Postpartum periode: fysiologi og patologi. postpartum periode

Fødselsperioden inkluderer de første 6 ukene etter fødsel. Under oppholdet på fødesykehuset bør pasientene få råd om pleie av nyfødte, amming, deres evner og begrensninger. Kvinner i fødsel trenger psykologisk støtte for å bedre tilpasse seg et nytt familiemedlem, samt til fysiologiske endringer egen organisme.

Lochia

Lochia er postpartum utflod fra livmoren. De første timene etter fødsel er de blodige, deretter blir de rødbrune og varer opptil 3-4 dager etter fødsel. Fra 5 til 22 dager etter fødselen observeres serøs slimete lyserosa utflod, som noen ganger kan vare opptil 6 uker etter fødselen og senere og gå over til gulhvit utflod. Amming og bruk av p-piller påvirker ikke arten og varigheten av lochia.

Involusjon av livmoren

6 uker etter fødselen erverver livmoren normale størrelser og tilsvarer størrelsen på en ikke-gravid livmor. Massen av livmoren er 50-60 g.

Mat

Når du ammer, for å opprettholde amming, bør en kvinne i fødsel ta ytterligere 300 kcal / dag. Med unntak av jern og kalsium, alle nødvendige stoffer for amming den fødende kvinnen får fra vanlig kost. Under graviditeten samler en kvinnes kropp opp ca 5 kg fett, som brukes til å opprettholde og dekke energiunderskuddet.

Fysiologisk amenoré

Kvinner som ammer har mer en lang periode amenoré. Hos kvinner som ikke ammer kommer den første eggløsningen vanligvis etter 70-75 dager, hos 60 % av fødende kvinner kommer den første menstruasjonen 12 uker etter fødselen.

Hos kvinner som ammer, korrelerer varigheten av anovulasjonen med ammingsfrekvensen, varigheten av hver fôring og tilstedeværelsen av tilleggsnæring hos den nyfødte.

Hvis en kvinne ammer sitt nyfødte utelukkende, på forespørsel, uten nattepause, er eggløsning tidligere enn 6 måneder etter fødselen bare mulig i 1-5% av tilfellene (ammende amenoré). For å opprettholde amenoré bør intervallet mellom fôring av den nyfødte ikke være mer enn 4 timer om dagen og 6 timer om natten, tilleggsernæringen til den nyfødte bør ikke overstige 5-10% av den totale ernæringen.

Kontraindikasjoner for amming inkluderer følgende forhold:

mors bruk av alkohol eller narkotiske stoffer;
hos en nyfødt;
HIV-infeksjon hos mor;
aktiv tuberkulose hos mor i fravær av behandling;
morsbehandling for brystkreft;
mors bruk av legemidler som bromokriptin, cyklofosfamid, cyklosporin, doksorubicin, ergotamin, litium, metotreksat, fenicilidin, radioaktivt jod og så videre.

Hemming av amming utføres ved bruk av prolaktinreseptormodulatorer av prolaktinantagonister bromokriptin (Parlodel) ved 2,5 mg per dag eller mer inntil amming er stoppet eller karbegolin (Dostinex).

Undertrykkelse av eggløsning skyldes økte prolaktinnivåer hos ammende kvinner. Prolaktinnivået forblir forhøyet i 6 uker etter fødsel, mens det hos ikke-ammende kvinner går tilbake til det normale innen 3 uker. Omvendt forblir østrogennivået lavt hos ammende kvinner, mens det hos de som ikke ammer stiger og når normalt nivå 2-3 uker etter fødsel.

Prevensjon etter fødsel

Kvinner i fødsel anbefales vanligvis å ha seksuell hvile i 6 uker, før det første besøket etter fødselen. Men noen kvinner begynner seksuell aktivitet tidligere enn denne perioden, så spørsmålet om prevensjon bør diskuteres før utskrivningen av den fødende kvinnen fra sykehuset.

Hvis en kvinne foretrekker hormonelle metoder prevensjon og amming anbefales hun rene gestagen prevensjonsmidler: minipille, norplant eller Depo Provera. De påvirker ikke kvaliteten. morsmelk og kan til og med øke volumet. Mottak av rene progestinprevensjonsmidler Asosa anbefaler oppstart 2-3 uker etter fødsel, Depo Provera (medroxyprogesteronacetat) - 6 uker etter fødsel. Kombinert østrogen-progestin orale prevensjonsmidler påvirke mengde og kvalitet på melk i større grad, så de anbefales til pasienter som ikke er interessert i amming.

Hvis pasienten er interessert i ikke-hormonelle metoder prevensjon, anbefaler bruk av kondom, som også gjør det mulig å forebygge seksuelt overførbare sykdommer. Membraner og cervical caps kan ikke brukes tidligere enn 6 uker etter fødsel (etter fullført livmorinvolusjon).

Pleie etter fødsel

Sykehusopphold i USA er begrenset til 2 dager etter vaginal fødsel og 4 dager etter keisersnitt, selv om mange medisinske institusjoner redusere denne perioden til henholdsvis 1 og 3 dager. Etter vaginal fødsel diskuteres spørsmålet om omsorg for perineum, brystkjertler og prevensjonsmetoder med pasienten. Legen må lage psykologisk støtte og gi anbefalinger om hvordan man kan hjelpe pasienten og den nyfødte hjemme.

Pasienter etter keisersnitt gis råd om sårstell og fysisk aktivitet. Pasienter anbefales ikke å løfte tunge gjenstander ("ingenting tyngre enn en baby") og forby overdreven aktivitet, inkludert kjøring.

Pleie av fødende kvinner etter vaginal fødsel

Rutinemessig omsorg for kvinner i fødsel etter vaginal fødsel er å kontrollere kroppstemperatur, livmorinvolusjon og karakter postpartum utflod(lochia), omsorg for tilstanden til perineum, støtte for amming i fravær av kontraindikasjoner, reduksjon smertesyndrom. For analgesi-formål brukes vanligvis ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Smertelindring kan være nødvendig for kvinner i fødsel med grad III-IV perineale tårer.

