Moderne medicijnen bij de behandeling van ischemische hartziekte. Medische behandeling van coronaire hartziekte

De belangrijkste anti-angineuze geneesmiddelen zijn nitraten, bètablokkers en calciumantagonisten.

nitraten. De effectiviteit van nitraten bij het verlichten van angina-aanvallen en bij profylactische toediening vóór inspanning is algemeen bekend. Bij constante inname van nitraten, bijvoorbeeld dagelijks 3-4 keer per dag, treedt tolerantie voor nitraten op met een afname of verdwijning van het anti-ischemische effect. Om de ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, is het raadzaam om gedurende de dag minimaal 10-12 uur pauze te nemen, d.w.z. nitraten voorschrijven, hetzij voornamelijk overdag, hetzij alleen 's nachts (afhankelijk van de specifieke situatie), en voor continu gebruik geneesmiddelen van andere groepen gebruiken.

Er moet aan worden herinnerd dat het gebruik van nitraten de prognose niet verbetert, maar alleen angina pectoris elimineert, d.w.z. symptomatisch is.

Bètablokkers. bètablokkers zijn de voorkeursbehandeling voor angina pectoris. Naast het anti-angineuze effect is een teken van voldoende bètablokkade een verlaging van de hartslag met minder dan 60 per minuut en de afwezigheid van ernstige tachycardie tijdens inspanning. Bij aanvankelijk ernstige bradycardie, bijvoorbeeld met een hartslag van minder dan 50 per minuut, worden bètablokkers met interne sympathicomimetische activiteit (bètablokkers met ICA), bijvoorbeeld pindolol (visken), gebruikt.

calciumantagonisten. Calciumantagonisten zijn het favoriete medicijn voor spontane ("vasospastische") angina pectoris. Voor angina bij inspanning zijn calciumantagonisten zoals verapamil en diltiazem bijna net zo effectief als bètablokkers. Er zij aan herinnerd dat het gebruik van kortwerkende vormen van nifedipine momenteel niet wordt aanbevolen. De voorkeur gaat uit naar verapamil, diltiazem en langdurige vormen van dihydropyridine calciumantagonisten (amlodipine, felodipine).

De benoeming van andere geneesmiddelen is gerechtvaardigd in geval van ongevoeligheid voor "standaard" therapie, de aanwezigheid van contra-indicaties voor de benoeming van een of andere groep anti-angineuze geneesmiddelen of hun intolerantie. Als er bijvoorbeeld contra-indicaties zijn voor bètablokkers en verapamil, kunt u proberen cordarone te gebruiken.

Er zijn meldingen van het anti-angineuze effect van eufillin: het gebruik van eufillin vermindert de manifestatie van ischemie tijdens de inspanningstest. Het mechanisme van de anti-angineuze werking van eufillin wordt verklaard door de zogenaamde. "Robin Hood-effect" - een afname van vasodilatatie van niet-aangetaste kransslagaders (antagonisme met adenosine) en herverdeling van de bloedstroom ten gunste van ischemische gebieden van het myocardium (een fenomeen dat tegengesteld is aan het "stelfenomeen"). BIJ afgelopen jaren er zijn aanwijzingen dat de toevoeging van cytoprotectieve geneesmiddelen mildronaat of trimetazidine aan anti-angineuze therapie het anti-ischemische effect van anti-angineuze geneesmiddelen kan versterken. Bovendien hebben deze medicijnen hun eigen anti-ischemische werking.

Om het optreden van een hartinfarct en plotselinge dood te voorkomen, krijgen alle patiënten aspirine voorgeschreven met 75-100 mg / dag, en als het intolerant of gecontra-indiceerd is, wordt clopidogrel voorgeschreven. Veel deskundigen zijn van mening dat de benoeming van statines ook geïndiceerd is voor alle patiënten met coronaire hartziekte, zelfs met een normaal cholesterolgehalte.

Anti-angineuze medicijnen

Kenmerken van de behandeling van verschillende varianten van angina pectoris

angina pectoris

Voor relatief inactieve patiënten met matig ernstige angina, vooral bij ouderen, is het vaak voldoende om nitroglycerine aan te bevelen in gevallen waarin de aanval niet vanzelf verdwijnt na het stoppen van de belasting gedurende 2-3 minuten en / of profylactische toediening van isosorbide dinitraat vóór het sporten, bijvoorbeeld nitrosorbide 10 mg (onder de tong of binnenin) of isosorbide-5-mononitraat 20-40 mg oraal.

Bij ernstigere angina pectoris worden bètablokkers aan de behandeling toegevoegd. De dosis bètablokkers wordt niet alleen geselecteerd op het anti-angineuze effect, maar ook op het effect op de hartslag. De hartslag moet ongeveer 50 per minuut zijn.

Als er contra-indicaties zijn voor bètablokkers of als behandeling met bètablokkers onvoldoende is, worden calciumantagonisten of langwerkende nitraten gebruikt. Daarnaast kan amiodaron worden gebruikt in plaats van bètablokkers. Bij angina pectoris III-IV FC worden vaak combinaties van 2-3 geneesmiddelen gebruikt, bijvoorbeeld de constante inname van bètablokkers en calciumantagonisten en de profylactische inname van langdurige nitraten vóór inspanning.

Een van de meest veelgemaakte fouten bij het voorschrijven van anti-angineuze geneesmiddelen is het gebruik ervan in onvoldoende doses. Alvorens een geneesmiddel te vervangen of toe te voegen, moet het effect van elk geneesmiddel bij de maximaal verdraagbare dosis worden geëvalueerd. Een andere fout is de benoeming van een constante inname van nitraten. Het is raadzaam om nitraten alleen voor te schrijven vóór de geplande belasting, die angina pectoris veroorzaakt. Constante inname van nitraten is nutteloos of zelfs schadelijk, omdat. veroorzaakt de snelle ontwikkeling van tolerantie - een geleidelijke afname of volledige verdwijning van anti-angineuze actie. De effectiviteit van medicijnen wordt voortdurend gecontroleerd door de inspanningstolerantie te verhogen.

Patiënten met aanhoudende ernstige angina (FCIII-IV), ondanks medische behandeling, ondergaan coronaire angiografie om de aard en mate van beschadiging van de kransslagader te verduidelijken en de mogelijkheid van chirurgische behandeling te beoordelen - ballon-coronaire angioplastiek of coronaire bypass-transplantatie.

Kenmerken van de behandeling van patiënten met syndroom X. Syndroom X wordt inspanningsangina genoemd bij patiënten met normale kransslagaders (de diagnose wordt gesteld na coronaire angiografie). Syndroom X wordt veroorzaakt door een afname van het vermogen om kleine kransslagaders te verwijden - "microvasculaire angina".

Bij patiënten met syndroom X is chirurgische behandeling niet mogelijk. Farmacotherapie bij syndroom X is ook minder effectief dan bij patiënten met kransslagaderstenose. Vuurvastheid voor nitraten wordt vaak opgemerkt. Bij ongeveer de helft van de patiënten wordt een anti-angineuze werking waargenomen. Medische behandeling worden geselecteerd met vallen en opstaan, allereerst wordt de effectiviteit van nitraten en calciumantagonisten geëvalueerd. Bij patiënten met een neiging tot tachycardie begint de behandeling met bètablokkers en bij patiënten met bradycardie kan een positief effect worden waargenomen bij de benoeming van aminofylline. Naast anti-angineuze geneesmiddelen kunnen bèta-1-blokkers, zoals doxazosine, effectief zijn bij syndroom X. Daarnaast worden medicijnen zoals mildronaat of trimetazidine gebruikt. Aangezien patiënten met Syndroom X een zeer goede prognose hebben, is de belangrijkste medische maatregelen is een rationele psychotherapie die de veiligheid van deze ziekte verklaart. De toevoeging van imipramine (50 mg/dag) aan anti-angineuze preparaten verhoogt de effectiviteit van therapeutische maatregelen.

Spontane angina

Voor de verlichting van aanvallen van spontane angina wordt voornamelijk sublinguaal nitroglycerine gebruikt. Als er geen effect is, wordt nifedipine gebruikt (de tablet wordt gekauwd).

Om het optreden van herhaalde aanvallen van spontane angina te voorkomen, zijn calciumantagonisten het favoriete medicijn. Calciumantagonisten zijn effectief bij ongeveer 90% van de patiënten. Het is echter vaak nodig om de maximale doses calciumantagonisten of een combinatie van meerdere geneesmiddelen van deze groep tegelijkertijd te gebruiken, tot het gelijktijdig gebruik van alle drie de subgroepen: verapamil + diltiazem + nifedipine. Bij onvoldoende effect worden langdurig nitraten aan de behandeling toegevoegd. Binnen een paar maanden vertonen de meeste patiënten duidelijke verbetering of complete remissie. Vooral vaak wordt het snelle verdwijnen van de neiging tot spastische reacties en langdurige remissie waargenomen bij patiënten met geïsoleerde spontane angina pectoris, zonder gelijktijdige angina pectoris (bij patiënten met normale of licht veranderde kransslagaders).

Bètablokkers kunnen de neiging tot vasospastische reacties in de kransslagaders vergroten. Als echter spontane angina optreedt bij een patiënt met ernstige inspanningsangina, worden calciumantagonisten gebruikt in combinatie met bètablokkers. Het meest geschikte gebruik van nibivolol. Er zijn meldingen van mooie hoge efficiëntie cordaron. Bij sommige patiënten is doxazosine, clonidine of nicorandil effectief.

Nachtelijke angina

Er zijn 3 opties: angina pectoris bij minimale inspanning (angina pectoris die optreedt in rugligging - "angina pectoris decubitus" en angina pectoris in dromen met een verhoging van de hartslag en bloeddruk), angina pectoris als gevolg van circulatiefalen en spontane angina borstspier. In de eerste twee gevallen is angina pectoris het equivalent van paroxysmale nachtelijke dyspneu. Bij alle 3 de opties kan het effectief zijn om 's nachts langwerkende nitraten voor te schrijven (langdurige vormen van isosorbidedinitraat en mononitraat, nitrodermpleister, nitroglycerinezalf). Bij een vermoedelijke diagnose van lage-spanningsangina pectoris is het raadzaam om het effect van bètablokkers te evalueren. Bij spontane angina zijn calciumantagonisten het meest effectief. In geval van falen van de bloedsomloop worden nitraten en ACE-remmers voorgeschreven. Door consequent de effectiviteit van het voorschrijven van verschillende geneesmiddelen en hun combinaties te evalueren, wordt de meest geschikte behandelingsoptie geselecteerd.

Chirurgische methoden voor de behandeling van coronaire hartziekte

De belangrijkste indicatie voor chirurgische behandeling van coronaire hartziekte is het aanhouden van ernstige angina (FC III-IV), ondanks intensieve medicamenteuze behandeling (refractaire angina). Alleen al de aanwezigheid van angina pectoris III-IV FC betekent dat farmacotherapie niet effectief genoeg is. De indicaties en aard van chirurgische behandeling worden gespecificeerd op basis van de resultaten van coronaire angiografie, afhankelijk van de mate, prevalentie en kenmerken van kransslagaderlaesies.

Er zijn 2 hoofdmethoden voor chirurgische behandeling van coronaire hartziekte: ballon coronaire angioplastiek (CAP) en coronaire bypasstransplantatie (CABG).

Absolute indicaties voor CABG zijn de aanwezigheid van stenose van de romp van de linker kransslagader of een drievatslaesie, vooral als de ejectiefractie is verminderd. Naast deze twee indicaties is CABG redelijk bij patiënten met twee-vatenziekte als er sprake is van een proximale stenose van de linker voorste dalende tak. Het uitvoeren van CABG bij patiënten met stenose van de romp van de linker kransslagader verhoogt de levensverwachting van patiënten in vergelijking met medicamenteuze behandeling (overleving gedurende 5 jaar na CABG - 90%, met medicamenteuze behandeling - 60%). Iets minder effectief is CABG voor drievatenziekte in combinatie met linkerventrikeldisfunctie.

Coronaire angioplastiek is een methode van de zogenaamde. invasieve (of interventionele) cardiologie. Tijdens coronaire angioplastiek worden in de regel stents in de kransslagaders ingebracht - metalen of plastic endovasculaire prothesen. Tegen de achtergrond van het gebruik van stents werd een afname van de incidentie van reocclusies en restenoses van de kransslagaders met 20-30% opgemerkt. Als er binnen 1 jaar na CAP geen restenose is, is de prognose voor de komende 3-4 jaar zeer goed.

De langetermijnresultaten van CAP zijn nog onvoldoende onderzocht. In ieder geval wordt het symptomatische effect - het verdwijnen van angina pectoris - bij de meeste patiënten waargenomen.

Ischemische hartziekte is een laesie van de hartspier, die optreedt als gevolg van een schending van de bloedtoevoer naar het myocard met arterieel bloed. Het lumen van de kransslagaders versmalt, atherosclerotische plaques vestigen zich op hun wanden, als gevolg daarvan lijdt het hart aan hypoxie (zuurstofgebrek). Ischemie vereist een competente behandeling, anders neemt de kans op overlijden toe.

De behandeling van ischemie moet alomvattend zijn, een van de belangrijkste punten is het gebruik van medicijnen. De beslissing over de keuze van geneesmiddelen wordt door de arts genomen op basis van het onderzoek. Mogelijke thuisbehandeling, maar de patiënt moet medicijnen gebruiken voor de behandeling hart-en vaatziekte harten voor het leven. Als de toestand van de patiënt verslechtert, wordt hij naar het ziekenhuis vervoerd en worden aanvullende medicijnen voorgeschreven.

Cardiale ischemie - basisinformatie

Artsen onderscheiden de volgende vormen van ischemie:

• Pijnloze myocardischemie (MIM) komt voor bij patiënten met een hoge pijngrens. Het ontwikkelt zich als gevolg van zwaar lichamelijk werk, overmatige consumptie van alcoholische dranken. De ziekte gaat niet gepaard met pijn. Kenmerkende symptomen: ongemak op de borst, hartkloppingen, hypotensie, zwakte van de linkerarm, kortademigheid, enz.
• plotseling coronaire dood . Het hart stopt na een aanval of enkele uren erna. Coronaire dood wordt gevolgd door succesvolle reanimatie of overlijden. Het hart stopt als gevolg van obesitas, roken, arteriële hypertensie. De belangrijkste reden is ventriculaire fibrillatie.
• Angina pectoris is een vorm van coronaire hartziekte (IHD) die zich manifesteert door beklemmende pijn op de borst, ongemak, brandend maagzuur, darmkrampen, misselijkheid. Pijn vanuit de borstkas straalt uit naar de nek, de linker bovenste ledematen en soms naar de kaak of rug aan dezelfde kant. Deze symptomen verschijnen na inspanning, eten of hoge bloeddruk. De aanval vindt plaats tegen de achtergrond van stress of onderkoeling. Om de aanval, die ongeveer 15 minuten duurt, te stoppen, weigert u lichamelijke activiteit of neemt u nitraatbevattende geneesmiddelen met een milde werking (nitroglycerine).
• myocardinfarct treedt op tegen de achtergrond van een sterke emotionele ervaring of fysieke overbelasting als gevolg van het stoppen van de bloedtoevoer naar het hart. De aanval kan enkele uren duren. Cholesterolplaques op de wanden van het vat worden vernietigd, vormen een stolsel dat het lumen van het vat verstopt en hypoxie veroorzaakt. Een kenmerkend symptoom is pijn op de borst die niet verdwijnt na inname van nitroglycerine, gepaard gaand met misselijkheid, braken, ademhalingsmoeilijkheden en buikkrampen. Diabetici hebben mogelijk helemaal geen symptomen.
• Bij cardiosclerose sterven cardiomyocyten (hartcellen) af en worden vervangen door littekenweefsel, dat niet betrokken is bij de samentrekking van het hart. Hierdoor worden delen van het hart groter, worden kleppen vervormd, wordt de bloedcirculatie verstoord en treedt functioneel hartfalen op.

Bij ischemie lijdt het hart aan zuurstofgebrek

De ziekte gaat dus gepaard met pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen, malaise (zwakte, duizeligheid, flauwvallen, overmatig zweten, misselijkheid met braken). Bovendien voelt de patiënt tijdens een aanval sterke druk of brandend gevoel op de borst, angst, paniek.

Cardiale ischemie kan optreden als gevolg van atherosclerose, ondervoeding, roken, alcoholmisbruik. Pathologie veroorzaakt een passieve levensstijl of intense fysieke activiteit, overgewicht, diabetes.

Het schema van medicamenteuze behandeling

Het behandelingsregime voor IHD wordt gekozen afhankelijk van het klinische beeld voor elke patiënt afzonderlijk. Complexe therapie bestaat uit de volgende onderdelen:

• behandeling zonder het gebruik van medicijnen;
• drugs therapie;
• endovasculaire coronaire angioplastiek (minimaal invasieve procedure in het gebied van hartvaten);
• andere therapievormen.

Voor de behandeling van coronaire hartziekte worden bloedplaatjesaggregatieremmers, statines, angiotensine II-receptorantagonisten en andere geneesmiddelen gebruikt.

De vraag welke maatregelen in elk individueel geval moeten worden genomen, wordt bepaald door de cardioloog.

Complexe therapie stopt de ontwikkeling van de ziekte, verlicht negatieve symptomen, verhoogt de duur en kwaliteit van leven van de patiënt.

Artsen identificeren medicijnen voor coronaire hartziekten die de prognose verbeteren:

• Bloedplaatjesaggregatieremmers zijn geneesmiddelen die bloedstolsels verminderen door de bloedplaatjesaggregatie (verlijming) te remmen.
• Statines verminderen de productie van cholesterol in de lever, waardoor de concentratie in de bloedbaan afneemt.
• Antagonisten van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem voorkomen arteriële hypertensie.

