Yolk kesesinin embriyonik tümörü. Koriokarsinom, embriyonal karsinom ve diğer testis tümörleri

Bölüm 14.

Germ hücreli tümörler, pluripotent germ hücreleri popülasyonundan gelişir. İlk germ hücreleri endodermde bulunabilir. yumurta sarısı kesesi zaten 4 haftalık bir embriyoda. Embriyonik gelişim sırasında, primordiyal germ hücreleri yolk kesesinin endoderminden retroperitondaki genital çıkıntıya göç eder (Şekil 14-1). Burada germ hücreleri gonadlara dönüşür ve bunlar daha sonra skrotuma inerek testisleri veya pelvise girerek yumurtalıkları oluşturur. Bu göç sırasında, bilinmeyen bir nedenden dolayı normal göç sürecinde bir kesinti meydana gelirse, germ hücreleri, daha sonra bir tümörün oluşabileceği rotaları boyunca herhangi bir noktada oyalanabilir. Germ hücreleri en sık retroperiton, mediasten, pineal bölge (pineal bez) ve sakrokoksigeal bölge gibi bölgelerde bulunabilir. Daha az sıklıkla germ hücreleri vajina, mesane, karaciğer ve nazofarinkste tutulur.

Epidemiyoloji

Germ hücreli tümörler çocuklarda nadir görülen bir tümör lezyonu türüdür. Çocukluk ve ergenlik çağının tüm malign tümörlerinin %3-8'ini oluştururlar. Bu tümörler aynı zamanda iyi huylu da olabildiği için görülme sıklığı muhtemelen çok daha yüksektir. Bu tümörler kızlarda erkeklere göre iki ila üç kat daha yaygındır. Kızlarda ölüm oranı erkeklere göre üç kat daha fazla. 14 yaşından sonra erkeklerde ölüm oranı daha da artıyor, bu da ergenlik çağındaki erkek çocuklarda testis tümörlerinin görülme sıklığının artmasına bağlı.

Histogenez

Malign germ hücreli tümörler sıklıkla ataksi-telanjiektazi, Klinefelter sendromu vb. gibi çeşitli genetik anormalliklerle ilişkilidir. Bu tümörler sıklıkla nöroblastoma ve hematolojik maligniteler gibi diğer malign tümörlerle birleştirilir. İnmemiş testisler testis tümörleri gelişimi için risk oluşturur.

Germ hücreli tümörleri olan hastalar çoğunlukla normal bir karyotipe sahiptir, ancak kromozom I'de bir bozulma sıklıkla tespit edilir. Birinci kromozomun kısa kolunun genomu kopyalanabilir veya kaybolabilir. Kardeşlerde, ikizlerde, annelerde ve kız çocuklarında çok sayıda germ hücreli tümör örneği rapor edilmiştir.

Embriyonik hat boyunca farklılaşma teratom gelişimine yol açar değişen dereceler olgunluk. Malign ekstraembriyonik farklılaşma, koryokarsinomların ve yolk kesesi tümörlerinin gelişmesine yol açar.

Çoğu zaman, germ hücreli tümörler farklı germ hücre soylarına ait hücreleri içerebilir. Bu nedenle teratomlarda yolk kesesi hücreleri veya trofoblastlardan oluşan bir popülasyon bulunabilir.

Her histolojik tümör tipinin sıklığı yaşa göre değişir. Benign veya immatür teratomlar doğumda daha sık görülür, yolk sac tümörleri bir ila beş yaş arasında, disgerminomlar ve malign teratomlar ergenlik döneminde en sık görülür ve seminomlar 16 yaşından sonra daha sık görülür.

Malign değişikliklere neden olan faktörler bilinmemektedir. Kronik hastalıklar, uzun İlaç tedavisi annenin hamileliği sırasında kullanılması, çocuklarda germ hücreli tümörlerin görülme sıklığının artmasıyla ilişkili olabilir.

Germ hücreli tümörlerin morfolojik tablosu çok çeşitlidir. Germinomlar, şişmiş bir çekirdeğe ve berrak sitoplazmaya sahip, büyük, tek biçimli neoplastik hücre gruplarından oluşur. Yolk kesesi tümörleri çok karakteristik bir tabloya sahiptir: sitoplazmada a-fetoprotein içeren hücrelerin rozetlerinin bulunduğu, genellikle dantelli olarak adlandırılan retiküler bir stroma. Trofoblastik tümörler üretir insan koryonik gonadotropini. İyi huylu, iyi diferansiye teratomlar sıklıkla kistik bir yapıya sahiptir ve kemik, kıkırdak, saç ve glandüler yapılar gibi çeşitli doku bileşenlerini içerir.

Germ hücreli tümörler için patoloji raporu şunları içermelidir:
-tümörün lokalizasyonu (organ bağlantısı);
-histolojik yapı;
-tümör kapsülünün durumu (bütünlüğü);
-lenfatik ve vasküler invazyonun özellikleri;
- tümörün çevre dokulara yayılması;
-AFP ve HCG için immünohistokimyasal çalışma.

Histolojik yapı ile primer tümörün lokalizasyonu arasında bir korelasyon vardır: yolk kesesi tümörleri ağırlıklı olarak sakrokoksigeal bölgeyi ve gonadları etkiler ve iki yaşın altındaki çocuklarda kuyruk sokumu ve testis tümörleri daha sık kaydedilir. daha yaşlı (6-14 yaş) yumurtalık ve testis tümörlerinde epifiz bölgesi daha sık teşhis edilir.

Koryokarsinomlar nadir fakat son derece malign tümörler En sık mediasten ve gonadlarda görülür. Ayrıca doğuştan da olabilirler.

Disgerminomların tipik yerleri epifiz bölgesi ve yumurtalıklardır. Disgerminomlar kızlardaki tüm yumurtalık tümörlerinin yaklaşık %20'sini ve tüm intrakraniyal germ hücreli tümörlerin %60'ını oluşturur.

Embriyonik karsinom " saf formu"nadiren bulunur çocuklukÇoğu zaman embriyonal kanser unsurlarının teratom ve yumurta sarısı tümörü gibi diğer germ hücreli tümör türleri ile bir kombinasyonu kaydedilir.

Klinik tablo

Germ hücreli tümörlerin klinik tablosu son derece çeşitlidir ve her şeyden önce lezyonun konumuna göre belirlenir. En sık görüldüğü yerler beyin (%15), yumurtalıklar (%26), kuyruk sokumu (%27) ve testislerdir (%18). Çok daha az sıklıkla, bu tümörler retroperiton, mediasten, vajinada teşhis edilir. mesane, mide, karaciğer, boyun (nazofarenks) (Tablo 14-1).

Testis.
Primer testis tümörleri çocukluk çağında nadir görülür. Çoğu zaman iki yaşından önce ortaya çıkar ve %25'ine doğumda tanı konulur. Histolojik yapıya göre bunlar çoğunlukla iyi huylu teratomlar veya yumurta sarısı tümörleridir. Testis tümörlerinin tanısında ikinci zirve, malign teratom sıklığının arttığı ergenlik dönemidir. Çocuklarda seminomlar oldukça nadirdir. Testisin ağrısız, hızla artan şişmesi çoğunlukla çocuğun ebeveynleri tarafından fark edilir. Testis tümörlerinin %10'u hidrosel ve diğerleri ile birleşir Doğuştan anomalilerözellikle idrar yolları. Muayene üzerine, hiçbir iltihap belirtisi olmayan yoğun, topaklı bir tümör tespit edilir. Ameliyattan önce alfa-fetoprotein düzeylerinde bir artış, yumurta sarısı kesesinin unsurlarını içeren bir tümörün teşhisini doğrular. Lomber bölgedeki ağrı, para-aortik lenf düğümlerinin metastatik lezyonlarının belirtileri olabilir.

Yumurtalıklar.
Yumurtalık tümörleri sıklıkla karın ağrısıyla ortaya çıkar. Muayene üzerine, pelviste ve sıklıkla karın boşluğunda bulunan tümör kitlelerini, asit nedeniyle karın hacminde bir artış tespit edebilirsiniz. Bu kızlarda sıklıkla ateş çıkar (Şekil 14-3).

Disgerminom, çoğunlukla yaşamın ikinci on yılında ve nadiren küçük kızlarda teşhis edilen, en sık görülen yumurtalık germ hücreli tümörüdür. Hastalık hızla ikinci yumurtalığa ve peritona yayılır. Yolk sac tümörleri de kızlarda daha sık görülüyor ergenlik. Tümörler genellikle tek taraflı ve büyüktür, bu nedenle tümör kapsülünün yırtılması sık görülen bir durumdur. Klinik bulgular malign teratomlar (teratokarsinomlar, embriyonal karsinomlar) genellikle pelviste tümör kitlelerinin varlığı ile spesifik olmayan bir tabloya sahiptir, bir ihlal gözlemlenebilir adet döngüsü. Prepubertal dönemdeki hastalarda psödopuberte (erken ergenlik) durumu gelişebilir. İyi huylu teratomlar genellikle kistiktir, her yaşta tespit edilebilir, sıklıkla yumurtalık kistinin yırtılması ve yaygın granülomatöz peritonit gelişimi ile birlikte yumurtalık torsiyonunun klinik tablosunu verir.