Sårbehandling etter episiotomi er utført, tilstedeværelsen av ødem eller hematom kontrolleres (påføring av is for å bedøve og redusere hevelse, sittebad, behandling av suturer med desinfiserende løsninger). Toalettet til de ytre kjønnsorganene og suturene i perineum utføres etter hver handling med vannlating og avføring, varmt vann med såpe eller antiseptiske løsninger (blekrosa løsning kaliumpermanganat) bevegelser fra front til bak, fra pubis til perineum. I nærvær av sting på perineum anbefales det å regulere tarmfunksjonen ved hjelp av milde avføringsmidler, redusere belastningen på musklene bekkenbunnen. I nærvær av et sterkt smertesyndrom, bør muligheten for hematom i vulva, vagina og retroperitonealt rom utelukkes.

Hos pasienter som lider av hemorroider, bruk påføring av is, en diett med tilstrekkelig kostfiber, milde avføringsmidler, hemorroide stikkpiller.

Med en økning i kroppstemperatur > 38 ° C på to eller flere målinger i løpet av de første 10 dagene etter fødselen, med unntak av de første 24 timene (puerperal feber), undersøkes pasienten i tillegg (blod, urin, ultralyd) for å identifisere mulige årsaker smittsomme komplikasjoner.

Pleie av pasienter etter keisersnitt

Behandling av pasienter etter keisersnitt inkluderer adekvat analgesi, sårbehandling, forebygging sårinfeksjon, kontroll av livmorinvolusjon og vaginal utflod. For smertelindring brukes smertestillende midler som kan bidra til utvikling av postoperativ tarmparese. Foreskrive avføringsmidler. For å redusere smerte som følge av postpartum livmor sammentrekninger, brukes ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Antibiotikaprofylakse inkluderer avtale I-II generasjoner i løpet av den perioperative perioden (intraoperativt 2 g, deretter 1 g to ganger daglig).

Brystpleie

Brystpleie gis til alle kvinner i fødsel, uavhengig av deres ønske om å amme. Forberedelsen av brystvortene bør utføres under graviditet (massasje, behandling med tanniner - tinktur av eikebark, konjakk). Begynnelsen av amming er ledsaget av en bilateral økning, sårhet, forgrovning av brystkjertlene, en økning i deres lokale temperatur og frigjøring av råmelk omtrent 24-72 timer etter fødselen. Det kan være en økning i kroppstemperatur opp til 37,8-39 ° ("melkefeber"). Med en økning i kroppstemperatur er det viktig å utelukke andre årsaker til feber (mastitt, tromboflebitt). For å redusere smerten forbundet med overfylling av brystkjertlene, påfør is på brystkjertlene, støttende BH, smertestillende midler og antiinflammatoriske legemidler.

Kvinner i fødsel som ammer kan oppleve problemer forbundet med sårhet og erosjon av brystvortene. Rester av melk i kjertlenes kanaler er grobunn for opportunistiske bakterier og bidrar til erosjon av brystvortene. Pasienter rådes til å vaske hendene med såpe og vann før og etter amming, på toalettet til brystkjertlene (vaske brystvortene med såpe, tørke av med et rent, tørt håndkle).

Komplikasjoner av postpartum perioden

De vanligste primære postpartum komplikasjoner inkluderer postpartum blødning, postpartum infeksjonskomplikasjoner (sårinfeksjon, endomyometritt, mastitt, etc.) og postpartum depresjon.

Postpartum blødning oppstår vanligvis innen 24 timer etter fødsel, mens pasienten fortsatt er på obstetrisk sykehus. Men disse komplikasjonene kan utvikle seg noen uker etter fødselen på grunn av forsinkelsen av befruktningsprodukter (rester av morkaken eller membranene). Endomiometritt og mastitt oppstår vanligvis 1-2 uker etter fødsel. kan utvikle seg når som helst etter fødsel, men er vanligvis udiagnostisert.

blødning etter fødsel

Postpartum blødning er tap av mer enn 500 ml blod etter en vaginal fødsel eller mer enn 1000 ml etter et keisersnitt. Innenlandske fødselsleger-gynekologer definerer postpartum blødning (unormalt postpartum blodtap) som blodtap > 0,5 % av en kvinnes kroppsvekt.

Massiv blødning er mer enn 20 % av BCC (> 1-1,2 l). Massiv postpartum blødning, hovedårsaken til mors hypotensjon under svangerskapet, er en av de viktigste årsakene til mors død.

Muligheten for plutselig massiv postpartum blødning skyldes hastigheten på uteroplacental blodstrøm (600 ml/min). Begrensning av blodtap etter fødsel er sikret ved tilstrekkelig sammentrekning av myometrium på stedet for vedlegg av placenta etter fødsel, noe som fører til okklusjon av de åpne karene i placentaplanet.

Tidlig postpartum blødning er postpartum blødning som oppstår innen 24 timer etter fødsel. Sen postpartum blødning oppstår senere enn 24 timer etter fødselen.

Den hyppigste grunner blødning etter fødsel er atoni (hypotensjon) i livmoren, retensjon av unnfangelsesprodukter (deler av placenta og membraner), traumer fødselskanalen. Mindre vanlige årsaker er lav implantasjon av morkaken (i nedre livmorsegment, som har mindre kontraktilitet) og koagulasjonsdefekter. applikasjon obstetrisk tang og vakuumutvinning øker risikoen for traumer i livmorhalsen og skjeden.

Under avklaringen av årsaken til blødningen gis pasienten intensiv infusjonsbehandling og forberedelse til blodoverføring. Hvis blodtap overstiger 2-3 liter, kan pasienten oppleve forbrukskoagulopati- DIC, som krever transfusjon av koagulasjonsfaktorer og blodplater.

I sjeldne tilfeller, som er ledsaget av betydelig hypovolemi og hypotensjon, kan et hypofyseinfarkt (Sheehans syndrom) utvikles. Disse pasientene kan senere utvikle agalakti (mangel på amming) på grunn av en kraftig reduksjon eller fravær av prolaktin eller sekundær amenoré på grunn av mangel eller fravær av gonadotropiner.

Rivning av kjønnsorganene

Tårer og hematomer i skjeden

Umiddelbart etter fødselen undersøkes mors fødselskanal (perineum, kjønnsleppene, periuretralområdet, skjeden, livmorhalsen) i speil; brudd funnet er suturert. Dype vaginale rifter (opp til fornix) kan være vanskelig å visualisere, treffe arterielle kar og kan forårsake markert blødning eller hematom. For tilstrekkelig gjenoppretting av skader i fødselskanalen, utføres suturering under adekvat anestesi (regional anestesi).

