Auskultačný bod trikuspidálnej chlopne. Čo je auskultácia srdca

Ktoré sa študujú pomocou auskultácie. Auskultácia srdca umožňuje získať predstavu o procesoch, ktoré sa vyskytujú v srdci počas jeho práce. Pri vykonávaní tejto štúdie musíte dodržiavať pravidlá, ktoré zvyšujú jej účinnosť:

Srdce treba počúvať v horizontálnom a vertikálna poloha, niekedy na ľavej strane;

Auskultáciu srdca je možné vykonať pri normálnom dýchaní pacienta. Ak je potrebné objasniť niekoľko bodov, počúva sa aj na;

Počas počúvania je potrebné zachovať ticho a miestnosť by mala byť teplá;

Ventily sú počuť v poradí klesajúcej frekvencie ich porážky.

Auskultácia srdca sa vykonáva všeobecne akceptovanou metódou počúvania stetoskopom alebo fonendoskopom. Použitie týchto nástrojov umožňuje určiť zvukové javy z rôznych častí srdca, čo je dôležité najmä vzhľadom na ich blízkosť. Niektoré zvuky počas práce srdca sú lepšie počuteľné auskultáciou priamo do ucha.

Pre správne posúdenie auskultačného obrazu je potrebné poznať projekčné plochy, oblasti ich najlepšieho počúvania. Vnímanie zvukov vznikajúcich pri práci srdca závisí od umiestnenia projekcie chlopní, vedenia prietoku krvi, miesta v hrudníku tej časti srdca, v ktorej sa tieto vibrácie tvoria. To umožňuje nájsť určité oblasti na hrudi, kde môžete lepšie počúvať zvukové javy. Oblasti, ktoré najlepšie počúvajú srdce, sa nazývajú auskultačné body.

Auskultácia srdca - auskultačné body

Auskultácia srdca sa uskutočňuje v určitom poradí, po ktorom nasleduje správne vyhodnotenie získaných údajov. Na to sa používajú auskultačné body srdca, to znamená oblasti hrudník, kde sú zvuky vytvorené v tej či onej časti srdca lepšie počuť.

Prvý bod. Najprv sa auskultácia uskutoční v prvom bode, ktorý sa nachádza na vrchole srdca.

Druhý bod. Potom počúvajte prácu aortálnej chlopne - v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti.

Tretí bod. Auskultácia chlopní pľúcneho kmeňa sa vykonáva v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti.

Štvrtý bod. Počúvanie práce sa vykonáva na spodnej časti xiphoidného procesu hrudnej kosti.

Toto sú hlavné štyri body auskultácie. Existujú ďalšie, ktoré sa používajú na objasnenie údajov pri zistení akýchkoľvek zmien.

Bežne sa nad oblasťou srdca ozývajú dva krátke, neustále sa striedajúce zvuky, ktoré sa nazývajú srdcové tóny.

Prvý tón vzniká pri kontrakcii komôr, teda systole, a preto sa nazýva systolický. Je dlhšia a nižšia, objavuje sa po dlhšej pauze, lepšie sa počúva nad vrcholom, zhoduje sa s arteriálny pulz.

Druhý tón sa nazýva diastolický, keďže vzniká pri relaxácii srdca – diastole. Diastolický tón zaznie po krátkej pauze, lepšie ho je počuť nad srdcovou bázou, je krátky a vysoký.

Patologické zmeny v srdci vedie k tomu, že srdcové tóny sa môžu meniť: zintenzívniť, oslabiť, rozdvojiť, objavia sa ďalšie tretie a štvrté tóny. Napríklad pri výraznom oslabení kontrakčnej funkcie myokardu sa objaví tretí tón a práca srdca sa vyznačuje cvalovým rytmom, pretože pripomína zvuk dupotu koní.

Auskultácia srdca môže odhaliť srdcové šelesty, ktoré sa tvoria medzi srdcovými zvukmi počas systoly alebo diastoly. Srdcové šelesty sa delia na intrakardiálne a extrakardiálne, ako aj funkčné a organické. Sú mäkké a drsné, tiché a hlasné. Hluky sú dobre počuteľné v bodoch auskultácie srdca.

Prácu srdca sprevádza napätie a periodické pohyby jeho jednotlivé časti a krv obsiahnutá v srdcových dutinách. V dôsledku toho vznikajú vibrácie, ktoré sú vedené cez okolité tkanivá na povrch. hrudná stena, kde ich možno počuť ako samostatné zvuky. Auskultácia srdca vám umožňuje vyhodnotiť vlastnosti zvukov, ktoré sa vyskytujú v procese srdcovej činnosti, určiť ich povahu a príčiny výskytu.

Po prvé, v určitej sekvencii je srdce počuť na štandardných auskultačných bodoch. Ak sa zistia auskultačné zmeny alebo sa zistia iné príznaky naznačujúce patológiu srdca, dodatočne sa auskultuje celá oblasť absolútnej srdcovej tuposti, nad hrudnou kosťou, v ľavej axilárnej jamke, medzilopatkovom priestore a na tepnách krku ( karotické a podkľúčové).

Auskultácia srdca sa najskôr vykonáva v stoji (alebo v sede) pacienta a potom v polohe na chrbte. Aby auskultácia srdca neinterferovala s dýchacími zvukmi, pacient je požiadaný, aby pravidelne zadržiaval dych na 3-5 sekúnd pri výdychu (po predbežnom hlbokom nádychu). V prípade potreby sa používajú niektoré špeciálne auskultačné techniky: v polohe pacienta ležiaceho na pravom alebo ľavom boku, s hlboký nádych, vrátane namáhania (Valsalvov test), po 10-15 drepoch.

Ak je na prednom povrchu hrudníka hojný vlasová línia, pred auskultáciou ho treba navlhčiť, namastiť, prípadne v krajnom prípade oholiť na miestach, kde je počuť srdce.

Zvyčajne sa používajú nasledujúce štandardné auskultačné body, ktorých číslovanie zodpovedá postupnosti ich počúvania (obr. 32):

• prvým bodom je vrchol srdca, t.j. oblasť vrcholového tepu alebo, ak nie je definovaná, potom ľavý okraj srdca na úrovni V medzirebrového priestoru (auskultačný bod mitrálnej chlopne a ľavý atrioventrikulárny otvor) pri vykonávaní auskultácie cez vrchol ženy, ak je to potrebné, je najprv požiadaná, aby zdvihla ľavú mliečnu žľazu;
• druhým bodom je medzirebrový priestor II priamo na pravom okraji hrudnej kosti (auskultačný bod aortálnej chlopne a ústia aorty)
• tretím bodom je medzirebrový priestor II priamo na ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania chlopne pľúcnej tepny a jej úst);

  je obvyklé kombinovať druhý a tretí bod s pojmom "základ srdca";

• štvrtý bod je základom xiphoidného výbežku (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho ústia).

Treba mať na pamäti, že uvedené auskultačné body sa nezhodujú s projekciou zodpovedajúcich srdcových chlopní, ale sú zvolené s ohľadom na šírenie zvukových javov pozdĺž prietoku krvi v srdci. Je to spôsobené tým, že body zodpovedajúce skutočnej projekcii chlopní na prednej hrudnej stene sú umiestnené veľmi blízko seba, čo sťažuje ich použitie na auskultačnú diagnostiku. Niektoré z týchto bodov sa však stále niekedy používajú na identifikáciu patologických auskultačných javov.

• piaty bod - miesto pripojenia IV rebra k ľavému okraju hrudnej kosti ( dodatočný bod počúvanie mitrálnej chlopne, zodpovedajúce jej anatomickej projekcii);
• šiestym bodom je Botkin-Erbov bod - III medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší auskultačný bod aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej anatomickej projekcii).

Normálne sa vo všetkých bodoch auskultácie ozýva nad srdcom melódia pozostávajúca z dvoch krátkych trhavých zvukov, ktoré rýchlo idú za sebou, takzvané základné tóny, po ktorých nasleduje dlhšia pauza (diastola), opäť dva tóny, opäť pauza. , atď.

Podľa akustických vlastností je tón I dlhší ako tón II a má nižší tón. Vzhľad tónu I sa časovo zhoduje s apikálnym impulzom a pulzáciou krčných tepien. Interval medzi I a II tónom zodpovedá systole a je normálne dvakrát kratší ako diastola.

