Beoordeling van de toestand van ouderen. Geschiedenis van de huidige ziekte

Anamnese(anamnese; Grieks anamnē sis-geheugen) - een reeks informatie over de patiënt en zijn ziekte, verkregen door de patiënt zelf te interviewen en (of) mensen die hem kennen en gebruikt om een ​​diagnose, prognose van de ziekte, keuze vast te stellen optimale methoden de behandeling en preventie ervan. A. hoe het proces van het verkrijgen van deze informatie een van de belangrijkste klinische methoden is onderzoek van de patiënt.

De methode voor het interviewen van een patiënt is doelbewust ontwikkeld en in de klinische praktijk geïntroduceerd door de klassiekers van de Russische geneeskunde M.Ya. Mudrov, G.A. Zakharyin, A.A. Ostromov. In de moderne klinische geneeskunde blijft A. een belangrijke rol spelen bij het begrijpen van de patiënt en de ziekte. Het is van het grootste belang bij de diagnose van psychische aandoeningen en een aantal vormen somatische pathologie. Voor de diagnose van angina pectoris is A. dus informatiever dan veel andere methoden om het hart te bestuderen.

Bij gebruik van de anamnestische methode is de arts verplicht de regels van de deontologie te volgen (zie. Medische deontologie ). Tijdens de incasso van A. moet er wederzijds begrip en vertrouwen tussen arts en patiënt ontstaan ​​en wordt het medisch beroepsgeheim gewaarborgd. Het verzamelen van A. wordt uitgevoerd in afwezigheid van andere patiënten. Het is noodzakelijk om eerst naar de patiënt zelf te luisteren - alles wat hij nodig acht om aan de arts te vertellen, en dan vragen te stellen, zonder zijn kenmerken van symptomen op te leggen en zonder te suggereren mogelijke beweging ontwikkeling van de ziekte. Het is belangrijk om te bereiken betrouwbare informatie Dat kan als de patiënt een adequate houding ten opzichte van zijn ziekte heeft. Soms is huichelarij, verergering of simulatie mogelijk van de kant van de patiënt; Het vermogen om deze afwijkingen te herkennen en de motivatie ervan te achterhalen, hangt af van de ervaring van de arts. Bij onderzoek van patiënten in extreem kritieke of bewusteloos, evenals doofstommen, gebruiken informatie die is ontvangen van de familieleden van de patiënt en andere mensen die hem kennen. In het geval van kanker is geslachtsziekte, tuberculose, evenals tijdens deskundigenonderzoek, wordt A. noodzakelijkerwijs aangevuld met medische documentatiegegevens.

De belangrijkste delen van de anamnese zijn A. ziekte en A. leven, elk ervan wordt verzameld volgens een specifiek plan.

Een nieuwe richting in de ontwikkeling van de anamnestische methode is de introductie in de praktijk van een geprogrammeerd onderzoek op verschillende specifieke onderdelen (allergieën, pijn op de borst, acute maag enz.), uitgevoerd door het invullen van een vragenlijst, waarvan de gegevens kunnen worden ingevoerd in programma's voor machinediagnostiek. Bij het invullen van vragenlijsten ontbreekt echter een directe indruk van de persoonlijkheid van de patiënt, die van groot belang is voor de arts, en wordt het voor de patiënt vaak belangrijke gevoel van vertrouwen in het juiste begrip van zijn ziekte door de arts niet gerealiseerd.

De betrouwbaarheid van A. wordt beoordeeld door vergelijking met gegevens uit een objectief onderzoek en medische documentatie.

Geschiedenis bij kinderen voornamelijk verzameld door het interviewen van de moeder, de vader en de mensen rondom het kind. Sommige vragen moeten worden gesteld aan een kind in de kleuter- en leerplichtige leeftijd om goed contact met hem te kunnen leggen, maar de antwoorden van het kind moeten met voorzichtigheid worden beoordeeld, omdat Kinderen zijn gemakkelijk suggestief en differentiëren hun gevoelens niet voldoende. Bij het luisteren naar de klachten van de moeder moet men deze tactvol en vakkundig de gewenste richting geven. Het is noodzakelijk om het tijdstip van aanvang van de ziekte, de kenmerken van het begin en het verloop ervan, veranderingen in de lichaamstemperatuur, manifestaties van individuele organen en systemen, welke behandeling werd uitgevoerd, de resultaten ervan en de aanwezigheid van reacties te verduidelijken aan medicijnen.

A. Kinderen jonger dan 3 jaar beginnen hun leven met informatie over hun moeder. Het is noodzakelijk om uit te zoeken: uit welke zwangerschap en geboorte het kind is geboren; het verloop van de zwangerschap,

Door A. levens van oudere kinderen te verzamelen, komen ze erachter wat voor soort kind het kind is, hoe hij zich in de periode heeft ontwikkeld vroege kinderjaren; wat is het gedrag thuis en in het team, de prestaties op school; welke ziekten u heeft gehad, preventieve vaccinaties; wanneer is het uitgevoerd tuberculine test en wat is het resultaat ervan; of er contact was met besmettelijke patiënten.

De familiegeschiedenis moet informatie bevatten over de leeftijd van de ouders, hun beroep en financiële zekerheid; wanneer en aan welke ziekten leed u? over andere kinderen in het gezin, hun leeftijd en ontwikkeling, gezondheid (als ze stierven, om welke redenen); over het bezoeken van kinderinstellingen, scholen, het observeren van de dagelijkse routine, voeding, voor schoolkinderen - over academische prestaties, extra werkdruk. Speciale aandacht focus op het identificeren van erfelijke ziekten.