Store hematomer åpnes, skadde kar blir funnet, sydd og skadet vaginalt vev gjenopprettes. I noen tilfeller kan det dannes omfattende hematomer i det retroperitoneale rommet.

Kliniske tegn på slike hematomer vil være ryggsmerter, anemi og en reduksjon i hematokrit. Diagnosen er bekreftet med ultralyd og om nødvendig, datatomografi(CT). Med små hematomer velges forventningsfull taktikk, anemi behandles. I en ustabil tilstand utfører pasienten kirurgisk evakuering av hematomet, ligering av skadede kar.

Livmorhalsbrudd. Rifter i livmorhalsen kan føre til betydelig blødning etter fødselen. Årsaken til disse hullene kan være den raske ekspansjonen av livmorhalsen i den første fasen av fødselen eller begynnelsen av den andre fasen av fødselen til livmorhalsen er fullstendig utvidet. Umiddelbart etter fødselen undersøkes livmorhalsen i speilene ved hjelp av påfølgende påføring av fenestrert tang etter bevegelsen av klokken. Sying av tårer utføres under adekvat narkose (epidural, spinal eller pudendal) med en kontinuerlig eller knyttet sutur ved hjelp av suturmaterialer som resorberes (absorberes).

Atoni(hypotensjon) av livmoren

Restermorkake og membraner

Umiddelbart etter fødselen av morkaken og membranene blir de nøye undersøkt (integritet, tilstedeværelse av vaskulær ruptur, noe som kan indikere en ekstra andel av morkaken). Men ved vaginal fødsel er det ofte vanskelig å vurdere retensjon av små deler av morkaken og membraner i livmoren. Vanligvis kommer fragmenter av placentavev og membraner ut av livmorhulen under sammentrekningene etter fødselen sammen med lochia. Men restene av produktene til konseptet kan i noen tilfeller føre til utvikling av endomyometritt og blødning etter fødselen.

Ved mistanke om rester av morkaken og membranene i postpartumperioden, utføres en manual (hvis livmorhalsen ikke har trukket seg sammen) eller, oftere, en instrumentell revisjon av livmorhulen. Hvis etter instrumentell revisjon(kurettage av slimhinnen) av livmorblødningen fortsetter, det er mistanke om placenta accreta.

Tilhengermorkake

Placenta accreta, samt inngrodd og spiret morkake, oppstår på grunn av unormal feste av morkaken til livmorveggen, som kan spre seg inn i myometriet, noe som fører til ufullstendig separasjon av morkaken fra livmorveggen og utvikling av blødning etter fødselen. Risikofaktorer for placenta accreta inkluderer placenta previa og tidligere livmoroperasjoner (keisersnitt eller myomektomi).

Kliniske tegn på placenta accreta kan være en forsinkelse i III-stadiet av fødselen, fragmentarisk separasjon av placenta. Hvis varigheten av det tredje stadiet av fødselen overstiger 30 minutter, og det ikke er tegn til separasjon av morkaken, utfør manuell fjerning og fjerning av morkaken under tilstrekkelig bedøvelse. Hvis morkaken skiller seg i fragmenter, bestemmes diagnosen "placenta accreta".

Med placenta accreta stopper ikke blødningen etter livmormassasje, bruk av oksytocin, ergonovin og prostaglandiner. Ved mistanke om placenta accreta inkluderer behandlingen eksplorativ laparotomi og kirurgisk blødningskontroll, som vanligvis består av en hysterektomi. Det er rapporter om tilfeller av bevaring av livmoren når fragmenter av morkaken er igjen i livmoren og videre vellykket behandling metotreksat.

Mellomromlivmor

Livmorruptur kan forekomme hos 0,5-1 % av pasientene med tidligere arr på livmoren og hos 1: (15 000-20 000) kvinner med intakt livmor. Livmorruptur kan være traumatisk (komplisert fødsel, operativ vaginal fødsel) og spontan (langs arret). Denne komplikasjonen oppstår under fødsel, men blødninger kan utvikle seg i postpartum perioden.

Det er sjelden hos kvinner med nullitet (primiparøs livmor er "resistent" mot brudd). Risikofaktorer for livmorruptur inkluderer tidligere livmoroperasjon, føtal ekstraksjon under kort presentasjon, klinisk smalt bekken (misforhold mellom fosterhodet og morens bekken), en økning i antall fødsler i historien. Klassisk kliniske symptomer livmorruptur er en skarp magesmerter og en følelse av "ruptur i underlivet". Behandlingen består av en akutt laparotomi, reparasjon av rupturen og i tilfelle en umulig kirurgisk korreksjon- hysterektomi.

Eversion av livmoren

Eversion av livmoren er tilstede når fundus av livmoren er "født" gjennom livmorhalsen. Postpartum livmorinversjon er sjelden (1:2000-1:2500 fødsler). Risikofaktorer for innsiden av livmoren kan være feste av morkaken i bunnen av livmoren, atoni av livmoren, akkret morkake, overdreven trekkraft for navlestrengen i det tredje stadiet av fødselen. Diagnosen stilles ved å avdekke undersiden av livmorfundus gjennom livmorhalsen, eventuelt med påsatt morkake, ved fødselen av morkaken. Utfør akutt manuell separasjon av morkaken. Som svar på livmorinversjon kan pasienten oppleve en vasovagal refleks.

Algoritmen for legens handlinger etter separasjon av morkaken med feil side av livmoren inkluderer stabilisering av pasientens tilstand, innføring av tilstrekkelig anestesi og gjenoppretting av livmorens posisjon (reduksjon av livmoren). For å lette reduksjonen av livmoren, avslappes den ved hjelp av infusjon av beta-adrenerge agonister (, ritodrin), magnesiumsulfat eller nitroglyserin. Dersom det ikke er mulig å reposisjonere livmoren manuelt, utføres en laparotomi til kirurgisk utvinning posisjon av livmoren ved hjelp av trekkraft for runde leddbånd. Noen ganger, for å gjenopprette posisjonen til fundus i livmoren, er det nødvendig å utføre et vertikalt snitt i myometrium.

Kirurgisk behandling av postpartum blødning

Ved vaginal levering, etter implementering av konservative tiltak for å stoppe blødning, manuell revisjon og curettage av livmoren, hvis de er ineffektive, blir pasienten overført til operasjonssalen for laparotomi og kirurgisk opphør av blødning.