Všeobecne sa uznáva, že k tvorbe srdcových tónov dochádza v dôsledku súčasných výkyvov kardiohememického systému vrátane myokardu, chlopní, krvi v dutinách srdca, ako aj počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa. Pri vzniku tónu I hrajú hlavnú úlohu dve zložky:

1. chlopňové - kolísanie cípov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne spôsobené ich napätím pri zatváraní na samom začiatku komorovej systoly (fáza stresu);
2. svalové - napätie myokardu komôr na začiatku obdobia vylúčenia krvi z nich.

Výskyt tónu II sa vysvetľuje najmä kolísaním hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnice v dôsledku napätia týchto chlopní, keď sa uzatvárajú na konci komorovej systoly. Okrem toho pri vzniku tónov I aj II má určitý význam takzvaná cievna zložka - vibrácie stien počiatočnej časti aorty a pľúcnej tepny.

Vzhľadom na synchronizáciu výskytu zvukových javov rôzneho pôvodu, ktoré sú základom tvorby srdcových tónov, sú normálne vnímané ako celé zvuky a v intervaloch medzi tónmi nie sú počuť žiadne ďalšie auskultačné javy. V patologických stavoch niekedy dochádza k štiepeniu hlavných tónov. Okrem toho sa v systole aj diastole dajú zistiť zvuky podobné hlavným tónom (doplnkové tóny) a dlhšie, komplexnejšie znejúce auskultačné javy (srdcové šelesty).

Pri počúvaní srdca je najprv v každom z auskultačných bodov potrebné určiť srdcové tóny (základné a doplnkové) a melódiu srdca ( tlkot srdca), pozostávajúce z rytmicky sa opakujúcich srdcových cyklov. Potom, ak sa v procese počúvania tónov zistia srdcové šelesty, auskultácia sa opakuje v miestach ich lokalizácie a tieto zvukové javy sú podrobne charakterizované.

Pri počúvaní zvukov srdca určite správnosť rytmu, počet základných tónov, ich zafarbenie a celistvosť zvuku, ako aj pomer hlasitosti I a II tónov. Keď sa zistia ďalšie tóny, zaznamenajú sa ich auskultačné znaky: vzťah k fázam srdcový cyklus, hlasitosť a tón. Na určenie melódie srdca by sme ju mali mentálne reprodukovať pomocou slabičnej fonácie.

Pri auskultácii nad srdcovým hrotom je najskôr rytmickosť srdcových tónov (pravidelnosť rytmu) určená rovnomernosťou diastolických prestávok. Pre extrasystol, najmä komorovú, a niektoré typy srdcovej blokády je teda charakteristické výrazné predlžovanie jednotlivých diastolických prestávok. Náhodné striedanie diastolických prestávok rozdielne trvanie typické pre fibriláciu predsiení.

Po určení správnosti rytmu venujú pozornosť pomeru hlasitosti tónov I a II nad vrcholom, ako aj povahe zvuku (celistvosť, zafarbenie) tónu I. Normálne je nad srdcovým hrotom I tón hlasnejší ako II. Vysvetľuje to skutočnosť, že pri tvorbe prvého tónu majú prvoradý význam zvukové javy spôsobené mitrálnou chlopňou a myokardom ľavej komory a miesto ich najlepšieho počúvania sa nachádza v oblasti apexu. srdce.

Súčasne je tón II v tomto auskultačnom bode vedený zo srdcovej základne, a preto je počuť nad vrcholom ako relatívne tichší zvuk. Normálna srdcová melódia nad vrcholom teda môže byť reprezentovaná ako slabičná fonácia tam-ta tam-ta tam-ta ... Takáto melódia je počuteľná obzvlášť zreteľne v podmienkach sprevádzaných tachykardiou a zvýšením rýchlosti kontrakcie komorového myokardu, napríklad pri fyzickom a emocionálny stres, horúčka, tyreotoxikóza, anémia atď. Pri zvislej polohe tela a pri výdychu je tón I hlasnejší ako v polohe na bruchu a s hlbokým nádychom.

Pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru dochádza k zníženiu diastolického plnenia ľavej komory a zvýšeniu amplitúdy pohybu hrotov mitrálnej chlopne. Výsledkom je, že u pacientov s týmto srdcovým ochorením sa hlasitosť prvého tónu nad vrcholom prudko zvyšuje a mení jeho zafarbenie, pričom nadobúda charakter tlieskavého tónu. U pacientov s úplnou atrioventrikulárnou blokádou sa pri auskultácii nad srdcovým vrcholom niekedy na pozadí výraznej bradykardie počuje náhle výrazné zvýšenie prvého tónu ("tón dela" Strazhesko). Tento jav sa vysvetľuje náhodnou zhodou predsieňových a komorových kontrakcií.

Rovnomerné zníženie hlasitosti (utlmenosť) oboch tónov nad srdcovým hrotom pri zachovaní prevahy prvého tónu býva spojené s nekardiálnymi príčinami: hromadenie vzduchu alebo tekutiny v ľavom pleurálna dutina, emfyzém, výpotok v perikardiálnej dutine, obezita atď.

V prípade, že sa tón I nad srdcovým hrotom rovná hlasitosti II alebo je zvukovo ešte tichší, hovoria o oslabení tónu I. V súlade s tým sa mení aj melódia srdca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Hlavné dôvody oslabenia prvého tónu nad vrcholom sú:

1. nedostatočnosť mitrálnej chlopne (deformácia chlopní, zníženie amplitúdy ich pohybu, absencia obdobia uzavretých chlopní);
2. poškodenie srdcového svalu s oslabením kontraktility ľavej komory;
3. zvýšená diastolická náplň ľavej komory;
4. spomalenie kontrakcie ľavej komory s jej výraznou hypertrofiou.

Pri zmene srdcovej frekvencie (zrýchlenie alebo spomalenie) sa hlavne mení (resp. skracuje alebo predlžuje) trvanie diastolickej pauzy, pričom trvanie systolickej pauzy sa výrazne nemení. Pri ťažkej tachykardii a rovnakom trvaní systolických a diastolických prestávok sa objavuje srdcová melódia podobná rytmu kyvadla - rytmu podobnému kyvadlu (s rovnakým objemom tónov I a II) alebo pripomínajúcemu vnútromaternicový srdcový rytmus plodu - embryokardia (I tón je hlasnejší ako II). Takéto abnormálne srdcové rytmy možno zistiť počas záchvatu paroxyzmálnej tachykardie, infarktu myokardu, akútneho vaskulárna nedostatočnosť, vysoká horúčka atď.

Rozštiepenie tónu I nad srdcovým hrotom (tra-ta) nastáva vtedy, keď sa systola ľavej a pravej komory nezačne súčasne, najčastejšie v dôsledku blokády pravej nohy Hisovho zväzku alebo závažnej hypertrofie ľavej komory. Niekedy môže byť nestabilné rozdelenie tónu I zaznamenané aj u zdravých ľudí v súvislosti s fázami dýchania alebo zmenou polohy tela.

Pre niektoré patologických stavov nad srdcovým hrotom spolu s hlavnými tónmi možno zistiť dodatočné alebo extratóny. Takéto extratóny sa najčastejšie vyskytujú počas diastolickej pauzy a menej často počas systoly (po tóne I). Medzi diastolickými extratónmi sú tóny III a IV, ako aj tón otvorenia mitrálnej chlopne a perikardiálny tón.

Pri poškodení myokardu sa objavujú ďalšie tóny III a IV. Ich vznik je spôsobený zníženým odporom stien komôr, čo vedie k ich abnormálnemu chveniu pri rýchlom plnení komôr krvou na začiatku diastoly (III. tón) a pri systole predsiení (IV. tón).

III tón nasleduje po II a IV tón sa deteguje na konci diastoly bezprostredne pred I. Tieto extratóny sú zvyčajne tiché, krátke, nízkotónové, niekedy nekonzistentné a možno ich určiť až v piatom auskultačnom bode. Lepšie sa zisťujú pri auskultácii pevným fonendoskopom alebo priamo pri uchu pri ležaní pacienta na ľavom boku a tiež pri výdychu. Pri počúvaní tónov III a IV by stetoskop nemal vyvíjať tlak na oblasť vrcholového úderu. Zatiaľ čo IV tón je vždy patologický.

U zdravých ľudí, hlavne u detí a mladých mužov, možno intermitentne počuť III. Vznik takéhoto "fyziologického III tónu" sa vysvetľuje aktívnou expanziou ľavej komory s jej rýchlym naplnením krvou na začiatku diastoly.

