Arvefølgeperiode: tegn og metoder for ledelse. Metoder for å isolere separert placenta

Kroppen presterer viktig rolle i svangerskapet. Dens separasjon skjer normalt i sluttfasen arbeidsaktivitet. Dette kan imidlertid skje for tidlig. Når tegn på morkakeseparasjon vises på forhånd, snakker de om en nødstart av fødselsprosessen.

Begrepet kom fra gresk språk, oversatt som "flatbrød". Orgelet fikk navnet sitt på grunn av dets ytre likhet med produktet. Den eneste forskjellen er den forlengende "halen" i form av en navlestreng. Morkaken spiller en viktig rolle i en kvinnes liv. Det er nødvendig for å bære og føde en baby.

Dannelsen begynner fra det øyeblikket embryoet fester seg til livmorveggen. Full modning skjer etter 15–16 uker. Etter 20 begynner stoffskiftet. 22 – 36 uker er preget av økt størrelse. Ved begynnelsen av fødselen er vekten 500 - 600 g Prematur passasje av morkaken før fødsel på grunn av skade.

Normalt blir organet født 10–15 minutter etter at barnet er født. Legen undersøker deg og sender deg til undersøkelse. Det er viktig å vite om hun ble født helt, hvordan svangerskapet forløp, og å identifisere tilstedeværelsen av infeksjoner.

Strukturen til morkaken ligner et tre med spredte grener. Fra begynnelsen av svangerskapet dannes villi, som forgrener seg gjennom hele organet. Barnets blod renner gjennom dem inne, og morens blod renner gjennom dem utenfor. Dermed er 2 sirkulasjonssystemer kombinert, takket være at barnets side er glatt, og morssiden er ujevn, fliket.

1. utveksling av gasser;
2. passering av næringsstoffer;
3. beskyttelse av fosteret på immunnivå;
4. syntese av hormoner.

Oksygen går fra mors blod til fosteret. Karbondioksid beveger seg i motsatt retning. Ernæringselementene som forvandles av organet er nødvendige for utvikling og vekst av barnet. Beskyttelsens funksjon er å beholde morens celler immunforsvar. Hun er i stand til å avvise babyen hvis hun tar den for et fremmedlegeme.

Blodet til fosteret og moren blandes ikke. En unik membran skiller de 2 systemene. Den opererer etter selektivitetsprinsippet. Ved å slippe inn næringsstoffene og oksygenet som er nødvendig for babyen, fanger morkaken virus og bakterier som har en tendens til å blodceller mor.

Tegn

Morkakeavbrudd skjedde under fødsel, men organet forblir fortsatt i fødselskanalen. Slike tilfeller forekommer ikke ofte, livmor sammentrekning er krenket. Oppbevaring av vev inne fremmer infeksjon.

Tegn som hjelper til med å forstå graden av separasjon:

• Schroeder;
• Alfeld;
• Küstner – Chukalov;
• Klein;
• Dovsjenko;
• Strassmann.

Schroeder. Tegn på placenta separasjon ifølge Schroeder inkluderer å finne endringer i formen og høyden på fundus til kjønnsorganet. På slutten av fødselsprosessen er livmoren rund. Bunnen er plassert på nivå med navlen. Når morkaken separeres, får livmoren et flatt utseende og bunnen stiger. Det er et avvik til høyre. Mer komplekse tegn inkluderer alle unntatt Schroeder, dette er det enkleste og mest effektive.

Alfelda. Den ytre delen av navlestrengen forlenges. Morkaken beveger seg nedover livmoren. Å se dette skiltet, etter at babyen er født, påføres en ligatur. Handlingen foregår ved kjønnsspalten. Når utløseren utløses, beveger instrumentet seg 10 - 12 cm.

Kustner - Chukalov. Løsning av morkaken fra livmoren under fødsel bestemmes av håndflatetrykket. Ved å trykke på kanten på området over kjønnsområdet, noteres tilbaketrekking av navlestrengen. Faktum er at det ikke var noen separasjon. Ellers ville det ikke vært noen bevegelse innover.

Klein. Når en kvinne presser, forlenges enden av navlestrengen. Kleins tegn er basert på den utstikkende delen av kjønnsfissuren. Morkaken er vellykket separert hvis den ikke går inn når den skyves. Når jeg blir involvert, er det nødvendig med ytterligere manipulasjoner.

Dovsjenko. Også separasjonen av morkaken kan bedømmes av Dovzhenkos tegn. Kontrollen utføres i dybden respirasjonsprosess kvinner i fødsel. Membranen beveger seg ned når du inhalerer. Når du puster ut, stiger den. Hvis placenta-separasjonsmekanismene ikke fungerer, skjer bevegelse samtidig med livmoren. Navlestrengen senkes når du puster inn, og strekker seg ut når du puster ut. Når den endelige løsrivelsen skjer, overføres ikke livmorens handlinger til den.

Strassmann. Legen er ved mors side. Med den ene hånden tar han navlestrengen over klemmen og klemmer. En annen banker på reproduksjonsorganet i forskjellige områder. Når forbindelsen ikke avbrytes, vil lemmen som holder navlestrengen føle en svingning. Ellers blir det ikke observert.

Vurdering av tegn på placenta separasjon viste at ingen metode er absolutt pålitelig. For å få et nøyaktig resultat utføres diagnostikk basert på 2 - 3 bestemmelsesmetoder. Når et organ beholdes, brukes eksterne fjerningsteknikker.

Metoder

I sjeldne tilfeller skiller morkaken seg tidlige stadier svangerskap. Dersom det er trussel om ikke å bære barnet til termin, utføres en kunstig avslutning. Når morkakeavbrudd skjer før fødsel, er kvinnen forberedt på fødselen av babyen.

Postpartum periode med fødsel i god stand varer 15-20 minutter. Du må sørge for at morkaken har kommet ut, ellers må prosessen fremskyndes. Fødselslegen ber den fødende kvinnen presse. Når handlingen ikke hjelper, brukes andre metoder for å skille morkaken.

Abuladze-metoden. Legen spenner bukveggen med begge hender midtlinje. Danner en fold og løfter seg litt. Etter dette presser kvinnen hardt, morkaken kommer ut under skyvet.

Genters metode. Handlingene er enkle, effektive og utføres hvis morkaken ikke kommer ut under fødselen. Når blæren er tom, tar livmoren en posisjon i midten. Fødselslege massasje bevegelser forårsaker sammentrekning gjennom bukveggen. Deretter setter han seg på siden av den fødende kvinnen og legger hendene på stedet der fundusen til livmoren befinner seg. Når du trykker, øker trykket nedover.

Lazarevichs metode. Etter å ha tømt blæren, bringes reproduksjonsorganet til midten, noe som forårsaker sammentrekning gjennom massasjemanipulasjoner. Hvis denne forberedelsen ikke utføres, vil den ikke slappe av, kan lett bli skadet og vil ikke kunne trekke seg sammen. Blødning kan begynne en dag etter fødselen.

Når de forberedende trinnene er fullført, blir fødselslegen plassert på siden av kvinnen og tar tak i fundus av livmoren med hånden. Han klemmer orgelet, presser ned. Det er ikke nødvendig å presse. Fjerning er enkelt.

Metoder for separasjon av placenta brukes når det ikke er spontan avvisning. På slutten av prosessen utføres en grundig undersøkelse av orgelet. Du må sørge for at alle skivene kommer ut. Den beholdte delen kan forårsake blødning, en kilde til endomyometritt og sepsis.

Manuell utløsning

Morkaken skilles ikke alltid ved hjelp av disse teknikkene. Grunnen er muskelspasme isthmus, hypotensjon, feil administrering av ergot. Vanskeligheten er forårsaket av feil plassering.

Det er nødvendig å skille mellom manuell separasjon, fjerning interne måter. I det første tilfellet henger hånden i livmorhulen. Dette indikerer muligheten for å introdusere infeksjon inne. Den andre avtalen går raskere. Manuell separasjon brukes til akutt intervensjon, når blødning oppstår i postpartumperioden, har ikke morkaken blitt levert innen 2 timer.

Algoritme for handlinger:

1. fødselslegen vasker hendene grundig;
2. kjønnsorganene til den fødende kvinnen desinfiseres;
3. blæren tømmes av et kateter;
4. den utstikkende enden av navlestrengen er kuttet av;
5. fødselslegens hender er smurt med steril vegetabilsk olje;
6. en øvre lem settes inn i hulrommet til reproduksjonsorganet, den andre er plassert på bunnen;
7. den som er plassert inne, beveger seg langs navlestrengen til roten;
8. du må finne gapet mellom veggen;
9. separasjon skjer med sagtannbevegelser av fingertuppene;
10. hånden på utsiden styrer prosessen;
11. den løsrevne morkaken fanges og fjernes;
12. den ytre hånden kan hjelpe ved å trekke i navlestrengen;
13. Etter å ha undersøkt det indre hulrommet fullstendig etter separasjon, fjernes armen.

Manuell separasjon utføres under generell anestesi. Asepsis er observert. Antibiotika gis for forebygging. Ved behov gis blodoverføring.

Komplikasjoner

Fødselen av morkaken er det tredje stadiet av fødselen. Steget er ikke mindre viktig. Ved avvik vil akuttinngrep fra medisinsk personell være nødvendig.

Komplikasjoner i stadier:

1. første periode står overfor svak aktivitet, for tidlig morkakeavbrudd under fødsel;
2. på den andre kan fosterhypoksi og rupturer forekomme;
3. den tredje er preget av ufullstendig frigjøring av vev.

En del av vevet holdes tilbake i livmoren, og blodstrømmen oppstår. Endometritt kan forekomme. Når bestemmelsen av tegn på ufullstendig separasjon er fullført, brukes manuell undersøkelse.
En annen komplikasjon vurderes dårlig kutt. Som et resultat begynner det kraftig blødning. Stort blodtap krever plassering av en IV. Eventuelle komplikasjoner som oppstår under fødselsprosessen kan være farlige og få konsekvenser for barnet og moren.

En alvorlig komplikasjon er for tidlig morkakeavbrudd. Obligatorisk nødhjelp. Endringer manifesteres av blodstrømmen. Årsakene til placentaavbrudd under fødsel er vaskulær patologi. Permeabiliteten til veggen til reproduksjonsorganet øker. Kapillærer blir skjøre og sprø. Blodsirkulasjonen er forstyrret. For tidlig prosess forenkles ved adopsjon alkoholholdige drinker, røyking. Mulig gjentatte fødsler etter morkakeavbrudd. Du trenger bare å gi kvinnekropp på tide å hvile.

Symptomer på morkakeavbrudd før fødsel kan gradvis øke og utvikle seg plutselig. Et lite avvik manifesterer seg ikke på noen måte; det blir synlig etter slutten av fødselsprosessen. Morkakeområdet etter fødselen er epitelisert på overflaten du kan finne liten blodpropp blod.

Fødselen av morkaken fullfører den normale fødselsprosessen. Helsen til den fødende kvinnen og behovet for rengjøring avhenger av tiden det finner sted. Hvis separasjon ikke skjer innen 2 timer, bestemmes tegn.

Kurs og ledelse av etterfødselsperioden. Tegn på placenta separasjon.

Arvefølgeperiode- begynner etter fødselen av fosteret og slutter med fødselen av morkaken. Dette er mest kort periode fødsel Gjennomsnittlig varighet av den tredje perioden hos primiparøse kvinner er 20-30 minutter, hos multiparøse kvinner - 10 minutter. Maksimal varighet av denne perioden er opptil 1 time. I etterfødselsperioden forsvinner mors takykardi; blodtrykket, som øker i den andre fasen av fødselen, synker og når det opprinnelige nivået; følelsen av frysninger stopper; kroppstemperatur, farge hud og synlige slimhinner er normale; påfølgende sammentrekninger, som regel, forårsaker ikke ubehag, de er mindre intense, moderat smertefulle, i gjennomsnitt separeres morkaken etter 2-3 sammentrekninger.

Etter fødselen av et barn trekker livmoren seg sammen, får en avrundet form, dens bunn er plassert på nivå med navlen etter noen minutter, begynner sammentrekninger etter fødselen, som bidrar til ytterligere sammentrekninger av livmoren, inkludert ved placentafestet; sted (morkakeplattform). Morkaken i seg selv har ikke evnen til å trekke seg sammen, så for hver sammentrekning blir den fortrengt og løsnet gradvis, og uteroplacentalkarene brister.

Separasjonen av morkaken fra livmoren skjer på to måter:

1. Sentral (ifølge Schultz)- først eksfolieres den sentrale delen av morkaken, og et retroplacentalt hematom dannes mellom de adskilte områdene av morkaken og livmorveggen, noe som bidrar til ytterligere placentaavbrudd; placenta er født med fosteroverflaten vendt utover, det vil si at membranene i morkaken er vendt innsiden ut; retroplacental hematom frigjøres sammen med placenta;

2. Regional (ifølge Duncan)- separasjon av morkaken begynner fra periferien, morkaken er født med mors overflate utover, det vil si at plasseringen av morkakemembranene er bevart på samme måte som i livmorhulen; et retroplacentalt hematom dannes ikke, så morkaken tar lengre tid å skille seg og blodtapet i dette tilfellet er større; en del av blodet frigjøres før fødselen av morkaken, og en del - sammen med det. Den andre metoden er mindre vanlig enn den første.

Typen av løsrivelse kan bestemmes etter fødselen av plasseringen av blodårene.

Dermed forenkles separasjonen av morkaken fra livmorveggene ved:

a) sammentrekninger; b) dytte; c) tyngden av selve placenta; d) retroplacentalt hematom med sentral separasjon av placenta.

Etter separasjon av morkaken trekker livmoren seg sammen, noe som fører til kompresjon av blodårene og stopper blødning.

Fysiologisk (gjennomsnittlig) blodtap- 250 ml.

Borderline blodtap- 300-400 ml.

Patologisk blodtap - >. 400 ml.

Akseptabelt blodtap- 0,5 % av en kvinnes kroppsvekt.

Etter fødselen av morkaken kalles kvinnen barselmor.

Håndtering av fødsel i etterfødselsperioden.

1. Taktikk for å håndtere etterfødselsperioden forventningsfull("hender bort fra livmoren" er slagordet til fødselsleger i III periode fødsel).

2. Umiddelbart etter fødselen av barnet er det nødvendig å frigjøre kvinnens urin med et kateter, og bruke brystrefleksen for å akselerere sammentrekningen av livmoren. I fremtiden er det nødvendig å overvåke blærens funksjon for å forhindre at den flyter over, da dette hemmer sammentrekningene etter fødselen og forstyrrer prosessen med morkakeavbrudd og utvisning av morkaken.

3. Overvåk konstant den generelle tilstanden til den fødende kvinnen, hennes velvære, puls, blodtrykk, hudfarge og synlige slimhinner, arten og mengden av utflod fra kjønnsorganene.

4. Hvis den fødende kvinnen er i god form og det ikke er blødninger, bør hun vente på spontan morkakeavløsning og fødselen av morkaken. Dessuten er det hele tiden nødvendig å overvåke tegn på separasjon av morkaken, de viktigste er:

a) Schroeders tegn- endring i form og høyde på fundus i livmoren - livmoren stiger opp, over navlen, flater ut, blir smalere og avviker til høyre ( rundt leddbånd kortere til høyre);

b) Alfelds tegn- forlengelse av det ytre segmentet av navlestrengen - en klemme plassert på navlestrengen ved kjønnsspalten senkes med 10-12 cm;

c) Kustner-Chukalov-skilt- når du trykker med kanten av håndflaten på det suprapubiske området når morkaken har skilt seg, trekker ikke navlestrengen seg tilbake;

d) Dovzhenkos tegn- når en kvinne puster dypt, trekker ikke navlestrengen seg tilbake;

e) Kleins tegn- når kvinnen i fødsel anstrenger seg, forlenges enden av navlestrengen og etter slutten av belastningen trekker ikke navlestrengen seg tilbake;

f) Mikulicz sitt tegn- trang til å presse - den adskilte morkaken synker ned i skjeden, trangen til å skyve vises (tegnet er ikke permanent);

g) utseendet til et fremspring over symfysen som et resultat av at den separerte morkaken går ned i den tynnveggede nedre segment, og den fremre veggen til dette segmentet, sammen med bukveggen, stiger.

I løpet av det fysiologiske forløpet av etterfødselsperioden frigjøres den separerte etterfødselen uavhengig. Hvis det er tegn på placenta separasjon, er det nødvendig å tømme blæren og be kvinnen om å presse;

under påvirkning av abdominalpressen blir den separerte morkaken lett født.

5. Hvis det er tegn på separasjon av morkaken, men morkaken ikke skiller seg ut, bruk måter å isolere separert etterfødsel på:

a) Abuladzes metode – utført etter tømming av blæren. Masser livmoren for å trekke den sammen. Så, med begge hender, samler de den fremre bukveggen i en langsgående fold og inviterer kvinnen til å dytte. Den separerte etterfødselen er lett født.

b) Genters metode - livmoren bringes til medianposisjon. De står på siden av kvinnen, vendt mot føttene hennes. Hendene, knyttet til knyttnever, plasseres på bunnen av livmoren i området av tubalvinklene og presses sakte innover og nedover.

c) Crede-Lazarevich-metoden - brukes når andre metoder ikke lykkes. Fundus av livmoren bringes til median posisjon og sammentrekningen er forårsaket av en lett massasje. Med høyre hånd dekker de fundus av livmoren, plassering tommel på forsiden, og resten på baksiden. Morkaken frigjøres ved å klemme livmoren mellom fingrene i anteroposterior retning og trykke på bunnen nedover og anteriort.

d) manuell separasjon av morkaken. indikasjoner: 1) fravær av tegn på morkakeutslipp innen 30 minutter; 2) begynnende blodtap (250-300 ml) uten tegn på utflod fra morkaken; 3) eksternt blodtap når mors tilstand forverres.

Indikasjoner for manuell undersøkelse av livmoren etter fødselen av morkaken: 1) defekt av placentavev eller tvil om dens integritet; 2) tilstedeværelsen av en ekstra lobule av placenta som holdes tilbake i livmoren; 3) fullstendig eller nesten fullstendig brudd og retensjon av korionmembranen i livmoren; 4) pågående blødning, når mer enn 250-300 ml.

6. Etter fødselen av morkaken undersøkes den nøye for å sikre integriteten til morkaken og membranene, siden retensjon av deler av morkaken eller membranene i livmoren kan føre til alvorlige komplikasjoner(blødning, septiske postpartum sykdommer). Resterende deler av morkaken og membraner er nødvendig.

slette. Etter undersøkelse måles og veies morkaken, og dataene legges inn i fødselshistorien.

7. Etter fødselen av morkaken skal ytre kjønnsorganer, perinealområdet og indre kjønnsorganer (vagina og livmorhals) undersøkes. Hvis det er rupturer må de sys, dette er et forebyggende tiltak. blødning etter fødsel Og Smittsomme sykdommer, samt prolaps og prolaps av de indre kjønnsorganene.

8. Fødselkvinnen observeres i 2 timer på fødestuen og overføres deretter til fødselsavdelingen.

Antibiotika

Basert på deres evne til å ha embryotoksiske og teratogene effekter, er legemidler delt inn i 3 grupper.

Gruppe I. Medisiner Med høy risiko utvikling av teratogene og embryotoksiske effekter. Forskrivning eller bruk av denne gruppen medikamenter under graviditet krever oppsigelse. - Antisoppdrepende antibiotika. - Antitumorantibiotika (for eksempel rubomycin).

II gruppe. Medisiner, hvis bruk i de første 3-10 ukene av svangerskapet i en betydelig prosentandel av tilfellene kan forårsake embryodød og/eller spontan abort. - Antibiotika (aminoglykosider, tetracykliner, rifampicin). - Antimalariamedisiner (plaquenil, hingamin, kininpreparater).

III gruppe. Medisiner med moderat risiko. - Sulfonamider (inkludert biseptol). - Et medikament for behandling av protozoinfeksjoner - metronidazol.

Så, absolutt kontraindisert: doksycyklin; norfloxacin; ofloksacin; tetracyklin; ciprofloksacin, relativt kontraindisert: aminoglykosider; isoniazid; itrakonazol; ketokonazol (systemisk bruk); mikonazol (systemisk bruk); pentamidin; pyrazinamid; rifampicin; TMP/SMK (Kontraindisert i siste ukene svangerskap); flukonazol; etambutol, Relativt trygt: azitromycin; aztreonam; acyclovir; vankomycin; imipenem/cilastatin; klaritromycin; klindamycin; metronidazol (Kontraindisert i første trimester); kloramfenikol (kontraindisert i de siste ukene av svangerskapet)

Tetracyklin i store doser, foreskrevet sent i svangerskapet, kan forårsake akutt gul dystrofi i leveren (nedsatt leverfunksjon som følge av de skadelige effektene av antibiotika, preget av en reduksjon i størrelsen; i dette tilfellet har leveren på kuttet gul). I tillegg kan selv små doser av tetracyklin tatt i løpet av denne perioden forårsake farging av fostertennene, deres hypoplasi (underutvikling) og langsommere skjelettutvikling. Streptomycin, foreskrevet til en gravid kvinne, kan forårsake utvikling av lesjoner hos fosteret nervesystemet, spesielt nederlag hørselsnerven, mikromyelia (underutvikling/liten størrelse/ av ryggmargen), nedsatt skjelettutvikling. TIL aminoglykosider inkluderer gentamicin, kanamycin, netilmicin, streptomycin, amikacin, tobramycin og en rekke andre legemidler. På grunn av oto- og nefrotoksisitet foreskrives legemidler i denne gruppen kun til gravide kvinner i unntakstilfeller. Sulfonamider. Det er ikke tilrådelig å bruke sulfonamider i tredje trimester av svangerskapet, spesielt langtidsvirkende, siden de binder seg intensivt til blodplasmaproteiner og fortrenger bilirubin (gallepigment), noe som kan føre til utvikling av gulsott hos nyfødte. I tillegg sulfonamider, samt nitrofuraner kan forårsake hemoglobinanemi hos nyfødte (en reduksjon i hemoglobininnholdet i blodet på grunn av økt nedbrytning av røde blodlegemer). Anbefales ikke for gravide biseptol, siden det kan forstyrre utvekslingen folsyre både i kroppen til mor og foster. Kloramfenikol. Fosterleveren er ikke i stand til å metabolisere dette stoffet. Som et resultat utvikler den nyfødte grå syndrom. Makrolider Siden erytromycinestolat er hepatotoksisk og forårsaker en forbigående økning i serumaminotransferaseaktivitet, er det ikke foreskrevet i sene datoer svangerskap. Klaritromycin er giftig for fosteret. Det er bedre å ikke foreskrive dette stoffet til gravide kvinner. TMP/SMK under graviditet er kun foreskrevet for absolutte indikasjoner. I følge dataene eksperimentell forskning, har dette stoffet en teratogene effekt. I tillegg tjener stoffene som er inkludert i sammensetningen som folsyreantagonister, noe som kan forårsake anemi. Rifampicin Det er informasjon om abnormiteter i utviklingen av lemmer hos fosteret mens du tar det. Pyrimetamin Kontraindisert i første og andre trimester av svangerskapet, da det har en teratogene effekt. I III trimester Under graviditet er stoffet kun foreskrevet for absolutte indikasjoner. Zidovudin brukes til å behandle HIV-infeksjon. Bivirkning- hemming av hematopoiesis. Metronidazol ikke foreskrevet i første trimester av svangerskapet på grunn av embryotoksisiteten (medikamentets evne til å forårsake død eller patologiske endringer i embryoet når det kommer inn i mors kropp).

Bestemmelse av cervikal modenhet for fødsel (fra 37 uker)

D.b bak fra ledningen. bekkenakse, forkorting, mykning, åpning av ledninger. kanal.

1. avvik: posterior - 0b, anterior - 1b, senter - 2b.

2. Lengde: > 2cm-0b, 1-2cm-1b,< 1 см/сглаженная-2б.

3. konsistens: tett - 0b, ikke helt myknet - 1b, myk - 2b.

4. cervikalkanalens åpenhet: nar.pharynx er lukket/tuppen av fingeren passeres - 0b, passerbar for 1 finger - 1b, > enn for 1 finger - 2b.

Hvis totalen er 0-2b – umoden, 3-4b – modning, 5-8b – moden.

Tegn på separasjon av morkaken

De viktigste tegnene på placenta separasjon er som følger:

1. Endring i form og høyde på livmorfundus (Schröder tegn). Umiddelbart etter fødselen av fosteret er formen på livmoren avrundet, bunnen er på nivå med navlen. Etter separasjon av morkaken flater livmoren ut, blir smalere, bunnen stiger (over den løsrevne morkaken) over navlen (noen ganger til kystbuen); Livmoren avviker ofte til høyre.

2. Forlengelse av den ytre delen av navlestrengen. Den løsrevne morkaken går ned i det nedre segmentet av livmoren eller inn i skjeden. I denne forbindelse faller ligaturen plassert på navlestrengen ved kjønnsfissuren (under transeksjon) 10-15 cm på 10-15 minutter (tegn Alfeld).

3. Utseendet til et fremspring over symfysen. Når den adskilte morkaken går ned i det tynnveggede nedre segmentet av livmoren, hever den fremre veggen av dette segmentet seg sammen med bukveggen og danner et fremspring over symfysen.

4. Den adskilte morkaken går ned i skjeden, og en trang til å dytte vises (ikke alltid) (et tegn Mikulich-Radetsky).

5. Når den fødende kvinnen anstrenger seg, forlenges den enden av navlestrengen som stikker ut fra kjønnsspalten. Hvis den utstikkende delen av navlestrengen ikke trekker seg tilbake etter å ha blitt presset, har morkaken skilt seg, men hvis den trekker seg tilbake, har den ikke skilt seg (Kleins tegn).

6. Signer Kustner - Chukalov. Hvis du trykker med kanten av håndflaten på det suprapubiske området, trekkes navlestrengen, med morkaken ikke atskilt, inn i skjeden; Når morkaken skiller seg, trekker ikke navlestrengen seg tilbake.

7. Strassmanns test- banking på bunnen av livmoren, hvis morkaken ikke har skilt seg - vibrasjoner overføres.

8. Faders tegn- de trekker i navlestrengen hvis livmoren beveger seg, betyr det at den ikke har skilt seg.

9. Kleins tegn– trykk, hvis den ikke trekker seg tilbake, betyr det at den er skilt.

10. Dovzhenko tegn- puster dypt med magen, hvis hun ikke svinger i rytmen med pusten - hun har skilt seg.

Separasjonen av morkaken bedømmes vanligvis ikke av ett, men av en kombinasjon av de beskrevne tegnene (minst 3 tegn). På vanlig kurs I løpet av pre-eksponeringsperioden frigjøres den separerte morkaken fra kjønnsorganene på egen hånd, i de fleste tilfeller innen 5-10 minutter etter fødselen av fosteret. Hvis fødselen av morkaken er forsinket, se etter tegn på separasjon; hvis etterfødselen ikke har skilt seg, begynner de å isolere den. I tilfeller der tegnene på separasjon av morkaken under testing er positive, tas det umiddelbart tiltak for å skille den. Først og fremst tømmes blæren og den fødende kvinnen blir bedt om å presse. Under påvirkning av abdominalpressen blir den adskilte morkaken lett født. Hvis denne metoden ikke lykkes, tyr de til å trekke ut morkaken eksternt.

• Du bør følge forventningsfulle taktikker for å håndtere etterfødselsperioden.
• Den fysiologiske varigheten av etterfødselsperioden bør ikke overstige 20-30 minutter. Etter denne tiden reduseres sannsynligheten for spontan separasjon av morkaken til 2-3%, og muligheten for blødning øker kraftig.
• I øyeblikket av utbrudd av hodet, blir kvinnen i fødsel administrert intravenøst ​​1 ml metylergometrin per 20 ml 40% glukoseløsning.
• Intravenøs administrering av metylergometrin forårsaker langvarige (i 2-3 timer) normotoniske sammentrekninger av livmoren. I moderne fødselshjelp methylergometrine er det foretrukne stoffet for narkotikaforebygging i fødsel. Tidspunktet for administrasjonen bør falle sammen med tidspunktet for livmortømming. Intramuskulær administrering av metylergometrin for å forhindre og stoppe blødning gir ikke mening på grunn av tapet av tidsfaktoren, siden stoffet begynner å bli absorbert først etter 10-20 minutter.
• Blærekateterisering utføres. I dette tilfellet er det ofte økt sammentrekning av livmoren, ledsaget av separasjon av morkaken og utflod av morkaken.
• Intravenøs dryppadministrasjon av 0,5 ml metylergometrin sammen med 2,5 enheter oksytocin i 400 ml 5 % glukoseløsning startes.
• Samtidig begynner de infusjonsbehandling for tilstrekkelig påfyll av patologisk blodtap.
• Bestem tegn på separasjon av placenta.
• Når tegn på placenta separasjon vises, isoleres morkaken ved hjelp av en av kjente metoder(Abuladze, Crede-Lazarevich).

• Hvis det ikke er tegn til separasjon av morkaken etter 15-20 minutter med introduksjon av uterotoniske legemidler eller hvis det ikke er noen effekt fra bruk av eksterne metoder for å frigjøre morkaken, er det nødvendig å separere morkaken manuelt og frigjøre morkaken . Utseendet til blødning i fravær av tegn på placenta separasjon er en indikasjon for denne prosedyren, uavhengig av tiden som har gått etter fødselen av fosteret.
• Etter separasjon av morkaken og fjerning av morkaken, undersøkes de indre veggene i livmoren for å utelukke ytterligere lobuler, rester av morkakevev og membraner. Samtidig fjernes parietale blodpropp. Manuell separasjon av morkaken og utflod av morkaken, selv om det ikke er ledsaget av stort blodtap (gjennomsnittlig blodtap 400-500 ml), fører til en reduksjon i blodvolum med gjennomsnittlig 15-20%.
• Hvis det oppdages tegn på placenta accreta, forsøkes det manuell separasjon må stoppes umiddelbart. Den eneste metoden Behandlingen for denne patologien er hysterektomi.
• Hvis tonen i livmoren ikke gjenopprettes etter manipulasjonen, administreres ytterligere uterotoniske midler. Etter at livmoren trekker seg sammen, fjernes hånden fra livmorhulen.
• I postoperativ periode overvåke tilstanden til livmortonen og fortsett å administrere uterotoniske legemidler.

• stoppe blødningen så raskt som mulig;
• forebygging av utviklingen av massivt blodtap;
• gjenoppretting av BCC-underskuddet;
• hindre reduksjon blodtrykk under kritisk nivå.

• stoppe blødningen uten å tillate mer blodtap;
• gi infusjonsbehandling tilstrekkelig i tid og volum;
• utføre nøyaktig regnskap for blodtap;
• ikke tillat et underskudd på blodtapskompensasjon på mer enn 500 ml.

• Tømming av blæren med kateter.
• Dosert skånsom ekstern massasje av livmoren i 20-30 s hvert 1. minutt (under massasje bør grove manipulasjoner som fører til massiv inntrengning av tromboplastiske stoffer i mors blodstrøm unngås). Ekstern massasje av livmoren utføres som følger: gjennom den fremre bukveggen dekkes fundus av livmoren med høyre håndflate og sirkulære masserende bevegelser utføres uten bruk av kraft. Livmoren blir tett, blodpropper som har samlet seg i livmoren og hindrer dens sammentrekning fjernes ved å trykke forsiktig på fundus av livmoren og massasje fortsettes til livmoren trekker seg helt sammen og blødningen stopper. Hvis livmoren etter massasjen ikke trekker seg sammen eller trekker seg sammen og deretter slapper av igjen, fortsett til ytterligere tiltak.
• Lokal hypotermi (påføring av ispose i 30-40 minutter med intervaller på 20 minutter).
• Punktering/kateterisering flotte fartøyer for å utføre infusjons-transfusjonsbehandling.
• Intravenøs dryppadministrasjon av 0,5 ml metylergometrin med 2,5 enheter oksytocin i 400 ml 5-10 % glukoseløsning med en hastighet på 35-40 dråper/min.
• Påfyll av blodtap i samsvar med volum og kroppens respons.
• Samtidig utføres manuell undersøkelse livmor etter fødsel. Etter å ha behandlet de ytre kjønnsorganene til fødselsmoren og kirurgens hender, under generell anestesi, med en hånd satt inn i livmorhulen, undersøk veggene for å utelukke skade og dvelende rester av morkaken; fjerne blodpropp, spesielt veggpropp, som forhindrer livmorsammentrekninger; utføre en revisjon av integriteten til livmorveggene; en misdannelse av livmoren eller en svulst i livmoren bør utelukkes (myomatøs node er ofte årsaken til blødning).

• Undersøkelse fødselskanalen og suturering av alle rupturer i livmorhalsen, vaginale vegger og perineum, hvis noen. Påfør catgut tverrsøm på bakvegg livmorhalsen nær det indre os.
• Intravenøs administrering av et vitamin-energikompleks for å øke kontraktil aktivitet i livmoren: 100-150 ml 10% glukoseløsning, askorbinsyre 5% - 15,0 ml, kalsiumglukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylase 200 mg.

• stoppe blødningen;
• forhindre større blodtap;
• unngå mangel på blodtapskompensasjon;
• opprettholde volumforholdet mellom injisert blod og bloderstatninger;
• forhindre overgangen fra kompensert blodtap til dekompensert;
• normalisere de reologiske egenskapene til blod.

• 5 mg prostin E2 eller prostenon injiseres i tykkelsen av livmoren gjennom den fremre bukveggen 5-6 cm over livmorosen, noe som fremmer langsiktig effektiv sammentrekning av livmoren.
• 5 mg prostin F2a fortynnet i 400 ml krystalloid løsning administreres intravenøst. Det bør huskes at langvarig og massiv bruk av uterotoniske midler kan være ineffektiv hvis massiv blødning fortsetter, siden den hypoksiske livmoren (“sjokk uterus”) ikke reagerer på de administrerte uterotoniske stoffene på grunn av uttømming av reseptorene. I denne forbindelse er de primære tiltakene for massiv blødning påfyll av blodtap, eliminering av hypovolemi og korrigering av hemostase.
• Infusjons-transfusjonsterapi utføres med blødningshastigheten og i samsvar med tilstanden til kompenserende reaksjoner. Blodkomponenter som erstatter plasma onkotisk administreres aktive stoffer(plasma, albumin, protein), kolloidale og krystalloide løsninger isotoniske med blodplasma.

• stanse blødning ved å fjerne livmoren før hypokoagulasjon utvikler seg;
• forebygging av mangel på kompensasjon for blodtap på mer enn 500 ml, samtidig som volumforholdet mellom administrert blod og bloderstatninger opprettholdes;
• rettidig kompensasjon av åndedrettsfunksjon (ventilasjon) og nyrer, som tillater stabiliserende hemodynamikk.

• Fjerning av livmoren (hysterektomi med egglederne) utføres på bakgrunn av intens kompleks behandling med bruk av adekvat infusjon og transfusjonsbehandling. Dette volumet av operasjonen skyldes det faktum at såroverflaten til livmorhalsen kan være en kilde til intraabdominal blødning.
• For å sikre kirurgisk hemostase i det kirurgiske området, spesielt mot bakgrunnen av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, utføres ligering av de indre iliaca arteriene. Da synker pulstrykket i bekkenkarene med 70 %, noe som bidrar til skarp nedgang blodstrøm, reduserer blødning fra skadede kar og skaper forhold for fiksering av blodpropp. Under disse forholdene utføres hysterektomi under "tørre" forhold, noe som reduserer den totale mengden blodtap og reduserer inntreden av tromboplastinstoffer i den systemiske sirkulasjonen.
• Under operasjonen bør bukhulen dreneres.

• starte alle aktiviteter så tidlig som mulig;
• ta hensyn til pasientens opprinnelige helsestatus;
• følg strengt sekvensen av tiltak for å stoppe blødning;
• alt gjennomført terapeutiske tiltak må ha på seg kompleks natur;
• utelukke gjentatt bruk av de samme metodene for å bekjempe blødning (gjentatte manuelle oppføringer i livmoren, reposisjonering av klemmer, etc.);
• bruke moderne adekvat infusjons-transfusjonsterapi;
• kun bruk intravenøs rute introduksjon medisiner, siden under de nåværende omstendighetene er absorpsjonen i kroppen kraftig redusert;
• løse problemet i tide Kirurgisk inngrep: operasjonen bør utføres før utviklingen av trombohemorragisk syndrom, ellers sparer det ofte ikke lenger postpartum kvinnen fra dødelig utfall;
• ikke la blodtrykket synke under et kritisk nivå i lang tid, noe som kan føre til irreversible endringer i vital viktige organer(hjernebark, nyrer, lever, hjertemuskel).

• mellom iliopsoas-arteriene, som kommer fra den bakre stammen av den indre iliaca-arterien, og lumbalarteriene, som forgrener seg fra abdominalaorta;
• mellom de laterale og mediane sakrale arteriene (den første kommer fra den bakre stammen av den indre iliaca arterien, og den andre er en uparret gren av abdominal aorta);
• mellom den midtre endetarmsarterien, som er en gren av den indre iliacale arterien, og den øvre endetarmsarterie, som oppstår fra arteria mesenterica inferior.

Abuladzes metode. Etter tømming av blæren utføres en mild massasje av livmoren for å trekke den sammen. Deretter, med begge hender, tar de bukveggen i en langsgående fold og inviterer den fødende kvinnen til å dytte ( ris. 110). Den separerte morkaken fødes vanligvis lett. Fig. 110. Isolering av placenta ifølge Abuladze Genters metode. Blære tom, bringes fundus til livmoren til midtlinjen. De står på siden av den fødende kvinnen, vendt mot bena, hendene knyttet til en knyttneve, plasserer den bakre overflaten av hovedfalangene på bunnen av livmoren (i området av tubalvinklene) og gradvis trykk nedover og innover ( ris. 111); Den fødende kvinnen skal ikke presse. Fig. 111. Genters mottakelse Credet-Lazarevich-metoden. Det er mindre skånsomt enn metodene til Abuladze og Genter, så det brukes etter mislykket bruk av en av disse metodene. Teknikk denne metoden er som følger: a) tøm blæren; b) bringe fundus av livmoren til midtlinjeposisjon; c) med en lett massasje prøver de å indusere livmorsammentrekninger; d) stå til venstre for den fødende kvinnen (mot føttene hennes), ta tak i fundus på livmoren høyre hånd slik at den første fingeren er på den fremre veggen av livmoren, håndflaten er på fundus, og den fjerde fingrene er på den bakre overflaten av livmoren ( ris. 112); e) morkaken presses ut: livmoren komprimeres anteroposteriort og samtidig påføres trykk på bunnen nedover og fremover langs bekkenaksen. Med denne metoden kommer den separerte etterfødselen lett ut. Fig. 112. Klemming av morkaken i henhold til Crede-Lazarevich Unnlatelse av å følge disse reglene kan føre til spasmer i svelget og kvelning av morkaken i den. For å eliminere spastisk sammentrekning av svelget, administreres 1 ml av en 0,1% løsning av atropinsulfat eller noshpu, aprofen, eller anestesi. Vanligvis fødes placenta umiddelbart. noen ganger etter fødselen av morkaken oppdages det at membranene som er koblet til babyens plass blir beholdt i livmoren. I slike tilfeller blir den fødte morkaken tatt i håndflatene på begge hender og sakte rotert i én retning. I dette tilfellet blir membranene vridd, noe som letter deres gradvise løsrivelse fra livmorveggene og fjerning utenfor uten å knekke ( ris. 113, a). Det finnes en metode for å isolere skjell i henhold til Genter; etter fødselen av morkaken, blir kvinnen i fødsel bedt om å lene seg på føttene og heve bekkenet; i dette tilfellet henger morkaken ned og vekten bidrar til at membranene løsner ( ris. 113, f).Fig. 113. Isolering av skjell a - vridning til en ledning; b - andre metode (Gentera). Den fødende kvinnen hever bekkenet, morkaken henger ned, noe som letter separasjonen av membranene. Morkaken legges ut på et glatt brett eller på håndflatene med mors overflate vendt opp ( ris. 114) og undersøk den nøye, den ene skiven etter den andre. Fig. 114. Inspeksjon av mors overflate av morkaken Det er nødvendig å undersøke kantene på morkaken veldig nøye; kantene på hele morkaken er glatte og har ikke revne kar som strekker seg fra dem. Etter å ha undersøkt morkaken, går de videre til å undersøke membranene. Morkaken snus med morssiden ned og fostersiden opp ( ris. 115,a). Kantene på de ødelagte membranene tas med fingrene og rettes ut, og prøver å gjenopprette eggkammeret ( ris. 115, f), som inneholdt frukten sammen med vannet. Vær samtidig oppmerksom på integriteten til de vandige og villøse membranene og finn ut om det er revne kar mellom membranene som strekker seg fra kanten av morkaken. Fig. 115 a, b- inspeksjon av membranene (tilstedeværelsen av slike kar. ris. 116) indikerer at det var en ekstra lobule av placenta som ble igjen i livmorhulen. Når man undersøker skjellene, bestemmes plasseringen av deres brudd; dette gjør det mulig, til en viss grad, å bedømme stedet for feste av morkaken til livmorveggen. Fig. 116. Karene som går mellom membranene indikerer tilstedeværelsen av en ekstra lobule Jo nærmere kanten av morkaken er stedet hvor membranene brister, jo lavere ble den festet til livmorveggen. Å bestemme integriteten til morkaken er av største betydning. Retensjon av deler av morkaken i livmoren er en alvorlig komplikasjon ved fødsel. Konsekvensen er blødning, som oppstår like etter fødselen av morkaken eller på et senere tidspunkt. postpartum periode. Blødning kan være svært alvorlig, og truer livet til mor etter fødselen. Tilbakeholdte deler av morkaken bidrar også til utviklingen av septiske postpartumsykdommer. Derfor fjernes placenta-partiklene som er igjen i livmoren for hånd (sjeldnere med en sløv skje - en curette) umiddelbart etter at defekten er identifisert. Den tilbakeholdte delen av membranene krever ikke intrauterin intervensjon: de blir nekrotisk, desintegrerer og kommer ut sammen med sekretet som strømmer fra livmoren. Etter undersøkelsen måles og veies morkaken. Alle data om morkaken og membranene er registrert i fødselshistorien (etter undersøkelse blir morkaken brent eller begravd i bakken på steder etablert av sanitært tilsyn). Deretter måles den totale mengden blod som går tapt i etterfødselsperioden og umiddelbart etter fødselen. Etter fødselen av morkaken, vaskes de ytre kjønnsorganene, perinealområdet og de indre lårene med en varm, svak desinfeksjonsløsning, tørket med en steril klut. og undersøkt. Først undersøkes de ytre kjønnsorganene og perineum, deretter deles kjønnsleppene med sterile vattpinner og inngangen til skjeden undersøkes. Undersøkelse av livmorhalsen ved hjelp av speil utføres hos alle primiparøse kvinner, og hos multiparøse kvinner ved fødsel av et stort foster og etter kirurgiske inngrep . I tillegg bidrar perineale rupturer ytterligere til prolaps og prolaps av kjønnsorganene. Cervikale rupturer kan føre til cervikal inversjon, kronisk endocervicitt og erosjoner. Alle disse patologiske prosesser kan skape betingelser for utvikling av livmorhalskreft. Derfor må rupturer i perineum, skjedevegger og livmorhals sys forsiktig umiddelbart etter fødsel. Suturering av brudd i fødselskanalens bløtvev er en forebygging av infeksjonssykdommer etter fødselen. Kvinnen etter fødsel observeres i minst 2 timer. Samtidig tas det hensyn til kvinnens generelle tilstand pulsen telles, forespørres om hvordan hun har det, livmoren palperes med jevne mellomrom og det blir funnet ut om det er blødninger fra skjeden. Det må tas i betraktning at noen ganger oppstår blødninger de første timene etter fødselen, oftest forbundet med redusert tone livmor Hvis det ikke er noen plager, er tilstanden til kvinnen etter fødselen god, pulsen er normal og ikke rask, livmoren er tett og blør fra det er moderat, fraktes fødselskvinnen til fødselsavdelingen etter 2-3 timer. Sammen med fødselskvinnen sender de fødselshistorikken hennes, hvor alle innmeldinger skal gjøres i tide.