Planlagt og ekspress tykktarmsrens Planlagt generell rensing av tykktarmen er ikke engang en generell rensing. Det er akkurat som nye beboere flytter inn. Hovedoppgaven med generell rengjøring er å bringe fysiologisk mulig renslighet til tykktarmen.

Forberedelse til en nødoperasjon er et svært viktig stadium, hvor graden av suksess av arrangementet vil avhenge. Før hver kirurgisk inngrep er det nødvendig å ta hensyn til spesifikasjonene til operasjonen og strengt overholde tidspunktet for handlingene. Og hvis dette er en ikke-planlagt prosedyre, er det nødvendig med rask forberedelse av høy kvalitet.

- en hel rekke tiltak som må iverksettes raskt og raskt. De er rettet mot å gjøre pasientens tilstand bedre. Det er slike alternativer for operasjoner:

• planlagt;
• som haster;
• nødsituasjon.

Planlagt operasjon gjennomføres kun dersom pasienten er undersøkt på forhånd og beslutningen om å opereres er tatt lenge før. I tillegg gjennomfører pasienten spesielle undersøkelser. Samtidig er ikke menneskeliv i fare, og det er nok tid til forberedelse.

Hvis operasjonen haster, betyr det at spesialister har flere dager igjen til å organisere prosedyren.

En nødsituasjon utføres raskt, så muligheten for å utføre diagnostiske tiltak er utelukket.

Hver type kirurgisk inngrep består av visse stadier, hvorav ett er å forberede pasienten på prosessen. Manglende eller feil implementering av dette trinnet vil resultere i et dårlig resultat (dårlig kvalitet).

Hovedtrekket ved denne operasjonen er mangelen på tid til å forberede pasienten fullt ut. Beslutningen om at en pasient trenger operasjon tas veldig raskt, og leger har ingen rett til å nøle, da dette til og med kan føre til at en person dør.

ty til akutt hjelp nødvendig i en rekke tilfeller. Blant dem er følgende helseproblemer:

• traumer (for eksempel brukket lem);
• akutte former for sykdommer (for eksempel kvalt brokk);
• andre komplikasjoner;
• hvis det oppdages et fremmedlegeme i pasientens kropp.

Forberedelsesprosessen bestemmes av vitale indikasjoner for hvert enkelt tilfelle. Hovedkravet er minimumstiden som skal brukes på operasjonen. Leger har maksimalt 2 timer som kan brukes til å forberede seg til akuttkirurgi. I enkelte tilfeller tar dette kun 1 minutt mens pasienten blir kjørt til operasjonsstuen, men disse tilfellene er svært sjeldne.

Basert på anbefalingene fra kirurgen kan de planlagte forberedende tiltakene justeres. Oftest gir anestesilege direkte instruksjoner. I hver konkret tilfelle Det er mulig å redusere mengden av noen manipulasjoner.

Preoperativ forberedelse av pasienten

Preoperativ forberedelse av en pasient for akuttkirurgi kan omfatte ulike aktiviteter, hvis formål er å lykkes med å hjelpe personen og stabilisere tilstanden hans. For dette formålet er det utviklet en spesiell algoritme, ifølge hvilken det er nødvendig å handle i de fleste tilfeller.

Det første trinnet er datainnsamling (kort anamnese). Det er svært viktig å få informasjon om sykdommens karakter (skade osv.). Hvis mulig bør du intervjue enten pasienten selv eller vennene hans. Deretter blir en person undersøkt, som består av følgende stadier:

• auskultasjon;
• perkusjon;
• palpasjon.

Det er nesten obligatorisk å ta en generell blod- og urinprøve. For akuttoperasjoner kreves informasjon om blodtype og Rh-faktor. I enkelte tilfeller kan det være separate indikasjoner. Basert på dem blir det tatt stilling til behovet for ytterligere forskning. Det handler om om ultralyd, fluoroskopi, fibrogastroduodenoskopi. Det siste arrangementet er rettet mot orgelforskning Fordøyelsessystemet. Behovet for det oppstår når en viss patologi i mage-tarmkanalen er identifisert.

Hvis saken ikke er veldig komplisert og det fortsatt er tid, anbefales det å ta følgende tiltak:

• gjennomføre et koagulogram, det lar deg få informasjon om blodpropp;
• blodprøve for totalt protein;
• bestemmelse av blodsukker.

Typer sanitisering

Sanitær behandling av pasienten er et obligatorisk element, uten hvilken operasjonen ikke kan startes. Siden tiden er begrenset, minimeres alle aktiviteter. Det første arrangementet er å ta av seg klærne. Hvis det er et åpent sår på kroppen, må du sørge for at ingen klesplagg forblir i den. All forurensning fjernes med sterile gjenstander.

Bearbeidingsaktiviteter bør ikke utelates, da dette er farlig for menneskers helse. Hvis forurensningen forblir, er det stor sannsynlighet for at råteprosesser starter. På grunn av at tiden er begrenset, er alle prosedyrer forenklet maksimalt. Faktisk, i noen tilfeller kan pasienten telle i minutter.

På huden hvor operasjonen skal utføres, bør hår fjernes, mens huden skal forbli tørr. Hvis det er et åpent sår på stedet, utvides komplekset av forberedende tiltak. Det er viktig å påføre en spesiell steril klut på såret. Huden bør behandles vha spesielle midler(medisinsk bensin). Du vil også trenge hjelp av medisinsk alkohol. Når du barberer håret, ikke ta på såret.

Som forberedelse til operasjonen behandles sårområdet med jodløsning. Dessuten er dette tiltaket iverksatt to ganger. Første gang etter barbering og behandling av området med alkohol. Andre gang før operasjonen.

I noen tilfeller kan leger insistere på å fjerne ytterligere gjenstander fra pasientens kropp, for eksempel piercinger. Siden slike elementer kan forstyrre normal drift. I visse tilfeller må du bruke en spesiell enhet (elektrokoagulator). I dette tilfellet kan metallprodukter plassert på nettstedet tjene som en hindring. Derfor bør ringer og kjeder fjernes. Hvis du lar disse produktene ligge på kroppen, etter operasjonen, kan det oppstå brannskader i disse områdene.

Kvinner bør definitivt fjerne sminke fra ansiktet. Dette skyldes det faktum at akutt kirurgi krever at legen objektivt vurderer tilstanden til huden og endrer farge. Concealer og andre concealere vil skjule eventuelle endringer. Derfor må du rense ansiktet for evt kosmetikk. I tillegg, under operasjonen, må leger evaluere pasientens cyanose (gassutveksling). Derfor er ansiktshudfarge hovedindikatoren på en persons tilstand.

Den forberedende prosessen som går foran akuttkirurgi tar et minimum av tid. Dessuten kan enhver forsinkelse føre til negative prosesser. Derfor er det svært viktig at det aktuelle arrangementet gjennomføres av ekte spesialister som takler oppgaven så effektivt som mulig. Det raske og koordinerte arbeidet til medisinske spesialister som vil utføre hele spekteret av nødvendige prosedyrer i henhold til instruksjoner, uavhengig av ytre omstendigheter, er nesten 30% av suksessen til operasjonen.

Det er et stort utvalg av kirurgiske inngrep. Deres hovedtyper og typer er presentert nedenfor i klassifiseringer i henhold til visse kriterier.

(1) KLASSIFISERING ETTER FULLFØRINGSHASTE

I samsvar med denne klassifiseringen skilles nødoperasjoner, planlagte og hasteoperasjoner.

a) Nødoperasjoner

Nødoperasjoner er de som utføres nesten umiddelbart etter diagnosen, siden forsinkelsen på flere timer eller til og med minutter direkte truer pasientens liv eller forverrer prognosen kraftig. Det anses vanligvis som nødvendig å utføre akuttkirurgi innen 2 timer etter pasientens innleggelse på sykehuset. Denne regelen gjelder ikke for situasjoner der hvert minutt teller (blødning, kvelning osv.) og intervensjon må utføres så raskt som mulig.

Akuttoperasjoner utføres av et kirurgisk team på vakt til enhver tid på døgnet. Sykehusets kirurgiske tjeneste skal alltid være forberedt på dette.

Det særegne ved nødoperasjoner er at den eksisterende trusselen mot pasientens liv noen ganger ikke tillater en fullstendig undersøkelse og full forberedelse. Hensikten med akuttkirurgi er først og fremst å redde pasientens liv på dette tidspunktet, selv om det ikke nødvendigvis fører til fullstendig bedring av pasienten.

Hovedindikasjonene for akutte operasjoner er primært blødning av enhver etiologi og asfyksi. Her kan ett minutts forsinkelse føre til at pasienten dør. Den kanskje vanligste indikasjonen for akuttkirurgi er tilstedeværelsen av en akutt inflammatorisk prosess i bukhulen (akutt blindtarmbetennelse, akutt kolecystitt, akutt pankreatitt, perforert magesår, kvalt brokk, akutt tarmobstruksjon). Med slike sykdommer er det ingen umiddelbar trussel mot pasientens liv i løpet av få minutter, men jo senere operasjonen utføres, desto verre blir behandlingsresultatene betydelig. Dette er assosiert både med progresjon av endotoksemi og med muligheten for å utvikle alvorlige komplikasjoner når som helst, først og fremst peritonitt, som kraftig forverrer prognosen. I disse tilfellene er kortsiktig preoperativ forberedelse akseptabelt for å eliminere ugunstige faktorer (korrigering av hemodynamikk, vann-elektrolyttbalanse, etc.)

Indikasjoner for akuttkirurgi er alle typer akutt kirurgisk infeksjon (abscess, phlegmon, koldbrann, etc.), som også er assosiert med progresjon av forgiftning i nærvær av et usanert purulent fokus, med risiko for å utvikle sepsis og andre komplikasjoner.

b) Planlagte operasjoner

Planlagte operasjoner er operasjoner der resultatet av behandlingen praktisk talt ikke er avhengig av tidspunktet for gjennomføringen. Før slike intervensjoner gjennomgår pasienten en fullstendig undersøkelse, operasjonen utføres på den mest gunstige bakgrunnen i fravær av kontraindikasjoner fra andre organer og systemer, og i nærvær av samtidige sykdommer etter å ha nådd remisjonsstadiet som et resultat av passende preoperativ forberedelse. Disse operasjonene utføres i morgentimer, dagen og tidspunktet for operasjonen er bestemt på forhånd, de utføres av de mest erfarne kirurgene i feltet. Planlagte operasjoner inkluderer radikal kirurgi for brokk (ikke kvalt), åreknuter, kolelithiasis, ukomplisert magesår og mange, mange andre.

c) Hasteoperasjoner

Hasteoperasjoner inntar en mellomposisjon mellom beredskap og planlagt. Når det gjelder kirurgiske egenskaper, er de nærmere de planlagte, siden de utføres om morgenen, etter en tilstrekkelig undersøkelse og nødvendig preoperativ forberedelse, og de utføres av spesialister på dette feltet. Det vil si at kirurgiske inngrep utføres på en såkalt planlagt måte. Men i motsetning til planlagte operasjoner kan slike inngrep ikke utsettes i en betydelig periode, da dette gradvis kan føre til at pasienten dør eller redusere sannsynligheten for bedring betydelig.

Hasteoperasjoner er vanligvis fullført innen 1 -7 dager fra tidspunktet for innleggelse eller diagnose av sykdommen. For eksempel kan en pasient med stoppet mageblødning opereres neste dag etter innleggelse på grunn av risiko for gjentatte blødninger.

Det er umulig å utsette intervensjon for obstruktiv gulsott i lang tid, da det gradvis fører til utviklingen irreversible endringer i pasientens kropp. I slike tilfeller utføres intervensjonen vanligvis innen 3-4 dager etter en fullstendig undersøkelse (finner ut årsaken til brudd på utstrømningen av galle, unntatt viral hepatitt, etc.),

Hasteoperasjoner inkluderer operasjoner for ondartede neoplasmer (vanligvis innen 5-7 dager fra innleggelse etter nødvendig undersøkelse). Å utsette dem i lang tid kan føre til umuligheten av å utføre en fullverdig operasjon på grunn av progresjonen av prosessen (utseendet til metastaser, tumorspiring, vital viktige organer og så videre.).

(2) KLASSIFISERING ETTER FORMÅL

I henhold til hensikten med utførelse er alle operasjoner delt inn i to grupper: diagnostiske og terapeutiske.

a) Diagnostiske operasjoner

Formålet med diagnostiske operasjoner er å avklare diagnosen og bestemme stadiet i prosessen. Diagnostiske operasjoner ty til bare ved klinisk undersøkelse ved hjelp av ytterligere metoder tillater deg ikke å sette nøyaktig diagnose, og legen kan ikke utelukke tilstedeværelsen av en alvorlig sykdom hos pasienten, hvis behandlingstaktikk er forskjellig fra terapien som utføres.

Diagnostiske operasjoner omfatter ulike typer biopsier, spesielle og tradisjonelle kirurgiske inngrep.

Biopsi

Under en biopsi fjerner kirurgen en del av et organ (neoplasma) for påfølgende histologisk undersøkelse for å stille en korrekt diagnose.

Det er tre typer biopsi:

1. Eksisjonsbiopsi.

Hele formasjonen fjernes. Det er det mest informative, i noen tilfeller kan det også ha det helbredende effekt. Den mest brukte er eksisjon av lymfeknuten (etiologien til prosessen bestemmes: spesifikk eller uspesifikk betennelse, lymfogranulomatose, tumormetastase); utskjæring av en brystkjerteldannelse (for å stille en morfologisk diagnose) - i dette tilfellet, hvis en ondartet vekst oppdages, utføres en terapeutisk operasjon umiddelbart etter en biopsi; Hvis en godartet svulst oppdages, er selve den første operasjonen av kurativ karakter. Det finnes andre kliniske eksempler.

2. Insisjonsbiopsi.

Til histologisk undersøkelse en del av formasjonen (organet) blir skåret ut. For eksempel avslørte en operasjon en forstørret, tett bukspyttkjertel, som ligner bildet av både ondartet lesjon og indurativ kronisk pankreatitt. Kirurgens taktikk for disse sykdommene er annerledes. For å avklare diagnosen, kan du fjerne en del av kjertelen for akutt morfologisk forskning og, i samsvar med resultatene, gjennomføre en viss behandlingsmetode.

Den snittbiopsimetoden kan brukes i differensialdiagnose av sår og magekreft, trofiske sår og spesifikke lesjoner, og i mange andre situasjoner. Den mest komplette utskjæringen av en del av et organ er på grensen til patologisk endret og normalt vev. Dette gjelder spesielt for diagnostisering av ondartede neoplasmer.