Tijdens het onderzoek en de behandeling van de patiënt worden de gegevens van A. verduidelijkt met aanvullende informatie.

Geschiedenis van geesteszieken. De invloed van een psychische aandoening op de herinneringen van de patiënt en zijn houding ten opzichte van het verleden maakt het noodzakelijk onderscheid te maken tussen subjectieve A. en objectieve A., die elk belangrijk zijn voor het begrijpen van de kenmerken en het beloop van de ziekte. Bij het vaststellen van de eerste tekenen van de ziekte moet er rekening mee worden gehouden dat de patiënt,

Duidelijke tekenen van de ziekte moeten in detail worden onderzocht, omdat vaak de aard en het ontstaan ​​van de ziekte door hun kenmerken worden bepaald. Men moet voorzichtig zijn met de gegevens van A. over de betekenis van verschillende gevaren die aan de ziekte voorafgingen of vermoedelijk voorafgingen. Vaak schadelijke gevolgen zijn niet de echte oorzaken, maar factoren die de ziekte uitlokken en er een bepaalde schaduw op werpen.

Als gevolg van mentale staat Het is niet mogelijk om subjectieve anamnestische informatie van de patiënt te verzamelen; er wordt alleen een objectieve anamnese verzameld. Het is noodzakelijk om van degenen die informatie verstrekken een onbevooroordeelde beschrijving te krijgen van de kenmerken en veranderingen in de persoonlijkheid van de patiënt, het gedrag thuis, op het werk en de contacten met anderen. In dit geval moet u vooral letten op de aard van het denken van de patiënt, onjuiste oordelen, onbegrijpelijke handelingen, vreemde (ongerechtvaardigde) handelingen. Het wordt aanbevolen om met grote voorzichtigheid om te gaan met de pogingen van familieleden en vrienden om pathologisch alarmerende acties en acties van patiënten te interpreteren.

THERAPEUTISCHE ASPECTEN IN DE GERIATRIE

Paramedicus algemene oefening moet rekening worden gehouden met wat voor ouderen gebruikelijk is pluraliteit pathologie. Bij zorgvuldig onderzoek van oudere patiënten ontdekken ze pathologische veranderingen in verschillende lichaamssystemen. Hun redenen kunnen zijn Verschillende factoren, inclusief leeftijdsgebonden veranderingen.

De patiënt vertelt de paramedicus alleen de symptomen die hem zorgen baren, maar de paramedicus is verplicht om alle pathologieën in het lichaam te achterhalen de juiste aanpak aan behandeling.

Bij ouderen en oude leeftijd kunnen ziekten krijgen die bij hen zijn ontstaan ​​toen ze jong waren of volwassen leeftijd. Net als jongeren ervaren ze veel acute ziekten, waaronder infectieziekten, maar leeftijdskenmerken aanzienlijke afwijkingen veroorzaken klinisch beeld deze ziekten (atypische aard, niet-reactiviteit, soepelheid van de symptomen). Dit alles bemoeilijkt de diagnose en draagt ​​bij aan het uiterlijk vroege complicaties. Acute ziekten bij ouderen en seniele mensen zijn zeldzaam; ze nemen vaak een subchronische vorm aan.

De leeftijdsgebonden kenmerken van het lichaam van ouderen en seniele mensen, de kenmerken van hun psychologie en klinische manifestaties van de ziekte vereisen een speciale benadering van het ondervragen.

Vraagtechniek.. Het interviewen van oudere en seniele patiënten vergt meer tijd dan jongere patiënten. Oudere en seniele patiënten hebben vaak een visuele beperking, een gehoorstoornis, langzame reacties en prikkelbaarheid. In dit opzicht is het noodzakelijk om vanaf het begin van het verhoor wederzijds psychologisch contact met de patiënt tot stand te brengen. Het gezicht van de interviewer (paramedicus) moet voldoende verlicht zijn, omdat de bewegingen van zijn lippen de vraag helpen begrijpen, en de uitdrukking van deelname en sympathie op het gezicht psychologisch contact bevordert. U moet duidelijk en langzaam spreken en u mag niet in het oor van de patiënt schreeuwen.

Als er een familielid naast de patiënt staat, moet u hem eerst interviewen zonder de patiënt. Dit helpt om veel aspecten van persoonlijke relaties, gezinssituaties en problemen die door anderen voor de patiënt verborgen zijn, beter te verduidelijken.

De eerste ondervraging van een patiënt met een verstandelijke beperking moet worden uitgevoerd met medewerking van familieleden.

Er zijn ‘ontevreden patiënten’ – persoonlijke kenmerken blijven tot op hoge leeftijd bestaan. Ze mogen niet worden geïnterpreteerd als symptomen van een ziekte als de patiënt altijd moeilijke, conflictueuze relaties met anderen heeft gehad.

Meestal probeert de paramedicus de aanwezigheid te achterhalen hart-en vaatziekte harten, arteriële hypertensie, beroerte, depressie, kwaadaardige tumor, suikerziekte, artritis. Sommige van deze ziekten zijn aanwezig bij patiënten en vereisen eerst aandacht, hoewel oudere patiënten zelf de manifestaties van dergelijke ziekten niet als ernstig beschouwen (urine-incontinentie, gehoorverlies, duizeligheid, vallen, nocturie, enz.).