Voor symptomatische behandeling gebruik β-blokkers, remmers van if-kanalen van de sinusknoop, blokkers van langzame calciumkanalen, openers kalium kanalen. Bovendien worden nitraten en antihypertensiva actief gebruikt om symptomen te elimineren.

Zoals eerder vermeld, moet de patiënt zijn hele leven geneesmiddelen tegen ischemie gebruiken. De beslissing om een ​​medicijn voor te schrijven, het medicijn te veranderen en de dosering te wijzigen wordt genomen door de cardioloog. Een volwaardige behandeling omvat echter een dieet, matige lichamelijke activiteit, het normaliseren van slaappatronen en het afwijzen van slechte gewoonten.

Bloedplaatjesaggregatieremmers

Geneesmiddelen die het bloed verdunnen door de bloedstolling te verminderen, worden plaatjesaggregatieremmers (bloedplaatjesaggregatieremmers) genoemd. Deze medicijnen voorkomen de aggregatie van bloedplaatjes en rode bloedcellen en verminderen de kans op vorming van bloedstolsels in de bloedvaten.

Aspirine voorkomt bloedstolsels

Bloedplaatjesaggregatieremmers worden gebruikt voor: complexe therapie ischemie van het hart:

• Acetylsalicylzuur (aspirine) is het primaire antitromboticum. Het medicijn is gecontra-indiceerd bij maagzweren en ziekten hematopoietische organen. Het medicijn is effectief, relatief veilig en goedkoop. Om bijwerkingen te voorkomen, moet u de regels voor het innemen van het medicijn volgen.
• Clopidogrel werkt op dezelfde manier als aspirine, het medicijn wordt gebruikt voor overgevoeligheid voor de componenten van acetylsalicylzuur.
• Warfarine bevordert de vernietiging van bloedstolsels, handhaaft het niveau van bloedstolling. Tabletten worden alleen voorgeschreven na een volledige diagnose en met een systematische bloedtest voor INR (een indicator die de snelheid van trombusvorming weerspiegelt). Dit is nodig omdat het medicijn bloedingen kan veroorzaken.

Bloedplaatjesaggregatieremmers worden alleen om medische redenen gebruikt.

Lipidenverlagende medicijnen

Patiënten moeten het cholesterolgehalte in het bloed onder controle houden, artsen verwijzen naar de volgende cijfers als normaal:

• Totaal cholesterol - ongeveer 5 mmol / l.
• Lipoproteïnen met lage dichtheid (de belangrijkste dragers van cholesterol) - 3 mmol / l.
• Lipoproteïnen hoge dichtheid(verbindingen die vetten naar de lever transporteren voor verwerking) - 1 mmol / l.

Statines verlagen het cholesterolgehalte in het bloed

Daarnaast is het de moeite waard om aandacht te besteden aan de atherogene coëfficiënt (graad van risico van optreden) en het niveau van neutrale vetten. In ernstige gevallen, wanneer de onderliggende ziekte gepaard gaat met diabetes, moeten deze waarden constant worden gecontroleerd.

Om deze doelen te bereiken, moet de patiënt zich aan een dieet houden en speciale medicijnen gebruiken. Alleen een complexe behandeling garandeert een goed en langdurig therapeutisch effect.

Om de cholesterolconcentratie tijdens ischemie te verminderen, worden statines gebruikt: Rosuvastatine, Atorvastatine, Simvastatine, enz. De behandelend arts is verantwoordelijk voor het voorschrijven van geneesmiddelen.

Angiotensine II-receptorantagonisten

De lijst met geneesmiddelen voor ischemie omvat geneesmiddelen die de bloeddruk normaliseren. Arteriële hypertensie heeft een negatieve invloed op de toestand van de hartvaten. Bij afwezigheid van behandeling van hypertensie neemt de kans op progressie van ischemie, de ontwikkeling van een beroerte en chronisch functioneel hartfalen toe.

Angiotensinereceptorremmers verlagen de bloeddruk

Angiotensinereceptorremmers zijn geneesmiddelen die angiotensine-2-receptoren (een enzym dat zich in hartweefsels bevindt) blokkeren, ze verlagen de bloeddruk, voorkomen hypertrofie (een toename van het volume en de massa van een orgaan) of een afname van het hart. Dergelijke fondsen worden lange tijd onder medisch toezicht genomen.

Angiotensineconverterende enzymremmers (ACE-remmers) blokkeren de activiteit van angiotensine II, dat de bloeddruk verhoogt. Het enzym heeft een negatief effect op spierweefsel harten en vaten. De toestand van de patiënt verbetert wanneer hij de volgende geneesmiddelen uit de ACE-groep gebruikt:

• lisinopril,
• Perindopril,
• enalapril,
• Ramipril.

Voor de behandeling van cardiale ischemie worden angiotensine-II-receptorblokkers gebruikt: Losartan, Candesartan, Telmisartan, enz.

Het gebruik van β-blokkers

Bètablokkers (BAB) hebben een gunstig effect op de functionaliteit van het hart. BAB normaliseert de hartslag en stabiliseert de bloeddruk. Ze worden voorgeschreven voor hartritmestoornissen als stresshormoonblokkers. Geneesmiddelen uit deze groep elimineren de tekenen van angina pectoris. Artsen schrijven β-blokkers voor aan patiënten na een hartaanval.

BAB normaliseert het werk van het hart en elimineert de symptomen van angina pectoris

Voor de behandeling van cardiale ischemie worden de volgende BB's gebruikt:

• Oxprenolol
• Nadolol,
• propranolol,
• bisoprolol,
• metoprolol,
• Nebivolol enz.

Voordat u het medicijn gebruikt, moet u uw arts raadplegen.

Calciumkanaalblokkers

Medicamenteuze behandeling van cardiale ischemie wordt uitgevoerd met behulp van middelen die calciumkanalen van het L-type blokkeren. Ze zijn ontworpen om angina-aanvallen te voorkomen. Calciumantagonisten stoppen de symptomen van aritmie door de frequentie van myocardcontractie te verminderen. In de meeste gevallen worden deze geneesmiddelen gebruikt om ischemie en angina pectoris te voorkomen.

Calciumantagonisten elimineren tekenen van aritmie

De meest effectieve medicijnen zijn de volgende:

• Parnavel-Amlo,
• Diltiazem-Retard,
• Nifedipine.

Om bijwerkingen te voorkomen, worden medicijnen alleen om medische redenen ingenomen.

Nitraten versus CHD

Met behulp van nitraten en nitraatachtige medicijnen worden de symptomen van angina pectoris geëlimineerd en worden complicaties van acute coronaire hartziekte voorkomen. Nitraten stoppen pijn, verwijden de bloedvaten van het hart, verminderen de bloedtoevoer naar het hart, waardoor het lichaam minder zuurstof nodig heeft.

Nitroglycerine verlicht pijn en verwijdt kransslagaders

Bij IHD worden de volgende medicijnen voorgeschreven:

• Nitroglycerine in de vorm van sublinguale (onder de tong) tabletten en druppels voor inhalatie.
• Zalf, schijf of pleisters van nitroglycerine.
• Isosorbietdinitraat.
• Isosorbiet mononitraat.
• Mononitraat.

Molsidomin wordt gebruikt bij overgevoeligheid voor nitraten.

Antihypertensiva

Geneesmiddelen uit deze groep verlagen de hoge bloeddruk. Dit effect wordt uitgeoefend door geneesmiddelen uit verschillende farmacologische klassen met verschillende werkingsmechanismen.

Diuretica, BAB, calciumantagonisten, ACE-remmers helpen de druk tijdens ischemie te verminderen

Antihypertensiva voor ischemie van het hart omvatten diuretica (diuretica). Deze medicijnen verlagen de bloeddruk en verwijderen bij een hogere dosering overtollig weefsel uit het lichaam. Effectieve diuretica - Furosemide, Lasix.

Zoals eerder vermeld, hebben -blokkers, calciumkanaalblokkers, ACE-remmers een bloeddrukverlagend effect:

• cilazopril,
• captopril,
• co-exipril,
• Quinapril
• Perindopril,
• Cilazapril.

Zelftoediening van geneesmiddelen wordt ten strengste afgeraden.

Andere medicijnen

Een sinusknoop-IF-kanaalremmer, ivabradine genaamd, verlaagt de hartslag, maar heeft geen invloed op de contractiliteit van de hartspier of de bloeddruk. Het medicijn wordt gebruikt om overgevoeligheid voor bètablokkers te behandelen. Soms worden deze geneesmiddelen samen voorgeschreven om de prognose van de ziekte te verbeteren.

Als onderdeel van een complexe behandeling worden Ivabradin en Nicorandil gebruikt.

De opener van kaliumkanalen Nicorandil bevordert de uitbreiding van de hartvaten, voorkomt de vorming van cholesterolplaques. Het medicijn heeft geen invloed op de hartslag en bloeddruk. Het wordt gebruikt voor hartsyndroom X (microvasculaire angina pectoris). Nicorandil voorkomt en elimineert de symptomen van de ziekte.

Behandeling van Prinzmetal-angina

Deze vorm van angina manifesteert zich door pijn, druk, brandend gevoel op de borst, zelfs in rust. Soortgelijke symptomen treden op als gevolg van spasme van bloedvaten die bloed naar het myocardium transporteren. Het lumen van het kransvat versmalt en het bloed stroomt moeilijk naar het hart.

Symptomen van Prinzmetal's angina verschijnen zelfs in rust

Calciumantagonisten worden gebruikt om aanvallen te voorkomen. Bij een verergering van de ziekte worden nitroglycerine en nitraten voorgeschreven. langwerkend. In sommige gevallen worden calciumkanaalblokkers en -blokkers gecombineerd. Naast het nemen van medicijnen, wordt aanbevolen om niet te roken, stressvolle omstandigheden, onderkoeling.

Microvasculaire angina

De ziekte manifesteert zich door pijn op de borst zonder structurele veranderingen in de hartvaten. Diabetici of hypertensieve patiënten lijden aan microvasculaire angina pectoris. Als er pathologische processen zijn in het microvasculaire systeem van het hart, schrijven artsen de volgende medicijnen voor:

• statines,
• antibloedplaatjesmiddelen,
• ACE-remmers,
• ranolazine.

Meestal lijden hypertensieve patiënten en diabetici aan microvasculaire angina pectoris.

Om de pijn te stoppen, neem -blokkers, calciumantagonisten, langwerkende nitraten.

Geneesmiddelen voor spoedeisende zorg voor ischemie van het hart

Bij IHD is het allereerst noodzakelijk om de pijn te stoppen, hiervoor worden de volgende medicijnen gebruikt:

• Nitroglycerine elimineert snel pijn op de borst, om deze reden wordt het vaak voorgeschreven voor spoedeisende zorg. Indien nodig kan het medicijn worden vervangen door Isoket of Nitrolingval, er wordt slechts een enkele dosis van het medicijn gebruikt. Tijdens het gebruik van het medicijn is het beter om te gaan zitten, anders bestaat de mogelijkheid van bewustzijnsverlies tegen de achtergrond van een sterke drukdaling.
• Bij de eerste symptomen van een aanval moet een ambulance worden gebeld. In afwachting van artsen neemt het slachtoffer aspirine, Baralgin, Analgin. De tablet is voorgemalen.
• Medicijnen worden aanbevolen om niet vaker dan 3 keer met een korte tussenpoos te worden ingenomen. Dit komt door het feit dat veel van hen een hypotoon effect vertonen.

De behandelend arts zal adviseren over de keuze van medicijnen voor spoedeisende zorg

Als symptomen van hartischemie optreden, is het noodzakelijk om kaliumbevattende geneesmiddelen te nemen (bijvoorbeeld Panangin).

Preventieve maatregelen

Preventie van hart- en vaatziekten is het naleven van de volgende regels:

• De patiënt moet sigaretten en alcoholische dranken opgeven.
• Het is noodzakelijk om goed te eten, groenten, fruit, granen, mager vlees, zeevruchten (inclusief vis) moeten in de dagelijkse voeding worden opgenomen.
• Het is noodzakelijk om voedingsmiddelen die bronnen van magnesium en kalium zijn zo vaak mogelijk te consumeren.
• Het is belangrijk om vet, gefrituurd voedsel, gerookte producten, marinades uit het dieet te weren en een minimale hoeveelheid zout te consumeren.
• De voorkeur gaat uit naar producten met een minimale hoeveelheid lipoproteïne met een lage dichtheid.
• Matige fysieke activiteit zal de algemene toestand van de patiënt verbeteren. Om deze reden wordt aanbevolen om dagelijks te wandelen en te sporten. U kunt gaan zwemmen, hardlopen of fietsen.
• Verharding van het lichaam is ook niet gecontra-indiceerd. Het belangrijkste is om vóór de procedure een arts te raadplegen, die zal praten over contra-indicaties en de regels voor veilige verharding zal uitleggen.
• Je moet minimaal 7 uur per dag slapen.

Door deze regels te volgen, verbetert u de kwaliteit van leven en minimaliseert u negatieve factoren die cardiale ischemie veroorzaken.

De behandeling van coronaire aandoeningen moet dus alomvattend zijn. Medicijnen voor IHD worden uitsluitend voorgeschreven door een cardioloog en pas na een grondige diagnose. Medicijnen voor ischemie worden levenslang ingenomen. U mag de behandeling niet stopzetten, zelfs niet als de toestand verbetert, anders neemt de kans op een nieuwe aanval van angina pectoris, een hartaanval of een hartstilstand toe.

Stuur uw goede werk in de kennisbank is eenvoudig. Gebruik het onderstaande formulier

Studenten, afstudeerders, jonge wetenschappers die de kennisbasis gebruiken in hun studie en werk zullen je zeer dankbaar zijn.

geplaatst ophttp:// www. al het beste. en/ 9

BIJdirigeren

Het hart is een van de belangrijkste menselijke organen. Dit is onze motor die zonder rust werkt, en als eerder storingen in de werking werden waargenomen bij ouderen, dan in recente tijden hartziekten zijn veel jonger geworden en staan ​​bovenaan de lijst van levensbedreigende ziekten.

Relevantie Ondanks de moderne vooruitgang in de geneeskunde, wordt het laatste decennium gekenmerkt door een gestage toename van hart-en vaatziekte bij de bevolking. Atherosclerose, coronaire hartziekte, hypertensie en hun complicaties kwamen naar voren als de oorzaken van morbiditeit, invaliditeit, invaliditeit en mortaliteit in economisch ontwikkelde landen. In Rusland is de jaarlijkse sterfte door cardiovasculaire oorzaken meer dan een miljoen mensen. Myocardinfarct ontwikkelt zich bij 0,9-1,4% van de mannen van 40-59 jaar, bij mannen in de oudere leeftijdsgroep - 2,1% per jaar. De incidentie onder jongeren en mensen van middelbare leeftijd neemt gestaag toe. Ondanks de daling van de ziekenhuissterfte blijft de totale mortaliteit als gevolg van deze ziekte hoog, namelijk 40-60%. Opgemerkt moet worden dat de meeste sterfgevallen plaatsvinden in de preklinische fase.

Talrijke epidemiologische onderzoeken hebben een significante prevalentie van arteriële hypertensie onder de volwassen bevolking aan het licht gebracht. In de EU-landen bereikt het aantal patiënten met hoge bloeddruk 20-30%, in Rusland - 30-40%. Arteriële hypertensie is een van de belangrijkste risicofactoren voor coronaire hartziekten, beroertes en hartfalen. Deze omstandigheden bepalen: groot belang introductie van nieuwe verworvenheden van cardiologie in de praktijk van de gezondheidszorg.

Doelwitwerk- de moderne basisprincipes van de behandeling van coronaire hartziekten bestuderen.

1. IshamenbrutaalboleznMetehart

(IHD; lat. morbus ischemicus cordis van een ander Grieks. ?uchsh - "I hold back, hold back" en b?mb - "bloed") is een pathologische aandoening die wordt gekenmerkt door een absolute of relatieve schending van de bloedtoevoer naar het myocard als gevolg van schade aan de kransslagaders.

Ischemische hartziekte is een myocardiale aandoening die wordt veroorzaakt door een aandoening van de coronaire circulatie als gevolg van een onbalans tussen de coronaire bloedstroom en de metabole behoeften van de hartspier. Met andere woorden, het myocard heeft meer zuurstof nodig dan het uit het bloed ontvangt. IHD kan acuut optreden (in de vorm van een hartinfarct), maar ook chronisch (periodieke aanvallen van angina pectoris).

IHD is een veel voorkomende ziekte, een van de belangrijkste doodsoorzaken, evenals tijdelijke en permanente invaliditeit in de ontwikkelde landen van de wereld. In dit opzicht neemt het probleem van IHD een van de leidende plaatsen in bij de belangrijkste medische problemen van de 21e eeuw.

In de jaren 80. er was een tendens om de mortaliteit door coronaire hartziekte te verminderen, maar niettemin was dit in de ontwikkelde landen van Europa goed voor ongeveer de helft van de totale mortaliteit van de bevolking, terwijl een significante ongelijke verdeling onder de contingenten van mensen van verschillend geslacht en leeftijd gehandhaafd bleef. In de VS in de jaren 80. het sterftecijfer voor mannen van 35-44 jaar was ongeveer 60 per 100.000 van de bevolking, en de verhouding tussen dode mannen en vrouwen op deze leeftijd was ongeveer 5:1. Op de leeftijd van 65-74 jaar bereikte de totale sterfte door coronaire hartziekte van beide geslachten meer dan 1600 per 100.000 van de bevolking, en de verhouding tussen dode mannen en vrouwen in deze leeftijdsgroep daalde tot 2:1.

Het lot van IHD-patiënten, die een aanzienlijk deel uitmaken van het contingent dat door artsen wordt geobserveerd, hangt grotendeels af van de adequaatheid van de ambulante behandeling, van de kwaliteit en tijdigheid van de diagnose van die klinische vormen van de ziekte die spoedeisende zorg of dringende ziekenhuisopname vereisen.