3. Nålebiopsi.

Det er mer riktig å klassifisere denne manipulasjonen ikke som en operasjon, men som en invasiv forskningsmetode. En perkutan punktering av organet (formasjonen) utføres, hvoretter mikrosøylen som er igjen i nålen, bestående av celler og vev, påføres glass og sendes til histologisk undersøkelse, og cytologisk undersøkelse av punctate er også mulig. Metoden brukes til å diagnostisere sykdommer i bryst- og skjoldbruskkjertlene, samt lever, nyrer, blodsystem (sternal punktering) og andre.

Denne biopsimetoden er den minst nøyaktige, men den enkleste og mest ufarlige for pasienten.

Spesielle diagnostiske intervensjoner

Denne gruppen av diagnostiske operasjoner inkluderer endoskopiske undersøkelser - laparoskopi og torakoskopi (endoskopiske undersøkelser gjennom naturlige åpninger - fibroøsofagogastroskopi, cystoskopi, bronkoskopi - er mer korrekt klassifisert som spesielle forskningsmetoder).

Laparo- eller torakoskopi kan utføres hos kreftpasienter for å avklare stadiet av prosessen (tilstedeværelse eller fravær av karsinomatose av serøse membraner, metastaser, etc.). Disse spesielle inngrepene kan utføres raskt hvis det er mistanke om indre blødninger eller tilstedeværelse av en inflammatorisk prosess i det tilsvarende hulrommet.

Tradisjonelle kirurgiske operasjoner for diagnostiske formål Slike operasjoner utføres i tilfeller der undersøkelsen ikke gjør det mulig å stille en nøyaktig diagnose. Den mest vanlig utførte diagnostiske laparotomi sies å være det siste diagnostiske trinnet. Slike operasjoner kan utføres både planlagt og akutt.

Noen ganger blir operasjoner for ondartede neoplasmer diagnostiske. Dette skjer hvis det under en revisjon av organer under operasjonen avsløres at stadiet av den patologiske prosessen

generell kirurgi

tillater ikke at det nødvendige operasjonsvolumet utføres. Den planlagte medisinske operasjonen blir diagnostisk (stadiet av prosessen er spesifisert).

Eksempel. Pasienten ble planlagt for gastrisk ekstirpasjon på grunn av kreft. Etter laparotomi ble flere metastaser avslørt i leveren. Å utføre gastrisk eksstirpasjon ble ansett som upassende. Magehulen sys. Operasjonen var diagnostisk (stadium IV av den ondartede prosessen ble bestemt).

Med utvikling av kirurgi og forbedring av metoder tilleggsundersøkelse Tradisjonelle kirurgiske inngrep for diagnostiske formål utføres sjeldnere og sjeldnere hos pasienter.

b) Medisinske operasjoner

Medisinske operasjoner utføres for å forbedre pasientens tilstand. Avhengig av deres innflytelse på den patologiske prosessen, skilles radikale, palliative og symptomatiske behandlingsoperasjoner.

Radikale operasjoner

Radikale operasjoner er de som utføres for å kurere en sykdom. De fleste slike operasjoner utføres i kirurgi.

Eksempel1. En pasient har akutt blindtarmbetennelse: kirurgen utfører en blindtarmsoperasjon (fjerner blindtarmen) og helbreder dermed pasienten (Fig. 9.3).

Eksempel2. Pasienten har et ervervet reduserbart navlebrokk: kirurgen eliminerer brokk - innholdet i hernial-sekken reduseres inn i bukhulen, hernial-sekken blir skåret ut og plastisk kirurgi av hernial-åpningen utføres. Etter en slik operasjon blir pasienten kurert for brokket (en lignende operasjon ble kalt "radikal navlebrokkoperasjon" i Russland)."

Eksempel3. Pasienten har magekreft og det er ingen fjernmetastaser: i samsvar med alle onkologiske prinsipper utføres en subtotal gastrectomy, rettet mot å fullstendig kurere pasienten.

Palliative operasjoner

Palliative operasjoner er rettet mot å forbedre pasientens tilstand, men ikke mot å helbrede ham fra sykdommen.

Oftest utføres slike operasjoner hos kreftpasienter, når det er umulig å radikalt fjerne svulsten, men pasientens tilstand kan forbedres ved å eliminere en rekke komplikasjoner.

Eksempel1. Pasienten har en ondartet svulst i hodet av bukspyttkjertelen, med invasjon av hepatoduodenal ligament, komplisert av obstruktiv gulsott (på grunn av kompresjon av felles gallegang) og utvikling av duodenal obstruksjon (på grunn av invasjon av tarmen av svulsten ). På grunn av utbredelsen av prosessen, kan radikal kirurgi ikke utføres. Imidlertid er det mulig å lindre pasientens tilstand ved å eliminere de mest alvorlige syndromene for ham: obstruktiv gulsott og tarmobstruksjon. En palliativ operasjon utføres: koledochojejunostomi og gastrojejunostomi (kunstige bypass opprettes for passasje av galle og mat). I dette tilfellet elimineres ikke den underliggende sykdommen - en svulst i bukspyttkjertelen.

Eksempel2. En pasient har magekreft med fjernmetastaser i leveren. Svulsten er stor i størrelse, noe som forårsaker forgiftning og hyppige blødninger. Pasienten blir operert: en palliativ gastrektomi utføres, svulsten fjernes, noe som forbedrer pasientens tilstand betydelig, men operasjonen er ikke rettet mot å kurere kreften, siden flere metastaser gjenstår, og derfor er palliativ.

Er det nødvendig med palliative operasjoner som ikke helbreder pasienten for den underliggende sykdommen? - Selvfølgelig ja. Dette skyldes en rekke forhold:

palliative operasjoner forlenger pasientens liv,

palliative intervensjoner forbedres livskvaliteten,

etter palliativ kirurgi kan konservativ behandling være mer effektiv,

det er en mulighet for fremveksten av nye metoder som kan kurere den uløste underliggende sykdommen,

det er mulighet for feil i diagnosen, og pasienten vil kunne komme seg nesten helt etter palliativ kirurgi.

Den siste bestemmelsen krever noen kommentarer. Enhver kirurg kan huske flere tilfeller da pasienter levde i mange år etter å ha utført palliative operasjoner. Slike situasjoner er uforklarlige og uforståelige, men de oppstår. Mange år etter operasjonen, ser en levende og frisk pasient, kirurgen forstår at han på et tidspunkt tok feil i hoveddiagnosen, og takker Gud for at han da bestemte seg for å utføre en palliativ intervensjon, takket være at det var mulig å redde et menneskeliv.

Symptomatiske operasjoner

Generelt ligner symptomatiske operasjoner palliative, men i motsetning til sistnevnte er de ikke rettet mot å forbedre pasientens tilstand som helhet, men å eliminere et spesifikt symptom.

Eksempel. En pasient har magekreft mageblødning fra en svulst. Radikal eller palliativ reseksjon er ikke mulig (svulsten vokser inn i bukspyttkjertelen og mesenterisk rot). Kirurgen utfører en symptomatisk operasjon: binder magekarene som forsyner svulsten for å prøve å stoppe blødningen.

(3) ENKEL-, MULTISTAMPE OG GJENTADE OPERASJONER

Kirurgiske inngrep kan være enkelt- eller flertrinns (to-, tre-trinns), så vel som gjentatte.

a) Ett-trinns operasjoner

Samtidige operasjoner er de der flere påfølgende stadier utføres samtidig i en intervensjon, hvis mål er fullstendig utvinning og rehabilitering av pasienten. Slike operasjoner i kirurgi utføres oftest, eksempler på dem kan være appendektomi, kolecystektomi, gastrisk reseksjon, mastektomi, reseksjon av skjoldbruskkjertelen, etc. I noen tilfeller utføres ganske komplekse kirurgiske inngrep i ett trinn.

Eksempel. En pasient har kreft i spiserøret. Kirurgen fjerner spiserøret (Toreks operasjon), hvoretter han utfører plastisk kirurgi av spiserøret med tynntarmen (Ru-Herzen-Yudin operasjon).

b) Flertrinnsoperasjoner

Samtidige operasjoner er selvfølgelig å foretrekke, men i noen tilfeller må gjennomføringen deles inn i separate stadier. Dette kan skyldes tre hovedårsaker:

alvorlighetsgraden av pasientens tilstand,

mangel på objektive betingelser som er nødvendige for operasjonen,

utilstrekkelig kvalifikasjon av kirurgen.

Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand

I noen tilfeller tillater ikke pasientens opprinnelige tilstand ham å gjennomgå en kompleks, langvarig og traumatisk ett-trinns operasjon, eller risikoen for komplikasjoner hos en slik pasient er mye høyere enn vanlig.

Eksempel. Pasienten har spiserørskreft med alvorlig dysfagi, som førte til utvikling av alvorlig utmattelse av kroppen. Han vil ikke tolerere en kompleks ett-trinns operasjon (se eksempel ovenfor). Pasienten gjennomgår en lignende intervensjon, men i tre stadier, adskilt i tid: 1. Påføring av gastrostomisonde (for ernæring og normalisering av allmenntilstand).

En måned senere fjernes spiserøret med svulsten (Toreks operasjon), hvoretter ernæringen fortsetter gjennom en gastrostomisonde.

5-6 måneder etter 2. stadium utføres plastisk kirurgi av spiserøret med tynntarmen (Ru-Herzen-Yudin operasjon).

Mangel på nødvendige objektive betingelser

I noen tilfeller er implementeringen av alle stadier på en gang begrenset av arten av hovedprosessen eller dens komplikasjoner eller de tekniske egenskapene til metoden.

Eksempel 1. Pasienten har kreft i tykktarmen sigmoideum, med utvikling av akutt tarmobstruksjon og peritonitt. Det er umulig å fjerne svulsten og gjenopprette intestinal obstruksjon umiddelbart, siden diametrene til de afferente og efferente tarmene varierer betydelig, og sannsynligheten for å utvikle en alvorlig komplikasjon er spesielt høy - svikt i de anastomotiske suturene. I slike tilfeller er det mulig å utføre den klassiske tre-trinns Schloffer-operasjonen:

Påføring av en cecostomi med sanitær og drenering av bukhulen for å eliminere tarmobstruksjon og peritonitt.

Reseksjon av sigmoid tykktarmen med en svulst, som slutter med opprettelsen av en sigmoid-sigmoid anastomose (2-4 uker etter 1. stadium).

Lukking av cecostoma (2-4 uker etter 2. stadium). Eksempel 2. Mest et lysende eksempel utføre flertrinn

Operasjonen er hudtransplantasjon med gangstamme ifølge Filatov (se kapittel 14), implementeringen som i ett trinn er teknisk umulig.

Utilstrekkelige kirurgkvalifikasjoner

I noen tilfeller lar kvalifikasjonene til operasjonskirurgen ham bare utføre den første fasen av behandlingen pålitelig, deretter kan mer komplekse stadier utføres av andre spesialister.

Eksempel. En pasient har et stort magesår med perforering. Gastrisk reseksjon er indisert, men kirurgen vet ikke hvordan denne operasjonen skal gjøres. Det suturerer såret, og sparer pasienten fra en komplikasjon - alvorlig bukhinnebetennelse, men helbreder ikke pasienten fra magesårsykdom. Etter bedring gjennomgår pasienten en gastrisk reseksjon som planlagt i en spesialisert institusjon.

V) Gjentatte operasjoner

Gjentatte operasjoner er de som utføres på nytt på samme organ for samme patologi. Gjentatte operasjoner utført i den umiddelbare eller tidlige postoperative perioden har vanligvis prefikset re-: relaparotomi, retorakotomi. Gjentatte operasjoner kan planlegges (planlagt relaparotomi for sanering av bukhulen ved diffus purulent peritonitt) og tvunget - ved komplikasjoner (relaparotomi ved svikt i gastroenteroanastomose etter gastrektomi, blødning i tidlig postoperativ periode, etc.).

(4) KOMBINERT OG KOMBINERT DRIFT

Moderne utviklinger innen kirurgi gjør det mulig å utvide omfanget av kirurgiske inngrep betydelig. Kombinerte og kombinerte operasjoner har blitt normen i kirurgisk aktivitet.

a) Kombinerte operasjoner

Kombinert (samtidig) er operasjoner som utføres samtidig på to eller flere organer for to eller flere forskjellige sykdommer. I dette tilfellet kan operasjoner utføres både fra én og fra forskjellige tilganger.

Den utvilsomme fordelen med slike operasjoner er at i en sykehusinnleggelse, en operasjon, en anestesi, blir pasienten kurert for flere patologiske prosesser samtidig. Når man bestemmer seg for implementeringen av dem, bør man imidlertid ta hensyn til en liten økning i intervensjonens invasivitet, noe som kan være uakseptabelt hos pasienter med samtidig patologi.

Eksempel 1. Pasienten har gallesteinssykdom og magesår, magesår. En kombinert operasjon utføres: kolecystektomi og gastrisk reseksjon utføres samtidig fra en tilgang.

Eksempel2. Pasienten har åreknuter i venene saphenous nedre lemmer og nodulær ikke-toksisk struma. En kombinert operasjon utføres: Babcock-Narat flebektomi og reseksjon av endrede områder av skjoldbruskkjertelen.

b) Kombinerte operasjoner

Kombinerte operasjoner er operasjoner der, for å behandle én sykdom, inngrepet utføres på flere organer.

Eksempel. Pasienten har brystkreft. Utført radikal mastektomi og fjerning av eggstokkene for å endre hormonelle nivåer.

(5) KLASSIFISERING AV OPERASJONER ETTER GRAD AV INFEKTION

Klassifisering i henhold til graden av infeksjon er viktig både for å bestemme prognosen for purulente komplikasjoner, og for å bestemme typen av fullføring av operasjonen og metoden for antibiotikaprofylakse. Alle operasjoner er konvensjonelt delt inn i fire infeksjonsgrader.

a) Rene (aseptiske) kirurgiske inngrep

Disse operasjonene inkluderer planlagte primære operasjoner uten å åpne lumen Indre organer(radikal brokkoperasjon, fjerning av åreknuter, reseksjon av skjoldbruskkjertelen).

Hyppigheten av smittsomme komplikasjoner er 1-2 % (heretter ifølge Yu. M. Lopukhin og V. S. Savelyev, 1997).

b) Rene kirurgiske inngrep

HOVEDTYPER KIRURGISKE OPERASJONER

Operasjon - utføre spesielle mekaniske effekter på organer eller vev for terapeutiske eller diagnostiske formål.

Klassifisering av kirurgiske operasjoner

Kirurgiske operasjoner er vanligvis delt inn i henhold til hvor presserende implementeringen er og muligheten for fullstendig helbredelse eller lindring av pasientens tilstand.