Ved laparotomi vurderes tilstedeværelsen av hemoperitoneum, noe som kan indikere livmorruptur. I fravær av koagulopati og i en stabil tilstand av pasienten, den første fasen kirurgisk behandling er en bilateral ligering livmor arterier. Det andre trinnet vil være ligering av hypogastriske eller indre iliaca arterier. Hvis årsaken til blødningen er livmoratoni, påføres sirkulære hemostatiske kompresjonssuturer på livmorkroppen for å oppnå hemostase. Hvis disse tiltakene mislykkes, utføres en hysterektomi (postpartum hysterektomi).

Hvis en akkret morkake blir funnet under et keisersnitt, er det første trinnet (etter separasjon av morkaken) påføring av hemostatiske suturer på stedet for morkaken. Hvis blødningen ikke stopper og i fravær av andre årsaker til blødning, vil det andre trinnet i en usuturert livmor være påføring av sirkulære suturer på livmorkroppen. Hvis det er ineffektivt, vil neste trinn være suturering av livmoren (med eller uten tamponade) og ligering av de hypogastriske arteriene. Hvis blødningen fortsetter, utføres en hysterektomi.

Hvis blødningen ikke er massiv, er det en tidsmargin, med pasientens stabile tilstand og ønsket om å spare reproduktiv funksjon det er mulig å utføre midlertidig uterin tamponade og ytterligere embolisering av livmorarteriene under angiografisk kontroll.

Med utvikling av forbrukskoagulopati (DIC) utføres en hysterektomi med samtidig rask bedring BCC og koagulasjonsfaktorer (ferskfrosset plasma, blodplater, erytrocytter, refortan, albumin, kolloidal og isotoniske løsninger) under kontroll av hemostase og koagulogramparametere.

Noen ganger kan det være ulike patologier under postpartum periode. Vi vil her vurdere de viktigste, angi årsakene til deres forekomst og forebyggende tiltak.

Forsinket postpartum utskrivning(lochia) oppstår når livmoren bøyes bakover (med langvarig sengeleie) og dens langsomme sammentrekning. Kvinnen bemerker en kraftig reduksjon i frigjøringen av lochia, en følelse av tyngde i nedre del av magen, frysninger, feber. For å forhindre forsinket utflod anbefales det å stå opp så snart som mulig etter fødsel, postpartum fysioterapi, rettidig tømming av blæren og tarmene.

postpartum sår oppstår på 3. - 4. dag etter fødsel som følge av infeksjon i såroverflaten i perineum, skjeden og livmorhalsen. Den inflammatoriske prosessen er ledsaget av dannelsen av nekrotisk plakk. Noen ganger markert subfebril temperatur. Diagnosen stilles under en gynekologisk undersøkelse av perineum, skjede og livmorhals. Et sår er en såroverflate dekket med en gråaktig plakk som sitter godt fast på basen. Perifert vev er ødematøst og hyperemisk. For å forhindre sår etter fødsel utføres toalettet (vasking) av de ytre kjønnsorganene i barselsperioden 2 ganger om dagen. Hvis sting ble plassert på perineum, behandles de med en antiseptisk løsning.

Postpartum endometritt utvikler seg vanligvis som et resultat av inntrengning av mikrober inn i restene av decidua av livmoren med involvering av tilstøtende områder av myometrium i prosessen. Årsaken inflammatorisk prosess vanligvis en stafylokokk-, streptokokk- eller kolibacillær infeksjon. Sykdommen begynner på 3. - 4. dag etter fødselen. Temperaturen stiger til 380C, pulsen øker, men tilsvarer temperaturen, det er en enkelt chill. Allmenntilstanden er nesten ikke forstyrret. Lokale endringer: subinvolusjon av livmoren, sårhet "langs ribbeina i livmoren" - plasseringen av store lymfekar, lochia med en blanding av puss. Sykdommen varer i 8-10 dager.

Postpartum parametritt- en konsekvens av spredning av infeksjon (stafylo-streptokokker, Escherichia etc.) via lymfogen vei fra et sår etter fødsel eller en infisert livmor. Inntrengningen av smittestoffer i det parametriske vevet forenkles av brudd i livmorhalsen og den øvre tredjedelen av skjeden. Inflammatorisk effusjon blir raskt tett, noe som gir en karakteristisk konsistens til det berørte vevet. Sykdommen begynner akutt 2. uke etter fødsel med forverring generell tilstand, frysninger, høy feber, vannlatingsforstyrrelser.

Endometritt følger ofte med parametritt. Peritoneale symptomer er milde eller fraværende, siden det inflammatoriske infiltratet er lokalisert ekstraperitonealt. Diagnose er basert på klinisk bilde og data gynekologisk undersøkelse. På siden av livmoren palperes et tett infiltrat (en- eller tosidig), som når bekkenveggene.

Postpartum salpingo-ooforitt- betennelse i livmor vedheng. De forårsakende midlene for infeksjon er mikrober fra den septiske gruppen; oftest en komplikasjon av endometritt. Infeksjonen sprer seg lymfogent eller gjennom egglederne. Den inflammatoriske prosessen fanger først egglederne, går deretter til eggstokkene og danner et enkelt konglomerat. Sykdommen utvikler seg på den 8. - 10. dagen etter fødselen, ledsaget av en forverring av den generelle tilstanden, en økning i temperaturen til 38 - 39 ° C, frysninger, takykardi, kraftig smerte i magen, kvalme, oppblåsthet; tegn på irritasjon av bukhinnen er notert. På vaginal undersøkelse bestemme endometritt og pastositet av livmorvedhengene på en eller begge sider. Livmorvedhengene er sterkt smertefulle ved palpasjon. Differensiere med parametritt, tromboflebitt i bekkenvenene, akutt blindtarmbetennelse.

Postpartum bekken peritonitt(pelvioperitonitt). Det forårsakende middelet for infeksjon er mikrober i den septiske gruppen, sjeldnere gonokokker. Infeksjonen sprer seg hovedsakelig via lymfogen vei fra livmoren. Det er ofte en komplikasjon av salpingo-ooforitt. Nederlaget til bukhinnen fører til dannelse av serøst eller purulent ekssudat. Prosessen har en tendens til å være begrenset til bekkenregionen. Oppstår 1. - 2. uke etter fødsel. Akutt debut: frysninger, høy feber, skarpe smerter nedre del av magen, flatulens.