U pacientov s poškodením srdcového svalu sa tóny III a IV často kombinujú s oslabením tónu I nad vrcholom a tachykardiou, čím vzniká akási trojdielna melódia, ktorá pripomína klepot cválajúceho koňa (rytmus cvalu) . Takýto rytmus ucho vníma ako tri samostatné tóny nasledujúce za sebou v takmer identických intervaloch a triáda tónov sa pravidelne opakuje bez obvyklej dlhšej pauzy.

V prítomnosti tónu III nastáva takzvaný protodiastolický cvalový rytmus, ktorý je možné reprodukovať rýchlym opakovaním troch slabík s dôrazom na stred: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..

V prípade, že je pozorovaný IV tón, nastáva presystolický cvalový rytmus: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prítomnosť III aj IV tónu sa zvyčajne spája s výraznou tachykardiou, takže oba prídavné tóny sa uprostred diastoly spájajú do jedného zvuku a súčasne zaznie aj trojčlenný rytmus (sumačný cvalový rytmus).

Otvárací tón mitrálnej chlopne ("mitrálne kliknutie") je charakteristickým znakom stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia. Tento extratón sa vyskytuje krátko po tóne II, je lepšie počuť na ľavej strane, ako aj pri výdychu a je vnímaný ako krátky, náhly zvuk, ktorý sa svojou hlasitosťou približuje k tónu II a pripomína cvaknutie v timbre. Obyčajne sa „mitrálne kliknutie“ kombinuje s tónom tlieskania I, čím vzniká charakteristická trojdielna melódia, ktorá sa prirovnáva k kriku prepelice („rytmus prepelíc“). Takýto rytmus je možné reprodukovať pomocou slabičnej fonácie ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... s výrazným prízvukom na prvej slabike, alebo opakovaním frázy „čas na spánok“ s dôrazom na prvé slovo. Výskyt "mitrálneho kliknutia" sa vysvetľuje napätím hrbolčekov mitrálnej chlopne zrastených pozdĺž komizúr, keď vyčnievajú do dutiny ľavej komory počas otvárania chlopne na začiatku diastoly.

Iný typ protodiastolického extratónu nad hrotom srdca možno počuť u pacientov s konstrikčnou perikarditídou. Tento takzvaný perikardiálny tón, podobne ako „mitrálne kliknutie“, je dosť hlasný a nasleduje bezprostredne po druhom tóne. Perikardový tón zároveň nie je kombinovaný s tónom tlieskania I, takže nevzniká srdcová melódia, pripomínajúca „prepeličí rytmus“.

Hlavným dôvodom výskytu systolického extratónu nad srdcovým hrotom je prolaps (everzia) hrotov mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene počas systoly (prolaps mitrálnej chlopne). Tento extratón sa niekedy nazýva systolické kliknutie alebo kliknutie, pretože ide o pomerne hlasný, ostrý a krátky zvuk, niekedy prirovnávaný k zvuku plieskania biča.

Pri vykonávaní auskultácie nad srdcovou základňou sa postupne počúva druhý a tretí auskultačný bod. Technika hodnotenia tónov je rovnaká ako pri auskultácii cez vrchol. V miestach auskultácie chlopní aorty a pulmonálnej artérie je tón II zvyčajne hlasnejší ako tón I, pretože práve tieto chlopne sa podieľajú na tvorbe tónu II, zatiaľ čo tón I je zapojený do základne. . Normálna melódia srdca nad srdcovou základňou v druhom a treťom auskultačnom bode môže byť reprezentovaná takto: ta-tam ta-tam ta-tam ...

Pri rade patologických stavov II tonus nad aortou resp pľúcna tepna môžu byť oslabené, zdôraznené a rozdelené. Oslabenie II tónu v druhom alebo treťom bode sa hovorí v prípade, že v danom bode auskultácie je II tón objemovo rovnaký ako I alebo tichší ako on. K oslabeniu II tónu nad aortou a pľúcnou artériou dochádza pri stenóze ich úst alebo nedostatočnosti zodpovedajúcej chlopne. Výnimkou z pravidla je stenóza aortálneho ústia aterosklerotického pôvodu: s touto chybou je naopak tón II zvyčajne hlasný.

Po vyhodnotení pomeru hlasitosti tónov I a II v každom z týchto dvoch bodov nad základňou srdca sa v nich porovnáva hlasitosť tónu II. Ak to chcete urobiť, počúvajte postupne v druhom a treťom bode a venujte pozornosť iba hlasitosti druhého tónu. Ak je tón II v jednom z týchto auskultačných bodov hlasnejší ako v druhom, hovoria v tomto bode o prízvuku tónu II. Tón zvýraznenia II nad aortou sa vyskytuje so zvýšením krvného tlaku alebo s aterosklerotickým zhrubnutím steny aorty. Zvýraznenie tónu II nad pľúcnou tepnou možno bežne pozorovať u zdravých mladých ľudí, avšak jeho detekcia vo vyššom veku, najmä v kombinácii so štiepením tónu II (ta-tra) v tomto bode, zvyčajne naznačuje zvýšenie tlak v pľúcnom obehu, napríklad pri mitrálnej srdcovej chorobe alebo chronickej obštrukčnej bronchitíde.

V niektorých prípadoch môže auskultácia nad srdcovou základňou odhaliť ďalšie tóny. Napríklad u pacientov s vrodenou stenózou aorty sa niekedy v druhom auskultačnom bode ozve systolický extratón pripomínajúci kliknutie.

Vo štvrtom auskultačnom bode v norme, ako aj nad vrcholom je tón I hlasnejší ako P. Je to spôsobené účasťou trikuspidálnej chlopne na tvorbe tónu I a vodivou povahou tónu II pri. tento bod. Možné zmeny Hlasitosť tónu I vo štvrtom bode je vo všeobecnosti podobná hlasitostiam nad hornou časťou. Oslabenie prvého tónu nad základňou xiphoidného výbežku sa teda zistí s nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne a zosilnením prvého tónu v kombinácii s tónom otvorenia trikuspidálnej chlopne („trikuspidálne kliknutie“) - s extrémne zriedkavou stenózou pravého atrioventrikulárneho ústia.

Ako už bolo spomenuté, pri auskultácii srdca v prestávkach medzi tónmi možno niekedy počuť zvukové javy, ktoré sa od nich odlišujú - srdcové šelesty, čo sú ťahavejšie a komplexnejšie zvuky nasýtené podtónmi. Podľa ich akustických vlastností môžu byť srdcové šelesty tiché alebo hlasné, krátke alebo dlhé, klesajúce alebo zosilňujúce a z hľadiska zafarbenia - fúkanie, pílenie, škrabanie, rev, pískanie atď.

Srdcové šelesty zistené v intervale medzi tónmi I a II sa nazývajú systolické a šelesty počuté po tóne II sa nazývajú diastolické. Menej často, najmä pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde, kontinuálny srdcový šelest nie je vždy jasne spojený s akoukoľvek fázou srdcového cyklu.

Systolický a diastolický šelest je výsledkom porušenia laminárneho prietoku krvi v zodpovedajúcej fáze srdcového cyklu. Príčiny vzniku vírov v krvnom riečisku a jeho premena z laminárneho na turbulentné môžu byť veľmi rôznorodé. Skupina šelestov vznikajúcich pri vrodených alebo získaných srdcových chybách, ako aj pri poškodení myokardu, sa nazýva organická. Hluky spôsobené inými príčinami, ktoré nie sú kombinované so zmenami tónov, expanziou srdcových komôr a príznakmi srdcového zlyhania, sa nazývajú funkčné alebo nevinné. Diastolické šelesty sú spravidla organické a systolické šelesty môžu byť organické aj funkčné.

Po zistení hluku počas auskultácie srdca v štandardných bodoch je potrebné určiť:

• fáza srdcového cyklu, v ktorej je počuť šelest (systolický, diastolický, systolicko-diastolický);
• trvanie hluku (krátke alebo dlhé) a akú časť fázy srdcového cyklu zaberá (protodiastolický, middiastolický, presystolický alebo pandiastolický, skorý systolický, neskorý systolický alebo pansystolický);
• hlasitosť hluku vo všeobecnosti (tichá alebo hlasná) a zmena hlasitosti vo fáze srdcového cyklu (zníženie, zvyšovanie, znižovanie-zvyšovanie, zvyšovanie-klesanie alebo monotónne);
• zafarbenie hluku (fúkanie, škrabanie, pílenie atď.);
• bod maximálnej hlasitosti zvuku hluku (punctum maximum) a smer jeho vedenia (ľavá axilárna jamka, karotída a podkľúčové tepny, medzilopatkový priestor);
• premenlivosť hluku, t.j. závislosť hlasitosti, zafarbenia a trvania zvuku od polohy tela, fáz dýchania a fyzickej aktivity.