Volgens statistieken in Europa bepalen CHD en cerebrale beroerte 90% van alle ziekten van het cardiovasculaire systeem, wat CHD kenmerkt als een van de meest voorkomende ziekten.

1.1 Etiologieenpathogenese

Een aantal factoren dragen bij aan het ontstaan ​​van IHD. Onder hen moet de eerste plaats worden gegeven aan hypertensie, die wordt gedetecteerd bij 70% van de patiënten met coronaire hartziekte. Hypertensie draagt ​​bij aan de snellere ontwikkeling van atherosclerose en spasmen van de kransslagaders van het hart. Een predisponerende factor voor het optreden van coronaire hartziekte is ook diabetes mellitus, die bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van atherosclerose als gevolg van een verstoord eiwit- en lipidenmetabolisme. Bij het roken ontwikkelt zich een spasme van de kransslagaders, evenals een toename van de bloedstolling, wat bijdraagt ​​​​aan het optreden van trombose van de veranderde kransslagaders. Genetische factoren zijn van belang: het is vastgesteld dat als ouders aan coronaire hartziekte lijden, hun kinderen dit 4 keer vaker hebben dan degenen van wie de ouders gezond zijn. Hypercholesterolemie verhoogt de kans op coronaire hartziekte aanzienlijk, omdat het een van de belangrijke factoren is die bijdragen aan de ontwikkeling van atherosclerose in het algemeen en coronaire bloedvaten in het bijzonder. Bij obesitas komt coronaire hartziekte meerdere keren vaker voor dan bij mensen met een normaal lichaamsgewicht. Bij patiënten met obesitas is de hoeveelheid cholesterol in het bloed verhoogd, bovendien leiden deze patiënten een sedentaire levensstijl, wat ook bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van atherosclerose en coronaire hartziekte.

IHD is een van de meest voorkomende ziekten in geïndustrialiseerde landen. In de afgelopen 30 jaar is de incidentie van coronaire hartziekte verdubbeld, wat gepaard gaat met mentale stress. Bij mannen komt coronaire hartziekte ongeveer 10 jaar eerder voor dan bij vrouwen. gezichten fysieke arbeid worden minder vaak ziek dan mensen met mentale arbeid.

1.2 pathologischanatomie

Pathologische en anatomische veranderingen hangen af ​​van de mate van schade aan de kransslagaders door atherosclerose. Bij angina pectoris, wanneer er geen hartinfarct is, worden alleen kleine foci van cardiosclerose opgemerkt. Nederlaag vereist tenminste 50% van het gebied van het lumen van een van de kransslagaders om angina te ontwikkelen. Angina pectoris is vooral moeilijk als twee of drie kransslagaders tegelijkertijd worden aangetast. Bij een hartinfarct treedt necrose van spiervezels al op in de eerste 5-6 uur na een pijnlijke aanval. 8-10 dagen na het myocardinfarct verschijnen een groot aantal nieuw gevormde haarvaten. Sinds die tijd heeft bindweefsel zich snel ontwikkeld in gebieden met necrose. Vanaf dit moment beginnen littekens in de gebieden van necrose. Na 3-4 maanden.

1.3 Symptomenentekensischemischziekteharten

De eerste tekenen van IHD zijn in de regel pijnlijke sensaties - dat wil zeggen, de tekenen zijn puur subjectief. De reden om naar de dokter te gaan zou een onaangenaam gevoel in het hartgebied moeten zijn, vooral als het onbekend is voor de patiënt. Vermoeden van coronaire hartziekte moet bij een patiënt ontstaan, zelfs als pijn in het retrosternale gebied optreedt tijdens fysieke of emotionele stress en in rust overgaat, hebben ze het karakter van een aanval.

De ontwikkeling van coronaire hartziekte duurt tientallen jaren, tijdens de progressie van de ziekte kunnen de vormen en dienovereenkomstig de klinische manifestaties en symptomen veranderen. Daarom zullen we de meest voorkomende symptomen van coronaire hartziekte beschouwen. Er moet echter worden opgemerkt dat ongeveer een derde van de patiënten met coronaire hartziekte mogelijk helemaal geen symptomen van de ziekte ervaart en zich misschien niet eens bewust is van het bestaan ​​ervan. De rest kan last hebben van symptomen van coronaire hartziekte, zoals pijn in de borst, in de linkerarm, in de onderkaak, in de rug, kortademigheid, misselijkheid, overmatig zweten, hartkloppingen of hartritmestoornissen.

Wat betreft de symptomen van een dergelijke vorm van coronaire hartziekte als plotselinge hartdood: een paar dagen voor een aanval heeft een persoon paroxysmaal ongemak in de borst, vaak zijn er psycho-emotionele stoornissen, angst voor een naderende dood. Symptomen plotseling hart overlijden: bewustzijnsverlies, ademstilstand, gebrek aan pols op grote slagaders (halsslagader en dijbeen); afwezigheid van hartgeluiden; Pupil verwijding; het verschijnen van een lichtgrijze huidskleur. Tijdens een aanval, die vaak 's nachts in een droom plaatsvindt, beginnen de hersencellen 120 seconden na het begin af te sterven. Na 4-6 minuten, onomkeerbare veranderingen in de centrale zenuwstelsel. Na ongeveer 8-20 minuten stopt het hart en treedt de dood in.

2. Classificatieischemische hartziekte

1.plotseling hart dood(primaire hartstilstand, coronaire dood) is de meest ernstige, razendsnelle klinische variant van IHD. IHD is de oorzaak van 85-90% van alle gevallen van plotseling overlijden. Plotselinge hartdood omvat alleen die gevallen van plotselinge stopzetting van de hartactiviteit, wanneer de dood optreedt met getuigen binnen een uur na het begin van de eerste bedreigende symptomen. Tegelijkertijd werd vóór het begin van de dood de toestand van de patiënten als stabiel en niet zorgwekkend beoordeeld.

Plotselinge hartdood kan worden veroorzaakt door overmatige lichamelijke of mentale stress Hoe kan het ook in rust voorkomen, bijvoorbeeld in een droom. Onmiddellijk voor het begin van plotselinge hartdood krijgt ongeveer de helft van de patiënten een pijnaanval, die vaak gepaard gaat met angst voor een naderend overlijden. Meestal treedt plotselinge hartdood op buiten het ziekenhuis, wat de meest voorkomende dodelijke afloop van deze vorm van coronaire hartziekte bepaalt.

2.angina pectoris(angina pectoris) is de meest voorkomende vorm van coronaire hartziekte. Angina pectoris is een plotseling optredende en meestal snel verdwijnende pijn op de borst. De duur van een angina-aanval varieert van enkele seconden tot 10-15 minuten. De pijn treedt meestal op tijdens lichamelijke inspanning, zoals wandelen. Dit is de zogenaamde angina pectoris. Minder vaak komt het voor tijdens mentaal werk, na emotionele overbelasting, tijdens afkoeling, na een zware maaltijd, enz. Afhankelijk van het stadium van de ziekte wordt angina pectoris onderverdeeld in angina pectoris met nieuwe aanvang, stabiele angina (die de functionele klasse van I tot IV aangeeft) en progressieve angina. Met de verdere ontwikkeling van coronaire hartziekte wordt angina pectoris aangevuld met angina in rust, waarbij: pijn aanvallen komen niet alleen voor onder stress, maar ook in rust, soms 's nachts.

3.hartaanval myocardium- een formidabele ziekte waarbij een langdurige aanval van angina pectoris kan overgaan. Deze vorm van coronaire hartziekte wordt veroorzaakt door acute insufficiëntie van de bloedtoevoer naar het myocardium, waardoor er een focus van necrose, dat wil zeggen weefselnecrose, optreedt. De belangrijkste oorzaak van een myocardinfarct is een volledige of bijna volledige blokkering van de slagaders door een trombus of gezwollen atherosclerotische plaque. Bij volledige afsluiting van de slagader door een trombus treedt het zogenaamde macrofocale (transmurale) myocardinfarct op. Als de blokkade van de slagader gedeeltelijk is, ontwikkelen zich verschillende kleinere foci van necrose in het myocardium, dan spreken ze van een klein-focaal myocardinfarct.

Een andere vorm van manifestatie van IHD wordt genoemd postinfarct cardiosclerose. Cardiosclerose na een infarct treedt op als een direct gevolg van een hartinfarct.

postinfarct cardiosclerose- dit is een laesie van de hartspier, en vaak de kleppen van het hart, als gevolg van de ontwikkeling van littekenweefsel daarin in de vorm van gebieden van verschillende grootte en prevalentie, ter vervanging van het myocardium. Cardiosclerose na een infarct ontstaat doordat de dode delen van de hartspier niet worden hersteld, maar worden vervangen door littekenweefsel. Manifestaties van cardiosclerose worden vaak aandoeningen zoals hartfalen en verschillende aritmieën.

De belangrijkste manifestaties van cardiosclerose zijn tekenen van hartfalen en aritmie. Het meest opvallende symptoom van hartfalen is: pathologische dyspneu, die minimaal voorkomt fysieke activiteit en soms zelfs in rust. Bovendien kunnen tekenen van hartfalen zijn: een verhoogde hartslag, verhoogde vermoeidheid en zwelling veroorzaakt door overmatige vochtretentie in het lichaam. verenigend verschillende soorten een aritmiesymptoom is een onaangenaam gevoel dat samenhangt met het feit dat de patiënt zijn hartslag voelt. In dit geval kan de hartslag snel zijn (tachycardie), vertraagd (bradycardie), kan het hart met tussenpozen kloppen, enz.

Er zij nogmaals aan herinnerd dat hart- en vaatziekten zich bij een patiënt gedurende vele jaren ontwikkelen, en hoe eerder een juiste diagnose wordt gesteld en een passende behandeling wordt gestart, hoe meer kans een patiënt heeft op vol leven verder.

Pijnloos ischemie myocardinfarct is het meest onaangename en gevaarlijke type coronaire hartziekte, omdat, in tegenstelling tot angina-aanvallen, episodes van pijnloze ischemie onopgemerkt door de patiënt plaatsvinden. Daarom komt 70% van de gevallen van plotselinge hartdood voor bij patiënten met stille myocardischemie. Bovendien verhoogt pijnloze ischemie het risico op hartritmestoornissen en congestief hartfalen. Alleen een cardioloog kan pijnloze ischemie bij een patiënt detecteren met behulp van onderzoeksmethoden als langdurige Holter-monitoring, functionele stresstests, echocardiografie. Bij tijdig onderzoek en juiste instelling pijnloze myocardischemie wordt met succes behandeld

3. Diagnostiekischemischziekteharten

ischemische hartziekte beroerte

De juiste diagnose van coronaire hartziekte kan alleen worden gesteld door een cardioloog met behulp van moderne diagnostische methoden. Een dergelijk hoog sterftecijfer van CHD in de 20e eeuw is deels te wijten aan het feit dat vanwege de overvloed aan verschillende symptomen en de frequente gevallen van asymptomatische CHD, de juiste diagnose moeilijk was. In onze tijd heeft de geneeskunde een enorme stap voorwaarts gemaakt in de methoden voor het diagnosticeren van coronaire hartziekte.

Interview geduldig

Natuurlijk begint elke diagnose met een onderzoek van de patiënt. De patiënt moet zich zo nauwkeurig mogelijk alle gewaarwordingen in het hartgebied herinneren die hij eerder ervaart en heeft ervaren, om te bepalen of ze zijn veranderd of gedurende lange tijd onveranderd zijn gebleven, of hij symptomen heeft zoals kortademigheid, duizeligheid , hartkloppingen, enz. Bovendien moet de arts geïnteresseerd zijn in welke ziekten de patiënt tijdens zijn leven heeft geleden, welke medicijnen hij gewoonlijk gebruikt en nog veel meer.

Inspectie geduldig

Tijdens het onderzoek luistert de cardioloog naar mogelijk hartgeruis, bepaalt of de patiënt zwelling of cyanose heeft (symptomen van hartfalen)

Laboratorium Onderzoek

Gedurende laboratoriumonderzoek het niveau van cholesterol en suiker in het bloed wordt bepaald, evenals enzymen die in het bloed verschijnen tijdens een hartaanval en onstabiele angina.

Elektrocardiogram

Een van de belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van alle hart- en vaatziekten, inclusief coronaire hartziekte, is elektrocardiografie. De methode voor het opnemen van een elektrocardiogram wordt veel gebruikt in de cardiologische diagnostiek en is een verplichte stap bij het onderzoek van een patiënt, ongeacht de voorlopige diagnose. Een ECG wordt ook gebruikt voor apotheekonderzoeken, voor preventief medisch onderzoek en voor testen met lichamelijke activiteit (bijvoorbeeld op een fietsergometer). Met betrekking tot de rol van het ECG bij de herkenning van coronaire hartziekten, helpt dit onderzoek om afwijkingen in de werking van de hartspier op te sporen, wat cruciaal kan zijn voor de diagnose van coronaire hartziekte.

holter toezicht houden ECG

Holterbewaking van het elektrocardiogram is een langdurige, vaak dagelijkse ECG-opname, die offline wordt uitgevoerd in een ziekenhuis- of polikliniekomgeving. Tegelijkertijd moeten de voorwaarden voor het uitvoeren van het onderzoek zo dicht mogelijk bij het dagelijkse leven van de patiënt liggen, zowel in rust als tijdens een verscheidenheid aan fysieke en psychologische stress. Hiermee kunt u niet alleen de symptomen van coronaire hartziekte registreren, maar ook de omstandigheden, de oorzaken van hun optreden (in rust, tijdens inspanning). Holter-monitoring helpt de cardioloog om het belastingsniveau te bepalen waarop de aanval begint, na welke rusttijd deze eindigt, en ook om rustangina-aanvallen te identificeren, die vaak 's nachts plaatsvinden. Zo wordt een betrouwbaar beeld van de toestand van een persoon gecreëerd voor een min of meer lange tijd, episodes van ischemie, hartritmestoornissen worden gedetecteerd.

laden testen

Elektrocardiografische stresstests zijn ook een onmisbare methode voor het diagnosticeren van angina pectoris. De essentie van de methode is het registreren van een ECG tijdens het uitvoeren van gedoseerde lichamelijke activiteit door de patiënt. Met fysieke activiteit, die voor elke patiënt afzonderlijk wordt geselecteerd, worden omstandigheden gecreëerd die een hoge toevoer van zuurstof naar het myocardium vereisen: het zijn deze omstandigheden die zullen helpen om de discrepantie te identificeren tussen de metabole behoeften van het myocardium en het vermogen van de kransslagaders om zorgen voor voldoende bloedtoevoer naar het hart. Daarnaast, ECG-monsters met fysieke activiteit kan ook worden gebruikt om coronaire insufficiëntie op te sporen bij mensen die geen klachten hebben, bijvoorbeeld met pijnloze myocardischemie. De meest populaire en meest gebruikte kan worden beschouwd als een fietsergometrische test, waarmee u spierwerk in een breed vermogensbereik nauwkeurig kunt doseren.

Functioneel monsters

Bovendien worden soms voor de diagnose van coronaire hartziekte gebruikt functionele tests die spasmen van de kransslagader veroorzaken. Dit is een koudetest en een test met ergometrine. De eerste geeft echter slechts in 15-20% van de gevallen betrouwbare resultaten en de tweede kan gevaarlijk zijn voor de ontwikkeling ernstige complicaties en daarom worden deze methoden alleen gebruikt in gespecialiseerde onderzoeksinstellingen.

ultrasoon studie harten. echocardiografie

In de afgelopen jaren is het heel gewoon geworden echografie procedure hart - echocardiografie. Echocardiografie maakt het mogelijk om de akoestische verschijnselen van het kloppend hart te interpreteren, om belangrijke diagnostische kenmerken te verkrijgen bij de meeste hartaandoeningen, waaronder coronaire hartziekte. EchoCG onthult bijvoorbeeld de mate van disfunctie van het hart, veranderingen in de grootte van de holtes, de toestand van de hartkleppen. Bij sommige patiënten worden schendingen van de myocardiale contractiliteit niet bepaald in rust, maar treden ze alleen op onder omstandigheden verhoogde belasting naar het myocard. In deze gevallen wordt stress-echocardiografie gebruikt - een techniek voor echografie van het hart, waarbij myocardischemie, veroorzaakt door verschillende stressfactoren (bijv. gedoseerde fysieke activiteit) wordt geregistreerd.

4. Modernmethodenbehandelingischemischziekteharten

Behandeling van IHD omvat het gezamenlijke werk van de cardioloog en de patiënt op meerdere gebieden tegelijk. Allereerst moet u ervoor zorgen dat u uw levensstijl verandert. Bovendien wordt medicamenteuze behandeling voorgeschreven en worden, indien nodig, chirurgische behandelmethoden gebruikt.

Het veranderen van levensstijl en het neutraliseren van risicofactoren zijn onder meer verplicht stoppen met roken, correctie van het cholesterolgehalte (via dieet of medicatie), gewichtsverlies. Patiënten met coronaire hartziekte wordt het zogenaamde "mediterrane dieet" aanbevolen, dat groenten, fruit, lichte gerechten van gevogelte, vis en zeevruchten omvat.

Een zeer belangrijk punt in de niet-medicamenteuze behandeling van coronaire hartziekte is de strijd tegen een sedentaire levensstijl door de fysieke activiteit van de patiënt te verhogen. Een onmisbare voorwaarde voor een succesvolle behandeling van IHD is natuurlijk een voorafgaande behandeling van hypertensie of diabetes mellitus, als de ontwikkeling van IHD plaatsvindt tegen de achtergrond van deze ziekten.

