Cerrahi: Akut pankreatitin cerrahi tedavisi. Pankreatitin cerrahi tedavisi Masajın insan vücudu için faydaları

Ameliyat akut pankreatit sadece için kullanılır özel endikasyonlar: konservatif tedavinin etkisinin olmaması, zehirlenme ve peritonit semptomlarında artış; pankreas apsesi veya küçük omentum boşluğunda irin birikimini gösteren semptomların tanımlanması; pankreatitin yıkıcı bir akut kolesistit formu ile kombinasyonu.

Akut pankreatit için aşağıdaki cerrahi müdahale türleri vardır: peritonun pankreas üzerinden diseksiyonu olmaksızın küçük omental kesenin tamponadı ve drenajı; pankreası kaplayan peritonun diseksiyonu ile omentum torbasının tamponadı ve drenajı; pankreasın nekrotik olarak değiştirilmiş bölümlerinin rezeksiyonu; pankreasın büyük omentumunun biyolojik tamponadı; safra kesesi, ekstrahepatik safra kanalları ve Vater'in meme başı üzerindeki müdahalelerle ilk üç ameliyat tipinin bir kombinasyonu.

Pankreasa intra ve ekstraperitoneal girişler vardır. En yaygın olanı üst orta hat laparotomisidir. iyi erişimözellikle ameliyat sırasında revizyon gereken durumlarda karın duvarına ek bir enine kesi sağlar. safra yolu.

Pankreasa intraperitoneal erişim dört yoldan biriyle sağlanabilir. 1. Gastrokolik bağ yoluyla. Bu erişim, incelemenize izin verdiği için en uygun olanıdır. en pankreasın başı, gövdesi ve kuyruğu. Ayrıca, doldurma torbasını karın boşluğunun geri kalanından izole etmek için en iyi koşulları yaratır. 2. Hepatogastrik bağ yoluyla. Bu erişim daha az uygundur ve sadece gastroptoz için kullanılması tavsiye edilir. 3. Enine mezenter yoluyla kolon. Sınırlı fırsatlar tüm pankreasın muayenesi, daha sonra küçük omentum boşluğunun boşaltılmasındaki zorluklar, bu erişimin nadiren kullanılmasını belirler. 4. On iki parmak bağırsağını harekete geçirerek (T. Kocher) ve böylece pankreas başını açığa çıkararak. Pankreasa bu erişim ancak öncekilere bir ek olabilir.

Pankreasa ekstraperitoneal yaklaşımlardan sadece ikisi önemlidir: 1) pankreas başını açığa çıkarmaya izin veren sağ taraflı lumbotomi (XII kaburgasının altında ve ona paralel) ve 2) pankreasa yaklaşmak için sol taraflı lumbotomi pankreasın gövdesi ve kuyruğu. Bu girişler özellikle apselerin ve retroperitoneal boşluğun flegmonunun drenajı için endikedir ve intraperitoneal olana ek olarak kullanılabilir.

Bezi kaplayan peritonun insizyonu yapılmadan omentum kesesinin tamponad ve drenajı çıkış sağlamaz. zehirli maddeler aktif enzimler ve erimiş pankreas dokusu içerir. Bu yüzden en yaygın bezin üzerinde peritonun diseksiyonu, ardından tamponad ve omental kesenin boşaltılması ile bir ameliyat geçirdi. B. A. Petrov ve S. V. Lobachev, bezin başından kuyruğuna kadar uzanan 2-4 uzunlamasına insizyonla bezin üzerindeki peritonun kesilmesini önerir. V. A. Ivanov ve M. V. Molodenkov ayrıca (özellikle yıkıcı pankreatitte) peritonu eksfoliye eder ve bezin ön, üst ve alt yüzeylerini açığa çıkarırken nekroz alanları disseke edilir veya eksize edilir.

Tamponad, sıradan gazlı bez veya lastik gazlı bez tamponlarla gerçekleştirilir. Kural olarak, pankreasın gövdesine ve kuyruğuna ve içinde getirilirler. üst parça küçük omentum boşluğu. Pankreas kapsülünün müteakip tamponad ile diseksiyonu her zaman sürecin ilerlemesini ve ardından bez dokusunun erimesini ve retroperitoneal doku apselerinin oluşumunu engellemediğinden, bazı yazarlar (A. N. Bakulev, V. V. Vinogradov, S. G. Rukosuev, vb.) .) pankreasın etkilenen bölgesinin rezeksiyonunu önermek. Bununla birlikte, bu operasyonun kullanımı, lezyonun net bir sınır çizgisinin olmaması, daha sonra nekrozun devam etme olasılığı ile sınırlıdır. Mikhailyants, omentumun klinik olarak belirlenmiş bakterisidal ve plastik rolüne dayanarak, pankreas nekrozu için cerrahi müdahaleyi yalnızca pankreas bölgesinin (büyük omentum) biyolojik tamponadı ile sınırlamayı önerdi.

Akut pankreatit ameliyatı sırasında pankreas, mezenterik kök ve küçük omentumun novokain blokajı yapılır. Antibiyotik ilavesiyle (penisilin - 200.000-300.000 BD, streptomisin - 150.000-200.000 IU) 100-200 ml% 0.25'lik bir novokain çözeltisi girin.

Bazı yazarlar, arka peritonun diseksiyonu ve pankreasın açığa çıkarılmasından sonra yüzeyinin kuru plazma (100-150 g) ile kaplanması gerektiğini öne sürmektedir. hemostatik sünger, antibiyotik ilavesiyle kuru eritrositler. amaç yerel uygulama kuru protein preparatları, karın boşluğuna giren pankreas suyu enzimlerinin nötralizasyonudur. Daha sonra, trasilol inhibitörünün yanı sıra, lapa halindeki bu protein preparatlarının küçük omentum boşluğuna drenaj tüpü yoluyla günlük olarak verilmesi önerilir. Ayrıca tanıtılmaya devam edilmektedir. damla ile idrardaki diyastazı normal sayılara düşürmek için intravenöz olarak.

Akut pankreatit ameliyatlarında kural olarak safra yollarının revizyonu gereklidir. Nezle iltihaplı safra kesesi ile kolesistostomi belirtilir. Yıkıcı bir kolesistit formunun saptanması durumunda, safra (ortak safra) kanalının drenajı ile kolesistektomi gereklidir. Bazı durumlarda, ameliyat sırasında safra kanalının çıkış bölümünün daralması tespit edildiğinde, koledokoduodenostomi endikedir (bkz. safra kesesi, operasyonlar). Bu vakalarda sfinkterotomi operasyonu bulunamadı geniş uygulama v klinik uygulama postoperatif dönemde sık komplikasyonlar nedeniyle.

Ameliyattan sonra zehirlenme, bağırsak parezi, rahatsızlıklarla mücadeleye yönelik önlemlerin alınması gerekir. kardiyovasküler sistemin ve nefes almak.

Pankreas bunlardan biridir en önemli organlar sindirim sistemi. İnsülin sentezinden ve metabolizmada yer alan birçok enzimin üretiminden sorumludur. Bezin iltihaplandığı durumlarda, pankreatit gibi bir hastalığın ortaya çıkmasından bahsetmek adettendir. Kronik aşamada veya akut olabilir.

Pankreatitin akut fazı, genellikle pasif durumda olan hücresel sindirim enzimlerinin çeşitli faktörlerin etkisi altında aktive olması nedeniyle gelişir. Bu bezde sindirim sürecini başlatır. kendi dokusu. Bu durumda, iç organın boyutunda bir artış, yıkım bölgelerinin oluşumu ile hücre nekrozu açıkça görülebilir.

Akut pankreatitin klinik tablosu

Hastaların tarif ettiği semptomlar birçok faktöre bağlıdır - pankreatitin şekli, gelişim dönemi. Genellikle hastalık, sırta yayılan şiddetli karın ağrısı ile kendini gösterir. Bu durumda oldukça sık ve tekrarlayan bulantı ve kusmalar meydana gelebilir. Hastalığa neden olursa aşırı kullanım alkol, ağrı zehirlenmeden bir süre sonra ortaya çıkabilir. Kolesistopankreatit ile yemekten sonra ağrı görünebilir. Akut pankreatit ağrısız ilerleyebilir, ancak belirgin bir sistemik reaksiyon sendromu vardır.

Pankreatitli bir hastanın durumu, komplikasyonları nedeniyle daha da kötüleşebilir:

Retroperitoneal flegmon;
yaygın peritonit;
Kistler, pankreasın psödokistleri;
bir apse;
şeker hastalığı;
Karın boşluğunun damarlarının trombozu;
Hesaplı kolesistit.

Kural olarak, akut pankreatit tedavisi zorunlu hastanede yatış koşullarında gerçekleşir. Hastalık oldukça tehlikeli olduğu için doktora başvurmayı geciktirmek mümkün değildir.

pankreatit tedavisi

şeker seviyesi

Akut pankreatitli hastaların tedavisi, hastalığın klinik ve patomorfolojik formunun göstergeleri, sürecin gelişim aşaması ve hastanın durumunun ciddiyeti dikkate alınarak bir doktor tarafından seçilmelidir.