U moet letten op de zogenaamde lichte klachten, die symptomen van ernstige ziekten kunnen blijken te zijn. Progressieve zwakte, fecale incontinentie en constipatie die er voorheen niet waren, kunnen bijvoorbeeld tekenen zijn van darmkanker. Het is belangrijk om de leef- en werkomstandigheden te kennen.

Het is noodzakelijk om een ​​idee te krijgen van de dagelijkse routine, week, voorkeuren, hobby's, enz. van de patiënt.

Een kenmerk van de anamnese van oudere patiënten is de opname van soorten anamnese: sociaal, voedingskundig, beoordeling van eerdere behandeling, seksueel en psychiatrisch.

Sociale Geschiedenis omvat informatie over levensomstandigheden, gezinssamenstelling, gezinsrelaties gerelateerd aan de houding ten opzichte van een oudere persoon, over vrienden en kennissen die helpen in de behoeften te voorzien. Het is noodzakelijk om uit te zoeken welke hulp de patiënt van buitenaf krijgt medische werkers En maatschappelijke dienstverlening, of het blijft werken en wat zijn de arbeidsomstandigheden. Er moet worden vastgesteld in hoeverre de patiënt in staat is tot zelfzorg (niet-werkend). Het is belangrijk om te achterhalen hoe de patiënt de beëindiging heeft ervaren arbeidsactiviteit, overlijden van dierbaren, enz.

Voedingsgeschiedenis. Ze vragen de patiënt naar de frequentie van de maaltijden, of er een kunstgebit is, wat het dieet in het verleden en het heden is en of er een tekort is aan eiwitrijk voedsel. Ze komen erachter: gebruikt de patiënt alcohol en in welke hoeveelheid, is hij afgevallen en in welke periode? Is het ver van huis naar een supermarkt of markt? Kan hij zelf warm eten koken?

Behandeling wordt uitgevoerd. Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om erachter te komen: wat geneesmiddelen door de patiënt ingenomen (vraag de patiënt om ze te laten zien), op welk tijdstip en in welke volgorde (voor of na de maaltijd). Ze vragen naar de gezondheidstoestand in verband met het gebruik van medicijnen (verbetering of verslechtering).

Psychiatrische geschiedenis. De patiënt wordt gedetailleerd gevraagd naar de aanwezigheid van angst en depressie, of hij zelfmoordgedachten heeft, wat de reden is voor het optreden ervan, of hij of zijn familieleden in het verleden een psychische aandoening hebben gehad.

Seksuele geschiedenis. Er wordt een anamnese afgenomen als de patiënt en de paramedicus een vertrouwensrelatie hebben opgebouwd.

Klinisch voorbeeld nr. 1

Patiënt S, 64 jaar oud

Anamnese van het leven: Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor belaste erfelijkheid. De dochter van de patiënt lijdt aan een chronische psychische aandoening. Hij groeide op in een arm boerengezin en had 6 broers en zussen. Als kind bleef hij qua ontwikkeling niet achter op zijn leeftijdsgenoten. Ik ging op 7-jarige leeftijd naar school. Ik onderscheidde me altijd door ijver, hard werken en studeerde goed en met plezier. Afgestudeerd aan de 7e klas van de geologische technische school. Daarna studeerde hij af aan de geologische afdeling van de universiteit en postdoctorale studies aan het Research Institute of Geological Exploration. Hij verdedigde snel zijn proefschrift. Hij werkte vruchtbaar en verdedigde zijn proefschrift. Leeftijden 51-54bekleedde de functie van adjunct-directeur van het onderzoeksinstituut voor wetenschappelijke zaken, en vervolgens - hoofdonderzoeker van het onderzoeksinstituut. Sinds zijn 58e werkt hij niet meer, hij is gehandicapt in groep 2 vanwege een psychische aandoening. Getrouwd, heeft een volwassen zoon en dochter. Woont met zijn vrouw, dochter en kleinzoon in apart appartement. Ziekten uit het verleden: kinderinfecties, verkoudheid. TBI met bewustzijnsverlies in 1984, werd behandeld als een intramurale patiënt.

Somatisch: IHD, atherosclerose kransslagaders angina pectoris 2 fk, hypertensie 2 stadia, presbyopie, cataract op jonge leeftijd, retinale angiosclerose, vasculaire encefalopathie.