De doelen van de behandeling van coronaire hartziekten worden gedefinieerd als het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt, dat wil zeggen het verminderen van de ernst van de symptomen, het voorkomen van de ontwikkeling van vormen van coronaire hartziekte zoals een myocardinfarct, onstabiele angina, plotselinge hartdood en het verhogen van de levensverwachting van de patiënt. De eerste verlichting van een aanval van angina pectoris wordt uitgevoerd met behulp van nitroglycerine, dat een vaatverwijdend effect heeft. De rest van de medicamenteuze behandeling van coronaire hartziekten wordt alleen voorgeschreven door een cardioloog, op basis van een objectief beeld van de ziekte. Onder de geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van coronaire hartziekte, kan men geneesmiddelen onderscheiden die de zuurstofbehoefte van het myocard helpen verminderen, het volume van het coronaire bed vergroten, enz. De belangrijkste taak bij de behandeling van coronaire hartziekte - het vrijmaken van de geblokkeerde bloedvaten - wordt echter praktisch niet opgelost met behulp van medicijnen (met name sclerotische plaques worden praktisch niet vernietigd door medicijnen). In ernstige gevallen zal een operatie nodig zijn.

Al vele jaren wordt aspirine beschouwd als een klassieke remedie voor de behandeling van coronaire hartziekte, veel cardiologen raden zelfs aan om het profylactisch te gebruiken in kleine hoeveelheden (een halve/een vierde tablet per dag).

Het moderne niveau van cardiologie heeft een divers arsenaal aan medicijnen gericht op de behandeling van verschillende vormen van coronaire hartziekte. Alleen een cardioloog kan echter medicijnen voorschrijven en deze mogen alleen onder toezicht van een arts worden gebruikt.

Gebruik voor meer ernstige gevallen van CAD chirurgische methoden behandeling. Vrij goede resultaten worden getoond door coronaire bypass-chirurgie, wanneer een slagader die is geblokkeerd door een plaque of trombus wordt vervangen door een "kunstmatig vat" dat de geleiding van de bloedstroom overneemt. Deze operaties worden bijna altijd uitgevoerd op een niet-werkend hart met cardiopulmonale bypass, na een bypassoperatie moet de patiënt langdurig herstellen van een groot operatiewond. De bypass-methode heeft veel contra-indicaties, vooral bij patiënten met een verzwakt lichaam, maar als de operatie succesvol is, zijn de resultaten meestal goed.

Momenteel wordt endovasculaire chirurgie (röntgenchirurgie) beschouwd als de meest veelbelovende methode voor de behandeling van IHD. De term "endovasculair" wordt vertaald als "in het vat". Deze relatief jonge tak van geneeskunde heeft al een sterke positie verworven in de behandeling van coronaire hartziekte. Alle ingrepen worden uitgevoerd zonder incisies, door middel van gaatjes in de huid, onder röntgentoezicht, voor de operatie is het voldoende plaatselijke verdoving. Al deze kenmerken zijn het belangrijkst voor die patiënten voor wie, als gevolg van bijkomende ziekten of vanwege de algemene zwakte van het lichaam, traditionele chirurgische interventie gecontra-indiceerd is. Van de methoden voor endovasculaire chirurgie voor IHD worden ballonangioplastiek en stenting het vaakst gebruikt, waardoor de doorgankelijkheid in slagaders die door ischemie zijn aangetast, kan worden hersteld. Bij het gebruik van ballonangioplastiek wordt een speciale ballon in het vat ingebracht en dan zwelt deze op en "duwt" atherosclerotische plaques of bloedstolsels naar de zijkanten. Daarna wordt een zogenaamde stent in de slagader ingebracht - een gaasbuisframe gemaakt van "medisch" roestvrij staal of legeringen van biologisch inerte metalen, in staat om onafhankelijk uit te zetten en de vorm te behouden die aan het vat wordt gegeven.

Behandeling van coronaire hartziekte hangt voornamelijk af van de klinische vorm. Hoewel sommige medicijnen bijvoorbeeld worden gebruikt voor angina en myocardinfarct algemene principes behandeling, de tactiek van de behandeling, de selectie van een activiteitenregime en specifieke medicijnen kunnen echter radicaal verschillen. Er zijn echter enkele algemene aanwijzingen belangrijk voor alle vormen van coronaire hartziekte.

1. Beperking fysiek ladingen. Tijdens lichamelijke activiteit neemt de belasting van het myocardium toe en als gevolg daarvan neemt de vraag van het myocardium naar zuurstof en voedingsstoffen. Als de bloedtoevoer naar het myocardium verstoord is, wordt aan deze behoefte niet voldaan, wat in feite leidt tot manifestaties van coronaire hartziekte. Daarom is het belangrijkste onderdeel van de behandeling van elke vorm van coronaire hartziekte de beperking van fysieke activiteit en de geleidelijke toename ervan tijdens revalidatie.

2. Eetpatroon. Bij IHD wordt, om de belasting van het myocardium in de voeding te verminderen, de inname van water en natriumchloride (zout) beperkt. Bovendien wordt, gezien het belang van atherosclerose in de pathogenese van coronaire hartziekte, veel aandacht besteed aan het beperken van voedingsmiddelen die bijdragen aan de progressie van atherosclerose. Een belangrijk onderdeel van de behandeling van coronaire hartziekte is de bestrijding van obesitas als risicofactor.

De volgende voedselgroepen moeten worden beperkt of, indien mogelijk, vermeden.

Dierlijke vetten (reuzel, boter, vet vlees)

· Gefrituurd en gerookt voedsel.

Voedingsmiddelen rijk aan zout ( gezouten kool, zoute vis enz)

Beperk de inname van calorierijk voedsel, vooral snel opneembare koolhydraten. (chocolade, snoep, gebak, gebak).

Om het lichaamsgewicht te corrigeren, is het vooral belangrijk om de verhouding tussen de energie afkomstig van het gegeten voedsel en het energieverbruik als gevolg van de activiteiten van het lichaam te controleren. Voor stabiel gewichtsverlies moet het tekort dagelijks minimaal 300 kilocalorieën bedragen. Gemiddeld besteedt een persoon die zich niet bezighoudt met fysiek werk 2000-2500 kilocalorieën per dag.

3. Farmacotherapie Bij ischemische hartziekte. Er zijn een aantal groepen geneesmiddelen die kunnen worden geïndiceerd voor gebruik in een of andere vorm van coronaire hartziekte. In de VS is er een formule voor de behandeling van coronaire hartziekte: "A-B-C". Het omvat het gebruik van een triade van geneesmiddelen, namelijk antibloedplaatjesagentia, β-blokkers en hypocholesterolemische geneesmiddelen.

In de aanwezigheid van gelijktijdige hypertensie is het ook noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de beoogde bloeddrukniveaus worden bereikt.

Bloedplaatjesaggregatieremmers (A). Bloedplaatjesaggregatieremmers voorkomen de aggregatie van bloedplaatjes en erytrocyten, verminderen hun vermogen om aan elkaar te kleven en aan het vasculaire endotheel te hechten. Bloedplaatjesaggregatieremmers vergemakkelijken de vervorming van erytrocyten bij het passeren van de haarvaten, verbeteren de bloedstroom.

Aspirine - eenmaal daags ingenomen in een dosis van 100 mg, als een myocardinfarct wordt vermoed, kan een enkele dosis 500 mg bereiken.

Clopidogrel - eenmaal daags ingenomen, 1 tablet 75 mg. Verplichte opname binnen 9 maanden na endovasculaire interventies en CABG.

-blokkers (B) Door de werking op β-arenoreceptoren verlagen blokkers de hartslag en, als gevolg daarvan, het myocardiale zuurstofverbruik. Onafhankelijke gerandomiseerde onderzoeken bevestigen een toename van de levensverwachting bij het gebruik van bètablokkers en een afname van de frequentie van cardiovasculaire gebeurtenissen, inclusief herhaalde. Op dit moment is het niet raadzaam om het medicijn atenolol te gebruiken, omdat het volgens gerandomiseerde onderzoeken de prognose niet verbetert. Bètablokkers zijn gecontra-indiceerd bij gelijktijdige longpathologie, bronchiale astma, COPD. De volgende zijn de meest populaire bètablokkers met bewezen prognostische eigenschappen bij coronaire hartziekte.

Metoprolol (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Carvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Statines en fibraten (C). Cholesterolverlagende medicijnen worden gebruikt om de ontwikkeling van bestaande atherosclerotische plaques te verminderen en het ontstaan ​​van nieuwe te voorkomen. Het is bewezen dat deze medicijnen een positief effect hebben op de levensverwachting, en deze medicijnen verminderen de frequentie en ernst van cardiovasculaire gebeurtenissen. Het streefcholesterolgehalte bij patiënten met coronaire hartziekte moet lager zijn dan bij patiënten zonder coronaire hartziekte, en gelijk aan 4,5 mmol/l. Het streefniveau van LDL bij patiënten met IHD is 2,5 mmol/l.

lovastatine;

simvastatine;

atorvastatine;

Rosuvastatine (het enige medicijn dat de grootte van atherosclerotische plaque aanzienlijk vermindert);

fibraten. Ze behoren tot een klasse geneesmiddelen die de anti-atherogene fractie van HDL verhogen, met een afname waarbij de mortaliteit door coronaire hartziekte toeneemt. Ze worden gebruikt om dyslipidemie IIa, IIb, III, IV, V te behandelen. Ze verschillen van statines doordat ze voornamelijk triglyceriden (VLDL) verminderen en de HDL-fractie kunnen verhogen. Statines verlagen voornamelijk LDL en hebben geen significante invloed op VLDL en HDL. Daarom is voor de meest effectieve behandeling van macrovasculaire complicaties een combinatie van statines en fibraten vereist. Met het gebruik van fenofibraat wordt de mortaliteit door coronaire hartziekte verminderd met 25%. Van de fibraten wordt alleen fenofibraat veilig gecombineerd met elke klasse statine (FDA).

fenofibraat

Andere klassen: omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren (Omacor). Bij IHD worden ze gebruikt om de fosfolipidelaag van het hartspiercelmembraan te herstellen. Door de structuur van het cardiomyocytmembraan te herstellen, herstelt Omacor de fundamentele (vitale) functies van de hartcellen - geleidbaarheid en contractiliteit, die waren aangetast als gevolg van myocardischemie.

nitraten. Er zijn nitraten voor injectie.

De geneesmiddelen in deze groep zijn derivaten van glycerol, triglyceriden, diglyceriden en monoglyceriden. Het werkingsmechanisme is de invloed van de nitrogroep (NO) op de contractiele activiteit van vasculaire gladde spieren. Nitraten werken voornamelijk in op de veneuze wand, waardoor de voorbelasting op het myocard wordt verminderd (door de bloedvaten van het veneuze bed uit te zetten en bloed af te zetten). Een bijwerking van nitraten is een verlaging van de bloeddruk en hoofdpijn. Nitraten worden niet aanbevolen voor gebruik bij een bloeddruk lager dan 100/60 mm Hg. Kunst. Bovendien is het nu betrouwbaar bekend dat de inname van nitraten de prognose van patiënten met coronaire hartziekte niet verbetert, dat wil zeggen niet leidt tot een toename van de overleving, en momenteel wordt gebruikt als een medicijn om de symptomen van angina pectoris te verlichten . Intraveneuze infusie van nitroglycerine stelt u in staat om effectief om te gaan met de symptomen van angina pectoris, voornamelijk tegen de achtergrond van hoge bloeddruk.

Nitraten bestaan ​​in zowel injecteerbare als tabletvorm.

nitroglycerine;

isosorbide mononitraat.

Anticoagulantia. Anticoagulantia remmen het verschijnen van fibrinedraden, ze voorkomen de vorming van bloedstolsels, helpen de groei van reeds bestaande bloedstolsels te stoppen, verhogen het effect van endogene enzymen die fibrine op bloedstolsels vernietigen.

Heparine (het werkingsmechanisme is te danken aan zijn vermogen om specifiek te binden aan antitrombine III, wat het remmende effect van dit laatste met betrekking tot trombine dramatisch verhoogt. Als gevolg hiervan stolt het bloed langzamer).

Heparine wordt onder de huid van de buik geïnjecteerd of met behulp van een intraveneuze infusiepomp. Myocardinfarct is een indicatie voor de benoeming van heparinetromboprofylaxe, heparine wordt voorgeschreven in een dosis van 12500 IE, dagelijks gedurende 5-7 dagen onder de huid van de buik geïnjecteerd. Op de IC wordt heparine aan de patiënt toegediend met behulp van een infuuspomp. Het instrumentele criterium voor het voorschrijven van heparine is de aanwezigheid van S-T-segmentdepressie op het ECG, wat wijst op een acuut proces. Deze functie is belangrijk in termen van: differentiële diagnose bijvoorbeeld in gevallen waarin de patiënt ECG-tekens heeft van eerdere hartaanvallen.

Diuretica. Diuretica zijn ontworpen om de belasting van het myocardium te verminderen door het volume van het circulerende bloed te verminderen als gevolg van de versnelde verwijdering van vloeistof uit het lichaam.

Terugloop. Het medicijn "Furosemide" in tabletvorm.

Lisdiuretica verminderen de reabsorptie van Na + , K + , Cl - in het dikke opstijgende deel van de lis van Henle, waardoor de reabsorptie (reabsorptie) van water wordt verminderd. Ze hebben een vrij uitgesproken snelle actie, worden in de regel gebruikt als noodmedicatie (voor geforceerde diurese).

Het meest voorkomende medicijn in deze groep is furosemide (Lasix). Bestaat in injectie- en tabletvormen.

Thiazide. Thiazidediuretica zijn Ca2+-sparende diuretica. Vermindering van de reabsorptie van Na + en Cl - in het dikke segment van het stijgende deel van de lus van Henle en primaire afdeling distale tubulus van de nefron, thiazidegeneesmiddelen verminderen de reabsorptie van urine. Met het systematische gebruik van geneesmiddelen van deze groep wordt het risico op cardiovasculaire complicaties bij gelijktijdige hypertensie verminderd.

hypothiazide;

indapamide.

remmersangiotensine-converterendenzym. Door in te werken op het angiotensine-converterende enzym (ACE), blokkeert deze groep geneesmiddelen de vorming van angiotensine II uit angiotensine I, waardoor de effecten van angiotensine II worden voorkomen, dat wil zeggen het egaliseren van vasospasme. Dit zorgt ervoor dat de beoogde bloeddrukwaarden behouden blijven. De medicijnen van deze groep hebben een nefro- en cardioprotectief effect.

enalapril;

lisinopril;

captopril.

antiaritmicadrugs. Het medicijn "Amiodaron" is verkrijgbaar in tabletvorm.

Amiodaron behoort tot III groep anti-aritmica, heeft een complex anti-aritmisch effect. Dit medicijn werkt op Na+- en K+-kanalen van cardiomyocyten en blokkeert ook b- en b-adrenerge receptoren. Amiodaron heeft dus anti-angineuze en anti-aritmische effecten. Volgens gerandomiseerde klinische onderzoeken verhoogt het medicijn de levensverwachting van patiënten die het regelmatig gebruiken. Als u amiodarontabletten gebruikt klinisch effect gezien in ongeveer 2-3 dagen. Het maximale effect wordt bereikt na 8-12 weken. Dit heeft te maken met lange periode halfwaardetijd van het geneesmiddel (2-3 maanden). Met betrekking tot dit medicijn Het wordt gebruikt bij het voorkomen van aritmieën en is geen middel voor spoedeisende zorg.

Rekening houdend met deze eigenschappen van het medicijn, wordt het volgende gebruiksschema aanbevolen. Tijdens de verzadigingsperiode (de eerste 7-15 dagen) wordt amiodaron voorgeschreven in een dagelijkse dosis van 10 mg/kg van het gewicht van de patiënt in 2-3 doses. Met het begin van een aanhoudend anti-aritmisch effect, bevestigd door de resultaten van dagelijkse ECG-monitoring, wordt de dosis geleidelijk verlaagd met 200 mg om de 5 dagen totdat een onderhoudsdosis van 200 mg per dag is bereikt.

Andergroependrugs.

Ethylmethylhydroxypyridine

Het medicijn "Mexidol" in tabletvorm. Metabolische cytoprotector, antioxidant-antihypoxant, die een complex effect heeft op de belangrijkste schakels in de pathogenese van hart- en vaatziekten: anti-atherosclerotisch, anti-ischemisch, membraanbeschermend. Theoretisch heeft etheen significant positief effect, maar op dit moment zijn er geen gegevens over de klinische effectiviteit op basis van onafhankelijke gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken.

· Mexicor;

de kroning

trimetazidine.

4. Gebruik antibiotica Bij ischemische hartziekte. Er zijn klinische observaties van de vergelijkende werkzaamheid van twee verschillende antibioticakuren en placebo bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een acuut myocardinfarct of niet. stabiele angina. Studies hebben de effectiviteit aangetoond van een aantal antibiotica bij de behandeling van coronaire hartziekte. efficiëntie van dit type therapie is niet pathogenetisch onderbouwd en deze techniek is niet opgenomen in de standaarden voor de behandeling van coronaire hartziekte.

5. endovasculair coronaire angioplastiek. Het gebruik van endovasculaire (transluminale, transluminale) interventies (coronaire angioplastiek) bij verschillende vormen van coronaire hartziekte wordt ontwikkeld. Deze interventies omvatten ballonangioplastiek en coronaire angiografie-geleide stenting. In dit geval worden de instrumenten geïntroduceerd via een van de grote slagaders(in de meeste gevallen wordt de dijbeenslagader gebruikt) en de procedure wordt uitgevoerd onder fluoroscopie. In veel gevallen helpen dergelijke interventies de ontwikkeling of progressie van een hartinfarct te voorkomen en open chirurgie te voorkomen.

Deze richting van behandeling van coronaire hartziekte houdt zich bezig met een apart gebied van cardiologie - interventionele cardiologie.

6. chirurgisch behandeling.

Er wordt een coronaire bypassoperatie uitgevoerd.