Pankreatit konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilebilir.

Kompleksin en sık başladığı konservatif tedavi ile tıbbi önlemler, her şeyden önce, su-elektrolit dengesinin bir ayarı var.

Bu, hastanın kanında içeriği azaltılmış izotonik çözeltilerin ve potasyum klorür müstahzarlarının transfüzyonunu içerir.

Ayrıca, temel konservatif tedavi pankreatit şunları içerir:

Sindirim sisteminin bazı organlarının sularının salgılanmasının taktik olarak bastırılması;
Azalan enzim aktivitesi;
Safra ve pankreas yollarında yüksek tansiyonun ortadan kaldırılması;
Gelişim Reolojik özellikler kan ve dolaşım bozukluklarının ortadan kaldırılması;
Fonksiyonel yetmezliğin önlenmesi ve tedavisi gastrointestinal sistem, sepsisin neden olduğu komplikasyonların yanı sıra;
Kardiyotonik ve solunum tedavisi kullanılarak hastanın vücudundaki optimum oksijen seviyesinin korunması;
Hastayı ağrıdan kurtararak ona yardım sağlamak.

Hipermetabolizma reaksiyonları gelişirse, bu tür beslenmenin kullanımına başvururlar. besinler intravenöz enjeksiyon yoluyla hastanın vücuduna verilir.

Sindirim sisteminin işlevini geri yüklerken, hastanın özel bir sonda aracılığıyla yiyecek aldığı enteral beslenmeyi reçete etmek gerekir.

Akut pankreatitin cerrahi tedavisi, yalnızca özel endikasyonların olduğu durumlarda kullanılır:

muhafazakar kullanımı tıbbi yöntemler olumlu sonuçlar getirmedi;
Vücudun genel zehirlenme semptomlarındaki artışa bağlı olarak hastanın durumunun bozulması
Pankreas apsesinin varlığını gösteren semptomların ortaya çıkışı;
Pankreatitin yıkıcı bir akut kolesistit formu ile kombinasyonu.

Akut pankreatitin pürülan komplikasyonlar aşamasına geçtiği hastaların yaklaşık %15'inde cerrahi tedavi gerekir. Bu prosedür altında gerçekleştirilir Genel anestezi akciğer entübasyonu ile nekroz alanları (ölü doku) pankreastan uzaklaştırılır.

Akut pankreatit için cerrahi müdahale iki versiyonda gerçekleştirilir:

Doktorun pankreasa kesi yoluyla erişim sağladığı laparotomi karın duvarı ve bel bölgesinde. Birçok doktor, yıkıcı pankreatitin aseptik aşamasında gerçekleştirilen böyle bir ameliyatın kesinlikle gerekçelendirilmesi ve yalnızca endikasyonlar için kullanılması gerektiği konusunda hemfikirdir:

Devam eden kapsamlı bir arka plana karşı ilerlemeye devam eden bozukluklarda kalıcılık ve artış yoğun bakım ve minimal invaziv cerrahi müdahalelerin kullanımı;
Retroperitoneal boşluğun yaygın ve yaygın yenilgisi;
Nekrotik sürecin enfekte doğasını veya acil durum gerektiren diğer cerrahi hastalıkları güvenilir ve tamamen dışlayamama cerrahi müdahale.

Çoğu doktor, peritoneal organların diğer hastalıklarıyla ilgili yanlış teşhis verileri nedeniyle, hastalığın enfeksiyon öncesi evresindeki enzimatik peritonit için acil olarak yapılan açık cerrahi müdahalenin, önceden yoğun tedavi olmaksızın mantıksız ve yanlış bir önlem olduğu konusunda hemfikirdir.

Hastanın karın duvarındaki delikler yoluyla gerçekleştirilen minimal invaziv yöntemler (ponksiyon-drenaj müdahaleleri). Bu seçenek, bakteriyolojik, sitolojik ve biyokimyasal çalışmalar için materyal elde etmenin mümkün olduğu için sadece terapötik değil, aynı zamanda teşhis problemlerini de çözmektedir. en iyi yol Pankreas nekrozunun aseptik veya enfekte doğasını ayırt etmek için.

Pankreas nekrozunda ultrason kontrolünde ponksiyon-drenaj girişimlerinin endikasyonları karın boşluğunda ve retroperitoneal boşlukta sıvı görünümüdür.

Delinme-drenaj müdahalesine kontrendikasyonlar, sıvı bir bileşenin olmaması, delme yolunda gastrointestinal sistem organlarının varlığı, idrar sistemi, vasküler oluşumlar, kan pıhtılaşma sisteminin belirgin bozuklukları.

Ultrason kontrolü altında, müteakip çıkarılması (steril hacimsel sıvı oluşumları ile) veya bunların drenajı (enfekte hacimsel sıvı oluşumları) ile tek bir iğne delinmesi gerçekleştirilir. Bu, içeriğin dışarı akışını, kateterin boşluk lümeninde ve cilt üzerinde yeterli sabitlenmesini sağlamalıdır.

Bazı durumlarda drenaj istenilen etkiyi vermez. Bunu ifade edenlerin huzurunda konuşmak mümkündür. inflamatuar reaksiyonlar, çoklu organ yetmezliği, yıkım odağında her türlü kapanım.

Çalışmaların sonuçları, odağın nekrotik bileşeninin sıvı elementine önemli ölçüde hakim olduğunu ve hastanın durumunun düzelmediğini tespit ederse, bu tür drenaj yöntemlerinin kullanılması önerilmez.

Akut pankreatit için cerrahi müdahaleler

Pankreasın distal rezeksiyonu. Organın kısmen hasar gördüğü durumlarda yapılır. Bu durumda pankreasın farklı hacimlerdeki kuyruğu ve gövdesi çıkarılır.
Alt toplam rezeksiyona yalnızca bez tamamen etkilendiğinde izin verilir. Kuyruğun, gövdenin ve pankreas başının çoğunun çıkarılmasından oluşur. Aynı zamanda, duodenuma bitişik sadece küçük kısımları kalır. Ameliyattan sonra organ fonksiyonlarının tam olarak düzelmesi söz konusu değildir. Bu ancak pankreas nakli ile sağlanabilir.
Nekrosekestrektomi ultrason ve floroskopi kontrolünde yapılır. Pankreasta ortaya çıkan sıvı oluşumlar drenaj tüpleri yardımıyla uzaklaştırılır. Ayrıca, boşluğa daha büyük kalibreli drenajlar verilir ve yıkama yapılır. Tedavinin son aşamasında, büyük kalibreli drenajlar, sıvının çıkışını korurken boşluğun ve postoperatif yaranın kademeli olarak iyileşmesini sağlayan küçük kalibreli olanlarla değiştirilir.

Hastayı pankreas ameliyatı için hazırlama

Ameliyattan sonra diyet

Genellikle 2 gün olan ilk seferde hasta hiçbir şey yemez ve açlık diyetine girer. 3. gün yavaş yavaş küçük dozlarda diyete çay, etsiz pişirilmiş püre çorbalar, proteinli omlet, buğulama, kraker, süzme peynir eklenir. Doktorlar, yaklaşık bir hafta boyunca böyle bir diyete bağlı kalma tavsiyeleri veriyor. Sindirim sistemi hastalıkları olan hastalara izin verilen tüm yiyecekler yavaş yavaş diyete dahil edilir. Fiziksel aktivite olasılığı, operasyonun hacmi ve organizmanın bireysel özellikleri ile belirlenir.

Sayfa 8/25

“Çömelmiş bir panter gibi, başını on iki parmak bağırsağının kıvrımına dayadı, ince vücudunu aortanın üzerine yayarak ölçülü hareketlerle onu yatıştırdı ve kayıtsızca kuyruğunu dalağın kapısına doğru çevirdi. Nasıl ki bu güzel, utangaç yırtıcı hayvan beklenmedik bir şekilde onarılamaz zararlar verebiliyorsa, pankreas da öyle. Güzel, cennet meleği gibi, şeytan gibi, sinsi ve kötü” - prof. Golubev.
Anatomi ve psikoloji. Pan- bütün, kıyma- et (tüm et). Pankreas (PG) üç primordiadan gelişir: iki ventral ve bir dorsal. 4-5 haftada doğum öncesi gelişim duodenum ve koledokus ile yakın bir bağlantı zaten izlenmiştir. Midenin arkasında L1 - L2 seviyesinde yer alır. Uzunluk 15-23 cm, boy - 3-6 cm, ağırlık 70-150 gr Uncinate prosesli bir baş, boyun (damarların geçişinde daralmış kısım), gövde ve kuyruk vardır. Şeffaf bir kapsül yoktur.
Anatomik özelliklerin klinik önemi:

baş ve duodenumun embriyolojik olarak belirlenmiş yakın bağlantısı;
ortak safra kanalının bir kısmı pankreasın başına geçer (sarılık);
retroperitoneal yerleşim (her zaman flegmona kadar retroperitoneal reaksiyon);
arka solar pleksus(arkadan ışınlama ve dört ayak üzerinde pozisyonda rahatlama);
aortun en büyük dalları ve portal venin kolları ile temas halinde (arozif kanama);
kuyruk patolojisi ile - splenomegali;
prerenal fasya ile pankreas fasyası arasında bir gevşek lif tabakası (gövde ve kuyruk kolaylıkla hareket ettirilebilir);
mezokolonun kökü pankreasın ön yüzeyinde bulunur (panreatitin başlangıcından itibaren kolon parezi meydana gelir).