Geschiedenis van de ziekte: Psychasthenische trekken waren altijd aanwezig in de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt: angst, verlegenheid, twijfel aan zichzelf, beïnvloedbaarheid. Gecombineerd met hard werken, consciëntieusheid en nauwkeurigheid, en een neiging tot perfectionisme, vonden ze hun compensatie eerst in uitstekende studies en daarna in hard werken. Bijna al zijn wetenschappelijke activiteiten ging de patiënt op in nieuwe ontwikkelingen en probeerde deze tot leven te brengen. Hierin toonde hij een zekere volharding en overwon hij vele obstakels. Hij bereidde zijn proefschrift voor het eerst voor op 32-jarige leeftijd, maar mocht het toen niet verdedigen en werd pas op 45-jarige leeftijd doctor in de wetenschappen. Tegelijkertijd merkte hij op dat hij altijd angst en onhandigheid voelde bij de communicatie met superieuren en ondergeschikten, en tijdens spreken in het openbaar. Alleen door hard werken en de wens om te bewijzen dat men gelijk had, kon men achterdocht en twijfel aan zichzelf overwinnen en diende het als een middel tot zelfbevestiging. Als gevolg hiervan ontving hij op 50-jarige leeftijd welverdiende erkenning, nam hij een verantwoordelijke positie in en begon hij naar buitenlandse congressen te reizen. Nieuwe verantwoordelijkheden, gecombineerd met het begin van de periode van involutie, veroorzaakten decompensatie van persoonlijke eigendommen. Hij merkte een toegenomen angst en een gebrek aan zelfvertrouwen op; het besef van verantwoordelijkheid maakte het moeilijk om voor een breed publiek te spreken; hij was bang om ‘het verkeerde’ te zeggen of de tekst te vergeten. De geringste problemen in de dienst veroorzaakten alarm. Voor het eerst werd ik behandeld bij het vernoemde NIPNI. Bechterew op de leeftijd van 52 jaar gedurende 3 maanden. Toen, na mislukkingen op het werk, ontstond er angst, de angst dat ze ontslagen zouden worden. Na ontslag bleef hij bevredigend presteren en gebruikte hij af en toe amitriptyline. Op dat moment in staat psycho-emotionele stress Er waren verschijnselen van spastische samentrekking van de spieren van het gezicht en het middenrif; ik kon niet praten, ik voelde een brok in mijn keel en gebrek aan lucht. De omstandigheden verdwenen vanzelf nadat de situatie was opgelost. Hij werd verschillende keren onderzocht op neurologische afdelingen, maar er werd geen organische pathologie gevonden. Op 57-jarige leeftijd opnieuw een verslechtering van mijn toestand. Toen pasten zijn ondergeschikten niet in het schema wetenschappelijk werk, er waren claims van de klant. Als reactie op de situatie ontwikkelde zich angst, obsessieve gedachten over ontslag verschenen, ik dacht dat ik hierna, nadat ik mijn levensonderhoud had verloren, het appartement niet zou kunnen betalen en met mijn gezin op straat zou worden gezet. Zonder enige reden werd ik bang om uit te gaan, meest bracht tijd door in bed, sprong soms plotseling op, begon door het appartement te rennen, zijn hoofd vasthoudend, stereotiep herhalend 'horror, horror'. In het ziekenhuis bleef de angst aanhouden en bereikte het niveau van agitatie, vergezeld van spastische verschijnselen. Er kwam een ​​positieve diazepamtest aan het licht: na toediening van diazepam verdwenen de symptomen van spasticiteit, hij kon praten over zijn toestand, de situatie op het werk en thuis, klaagde over de angst die hem onderdrukte, zei dat hij zich zorgen maakte over zijn plaats en de financiële situatie van zijn gezin, beoordeelde kritisch de overdrijving van zijn angsten, maar merkte op dat hij er niets aan kon doen. Een experimenteel psychologisch onderzoek bracht een gebrek aan aandacht en geheugen aan het licht, psychasthenische persoonlijkheidskenmerken en de neiging om ideeën over attitudes te vormen. In die tijd waren er al gespannen relaties met zijn vrouw en kinderen, en hij voelde zich een outcast in zijn eigen gezin. Tijdens de behandeling werd een positieve dynamiek opgemerkt. Na zijn ontslag ging hij weer aan het werk en werkte hij enkele maanden met succes. Toen verslechterde de toestand echter weer: de angst kwam terug, de angst om een ​​baan te verliezen, een appartement te verliezen. Hypochondrische ideeën met een nihilistische inhoud kwamen langzamerhand in het spel: hij beweerde dat zijn darmen waren geatrofieerd en dat zijn hersenen waren uitgedroogd. Hij weigerde te eten en bracht zichzelf tot het punt van uitputting. Hij werd in een ziekenhuis opgenomen met de diagnose involutiedepressie. De angst en angst voor de toekomst van het gezin bleven lange tijd resistent tegen therapie. Hij lag ruim een ​​half jaar in het ziekenhuis, kreeg een handicap vanwege een psychische aandoening en heeft sindsdien niet meer gewerkt. De volgende ziekenhuisopname vond plaats op 60-jarige leeftijd, toen behandelingsresistente depressiesymptomen met ernstige angstgevoelens, fragmentarische waanideeën over schuld tegen de achtergrond van geheugenstoornissen, moeilijkheden bij het reproduceren van data, grondigheid van denken en bradyfrenie werden opgemerkt. Volgens de neuroloog: diffuse neurologische symptomen van vasculaire oorsprong. Ontslagen met de diagnose involutiedepressie, ingewikkeld vaatziekte Vervolgens werd hij herhaaldelijk in het PB opgenomen met angstdepressie, waanvoorstellingen over schuld, verarming en vaak belachelijke inhoud (collega's kunnen hem ervan verdenken geheime materialen te verkopen, ze zullen een strafzaak openen; hij beschuldigde zichzelf ervan zich een strafzaak te hebben toegeëigend). hem gegeven microscoop, waardoor de mensen om hem heen met schurft werden besmet; hij was bang dat hij geen pensioen zou krijgen, dat zijn familie op straat zou belanden, honger zou lijden, enz.) Er werden ernstige angsttoestanden opgemerkt, die het niveau bereikten van substupor, snelle en onvoorspelbare ontwikkeling van angst en waanervaringen. Langdurige ziekenhuisopnames. Medicijnen thuis werden niet altijd regelmatig ingenomen, vertoonden hulpeloosheid in alledaagse zaken, werden voortdurend gecontroleerd door zijn vrouw en dochter. Deze laatste maken vaak aanspraak op de patiënt gewone problemen, die hem verder traumatiseren.De volgende ziekenhuisopname in het PB is te wijten aan de ontwikkeling van een angst-depressieve toestand met waanvoorstellingen van zelfspot.