I henhold til hvor haster implementeringen er, skiller de seg ut:

1) nødsituasjon operasjoner, de utføres umiddelbart eller i løpet av de neste timene fra det øyeblikket pasienten er innlagt på kirurgisk avdeling;

2) som haster operasjoner utføres i løpet av de neste dagene etter innleggelse;

3) planlagt operasjoner, utføres de som planlagt (tidspunktet for implementeringen er ikke begrenset).

Det er radikale og palliative operasjoner.

Radikalvurdere en operasjon der, ved å fjerne en patologisk formasjon, deler av eller hele et organ, er tilbakeføring av sykdommen utelukket. Volum Kirurgisk inngrep, som bestemmer hans radikalisme, bestemmes av arten av den patologiske prosessen. For godartede svulster (fibromer, lipomer, neuromer, polypper, etc.), fører fjerning av dem til en kur for pasienten. På ondartede svulster Radikalismen i intervensjonen oppnås ikke alltid ved å fjerne deler av eller hele organet, tatt i betraktning muligheten for tumormetastase. Derfor inkluderer radikale onkologiske operasjoner ofte, sammen med organfjerning, fjerning (eller reseksjon) av naboorganer og regionale lymfeknuter. Dermed oppnås radikalismen ved kirurgi for brystkreft ved å fjerne ikke bare hele brystkjertelen, men også pectoralis major og minor muskler, fettvev, sammen med lymfeknutene i aksillær- og subclavia-regionene. På inflammatoriske sykdommer inngrepsvolumet bestemmes

gjør operasjonen radikal, den er begrenset til fjerning av patologisk endret vev: for eksempel utfører de osteonekrektomi for kronisk osteomyelitt eller fjerning av et patologisk endret organ - appendektomi, kolecystektomi, etc.

Palliativer operasjoner utført for å eliminere en umiddelbar fare for pasientens liv eller lindre tilstanden hans. Således, i tilfelle desintegrasjon og blødning fra en magesvulst med metastaser, når radikal kirurgi er umulig på grunn av forekomsten av prosessen, utføres gastrectomi eller kileformet utskjæring av magen med en svulst og et blødende kar for å redde liv. I tilfelle av en utbredt neoplasma i spiserøret med metastaser, når svulsten fullstendig blokkerer spiserørets lumen og det blir ufremkommelig for mat og til og med vann, for å forhindre sult, utføres en palliativ operasjon - en fistel plasseres på mage (gastrostomi), gjennom hvilken mat blir introdusert i den. Palliative operasjoner oppnår stopp av blødning eller mulighet for ernæring, men selve sykdommen elimineres ikke, siden tumormetastaser eller selve svulsten forblir. Ved inflammatoriske eller andre sykdommer utføres også palliative operasjoner. For eksempel, med paraossøs flegmon som kompliserer osteomyelitt, åpnes flegmonen, såret dreneres for å eliminere rus, forhindre utviklingen av en generell purulent infeksjon, men hovedfokuset for betennelse i beinet forblir. Ved akutt purulent kolecystitt hos eldre og personer som lider av hjertesvikt, er risikoen for radikal kirurgi høy. For å forhindre utvikling av purulent peritonitt og alvorlig forgiftning, utføres en palliativ operasjon - kolecystostomi: påføring av en fistel til galleblæren. Palliative operasjoner kan spille rollen som et visst stadium i behandlingen av pasienter, som i eksemplene gitt (åpning av flegmon ved osteomyelitt eller kolecystostomi ved akutt kolecystitt). Deretter, når den generelle tilstanden til pasienten forbedres eller lokale gunstige forhold skapes, kan en radikal operasjon utføres. Ved inoperable onkologiske sykdommer, når radikal intervensjon er umulig på grunn av utbredelsen av prosessen, er palliativ kirurgi den eneste fordelen som midlertidig kan lindre pasientens tilstand.

Operasjoner kan være ett- eller flertrinns (to- eller tre-trinns). På en gang Alle stadier av operasjonen utføres direkte etter hverandre uten tidsavbrudd. Hver av multi-øyeblikk operasjoner består av visse stadier av kjemiske

kirurgisk behandling av pasienten, adskilt i tid. Som et eksempel kan vi nevne flertrinnsoperasjoner i ortopedi eller onkologisk praksis. For eksempel, med en svulst i tykktarmen som har forårsaket tarmobstruksjon, påføres en anastomose først mellom de afferente og efferente løkkene i tarmen eller en fistel på den afferente løkken (1. stadium), og deretter, etter at pasientens tilstand er bedre, en reseksjon av tarmen sammen med svulsten utføres (2. stadium) stadium).

Under moderne forhold, med utvikling av smertelindring, intensiven det ble mulig å utføre to eller flere operasjoner på en pasient samtidig - samtidig(samtidige) operasjoner. For eksempel har en pasient med lyskebrokk og åreknuter en stor saphenøs vene Det er mulig å utføre to operasjoner i ett trinn: brokkreparasjon og flebektomi. En pasient med magesår og kronisk kalkulus kolecystitt Gastrisk reseksjon og kolecystektomi, hvis pasienten er i god tilstand, kan utføres samtidig ved bruk av én kirurgisk tilnærming.

I kirurgisk praksis er situasjoner mulig når spørsmålet om muligheten for å utføre en operasjon avgjøres kun under selve kirurgiske inngrepet. Dette gjelder onkologiske sykdommer: kl etablert diagnose en svulst i ett eller annet organ krever radikal kirurgi; Under intervensjonen viser det seg at den planlagte operasjonen er umulig på grunn av metastasering av svulsten til fjerne organer eller spiring til naboer. Denne operasjonen kalles prøve

For øyeblikket til diagnostisk operasjoner brukes sjelden på grunn av tilgjengeligheten av svært informative diagnostiske forskningsmetoder. Likevel kan det være tilfeller der kirurgi fortsatt er siste utvei for å etablere en diagnose. Dersom diagnosen er bekreftet, ender en slik operasjon vanligvis som en kurativ operasjon. Diagnostiske operasjoner inkluderer biopsi: ta en formasjon, et organ eller en del derav for histologisk undersøkelse. Denne diagnostiske metoden spiller viktig rolle V differensialdiagnose mellom godartede og ondartede neoplasmer, svulster og inflammatoriske prosesser, etc. Slike studier bidrar til å klargjøre indikasjonene for kirurgi eller velge et tilstrekkelig volum, som for eksempel ved kreft eller magesår: i det første tilfellet utføres en gastrectomy ( fjerning av hele magen), i den andre - gastrisk reseksjon (fjerning av en del av den).

Det er typiske (standard) og atypiske operasjoner. Typisk operasjoner utføres i henhold til klart utviklede ordninger og metoder

Kirurgisk inngrep. Atypisk situasjoner oppstår i tilfelle av en uvanlig karakter av den patologiske prosessen, noe som nødvendiggjør behovet for kirurgisk behandling. Disse inkluderer alvorlige traumatiske skader, spesielt kombinerte skader, skuddskader. I disse tilfellene kan operasjoner gå utover standard og kreve kreative beslutninger fra kirurgen når de skal bestemme volumet av operasjonen, utføre plastelementer og utføre samtidige inngrep på flere organer: kar, hule organer, bein, ledd, etc.

Det er lukkede og åpne operasjoner. TIL lukket inkludere reposisjonering av beinfragmenter, noen typer spesielle operasjoner (endoskopiske), snu fosteret på stammen i obstetrikk, etc.

Med utviklingen av kirurgisk teknologi dukket det opp en rekke spesialoperasjoner.

Mikrokirurgisk operasjoner utføres under forstørrelse fra 3 til 40 ganger ved hjelp av forstørrelsesglass eller et operativt mikroskop. I dette tilfellet brukes spesielle mikrokirurgiske instrumenter og de fineste suturtrådene. Mikrokirurgiske operasjoner blir i økende grad introdusert i praksisen med karkirurgi og nevrokirurgi. Med deres hjelp blir gjenplanting av lemmer og fingre etter traumatisk amputasjon vellykket utført.

Endoskopisk operasjoner utføres ved hjelp av endoskopiske enheter. Gjennom et endoskop, polypper i magen, tarmen, Blære, stopp blødning fra slimhinnen til disse organene ved å koagulere det blødende karet med en laserstråle eller lukke lumenet med spesiallim. Ved hjelp av endoskoper fjernes steiner fra gallegangene, blæren, fremmedlegemer fra bronkiene og spiserøret.

Ved hjelp av endoskopiske apparater og fjernsynsutstyr utføres laparoskopiske og torakoskopiske operasjoner (kolecystektomi, appendektomi, suturering av perforerte sår, reseksjon av mage, lunge, suturering av bullae i lungen for bulløs sykdom, brokkreparasjon, etc.). Så lukket endoskopiske operasjoner har blitt grunnleggende for en rekke sykdommer (for eksempel kolecystektomi, marginal lungereseksjon) eller er et alternativ åpne operasjoner. Med tanke på indikasjoner og kontraindikasjoner, brukes denne typen operasjon i økende grad i kirurgi.

Endovaskulær operasjoner - en type lukkede intravaskulære kirurgiske inngrep utført under røntgenkontroll: utvidelse av den innsnevrede delen av karet ved hjelp av spesielle

katetre, kunstig okklusjon (embolisering) av et blødende kar, fjerning av aterosklerotiske plakk, etc.

Gjentattoperasjoner kan planlegges (flertrinns operasjoner) og tvinges - under utvikling postoperative komplikasjoner, hvis behandling kun er mulig kirurgisk (for eksempel relaparotomi i tilfelle svikt i suturene i tarmanastomose med utvikling av peritonitt).

Stadier av kirurgi

Den kirurgiske operasjonen består av følgende hovedstadier:

Kirurgisk tilgang;

Hovedstadiet av operasjonen (kirurgisk prosedyre);

Suturering av såret.

Kirurgisk tilnærming

Kravene til kirurgisk tilgang er minimale traumer, noe som sikrer en god vinkel på kirurgisk aktivitet, samt betingelser for nøye gjennomføring av hovedstadiet av operasjonen. God tilgang bestemmer minimal vevstraumatisering ved kroker, gir god oversikt over operasjonsfeltet og grundig hemostase. For alle eksisterende typiske operasjoner er det utviklet passende kirurgiske tilnærminger; kun for atypiske operasjoner (for eksempel med omfattende vevsskade på grunn av traumer, skuddsår) er det nødvendig å velge en kirurgisk tilnærming som tar hensyn til kravene angitt ovenfor.

Kirurgisk avtale

De grunnleggende teknikkene for å utføre en operasjon, teknikken for spesifikke kirurgiske inngrep er skissert i løpet av operativ kirurgi, slutten av hovedstadiet av operasjonen (før suturering av såret) inkluderer nødvendigvis en grundig sjekk av hemostase - stopp av blødning, som er et viktig punkt i forebygging av sekundær blødning.

Suturering av såret

Det siste stadiet av operasjonen er suturering av såret. Det må utføres forsiktig for å unngå å skjære gjennom sømmene, løsne

ligaturer, divergens av kantene på operasjonssåret. Betydelige vanskeligheter med sårsutur oppstår under atypiske operasjoner, når det er nødvendig å lukke såret med forskjøvne vevs-, hud- eller frie hudtransplantater.

Når du utfører alle stadier av operasjonen, er en uunnværlig betingelse forsiktig håndtering av stoffer, Grov kompresjon av vev med instrumenter, deres overstrekking og rifter er uakseptabelt. Forsiktig hemostase er ekstremt viktig. Overholdelse av de ovennevnte forholdene gjør det mulig å forhindre utvikling av komplikasjoner etter operasjonen - sekundær blødning, purulente inflammatoriske komplikasjoner som oppstår fra endo- og eksogen infeksjon av sår.

Forebygging av sårinfeksjoner under operasjonen - en uunnværlig betingelse for gjennomføringen. Forebyggende tiltak består i å følge reglene for asepsis (se. asepsis) og spesielle tiltak under operasjonen. Å sikre at operasjonen utføres aseptisk begynner med behandlingen av operasjonsfeltet, som utføres etter at pasienten er lagt i narkose eller før lokalbedøvelse. Etter foreløpig vask av huden med ammoniakkløsning eller dietyleter, behandles det kirurgiske feltet i henhold til Grossikh-Filonchikov eller en annen metode. Nylig har selvklebende sterile filmer blitt brukt for å lukke operasjonsfeltet etter behandling (de limes til huden). Det umiddelbare kirurgiske tilgangsstedet er isolert med sterile laken for større operasjoner eller håndklær for mindre operasjoner. Sengetøy eller håndklær legges på huden eller på selvklebende film. Etter dette behandles det isolerte hudområdet med en alkoholløsning av jod og klorheksidin.

I tilfeller der det er en kilde til mulig forurensning av såret (purulente, intestinale fistler, koldbrann i lemmet), isoleres det først: sterile servietter påføres, foten med koldbrann er pakket inn i et håndkle, og noen ganger er fistelen. suturert.

Under operasjonen må hver av deltakerne - assistenter (assistenter til kirurgen), operasjonssykepleier - tydelig kjenne sitt ansvar. Kirurgens ordre blir utvilsomt utført av alle deltakere i operasjonen.

Etter kirurgisk tilgang dekkes kantene og veggene til operasjonssåret med servietter eller et håndkle for å forhindre muligheten for utilsiktet infeksjon av såret ved kontakt eller luft.

For å hindre luftbåren infeksjon er unødvendige samtaler mellom deltakerne i operasjonen og gang på operasjonsstuen forbudt;

Bruk av maske er obligatorisk ikke bare for de som er direkte involvert i operasjonen, men også for alle på operasjonssalen.

Forebygging av kontakt og implantasjonsinfeksjon oppnås ved obligatorisk bytte av instrumenter når de blir skitne. Det er hovedstadier som krever å bytte alle instrumenter, kirurgiske nåler, nåleholdere, avgrensende servietter og håndklær. Spesielt er dette en overgang fra et infisert stadium av operasjonen (for eksempel suturering av tarmen) til et mindre infisert stadium (påføring av en andre rad med serøse suturer, suturering av såret). Når du arbeider med et infisert organ (fjerning av vedlegget, galleblære i tilfelle purulent betennelse, åpning av et hult organ, for eksempel tykktarmen), er det nødvendig å først isolere det omkringliggende vevet med gasbind og ta forholdsregler for å unngå kontakt av det betente organet med såret, for å forhindre innholdet i organer og puss fra å komme inn i det omkringliggende vevet.

Etter å ha fullført hovedstadiet av operasjonen, fjernes alle serviettene som vevene ble isolert med, instrumentene byttes, huden behandles med jodløsning, jod + kaliumjodid, og deretter legges suturer på såret. Operasjonssåret må sys slik at det ikke er igjen lommer eller lukkede hulrom i det; kantene på såret skal være godt på linje med hverandre. Suturene strammes til sårets vegger og kanter kommer i kontakt med moderat spenning. Utilstrekkelig strammede suturer kan føre til divergens av sårkantene, og tett strammede suturer kan føre til nekrose (død) av sårkantene og -veggene.