Vajina.
Bunlar neredeyse her zaman yumurta sarısı tümörleridir; anlatılan vakaların tümü iki yaşından önce meydana gelmiştir. Bu tümörler genellikle ortaya çıkar. vajinal kanama veya kanlı akıntı. Tümör lateral veya arka duvarlar vajina ve sıklıkla saplı polipoid kitlelerin görünümüne sahiptir.

Sakrokoksigeal bölge.
Bu, germ hücreli tümörlerin üçüncü en yaygın yerleşim yeridir. Bu tümörlerin görülme sıklığı yenidoğanlarda 1:40.000'dir. Vakaların %75'inde tümör iki aydan önce teşhis edilir ve neredeyse her zaman olgun, iyi huylu bir teratomdur. Klinik olarak bu tür hastaların tümör oluşumları perine veya kalça bölgesinde. Çoğu zaman çok büyük tümörler(Şekil 14-4). Bazı durumlarda neoplazmlar karın içi yayılım gösterir ve daha ileri yaşlarda teşhis edilir. Bu vakalarda histolojik tablo çoğunlukla daha kötü huyludur ve sıklıkla yumurta sarısı tümörü unsurları içerir. Sakrokoksigeal bölgenin ilerleyici malign tümörleri sıklıkla dizürik semptomlara, bağırsak hareketleri ve idrara çıkma sorunlarına ve nörolojik semptomlara yol açar.

Mediasten.
Mediastinal germ hücreli tümörler çoğu durumda büyük tümörlerdir, ancak superior vena kava kompresyon sendromu nadiren görülür. Tümörün histolojik tablosu ağırlıklı olarak karışık kökenlidir ve teratoid bir bileşene sahiptir ve Tümör hücreleri, yolk sac tümörünün karakteristiği. Beyin.
Beyindeki germ hücreli tümörler intrakranyal neoplazmların yaklaşık %2-4'ünü oluşturur. Vakaların %75'inde, tümörlerin kızlarda lokalize olmasının tercih edildiği sella turcica bölgesi hariç, erkek çocuklarda görülür. Germinomlar sıklıkla ventriküler ve subaraknoid beyin omurilik metastazlarının kaynağı olan büyük infiltre edici tümörler oluştururlar (“CNS Tümörleri” bölümüne bakınız). Diyabet şekeri diğer tümör semptomlarından önce gelebilir.

Teşhis

İlk muayenede primer tümörün yeri, tümör sürecinin yayılma derecesi ve uzak metastazların varlığı ortaya çıkar.

Organların röntgeni göğüs durumunda tanı koymak için zorunlu bir araştırma yöntemidir. birincil lezyon mediasten ve aynı zamanda çok yaygın olan akciğerlerin metastatik lezyonlarını tanımlamak için de endikedir.

Şu anda BT, herhangi bir tümör lokasyonu için pratik olarak önde gelen teşhis yöntemi haline gelmiştir. Germ hücreli tümörler istisna değildir. BT açısından son derece faydalıdır. ayırıcı tanı mediastinal lenfomalar ile. Bu metastatik lezyonları tespit etmek için en hassas yöntemdir Akciğer dokusuözellikle mikrometastazlar. Yumurtalık lezyonları tespit edildiğinde BT endikedir. Yumurtalıklar dahil olduğunda BT, yumurtalığın kendisindeki hasarı açıkça gösterir ve aynı zamanda sürecin çevre dokulara yayıldığını da ortaya çıkarır. Sakrokoksigeal tümörler için BT, sürecin yayılımının belirlenmesine yardımcı olur. yumuşak kumaşlar pelvis, lezyonu ortaya çıkarıyor kemik yapıları Her ne kadar sakrum ve kuyruk sokumunun geleneksel röntgen muayenesi de çok yararlı ve izleme için daha uygun olsa da. Giriş ile röntgen muayenesi kontrast maddesiÇoğu zaman mesanenin, üreterlerin ve rektumun tümöre göre konumunu belirlemek gerekir.

Germ hücreli tümörleri tespit etmek için beynin BT ve MRI'sı gereklidir epifiz bezi.

Ultrason - çok yararlı yöntem hızlı araştırma ve kolay teşhis Primer lezyonun değerlendirilmesi ve tedavinin etkisinin izlenmesi. BT genellikle çalışmayı yürütmek için anestezi gerektirdiğinden ultrason daha uygun bir yöntemdir.
Tümör belirteçleri.

Germ hücreli tümörler, özellikle ekstraembriyonik kökenli olanlar, radyoimmünoassay ile tespit edilebilen belirteçler üretir ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için izlemede yaygın olarak kullanılır.

Trofoblastik bileşene sahip tümörler HCG üretebilirken, yolk kesesi elemanlarına sahip neoplazmalar AFP türevleri üretebilir. En çok çok sayıda AFP yaşamın erken fetal döneminde sentezlenir ve en yüksek AFP düzeyi fetal dönemin 12-14. haftalarında tespit edilir. AFP içeriği doğumla azalır, ancak sentezi yaşamın ilk yılında devam eder ve 6-12 ay arasında giderek azalır. hayat. Ameliyat ve kemoterapi öncesinde kandaki AFP ve HCG düzeyleri belirlenmelidir. Tedaviden sonra (ameliyat ve kemoterapi), tümörün tamamen çıkarılması veya kemoterapi sonrası tümörün gerilemesi durumunda, seviyeleri HCG için 24-36 saat sonra yarı yarıya, AFP için 6-9 gün sonra düşer. Göstergelerde yeterince hızlı bir düşüş, tümör sürecinin aktivitesinin veya tümörün tedaviye duyarsızlığının bir işaretidir. Beyin omurilik sıvısındaki glikoproteinlerin belirlenmesi, MSS tümörlü hastaların teşhisinde faydalı olabilir.

Sahneleme.

Germ hücreli tümörlerin evrelemesi, tümör lokasyonlarının çok çeşitli olması nedeniyle önemli zorluklar sunar. Şu anda germ hücreli tümörlerin birleşik evre sınıflandırması mevcut değildir.

İntrakraniyal germ hücreli tümörler için şuna dikkat edilmelidir: büyük önem iki işaret: primer tümörün boyutu ve tutulum merkezi yapılar. Diğer tüm lokasyonlar için en önemli prognostik faktör tümör lezyonunun hacmidir. Bu özellik şu anda en yaygın olarak kullanılan aşama sınıflandırmasının temelini oluşturmaktadır (Tablo 14-2).

Tedavi.

Cerrahi tedavi yöntemi.

Karın boşluğunda veya pelviste germ hücreli tümör şüphesi varsa, tümörün çıkarılması veya (büyük bir tümör durumunda) tanının morfolojik olarak doğrulanması için ameliyat yapılabilir. Ancak sıklıkla cerrahi müdahaleye başvuruluyor. acil endikasyonlarörneğin kist sapı büküldüğünde veya tümör kapsülü yırtıldığında.

Yumurtalık tümöründen şüpheleniyorsanız kendinizi klasik enine jinekolojik kesi ile sınırlamamalısınız. Orta hat laparotomi önerilir. Karın boşluğunu açarken incelerler Lenf düğümleri pelvis ve retroperitoneal bölge, karaciğer yüzeyi, subfrenik boşluk, omentum büyüklüğü ve mide incelenir.

Asit mevcutsa gereklidir sitolojik inceleme asit sıvısı. Asit yoksa durulayın karın boşluğu ve pelvik bölgeyi temizleyin ve elde edilen yıkama suyunu sitolojik incelemeye tabi tutun.

Yumurtalık tümörü tespit edilirse tümör acilen tedavi edilmelidir histolojik inceleme, yumurtalığın çıkarılması ancak tümörün malign yapısının doğrulanmasından sonra. Bu uygulama etkilenmeyen organların çıkarılmasını önler. Eğer masif bir tümör lezyonu varsa radikal olmayan operasyonlardan kaçınılmalıdır. Bu gibi durumlarda ameliyat öncesi kemoterapi kürü ve ardından “ikinci bakış” ameliyatı önerilir. Tümör tek yumurtalıkta yerleşmişse tek yumurtalığın alınması yeterli olabilir. İkinci yumurtalık etkilendiyse yumurtalığın bir kısmı mümkünse korunmalıdır.

Kullanım önerileri cerrahi yöntem yumurtalık hasarı ile:
1. Transvers jinekolojik kesi kullanılmamalıdır.
2. Medyan laparotomi.
3. Asit varlığında sitolojik inceleme zorunludur.
4. Asit olmadığında karın boşluğunu ve pelvik bölgeyi yıkayın; durulama sularının sitolojik muayenesi.
5. Muayene ve gerekiyorsa biyopsi:
- pelvis ve retroperitoneal bölgenin lenf düğümleri;
-karaciğer yüzeyi, subfrenik boşluk, Büyük omentum, karın.

