macicy i szyjki macicy są bardzo, bardzo często łączone w nieprawidłowe krwawienie, dlatego w przypadku takich skarg pierwszą rzeczą do zrobienia jest dokładne sprawdzenie i wykluczenie właśnie chorób onkologicznych.

Zaburzenia krzepnięcia krwi

Krwawienie z macicy jest zatrzymywane na tych samych zasadach, co wszystkie inne krwawienia. Dlatego wszelkie naruszenia w układzie krzepnięcia krwi lub hemostazy są jednoznacznie odzwierciedlone w naturze menstruacji. Wymieniamy główne naruszenia systemu hemostazy:

• Zmniejszona liczba płytek krwi - małopłytkowość. Poziom płytek krwi spada z powodu braku kwasu foliowego, niedożywienia, na tle przyjmowania różnych leków przeciwnowotworowych, przeciwwirusowych i niektórych antybiotyków. Również małopłytkowość pasuje do różnych chorób krwi - plamicy, białaczki i innych.
• Wrodzone choroby krwi różne formy hemofilia, niedobory czynników krzepnięcia krwi.
• Nabyte zaburzenia układu krzepnięcia - na tle chorób wątroby, z chorobami autoimmunologicznymi.
• Na tle przyjmowania niektórych leków - warfaryny, heparyny, aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (ibuprofen, paracetamol) przy regularnym stosowaniu.

Ogólne zaburzenia hormonalne

To bardzo szeroka grupa chorób. układ hormonalny. Prawie każda nierównowaga hormonów wpływa na najbardziej złożony system regulacji cyklu miesiączkowego - podwzgórze-przysadka-jajnik. Dysfunkcja jajników, brak owulacji, zaburzenia dojrzewania endometrium prowadzą do zmiany charakteru cyklu miesiączkowego, niepłodności i pojawienia się nieprawidłowego krwawienia z macicy. Często pojawienie się dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy staje się pierwszym objawem i objaw kliniczny zaburzenia hormonalne. Wymieniamy najczęstsze patologie:

Dysfunkcja tarczycy

Tarczycę słusznie można nazwać „drugim sercem” Ludzkie ciało. Reguluje prawie wszystkie procesy zachodzące w ludzkim ciele, w tym sferę rozrodczą i seksualną. Zmniejszona produkcja hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy) lub nadmierna czynność tarczycy (nadczynność tarczycy) są bardzo częstymi przyczynami AUB i niepłodności.

Niewydolność fazy lutealnej cyklu miesiączkowego lub NLF

NLF oznacza brak hormonu progesteronu wytwarzanego przez ciałko żółte jajnika po owulacji. Progesteron wspomaga rozwój ciąży i przygotowuje wyściółkę jamy macicy do implantacji płodu. Z jego niedoborem endometrium nie rozwija się prawidłowo i może zostać odrzucone bez żadnego systemu - dochodzi do nieprawidłowego krwawienia z macicy. AUB może wystąpić jako przedłużone „kiczowanie” lub „przełomowe” krwawienie z macicy, które jest trudne do zatrzymania.

Zespół policystycznych jajników lub PCOS

Ten złożony kompleks zaburzenia hormonalne związane ze wzrostem poziomu męskich hormonów płciowych, zaburzeniami metabolizmu cukrów oraz zaburzeniami czynności jajników. Prawdziwa natura PCOS nie została jeszcze zbadana, jednak na ich liście znajduje się nieprawidłowe krwawienie z macicy. objawy kliniczne. Ich cechą w PCOS jest „przełomowe” krwawienie z macicy na tle długotrwałego - 60-90 dni lub więcej – opóźnienia w miesiączce.

zespół owulacyjny

Jest to niewielkie krwawienie obserwowane w środku cyklu miesiączkowego na tle uwolnienia komórki jajowej z jajnika. Zespołowi owulacyjnemu towarzyszy ból w podbrzuszu, zaparcia, obfite wydzieliny śluzowe, a czasem pojawienie się krwawej wydzieliny. Wynika to z niewielkiego spadku poziomu estrogenów w czasie owulacji.

Przyjmowanie leków hormonalnych

Ten element można również przypisać zaburzeniom hormonalnym, ponieważ niewłaściwe przyjmowanie lub nieprawidłowe dawkowanie leków hormonalnych może powodować nieprawidłowe krwawienie z macicy. Takie sytuacje zdarzają się podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, minitabletek, preparatów progesteronowych, „czystych” estrogenów. Wszystkie te stany można skorygować, zmieniając dawkowanie lub zmieniając lek.

