Moderne diagnose og behandling af unormal uterinblødning.

E. B. Rudakova, A. A. Luzin, S. I. Mozgovoy

I de senere år er der observeret en stigning i hyppigheden af ​​livmoderblødninger, som kan være forbundet med en stigning i det samlede antal menstruationscyklusser hos moderne kvinder i løbet af deres levetid, samt med en stigning i det intergenetiske interval. I Rusland er menstruationsforstyrrelser, manifesteret ved blødning, på andenpladsen blandt gynækologiske problemer relateret til henvisning af kvinder til hospitalsindlæggelse Hvert år er en tredjedel af besøgene til gynækologen i USA og Storbritannien forbundet med unormal uterinblødning (AMB). I den fødedygtige alder er dette den mest almindelige indikation for akut indlæggelse, desuden er AUB en indikation for 300.000 hysterektomier udført årligt i USA, og i en tredjedel af tilfældene opdages de anatomiske årsager til livmoderblødninger ikke. Den højeste frekvens af uterinblødning blev noteret i de næste 5-10 år efter starten af ​​menarche og 5-10 år før den kommende overgangsalder.

Det er almindeligt accepteret, at hovedformen for funktion af det reproduktive system i henhold til den modne fertile type er den ægløsning, tilstrækkeligt hormonalt tilvejebragt menstruationscyklus. Menstruationscyklussen er en manifestation af en kompleks biologisk proces i en kvindes krop, karakteriseret ved cykliske ændringer i funktionen af ​​det reproduktive, endokrine, kardiovaskulære, nervesystem og andre systemer. Det reproduktive system er til gengæld et supersystem, hvis funktionelle tilstand bestemmes af den omvendte afferentation af dets konstituerende delsystemer. En prospektiv undersøgelse baseret på en analyse af 275.947 menstruationscyklusser fandt det gennemsnitlig varighed menstruationscyklussen i en alder af 20 år er 28,9 ± 2,8 dage, i en alder af 40 år - 26,8 ± 2,0 dage. Baseret på kriterierne for en normal menstruationscyklus stilles diagnosen AUB med en stigning i blødningens varighed i mere end 7 dage, blodtab på mere end 80 ml og en krænkelse af blødningens cyklicitet. Hos en femtedel af kvinder overstiger det gennemsnitlige menstruationsblodtab 60 ml, dets værdi kan variere med 40% fra cyklus til cyklus.

Det almindeligt anvendte udtryk AUB refererer til al cyklisk og acyklisk blødning fra livmoderen, uanset deres oprindelse. Ikke mindre hyppigt brugt i litteraturen er udtrykket "dysfunktionel livmoderblødning", som definerer dem som blødning fra endometriet, ikke forbundet med graviditet, organiske sygdomme livmoder og systemiske lidelser. En række publikationer er viet til problemet med forening af international terminologi om livmoderblødning. seneste år.

Afhængigt af arten af ​​overtrædelserne skelnes forskellige symptomer på AUB:

• hypermenorrhea (menorrhagia) - overdreven (mere end 80 ml) eller langvarig menstruation (mere end 7 dage) med et regelmæssigt interval på 21-35 dage;
• metroragi - uregelmæssig, intermenstruel pletblødning;
• menometrorrhagia - uregelmæssig, langvarig uterinblødning;
• polymenoré - hyppig menstruation med et interval på mindre end 21 dage.

De mest accepterede er klassifikationer baseret på tilblivelsen af ​​blødning, under hensyntagen til egenskaberne ved den hormonelle baggrund og alderen for deres forekomst: organisk, dysfunktionel, iatrogen. I aldersaspektet, juvenil blødning, blødning reproduktive alder peri- og postmenopausale. Anovulatorisk karakter er blødning i ungdomsperioden og perimenopause. Samtidig skyldes forekomsten af ​​anovulation i ungdomsperioden umodenhed af hypothalamus-hypofysesystemet, fraværet af den dannede cirkorale rytme af luliberin og i perimenopause - et fald i ovariefunktion.

Heterogeniteten af ​​gruppen af ​​patienter med AUB forklares af en lang række årsager, der forårsager blødning. I den fødedygtige alder skyldes omkring 25 % af livmoderblødninger organiske årsager, resten er en konsekvens af funktionelle forstyrrelser i hypothalamus - hypofyse - æggestokke (dysfunktionel uterinblødning - DUB). Hovedårsagen til DMC er kronisk anovulation, som forekommer hos 55-82 % inden for 2 år efter starten af ​​menarche, hos 20 % inden for 5 år. Selvom tilstedeværelsen af ​​en ægløsningscyklus heller ikke udelukker DMC, som for eksempel med Halbans syndrom - vedholdenheden af ​​corpus luteum, som manifesterer sig i form af amenoré efter 6-8 ugers menstruationsuregelmæssigheder. Ifølge E. G. Chernukh observeres ægløsningsblødning ofte på baggrund af organisk patologi, og anovulatorisk blødning har ofte et substrat i form af hyperplastisk endometrium.

Forholdet mellem almindelige og sjældne årsager til AUB i forskellige aldersperioder er vist i. Organiske årsager til unormal uterinblødning er: patologi af livmoderen (traumer, fremmedlegeme i livmoderhulen, kroniske og akut endometritis, inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne, livmodertumorer, adenomyose, endometriepolypper), ovarier (hormonproducerende tumorer), koagulopati, lægemidler (antikoagulantia, tricykliske antidepressiva, serotonin-genoptagelseshæmmere, tamoxifen, præventionsmidler), somatiske sygdomme (Cushing-syndrom) diabetes, systemisk lupus erythematosus, Crohns sygdom og så videre).

Den inflammatoriske genese af AUB bliver nogle gange ikke givet behørig opmærksomhed, og faktisk, ifølge en række forfattere, frekvensen kronisk endometritis i reproduktiv alder kan nå 80-90%, varierende i strukturen af ​​intrauterin patologi inden for 0,2-66,3%. Baseret på vores omfattende mikrobiologiske undersøgelser er frekvensen af ​​påvisning af patogenet i endometriet hos patienter med AUB desuden 42,1 %, og frekvensen af ​​kronisk endometritis i denne gruppe af patienter er 31,5 %.

Mekanismerne for AMC-udvikling forbliver også uklare. Ud over det klassiske "hormonelle" begreb om menstruations(livmoder)blødning Markee (1940), er der en "inflammatorisk" hypotese Finn (1986). I overensstemmelse hermed er menstruationsblødning (livmoder) et tegn på, at der er fundet en infektion i endometriet. Hypotesen var baseret på visse ændringer i endometriet i den sene sekretionsfase: vævsødem, migration af leukocytter og tilstedeværelsen af ​​decidualceller med tegn på vævsfibroblaster.

L. A. Salamonsen et. al. (2002) fremlagde et andet koncept, ifølge hvilket menstruations(livmoder)blødning er en aktiv proces, der er under kontrol af matrixmetalloproteinaser og afhænger af deres aktivitet. Faldet i progesteronkoncentrationen i den sene sekretoriske fase er centralt punkt, ændring af balancen af ​​inhibitorer af metalloproteinaser - matrix metalloproteinaser (MMP'er) mod sidstnævnte. Disse proteolytiske enzymer (MMP-1, MMP-3, MMP-9) nedbryder den ekstracellulære matrix og fremmer afstødning af de øverste to tredjedele af endometriet. Pro-inflammatoriske cytokiner (IL-1, IL-8, TNF-alpha) er indirekte involveret i denne proces, hvilket påvirker processerne for angiogenese, endometrie-remodellering og rekruttering af leukocytter, som igen producerer MMP'er.

Forekomsten af ​​uterin blødning bestemmes ikke kun af niveauet af kønssteroidhormoner, men også af den lokale produktion af andre biologisk aktive molekyler: prostaglandiner (PG), cytokiner, vækstfaktorer. Et skift i forholdet mellem endometrieindholdet i PG F2a vasokonstriktoren og PG E2 vasodilatoren kan være en af ​​årsagerne til ovulatorisk DMC, mens en stigning i koncentrationen af ​​prostaglandiner med et fald i progesteronniveauet kan øge blodtabet under menstruation.