Met bepaalde parameters van coronaire hartziekte zijn er indicaties voor coronaire bypass-chirurgie - een operatie waarbij de bloedtoevoer naar het myocardium wordt verbeterd door de kransvaten onder de plaats van hun laesie te verbinden met externe bloedvaten. De bekendste is coronaire bypasstransplantatie (CABG), waarbij de aorta wordt verbonden met segmenten van de kransslagaders. Hiervoor worden vaak autografts (meestal de grote saphena ader) als shunts gebruikt.

Het is ook mogelijk om ballondilatatie van bloedvaten toe te passen. Bij deze operatie wordt de manipulator in de kransslagaders ingebracht via een punctie van de slagader (meestal de femorale of radiale) en wordt het vatlumen vergroot door middel van een ballon gevuld met een contrastmiddel, de operatie is in feite bougienage van de kransslagaders. Momenteel wordt "pure" ballondotter zonder daaropvolgende stentimplantatie praktisch niet gebruikt, vanwege de lage efficiëntie op de lange termijn.

7. Ander niet-drugs methoden behandeling

- Hirudotherapie. Hirudotherapie is een behandelingsmethode die is gebaseerd op het gebruik van antibloedplaatjeseigenschappen van bloedzuigerspeeksel. Deze methode is een alternatief en is niet klinisch getest op naleving van de eisen van evidence-based medicine. Momenteel wordt het relatief zelden gebruikt in Rusland, het is niet opgenomen in de normen voor weergave medische zorg met coronaire hartziekte wordt het in de regel op verzoek van patiënten gebruikt. De mogelijke positieve effecten van deze methode zijn het voorkomen van trombose. Opgemerkt moet worden dat deze taak, indien behandeld volgens goedgekeurde normen, wordt uitgevoerd met behulp van heparineprofylaxe.

- Methodeschokgolftherapie. De impact van schokgolven van laag vermogen leidt tot myocardiale revascularisatie.

Een extracorporale bron van een gerichte akoestische golf stelt u in staat het hart op afstand te beïnvloeden, waardoor "therapeutische angiogenese" (vasculaire vorming) in het gebied van myocardischemie wordt veroorzaakt. Blootstelling aan UVT heeft een dubbel effect: korte en lange termijn. Ten eerste verwijden de bloedvaten zich en verbetert de bloedstroom. Maar het belangrijkste begint later - er verschijnen nieuwe schepen in het getroffen gebied, die zorgen voor een verbetering op de lange termijn.

Schokgolven met een lage intensiteit veroorzaken schuifspanning in de vaatwand. Dit stimuleert de afgifte van vasculaire groeifactoren, het starten van het groeiproces van nieuwe bloedvaten die het hart voeden, het verbeteren van de myocardiale microcirculatie en het verminderen van de effecten van angina pectoris. resultaten soortgelijke behandeling theoretisch is een afname van de functionele klasse van angina pectoris, een toename van de inspanningstolerantie, een afname van de frequentie van aanvallen en de behoefte aan medicijnen.

Er moet echter worden opgemerkt dat er op dit moment geen adequate onafhankelijke multicenter gerandomiseerde studies zijn geweest om de effectiviteit van deze techniek te evalueren. Studies die worden aangehaald als bewijs van de effectiviteit van deze techniek, worden meestal door de productiebedrijven zelf geproduceerd. Of niet voldoen aan de criteria van evidence-based medicine.

Deze methode wordt in Rusland niet veel gebruikt vanwege de twijfelachtige efficiëntie, de hoge kosten van apparatuur en het gebrek aan relevante specialisten. In 2008 was deze methode niet opgenomen in de standaard van medische zorg voor IHD, en deze manipulaties werden uitgevoerd op contractuele commerciële basis, of in sommige gevallen onder vrijwilligeen.

- Gebruikstangcellen. Bij het gebruik van stamcellen verwachten degenen die de procedure uitvoeren dat de pluripotente stamcellen die in het lichaam van de patiënt worden geïntroduceerd, zullen differentiëren tot de ontbrekende cellen van het myocardium of vasculaire adventitia. Opgemerkt moet worden dat stamcellen dit vermogen eigenlijk hebben, maar op het huidige niveau van moderne technologieën kunnen we een pluripotente cel niet differentiëren tot het weefsel dat we nodig hebben. De cel zelf maakt de keuze van het pad van differentiatie - en vaak niet degene die nodig is voor de behandeling van coronaire hartziekte.

Deze behandelmethode is veelbelovend, maar is nog niet klinisch getest en voldoet niet aan de criteria van evidence-based medicine. Het duurt jaren wetenschappelijk onderzoek om het effect te bieden dat patiënten verwachten van de introductie van pluripotente stamcellen.

Momenteel wordt deze behandelmethode niet gebruikt in de officiële geneeskunde en is deze niet opgenomen in de zorgstandaard voor coronaire hartziekte.

- quantumtherapieischemische hartziekte. Het is een therapie door blootstelling aan laserstraling. De effectiviteit van deze methode is niet bewezen, onafhankelijk klinische proef niet werd uitgevoerd.

Gehost op Allbest.ru

Vergelijkbare documenten

Classificatie van coronaire hartziekte: plotselinge coronaire dood, angina pectoris, myocardinfarct, cardiosclerose. Identificatie van risicofactoren. Pathogenese van coronaire hartziekten. Studie van het cardiovasculaire systeem. Behandeling van een hartinfarct.

samenvatting, toegevoegd 16-06-2009


De prevalentie van klinische vormen van coronaire hartziekten, geslacht, leeftijd en psychologische aspecten van hartziekten. Ontwikkeling van een psycho-correctioneel programma om het psychisch welzijn van mensen met coronaire hartziekten te verbeteren.

proefschrift, toegevoegd 20-11-2011


Classificatie, klinisch beeld van manifestaties van coronaire hartziekte. De betekenis van genetische factoren bij de ontwikkeling van coronaire hartziekten. Methoden van diagnostiek, behandeling. Wijziging levensstijl. De rol van de paramedicus bij de preventie van coronaire hartziekten.

proefschrift, toegevoegd 28-05-2015


Classificatie van ischemische hartziekte. Risicofactoren voor de ontwikkeling van coronaire hartziekte. Angina pectoris: kliniek; differentiële diagnose. Verlichting van een aanval van angina pectoris. Behandeling in de interictale periode. Therapeutische voeding voor IHD. Preventie van coronaire hartziekten.

controlewerk, toegevoegd 16-03-2011


Etiologie en pathogenese van atherosclerose, het klinische verloop, kenmerken van de behandeling. De belangrijkste tekenen van coronaire hartziekte. Classificatie van variëteiten van de ziekte. Angina pectoris is de mildste vorm van coronaire hartziekte. Symptomen van de ziekte, medicijnen en behandeling.

presentatie, toegevoegd 04/01/2011


Het belangrijkste symptoom van ischemische ziekte. Kliniek van het syndroom, ontwikkelingsmechanismen (pathogenese). Diagnostische criteria met uitzondering van angina pectoris. Onderzoek naar het bewustzijn van verschillende leeftijdsgroepen van de bevolking over de eerste symptomen van coronaire hartziekten.

scriptie, toegevoegd 21-04-2015


Classificatie van ischemische hartziekte. Basische organische nitraten en groepen van anti-angineuze middelen. Farmacodynamiek van nitraten en hun effect op de coronaire circulatie. Ontwikkeling van tolerantie (verslaving) aan nitraten, preventiemethoden.

presentatie, toegevoegd 21-10-2013


Invloed van risicofactoren op de ontwikkeling van coronaire hartziekte, de vormen ervan (angina pectoris, myocardinfarct) en complicaties. Atherosclerose als de belangrijkste oorzaak van coronaire hartziekten. Diagnose en principes van medische correctie van aandoeningen.

test, toegevoegd 22-02-2010


Het concept van coronaire hartziekte, de soorten, symptomen, behandeling en preventie. Oorzaken van verminderde bloedstroom in de kransslagaders. Morbiditeit en sterfte door hart- en vaatziekten in Rusland. Factoren die de aanleg beïnvloeden.

scriptie, toegevoegd 04/07/2015


Symptomen van coronaire hartziekte (CHD). Traditionele instrumentele methoden voor het diagnosticeren van coronaire hartziekte. Elektrocardiografie (ECG) in rust, 24-uurs Holter ECG-bewaking. Diagnostische mogelijkheden van echocardiografie. Stresstesten, coronaire angiografie.

Ischemische (coronaire) hartziekte (CHD), die ontstaat als gevolg van atherosclerose van de kransslagaders, is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en sterfte onder de beroepsbevolking. In Rusland neemt de prevalentie van hart- en vaatziekten en ischemische hartziekten toe, en in termen van sterfte als gevolg daarvan is ons land een van de eerste plaatsen ter wereld, wat het gebruik van moderne en effectieve methoden voor hun behandeling en preventie door artsen. Onder de bevolking van Rusland blijft een hoge prevalentie van de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van coronaire hartziekte bestaan, waarvan roken, arteriële hypertensie en hypercholesterolemie van het grootste belang zijn.

Atherosclerose is belangrijkste reden ontwikkeling van IHD. Het gaat lang in het geheim door totdat het leidt tot complicaties als een hartinfarct, herseninfarct, plotselinge dood, of tot het optreden van angina pectoris, chronische cerebrovasculaire insufficiëntie, tot claudicatio intermittens. Atherosclerose leidt tot geleidelijke lokale stenose van de coronaire, cerebrale en andere slagaders als gevolg van de vorming en groei van atherosclerotische plaques daarin. Bovendien spelen factoren zoals endotheeldisfunctie, regionale spasmen, verminderde microcirculatie en de aanwezigheid van een primair ontstekingsproces in de vaatwand als mogelijke factor bij de vorming van trombose een rol bij de ontwikkeling ervan. Een onbalans van vasodilaterende en vasoconstrictieve stimuli kan ook de toestand van de tonus van de kransslagader aanzienlijk veranderen, waardoor een extra dynamische stenose ontstaat ten opzichte van de reeds bestaande vaste.

De ontwikkeling van stabiele angina kan voorspelbaar zijn, bijvoorbeeld in aanwezigheid van factoren die een toename van de myocardiale zuurstofbehoefte veroorzaken, zoals fysieke of emotionele stress (stress).

Patiënten met angina pectoris, inclusief degenen die al een hartinfarct hebben gehad, vormen de grootste groep patiënten met coronaire hartziekte. Dit verklaart het belang van behandelaars bij de juiste behandeling van patiënten met angina pectoris en de keuze best practices behandeling.

Klinische vormen van coronaire hartziekte. IHD manifesteert zich in vele klinische vormen: chronische stabiele angina, onstabiele (progressieve) angina, asymptomatische coronaire hartziekte, vasospastische angina, myocardinfarct, hartfalen, plotselinge dood. Voorbijgaande myocardischemie, meestal als gevolg van vernauwing van de kransslagaders en een verhoogde zuurstofbehoefte, is het belangrijkste mechanisme voor het ontstaan ​​van stabiele angina.

Chronische stabiele angina wordt meestal verdeeld in 4 functionele klassen volgens de ernst van de symptomen (Canadese classificatie).

De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt door het verminderen van de frequentie van angina-aanvallen, het voorkomen van een acuut myocardinfarct en het verbeteren van de overleving. Een succesvolle anti-angineuze behandeling wordt overwogen in het geval van volledige of bijna volledige eliminatie van angina-aanvallen en de terugkeer van de patiënt naar normale activiteit (angina pectoris is niet hoger dan functionele klasse I, wanneer pijnaanvallen alleen optreden bij significante stress) en met minimale bijwerkingen effecten van therapie.

Bij de behandeling van chronische coronaire hartziekte worden 3 hoofdgroepen geneesmiddelen gebruikt: bètablokkers, calciumantagonisten, organische nitraten, die het aantal angina-aanvallen aanzienlijk verminderen, de behoefte aan nitroglycerine verminderen, de inspanningstolerantie verhogen en de kwaliteit van leven van patiënten.

Beoefenaars zijn echter nog steeds terughoudend om nieuwe effectieve medicijnen in voldoende doses voor te schrijven. Bovendien moeten, in aanwezigheid van een grote selectie van moderne anti-angineuze en anti-ischemische geneesmiddelen, verouderde, onvoldoende effectieve geneesmiddelen worden uitgesloten. Een openhartig gesprek met de patiënt, uitleg over de oorzaak van de ziekte en de complicaties ervan, de noodzaak van aanvullende niet-invasieve en invasieve onderzoeksmethoden helpen bij het kiezen van de juiste behandelmethode.

Volgens de resultaten van de ATP-enquêtestudie (Angina Treatment Patterns) wordt in Rusland, bij het kiezen van anti-angineuze geneesmiddelen met een hemodynamisch werkingsmechanisme in monotherapiemodus, de voorkeur gegeven aan nitraten (11,9%) en vervolgens aan b-blokkers (7,8% ) en calciumantagonisten (2,7%).

Bètablokkers zijn de eerste keus geneesmiddelen voor de behandeling van patiënten met angina, vooral bij patiënten die een myocardinfarct hebben gehad, omdat ze leiden tot een daling van de mortaliteit en de incidentie van een nieuw infarct. De geneesmiddelen van deze groep worden al meer dan 40 jaar gebruikt bij de behandeling van patiënten met coronaire hartziekte.

-blokkers veroorzaken een anti-angineuze werking door de myocardiale zuurstofbehoefte te verminderen (door een verlaging van de hartslag, verlaging van de bloeddruk en myocardiale contractiliteit), door de zuurstoftoevoer naar het myocard te verhogen (door een verhoogde collaterale bloedstroom, de herverdeling ervan ten gunste van ischemische lagen van het myocardium - subendocardium), anti-aritmische en antiaggregatorische werking, waardoor de ophoping van calcium in ischemische cardiomyocyten wordt verminderd.

Indicaties voor het gebruik van bètablokkers zijn de aanwezigheid van angina pectoris, angina pectoris met gelijktijdige arteriële hypertensie, gelijktijdig hartfalen, "stille" myocardischemie, myocardischemie met gelijktijdige aritmieën. Bij afwezigheid van directe contra-indicaties worden -blokkers voorgeschreven aan alle patiënten met coronaire hartziekte, vooral na een hartinfarct. Het doel van therapie is om de prognose op lange termijn van een patiënt met coronaire hartziekte te verbeteren.

Van de -blokkers propranolol (80-320 mg/dag), atenolol (25-100 mg/dag), metoprolol (50-200 mg/dag), carvedilol (25-50 mg/dag), bisoprolol (5 - 20 mg /dag), nebivolol (5 mg/dag). Geneesmiddelen met cardioselectiviteit (atenolol, metoprolol, betaxolol) hebben een overwegend blokkerend effect op β1-adrenerge receptoren.

Een van de meest gebruikte cardioselectieve geneesmiddelen is atenolol (tenormin). De aanvangsdosis is 50 mg/dag. In de toekomst kan het worden verhoogd tot 200 mg / dag. Het medicijn wordt eenmaal in de ochtend voorgeschreven. Bij ernstige nierinsufficiëntie moet de dagelijkse dosis worden verlaagd.

Een andere cardioselectieve bètablokker is metoprolol (Betaloc). De dagelijkse dosis is gemiddeld 100-300 mg, het medicijn wordt voorgeschreven in 2 doses, omdat het β-blokkerende effect tot 12 uur kan worden waargenomen Op dit moment zijn langdurige metoprololpreparaten - betalok ZOK, metocard, waarvan de duur van het effect bereikt 24 uur.

Bisoprolol (Concor) heeft in vergelijking met atenolol en metoprolol een meer uitgesproken cardioselectiviteit (in therapeutische doses blokkeert het alleen β1-adrenerge receptoren) en een langere werkingsduur. Het wordt eenmaal per dag gebruikt in een dosis van 2,5-20 mg.

Carvedilol (Dilatrend) heeft een gecombineerde niet-selectieve β-, α1-blokkerende en antioxiderende werking. Het medicijn blokkeert zowel β1- als β2-adrenerge receptoren, zonder zijn eigen sympathicomimetische activiteit te hebben. Door de blokkade van α1-adrenerge receptoren in de gladde spiercellen van de vaatwand, veroorzaakt carvedilol uitgesproken vasodilatatie. Het combineert dus β-adrenerge blokkering en vaatverwijdende activiteit, wat voornamelijk te wijten is aan het anti-angineuze en anti-ischemische effect, dat aanhoudt bij langdurig gebruik. Carvedilol heeft ook: hypotensieve actie en remt de proliferatie soepel spiercellen een pro-atherogene rol spelen. Het medicijn kan de viscositeit van bloedplasma, aggregatie van rode bloedcellen en bloedplaatjes verminderen. Bij patiënten met een verminderde linkerventrikelfunctie (LV) of circulatiefalen, heeft carvedilol een gunstige invloed op de hemodynamische parameters (vermindert de pre- en afterload), verhoogt het de ejectiefractie en verkleint het de linkerventrikel. De benoeming van carvedilol is dus in de eerste plaats geïndiceerd voor patiënten met coronaire hartziekte, myocardinfarct, met hartfalen, omdat bij deze groep patiënten het vermogen is bewezen om de prognose van de ziekte aanzienlijk te verbeteren en de levensverwachting te verhogen. Bij vergelijking van carvedilol (gemiddelde dagelijkse dosis 20,5 mg) en atenolol (gemiddelde dagelijkse dosis 25,9 mg), werd aangetoond dat beide geneesmiddelen, tweemaal daags toegediend, even effectief zijn bij de behandeling van patiënten met stabiele angina pectoris. Een van de richtlijnen voor de toereikendheid van de gebruikte dosis bètablokkers is de verlaging van de hartslag in rust tot 55-60 slagen/min. In sommige gevallen kan bij patiënten met ernstige angina de hartslag in rust worden verlaagd tot minder dan 50 slagen/min.