Pankreas, karışık salgılı bir bezdir: endokrin bölüm Langerhans adacıklarını içerir, ekzokrin bölüm, asinüslerle birleştirilmiş pankreatositlerden oluşur.
Ekzokrin fonksiyonlar: ekbolik (günde 1-4 l'ye kadar su); 20 enzim ve proenzim üretimi; elektrolitlerin salgılanması (nötralizasyon mide suyu ve alkali bir ortam yaratmak).
Endokrin fonksiyonlar: amiloliz (a-amilaz - polisakkaritler); proteoliz (tripsinojen, duodenumdan tripsin'e dönüştürülür); lipoliz; nükleoliz (ribonükleaz, deoksiribonükleaz).
Yemekten sonra salgı 3 saat sürer. Sert, kalın ve yağlı yiyecekler daha uzun süre tutulur ve pankreas daha uzun süre salgılar.
Akut pankreatit - pankreatositlerin nekrobiyozu ve enzimatik otoagresyona dayanan, sınır tipi pankreasın aseptik iltihabı, ardından bezin nekrozu ve distofisi ve ikincil bir pürülan enfeksiyonun eklenmesi (V. S. Saveliev, 1986).
25 yılda insidans 40 kat arttı. 30-50 yaş arası. Postoperatif mortalite %30-60. Akut nekrotizan pankreatitli hastalarda ölüm oranı %20 ila %70 arasındadır.
etiyopatogenez. Akut pankreatit polietiyolojik bir hastalıktır, ancak monopatogenetiktir. Sonuç olarak, intraductal hipertansiyonun ve pankreatositlere doğrudan travmanın neden olduğu duktal sistemin basıncının düşürülmesi, bu da bezdeki enzimlerin erken aktivasyonuna yol açar. Deneyde, duktoasiner kavşaklar alanındaki epitel yırtılmaları, su sütununun 40 cm'sinde zaten meydana geldi.
1. Mekanik faktörler ( mekanik hasarçeşitli anatomik yapılar):

intraduktal hipertansiyona bağlı pankreatosit travması (taş, obstrüktif stenoz, polipler, ERCP, papiller divertikülit);
reflü (biliyer pankreas, duodenal hipertansiyonlu duodeno pankreas);
doğrudan travma (mekanik, kimyasal, intraoperatif).

Kanıtlanması zor olsa da, hastalarda mantıklı olan mikrokoledokolitiazis teorisidir (OBD'de küçük taşların ihlali).
2. Nörohumoral faktörler: stres, hormon tedavisi, beslenme bozuklukları (obezite!), gebelik, hiperkalsemi, hipertrigliseridemi.
3. Toksik-alerjik faktörler : enfeksiyon (virüs), alerji, ilaçlar, alkol ve suretler, zehirlenme, endojen zehirlenme.
Aniden başlasa da, bir arka plan var - Mondor. Pratik olarak iki neden: kolelitiazis ve alkol alımı.
Bir atağı doğrudan tetikleyen faktör, pankreas suyu üretimine neden olan her şeydir: bol resepsiyon yiyecek (yağlı, kızartılmış), pankreatik sekresyonun ilaçla uyarılması (prozerin, pilokarpin, sekretin, pankreazimin).
patogenez teorisiüç hükme dayanmaktadır (V. S. Savelyev, 1986):
1. Lipoliz ve proteolizin biyokimyasal bozukluklarının öncü rolü (sitokinazın etkisi altında enzimlerin intraasiner aktivasyonu ile).
2. Nekroz odakları öncelikle aseptiktir.
3. Pankreatojenik toksemiye yol açar derin ihlaller merkezi ve periferik hemodinami ve çoklu organ yetmezliği.
Zehirlenmenin doğuşu.
Saldırganlığın birincil faktörleri - aktive pankreas enzimlerinin kana girişi.
İkincil saldırganlık faktörleri - kan ve dokuların kallikrein-kinin sisteminin tripsin katılımıyla aktivasyon, serbest kininlerin (bradikinin, histamin, serotonin) salınması. Vasküler geçirgenlikte bir artış olan karakteristik bir ağrı sendromu ile kendini gösterir. Doku antioksidan korumasında azalma ile lipid peroksidasyonunun aktivasyonu.
Saldırganlığın üçüncül faktörleri - iskemik toksinler (miyokardiyal depresyon faktörü).
Saldırganlık faktörleri ve toksinler portal damar ve göğüs lenfatik kanal. Önce hedef organlar: karaciğer, akciğerler, ardından kalp, merkezi sinir sistemi, böbrekler. Çoklu organ yetmezliği sendromu oluşur.
Enfeksiyonun steril pankreatik nekroza bulaşma yolu, bağırsak bakterilerinin translokasyonudur.
Morfogenez dönemleri:
Değişim dönemi ve nekroz oluşumu (pankreatositlere verilen hasara ek olarak, retroperitoneal boşluğa ve periton boşluğuna yoğun eksüdasyon vardır).
Perifokal inflamasyon dönemi önce aseptik, sonra septiktir (bağırsaklardan ve ameliyat sırasında).
İade süresi (genellikle ekzo- ve endokrin fonksiyonların kısmi restorasyonu ile eksik).
sınıflandırma(klinik ve morfolojik):
Formlar: ödematöz pankreatit (abortif pankreas nekrozu),
yağlı pankreonekroz,
hemorajik pankreatik nekroz (aktif proteolitik enzimler tarafından stromanın protein yapılarına verilen hasar nedeniyle sürecin genelleştirilmesi).
Akut pankreatit bir evreleme hastalığıdır:

pankreatik kolik ve şok aşaması;
erken endojen zehirlenme aşaması;
genel inflamatuar değişikliklerin aşaması;
lokal pürülan-enflamatuar değişikliklerin aşaması.

Atlanta'daki bir konferansta (1992), modern taktikleri belirlerken günümüzde kullanımda bir öncelik olan dört ana akut pankreatit formu tanımlandı:

ödematöz interstisyel pankreatit (%75 - 80: bunların %30'u - safra taşları, %50 - alkol);
akut nekrotik (nekrotizan) pankreatit - %20;
pankreas apsesi (enfekte nekrozdan ayırt edilir);
subakut pankreatik psödokist 3-5 haftada gelişir.