Çoğu zaman bir çocuğun doğumundan hemen sonra teşhis edilen sakrokoksigeal teratomlar, tümörün malignitesini önlemek için derhal çıkarılmalıdır. Operasyon şunları içermelidir: tamamen kaldırma kuyruk sokumu Bu, hastalığın tekrarlama olasılığını azaltır. Malign sakrokoksigeal tümörler başlangıçta kemoterapiyle tedavi edilmeli, ardından kalan tümörün çıkarılması için ameliyat yapılmalıdır.

Mediastendeki lokal bir tümör ve inatçı AFP için biyopsi ameliyatı, riskle ilişkili olduğundan her zaman haklı değildir. Bu nedenle ameliyat öncesi kemoterapi yapılması ve tümörün boyutu küçültüldükten sonra cerrahi olarak çıkarılması önerilir.

Testis etkilenirse orşiektomi ve yüksek ligasyon endikedir spermatik kord. Retroperitoneal lenfadenektomi yalnızca endike olduğunda yapılır.

Radyasyon tedavisi

Germ hücreli tümörlerin tedavisinde tıbbi tedavinin kullanımı oldukça sınırlıdır. Yumurtalık disgerminomunun tedavisinde etkili olabilir.

Kemoterapi

Kemoterapi germ hücreli tümörlerin tedavisinde öncü bir rol oynamaktadır. Birçok kemoterapi ilacı bu patoloji için etkilidir. Uzun zamandırÜç sitostatik ile polikemoterapi yaygın olarak kullanıldı: vinkristin, aktinomisin "D" ve siklofosfamid. Ancak, Son zamanlarda bir yandan yeni ve daha etkili olan diğer ilaçlara tercih edilirken, diğer yandan en küçük sayı uzun vadeli sonuçlar ve her şeyden önce kısırlaştırma riskinin azaltılması. Günümüzde germ hücreli tümörler için en sık kullanılan ilaçlar platin (özellikle karboplatin), Vepezid ve bleomisindir.

Germ hücreli tümörlerin spektrumu son derece çeşitli olduğundan tek bir tedavi rejimi önermek mümkün değildir. Tümörün her yeri ve histolojik varyantı, tedaviye kendi yaklaşımını ve cerrahi, radyasyon ve kemoterapi yöntemlerinin makul bir kombinasyonunu gerektirir.

Geçmişte yolk sac tümörlerinin tedavisi iyimserlik yaratmadı. Kurman ve Norris, ek RT veya tek bir alkilleyici ajan (daktinomisin veya metotreksat) alan evre I hastalığı olan 17 hastada uzun süreli sağkalım olmadığını bildirdi. 1979'da Gallion, evre I hastalığı olan 96 hastanın yalnızca %27'sinin 2 yıl hayatta kaldığını gösteren bir literatür incelemesi sundu. Tümör radyasyon tedavisine karşı duyarsızdır, ancak uygulamanın başlangıcında pozitif dinamikler gözlemlenebilir. Cerrahi tedavi optimal kabul edilir, ancak cerrahi tek başına etkisizdir ve nadiren iyileşme sağlar.

Geçmişte iyimserler vardı uzun vadeli remisyon raporları Ameliyattan sonra çok bileşenli kemoterapi (XT) alan bazı hastalarda. GOG, çalışmalarında saf yolk sac tümörlü 24 hastayı tam rezeksiyon sonrası ve 7 kısmi rezeksiyon sonrası tedavi etmek için VAC kemoterapisini (XT) kullandı. İtibaren toplam sayısı Tam tümör rezeksiyonu yapılan 24 vakanın 11'i (%46) dahil olmak üzere 15 hastada (31) işlem başarısız oldu.

15 hasta karışık germ hücreli tümörler yolk sac tümörünün unsurlarını içeren VAC rejimine göre kemoterapi (XT) aldı; 8'inde (%53) etkisizdi. Daha sonra GOG uzmanları, evre I-III yolk sac tümörleri tamamen rezeke edilmiş 48 hastaya VAC rejimine göre 6-9 kür kemoterapi (XT) uyguladı. Ortalama 4 yıllık takipte 35 (%73) hastada herhangi bir hastalık belirtisi görülmedi. Son zamanlarda benzer tümörleri olan 21 hasta bleomisin, etoposid ve sisplatin (BEP) ile tedavi edildi. İlk 9 hastada hastalık belirtisi yoktu.

Alınan hastalar 3 kurs VER-XT 9 hafta içinde. Gershenson ve arkadaşlarına göre, VAC rejimi ile kemoterapi (XT) sonrası saf yolk sac tümörü olan 26 hastanın 18'inde (%69) hastalık yoktu. Gallion ve ark. evre I hastalığı olan 25 hastanın 17'sinin (%68) VAC rejimiyle tedaviden sonra 2 yıl veya daha uzun süre hayatta kaldığını bildirdi. Sessa ve ark. yolk kesesi tümörü olan 13 hastayı tedavi etmiş, bunların 12'sine tek taraflı ooferektomi uygulanmıştır. Hepsi VBP rejimine göre kemoterapi (XT) aldı ve en az 20 ay yaşadı. 6 yaşına kadar. Tedavisi başarıyla tamamlanan 3 hastada nüks tespit edildi.

Bu deneyim önemlidir çünkü 9 hasta IIb idi veya hastalığın daha yüksek aşaması. Kemoterapi (XT) rejimleri aşağıdaki tabloda sunulmaktadır.

Schwartz ve ark. hastalığın evre I'inde VAC rejimi kullanıldı, evre II-IV'de ise VBP tercih edildi. 15 hastadan 12'si hayatta kaldı ve herhangi bir hastalık belirtisi görülmedi. Yazarlara göre, AFP titresinin normalleşmesinin ardından en az bir kür kemoterapi (XT) daha gereklidir. Bu pozisyon artık birçok kanser merkezinde standart hale geldi. Bir nüksetme BEP rejimiyle başarılı bir şekilde tedavi edildi. Başarısız olan 2 VAC tedavisi vakasında da VBP rejimi hastaların hayatını kurtarmadı. GOG uzmanları, VBP rejiminin evre III ve IV hastalıkta ve tekrarlayan malign germ hücreli tümörlerde kullanımının sonuçlarını, çoğu vakada bilinen ve erişilebilir tümör hacmi ölçümüyle analiz etti. cerrahi tedavi. Yolk kesesi tümörleri için 29 hastanın 16'sında (%55) uzun süreli sağkalım gözlendi.

Şema VBP daha önce kemoterapi görmüş (XT) hastalarda bile önemli sayıda kalıcı tam yanıt üretti. Ancak bu şema neden olur Büyük sayı yan etkiler. Bu protokolde ikinci bakış laparotomi yer almasına rağmen tüm hastalara (çeşitli sebeplerden dolayı) yapılmamıştır. Smith ve ark. metotreksat, aktinomisin D ve siklofosfamide (MAC) ve ayrıca VBP rejimine karşı 3 direnç vakası bildirmiştir; Etoposid ve sisplatin içeren rejimlerle tedaviyi takiben hastalarda tam yanıtlar belgelenmiştir. Hastaların hiçbirinde 4 yıl veya daha uzun süre boyunca hastalık belirtisi yoktu. Williams'a göre, başta testis olmak üzere yaygın germ hücreli tümörlerde BEP rejimi şunu gösterdi: Daha fazla verimlilik VBP'den daha az nöromüsküler toksisiteye sahiptir.

Williams ayrıca malign over germ hücreli tümörleri olan 93 hastada adjuvan postoperatif (XT) BEP ile ilgili bir GOG çalışması rapor etmiştir: 42'sinde olgunlaşmamış teratom, 25'inde yolk sac tümörü ve 24'ünde mikst germ hücreli tümör vardı. Raporun yayınlandığı tarihte, ortalama 39 aylık takip süresiyle BEP rejimine göre 3 kür XT sonrasında 93 hastadan 91'inde herhangi bir hastalık belirtisi görülmedi. Bir hastada 22 ay sonra. Tedavi sonrasında 69 ay sonra ikincisinde akut miyelomonositik lösemi gelişti. lenfoma tanısı konuldu.

Dimopoulos Helenik Kooperatif Onkoloji Grubuna benzer bulgular bildirdi. Disgerminom içermeyen tümörleri olan 40 hasta BEP veya VBP rejimine göre tedavi gördü. Ortalama 39 aylık takip süresiyle. 5 hastada hastalık ilerledi ve öldü, ancak bunlardan sadece 1 hasta VER aldı.