Dodržiavanie týchto pravidiel umožňuje vo väčšine prípadov rozhodnúť, či je hluk funkčný alebo organický, a tiež určiť najpravdepodobnejšiu príčinu organického hluku.

Najčastejšie sa vyskytujú pri srdcových chybách, ako je stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne, oveľa menej často pri stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru, insuficiencia pľúcnej chlopne atď.

Diastolický šelest nad srdcovým vrcholom je počutý so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia a vo väčšine prípadov je kombinovaný s "prepeličím rytmom". IN počiatočné štádiá mitrálnej stenózy, možno ju zistiť len na začiatku diastoly bezprostredne po „mitrálnom kliknutí“ (zníženie protodiastolického šelestu) alebo až na konci diastoly pred tónom tlieskania I (zväčšujúci sa presystolický šelest). Pri ťažkej mitrálnej stenóze sa šelest stáva pandiastolickým, získava zvláštny nízky, dunivý timbre a niekedy je určený palpáciou nad srdcovým hrotom vo forme fenoménu „mačacie purr“. Diastolický šelest mitrálnej stenózy je zvyčajne počuť v obmedzenej oblasti a nešíri sa ďaleko. Zvyčajne sa lepšie zistí v polohe pacienta ležiaceho na ľavej strane a zvyšuje sa po ňom fyzická aktivita.

U pacientov s ťažkou insuficienciou aortálnej chlopne je niekedy počuť aj jemný, jemný diastolický (presystolický) šelest nad srdcovým hrotom. Ide o hluk takzvanej funkčnej mitrálnej stenózy (Flintov šum). Vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že počas diastoly spätný tok krvi z aorty do ľavej komory zdvihne predný cíp mitrálnej chlopne, čím sa zužuje atrioventrikulárny otvor.

Diastolický šelest počuteľný v druhom auskultačnom bode naznačuje nedostatočnosť aortálnej chlopne. Diastolický šelest aortálnej insuficiencie je však v počiatočnom štádiu tvorby defektu počuť len v III medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, t.j. v Botkin-Erbovom bode zodpovedajúcom anatomickej projekcii aortálnej chlopne. Býva „mäkký“, fúka, klesá, akoby „leje“, lepšie sa zisťuje v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, ako aj v ľahu na pravom boku. Zároveň po cvičení hluk slabne.

Pri ťažkej insuficiencii aortálnej chlopne sa diastolický šelest zvyčajne rozširuje na krčné a podkľúčové tepny. Nad aortou je tón II u takýchto pacientov spravidla výrazne oslabený alebo dokonca úplne chýba. Nad vrcholom I je tón tiež oslabený, v dôsledku diastolického pretečenia ľavej komory.

Diastolický šelest v treťom auskultačnom bode sa zistí zriedkavo. Jedným z dôvodov môže byť nedostatočnosť pľúcnej chlopne. Okrem toho sa u pacientov s ťažkou hypertenziou pľúcneho obehu niekedy určuje mäkký diastolický šelest v medzirebrovom priestore II na ľavom okraji hrudnej kosti. Ide o šelest relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne (Grahamov-Stillov šelest). Jeho výskyt sa vysvetľuje rozšírením infundibulárnej časti pravej komory a ústia pľúcnej tepny s natiahnutím jej chlopňového prstenca. V prítomnosti otvoreného ductus arteriosus spájajúceho aortu s pľúcnicou je v treťom auskultačnom bode počuť kombinovaný systolicko-diastolický šelest. Diastolická (protodiastolická) zložka takéhoto hluku je lepšie počuteľná v polohe na chrbte, nešíri sa ďaleko a pri namáhaní pacienta vo výške hlbokého nádychu zmizne alebo výrazne zoslabne (Valsalvov test).

Diastolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je tiež zriedkavo detekovaný a indikuje prítomnosť stenózy pravého atrioventrikulárneho ústia. Auskultuje sa v obmedzenej oblasti nad bázou xiphoidálneho výbežku a vľavo od nej k parasternálnej línii, zvyšuje sa v polohe pacienta na pravej strane a s hlbokým nádychom. Spolu s diastolickým šelestom pri tomto defekte možno zistiť aj tlieskací I tón a „trikuspidálny klik“, t.j. „prepeličím rytmom“.

Môžu byť spôsobené nedostatočnosťou atrioventrikulárnych chlopní (chlopňového alebo svalového pôvodu), stenózou aortálnej a pulmonálnej artérie, defektom srdcovej priehradky a inými príčinami. Charakteristickými znakmi organického systolického šelestu sú jeho hlasitosť, trvanie a drsné zafarbenie. Niekedy je počuť cez celý povrch srdca, avšak maximálna hlasitosť a trvanie jeho zvuku sú vždy určené v mieste auskultácie chlopne alebo otvoru, kde tento hluk vznikol. Okrem toho organické systolické šelesty majú často charakteristické zóny ožiarenia.

Ďalšou črtou takýchto zvukov je ich relatívna stabilita, pretože sú dobre počuteľné v rôznych polohách pacienta, v oboch fázach dýchania a po cvičení sa vždy zvyšujú.

Organický systolický šelest nad srdcovým vrcholom je počutý s insuficienciou mitrálnej chlopne. Má klesajúci charakter a zvyčajne sa kombinuje s oslabením až úplným vymiznutím prvého tónu. Pomerne často sa súčasne objaví aj tón III. Hluk sa zvyšuje v polohe pacienta ležiaceho na ľavom boku, pri zadržaní dychu pri výdychu, po fyzickej námahe. Jeho charakteristickou oblasťou ožiarenia je ľavá axilárna jamka. Niekedy je lepšie počuť v piatom auskultačnom bode. Systolický šelest pri insuficiencii mitrálnej chlopne môže byť spôsobený štrukturálne zmeny samotnej chlopne (jazvovité pretrhnutie cípov, odlúčenie akordov) alebo dilatácia dutiny ľavej komory s rozšírením vláknitého prstenca chlopne (relatívna nedostatočnosť mitrálnej chlopne). Hluk chlopňového pôvodu je vo všeobecnosti hlasnejší, drsnejší a dlhší ako svalový a má veľkú oblasť ožiarenia. V niektorých prípadoch však majú chlopňové a svalové šelesty veľmi podobné akustické vlastnosti.

Organický systolický šelest v druhom auskultačnom bode je určený stenózou ústia aorty. Často je taký hlasný a drsný, že ho dobre počuť po celej oblasti srdca a niekedy ho cítiť aj pohmatom na rukoväti hrudnej kosti alebo napravo od nej vo forme systolického chvenia. Hluk sa spravidla rozširuje na krčné a podkľúčové tepny a často sa určuje aj v medzilopatkovom priestore na úrovni I-III hrudných stavcov. Zároveň v smere do ľavej axilárnej jamky jeho intenzita ustupuje. V stojacej polohe sa hluk zvyšuje. Nad aortou môže byť tón II oslabený, ale pri ťažkej ateroskleróze je naopak posilnený.

Pri malom stupni stenózy aortálneho ústia alebo nerovností jeho stien spôsobených aterosklerotickými léziami možno zistiť systolický šelest nad aortou tak, že pacienta požiadame, aby zdvihol ruky za hlavu, čím sa vytvárajú podmienky na priblíženie cievneho zväzku. do hrudnej kosti (Sirotinin-Kuoverov symptóm).

Organický systolický šelest v treťom auskultačnom bode je počuť zriedka. Jednou z jeho príčin môže byť stenóza ústia pľúcnej tepny. U pacientov s defektom predsieňového septa sa zisťuje aj systolický šelest nad pľúcnicou, ktorý je však vo väčšine prípadov málo hlasný, krátkodobý, má mäkkú farbu a ďaleko sa nešíri, pripomína akustický výkon funkčný hluk.

Pri otvorenom ductus ductus v treťom auskultačnom bode sa zisťuje systolicko-diastolický šelest, ktorého systolická zložka býva drsná a hlasná, zasahuje do celej prekordiálnej oblasti, krčných ciev, do ľavej axilárnej jamky a medzilopatkového priestoru. Jeho zvláštnosťou je výrazné oslabenie pri Valsalvovom manévri.

