Ervervet hemolytisk anemi hos barn. Komplikasjoner og forebygging

Hemolytisk anemi er et kompleks av sykdommer som er kombinert i en gruppe på grunn av det faktum at den forventede levetiden til røde blodlegemer reduseres med alle. Dette bidrar til tap av hemoglobin og fører til hemolyse. Disse patologiene ligner hverandre, men deres opprinnelse, forløp og til og med kliniske manifestasjoner avvike. Hemolytisk anemi hos barn har også sine egne egenskaper.

Hemolyse er massedød dannet elementer av blod. I kjernen er dette en patologisk prosess som kan oppstå i to rom i kroppen.

1. Ekstravaskulær, det vil si utenfor blodårene. Oftest er foci parenkymale organer - leveren, nyrene, milten, så vel som rød benmarg. Denne typen hemolyse fortsetter på samme måte som fysiologisk;
2. Intravaskulært, når blodceller blir ødelagt i lumen blodårer.

Masseødeleggelse av erytrocytter fortsetter med et typisk symptomkompleks, mens manifestasjonene av intravaskulær og ekstravaskulær hemolyse er forskjellige. De bestemmes av generell eksamen en pasient, en fullstendig blodtelling og andre spesifikke tester vil bidra til å etablere diagnosen.

Hvorfor oppstår hemolyse?

Ikke-fysiologisk død av røde blodlegemer skjer ved ulike årsaker, blant hvilke en av de viktigste stedene er okkupert av jernmangel i kroppen. Imidlertid bør denne tilstanden skilles fra nedsatt syntese av erytrocytter og hemoglobin, som blir hjulpet av laboratorietester, kliniske symptomer.

1. Gulhet i huden, som vises ved en økning totalt bilirubin og hans frie fraksjon.
2. En litt fjern manifestasjon blir økt viskositet og tetthet av galle med økt tendens til steindannelse. Det endrer også farge når innholdet av gallepigmenter øker. Denne prosessen skyldes det faktum at levercellene prøver å nøytralisere overflødig bilirubin.
3. Avføringen endrer også fargen, ettersom gallepigmentene "kommer" til den, og provoserer en økning i nivåene av stercobilin, urobilinogen.
4. Ved ekstravaskulær død av blodceller stiger nivået av urobilin, noe som er indikert ved mørkfarging av urinen.
5. En generell blodprøve reagerer med en reduksjon i røde blodlegemer, et fall i hemoglobin. Kompensatorisk vekst av unge former for celler - retikulocytter.

Typer erytrocytthemolyse

Ødeleggelsen av røde blodceller skjer enten i lumen av blodårene, eller i parenkymale organer. Siden ekstravaskulær hemolyse i sin patofysiologiske mekanisme ligner normal død av erytrocytter i parenkymale organer, ligger forskjellen bare i hastigheten, og den er delvis beskrevet ovenfor.

Med ødeleggelsen av erytrocytter inne i lumen av karene utvikles:

• en økning i fritt hemoglobin, blodet får en såkalt lakkskygge;
• misfarging av urin på grunn av fritt hemoglobin eller hemosiderin;
• hemosiderosis er en tilstand når jernholdig pigment avsettes i parenkymale organer.

Hva er hemolytisk anemi

I kjernen er hemolytisk anemi en patologi der levetiden til røde blodlegemer reduseres betydelig. Dette er på grunn av stort beløp faktorer, enten eksterne eller interne. Hemoglobin under ødeleggelsen av dannede elementer blir delvis ødelagt, og får delvis en fri form. En reduksjon i hemoglobin på mindre enn 110 g/l indikerer utvikling av anemi. Svært sjelden er hemolytisk anemi forbundet med en reduksjon i mengden jern.

Interne faktorer som bidrar til utviklingen av sykdommen er anomalier i strukturen til blodceller, og eksterne faktorer er immunkonflikter, smittestoffer og mekanisk skade.

Klassifisering

Sykdommen kan være medfødt eller ervervet, mens utvikling av hemolytisk anemi etter fødselen av et barn kalles ervervet.

Medfødt er delt inn i membranopatier, fermentopati og hemoglobinopatier, og ervervet i immune, ervervede membranopatier, mekanisk skade på dannede elementer, på grunn av infeksjonsprosesser.

Til dags dato deler leger ikke formen for hemolytisk anemi på stedet for ødeleggelse av røde blodlegemer. Den vanligste er autoimmun. Også, mest av av alle faste patologier i denne gruppen er ervervede hemolytiske anemier, mens de er karakteristiske for alle aldre, fra de første månedene av livet. Hos barn bør det utvises spesiell forsiktighet, da disse prosessene kan være arvelige. Utviklingen deres skyldes flere mekanismer.

1. Utseendet til anti-erytrocyttantistoffer som kommer utenfra. På hemolytisk sykdom nyfødte vi snakker om isoimmune prosesser.
2. Somatiske mutasjoner, som er en av utløserne av kronisk hemolytisk anemi. Det kan ikke bli en genetisk arvelig faktor.
3. Mekanisk skade på erytrocytter oppstår som følge av eksponering for tung fysisk anstrengelse eller protetiske hjerteklaffer.
4. Hypovitaminose, vitamin E spiller en spesiell rolle.
5. Malarial Plasmodium.
6. Eksponering for giftige stoffer.

Autoimmun hemolytisk anemi

På autoimmun anemi kroppen reagerer med en økt mottakelighet for eventuelle fremmede proteiner, og har også en økt tendens til allergiske reaksjoner. Dette skyldes en økning i deres egen aktivitet immunforsvar. Følgende indikatorer kan endres i blodet: spesifikke immunglobuliner, antall basofile og eosinofiler.

Autoimmune anemier er preget av produksjon av antistoffer mot normal blodceller, noe som fører til brudd på anerkjennelsen av cellene deres. En underart av denne patologien er transimmun anemi, der mors organisme blir målet for fosterets immunsystem.

Coombs-tester brukes for å oppdage prosessen. De lar deg identifisere sirkulerende immunkomplekser som ikke er tilstede i full helse. Allergolog eller immunolog er engasjert i behandling.

Fører til

Sykdommen utvikler seg av en rekke årsaker, de kan også være medfødt eller ervervet. Omtrent 50% av tilfellene av sykdommen forblir uten en avklart årsak, denne formen kalles idiopatisk. Blant årsakene til hemolytisk anemi er det viktig å skille ut de som provoserer prosessen oftere enn andre, nemlig:

Under påvirkning av de ovennevnte triggerne og tilstedeværelsen av andre triggere, blir formede celler ødelagt, noe som bidrar til utseendet på symptomer som er typiske for anemi.

Symptomer

Kliniske manifestasjoner av hemolytisk anemi er ganske omfattende, men deres natur avhenger alltid av årsaken som forårsaket sykdommen, en eller annen av dens typer. Noen ganger manifesterer patologien seg bare når en krise eller forverring utvikler seg, og remisjonen er asymptomatisk, personen klager ikke.

Alle symptomene på prosessen kan bare oppdages når tilstanden er dekompensert, når det er en uttalt ubalanse mellom friske, fremvoksende og ødelagte blodceller, og benmargen ikke kan takle belastningen på den.

Klassiske kliniske manifestasjoner er representert av tre symptomkomplekser:

• anemisk;
• ikterisk;
• utvidelse av lever og milt - hepatosplenomegali.

De utvikler seg vanligvis med ekstravaskulær ødeleggelse av dannede elementer.

Sigdcelle, autoimmun og andre hemolytiske anemier manifesteres av slike karakteristiske tegn.

1. Økt kroppstemperatur, svimmelhet. Oppstår når sykdommen utvikler seg raskt barndom, og selve temperaturen når 38C.
2. gulsott syndrom. Utseendet til dette symptomet skyldes ødeleggelsen av røde blodlegemer, noe som fører til en økning i nivået av indirekte bilirubin, som behandles av leveren. Dens høye konsentrasjon fremmer veksten av stercobilin og intestinal urobilin, på grunn av hvilke avføring, hud og slimhinner blir farget.
3. Når gulsott utvikler seg, utvikles også splenomegali. Dette syndromet oppstår ofte med hepatomegali, det vil si at både leveren og milten forstørres samtidig.
4. Anemi. Ledsaget av en reduksjon i mengden hemoglobin i blodet.

Andre tegn på hemolytisk anemi er:

• smerter i epigastrium, mage, korsrygg, nyrer, bein;
• hjerteinfarktlignende smerte;
• misdannelser av barn, ledsaget av tegn på nedsatt intrauterin dannelse av fosteret;
• endring i avføringens natur.