Etter noen dager forbedres pasientens tilstand, i nedre del av magen begynner å palpere grensefuren, og avgrenser den inflammatoriske prosessen i bekkenet. Ved vaginal undersøkelse i begynnelsen av sykdommen finner man kun en skarp sårhet i den bakre fornix av skjeden. I de påfølgende dagene begynner en effusjon å bli tydelig palpert og stikker ut bakre fornix kuppelformet skjede.

Postpartum tromboflebitt det er overfladiske årer nedre ekstremiteter, livmorvener, bekkenvener eller dype vener i underekstremitetene. Tromboflebitt i de overfladiske venene i underekstremitetene oppstår vanligvis på bakgrunn av åreknuterårer. De betente venene er anspente, smertefulle ved palpasjon, huden over det berørte området er hyperemisk, temperaturen er subfebril, lett takykardi.

Tromboflebitt i livmorens vener er preget av symptomer på subinvolusjon av livmoren, langvarig blødning fra skjeden, feber, økt hjertefrekvens. Vaginal undersøkelse kan avdekke kronglete ledninger (vener) på overflaten av livmoren. Tromboflebitt i bekkenvenene utvikler seg på slutten av 1. uke etter fødsel, ledsaget av høy temperatur, økt hjertefrekvens, frysninger, forverring av allmenntilstanden. Ved vaginal undersøkelse bestemmes kronglete og smertefulle årer på sideveggene til det lille bekkenet.

Tromboflebitt i de dype venene i underekstremitetene oppstår den 2. uken av postpartumperioden. Utbruddet av sykdommen er akutt, ledsaget av smerter i beinet, utseendet av ødem, frysninger, feber, pulsen er mye raskere (mer enn 120 slag per minutt). På objektiv forskning vær oppmerksom på glattheten av lyskefolden til det berørte lemmet; palpasjon i området av Scarpov-trekanten med tromboflebitt i de dype venene i låret er smertefullt. Smerte er også notert langs de store vaskulære stammene på låret og underbenet. Sykdommens varighet er 6-8 uker.

Fødselsperioden begynner umiddelbart etter slutten av fødselsprosessen. Varigheten kan være forskjellig, i gjennomsnitt - 6-8 uker. Dette er en periode med gjenoppretting av kvinnens kropp, og returnerer den til normal funksjon. Konvensjonelt er denne perioden delt inn i tidlig postpartum (opptil 10 dager) og sen.
For de fleste kvinner går alle endringene som skjer i denne perioden nesten ubemerket: all oppmerksomhet er gitt til den nyfødte babyen. Men dessverre er det situasjoner når komplikasjoner etter fødselen utvikler seg.
Årsakene til slike problemer kan være både sykdommer hos mor og krenkelser fra fødselspersonalets side: fra feil i gjennomføringen av fødsel til manglende overholdelse av sanitære og hygieniske standarder i barsel- og fødselsavdelingene.

Patologi av postpartum perioden: endringer i kroppen til en kvinne

– De største endringene skjer med livmoren. Fra det øyeblikket morkaken forlater livmoren, er musklene i livmoren sterkt redusert, organet har form av en elastisk tykkvegget ball. På grunn av sammentrekninger er det kompresjon av de gapende karene etter fødsel og en betydelig reduksjon i blødninger. Den første dagen etter fødselen ligger bunnen av livmoren omtrent på nivå med navlen. I løpet av to uker skjuler livmoren, gradvis krympende, bak kjønnsleddet. Etter en måned går livmoren i gjennomsnitt tilbake til størrelsen den var før graviditeten.
Livmorhulen begynner å rydde, for så å epiteliseres. Den lengste (opptil 6 uker) er restaureringen av epitelet på stedet for vedlegg av morkaken. Inntil øyeblikket av fullstendig helbredelse har kvinnen blodige problemer fra kjønnsorganet - lochia. For å bestemme tilstanden til livmoren anbefales alle kvinner ultralyd i postpartumperioden.

- Livmorhalsen i postpartumperioden, hvis den ikke ble skadet under fødselen, kommer seg raskt nok: etter to eller tre dager normaliseres tonen, den endelige formasjonen ender 7-9 dager etter fødselen.
– Eggstokkene i postpartum-perioden gjenoppretter sin hormonelle funksjon, involusjon skjer Corpus luteum, aktivt fungerende gjennom hele svangerskapet. Under full amming er eggstokkene i en "sovende" tilstand - hormonet som stimulerer melkeproduksjonen undertrykker eggløsningen. Så snart barnet er supplert, d.v.s. antall vedlegg og sugetiden reduseres, den normale menstruasjonssyklusen begynner.
- Skjeden etter fødsel er i strukket tilstand, veggene er hovne, noen ganger skadet. I løpet av postpartum-perioden blir veggene i skjeden strammet, områder med skadet struktur gjenopprettes.
- Brystkjertlene, som har begynt å endre seg under svangerskapet, gjennomgår store endringer etter fødsel. Før fødselen av morkaken blokkeres amming (produksjon og utskillelse av melk) av hormoner som skilles ut av morkaken. Etter fødselen begynner den aktive funksjonen av kjertelvevet i brystkjertelen, produksjonen av melk. Ekte hypogalakti er ekstremt sjelden, dvs. manglende evne til brystkjertlene til å skille ut melk, i utgangspunktet - hver kvinne er i stand til å mate barnet sitt. Med opphør av amming, involusjon av kjertelvevet, oppstår melkekanaler, størrelsen på brystet går tilbake til sin opprinnelige størrelse (en økning er mulig på grunn av avsetning av fettvev).

I tillegg til organer som er direkte relatert til graviditet og fødsel, skjer det endringer, i en eller annen grad, med hele kroppen. Belastningen på sirkulasjons-, fordøyelses- og urinsystemet, som virket med en hevn under graviditeten, reduseres. I løpet av postpartum-perioden gjenopprettes kroppsfunksjonene fullstendig.

Patologisk postpartum periode

Dessverre går ikke alltid prosessen med å gjenopprette mors kropp så knirkefritt. Mulig utvikling annen type komplikasjoner, både fra kjønnsorganene og fra andre organer og systemer. Komplikasjoner av fødselsperioden kan oppstå både i den tidlige postpartumperioden og i den sene.