Organický systolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je charakteristický pre insuficienciu trikuspidálnej chlopne, ktorá, podobne ako mitrálna insuficiencia, môže byť chlopňového alebo svalového pôvodu. Šelest je svojou povahou klesajúci, nie nevyhnutne spojený s oslabením tónu I a ďalšími tónmi III a IV, prebieha na oboch stranách hrudnej kosti a smerom nahor pozdĺž jej ľavého okraja a na rozdiel od iných srdcových šelestov sa zvyšuje na inšpirácia (príznak Rivero-Corvallo).

Jeden z najhlasnejších a najhrubších systolických šelestov v oblasti srdca je charakteristický pre defekt komorového septa (Tolochinov-Rogerova choroba). Epicentrum jeho zvuku sa nachádza nad hrudnou kosťou alebo pri jej ľavom okraji na úrovni medzirebrového priestoru III-IV. Hluk je lepšie počuť v polohe na chrbte a šíri sa do ľavej axilárnej jamky, medzilopatkového priestoru, brachiálnych tepien a občas aj do krku. Hlasitosť tónu I nad hrotom býva zachovaná.

Hrubý systolický šelest nad oblasťou srdca je tiež určený koarktáciou (vrodeným zúžením) aorty. Môže sa šíriť do krku, ale epicentrum jeho zvuku je v medzilopatkovom priestore vľavo od II-V hrudných stavcov.

Najčastejšie u detí a dospievania. Ich vzhľad je najčastejšie spôsobený nasledujúcimi dôvodmi:

• neúplná zhoda medzi rýchlosťami vývoja rôznych srdcových štruktúr;
• dysfunkcia papilárnych svalov;
• abnormálny vývoj akordov;
• zvýšenie rýchlosti prietoku krvi;
• zmeny v reologických vlastnostiach krvi.

Funkčné systolické šelesty počujeme najčastejšie nad pľúcnou tepnou, srdcovou apexou a pri ľavom okraji hrudnej kosti v medzirebrovom priestore III-IV, menej často nad aortou. Majú množstvo znakov, ktorých znalosť umožňuje odlíšiť tieto šelesty od systolických šelestov organického pôvodu. Pre funkčné systolické šelesty sú charakteristické najmä tieto znaky:

• sú počuť len v obmedzenom priestore a nikde sa nerozširujú;
• znie ticho, krátko, fúka; výnimkou sú zvuky spojené s dysfunkciou akordov a papilárnych svalov, pretože niekedy majú zvláštny hudobný timbre, ktorý sa porovnáva so zvukom zvonenia alebo prasknutia struny;
• labilné, pretože môžu meniť svoje zafarbenie, objem a trvanie, objaviť sa alebo naopak zmiznúť pod vplyvom psycho-emocionálnych a fyzický stres, pri zmene polohy tela, v rôzne fázy dýchanie atď.;
• nie sú sprevádzané zmenami v tónoch I a II, výskytom ďalších tónov, rozšírením hraníc srdca a príznakmi zlyhania obehu; pri prolapse mitrálnej chlopne možno určiť systolický extratón.

Anemický systolický šelest, zistený u pacientov s ťažkou anémiou, možno klasifikovať ako funkčný hluk len podmienečne, a to tak z hľadiska mechanizmu jeho vzniku, ako aj akustických charakteristík. Pri vzniku tohto hluku, spolu so znížením viskozity krvi a zrýchlením prietoku krvi, zohráva určitú úlohu aj dystrofia myokardu, často pozorovaná pri anémii.

Anemický šelest je najlepšie počuť na ľavom okraji hrudnej kosti alebo v celej oblasti srdca. Môže byť hlasná, niekedy dosť hrubá, s hudobným nádychom, často sa šíri do veľkých ciev, zvyšuje sa, keď sa pacient pohybuje z horizontálnej do vertikálnej polohy a tiež po fyzickej námahe.

Perikardiálne trenie sa vzťahuje na extrakardiálne šelesty. Za normálnych okolností hladké, navlhčené listy osrdcovníka počas srdcových kontrakcií ticho kĺžu. Trenie osrdcovníka sa najčastejšie vyskytuje pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde a je jej jediným objektívnym znakom. Zapálené pláty srdcovej košele zdrsnia kvôli prítomnosti fibrínových usadenín na ich povrchu.

Hluk sa môže vyskytnúť aj v akútne obdobie infarkt myokardu a pri niektorých iných patologických stavoch, ktoré porušujú hladkosť listov osrdcovníka, napríklad s urémiou, ťažkou dehydratáciou, tuberkulózou alebo nádorom, vrátane metastatického poškodenia srdca.

Perikardiálne trecie trenie nemá typickú lokalizáciu, ale najčastejšie sa zistí v oblasti absolútnej srdcovej tuposti na ľavom okraji hrudnej kosti alebo nad základňou srdca na rukoväti hrudnej kosti. Zvyčajne je počuť v obmedzenom priestore a nikam sa nešíri, môže byť tichý alebo hlasný a v zafarbení pripomína šušťanie, škrabanie, škrabanie alebo praskanie a niekedy je taký hrubý, že je cítiť aj pohmatom.

Hluk perikardiálneho trenia môže byť detekovaný ako v systole, tak aj v diastole, nie vždy sa s nimi presne zhoduje a často je vnímaný ako súvislý hluk so zosilnením v jednej z fáz. Je vnímaný ako zvuk, ktorý sa vyskytuje na samom povrchu hrudnej steny a tlak fonendoskopom spôsobuje zvýšenie hlasitosti hluku. Súčasne sú ostatné srdcové šelesty vnímané ako pochádzajúce z hĺbky hrudníka.

Hluk perikardiálneho trenia je lepšie počuť v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, pri hlbokom nádychu jeho intenzita slabne. Okrem toho je vďaka svojmu pôvodu veľmi nestabilný: v krátkom čase môže zmeniť svoju lokalizáciu, spojenie s fázami srdcového cyklu a akustické vlastnosti. Keď je perikardiálna dutina naplnená exsudátom, hluk zmizne a po resorpcii výpotku sa znova objaví.

Niekedy sa v ľavom okruhu srdca ozývajú dychové zvuky synchrónne s jeho činnosťou, ktoré možno zameniť za zvuky. srdcového pôvodu. Príkladom takéhoto šelestu je pleuro-perikardiálny šelest, ktorý sa vyskytuje pri lokálnom zápale oblasti pleury bezprostredne susediacej so srdcom, najmä pleury, ktorá lemuje ľavý kostofrénický sínus. Na rozdiel od väčšiny srdcových šelestov sa tento extrakardiálny šelest zväčšuje pri hlbokom nádychu, zatiaľ čo pri výdychu a zadržaní dychu výrazne zoslabne alebo úplne zmizne.

Detekcia systolického aj diastolického šelestu v jednom z auskultačných bodov poukazuje na kombinované ochorenie srdca, t.j. o prítomnosti nedostatočnosti chlopne počutej v tomto bode a stenóze otvoru zodpovedajúceho tomu. Detekcia organického systolického šelestu v jednom bode a diastolického šelestu v inom bode poukazuje na kombinované ochorenie srdca, t.j. poraziť dva rôzne ventily súčasne.

Pri počúvaní hluku v rôznych bodoch auskultácie v rovnakej fáze srdcového cyklu je potrebné určiť, do ktorej chlopne patrí, porovnaním hlasitosti, zafarbenia a trvania hluku v každom bode, ako aj smeru jeho vedenie. Ak sa tieto charakteristiky líšia, potom má pacient kombinované ochorenie srdca. Ak sú zvuky podobné v akustických charakteristikách a nemajú vodivé zóny, auskultácia srdca by sa mala vykonať pozdĺž čiary spájajúcej dva body, v ktorých sú počuť. Postupné zvyšovanie (zníženie) hlasitosti a trvania hluku z jedného bodu do druhého naznačuje jeho tvorbu vo ventile (otvore), do ktorého patrí bod maximálneho zvuku, a drôtový charakter hluku v inom bode. Naopak, ak hlasitosť a trvanie hluku najskôr ustúpia a potom sa opäť zvýši, je pravdepodobné kombinované ochorenie srdca, napríklad stenóza ľavého predsieňového otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne.

Dátum uverejnenia článku: 22.05.2017

Posledná aktualizácia článku: 21.12.2018

Z tohto článku sa dozviete o takej starodávnej metóde štúdia zdravotného stavu, ako je auskultácia srdca. História metódy, základné princípy auskultácie a choroby, ktoré možno pomocou tejto techniky identifikovať alebo aspoň predpokladať.