Diagnostiske metoder

Diagnose av hemolytisk anemi utføres av en hematolog. Han etablerer diagnosen på grunnlag av data innhentet under undersøkelsen av pasienten. Først samles anamnestiske data, tilstedeværelsen av triggerfaktorer avklares. Legen vurderer graden av blekhet i huden og synlige slimhinner, utfører en palpasjonsundersøkelse av bukorganene, der det er mulig å bestemme en økning i lever og milt.

Neste trinn er laboratorie- og instrumentundersøkelse. En generell analyse av urin, blod, en biokjemisk undersøkelse utføres, der det er mulig å fastslå tilstedeværelsen i blodet høy level indirekte bilirubin. Ultralyd utføres også bukhulen.

I spesielt alvorlige tilfeller foreskrives en benmargsbiopsi, der det er mulig å fastslå hvordan røde blodlegemer utvikler seg ved hemolytisk anemi. Det er viktig å gjøre det rette differensialdiagnoseå utelukke patologier som f.eks viral hepatitt, hemoblastose, onkologiske prosesser, skrumplever, obstruktiv gulsott.

Behandling

Hver individuell form av sykdommen krever sin egen tilnærming til behandling på grunn av egenskapene til forekomsten. Det er viktig å umiddelbart eliminere alle hemolyserende faktorer, hvis vi snakker om en ervervet prosess. Hvis behandlingen av hemolytisk anemi oppstår under en krise, bør pasienten motta en stor mengde blodoverføringer - blodplasma, erytrocyttmasse, også utføre metabolsk og vitaminterapi, med en spesiell rolle som kompensasjon for vitamin E-mangel.

Noen ganger er det behov for å foreskrive hormoner og antibiotika. Hvis mikrosferocytose er diagnostisert, er det eneste behandlingsalternativet splenektomi.

Autoimmune prosesser involverer bruk av steroidhormoner. Prednison regnes som det foretrukne stoffet. Slik terapi reduserer hemolyse, og noen ganger stopper den helt. Spesielt alvorlige tilfeller krever utnevnelse av immunsuppressiva. Hvis sykdommen er fullstendig motstandsdyktig mot medisinske stoffer, tyr leger til å fjerne milten.

I den giftige formen av sykdommen er det behov for avgiftning intensiven- hemodialyse, behandling med motgift, tvungen diurese med bevart nyrefunksjon.

Behandling av hemolytisk anemi hos barn

Som nevnt tidligere er hemolytisk anemi en gruppe patologiske prosesser, som i sin utviklingsmekanisme kan variere betydelig, men alle sykdommer har en ting til felles - hemolyse. Det forekommer ikke bare i blodet, men også i parenkymale organer.

De første tegnene på utviklingen av prosessen forårsaker ofte ingen mistanke hos syke mennesker. Hvis et barn utvikler anemi raskt, vises irritabilitet, rask tretthet, tårefullhet og blekhet i huden. Disse tegnene kan lett forveksles med egenskapene til babyens karakter. Spesielt når det gjelder ofte syke barn. Og dette er ikke overraskende, siden i nærvær av denne patologien er folk utsatt for utvikling av smittsomme prosesser.

De viktigste symptomene på anemi hos barn er blek hud, som må skilles fra nyrepatologier, tuberkulose, rus av forskjellig opprinnelse.

Hovedtegnet som lar deg bestemme tilstedeværelsen av anemi uten å bestemme laboratorieparametere - med anemi blir slimhinnene også bleke.

Komplikasjoner og prognose

De viktigste komplikasjonene av hemolytisk anemi er:

• det verste er anemisk koma og død;
• reduksjon i blodtrykk, ledsaget av en rask puls;
• oliguri;
• dannelse av steiner i galleblære og galleveier.

Det skal bemerkes at noen pasienter rapporterer en forverring av sykdommen i den kalde årstiden. Leger anbefaler slike pasienter å ikke overkjøle seg.

Forebygging

Forebyggende tiltak er primære og sekundære.

Hemolytisk anemi er en gruppe sykdommer assosiert med en reduksjon i varigheten av sirkulasjonen av røde blodlegemer i blodet på grunn av deres ødeleggelse, eller hemolyse. De står for mer enn 11 % av alle tilfeller av anemi og mer enn 5 % av alle hematologiske sykdommer.

I denne artikkelen vil vi snakke om årsakene til denne sykdommen og behandlingen av denne vanskelige sykdommen.

Noen få ord om erytrocytter

Erytrocytter, eller røde blodceller, er blodceller hovedfunksjon som skal transportere oksygen til organer og vev. Røde blodlegemer dannes beinmarg, hvorfra deres modne former kommer inn i blodet og sirkulerer gjennom hele kroppen. Levetiden til erytrocytter er 100-120 dager. Hver dag dør omtrent 1 % av dem og erstattes av like mange nye celler. Hvis levetiden til røde blodlegemer reduseres, blir flere av dem ødelagt i det perifere blodet eller i milten enn de rekker å modnes i benmargen – balansen forstyrres. Kroppen reagerer på en reduksjon i innholdet av erytrocytter i blodet ved å øke syntesen deres i benmargen, aktiviteten til sistnevnte øker betydelig - 6-8 ganger. Som et resultat bestemmes blodet økt antall unge forløperceller av erytrocytter - retikulocytter. Ødeleggelsen av røde blodceller med frigjøring av hemoglobin til blodplasmaet kalles hemolyse.

Årsaker, klassifisering, mekanismer for utvikling av hemolytisk anemi

Avhengig av forløpets art er hemolytiske anemier akutte og kroniske.
Avhengig av årsaksfaktoren kan sykdommen være medfødt (arvelig) eller ervervet:
1. Arvelig hemolytisk anemi:

• som oppstår i forbindelse med brudd på erytrocyttmembranen - membranopatier (elliptocytose, mikrocytose eller Minkowski-Choffard-anemi);
• assosiert med et brudd på strukturen eller patologien til syntesen av hemoglobinkjeder - hemoglobinopatier (porfyri, talassemi, sigdcelleanemi);
• som oppstår på grunn av enzymatiske forstyrrelser i erytrocytter - fermentopati (mangel på glukose-6-fosfatdehydrogenase).

2. Ervervet hemolytisk anemi:

• autoimmun (oppstår under transfusjon Ikke kompatibelt blod; når ; på grunn av inntak av visse legemidler - sulfonamider, antibiotika; på bakgrunn av noen virale og bakterielle infeksjoner- herpes simplex, hepatitt B og C, Epstein-Barr-virus, Escherichia og Haemophilus influenzae; lymfomer og leukemier, systemiske sykdommer bindevev, slik som systemisk lupus erythematosus,);
• betinget mekanisk skade membraner av røde blodlegemer - hjerte-lungemaskin, hjerteklaffproteser;
• som oppstår i forbindelse med endringer i strukturen til erytrocyttmembranen forårsaket av en somatisk mutasjon - Marchiafava-Mikeli sykdom, eller paroksysmal nattlig hemoglobinuri;
• som oppstår fra kjemisk skade på røde blodlegemer - som et resultat av forgiftning med bly, benzen, plantevernmidler, så vel som etter slangebitt.

Patogenesen av hemolytisk anemi i ulike alternativer sykdom er annerledes. Generelt sett kan det representeres som følger. RBC kan ødelegges på to måter: intravaskulær og intracellulær. Deres forbedrede lysis inne i karet skyldes ofte mekanisk skade, eksponering for celler av giftstoffer som har kommet inn fra utsiden, og fiksering av immunceller på overflaten av erytrocytten.

Ekstravaskulær hemolyse av erytrocytter forekommer i milten og leveren. Det øker i tilfelle endring i egenskapene til erytrocyttmembranen (for eksempel hvis immunglobuliner er festet på den), så vel som når evnen til røde blodceller til å endre form er begrenset (dette gjør det vanskelig for dem å passere normalt gjennom karene i milten). På ulike former hemolytisk anemi, kombineres disse faktorene i ulik grad.

Kliniske tegn og diagnose av hemolytisk anemi

Kliniske tegn denne sykdommen er hemolytisk syndrom og, i alvorlige tilfeller, hemolytisk krise.

Kliniske og hematologiske manifestasjoner av hemolytisk syndrom er forskjellige med intravaskulær og intracellulær hemolyse er forskjellige.