Bij inspectie: Over het algemeen correct georiënteerd. Ziet er ouder uit dan zijn leeftijd, weinig voeding. Zit in een treurige houding, schouders en hoofd gebogen, in een poging niet naar de gesprekspartner te kijken. Motorische en ideationele remming wordt geremd, beantwoordt vragen in monosyllaben, na lange pauzes. Depressieve stemming, gespannen, angstig. Hij zegt dat door hem ‘zijn familie op straat zal belanden’ hij is een ‘verantwoordelijke huurder’, maar hij wordt in het ziekenhuis behandeld en ‘zal niet worden ontslagen’. Hij beschuldigt zichzelf ervan zijn kleinzoon ‘verkeerd’ op te voeden, en hij zal ‘onwetend’ opgroeien en ‘slecht eindigen’. Gelooft dat hij een of andere “besmettelijke” ziekte heeft, omdat... hij ziet dat de mensen om hem heen ‘scheef kijken’ en voor hem terugdeinzen. Hij besefte dit toen een van zijn buren in de wijk hem niet de vloer liet vegen en zei dat ‘hier genoeg gezonde mensen voor zijn’. Hij ziet geen vooruitzichten voor de toekomst en geeft zichzelf de schuld van alle problemen. Geen kritiek op de staat.

Diagnose: Psychotische depressieve stoornis als gevolg van gemengde ziekten(vasculair, involutioneel)

Anamnese: Geboren in Leningrad. De moeder van de patiënt leed op oudere leeftijd aan dementie, de vader stierf volgens de patiënt aan kanker Psychiatrisch ziekenhuis, waar ik terechtkwam nadat ik hoorde over mijn diagnose. Als kind bleef hij qua ontwikkeling niet achter op zijn leeftijdsgenoten. Afgestudeerd aan de 10e basisschool, Mijnbouwinstituut. Hij werkte ongeveer tien jaar als mijningenieur in een mijn. Daarna studeerde hij aan de graduate school, maar verdedigde zijn diploma niet. Hij werkte als onderzoeker bij een onderzoeksinstituut. Ruim 12 jaar met pensioen. Gehandicapte van groep 2 vanwege algemene ziekte (GB). Getrouwd, heeft 2 volwassen zonen. Woont met zijn vrouw in een apart appartement. Ziekten uit het verleden: kinderinfecties, verkoudheid. Lange tijd lijdt aan hypertensie met hoge bloeddruk, ischemische hartziekte en angina pectoris. Lijdt aan maagzweren en chronische cholecystitis. Hij liep hoofdletsel op in 1953 en 1987, beide keren werd hij intramuraal behandeld.

Geschiedenis van de ziekte: Familieleden merken altijd de inherente angst, ‘humeurigheid’, de behoefte aan aandacht van anderen en de toegenomen bezorgdheid over hun gezondheid op. Deze kenmerken, in combinatie met milde dysmnestische stoornissen, emotionele labiliteit, viscositeit van het denken, starheid, geïntensiveerd in afgelopen jaren tegen de achtergrond van de stroom van hoofdpijn. Ongeveer 3 jaar voor zijn huidige opname, na de dood van zijn zus aan kanker, nam zijn humeur af, werd hij bang dat hij ook ziek was en zag hij symptomen van maag- en darmkanker. Hij vroeg om een ​​uitgebreid onderzoek en zei dat hij spoedig zou sterven. Een jaar geleden bestond de angst dat hij en zijn vrouw hun huur verkeerd betaalden en dat ze uit hun huis zouden worden gezet. Hij werd intramuraal behandeld op de afdeling Psychiatrie van de Militaire Medische Academie. Er werd een positieve dynamiek opgemerkt. Thuis heb ik een tijdje onderhoudstherapie gevolgd. De toestand veranderde 2 maanden vóór de daadwerkelijke ziekenhuisopname: de angst nam toe, het leek op een soort ziekte Ongeneeslijke ziekte, had last van constipatie. Hij eiste voortdurend de aandacht van zijn vrouw, stelde veel eisen aan haar, was bang haar het huis te laten verlaten, wilde niet alleen gelaten worden, zei dat hij snel zou leren hoe hij het moest doen. De vrouw probeerde de wensen van de patiënt te vervullen, maar deze bleef ontevreden en beschuldigde zijn vrouw en zonen ervan niet goed voor hem te zorgen. Al snel begon hij zijn vrouw ervan te verdenken dat ze van hem af wilde. Ik schrok van het bezoek van de loodgieter en besloot dat het zijn vrouw was die een medeplichtige had uitgenodigd om haar te helpen. Hij merkte dat tijdens zijn afwezigheid zijn spullen (bijvoorbeeld postzegels) in de war waren en hij vermoedde dat iemand in hun appartement had ingebroken. Toen ik bij hem kwam nieuwe dokter Vanuit de kliniek was hij bang dat hij een “dummy” was en hem zou kunnen vergiftigen met medicijnen. Hij sloot niet uit dat hij de minnaar was van zijn vrouw (ze is 72 jaar oud). Hij begon ontmoetingen met mannen te vermoeden als de reden voor de afwezigheid van zijn vrouw van huis. De afgelopen weken merkte ik dat hun ramen vanuit het huis aan de overkant in de gaten werden gehouden, ik zag verdachte mensen en het flikkeren van verrekijkers. Er waren gedachten dat ze hem en zijn vrouw, als oudere en weerloze mensen, op de een of andere manier wilden neutraliseren en bezit wilden nemen van het appartement. Hij zei dat we contact moeten opnemen met de FSB. Toen kwam ik tot de conclusie dat deze mensen verbonden zijn met zijn vrouw, en hun doel is om van hem af te komen.