Środki diagnostyczne

Przede wszystkim pragnę zauważyć, że każda, nawet najzdrowsza kobieta może raz lub dwa razy w roku mieć objawy AUB – niewydolność cyklu miesiączkowego, obfite miesiączki, krwawienie międzymiesiączkowe. Ciało kobiety nie jest robotem, występują w nim zaburzenia hormonalne. Warto zwrócić się o pomoc do lekarza przy systematycznym powtarzaniu takich objawów – częściej niż dwa razy w roku.

Podajemy niezbędne minimalne badania i testy do wstępnej diagnozy:

• Ogólne badania krwi.
• Badanie krwi na krzepnięcie.
• Panel hormonalny hormonów tarczycy i hormonów płciowych.
• Badanie ultrasonograficzne narządów miednicy w celu wykluczenia pewnych formacji macicy, jajników i jamy macicy.
• Obowiązkowe badanie na krześle, ocena szyjki macicy, wykonanie wymazów cytologicznych w celu wykluczenia chorób nowotworowych i przedrakowych szyjki macicy.
• W przypadku podejrzenia nieprawidłowych procesów w jajnikach, jamie macicy lub szyjce macicy wskazane są interwencje inwazyjne - skrobanie, biopsja szyjki macicy, biopsja aspiracyjna z jamy macicy, culdocenteza, histeroskopia w celu wykluczenia procesy onkologiczne sfera seksualna.

Podstawowe zasady leczenia

Jak już wspomnieliśmy, leczenie AUB jest bezpośrednio zależne od przyczyny tego stanu. Współczesna medycyna ma duży arsenał środków i metod korygowania tego stanu, więc całkowicie niedopuszczalne jest ignorowanie dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy.

Podstawowe zasady leczenia to:

1. Korekta układu krzepnięcia krwi płytkami dawcy, wprowadzenie sztucznych czynników krzepnięcia krwi, leki do korekcji hemostazy.
2. Korekcja hormonalna. Wiele kobiet boi się słowa „hormony”, jednak właściwie przepisane leki hormonalne są wyjściem w wielu sytuacjach.
3. Leczenie operacyjne schorzeń ginekologicznych - usuwanie polipów, węzłów chłonnych, ognisk endometriozy.
4. Terminowa diagnoza i leczenie infekcji narządów płciowych, leczenie i zapobieganie procesom zapalnym w okolicy narządów płciowych.
5. Normalizacja stylu życia odpowiednie odżywianie, kultura życia seksualnego, umiejętne planowanie ciąży i przygotowanie do niej.

Rokowanie dla choroby

Rokowanie w przypadku nieprawidłowego krwawienia z macicy jest korzystne z terminowa diagnoza i leczenie. Głównymi zadaniami w tej sytuacji są przywrócenie jakości życia, normalizacja cyklu miesiączkowego oraz, co najważniejsze, przywrócenie lub zachowanie potencjału rozrodczego kobiet.

Ginekolog często staje przed zadaniem diagnozowania i leczenia (AMC). Skargi dotyczące nieprawidłowego krwawienia z macicy (AMB) stanowią ponad jedną trzecią wszystkich skarg zgłaszanych podczas wizyty u ginekologa. Fakt, że połowa wskazań do histerektomii w Stanach Zjednoczonych dotyczy nieprawidłowego krwawienia z macicy (AUB) wskazuje, jak poważny może być ten problem.

Brak wykrycia jakichkolwiek patologia histologiczna w 20% próbek pobranych podczas histerektomii sugeruje, że przyczyną takiego krwawienia mogą być potencjalnie uleczalne schorzenia hormonalne lub somatyczne.

Każdy ginekolog powinni dążyć do znalezienia najbardziej odpowiedniego, opłacalnego i skutecznego leczenia krwawienia z macicy (UBB). Dokładna diagnoza oraz odpowiednie leczenie polegać na wiedzy prawdopodobne przyczyny krwawienie z macicy (MK). i najczęstsze objawy je wyrażające.

nieprawidłowy(AMB) to ogólny termin używany do opisania krwawienia z macicy, które wykracza poza parametry prawidłowej miesiączki u kobiet wiek rozrodczy. Nieprawidłowe krwawienie z macicy (AUB) nie obejmuje krwawienia, jeśli jego źródło znajduje się poniżej macicy (na przykład krwawienie z pochwy i sromu).

Zwykle do nieprawidłowe krwawienie z macicy(AMU) odnosi się do krwawień pochodzących z szyjki macicy lub dna macicy, a ponieważ są one klinicznie trudne do rozróżnienia, w przypadku krwawienia z macicy należy wziąć pod uwagę obie opcje. Nieprawidłowe krwawienie może również wystąpić w: dzieciństwo i po menopauzie.