Tegn på intravaskulær hemolyse:

• økt kroppstemperatur;
• rød, brun eller svart urin - på grunn av frigjøring av hemoglobin eller hemosiderin med det;
• tegn på hemosiderose Indre organer- avleiringer av hemosiderin i dem (hvis det er avsatt i huden - mørkere det, i bukspyttkjertelen - diabetes, i leveren - dysfunksjon og utvidelse av organet);
• fritt bilirubin bestemmes i blodet;
• i blodet bestemmes også, fargeindeksen er i området 0,8-1,1.

Intracellulær hemolyse er preget av følgende funksjoner:

• gulfarging av huden, synlige slimhinner, sklera;
• utvidelse av lever og milt;
• i blodet reduseres innholdet av hemoglobin og røde blodlegemer - anemi; fargeindeksen er 0,8-1,1, antall retikulocytter økes til 2% eller mer;
• osmotisk motstand av erytrocytter reduseres;
• V biokjemisk analyse blod er bestemt økt beløp indirekte bilirubin;
• bestemt i urin et stort nummer av stoffer - urobilin;
• i avføring - stercobilin;
• i benmargspunktert økte innholdet av erytro- og normoblaster.

Hemolytisk krise er en tilstand av massiv hemolyse av røde blodlegemer, preget av kraftig forverring generell tilstand pasient med akutt progresjon av anemi. Krever øyeblikkelig sykehusinnleggelse og akutt igangsetting av behandling.

Prinsipper for behandling av hemolytisk anemi

Først av alt bør legens innsats i behandlingen av denne sykdommen være rettet mot å eliminere årsaken til hemolyse. Parallelt utføres patogenetisk terapi, som regel er dette bruken av immunsuppressive medisiner som deprimerer immunsystemet, erstatningsterapi(transfusjon av blodkomponenter, spesielt hermetiske erytrocytter), avgiftning (infusjon av saltvann, rheopolyglucin, og så videre), og prøv også å eliminere symptomer på sykdommen som er ubehagelige for pasienten.
La oss se nærmere på individet kliniske former hemolytisk anemi.

Minkowski-Choffard anemi, eller arvelig mikrosferocytose

Med denne sykdommen øker permeabiliteten til erytrocyttmembranen, natriumioner trenger inn i dem. Arvetypen er autosomal dominant. De første tegnene vises vanligvis i barndommen eller ungdomsårene.

Det fortsetter i bølger, perioder med stabilitet blir plutselig erstattet av hemolytiske kriser.
Følgende triade av tegn er karakteristisk:

• reduksjon i osmotisk motstand av erytrocytter;
• mikrosferocytose (overvekten av erytrocytter av modifisert form - mikrosferocytter, som ikke er fleksible, på grunn av hvilket selv deres mikrotrauma fører til celleødeleggelse - lysis);
• retikulocytose.

Basert på dataene ovenfor kan vi si at anemi bestemmes i blodprøven: normo- eller mikrocytisk, hyperregenerativ.

Klinisk manifesteres sykdommen av mild gulsott (nivået av indirekte bilirubin i blodet øker), en økning i milten og leveren. De såkalte dysembryogenese-stigmaene er ikke uvanlige - "tårnhodeskalle", ujevn tannsett, vedhengende øreflipp, skrå øyne og så videre.
Behandling for en mild form for Minkowski-Shofar-anemi utføres ikke. I tilfelle av dets alvorlige kurs, vises pasienten - splenektomi.

Thalassemi

Det er en hel gruppe sykdommer som er arvet, som oppstår i forbindelse med et brudd på syntesen av en eller flere hemoglobinkjeder. Det kan være både homo- og heterozygot. Som regel blir dannelsen av en av hemoglobinkjedene oftere forstyrret, og den andre produseres i normal mengde, men siden det er mer av det, faller overskuddet ut.
Følgende tegn vil bidra til å mistenke talessemi:

• betydelig forstørret milt;
• medfødte misdannelser: tårnhodeskalle, leppespalte og andre;
• alvorlig anemi med en fargeindeks lavere enn 0,8 er hypokrom;
• erytrocytter har en målform;
• retikulocytose;
• høye nivåer av jern og bilirubin i blodet;
• i blodet bestemmes hemoglobin A2 og fosterhemoglobin.

Tilstedeværelsen av denne sykdommen i en eller flere nære slektninger bekrefter diagnosen.
Behandlingen utføres i perioder med eksacerbasjon: pasienten foreskrives en transfusjon av hermetiske erytrocytter og vitamin B9 ( folsyre). Hvis milten er betydelig forstørret, utføres en splenektomi.

sigdcelleanemi

Denne formen for hemoglobinopatier er den vanligste. Som regel lider folk av den negroide rasen av det. Sykdommen er preget av tilstedeværelsen hos pasienten av en spesifikk type hemoglobin - hemoglobin S, i hvilken kjede en av aminosyrene - glutamin - erstattes av en annen - valin. På grunn av denne nyansen er hemoglobin S 100 ganger mindre løselig enn hemoglobin A, sigdfenomenet utvikler seg, erytrocytter får en spesifikk form - formen på en sigd, blir mindre bøyelig - endrer ikke formen, og det er derfor de lett setter seg fast i kapillærene. Klinisk viser dette seg ved hyppige tromboser i ulike organer: pasienter klager over sårhet og hevelse i leddene, intense smerter i magen, de opplever hjerteinfarkt i lungene og milten.

Hemolytiske kriser kan utvikle seg, manifestert ved frigjøring av svart, blodfarget urin, skarp nedgang hemoglobinnivå i blodet, feber.
Utenfor krisen bestemmes anemi i pasientens blodprøve. middels grad alvorlighetsgrad med tilstedeværelse av halvmåneformede erytrocytter i utstryket, retikulocytose. Nivået av bilirubin i blodet er også forhøyet. Benmargen inneholder et stort antall erytrocytter.

Sigdcelleanemi er vanskelig å kontrollere. Pasienten trenger en massiv introduksjon av væsker til ham, som et resultat av at antallet modifiserte røde blodlegemer reduseres og risikoen for trombose reduseres. Parallelt utføres oksygenbehandling og antibiotikabehandling (for å bekjempe smittsomme komplikasjoner). I alvorlige tilfeller blir pasienten vist en transfusjon av erytrocyttmasse og til og med splenektomi.

Porfiria

Denne formen for arvelig hemolytisk anemi er assosiert med et brudd på syntesen av porfyriner - naturlige pigmenter som utgjør hemoglobin. Overført på X-kromosomet, forekommer det vanligvis hos gutter.

De første tegnene på sykdommen vises i barndommen hypokrom anemi fremgang med årene. Over tid er det tegn på avleiring i organer og vev av jern - hemosiderose:

• hvis jern avsettes i huden, får det en mørk farge;
• med avsetning av et sporelement i leveren, øker sistnevnte i størrelse;

Ved akkumulering av jern i bukspyttkjertelen utvikles insulinmangel:.

Erytrocyttene får en mållignende form, de forskjellige størrelser og skjemaer. Nivået av jern i blodserumet er 2-3 ganger høyere enn normale verdier. Transferrinmetning har en tendens til 100 %. Sideroblaster bestemmes i benmargen, og jerngranulat er lokalisert rundt kjernene deres i erytrokaryocytter.
En ervervet variant av porfyri er også mulig. Som regel er det diagnostisert med blyrus. Klinisk manifesteres dette ved tegn på skade nervesystemet(encefalitt, polynevritt), fordøyelseskanal (blykolikk), hud (blek farge med jordfarge). En spesifikk blykant vises på tannkjøttet. Diagnosen bekreftes ved å undersøke nivået av bly i pasientens urin: i dette tilfellet vil det være forhøyet.

Ved ervervet form for porfyri bør terapeutiske tiltak være rettet mot å behandle den underliggende sykdommen. Pasienter med arvelige former for det gjennomgår transfusjoner av hermetiske erytrocytter. Radikal metode behandling er benmargstransplantasjon.
På akutt angrep porfyri, injiseres pasienten med glukose og hematin. For å forhindre hemokromatose utføres blodslipp opp til 300-500 ml en gang i uken til hemoglobinet synker til 110-120 g/l eller til remisjon er oppnådd.