Japonyada Fujita sırasında 41 saf ve karışık yolk kesesi tümörü vakası gözlemlendi. uzun dönem gözlemler (1965-1992); 21 hastaya tek taraflı ooferektomi uygulandı. Daha radikal cerrahi müdahaleler sağkalımı iyileştirmedi. Hayatta kalma oranları VAC ve VBP arasında farklılık göstermedi.Ameliyattan sonra VAC veya PBV alan evre 1 hastalığı olan tüm hastalar, herhangi bir nüksetme belirtisi olmadan hayatta kaldı.

Tanım serum AFP'si- Yolk kesesi tümörleri için değerli bir tanı yöntemidir ve ideal bir tümör belirteci olarak kabul edilebilir. AFP, tedavi sonuçlarını izlemenize, metastazları ve nüksetmeleri tespit etmenize olanak tanır. Daha önce belirtildiği gibi, birçok araştırmacı, belirli bir hasta için gerekli olan kemoterapi (CT) kürlerinin sayısını belirlemek için AFP değerlerini bir kriter olarak kullanır. Çoğu durumda, uzun süreli hayatta kalma ile remisyona ulaşmak için yalnızca 3 veya 4 kür kemoterapiye (XT) ihtiyaç duyuldu.

Organ kurtarma operasyonları sonrasında kemoterapi(XT) önemli bir sayı geldi başarılı gebelikler. Ancak Curtin 2 hasta bildirdi normal seviye AFP, ancak ikinci bakış laparotomisinin sonucu pozitiftir, ancak şu anda bu tür vakaların bir istisna olduğu düşünülmelidir. Yayınlara göre intraperitoneal metastaz olmadığında retroperitoneal lenf düğümlerinde nüksler meydana gelebilmektedir.

Germ hücreli tümörler çocukluk çağının tipik neoplazmlarıdır. Onların kaynağı birincil seks hücresi yani bu tümörler birincil germ hücresinin malformasyonlarıdır. Embriyonik gelişim sırasında germ hücreleri genital bölgeye göç eder ve eğer bir bozulma meydana gelirse bu süreç Germ hücreleri yolculuklarının herhangi bir aşamasında gecikebilir ve gelecekte tümör oluşma şansı vardır.

Bu tip tümörler çocuk ve ergenlerdeki tüm tümörlerin %7'sini oluşturur. %2-4 - 15 yaşın altındaki çocuklarda ve 15-19 yaş arası ergenlerde yaklaşık %14. 20 yaşın altındaki genç erkeklerin hastalığa yakalanma olasılığı kızlara göre biraz daha fazla; 12 vakaya karşı milyonda 11,1. Bazı verilere göre hamileliğin patolojik seyri ve annenin sigara içmesi çocukta germ hücreli tümör riskini artırmaktadır.

Germ hücreli tümörler, gonadların içinde gelişen gonadal tümörler ve ekstragonadal tümörler olarak ikiye ayrılır. Germ hücreli tümörlerin görülme sıklığında iki zirve vardır: ilki - sakrokoksigeal bölge tümörleri için 2 yaşına kadar (%74'ü kızlardır) ve ikincisi - kızlar için 8-12 yaş ve erkekler için 11-14 yaş. gonadal lezyonlarla.

En sık görülen semptomlar hastalıklar - etkilenen organın büyüklüğünde bir artış ve ağrı sendromu. İdrar yapmada zorluk şikayetleri olabilir, bağırsak tıkanıklığı, dış görünüş klinik işaretler mediastinal organların sıkışması veya merkezi sinir sisteminde hasar.

Germ hücreli tümörlerin en sık görüldüğü yerler:

sakrokoksigeal bölge;
yumurtalık;
testis;
epifiz bezi;
retroperitoneal boşluk;
mediasten.

Tümörler morfolojik yapıları, klinik seyirleri ve prognozları bakımından son derece çeşitlidir; hem iyi huylu hem de kötü huylu olabilirler.

Germ hücreli tümörlerin morfolojik sınıflandırması:

Disgerminom (seminom);
Teratom olgun ve olgunlaşmamış;
Yolk kesesi tümörü;
Koryokarsinom;
Embriyonik kanser;
Germinom;
Karışık germ hücreli tümör.

Teşhis

Çocuğunuzda belirtiler gelişirse, şunları yapmanızı öneririz: kapsamlı teşhis Onkoloji Araştırma Enstitüsü'nde. Endikasyonlara bağlı olarak doktor reçete edebilir aşağıdaki testler ve Araştırma:

laboratuvar testleri: genel analiz kan, genel idrar analizi, biyokimyasal analiz kan, AFP, koagülogram;
enstrümantal çalışmalar: göğüs radyografisi, karın ultrasonu, etkilenen bölgenin ultrasonu, göğüs ve karın boşluğunun BT'si, etkilenen bölgenin MRG'si, osteosintigrafi, miyelosintigrafi;
invaziv muayeneler: delinme, trefin biyopsisi kemik iliği, lomber ponksiyon (endikasyonlara göre); tümör biyopsisi.

Tedavi

Germ hücreli tümörleri olan çocukların tedavisi, tümörün çıkarılmasını ve kemoterapinin uygulanmasını içerir. Sekans cerrahi müdahale ve kemoterapi tümörün konumuna bağlıdır. Kural olarak, gonadların hasar görmesi, tümörün ilk aşamada kemoterapi ile çıkarılmasını gerektirir. ameliyat sonrası dönem. CT veya MRI taraması çevre dokuya net bir şekilde infiltrasyon veya metastaz ortaya çıkarırsa ilk terapötik adım kemoterapi olacaktır.

Ekstragonadal germ hücreli tümörlerin çoğu önemli boyuttadır ve bunların çıkarılmasıyla birlikte artan risk tümör kapsülünün açılması. Bu durumlarda hastalara tümörün tekrarlama riskini azaltmak için kemoterapi verilir. Radyasyon tedavisi nadiren kullanılır ve sınırlı endikasyonlara sahiptir.

İdeal olarak tedavinin amacı iyileşmeyi sağlamak ve hastalarda adet ve üreme fonksiyonlarını korumaktır.

Tahmin etmek

Germ hücreli tümörler için genel hayatta kalma oranı:

I. aşamada %95
II. Aşamada – %80
III. aşamada – %70
IV'te – %55.

Germ hücreli tümörlü hastaların prognozu histolojik yapıdan, tümör belirteçlerinin düzeyinden ve sürecin boyutundan etkilenir. Olumsuz faktörler arasında geç tanı, büyük tümör boyutu, tümör rüptürü, kemorezistans ve hastalığın nüksetmesi sayılabilir.

Sakrokoksigeal bölge - 42
Mediasten - 7
Retroperitoneal boşluk - 4
Testis - 9
Yumurtalık - 24
Epifiz bezi alanı - 6
Diğer alanlar - 6

Bu makalede yalnızca ekstrakraniyal germ hücreli tümörler tartışılmaktadır.

Germ hücreli tümörlerin histogenezi

Germ hücreli tümörler pluripotent germ hücrelerinden gelişir. Yolk kesesinin endoderminde ortaya çıkarlar ve normalde oradan göç ederler. arka bağırsak Gelişmekte olan gonadların bir parçası haline geldikleri karın arka duvarındaki ürogenital çıkıntıya doğru. Embriyonik germ hücreleri, göç yolunun neresinde durduklarına bağlı olarak, şu veya bu bölgede tümör büyümesine yol açabilir: orta çizgi bedenler. Bu nedenle germ hücreli tümörler bulunur. Çeşitli bölgeler organizmada gonadal ve ekstragonadal lokalizasyonlara sahip olabilirler.

Embriyogenez sırasında ürogenital çıkıntının kaudal kısmındaki germ hücrelerinin başa göre daha uzun süre kalması nedeniyle teratomlar ve teratoblastomlar mediastenden daha çok pelvik bölge, sakrokoksigeal bölge, retroperitoneal boşlukta bulunur, boyun ve intrakranyal bölge.

Germ hücreli tümörler plurilotent germ hücresinden kaynaklanır ve bu nedenle üç germ katmanının tümünün türevlerinden oluşabilir. Sonuç olarak tümörün oluştuğu anatomik bölgeye özgü olmayan dokular içerebilirler.

Gelişen tümörün tipi, göç yoluna ve ektopik hücrelerin olgunluk derecesine bağlıdır.

Histolojik sınıflandırma

Histolojik olarak germ hücreli tümörler germinomlar ve germ hücreli olmayan tümörler olarak ikiye ayrılır. İkincisi teratomları, yumurta sarısı neoplazmalarını, embriyonal kanseri, koryokarsinomu ve karışık germ hücreli tümörleri içerir.

Germinomlar ekstragonadal alanlarda (pineal bölge, anterior mediasten, retroperitoneal boşluk) ortaya çıkan germ hücreli tümörlerdir. Histolojik olarak germinomla aynı olan ancak testislerde gelişen neoplazmalara seminom, yumurtalıklarda ise disgerminom denir.

Germ hücreli tümörler salgılayan (alfa-fetoprotein, beta-koryonik gonadotropin) ve salgılamayan olarak ikiye ayrılır.