Ayrıca, süreç lokalizasyon ve akış ile farklılaştırılır.
Lokalizasyona göre: kapitat, kaudal, toplam.
Downstream: 1) abortif (interstisyel veya ödemli); 2) yavaş ilerleyen (yağlı panreonekroz); 3) hızla ilerleyen (hemorajik pankreas nekrozu); 4) yıldırım hızında.
klinik. Ağrı - kalıcı semptom ile aniden başlar pankreas kolik. Daha ilk andan itibaren son derece yoğun, korkutucu, acımasızdır. Sadece %6'sında orta derecede ağrı. %10'unda ağrı çökmeye neden olur. %65'inde posterior ışınlama. Öksürük ile neredeyse şiddetlenmez ve derin nefes.
Kusmak - sürekli. çoklu. Durumu hafifletmez, hatta ağrıyı arttırır (karın içi basıncın artması nedeniyle duktal sistemdeki artan basınç nedeniyle). katılırken Eroziv gastrit- Kahve telvesini kusmak.
Diğer kusma mekanizmaları: ilerleyici bağırsak parezi (5-7. günlerde) ve yüksek mevcudiyet bağırsak tıkanıklığı(8-12 gün sonra) pankreatik başın infiltratı tarafından duodenuma basısı nedeniyle. Bu tür kusmanın özelliği, ön mide bulantısının olmamasıdır.
Pankreatojenik toksemi belirtileri:şok, korku, yüz hatlarında değişiklik, nefes darlığı, taşikardi, çökmek, dilde kuruluk. Tipik renk değişimi deri(solgunluk, sarılık, siyanoz, damar lekeleri, ebru, akrosiyanoz). Baştan itibaren ilk 5 günde ayağa kalkın ve en büyük ifadeye ulaşın.
Nesnel veri bezin derin konumu nedeniyle geç.
Ağırlıklı olarak enine kolonun parezi nedeniyle şişkinlik. Epigastriumda ağrılı gerginlik. Sol veya sağ lumbokostal açıda ağrı (Mayo-Robson semptomu). Yağlı pankreas nekrozu ile, epigastriumda ve sol hipokondriyumda (başlangıçtan 3-5 gün sonra) ağrılı bir infiltrat palpe edilebilir. Periferik damarların hasar görmesi nedeniyle karın ve ekstremitelerde siyanotik lekeler (Mondor semptomu), göbek çevresinde peteşiler (Grunwald semptomu).
Palpasyondan korkan hastalar, Mondor. Enine kolonun izole şişmesi nedeniyle "kauçuk" karın.
Sarılığın nedenleri: 1) koledok taşları, 2) pankreas başının şişmesi, 3) toksik hepatit.
Kardiyovasküler, solunum, hepatik-renal ve endokrin sistemlerin yetersizliği fenomeni çok hızlı gelişir.
Akut pankreatit için çok karakteristiktir psikotik sayılabilecek beyin sarhoşluğuna bağlı bozukluklar tipik semptom. Bir bilinç bozukluğu, zaman ve mekanda bozulmuş oryantasyondan oluşan çılgın sendrom baskındır. Keskin motor ve konuşma heyecanı, korku, endişe, halüsinasyonlar. Kurtarma aynı anda olabilir somatik bozukluklar ama geç olabilir. Zihinsel bozuklukların şiddeti her zaman bezin yıkım derecesine karşılık gelmez. Arka plan tarafından, daha sıklıkla başlangıçtaki serebrovasküler yetmezlik ile şiddetlenirler.
Trombohemorajik sendrom - akut pankreatitte pankreas saldırganlığının ana klinik ve laboratuvar etkisi. Sebepler: pankreatik enzimlerin kana kaçması, derin mikrosirkülasyon bozuklukları, hipoksi ve asidoz, kompleman aktivasyonu şeklinde immün saldırganlık, artan immün kompleks oluşumu, önemli sayıda T-öldürücü lenfosit görünümü.
İlk saatlerden itibaren ciddiyet ile karakterize edilir. Alt çizgi, yaygın hiper pıhtılaşma ve fibrin oluşumudur. Mikro sirkülasyon bozuklukları şiddetlenir, hücre değişimi zorlaşır. Çok hızlı bir şekilde, pıhtılaştırıcı ve antiplazmin havuzu tükenir ve hiper pıhtılaşma aşaması, trombositopeninin gelişmesiyle tüketim koagülopatisine dönüşür. Sonuç olarak, intravasküler pıhtılaşma hemostazı inhibe eder. Bazal membran proteinleri üzerinde etkili olan proteazlara paralel damar duvarı, geçirgenliğini önemli ölçüde artırır - evrensel nitelikteki yaygın kanamalar.
Trombohemorajik sendrom kliniği: ponksiyon bölgelerinde artan vasküler tromboz, daha sonra tüketim koagülopatisinin gelişmesine bağlı olarak ponksiyon bölgesinde kanamalar.
Trombohemorajik sendromun tedavisi: Yeniden düzenleyicilerin (reopoliglusin, neorondeks) ve antiplatelet ajanların (dipiridamol), mikrosirkülasyonu etkileyen ilaçların (trental, agapurin, heparin) profilaktik kullanımı profilaktik dozlar). Düşük moleküler ağırlıklı heparinler ümit vericidir.
Akciğerlere, karaciğere, beyne zarar veren hiper pıhtılaşma aşamasında - fibrinoliz aktivatörleri (theonicol, complamin, nikotinik asit) ile terapötik heparin dozları.
Tüketim koagülopatisi aşamasında, pıhtılaştırıcıların transfüzyonu ( doğal plazma, kriyopresipitat, fibrinojen), trombosit kütlesi, günde 1,5 g'a kadar etamsilat.
Pankreatit seyrinin prognozunu kötüleştiren kriterler.
Klinik: ağrının olmaması veya atipik lokalizasyonu, 38 ve üzeri ateş, epigastriumda infiltrasyon varlığı, siyanoz, cilt kuruluğu, ödem alt ekstremiteler, komplikasyonlar (peritonit, kanama, obstrüksiyon, ensefalopati, koma, kardiyovasküler yetmezlik), kronik hastalıklar (diyabet, hipertonik hastalık, iskemik hastalık, kronik pnömoni, kronik piyelonefrit, kollajenoz, hepatit, karaciğer sirozu).
Laboratuvar: lökositoz 15 109/l ve üzeri, keskin düşüşüriner diastaz, hiperglisemi 12 mmol/l ve üzeri, hipoproteinemi 60 g/l, artık nitrojen 42,8 mmol/l ve üzeri, hiperbilirubinemi 30 µmol/l'den fazla; ALT ve AST'de 1.0'dan fazla artış, ALT aktivitesi 6 kattan fazla, serum LDH aktivitesi 4 kattan fazla, kan üre seviyesi 17 mmol / l'den fazla, kalsiyum 1,75 mmol / l'den düşük - ameliyat endikasyonları (1, 5 mmol/ altındaysa) ben - kesinlikle kötü prognoz).
Teşhis.
Teşhis görevleri: 1) pankreatit oluşumu; 2) pankreas nekrozu gelişen hastaların belirlenmesi; 3) pankreas nekrozu enfeksiyonunun belirlenmesi.
Klinik tanı bir önceliktir. Palpasyonla şiddetlenen epigastrik bölgede ağrı, posterior ve kuşak ışınlaması, rahatlama getirmeyen kusma, tanıyı güvenilir bir şekilde belirler. Amilazemi ve amilazüriyi onaylayın. Modern biyokimyasal belirteçler: CPR (120 mgdl'den fazla), LDH (270 U'dan fazla), PMN-elastaz (15 U'dan fazla).
Nekrotizan pankreas nekrozu kriterleri, zehirlenme sendromunun ciddiyeti ve ayrıca karın boşluğundan semptomlardır: bağırsak parezi semptomları ile üst bölümlerin şişmesi.
Enfeksiyon, septik sürecin klinik ve paraklinik göstergelerinin sabitlenmesiyle kurulur.
Ultrason teşhisi. Akut pankreatitin doğrudan belirtileri: bezin tüm boyutlarında artış, bulanık konturlar, parankimin heterojenliği, eko yoğunluğunda azalma, safra yolları patolojisi tanısı, omentum torbasında efüzyon. Dolaylı işaretler: karın boşluğunda efüzyon varlığı, retrogastrik boşlukta bir artış, safra kanallarının ektazisi, gastrointestinal sistemin parezi.
Yıkım belirtileri: eko yapının heterojenliği ve sessiz alanların varlığı, konturların bulanıklaşması, dinamiklerde konturlarda artan artış, karın boşluğunda efüzyon varlığı.
İÇİNDE geç tarihler ortaya çıkan kistin ilgili ultrason tanısı.
BT (spiral dahil) bezin ve peripankreatik dokunun nekrozunu %85-90 doğrulukla değerlendirir. %90 oranında nekroz varlığı ve büyüklüğü kontrastlı BT'yi belirler.
Ultrason altında ince iğne biyopsisi, nekroz enfeksiyonunu ortaya çıkarır (%100 özgüllük ) - cerrahi için ana endikasyon.
Pankreatografi ve papillotomi. Modern araştırma papillotomi ile safra kanalı taşlarının çıkarılmasının biliyer pankreatit seyri üzerinde yararlı bir etkisi olduğunu göstermiştir. Pankreatografi, dorsal kanal sisteminde kanal değişikliklerini veya çıkış tıkanıklığını araştırmak için semptomların başlamasından sonraki 6 ila 12 saat içinde yapılabilir. Ödemden korunmak için stent kullanılması önerilir. Açıkça alkolik pankreatit ve safra kanalı taşlarının yokluğu için gerekli değildir.
Laparoskopi ortaya koyuyor:

peritonda steatonekroz plakları;
beze bitişik dokuların seröz infiltrasyonu (“cam ödem”), büyük ve küçük omentum;
peritoneal eksüdanın doğası (seröz veya hemorajik) ve şeffaflığı (şeffaflık 1 haftanın sonunda değişir);
mideyi itmek ve gastrokolik bağın şişmesi;
genişlemiş, gergin safra kesesi.

Tedavi.
Çoğu hasta hafif ila orta şiddette hastalıktan muzdariptir. orta derece seyrinin ciddiyeti ve kural olarak iyileşir. Pankreas nekrozu vakaların %20-30'unda komplikedir. Pankreas nekrozunun ilaçla önlenmesi henüz mümkün değildir. "Pankreas güvenilemeyecek bir organdır" - Zollinger.
1894 gibi erken bir tarihte Korte, pankreatit tedavisinde cerrahinin önceliğini önerdi. Ama belki de başka hiçbir acil hastalıkta böyle değildi. sık vardiya zıt cerrahi tedavi stratejileri.
Pankreatitin cerrahi tedavisi göz önüne alındığında ve sadece nekrotizan pankreatitten bahsetmemiz gerekirken, açık klasik müdahalelerin ve tamponlarla drenajın kaçınılmaz olarak ciddi bir nozokomiyal enfeksiyonla karın boşluğu ve retroperitoneal boşluk enfeksiyonuna yol açtığını akılda tutmak önemlidir (bu sorun Rus hastanelerinde şiddetlenir). Aynı zamanda, operasyonlar sonucunda enfeksiyon alanı kaçınılmaz olarak genişler. Sonuç olarak, operasyonun detoks etkisi hızla bulaşıcı sürecin genelleşmesi ile değiştirilir. Ayrıca, hastalığın erken döneminde hasta bir endotoksik şok durumu yaşar ve operasyonel saldırganlığa karşı daha savunmasızdır.
Şu anda, ertelenmiş operasyonlarla aktif bir muhafazakar strateji, toplu kullanım için bir öncelik olarak kabul edilmelidir. Dolaşım seviyesinde detoksifikasyon dahil olmak üzere güçlü bir yoğun terapiye dayanır ve lenfatik sistemler, antibiyotik tedavisi, sendromun tedavisi bağırsak yetmezliği bağırsak florasının translokasyonunu durdurmak, organ ve sistem yetersizliklerini düzeltmek için. Stratejinin bu varyantı ile cerrahi tedavi, uzak dönem. Bu tür yoğun terapi genellikle lokal ve sistemik komplikasyonları önler. Organizasyonel olarak, hastalar bir cerrahın dinamik gözetimi altında resüsitasyon yoğun bakım uzmanları tarafından kabul edildikten hemen sonra tedavi edilmelidir.
Konservatif tedavi:

BCC'nin restorasyonu. Ödemli bir formda günde 2-4 litre, şiddetli - 6-10 litre yeterlidir. İkinci durumda, önemli protein kaybı nedeniyle ilave 500-1000 ml %5 albümin veya plazma önemlidir;
açlık;
Uzun süreli tedavi bekleniyorsa 24 saat sonra parenteral beslenme. Enteral beslenme, az yağlı bir yemekle kademeli olarak başlar;
ağrının giderilmesi. Hafif şikayetler, antispazmodikler ile periferik analjeziklerin kombinasyonu ile giderilir. Yetersizlik durumunda merkezi etkili analjezikler (tramal) bağlanır. Üçüncü aşamada ilaçlar reçete edilir. Uzunca şiddetli acı- Epidural anestezi.

Glukozon-vokain karışımı (400 ml %5 glukoz solüsyonunda 25 ml %2 novokain solüsyonu), novokain blokajları.
İntraductal hipertansiyonu ve vazokonstriksiyonu gidermek için spazmın giderilmesi: nitrogliserin, platifilin, noshpa.
Antiemetikler: dimetpramit, torekan, metaklopramid (cerucal, raglan), mideye kalıcı bir sonda.
Açık bir dismotilite ile şiddetli formlarda mideye bir sonda. Pankreasın hümoral stimülasyon kaynağını ortadan kaldırmak için gastrik lavaj (günde 2 kez 2-4 saat su +4-+6°C).
Bağırsak uyarımı (prozerin kullanmayın!): novokain %0,25 100-200 ml + sorbitol %20 100-200 ml IV.
Proteaz inhibitörleri: = 4 saat sonra kontrykal (40-60 bin ünite/gün hafif form, 100 bin adet - şiddetli)
= E-ACC - 4-6 saat sonra 150 ml %5'lik solüsyon,
= 5 FU - günde vücut ağırlığının %15 mg / kg'ı (3-4 ampul 750 - 1000 mg IV - 3 gün).
Uluslararası klinik deneyler sırasında proteaz inhibitörlerinin ve pankreatik sekresyonun ilaç inhibisyonunun atanmasının etkisiz olduğu bulundu. Bezi ilaçlarla (glukagon, somatostatin, atropin, kalsitonin, karbonik anhidraz inhibitörleri, mide suyu salgısının ilaç blokajı, mide içeriğinin bir tüp yoluyla çıkarılması) ile "sakinleştirme" girişimleri başarısız oldu, çünkü akut inflamasyon sekresyon zaten bastırılmıştır.
Deney, antitripsin girişinin ancak pankreatit gelişmeden önce profilaktik olarak yapılması halinde uygun olduğunu gösterdi. Uygulamada, antienzimler, diğer enzimlerin (elastaz ve fosfolipaz) kademeli aktivasyonu sırasında tripsin aktivasyonu sona erdiğinde reçete edilir.
BCC, CVP, kan basıncı ve kalp atış hızının kontrolü altında infüzyon detoksifikasyonu, hipovolemi ve dehidrasyonun (kolloidler + kristaloidler günde 3000-4000 ml) ortadan kaldırılması. Protein bozukluklarının düzeltilmesi. Yoğun tedavi ayrıca şunları içerir: suni teneffüs, hemodiyalize kadar hemofiltrasyon.
Mikro dolaşımın iyileştirilmesi. Yeni çalışma, izovolemik hemodilüsyon ve plazmaferez kullanımını önermektedir.
Antibakteriyel tedavi. Dış görünüş Yüksek sıcaklık ve diğer septik fenomenler, derhal atanmasını gerektirir. Daha sıklıkla iki tür flora vardır: gastrointestinal sistemin fırsatçı florası (ameliyattan önce) ve nozokomiyal enfeksiyon (ameliyattan sonra). Erken tedavi sekonder enfeksiyonu azaltır. Karşılık gelen patojen spektrumunu açıkça kapsayan antibiyotiklerin reçete edilmesi tavsiye edilir. IMIPENEM ve giraz inhibitörleri (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN) tercih edilir. Ultrason altında pankreas ponksiyonu sırasında patojenleri saptamak umut vericidir.
aerobik gram-negatif mikroorganizmaların intralüminal yıkımı bağırsak pankreas enfeksiyonunu önler. Örneğin, her 6 saatte bir kolistin sülfat 200 mg, amfoterisin 500 mg ve norfloksasin 50 mg.
Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunun tedavisi. Trombozu önlemek için, profilaktik dozlarda heparin reçete edilmesi tavsiye edilir.
İmmün düzeltme, vitamin tedavisi.

Ameliyat. 1985 yılına kadar, hastaların erken bir aşamada toksik şoktan ölme olasılığı daha yüksekti.
Sınırlı ve aseptik nekrozu olan hastalar konservatif olarak tedavi edilmelidir (mortalite iki kat daha azdır). Toplam yüzde Pankreatik nekroz enfeksiyonu - başlangıçtan yaklaşık 2 hafta sonra ortaya çıkan% 40-60.
Ameliyat endikasyonları (pankreas nekrozu enfeksiyonu): 1) 3-4 günden fazla yoğun bakım başarısızlığı; 2) ilerleyici çoklu organ yetmezliği (akciğerler, böbrekler); 3) şok; 4) sepsis; 5) şiddetli peritonit; 6) enfekte pankreas nekrozu (bezin nekrozunda patojenlerin varlığı); 7) masif nekroz (kontrast BT'de %50'den fazla); 8) yoğun kan kaybı; 9) tıkanma sarılığında artış, koledok ve duodenum tıkanıklığı; 10) sahte kistler; 11) akut obstrüktif kolesistit.
Erken müdahaleler toplam veya ara toplam ile gerçekleştirilir. enfekte nekroz. Aşamalı bir nekrosekestrektomi olan erime ve sekestrasyon döneminde (7-10-14. günlerde) başka operasyonlar gerçekleştirilir.
Her iki seçenek de detoksifikasyon sağlar. Örneğin, peritoneal eksüdasyon hemorajik pankreas nekrozu ilk 4-6 saatte maksimum zehirlenme verir ve 24-48 saat sürer. Peritoneal efüzyonun çıkarılmasından sonra peritoneal eksüdasyonun yoğunluğu 10-12 kat azalır.
Erken müdahale hedefleri (acil değil!):

bezin kendisinde ve parapankreatik (retroperitoneal) dokularda artan interstisyel basıncın giderilmesi;
safra yollarında ve pankreas kanallarında hipertansiyonun giderilmesi;
peritonitin ortadan kaldırılması;
retroperitoneal flegmonun rahatlaması (genellikle enzimatik);
mezenter, parapankreatik ve retroduodenal dokunun kökünün blokajı.

Ödemli pankreatit için klasik açık girişli ameliyatlar, bezin kaçınılmaz enfeksiyonu nedeniyle bir hata olarak değerlendirilmelidir.
Modern teknoloji - intraoperatif ve kademeli lavaj ile dikkatli koruyucu nekrektomi (esas olarak dijital olarak), ardından açık yönetim ve çoklu sanitasyon. Ameliyat sonrası ilk günlerde yıkama sıvısının hacmi 24-48 litredir. Yıkama etkinliğinin kriteri, enzimlerin varlığı ve seviyesi ve yıkama sıvısının mikrobiyolojik analizi olabilir.
Operasyon ilerlemesi:

üst medyan laparotomi;
periton efüzyonunun aspirasyonu;
omentum (pürülan omentit), mezokolon, mezenter muayenesi ince bağırsak, safra kesesi, koledokus, duodenum;
gastrokolik bağın geniş diseksiyonu;
omentum torbasının geniş açılması (kolonun dalak açısının mobilizasyonu;
belirgin parapankreatik değişikliklerle, retroperitoneal boşluk, parietal peritonu pankreasın çevresi boyunca ve ayrıca duodenumun dış kenarı boyunca (Kocher'e göre), kolonun yükselen ve inen bölümleri boyunca geniş bir şekilde açılır;
parapankreatik enjeksiyon (% 1/4 novokain - 200 ml'ye kadar + counterkal 20-40 bin birim + penisilin 2 milyon birim + hidrokortizon 125 mg);
omentopankreopeksi;
doldurma torbasının sol hipokondriyumdan boşaltılması;
akut ve kronik koledokostomi ile kolesistektomi (Pikovsky'ye göre) taşlı kolesistit veya kolesistostomi;
sekestrektomi, nekrektomi (başlangıçtan en az 10 gün sonra) veya splenektomi ile pankreasın distal rezeksiyonu (başlangıçtan itibaren 3-5 gün, kuyrukta hasar, sınır olduğunda, dalak damarlarında tromboz, enfarktüs) dalak);
lomber insizyondan diyalizat çıkışı ile doldurma torbasının 2-3 litre akış lavajı;
yanların ve küçük pelvisin drenajı;
lomber bölgeden retroperitoneal boşluğun boşaltılması;
duodenum nekrozu ile duodenpankreatsplenektomi.