Op de dag van de ziekenhuisopname voelde hij zich opnieuw onwel, was ongerust en eiste dat zijn vrouw bij hem in de buurt zou zijn. In het raam aan de overkant zag ik een man die naar verluidt naar hun raam keek, en merkte toen dat zijn vrouw naar het raam kwam en haar haar recht trok, wat volgens de patiënt een oorzaak was van speciaal teken aan die man. Voelde het sterke angst leek dood te gaan. Hij heeft zelf de hulpdiensten gebeld. Arts noodhulp Nadat ik naar de zorgen van de patiënt had geluisterd, belde ik een ambulance psychiatrische zorg. Ziekenhuis opgenomen in de PB.

Bij toelating: Hij is alomvattend georiënteerd, angstig, kieskeurig en breedsprakig. Hij is hypochonder, somt zijn vele ziekten op, zegt dat hij ernstig ziek is en moet sterven, en geen dag in het ziekenhuis zal leven. Over andere ervaringen is hij moeilijk te benaderen, pas nadat hij een vertrouwelijk contact met de dokter heeft gelegd, vertelt hij hem dat hij thuis het gevoel had dat “ze aan het kijken waren en dat er iets ging gebeuren”, hij vertelt over constante bewaking vanuit huis het tegenovergestelde wil echter niet uitleggen wat de oorzaak was. Hij spreekt behoedzaam over zijn vrouw en gelooft dat ze zonder hem de stad zal verlaten om te 'rusten'. Er wordt grondig nagedacht, er zijn enkele dysmnestische stoornissen. Geen kritiek. Verwijzend naar zijn somatisch verzwakte gezondheid weigerde hij toestemming te geven voor ziekenhuisopname en behandeling, en onvrijwillige ziekenhuisopname werd geformaliseerd op grond van artikel 29, paragraaf B van de wet op psychiatrische zorg van de Russische Federatie.

Tijdens de eerste dagen van de behandeling in het ziekenhuis bleef hij in ernstige angst; hij verklaarde dat hij ernstig ziek was, dat hij op het punt stond te sterven, dat hij ‘overal atherosclerose’ had en dat zijn ‘darmen waren geatrofieerd’. Hij bleef beweren dat ze hem volgden en hem wilden vermoorden. Het was moeilijk om in het afdelingsregime te passen, hij was opdringerig met verzoeken, klaagde voortdurend over constipatie, er waren aanzienlijke schommelingen in de bloeddruk, tegen de achtergrond waarvan de angst toenam. In de loop van de behandeling werd hij rustiger, hoewel er lange tijd een hypochondrische fixatie bleef bestaan ​​op het functioneren van inwendige organen en een verminderd humeur. Geleidelijk aan kreeg ik eetlust en werd ik lichamelijk sterker. De ervaringen van de patiënt kwamen beschikbaar, hij sprak over zijn vermoedens over zijn vrouw, beweerde dat zijn vrouw een jongere en gezondere minnaar had genomen en besloot van hem af te komen. Vervolgens verscheen er kritiek op deze ervaringen, en toen werd mijn humeur weer gelijk, ik begon actief te wandelen, tv te kijken, geen klachten te uiten en mijn vrouw hartelijk te begroeten tijdens bezoeken. Vóór ontslag bleef zijn toestand stabiel. Er is geen sprake van een depressie. Grondig, stroperig, rigide in oordeel. Gevoelig voor angstige reacties op alledaagse problemen. Drukt geen gekke ideeën uit. Er worden geen suïcidale of agressieve neigingen gedetecteerd. Slaap en eetlust zijn normaal. Kritiek op de ziekte is formeel. IN bevredigende toestand naar huis ontslagen, vergezeld van zijn vrouw, die vroeg om ontslag van de patiënt.

Somatische status: ischemische hartziekte, angina pectoris 2 fk, hypertensie 2 graden, maagzweer maag en 12 st.

Neuropatholoog: CVB, DE 2e graad.

EEG matig uitgedrukt diffuse veranderingen BEA

Psycholoog: gematigde veranderingen in mentale processen van een organisch typeernst (verminderd vermogen om te generaliseren, stoornissen van het fixatiegeheugen gematigde graad ernst), wordt een lichte asthenische component opgemerkt. Onder de kenmerken van de emotionele reactie op het moment van het onderzoek werd klinisch uitgedrukte angst onthuld, maar er werd geen depressie gedetecteerd.

Behandeling: Zyprexa VSD 5 mg, fenazepam VSD 2 mg, Sonapax VSD 50 mg, Stimaton VSD 100 mg.