Ulike metoder for sårsutur er utviklet avhengig av arten av operasjonen, behandlingen av pasienten i den postoperative perioden, tilstanden til vevet og tilstedeværelsen av inflammatoriske endringer:

1) suturering av såret tett;

2) drenering av hulrommet, såret;

3) påføring av midlertidige suturer, under hensyntagen til gjentatte inngrep;

4) la såret stå åpent.

PREOPERATIV PERIODE

Preoperativ periode - tid fra pasientens innleggelse på sykehuset til operasjonsstart. Varigheten varierer og avhenger av sykdommens natur, alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og hvor haster operasjonen er.

Grunnleggende oppgaver preoperativ periode: 1) etablere en diagnose; 2) bestemme indikasjoner, haster og art av operasjonen;

sjoner; 3) forberede pasienten for operasjon. Hoved mål preoperativ forberedelse av pasienten - for å minimere risikoen for den kommende operasjonen og muligheten for å utvikle postoperative komplikasjoner.

Etter å ha etablert diagnosen en kirurgisk sykdom, bør følgende grunnleggende trinn utføres i en bestemt rekkefølge for å forberede pasienten til kirurgi:

1) bestemme indikasjonene og hvor haster operasjonen er, finn ut kontraindikasjoner;

2) gjennomføre ytterligere kliniske, laboratorie- og diagnostiske studier for å bestemme tilstanden til vitale organer og systemer;

3) bestemme graden av anestesiologisk og kirurgisk risiko;

4) gjennomføre psykologisk forberedelse pasient for kirurgi;

5) utføre forberedelse av organer, korrigering av brudd på homeostase-systemer;

6) utføre forebygging av endogen infeksjon;

7) velg en metode for smertelindring, administrer premedisinering;

8) utføre foreløpig forberedelse av det kirurgiske feltet;

9) transportere pasienten til operasjonsstuen;

10) plasser pasienten på operasjonsbordet.

Bestemme hvor haster operasjonen er

Tidspunktet for operasjonen bestemmes av indikasjoner, som kan være vitale (vitale), absolutte og relative.

Vitale indikasjoner til operasjon oppstår ved sykdommer der den minste forsinkelse i operasjonen truer pasientens liv. Slike operasjoner utføres i nødstilfelle. Vitale indikasjoner for kirurgi oppstår ved følgende patologiske tilstander.

Fortsatt blødning på grunn av ruptur av et indre organ (lever, milt, nyre, eggleder med utvikling av graviditet), skade på store kar, mage og duodenalsår. I disse tilfellene, hvis den pågående blødningen ikke stoppes umiddelbart under operasjonen, kan det raskt føre til at pasienten dør.

Akutte inflammatoriske sykdommer i bukorganene - akutt blindtarmbetennelse, kvelet brokk, akutt tarmobstruksjon, tromboemboli. Disse sykdommene er fulle av utvikling av purulent peritonitt eller koldbrann i organet på grunn av tromboembolisme, som utgjør en fare for pasientens liv.

Purulente-inflammatoriske sykdommer - abscess, phlegmon, purulent mastitt, akutt osteomyelitt, etc. I disse tilfellene kan utsettelse av kirurgi føre til utvikling av en generell purulent infeksjon hos pasienter - sepsis.

Absolutte lesninger før operasjonen oppstår ved sykdommer der manglende gjennomføring av operasjonen eller lang forsinkelse kan føre til en tilstand som truer pasientens liv. Disse operasjonene utføres raskt, noen dager eller uker etter pasientens innleggelse på kirurgisk avdeling. Slike sykdommer inkluderer ondartede neoplasmer, pylorusstenose, obstruktiv gulsott, kronisk lungeabscess, etc. En lang forsinkelse i operasjonen kan føre til tumormetastaser, generell utmattelse, leversvikt og andre alvorlige komplikasjoner.

Relative avlesninger kirurgi kan være for sykdommer som ikke utgjør en trussel mot pasientens liv (brokk, åreknuter overfladiske årer i underekstremitetene, godartede svulster). Disse operasjonene utføres som planlagt.

Når du skal bestemme behovet for operasjon, finn ut kontraindikasjoner for implementeringen: hjerte-, respirasjons- og vaskulær svikt (sjokk), hjerteinfarkt, hjerneslag, lever-nyre svikt, tromboembolisk sykdom, alvorlige metabolske forstyrrelser (dekompensasjon av diabetes mellitus, prekomatøs tilstand, koma), alvorlig anemi, alvorlig kakeksi. Disse endringene i vitale organer bør vurderes individuelt, i henhold til volumet og alvorlighetsgraden av den foreslåtte operasjonen. Pasientens tilstand vurderes sammen med relevante spesialister (terapeut, nevrolog, endokrinolog). Hvis det er relative indikasjoner for kirurgi og tilstedeværelse av sykdommer som øker risikoen, utsettes intervensjonen og passende spesialister behandler sykdommene.

Ved operasjon av livreddende årsaker, når preoperativ forberedelse er begrenset til flere timer, utføres vurdering av pasientens tilstand og forberedelse til operasjonen i fellesskap av kirurg, anestesilege-resuscitator og terapeut. Det er nødvendig å bestemme omfanget av operasjonen, metoden for smertelindring og midlene for medikament- og transfusjonsbehandling. Omfanget av operasjonen skal være minimalt, rettet mot å redde pasientens liv. For eksempel, hos en alvorlig syk pasient med akutt kolecystitt, er kirurgi begrenset til kolecystostomi; hos en pasient med akutt tarmobstruksjon forårsaket av en svulst

lekkasje av tykktarmen, operasjonen består i å lage en kolostomi (tykktarmsfistel) etc.

Valget av smertelindringsmetode hos disse pasientene bør være strengt individuelt. NLA bør foretrekkes.

For lungesykdommer, bronkitt astma Halothane anestesi er indisert; ved hjertesvikt kan enkelte operasjoner utføres under lokalbedøvelse.

Vurdering av kirurgisk og anestesirisiko

Kirurgi og anestesi utgjør potensielle farer for pasienten. Derfor er en objektiv vurdering av kirurgisk og anestesirisiko svært viktig ved fastsettelse av indikasjoner for operasjon og valg av anestesimetode. Dette lar deg redusere risikoen for kirurgi på grunn av tilstrekkelig preoperativ forberedelse, ved å velge et rasjonelt volum av kirurgisk inngrep og type anestesi. Vanligvis brukes en skåre for å vurdere operasjons- og anestesirisikoen, som utføres under hensyntagen til tre faktorer: den generelle tilstanden til pasienten, volumet og arten av operasjonen, og typen anestesi.

JEG. Vurdering av pasientens allmenntilstand:

1) generelt tilfredsstillende tilstand en pasient med lokaliserte kirurgiske sykdommer i fravær av samtidige sykdommer og systemiske lidelser - 0,5 poeng;

2) moderat tilstand: pasienter med milde eller moderate systemiske lidelser - 1 poeng;

3) alvorlig tilstand: pasienter med alvorlige systemiske lidelser assosiert med kirurgi eller samtidige sykdommer - 2 poeng;

4) ekstremt alvorlig tilstand: pasienter med ekstremt alvorlige systemiske lidelser forårsaket av en primær eller samtidig sykdom som utgjør en trussel mot pasientens liv uten kirurgisk inngrep eller under implementeringen - 4 poeng;

5) terminal tilstand: pasienter med dekompensasjon av funksjonene til vitale organer og systemer som bestemmer sannsynligheten for død under operasjonen og i løpet av de neste timene etter at den er utført - 6 poeng.

II. Vurdering av volumet og arten av operasjonen:

1) operasjoner på kroppsoverflaten og mindre purulente operasjoner - 0,5 poeng;

2) mer komplekse operasjoner på overflaten av kroppen, indre organer, ryggraden, perifere nerver og blodkar - 1 poeng;

3) lange og omfattende operasjoner på indre organer, i traumatologi, urologi, onkologi, nevrokirurgi - 1,5 poeng;

4) komplekse operasjoner på hjertet, store kar, utvidede operasjoner i onkologi, gjentatte og rekonstruktive operasjoner - 2 poeng;

5) komplekse hjerteoperasjoner under kunstig sirkulasjon (ved hjelp av hjerte-lungemaskin - kunstig blodsirkulasjonsmaskin), indre organtransplantasjon - 2,5 poeng.

III. Vurdering av arten av anestesi:

1) lokal potensiert anestesi - 0,5 poeng;

2) regional, spinal, epidural, intravenøs anestesi, inhalasjonsmaske anestesi med spontan pust - 1 poeng;

3) standard kombinert endotrakeal anestesi - 1,5 poeng;

4) kombinert endotrakeal anestesi i kombinasjon med kunstig hypotermi, kontrollert arteriell hypotensjon, massiv infusjonsterapi, hjertepacing - 2 poeng;

5) kombinert endotrakeal anestesi i kombinasjon med kunstig sirkulasjon (bruk av kunstig blodsirkulasjon), hyperbar oksygenbehandling, ved bruk av intensivbehandling, gjenopplivning - 2,5 poeng.

Risikonivåvurdert ved summen av poeng: I grad (mindre risiko) - 1,5 poeng; II grad (moderat risiko) - 2-3 poeng; III grad (betydelig risiko) - 3,5-5 poeng; IV grad (høy risiko) - 8,5-11 poeng.

Den resulterende indikatoren lar oss redusere risikoen for kirurgisk inngrep ved å redusere volumet, riktig valg av operasjonens art og anestesi med lavest grad av risiko.

Ytterligere forskning

En grundig undersøkelse hjelper til med å vurdere pasientens tilstand riktig før operasjonen. I perioden med preoperativ forberedelse er det behov for ytterligere studier.

Fra anamnesen er det nødvendig å finne ut tilstedeværelsen av tørste, mengden væsketap med oppkast, mengden hematemesis og den omtrentlige mengden blodtap på grunn av ekstern blødning. Finn ut allergi- og transfusjonshistorie: pasienttoleranse i fortiden

transfusjonsmidler, samt tilstedeværelsen av lever- og nyresykdommer, mengden urin som skilles ut i forbindelse med den utviklede sykdommen.

Når du undersøker huden og slimhinnene, bør du være oppmerksom på deres tørrhet, kollaps av de overfladiske venene, noe som indikerer dehydrering og volemiske lidelser. Cyanose i fingertuppene og marmorering av huden indikerer nedsatt mikrosirkulasjon og respirasjonssvikt.

Det er obligatorisk å bestemme frekvensen og arten av puls, blodtrykk, og hos alvorlig syke pasienter - sentralt venetrykk (normalt 50-150 mm vannsøyle), samt en EKG-studie. Dybden og frekvensen av pusten bestemmes, tilstedeværelsen av kortpustethet, støy og hvesing er notert under auskultasjon av lungene.

For å vurdere utskillelsesfunksjonen til nyrene bestemmes diurese - daglig og timevis (normalt 30-40 ml/t), og den relative tettheten av urin.

For å vurdere tilstanden til homeostase, Hb-konsentrasjonen, hematokritt, syre-basestatus, innholdet av basiske elektrolytter (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC og dets komponenter blir periodisk fast bestemt. Endringer i homeostase er ikke spesifikke, de manifesterer seg i ulike kirurgiske sykdommer (traumer, blødninger, kirurgisk infeksjon).

I nødssituasjoner bør laboratorietester begrenses for ikke å forsinke operasjonen. Når en diagnose er etablert, gjør blod- og urinprøver (generelle tester) det mulig å fastslå alvorlighetsgraden av inflammatoriske forandringer og blodtap (Hb-innhold, hematokrit). En generell urinprøve evaluerer tilstanden til nyrefunksjonen. Om mulig undersøkes elektrolyttsammensetningen av blodet og bcc ved bruk av ekspressmetoden. Disse dataene er viktige for transfusjonsbehandling for både avgiftning (for purulent betennelse) og erstatning (for blodtap). Tilstedeværelsen av kroniske inflammatoriske sykdommer hos pasienten (betennelse i tenner, kronisk betennelse i mandlene, faryngitt, pustulære hudsykdommer, betennelse i livmor vedheng, prostatakjertel, etc.) bestemmes, og foci av kronisk infeksjon renses. Hvis operasjonen utføres etter relative indikasjoner, kan pasienten skrives ut for behandling av kroniske inflammatoriske sykdommer.

Tiden til å forberede seg til kirurgi er ekstremt begrenset under nødintervensjoner og er praktisk talt fraværende i ekstreme situasjoner (hjerteskade, massiv indre blødninger), når pasienten umiddelbart tas med til operasjonsstuen.

Forberedelse til operasjon

Forberedelse til operasjon starter før pasienten kommer inn på kirurgisk avdeling. Ved første kontakt med pasienten bestemmer klinikken eller ambulanselegen de foreløpige indikasjonene for operasjon, gjennomfører studier som gjør det mulig å etablere en diagnose, gjennomfører psykologisk forberedelse av pasienten, forklarer ham behovet for operasjonen og overbeviser ham om dets gunstige resultat. Hvis funksjonene til vitale organer er svekket, blødning eller sjokk oppstår, begynner legen å utføre antisjokktiltak, stoppe blødningen og bruke hjerte- og karmedisiner. Disse handlingene fortsetter når pasienten transporteres til kirurgisk avdeling og er begynnelsen på å forberede pasienten for operasjon.

Psykologisk forberedelse er rettet mot å roe pasienten og skape tillit til ham i et gunstig resultat av operasjonen. Pasienten blir forklart uunngåeligheten av operasjonen og behovet for dens nødutførelse, ved å gjøre dette på en skånsom måte, med en rolig stemme, for å skape tillit hos pasienten til legen. Det er spesielt viktig å overbevise pasienten hvis han nekter kirurgi, og undervurderer alvorlighetsgraden av tilstanden hans. Dette gjelder sykdommer og tilstander som akutt blindtarmbetennelse, kvalt brokk, perforering av et hult organ (for eksempel med magesår), intraabdominal blødning (med nedsatt svangerskap utenfor livmoren, ruptur av leveren, milten), penetrerende skade på magen, brystet, når forsinkelse med kirurgi kan føre til progresjon av peritonitt, alvorlig blodtap og uopprettelige konsekvenser.

Preoperativ forberedelse - et viktig stadium i den kirurgiske behandlingen av pasienten. Selv med en upåklagelig utført operasjon, hvis dysfunksjonene i kroppens organer og systemer ikke tas i betraktning og deres korreksjon ikke utføres før, under og etter intervensjonen, er suksessen til behandlingen tvilsom og resultatet av operasjonen kan være ugunstig.