Autoimmun hemolytisk anemi

En sykdom karakterisert ved økt ødeleggelse av erytrocytter av antistoffer mot deres membranantigener eller av lymfocytter som er følsomme for dem. Det kan være primært eller sekundært (symptomatisk). Sistnevnte forekommer flere ganger oftere enn de primære og følger med noen andre sykdommer -

Anemi er en sykdom karakterisert ved en reduksjon i nivået av hemoglobin og røde blodlegemer i blodet. De har, avhengig av opprinnelsen, flere former. Så jernmangelanemi utvikler seg på grunn av jernmangel.

Denne formen er den vanligste. Etter overføring av alvorlige sykdommer oppstår en smittsom sykdom. Og som et resultat av den akselererte ødeleggelsen av røde blodlegemer, utvikles hemolytisk anemi.

Fører tilpatologisk prosess

De er overveiende medfødte defekter av glykolyseenzymer, samt brudd på sammensetningen av hemoglobin. Det er de som gjør røde blodceller mindre motstandsdyktige, utsatt for akselerert ødeleggelse. Den direkte årsaken til hemolyse kan være infeksjoner, medisiner, forgiftning. I noen tilfeller oppstår en autoimmun prosess hvor det dannes antistoffer som klistrer sammen røde blodlegemer.

Former for hemolytisk anemi

De er medfødte og ervervede. Begge har flere varianter.

Medfødt hemolytisk anemi er arvelig. Symptomene avhenger av underarten. Men fellestrekk for all hemoglobinose er ikterisk farging av synlige slimhinner og hud. Av denne grunn blir de ofte forvekslet med leversykdom. Så den vanligste blant medfødte hemolytiske anemier:

1. Thalasemi. Med denne sykdommen dominerer embryonalt føtalt hemoglobin F i erytrocytter Det er preget av progressiv anemi, forstørrelse av milten og leveren. Beinene i skallen (occipitale og parietale tuberkler) vokser uforholdsmessig, ettersom den erytroblastiske kimen øker i benmargen.

2. Hemoglobinose C. Manifestert av benmargshyperplasi, bilirubinemi, moderat alvorlig gulsott. Smertekriser (revmatoid) observeres.

Hemolytisk anemi av denne typen vurderes relativt mild form. Det fortsetter godartet og gir ikke alvorlige konsekvenser og komplikasjoner.

3. Erytrocytopatier. De viktigste symptomene - gulsott, splenomegali og anemi - observeres i barndommen. Denne formen for sykdommen er alvorlig, ledsaget av ofte tilbakevendende hemolytiske kriser. De oppstår under påvirkning av mange provoserende faktorer (infeksjoner, hypotermi, etc.). Hemolytiske kriser oppstår med økning i temperatur og alvorlige frysninger. Hos mange pasienter blir en økning i leveren, så vel som milten, supplert med utviklingen av kalkulus kolecystitt. Ofte har skjelettet til slike pasienter følgende anomalier: salnese, tårnhodeskalle, høyhus hard gane. Hemolytisk anemi kan ikke bare arves, men også erverves i løpet av livet.

Former for ervervet anemi

1. Ervervet hemolytisk anemi. Sykdommen starter med hoppe temperatur opp til 40 °, svakhet, ikterus i huden og synlig for øyet slimhinner. Noen ganger er det dyspeptiske symptomer. Det er betydelige forstyrrelser i hjertets arbeid: takykardi, hypotensjon, systolisk bilyd. I noen tilfeller er dette mulig alvorlig tilstand livstruende som kollaps. Leveren og milten er forstørret. Urinen blir mørk, nesten svart, i fargen på grunn av tilstedeværelsen av protein og fritt hemoglobin i den. Sjelden er nyrenes kar blokkert av pigmenter og fragmenter av røde blodlegemer, noe som fører til alvorlige nekrotiske endringer.

2. Ervervet kronisk hemolytisk anemi. Sykdommen utvikler seg i bølger. Perioder med klinisk bedring følges av hemolytiske kriser. De manifesteres av smerter i magen, korsryggen, i leveren. Slimhinnene og huden er bleke og ikteriske. Temperaturen stiger ofte. Leveren og milten er vanligvis ikke forstørret. På alvorlig kurs hemolytiske kriser, blokkering av nyrekanalene med påfølgende nekrose er mulig.

Immunhemolyse hos voksne er vanligvis forårsaket av IgG- og IgM-autoantistoffer mot selvantigener i røde blodlegemer. Med en akutt start av autoimmun hemolytisk anemi utvikler pasienter svakhet, kortpustethet, hjertebank, smerter i hjertet og korsryggen, feber og intens gulsott. I det kroniske sykdomsforløpet avsløres generell svakhet, gulsott, forstørrelse av milten, og noen ganger leveren.

Anemi er normokrom. Makrocytose og mikrosferocytose finnes i blodet, utseendet til normoblaster er mulig. ESR økte.

Hovedmetoden for å diagnostisere autoimmun hemolytisk anemi er Coombs-testen, der antistoffer mot immunglobuliner (spesielt IgG) eller komplementkomponenter (C3) agglutinerer pasientens erytrocytter (direkte Coombs-test).

I noen tilfeller er det nødvendig å påvise antistoffer i pasientens serum. For å gjøre dette inkuberes først pasientens serum med normale erytrocytter, og deretter oppdages antistoffer på dem ved hjelp av antiglobulinserum (anti-IgG) - en indirekte Coombs-test.

I sjeldne tilfeller påvises verken IgG eller komplement på overflaten av røde blodlegemer (immun hemolytisk anemi med negativ Coombs-test).

Autoimmun hemolytisk anemi med varme antistoffer

Autoimmun hemolytisk anemi med varme antistoffer er mer vanlig hos voksne, spesielt kvinner. Varme antistoffer refererer til IgG som reagerer med proteinantigener fra erytrocytter ved kroppstemperatur. Denne anemien er idiopatisk og medisinsk og er observert som en komplikasjon av hemoblastoser (kronisk lymfatisk leukemi, lymfogranulomatose, lymfom), kollagenoser, spesielt SLE, AIDS.

Sykdommens klinikk manifesteres av svakhet, gulsott, splenomegali. Ved alvorlig hemolyse utvikler pasienter feber, besvimelse, smerte i bryst og hemoglobinuri.

Laboratoriedata er karakteristiske for ekstravaskulær hemolyse. Avslørt anemi med en reduksjon i hemoglobin til 60-90 g/l, stiger innholdet av retikulocytter til 15-30%. Direct Coombs' test er positiv i mer enn 98 % av tilfellene, IgG påvises i kombinasjon med eller uten C3. Hemoglobinnivået er redusert. Et utstryk av perifert blod viser mikrosferocytose.

Mild hemolyse krever ikke behandling. Ved moderat til alvorlig hemolytisk anemi er behandlingen først og fremst rettet mot årsaken til sykdommen. For raskt å stoppe hemolyse, bruk normalt immunglobulin G 0,5-1,0 g/kg/dag IV i 5 dager.

Mot selve hemolysen foreskrives glukokortikoider (f.eks. prednison 1 mg/kg/dag oralt) inntil hemoglobinnivået normaliseres innen 1–2 uker. Etter det reduseres dosen av prednisolon til 20 mg / dag, deretter fortsetter de i flere måneder å redusere og avbryte fullstendig. Et positivt resultat oppnås hos 80 % av pasientene, men hos halvparten av dem kommer sykdommen tilbake.

Hvis glukokortikoider er ineffektive eller intolerante, er splenektomi indisert, noe som gir positivt resultat hos 60 % av pasientene.

I fravær av effekten av glukokortikoider og splenektomi, foreskrives immunsuppressiva - azatioprin (125 mg / dag) eller cyklofosfamid (100 mg / dag) i kombinasjon med eller uten prednisolon. Effektiviteten av denne behandlingen er 40-50%.

Ved alvorlig hemolyse og alvorlig anemi utføres blodoverføring. Siden varme antistoffer reagerer med alle erytrocytter, er det vanlige utvalget av kompatibelt blod ikke aktuelt. Antistoffer som finnes i pasientens serum bør først adsorberes ved hjelp av hans egne erytrocytter, fra overflaten som antistoffer er fjernet. Deretter undersøkes serumet for tilstedeværelse av alloantistoffer mot antigenene til donorerytrocyttene. De utvalgte erytrocyttene blir sakte transfundert til pasientene under nøye oppsyn for mulig oppkomst hemolytisk reaksjon.

Autoimmun hemolytisk anemi med kalde antistoffer

Denne anemien er preget av tilstedeværelsen av autoantistoffer som reagerer ved temperaturer under 37 °C. Det er en idiopatisk form av sykdommen, som utgjør omtrent halvparten av alle tilfeller, og ervervet, assosiert med infeksjoner (mykoplasmal lungebetennelse og infeksiøs mononukleose) og lymfoproliferative tilstander.