Teratomlar, üç germ katmanının (ektoderm, endoderm ve mezoderm) dokularını içeren embriyonik tümörlerdir. Sakrokoksigeal bölgede, mediastende, yumurtalıklarda ortaya çıkarlar ve olgun teratomlara (iyi huylu varyant), olgunlaşmamış teratomlara (ara varyant) ve malign tümörlere - teratoblastomalara ayrılırlar. Teratomlar yapılarına göre kistik ve katı olmak üzere ikiye ayrılır.
Yolk kesesi neoplazmaları (endodermal sinüs), çocuklarda görülen ekstragonadal germ hücreli tümörlerdir. genç yaş sakrokoksigeal bölgede, yaşlılarda - yumurtalıklarda. Testislerdeki lokalizasyon, küçük çocuklarda ve ergenlerde olmak üzere iki yaş grubuyla karakterize edilir. Teratoblastomalarda yolk sac tümör odakları mevcut olabilir. Yolk sac tümörleri oldukça malign olarak sınıflandırılır.
Embriyonik kanser (embriyonik karsinom) hem saf haliyle hem de teratoblastomun bir bileşeni olarak bulunabilir. Testislerde ve yumurtalıklarda lokalizedir. Ergenlik döneminde daha sık görülür.

Germ hücreli tümörler nasıl ortaya çıkar?

Germ hücreli tümörler farklı şekillerde ortaya çıkar. Belirtileri tümörün konumuna bağlıdır.

Sakrolumbar bölge - Bu bölgenin neoplazma nedeniyle deformasyonu ve genişlemesi.
Mediasten - Tümör büyük bir boyuta ulaştığında solunum bozuklukları.
Retroperitoneal boşluk - Bu konumun karakteristik belirtileri.
Testis - Yoğun yumrulu oluşum nedeniyle testisin genişlemesi.
Yumurtalık - Karın boşluğunun ve küçük pelvisin ele gelen tümörü, tümör sapının burkulması - karın ağrısı.
Epifiz bezi alanı – Fokal ve serebral semptomlar.

Sakrokoksigeal teratomlar genellikle doğumda tespit edilir ve fazla zorluk yaşamadan teşhis edilir. Testiküler germ hücreli tümörlerin ortaya çıkışı iki insidans zirvesine sahiptir: 4 yıla kadar ( çoğu vakalar) ve 14-15 yılı aşan dönemde. Aynı zamanda erken çocukluk ve ergenlik dönemindeki biyoloji farklıdır: gençlerde yaş grubu yolk kesesi neoplazmaları ve olgun teratomlarla karşılaşılırken ergenlerde teratoblastoma ve seminom görülür. Testiste iyi görselleştirilmiş lokalizasyonun aksine, çocuklarda diğer ekstrakraniyal germ hücreli tümörler (mediastinal, abdominal, pelvik) kural olarak sürecin III-IV aşamalarında ortaya çıkar. Yumurtalık disgerminomunun tezahürü ergenlik öncesi ve ergenlik dönemlerinde (8-12 yaş) ortaya çıkar. Mediastenin germ hücreli tümörleri tespit edilir erken periyotçocukluk ve ergenlik. Ayrıca 6 ay ila 4 yaş arasında teratoblastomalar, yolk kesesi tümörleri ve embriyonal kanser ile temsil edilirler. Ergenlik döneminde mediastenin germ hücreli tümörleri arasında germ hücre tipi baskındır.

Metastatik lezyonların belirtileri metastatik sürecin konumuna ve gelişim derecesine bağlıdır ve spesifik işaretler Diğer malign neoplazmlarla karşılaştırıldığında. Masif parçalanan neoplazmalar durumunda teratoblastoma ile bir tümör semptom kompleksi gelişebilir.

Sınıflandırma (klinik evreleme)

POG/CCSG araştırma grubu şunları kullanıyor: ayrı sistemler testis, yumurtalık ve ekstragonadal germ hücreli tümörlerin ameliyat sonrası evrelemesi.

I. Testis germ hücreli tümörler.

Aşama I - tümör testisle sınırlıdır, yüksek kasık veya transskrotal orkofunikülektomi sonucu tamamen çıkarılır. Tümörün organ dışına yayıldığına dair klinik, radyolojik veya histolojik bir bulgu yoktur. Yarılanma ömrü dikkate alınarak incelenen tümör belirteçlerinin içeriği (alfa-fetoprotein - 5 gün, beta-hCG - 16 saat) artmamıştır. Başlangıç tümör belirteç değerleri normal veya bilinmeyen hastalarda retroperitoneal lenf düğümleri etkilenmez.
Aşama II - transskrotal orşiektomi yapıldı. Skrotumda veya spermatik kordun yüksek kısmında (proksimal ucundan 5 cm'den az) bir tümörün varlığı mikroskobik olarak belirlenir. Retroperitoneal lenf düğümleri bir tümörden etkilenir (boyutu 2 cm'den küçük) ve/veya artan değerler tümör belirteç içeriği (yarı ömür dikkate alınarak).
Aşama III - retroperitoneal lenf düğümlerinde neoplazm hasarı (boyutu 2 cm'den fazla), ancak karın organlarında tümör hasarı veya karın boşluğunun dışına yayılmış tümör yoktur.

II. Yumurtalıkların germ hücreli tümörleri.

Aşama I - tümör yumurtalık (yumurtalıklar) ile sınırlıdır, peritondan gelen lavaj suyu kötü huylu hücreler içermez. Yumurtalıkların ötesine yayılmış tümörün klinik, radyolojik veya histolojik belirtileri yoktur (peritoneal gliomatozun varlığı, evre I'i daha yüksek bir evreye değiştirmek için bir temel olarak kabul edilmez). Tümör belirteçlerinin içeriği, yarı ömürleri dikkate alınarak artırılmaz.
Aşama II - lenf düğümlerinin tümör lezyonları mikroskopik olarak belirlenir (2 cm'den küçük), peritondan gelen lavaj suyu malign hücreler içermez (peritoneal gliomatozun varlığı, evre II'yi daha yüksek bir aşamaya değiştirmek için bir neden olarak kabul edilmez) . Tümör belirteçlerinin içeriği, yarı ömürleri dikkate alınarak artırılmaz.
Aşama III - lenf düğümleri bir tümörden etkilenir (boyutu 2 cm'den fazla). Ameliyattan sonra büyük bir tümör kaldı ya da sadece biyopsi yapıldı. Komşu organlara (örneğin omentum, bağırsaklar, mesane) tümör hasarı, peritondan gelen lavaj suyu malign hücreler içerir. Neoplazm belirteçlerinin içeriği normal veya yüksek olabilir.
Aşama IV - karaciğer dahil uzak metastazlar.

III. Ekstragonadal germ hücreli tümörler.

Aşama I - tümörün herhangi bir lokalizasyonda tamamen çıkarılması; sakrokoksigeal bölgede lokalize ise kuyruk sokumu çıkarıldı, sağlıklı doku içinde histolojik olarak rezeksiyon gerçekleştirildi. Tümör belirteçlerinin içeriği normal veya yüksektir (ancak yarı ömürleri dikkate alındığında azalır). Bölgesel lenf düğümleri etkilenmez.
Aşama II - rezeksiyon hattı boyunca malign hücreler mikroskobik olarak belirlenir, lenf düğümleri etkilenmez, tümör belirteçlerinin içeriği normal veya yüksektir.
Aşama III - ameliyattan sonra büyük bir tümör kalır veya sadece biyopsi yapılır. Retroperitoneal lenf düğümleri tümörden etkilenebilir veya etkilenmeyebilir. Tümör belirteçlerinin içeriği normal veya artmıştır.
Aşama IV - karaciğer dahil uzak metastazlar.

Germ hücreli tümörler nasıl tanınır?

Germ hücreli tümörlerin birincil odak noktasının teşhisi ultrason ve radyografiyi içerir. CT ve/veya MRI. Doppler ultrason anjiyo taraması. Olası metastazların teşhisi göğüs röntgenini içerir. Karın boşluğu ve bölgesel bölgelerin ultrasonu, miyelogram çalışması. Tümör mediasten, retroperiton veya presakral bölgede lokalize olduğunda nörojenik nitelikteki bir neoplazmı dışlamak için katekolaminlerin ve bunların metabolitlerinin atılımı incelenmelidir.

Sakrokoksigeal bölgenin germ hücreli tümörleri, tümörün presakral bileşeninin (varsa) tanımlanmasını gerektirir. Bu, rektal muayeneyi ve ultrason ve röntgen CT veya MRI verilerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir.