Infeksiøse og inflammatoriske prosesser

Hovedgruppen av postpartumkomplikasjoner er smittsomme og inflammatoriske prosesser i bekkenorganene. Infeksjoner er hovedårsakene til disse sykdommene. urinorganer puerperas, ikke behandlet eller dårlig behandlet før fødsel; nedsatt immunitet mot senere datoer svangerskap; brudd på det sanitære regimet til obstetriske og gynekologiske avdelinger.
Den vanligste av smittsomme og inflammatoriske komplikasjoner er endometritt - betennelse i den indre slimhinnen i livmoren, endometrium. Med spredning av den inflammatoriske prosessen i dybden av livmorveggen, med overgangen til muskellag og periuterint vev, snakker de om metroendometritt eller parametritt. Inflammatoriske komplikasjoner utvikler seg vanligvis 3-5 dager etter fødselen. Sykdommen begynner med en høy økning i kroppstemperatur, smerte i nedre seksjoner mage, utseendet av sanisk-purulent utflod fra kjønnsorganene. Diagnose utføres på grunnlag av undersøkelse, klinisk og laboratorieforskning, ultralyd i postpartumperioden. En hasteavtale med antibiotika, avgiftningsterapi, sengeleie er nødvendig.

Annen inflammatoriske sykdommer som kan komplisere fødselsperioden

– infeksjon urin vei(uretritt, blærebetennelse, pyelonefritt);
- mastitt (betennelse i brystkjertlene);
- infeksiøse komplikasjoner av sårflater: sutur etter keisersnitt, etter episeo- eller perineotomi. Det er mulig at den skadede livmorhalsen i postpartumperioden også vil gjennomgå inflammatoriske forandringer.

Blør

Annen stor gruppe komplikasjoner av postpartum perioden - blødning. Hvis blodtap under fødsel og postpartumperioden er to ganger de vanlige volumene, snakker de om patologisk blødning. Dette kan være blødning fra veggene i livmoren, livmorhalsen, skjeden, ytre kjønnsorganer. Årsaken er både i brudd på blodpropp i barseltiden, og i postpartum komplikasjoner: atoni av livmoren, retensjon av deler av morkaken i livmoren, ruptur eller hematom i skjeden. Blødning i postpartumperioden er en livstruende tilstand. Gitt den gode blodtilførselen til bekkenorganene, kan denne tilstanden forårsake død på grunn av raskt utviklende blodtap.

Tilstander som kan føre til livstruende blodtap

- Uterin atoni. Normalt, umiddelbart etter fødsel, begynner livmoren aktivt å trekke seg sammen, og klemmer derved det gapende lumen av karene og stopper blødningen. Hvis dette av en eller annen grunn ikke skjer, fortsetter blødningen. Diameteren på karene i livmoren er så stor at kroppen ikke kan takle situasjonen på egen hånd. Umiddelbar legehjelp er nødvendig.
- Forsinkelse i livmoren til deler av morkaken forhindrer normal sammentrekning av livmoren og stopper blødning. En presserende revisjon av livmorhulen utføres, etterfulgt av fjerning av restene av morkaken.
– Rifter og hematomer i skjeden og perineum. Den enkleste å diagnostisere og behandle situasjonen. Rupturer sutureres, hematomer åpnes og dreneres.

Andre postpartum komplikasjoner

De er relativt sjeldne sammenlignet med de forrige:
- inversjon av livmoren;
- ruptur av livmoren;
- embolisme i fostervann;
- dyp venetrombose i bena, tromboflebitt;
- nevrologiske og psykiatriske lidelser.

Postpartum-perioden er perioden hvor den fødende kvinnen slutter med omvendt utvikling (involusjon) av de organene og systemene som har gjennomgått endringer på grunn av graviditet og fødsel.

Varigheten av postpartum perioden fra fødselen av morkaken (morkaken med membraner) er ca. 6-8 uker, tatt i betraktning individuelle funksjoner svangerskapsforløp og fødsel.

Normalt, etter fødsel, veier livmoren omtrent 1000 g, og bunnen er 15-16 cm over pubis. I løpet av postpartumperioden avtar livmorens størrelse og vekt gradvis, formen endres. Ved slutten av den andre uken etter fødselen er massen av livmoren halvert og er allerede ca 500 g, og etter 6-8 uker, dvs. ved slutten av postpartumperioden stopper den omvendte utviklingen av livmoren.

Massen av livmoren i postpartumperioden avtar på grunn av den konstante reduksjonen muskelfibre, som bidrar til en reduksjon i blodtilførselen og, som et resultat, en reduksjon i størrelsen deres. Livmoren til en fødende kvinne har en masse på 75 g, mens massen til livmoren før graviditet er ca 40-50 g.

Når man undersøker en kvinne i løpet av den normale postpartumperioden, avsløres følgende: høyden på livmorfundus umiddelbart etter at morkaken er frigjort er 4 cm under navlen, neste dag, på grunn av gjenoppretting av tonen i musklene i perineum, livmorfundus stiger litt og er på nivå med navlen.

Den 4. dagen etter fødselen bestemmes vanligvis bunnen av livmoren i midten av avstanden fra navlen til livmoren. På den 8-9 dagen etter fødselen er bunnen av livmoren på nivå med livmoren eller et par centimeter over den. Dermed faller i gjennomsnitt bunnen av livmoren med 2 cm per dag.

Formen på livmoren under involusjonsprosessen gjennomgår også en rekke endringer. Umiddelbart etter fødselen oppstår en betydelig sammentrekning av livmoren, som et resultat av at livmoren blir sfærisk, noe flatet i anteroposterior retning.

Når man studerer lengdesnittet av livmoren, nærmer formen på livmorkroppen seg den sfæriske formen den tredje dagen etter fødselen, på den femte dagen - til den ovale, og ved slutten av uken etter fødselen tar livmoren på en karakteristisk pæreformet form hos de fleste kvinner.

Slik detaljert informasjon Om livmor etter fødsel, i tillegg til ekstern undersøkelse, gir ultralyd. Dataene som er oppnådd blir evaluert av den behandlende legen, og hvis det er noen avvik fra normen, foreskrives behandling.

På normal flyt postpartum perioden, er innholdet i livmorhulen under en ultralydundersøkelse representert av et lite antall blodpropper, som bestemmes på 1-3. øvre divisjoner livmor. På den 5-7. dagen reduseres antallet, og de er allerede bestemt nærmere den indre svelget - utgangen av livmoren. I dette tilfellet har livmorhulen en spaltelignende form.

Med fravær postpartum komplikasjoner, så vel som med normale ultralydparametere for å undersøke livmoren, blir en kvinne utskrevet fra sykehuset under videre tilsyn av en lege for fødselsklinikken.