Modern versiyon, karın boşluğunun 48 saat boyunca tamponlarla retroperitoneal drenaj ile kapatılmasıdır. Drenajlarda sonraki değişiklik. Ortalama retroperitoneal lavaj süresi 22 gündür.
Başlangıcından itibaren 10 günden fazla süren müdahaleler (tekrarlananlar dahil). Amaç, pankreasın ölü dokularının ve retroperitoneal dokunun zamanında uzaklaştırılmasıdır. Nekrotizasyon olduğu için birkaç müdahale olabilir. farklı bölgeler zaman içinde farklıdır ve tek seferde nekrektomi genellikle mümkün değildir. Müdahalelerin tekrarı için endikasyonlar:
1) apse pankreas kliniği (detoksifikasyona rağmen zehirlenme sendromunda artış);
2) şiddetli kanama;
3) devam eden peritonit kliniği.
Minimal invaziv cerrahi teknolojilerin geliştirilmesi son yıllar erken müdahale fikrine dönüşü sağlayan alternatif bir stratejiyi zorlar. İkincisi, zehirlenme odağının doğrudan bezde erken rahatlaması, enzimatik efüzyonun periton boşluğundan ve retroperitoneal boşluktan çıkarılması, minimum cerrahi travma ile kapalı drenaj organizasyonu ve tekrarlama olasılığı ile pankreasın görsel kontrolü gibi gerekçelere sahiptir. mantıklı ve etkilidir. Laparoskopik (V. S. Saveliev ve ark. 1992; V. P. Sazhin ve ark., 1999) ve mini erişilebilir - küçük omentum boşluğunun, karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun (M) sanitasyonu ve drenajı için müdahalelerin kullanılmasıyla uygulanması mümkün olmuştur. Ve Prudkov ve diğerleri, 1999;V. A. Kozlov ve diğerleri, 1999).
Pankreas nekrozunun cerrahi tedavisinin günümüzdeki beklentisi, hastanın kliniğe ziyaretinin ilk dakikalarından başlayarak yoğun tedavi ve yıkım bölgesinin etkili drenajını ve cerahatli iltihaplanmayı organize etmek için minimal invaziv cerrahi teknolojilerin kullanılmasının bir kombinasyonunda görülmektedir. Bezin, karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun. Karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun yararlı tekrarlanan sanitasyonu. İkincisi, pürülan-nekrotik dramanın oynandığı test alanıdır, çünkü pankreas - retroperitoneal bir organdır..
GEÇ AMELİYATLAR, akut enflamatuar süreçler azaldığında (hastalığın başlamasından en geç 2-3 hafta sonra): subakut psödokistler, pankreas kanalının sikatrisyel darlıkları ile gerçekleştirilir.
Yalancı kistler pankreatit gelişmesi sonucu kendiliğinden kaybolabilir. Kistler önce ultrason veya BT altında delinebilir. Birden fazla ponksiyondan sonra kist 5-6 cm'den fazla dolarsa, ultrason rehberliğinde kateterizasyon endikedir. Başarısız olursa, ameliyat.

Akut pankreatitte terapötik taktikler.

Akut pankreatit şüphesi olan hastalar, acil durumda hastanede yatan cerrahiye hastane. Yıkıcı bir akut pankreatit formu olan hastaların yoğun bakım ünitesinde tedaviye ihtiyacı vardır.

Akut pankreatit tedavisinin ana hedefleri şunlardır:

1. Otoenzimatik saldırganlığın baskılanması ve inflamatuar süreç pankreas dokusunda.

2. Pankreatojenik tokseminin, komplikasyonlarının ve her tür metabolizma bozukluğunun önlenmesi ve tedavisi.

3. Peritonit ve parapankreatitin önlenmesi ve tedavisi.

4. Postnekrotik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi.

Yıkıcı pankreatit için karmaşık tedavinin ana yönleri ve yöntemleri şunları içerir:

1. Yoğun düzeltici tedavi (infüzyon, kardiyotonik ve solunum tedavisi yardımıyla optimum oksijen sunum seviyesini korumak).

2. Vücut dışı detoksifikasyon yöntemleri (hemo- ve lenfosorpsiyon, hemo- ve plazma filtrasyonu, plazmaferez) ve enterosorpsiyon. Bununla birlikte, şu anda ekstrakorporeal ve enteral detoksifikasyon algoritması nihai olarak geliştirilmemiştir ve bu da daha fazla kanıta dayalı araştırma gerektirir.

3. abluka salgı fonksiyonu PZh ve mediatoz. Bu amaçla öncelikle somatostatin/oktreotid preparatlarının kullanılması tavsiye edilir. Bu ajanların yokluğunda antimetabolitlerin (5-fluorourasil) kullanılması mümkündür. Etkililik için kanıt eksikliği proteaz inhibitörleri pankreatik nekrozda, şu anda daha ileri klinik kullanımlarını önermemize izin vermiyor.

4. Antibakteriyel profilaksi ve tedavi.

Mikrobiyolojik çalışmaların verileri, etki spektrumu gram-negatif ve gram-pozitif aerobik ve anaerobik mikroorganizmaları - pankreatojenik enfeksiyonun etken maddeleri - kapsaması gereken pankreas nekrozu için antibakteriyel ilaçların seçiminin temelidir. Bu, pankreas nekrozu için ampirik bir antibakteriyel profilaksi ve tedavi rejimi seçimine karşılık gelir.

Antibiyotiklerin etkinliğinin en önemli belirleyicisi, hemato-pankreatik bariyer yoluyla pankreas dokularına seçici olarak nüfuz edebilmeleridir.

Pankreas dokusundaki farklı nüfuz etme kabiliyetine bağlı olarak, üç grup antibakteriyel ilaç ayırt edilir:

GrupBEN.İntravenöz uygulamadan sonra aminoglikozidler, aminopenisilinler ve birinci kuşak sefalosporinlerin konsantrasyonu, çoğu bakteri için pankreas dokularında minimum inhibitör konsantrasyona (MIC) ulaşmaz.

GrupIII intravenöz uygulamadan sonra konsantrasyonu MIC'yi aşan antibakteriyel ilaçlarla temsil edilir; tikarsilin / klavulanat; III kuşak sefalosporinler: sefoperazon ve sefotaksim; IV kuşak sefalosporinler (sefepim).

IIIgrup pankreas nekrozunda enfeksiyöz ajanların çoğu için MIC'yi aşan pankreas dokularında maksimum konsantrasyonlar oluşturan florokinolonlar (piprofloksasin, ofloksasin ve özellikle pefloksasin) ve karbapenemlerdir (meropenem, imipenem / silastatin). Metronidazol ayrıca pankreas dokularında anaerobik bakteriler için bakterisidal bir konsantrasyona ulaşır, bu nedenle kombine antibiyotik tedavisinin (sefalosporin + metronidazol) bir bileşeni olarak kullanılabilir.

Ödemli pankreatit ile antibakteriyel profilaksi endike değildir.

Pankreas nekrozunun teşhisi, tüm etiyolojik olarak önemli patojenlere göre bir etki spektrumu ile etkilenen bölgede etkili bir bakterisidal konsantrasyon oluşturan antibakteriyel ilaçların (grup II ve III) atanması için mutlak bir göstergedir.

Nekrotik pankreasın yüksek enfeksiyon riski ve gerçek zamanlı olarak klinik, laboratuvar ve enstrümantal yöntemlerle dokümantasyonunun karmaşıklığı göz önüne alındığında, birçok durumda pankreas nekrozu için antibiyotik reçete etme amacını - önleyici veya terapötik - hemen ayırt etmek son derece zordur. .

Pankreas nekrozunda sıklıkla ölümcül sepsis gelişimi, maksimum etki ve minimum yan etki ile antibakteriyel ajanların derhal atanmasını gerektirir.

Verimlilik faktörü, faktöre göre baskın olmalıdır

maliyet.

Hem profilaktik hem de terapötik kullanım için tercih edilen ilaçlar şunlardır:

karbapenemler,

Florokinolonlar (özellikle pefloksasin) + metronidazol,

Sefalosporinler III-GU nesli + metronidazol,

Korumalı penisilinler (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanat).

Pankreas nekrozunun enfeksiyöz komplikasyonlarının patogenezinde bakterilerin bağırsak translokasyonunun rolü göz önüne alındığında, antimikrobiyal tedavi rejimine bir seçici bağırsak dekontaminasyon rejiminin (özellikle florokinolonların (pefloksasin, siprofloksasin) oral yoldan verilmesi) dahil edilmesi tavsiye edilir. .