Endometriet udtrykker inducere af angiogenese og de fleste af de faktorer, der blokerer angiogenese. Det er blevet foreslået, at angiogeneseforstyrrelser kan være årsagen til AUB. For eksempel, forhøjet niveauøstrogen inducerer syntesen af ​​vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF), som fremmer angiogenese i endometriet, såvel som nitrogenoxid (endotelafslappende faktor), som påvirker overdreven menstruationsblodtab. Endometrie-endoteliner er kraftige vasokonstriktorer, og manglende produktion kan øge blødningens varighed og dermed bidrage til opståen af ​​menorragi.

Østrogener stimulerer også fibrinolyse, og progesteron hæmmer denne proces ved at øge koncentrationen af ​​fibrinolysehæmmere. Overdreven aktivering af det fibrinolytiske system kan forstyrre balancen i hæmostasesystemet, hvilket fører til livmoderblødning. Normalt opnås primær hæmostase i endometriet ikke kun gennem dannelsen af ​​små blodpropper i spiralarteriolerne, men også gennem deres spasmer.

Omkring 19-28% af patienter i den fødedygtige alder, der er indlagt for AUB, har lidelser i hæmostasesystemet. Cirka 80-85 % af arvelige lidelser i det hæmostatiske system er forbundet med hæmofili A (faktor VIII-mangel), von Willebrands sygdom og hæmofili B (faktor IX-mangel). Cirka 15% af medfødte hæmostaseforstyrrelser er forbundet med mangel på fibrinogen, prothrombin, faktor V, VII, X, XI, XIII samt en kombineret mangel på faktor V og VIII. Omkring 20-30 % af patienterne i denne kategori med AUB alt efter typen af ​​menorragi har lidelser i blodpladeforbindelsen. For blødning forårsaget af hæmostasesystemets patologi er lidelser i form af menorrhagia, startende fra menarche-perioden, ledsaget af et fald i hæmoglobinniveauet, karakteristiske tilstedeværelsen af ​​en karakteristisk anamnese (blødninger og postoperativ blødning) og familieprædisposition.

AUB-diagnosealgoritmen er bredt dækket i indenlandsk og udenlandsk litteratur (). Selvom, på grund af heterogeniteten af ​​årsagerne til AUB, er listen over diagnostiske procedurer anderledes.

Morfologisk verifikation af årsagen til AUB er ret kompliceret, da materialet opnået under terapeutisk og diagnostisk curettage af endometriet kan være utilstrækkeligt til fortolkning af for eksempel tegn på kronisk endometritis eller kirtelhyperplasi på grund af tilstedeværelsen af ​​talrige artefaktuelle ændringer forårsaget af væv ødelæggelse og en massiv mængde blod i materialet.

Verifikation under en efterfølgende undersøgelse kan have sine egne karakteristika med hensyn til spørgsmål som den foretrukne periode af ovarie-menstruationscyklussen til indsamling af diagnostisk materiale, fortolkningen af ​​morfologiske fund under hensyntagen til den gynækologiske historie, brugen af ​​hormonelle lægemidler, og er genstand for kliniske og morfologiske sammenligninger.

En erfaren læge, selv på grund af menstruationsdysfunktion, kan foreslå dets tilblivelse. For eksempel, regelmæssigheden af ​​blødning, tilstedeværelsen præmenstruelt syndrom og dysmenoré tyder på ægløsning. Kraftig, uregelmæssig og smertefri menstruationsblødning, især midt i den reproduktive periode, tyder på en ægløsningsforstyrrelse. Under alle omstændigheder er det nødvendigt at udelukke organiske årsager til livmoderblødning. Så tilstedeværelsen af ​​anteponisk, udsættelse ringe bevillinger"rusten" karakter (på baggrund af cyklisk smerte forbundet med cyklussen) antyder tilstedeværelsen af ​​adenomyose. Hypermenoré er ofte et af symptomerne på en endometriepolyp eller submucosale uterusfibromer. Uterin blødning på baggrund af atresi af folliklerne er lang, ikke rigelig og opstår efter 6-8 ugers forsinkelse af mens. På baggrund af folliklens persistens er blødning som regel rigelig med blodpropper, som opstår efter forsinkelsen af ​​mensis.

Principperne for terapi for livmoderblødning er opstillet i overensstemmelse med årsagerne, der forårsager dem, såvel som graden af ​​blodtab, patientens tilstand, og forfølger to hovedmål: at stoppe blødning og forhindre dets gentagelse.

Der er en terapeutisk tilgang baseret på taktikken til håndtering af livmoderblødning, afhængigt af indikatorerne for hæmatokrit og blodhæmoglobin. Altså i tilfælde af anæmi mild grad og det etablerede faktum om anovulering er vist: antianæmisk terapi, antifibrinolytiske og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er); hormonelle præparater bruges til moderat til svær anæmi. I sidstnævnte tilfælde er brugen af ​​kirurgisk hæmostase også indiceret.

Ved rigelig eller langvarig menstruation udskilles 50-250 mg jern i blodet. Behovet for jern hos disse kvinder øges med 2,5-3 gange. En sådan mængde jern absorberes ikke selv med et højt indhold af det i maden. I dette tilfælde udføres både udskiftning af latent jernmangel og behandling af jernmangelterapi udelukkende med jernpræparater. Et multicenter, randomiseret forsøg (Mahomed, 2004; NICE niveau af evidens-1), som omfattede 5449 gravide og gynækologiske patienter i den fødedygtige alder med jernmangelanæmi, fandt, at kombineret oral administration af jern og folsyre mere effektiv end monoterapi. Folinsyre og cyanocobalamin mangel, ses ofte i posthæmoragisk anæmi, fører til afbrydelse af DNA-syntese i hæmatopoietiske organer og deres inddragelse i lægemidler, øger den aktive absorption af jern i tarmen, dets videre udnyttelse, samt frigivelsen af ​​yderligere mængder transferrin og ferritin. Disse lægemidler omfatter det komplekse antianæmiske lægemiddel Ferro-Folgamma, der indeholder 100 mg vandfrit jern(II)sulfat, 5 mg folinsyre, 10 μg cyanocobalamin og 100 mg ascorbinsyre. De aktive komponenter i Ferro-Folgamma er i en speciel neutral skal, som sikrer deres absorption, hovedsageligt i den øvre del af tyndtarmen. Fraværet af en lokal irriterende virkning på maveslimhinden bidrager til den gode tolerabilitet af lægemidlet fra siden mavetarmkanalen. Som en del af behandlingen af ​​uterinblødning blev der noteret en positiv effekt af brugen af ​​Ferro-Folgamma. Især efter 4-5 ugers behandling blev hæmoglobin og andre indikatorer for generel hæmostase genvundet hos 87,6-90,1 % af patienter med JMC, som oprindeligt havde mild eller moderat anæmi.

Som en del af kompleks terapi anvendes NSAID'er, der blokerer prostaglandinsyntetase og tillader en 30-50% reduktion af blodtabet.

I fravær af virkningen af ​​symptomatisk hæmostatisk terapi udføres hormonhæmostase ved hjælp af østrogener, gestagener eller kombinerede østrogen-gestagenpræparater. En række undersøgelser har vist effektiviteten af ​​at bruge syntetiske transdermale østrogener med henblik på hormonel hæmostase, intravenøs administration equiliner.

Behandlingskomplekset bør omfatte antifibrinolytiske lægemidler, der hæmmer omdannelsen af ​​plasminogen til plasmin, for eksempel tranexamsyre. Tranexamsyre gives med 20-25 mg/kg kropsvægt hver 6.-8. time, dog højst 1,5 g pr. kursus. Brugen af ​​lægemidler fra denne gruppe i DMC fører til et fald i mængden af ​​menstruationsblodtab med omkring 45-60%.

I udenlandsk og indenlandsk litteratur er der publikationer om vellykket intranasal brug af desmopressin (1-deamino-8-D-vasopressinacetat) som en del af den komplekse terapi af patienter med AUB. Desmopressin er en syntetisk analog af hypofysen bagtil, antidiuretisk hormon (vasopressin). Desmopressin øger plasmakoncentrationen af ​​faktor VIII og von Willebrand faktor med 2-6 gange og påvirker indirekte blodplader.

Efter at have stoppet blødningen udføres enten terapien af ​​den identificerede organiske patologi, eller terapien er rettet mod dannelsen af ​​en regelmæssig menstruationscyklus. I dette tilfælde anvendes orale præventionsmidler, gestagener i præventionstilstand. Terapi med kombinerede østrogen-progestinpræparater udføres normalt i 3-6 måneder, hvorefter regelmæssig menstruation spontant kan komme sig.

I tilfælde af tilbagevendende karakter af blødning, manglende effekt fra konservativ terapi, er det nødvendigt at fastslå rationaliteten af ​​den konservative behandling, nemlig tilstrækkeligheden af ​​dosis og regime af lægemidler, og også at bestemme graden af ​​overholdelse af terapi. I tilfælde af reel manglende effekt af konservativ behandling afgøres spørgsmålet om kirurgisk behandling. I dette tilfælde, sammen med traditionelle (hysterektomi, panhysterektomi), anvendes endoskopiske teknikker med succes: Nd-YAG laserablation (metodeeffektivitet: 88-93% - normalisering af menstruationscyklussen, amenoré blev opnået i 55,4-74%)) , diatermisk loop (loop) resektion og diatermisk rollerball ablation. Disse metoder har en række fordele i forhold til hysterektomi: færre postoperative komplikationer, kortere restitutionstid og lavere behandlingsomkostninger. Udførelse af ødelæggelsen af ​​endometriet kræver efterfølgende dynamisk overvågning med transvaginal ekkografisk overvågning af bækkenorganernes tilstand.

Tilstrækkelig behandling af AUB kan ikke kun forbedre patienternes livskvalitet, men i nogle tilfælde løse deres reproduktive problemer.

For litteraturhenvendelser, kontakt venligst redaktøren.

E. B. Rudakova, doktor i lægevidenskab, professor
A.A. Luzin
S. I. Mozgovoy, Medicinsk kandidat, lektor
GU VPO OmGMA, Omsk

Den mest almindelige indikation for akut indlæggelse i gynækologisk praksis er uterin blødning (UB), mens denne patologi står for en tredjedel af alle besøg hos gynækologen. Op til 65 % af kvinder i den fødedygtige alder søger lægehjælp for overdreven menstruationsblødning (Herve Fernandez, 2007).

På trods af resultaterne af moderne medicin, selv i udviklede lande, forbliver hyppigheden af ​​kirurgiske indgreb for CM høj. I USA er denne patologi således en indikation for 300.000 hysterektomier udført årligt. Jernmangelanæmi udvikler sig ofte som følge af MK, hvilket er en yderst ugunstig fremtid i nærværelse af andre somatiske sygdomme. Vigtigheden af ​​dette problem skyldes også, at det er en økonomisk belastning for patienten, da den gennemsnitlige længde af en kvindes ophold pr. sygeorlov på grund af menstruationsforstyrrelser overstiger 10 dage. Dette korrelerer praktisk talt med handicap ved salpingo-ooforitis og andre inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Derudover skaber materielle omkostninger ved hygiejneprodukter og medicin samt den konstante forventning om blødning forudsætningerne for kvinders psykologiske ubehag, hvilket reducerer deres livskvalitet betydeligt.

I 2005 i Washington præsenterede eksperter fra 35 forskellige lande rapporter om problemerne med diagnose, behandling og terminologi for MK. Det viste sig, at forskelle og mangfoldighed i definitionen af ​​begrebet "dysfunktionel uterinblødning" (DUB) ofte fører til forkert fortolkning af dataene. videnskabelige udviklinger, hindre gensidig forståelse og uddannelse af specialister, såvel som multinational adfærd klinisk forskning. Forskellige lande, skoler, lærebøger, kliniske retningslinjer giver forskellige definitioner af DMC, og klinikere i forskellige lande forstår dette udtryk forskelligt. Så i nogle lande (for eksempel i USA) betød dette udtryk enhver unormal blødning, der blev betragtet som et symptom, mens DUB i andre (især i mange europæiske lande) var en diagnose, inklusive ægløsnings- og anovulatorisk blødning .

Som et resultat af diskussionen af ​​problemet blev konceptet om behovet for at revidere udtrykket "dysfunktionel uterinblødning" fremsat, hvilket blev støttet af WHO, International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO), American Society for Reproductive Medicin (ASRM), European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE), National Institutes of Health USA (NIH), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynecologists of Great Britain (RCOG), European College of Obstetricians and Gynecologists (ECOG), New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG). Det blev anbefalet at gå væk fra udtrykkene med græsk og latinsk oprindelse og erstatte dem med enkle, klare udtryk, der er forståelige for kvinder og mænd i forskellige samfund, læger af forskellige specialer, let oversat til ethvert sprog. Således blev det altomfattende udtryk "unormal uterinblødning" (AUB) introduceret, hvilket betyder enhver UB, der ikke svarer til parametrene for normal menstruation hos en kvinde i den fødedygtige alder.

Det er kendt, at den normale menstruationscyklus er karakteriseret ved regelmæssighed, der varer 24-38 dage med en varighed af menstruationsblødninger på 4-8 dage og blodtab på højst 80 ml (tabel 1).

Begrebet AUB omfatter udtryk som kraftig menstruationsblødning (HMB), hvilket betyder mere rigelig i volumen eller varighed af menstruationen, såvel som uregelmæssig (uregelmæssig menstruationsblødning) og langvarig menstruationsblødning (forlænget menstruationsblødning). Samtidig er anæmi ikke et obligatorisk kriterium for svær MK.

Hovedkomponenterne i svær MK er: patientens fysiske, følelsesmæssige, sociale og materielle ubehag.

Det skal bemærkes, at AUB omfatter blødning fra kroppen og livmoderhalsen, men ikke fra skeden og vulva.

Tabel 1.
Karakteristika for menstruationscyklussen

Ris. 1. AUB på grund af ovariedysfunktion

På XIX World Congress of Obstetrics and Gynecology i International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO) foreslog Malcolm Mumo en klassificering af MK, som blev offentliggjort i bogen Abnormal Uterine Bleeding (2010). Ifølge denne klassificering, baseret på den ætiologiske faktor, skelnes AUB:

1. Forårsaget af livmoderens patologi:

• forbundet med graviditet (spontan abort, placentapolyp, trofoblastisk sygdom, forstyrret ektopisk graviditet);
• sygdomme i livmoderhalsen (endometriose i livmoderhalsen, atrofisk livmoderhalsbetændelse, endocervix polyp, livmoderhalskræft og andre neoplasmer i livmoderhalsen, uterine fibromer med en cervikal knudeplacering);
• sygdomme i livmoderlegemet (livmoderfibromer, endometriepolyp, intern endometriose i livmoderen, endometriehyperplastiske processer og endometriecancer, sarkom i livmoderkroppen, endometritis, genital tuberkulose, arteriovenøs anomali i livmoderen);
• dysfunktion af endometrium (dette inkluderer også ægløsningsblødning og blødning på baggrund af kronisk endometritis).

2. Ikke relateret til livmoderens patologi:

• sygdomme i livmoderens vedhæng (blødning efter ovarieresektion eller ovariektomi, MC i ovarietumorer og på baggrund af inflammatoriske processer i vedhængene, for tidligt pubertet);
• på baggrunden hormonbehandling(COC'er, progestiner, HRT);
• anovulatorisk blødning (under puberteten eller perimenopause, polycystiske ovarier, dysfunktion skjoldbruskkirtlen, hyperprolaktinæmi, på baggrund af stress eller lidelser spiseadfærd og osv.).

3. På grund af systemisk patologi: sygdomme i blodsystemet, leversygdomme, nyresvigt, medfødt hyperplasi af binyrebarken, Cushings syndrom og sygdom, sygdomme i nervesystemet.

4. Forbundet med iatrogene faktorer: efter resektion, elektro-, termo- eller kryo-destruktion af endometrium, blødning fra det cervikale biopsiområde, på baggrund af at tage antikoagulantia, neurotrope lægemidler mv.

5. Uforklaret ætiologi.

I mange år med at studere denne patologi er forskellige teorier om mekanismerne for udvikling af livmoderblødning blevet fremsat. Ud over det klassiske "hormonelle" koncept om Magkees menstruationsblødning, er der en "inflammatorisk" hypotese af Finn (1986), som er baseret på visse ændringer i endometriet i den sene sekretionsfase: vævsødem, migration af leukocytter og tilstedeværelse af decidualceller, der har tegn på vævsfibroblaster. L.A. Salamonsen et al. (2002) fremsatte et andet koncept, ifølge hvilket MK er en aktiv proces, der er under kontrol af matrixmetalloproteinaser og afhænger af deres aktivitet. Faldet i koncentrationen af ​​progesteron i den sene sekretoriske fase er et nøglemoment, der ændrer balancen i forholdet mellem inhibitorer af metalloproteinaser og matrixmetalloproteinaser (MMP'er) i sig selv mod sidstnævnte. Disse proteolytiske enzymer (MMP-1, MMP-3, MMP-9) nedbryder den ekstracellulære matrix og fremmer afstødning af de øverste to tredjedele af endometriet. Indirekte er pro-inflammatoriske cytokiner (interleukiner type 1 og 8, tumornekrosefaktor-alfa) involveret i denne proces, hvilket påvirker processerne for angiogenese, endometrie-ombygning og rekruttering af leukocytter, som også producerer MMP'er.

Forekomsten af ​​MC bestemmes ikke kun af niveauet af kønssteroidhormoner, men også af den lokale produktion af andre biologisk aktive molekyler: prostaglandiner, cytokiner, vækstfaktorer. Et skift i forholdet mellem endometrieindholdet af den vasokonstriktor prostaglandin F2a og den vasodilator prostaglandin E2 kan være en af ​​årsagerne til ovulatorisk AUB. Samtidig kan en stigning i koncentrationen af ​​prostaglandiner med et fald i niveauet af progesteron øge blodtabet under menstruation. Endometriet udtrykker inducere af angiogenese og de fleste af de faktorer, der blokerer angiogenese. Eksperter har foreslået, at årsagen til AUB kan være en patologi på niveau med angiogenese. For eksempel inducerer relativ hyperøstrogenisme syntesen af ​​vaskulær endotelvækstfaktor, som fremmer angiogenese i endometriet, såvel som nitrogenoxid (endotelafslappende faktor), som påvirker overdreven menstruationsblodtab. Endometrieendoteliner er kraftige vasokonstriktorer. Manglende produktion kan øge blødningens varighed og dermed bidrage til forekomsten af ​​menorragi.

I betragtning af de mange forskellige årsager og mekanismer til udvikling af AUB, bør terapi og forebyggelse heraf være kompleks og vælges individuelt afhængigt af sværhedsgraden af ​​blødningen, kvindens alder, reproduktionshistorie og vigtigst af alt, ætiologien af ​​blødning. Forståelse af mekanismerne for AUB-udvikling hjælper med det korrekte valg af terapi under korrektion af hormonel dysfunktion (fig. 1, 2).

DMK eller efter nyeste terminologi AMK af funktionel karakter opdeles i ægløsning og anovulatorisk. Anovulatorisk østrogen gennembrudsblødning opstår ved længere tids eksponering for lave doser af østrogener ved follikulær atresi, dvs. relativ hyperøstrogenisme på baggrund af et lavt østrogenindhold eller med persistensen af ​​folliklen, hvilket fører til absolut hyperøstrogenisme.

Anovulatorisk østrogenabstinensblødning opstår, når østrogenlægemidler seponeres eller efter bilateral ooforektomi.

Progestingennembrudsblødning opstår ved brug af langvarige gestagenpræparater (normoplant, depo-pro-vera osv.) eller ved langvarig administration af orale gestagener. I dette tilfælde er der en stigning og decidualisering af endometriestroma med underudvikling af kirtlerne, hvilket fører til ujævn fokal afvisning af endometrium og udseendet af blødning.

Blødning fra gestagenafbrydning opstår efter et fald i koncentrationen af ​​progesteron, for eksempel ved udførelse af en progesterontest for amenoré. I sidste ende handler MK-terapi om at løse to hovedopgaver: at standse blødning og forhindre dets tilbagefald (tabel 2) og kan udføres ved hjælp af både kirurgiske indgreb og medicin.

Både kirurgiske og konservative metoder bruges til at stoppe AUB. I det første trin af standsning af akut blødning, i de fleste tilfælde, kirurgisk hæmostase eller hysteroskopi, eller separat diagnostisk curettage livmoderhalskanalen og livmoderhulen i kombination med symptomatisk terapi. Med henblik på kompleks hæmostatisk behandling af AUA anbefales det at bruge ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der blokerer prostaglandinsynthetase og tillader op til 30-50 % reduktion i mængden af ​​tabt blod, såvel som antifibrinolytiske lægemidler (tranexamsyre). ), som hæmmer omdannelsen af ​​plasminogen til plasmin.

Ris. 2. Anovulatorisk blødning

Hvad angår hormonhæmostase, er dets anvendelse patogenetisk begrundet ved dyshormonelle lidelser, primært i ungdomsblødning, hvis årsag oftest er anovulation, på grund af umodenhed af hypothalamus-hypofysesystemet og manglen på en dannet cirkoral rytme af luliberin. Anvendelsen af ​​hormonhæmostase i den reproduktive alder er acceptabel til behandling af unge nulipære patienter, hvor organisk patologi er udelukket, såvel som hos kvinder, der gennemgik en histologisk undersøgelse af endometrium for ikke mere end tre måneder siden, og ingen prætumor- eller tumorprocesser af endometriet blev påvist.

Tabel 2.
behandlinger for AUB

Tabel 3
principper for diagnose af NLF hyper og hypoøstrogen anovulering
MC*-menstruationscyklus

I betragtning af, at væksten af ​​epitelet i endometriekirtlerne er tilvejebragt af østrogener, opnås den hurtigste hæmostatiske effekt ved brug af hormonelle præparater med en østrogenkomponent. Til hormonhæmostase anvendes monofasiske COC'er indeholdende 30-50 μg ethinylestradiol med succes i henhold til et særligt hæmostatisk skema med et gradvist fald i dosis af hormoner: 4 tab. om dagen indtil hæmostase og derefter 3 tabletter. 3 dage, 2 tab. 3 dage og derefter 1 tab. op til 21 dages indlæggelse (bevisniveau 11-1, B). Progestationshæmostase opnås langsommere end ved brug af p-piller, så brugen er kun tilrådelig i tilfælde af kontraindikationer for østrogener. Terapi med gestagener udføres normalt i anden fase af AUB-behandling - for at forhindre tilbagefald. Gestagengruppen er især indiceret i tilfælde af ovulatorisk blødning forårsaget af lutealfasemangel (LPF) (evidensniveau H-3, B).

Hovedformålene med anti-tilbagefaldsterapi er: normalisering af hypothalamus-hypofyse-ovariesystemet, genoprettelse af ægløsning, genopfyldning af mangel på kønssteroidhormoner. Derfor er det ekstremt vigtigt at forstå typen af ​​blødning korrekt, hvilket vil sikre den korrekte udvælgelse og dosis af lægemidler (tabel 3).

Patogenetisk terapi hos unge patienter er at genoprette menstruationscyklussen. Federation of Obstetrics and Gynecological Societies of India (FOGSI) retningslinjer for behandling af AUB hos unge piger anbefaler cyklisk gestagenbehandling (3 på hinanden følgende cyklusser) i 14 dage med start på den 11. dag i menstruationscyklussen. Med udviklingen af ​​anovulatorisk AUB i henhold til den hypoøstrogene type, ordineres COC'er i en cyklisk tilstand (hvis prævention er nødvendig) eller HRT medicin med et minimumsindhold af østradiol og tilstrækkeligt - progesteron. Med anovulatorisk AM K af den hyperøstrogene type, på grund af hormonel dysfunktion, forstyrres processerne med proliferation og sekretorisk transformation af endometriet, hvilket fører til endometriehyperplasi, som er substratet for blødning. Derfor anvendes orale og intravaginale former af selektive gestagener i en cyklisk modus eller gestagener i form af lokal virkning i en kontinuert modus (LAN) til forebyggelse af sådanne lidelser.

Gestagener inducerer regelmæssig afstødning af livmoderslimhinden, reducerer den mitotiske aktivitet af myometrieceller, forhindrer endometrieproliferation og forårsager dens fuldstændige sekretoriske transformation, samt øger antallet af blodplader og reducerer niveauet af prostaglandiner i endometrieceller.

Med ovulatorisk AUB, oftest forbundet med NLF, opstår blødning på grund af utilstrækkelig sekretorisk transformation af endometriet på grund af en svag eller forkortet virkningstid af gestagener. Derfor er det i sådanne tilfælde progestiner, der er den mest patogenetisk underbyggede metode til behandling af AUB, hvilket bidrager til den fulde sekretoriske transformation af endometriet i 12-14 dage og følgelig dets tilstrækkelige afvisning.

Vores klinik gennemførte en undersøgelse af effektiviteten af ​​anti-tilbagefaldsbehandling med gestagener hos 30 unge kvinder med reproduktionsplaner, med DUB, som svarer til betegnelsen AUB af ægløsningstypen på baggrund af NLF. Gennemsnitsalderen for kvinder er 36,3 ± 3,8 år. Plasmaprogesteronkoncentrationen på den 21. dag i cyklussen var i gennemsnit 3,96 ± 1,2 ng/ml, østradiol - 281,56 ± 21,2 pg/ml, hvilket karakteriserede deres hormonelle status som relativ hypoluteinisme. Som det første behandlingstrin gennemgik alle forsøgspersoner fraktioneret curettage af livmoderhulen. Histologisk undersøgelse af endometriet viste ingen atypiske ændringer. Denne gruppe inkluderede kvinder med morfologiske tegn på utilstrækkelig sekretorisk transformation af endometrium og fravær af hyperplastiske processer i endometrium. Med henblik på sekundær forebyggelse af udviklingen af ​​AUB fik kvinder efter operationen ordineret dydrogesteron (Dufaston®) i en dosis på 10 mg to gange dagligt fra den 11. til den 25. dag i menstruationscyklussen i 6 måneder.

Udnævnelsen af ​​dydrogesteron til dette kontingent af kvinder skyldtes det faktum, at det næsten udelukkende binder til progesteronreceptorer og ikke viser affinitet til androgen-, østrogen-, glukokortikoid- og mineralkortikoidreceptorer, dvs. har ingen østrogen, androgen eller adenokortikoid virkning, kan ikke omdannes til østrogen og har selektiv antiøstrogen aktivitet i forhold til endometriet. Derudover påvirker dydrogesteron ikke blodkoagulation, blodlipider og glukose/insulinparametre, er ikke hepatotoksisk og forårsager ikke en stigning i kropstemperaturen og påvirker ikke vand- og elektrolytbalancen væsentligt. Prækliniske undersøgelser har ikke vist noget mutagent, teratogent eller karcinogent potentiale for dydrogesteron. Derudover er forskellen mellem dydrogesteron og andre gestagener manglen på antigonadotropisk aktivitet, som et resultat af hvilken der ikke er nogen hæmning af ægløsning og syntesen af ​​endogent progesteron. Denne egenskab gør det muligt at ordinere lægemidlet fra den 11. dag i menstruationscyklussen uden at blokere ægløsning. Således opnås den optimale varighed af gestageneffekten (14 dage), hvilket er nødvendigt for den fulde sekretoriske transformation af endometriet, ikke ledsaget af undertrykkelse af ovariefunktion.

Monitorering af patienter i vores undersøgelse blev udført efter 3 og 6 måneders anti-tilbagefaldsbehandling. Den vigtigste klage fra patienter før behandling i 93,3 % af tilfældene var menstruationsuregelmæssigheder med en tendens til forsinkelser samt en stigning i mængden og varigheden af ​​blødning, som i 36,7 % af tilfældene var ledsaget af symptomer på generel svaghed, nedsat ydeevne , og døsighed. En objektiv undersøgelse af indikatorer for menstruationsblødning afslørede deres signifikante stabilisering efter 3 måneders behandling. Normalisering af menstruationscyklussens varighed (29 ± 2,4 dage) blev noteret af alle undersøgte allerede under den første monitorering. Den gennemsnitlige varighed af menstruation faldt fra 9,4 ± 1,7 til 5,3 ± 0,8 dage efter 3 måneder og til 4,5 ± 0,7 efter 6 måneders behandling (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Effektiviteten af ​​dydrogesteron i behandlingen af ​​DMK er blevet bevist i flere randomiserede forsøg. Så i 2002 blev der udført en prospektiv undersøgelse med deltagelse af 100 patienter i reproduktiv og perimenopausal alder med menstruationsforstyrrelser i form af uregelmæssig, langvarig og kraftig menstruation, hvor organisk patologi var udelukket. Alle kvinder tog dydrogesteron i anden fase af menstruationscyklussen i 3-6 måneder. Som et resultat af terapien blev menstruationscyklussens regelmæssighed genoprettet hos 85 patienter, volumen og varighed af menstruationsblødning faldt, hvilket i gennemsnit var 4,5 dage. Derudover var der et fald i intensiteten af ​​smerte under menstruation og god tolerabilitet af dydrogesteronbehandling.

Resultaterne af en åben prospektiv multicenterundersøgelse, som omfattede 352 patienter, indikerer også effektiviteten af ​​dydrogesteron i behandlingen af ​​DUB, når det administreres i en dosis på 10 mg fra den 11. til den 25. dag i cyklussen i tre menstruationscyklusser. Lægernes samlede vurdering af effektiviteten af ​​behandling med dydrogesteron var fremragende og god hos 84,84 % af patienterne med polymenoré, hos 81 % med oligomenoré og hos 73,6 % med metrorrhagia. Hos patienter med polymenoré blev der observeret et statistisk signifikant fald i blødningsvarigheden og normalisering af menstruationscyklussens varighed fra den tredje behandlingscyklus og varede ved i opfølgningsperioden efter seponering af behandlingen.

Lignende resultater blev også opnået i undersøgelser af Saldanha et al. som viste, at brugen af ​​dydrogesteron i en dosis på 10 mg fra den 11. til den 25. dag i menstruationscyklussen i tre cyklusser bidrager til normaliseringen af ​​menstruationscyklussen hos 91,6 % af kvinder med menstruationsforstyrrelser.

Dydrogesteron har en udtalt gestagen og antiøstrogen effekt på endometriet hos kvinder. King og Whitehead bemærker i deres publikation, at dydrogesteron i en dosis på 10 mg forårsager virkninger svarende til eller bedre end ændringer i den sekretoriske fase af den normale ægløsningscyklus, og Lane et al. rapport om den antiøstrogene virkning af dydrogesteron.

Med hensyn til tilbagefald af AUB og den manglende effekt af konservativ terapi, bør muligheden i dette tilfælde overvejes kirurgisk behandling. I denne situation, sammen med de traditionelle (hysterektomi, pangysterektomi), anvender moderne medicin med succes endoskopiske teknologier: Nej: UAv laser termisk og kryoablation, diatermisk rollerball og radiobølge ablation, og endda, om nødvendigt, endometrial resektion. Disse metoder gør det muligt at bevare organet og undgå hysterektomi alene forårsaget af blødning, og er også minimalt invasive metoder, der giver kort varighed af anæstesi og hospitalsindlæggelse, mulighed for at udføre ambulant og reducere frekvensen postoperative komplikationer, forkorte restitutionstiden og reducere omkostningerne ved behandlingen.

Således giver tilstrækkelig anti-tilbagefald, patogenetisk underbygget behandling af AUB ved hjælp af gestagenterapi, rettet mod at eliminere progesteronmangel, dig mulighed for at genoprette normal menstruationsfunktion og patienternes livskvalitet, skaber mulighed for implementering af reproduktionsplaner, sikrer forebyggelse af hyperplastiske processer og undgår større kirurgiske indgreb og de risici, der er forbundet hermed. Brugen af ​​gestagener, især Duphaston, til behandling af AUB forbundet med progesteronmangel er patogenetisk begrundet og effektiv metode behandling og forebyggelse af denne patologi.

En liste over referencer i mængden af ​​23 kilder er præsenteret på hjemmesiden www.reproduct-endo.com.ua

Enhver kvinde er bekendt med blodig udflåd fra kønsorganerne. De vises regelmæssigt og varer i flere dage. Månedlig blødning fra livmoderen observeres hos alle raske kvinder i den fødedygtige alder, det vil sige i stand til at føde børn. Dette fænomen betragtes som normen (menstruation). Der er dog også unormale livmoderblødninger. De opstår, når der opstår forstyrrelser i kroppen. Oftest opstår en sådan blødning på grund af gynækologiske sygdomme. I de fleste tilfælde er de farlige, da de kan have alvorlige konsekvenser.

Definition af unormal uterinblødning

Unormal uterinblødning er en tilstand, hvor der er en rift i karvæggen i kroppen eller livmoderhalsen. Det er ikke forbundet med menstruationscyklussen, det vil sige, det vises uafhængigt af det. Blødning kan forekomme hyppigt. I dette tilfælde forekommer de mellem perioder. Nogle gange forekommer unormal uterinblødning sjældent, såsom en gang hver par måneder eller år. Også denne definition også velegnet til forlænget menstruation varer mere end 7 dage. Derudover anses det for unormalt fra 200 ml i hele perioden med "kritiske dage". Dette problem kan opstå i alle aldre. Herunder unge, samt blandt kvinder, der er i overgangsalderen.

Unormal uterin blødning: årsager

Årsagerne til udseendet af blod fra kønsorganerne kan være forskellige. Dette symptom er dog altid en grund til akut lægehjælp. lægebehandling. Ofte opstår unormal livmoderblødning pga onkologiske patologier eller sygdomme, der går forud for dem. På grund af det faktum, at dette problem er en af ​​årsagerne til fjernelse af kønsorganet, er det vigtigt at identificere årsagen i tide og eliminere den. Der er 5 grupper af patologier, på grund af hvilke blødning kan forekomme. Blandt dem:

1. Sygdomme i livmoderen. Blandt dem: inflammatoriske processer, ektopisk graviditet eller truslen om opsigelse, fibromer, polypper, endometriose, tuberkulose, kræft osv.
2. Patologier forbundet med udskillelsen af ​​hormoner fra æggestokkene. Disse omfatter: cyster, onkologiske processer i vedhængene, tidlig pubertet. Også blødning kan forekomme på grund af dysfunktion af skjoldbruskkirtlen, stressende situationer tager præventionsmidler.
3. Patologi i blodet (trombocytopeni), lever eller nyrer.
4. iatrogene årsager. Blødning forårsaget af operation på livmoderen eller æggestokkene, indførelse af spiralen. Derudover omfatter iatrogene årsager brugen af ​​antikoagulantia og andre lægemidler.
5. Deres ætiologi er ikke helt klar. Disse blødninger er ikke forbundet med sygdomme i kønsorganerne og er ikke forårsaget af andre anførte årsager. Det menes, at de opstår på grund af en krænkelse af hormonregulering i hjernen.

Mekanismen for udvikling af blødning fra kønsorganerne

Patogenesen af ​​unormal blødning afhænger af, hvilken slags årsag de blev forårsaget. Mekanismen for udvikling i endometriose, polypper og onkologiske processer er ens. I alle disse tilfælde er det ikke livmoderen selv, der bløder, men patologiske elementer, der har deres egne kar (myomatøse knuder, tumorvæv). Ektopisk graviditet kan forløbe som en abort eller brud på røret. Sidstnævnte mulighed er meget farlig for en kvindes liv, da det forårsager massiv intra-abdominal blødning. Inflammatoriske processer i livmoderhulen forårsager rivning af endometriekarrene. I strid med den hormonelle funktion af æggestokkene eller hjernen sker der ændringer i menstruationscyklussen. Som følge heraf kan der være flere ægløsninger i stedet for én, eller tværtimod et fuldstændigt fravær. Den samme mekanisme har modtagelsen orale præventionsmidler. kan forårsage mekanisk skade på organet og derved føre til blødning. I nogle tilfælde kan årsagen ikke fastslås, så udviklingsmekanismen forbliver også ukendt.

Unormal uterinblødning: klassificering i gynækologi

Der er en række kriterier, som livmoderblødninger klassificeres efter. Disse omfatter årsagen, hyppigheden, perioden af ​​menstruationscyklussen samt mængden af ​​tabt væske (mild, moderat og alvorlig). Efter ætiologi er der: livmoder-, ovarie-, iatrogen og dysfunktionel blødning. DMC'er er forskellige i karakter. Blandt dem:

1. Anovulatorisk livmoderblødning. De kaldes også enfaset DMC. De opstår på grund af kortvarig persistens eller atresi af folliklerne.
2. Ovulatorisk (2-fase) DMC. Disse omfatter hyper- eller hypofunktion af corpus luteum. Oftest er dette en unormal livmoderblødning i den reproduktive periode.
3. Polymenoré. Blodtab forekommer hyppigere end én gang hver 20. dag.
4. Promenoré. Cyklussen er ikke brudt, men de "kritiske dage" varer mere end 7 dage.
5. Metroragi. Denne type lidelser er karakteriseret ved uregelmæssig blødning uden et vist interval. De er ikke relateret til menstruationscyklussen.

Symptomer på livmoderblødning

I de fleste tilfælde er det umuligt umiddelbart at bestemme årsagen til udseendet af blod fra kønsorganerne, da symptomerne er næsten de samme for alle DMC. Disse omfatter smerter i underlivet, svimmelhed og svaghed. Også med konstant blodtab er der et fald i blodtrykket og bleghed i huden. For at skelne DMC indbyrdes er det nødvendigt at beregne: hvor mange dage det varer, i hvilket volumen, og også indstille intervallet. For at gøre dette anbefales det at markere hver menstruation i en speciel kalender. Unormal uterinblødning er karakteriseret ved en varighed på mere end 7 dage og et interval på mindre end 3 uger. Kvinder i den fødedygtige alder oplever normalt menometroragi. PÅ overgangsalderen blødningen er voldsom og langvarig. Intervallet er 6-8 uger.

Diagnose af blødning fra livmoderen

For at opdage unormal uterinblødning er det vigtigt at overvåge din menstruationscyklus og besøge din gynækolog med jævne mellemrum. Hvis denne diagnose stadig er bekræftet, er det nødvendigt at blive undersøgt. Hertil tages almindelige urin- og blodprøver (anæmi), en udstrygning fra skeden og livmoderhalsen, og der udføres en gynækologisk undersøgelse. Det er også nødvendigt at lave en ultralyd af bækkenorganerne. Det giver dig mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af ​​betændelse, cyster, polypper og andre processer. Derudover er det vigtigt at tage test for hormoner. Dette gælder ikke kun for østrogener, men også for gonadotropiner.

Hvad er farlig blødning fra livmoderen

Unormal blødning fra livmoderen er et ret farligt symptom. Dette symptom kan indikere en forstyrret graviditet, tumorer og andre patologier. Massive blødninger fører ikke kun til tab af livmoderen, men endda til dødeligt udfald. De findes i sygdomme som ektopisk graviditet, torsion af tumorstammen eller myomatøs knude, ovarieapopleksi. Disse tilstande kræver øjeblikkelig kirurgisk opmærksomhed. Let kortvarig blødning er ikke så forfærdeligt. Deres årsager kan dog være forskellige. De kan føre til malignitet af polyp eller fibromer, infertilitet. Derfor er undersøgelse ekstremt vigtig for en kvinde i alle aldre.

Hvordan behandler man livmoderblødning?

Behandling af unormal uterinblødning bør begynde med det samme. Først og fremmest er hæmostatisk terapi nødvendig. Dette gælder ved kraftige blødninger. En ispose påføres området af livmoderen, eller en erytrocytmasse injiceres intravenøst. Kirurgisk behandling udføres også (oftest fjernelse af et af vedhængene). Med mild blødning er konservativ terapi ordineret. Det afhænger af årsagen til DMC. I de fleste tilfælde er disse hormonelle lægemidler (lægemidler "Jess", "Yarina") og hæmostatiske lægemidler (opløsning "Dicinon", tabletter "Calcium Gluconate", "Ascorutin").

Artiklens udgivelsesdato: 28/06/2017

Artikel sidst opdateret: 21/12/2018

I denne artikel lærer du om dysfunktionel livmoderblødning. En sådan diagnose er en af ​​de tre bedste med hensyn til henvisninger til gynækologer i alle lande i verden, sammen med udflåd fra skeden og smerte syndrom. I dag vil vi tale om årsagerne, naturen, symptomerne, diagnosen og behandlingen af ​​dette fænomen.

Dysfunktionel uterinblødning, eller DUB, er en bred gruppe af uterinblødninger, der med hensyn til hyppighed, varighed og volumen af ​​blodtab går ud over normal menstruation hos kvinder i den fødedygtige alder (fra 18 til 49 år). Moderne medicin foreslår at bruge udtrykket "unormal livmoderblødning" eller AUB. Hvis en vi taler om lignende blødninger hos unge under 18 år, så kaldes livmoderblødninger for juvenil uterinblødning eller JUB. Hos ældre kvinder på tærsklen til overgangsalderen kaldes livmoderblødning perimenopausal.

Klik på foto for at forstørre

Begrebet "normal menstruation" er ekstremt rystende og subjektivt, det er svært at placere det i nogen stive rammer. Karakteren af ​​menstruation ændrer sig gennem en kvindes liv, afhængigt af kvindens nationalitet og familiehistorie.

I gennemsnit passer begrebet "normalitet" ind i følgende rammer:

• Regelmæssigheden af ​​menstruation - det vil sige, at en kvinde skal være i stand til at forudsige sine menstruationer.
• Varigheden af ​​menstruationscyklussen fra den første dag i den nuværende og den første dag i den forrige menstruation tager fra 21 til 35 dage. Den øvre grænse for dette segment er vilkårlig - nogle gange hos helt raske kvinder, der har haft succesfulde graviditeter, tager menstruationscyklussen 40-45 dage eller endnu mere.
• Varigheden af ​​menstruationsblødning er fra 3 til 7 dage.
• Blodtab under menstruation er omkring 80-100 ml, men dette er den anden ekstremt betingede værdi. For det første er det meget svært at måle den faktiske mængde blod. For det andet består menstruationsblod ikke kun af selve blodet, men også af fragmenter af livmoderslimhinden, fibrinpropper, som selv med en lille mængde menstruation danner en slags "propper".
• Menstruation bør ikke give en kvinde fysisk og psykisk ubehag. Smertesyndrom er acceptabelt på den første dag af menstruation i mild form, som ikke kræver lægehjælp og ikke krænker kvindens arbejdsevne.

Hvis vi taler om dysfunktionel eller unormal livmoderblødning, så er det nok, at mindst en af ​​de angivne parametre ikke passer ind i den angivne ramme. Det er meget vigtigt at overveje tilstedeværelsen og fraværet af ægløsning, såvel som en kvindes evne til at blive gravid og føde et barn. Derfor kan AUB af den reproduktive periode konventionelt opdeles i:

• Ægløsning - det vil sige, ægløsning sker gennem hele cyklussen, og kvinden er i stand til at blive gravid.
• Anovulatorisk - i flere på hinanden følgende cyklusser forekommer processen med ægfrigivelse ikke, hvilket er årsagen til infertilitet hos patienten.

Dysfunktionel uterinblødning kan være resultatet af både gynækologiske sygdomme og systemiske lidelser i kroppen. Det er vigtigt at forstå, at kilden til en sådan blødning ligger i livmoderhulen eller livmoderhalsen, uden at tage hensyn til årsagerne i skeden eller nedre kønsorganer.

Nogle kvinder går ikke til læger i lang tid, idet de betragter for hyppige eller kraftige menstruationer som en "kvindelig andel". Andre ender ofte på gynækologiske hospitaler på baggrund af kraftige og virkelig livstruende blødninger. De tredje kvinder lider i lang tid af langvarig "udtværing" pletblødning, som ikke truer patientens liv, men i væsentlig grad forstyrrer den psykologiske og seksuelle komfort.

Sygdommen kan og bør helbredes fuldstændigt, da AUB forstyrrer en kvindes livskvalitet og hendes psykologiske komfort. Behandling, dens varighed og karakter afhænger direkte af den underliggende årsag til blødning, som vi vil diskutere nedenfor.

Problemet med unormal uterinblødning behandles direkte af fødselslægen-gynækologen. I nogle tilfælde tyr gynækologen til hjælp fra endokrinologer, hæmatologer og endda onkologer, afhængigt af indledende årsag stater.

Årsager til unormal uterinblødning

Så vi lister hovedårsagerne til AUB hos kvinder i den reproduktive alder.

Gynækologiske sygdomme

Dette er en bred gruppe af sygdomme, herunder:

1. Inflammatoriske sygdomme i kønsområdet: salpingitis, salpingoophoritis, endometritis - forstyrrer den hormonelle funktion af æggestokkene og livmoderen, hvilket forårsager forskellige typer livmoderblødninger. Meget ofte kombineret med anovulering.
2. Volumetriske formationer af livmoderen: fibromer, endometriepolypper, endometriehyperplasi og intern endometriose - adenomyose. Ovariefunktion og ægløsning i dette tilfælde er oftest bevaret, dog kan graviditet være fraværende af andre årsager - ustabile hormonelle niveauer, deformation af livmoderhulen, underlegenhed af endometrium.
3. Volumetriske formationer af æggestokkene - cyster og tumorer af forskellig art, herunder forstadier til kræft og kræft.
4. Forskellige sygdomme i livmoderhalsen - kronisk cervicitis, volumetriske formationer livmoderhals, præcancerøse og kræftsygdomme livmoderhalsen.
5. Ondartede processer i livmoderen og livmoderhalsen er meget, meget ofte kombineret i unormal blødning, derfor, i nærvær af sådanne klager, er den første ting at gøre omhyggeligt at kontrollere og udelukke netop onkologiske sygdomme.

Blodkoagulationsforstyrrelser

Livmoderblødning stoppes efter samme principper som al anden blødning. Derfor afspejles eventuelle krænkelser i systemet for blodkoagulation eller hæmostase utvetydigt i menstruationens natur. Vi lister de vigtigste krænkelser af hæmostasesystemet:

• Nedsat trombocyttal - trombocytopeni. Niveauet af blodplader falder på grund af mangel på folinsyre, underernæring, på baggrund af at tage forskellige kræftlægemidler, antivirale lægemidler og nogle antibiotika. Også trombocytopeni passer ind i forskellige blodsygdomme - purpura, leukæmi og andre.
• Medfødte blodsygdomme forskellige former hæmofili, mangel på blodkoagulationsfaktorer.
• Erhvervede lidelser i koagulationssystemet - på baggrund af leversygdomme, med autoimmune sygdomme.
• På baggrund af at tage visse lægemidler - warfarin, heparin, aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (ibuprofen, paracetamol) med regelmæssig brug.

Generelle hormonforstyrrelser

Dette er en meget bred gruppe af sygdomme. endokrine system. Næsten enhver ubalance af hormoner påvirker det mest komplekse system til regulering af menstruationscyklussen - hypothalamus-hypofysen-ovarie. Dysfunktion af æggestokkene, manglende ægløsning, krænkelser af modningen af ​​endometrium fører til en ændring i menstruationscyklussens karakter, infertilitet og udseendet af unormal uterinblødning. Ofte bliver udseendet af dysfunktionel livmoderblødning det første tegn og klinisk manifestation hormonelle lidelser. Vi lister de mest almindelige patologier:

Skjoldbruskkirtel dysfunktion

Skjoldbruskkirtlen kan med rette kaldes "det andet hjerte" menneskelige legeme. Det regulerer næsten alle processer i den menneskelige krop, inklusive de reproduktive og seksuelle sfærer. Nedsat produktion af thyreoideahormoner (hypothyroidisme) eller overdreven skjoldbruskkirtelfunktion (hyperthyroidisme) er meget almindelige årsager til AUB og infertilitet.

Insufficiens af den luteale fase af menstruationscyklussen, eller NLF

NLF indebærer mangel på hormonet progesteron produceret af det gule legeme i æggestokken efter ægløsning. Progesteron understøtter udviklingen af ​​graviditeten og forbereder slimhinden i livmoderhulen til implantation af fosteret. Med sin mangel udvikler livmoderslimhinden sig ikke ordentligt og kan afstødes uden noget system - unormal uterinblødning opstår. AUB kan opstå som en langvarig "klat" eller "gennembrud" livmoderblødning, som er svær at stoppe.

Polycystisk ovariesyndrom eller PCOS

Dette komplekse kompleks hormonel lidelse forbundet med en stigning i niveauet af mandlige kønshormoner, forstyrrelser i sukkerstofskiftet og nedsat ovariefunktion. Den sande natur af PCOS er endnu ikke blevet undersøgt, men unormal uterinblødning er inkluderet i listen over dem. kliniske symptomer. Deres egenskab i PCOS er "gennembrud" livmoderblødning på baggrund af langvarig - 60-90 dage eller mere – forsinkelser i menstruation.

ægløsningssyndrom

Dette er en let blødning observeret midt i menstruationscyklussen på baggrund af frigivelsen af ​​ægget fra æggestokken. Ovulatorisk syndrom er ledsaget af smerter i den nedre del af maven, forstoppelse, rigelige slimhinder og nogle gange udseendet af blodig udflåd. Dette skyldes et lille fald i østrogenniveauet på tidspunktet for ægløsning.

Tager hormonelle lægemidler

Denne genstand kan også tilskrives hormonelle lidelser, da forkert indtagelse eller forkert dosering af hormonelle lægemidler kan fremkalde unormal livmoderblødning. Sådanne situationer opstår, mens du tager kombinerede orale præventionsmidler, minipiller, progesteronpræparater, "rene" østrogener. Alle disse tilstande kan korrigeres ved at ændre dosis eller ændre lægemidlet.

Diagnostiske foranstaltninger

Først og fremmest vil jeg gerne bemærke, at enhver, selv den sundeste, kvinde kan have symptomer på AUB en eller to gange om året - en svigt i menstruationscyklussen, kraftig menstruation, intermenstruel blødning. En kvindes krop er ikke en robot, der er hormonelle forstyrrelser i den. Det er værd at søge hjælp fra en læge med en systematisk gentagelse af sådanne symptomer - mere end to gange om året.

Vi lister de nødvendige minimumsundersøgelser og tests til indledende diagnose:

• Generelle blodprøver.
• Blodprøve for koagulering.
• Hormonpanel for skjoldbruskkirtelhormoner og kønshormoner.
• Ultralydsundersøgelse af bækkenorganerne for at udelukke visse formationer af livmoderen, æggestokkene og livmoderhulen.
• Obligatorisk undersøgelse på stolen, vurdering af livmoderhalsen, tage cytologiske udstrygninger for at udelukke ondartede og præcancerøse sygdomme i livmoderhalsen.
• Ved enhver mistanke om unormale processer i æggestokkene, livmoderhulen eller livmoderhalsen er invasive indgreb indiceret - skrabning, cervikal biopsi, aspirationsbiopsi fra livmoderhulen, culdocentesis, hysteroskopi at udelukke onkologiske processer seksuel sfære.

Grundlæggende principper for behandling

Som vi allerede har nævnt, er behandlingen af ​​AUB direkte afhængig af den underliggende årsag til denne tilstand. Moderne medicin har et stort arsenal af midler og metoder til at korrigere denne tilstand, så det er helt uacceptabelt at ignorere dysfunktionel livmoderblødning.

De grundlæggende principper for behandling omfatter:

1. Korrektion af blodkoagulationssystemet med donorblodplader, indførelse af kunstige blodkoagulationsfaktorer, lægemidler til korrektion af hæmostase.
2. Hormonel korrektion. Mange kvinder er bange for ordet "hormoner", men korrekt ordinerede hormonpræparater er en udvej i mange situationer.
3. Kirurgisk behandling af gynækologiske sygdomme - fjernelse af polypper, myomatøse knuder, endometriose foci.
4. Rettidig diagnose og behandling af genitale infektioner, behandling og forebyggelse af inflammatoriske processer i kønsområdet.
5. Normalisering af livsstil ordentlig ernæring, seksuallivskultur, kompetent planlægning af graviditet og forberedelse hertil.

Prognose for sygdommen

Prognosen for unormal uterinblødning er gunstig med rettidig diagnose og behandling. Hovedopgaverne i denne situation er genoprettelse af livskvaliteten, normalisering af menstruationscyklussen og, vigtigst af alt, genopretning eller bevarelse af kvinders reproduktionspotentiale.

Gynækologen står ofte over for opgaven med at diagnosticere og behandle (AMC). Klager over unormal uterinblødning (AMB) tegner sig for mere end en tredjedel af alle klager under et besøg hos en gynækolog. Det faktum, at halvdelen af ​​indikationerne for hysterektomi i USA er for unormal uterinblødning (AUB) indikerer, hvor alvorligt dette problem kan være.

Manglende opdagelse af evt histologisk patologi i 20 % af prøverne, der blev fjernet under hysterektomi, tyder på, at potentielt behandlelige hormonelle eller somatiske tilstande kan være årsagen til en sådan blødning.

Hver gynækolog bør stræbe efter at finde den mest hensigtsmæssige, omkostningseffektive og succesrige behandling for livmoderblødning (UBB). Nøjagtig diagnose og tilstrækkelig behandling afhænge af viden om sandsynlige årsager livmoderblødning (MK). og de mest almindelige symptomer, der udtrykker dem.

abnorm(AMB) er et generisk udtryk, der bruges til at beskrive livmoderblødning, der går ud over parametrene for normal menstruation hos kvinder den fødedygtige alder. Unormal uterinblødning (AUB) inkluderer ikke blødning, hvis kilden er under livmoderen (f.eks. blødning fra skeden og vulva).

Normalt til unormal uterin blødning(AMU) henviser til blødninger, der stammer fra livmoderhalsen eller fundus i livmoderen, og da de er klinisk vanskelige at skelne, skal begge muligheder tages i betragtning ved livmoderblødning. Unormal blødning kan også forekomme i barndom og efter overgangsalderen.

Hvad menes med normal menstruation, er noget subjektivt, og er ofte forskellig fra kvinde til kvinde, og endnu mere fra kultur til kultur. På trods af dette anses normal menstruation (eumenoré) som livmoderblødning efter ægløsningscyklusser, der forekommer hver 21.-35. dag, varer i 3-7 dage og ikke er overdreven.

Den samlede mængde blodtab for periode med normal menstruation er ikke mere end 80 ml, selvom det nøjagtige volumen er vanskeligt at bestemme klinisk på grund af det høje indhold af det afstødte lag af endometrium i menstruationsstrømmen. Normal menstruation forårsager ikke alvorlig smerte og kræver ikke, at patienten skifter hygiejnebind eller tampon mere end en gang i timen. Der er ingen synlige blodpropper i normal menstruation. Derfor er unormal uterinblødning (AMB) enhver uterinblødning, der går ud over ovenstående parametre.

Til beskrivelse unormal uterin blødning(AMC) bruger ofte følgende udtryk.
Dysmenoré er smertefuld menstruation.
Polymenoré - hyppig menstruation med intervaller på mindre end 21 dage.
Menorrhagia - overdreven menstruationsblødning: volumen af ​​udledning er mere end 80 ml, varigheden er mere end 7 dage. Samtidig opretholdes regelmæssige ægløsningscyklusser.
Metrorrhagia - menstruation med uregelmæssige intervaller mellem dem.
Menometrorrhagia - menstruation med uregelmæssige intervaller mellem dem, overdreven med hensyn til volumen af ​​sekreter og / eller deres varighed.

Oligomenorrhea - menstruation, der forekommer mindre end 9 gange om året (det vil sige med et gennemsnitligt interval på mere end 40 dage).
Hypomenoré - menstruation, utilstrækkelig (mager) med hensyn til volumen af ​​udledning eller deres varighed.
Intermenstruel blødning - livmoderblødning mellem eksplicit menstruation.
Amenoré - fravær af menstruation i mindst 6 måneder, eller kun tre menstruationscyklus i år.
Postmenopausal uterinblødning - livmoderblødning 12 måneder efter ophør af menstruationscyklus.

Sådan klassificering af unormal uterinblødning(AMU) kan være behjælpelig med at fastslå dets årsag og diagnose. Men på grund af eksisterende forskelle i manifestationerne af unormal uterinblødning (AUB) og den hyppige eksistens af flere årsager, er det kliniske billede af AUB alene ikke nok til at udelukke en række almindelige sygdomme.

Dysfunktionel livmoderblødning er et forældet diagnostisk udtryk. Dysfunktionel uterinblødning er det traditionelle udtryk, der bruges til at beskrive overdreven uterinblødning, når ingen livmoderpatologi kunne identificeres. Men en dybere forståelse af spørgsmålet om unormal uterinblødning og fremkomsten af ​​forbedrede diagnostiske metoder har gjort dette udtryk forældet.

I de fleste tilfælde livmoderblødning, der ikke er forbundet med livmoderens patologi, er forbundet med følgende årsager:
kronisk anovulation (PCOS og relaterede tilstande);
brugen af ​​hormonelle midler (for eksempel præventionsmidler, HRT);
forstyrrelser af hæmostase (for eksempel von Willebrands sygdom).

I mange tilfælde ville det tidligere have været klassificeret som dysfunktionel livmoderblødning, moderne medicin, ved hjælp af nye diagnostiske metoder, skelner livmoder- og systemiske lidelser i følgende kategorier:
forårsager anovulation (f.eks. hypothyroidisme);
forårsaget af anovulation (især hyperplasi eller cancer);
forbundet med blødning under anovulering, men kan både være forbundet med unormal uterinblødning (AMB) og ikke forbundet med det (for eksempel leiomyom).

Fra et klinisk synspunkt vil behandlingen altid være mere effektiv, hvis den kan fastslås årsag til livmoderblødning(MK). Siden fagforeningen forskellige lejligheder uterin blødning (UBB) i en ikke veldefineret gruppe bidrager ikke til processerne for diagnose og behandling, det amerikanske panel af eksperter om konsensus meddelte for nylig, at udtrykket "dysfunktionel uterin blødning" ikke længere ser ud til at være nødvendigt for klinisk medicin.