Anamnese van het leven anamnese vitae. Informatie over het leven van de patiënt is groot belang om de aard van de huidige ziekte te verduidelijken en de oorzaken en omstandigheden van het optreden ervan vast te stellen.

Informatie over de levensgeschiedenis van de patiënt wordt verzameld volgens een specifiek plan:

I. Algemene biografische informatie:

• geboorteplaats (sommige ziekten komen vaker voor in bepaalde gebieden, zoals endemische struma);
• de leeftijd van de ouders van de patiënt bij de geboorte;
• over de aard van de zwangerschap zelf (dreiging van een miskraam, infectieziekten, gebruik van geneeskrachtige stoffen enz.);
• over de bevalling (op termijn, mate van termijn, welk kind en vanaf welke geboorte);
• over voeding (borst- of kunstmatig);
• over premorbide aandoeningen (hypo- of hypertrofie, rachitis of andere ‘achtergrondziekten’);
• over algemene voorwaarden het leven in de kindertijd en de adolescentie (plaats, familieomstandigheden, levensomstandigheden, voeding);
• over de kenmerken van fysieke en mentale ontwikkeling;
• over de puberteit;
• oorzakelijke factoren van de ziekte en aandoeningen die het beloop en de uitkomst van de ziekte onderscheiden (onvoldoende lichamelijke opvoeding en verharding, slechte zorg, irrationele dagelijkse routine, slechte voeding, niet-naleving van het epidemiologische regime, enz.).

II. Informatie over eerdere infecties:

• infectieziekten bij kinderen (mazelen, roodvonk, difterie, bof, waterpokken, rubella, enz.), de ernst van hun manifestaties, de aanwezigheid van complicaties;
• frequente verkoudheid (acute luchtweginfecties, griep, enz.), de aard van hun manifestaties, de aanwezigheid van complicaties. Frequente keelpijn met langdurige koortsachtige aandoeningen, zwelling en gevoeligheid van de gewrichten (ontwikkeling van het reumatoïde proces) kunnen bijvoorbeeld de ontwikkeling van complicaties van de ademhalings- en uitscheidingssystemen veroorzaken;
• aangeboren infectieziekten(syfilis, listeriose, enz.) Reizen naar landen in Afrika, Azië, Zuid-Amerika enz. (om malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis en vele andere infecties op te sporen); contacten met de omringende natuur en huisdieren, vee. Dus in het geval van de ontwikkeling van een infectieuze pathologie, bijvoorbeeld met HFRS ( Hemorragische koorts Met niersyndroom) de bron is een virus dat wordt overgedragen door muisachtige knaagdieren; voor brucellose (voornamelijk een ziekte van werknemers). landbouw) Brucella-infectie komt voor van groot tot klein vee. Chronische infectiehaarden bij de patiënt worden geïdentificeerd: sinusitis, tandcariës, enz.

III. Informatie over de gevaren van de productie: chemisch (giftige chemicaliën, pesticiden, enz.), radioactief, enz.

IV. Informatie over sociaal slechte gewoontes: neiging tot alcoholisme, drugsverslaving, roken, middelenmisbruik, enz.

V. Familie- en erfelijke geschiedenis Hiermee kunt u de gezondheidsstatus van familieleden achterhalen en daardoor ziekten bij een bepaalde patiënt herkennen.

Als er een familielid is met tuberculose, bestaat er risico op besmetting van alle gezinsleden.

Bij het verzamelen van een erfelijke familiegeschiedenis is het belangrijk om niet alleen mogelijke infectiebronnen in de omgeving van de patiënt te identificeren, maar ook een aanleg voor de ontwikkeling van een bepaalde pathologie, zoals hypertone ziekte, atherosclerose, cholelithiasis, maagzweren en twaalfvingerige darm enz. Deze ziekten zijn niet erfelijk, maar fenotypisch, dat wil zeggen ziekten waarbij niet de ziekte zelf wordt geërfd, maar slechts een aanleg ervoor, die zich onder invloed van bepaalde ziekten kan manifesteren. externe omstandigheden(stress, infecties, enz.).

Deze predispositie kan gebaseerd zijn op immuun- en niet-immuunmechanismen. Zo heeft de immunogenetica een verband gelegd tussen enkele allelen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (HLA-systeem) en bepaalde ziekten, en is het relatieve risicopercentage van het optreden ervan vastgesteld. Een persoon die een allel van het HLA DR5-molecuul heeft, heeft dus een risico van 3,2% om auto-immuun thyroïditis(Hashimoto's), en degenen met het HLA DR3-allel hebben een risico van 56,4% om dermatitis herpetiformis, 13,9% risico op het ontwikkelen van chronisch actieve hepatitis, enz. Bovendien is de ziekte zelf niet erfelijk.

Bij het beschouwen van erfelijke (genotypische) ziekten die van generatie op generatie worden overgedragen, wordt rekening gehouden met het type overerving: autosomaal, recessief, dominant of geslachtsgebonden; homozygoot of heterozygoot dragerschap van genen, evenals de mate van expressie van het gen in de eigenschap, dat wil zeggen de expressiviteit ervan.

Belangrijkste diagnostische methoden erfelijke pathologie zijn genealogische analyse, de methode van cytogenetica, somatische celgenetica, enz. Genetische analyse biedt vroege diagnose, hun rationele preventie, beoordeling van het risico op het krijgen van een ziek kind in het gezin, de mate van erfelijke pathologie en in sommige gevallen de mogelijkheid van pathogenetische therapie.