Preoperativ forberedelse bør være kortsiktig, raskt effektiv og i nødssituasjoner primært rettet mot å redusere graden av hypovolemi og vevsdehydrering. Hos pasienter med hypovolemi, forstyrrelser i vann-elektrolyttbalanse og syre-basestatus, startes infusjonsbehandling umiddelbart: dekstrantransfusjon [jfr. de sier vekt 50 000-70 000], albumin, protein, natriumbikarbonatløsning for acidose. For å redusere metabolsk acidose, administreres en konsentrert løsning av dekstrose med insulin. Kardiovaskulære legemidler brukes samtidig.

Ved akutt blodtap og stanset blødning utføres blod- og dekstrantransfusjoner [jfr. de sier vekt 50.000-70.000], albumin, plasma. Hvis blødningen fortsetter, startes transfusjon til flere årer og pasienten kjøres umiddelbart til operasjonsstuen, hvor det under dekke av transfusjonsbehandlingen utføres en operasjon for å stoppe blødningen, som fortsettes etter intervensjonen.

Når en pasient legges inn i sjokktilstand (traumatisk, giftig eller hemorragisk) og blødningen har stoppet, utføres antisjokkbehandling med sikte på å eliminere den sjokkogene faktoren (eliminere smerte under traumatisk sjokk, stoppe blødning med hemorragisk sjokk, avgiftningsbehandling for toksisk sjokk), gjenoppretting av blodvolum (ved hjelp av transfusjonsbehandling) og vaskulær tonus (ved bruk av vasokonstriktorer).

Sjokk anses som en kontraindikasjon for operasjon (med unntak av blødningssjokk med pågående blødning). Operasjonen utføres når blodtrykket ikke er lavere enn 90 mmHg. Ved hemorragisk sjokk og pågående indre blødninger, utføres kirurgi uten å vente på at pasienten skal komme seg fra sjokktilstanden, siden årsaken til sjokk - blødning - kun kan elimineres under operasjonen.

Forberedelse av organer og homeostasesystemer bør være omfattende og inkludere følgende aktiviteter:

1) forbedring vaskulær aktivitet, korrigering av mikrosirkulasjonsforstyrrelser ved hjelp av kardiovaskulære legemidler, legemidler som forbedrer mikrosirkulasjonen (dekstran [gjennomsnittlig molekylvekt 30 000-40 000]);

2) kampen mot respirasjonssvikt (oksygenterapi, normalisering av blodsirkulasjonen, i ekstreme tilfeller - kontrollert ventilasjon);

3) avgiftningsterapi - administrering av væsker, bloderstattende løsninger med avgiftningsvirkning, tvungen diurese, bruk av spesielle avgiftningsmetoder - hemosorpsjon, lymfosorpsjon, plasmaferese, oksygenterapi;

4) korrigering av forstyrrelser i det hemostatiske systemet.

Hvis en pasient blir diagnostisert med en eller annen type hypovolemi, forstyrrelser i vann-elektrolyttbalansen eller syre-base-tilstand, bestemmes behovet for kompleks transfusjonsterapi, rettet mot å eliminere forstyrrelsene ved hjelp av midler som gjenoppretter bcc, eliminere dehydrering og normalisere syre-base-tilstanden og elektrolyttbalansen (se kapittel 7).

Spesiell preoperativ forberedelse utføres i samsvar med sykdommen og bestemmes av lokaliseringen av prosessen og pasientens tilstand. Så den kommende tykktarmsoperasjonen krever spesialtrening tarmer: en slaggfri diett, ta avføringsmidler, rensende klyster er foreskrevet noen dager før operasjonen. 2-3 dager før operasjon gis pasienten bredspektret antibiotika peroralt for å redusere bakteriell kontaminering av tykktarmen og dermed redusere risikoen for infeksjon av omkringliggende vev og tarmsømmer i den postoperative perioden.

Under kirurgi for stenose av antrum av magen forårsaket av et magesår eller svulst, fjernes det stillestående mageinnholdet først med en sonde i flere dager og magen vaskes til lett vann med en løsning av natriumbikarbonat, en svak løsning av saltsyre eller kokt vann

For purulente lungesykdommer (abscess, bronkiektasi), i den preoperative perioden, utføres omfattende bronkial sanitet ved bruk av inhalasjoner av antibiotika, antiseptika for å bekjempe mikroflora og proteolytiske enzymer, mukolytiske midler for å flytende og bedre fjerne purulent sputum; endotrakeal og endobronchial administrering av medikamenter brukes, og terapeutisk bronkoskopi brukes til å rense bronkialtreet og abscesshulen.

For å rense beinhulen og purulente fistler hos pasienter med kronisk osteomyelitt, i den preoperative perioden, gjennom katetre satt inn i fistelkanalene, vaskes beinhulen og fistelen i lang tid med løsninger av antibakterielle medisiner og proteolytiske enzymer.

Hvis det naturlige inntaket eller passasjen av mat blir forstyrret, overføres pasienten umiddelbart til parenteral ernæring(se kapittel 7) eller mating gjennom en sonde (passert under innsnevringen av spiserøret eller utløpet av magesekken) eller gjennom en gastrostomisonde.

Spesiell oppmerksomhet er nødvendig for å forberede kirurgiske pasienter hvis kirurgiske sykdommer eller traumatiske skader oppsto på bakgrunn av diabetes mellitus. Forsiktig korreksjon av syre-base-tilstanden (metabolsk acidose), forstyrrelser i det kardiovaskulære systemet, nyrene og nervesystemet er nødvendig. Pasienter som får langtidsvirkende insulinformer, overføres til vanlig insulin før operasjon.

Disse eksemplene er ikke uttømmende mulige alternativer spesiell preoperativ forberedelse - den har sine egne egenskaper

for ulike sykdommer og er beskrevet i detalj i løpet av privat kirurgi.

Under den preoperative forberedelsen av pasienten, oppstår behovet for å utføre visse prosedyrer rettet mot å forberede pasientens organer og systemer. Hvis pasienten har spist dagen før eller har tarmobstruksjon, utføres mageskylling før operasjonen for å forhindre oppkast eller oppstøt under anestesi.

Lengde mageskylling du trenger en magesonde, en trakt, et basseng, et gummiforkle, hansker, et krus og en kanne med kokt vann. Hvis pasientens tilstand tillater det, sitter han på en stol, men oftere utføres denne prosedyren med pasienten liggende. Enden av sonden smøres med vaselin, føres inn i munnhulen og deretter inn i svelget, noe som tvinger pasienten til å svelge og føre sonden litt frem langs spiserøret. Å nå det første merket på sonden (50 cm) betyr at dens ende er i hjertedelen av magen. Når magen er full, begynner innholdet umiddelbart å bli frigjort fra røret, som fritt renner inn i bekkenet. Når den spontane strømmen stopper, settes en glasstrakt inn i den ytre enden av sonden og magen vaskes med en hevert. For å gjøre dette, løft trakten 20-25 cm over nivået av munnen og hell 0,5-1 liter vann i den, som går inn i magen. For å hindre at luft kommer inn i magen, må strømmen være kontinuerlig. Når væsken er fullstendig frigjort fra trakten, senkes sistnevnte jevnt ned til pasientens knær (hvis han sitter) eller under sengens nivå (hvis han er i horisontal stilling), og traktklokken skal være på toppen. Trakten begynner å fylles med væske, og fra den fylte trakten helles den i en bøtte eller vask. Hvis det kommer mindre væske ut enn det som ble innført i magen, endres posisjonen til sonden - den settes dypere inn eller trekkes opp, og trakten heves og senkes jevnt igjen. Væsken som frigjøres i dette tilfellet tappes, etter at utgivelsen stopper, helles en ny i, og så videre til vaskevannet er rent.

Hvis væskestrømmen stopper, bør du bruke en Janet-sprøyte til å helle vann under trykk inn i sonden flere ganger og aspirere den. Som regel kan fastsittende matbiter fjernes, ellers fjernes sonden, rengjøres og settes inn igjen.

På slutten av skyllingen fjernes sonden jevnt og dekker den som en muffe med et håndkle som bringes til pasientens munn.

Blærekateterisering før operasjonen utføres den med det formål å tømme den, ved urinretensjon - for å undersøke blæren, hvis det er mistanke om skade på nyre eller urinveier.

For kateterisering trenger du et sterilt gummikateter, to sterile pinsett, steril vaselin, bomullsboller, nitrofuralløsning 1:5000 eller 2 % løsning borsyre. Alt dette legges på et sterilt brett. Hendene vaskes med rennende vann og såpe og behandles med alkohol i 3 minutter.

Ved kateterisering hos menn legges pasienten på ryggen med hofter og knær bøyd og bena fra hverandre. Et kar eller brett er plassert mellom bena hans for å samle urin. Penishodet og området av den ytre åpningen av urinrøret tørkes grundig med en fuktet gasbind antiseptisk løsning. Bruk en pinsett til å ta kateteret i en avstand på 2-3 cm fra nebbet og smør det med vaselin. Med venstre hånd, mellom tredje og fjerde finger, ta penis i livmorhalsområdet, og med den første og andre fingeren, skyv fra hverandre den ytre åpningen av urinrøret og sett inn et kateter i den med en pinsett. Ved å flytte pinsetten føres kateteret gradvis frem. En liten følelse av motstand når kateteret føres frem er mulig når det passerer gjennom den istmiske delen av urinrøret. Utseendet til urin fra kateteret bekrefter at det er i blæren. Når urin skilles ut, noteres dens farge, gjennomsiktighet og mengde. Etter at urinen er fjernet, fjernes kateteret.

Hvis et forsøk på å fjerne urin med et mykt kateter mislykkes, tyr de til kateterisering med et metallkateter, noe som krever visse ferdigheter (det er fare for skade på urinrøret).

Kateterisering hos kvinner er teknisk lettere å utføre, siden urinrør de er korte, rette og brede. Det utføres med pasienten liggende på ryggen med bena bøyd og spredt. Pasienten ligger på skipet. De ytre kjønnsorganene vaskes med rennende vann, labia minora separeres med fingrene på venstre hånd og en bomullspinne fuktet med en antiseptisk løsning, og området av den ytre åpningen av urinrøret tørkes. Med høyre hånd settes et kateter inn i den med en pinsett. Du kan bruke et kvinnelig metallkateter, som tas av paviljongen slik at nebbet vender oppover. Kateteret føres enkelt frem til det kommer urin. Etter fjerning av urinen fjernes kateteret.

Til rensende klyster Et Esmarch-krus med et gummirør, en kran eller klemme og en spiss av glass eller plast kreves. Ta 1-1,5 liter vann i et krus, fyll røret slik at luften kommer ut, og lukk det helt på spissen med en kran eller klemme. Spissen er smurt med vaselinolje. Pasienten legges på venstre side (i henhold til tykktarmens plassering) og spissen føres inn i endetarmen til en dybde på 10-15 cm Klemmen fjernes

de vasker eller åpner kranen, løfter kruset og introduserer sakte vann i endetarmen, deretter fjernes spissen, pasienten legges på ryggen på en sengepanne (eller, hvis tilstanden tillater det, setter han seg på sengepanne). Det anbefales å beholde vannet så lenge som mulig.

Hevert klysterbrukes i tilfeller der det ikke er mulig å tømme tarmene for avføring med vanlig klyster (tarmobstruksjon, fekal innvirkning). For en sifon brukes et gummirør eller sonde, som plasseres på en stor glasstrakt. Pasienten legges på venstre side på kanten av sengen, sofaen eller bukken. Trakten fylles med vann og ved å åpne klemmen på røret presses luften ut av den, hvoretter klemmen påføres igjen. Enden av et gummirør eller sonde settes inn i endetarmen 10-12 cm, klemmen fjernes og ved å løfte trakten injiseres vann i tykktarmen i et volum på 2-3 liter. Vann tilsettes hele tiden i trakten slik at det ikke er noen avbrudd i væskestrømmen og luft ikke kommer inn i tarmen. Når det er en trang til avføring, senkes trakten under nivået på sengen, da vil væsken, som en sifon, fylle trakten, og med væsken vil gasser unnslippe og avføring. Når trakten er fylt, tappes væsken. Prosedyren for å fylle tarmen med vann og fjerne den gjentas flere ganger, og bruker 10-15 liter. Rikelig utslipp av avføring og gasser, bortfall av smerte, reduksjon av oppblåsthet er gunstige tegn på tarmobstruksjon.

På tampen av operasjonen undersøkes pasienten av anestesilege og foreskriver premedisinering i samsvar med den tiltenkte operasjonen, pasientens tilstand og metode for smertelindring (se kapittel 3).

Foreløpig forberedelse av operasjonsfeltet

På tampen av operasjonen får pasienten et rensende klyster, han tar et hygienisk bad eller dusj, deretter skiftes undertøyet og sengetøyet. Om morgenen etter operasjonen barberes pasientens hår i området av det kirurgiske feltet ved hjelp av en tørr metode.

Hvis det er et sår, har forberedelsen av det kirurgiske feltet sine egne egenskaper. Bandasjen fjernes, såret dekkes med en steril klut, huden rundt tørkes med dietyleter og håret barberes tørt. Alle bevegelser - gni huden, barbering av hår - bør utføres i retning bort fra såret for å redusere graden av forurensning. Etter barbering av håret fjernes servietten, huden rundt såret smøres med 5% alkoholløsning jod og dekk såret med en steril serviett. På operasjonsstuen behandles såret igjen med en alkoholoppløsning av jod og isoleres med sterilt kirurgisk lin.

Levering av pasienten til operasjonsstuen

Pasienten blir ført til operasjonsstuen på en båre. I nødstilfeller fortsettes infusjonen av visse medisinske løsninger, mens mekanisk ventilasjon utføres ved hjelp av en endotrakealtube (hvis det var trakeal intubasjon).

Hvis pasienten har hatt ytre blødninger og det ble lagt på en turniquet, fraktes pasienten til operasjonsstuen med en tourniquet, som fjernes under operasjonen eller rett før den. Også ved åpne brudd blir pasienten ført til operasjonsstuen med en bandasje påført såret og med en transportskinne, og pasienter med akutt tarmobstruksjon - med en sonde satt inn i magen. Pasienten overføres forsiktig fra båren til operasjonsbordet sammen med transfusjonssystemet, tourniquet eller transportskinne og plasseres i den posisjonen som er nødvendig for å utføre operasjonen.