Nebivolol (nebilet) is een nieuwe selectieve β1-blokker die ook de synthese van stikstofmonoxide (NO) stimuleert. Het medicijn veroorzaakt hemodynamische ontlading van het hart: verlaagt de bloeddruk, pre- en afterload, verhoogt het hartminuutvolume, verhoogt de perifere bloedstroom. Nebivolol is een B-blokker met unieke eigenschappen, die liggen in het vermogen van het medicijn om deel te nemen aan het proces van synthese van de ontspannende factor (NO) door endotheelcellen. Deze eigenschap geeft het medicijn een extra vaatverwijdend effect. Het medicijn wordt voornamelijk gebruikt bij patiënten met arteriële hypertensie met angina-aanvallen.

Celiprolol (200-600 mg/dag), een bètablokker van de derde generatie, verschilt van andere bètablokkers door zijn hoge selectiviteit, matige stimulatie van β2-adrenerge receptoren, direct vaatverwijdend effect op bloedvaten, modulatie van stikstofmonoxideafgifte uit endotheelcellen en de afwezigheid van nadelige metabolische effecten. Het medicijn wordt aanbevolen voor patiënten met coronaire hartziekte met chronische obstructieve longziekte, dyslipidemie, diabetes mellitus, perifere vaatziekte veroorzaakt door het roken van tabak. Celiprolol (200-600 mg/dag), atenolol (50-100 mg/dag), propranolol (80-320 mg/dag) hebben een vergelijkbare anti-angineuze werkzaamheid en verhogen de inspanningstolerantie in gelijke mate bij patiënten met stabiele inspanningsangina.

-blokkers moeten de voorkeur krijgen, waarbij patiënten met coronaire hartziekte worden aangewezen in aanwezigheid van een duidelijke relatie tussen fysieke activiteit en de ontwikkeling van een angina-aanval, met gelijktijdige arteriële hypertensie; de aanwezigheid van ritmestoornissen (supraventriculaire of ventriculaire aritmieën), met myocardinfarct myocard, uitgedrukte staat van angst. De meeste nadelige effecten van β-blokkers zijn geassocieerd met de blokkering van β2-receptoren. De noodzaak om de benoeming van bètablokkers te controleren en de bijwerkingen die optreden (bradycardie, hypotensie, bronchospasme, verhoogde tekenen van hartfalen, hartblok, sick sinus-syndroom, vermoeidheid, slapeloosheid) leiden ertoe dat de arts niet altijd gebruik deze medicijnen. De belangrijkste medische fouten bij de benoeming van -blokkers zijn het gebruik van kleine doses medicijnen, hun benoeming minder vaak dan nodig en de afschaffing van medicijnen wanneer de hartslag in rust minder is dan 60 slagen / min. Er moet ook rekening worden gehouden met de mogelijkheid om een ​​ontwenningssyndroom te ontwikkelen en daarom moeten bètablokkers geleidelijk worden afgebouwd.

Calciumantagonisten (calciumantagonisten). Het belangrijkste toepassingspunt van geneesmiddelen van deze groep op celniveau zijn langzame calciumkanalen, waardoor calciumionen in de gladde spiercellen van bloedvaten en het hart terechtkomen. In aanwezigheid van calciumionen interageren actine en myosine, wat zorgt voor contractiliteit van het myocardium en gladde spiercellen. Bovendien zijn calciumkanalen betrokken bij het genereren van pacemakeractiviteit van de cellen van de sinusknoop en de geleiding van een impuls langs de atrioventriculaire knoop.

Er is vastgesteld dat het vaatverwijdende effect veroorzaakt door calciumantagonisten niet alleen wordt uitgevoerd door een direct effect op gladde spieren vaatwand, maar ook indirect, door de versterking van de afgifte van stikstofmonoxide uit het vasculaire endotheel. Dit fenomeen is beschreven voor de meeste dihydropyridines en isradipine, en in mindere mate voor nifedipine en niet-hydropyridine-geneesmiddelen. Voor langdurige behandeling angina van dihydropyridinederivaten, wordt aanbevolen om alleen verlengde doseringsvormen of langwerkende generaties calciumantagonisten te gebruiken. Calciumantagonisten zijn krachtige vaatverwijders, ze verminderen de zuurstofbehoefte van het myocard en verwijden de kransslagaders. De medicijnen kunnen worden gebruikt voor vasospastische angina, gelijktijdige obstructieve longziekten. Een aanvullende indicatie voor de benoeming van calciumantagonisten is het syndroom van Raynaud, evenals (voor fenylalkylamines - verapamil en benzodiazepines - diltiazem) atriale fibrillatie, supraventriculaire tachycardie, hypertrofische cardiomyopathie. Van de calciumantagonisten bij de behandeling van coronaire hartziekte worden de volgende gebruikt: nifedipine met onmiddellijke werking 30-60 mg/dag (10-20 mg 3 maal) of langdurige werking (30-180 mg eenmaal); verapamil onmiddellijke actie (80-160 mg 3 maal daags); of langdurige werking (120-480 mg eenmaal); diltiazem onmiddellijke werking (30-60 mg 4 maal daags) of langdurige werking (120-300 mg/dag eenmaal); langwerkende geneesmiddelen amlodipine (5-10 mg / dag eenmaal), lacidipine (2-4 mg / dag).

Activering van het sympathoadrenale systeem door dihydropyridines (nifedipine, amlodipine) wordt momenteel beschouwd als een ongewenst fenomeen en wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van enige toename van de mortaliteit bij patiënten met coronaire hartziekte bij het gebruik van kortwerkende dihydropyridines voor instabiele angina, acuut myocardinfarct en , blijkbaar, met hun langdurig gebruik door patiënten met stabiele angina pectoris. In dit opzicht wordt momenteel aanbevolen om vertraagde en langdurige vormen van dihydropyridines te gebruiken. Fundamentele verschillen in de aard van de farmacodynamische werking met geneesmiddelen korte actie ze hebben niet. Door de geleidelijke absorptie zijn ze verstoken van een nummer bijwerkingen geassocieerd met sympathische activering, zo kenmerkend voor kortwerkende dihydropyridines.

In de afgelopen jaren zijn er gegevens verschenen die wijzen op de mogelijkheid om de schade aan de vaatwand te vertragen met behulp van calciumantagonisten, vooral in de vroege stadia van atherosclerose.

Amlodipine (norvasc, amlovas, normodipine) is een calciumantagonist van de derde generatie uit de groep van dihydropyridines. Amlodipine verwijdt perifere bloedvaten, vermindert de nabelasting van het hart. Vanwege het feit dat het medicijn geen reflextachycardie veroorzaakt (aangezien er geen activering van het sympathoadrenale systeem is), worden het energieverbruik en de zuurstofbehoefte van het myocard verminderd. Het medicijn zet de kransslagaders uit en verbetert de toevoer van zuurstof naar het myocardium. Anti-angineuze werking (vermindering van de frequentie en duur van angina-aanvallen, dagelijkse behoefte in nitroglycerine), verhoogde inspanningstolerantie, verbeterde systolische en diastolische functie van het hart bij afwezigheid van een depressief effect op de sinus en atrioventriculaire knoop en andere elementen van het hartgeleidingssysteem zetten het medicijn op een van de eerste plaatsen bij de behandeling van angina pectoris.

Lacidipine is een calciumantagonist van de derde generatie met een hoge lipofiliciteit, interactie met het celmembraan en onafhankelijkheid van weefseleffecten van de concentratie. Deze factoren zijn leidend in het mechanisme van de anti-atherosclerotische werking. Lacidipine heeft een positief effect op het endotheel, remt de vorming van adhesiemoleculen, de proliferatie van gladde spiercellen en de bloedplaatjesaggregatie. Bovendien kan het medicijn peroxidatie van lipoproteïnen met lage dichtheid remmen, d.w.z. het kan een van de vroege stadia van plaquevorming beïnvloeden.

De Europese Lacidipine-studie naar atherosclerose (ELSA) vergeleek de dikte van de intima-media halsslagader bij 2334 patiënten met arteriële hypertensie op de achtergrond van een 4-jarige behandeling met lacidipine of atenolol. Bij de patiënten die aan het onderzoek deelnamen, waren de halsslagaders aanvankelijk normaal en/of veranderd. Behandeling met lacidipine ging gepaard met een significant meer uitgesproken afname van de dikte van de "intima-media" in vergelijking met atenolol, zowel ter hoogte van de bifurcatie als ter hoogte van de gemeenschappelijke halsslagader. Tijdens behandeling met lacidipine in vergelijking met atenolol was de toename van het aantal atherosclerotische plaques bij patiënten 18% minder, en het aantal patiënten bij wie het aantal plaques afnam was 31% meer.

Zo kunnen calciumantagonisten, samen met uitgesproken anti-angineuze (anti-ischemische) eigenschappen, een extra anti-atherogeen effect hebben (stabilisatie van het plasmamembraan, waardoor de penetratie van vrij cholesterol in de vaatwand wordt voorkomen), waardoor ze kunnen worden voorgeschreven vaker voor patiënten met stabiele angina pectoris met schade aan slagaders van verschillende lokalisatie. Momenteel worden calciumantagonisten beschouwd als tweedelijnsgeneesmiddelen bij patiënten met angina bij inspanning, na -blokkers. Als monotherapie kunnen ze hetzelfde uitgesproken anti-angineuze effect bereiken als bètablokkers. Het onbetwiste voordeel van bètablokkers ten opzichte van calciumantagonisten is hun vermogen om de mortaliteit bij patiënten met een hartinfarct te verminderen. Studies naar het gebruik van calciumantagonisten na een myocardinfarct hebben aangetoond dat het grootste effect wordt bereikt bij personen zonder ernstige linkerventrikeldisfunctie, die lijden aan arteriële hypertensie, die een myocardinfarct hebben gehad zonder Q-golf.

Het onbetwiste voordeel van calciumantagonisten is dus een breed scala farmacologische effecten gericht op het elimineren van de manifestaties van coronaire insufficiëntie: anti-angineuze, hypotensieve, antiaritmische. Therapie met deze medicijnen heeft ook een gunstige invloed op het beloop van atherosclerose.

organische nitraten. Het anti-ischemische effect van nitraten is gebaseerd op een significante verandering in hemodynamische parameters: een afname van de pre- en afterload van de linker hartkamer, een afname van de vaatweerstand, inclusief kransslagaders, een afname van de bloeddruk, enz. De belangrijkste indicaties voor het nemen van nitraten zijn angina pectoris van inspanning en rust bij patiënten met IHD (ook om ze te voorkomen), aanvallen van vasospastische angina pectoris, aanvallen van angina pectoris, vergezeld van manifestaties van linkerventrikelfalen.

Sublinguaal nitroglycerine (0,3-0,6 mg) of nitroglycerine-aerosol (nitromint 0,4 mg) zijn bedoeld voor de verlichting van acute angina-aanvallen vanwege het snelle begin van de werking. Bij slechte tolerantie nitroglycerine om een ​​aanval van angina pectoris te stoppen, kunt u nitrosorbide, molsidomine of de calciumantagonist nifedipine, kauw- of zuigtabletten gebruiken als u ze onder de tong inneemt.

Organische nitraten (geneesmiddelen van isosorbidedinitraat of isosorbide-5-mononitraat) worden gebruikt om angina-aanvallen te voorkomen. Deze medicijnen zorgen voor een langdurige hemodynamische ontlading van het hart, verbeteren de bloedtoevoer naar ischemische gebieden en verhogen de fysieke prestaties. Er wordt geprobeerd ze voor te schrijven vóór lichamelijke inspanning die angina pectoris veroorzaakt. Van de geneesmiddelen met bewezen werkzaamheid zijn de meest bestudeerde kardiket (20, 40, 60 en 120 mg/dag), nitrosorbide (40-80 mg/dag), olicard retard (40 mg/dag), monomac (20-80 mg /dag), Mono Mac Depot (50 en 100 mg/dag), Efox Long (50 mg/dag), Mono Cinque Retard (50 mg/dag). Patiënten met stabiele angina pectoris I-II FC kunnen met tussenpozen nitraten toedienen vóór situaties die een angina-aanval kunnen veroorzaken. Patiënten met een ernstiger beloop van angina pectoris III-IV FC nitraten moeten regelmatig worden voorgeschreven; bij dergelijke patiënten moet men ernaar streven het effect gedurende de dag te behouden. Bij angina pectoris IV FC (wanneer angina-aanvallen 's nachts kunnen optreden), moeten nitraten zo worden voorgeschreven dat ze de hele dag effect hebben.

Nitraatachtige geneesmiddelen omvatten molsidomine (Corvaton, Sidnopharm, Dilasid), een geneesmiddel dat qua chemische structuur verschilt van nitraten, maar niet van hen verschilt in termen van het werkingsmechanisme. Het medicijn vermindert de vaatwandspanning, verbetert de collaterale circulatie in het myocardium en heeft anti-aggregerende eigenschappen. Vergelijkbare doses isosorbidedinitraat en corvaton zijn respectievelijk 10 mg en 2 mg. Het effect van Korvaton verschijnt na 15-20 minuten, de werkingsduur is van 1 tot 6 uur (gemiddeld 4 uur). Corvaton retard 8 mg wordt 1-2 keer per dag ingenomen, omdat het effect van het medicijn langer dan 12 uur aanhoudt.

De zwakke kant van nitraten is de ontwikkeling van tolerantie ervoor, vooral bij langdurig gebruik, en bijwerkingen die het gebruik ervan bemoeilijken ( hoofdpijn hartkloppingen, duizeligheid), veroorzaakt door reflex sinustachycardie. Transdermale vormen van nitraten in de vorm van zalven, pleisters en schijven, hebben vanwege de moeilijkheid van hun dosering en de ontwikkeling van tolerantie voor hen geen brede toepassing gevonden. Het is ook niet bekend of nitraten de prognose van een patiënt met stabiele angina verbeteren bij langdurig gebruik, waardoor het twijfelachtig is of ze nuttig zijn bij afwezigheid van angina (myocardischemie).

Bij het voorschrijven van geneesmiddelen met een hemodynamisch werkingsmechanisme, dienen oudere patiënten te letten op: regels volgen: Start de behandeling met lagere doses, controleer zorgvuldig op bijwerkingen en overweeg altijd van medicijn te veranderen als het slecht wordt verdragen en niet werkzaam is.

Combinatietherapie. Gecombineerde therapie met anti-angineuze geneesmiddelen bij patiënten met stabiele angina pectoris III-IV FC wordt uitgevoerd volgens de volgende indicaties: de onmogelijkheid om effectieve monotherapie te selecteren; de noodzaak om het effect van lopende monotherapie te versterken (bijvoorbeeld tijdens een periode van verhoogde fysieke activiteit van de patiënt); correctie van nadelige hemodynamische veranderingen (bijvoorbeeld tachycardie veroorzaakt door nitraten of calciumantagonisten uit de groep van dihydropyridines); met een combinatie van angina pectoris met arteriële hypertensie of hartritmestoornissen die niet worden gecompenseerd in gevallen van monotherapie; in geval van intolerantie voor patiënten van conventionele doses geneesmiddelen in monotherapie, terwijl kleine doses geneesmiddelen kunnen worden gecombineerd om het gewenste effect te bereiken.

De synergie van de werkingsmechanismen van verschillende klassen van anti-angineuze geneesmiddelen is de basis voor het beoordelen van de vooruitzichten van hun combinaties. Bij de behandeling van een patiënt met stabiele angina gebruiken artsen vaak verschillende combinaties van anti-angineuze middelen (β-blokkers, nitraten, calciumantagonisten). Bij afwezigheid van het effect van monotherapie wordt vaak combinatietherapie voorgeschreven (nitraten en -blokkers; -blokkers en calciumantagonisten, etc.).

De resultaten van de ATP-survey-studie (een overzicht van de behandeling van stabiele angina pectoris) toonden aan dat in Rusland 76% van de patiënten combinatietherapie krijgt met hemodynamisch werkende geneesmiddelen, terwijl in meer dan 40% van de gevallen - een combinatie van nitraten en b -blokkers. Hun additieve effecten zijn echter niet in alle onderzoeken bevestigd. De richtlijnen van de European Society of Cardiology (1997) geven aan dat als een middel tegen angina niet werkt, het beter is om eerst het effect van een ander te evalueren en pas daarna de combinatie te gebruiken. De resultaten van farmacologisch gecontroleerde onderzoeken bevestigen niet dat combinatietherapie met een b-blokker en een calciumantagonist gepaard gaat met een positief additief en synergetisch effect bij de meerderheid van de patiënten met coronaire hartziekte. Het voorschrijven van 2 of 3 geneesmiddelen in combinatie is niet altijd effectiever dan therapie met één geneesmiddel in een optimaal gekozen dosis. We mogen niet vergeten dat het gebruik van verschillende geneesmiddelen het risico op bijwerkingen die verband houden met effecten op de hemodynamiek aanzienlijk verhoogt.

De moderne benadering van de combinatietherapie van patiënten met stabiele angina pectoris impliceert het voordeel van het combineren van anti-angineuze geneesmiddelen met multidirectionele werking: hemodynamisch en cytoprotectief.

De belangrijkste nadelen van de huishoudelijke farmacotherapie van stabiele angina pectoris zijn de vaak foutieve, moderne ideeën, de keuze van een groep anti-angineuze geneesmiddelen (meestal worden nitraten voorgeschreven (in 80%)), het frequente gebruik van klinisch onbeduidende doseringen en het onterecht voorschrijven van combinatietherapie met een groot aantal anti-angineuze geneesmiddelen.

metabole middelen. Trimetazidine (preductaal) remt de vetzuuroxidatie (door het enzym 3-ketoacyl-co-enzym A-thiolase te blokkeren) en stimuleert de oxidatie van pyruvaat, d.w.z. schakelt het energiemetabolisme van het hart over op glucosegebruik. Het medicijn beschermt myocardcellen tegen de nadelige effecten van ischemie, terwijl het intracellulaire acidose, stofwisselingsstoornissen en schade aan celmembranen vermindert. Enkele dosis trimetazidine kan het optreden van een angina-aanval niet stoppen of voorkomen. De effecten worden voornamelijk waargenomen tijdens combinatietherapie met andere anti-angineuze geneesmiddelen of tijdens kuurbehandelingen. Preductal is effectief en wordt goed verdragen, vooral in groepen met een hoog risico op coronaire aandoeningen, zoals diabetespatiënten, ouderen en mensen met linkerventrikeldisfunctie.