Germ hücreli tümörler, histolojik bir sonuç almadan önce, kan serumundaki alfa-fetoprotein proteini konsantrasyonunun bir çalışması olan Abelev-Tatarin reaksiyonunu kullanarak malignite derecesini değerlendirmenin mümkün olması bakımından farklıdır. Bu protein normalde yumurta sarısı hücreleri, karaciğer ve (küçük miktarlarda) tarafından sentezlenir. gastrointestinal sistem fetüs Biyolojik rol alfa-fetoprotein, plasentadan hamile bir kadının kanına nüfuz ederek, fetal reddin anne vücudu tarafından immünolojik reaksiyonunu inhibe etmesidir. Alfa-fetoprotein proteini sentezlenmeye başlar. erken tarihler rahim içi gelişim. İçeriği, gebelik yaşı 12-14'te maksimuma ulaşır ve doğum sonrası yaşamın 6-12 ayına kadar yetişkin düzeyine düşer. Malign germ hücreli tümörler a-fetoproteini sentezleme yeteneğine sahiptir, bu nedenle Abelev-Tatarinov reaksiyonunun incelenmesi, neoplazmın malignite derecesinin değerlendirilmesine olanak tanır. 3 yaşın altındaki bir çocuk için ciddi durumda Biyopsi kapsamında bile herhangi bir cerrahi müdahaleyi istenmeyen hale getiren yüksek titrede alfa-fetoprotein, tanının morfolojik olarak doğrulanması olmadan antitümör tedavisinin başlatılması için temel oluşturabilir. Kan serumundaki alfa-fetoproten içeriğinin dinamiklerini belirlerken, bu proteinin yarı ömrü ve bu göstergenin yaşa bağımlılığı dikkate alınmalıdır.

Teratoblastoma ve diğer germ hücreli tümörlerin tanısında önemli rol Diğer tümör belirteçleri de rol oynar: kanser embriyonik antijeni (CEA). Beta-insan koryonik gonadotropin (beta-hCG) ve plasental alkalin fosfat. İkinci göstergedeki bir artış, neoplazm dokusunda sinsityotrofoblastların varlığı ile ilişkilidir. Beta-hCG'nin yarı ömrü 16 saattir (bir yaşın altındaki çocuklarda - 24-36 saat).

Az sayıda vakada teratoblastoma, alfa-fetoprotein ve diğer tümör belirteçlerinin içeriğinde bir artış olmadan ilerleyebilir. Öte yandan, alfa-fetoprotein seviyelerindeki artış mutlaka bir germ hücreli tümör varlığını göstermez. Bu gösterge aynı zamanda şu durumlarda da artar: malign neoplazmlar karaciğer.

Germ hücreli tümör şüphesi olan hastalarda zorunlu ve ek çalışmalar

Zorunlu teşhis testleri

Yerel durumun değerlendirilmesi ile birlikte fizik muayeneyi tamamlayın
Klinik kan testi
Klinik idrar analizi
Biyokimyasal kan testi (elektrolitler, toplam protein, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, üre, laktat dehidrojenaz, alkalin fosfataz, fosfor-kalsiyum metabolizması)
Koagülogram
Etkilenen bölgenin ultrasonu
Karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun ultrasonu
Etkilenen bölgenin CT'si (MRI)
Organların röntgeni Göğüs boşluğu beş projeksiyonda (doğrudan, iki yanal, iki eğik)
Tümör belirteç araştırması
Katekolamin atılım çalışması
İki noktalı kemik iliği delinmesi
EchoCG
Odyogram
Alfa-fetoprotein veya beta-hCG değerleri normal ve şüpheli olan 3 yaş üstü çocuklarda
Son aşama, sitolojik tanıyı doğrulamak için tümörün biyopsisidir (veya tamamen çıkarılmasıdır). Sitolojik inceleme için biyopsi örneğinden ölçü alınması tavsiye edilir.

Ek teşhis testleri

Akciğerlere metastazdan şüpheleniliyorsa - göğüs organlarının RCT'si
Beyinde metastazdan şüpheleniliyorsa - Beynin EchoEG ve CT taraması
Etkilenen bölgenin ultrasonla renkli dubleks anjiyo taraması

Germ hücreli tümörler nasıl tedavi edilir?

İyi huylu germ hücreli tümörlerin tedavisi cerrahi, kötü huylu - kombine ve karmaşıktır. Radyasyon tedavisi ve platin, ifosfamid ve etoposid içeren bir kemoterapi kürü kullanılır. Disgerminomlarda, kemoradyoterapi başlangıçta rezeke edilemeyen tümörler için ve ameliyattan sonra - ameliyat sonrası II-IV aşamaları için reçete edilir. Malign germ hücreli tümörlerin diğer histolojik varyantları için (örneğin yolk kesesi tümörü, koryokarsinom, embriyonal kanser), tüm aşamalara yönelik tedavi aşağıdakilerden oluşur: ameliyat ve ameliyat sonrası kemoterapi.

Çıkarılabilir bir tümör tespit edildiğinde tedavinin ilk aşaması radikal cerrahidir. Primer tümör rezeke edilemiyorsa biyopsi kullanılmalıdır. Radikal cerrahi neoadjuvan kemoterapiden sonra yapıldı ve tümör, arka planına karşı rezektabilite belirtileri kazandı. 3 yaşın altındaki çocuklarda bir neoplazmın tespit edildiği ve hastanın durumunun ciddiyeti nedeniyle biyopsi kapsamında bile ameliyatın istenmediği durumlarda, yüksek bir alfa-fetoprotein veya B-hCG titresi temel oluşturur. tanısal cerrahiyi reddetmek ve tanının morfolojik olarak doğrulanması olmadan kemoterapiye başlamak.

Sakrokoksigeal bölgenin konjenital teratoid tümörü mümkün olduğu kadar erken çıkarılmalıdır. Bu neoplazmın iki bileşene sahip olabileceği akılda tutulmalıdır: perineal yaklaşımdan çıkarılan sakrokoksigeal ve laparotomiden çıkarılan presakral. Bu nedenle, bu gibi durumlarda kombine abdominal-perineal yaklaşımla cerrahi gereklidir. Tespit edilemeyen ve çıkarılmayan bir presakral bileşen, tekrarlayan büyümenin kaynağı haline gelirken, neoplazmın başlangıçta iyi huylu bir varyantı durumunda, kötü huylu bir nüks gelişmesiyle birlikte kötü huylu hale gelebilir. Ameliyattan önce rektumun yaralanmasını önlemek için pozisyonunu kontrol edecek bir tüp yerleştirilir. Kuyruk sokumunun ve yaygın lezyonlar durumunda sakrumun rezeke edilmesi zorunludur. Ameliyat sırasında tümörün tipi (kistik, katı) dikkate alınmalıdır. İlk durumda kistik boşlukların açılmasından kaçınılmalıdır.

Sakrokoksigeal tümörün çıkarılmasından sonra sürecin iyi huylu olduğuna dair morfolojik veriler alındığında tümör matür teratom olarak kabul edilir ve tedavi tamamlanır. Histolojik preparatlardaki malignite tablosu teratoblastoma tanısının temelini oluşturur. kemoradyoterapi tedavisi gerektirir. Olgunlaşmamış teratomlarda hastalar ameliyattan sonra gözlem altında bırakılır; kemoterapi ancak tümörün nüksetmesi teşhis edildiğinde uygulanır.

Yumurtalık germ hücre tümörleri, retroperitoneal boşluğun diğer neoplazmaları gibi laparotomi yoluyla çıkarılır. Tümörle birlikte salpingo-ooferektomi yapılır. Yumurtalık tek taraflı etkilenmişse çıkarılmasıyla birlikte karşı yumurtalıktan da biyopsi alınmalıdır. Ayrıca, bir yumurtalık tümörünü çıkarırken, büyük omentumu rezeke etmek (ikincisi, temas metastazı mekanizması nedeniyle metastazlardan etkilenebilir) ve retroperitoneal lenf düğümlerinin biyopsisini yapmak gerekir. Asit sıvısının varlığı sitolojik incelemenin bir göstergesidir. Bilateral tümör lezyonu her iki yumurtalığın alınması için bir endikasyondur.

Yumurtalık teratomlarının bir özelliği, peritonun tümör hücreleriyle (peritoneal gliomatoz olarak adlandırılan) tohumlanma olasılığıdır. Peritoneal gliomatoz mikroskobik veya makroskobik bir lezyon olarak ortaya çıkabilir. Peritoneal gliomatoz vakalarında postoperatif kemoterapinin reçete edilmesi tavsiye edilir.

Mediastinal germ hücreli tümörler

Tümör mediastende lokalize ise torakotomi yapılır. Bazı durumlarda lokalizasyon seçenekleriyle sternotomi mümkündür.

Testis germ hücreli tümörler

Testiste tümör lezyonları durumunda, spermatik kordun yüksek ligasyonu ile kasık yaklaşımından orkofunikülektomi yapılır. Retroperitoneal lenf düğümlerinin çıkarılması veya biyopsisi, endikasyonlara göre program kemoterapisinden sonra ikinci bir operasyon olarak (laparotomi girişinden) gerçekleştirilir.