Informant

Naam, relatie van de patiënt, mate van nabijheid en duur van de kennismaking. Indruk van de betrouwbaarheid van de informatie.

Door wie en om welke redenen is de patiënt verwezen voor consultatie:

Geschiedenis van de huidige ziekte

Symptomen; wanneer en hoe ze verschenen. Beschrijving van de temporele relatie tussen symptomen en somatische stoornissen, evenals psychologische en sociale problemen. Impact op werk, sociaal functioneren en relaties met anderen. Bijbehorende slaap-, eetlust- en seksuele verlangensstoornissen. Behandelingen die door andere artsen worden gebruikt.

Familiegeschiedenis

Vader: Huidige leeftijd (indien overleden, vermeld de leeftijd waarop het overlijden heeft plaatsgevonden en de oorzaak ervan); gezondheidstoestand, beroep, aard van de relatie met de patiënt. Moeder: Dezelfde punten. Broers of zussen: Namen, leeftijd, burgerlijke staat, beroep, persoonlijkheidskenmerken, aanwezigheid van een psychische aandoening, aard van de relatie met de patiënt. Sociale status gezinnen; Thuisomstandigheden. Geestesziekte in familie: Psychische stoornis, persoonlijkheidsstoornis, alcoholisme; andere neurologische of gerelateerde ziekten (bijvoorbeeld).

Anamnese van het leven

Ontwikkeling op jonge leeftijd: Pathologie tijdens zwangerschap en bevalling; moeilijkheden bij het leren van nuttige vaardigheden en vertragingen in de ontwikkeling (het vermogen om te lopen, beheersing van spraak, controle over natuurlijke functies, enz.). Scheiding van ouders en reacties daarop. Gezondheid in de kindertijd: Ernstige ziekte, vooral elke centrale laesie zenuwstelsel, inclusief hyperthermische convulsies. « Zenuwproblemen"in de kindertijd: Angsten, uitbarstingen van irritatie, verlegenheid, neiging om gemakkelijk te blozen als je je schaamt, stotteren, vreemde eetgewoonten, slaapwandelen, langdurig bedplassen, frequente nachtmerries(hoewel de betekenis van dergelijke manifestaties twijfelachtig is; zie p. 125). School: De leeftijd waarop u naar school bent gegaan en bent afgestudeerd. Soorten scholen. Succes met je studie. Sport en andere prestaties. Relaties met docenten en medestudenten. Vervolgopleiding. Arbeidsactiviteit: Lijst met werkplekken (in chronologische volgorde) met vermelding van de redenen voor hun wijziging. Financiële situatie, huidige werktevredenheid. Militaire dienst of deelname aan oorlog: Promoties en prijzen. Problemen met discipline. Dienstverlening in het buitenland. Gegevens menstruatiecyclus: De leeftijd waarop de menstruatie begint, de houding tegenover hen, hun regelmaat en hoeveelheid afscheiding, dysmenorroe, premenstruele spanning, leeftijd van de menopauze en de aanwezigheid van eventuele symptomen op dit moment, de datum van de laatste menstruatie. Huwelijkse geschiedenis: Leeftijd bij huwelijk; de duur van de kennismaking met de toekomstige echtgenoot vóór het huwelijk, de duur van de verlovingsperiode. Eerdere verbindingen en opdrachten. Gegevens over de echtgenoot: huidige leeftijd, beroep, gezondheidsstatus, persoonlijkheidskenmerken. Kenmerken van huwelijksrelaties in een echt huwelijk. Geschiedenis van seksuele activiteit: Houding ten opzichte van seks; heteroseksuele en homoseksuele ervaring; huidige seksuele praktijk, gebruik van anticonceptiemiddelen. Kinderen: namen, geslacht en leeftijd. Data van abortussen of doodgeboorten. Temperament, emotionele ontwikkeling, mentale en fysieke gezondheid kinderen.

Huidige sociale situatie

Woonomstandigheden, gezinssamenstelling, financiële problemen.

Ziekten uit het verleden

Ziekten, operaties en verwondingen.

Eerdere psychische aandoening

De aard van de ziekte en de duur ervan. Data, duur en aard van de behandeling. Naam van het ziekenhuis en namen van artsen. Resultaat.

Kenmerken van persoonlijkheid volgens de huidige ziekte

Contacten: Vrienden (weinig of veel; hetzelfde of andere geslacht; mate van hechtheid van vriendschappen); relaties met collega’s en leidinggevenden. Vrijetijdsactiviteiten: Hobby's en interesses; lidmaatschap van verenigingen en clubs. Heersende stemming: Angstig, rusteloos, opgewekt, somber, optimistisch, pessimistisch, zelfspot, zelfverzekerd; stabiel of onstabiel; gecontroleerd of uitgebreid. Karakter: Gevoelig, teruggetrokken, timide, besluiteloos; achterdochtig, jaloers, wraakzuchtig; chagrijnig, prikkelbaar, impulsief; egoïstisch, egocentrisch; beperkt, gebrek aan zelfvertrouwen; afhankelijk; veeleisend, kieskeurig, ongecompliceerd; pedant, punctueel, overdreven netjes. Opvattingen en grondslagen: Moreel en religieus. Houding ten opzichte van gezondheid en uw lichaam. Gebruiken: Eten, alcohol, roken, drugs.