Hovedsymptomet på sykdommen er overfølsomhet til kulde (generell hypotermi eller inntak av kald mat eller drikke), manifestert av blått og bleking av fingre og tær, ører, nesetippen.

Perifere sirkulasjonsforstyrrelser (Raynauds syndrom, tromboflebitt, trombose, noen ganger kald urticaria) er karakteristiske, som følge av intra- og ekstravaskulær hemolyse, som fører til dannelse av intravaskulære konglomerater fra agglutinerte erytrocytter og okklusjon av karene i mikrovaskulaturen.

Anemi er vanligvis normokrom eller hyperkrom. I blodet oppdages retikulocytose, normal mengde leukocytter og blodplater, høy titer av kalde agglutininer, vanligvis antistoffer klasse IgM og SZ. Direct Coombs-test avslører bare SZ. Ganske ofte finner agglutinasjon av erytrocytter in vitro ved romtemperatur forsvinne ved oppvarming.

Paroksysmal kald hemoglobinuri

Sykdommen er nå sjelden, den kan være både idiopatisk og forårsaket av virusinfeksjoner(meslinger eller kusma hos barn) eller tertiær syfilis. I patogenesen er dannelsen av to-fase Donat-Landsteiner hemolysiner av primær betydning.

Kliniske manifestasjoner utvikles etter eksponering for kulde. Under et angrep, frysninger og feber, smerter i rygg, ben og mage, hodepine og generell ubehag, hemoglobinemi og hemoglobinuri.

Diagnosen stilles etter påvisning av kalde Ig-antistoffer i en to-fase hemolysetest. Direct Coombs' test er enten negativ eller oppdager C3 på overflaten av erytrocytter.

Hovedsaken i behandlingen av autoimmun hemolytisk anemi med kalde autoantistoffer er å forhindre muligheten for hypotermi. I det kroniske sykdomsforløpet brukes prednison og immundempende midler (azatioprin, cyklofosfamid). Splenektomi er vanligvis ineffektiv.

Autoimmun medikamentindusert hemolytisk anemi

Legemidler som forårsaker immun hemolytisk anemi er delt inn i tre grupper i henhold til den patogenetiske virkningsmekanismen.

Den første gruppen inkluderer medisiner som forårsaker sykdom, Kliniske tegn som ligner på tegn på autoimmun hemolytisk anemi med varme antistoffer. Hos de fleste pasienter er årsaken til sykdommen metyldopa. Når du tar dette stoffet i en dose på 2 g / dag, har 20% av pasientene positiv test Coombs. Hos 1% av pasientene utvikles hemolytisk anemi, mikrosferocytose oppdages i blodet. IgG finnes på erytrocytter. Hemolysen avtar noen uker etter seponering av metyldopa.

Den andre gruppen inkluderer legemidler som adsorberes på overflaten av erytrocytter, fungerer som haptener og stimulerer dannelsen av antistoffer mot komplekset medisin- erytrocytt. Slike medisiner er penicillin og andre antibiotika lignende struktur. Hemolyse utvikles ved forskrivning av legemidlet i høye doser (10 millioner enheter / dag eller mer), men vanligvis er det moderat uttalt og stopper raskt etter seponering av legemidlet. Coombs-testen for hemolyse er positiv.

Den tredje gruppen inkluderer legemidler (kinidin, sulfonamider, sulfonylureaderivater, fenicitin, etc.) som forårsaker dannelsen av spesifikke antistoffer av IgM-komplekset. Interaksjonen mellom antistoffer og medisiner fører til dannelsen av immunkomplekser som legger seg på overflaten av røde blodlegemer.

Direct Coombs test er positiv kun i forhold til SZ. Indirekte Coombs tester bare positivt i nærvær av legemiddel. Hemolyse er oftere intravaskulær og går raskt over etter seponering av legemidler.

Mekanisk hemolytisk anemi

Mekanisk skade på erytrocytter, som fører til utvikling av hemolytisk anemi, oppstår:

• under passasjen av erytrocytter gjennom små kar over benfremspringene, hvor de blir utsatt for trykk fra utsiden (marsjerende hemoglobinuri);
• når du overvinner trykkgradienten på protesene til hjerteklaffene og blodårene;
• når de passerer gjennom små kar med endrede vegger (mikroangiopatisk hemolytisk anemi).

Marserende hemoglobinuri oppstår etter en lang tur eller løpetur, karate eller vektløfting og manifesteres av hemoglobinemi og hemoglobinuri.

Hemolytisk anemi hos pasienter med hjerteprotese og vaskulære klaffer er forårsaket av intravaskulær ødeleggelse av erytrocytter. Hemolyse utvikler seg hos omtrent 10 % av pasientene med protese aortaklaffen(stellittventiler) eller dens dysfunksjon (perivalvulær oppstøt). Bioproteser (griseventiler) og kunstige mitralklaffer forårsaker sjelden betydelig hemolyse. Mekanisk hemolyse finnes hos pasienter med aortofemorale shunts.

Hemoglobin synker til 60-70 g/l, retikulocytose, schizocytter (rester av erytrocytter) vises, hemoglobininnholdet synker, hemoglobinemi og hemoglobinuri oppstår.

Behandling er rettet mot å redusere oral jernmangel og begrense fysisk aktivitet, som reduserer intensiteten av hemolyse.

Mikroangiopatisk hemolytisk anemi

Det er en variant av mekanisk intravaskulær hemolyse. Sykdommen oppstår med trombotisk trombocytopenisk purpura og hemolytisk-uremisk syndrom, disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, patologi av vaskulærveggen (hypertensive kriser, vaskulitt, eclampsia, disseminerte ondartede svulster).

I patogenesen til denne anemien er avsetningen av fibrintråder på veggene til arterioler av primær betydning, og passerer gjennom vevene som erytrocyttene blir ødelagt. Fragmenterte erytrocytter (schistocytter og hjelmceller) og trombocytopeni påvises i blodet. Anemi er vanligvis uttalt, hemoglobinnivået synker til 40-60 g/l.

Den underliggende sykdommen behandles, glukokortikoider, fersk frossen plasma, plasmaferese og hemodialyse foreskrives.

Hemolytisk anemi

Anemi, der prosessen med ødeleggelse av røde blodlegemer råder over regenereringsprosessen, kalles hemolytisk.

Den naturlige døden til en erytrocytt (erytrodierese) skjer 90-120 dager etter fødselen i de vaskulære rom i det retikulohistiocytiske systemet, hovedsakelig i miltens sinusoider og mye sjeldnere direkte i blodet. Ved hemolytisk anemi oppstår for tidlig ødeleggelse (hemolyse) av røde blodlegemer. Erytrocyttresistens mot ulike påvirkninger Internt miljø på grunn av både strukturelle proteiner i cellemembranen (spektrin, ankyrin, protein 4.1, etc.), og dens enzymsammensetning, i tillegg normalt hemoglobin og de fysiologiske egenskapene til blod og andre medier der erytrocytten sirkulerer. Hvis egenskapene til en erytrocytt krenkes eller dens miljø endres, blir den for tidlig ødelagt i blodet eller i det retikulohistiocytiske systemet til forskjellige organer, først og fremst milten.

Hemolytiske anemier er heterogene i sin patogenese; derfor er etablering av hemolysemekanismen en viktig klinisk oppgave, som ikke alltid er lett å løse.

Klassifisering.

Vanligvis skilles arvelige og ervervede hemolytiske anemier, siden de har ulike mekanismer utvikling og annerledes tilnærming til behandling. Hemolytiske anemier er sjeldnere klassifisert etter tilstedeværelse eller fravær av immunopatologi, og skiller mellom autoimmune og ikke-immune hemolytiske anemier, som inkluderer medfødt hemolytisk anemi, ervervet hemolytisk anemi hos pasienter med skrumplever, så vel som i nærvær av hjerteproteser ventiler og den såkalte marsjerende hemoglobinurien.