Men dessverre er ulike komplikasjoner mulige i postpartum perioden. Og ultralydindikatorer, som karakteriserer kontraktiliteten til livmoren og hastigheten på dens involusjon, har veldig viktig til tidlig oppdagelse postpartum smittsomme komplikasjoner, og reduserer også risikoen for at de oppstår.

postpartum periode- det siste stadiet av svangerskapsprosessen, som skjer umiddelbart etter fødselen av fosteret og varer i omtrent 6-8 uker.

Etterfødselsperioden er delt inn i: tidlig postpartum periode- de neste 2 timene etter levering; sen postpartum periode- starter fra det øyeblikk mor overføres til fødselsavdelingen og varer 6-8 uker.

I løpet av perioden forsvinner forskyvningene i det endokrine, nerve-, kardiovaskulære og andre systemet som har oppstått i forbindelse med graviditet. Unntaket er brystkjertlene, hvis funksjon når sitt høydepunkt i postpartumperioden. De mest uttalte involusjonsprosessene (omvendt utvikling) forekommer i kjønnsorganene. Frekvensen av involusjonelle prosesser er spesielt uttalt, for første gang 8-12 dager.

Involusjon av kjønnsorganene

Livmor. I postpartum perioden er det postpartum sammentrekninger som bidrar til en betydelig reduksjon i størrelsen på livmoren. Ved slutten av den første dagen etter fødselen, hvis blæren er tom, når bunnen av livmoren nivået av navlen (15-16 cm over livmoren). I fremtiden reduseres høyden på fundus av livmoren daglig med 2 cm (ca. 1 tverrgående finger).

Den indre veggen av livmoren etter separasjon av placenta og membraner er en omfattende såroverflate. Epiteliseringen av den indre overflaten av livmoren er fullført ved slutten av 7-10 dager, med unntak av placentastedet, hvor denne prosessen avsluttes ved slutten av 6-8 uker.

Den langsomme prosessen med omvendt utvikling av livmoren er et av de tidlige kliniske tegnene på patologien i løpet av postpartumperioden. Et av disse tegnene er undervurderingen av livmoren, som i fremtiden kan forårsake alvorlige purulent-septiske inflammatoriske sykdommer. Infeksjonen som er tilstede i livmoren reduserer dens kontraktile aktivitet, og forårsaker derved spredning av den smittsomme prosessen.

I de første dagene har lochia (livmorsårsekresjon) en lys rød farge, fra den tredje dagen endres fargen og blir brunrød med en brun fargetone, fra den 7.-8. dagen på grunn av overflod av leukocytter blir de gulaktige- hvit, endelig fra 10. dag - hvit. Mengden av forfedres hemmelighet på dette tidspunktet er knapp. Generelt er mengden lochia på 7 dager omtrent 300 ml.

Livmorhalsen. Involusjonen av livmorhalsen er laget fra innsiden til mer overfladiske områder. Dette skjer mye mindre intensivt enn involusjonen av livmorkroppen.

Den indre os i livmorhalsen er stengt på den 10. dagen, den eksterne os er stengt først ved slutten av den andre eller tredje uken etter fødselen. Men selv etter det blir dens opprinnelige form ikke gjenopprettet. Den har form av en tverrgående spalte, som indikerer en tidligere fødsel.

Vagina. Det krymper, forkortes, hyperemi forsvinner, og ved slutten av den tredje uken blir det normalt. Men under påfølgende fødsler blir lumen bredere, og veggene blir jevnere, skjeden blir mer lukket, inngangen til skjeden forblir mer på gløtt.

Skritt. Hvis perineum ikke ble skadet under fødselen, og når det ble revet, ble det sydd ordentlig opp, gjenopprettes det etter 10-12 dager.

I nærvær av en perineal skade i en barseltid, er det nødvendig å gjennomføre aktive rehabiliteringstiltak. Dette behovet oppstår på grunn av det faktum at skadestedene for det første er inngangsporten for infeksjon og kan bidra til at det oppstår alvorlige septiske komplikasjoner, og for det andre når sekundær helbredelse sår, anatomien til musklene og fascien i perineum er forstyrret, og dette fører til anomalier i utviklingen av kjønnsorganene og til og med til funksjonshemming av kvinner.

Egglederne. I postpartumperioden forsvinner hyperemi av egglederne gradvis. Rørene, sammen med livmoren, synker ned i bekkenhulen og inntar sin vanlige horisontale stilling på den 10. dagen.

Eggstokker. I postpartum perioden slutter regresjonen av corpus luteum i eggstokkene og modningen av folliklene begynner.

Hos ikke-ammende mødre gjenopptar menstruasjonen vanligvis innen 6-8 uker etter fødsel, med eggløsning 2-4 uker etter fødsel.

Hos ammende mødre kan eggløsning skje etter 10 uker etter fødselen. I denne forbindelse bør ammende mødre være oppmerksomme på at prevensjonsperioden på grunn av amming bare varer 8-9 uker, hvoretter gjenopptakelse av eggløsningsmenstruasjonssyklusen og begynnelsen av svangerskapet er mulig.

Magevegg. Tilstanden til bukveggen gjenopprettes gradvis ved slutten av den 6. uken. Noen ganger er det en viss divergens i rectus abdominis-musklene, som utvikler seg med påfølgende fødsler. Crimson arr av graviditet på overflaten av huden blir gradvis bleke og forblir i form av hvitaktige rynkete striper.

Melkekjertler. Brystkjertlenes funksjon etter fødsel når sin høyeste utvikling. I de første dagene (opptil 3 dager) av postpartumperioden frigjøres råmelk fra brystvortene. Råmelk er en tykk gulaktig væske. Råmelk inneholder i tillegg til et stort antall protein og mineraler, faktorer som nøytraliserer noen virus og hemmer veksten av Escherichia coli, samt makrofager, lymfocytter, laktofferin, lysozym. På den 3-4 dagen begynner brystkjertlene å produsere overgangsmelk, og ved slutten av den første måneden - moden melk. Hovedkomponentene i melk (proteiner, laktose, vann, fett, mineraler, vitaminer, aminosyrer, immunoglobuliner) virker på hele kroppen til den nyfødte, spesielt på hans mage-tarmkanalen. Det er bevist at babyer som ammes har mindre sannsynlighet for å bli syke enn babyer som får morsmelkerstatning. Kvinners melk inneholder T- og B-lymfocytter, som utfører en beskyttende funksjon.