Tedaviye başlamadan önce mevcut olan akciğer metastazları radyografilerde ve bilgisayarlı tomografilerde devam ediyorsa ve rezeke edilebilir olarak değerlendiriliyorsa. bunların cerrahi olarak çıkarılması gerekir.

Germ hücreli tümörlerin prognozu nedir?

Etkili kemoterapi kullanılmadan önce malign ekstrakranial germ hücreli tümörler son derece yaygındı. kötü prognoz. Kemoterapi kullanıldığında %60-90 oranında 5 yıllık sağkalım oranı elde edildi. Prognoz, tümörün histolojik varyantına, yaşına, konumuna ve yaygınlığının yanı sıra tümör belirteçlerinin başlangıç seviyesine bağlıdır. Sakrokoksigeal bölgenin teratomlarında prognoz 2 aydan küçük hastalarda daha iyidir. Mediastinal teratomlarda prognoz 15 yaş altı hastalarda daha iyidir. Olumlu histolojik germ hücreli tümörler (terminomlar, olumsuz histolojik varyantların tümör dokusu odakları olmayan teratomlar), olumsuz olanlarla (embriyonik karsinom, yolk kesesi tümörü, koryokarsinom) karşılaştırıldığında daha iyi prognoza sahiptir. Daha fazlası ile prognoz daha kötüdür yüksek seviye Tedavi öncesi tümör belirteçleri hastalara göre daha düşük düzeylerdeydi.

Gonadların germinojenik olmayan tümörleri

Gonadların germinojenik olmayan tümörleri çocukluk çağında nadir görülür ancak çocuklarda da görülür. Bu tip patolojide, germ hücreli tümörler gibi neoplazmlarla ayırıcı tanının yanı sıra uygun tedavi de gereklidir.

Sertolioma (sustenositoma, androblastoma) genellikle iyi huyludur. Her yaşta tespit edilir, ancak erkeklerde daha sık görülür bebeklik. Klinik olarak sertolioma, testisin tümör oluşumu olarak kendini gösterir. Neoplazm, tübüler yapılar oluşturan sutenositlerden oluşur.

Leydigoma (interstisyel hücreli tümör) glandülositlerden kaynaklanır. genellikle iyi huyludur. 4-9 yaş arası erkek çocuklarda görülür. Testosteron ve diğer bazı hormonların aşırı salgılanmasının bir sonucu olarak, etkilenen erkek çocuklar erken cinsel gelişime başlar. Histolojik olarak neoplazm ektopik adrenal korteks dokusundan ayırt edilemez. Her iki durumda da kasık orkofunikülektomi yapılır (isteğe bağlı olarak skrotal erişimden orşiektomi).

İyi huylu yumurtalık kistleri tüm yumurtalık tümörlerinin %50'sini oluşturur. Kistler rastgele ultrasonla tespit edilebilir. laparotomi sırasında olduğu gibi. " ile ilgili olarak gerçekleştirilen Akut karın» kistin burulması veya burulması ile. Bu tür hastalarda ameliyat öncesinde ve sonrasında tümör belirteçlerinin incelenmesi gerekmektedir.

Diğer yumurtalık tümörleri oldukça nadirdir. Granüloza hücreli tümörler (tekomalar) - iyi huylu neoplazmlar stromal kökenlidir. Tümör erken cinsel gelişim ile kendini gösterir. Kistadenokarsinom diğer tümörlerden yalnızca histolojik olarak ayırt edilebilir. İzole vakalarda, yumurtalıktaki malign Hodgkin dışı lenfomanın birincil belirtisi tarif edilmiştir.

Gonadoblastomalar, gonadal disgenezi (gerçek hermafroditizm) olan hastalarda tespit edilir. Hastaların %80'inde virilizasyon belirtileri olan kadın fenotipi vardır. Hastaların geri kalan %25'inde kriptorşidizm, hipospadias ve/veya iç kadın genital organlarının (uterus, fallop tüpleri veya bunların ilkeleri). Histolojik incelemede germ hücreleri ile olgunlaşmamış granüloza, Sertoli veya Leydig hücrelerinin elemanlarının bir kombinasyonu ortaya çıkar. Bu neoplazmların inme gonadlarıyla birlikte cerrahi olarak çıkarılması gerekir. yüksek risk ikincisinin malignitesi. Hastanın gerçek cinsiyetini belirlemek için sitogenetik karyotip çalışması yapılır.

Bilmek önemlidir!

Germ hücreli tümörler pluripotent germ hücrelerinden kaynaklanır. Bu hücrelerin farklılaşmasının bozulması, embriyonal karsinom ve teratomun (embriyonik farklılaşma çizgisi) veya koryokarsinom ve yolk kesesi tümörünün (ekstraembriyonik farklılaşma çizgisi) gelişmesine yol açar.

Tanım:

Germ hücreli tümörler, pluripotent germ hücreleri popülasyonundan gelişir. İlk germ hücreleri, 4 haftalık embriyo kadar erken bir zamanda, yolk kesesinin endoderminde bulunabilir. Embriyonik gelişim sırasında, primordiyal germ hücreleri yolk kesesinin endoderminden retroperitondaki genital çıkıntıya göç eder. Burada germ hücreleri gonadlara dönüşür ve bunlar daha sonra skrotuma inerek testisleri veya pelvise girerek yumurtalıkları oluşturur. Bu göç sırasında, bilinmeyen bir nedenden dolayı normal göç sürecinde bir kesinti meydana gelirse, germ hücreleri, daha sonra bir tümörün oluşabileceği rotaları boyunca herhangi bir noktada oyalanabilir. Germ hücreleri en sık retroperiton, mediasten, pineal bölge (pineal bez) ve sakrokoksigeal bölge gibi bölgelerde bulunabilir. Daha az sıklıkla germ hücreleri vajina, mesane, karaciğer ve nazofarinkste tutulur.

Germ hücreli tümörler çocuklarda nadir görülen bir tümör lezyonu türüdür. Tüm çocuk ve ergenlerin %3-8'ini oluştururlar. Bu tümörler aynı zamanda iyi huylu da olabildiği için görülme sıklığı muhtemelen çok daha yüksektir. Bu tümörler kızlarda erkeklere göre iki ila üç kat daha yaygındır. Kızlarda ölüm oranı erkeklere göre üç kat daha fazla. 14 yaşından sonra erkeklerde ölüm oranı daha da artıyor, bu da ergenlik çağındaki erkek çocuklarda testis tümörlerinin görülme sıklığının artmasına bağlı.

Belirtiler:

Germ hücreli tümörlerin klinik tablosu son derece çeşitlidir ve her şeyden önce lezyonun konumuna göre belirlenir. En sık görüldüğü yerler beyin (%15), yumurtalıklar (%26), kuyruk sokumu (%27) ve testislerdir (%18). Çok daha az sıklıkla, bu tümörler retroperiton, mediasten, vajina, mesane, mide, karaciğer ve boyunda (nazofarenks) teşhis edilir.

Testis.
Primer testis tümörleri çocukluk çağında nadir görülür. Çoğu zaman iki yaşından önce ortaya çıkar ve %25'ine doğumda tanı konulur. Histolojik yapıya göre bunlar çoğunlukla iyi huylu teratomlar veya yumurta sarısı tümörleridir. Testis tümörlerinin tanısında ikinci zirve, malign teratom sıklığının arttığı ergenlik dönemidir. Çocuklarda seminomlar oldukça nadirdir. Testisin ağrısız, hızla artan şişmesi çoğunlukla çocuğun ebeveynleri tarafından fark edilir. Testis tümörlerinin %10'u hidrosel ve idrar yolu başta olmak üzere diğer konjenital anomalilerle birliktedir. Muayene üzerine, hiçbir iltihap belirtisi olmayan yoğun, topaklı bir tümör tespit edilir. Ameliyattan önce alfa-fetoprotein düzeylerinde bir artış, yumurta sarısı kesesinin unsurlarını içeren bir tümörün teşhisini doğrular. Lomber bölgedeki ağrı, para-aortik lenf düğümlerinin metastatik lezyonlarının belirtileri olabilir.

Yumurtalıklar.
Yumurtalık tümörleri sıklıkla karın ağrısıyla ortaya çıkar. Muayene sırasında, pelviste ve sıklıkla karın boşluğunda yer alan tümör kitlelerini tespit edebilir ve bunun sonucunda karın hacmini arttırabilirsiniz. Bu kızlarda sıklıkla ateş çıkar.

Disgerminom, çoğunlukla yaşamın ikinci on yılında ve nadiren küçük kızlarda teşhis edilen, en sık görülen yumurtalık germ hücreli tümörüdür. Hastalık hızla ikinci yumurtalığa ve peritona yayılır. Yolk kesesi tümörleri de ergenlik çağındaki kızlarda daha sık görülür. Tümörler genellikle tek taraflı ve büyüktür, bu nedenle tümör kapsülünün yırtılması sık görülen bir durumdur. Malign teratomların (teratokarsinomlar, embriyonal karsinomlar) klinik belirtileri genellikle pelviste tümör kitlelerinin varlığı ile spesifik olmayan bir tabloya sahiptir ve adet düzensizlikleri görülebilir. Prepubertal dönemdeki hastalarda psödopuberte (erken ergenlik) durumu gelişebilir. İyi huylu teratomlar genellikle kistiktir, her yaşta tespit edilebilir, sıklıkla yumurtalık kistinin yırtılması ve yaygın granülomatöz gelişimi ile birlikte yumurtalık torsiyonunun klinik tablosunu verir.