Hemolytiske anemier har en rekke funksjoner som skiller dem fra anemier av annen opprinnelse. For det første er dette hyperregenerative anemier som oppstår med hemolytisk gulsott og splenomegali. Høy retikulocytose ved hemolytisk anemi skyldes det faktum at under nedbrytningen av erytrocytter dannes alle nødvendige elementer for å bygge en ny erytrocytt, og som regel er det ingen mangel på erytropoietin, vitamin B12, folsyre og jern. Ødeleggelsen av erytrocytter er ledsaget av en økning i innholdet av fritt bilirubin i blodet; når nivået overstiger 25 µmol / l, vises hysteri av sclera og hud. Forstørrelse av milten (splenomegali) er et resultat av hyperplasi av dets retikulohistiocytiske vev på grunn av økt hemolyse av røde blodlegemer. Det er ingen generelt akseptert klassifisering av hemolytisk anemi.

Arvelig hemolytisk anemi.

A. Membranopati på grunn av brudd på strukturen til erytrocyttmembranproteinet:

mikrosfærocytose; elliptocytose; stomatocytose; pyropoykylocytose

Brudd på erytrocyttmembranlipider: akantocytose, mangel på lecitin-kolesterol acyltransferaseaktivitet, en økning i innholdet av lecitin i erytrocyttmembranen, infantil infantil pycnocytose

B. Fermentopatier:

Mangel på pentosefosfatsyklusenzymer

underskudd enzymaktivitet glykolyse

Mangel på aktiviteten til enzymer i glutationmetabolisme

Mangel på aktiviteten til enzymer involvert i bruken av ATP

Mangel påtet

Brudd på aktiviteten til enzymer involvert i syntesen av porfyriner

B. Hemoglobinopatier:

Forårsaket av en anomali i den primære strukturen til hemoglobin

Forårsaket av en reduksjon i syntesen av polypeptidkjeder som utgjør normalt hemoglobin

På grunn av den doble heterozygote tilstanden

Hemoglobinanomalier som ikke er ledsaget av utviklingen av sykdommen

Ervervet hemolytisk anemi

A. Immune hemolytiske anemier:

Hemolytisk anemi assosiert med eksponering for antistoffer: isoimmun, heteroimmun, transimmun

Autoimmun hemolytisk anemi: med ufullstendige varme agglutininer, med varme hemolysiner, med komplette kalde agglutininer assosiert med bifasiske kalde hemolysiner

Autoimmun hemolytisk anemi med antistoffer mot benmargsnormocyttantigen

B. Hemolytisk anemi assosiert med endringer i membraner på grunn av somatisk mutasjon: PNH

B. Hemolytisk anemi assosiert med mekanisk skade på erytrocyttmembranen

D. Hemolytisk anemi assosiert med kjemisk skade på røde blodceller (bly, syrer, giftstoffer, alkohol)

D. Hemolytisk anemi på grunn av mangel på vitamin E og A

På scenen klinisk analyse blodlaboratorieassistent studerer morfologien til erytrocytter. Samtidig kan dens ulike endringer påvises: mikrosfæro-, oval-, ellipto-, stomato-, akanto-, pyropycnocytose, målretting av erytrocytter, som gir grunn til å anta en av variantene av membranopati, og målretting av erytrocytter er karakteristisk for talassemi. I nærvær av Heinz-Ehrlich-kropper i erytrocytter mot bakgrunn av anisopoikilocytose, kan en av variantene av arvelig fermentopati antas. Ved sigdcellehemolytisk anemi utføres en metabisulfitttest eller en test med forsegling av en dråpe blod, som tillater en økning i antall sigdformede erytrocytter og derved letter diagnosen. Intravaskulær hemolyse manifesteres ved tilstedeværelsen av fragmenterte erytrocytter, hvorav antallet noen ganger når 100%, som observeres i DIC, som følger med mange alvorlige sykdommer, så vel som i tilfelle forgiftning med hemolytiske giftstoffer, marsjerende hemolyse og med et kunstig hjerte ventil. Dermed tillater den endrede morfologien til erytrocytter, karakteristisk for visse varianter av hemolytisk anemi, å underbygge ytterligere diagnostisk søk.

Allerede ved det første bekjentskapet med en pasient med anemi, er det tilrådelig å finne ut hans tilhørighet til en eller annen etnisk gruppe, siden det er kjent at aserbajdsjanere, innbyggere i Dagestan, georgiere og fjelljøder er mer sannsynlig å lide av arvelig hemolytisk anemi . Pasienten bør spørres om det er noen pasienter med anemi blant hans blodslektninger, når han hadde de første symptomene på anemi, da anemi først ble diagnostisert. Den arvelige naturen til hemolytisk anemi er noen ganger bevist ved tilstedeværelsen av gallesteinssykdom diagnostisert hos en pasient eller hans slektninger i ung alder (hyperbilirubinemi kan bidra til steindannelse i galleblæren og kanalene).

På fysisk undersøkelse pasienter med arvelig hemolytisk anemi avslører i noen tilfeller endringer i beinskjelettet, strukturen av skallen. Helheten av historiedataene, resultatene av fysiske studier og laboratoriestudier lar oss bestemme den hemolytiske naturen til anemi. Videre forskning er rettet mot å klargjøre den viktigste patogenetiske koblingen til hemolytisk anemi.

Det er kliniske og laboratoriemessige forskjeller i intravaskulær og intracellulær hemolyse. Så, med ødeleggelsen av erytrocytter i milten, leveren, benmargen, oppstår hemkatabolisme i makrofager: under påvirkning av heme oksygenase-enzymet dannes verdohemoglobin, jern spaltes av, deretter dannes biliverdin, som under påvirkning av biliverdinreduktase, blir til bilirubin. En gang i den generelle sirkulasjonen binder bilirubin seg til albumin; i leveren spaltes albumin, og bilirubin kombineres med glukuronsyre, og danner bilirubinmono- og diglukuronid, som går inn i gallen og skilles ut i tarmen. Der, under påvirkning av mikroflora, blir det til urobilinogen, og deretter til stercobilin. Denne prosessen ligner på den fysiologiske: omtrent 1 % av de røde blodcellene dør daglig, hovedsakelig i det retikulohistiocytiske systemet i milten, leveren og benmargen. Men med hemolytisk anemi øker hemolyse kraftig, derfor øker innholdet av fritt bilirubin i blodet, dets utskillelse i galle øker, krenker dens kolloidale stabilitet, og det skapes forutsetninger for utvikling av kolelithiasis.

En del av erytrocyttene blir ødelagt i blodet og er normalt. I dette tilfellet binder fritt hemoglobin seg til plasmaproteiner: haptoglobin, hemopexin, albumin. De resulterende kompleksene fanges opp av hepatocytter og fjernes deretter av celler i det retikulohistiocytiske systemet. Hvis ødeleggelsen av røde blodlegemer skjer direkte i blodet, og mengden fritt bilirubin overstiger hemoglobinbindingskapasiteten til haptoglobin, trenger fritt hemoglobin fra blodet inn i urinen gjennom den glomerulære barrieren i nyrene: hemoglobinuri oppstår, og urinen blir mørk i fargen.

En verdifull indikator på hemolyse er nivået av haptoglobin: jo mer intens hemolysen er, jo mer haptoglobin forbrukes; samtidig overstiger forbruket leverens syntetiske evne (haptoglobin syntetiseres i leveren, tilhører klassen av 2-globuliner), og derfor synker nivået av haptoglobin kraftig, noe som først og fremst observeres med intravaskulær hemolyse.

Dermed er de kliniske og laboratoriemessige tegn som er karakteristiske for intracellulær hemolyse, er: gulhet i hud og sklera, splenomegali, økt innhold av fritt bilirubin, reduserte nivåer av haptoglobin. Til intravaskulær hemolyse forstørrelse av milten er ukarakteristisk; trombose observeres i forskjellige organer, smerte av ulik lokalisering vises (i nyrene, hjertet, bukhulen) på grunn av utviklingen av hjerteinfarkt; ikterus av sclera og hud er svakt uttrykt; nivået av fritt hemoglobin i blodserumet økes kraftig, og haptoglobin, tvert imot, reduseres kraftig; fritt hemoglobin bestemmes i urinen, og etter noen dager - hemosiderin; symptomer på forgiftning (frysninger, feber) kommer til uttrykk.

Dermed hjelper analysen av kliniske data og laboratoriedata til å skille mellom intracellulær og intravaskulær hemolyse, for å nærme seg definisjonen av en variant av hemolytisk anemi. Så intracellulær hemolyse er mer karakteristisk for membranopatier, og høykvalitets hemoglobinopatier og ervervet autoimmun hemolytisk anemi oppstår med intravaskulær hemolyse.