Auskultácia alebo počúvanie je metóda hodnotenia určitých funkcií Ľudské telo na základe analýzy zvukov, ktoré vydávajú určité systémy tela počas svojej práce. Počúvanie srdca nie je jediným bodom aplikácie techniky. Môžete počúvať alebo auskultovať cievy, pľúca, črevá. Veľký význam má techniku ​​v pôrodníctve, pretože cez pred brušnej steny matky môžu počúvať hluk ciev placenty a srdcové ozvy plodu. Auskultačná metóda je základom merania krvného tlaku pomocou Korotkovovej metódy – tej istej, ktorú používame všetci pri meraní tlaku tonometrom.

Dokonca aj najstarší liečitelia používali metódu počúvania, ale na to priložili ucho na hrudník, chrbát alebo žalúdok pacienta. Právom sa dá za otca modernej auskultácie nazvať francúzsky lekár René Layenek, ktorý pri dodržaní pravidiel slušnosti nedokázal priložiť ucho k hrudi mladého dievčaťa. Preto zložil list papiera do tuby, priložil ho na oblasť srdca a zistil, že sa tak výrazne zvýšila počuteľnosť srdcových zvukov. Bol to Laienek, kto vynašiel prototyp moderného stetoskopu - trubice, pomocou ktorej lekári vykonávajú auskultáciu. Dal tiež počiatočné základy pre taký koncept, ako sú body auskultácie srdca - určité miesta na hrudi, v ktorých sú najjasnejšie počuť určité zvuky a zvuky každej zo štruktúr orgánu. O týchto bodoch a ich význame si povieme nižšie.

Základné pravidlá pre auskultáciu srdca

Tak jednoduchá metóda ako počúvanie si vyžaduje dodržiavanie prísnych pravidiel:

1. Lekár by mal používať iba svoj schválený stetoskop. Preto kardiológovia a terapeuti niekedy celý život používajú jediný stetoskop a nikomu ho nepožičia.
2. Fonendoskop musí zodpovedať veku pacienta – preto v pediatrii a neonatológii existujú špeciálne detské fonendoskopy alebo špeciálne trysky pre ten bežný.
3. Tryska k stetoskopu by mala byť teplá, ako vzduch v miestnosti.
4. Štúdia musí prebiehať v tichosti.
5. Pacient musí odstrániť oblečenie do pása.
6. Pacient väčšinou stojí alebo sedí, lekár je v pohodlnej polohe.
7. Špička stetoskopu by mala tesne priliehať k pokožke.
8. Ak je vlasová línia na koži pacienta veľmi výrazná, potom by mala byť koža na tomto mieste navlhčená alebo namazaná tekutým olejom.

Dva zvuky srdca

Srdce je najzložitejší orgán, z ktorého sa skladá svalové vlákna, kostra spojivového tkaniva a chlopňový aparát. Chlopne oddeľujú predsiene od komôr, a tiež komory srdca od veľkých resp hlavné plavidlá odchádzajúce alebo prichádzajúce do srdcových komôr. Celá táto zložitá štruktúra je neustále v pohybe, rytmicky sa sťahuje a uvoľňuje. Chlopne sa otvárajú a zatvárajú, krv sa trhavo pohybuje vo vnútri ciev a komôr orgánu. Každý prvok srdca tvorí určité zvuky, zjednotený lekármi v koncepte srdcových zvukov. Existujú dva hlavné srdcové ozvy: prvý (systolický) a druhý (diastolický).

Prvý tón

Prvý srdcový zvuk vzniká v okamihu jeho kontrakcie - systoly - a je tvorený nasledujúcimi mechanizmami:

• Ventilový mechanizmus - buchnutie a zodpovedajúca vibrácia cípov dvojcípej (mitrálnej) a trikuspidálnej chlopne, ktoré oddeľujú predsiene od komôr.
• Svalovým mechanizmom je kontrakcia predsiení a komôr a vypudzovanie krvi ďalej v priebehu jej pohybu.
• Cievnym mechanizmom je kmitanie a vibrácie stien aorty a pľúcnej tepny pri prechode silného prúdu krvi z ľavej a pravej komory.

Druhý tón

Tento tón nastáva v momente relaxácie srdcového svalu a jeho odpočinku - diastoly. Nie je taký viaczložkový ako prvý a pozostáva len z jedného mechanizmu: chlopňového mechanizmu - buchnutia chlopní aorty a pulmonálnej artérie a ich vibrácií pod tlakom krvi.

Technika a body auskultácie orgánu

Počas počúvania musí lekár rozlíšiť a vyhodnotiť nasledujúce parametre srdca:

• Srdcová frekvencia (HR) - normálne sa pohybuje v priemere od 60 do 85 úderov za minútu.
• Rytmika srdcových kontrakcií – normálne srdce pracuje rytmicky, po určitých časových úsekoch sa sťahuje a uvoľňuje.
• Zvukovosť alebo hlasitosť srdcových tónov - prvý a druhý tón by mali mať určitú hlasitosť. Prvý tón by mal byť hlasnejší ako druhý, nie viac ako dvakrát. Ovplyvniť ich zvuk môžu samozrejme nielen choroby, ale aj hrúbka hrudníka, hmotnosť pacienta, hrúbka a masívnosť podkožného tukového tkaniva.
• Integrita tónov srdca - prvý a druhý tón by mali byť počuť úplne, bez oddeľovania alebo rozdvojenia.
• Prítomnosť alebo neprítomnosť abnormálnych srdcových zvukov, šelestov, cvakaní, krepitov a iných príznakov chorôb srdca a iných orgánov.

Aby bola auskultácia srdca správna, je dôležité dodržiavať určitú postupnosť počúvania srdcových zvukov. Dokonca aj samotný vynálezca fonendoskopu Lainenek vyvinul istý algoritmus na počúvanie srdca a určil miesta – body počúvania – kde sú zreteľnejšie počuť určité nuansy jeho práce. Moderná diagnostika nazýva tieto miesta bodmi auskultácie srdca, ktoré sme spomenuli na začiatku nášho článku. Práve v týchto bodoch je počuť nielen prvý a druhý tón, ale každý z nich je miestom najlepšieho počúvania určitého srdcová chlopňačo je mimoriadne dôležité pre predbežnú diagnózu.

Takýchto bodov je celkovo päť, tvoria prakticky kruh, po ktorom sa pohybuje stetoskop výskumníka.

1. Bod 1 je miesto na vrchole srdca, kde je najzreteľnejšie počuteľná mitrálna alebo dvojcípa chlopňa, ktorá oddeľuje ľavé komory srdca. Zvyčajne sa tento bod nachádza v mieste pripojenia k hrudnej kosti chrupavky IV rebra vľavo.
2. Bod 2 je medzirebrový priestor II napravo od okraja hrudnej kosti. Na tomto mieste sú najlepšie počuť zvuky aortálnej chlopne, ktorá uzatvára ústie najväčšej tepny ľudského tela.
3. 3 bod - toto je II medzirebrový priestor vľavo od okraja hrudnej kosti. V tomto okamihu sa ozývajú zvuky pľúcnej chlopne, ktorá prenáša krv z pravej komory do pľúc na okysličenie.
4. 4 bod - toto je miesto na spodnej časti xiphoidného výbežku hrudnej kosti - "pod lyžičkou". Toto je bod najlepšieho sluchu trikuspidálnej alebo trikuspidálnej srdcovej chlopne, ktorá oddeľuje jej pravé polovice.
5. Prihlásených 5 bodov lekárske učebnice Botkin-Erbov bod - III medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti. Toto je miesto dodatočnej auskultácie aortálnej chlopne.

V týchto bodoch sú najlepšie počuť patologické zvuky, čo naznačuje určité porušenia chlopňového aparátu srdca a abnormálne prietoky krvi. Skúsení lekári používajú sa aj iné body - nad veľkými cievami, v jugulárnom záreze hrudnej kosti, axilárnej oblasti.

Aké choroby a stavy možno zistiť auskultáciou

Treba poznamenať, že pred niekoľkými desaťročiami bola auskultácia srdca jednou z mála metód na diagnostikovanie chorôb. kardiovaskulárneho systému. Lekári verili len svojim ušiam a exhibovali komplexné diagnózy, nedokáže ich potvrdiť žiadnymi inštrumentálnymi metódami, okrem elektrokardiogramu alebo röntgenu hrudníka.