Vajina.
Bunlar neredeyse her zaman yumurta sarısı tümörleridir; anlatılan vakaların tümü iki yaşından önce meydana gelmiştir. Bu tümörler genellikle vajinal kanama veya lekelenme ile ortaya çıkar. Tümör vajinanın yan veya arka duvarlarından kaynaklanır ve sıklıkla saplı polipoid kitlelerin görünümüne sahiptir.

Sakrokoksigeal bölge.
Bu, germ hücreli tümörlerin üçüncü en yaygın yerleşim yeridir. Bu tümörlerin görülme sıklığı yenidoğanlarda 1:40.000'dir. Vakaların %75'inde tümör iki aydan önce teşhis edilir ve neredeyse her zaman olgun, iyi huylu bir teratomdur. Klinik olarak bu tür hastaların perine veya kalçalarında tümör oluşumları vardır. Çoğu zaman bunlar çok büyük tümörlerdir. Bazı durumlarda neoplazmlar karın içi yayılım gösterir ve daha ileri yaşlarda teşhis edilir. Bu vakalarda histolojik tablo çoğunlukla daha kötü huyludur ve sıklıkla yumurta sarısı tümörü unsurları içerir. Sakrokoksigeal bölgenin ilerleyici malign tümörleri sıklıkla dizürik semptomlara, bağırsak hareketleri ve idrara çıkma sorunlarına ve nörolojik semptomlara yol açar.

Mediasten.
Germ hücreli tümörler çoğu durumda büyük bir tümörü temsil eder, ancak superior vena kavanın kompresyon sendromu nadiren ortaya çıkar. Tümörün histolojik tablosu ağırlıklı olarak karışık kökenlidir ve teratoid bir bileşene ve yolk kesesi tümörünün karakteristik tümör hücrelerine sahiptir. Beyin.
Beyindeki germ hücreli tümörler intrakranyal neoplazmların yaklaşık %2-4'ünü oluşturur. Vakaların %75'inde, tümörlerin kızlarda lokalize olmasının tercih edildiği sella turcica bölgesi hariç, erkek çocuklarda görülür. Germinomlar sıklıkla ventriküler ve subaraknoid beyin omurilik metastazlarının kaynağı olan büyük infiltre edici tümörler oluşturur. diğer tümör semptomlarından önce gelebilir.

Nedenleri:

Malign germ hücreli tümörler sıklıkla -telanjiektazi, Klinefelter sendromu vb. gibi çeşitli genetik anormalliklerle ilişkilidir. Bu tümörler sıklıkla hematolojik maligniteler gibi diğer malign tümörlerle birleştirilir. İnmemiş testisler testis tümörleri gelişimi için risk oluşturur.

Embriyonik hat boyunca farklılaşma, değişen derecelerde olgunlukta teratomların gelişmesine yol açar. Malign ekstraembriyonik farklılaşma, koryokarsinomların ve yolk kesesi tümörlerinin gelişmesine yol açar.

Malign değişikliklere neden olan faktörler bilinmemektedir. Annenin hamileliği sırasındaki kronik hastalıklar ve uzun süreli ilaç tedavisi, çocuklarda germ hücreli tümörlerin görülme sıklığının artmasıyla ilişkili olabilir.

Germ hücreli tümörlerin morfolojik tablosu çok çeşitlidir. Germinomlar, şişmiş bir çekirdeğe ve berrak sitoplazmaya sahip, büyük, tek biçimli neoplastik hücre gruplarından oluşur. Yolk kesesi tümörleri çok karakteristik bir tabloya sahiptir: sitoplazmada a-fetoprotein içeren hücrelerin rozetlerinin bulunduğu, genellikle dantelli olarak adlandırılan retiküler bir stroma. insan koryonik gonadotropini üretir. İyi huylu, iyi diferansiye teratomlar sıklıkla kistik bir yapıya sahiptir ve kemik, kıkırdak, saç ve glandüler yapılar gibi çeşitli doku bileşenlerini içerir.

Koryokarsinomlar nadir fakat son derece kötü huylu tümörlerdir ve çoğunlukla mediasten ve gonadlarda ortaya çıkar. Ayrıca doğuştan da olabilirler.

Embriyonik karsinom “saf formda” çocuklukta nadiren bulunur; çoğu zaman embriyonik karsinomun elemanlarının teratom ve yumurta sarısı tümörü gibi diğer germ hücreli tümör türleri ile bir kombinasyonu kaydedilir.

Tedavi:

Tedavi için aşağıdakiler reçete edilir:

Karın boşluğunda veya pelviste germ hücreli tümör şüphesi varsa, tümörün çıkarılması veya (büyük bir tümör durumunda) tanının morfolojik olarak doğrulanması için ameliyat yapılabilir. Bununla birlikte, örneğin kist sapının burulması veya tümör kapsülünün yırtılması gibi acil nedenlerden dolayı cerrahi müdahale sıklıkla kullanılır.

Yumurtalık tümöründen şüpheleniyorsanız kendinizi klasik enine jinekolojik kesi ile sınırlamamalısınız. Medyan önerilir. Karın boşluğunu açarken pelvis ve retroperitoneal bölgenin lenf düğümleri incelenir, karaciğerin yüzeyi, subfrenik boşluk, omentum büyük ve mide incelenir.

Asit varlığında asit sıvısının sitolojik incelemesi gereklidir. Asit yokluğunda karın boşluğu ve pelvik bölge durulanmalı ve elde edilen durulama suyu sitolojik incelemeye tabi tutulmalıdır.

Bir yumurtalık tümörü tespit edilirse, tümör acil histolojik incelemeye tabi tutulmalı ve yumurtalık ancak tümörün malign yapısının doğrulanmasından sonra çıkarılmalıdır. Bu uygulama etkilenmeyen organların çıkarılmasını önler. Eğer masif bir tümör lezyonu varsa radikal olmayan operasyonlardan kaçınılmalıdır. Bu gibi durumlarda ameliyat öncesi kemoterapi kürü ve ardından “ikinci bakış” ameliyatı önerilir. Tümör tek yumurtalıkta yerleşmişse tek yumurtalığın alınması yeterli olabilir. İkinci yumurtalık etkilendiyse yumurtalığın bir kısmı mümkünse korunmalıdır.

Yumurtalık hasarında cerrahi yöntemin kullanılmasına yönelik öneriler:
1. Transvers jinekolojik kesi kullanılmamalıdır.
2. Medyan laparotomi.
3. Asit varlığında sitolojik inceleme zorunludur.
4. Asit olmadığında karın boşluğunu ve pelvik bölgeyi yıkayın; durulama sularının sitolojik muayenesi.
5. Muayene ve gerekiyorsa biyopsi:
- pelvis ve retroperitoneal bölgenin lenf düğümleri;
-karaciğer yüzeyi, subfrenik boşluk, büyük omentum, mide.

Çoğu zaman bir çocuğun doğumundan hemen sonra teşhis edilen sakrokoksigeal teratomlar, tümörün malignitesini önlemek için derhal çıkarılmalıdır. Operasyon kuyruk sokumunun tamamen çıkarılmasını içermelidir. Bu, hastalığın tekrarlama olasılığını azaltır. Malign sakrokoksigeal tümörler başlangıçta kemoterapiyle tedavi edilmeli, ardından kalan tümörün çıkarılması için ameliyat yapılmalıdır.

Testis etkilenirse orşiektomi ve spermatik kordun yüksek ligasyonu endikedir. Retroperitoneal lenfadenektomi yalnızca endike olduğunda yapılır.
.
Germ hücreli tümörlerin tedavisinde tıbbi tedavinin kullanımı oldukça sınırlıdır. Yumurtalık disgerminomunun tedavisinde etkili olabilir.

Kemoterapi.
Kemoterapi germ hücreli tümörlerin tedavisinde öncü bir rol oynamaktadır. Birçok kemoterapi ilacı bu patoloji için etkilidir. Uzun bir süre üç sitostatik tarafından yaygın olarak kullanıldı: vinkristin, aktinomisin "D" ve siklofosfamid. Ancak son zamanlarda bir yandan yeni ve daha etkili, diğer yandan uzun vadeli sonuçları en az olan ve her şeyden önce kısırlaştırma riskini azaltan diğer ilaçlar tercih edildi. Günümüzde germ hücreli tümörler için en sık kullanılan ilaçlar platin (özellikle karboplatin), Vepezid ve bleomisindir.