Hemolytiske anemier opptar 11,5 % i strukturen til anemier, dvs. er mye mindre vanlige enn jernmangelanemi. Noen former for hemolytisk anemi er vanlige hos personer fra visse etniske grupper. Men gitt den betydelige migrasjonen av befolkningen, kan legen støte på en form for hemolytisk anemi som ikke er karakteristisk for befolkningen i Ukraina.

Mikrosfærocytisk hemolytisk anemi.

Sykdommen er allestedsnærværende; dens frekvens i befolkningen er 1:5000. Arvelig mikrosferocytose overføres på en autosomal dominant måte, sjeldnere på en autosomal recessiv måte; i 25 % av tilfellene observeres sporadiske tilfeller på grunn av en ny mutasjon. Sykdommen ble først beskrevet i 1871. Minkowski (1900) og Chauffard (1907) pekte på den som en uavhengig nosologisk form og etablerte dens arvelige karakter.

Patogenese assosiert med en defekt i spektrin, ankyrin, proteiner 4.1 og 4.2, med deres mangel eller fravær. Dette fører til det faktum at erytrocyttmembranen har form av et nett, gjennom hullene som mange aktive stoffer som er nødvendige for å sikre stabiliteten til membranen fritt kommer inn og ut. I dette tilfellet forstyrres elektrolyttmetabolismen, siden natrium og vann trenger inn i erytrocytten i økt mengde, som et resultat av at erytrocytten svulmer, blir stor, får en sfærisk form. Deretter avtar størrelsen på erytrocytten under passasje (passasje) gjennom miltens sinusoider, dens membran "hugges" fra overflaten, og erytrocytten reduseres i størrelse (mikrocytose), mens den opprettholder en sfærisk form.

Klinikk. Objektiv undersøkelse avslører skalledeformitet, polydaktyli, høy, "gotisk" gane. Disse endringene skyldes utvidelsen av det hematopoetiske fotfestet, som beveger seg i løpet av vekstperioden med flate bein til rørformet. Hud og synlige slimhinner varierende grader ikterisk, avhengig av sykdomsfasen: hemolytisk krise eller remisjon. Milten er forstørret, og noen ganger leveren; kolelithiasis og angrep av gallekolikk er ikke uvanlig.

Blodbilde. Anemi er normokrom. Konsentrasjonen av hemoglobin utenfor den hemolytiske krisen forblir på nivået 90-100 g/l, og under krisen synker den til 40-50 g/l. Erytrocytter er små i størrelse, har en sfærisk form, sentral opplysning (mikrosfærocytose) er ikke bestemt. Antall retikulocytter økte både i løpet av remisjonsperioden og (spesielt) etter den hemolytiske krisen - henholdsvis 10-15 og 50-60%. Antall blodplater forblir normalt; antall leukocytter øker under krisen, noen ganger er det et kjernefysisk skifte til unge former; ESR økes på grunn av en reduksjon i mengden av erytrocyttmasse. Osmotisk motstand (motstand) av erytrocytter reduseres: hemolysen deres begynner allerede i 0,78% natriumkloridløsning. I tvilsomme tilfeller anbefales det å pre-inkubere erytrocytter i løpet av dagen, hvoretter deres skjørhet øker. Det er mulig å studere spontan lysis av erytrocytter etter en to-dagers inkubasjon under sterile forhold: hvis normalt fra 0,4 til 5% av erytrocytter blir ødelagt, deretter med mikrosfærocytisk anemi - 30-40%. Hvis glukose tilsettes erytrocytter, reduseres autolyse hos en frisk person til 0,03-0,4%, og hos pasienter med mikrosfærocytisk hemolytisk anemi - opptil 10%. Samtidig er mikrosfærocytter mer motstandsdyktige mot surt miljø enn vanlige erytrocytter.

I biokjemisk blodprøve oftest økes innholdet av fritt bilirubin, men ikke alltid. Så hvis den funksjonelle kapasiteten til leveren er bevart, og hemolysen er liten, blir det gitt et normalt nivå av fritt og bundet bilirubin på grunn av bindingen av bilirubin til glukuronsyre. Konsentrasjonen av fritt bilirubin øker naturlig etter hemolytisk krise, som kan utvikle seg etter en utilsiktet infeksjon; under disse forholdene er det en massiv nedbrytning av erytrocytter og leveren "har ikke tid" til å binde fritt bilirubin med glukuronsyre med dannelse av konjugert bilirubin. Obstruktiv gulsott kan slutte seg til hemolyse på grunn av dannelsen av pigmenterte gallesteiner i galleveier; i disse tilfellene øker innholdet av begge fraksjoner av bilirubin; i urinen øker innholdet av urobilinogen, og i avføringen - stercobilin. Den hemolytiske krisen er ledsaget av aktivering av erytropoiesis: det er en uttalt normoblastisk reaksjon i benmargens punktform. Individuelle tilfeller av aplastisk hemolytisk krise er beskrevet, når det ikke er responsaktivering av erytropoiesis, i benmargen reduseres antall erytroide celler. Oftere observeres denne tilstanden mot bakgrunnen av en utviklet infeksjon.

Forløpet av mikrosferocytose hos homozygoter er som regel alvorlig, manifesterer seg fra barndommen, mens det hos heterozygoter fortsetter subklinisk og oppstår sent, noen ganger etter 20-30 år. Mer sjeldne former for membranopatier er også beskrevet.

arvelig elliptocytose arves på en autosomal dominant måte; frekvensen varierer fra 0,02 til 0,05 % i befolkningen blant ulike etniske grupper i verden. Under elektroforese mangler noen pasienter 4,1-båndsproteinet. Erytrocytter har form som en ellipse, deres deformerbarhet er redusert, og derfor blir de raskt ødelagt i milten.

Forløpet er i de aller fleste tilfeller (95 %) asymptomatisk. Imidlertid bør det huskes at tilstedeværelsen av elliptocytose ikke alltid indikerer dens arvelige natur, siden i en sunn person har omtrent 15% av røde blodlegemer også en elliptisk form. Klinisk, i manifeste tilfeller, observeres ikterus i huden og sclera, splenomegali, kolelithiasis, endringer i beinskjelettet blir ofte diagnostisert.

Laboratoriediagnostikk basert på påvisning av elliptocytter, som noen ganger er stavformede. Hvis normalt forholdet mellom gjensidig vinkelrette diametre av en erytrocytt nærmer seg 1, reduseres det med elliptocytose til 0,78. Målerytrocytter kan forekomme, og elliptocytter kan variere i størrelse og normokrom farge. Fargeindeksen avviker ikke fra normen, nivået av hemoglobin selv hos homozygoter er ikke lavt, varierende fra 90 til 120 g / l. Antall retikulocytter øker moderat - opptil 4%; osmotisk motstand av erytrocytter (ORE) er ofte redusert, men kan være normal; i sistnevnte tilfelle utføres tester med erytrocyttinkubering og en test for autolyse, som avslører en reduksjon i ORE.

Arvelig stomatocytose forekommer blant mennesker av alle etniske grupper med en uforklarlig frekvens, arves på en autosomalt dominant måte. Patogenesen av hemolyse ved stomatocytose skyldes en ubalanse i kalium/natrium-forholdet i erytrocytten: kalium akkumuleres mindre enn natrium; den resulterende hyperhydreringen av erytrocytten reduserer innholdet av hemoglobin i den, og når den er farget, dannes en klaring i midten av erytrocytten, som ligner konturene av munnen. I noen tilfeller endres ubalansen mellom kalium og natrium i erytrocyttene, og i stedet for hyperhydrering oppstår dehydrering, hemoglobin "tykner" i cellen, og når farget får erytrocytten en målform. Hvis disse cellene plasseres i en hypotonisk løsning, får de form av en stomatocytt. WEM er som regel redusert; røde blodlegemer blir ødelagt i milten, spesielt hos pasienter med Rh-negativt blod. Klinikken i manifeste tilfeller ligner på andre arvelige hemolytiske anemier. Alvorlighetsgraden av anemi og gulsott er moderat, splenomegali utvikler seg bare med langvarig hemolyse. Konsentrasjonen av fritt bilirubin er moderat økt, hemoglobinnivået faller vanligvis ikke under 90 g/l.