Forebygging av postoperative infeksjonskomplikasjoner

Kildene til mikroflora som forårsaker postoperative inflammatoriske komplikasjoner kan enten være utenfor menneskekroppen (eksogen infeksjon) eller i selve kroppen (endogen infeksjon). Ved å redusere antall bakterier på såroverflaten reduseres hyppigheten av komplikasjoner betydelig, selv om i dag ikke ser ut til at rollen til eksogen infeksjon i utviklingen av postoperative komplikasjoner på grunn av bruk av moderne aseptiske metoder er så betydelig. Endogen infeksjon av et operasjonssår skjer gjennom kontakt, hematogene og lymfogene ruter. Forebygging av postoperative inflammatoriske komplikasjoner består i dette tilfellet av desinfisering av infeksjonsfokus, skånsom kirurgisk teknikk, skape en tilstrekkelig konsentrasjon av antibakterielle medisiner i blod og lymfe, samt å påvirke den inflammatoriske prosessen i det kirurgiske området for å forhindre overgang av aseptisk betennelse til septisk.

Målrettet profylaktisk bruk antibiotika for hygiene av foci av kirurgisk infeksjon når du forbereder pasienter til kirurgi, bestemmes det av lokaliseringen av fokuset for mulig infeksjon og det mistenkte patogenet. For kroniske inflammatoriske sykdommer i luftveiene (kronisk bronkitt, bihulebetennelse, faryngitt) er bruk av makrolider indisert. For kronisk infeksjon

kjønnsorganer (adnexitt, kolpitt, prostatitt), er det tilrådelig å bruke fluorokinoloner. Til generell forebygging postoperative smittsomme komplikasjoner under moderne forhold, den mest berettigede resepten av cefalosporiner og aminoglykosider. Rasjonell antibiotikaprofylakse reduserer forekomsten av postoperative komplikasjoner. I dette tilfellet er typen kirurgisk inngrep, pasientens tilstand, virulensen og toksisiteten til patogenet, graden av infeksjon i operasjonssåret og andre faktorer av stor betydning.

Valget av midler og metoder for forebygging avhenger av en rimelig vurdering av sannsynligheten for å utvikle en postoperativ infeksjon og mulig patogen (eller patogener). Det er fire typer kirurgiske inngrep, som varierer i grad av risiko for postoperative inflammatoriske komplikasjoner.

JEG. "Rene" operasjoner. Ikke-traumatiske planlagte operasjoner som ikke påvirker orofarynx, luftveier, mage-tarmkanalen eller genitourinary system, samt ortopediske og operasjoner som mastektomi, strumektomi, brokkreparasjon, flebektomi, leddprotese, artroplastikk. Samtidig er det ingen tegn til betennelse i området av operasjonssåret. Risikoen for postoperative infeksjonskomplikasjoner under disse operasjonene er mindre enn 5 %.

II. "Betinget rene" operasjoner."Rene" operasjoner med risiko for smittsomme komplikasjoner: planlagte operasjoner på orofarynx, fordøyelseskanalen, kvinnelige kjønnsorganer, urologiske og pulmonologiske (uten tegn på samtidig infeksjon), re-intervensjon gjennom et "rent" sår innen 7 dager, akutt- og nødoperasjoner, operasjoner for lukkede skader. Risikoen for postoperative infeksjonskomplikasjoner i denne gruppen er ca. 10 %.

III. "Forurensede" (forurensede) operasjoner. Kirurgiske sår har tegn på ikke-purulent betennelse. Dette er operasjoner ledsaget av åpning av mage-tarmkanalen, inngrep i kjønnsorganet eller galleveiene i nærvær av henholdsvis infisert urin eller galle; tilstedeværelsen av granulerende sår før påføring av sekundære suturer, operasjoner for åpne traumatiske skader, penetrerende sår behandlet innen 24 timer (tidlig primær kirurgisk behandling). Risikoen for postoperative infeksjonskomplikasjoner når 20 %.

IV. "Skitne" operasjoner. Kirurgiske inngrep på åpenbart infiserte organer og vev i nærvær av samtidig eller tidligere infeksjon, perforering av mage, tarm,

operasjoner i orofarynx-området, for purulente sykdommer i galle- eller luftveiene, intervensjoner for penetrerende sår og traumatiske sår ved forsinkede og sene kirurgisk behandling(etter 24-48 timer). Risikoen for postoperative smittsomme komplikasjoner i slike situasjoner når 30-40%.

Mange risikofaktorer utviklingen av infeksjon etter operasjonen er assosiert med tilstanden til pasienten selv. Utviklingen av infeksjon i et sår begynner under visse forhold, individuelle for hver pasient og består i en reduksjon i lokal og generell reaktivitet av kroppen. Sistnevnte er spesielt vanlig hos eldre pasienter eller med samtidige sykdommer (anemi, diabetes, etc.). Dette kan også være assosiert med den underliggende sykdommen: ondartet neoplasma, tarmobstruksjon, peritonitt. Lokal reaktivitet kan avta som et resultat av en langvarig operasjon, overdreven traume i såret, med for utviklet subkutant fettvev, på grunn av grov kirurgisk teknikk, på grunn av tekniske vanskeligheter under operasjonen, brudd på reglene for asepsis og antisepsis. Lokale og generelle faktorer som reduserer reaktivitet er nært beslektet.

Tilstedeværelsen av en tidligere eller latent infeksjon skaper også en risiko for å utvikle purulente komplikasjoner hos pasienter. Hos pasienter som er implantert med proteser laget av fremmedlegemer, kan infeksjon av implantatet oppstå selv om operasjonen utføres i et annet anatomisk område, spesielt i ikke-sterile områder (for eksempel tykktarmskirurgi).

Pasientens alder er direkte korrelert med frekvensen av smittsomme komplikasjoner. Dette kan forklares med at eldre mennesker har høy disposisjon for å utvikle smittsomme komplikasjoner på grunn av samtidige sykdommer. En reduksjon i kroppens forsvar og de strukturelle egenskapene til huden påvirker også bukveggen(slapphet, tørrhet), ofte overdreven utvikling av subkutant fettvev, samt mindre streng overholdelse av det sanitære og hygieniske regimet, noe som er spesielt viktig under nødoperasjoner.

Risikofaktorer forårsaket av patogenisiteten til mikroorganismer er avgjørende for antibakteriell profylakse og terapi. Infeksjon innebærer tilstedeværelse av et betydelig antall mikroorganismer som kan ha en patogen effekt. Deres nøyaktige antall er praktisk talt umulig å fastslå; Tilsynelatende avhenger det av typen mikroorganisme, så vel som av risikofaktorer,

på grunn av pasientens tilstand. Risikofaktorer assosiert med patogene mikroorganismer, som spesielt virulens, er vanskelig å studere, og det samme er deres rolle i den multifaktorielle etiologien til sårinfeksjon. Risikofaktorer knyttet til pasientens tilstand, egenskapene til den kirurgiske intervensjonen og arten av den patologiske prosessen som fungerte som grunnlag for den kirurgiske operasjonen er imidlertid gjenstand for objektiv vurdering og bør tas i betraktning når forebyggende tiltak utføres (Tabell). 4).

Tiltak for å påvirke stedet for kirurgisk inngrep, rettet mot å forhindre smittsomme komplikasjoner, kan deles inn i to grupper: spesifikke og uspesifikke.

Til uspesifikke tiltak Disse inkluderer midler og metoder som tar sikte på å øke kroppens generelle reaktivitet, dens motstand mot eventuelle uønskede effekter som øker kroppens mottakelighet for infeksjoner, forbedre driftsforholdene, kirurgiske teknikker, etc. Oppgavene med uspesifikk forebygging løses under den preoperative forberedelsen av pasienter. Disse inkluderer:

Normalisering av homeostase og metabolisme;

Påfyll av blodtap;

Tabell 4.Risikofaktorer for suppurasjon av operasjonssår

Anti-sjokk tiltak;

Normalisering av protein- og elektrolyttbalanse;

Forbedring av kirurgiske teknikker, forsiktig håndtering av vev;

Grundig hemostase, reduserer operasjonstiden.

Forekomsten av sårinfeksjoner påvirkes av faktorer som pasientens alder, utmattelse, overvekt, strålingseksponering for operasjonsstedet, kvalifikasjonene til kirurgen som utfører intervensjonen, samt samtidige tilstander (diabetes mellitus, immunsuppresjon, kronisk betennelse). Imidlertid er streng overholdelse av reglene for asepsis og antisepsis under kirurgiske operasjoner i noen tilfeller ikke nok.

Under spesifikke tiltak bør forstås forskjellige typer og former for påvirkning på de sannsynlige årsakene til bakterielle komplikasjoner, dvs. bruk av midler og metoder for å påvirke den mikrobielle floraen, og fremfor alt forskrivning av antibiotika.

1. Former for påvirkning på patogenet:

Sanering av infeksjonsfokus;

applikasjon antibakterielle midler på overføringsveier for infeksjon (intravenøs, intramuskulær, endolymfatisk administrering av antibiotika);

Opprettholde en minimumshemmende konsentrasjon (MIC) av antibakterielle legemidler i det kirurgiske området - stedet for vevsskade (antiseptisk suturmateriale, immobiliserte antibakterielle legemidler på implantater, tilførsel av antiseptika gjennom mikroirrigatorer).

2. Immunkorreksjon og immunstimulering.

Postoperative infeksiøse komplikasjoner kan være av forskjellig lokalisering og natur, men de viktigste er følgende:

Sårsuppurasjon;

Lungebetennelse;

Intrakavitære komplikasjoner (abdominale, pleurale abscesser, empyem);

Inflammatoriske sykdommer i urinveiene (pyelitt, pyelonefritt, blærebetennelse, uretritt);

Sepsis.

Den vanligste typen nosokomial infeksjon- såret.

Hvis det er stor sannsynlighet for bakteriell forurensning av såret, lar spesielle preoperative preparater deg rense infeksjonskilden eller redusere graden av bakteriell forurensning av området

kirurgisk inngrep (tykktarm, infeksjonsfokus i munnhulen, svelget, etc.). Intravenøs infusjon av antibiotika dagen før, under og etter operasjonen lar deg opprettholde den antibakterielle aktiviteten til blodet på grunn av sirkulasjonen av antibiotika. Men for å oppnå den nødvendige konsentrasjonen i det kirurgiske området (locus minoris resistentia) svikter på grunn av nedsatt lokal sirkulasjon, mikrosirkulasjonsforstyrrelse, vevsødem, aseptisk betennelse.

Det er mulig å skape riktig konsentrasjon bare ved å bruke et depot av antibakterielle midler ved å immobilisere antibiotika og introdusere dem i strukturen til sutur, plast og dreneringsmaterialer.

Bruken av kirurgiske antiseptiske tråder, plastmaterialer basert på kollagen og limsammensetninger, kombinerte bandasjer og dreneringsmaterialer som inneholder kjemiske antiseptiske midler og antibiotika sikrer opprettholdelsen av den antimikrobielle effekten i operasjonsområdet i lang tid, noe som forhindrer utviklingen av purulente komplikasjoner.

Bruken av forskjellige alternativer for immobilisering av antibakterielle midler ved å inkludere dem i strukturen til bandasjer, suturer og plastmaterialer, som sikrer langsomme frigjøring i det omkringliggende vevet og opprettholder en terapeutisk konsentrasjon, - lovende retning i forebygging av purulente-inflammatoriske komplikasjoner ved kirurgi. Bruken av kirurgiske antiseptiske tråder for anastomose øker dens mekaniske styrke ved å redusere den inflammatoriske og forbedre den reparative fasen av sårheling. Osteoplastiske materialer basert på kollagen, som inneholder antibiotika eller kjemiske antiseptika for kronisk osteomyelitt, er preget av uttalt antibakteriell aktivitet og har derved en positiv effekt på reparative prosesser i beinvev.

Det bør tas i betraktning at under type I-operasjoner er antibakteriell profylakse upraktisk og utføres kun i tilfeller der muligheten for vevsinfeksjon under operasjonen ikke kan utelukkes (når du utfører proteser, installerer en vaskulær shunt eller kunstig bryst, har pasienten en immunsvikttilstand og redusert reaktivitet). Samtidig, under type III og IV operasjoner, er bruk av antibakterielle midler obligatorisk og kan betraktes som forebyggende terapi uspesifikk kirurgisk infeksjon, og med type IV kirurgiske inngrep er det nødvendig med terapeutiske kurs i stedet for forebyggende.

Basert på klassifiseringen ovenfor, bør hovedvekten i antibakteriell forebygging være på "betinget rent" og noe "betinget skittent" postoperative sår. Uten preoperativ profylakse under slike operasjoner, høy frekvens smittsomme komplikasjoner, bruk av antibiotika reduserer antallet purulente komplikasjoner.

Antibiotikaprofylakseregimet bestemmes ikke bare av typen kirurgisk inngrep, men også av tilstedeværelsen av risikofaktorer for utvikling av postoperative inflammatoriske komplikasjoner.

Eksempler på antibiotikaprofylakse for ulike kirurgiske inngrep inkluderer følgende.

Vaskulære operasjoner. Forekomsten av smittsomme komplikasjoner øker med installasjon av karproteser. I de fleste tilfeller (75 %) utvikler infeksjonen seg i lyskeområdet. De forårsakende midlene er vanligvis stafylokokker. Infeksjon av en vaskulær bypass kan føre til behovet for fjerning og tap av det berørte lemmet; infeksjon av en koronar bypass kan føre til død. I denne forbindelse, til tross for lav risiko for smittsomme komplikasjoner under mange vaskulære operasjoner, er profylaktisk bruk av cefalosporiner av I-II-generasjonen eller (med høy risiko) - III-IV-generasjonen, samt fluorokinoloner, indisert, spesielt under bypass kirurgi, tatt i betraktning muligheten for alvorlige smittsomme konsekvenser.

Operasjoner på hode og nakke. Profylaktisk bruk av antibiotika kan halvere forekomsten av sårinfeksjoner ved visse kirurgiske inngrep i munnhulen og orofarynx. Bruk av penicilliner er ikke alltid tilstrekkelig pga høy risiko utvikling av infeksjon, forskrivning av generasjons cefalosporiner er mer berettiget. Andre kirurgiske inngrep, som fjerning av skjoldbruskkjertelen, krever ikke antibiotikaprofylakse, med mindre det er på grunn av pasientens tilstand (tilstedeværelse av risikofaktorer).

Operasjoner i den øvre mage-tarmkanalen. Selv om surheten i innholdet i den øvre mage-tarmkanalen ikke gir en tilstrekkelig antibakteriell effekt, hvis den reduseres på grunn av sykdommen når den tas medisiner Spredning av bakterieflora og økt forekomst av sårinfeksjoner kan observeres. De fleste operasjoner i disse avdelingene anses som "betinget rene", derfor er profylaktisk bruk av antibiotika indisert for dem. Preferanse bør gis til I-II generasjons cefalosporiner, om nødvendig, i kombinasjon med metronidazol.