Pankreas nekrozu, fungal süperinfeksiyon gelişimi için bir risk faktörüdür ve bu, pankreatik nekrozu olan hastalarda tedavi programına antifungal ajanların (flukonazol) dahil edilmesinin tavsiye edilebilirliğini belirler.

Pankreas nekrozu için antibiyotik tedavisinin süresi, sistemik bir enflamatuar yanıtın semptomlarının tamamen gerilemesinin zamanlaması ile belirlenir.

Pankreas nekrozunda sterilden enfekte olana patolojik sürecin dinamikleri ve etkili antibiyotik tedavisi için cerrahi müdahalelerin genellikle çok aşamalı doğası göz önüne alındığında, birkaç rejimi değiştirme olasılığını sağlamak gerekir.

5. Akut pankreatit için beslenme desteği

Pankreas nekrozunun klinik tanısını ve / veya çoklu organ yetmezliğinin varlığını doğrularken, Ranson ölçeğinde> 2 puan, APACHE II ölçeğinde> 9 puanda pankreatitli hastanın durumunun ciddiyeti için beslenme desteği endikedir. Pankreatitin ödematöz formunu ve karmaşık tedavisinde 48-72 saat içinde pozitif dinamiklerin varlığını doğrularken, 5-7 gün sonra doğal beslenme gösterilir.

tam verimliliği parenteral beslenme pankreas nekrozu şüphelidir. Bu, total parenteral beslenmenin aşağıdaki olumsuz etkileri ile açıklanmaktadır: bakterilerin artan enterojenik translokasyonu, anjiyojenik enfeksiyon gelişimi, immünsupresyon ve yöntemin yüksek maliyeti. Bu bakımdan bugüne kadar pankreatik nekroz için endoskopik olarak veya cerrahi sırasında Treitz ligamanına distale yerleştirilen bir nazojejunal sonda ile hastalığın erken evrelerinde enteral beslenmenin yapılması daha uygun ve etkilidir. Pankreas nekrozu olan hastalarda enteral beslenmeye tolerans gelişmesi durumunda (artmış amilaz ve lipazemi seviyeleri, kalıcı bağırsak parezi, ishal, aspirasyon), total parenteral beslenme endikedir.

Pankreas nekrozunun cerrahi tedavisi.

Pankreas nekrozunun ve bunun septik komplikasyonlarının farklılaştırılmış cerrahi tedavisinin ilkeleri açısından temel farklılıklar vardır. Cerrahi müdahalenin optimal zamanlaması ve modları, yaklaşımlar, pankreas, safra sistemi üzerindeki operasyon türleri, retroperitoneal boşluk ve karın boşluğunun drenaj operasyonları yöntemleri ile ilgilidir.

Pankreas nekrozu için ameliyat endikasyonu:

Enfekte pankreatik nekroz ve/veya pankreatojenik apse, retroperitoneal dokunun septik balgamı, pürülan peritonit, çoklu organ bozukluklarının derecesine bakılmaksızın.

Pankreasın ve retroperitoneal dokunun yaygın nekrozunu veya yüksek pankreatojenik enfeksiyon riskini gösteren, 1-3 günlük karmaşık yoğun konservatif tedaviye rağmen, enfeksiyon gerçeğinden bağımsız olarak kalıcı veya ilerleyici çoklu organ yetmezliği.

BT anjiyografiye göre nekroz ölçeği pankreas parankiminin %50'sini aşan ve/veya nekrozun retroperitoneal boşluğa yayılımı saptanan, yüksek enfeksiyon ve ölümcül sistemik riske karşılık gelen hastalarda cerrahi tedavi endikedir. komplikasyonlar.

Pankreatojenik (enzimatik, abakteriyel) peritonit, karın boşluğunun laparoskopik debridmanı ve drenajı için bir endikasyondur.

Nekrotik dokuların enfeksiyonu gerçeği, özellikle hastalığın erken evrelerinde önemli bir cerrahi endikasyondur, ancak tek endikasyon değildir.

Ameliyat endikasyonlarının nesnelleştirilmesinde önemli bir rol, yıkıcı pankreatitli hastanın durumunun ciddiyetini değerlendirmek için entegre ölçeklerin kullanılmasıyla oynanır.

Pankreas, retroperitoneal doku ve karın boşluğundaki patomorfolojik sürecin dinamikleri tarafından belirlenen cerrahi tedavi yöntemleri geniş ölçüde değişir. Nekrosekestrektomi aşamasının teknik çözümü aynıdır, bu nedenle, ilk ameliyatta seçilen drenaj yöntemi, operasyonel taktiklerin seçimini önemli ölçüde belirlediğinden, retroperitoneal boşlukta drenaj operasyonları yönteminin seçimine özel önem verilmelidir. mod.

Şu anda üç ana drenaj işlemleri yöntemi pankreas, retroperitoneal doku ve karın boşluğu lezyonunun ölçeğine ve doğasına bağlı olarak, retroperitoneal boşluğun ve karın boşluğunun drenajı için farklı koşullar sağlayan pankreas nekrozu ile.

Önerilen drenaj operasyonları yöntemleri, retroperitoneal dokunun çeşitli bölümlerinin ve karın boşluğunun belirli teknik dış drenaj yöntemlerini içerir; bu, zorunlu olarak belirli seçimleri içerir. tekrarlanan müdahalelerin taktik modları:

Retroperitoneal boşluğun çeşitli bölümlerinde ("programa göre") tüm nekrotik yıkım ve enfeksiyon bölgelerinin programlanmış revizyonları ve sanitasyonu

Retroperitoneal boşlukta ve karın boşluğunda nekroz / enfeksiyon bölgelerinin patomorfolojik dönüşüm dinamiklerindeki mevcut ve / veya gelişmiş komplikasyonlar (devam eden sekestrasyon, yetersiz drenaj, kanama vb.) nedeniyle acil ve zorunlu yeniden müdahaleler ("talep üzerine") .

Pankreas nekrozunda retroperitoneal boşluğun drenaj operasyonları yöntemleri aşağıdaki gibi sınıflandırılır:

"Kapalı"

"Açık"

"Yarı açık"

BEN. Drenaj işlemlerinin "kapalı" yöntemi omental kese boşluğunun ve karın boşluğunun anatomik bütünlüğü koşulları altında retroperitoneal dokunun ve karın boşluğunun aktif drenajını içerir. Bu, sürekli aktif aspirasyon ile yıkım (enfeksiyon) odağına fraksiyonel veya akkor halinde antiseptik solüsyonların verilmesi için çok kanallı, silikon drenaj yapılarının implante edilmesiyle elde edilir. "Kapalı" drenaj yöntemi, yalnızca "talep üzerine" tekrarlanan müdahalelerin uygulanmasını içerir. Tahribat/enfeksiyon odağı ve drenajın işlevi üzerindeki kontrol, ultrason, BT, video-optik ekipman, fistülografi sonuçlarına göre gerçekleştirilir.

Laparoskopik "kapalı" bursoomentoskopi ve omentum torbasının sanitasyonu yöntemlerinin kullanılması tavsiye edilir. Laparoskopik teknik kullanılarak laparoskopi, safra kesesinin dekompresyonu, karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı yapılır ve ardından mini laparotomi girişinden özel tasarlanmış aletler kullanılarak pankreas incelenir, tam olarak nekrosekestrektomi ve pankreato-mentoburzostomi yapılır. oluşturulmuş. Ameliyattan 3-5 gün sonra başlayarak 1-3 gün ara ile aşamalı rehabilitasyon yapılır. İnteroperatif dönemde, doldurma torbasının boşluğunun lavajı yapılır.

Lomber ekstraperitoneal erişim yoluyla retroperitoneal boşluğun endoskopik drenaj ve rehabilitasyon yöntemlerini uygulayın. Parapankreatik bölgenin ve retroperitoneal dokunun diğer bölümlerinin, safra kesesinin ultrason ve BT kontrolü altında perkütan ponksiyon drenajına yönelik minimal invaziv cerrahi yöntemler daha yaygın hale gelmektedir. Minimal invaziv müdahaleler, makul bir endikasyon ve metodolojiye bağlılık varsa, gerçekleştirilmesi kolay, daha az travmatik ve etkilidir. Pankreas nekrozu için yukarıdaki drenaj yöntemlerinin etkisizliği ile laparotomi belirtilir.

Retroperitoneal boşluğun "açık" ve "yarı açık" drenaj yöntemi için ana endikasyonlar şunlardır:

Retroperitoneal doku hasarı ile birlikte büyük ölçekli pankreatik nekroz formları;

Enfekte pankreatik nekroz ve pankreatojenik apse, enfekte pankreatik nekrozun geniş odaklı formları ile kombinasyon halinde;

Etkisiz "kapalı" veya "yarı açık" drenaj yöntemlerinden sonra relaparotomi.

II.Drenaj işlemlerinin "açık" yöntemi pankreas nekrozu durumunda, programlanabilir revizyonların uygulanmasını ve retroperitoneal boşluğun sanitasyonunu içerir ve retroperitoneal boşluk ve karın boşluğu lezyonunun baskın ölçeği ve doğası tarafından belirlenen teknik çözümler için iki ana seçeneğe sahiptir. Bu yöntem şunları içerir:

Pankreatomentoburzostomi + lumbotomi (Şekil 13, 14);

Pankreatomentoburzostomi + laparostomi.