Moderná medicína je vybavená obrovským arzenálom metód a technológií, takže auskultácia nezaslúžene ustúpila do úzadia. V skutočnosti je to lacné, cenovo dostupné a rýchly spôsob, čo umožňuje v širokom prúde pacientov predbežne identifikovať jedincov, ktorí sú podrobení dôkladnejšiemu vyšetreniu: ultrazvuk srdca, angiografia a iné moderné, ale zďaleka nie lacné metódy.

Uvádzame teda hlavné charakteristiky patologických srdcových zvukov, ktoré pomáha identifikovať auskultácia srdca.

Zmena sonority srdcových zvukov

• Pri myokarditíde sa pozoruje oslabenie o 1 tón - zápal srdcového svalu, myokardiálna dystrofia, nedostatočnosť mitrálnej a trikuspidálnej chlopne.
• K posilneniu prvého tónu dochádza pri zúžení mitrálnej chlopne – stenóze, závažnej tachykardii a zmenách srdcovej frekvencie.
• Oslabenie druhého tónu je zaznamenané u pacientov s poklesom krvného tlaku vo veľkých alebo malých kruhoch krvného obehu a malformáciami aorty.
• Zvýšenie druhého tónu nastáva so zvýšením krvného tlaku, zhrubnutím stien alebo aterosklerózou aorty, stenózou ventilu pľúcnej artérie.
• Oslabenie oboch tónov sa pozoruje pri obezite pacienta, dystrofii a slabej práci srdca, myokarditíde, akumulácii tekutiny v dutine srdcového vaku po zápalový proces alebo zranenie ťažký emfyzém pľúca.
• Posilnenie oboch tónov sa pozoruje so zvýšenou kontraktilitou srdca, tachykardiou, anémiou, vyčerpaním pacienta.

Vzhľad srdcových šelestov

Hluk je abnormálny zvukový efekt superponovaný na srdcové zvuky. Hluk sa vždy vyskytuje v dôsledku abnormálneho prietoku krvi v dutinách srdca alebo pri prechode cez chlopne. Hluky sa vyhodnocujú v každom z piatich bodov, čo vám umožňuje zistiť, ktorý z ventilov nefunguje správne.

Je dôležité vyhodnotiť hlasitosť, zvukovosť zvukov, ich prevalenciu v systole a diastole, trvanie a ďalšie charakteristiky.

1. Systolický šelest, teda hluk pri prvom tóne, môže naznačovať myokarditídu, poškodenie papilárnych svalov, nedostatočnosť dvoj- a trikuspidálnych chlopní, prolaps mitrálnej chlopne, stenózu aortálnej a pulmonálnej chlopne, defekty komorového a medzisieňového septa, aterosklerotické zmeny v srdci.

   Systolické šelesty môžu byť niekedy prítomné s MARS alebo malými anomáliami vo vývoji srdca - keď sú nejaké anatomické vlastnosti. Tieto znaky nijako neovplyvňujú prácu srdca a krvný obeh, ale možno ich zistiť pri auskultácii resp ultrazvukové vyšetrenia srdiečka.

2. Diastolický šelest je nebezpečnejší a takmer vždy naznačuje ochorenie srdca. Takéto zvuky sa vyskytujú u pacientov so stenózou mitrálnej a trikuspidálnej chlopne, nedostatočnou funkciou aortálnej a pľúcnej chlopne, nádormi -.

Abnormálne srdcové rytmy

• Cvalový rytmus je jedným z najnebezpečnejších abnormálnych rytmov. K tomuto javu dochádza pri štiepaní srdcových tónov a je zvukovo podobný klepotu kopýt „ta-ra-ra“. Takýto rytmus sa objavuje pri ťažkej dekompenzácii srdca, akútnej myokarditíde, infarkte myokardu.
• Kyvadlový rytmus je dvojdobý rytmus s rovnakými prestávkami medzi 1. a 2. ozvou srdca, ktorý sa vyskytuje u pacientov s arteriálnej hypertenzie, kardioskleróza a myokarditída.
• Rytmus prepelíc znie ako „čas na spánok“ a je kombinovaný s mitrálnou stenózou, keď krv s veľkým úsilím prechádza cez úzky ventilový krúžok.

Auskultácia nemôže byť hlavným kritériom na stanovenie konkrétnej diagnózy. Nezabudnite vziať do úvahy vek osoby, sťažnosti pacienta, najmä jeho telesnú hmotnosť, metabolizmus, prítomnosť iných chorôb. A okrem počúvania srdca by sa mali aplikovať všetky moderné kardiologické štúdie.

Auskultácia je termín pre proces, pri ktorom lekár počúva zvuky srdca fonendoskopom. Auskultačné body srdca sú tie oblasti, ktoré sa počujú v určitom poradí. výskumná metóda spočiatku zisťuje myokarditídu, vrodené anomálie a iné srdcové choroby.

Čo je auskultácia srdca

Srdce - zložitý orgán, ktorý pozostáva zo svalov, štruktúr spojivového tkaniva, ventilov. Chlopne oddeľujú predsiene od komôr, srdcové komory od veľké tepny. Pri srdcovej činnosti dochádza k kontrakcii jednotlivých častí orgánu, čo vedie k redistribúcii krvi cez dutiny. Kontrakcie sú sprevádzané zvukovými vibráciami šíriacimi sa cez tkanivové štruktúry hrudníka.

Lekár počúva zvuk orgánu cez fonendoskop – prístroj určený na počúvanie pľúc, srdcového svalu. Táto technika vám umožňuje určiť zafarbenie, frekvenciu zvukové vlny, detekovať šelesty, srdcové ozvy.

Výhody a nevýhody metódy

Auskultácia je cenné prednemocničné vyšetrenie a používa sa pred laboratórnym testovaním. Auskultácia nevyžaduje použitie špecifického vybavenia, umožňuje lekárovi vykonať predbežnú diagnózu, pričom sa spolieha len na skúsenosti a znalosti.

Na diagnostiku srdcových ochorení sa vykonáva auskultácia srdca.

• Porušenie srdcového vedenia, pri ktorom sa mení frekvencia kontrakcií orgánu.
• Perikarditída, keď je zápal lokalizovaný v perikardiálnom vaku. Je počuť trenie.
• Endokarditída, pri ktorej sa vyskytujú zvuky charakteristické pre defekty v dôsledku zápalu chlopní.
• ischémia.
• Srdcové chyby vrodenej alebo získanej etiológie. Hluky sa objavujú v dôsledku porúch krvného obehu v srdcových komorách.
• Reumatické ochorenie.

Auskultácia môže odhaliť problémy so zapnutým srdcovým svalom počiatočná fáza, a poslať osobu na podrobné vyšetrenie v kardiologické oddelenie. Nevýhodou auskultácie je nutnosť dodatočného vyšetrenia. Len na základe výsledkov tejto metódy nie je možné stanoviť definitívnu diagnózu.

Aký je postup

Pred manipuláciou musí pacient uvoľniť hrudník z oblečenia. Manipulácia sa najlepšie vykonáva v stoji. Pomocou fonendoskopu lekár vykoná auskultáciu pľúc a určí body auskultácie srdca. Zisťujú sa podľa lokalizácie chlopní v srdcových komorách. Potom špecialista premieta body na prednú časť hrudníka a určuje ich v medzirebrovom priestore.

Poznámka! Pacient je pravidelne vyzvaný, aby zadržal dych, aby hluk z dýchacieho aktu neskresľoval výsledky.

Na auskultáciu srdca sa používa 5 posluchových bodov, ktorých čísla predstavujú sekvenčnú schému výkonu.

Prvý bod

Je lokalizovaný v oblasti vrcholového tepu a hodnotí fungovanie mitrálnej chlopne, ľavej atrioventrikulárnej oblasti. Nachádza sa niekoľko centimetrov od bradavky v 5. medzirebrovej časti.

Spočiatku sa tón vyhodnotí po dlhšej pauze, potom po krátkej. U zdravého človeka je prvý zvukový efekt v zóne apex beatu intenzívnejší ako druhý. Často na tomto mieste lekár počúva dodatočný tretí tón. Môže to naznačovať ochorenie srdca alebo mladého človeka.

Druhý bod

Tento auskultačný bod srdca je počuť v oblasti 2. pravého medzirebrového priestoru. Hodnotí sa fungovanie aorty, srdcových chlopní. Manipulácia sa vykonáva pod podmienkou zadržania dychu. Úlohou špecialistu je určiť dvojfarebné skratky.

Tretí bod

Lokalizované v 2. ľavom medzirebrovom priestore. Lekár počúva chlopne pľúcnej tepny. Po vypočutí tri body je potrebné zopakovať manipuláciu, pretože všetky tóny by sa mali vyznačovať rovnakou hlasitosťou zvuku.