Operasjoner i galleveiene. Det er å foretrekke å bruke et antibiotikum som skilles ut i gallen. Oftere utvikler infeksjon etter operasjoner i galleveiene hos pasienter med tidligere infeksjon og positive resultater av bakteriologisk undersøkelse av galle. Sårinfeksjoner med negative kulturer er vanligvis forårsaket av Staphylococcus aureus. For de fleste intervensjoner på galleveiene (som laparoskopisk og åpen kolecystektomi), er cefazolin, cefuroksim, cefoperazon og metronidazol mye brukt. Når man utfører studier som endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), foreskrives ciprofloksacin, som kan trenge inn i gallen selv i nærvær av gallegangobstruksjon.

Operasjoner i nedre mage-tarmkanal. Ved blindtarmbetennelse er profylaktisk behandling berettiget, og i alvorlige tilfeller, terapeutisk bruk antibiotika. Det vanligste funnet med blindtarmbetennelse er coli og bakterieoider. Ved milde tilfeller av blindtarmbetennelse er bruk av metronidazol i kombinasjon med en av I-II generasjonen cefalosporiner indisert.

Under de fleste operasjoner i tykktarmen og endetarmen (både planlagt og nødstilfelle) foreskrives antibiotika for profylaktiske formål - cefuroksim (eller ceftriakson), metronidazol, og i noen tilfeller økes varigheten av kursene med disse legemidlene. For intervensjoner på det anorektale området (hemoroidektomi, fjerning av polypper, kondylomer) er profylaktisk bruk av antibiotika ikke indisert.

Splenektomi.Fraværet av milten eller svekkelse av dens funksjoner øker risikoen for alvorlige purulente komplikasjoner, inkludert sepsis etter splenektomi. De fleste smittsomme komplikasjoner utvikles i løpet av de første 2 årene etter splenektomi, selv om de kan oppstå etter mer enn 20 år. Risikoen for infeksjon er høyere hos barn og når splenektomi utføres ikke for skade, men for en ondartet neoplasma. Antibiotikaprofylakse anbefales til alle pasienter som har gjennomgått splenektomi. Medisinene som velges er generasjonscefalosporiner. Fenoksymetylpenicillin er mindre effektivt; hvis du er allergisk mot penicillin, er makrolider indisert.

Antibiotikaprofylakse er ikke nødvendig i alle tilfeller, men noen ganger kan det være svært gunstig både for pasienten og fra et økonomisk synspunkt. Effektiviteten av antibiotika bør bestemmes av kirurgen basert på forventet risiko for postoperativ infeksjon. Velge et stoff for profylaktisk antibiotikabehandling avhenger mest av typen sannsynlige patogener

oftere årsaken til visse postoperative bakterielle komplikasjoner. Imidlertid kan infeksjon utvikles til tross for antibiotikaprofylakse, så viktigheten av andre metoder for å forhindre postoperative bakterielle komplikasjoner bør ikke undervurderes.

Derfor er forebygging av postoperative komplikasjoner nødvendig i alle stadier av endo- og eksogen infeksjon (påvirkning på infeksjonsfoci, overføringsveier, kirurgisk utstyr, vev i operasjonsområdet), og reglene for asepsis og antisepsis bør også følges strengt. .

POSTOPERATIV PERIODE

Kirurgi og anestesi er generelt sett på som operasjonelt stress, og dens konsekvenser - hvordan postoperativ tilstand(postoperativ sykdom).

Driftsbelastning er forårsaket av en operasjonsskade og oppstår som følge av et kompleks ulike påvirkninger på pasienten: frykt, agitasjon, smerte, eksponering for medikamenter, skade, sårdannelse, avholdenhet fra å spise, behov for å forbli i sengen, etc.

Ulike faktorer bidrar til utseendet til en stressende tilstand: 1) den generelle tilstanden til pasienten før og under operasjonen, på grunn av sykdommens natur; 2) traumatisme og varighet av kirurgisk inngrep; 3) utilstrekkelig smertelindring.

Postoperativ periode - tidsrommet fra avsluttet operasjon til pasienten blir frisk eller overføres til uførhet. Skille tidlig postoperativ periode- tid fra fullført kirurgisk inngrep til pasientens utskrivning fra sykehuset - og sen postoperativ periode- tid fra det øyeblikket pasienten skrives ut fra sykehuset til han blir frisk eller overført til uførhet.

Kirurgi og anestesi fører til visse patofysiologiske endringer i kroppen generell, som er en respons på kirurgiske traumer. Kroppen mobiliserer et system av beskyttende faktorer og kompenserende reaksjoner som tar sikte på å eliminere konsekvensene av kirurgiske traumer og gjenopprette homeostase. Under påvirkning av operasjonen oppstår ikke en ny type metabolisme, men intensiteten av individuelle prosesser endres - forholdet mellom katabolisme og anabolisme blir forstyrret.

Stadier

I den postoperative tilstanden til pasienten skilles tre faser (stadier) ut: katabolsk, omvendt utvikling og anabole.

Katabolsk fase

Varigheten av fasen er 3-7 dager. Det er mer uttalt med alvorlige endringer i kroppen forårsaket av sykdommen som operasjonen ble utført for, samt alvorlighetsgraden av operasjonen. Den katabolske fasen forverres og forlenges av pågående blødninger, tillegg av postoperative (inkludert purulente inflammatoriske) komplikasjoner, hypovolemi, endringer i vann-elektrolytt- og proteinbalanse, samt forstyrrelser i den postoperative perioden (uløselig smerte, utilstrekkelig, ubalansert parenteral) ernæring, hypoventilering av lungene).

Den katabolske fasen er en beskyttende reaksjon av kroppen, hvis formål er å øke motstanden gjennom rask levering av nødvendig energi og plastmaterialer.

Det er preget av visse nevroendokrine reaksjoner: aktivering av det sympatiske binyresystemet, hypothalamus og hypofysen, økt syntese og inntrengning i blodet av katekolaminer, glukokortikoider, aldosteron, adrenokortikotropt hormon (ACTH). Konsentrasjonen av dekstrose i blodet øker og insulininnholdet synker, og det oppstår økt syntese av angiotensin og renin. Nevrohumorale lidelser fører til endringer vaskulær tone(vasospasme) og blodsirkulasjon i vev, mikrosirkulasjonsforstyrrelser, nedsatt vevsånding, hypoksi, metabolsk acidose, som igjen forårsaker forstyrrelser i vann- og elektrolyttbalansen, væskelekkasje fra blodet inn i de interstitielle rom og celler, blodfortykning og stasis av dens dannede elementer. Som et resultat forverres graden av forstyrrelse i vev av redoksprosesser som forekommer under forhold med overvekt (på grunn av vevshypoksi) av anaerob glykolyse over aerob. Ved slike biokjemiske lidelser og mikrosirkulasjonsforstyrrelser påvirkes først og fremst myokard, lever og nyrer.

Økt proteinnedbrytning er karakteristisk for den katabolske fasen og representerer tap av proteiner ikke bare fra muskler og bindevev, men enda viktigere, enzymatiske. Den raskeste nedbrytningen av proteiner skjer i leveren, plasma, mage-tarmkanalen,

langsommere - proteiner av tverrstripete muskler. Når man faster i 24 timer, reduseres dermed mengden leverenzymer med 50%. Det totale tapet av protein i den postoperative perioden er betydelig. For eksempel, etter gastrektomi eller gastrektomi, 10 dager etter operasjon med ukomplisert forløp og uten parenteral ernæring, mister pasienten 250-400 g protein, som er 2 ganger volumet av plasmaproteiner og tilsvarer et tap på 1700-2000 g av muskelmasse. Proteintap øker betydelig med blodtap og postoperative purulente komplikasjoner; det er spesielt farlig hvis pasienten hadde hypoproteinemi før operasjonen.

Kliniske manifestasjoner Den katabolske fasen av den postoperative perioden har sine egne egenskaper.

Nervesystemet. På den første dagen etter operasjonen, på grunn av den gjenværende effekten av narkotiske og beroligende stoffer, er pasientene sløve, døsige og likegyldige til miljøet. Deres oppførsel er rolig i de fleste tilfeller. Fra den andre dagen etter operasjonen, ettersom effekten av de narkotiske stoffene opphører og smerten vises, er manifestasjoner av ustabilitet av mental aktivitet mulig, som kan uttrykkes i rastløs oppførsel, agitasjon eller omvendt depresjon. Forstyrrelser av mental aktivitet er forårsaket av tillegg av komplikasjoner som øker hypoksi og forstyrrelser i vann- og elektrolyttbalansen.

Det kardiovaskulære systemet. Det er blekhet i huden, økt hjertefrekvens med 20-30 %, en moderat økning i blodtrykket og en liten reduksjon i slagvolum i hjertet.

Luftveiene. Hos pasienter blir pusten hyppigere når dybden avtar. Lungenes vitale kapasitet reduseres med 30-50%. Grunn pust kan være forårsaket av smerter på operasjonsstedet, høy posisjon av mellomgulvet eller begrenset mobilitet etter operasjon på mageorganene, eller utvikling av gastrointestinale parese.

Lever- og nyredysfunksjon manifestert av en økning i dysproteinemi, en reduksjon i syntesen av enzymer, samt diurese på grunn av en reduksjon i nyreblodstrømmen og en økning i innholdet av aldosteron og antidiuretisk hormon.

Omvendt utviklingsfase

Dens varighet er 4-6 dager. Overgangen fra den katabolske fasen til den anabole fasen skjer ikke umiddelbart, men gradvis. Denne perioden er preget av en reduksjon i aktiviteten til det sympatiske binyresystemet og katabolske prosesser, som

indikerer en reduksjon i urinutskillelse av nitrogen til 5-8 g/dag (i stedet for 15-20 g/dag i katabolsk fase). Mengden nitrogen som tilføres er høyere enn den som skilles ut i urinen. En positiv nitrogenbalanse indikerer normalisering av proteinmetabolismen og økt proteinsyntese i kroppen. I løpet av denne perioden avtar utskillelsen av kalium i urinen, og det akkumuleres i kroppen (deltar i syntesen av proteiner og glykogen). Vann-elektrolyttbalansen gjenopprettes. Det nevrohumorale systemet er dominert av påvirkninger parasympatisk system. Nivået av somatotropisk hormon (GH) insulin og androgener er økt.

I overgangsfasen fortsetter det økte forbruket av energi og plastmaterialer (proteiner, fett, karbohydrater), om enn i mindre grad. Gradvis avtar det, og aktiv syntese av proteiner, glykogen og deretter fett begynner, som øker når alvorlighetsgraden av katabolske prosesser avtar. Den endelige overvekt av anabole prosesser fremfor katabolske indikerer overgangen fra den postoperative perioden til den anabole fasen.

I et ukomplisert forløp av den postoperative perioden begynner fasen med omvendt utvikling 3-7 dager etter operasjonen og varer 4-6 dager. Dens tegn er forsvinningen av smerte, normalisering av kroppstemperatur og utseende av appetitt. Pasienter blir aktive, huden får normal farge, pusten blir dyp, antall pustebevegelser. Hjertefrekvensen nærmer seg det første preoperative nivået. Aktiviteten til mage-tarmkanalen gjenopprettes: peristaltiske tarmlyder vises, gasser begynner å unnslippe.

Anabole fase

Denne fasen er preget av økt syntese av protein, glykogen og fett konsumert under operasjonen og i den katabolske fasen av den postoperative perioden.

Den nevroendokrine responsen består i å aktivere det parasympatiske autonome nervesystemet og øke aktiviteten til anabole hormoner. Proteinsyntesen stimuleres av veksthormon og androgener, hvis aktivitet øker betydelig i den anabole fasen. STH aktiverer transporten av aminosyrer fra de intercellulære rommene inn i cellen. Androgener påvirker aktivt proteinsyntesen i leveren, nyrene og myokardiet. Hormonelle prosesser fører til en økning i mengden proteiner i blodet, organene og også i sårområdet, og sikrer dermed reparative prosesser, vekst og utvikling av bindevev.

I den anabole fasen av den postoperative perioden gjenopprettes glykogenreserver på grunn av anti-insulineffekten til GH.

Kliniske tegn karakteriserer den anabole fasen som en periode med restitusjon, gjenoppretting av svekkede funksjoner i det kardiovaskulære, respiratoriske, utskillelsessystem, fordøyelsesorganer og nervesystem. I denne fasen forbedres pasientens velvære og tilstand, appetitten øker, hjertefrekvens og blodtrykk normaliseres, aktiviteten til mage-tarmkanalen gjenopprettes: matpassasje, absorpsjonsprosesser i tarmen, uavhengig avføring vises.

Varigheten av den anabole fasen er 2-5 uker. Varigheten avhenger av alvorlighetsgraden av operasjonen, pasientens innledende tilstand, alvorlighetsgraden og varigheten av den katabolske fasen. Denne fasen avsluttes med en økning i kroppsvekt, som begynner etter 3-4 uker og fortsetter til fullstendig restitusjon (noen ganger flere måneder). Gjenoppretting av kroppsvekt avhenger av mange faktorer: graden av tap i den preoperative perioden på grunn av svekkende sykdommer, volumet og alvorlighetsgraden av operasjonen, postoperative komplikasjoner, alvorlighetsgraden og varigheten av den katabolske fasen av den postoperative perioden. I løpet av 3-6 måneder er prosessene med reparativ regenerering endelig fullført - modningen av bindevev, dannelsen av et arr.

Overvåking av pasienter

Etter operasjonen legges pasientene inn på en intensivavdeling eller avdeling, som er spesielt organisert for å overvåke pasienter, drive intensivbehandling og yte akutthjelp ved behov. For å overvåke pasientens tilstand har avdelingene enheter som lar dem hele tiden registrere puls, rytme, EKG og EEG. Express-laboratoriet lar deg overvåke nivået av hemoglobin, hematokrit, elektrolytter, blodproteiner, bcc og syre-base-status. Intensivavdelingen har alt som er nødvendig for å yte akutthjelp: et sett med medisiner og transfusjonsmedier, mekanisk ventilasjonsutstyr, sterile sett for veneseksjon og trakeostomi, et hjertedefibrilleringsapparat, sterile katetre, prober og et utstyrt toalettbord.

En grundig undersøkelse av pasienten utføres ved bruk av generelle kliniske forskningsmetoder (inspeksjon, palpasjon, perkusjon, auskultasjon), og om nødvendig instrumentell forskning (EKG,

EEG, røntgen, etc.). Utfør konstant overvåking av pasientens mentale tilstand (bevissthet, oppførsel - spenning, depresjon, delirium, hallusinasjoner), huden hans (blekhet, cyanose, gulsott, tørrhet, svette).

Ved undersøkelse av det kardiovaskulære systemet bestemmes pulsfrekvens, fylling, rytme, blodtrykksnivå og om nødvendig sentralt venetrykk, arten av hjertelyder og tilstedeværelsen av bilyd. Ved undersøkelse av åndedrettsorganene vurderes pustens frekvens, dybde og rytme, og det utføres perkusjon og auskultasjon av lungene.