Pankreato-mentoburzostomi + lumbotomi endikasyonu, parapankreatik, parakolik ve pelvik doku lezyonu ile birlikte enfekte ve steril yaygın pankreas nekrozudur. Pankreatomentoburzostomi, marsupializasyon tipine göre laparotomi yarasının üst üçte birlik kısmındaki gastrokolik ligaman fragmanlarının parietal peritona dikilmesi ve çok lümenli tübüler yapılarla kombinasyon halinde Penrose drenler ile tüm nekroz/enfeksiyon alanlarının drene edilmesiyle oluşturulur.

Pirinç. 13. Omentopankreatoburzostomi yoluyla omentum torbasının boşaltılması.

Pirinç. 14. Parapankreatik boşlukların (B) bel girişinden (A) boşaltılması.

Yerli literatürde "kauçuk gazlı bez" olarak adlandırılan Penroz drenajı, antiseptikler ve suda çözünür merhemler ("Levosin", "Levomekol") ile emprenye edilir. Bu tür cerrahi taktikler daha sonra bu alanlara engelsiz erişim ve 48-72 saatlik aralıklarla programlanmış bir modda yeterli nekrozekestrektomi yapılmasını sağlar. Penrose drenlerinin aşamalı olarak değiştirilmesi, kısa süreli drenaj işlevi ve eksojen (yeniden) enfeksiyon ile ilişkili önemli dezavantajlarını ortadan kaldırmaya izin verir. Retroperitoneal doku nekroz ve detritustan arındığında, granülasyon dokusunun ortaya çıkmasıyla “kapalı” drenaj yöntemine geçiş gösterilmiştir.

Yaygın pürülan peritonit gelişmesi ve hastanın durumunun aşırı ciddiyeti ile yaygın ve / veya enfekte pankreas nekrozu (şiddetli sepsis, septik şok, APACNE II > 13 puan, Ranson > 5 puan) laparostomi endikedir. 12-48 saat içinde retroperitoneal doku ve karın boşluğunun programlanmış sanitasyonunun gerçekleştirilmesi.

III."Yarı açık" drenaj yöntemi Pankreas nekrozu durumunda, Penrose drenajı ile birlikte nervürlü çok lümenli drenaj yapılarının yerleştirilmesini içerir. Bu koşullar altında, laparotomi yarası katmanlar halinde dikilir ve drenlerin birleşik tasarımı, lumbosakral karındaki geniş bir karşı açıklıktan (lumbotomi) çıkarılır. Drenaj yapılarının değiştirilmesi kural olarak 5-7 gün ertelendiğinde bu tür operasyonlara "geleneksel" denir. Büyük ölçekli nekroz ve sekestrasyon, oluşan kanalların karmaşık topografisi ile, genellikle nekroz / enfeksiyon odaklarının yetersiz drenajı için koşullar yaratılır ve hastaların% 30-40'ında tekrarlanan ameliyatlar "açık" zamanında gecikme ile gerçekleştirilir. talep" modu. Bu nedenle, bu komplikasyonları önlemek için, "programa göre" modunda, yani drenlerin yeterli şekilde değiştirilmesi durumunda retroperitoneal dokunun drenaj potansiyeli artırılabilir. en az 48-72 saat sonra, Penrose drenajını antiseptik solüsyonlarla emprenye edin, suda çözünür bazda ("Levosin" / "Levomekol") sorbentler veya merhemlerle birleştirin. Pankreas nekrozunda "yarı açık" dış drenaj yöntemi koşullarında yeterli cerrahi taktiklerin uygulanması, yalnızca programlanmış cerrahi müdahaleler gerçekleştirilerek sağlanır. Bu durumda "talep üzerine" modu, ne teorik ne de pratik bir gerekçeye sahip olmadığı için etkisiz olarak kabul edilmelidir.

Sunulan retroperitoneal doku "kapalı" ve "açık" drenaj yöntemlerinin rekabet etmediğini, çünkü metodolojiye ve makul endikasyonlara tabi olarak, tüm nekrotik yıkım bölgelerinin yeterli ve eksiksiz sanitasyonunu sağlamak üzere tasarlandıklarına özellikle dikkat edilmelidir. ve pankreatojenik enfeksiyon.

Sonuç olarak belirtmek gerekir , yıkıcı pankreatitin karmaşık tedavisinin sonuçlarının iyileştirilmesinde daha fazla ilerleme kaydedilmesi, Rusya Federasyonu cerrahi ekiplerinin ortak çalışmasıyla belirlenir.

Akut pankreatit cerrahisi, pankreasta yaygın bir lezyon veya hastalığın ciddi komplikasyonları varsa gerekli bir acil önlemdir. Cerrahi müdahale yapılmadan önce organ hasarının boyutunun belirlenmesi gerekir. Pankreas dokularındaki patolojik değişikliklerin derecesi belirleyici bir rol oynar.

müdahale endikasyonları

Ameliyatın uygunluğu doktor tarafından belirlenir, ancak ana endikasyon, yayılması hastanın ölümüne yol açabilen pankreas dokusu nekrozudur. Cerrahi tedavi ayrıca aşağıdaki durumlarda kullanılır:

eğer ilerlerse cerahatli apse vücut;
kist oluşumuna eşlik eden pankreatit ile;
bezin enfeksiyonu peritonit oluşumuna neden olursa;
tam doku ölümü ve organ fonksiyonlarının kaybı ile.

Ameliyat sayesinde tehlikeli sonuçları önlemek ve hastanın hayatını kurtarmak mümkündür.

İşlem türleri

Etiyopatogenetik yaklaşımlar, doktorun pankreasta yayılan bir lezyon olduğunda yetkin bir eylem algoritması geliştirmesine yardımcı olur.

2010 03 12 Cerrah pankreatit hakkında

PANKREAS AMELİYATLARI

Hastane cerrahisi için çeşitli cerrahi müdahale yöntemleri ayırt edilir. Sık kullanılan yöntemler:

Distal rezeksiyon. Temsil etmek kısmi kaldırma. Bu durumda organın sadece gövdesi ve kuyruğu eksize edilir. Bu tip pankreatitte enfeksiyonun sadece bazı dokuları etkilediği durumlarda müdahale gereklidir.
alt toplam kaldırma. Böyle olan cerrahi müdahale sadece gövde ve kuyruğun değil, aynı zamanda başın bir kısmının da rezeksiyonu yapılır. Sadece duodenuma çok yakın olan küçük bir alanı kaydedin.
Nekrosekestrektomi. Akut pankreatitte bu tip operasyon sadece dikkatli ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir. Delinme üret sıvı oluşumlar pankreas ve drenler yardımıyla içeriğin çıkışını gerçekleştirir.

Odağa erişim laparotomi kullanılarak mümkündür ve endoskopik yöntemler. İkinci yaklaşım birinciden daha az invazivdir.

Ameliyat sonrası beslenme

Postoperatif pankreatit tedavisi sırasında, diyetin kardinal bir revizyonu önemlidir. İlk 2 gün herhangi bir yiyecek tamamen hariç tutulur. Daha sonra 7-10 gün boyunca diyete zayıf demlenmiş çay, püre haline getirilmiş sebze çorbaları, süt içermeyen tahıllar, buğulanmış omlet, kraker ve az miktarda süzme peynir dahil olmak üzere özel bir menü sunulur.

Enzim eksikliğinin telafisi, her öğünü tamamlayan ilaçlar kullanılarak gerçekleştirilir. İyileşme döneminden sonra pankreatit için standart bir diyet kullanılır.

Olası sonuçlar

Pankreatit için cerrahi sonrası sonuçlar, özellikle enfekte bir psödokist mevcut olduğunda, nadir değildir.

Enzimatik bir bileşen eksikliği ile ciddi bir ihlal meydana gelir sindirim işlevi. Detaylarda .

Diyetteki herhangi bir hata, kalan dokunun ölümüne neden olabilir.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar

Akut pankreatit ameliyatından sonra en sık görülen komplikasyonlar:

Pürülan peritonit. Hücreler enfekte olduğunda ortaya çıkar. Pürülan-nekrotik kitlelerin retroperitoneal alana yayılması ölüme neden olabilir. Böyle bir sonuç laparotomiye yanlış yaklaşımla mümkündür.
Hirschsprung hastalığının alevlenmesi. uzun ile kronik seyir kalın bağırsağın patolojileri, pankreasın bazı parçalarının çıkarılması kalıcı kabızlığa yol açar.
Pankreas şoku. Baharatlı patolojik süreç organın geri kalan kısmının nekrozuna yol açan endotoksinlere maruz kalma ile birlikte. Kanın mikrodolaşım özelliklerinin en aza indirilmesine neden olur. Aynı zamanda düşüyor atardamar basıncı. Pankreas nekrozunun aseptik doğası ile endotoksinler, organı agresif bir şekilde etkileyen ve iltihaplanma odağı oluşumuna neden olan bezin kendi enzimleridir.