štvrtý bod

Nachádza sa v zóne spodnej časti hrudníka v oblasti 5. medzirebrového priestoru. Zahŕňa počúvanie chlopní a pravej atrioventrikulárnej oblasti.

Piaty bod

Má iný názov - zóna Botkin-Erb. Lokalizované v 3. ľavom medzirebrovom priestore. V tejto oblasti sa auskultujú aj aortálne chlopne. Počas auskultácie by mal pacient zadržať dych.

Tóny srdca sú zvuky vydávané prvkami srdca. Tóny sa rozlišujú na systolické (prvé) a diastolické (druhé). Systolické zvukové efekty sprevádzajú kontrakciu orgánu, tvoria sa takto:

• Pri buchnutí trikuspidálnej a mitrálnej chlopne, ktorá tvorí špecifickú vibráciu.
• Pri redukcii svalov predsiení a komôr, čo je sprevádzané evakuáciou krvi.
• Pri kolísaní steny aorty a pľúcnej tepny počas pohybu krvi cez ne.

Druhý tón sa objavuje počas obdobia relaxácie srdcového svalu - diastoly. Diastolický účinok sa vytvára, keď sa pľúcna artéria a aortálne chlopne zrútia.

Rozlišujte aj trvalé, nestále a dodatočné tóny.

Auskultácia u dieťaťa

Diagnóza srdcových zvukov u detí sa vykonáva pomocou detského fonendoskopu. Lekár vykonáva auskultáciu detské srdiečko rovnakým spôsobom ako u dospelých. Len interpretácia výsledkov je diferencovaná.

Kontrakcia orgánu u dojčiat je charakterizovaná absenciou prestávok medzi kontrakciami. Klopanie je jednotné. Ak sa u dospelých zistí podobný srdcový rytmus, diagnostikuje sa embryokardia, čo naznačuje prítomnosť myokarditídy, agonálnych javov a šoku.

U detí starších ako 2 roky sa počuje zvýšenie 2. tónu na pľúcnej tepne. Toto nie je patologický príznak za predpokladu, že neexistujú diastolické a systolické šelesty. Takéto zvuky sa často zisťujú u detí mladších ako 3 roky s vrodenými malformáciami a po 3 rokoch - s reumatickými patológiami.

V dospievaní je možné počuť zvuky v oblastiach chlopňovej projekcie. Je to spôsobené biologickou reštrukturalizáciou tela a nie je to patológia.

Interpretácia výsledkov

Zdravý zvukový doprovod srdcová aktivita je vyjadrená v prítomnosti 2 tónov, ktoré vznikajú v dôsledku striedavej kontrakcie komôr a predsiení. Lekár by nemal počúvať šelesty a nezdravé srdcové rytmy.

Šelesty sú zvuky, ktoré vznikajú pri poškodení chlopní. Hrubé zvuky sú detekované so stenózou, mäkké - s nedostatočným uzavretím ventilov. Oba javy sú spôsobené nesprávnym prechodom krvi cez ventilový krúžok.

Pri mitrálnej stenóze lekár počúva diastolický šelest v ľavej časti hrudníka, systolický šelest sa zisťuje s chlopňovou insuficienciou. O aortálna stenóza v 2. pravom medzirebrovom priestore sa zisťuje systolický šelest s aortálnou insuficienciou - diastolický šelest v Botkin-Erbovej oblasti.

Abnormálny srdcový rytmus sa zaznamená, keď sa medzi hlavnými tónmi počas auskultácie objavia ďalšie zvukové efekty. Pri defekte sa ozýva rytmus prepelice a cvalu.

Nie vždy je diagnóza srdcových zvukov presná. Niekedy lekár interpretuje výsledky ako normálne v prítomnosti patológie. Je to spôsobené tým, že niektoré srdcové choroby nespôsobujú hluk počas auskultácie. Preto, keď vzhľad nepohodlie v srdcovej oblasti sa odporúča urobiť elektrokardiogram, ultrazvukové vyšetrenie.

Srdcové zvuky a šelesty sú zvuky, ktoré vydáva tlčúce srdce v dôsledku turbulentného (meniaceho sa smeru, rýchlosti a tlaku) prietoku krvi jeho komorami cez chlopňový aparát. Na ich štúdium sa používa metóda auskultácie (počúvania), ktorú vykonáva lekár pomocou fonendoskopu. Pomáha auskultácia srdca skorá diagnóza patológia srdca a jeho chlopní. Zmeny charakteristík srdcových zvukov sa denne zaznamenávajú do anamnézy pacienta.

Pôvod tónov a šelestov v srdci

V srdci sú štyri chlopne: dve, ktoré prenášajú krv z predsiení do komôr (ľavá - bikuspidálna mitrálna, pravá - trikuspidálna trikuspidálna) a dve - z komôr do veľkých ciev (aortálna - z ľavej komory do aorty, pľúcnice - z pravej komory do pľúcnej tepny) . Ich rytmickým otváraním a zatváraním vznikajú zvukové fenomény srdca - tóny. O zdravých ľudí v oblasti srdca sú počuť dva hlavné srdcové zvuky - prvý a druhý.

Prvý (systolický) tón tvoria zvuky, ktoré sa vyskytujú v srdci počas kontrakcie (systola) a objavujú sa v dôsledku kolísania myokardu oboch komôr (svalová zložka), uzavretia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne (chlopňová zložka), “ chvenie“ stien aorty a pľúcnych tepien v čase mohutného zásobovania komôr objemom krvi (cievna zložka), predsieňovej kontrakcie (predsieňová zložka). Hlasitosť tohto zvukového javu je určená rýchlosťou nahromadenia tlaku v komorách počas kontrakcie. Druhý (diastolický) tón sa vyskytuje v dôsledku rýchlych výkyvov ventilov aorty a pľúcnej tepny, keď sa uzavrú počas nástupu relaxácie srdca (diastola). Jeho objem je určený rýchlosťou, ktorou sa uzatvárajú dvoj- a trojkrídlové ventily. Tesnosť buchnutia klapiek ventilov je zárukou zachovania normálnej hlasitosti týchto dvoch tónov.

U detí a dospievajúcich možno bežne zistiť tichý nízkofrekvenčný dodatočný tretí a štvrtý tón, čo nie je príznakom ochorenia.

Pôvod tretieho tónu je spôsobený kolísaním stien prevažne ľavej komory počas ich príliš rýchleho naplnenia krvou na začiatku relaxácie srdca, štvrtého - v dôsledku kontrakcie predsiení na konci diastoly.

Hluk je patologický zvukový jav, ktorý sa tvorí v srdcových oblastiach a vo veľkých cievach pri turbulentnom prietoku krvi. Hluky môžu byť funkčné, vyskytujúce sa pri normálnych a nekardiálnych ochoreniach, ktoré nie sú spôsobené zmenami v štruktúre srdca, a patologické, ktoré môžu naznačovať organické poškodenie srdca a jeho chlopňového aparátu. Vo vzťahu k času výskytu môžu byť systolické a diastolické.

Pravidlá auskultácie, body počúvania

Auskultácia sa vykonáva podľa špecifického algoritmu, ktorý obsahuje nasledujúce pravidlá:

• Manipulácia sa vykonáva v horizontálnej (na chrbte, na boku) aj vo vertikálnej polohe tela pacienta, v prípade potreby sa opakuje po fyzickej námahe.
• Auskultácia sa vykonáva s pokojným, rovnomerným dýchaním pacienta a vo výške maximálneho výdychu so zadržaním dychu.
• Často sa na identifikáciu synchronizácie srdcovej aktivity súčasne palpuje pulz na karotíde alebo radiálnej artérii a počujú sa srdcové tóny.
• Počúvanie sa vykonáva v po sebe nasledujúcich bodoch zodpovedajúcich projekciám najlepšieho vedenia zvuku chlopní na povrchu hrudníka.

Auskultačné body sú miesta, kde možno počuť zvuky srdca z určitých chlopní na povrchu hrudníka, kde sa najlepšie vedú.

Auskultačné body, auskultačné zvuky pri bežných patológiách a ich oblastiach:

Zmena tónov v patológii

Pri počúvaní srdca môže lekár zistiť zmeny hlasitosti zvukových efektov, ich štiepenie (bifurkáciu), výskyt patologického 3. a 4. tónu, zvuk otvárania mitrálnej chlopne, systolické kliknutie.

Príčiny a patológie zmien v hlavnom a vzhľade patologických tónov: