Håndtering av det iii (påfølgende) stadiet av fødselen. Spørsmål: måter å isolere adskilt placenta på

Fødselen til en liten person er en langsom prosess, der ett stadium suksessivt erstatter et annet. Når de to mest smertefulle og vanskelige stadiene er over, begynner overgangen til den siste fasen av fødselen, lettere for den unge moren, men ikke mindre ansvarlig: en fase hvis vellykket gjennomføring i stor grad ikke avhenger av kvinnen, men leger.

Hva er etterfødsel?

Morkaken er et svært viktig midlertidig organ som består av babyens plass, amnion og navlestreng. Hovedfunksjonene til babyens sted eller morkake er ernæring av embryoet og gassutveksling mellom mor og foster. Dessuten er barnesetet en barriere som beskytter barnet mot skadelige stoffer, narkotika og giftstoffer. Amnion (fostermembraner) utfører funksjonen av både mekanisk og kjemisk beskyttelse av fosteret fra ytre påvirkninger, regulere utvekslingen av fostervann. Navlestrengen fungerer som en motorvei som forbinder fosteret og morkaken. Slike viktige organer under graviditeten umiddelbart etter fødsel mister behovet og må forlate livmorhulen for å la den trekke seg helt sammen.

Tegn på morkakeseparasjon

Prosessen når babyens plass med navlestreng og membraner sakte begynner å flasse av fra livmorveggene kalles separasjon av morkaken. Utflod eller fødsel av morkaken er det øyeblikket den forlater livmoren fødselskanalen. Begge disse prosessene skjer sekvensielt i det siste, tredje stadiet av fødselen. Denne perioden kalles den påfølgende perioden.

Normalt varer den tredje perioden fra flere minutter til en halv time. I noen tilfeller, hvis det ikke er blødning, anbefaler fødselsleger å vente opptil en time før du fortsetter med aktive tiltak.

Det er flere svært gamle, som vitenskapen om obstetrikk selv, tegn på separasjon av morkaken fra livmorveggene. Alle av dem er oppkalt etter kjente fødselsleger:

• Schrøders tegn. Tegnet er basert på at den fullstendig adskilte morkaken gir livmoren mulighet til å trekke seg sammen og avta i størrelse. Etter separasjon av morkaken blir livmorkroppen mindre i størrelse, tettere, får en smal lang form og avviker bort fra midtlinje.
• Alfreds tegn er basert på forlengelse av den frie enden av navlestrengen. Etter fødselen krysses navlestrengen ved babyens navlering, den andre enden går inn i livmorhulen. Fødselslegen setter en klemme på henne ved inngangen til skjeden. Når den separeres under tyngdekraften, synker morkaken ned i det nedre segmentet av livmoren og videre inn i fødselskanalen. Når morkaken går ned, beveger klemmen på navlestrengen seg lavere og lavere fra sin opprinnelige posisjon.
• Kleins tegn. Hvis du ber en kvinne i fødsel om å presse når morkaken ikke har skilt seg, så når du presser, går den frie enden av navlestrengen inn i fødselskanalen.
• Küstner-Chukalov-tegnet er det mest brukte innen obstetrikk. Når du trykker med kanten av håndflaten på det nedre segmentet av livmoren med morkaken ikke atskilt, trekkes enden av navlestrengen inn i fødselskanalen. Når morkaken har skilt seg, forblir navlestrengen ubevegelig.

Metoder for å separere og isolere morkaken

Den tredje, påfølgende, fødselsperioden er den raskeste i tid, men langt fra den enkleste. Det er i denne perioden livstruende blødninger etter fødselen oppstår. Hvis morkaken ikke separeres i tide, er ikke livmoren i stand til å trekke seg sammen ytterligere, og mange kar lukker seg ikke. Oppstår kraftig blødning truer livet til en kvinne. Det er i slike tilfeller at fødselsleger raskt bruker metoder for å skille og frigjøre morkaken.

Det er en rekke måter å isolere, det vil si å føde, en allerede adskilt morkake:

• Abuladze-metoden. Med begge hender griper fødselslegen den fremre bukveggen sammen med livmoren inn i en langsgående fold og hever den. Kvinnen bør presse på dette tidspunktet. Dette er en smertefri og enkel, men effektiv teknikk.
• Credet-Lazarevich-metoden. Teknikken er lik den forrige teknikken, men folden av bukveggen er ikke langsgående, men tverrgående.
• Genter-metoden er basert på å massere livmorhjørnene med to never, hvor fødselslegen ser ut til å klemme morkaken mot utgangen.

Alle disse metodene er effektive når morkaken har beveget seg bort fra livmorveggene på egen hånd. Legen hjelper henne bare å komme seg ut. Ellers går legene videre til neste trinn - manuell separasjon og frigjøring av morkaken.

Manuell separasjon og frigjøring av placenta: indikasjoner og teknikk

Grunnleggende prinsipp normal fødsel, gjelder også siste periode, forventningsfull. Derfor er indikasjonene for slike alvorlige manipulasjoner ganske spesifikke:

• livmorblødning i det tredje stadiet av fødselen i fravær av tegn på placenta separasjon.
• ingen tegn til morkakeseparasjon innen en time etter at babyen er født.

Tro meg, legene selv vil absolutt ikke gi en kvinne anestesi og gjennomgå alvorlig manipulasjon, men obstetrisk blødning er en av de farligste tilstandene i medisinen. Så:

1. Prosedyren foregår under intravenøs eller, mindre vanlig, maskebedøvelse.
2. Etter at den fødende kvinnen har sovnet fullstendig og kjønnsorganet er behandlet, går legen inn i livmorhulen med hånden. Ved hjelp av fingrene finner fødselslegen kanten av morkaken, og ved hjelp av såkalte "sagende" bevegelser begynner han å skrelle den av livmorveggene, samtidig som han trekker den frie enden av navlestrengen med den andre hånden.
3. Etter fullstendig separasjon av morkaken, ved å trekke forsiktig i navlestrengen, fjernes morkaken med membraner og gis til jordmor for undersøkelse. På dette tidspunktet går legen inn i livmoren igjen med hånden for å undersøke veggene for ytterligere lobuler av babyens plass, rester av membranene og store blodpropper. Hvis slike formasjoner blir funnet, fjerner legen dem.
4. Etterpå behandles livmorhulen med et antiseptisk middel, spesielle medisiner administreres for å trekke sammen livmoren og antibiotika for å forhindre utvikling av infeksjon.
5. Etter 5-10 minutter vekker anestesilege kvinnen, hun får vist barnet, og deretter blir fødselskvinnen stående under tilsyn i to timer på fødestuen. En ispose legges på magen, og hvert 20.-30. minutt sjekker jordmor hvordan livmoren har trukket seg sammen og om det er kraftige blødninger.
6. Kvinnens blodtrykk måles med jevne mellomrom, pusten og pulsen hennes overvåkes. Hele denne tiden vil det være i urinrøret urinkateter overvåking av urinmengden.

Denne teknikken er effektiv i tilfelle av såkalt "falsk" placenta accreta. Men i sjeldne tilfeller oppstår ekte placenta accreta, når placentavilli av en eller annen grunn vokser inn i livmoren til hele dybden av veggen. Det er absolutt umulig å forutsi dette før slutten av fødselen. Heldigvis er slike ubehagelige overraskelser ganske sjeldne. Men når diagnosen er bekreftet: "Ekte placenta accreta", er det dessverre bare én utvei: i dette tilfellet blir operasjonssalen raskt utplassert og for å redde kvinnen er det nødvendig å fjerne livmoren sammen med accreta placenta . Det er viktig å forstå at operasjonen er designet for å redde livet til den unge moren.

Vanligvis involverer operasjonen supravaginal amputasjon av livmoren, det vil si at livmorkroppen med morkaken fjernes. Livmorhalsen, egglederne og eggstokkene forblir. Etter en slik operasjon vil en kvinne ikke lenger kunne få barn, menstruasjonen vil stoppe, men hormonell bakgrunn vil forbli uendret på grunn av eggstokkene. I motsetning til hva mange tror, ​​forekommer det ikke. Anatomi av skjeden og bekkenbunnen er bevart, seksuell lyst og libido forblir den samme og kvinnen kan være seksuelt aktiv. Ingen bortsett fra en gynekolog under en undersøkelse vil kunne finne ut at en kvinne ikke har livmor.

Selvfølgelig er det en enorm stress og ulykke for enhver kvinne å høre dommen: "Du vil ikke lenger ha barn!" Men det mest dyrebare er livet, som må bevares for enhver pris, for et barn som nettopp er født må ha en mor.

Alexandra Pechkovskaya, fødselslege-gynekolog, spesielt for nettstedet

Den tredje fasen av fødselen er definert fra fødselsøyeblikket til barnet til separasjonen av morkaken og utfloden av morkaken. Varighet 5-20 minutter. I løpet av denne perioden er det nødvendig å overvåke arten og mengden blør fra livmoren, tegn på separasjon av morkaken. Når tegn på separasjon av morkaken vises, anbefales kvinnen å presse for å føde den separerte morkaken, eller begynne å frigjøre den eksternt.

Tegn på placentaseparasjon:

- Chukalov-Kustner – når du trykker med kanten av håndflaten på livmoren over kjønnssymfysen, trekker ikke navlestrengen seg inn i skjeden;

- Alfeld – en ligatur plassert på navlestrengen ved kjønnsspalten til den fødende kvinnen, med den adskilte morkaken, senkes 8–10 cm fra vulvarringen;

- Schroeder – endring i form og høyde på livmorfundus. Fundus av livmoren stiger opp og er plassert over og til høyre for navlen.

- Dovsjenko – den fødende kvinnen blir bedt om å trekke pusten dypt, og hvis navlestrengen ikke trekker seg inn i skjeden ved innånding, har morkaken skilt seg.

Anvendelse av eksterne metoder for å fjerne separert placenta:

- Abuladzes metode – ta tak i bukveggen i en langsgående fold med begge hender og tilby å dytte. Den separerte etterfødselen er lett født.

- Genters metode – fundus i livmoren bringes til midtlinjen. Legen står på siden av den fødende kvinnen, vendt mot føttene hennes. Hendene, knyttet til en knyttneve, plasseres med dorsalflatene til hovedfalangene på bunnen av livmoren, i området av dens hjørner, og presser den gradvis nedover og innover. Med denne metoden for å frigjøre morkaken, bør kvinnen i fødsel ikke presse.

- Crede-Lazarevich-metoden - livmoren bringes til midtposisjon, med en lett massasje prøver de å forårsake sammentrekning og deretter gripes fundus av livmoren med hånden slik at tommel var på den fremre veggen av livmoren, håndflaten var på bunnen, og fire fingre var på bakvegg livmor. Etter dette presses morkaken ut - livmoren komprimeres i anteroposterior retning og samtidig påføres trykk på bunnen nedover og fremover langs bekkenets akse.

På vanlig kurs etterfødsel blodtap i gjennomsnitt ikke mer enn 0,5 % av kroppsvekten. Dette blodtapet er klassifisert som fysiologisk, siden det ikke har noen effekt negativ påvirkning på mors kropp. Maksimum akseptabelt blodtap i fysiologisk fødsel - ikke mer enn 500 ml.

Etter fødselen av morkaken bør du utføre en ekstern massasje av livmoren og sørge for at det ikke er blødninger. Deretter begynner de å inspisere morkaken for å sikre dens integritet.

Etter å ha sikret morkakens integritet, bestem dens masse og størrelsen på morsoverflaten til morkaken. Vekten av morkaken under fulltidsgraviditet er 1/6-1/7 av fostervekten; i gjennomsnitt 400-600 g. Den modne morkaken har form av en skive med en diameter på 15*20 cm og en tykkelse på 2-3 cm Overflaten av lobulene til morsdelen av morkaken er glatt og skinnende.

Ledelse av fødselsperioden.

Umiddelbart etter fødsel kan det oppstå tidlig postpartumblødning, oftest forbundet med uterin hypotensjon. Derfor, de første 2 timene, er kvinnen etter fødselen på barselavdelingen, hvor tilstanden til livmoren, mengden utflod fra kjønnsorganene og hemodynamikken overvåkes.

For å forhindre blødning i den tidlige postpartumperioden, trenger alle postpartum kvinner rettidig tømming av blæren med et kateter, eksternt refleksmassasje livmor, kald i nedre del av magen. Aktiv ledelse av tredje periode arbeidskraft er angitt kl økt risiko blødning etter fødsel og hos kvinner med komplikasjoner (alvorlig anemi). Foreløpig, for profylaktiske formål, anbefales intravenøs administrering av oksytotiske legemidler (oksytocin, ergometrin, metylergometrin, syntometrin, syntocinon) for primiparas når hodet bryter ut, og for multiparas - når hodet kuttes inn i hodet. Hvis det ikke er tegn til placenta separasjon 10-15 minutter etter fødselen av barnet, selv om metylergometrin ble administrert intravenøst ​​i profylaktiske formål, er intravenøs drypp administrering av oksytocin indisert. Hvis det til tross for administrering av oksytocin ikke er tegn til placenta-separasjon og ekstern blødning, er manuell separasjon og frigjøring av placenta indisert 30-40 minutter etter fødselen av fosteret.

Ledelsen av det tredje stadiet av fødselen er forventningsfull.

Husk eksistensen i praktisk fødselshjelp slagord: "Hendene av livmoren etter fødselen." Dette betyr selvsagt ikke at livmoren ikke kan berøres i etterfødselsperioden. Det er mulig og nødvendig å avklare tegnene på separasjon av morkaken. Men dette må gjøres forsiktig, uten å forårsake vilkårlig press på livmoren, for ikke å forårsake utidige sammentrekninger i den, noe som kan føre til farlig blødning.

Den grunnleggende regelen for å håndtere denne arbeidsperioden er nøye observasjon:

• for kvinnen i fødsel (allmenntilstand, farging hud, synlige slimhinner, puls, blodtrykk, spør om helsen din),
• for blodtap (et nyreformet brett eller et kokt kar er plassert under bekkenet til den fødende kvinnen),
• for separasjon av morkaken (observer livmorens form, høyden på fundus)
• overvåke tilstanden til blæren (hindre at den renner over - en overfylt blære er en refleks som forhindrer livmorsammentrekninger og fødselen av morkaken)

Hvis den fødende kvinnen er i god stand, hvis det ikke er blødninger, må hun vente på spontan abrupt og fødsel av morkaken innen 30 minutter. Aktive tiltak for å fjerne det er nødvendig i tilfelle patologisk blodtap og forverring av kvinnens tilstand, så vel som ved langvarig retensjon av morkaken i livmoren i mer enn 30 minutter.

Handlinger medisinsk personell i slike tilfeller bestemmes de av tilstedeværelsen eller fraværet av tegn på placenta separasjon:

• hvis det er positive tegn på morkakeseparasjon, blir kvinnen bedt om å presse. Hvis den fødende kvinnen presser, men morkaken ikke er født, fortsetter de til metoder for å isolere den adskilte morkaken;
• i fravær av tegn på placenta separasjon, tilstedeværelsen av tegn på ytre, indre blødninger En operasjon utføres for manuelt å skille morkaken og frigjøre morkaken. Hvis den separerte morkaken henger igjen i skjeden, fjernes den eksternt, uten å vente på perioden ovenfor.

Tegn på morkakeseparasjon

1. Schrøders tegn. Endringer i form og høyde på fundus i livmoren. Umiddelbart etter fødselen av fosteret får livmoren en avrundet form og ligger i midtlinjen. Fundus av livmoren er på nivå med navlen. Etter at morkaken separeres, strekker livmoren seg (blir smalere), bunnen stiger over navlen og avviker ofte til høyre
2. Dovzhenkos tegn. Den fødende kvinnen blir bedt om å puste dypt. Hvis, når du inhalerer, navlestrengen ikke trekker seg inn i skjeden, har morkaken skilt seg fra livmorveggen; hvis navlestrengen trekker seg inn i skjeden, har ikke morkaken skilt seg
3. Alfelds tegn. Den adskilte morkaken går ned i det nedre segmentet av livmoren eller skjeden. I denne forbindelse senkes Kocher-klemmen, påført på navlestrengen når den bindes, med 8-10 cm eller mer.
4. Kleins tegn. Den fødende kvinnen blir bedt om å dytte. Hvis morkaken har skilt seg fra livmorveggen, forblir navlestrengen på plass etter at anstrengelsen stopper. Hvis morkaken ikke har skilt seg, trekkes navlestrengen inn i skjeden.
5. Küstner-Chukalov tegn. Hvis, når du trykker med kanten av håndflaten på livmoren over symphysis pubis, navlestrengen ikke er trukket inn i fødselskanalen, betyr det at morkaken har skilt seg; hvis den trekker seg tilbake, betyr det at den ikke har skilt seg
6. Mikulicz-Radetzky-skilt. Den adskilte morkaken går ned i skjeden, og pressetrangen vises (ikke alltid).
7. Strassmanns skilt. Når morkaken ikke har skilt seg, overføres svaiingen langs bunnen av livmoren til den blodfylte navlestrengen. Denne bølgen kan kjennes med fingrene plassert på navlestrengen over klempunktet. Hvis morkaken har skilt seg fra livmorveggen, er dette symptomet fraværende.
8. Hohenbichlers tegn. Hvis morkaken ikke har skilt seg, under sammentrekning av livmoren, kan navlestrengen som henger fra kjønnsspalten rotere rundt sin akse på grunn av overløp av navlestrengen med blod.

   Merk: separasjonen av morkaken bedømmes ikke etter ett tegn, men etter en kombinasjon av 2-3 tegn. De mest pålitelige er tegnene til Schroeder, Alfeld og Kustner-Chukalov.

Metoder for å isolere separert placenta

Hvis det er positive tegn på separasjon av morkaken og fravær av spontan fødsel av morkaken, tyr de til manuell separasjon. For å levere morkaken må det skapes tilstrekkelig intraabdominalt trykk. For å gjøre dette blir den fødende kvinnen bedt om å presse. Hvis kunstig dytting ikke fører til fødselen av morkaken, som oppstår når magemusklene er overstrukket, bør den fremre bukveggen foldes (reduser volumet bukhulen) i henhold til Abuladzes metode. Etter dette, i ett eller to forsøk, blir morkaken født.

Abuladzes metode

1. Tømme blæren.
2. Skånsom massasje av livmoren gjennom den fremre bukveggen.
3. Stå til høyre, ved siden av den fødende kvinnen.
4. Ta tak i den fremre bukveggen i en langsgående fold med begge hender.
5. Inviter kvinnen til å presse.

Genters metode

1. Tømme blæren.
2. Å bringe livmoren til en midtlinjeposisjon.
3. Stå ved siden av den fødende kvinnen, vendt mot føttene hennes.
4. Knyt begge hendene til knyttnever.
5. Sette bakoverflate knyttnever til fundus av livmoren i området av tubal-vinklene.
6. Forby den fødende kvinnen å presse.
7. Press livmoren med nevene ned mot korsbenet.

Crede-Lazarevich-metoden

1. Tømme blæren.
2. Skånsom massasje av livmoren gjennom den fremre bukveggen.
3. Å bringe livmoren til en midtlinjeposisjon.
4. Stå til venstre for den fødende kvinnen, vendt mot føttene hennes.
5. Dekk til fundus av livmoren med høyre hånd slik at tommelen er på fremre vegg av livmoren, håndflaten er på fundus, og 4 fingre er på baksiden av livmoren.
6. Samtidig å trykke på livmoren med hele hånden i to gjensidig kryssende retninger (fingrene fra front til bak og håndflaten fra topp til bunn i retning av pubis) for å oppnå fødselen av morkaken.
7. Slutt å legge press på livmoren og sørg for at membranene kommer helt ut.

Ved fødselen av morkaken griper jordmor den med hendene og armene og vrir membranene i form av en snor med roterende bevegelser (Jacobs-metoden). Denne enkle teknikken forhindrer at skjellene løsner.

Jacobs metode- ta morkaken i hendene, roter den med klokken slik at membranene krøller seg sammen til en snor og kommer ut ubrutt

Genters metode- etter fødselen av morkaken, hever den fødende kvinnen, lener seg på føttene, bekkenet; i dette tilfellet henger morkaken ned og bidrar med sin tyngde til løsgjøring og frigjøring av membranene.

Separasjonen av membranene fra livmorveggen skjer under påvirkning av tyngdekraften til placenta og vekten av blodet akkumulert i den resulterende sekken under dens sentrale separasjon. Ved marginal separasjon og separasjon av morkaken kan membranene rives av og forbli i livmoren, med sentral separasjon er separasjon av membranene en sjelden forekomst.

Den fødte etterfødsel gjennomgår en grundig undersøkelse. Etterfødselen (spesielt dens placenta-del) bør undersøkes svært nøye. Oppbevaring av morkakevev i livmoren kan føre til alvorlige komplikasjoner V postpartum periode. Derfor, ved den minste mistanke om retensjon av placentavev i livmoren, er det nødvendig å nøye og nøye sjekke med en stor kyrett (eller hånd) under generell anestesi. Hvis en slik curettage umiddelbart etter fødselen er trygg, kan den ikke utføres etter 2-3 dager, siden livmoren på dette tidspunktet vil være infisert og veldig myk, noe som skaper en stor trussel om perforering under en slik intervensjon.

Inspeksjon av morkaken.

1. Plasser morkaken på et glatt brett med mors overflate vendt opp.
2. Blodpropp fjernes med to gasbind.
3. Undersøk den ene lobulen etter den andre. Kantene på morkaken er glatte og har ikke ødelagte kar som strekker seg fra dem.
4. Membranene undersøkes - morkaken snus med morssiden ned og fruktsiden opp.
5. Kantene på bruddet på skjellene tas med fingrene og rettes ut. Vær oppmerksom på integriteten til vannet og fleecy membraner; finne ut om det er revne kar mellom membranene som strekker seg fra kanten av morkaken.
6. Plasseringen av bruddet på membranene bestemmes - jo nærmere kanten av morkaken er stedet for brudd på membranene, jo lavere ble det festet til livmorveggen.
7. De undersøker navlestrengen: bestemmer lengden, tilstedeværelsen av sanne og falske noder, og festingen av navlestrengen til morkaken.
8. Etter inspeksjon veies og måles morkaken. Alle data legges inn i fødselshistorikken.

Fødselen av morkaken avslutter fødselen og kvinnen som fødte - barseltiden - går inn i postpartumperioden.

Etter å ha undersøkt placenta, behandles de ytre kjønnsorganene i henhold til det generelt aksepterte skjemaet med en varm desinfeksjonsløsning og tørkes med en steril klut. De hjelper den fødende kvinnen med å flytte over på en båre, plasserer et nyreformet brett med inskripsjonen "blod" under bekkenet og dirigerer det til en liten operasjonsstue. I en liten operasjonsstue forbereder fødselslegen-gynekologen alt som er nødvendig for å undersøke og gjenopprette fødselskanalen. En slik detaljert undersøkelse av vevet i fødselskanalen, inkludert livmorhalsen, utføres vanligvis bare hos førstegangsfødende. Hos multiparøse kvinner kan du begrense deg til å undersøke perineum, overvåke livmorhalsen og skjedeveggene - i henhold til indikasjoner (blødning).

Erfaring viser at perineal ruptur kan forekomme hos både primiparøse og multiparøse kvinner. I sistnevnte er det enda mer mulig på grunn av tilstedeværelsen av arrforandringer i vevet i perineum som følge av brudd under tidligere fødsel. Ruptur av livmorhalsen kan oftere finnes i primigravidas.

Å gjenopprette integriteten til livmorhalsen og perineum er obligatorisk. Sprekker i slimhinnen i skjedeåpningen er også gjenstand for suturering. Hvis betydelige cervical rifter ikke er suturert, kan spontan tilheling av såret gå sakte og såret vil lett bli infisert, noe som kan føre til komplikasjoner i postpartum perioden. I tillegg, noe som er spesielt viktig, fører spontan helbredelse av livmorhalsbrudd alltid til deformasjon av livmorhalsen, vridning av slimhinnen livmorhalskanalen og til dannelsen av ektropion. Denne tilstanden til livmorhalsen bør betraktes som en precancertilstand. Derfor krever det forebygging - suturering av livmorhalsbrudd umiddelbart etter slutten av fødselen.

I nærvær av gamle livmorhalsbrudd blir arrene utsatt for eksisjon og suturering. Disse aktivitetene er et av tiltakene for å forhindre precancerøse tilstander i livmorhalsen.

Etter å ha undersøkt fødselskanalen, plasseres "kald" på nedre del av magen gjennom bleien (en ispose eller en kjølepose - i 20 minutter, hvert 10. minutt i 2 timer), på bunnen av livmoren, en "vekt" (en pose med sand), under bekkenet plasser et nyreformet brett med inskripsjonen "blod".

Ofte, like etter fødselen av et barn (og noen ganger etter slutten av fødselen), opplever en kvinne i fødsel frysninger. Mest sannsynlig er denne følelsen kroppens respons på arbeidet som er utført, og er tilsynelatende assosiert med stort sløsing med energi og varme under fødsel og følelsesmessig uro. Er det mulig at ekstra grunn frysninger hos en kvinne i fødsel og etter fødsel er kroppens reaksjon på absorpsjon fra en stor såroverflate av livmoren. Hvis denne kulden ikke er assosiert med tilstedeværelsen av kraftig blodtap eller infeksjon, går den snart over, og bortsett fra å dekke den fødende kvinnen med et varmt teppe, krever det ingen tiltak.

På fødeavdelingen er fødselskvinnen under tett oppsyn av jordmor i 2 timer, noe som er assosiert med mulig forekomst av hypotone blødninger.

Hvis livmoren forblir godt sammentrukket innen 2 timer, skjer ytterligere avslapning svært sjelden, og hvis det skjer, uten farlig blødning.

Den nyfødte ligger også på fødeavdelingen i 2 timer, på grunn av mulig avspenning av ligaturen på navlestrengen, noe som kan gi livstruende blodtap. Hvis nødvendig akutt hjelp, sistnevnte på fødestuen kan gis raskere enn på fødselsavdelingen og i barnehagen.

Etter 2 timer overføres fødselskvinnen til fødselsavdelingen, og den nyfødte overføres til barneavdelingen, sammen med nøye dokumenterte historier om fødsel og nyfødt.

Før oversettelse:

• vurdere den generelle tilstanden til kvinnen etter fødselen;
• gjennom den fremre bukveggen bestemmes livmorens tilstand (VDM, konfigurasjon, konsistens, følsomhet for palpasjon);
• bestemme arten av lochia (postpartum utslipp);
• et sengetøy legges under bekkenet til den fødende moren og hun blir bedt om å tømme blæren; i fravær av uavhengig vannlating utføres blærekateterisering;
• etter tømming av blæren blir de ytre kjønnsorganene til kvinnen etter fødselen toalettet;
• gjøre passende oppføringer i fødselshistorien; kvinnen i fødsel (på båre), blir den nyfødte overført til fødselsavdelingen.

Avslutningsvis bør det bemerkes at håndtering av fødsel krever medisinsk personell for å opprette nødvendige forhold for å beskytte fødselskanalen fra mulig inntreden av patogener i den infeksjonsprosessen, fordi fødselshandlingen er alltid ledsaget av dannelsen av en stor sårflate på den indre overflaten av livmoren og ofte i den nedre delen av fødselskanalen.

1. En fødende kvinne kommer inn på føderommet etter primærskolen sanitisering. Kjønnshårfjerning er obligatorisk.
2. Hvis fødselen ikke tar slutt i løpet av de neste timene etter at den fødende kvinnen kommer inn på fødeavdelingen, blir de ytre kjønnsorganene toalettbehandlet to ganger daglig.
3. Under en vaginal undersøkelse desinfiseres huden på de ytre kjønnsorganene og den indre overflaten av øvre tredjedel av lårene grundig.
4. Hendene til fødselslegen som utfører en vaginal undersøkelse behandles på samme måte som ved abdominal kirurgi.
5. Under fødselen og postpartumperioden er det nødvendig å skape forhold for å forhindre penetrering av patogener i den smittsomme prosessen fra utsiden inn i fødselskanalen. Etter vaginal undersøkelse noen fødselsleger anbefaler å dra øvre del skjeden 3-4 tabletter tetracyklin eller annet antibiotika.

   Når antibiotikaen sakte oppløses i skjeden, skapes et miljø som har antibakteriell effekt på mikrofloraen, hvis den ble brakt av forskerens hånd fra nedre seksjon vagina til livmorhalsområdet. Akkumulert materiale fra vaginal bruk av antibiotika for profylaktiske formål, etter intern forskning, indikerer at denne metoden nesten helt eliminerer muligheten for infeksjon av fødselskanalen, selv med gjentatte undersøkelser. Denne hendelsen er enda viktigere ved for tidlig og tidlig utslipp av vann.

6. Når fødselskanalen er infisert, bør antibiotika brukes i samsvar med den identifiserte følsomheten til smittestoffet for dem. Moderne metoder gjør det mulig å få disse dataene på 18-24 timer.

Blødning er den farligste komplikasjonen til etterfødselsperioden. Blodtap innenfor 0,5 % eller mer av kroppsvekten (400-500 ml) regnes som patologisk, og 1 % eller mer av kroppsvekten (1000 ml eller mer) regnes som patologisk.

gigantisk.

Årsaker til blødning i den tredje fasen av fødselen:

Brudd på separasjon av morkaken og utflod av morkaken

Skader på det myke vevet i fødselskanalen;

Arvelige eller ervervede defekter av hemostase.

BRUDD PÅ SEPARERING AV PLACENTA OG UTSKRIVELSE AV ETTERMISSJON

Observert når:

EN. patologisk feste av morkaken;

b. anomalier og funksjoner i strukturen og feste av morkaken til veggen av livmoren.

V. kvelning av morkaken i livmoren

d. hypotensjon i livmoren

TIL patologisk feste av morkaken relatere:

Tett feste av morkaken i det basale laget av livmorslimhinnen ( placenta adhaerens);

Placenta akkresjon til muskellaget ( placenta accreta);

Placenta accreta inn i muskellaget ( placenta increta);

Spiring av morkaken inn i det muskulære laget og det serøse laget av livmoren ( plencenta percreta)

Patologisk feste av morkaken kan være gjennomgående (fullstendig) eller lokalt på ett sted (ufullstendig).

I utenlandsk litteratur begrepet morkake"adhaerens" ikke brukt. Begrepet placenta "accrete" innebærer innvekst og kombinerer plencenta " increta" Og " percreta".

ETIOLOGI OG PATOGENESE

Normalt dannes morkaken i det funksjonelle laget av slimhinnen, som omdannes til deciduallaget. På nivået av det svampaktige laget av decidua skilles morkaken fra livmorveggen i det tredje stadiet av fødselen.

På inflammatoriske sykdommer eller dystrofiske endringer endometrium funksjonelt lag cicatricial degenerasjon, som er grunnen til at dens uavhengige separasjon sammen med morkaken i det tredje stadiet av fødselen ikke forekommer. Denne tilstanden kalles tett feste. Med atrofi av ikke bare det funksjonelle, men også det basale laget av slimhinnen, Nitabuch-laget (sonen for embryonal degenerasjon), når en eller flere cotyledoner av den utviklende placenta direkte til muskellaget ( placenta accreta) eller vokser inn i det ( placenta increta), eller spirer det ( placenta percreta) (ekte innvekst) (Fig. 25.1).

Ris. 25.1. Alternativer for placenta accreta.A - increta; B - percreta. 1 - ekstern os av livmorhalsen; 2 - indre os av livmorhalsen; 3 - muskuløs vegg i livmoren; 4 - serøs membran av livmoren; 5 - morkake

Patologisk feste av morkaken er forårsaket av enten endringer i livmorslimhinnen eller egenskaper ved chorion.

Endringer i livmorslimhinnen før graviditet, som bidrar til forstyrrelse av trofoblastdannelsen, kan observeres ved følgende sykdommer:

Uspesifikke og spesifikke inflammatoriske (klamydia, gonoré, tuberkulose, etc.) endometrielle lesjoner;

Overdreven curettage av livmoren under fjerning av det befruktede egget eller diagnostiske prosedyrer;

Postoperative arr på livmoren (keisersnitt og myomektomi).

En økning i den proteolytiske aktiviteten til chorionic villus bidrar også til forstyrrelse av festet eller innveksten av trofoblasten.

Anomalier og funksjoner i strukturen og festet til morkaken til livmorveggen ofte bidra til forstyrrelse av dets separasjon og utskillelse. For separasjon av morkaken er kontaktområdet med overflaten av livmoren viktig. Med et stort festeområde, som oftere observeres med en relativt tynn morkake, forhindrer dens ubetydelige tykkelse fysiologisk separasjon fra livmorveggene. Morkaker, formet som lapper, bestående av to lapper, med ekstra lobuler, skilles med vanskeligheter fra livmorveggene, spesielt ved uterin hypotensjon (fig. 25.2).

Brudd på separasjon og utflod av morkaken kan være forårsaket av placenta innsettingssted: i nedre livmorsegment (med lav plassering og presentasjon), i hjørnet eller på sideveggene av livmoren, på skilleveggen, over myomatøs node. På disse stedene er musklene mindre komplette, så den kontraktile aktiviteten til livmoren, nødvendig for separasjonen av morkaken, kan ikke utvikle tilstrekkelig styrke.

Kvelning av morkaken etter at den er separert, oppstår den når den holdes tilbake i en av livmorvinklene eller i det nedre segmentet av livmoren, noe som oftest observeres ved ukoordinerte sammentrekninger i etterfødselsperioden (fig. 25.3).

Som regel observeres denne patologien med feil håndtering av etterfødselsperioden. Et utidig forsøk på å frigjøre morkaken, massasje av livmoren, inkludert ifølge Crede-Lazarevich, trekking i navlestrengen, og administrering av store doser uterotoniske legemidler forstyrrer det fysiologiske forløpet av det tredje stadiet av fødselen og den riktige sekvensen av sammentrekninger. ulike avdelinger livmor.

En av årsakene til brudd på separasjonen av morkaken og utslippet av morkaken er livmor hypotensjon. Med livmorhypotensjon er sammentrekninger etter fødselen enten svake eller fraværende i lang tid etter fødselen av fosteret. Som et resultat blir både separasjonen av morkaken fra livmorveggen og frigjøringen av morkaken forstyrret, og morkaken kan kveles i en av livmorvinklene eller i det nedre segmentet av livmoren. Arvefølgeperioden er preget av et langvarig forløp.

DIAGNOSTIKK.

Det er mulig å nøyaktig bestemme typen patologisk feste av placenta med målrettet ultralyd og manuell separasjon av placenta. På ultralyd er følgende karakteristiske for placenta accreta:

Avstanden mellom den serøse membranen i livmoren og de retroplacentale karene er mindre enn 1 cm;

Tilgjengelighet stor kvantitet intraplacentale hyperekkoiske inneslutninger/cyster.

De mest pålitelige dataene kan oppnås ved å bruke tredimensjonal Doppler-fargekartlegging.

Med manuell separasjon av morkaken og tilstedeværelsen av et tett feste av morkaken (placenta adhaerens), er det vanligvis mulig å fjerne alle deler av morkaken for hånd. Med ekte chorionvillus-innvekst er det umulig å skille morkaken fra veggen uten å krenke dens integritet. Ofte etableres placenta accreta kun ved histologisk undersøkelse av livmoren, som ble fjernet på grunn av mistanke om hypotensjon og massiv blødning i postpartumperioden.

Klinikk brudd på placenta separasjon og placenta utslipp bestemmes av tilstedeværelsen eller fraværet av områder med adskilt placenta. Hvis morkaken ikke er separert langs hele lengden (fullstendig patologisk vedlegg), er hovedsymptomene som karakteriserer det kliniske bildet av sykdommen:

Ingen blødning.

Oftere observeres delvis separasjon av morkaken (ufullstendig feste), når en eller annen seksjon er skilt fra veggen, og resten forblir festet til livmoren (fig. 25.4). I denne situasjonen, når morkaken forblir i livmorhulen, er muskelsammentrekning, spesielt på nivået av den adskilte morkaken, ikke tilstrekkelig til å komprimere karene og stoppe blødning fra morkakestedet. Som et resultat er hovedsymptomene på delvis separasjon av morkaken:

Ingen tegn til placenta separasjon;

Blør.

Blødning fra morkakestedet begynner noen minutter etter fødselen av babyen. Det flytende blodet er flytende, blandet med blodpropper av forskjellige størrelser, renner ut i porsjoner, stopper midlertidig, for å gjenopptas etter et minutt eller to med ny styrke. Blodretensjon i livmoren og skjeden skaper ofte feilaktig fremstilling om fravær av blødning, som et resultat av at tiltak rettet mot å diagnostisere og stoppe den kan bli forsinket. Noen ganger akkumuleres blod først i livmorhulen og skjeden, og frigjøres deretter i form av blodpropper, som forsterkes når eksterne metoder brukes for å bestemme separasjonen av morkaken. En ekstern undersøkelse av livmoren viser ingen tegn til placenta-separasjon. Fundus av livmoren er på nivå med navlen eller over, avvikende til høyre. Generell tilstand for en kvinne i fødsel bestemmes av mengden blodtap og kan endre seg raskt. I fravær av rettidig assistanse utvikles hemorragisk sjokk.

Klinisk bilde forstyrrelser i morkakeutslipp skiller seg ikke fra det i tilfelle brudd på dets separasjon fra livmorveggen og manifesteres ved blødning.

MYKTVEVSKADER PÅ FØDSELSKANALEN

ETIOLOGI OG PATOGENESE

(se skade)

KLINIKK.

Blødning fra rupturer av bløtvevet i fødselskanalen kan være alvorlig når blodårene er skadet. Cervical rupturer er ledsaget av blødning når den nedadgående grenen av livmorarteriene er skadet. Fartøy er skadet på grunn av laterale rupturer i nakken. Med lav placentafeste og uttalt vaskularisering av vevet i det nedre segmentet av livmoren, kan selv mindre skader på livmorhalsen føre til massiv blødning.

Med vaginale rupturer observeres blødning når åreknuter er skadet, en. vaginalis eller dens grener. Blødning er også ledsaget av høye rupturer som involverer fornix og bunnen av de brede livmorleddbåndene, noen ganger til og med med skade på en. livmor

Ved perineale rupturer oppstår blødning når gren a. Pudenda.

Rupturer i klitorisområdet, hvor det er et stort nettverk av venøse kar, kan også være ledsaget av alvorlig blødning.

Diagnose av blødning fra bløtvevsrupturer gir ingen vanskeligheter med unntak av skade på de dype grenene til en. vaginalis, når blødning fra dem kan simulere livmorblødning.

På differensialdiagnose tatt i betraktning følgende tegn blødning fra bløtvevsrupturer:

Blødning oppstår umiddelbart etter at barnet er født;

Til tross for blødningen er livmoren tett og godt sammentrukket;

Blodet har ikke tid til å koagulere og renner ut av kjønnsorganene i en flytende strøm av lys farge.

Funksjoner av blødning hemostasedefekter er fravær av blodpropper i blodet som strømmer fra kjønnsorganene (se hemostaseforstyrrelser).

BEHANDLING.

Terapeutiske tiltak med patologi i det tredje stadiet av fødselen er:

Separasjon av morkaken og utflod av morkaken;

Suturering av brudd på bløtvev i fødselskanalen;

Normalisering av hemostasedefekter.

Sekvens av fordeler for tilbakeholdt morkake og fravær av blodutslipp fra kjønnsorganene:

1. Kateterisering av blæren, hvoretter det ofte er en økning i livmorsammentrekninger og separasjon av morkaken;

2. Punktering eller kateterisering av ulnarvenen og intravenøs administrering av krystalloider for å adekvat korrigere mulig påfølgende blodtap;

3. Administrering av uterotoniske legemidler 15 minutter etter utstøting av fosteret (oksytocin, intravenøst ​​drypp 5 enheter i 500 ml 0,9 % NaCl-løsning eller 0,5 ml intramuskulært hvert 15. minutt 2 ganger) for å øke uterin kontraktilitet;

4. Når tegn på separasjon av placenta vises, isoler den ved å bruke en av metodene for å isolere den separerte placenta (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) (Fig. 25.5);

5. I fravær av tegn på separasjon av morkaken, innen 20-30 minutter, mot bakgrunnen av introduksjonen av kontraherende midler, manuell separasjon av morkaken og frigjøring av morkaken. Hvis epidural anestesi ble brukt under fødsel, utføres manuell separasjon av morkaken og frigjøring av morkaken mot dens bakgrunn. Hvis ingen anestesi ble brukt under fødselen, utføres denne operasjonen på bakgrunn av intravenøs administrering av smertestillende midler (diprivan).

Operasjonsteknikk(manuell separasjon av morkaken og frigjøring av morkaken).

Plasseringen av den gravide kvinnen under denne operasjonen på gynekologisk stol er den samme som ved andre vaginale operasjoner. Kvinnens ytre kjønnsorganer behandles med en desinfiserende løsning. Det brukes lange sterile hansker.

Etter å ha tømt blæren, spre kjønnsleppene med venstre hånd. Høyre hånd brettet i en kjegleform ("fødselslegehånd") føres inn i skjeden, hvoretter venstre hand plassert på fundus av livmoren (fig. 25.6). Med høyre hånd, satt inn i livmorhulen, når de kanten av morkaken med utstrakte fingre, tett ved siden av hverandre, håndflaten vendt mot morkaken, ryggen - mot morkaken, med sagtannbevegelser, skrell forsiktig av morkaken fra morkakeområdet til den er helt adskilt. Med hånden plassert i bunnen av livmoren (til venstre), påføres moderat trykk på delen av livmoren, over placentaområdet.

Etter fjerning av morkaken trekker livmoren seg vanligvis sammen, og klemmer armen tett. Hvis tonen i livmoren ikke gjenopprettes, administreres ytterligere uterotoniske legemidler, og en ekstern-intern massasje av livmoren utføres på knyttneven (fig. 25.7). Etter at livmoren har trukket seg sammen, fjernes hånden fra livmorhulen.

6. Ved mistanke om ekte rotasjon av placenta, bør separasjonsforsøket stoppes. En komplikasjon av overdreven iver ved manuell fjerning av morkaken er massiv blødning og perforering av livmoren. For å stoppe blødning etter laparotomi, utføres ligering av de indre iliaca arteriene på stadium 1. Hvis en angiografi er tilgjengelig, er det mulig å utføre embolisering av livmorkarene. Det er effektivt for å diagnostisere placentarotasjon under graviditet. I denne situasjonen er det mulig å utføre kateterisering av livmorkarene før operasjonen, og etter fjerning av barnet, embolisering. Ved å ligere de indre iliaca arteriene og embolisere karene, er det mulig å skape forhold for eksisjon av livmoren sammen med placenta accreta og deretter suturere defekten. Hvis det ikke er effekt og blødningen fortsetter, utføres amputasjon eller ekstirpasjon av livmoren.

Sekvens av fordeler for blødning iIIIunder fødsel:

1. Blærekateterisering. Punktering eller kateterisering av ulnarvenen med tilkobling av intravenøse infusjoner.

2. Bestemmelse av tegn på placenta separasjon (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).

3. Hvis det er positive tegn på placenta separasjon, isoleres placenta i henhold til Crede-Lazarevich, og observerer følgende rekkefølge: plassering av livmoren i midtlinjen, lett ekstern massasje av livmoren, korrekt grep om livmoren (fig. 25.5) ), klemmer seg selv. Separasjon av morkaken ved hjelp av denne metoden er vanligvis vellykket.

4. Hvis det ikke er tegn til separasjon av morkaken, bør Credet-Lazarevich-teknikken brukes, i utgangspunktet uten bedøvelse, og hvis det ikke er effekt, med bruk av anestesi, siden kvelning av morkaken i en av livmorvinklene eller i området til det nedre segmentet kan ikke utelukkes. Ved bruk av anestesi elimineres spasmer i de sirkulære musklene, og det er mulig å isolere den separerte placenta.

Hvis det ikke er noen effekt fra eksterne metoder for å frigjøre morkaken, er det nødvendig å manuelt separere morkaken og frigjøre morkaken. I den postoperative perioden er det nødvendig å administrere uterotoniske legemidler og fra tid til annen utføre ekstern massasje av livmoren og klemme ut blodpropper fra den.

Blødning på grunn av brudd i livmorhalsen, klitoris, perineum og skjeden stopper ved å umiddelbart suturere dem og gjenopprette integriteten til vevene. Suturer kan plasseres på rifter i den myke fødselskanalen først etter at morkaken er sluppet. Unntaket er brudd på klitoris, når det er mulig å gjenopprette sin integritet umiddelbart etter fødselen av barnet. Synlig blødning fra karene i perineal såret etter episiotomi stoppes i det første stadiet ved å bruke klemmer, og etter fjerning av morkaken fra livmoren - ved suturering. Normalisering av hemostase. (se hemorragisk sjokk)

BlØDNING I DEN TIDLIGE ETTERFØDSELSPERIODEN

Blødning i den tidlige postpartumperioden forekommer hos 2 - 5 % av alle fødsler.

Blødning innen 2 timer etter fødsel på grunn av:

1) retensjon av deler av morkaken i livmorhulen;

2) hypotensjon og atoni av livmoren;

3) ruptur av livmor og bløtvev i fødselskanalen;

4) arvelige eller ervervede hemostasedefekter.

I utlandet foreslås 4 "T" termer for å bestemme etiologien til blødning:

"Tone" - redusert tone i livmoren;

"Vev" - tilstedeværelsen av rester av et barns plass i livmoren;

"Trauma" - brudd på den myke fødselskanalen og livmoren;

"Trombus" er et brudd på hemostase.

TILBAKEHOLDELSE AV DELER AV ETTERMISSJONEN I LIVRUM

Retensjonen av deler av morkaken i livmorhulen forhindrer normal sammentrekning og kompresjon av livmorkarene. Årsaken til retensjon av deler av morkaken i livmoren er den delvis tette festingen eller akkresjonen av lobulene. Forsinkelsen av membranene er oftest forbundet med feil behandling av morkaken, spesielt med overdreven akselerasjon av fødselen av morkaken. Retensjon av membranene kan oppstå under intrauterin infeksjon, når integriteten deres lett blir skadet.

Det er ikke vanskelig å bestemme retensjonen av deler av morkaken i livmoren etter fødselen. Ved undersøkelse av placenta avsløres en defekt i placentavevet, fravær av membraner eller tilstedeværelsen av en del av dem.

Tilstedeværelsen av deler av morkaken i livmoren kan føre til infeksjon eller blødning både tidlig og sent etter fødsel. Påvisning av en defekt i morkaken (placenta og membraner), selv i fravær av blødning, er en indikasjon for manuell undersøkelse av livmoren og tømming av hulrommet.

HYPOTENSJON OG ATONI I LIMER

Uterin hypotensjon - en reduksjon i tonus og kontraktilitet av musklene i livmoren - er en reversibel tilstand.

Uterin atoni - fullstendig tap av muskeltonus og kontraktilitet - er ekstremt sjelden og er en irreversibel tilstand.

I den tidlige postpartumperioden er massiv blødning, som regel, kombinert med nedsatt hemostase, forårsaket enten av medfødt patologi eller ervervet, som oppstår som disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC-syndrom). Med utviklingen av DIC-syndrom blokkerer fibrin/fibrinogen-nedbrytningsprodukter reseptorene som er ansvarlige for dannelsen av actomyosin, som forårsaker massiv blødning.

Risikofaktorer for uterin hypotensjon er som følger:

Unge primigravidas, i alderen 18 år eller yngre;

Patologi av livmoren: misdannelser; myom; arr etter kirurgiske inngrep (myomektomi, C-seksjon); dystrofiske endringer i muskler (multiparøs, endometritt); overstrekking av vev under graviditet (flere graviditet, polyhydramnios, stort foster);

Komplikasjoner av graviditet (langsiktig trussel om abort);

Arbeidsforstyrrelser: svakhet i fødselen med langvarig aktivering av oksytocin, voldelig fødsel;

Previa eller lav plassering av morkaken;

DIC-syndrom utvikler seg mot bakgrunn av sjokk av enhver opprinnelse (anafylaktisk, Mendelssohns syndrom, fostervannsemboli);

Tilstedeværelsen av ekstragenital patologi og graviditetskomplikasjoner assosiert med nedsatt hemostase (kardiovaskulære sykdommer, endokrinopatier, kroniske venøs insuffisiens, gestose, etc.);

Multippel organsvikt, som utvikler seg med ekstragenital patologi og komplikasjoner av graviditet, så vel som med massivt blodtap, bidrar samtidig til dannelsen av en "sjokklivmor" med utviklingen av hypotensjon eller atoni.

De viktigste symptomene på hypotensjon og livmoratoni er:

Blør;

Redusert livmortonus;

Blod med hypotensjon innledende stadier utlades med blodpropper, vanligvis etter ekstern massasje av livmoren. Tonen i livmoren er redusert: livmoren er slapp, øvre grense den kan nå navlen og oppover. Det kan komme seg etter ekstern massasje, og deretter avta igjen, og blødningen gjenopptas. Blod kan renne ut i en bekk. I fravær av rettidig hjelp mister blodet sin evne til å koagulere. Med betydelig blodtap, som blir til massiv, vises symptomer på hemorragisk sjokk: blekhet i huden, takykardi, hypotensjon.

Med livmoratoni er blødningen kontinuerlig og rikelig, konturene til livmoren er ikke definert. Symptomer på hemorragisk sjokk utvikler seg raskt.

Diagnose av hypoton blødning er ikke vanskelig. Differensialdiagnose bør stilles med traumer i livmor og kjønnsorganer.

Tiltak for å stoppe blødninger i tilfelle hypotensjon og atoni av livmoren, bør de utføres i tide, under hensyntagen til mengden blodtap (diagram 25.1).

I de innledende stadiene av blødning er det nødvendig med kateterisering av en vene, ofte cubital, og infusjoner. Kateteret settes deretter inn i enten subclavia eller halsvenen.

Tiltak for å gjenopprette blodtap bestemmes av størrelsen. Når blodtap er innenfor 400 - 500 ml, utføres en ekstern massasje av livmoren. Legg hånden på bunnen av livmoren, begynn å gjøre lette masserende bevegelser. Så snart livmoren blir tett, presses de akkumulerte blodproppene ut av den, ved hjelp av en teknikk som minner om Crede-Lazarevich-teknikken. Samtidig administreres uterotoniske legemidler: oksytocin, enzaprost. En ispose er plassert på nedre del av magen.

Hvis blodtapet er mer enn 400 - 500 ml, utføres en manuell undersøkelse av livmoren i narkose.

For å hjelpe til med å stoppe blødningen, kan abdominalaorta presses mot ryggraden gjennom den fremre bukveggen. Dette reduserer blodstrømmen til livmoren.

Deretter kontrolleres livmortonen ved hjelp av eksterne metoder og uterotonikk fortsetter å administreres intravenøst.

Hvis blødningen fortsetter, hvis volum er 1000 ml eller mer, eller kvinnen reagerer på mindre blodtap, er en kirurgisk metode nødvendig. Du kan ikke stole på gjentatt administrering av oksytocin, manuell undersøkelse og livmormassasje hvis de ikke var effektive første gang. Å miste tid ved gjentakelse av disse metodene fører til økt blodtap og forverring av mors tilstand: blødningen blir massiv, hemostase forstyrres, hemorragisk sjokk utvikler seg og prognosen for pasienten blir ugunstig.

Som en mellommetode som forberedelse til operasjon kan du klemme livmor arterier ifølge Baksheev (Fig. 25.8) eller utføre en intrauterin ballongtamponade (tamponadetest). For å klemme livmorkarene blir livmorhalsen eksponert med spekulum. 3-4 abortister blir plassert på siden. I dette tilfellet er en gren av klemmen plassert på den indre overflaten av nakken, den andre - på den ytre overflaten. Reflekseffekten på livmorhalsen og mulig kompresjon av grenene i livmorarteriene bidrar til å redusere blodtap. Hvis blødningen stopper, fjernes abortistene gradvis.

Bahri-ballonger brukes til livmortamponader.

Hvis det ikke er effekt, er laparotomi indisert. På det første stadiet, hvis mulig (tilgjengelighet av en vaskulær kirurg), utføres ligering av de indre iliaca arteriene.

I fravær av forhold for ligering av de indre iliaca arteriene, for å stoppe blødning, er det mulig å ligere karene i livmoren eller bruke vertikal kompresjon av livmoren ved hjelp av en B-Lynch sutur (fig. 25.9). Etter laparotomi foretas et tverrsnitt i nedre livmorsegment og en ekstra kontrollundersøkelse av livmorhulen utføres. Deretter, 3 cm ned fra snittet og fra sidekanten av livmoren i det nedre segmentet, settes en injeksjon inn i livmorhulen med en punktering 3 cm over øvre kant av snittet og 4 cm medial fra sidekanten av snittet. livmoren. Deretter føres en suturtråd (monocryl eller annet absorberbart suturmateriale) over fundus i livmoren. På bakveggen på nivå med sakrale leddbånd blir det gjort en injeksjon i livmorhulen og en punktering fra den på motsatt side. Trådene går så rundt livmoren fra baksiden til forsiden; Injeksjonen utføres på frontveggen 3 cm over, og punkteringen er 3 cm under tverrsnittet. Deretter trekkes trådene, en knute knyttes og snittet i nedre livmorsegment sys. Effekten av suturen varer i de neste 24-48 timene.

Hvis det nedre segmentet er overstrukket, påføres strammesuturer på det.

Hvis blødningen fortsetter, utføres hysterektomi. Hvis mulig, i stedet for å ligere karene og fjerne livmoren, utføres embolisering av livmorkarene. Transfusjon er sterkt tilrådelig eget blod fra bukhulen ved hjelp av en enhet for intraoperativ reinfusjon av autologt blod.

Ved rupturer i livmoren eller myk fødselskanal sys de, hvis hemostase er svekket, korrigeres det (se hemorragisk sjokk).

Samtidig utføres infusjons-transfusjonsbehandling (se hemorragisk sjokk).

FOREBYGGING.

1. Forsiktig og korrekt håndtering av det tredje stadiet av arbeidskraft. Urimelig drag i navlestrengen og palpasjon av livmoren bør utelukkes.

2. Hos pasienter som var utsatt for blødning forårsaket av uterin hypotensjon, ved slutten av den andre perioden, intravenøs administrering av oksytocin.

3. Ved arvelige og medfødte defekter av hemostase, er det nødvendig å skissere en plan for håndtering av fødsel før fødsel, sammen med hematologer. Tiltak består som regel av administrering av fersk frossen plasma og glukokortikoider.

Fødsel er en vanskelig og ansvarlig periode ikke bare for mor og barn, men også for leger. Fødselsprosessen er delt inn i 3 stadier: forberedelse, dytting og fødsel, separasjon av morkaken. Den tredje fasen er veldig viktig, siden helsen til den nye moren avhenger av den. Ideelt sett bør "babyflekken" kalve i tide og fullstendig; hvis dette ikke skjer, tyr leger til manuell utvisning. Eventuelle anomalier i morkaken provoserer inflammatorisk prosess og kraftig blødning.

Etterfødsel - beskrivelse og struktur av orgelet

Morkaken (babyplassen) er et embryonalt organ som bare eksisterer i løpet av den tiden man føder et barn. Dette er veldig viktig organ som gir næring, pust og normal utvikling embryo. I tillegg beskytter etterfødselen barnet mot forskjellige typer skadelige effekter. Spørsmålet om hvordan etterfødselen ser ut, interesserer mange. Utvendig ligner orgelet en kake, og inne i den er det en membran som forbinder sirkulasjonssystemet mor og embryo.

Sammensetning av morkaken:
Placenta
Navlestreng
Membran (vandig, villøs, decidual).

Chorionic villi festet til livmoren danner morkaken. Morkaken med alle dens membraner er etterfødselen. Morkaken har 2 overflater: ytre og indre. Den ytre (mor) ligger ved siden av livmorveggen, den består av lobuler (fra 15 til 20 stykker), som er dekket på toppen med en grå membran. Hver lobule er gjennomboret av villi som blodårene passerer gjennom.

Den indre (frukt) overflaten ligger ved siden av det befruktede egget, og en vannmembran omslutter det på toppen. Fruktoverflaten er dekket blodårer, som skynder seg til roten av navlestrengen, festet til midten av den indre overflaten av morkaken.

Fra innsiden er livmoren dekket med 3 membraner: mors (decidual), føtal (chorion), intern (amnion). Inne i fostervannet er fostervann der embryoet flyter. Den vandige membranen omslutter morkaken og navlestrengen. Frukt- og vannmembranene er skilt fra hverandre.

Navlestrengen forbinder embryoet til morkaken. To navlearterier passerer gjennom navlestrengen, gjennom hvilke venøst ​​blod strømmer og en stor vene som transporterer oksygen og næringsstoffer til frukten. Rundt karene er det germinal vev (Wharton jelly), som beskytter dem mot kompresjon av vev.

Fostervann fyller det befruktede egget og beskytter embryoet mot skade.

Morkaken er ferdigdannet ved 16. svangerskapsuke, og fra 36. uke begynner den å eldes. Hvis graviditeten fortsetter normalt, er vekten til fosteret fra 3,3 til 3,4 kg, størrelsen på morkaken er 15–25 cm, og tykkelsen er fra 2 til 4 cm Spørsmål: "Hvor mye veier morkaken? ” er av interesse for vordende og nybakte mødre, så vel som leger. Normalt er organets vekt omtrent 500 g.

Funksjoner til et barnesete

Morkaken til gravide er et viktig organ som utfører følgende funksjoner:

Gassutveksling. Morkaken transporterer oksygen fra mors blod inn i fosterets blodomløp, og karbondioksid fjernes til utsiden ved hjelp av mors røde blodlegemer. Med stenose eller blokkering av blodårer, lider barnet av oksygen sult, på grunn av dette forstyrres utviklingen.

Næringsrik. Morkaken gir næring til embryoet, metabolitter transporteres tilbake, og det er slik utskillelsesfunksjonen viser seg.

Endokrine. Morkaken produserer hormoner og biologisk aktive stoffer, som er nødvendige for den gravide kvinnen og fosteret ( humant koriongonadotropin, placentalaktogen, østriol, progesteron). Basert på konsentrasjonen av disse stoffene kan tilstanden til placenta vurderes og patologier i utviklingen av embryoet kan identifiseres.

Beskyttende. Morkaken beskytter fosteret mot mors antistoffer og hindrer også inntrengning av embryonale antigener i mors blod. På denne måten forhindrer organet en immunologisk konflikt mellom de to organismene. Morkaken er imidlertid ikke i stand til å beskytte fosteret mot narkotika, alkohol, nikotin og virus.
Hvis utviklingen av morkaken forstyrres, oppstår det komplikasjoner som er farlige for mor og barn.

Mulige problemer knyttet til morkaken

En av de vanligste patologiene til morkaken er lavt placentafeste. Hvis problemet bestemmes etter den 28. uken av svangerskapet, snakker vi om placenta previa, som blokkerer livmorens os. Imidlertid beholder bare 5 % av kvinnene denne ordningen til 32 uker.

Placenta previa er en farlig komplikasjon ved graviditet der morkaken beveger seg til det nedre segmentet av livmoren. Denne patologien oppstår ved gjentatte fødsler, spesielt etter abort og postpartum komplikasjoner. Komplikasjoner kan være forårsaket av neoplasmer, unormal utvikling av livmoren og lav implantasjon av det befruktede egget. Med placenta previa øker risikoen for livmorblødning og for tidlig fødsel.

Placenta accreta er en tilstand preget av tett feste placenta til livmoren. På grunn av den lave plasseringen av morkaken vokser chorionvilli inn i myometrium eller inn i hele tykkelsen av livmoren. Som et resultat kommer ikke etterfødselen av seg selv.