Metabolisme. I de første ukene av fødselsperioden økes stoffskiftet, og blir deretter normalt. Basalstoffskiftet blir normalt 3-4 uker etter fødselen.

Luftveiene. På grunn av senkingen av diafragma øker lungenes kapasitet. Respirasjonsfrekvensen reduseres til 14-16 per minutt.

Det kardiovaskulære systemet. Hjertet inntar sin normale posisjon på grunn av senking av mellomgulvet. Ofte er det en funksjonell systolisk bilyd, som gradvis forsvinner. Under påvirkning av ytre stimuli er det en stor labilitet av pulsen, det er en tendens til bradykardi (60-68 slag / min). Blodtrykket de første dagene kan være noe redusert, og når deretter normale tall.

Morfologisk sammensetning av blod. Sammensetningen av blodet har noen funksjoner: i de første dagene etter fødselen reduseres antall erytrocytter litt, antall leukocytter forblir forhøyet Disse endringene forsvinner snart, og bildet blir normalt.

Urinsystemet. Diurese er normal eller svakt økt de første dagene av fødselsperioden. Blærefunksjonen er ofte svekket. Moren føler ikke trangen eller har problemer med å tisse.

Fordøyelsesorganer. Som regel fungerer fordøyelsessystemet normalt. Noen ganger er det atoni i tarmen, manifestert ved forstoppelse.

Ledelse av fødselsperioden

2 timer etter fødselen overføres barsel på en båre med en nyfødt til fødselsavdelingen. Før du overfører en barsel til fødselsavdelingen, er det nødvendig å: vurdere tilstanden til barselen (finne ut klager, vurdere fargen hud, synlige slimhinner, mål arterielt trykk, puls og mål kroppstemperatur); gjennom den fremre bukveggen for å bestemme tilstanden til livmoren, dens konsistens, konfigurasjon, følsomhet for palpasjon; bestemme mengden, arten av sekreter fra kjønnsorganene. Plasser et kar under bekkenet til barselsengen og tilby å tømme blæren. I fravær av vannlating, slipp urin med et kateter; å utføre toalettet til de ytre kjønnsorganene med en desinfiserende løsning i henhold til den generelt aksepterte ordningen; i fødselshistorien, legg merke til den generelle tilstanden til barseltiden, kroppstemperatur, puls, blodtrykk, livmorens tilstand, mengden og arten av vaginal utflod.

Hver dag overvåker en sykepleier barselkvinnen: hun måler kroppstemperatur 2 ganger om dagen (om morgenen og om kvelden); under bypass finner ut klager, vurderer tilstanden, fargen på huden og synlige slimhinner, arten av pulsen, dens frekvens; måler blodtrykket. Legger spesiell vekt på brystkjertlene; bestemmer deres form, tilstanden til brystvortene, tilstedeværelsen av sprekker på dem, tilstedeværelsen eller fraværet av overfylling. Gir palpasjon av magen, som skal være myk, smertefri; bestemmer høyden på stående av bunnen av livmoren, dens konfigurasjon, konsistens, tilstedeværelsen av smerte. Daglig undersøker de ytre kjønnsorganene og perineum. Trekker oppmerksomheten til tilstedeværelsen av ødem, hyperemi.

For forebygging av smittsomme komplikasjoner i postpartumperioden, er ikke mindre viktig enn å overvåke det kliniske forløpet rettidig korrigering av de minste avvikene fra den fysiologiske utviklingen av involusjonsprosessen og streng overholdelse av sanitære og epidemiologiske krav, samt regler for personlig hygiene. . Mye oppmerksomhet bør rettes mot behandlingen av de ytre kjønnsorganene. Minst 4 ganger om dagen bør barselkvinnen vaskes med varmt vann og såpe. Skift bleier etter vask. Hvis det er sømmer på perineum, blir de behandlet i garderoben.

Arten og antall lochia er vurdert. De trenger ikke å være rikelig; deres karakter skal tilsvare dagene i postpartumperioden og ha en normal lukt.

Morens problemer. De første tre dagene er barselsengen bekymret for periodiske smerter i nedre del av magen (sammentrekninger etter fødsel), laktastase (brystopphopning), urinretensjon og blodig utflod fra kjønnsorganene.

Smertesyndromet kommer til uttrykk hos multiparøse kvinner og hos kvinner ved amming.

Laktostase - opphopning av brystkjertlene. Bare uttalt patologisk laktastase er gjenstand for behandling: dekantering av brystkjertlene, en reduksjon i volumet av væske tatt av barseltiden og medisiner foreskrevet av legen.

Urinretensjon er vanligvis observert i puerperas som har hatt komplikasjoner under fødsel. Barselsengen har ingen trang til å tisse, noe som forklares av det faktum at under fødselen lukkemuskelen i blæren lang tid presser hodet mot beinene i bekkenet. Urin hoper seg opp i blære noen ganger opp til en stor mengde (3 eller flere liter). Det andre alternativet er også mulig når barseltiden har økt vannlating, men mengden urin som skilles ut er ubetydelig. Resten av urinen samler seg også i blæren.

Blodig utflod fra kjønnsorganene er en fysiologisk prosess, men blod- og slimhinnerester er grobunn for mikroorganismen. Det er nødvendig å strengt observere reglene for smittsom sikkerhet på fødesykehuset.

Hvis brystvortene i brystkjertlene under graviditeten ikke var forberedt på fødsel eller babyen var feil festet til brystet, kan det dannes sprekker i brystvorten.

Potensielle problemer:

Blør

Postpartum septiske sykdommer

Hypogalakti

Den første påføringen av barnet på brystet bør utføres i løpet av de første 30 minuttene. etter fødselen, hvis det ikke er kontraindikasjoner. Noen fødselsleger legger praktisk talt barnet til brystet før de kuttet navlestrengen.

Mating av babyen utføres på forespørsel, og jo oftere moren legger babyen til brystet, jo lengre vil fôringen være.

Sov barnet ved siden av moren i samme rom.

Når du ammer, gir barnet vann, anbefales ikke glukose.

Hvis det ikke er laktostase, anbefales det ikke å pumpe brystkjertlene etter fôring. Dette skyldes det faktum at brystkjertelen produserer så mye melk som er nødvendig for ernæringen til barnet.