De combinatie van preductal met propranolol was significant effectiever dan de combinatie van deze bètablokker met nitraat. Trimetazidine (preductaal 60 mg/dag), preductaal MB (70 mg/dag) hebben een anti-ischemisch effect, maar vaker worden ze gebruikt in combinatie met de belangrijkste hemodynamische anti-angineuze geneesmiddelen.

In Rusland werd een multicenter, eenvoudige, blinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie met parallelle groepen van TACT (Trimetazidine bij patiënten met angina in combinatietherapie) uitgevoerd, onder 177 patiënten met angina pectoris II-III FC, gedeeltelijk gestopt door nitraten en -blokkers om de effectiviteit van preductal in combinatietherapie met nitraten of β-blokkers te evalueren. Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling werd uitgevoerd aan de hand van de volgende criteria: de tijd tot het begin van depressie van het ST-segment met 1 mm tijdens inspanningstesten, het tijdstip van aanvang van angina pectoris en de toename van de duur van de inspanning testen. Het bleek dat preductal deze indicatoren aanzienlijk verhoogde. Er zijn een aantal klinische situaties waarin trimetazidine blijkbaar het favoriete medicijn kan zijn bij oudere patiënten, met circulatoire insufficiëntie van ischemische oorsprong, sick sinus-syndroom, met intolerantie voor anti-angineuze geneesmiddelen van de hoofdklassen, evenals met beperkingen of contra-indicaties voor hun benoeming.

Onder de geneesmiddelen met anti-angineuze eigenschappen bevinden zich amiodaron en andere "metabolische" geneesmiddelen (ranolazine, L-arginine), evenals ACE-remmers, selectieve hartslagremmers (ivabradine, procolaran). Ze worden voornamelijk gebruikt als adjuvante therapie, voorgeschreven naast de belangrijkste anti-angineuze geneesmiddelen.

Het probleem van medicamenteuze behandeling van patiënten met coronaire hartziekte is het gebrek aan therapietrouw van patiënten aan de gekozen therapie en hun onvoldoende bereidheid om hun levensstijl consequent te veranderen. Bij medicamenteuze behandeling is goed regelmatig contact tussen de arts en de patiënt noodzakelijk, waarbij de patiënt wordt geïnformeerd over de aard van de ziekte en de voordelen van voorgeschreven medicijnen om de prognose te verbeteren. Proberen de prognose van het leven van patiënten te beïnvloeden met behulp van drugs therapie, moet de arts er zeker van zijn dat de door hem voorgeschreven medicijnen daadwerkelijk door de patiënt worden ingenomen, en in de juiste doses en volgens het aanbevolen behandelingsregime.

Chirurgie. Met de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie worden chirurgische behandelingsmethoden (myocardiale revascularisatieprocedures) gebruikt, waaronder: percutane transluminale coronaire angioplastiek, implantatie van coronaire stents, coronaire bypass-chirurgie. Bij patiënten met coronaire hartziekte is het belangrijk om het individuele risico te bepalen op basis van klinische en instrumentele indicatoren, die afhankelijk zijn van het juiste klinische stadium van de ziekte en de behandeling die wordt uitgevoerd. De maximale efficiëntie van coronaire bypass-transplantatie werd dus opgemerkt bij patiënten met het hoogste preoperatieve risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties (met ernstige angina pectoris en ischemie, uitgebreide laesies van de kransslagaders en LV-disfunctie). Als het risico op CAD-complicaties laag is (eenmalige arteriële ziekte, geen of milde ischemie, normale LV-functie), is chirurgische revascularisatie meestal niet geïndiceerd totdat medische therapie of coronaire angioplastiek niet effectief is gebleken. Bij het overwegen van het gebruik van coronaire angioplastiek of coronaire bypass-transplantatie voor de behandeling van patiënten met laesies van meerdere kransslagaders, hangt de keuze van de methode af van de anatomische kenmerken van het coronaire bed, de LV-functie, de noodzaak om volledige myocardiale revascularisatie te bereiken en de patiënt voorkeuren.

Met de huidige methoden om hart- en vaatziekten te bestrijden (tabel), is het dus belangrijk dat een arts op de hoogte is van de nieuwste ontwikkelingen in de geneeskunde en de juiste behandelmethode kiest.

Voor literatuurvragen kunt u contact opnemen met de redactie.

D. M. Aronov, dokter geneeskunde, Professor VP Lupanov, Doctor in de Medische Wetenschappen, Staatsonderzoekscentrum voor Preventieve Geneeskunde van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, Instituut voor Klinische Cardiologie vernoemd naar A.I. A. L. Myasnikov Russisch cardiologisch onderzoeks- en productiecomplex van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, Moskou

CARDIAC ISCHEMIA

Cardiale ischemie(IHD) is een pathologische aandoening die wordt gekenmerkt door een absolute of relatieve schending van de bloedtoevoer naar het myocard als gevolg van schade aan de kransslagaders.

Ischemische hartziekte is een myocardiale aandoening die wordt veroorzaakt door een aandoening van de coronaire circulatie als gevolg van een onbalans tussen de coronaire bloedstroom en de metabole behoeften van de hartspier.
Met andere woorden, het myocard heeft meer zuurstof nodig dan het uit het bloed ontvangt.
IHD kan acuut optreden (in de vorm van een hartinfarct), maar ook chronisch (periodieke aanvallen van angina pectoris).

BEHANDELING VAN IHD

IHD-behandeling bestaat uit tactische en strategische maatregelen. De tactische taak omvat het verlenen van spoedeisende zorg aan de patiënt en het verlichten van een angina-aanval (MI wordt in een apart artikel besproken), en de strategische maatregelen zijn in wezen de behandeling van coronaire hartziekte.
Laten we de strategie van het omgaan met patiënten met ACS niet vergeten.

I. Behandeling van angina pectoris.
Aangezien in de overgrote meerderheid van de gevallen de patiënt naar de dokter gaat vanwege pijn (de aanwezigheid van angina pectoris), zou de eliminatie van de laatste de belangrijkste tactische taak moeten zijn.
De geneesmiddelen van keuze zijn nitraten (nitroglycerine, isosorbidedinitraat). Nitroglycerine (angibid, angide, nitrangine, nitroglin, nitrostat, trinitrol, etc.), tabletten voor sublinguale toediening van 0,0005, het stopeffect treedt op na 1-1,5 minuten en duurt 23-30 minuten. Het is raadzaam om
zittende positie, d.w.z. met de benen naar beneden. Als er na 5 minuten geen effect is van één tablet, kunt u de tweede, dan de derde, maar niet meer dan 3 tabletten binnen 15 minuten innemen. In ernstige gevallen wordt nitroglycerine intraveneus toegediend.

U kunt buccale vormen gebruiken - trinitrolong-platen, die op het slijmvlies van het bovenste tandvlees boven de hoektanden en kleine kiezen worden gelegd. Trinitrolong kan een angina-aanval zowel snel stoppen als voorkomen. Als trinitrolong wordt ingenomen voordat u naar buiten gaat, loopt, woon-werkverkeer of voor andere fysieke activiteit, kan het angina-aanvallen voorkomen.

In geval van slechte tolerantie voor nitropreparaten, worden ze vervangen door namolsidomine (Corvaton).
Als de pijn niet kan worden gestopt, is dit hoogstwaarschijnlijk geen gewone angina-aanval. We zullen de hulpverlening bij hardnekkige angina pectoris hieronder analyseren (zie "Strategie voor de behandeling van patiënten met ACS").

Standaard van spoedeisende zorg voor angina pectoris.
1. Bij een angina-aanval:
- het is handig om de patiënt met zijn benen naar beneden te laten zitten;
- nitroglycerine - tabletten of spuitbus 0,4-0,5 mg onder de tong driemaal in 3 minuten (als nitroglycerine intolerant is - Valsalva-test of carotis-sinusmassage);
- fysieke en emotionele rust;
- Correctie van bloeddruk en hartslag.

2. Bij een aanhoudende aanval van angina pectoris:
- zuurstof therapie;
- met angina pectoris - anapriline 10-40 mg onder de tong, met variant angina pectoris - nifedipine 10 mg onder de tong of in druppels binnenin;
- heparine 10.000 IE IV;
- geef om te kauwen 0,25 g acetylsalicylzuur.
3. Afhankelijk van de ernst van de pijn, leeftijd, conditie (zonder de aanval uit te stellen!):
- fentanyl (0,05-0,1 mg) OF promedol (10-20 mg) of butorfanol (1-2 mg) of analgin (2,5 g) met droperidol 2,5-5 mg IV langzaam of in verdeelde doses.
4. Met ventriculaire extrasystolen van de 3e-5e gradatie:
- lidocaïne in/in langzaam 1-1,5 mg/kg en elke 5 minuten bij 0,5-0,75 mg/kg totdat een effect wordt verkregen of een totale dosis van 3 mg/kg is bereikt.
Om het verkregen effect te verlengen, lidocaïne tot 5 mg / kgv / m2.

Patiënten met onstabiele angina of een vermoeden van een myocardinfarct worden behandeld als patiënten met ACS. De aanpak voor de behandeling van deze patiënten wordt hieronder beschreven.

Managementstrategie voor patiënten met ACS.
Het beloop en de prognose van de ziekte hangen grotendeels af van verschillende factoren: de omvang van de laesie, de aanwezigheid van verzwarende factoren, zoals diabetes mellitus, arteriële hypertensie, hartfalen, oudere leeftijd, en voor een groot deel door de snelheid en volledigheid van de medische zorgverlening. Daarom, als ACS wordt vermoed, moet de behandeling beginnen in de preklinische fase.

De term "acuut coronair syndroom" (ACS) werd in de klinische praktijk geïntroduceerd toen duidelijk werd dat de kwestie van het gebruik van bepaalde actieve behandelingsmethoden, met name trombolytische therapie, moet worden beslist voordat de definitieve diagnose wordt gesteld - de aan- of afwezigheid van een groot-focaal myocardinfarct.

Bij het eerste contact van de arts met de patiënt, als er een vermoeden is van ACS, volgens klinische en ECG aanbevolen het kan worden ingedeeld in een van de twee hoofdvormen.

Acuut coronair syndroom met ST-segmentverhogingen. Dit zijn patiënten met pijn of andere onaangename gewaarwordingen (ongemak) op de borst en aanhoudende ST-segmentverhogingen of "nieuwe" (nieuwe of vermoedelijk nieuwe) blokkade van het linker bundeltakblok op het ECG. Aanhoudende ST-segmentverhogingen weerspiegelen de aanwezigheid van acute volledige occlusie van de kransslagader. Het doel van de behandeling in deze situatie is een snel en stabiel herstel van het lumen van het vat.
Hiervoor worden trombolytica gebruikt (bij afwezigheid van contra-indicaties) of directe angioplastiek (als er technische mogelijkheden zijn).

Acuut coronair syndroom zonder ST-segmentverhogingen. Patiënten met pijn op de borst en ECG-veranderingen die wijzen op acute myocardischemie, maar zonder ST-segmentverhogingen. Deze patiënten kunnen aanhoudende of voorbijgaande ST-depressies, inversie, afvlakking of pseudonormalisatie van de T-golf hebben.Het ECG bij opname is ook normaal. De behandelingsstrategie van dergelijke patiënten is het elimineren van ischemie en symptomen, follow-up met herhaalde (seriële) registratie van elektrocardiogrammen en bepaling van markers van myocardiale necrose (cardiale troponinen en/of creatinefosfokinase MB CPK).

Bij de behandeling van dergelijke patiënten zijn trombolytica niet effectief en worden ze niet gebruikt. Behandelingstactieken zijn afhankelijk van de mate van risico (ernst van de aandoening) van de patiënt.
In elke specifiek geval Afwijkingen van de aanbevelingen zijn acceptabel, afhankelijk van de individuele kenmerken van de patiënt.
De arts neemt een beslissing rekening houdend met de anamnese, klinische manifestaties, gegevens verkregen tijdens observatie van de patiënt en onderzoek tijdens ziekenhuisopname, evenals op basis van de mogelijkheden van de medische instelling.

De eerste beoordeling van een patiënt met pijn op de borst of andere symptomen die wijzen op myocardischemie omvat een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek, met bijzondere aandacht voor de mogelijke aanwezigheid van klepziekte hart (aortastenose), hypertrofische cardiomyopathie, hartfalen en longziekte.

Er moet een ECG worden opgenomen en ECG-bewaking moet worden gestart om het hartritme onder controle te houden (meerkanaals ECG-bewaking wordt aanbevolen om myocardischemie onder controle te houden).
Patiënten met aanhoudende ST-elevatie op het ECG of "nieuw" linker atrioventriculair bundeltakblok komen in aanmerking voor onmiddellijke behandeling om de bloedstroom in de verstopte slagader te herstellen (trombolytisch, PCI).

Medische behandeling van patiënten met verdenking op ACS(met ST-segmentdepressie/T-golfinversie, vals-positieve T-golfdynamiek of normaal ECG met duidelijke klinisch beeld ACS) moet beginnen met het gebruik van aspirine 250-500 mg oraal (de eerste dosis is om op een niet-omhulde tablet te kauwen); dan 75-325 mg, 1 keer per dag; heparine (UFH of LMWH); b-blokkers.
Bij aanhoudende of terugkerende pijn op de borst worden nitraten oraal of intraveneus toegevoegd.
De introductie van UFH wordt uitgevoerd onder de controle van APTT (het wordt niet aanbevolen om de bepaling van de bloedstollingstijd te gebruiken om de heparinetherapie onder controle te houden), zodat het 6 uur na het begin van de toediening 1,5-2,5 keer hoger is dan de controle (normale) indicator voor het laboratorium van een bepaalde medische instelling en hield vervolgens de as stevig vast op dat therapeutische niveau.
Aanvangsdosis UFH: 60-80 E/kg bolus (maar niet meer dan 5000 E), gevolgd door 12-18 E/kg/u infusie (maar niet meer dan 1250 E/kg/u) en bepaling van APTT 6 uur later, waarna de infusiesnelheid van het medicijn wordt aangepast.
APTT-bepalingen dienen 6 uur na elke wijziging in de heparinedosis te worden uitgevoerd. Afhankelijk van het verkregen resultaat moet de infusiesnelheid (dosis) worden aangepast om de APTT op het therapeutische niveau te houden.
Als de APTT bij 2 opeenvolgende metingen binnen de therapeutische limieten ligt, kan deze elke 24 uur worden bepaald.Daarnaast moet de bepaling van de APTT (en de correctie van de dosis UFH afhankelijk van het resultaat) worden uitgevoerd met een significante verandering (verslechtering) in de toestand van de patiënt - het optreden van herhaalde aanvallen myocardischemie, bloeding, arteriële hypotensie.

Myocardiale revascularisatie.
In geval van atherosclerotische schade aan de kransslagaders, die een revascularisatieprocedure mogelijk maakt, wordt het type interventie gekozen op basis van de kenmerken en de omvang van de stenosen.
Over het algemeen zijn de aanbevelingen voor het kiezen van een revascularisatiemethode voor NST vergelijkbaar met de algemene aanbevelingen voor deze behandelmethode. Indien gekozen wordt voor een ballonangioplastiek met of zonder stentplaatsing, kan deze direct na angiografie binnen dezelfde procedure worden uitgevoerd Bij eenvatspatiënten is PCI de belangrijkste ingreep. CABG wordt aanbevolen voor patiënten met laesies van de linker kransslagader en ziekte van drie bloedvaten, vooral in de aanwezigheid van LV-disfunctie, behalve in gevallen met ernstige bijkomende ziekten die een contra-indicatie zijn voor chirurgie.
Bij laesies met twee bloedvaten en in sommige gevallen met drie bloedvaten zijn zowel CABG als PTCA acceptabel.
Als revascularisatie van patiënten niet mogelijk is, wordt aanbevolen om patiënten te behandelen met heparine (heparine met laag molecuulgewicht - LMWH) tot de tweede week van de ziekte (in combinatie met maximale anti-ischemische therapie, aspirine en, indien mogelijk, clopidogrel ).

Na stabilisatie van de toestand van patiënten moet invasieve behandeling worden overwogen in een andere medische instelling die over de juiste capaciteiten beschikt.

II. Behandeling van chronische coronaire aandoeningen.
Dus - de acute periode achter de rug. Strategische behandeling van chronische coronaire insufficiëntie treedt in werking. Het moet alomvattend zijn en gericht zijn op het herstellen of verbeteren van de coronaire circulatie, het afremmen van de progressie van atherosclerose, het elimineren van aritmieën en hartfalen. Het belangrijkste onderdeel van de strategie is om de kwestie van myocardiale revascularisatie aan te pakken.

Laten we beginnen met de horeca.
De voeding van dergelijke patiënten moet energiezuinig zijn.
De hoeveelheid vet is beperkt tot 60-75 g / dag, en 1/3 daarvan zou moeten zijn plantaardige oorsprong. Koolhydraten - 300-400 g.
Exclusief vet vlees, vis, vuurvaste vetten, reuzel, gecombineerde vetten.