Når du undersøker fordøyelsesorganene, tilstanden til tungen (tørrhet, tilstedeværelse av plakk), magen (oppblåsthet, deltakelse i pusting, tilstedeværelsen av symptomer på peritoneal irritasjon: muskelspenninger i bukveggen, Shchetkin-Blumberg symptom, peristaltisk tarmlyder) bestemmes, og leveren palperes. Informasjon innhentes fra pasienten om passasje av gasser og tilstedeværelse av avføring.

Studiet av urinsystemet inkluderer bestemmelse av daglig diurese, vannlatingshastighet basert på konstant urinkateter, timebasert diurese.

Laboratoriedata analyseres: hemoglobininnhold, hematokrit, indikatorer på syre-basestatus, bcc, blodelektrolytter. Endringer i laboratorieparametre, sammen med kliniske data, gjør det mulig å korrekt bestemme sammensetningen og volumet av transfusjonsterapi og velge medisiner.

Pasienten undersøkes flere ganger for å sammenligne innhentede data og umiddelbart identifisere mulige forverringer i tilstanden hans, identifisere tidlige symptomer på mulige komplikasjoner og starte behandlingen så raskt som mulig.

Data fra undersøkelsen og spesialstudier legges inn i et spesialkort for overvåking av pasienten på intensivavdelingen og noteres i sykehistorien i form av dagbokoppføringer.

Når man overvåker en pasient, bør man fokusere på kritiske indikatorer på aktiviteten til organer og systemer, som skal tjene som grunnlag for å bestemme årsaken til forverringen av pasientens tilstand og gi nødhjelp.

1. Tilstanden til det kardiovaskulære systemet: puls mer enn 120 per minutt, reduksjon i SBP til 80 mm Hg. og under og økende det til 200 mmHg, hjertearytmi, redusert sentralvenetrykk under 50 mmHg. og øke den til mer enn 110 mm vannsøyle.

2. Tilstand luftveiene: antall respirasjoner mer enn 28 per minutt, uttalt forkortelse av perkusjonslyd, matt lyd over lungene

mi med perkusjon bryst, fravær av pustelyder i den sløve sonen.

3. Hudens og synlige slimhinner: alvorlig blekhet, akrocyanose, kald klissete svette.

4. Utskillelsessystemets tilstand: redusert vannlating (urinmengde mindre enn 10 ml/t), anuri.

5. Tilstanden til mage-tarmkanalens organer: skarpe spenninger i musklene i fremre bukvegg, svart avføring (blanding av blod), skarpt positivt Shchetkin-Blumberg-symptom, alvorlig oppblåsthet, ikke-passering av gasser, fravær av peristaltiske tarmlyder for mer enn 3 dager.

6. Sentralnervesystemets tilstand: tap av bevissthet, delirium, hallusinasjoner, motorisk og taleagitasjon, sløvhet.

7. Tilstanden til operasjonssåret: rikelig bløtlegging av bandasjen med blod, divergens av sårkantene, fremspring av mageorganer inn i såret (eventrasjon), rikelig bløtlegging av bandasjen med puss, tarminnhold, galle og urin .

Behandling

Iverksette kompensasjonstiltak metabolske forstyrrelser, restaurering av svekkede organfunksjoner, normalisering av redoksprosesser i vev (oksygentilførsel, fjerning av underoksiderte metabolske produkter, karbondioksid, påfyll av økte energikostnader).

Et viktig poeng for å opprettholde og forbedre protein- og elektrolyttmetabolismen er parenteral og om mulig enteral ernæring av pasienten. Naturlig innføring av væsker og næringsstoffer bør foretrekkes og brukes så tidlig som mulig.

Nøkkelpunkter for intensivbehandling i den postoperative perioden:

1) smertekontroll ved hjelp av smertestillende midler, elektroanalgesi, epidural anestesi, etc.;

2) gjenoppretting av kardiovaskulær aktivitet, eliminering av mikrosirkulasjonsforstyrrelser (kardiovaskulære legemidler, dextran [gjennomsnittlig molekylvekt 30 000-40 000]);

3) forebygging og behandling av respirasjonssvikt (oksygenbehandling, pusteøvelser, kontrollert lungeventilasjon);

4) avgiftningsterapi (se kapittel 7);

5) korrigering av metabolske forstyrrelser (vann-elektrolyttbalanse, syre-base status, proteinsyntese) (se kapittel 7);

6) balansert parenteral ernæring (se kapittel 7);

7) restaurering av funksjonene til ekskresjonssystemet;

8) restaurering av funksjonene til organer hvis aktivitet er svekket på grunn av kirurgi (tarmparese under operasjoner på bukorganene, hypoventilasjon, atelektase under operasjoner på lungene, etc.).

Komplikasjoner

I den tidlige postoperative perioden komplikasjoner kan oppstå til forskjellige tider. I de første 2 dagene etter operasjonen, komplikasjoner som blødning (intern eller ekstern), akutt vaskulær svikt (sjokk), akutt hjertesvikt, asfyksi, respirasjonssvikt, komplikasjoner fra effekten av anestesi, vann-elektrolytt-ubalanse, redusert vannlating (oliguri, anuri), pareser i mage og tarm.

I de påfølgende dagene etter operasjonen (3-8 dager) er utvikling av kardiovaskulær svikt, lungebetennelse, tromboflebitt, tromboemboli, akutt lever-nyresvikt og sårsuppurasjon mulig.

En pasient som har gjennomgått operasjon og anestesi kan oppleve komplikasjoner i den postoperative perioden på grunn av forstyrrelse av kroppens grunnleggende funksjoner. Årsakene til postoperative komplikasjoner kan være relatert til den underliggende sykdommen som operasjonen ble utført for, bedøvelsen og operasjonen, og forverring av samtidige sykdommer. Alle komplikasjoner kan deles inn i tidlig og sen.

Tidlige komplikasjoner

Tidlige komplikasjoner kan oppstå de første timene og dagene etter operasjonen, de er assosiert med narkotiske stoffers hemmende effekt på pust og blodsirkulasjon, og med ukompenserte vann- og elektrolyttforstyrrelser. Legemidler som ikke blir eliminert fra kroppen og muskelavslappende midler som ikke blir ødelagt fører til respirasjonsdepresjon, til det stopper. Dette manifesteres ved hypoventilasjon (sjelden grunn pust, forsenket tunge), og apné kan utvikle seg.

Pusteforstyrrelser kan også være forårsaket av oppkast og oppstøt hos en pasient som ikke har kommet seg helt fra tilstanden av narkotisk søvn. Derfor er det svært viktig å overvåke pasienten i den tidlige postoperative perioden. Hvis pusten er svekket, er det nødvendig å umiddelbart etablere mekanisk ventilasjon med Ambu-pose, hvis tungen trekkes tilbake, bruk luftkanaler som gjenoppretter åpenheten til luftveiene. Ved respirasjonsdepresjon forårsaket av pågående effekt av narkotiske stoffer, kan respirasjonsanaleptika (nalorfin, bemegride) brukes.

Blødning -den mest alvorlige komplikasjonen av den postoperative perioden. Det kan være eksternt (fra et sår) eller internt - blødning i hulrommet (thorax, abdominal) vev. Vanlige tegn på blødning er blek hud, svak, rask puls og redusert blodtrykk. Ved blødning fra et sår er bandasjen gjennomvåt med blod, og blødning fra drener som er satt inn i kroppshulrom og vev er mulig. Økningen i kliniske og laboratoriemessige tegn med sakte progredierende indre blødninger gjør at vi kan avklare diagnosen. Metoder for å stoppe blødning er beskrevet i kapittel 5. Hvis konservative tiltak mislykkes, er sårrevisjon indisert, reoperasjon- relaparotomi, retorakotomi.

I de første dagene etter operasjonen kan pasienter ha forstyrrelser i vann-elektrolyttbalansen, forårsaket av en underliggende sykdom der det er tap av vann og elektrolytter (tarmobstruksjon), eller blodtap. Kliniske tegn på vann-elektrolytt-ubalanse er tørr hud, økt hudtemperatur, redusert hudturgor, tørr tunge, sterk tørste, myke øyeepler, redusert sentralvenetrykk og hematokrit, redusert diurese og takykardi. Det er nødvendig å umiddelbart korrigere mangelen på vann og elektrolytter ved transfusjon av passende løsninger (Ringer-Locke-løsninger, kaliumklorid, natriumacetat + natriumklorid, natriumacetat + natriumklorid + kaliumklorid). Transfusjon må utføres under kontroll av sentralt venetrykk, mengden urin som frigjøres og nivået av blodelektrolytter. Væske- og elektrolyttforstyrrelser kan også oppstå i den sene perioden etter operasjonen, spesielt hos pasienter med tarmfistler. I dette tilfellet er konstant korreksjon av elektrolyttbalansen og overføring av pasienten til parenteral ernæring nødvendig.

I den tidlige postoperative perioden kan det være luftveislidelser, assosiert med pulmonal atelektase, lungebetennelse, bronkitt; Disse komplikasjonene er spesielt vanlige hos eldre pasienter. For å forhindre luftveiskomplikasjoner, tidlig aktivering av

sjon av pasienten, tilstrekkelig smertelindring etter operasjon, terapeutiske øvelser, perkusjon og vakuum massasje bryst, aerosol dampinhalasjoner, oppblåsing av gummikamre. Alle disse tiltakene bidrar til åpning av kollapsede alveoler og forbedrer dreneringsfunksjonen til bronkiene.

Komplikasjoner fra det kardiovaskulære systemet oppstår ofte på bakgrunn av ukompensert blodtap, forstyrret vann-elektrolyttbalanse og krever tilstrekkelig korreksjon. Hos eldre pasienter med samtidig patologi i det kardiovaskulære systemet, mot bakgrunnen av den underliggende kirurgiske sykdommen, anestesi og kirurgi i den postoperative perioden, episoder med akutt kardiovaskulær svikt (takykardi, rytmeforstyrrelser), samt en økning i sentralt venetrykk, som fungerer som et symptom på venstre ventrikkelsvikt og lungeødem, kan forekomme. Behandlingen er individuell i hvert enkelt tilfelle (hjerteglykosider, antiarytmika, koronare dilatatorer). For lungeødem brukes ganglionblokkere, diuretika og inhalering av oksygen fuktet med alkohol.

Ved operasjoner i mage-tarmkanalen kan en av komplikasjonene være tarmparese(dynamisk tarmobstruksjon). Det utvikler seg vanligvis i løpet av de første 2-3 dagene etter operasjonen. Dens viktigste tegn: oppblåsthet, fravær av peristaltiske tarmlyder. For forebygging og behandling av pareser, intubasjon av mage og tarm, tidlig aktivering av pasienten, anestesi, epidural anestesi, perirenale blokader, tarmstimulerende midler (neostigmin metylsulfat, diadynamiske strømmer, etc.) brukes.

Urindysfunksjon i den postoperative perioden kan skyldes en endring i utskillelsesfunksjonen til nyrene eller tillegg av inflammatoriske sykdommer - blærebetennelse, uretritt, pyelonefritt. Urinretensjon kan også være av refleks karakter – forårsaket av smerte, spastisk muskelsammentrekning abdominals, bekken, blæresfinkter.

For alvorlig syke pasienter etter langvarige traumatiske operasjoner, installeres et permanent kateter i blæren, som muliggjør systematisk overvåking av diurese. Ved urinretensjon gis smertestillende og antispastiske midler; En varm varmepute plasseres på blæreområdet over pubis. Hvis pasientens tilstand tillater det, får menn stå opp for å prøve å tisse mens de står. Hvis det mislykkes, fjernes urinen med et mykt kateter; hvis dette mislykkes, med et hardt (metall) kateter. Som en siste utvei, ved forsøk på kateterisering

blære er ineffektive (med godartet prostatahyperplasi), påføres en suprapubisk blærefistel.

Tromboemboliske komplikasjoner i den postoperative perioden er de sjeldne og utvikler seg hovedsakelig hos eldre og alvorlig syke. Kilden til emboli er oftest venene i underekstremitetene og bekkenet. Å bremse blodstrømmen og endre blodets reologiske egenskaper kan føre til trombose. Forebygging inkluderer aktivering av pasienter, behandling av tromboflebitt, bandasjering av underekstremitetene, korreksjon av blodkoagulasjonssystemet, som inkluderer bruk av natriumheparin, administrering av midler som reduserer aggregeringen av blodceller (for eksempel dekstran [gjennomsnittlig molekylvekt] 30 000–40 000], acetylsalisylsyre), daglig væsketransfusjon for å skape moderat hemodilusjon.

Utvikling sårinfeksjon forekommer oftest den 3-10 dagen i den postoperative perioden. Smerter i såret, økt kroppstemperatur, vevskomprimering, inflammatorisk infiltrat, hyperemi i huden rundt såret er indikasjoner for revisjon, delvis eller fullstendig fjerning av suturer. Etterfølgende behandling utføres i henhold til prinsippet om å behandle et purulent sår.

Hos utmattede pasienter som ligger lenge i tvangsstilling er det mulig å utvikle seg sengesår på steder med vevskompresjon. Oftere vises liggesår i området av korsbenet, sjeldnere - i området av skulderbladene, hælene osv. I dette tilfellet behandles kompresjonsstedene med kamferalkohol, pasientene legges på spesielle gummisirkler, en madrass mot sengesår og en 5% løsning av kaliumpermanganat brukes. Når nekrose har utviklet seg, ty til nekktomi, og behandlingen utføres i henhold til prinsippet om å behandle et purulent sår. For å forhindre liggesår er tidlig aktivering av pasienten, snu ham i sengen, behandling av huden med antiseptika, bruk av gummisirkler og madrasser, og rent, tørt sengetøy nødvendig.

Smertesyndrom i postoperativ periode. Fraværet av smerte etter operasjonen bestemmer i stor grad det normale forløpet av den postoperative perioden. I tillegg til psyko-emosjonell oppfatning, fører smertesyndrom til respirasjonsdepresjon, reduserer hosteimpulsen, fremmer frigjøring av katekolaminer i blodet, mot denne bakgrunnen oppstår takykardi, og blodtrykket øker.

For å lindre smerte kan du bruke narkotiske stoffer som ikke demper respirasjon og hjerteaktivitet (for eksempel fentanyl), ikke-narkotiske analgetika (metamizolnatrium), transkutan elektroanalgesi, langvarig epidural anestesi,

akupunktur. Siste metoder i kombinasjon med analgetika er de spesielt indisert for eldre. Smertelindring lar pasienten hoste opp slim godt, puste dypt og være aktiv, noe som bestemmer et gunstig forløp av den postoperative perioden og forhindrer utvikling av komplikasjoner.