Co to znaczy normalny miesiączka, jest nieco subiektywna i często różni się w zależności od kobiety, a tym bardziej od kultury do kultury. Mimo to za normalne miesiączki (emenorrhea) uważa się krwawienie z macicy po cyklach owulacji, występujące co 21-35 dni, trwające 3-7 dni i nie będące nadmiernym.

Całkowita ilość utraconej krwi za okres normalnej miesiączki wynosi nie więcej niż 80 ml, chociaż dokładna objętość jest trudna do określenia klinicznie ze względu na wysoką zawartość odrzuconej warstwy endometrium w przepływie menstruacyjnym. Normalna miesiączka nie powoduje silnego bólu i nie wymaga od pacjenta zmiany podpaski lub tamponu częściej niż raz na godzinę. W normalnym przepływie menstruacyjnym nie ma widocznych skrzepów. Dlatego nieprawidłowe krwawienie z macicy (AMB) to każde krwawienie z macicy, które wykracza poza powyższe parametry.

Opis nieprawidłowe krwawienie z macicy(AMC) często używają następujących terminów.
Bolesne miesiączkowanie to bolesne miesiączki.
Polymenorrhea - częste miesiączki w odstępach krótszych niż 21 dni.
Krwotok miesiączkowy - nadmierne krwawienie miesiączkowe: objętość wydzieliny przekracza 80 ml, czas trwania przekracza 7 dni. Jednocześnie zachowane są regularne cykle owulacyjne.
Metrorrhagia - miesiączka z nieregularnymi przerwami między nimi.
Menometrorrhagia - miesiączka z nieregularnymi przerwami między nimi, nadmierna pod względem objętości wydzieliny i/lub czasu jej trwania.

Oligomenorrhea - miesiączka, która występuje mniej niż 9 razy w roku (to znaczy ze średnią przerwą większą niż 40 dni).
Hypomenorrhea - miesiączka, niewystarczająca (niewielka) pod względem objętości wydzieliny lub czasu jej trwania.
Krwawienie międzymiesiączkowe - krwawienie z macicy między wyraźnymi miesiączkami.
Brak miesiączki - brak miesiączki przez co najmniej 6 miesięcy lub tylko trzy cykl miesiączkowy W roku.
Krwawienie z macicy po menopauzie - krwawienie z macicy 12 miesięcy po ustaniu cykli menstruacyjnych.

Taki klasyfikacja nieprawidłowych krwawień macicznych(AMU) może być pomocna w ustaleniu jego przyczyny i rozpoznaniu. Jednak ze względu na istniejące różnice w objawach nieprawidłowego krwawienia z macicy (AUB) oraz częste występowanie kilku przyczyn, sam obraz kliniczny AUB nie wystarcza do wykluczenia wielu powszechnych chorób.

Dysfunkcyjne krwawienie maciczne to przestarzały termin diagnostyczny. Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy to tradycyjny termin używany do opisania nadmiernego krwawienia z macicy, gdy nie można zidentyfikować patologii macicy. Jednak głębsze zrozumienie problemu nieprawidłowego krwawienia z macicy i pojawienie się ulepszonych metod diagnostycznych sprawiły, że termin ten stał się przestarzały.

W większości przypadków krwawienie z macicy, niezwiązane z patologią macicy, są związane z następującymi przyczynami:
przewlekły brak jajeczkowania (PCOS i stany pokrewne);
stosowanie środków hormonalnych (na przykład środków antykoncepcyjnych, HTZ);
zaburzenia hemostazy (na przykład choroba von Willebranda).

W wielu przypadkach, które w przeszłości zostałyby sklasyfikowane jako Dysfunkcyjne krwawienie maciczne współczesna medycyna, wykorzystując nowe metody diagnostyczne, rozróżnia zaburzenia macicy i układowe następujących kategorii:
powodowanie braku jajeczkowania (np. niedoczynność tarczycy);
spowodowane brakiem jajeczkowania (w szczególności hiperplazją lub rakiem);
związane z krwawieniem podczas braku jajeczkowania, ale może być zarówno związane z nieprawidłowym krwawieniem z macicy (AMB), jak i niezwiązane z nim (na przykład mięśniak gładkokomórkowy).

Z klinicznego punktu widzenia leczenie zawsze będzie skuteczniejsze, jeśli można to ustalić przyczyna krwawienia z macicy(MK). Od czasu unii różne okazje krwawienia z macicy (UBB) do jednej, słabo zdefiniowanej grupy nie przyczynia się do procesu diagnozowania i leczenia, amerykański Panel Ekspertów ds. Konsensusu ogłosił niedawno, że termin „dysfunkcjonalne krwawienie z macicy” nie wydaje się już potrzebny w medycynie klinicznej .