Het gebruik van geneesmiddelen is gericht op het stoppen of voorkomen van een angina-aanval, het handhaven van een adequate coronaire circulatie en het beïnvloeden van het metabolisme in het myocard om de contractiliteit te vergroten.
Hiervoor worden nitroverbindingen, b-adrenerge receptorblokkers, CCB's, anti-adrenerge geneesmiddelen, kaliumkanaalactivatoren, antibloedplaatjesmiddelen gebruikt.
Anti-ischemische geneesmiddelen verminderen het zuurstofverbruik van het myocard (verlaging van de hartslag, bloeddruk, onderdrukking van de contractiliteit van het linkerventrikel) of veroorzaken vasodilatatie. Informatie over het werkingsmechanisme van de hieronder besproken geneesmiddelen wordt gegeven in de bijlage.

nitraten hebben een ontspannend effect op de gladde spieren van bloedvaten, veroorzaken de uitzetting van grote kransslagaders.
Afhankelijk van de werkingsduur, kortwerkende nitraten (nitroglycerine voor sublinguaal gebruik), werking op middellange termijn (sustac, nitrong, trinitrolong-tabletten) en langwerkende (isosorbitoldinitraat 10-20 mg; pleisters met nitroglycerine; erinite 10-20 mg) worden onderscheiden.
De dosis nitraten moet geleidelijk worden verhoogd (getitreerd) totdat de symptomen verdwijnen of bijwerkingen (hoofdpijn of hypotensie) optreden. Langdurig gebruik van nitraten kan leiden tot verslaving.
Aangezien de symptomen onder controle zijn, moeten intraveneuze nitraten worden vervangen door niet-parenterale vormen, met behoud van een nitraatvrij interval.

Blokkers van b-adrenerge receptoren.
Het doel van orale inname van r-adrenoblokkers moet zijn om binnen 1 minuut een hartslag van maximaal 50-60 te bereiken. -blokkers mogen niet worden gegeven aan patiënten met: ernstige schendingen atrioventriculaire geleiding (RV-blok I-graad met PQ > 0,24 s, II- of III-graad) zonder werkende kunstmatige pacemaker, voorgeschiedenis van BA, ernstige acute LV-disfunctie met tekenen van hartfalen.
De volgende geneesmiddelen worden veel gebruikt - anapriline, obzidan, inderal 10-40 mg elk, dagelijkse dosis tot 240 mt; Trazikor 30 mg, dagelijkse dosis - tot 240 mg; cordanum (talinolol) 50 mg, tot 150 mg per dag.
Contra-indicaties voor het gebruik van b-blokkers: hartfalen, sinusbradycardie, maagzweer, spontane angina pectoris.

Calciumkanaalblokkers onderverdeeld in direct werkende geneesmiddelen die calcium op membranen binden (verapamil, finoptin, diltiazem) en indirect werkende geneesmiddelen die het vermogen hebben om membraan- en intracellulaire effecten op de calciumstroom te hebben (nifedipine, corinfar, felodipine, amlodipine).
Verapamil, isoptin, finoptin zijn verkrijgbaar in tabletten van 40 mg, de dagelijkse dosis is 120-480 mg; nifedipine, corinfar, fenidine 10 mg, dagelijkse dosis - 30-80 mg; amlodipine - 5 mg, per dag - 10 mg.
Verapamil kan worden gecombineerd met diuretica en nitraten, en preparaten van de Corinfar-groep kunnen ook worden gecombineerd met b-blokkers.

Antiadrenerge medicijnen gemengde werking - amiodaron (cordaron) - heeft een anti-angiale en antiaritmische werking.

Kaliumkanaalactivators(nicorandil) hyperpolarisatie van het celmembraan veroorzaken, een nitraatachtig effect geven door het gehalte aan cGMP in de cel te verhogen. Als gevolg hiervan vindt de relaxatie van de SMC plaats en neemt de "cellulaire bescherming van het myocardium" toe tijdens ischemie, evenals coronaire arteriolaire en venulaire vasodilatatie. Nicorandil vermindert de omvang van een myocardinfarct bij onomkeerbare ischemie en verbetert de postischemische myocardiale spanning aanzienlijk bij voorbijgaande episodes van ischemie.
Kaliumkanaalactivators verhogen de myocardiale tolerantie voor recidiverend ischemisch letsel. Een enkele dosis nicorandil is 40 mg, het verloop van de behandeling is ongeveer 8 weken.
Verlaagde hartslag: nieuwe aanpak voor de behandeling van angina pectoris. Hartslag, samen met linkerventrikelcontractiliteit en werkbelasting, zijn sleutelfactoren bij het bepalen van het myocardiale zuurstofverbruik.
Door inspanning of stimulatie geïnduceerde tachycardie veroorzaakt myocardischemie en lijkt de oorzaak te zijn van de meeste coronaire complicaties in de klinische praktijk.
De kanalen waardoor natrium/kaliumionen de cellen van de sinusknoop binnenkomen, werden in 1979 ontdekt. ​​Ze worden geactiveerd tijdens de periode van hyperpolarisatie van het celmembraan, worden gemodificeerd onder invloed van cyclische nucleotiden en behoren tot de familie van HCN-kanalen (hyperpolarisatie geactiveerd, cyclische nucleotide-gated).

catecholamines stimuleren de activiteit van adenylaatcyclase en de vorming van cAMP, dat de opening van f-kanalen bevordert, een verhoging van de hartslag. Acetylcholine heeft het tegenovergestelde effect.

Het eerste medicijn dat selectief interageert met f-kanalen is ivabradine (Coraxan, Servier), dat selectief de hartslag verlaagt, maar geen invloed heeft op andere elektrofysiologische eigenschappen van het hart en zijn contractiliteit. Het vertraagt ​​aanzienlijk de diastolische depolarisatie van het membraan zonder de totale duur van de actiepotentiaal te veranderen. Ontvangstschema: 2,5, 5 of 10 mg tweemaal daags gedurende 2 weken, daarna 10 mg tweemaal daags gedurende 2-3 maanden.

Antitrombotica.
De kans op trombusvorming wordt verminderd door trombineremmers - direct (hirudine) of indirect (niet-gefractioneerde heparine of heparines met laag molecuulgewicht) en bloedplaatjesaggregatieremmers (aspirine, thienopyridines, bloedplaatjesglycoproteïne IIb / IIIa-receptorblokkers).
Heparines (ongefractioneerd en laag moleculair gewicht).
Het gebruik van ongefractioneerde heparine (UFH) wordt aanbevolen.
Heparine is niet effectief tegen trombocytentrombus en heeft weinig effect op trombine, dat deel uitmaakt van de trombus.

Heparines met laag molecuulgewicht(LMWH) kan s / c worden toegediend, gedoseerd volgens het gewicht van de patiënt en zonder laboratoriumcontrole.

Directe trombineremmers.
Het gebruik van hirudine wordt aanbevolen voor de behandeling van patiënten met door heparine geïnduceerde trombocytopenie.
Bij behandeling met antitrombines kunnen bloedingscomplicaties optreden. Kleine bloedingen vereisen gewoonlijk een eenvoudige stopzetting van de behandeling.
Bij een grote bloeding uit het maagdarmkanaal, die zich manifesteert door braken van bloed, krijt of intracraniële bloeding, kan het gebruik van heparine-antagonisten nodig zijn. Dit verhoogt het risico op een trombotisch ontwenningsverschijnsel. De anticoagulerende en hemorragische werking van UFH wordt geblokkeerd door de toediening van protaminesulfaat, dat de anti-IIa-activiteit van het geneesmiddel neutraliseert. Protaminesulfaat neutraliseert de anti-Xa-activiteit van LMWH slechts gedeeltelijk.

Antibloedplaatjes middelen.
aspirine ( acetylsalicylzuur) remt cyclo-oxygenase 1 en blokkeert de vorming van tromboxaan A2. Aldus wordt de via deze route geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie onderdrukt.
Adenos(thienopyridines).
De thienopyridinederivaten ticlopidine en clopidogrel zijn adenosinedifosfaatantagonisten die de bloedplaatjesaggregatie remmen.
Hun actie komt langzamer dan de actie van aspirine.
Clopidogrel heeft significant minder bijwerkingen dan ticlopidine. Langdurig gebruik van een combinatie van clopidogrel en aspirine, gestart in de eerste 24 uur van ACS, is effectief.

Warfarine. Warfarine is effectief als medicijn voor de preventie van trombose en embolie. Dit medicijn wordt voorgeschreven aan patiënten met hartritmestoornissen, patiënten die een hartinfarct hebben gehad, die lijden aan chronisch hartfalen na chirurgische ingrepen over protheses van grote bloedvaten en hartkleppen
en in veel andere gevallen.
Het doseren van warfarine is een zeer verantwoorde medische manipulatie. Aan de ene kant redt onvoldoende hypocoagulatie (vanwege een lage dosis) de patiënt niet van vasculaire trombose en embolie, en aan de andere kant verhoogt een significante afname van de activiteit van het bloedstollingssysteem het risico op spontane bloedingen.

Om de toestand van het bloedstollingssysteem te controleren, wordt MHO (International Normalized Ratio, afgeleid van de protrombine-index) bepaald.
Overeenkomstig de MHO-waarden worden 3 niveaus van hypocoagulatie-intensiteit onderscheiden: hoog (van 2,5 tot 3,5), gemiddeld (van 2,0 tot 3,0) en laag (van 1,6 tot 2,0).
Bij 95% van de patiënten ligt de MHO-waarde van 2,0 tot 3,0. Periodieke monitoring van MHO maakt een tijdige aanpassing van de dosis van het ingenomen medicijn mogelijk.

Bij het voorschrijven van warfarine begint de selectie van een individuele dosis meestal met 5 mg / dag. Na drie dagen verlaagt of verhoogt de behandelend arts, gericht op de resultaten van de MHO, de ingenomen hoeveelheid en herbenoemt de MHO. Deze procedure kan 3-5 keer worden voortgezet voordat de noodzakelijke effectieve en veilige dosis is geselecteerd. Dus, voor MHO
minder dan 2, neemt de dosis warfarine toe, met MHO meer dan 3, neemt deze af. Het therapeutische bereik van warfarine is van 1,25 mg/dag tot 10 mg/dag.
Blokkers van glycoproteïne IIb/IIIa-bloedplaatjesreceptoren. De geneesmiddelen van deze groep (in het bijzonder abciximab) zijn zeer effectief voor intraveneuze toediening op korte termijn bij patiënten met ACS die percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.

Cytoprotectieve medicijnen.
Een nieuwe benadering bij de behandeling van coronaire hartziekte - myocardiale cytoprotectie, bestaat uit het tegengaan van de metabole manifestaties van ischemie.
Een nieuwe klasse van cytoprotectors - een metabool medicijn trimetazidine, enerzijds, vermindert de oxidatie van vetzuren, en anderzijds versterkt het oxidatieve reacties in mitochondriën.
Als gevolg hiervan is er een metabolische verschuiving naar de activering van glucose-oxidatie.
In tegenstelling tot geneesmiddelen van het "hemodynamische" type (nitraten, b-blokkers, calciumantagonisten), heeft het geen beperkingen voor gebruik bij oudere patiënten met stabiele angina pectoris.
De toevoeging van trimetazidine aan elke traditionele anti-angineuze therapie kan het klinische verloop van de ziekte, de inspanningstolerantie en de kwaliteit van leven verbeteren bij oudere patiënten met stabiele inspanningsangina, terwijl het gebruik van trimetazidine niet gepaard ging met een significant effect op de basale hemodynamische parameters en werd goed verdragen door patiënten.
Trimetazidine wordt geproduceerd in een nieuwe doseringsvorm - trimetazidine MBi, 2 tabletten per dag, elk 35 mg, dat qua werkingsmechanisme niet fundamenteel verschilt van de vorm van trimetazidine 20 mg, maar een aantal waardevolle extra eigenschappen heeft. Trimetazidine MB, de eerste 3-CAT-remmer, veroorzaakt effectieve en selectieve remming van het laatste enzym in de β-oxidatieketen.
Het medicijn biedt betere bescherming myocard van ischemie binnen 24 uur, vooral in de vroege ochtenduren, sinds de nieuwe doseringsvorm stelt u in staat om de waarde van de minimale concentratie met 31% te verhogen terwijl de maximale concentratie op hetzelfde niveau wordt gehouden. Met de nieuwe doseringsvorm kunt u de tijd waarin de concentratie
trimetazidine in het bloed blijft op een niveau dat niet lager is dan 75% van het maximum, d.w.z. het concentratieplateau aanzienlijk verhogen.

Een ander medicijn uit de groep van cytoprotectors - mildronaat.
Het is een structureel synthetisch analoog van gamma-butyrobetaïne, een voorloper van carnitine. Remt het enzym gamma-butyrobetaïne hydroxylase, vermindert de synthese van carnitine en het transport van lange-keten vetzuren door celmembranen, voorkomt ophoping in cellen geactiveerde formulieren niet-geoxideerde vetzuren (inclusief acylcarnitine, dat de afgifte van ATP aan celorganellen blokkeert). Het heeft een cardioprotectief, anti-angineuze, antihypoxisch, angioprotectief effect.
Verbetert de contractiliteit van het myocard, verhoogt de inspanningstolerantie.
Bij acute en chronische aandoeningen van de bloedsomloop draagt ​​het bij aan de herverdeling van de bloedstroom naar ischemische gebieden, waardoor de bloedcirculatie in het brandpunt van ischemie wordt verbeterd.
Voor angina pectoris wordt 3 keer per dag 250 mg oraal gedurende 3-4 dagen voorgeschreven, daarna 2 keer per week 250 mg 3 keer per dag. Het verloop van de behandeling is 1-1,5 maand. In geval van een hartinfarct wordt 500 mg - 1 g eenmaal per dag intraveneus toegediend, waarna wordt overgeschakeld op orale toediening in een dosis van 250 mg 2 maal daags gedurende 3-4 dagen, daarna 2 maal per week 250 mg 3 keer per dag.

Coronaroplastiek.
Coronaire revascularisatie - PCI of coronaire bypass-transplantatie (CABG) voor CAD wordt uitgevoerd om terugkerende (recidiverende) ischemie te behandelen en om MI en overlijden te voorkomen.

Indicaties en keuze van de methode van myocardiale revascularisatie worden bepaald door de mate en prevalentie van arteriële stenose, angiografische kenmerken van stenose. Bovendien moet rekening worden gehouden met de capaciteiten en ervaring van de instelling bij het uitvoeren van zowel geplande als noodprocedures.
Ballonangioplastiek veroorzaakt plaqueruptuur en kan de trombogeniciteit ervan verhogen.
Dit probleem is grotendeels opgelost door het gebruik van stents en blokkers van glycoproteïne IIb/IIIa-bloedplaatjesreceptoren. Sterfte geassocieerd met PCI-procedures is laag in instellingen met een groot aantal uitgevoerde procedures.
Stentimplantatie in CAD kan bijdragen aan de mechanische stabilisatie van een gescheurde plaque op de plaats van vernauwing, vooral in de aanwezigheid van een plaque met een hoog risico op complicaties. Na implantatie van een stent moeten patiënten gedurende een maand aspirine en ticlopidine of clopidogrel gebruiken.
De combinatie aspirine + clopidogrel wordt beter verdragen en veiliger.

Coronaire bypass.
De operationele mortaliteit en het risico op een infarct bij CABG zijn momenteel laag. Deze percentages zijn hoger bij patiënten met ernstige onstabiele angina.
Atherectomie (rotatie en laser) - verwijdering van atherosclerotische plaques uit een stenotisch vat door ze uit te boren of te vernietigen met een laser. In verschillende onderzoeken verschilt de overleving na transluminale ballonangioplastiek en roterende atherectomie, maar zonder statistisch significante verschillen.

Indicaties voor percutane en chirurgische ingrepen. Patiënten met een enkelvatlijden moeten gewoonlijk percutane angioplastiek ondergaan, bij voorkeur met plaatsing van een stent in aanwezigheid van glycoproteïne IIb/IIIa-receptorblokkers.
Chirurgische interventie bij dergelijke patiënten is raadzaam als de anatomie van de kransslagaders (ernstige tortuositeit van de bloedvaten of kromming) geen veilige PCI mogelijk maakt.

Bij alle patiënten wordt secundaire preventie gerechtvaardigd door een agressieve en brede impact op risicofactoren. Stabilisatie van de klinische toestand van de patiënt betekent niet stabilisatie van het onderliggende pathologische proces.
Gegevens over de duur van het genezingsproces van een gescheurde plaque zijn dubbelzinnig. Volgens sommige onderzoeken behoudt stenose, "verantwoordelijk" voor de verergering van coronaire hartziekte, ondanks klinische stabilisatie tegen de achtergrond van medicamenteuze behandeling, een uitgesproken vermogen om vooruit te gaan.

En nog een paar musthaves.
Patiënten moeten stoppen met roken. Wanneer een diagnose van IHD is gesteld, moet onverwijld een lipidenverlagende behandeling worden gestart (zie rubriek ) met HMG-CoA-reductaseremmers (statines), die de mortaliteit en morbiditeit aanzienlijk verminderen bij patiënten met hoge en matige niveaus van low-density lipoproteïne (LDL). ) cholesterol.
Het is raadzaam om statines al bij het eerste bezoek van de patiënt voor te schrijven, waarbij de niveaus van lyliden in bloedmonsters die bij opname zijn genomen als richtlijn voor de dosisselectie worden gebruikt.

De streefwaarden voor totaal cholesterol en LDL-cholesterol zouden respectievelijk 5,0 en 3,0 mmol/l moeten zijn, maar er is een standpunt dat een meer uitgesproken verlaging van het LDL-cholesterol moet worden nagestreefd.
Er is reden om aan te nemen dat ACE-remmers een bepaalde rol kunnen spelen bij de secundaire preventie van coronaire hartziekte Aangezien atherosclerose en de complicaties ervan door vele factoren worden veroorzaakt, om de frequentie van cardiovasculaire complicaties te verminderen Speciale aandacht moet worden gegeven aan de impact op alle beïnvloedbare risicofactoren.

Preventie.
Patiënten met risicofactoren voor de ontwikkeling van coronaire hartziekte hebben constante monitoring, systematische monitoring van het lipidenprofiel, periodiek ECG, tijdige en adequate behandeling van bijkomende ziekten nodig.