Tett feste skiller seg fra tidligere patologi bare ved at chorionvilli vokser til en grunnere dybde inn i livmorveggen og provoserer retensjon av morkaken. I tillegg provoserer denne anomalien blødning under fødsel. I både det første og andre tilfellet tyr de til manuell separasjon av morkaken.

Morkakeavbrudd er en patologi som er preget av for tidlig (før fødselen av barnet) separasjon av morkaken fra livmorveggen. I dette tilfellet er uteroplacentale kar skadet og blødning oppstår. Intensiteten av symptomene avhenger av løsrivelsesområdet. For små løsrivelser, vist naturlig fødsel etterfulgt av undersøkelse av livmorhulen. Ved alvorlig løsrivelse er keisersnitt indisert.

For tidlig modning av morkaken er preget av tidlig modning eller aldring av organet. I dette tilfellet observeres følgende typer morkake:
Tynn - mindre enn 2 cm i 3. semester av svangerskapet. Dette problemet er typisk for gestose, intrauterin retensjon og truet spontanabort.
Tykk – mer enn 5 cm ved hemolytisk sykdom og diabetes mellitus.
Det er nødvendig å utføre diagnose og behandling.

Sen modning er oftere diagnostisert hos kvinner med sukkersyke røykende gravide, med Rh-konflikt mellom mor og barn og medfødte anomalier fosterutvikling. Den lille morkaken klarer ikke å utføre sine funksjoner, og dette truer dødfødsel og mental retardasjon barn. Økt risiko for morkakeinfarkt, betennelse i morkaken eller fosterets membraner (f.eks. stigende bakteriell infeksjon placenta stadium 3), så vel som placentale neoplasmer.

Fødsel av et barns sted

Uttrykket: "Morkaken døde etter fødselen" forvirrer mange førstegangskvinner. Tross alt er det tredje stadiet av fødselen, når morkaken er født, også veldig viktig, dette er hvordan livmoren renses. Leger overvåker kvinnen, vurderer tilstanden hennes, overvåker hjerterytmen og prøver å fastslå hvor mye blod hun har mistet. For å vurdere graden av blodtap plasseres en metallskål under kvinnen. Det er viktig å tømme blæren regelmessig slik at den ikke holder på morkaken.

Etter ca 2 timer og blodtap på ikke mer enn 220 ml kommer etterfødselen ut. Ved blødning og retensjon av morkaken utføres ekstern utvisning av organet. Det er veldig viktig å fullstendig fjerne etterfødselen etter fødselen, fordi selv en liten bit av den kan forårsake farlige komplikasjoner: alvorlige livmorblødninger eller purulente infeksjoner.

Tegn på morkakeseparasjon

Prosessen med separasjon av babyens plass fra navlestrengen og fosterets membraner kalles fødselen av morkaken. Det er flere karakteristiske trekk morkakerom:

Schroeders tegn - tilstanden, formen og høyden på livmoren endres. Når morkaken skiller seg, blir livmoren flatere og bunnen stiger mot navlen. Livmoren avviker til høyre side.

Alfreds tegn - den frie enden av navlestrengen forlenges. Etter at babyen er født, krysses navlestrengen, og den andre enden går inn i skjeden. Legen setter en klemme på enden. Når en kvinnes morkake går ned i den nedre delen av livmoren, forlenges også navlestrengen.

Mikulichs tegn er trangen til å presse. Dette symptomet vises ikke hos alle fødende kvinner.

Kleins tegn - etter å ha dyttet, forlenges navlestrengen, som stikker ut fra skjeden. Hvis lengden på navlestrengen ikke reduseres etter endt pressing, har morkaken skilt seg fra livmoren.

Klyuster-Chukalov-tegn - når du trykker på det suprapubiske området, forlenges navlestrengen. Etter slutten av den fysiske påvirkningen forblir navlestrengen ubevegelig.
Hvis den fødende kvinnen i det tredje stadiet føler seg normal, morkaken har ikke skilt seg, og det er ingen blødning, forlenges ventetiden til 2 timer. Hvis mors tilstand etter dette tidspunktet ikke har endret seg eller til og med forverret seg, fjernes morkaken manuelt.

Metoder for å bortvise et barns sted

Suksessperioden tar kort tid, men dette reduserer ikke kompleksiteten. På dette stadiet øker risikoen for livmorblødning, noe som truer kvinnens liv. Tross alt, hvis babyens sted ikke er født, kan livmoren ikke lenger trekke seg sammen, og blodårene lukkes ikke. Deretter bruker leger nødmetoder for å skille morkaken:

Abuladze-metoden. Legen utfører en skånsom massasje av livmoren, griper deretter bukveggen i den langsgående folden og ber den fødende kvinnen om å dytte. Ekstern separasjon av morkaken ved hjelp av Abuladze-metoden forårsaker ikke smerte, det er ganske enkelt og effektivt.

Genters metode. Fundus av livmoren bringes til midtlinjen. Legen snur seg sidelengs til kvinnen slik at han kan se bena hennes, knytter hendene til knyttnever og presser den bakre overflaten av hovedfalangene til fundus i livmoren. Legen legger gradvis press, beveger morkaken ned og innover. Den fødende kvinnen skal ikke presse.

Credet-Lazarevich-metoden. Denne metoden brukes hvis tidligere metoder var ineffektive. Fundus av livmoren bringes til midtposisjon, og sammentrekningene stimuleres ved hjelp av en lett massasje. Deretter skal fødselslegen stå på venstre side av kvinnen for å se bena hennes, spenne fundus av livmoren med høyre hånd slik at 1 finger hviler på frontveggen, håndflaten på bunnen og 4 fingre på bakoverflate. Legen klemmer deretter ut morkaken ved å klemme ut livmoren med den ene hånden mens han skyver ut morkaken med den andre.
Dette er effektive metoder for å skille morkaken, som brukes hvis babyens plass har skilt seg fra livmoren på egen hånd. I dette tilfellet letter legen ganske enkelt hans utgang.

Hvis det er blødning uten tegn til placenta-separasjon eller fravær av disse tegnene innen 2 timer etter fødsel, utfører legen manuell utstøting av morkaken. Dette er en farlig og kompleks prosedyre der anestesi brukes.

Inspeksjon av morkaken

Spørsmålet om hva de skal gjøre med morkaken etter fødselen interesserer mange kvinner. Først av alt sendes etterfødselen inn for histologi for å sikre dens integritet. Tross alt, som allerede nevnt, kan selv en liten del av den som forblir inne provosere betennelse. Orgelet legges ut på et brett med mors overflate vendt opp og lobulene undersøkes. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot kantene; barnets plass skal være glatt, uten revne kar.

Deretter snus etterfødselen med fruktflaten opp, og skallet undersøkes nøye. Legen bør rette ut hver rift og nøye undersøke villøse membranen for skade på blodårene.

Histologisk undersøkelse av morkaken gjør det mulig å gjenopprette klinisk bilde, identifisere presentasjonen. Hvis det, som et resultat av å undersøke morkaken, viser seg at organet ikke har kommet helt ut, blir livmoren renset. Denne prosedyren utføres manuelt eller ved hjelp av en curette (spesiell skje).

Undersøkelse av morkaken etter fødsel kan til og med avdekke fosterhinner som holdes tilbake i livmorhulen. I dette tilfellet utføres ingen rensing, membranene kommer ut sammen med lochia (postpartum utslipp).

Etter undersøkelsen veies morkaken, dataene registreres i et diagram, og den fødende kvinnen får en konklusjon på undersøkelsen av morkaken. Etter prosedyrene ovenfor blir morkaken kastet.

Deretter vurderer legen blodtap, undersøker kvinnens fødselskanal og skyller den antiseptisk løsning, syr opp tårer. Deretter sendes den fødende kvinnen til fødselsavdelingen, hvor tilstanden hennes overvåkes i ytterligere 3 timer. Dette forklares med økt risiko for blødning etter fødsel på grunn av nedsatt livmortonus.

Forebygging av placenta retensjon er rettidig behandling kroniske sykdommer, opprettholde en sunn livsstil under graviditetsplanlegging og under svangerskap. I tillegg bør den vordende mor tildele minst 10 timers søvn, unngå overdreven fysisk aktivitet, stress og gåturer frisk luft minst 4 timer, spis riktig. Det er viktig å unngå overfylte steder og ta multivitaminkomplekser.

Dermed er etterfødselen et midlertidig, men svært viktig organ som forbinder mors og fosterets kropp, utfører åndedretts-, ernærings- og beskyttende funksjon. Rettidig og korrekt separasjon av morkaken garanterer vellykket gjennomføring av arbeidskraft og fravær av helseproblemer i fremtiden.