Sjeldnere former for membranopatier inkluderer arvelig akantocytose og pyropycnocytose . Klinikken deres i alvorlige tilfeller ligner den for andre arvelige hemolytiske anemier. Den viktigste diagnostiske testen for pyropycnocytose er en morfologisk studie av erytrocytter som ser vridd og rynkete ut, og i en prøve med en pyrotest (oppvarmet til 49-50 ° C), skjer hemolyse allerede ved en temperatur som er 3-4 ° C lavere (erytrocytter hos en frisk person destrueres bare ved en temperatur på 49-50 °C).

akantocytter fikk navnet sitt på grunn av tilstedeværelsen av tallrike utvekster på hele overflaten, noe som skyldes misforholdet i innholdet av forskjellige lipider: i cellemembranen deres dominerer stiv lecitin over mer flytende sfingomyelin. Utseendet til akantocytter er et typisk tegn på akantocytose, men det kan ikke betraktes som patognomonisk for denne formen for anemi, siden de også kan forekomme ved alvorlig leverpatologi, alkoholisme, myxedema og noen nevrologiske sykdommer. Arvelighetens rolle i disse tilfellene vil indikeres av tilstedeværelsen av hemolytisk anemi med et moderat forhøyet nivå av retikulocytter og fritt bilirubin.

Enzymopatier - ikke-sfærocytiske hemolytiske anemier på grunn av en arvelig reduksjon i aktiviteten til erytrocyttenzymer eller deres ustabilitet. Disse formene for hemolytisk anemi arves på en autosomal recessiv måte eller på en X-bundet recessiv måte. Hos dem blir verken morfologiske endringer i erytrocytter eller brudd på ORE funnet.

Fermentopatier assosiert med mangel på G-6-PD-aktivitet, vanlig blant innbyggerne ved Middelhavskysten, blant sefardiske jøder, så vel som i Afrika og Latin-Amerika og i tidligere malariaområder Sentral Asia og Transkaukasia. Det antas at naturlig seleksjon skjedde i disse geografiske områdene: mennesker med en normal sammensetning av enzymer i membranene til røde blodlegemer døde oftere av malaria enn personer med et defekt innhold av enzymer, siden de var mer motstandsdyktige mot malariaplasmodium. Mangel på G-6-PD-aktivitet hos russere i vårt land forekommer i 2% av tilfellene.

Patogenese. Under forhold med G-6-PD-mangel blir glutationmetabolismen forstyrret, innholdet i erytrocyttmembranen avtar, og hydrogenperoksid akkumuleres, under påvirkning av hvilket hemoglobin og membranproteiner denatureres; Heinz-Ehrlich-kropper vises i erytrocytter som inneholder denaturert hemoglobin. Erytrocytter blir ødelagt både i blodet og i cellene i retikuloendotelsystemet.

Klinisk sykdommen har kronisk forløp i form av ikke-sfærocytisk hemolytisk anemi, hovedsakelig hos innbyggere i Nord-Europa, sjeldnere i form av akutt intravaskulær hemolyse, oftest etter å ha tatt et provoserende medikament

parate med oksiderende egenskaper (antimalariamedisiner, sulfonamider), så vel som mot bakgrunnen av infeksjon. Krisesymptomer: feber, leverforstørrelse, svart urin, skarpt farget avføring. Milten forblir normal. Alternativ favisme preget av et kriseforløp som utvikler seg etter å ha spist favabønner eller inhalert pollen. Samtidig klager pasienter over svakhet, frysninger, ryggsmerter; oppkast vises noen timer eller dager etter virkningen av provoserende faktorer.

laboratorium diagnostikk: normokrom, regenerativ anemi; anisopoikilocytose, normocytter, fragmenter av erytrocytter (schizocytter); i erytrocytter - Heinz-Ehrlich-kropper. I den biokjemiske blodprøven økes innholdet av fritt bilirubin, hypohaptoglobulinemi observeres. Benmargspunctate er preget av en uttalt normoblastisk reaksjon: opptil 50-70% av punkterte celler er elementer i en rød kim. Diagnosen bekreftes etter etablering av en mangel på G-6-PD-enzymet i erytrocytten i løpet av prosesskompensasjonsperioden hos pasienten, så vel som hos hans slektninger.

Pyruvatkinaseaktivitetsmangel da årsaken til hemolytisk anemi oppstår med en frekvens på 1:20 000 i befolkningen i alt etniske grupper; arves på en autosomal recessiv måte, manifestert ved ikke-sfærocytisk hemolytisk anemi. I patogenesen er blokkeringen av glykolyse med nedsatt ATP-syntese viktig, noe som fører til en defekt i erytrocyttcellemembranen. Hemolyse skjer intracellulært.

Klinikk: blekhet og gulhet i huden, splenomegali. Det er både fullt kompenserte og alvorlige former for sykdommen. I hemogrammet: normokrom anemi, aniso- og poikilocytose, kan det være makrocytter, ovalocytter, akantocytter, pyropycnocytter. Det er ingen sfærocytose av erytrocytter og Heinz-Ehrlich-kropper. Diagnosen er etablert på grunnlag av redusert aktivitet av pyruvatkinase i erytrocyttene til pasienten og hans slektninger.

Hemoglobinopatier.

Denne formen for hemolytisk anemi inkluderer arvelige anomalier i hemoglobinsyntesen forårsaket av en endring i den primære strukturen til dets molekyl (kvalitative hemoglobinopatier) eller et brudd på forholdet (eller syntesen) av en av globinkjedene med dens uendrede primærstruktur (kvantitative hemoglobinopatier) ). Dette er en stor gruppe sykdommer: mer enn 500 unormale hemoglobiner (dvs. kvalitative hemoglobinopatier) og mer enn 100 forskjellige typer ß-thalassemier, samt flere typer α-thalassemier (dvs. kvantitative hemoglobinopatier) er allerede identifisert. I følge WHO (1983) blir rundt 200 tusen barn født og dør hvert år av hemoglobinopatier annen type, og 240 millioner heterozygote bærere av hemoglobinopatier, uten å være syke, kan få alvorlig syke barn i avkommet. Fordelingen av hemoglobinopatier, så vel som andre arvelige hemolytiske anemier, tilsvarer distribusjonsområdet for malaria. Miljøet til mange hemoglobinopatier er ofte funnet: talassemi, sigdcellehemolytisk anemi, hemoglobinopatier C, E, D og sjelden funnet - methemoglobinemi, ustabile hemoglobiner, etc.

Thalassemi - dette er en målcelleanemi med et forstyrret forhold mellom HLA og HbF i henhold til biokjemiske parametere; i dette tilfellet er delvis mangel på en viss kjede eller fullstendig fravær mulig med overvekt av en annen kjede. Så hvis syntesen av ß-kjeder blir forstyrret, vil α-kjeder dominere og omvendt. beta-thalassemi på grunn av en reduksjon i produksjonen av ß-kjeder av hemoglobin. Uskadede a-kjeder akkumuleres for mye i erytropoeseceller, noe som fører til membranskade og ødeleggelse av både erytroide celler i benmargen og erytrocytter i perifert blod; utvikle ineffektiv erytropoese og hemolyse med erytrocytthypokromi, fordi innholdet av hemoglobin i erytrocytter ikke er nok. De amerikanske barnelegene Cooley og Lee var de første som beskrev ß-thalassemia i 1925. Den alvorlige homozygote formen for ß-thalassemi ble kalt Cooley sykdom, eller alvorlig talassemi. I tillegg, i henhold til alvorlighetsgraden av anemi og andre kliniske symptomer, middels, liten Og minimal talassemi. I tillegg til middelhavslandene finnes thalassemia i Frankrike, Jugoslavia, Sveits, England, Polen, så vel som blant innbyggere i Transkaukasus og Sentral-Asia, hvor bærerfrekvensen i noen regioner når 10-27%.

Patogenese av ß-thalassemi assosiert med en mutasjon i ß-globin-lokuset på det 11. kromosomparet, som forstyrrer syntesen av ß-globinkjeden. På grunn av utilstrekkelig hemoglobinsyntese utvikles hypokrom anemi. Utfellinger av overskytende a-kjeder fjernes fra erytrocytter og erytrokaryocytter av celler i det retikulohistiocytiske systemet; samtidig blir celler skadet og ødelagt raskere. Dette er mekanismen for ineffektiv erytropoiesis og hemolyse av erytrocytter og retikulocytter; døden til sistnevnte skjer i milten. Ved ß-thalassemi akkumuleres også HbF, som har høy affinitet for oksygen; frigjøring til vev er imidlertid vanskelig, noe som fører til deres hypoksi. Ineffektiv erytropoiesis bidrar til utvidelsen av det hematopoietiske fotfestet, noe som påvirker skjelettets struktur; samtidig fører ødeleggelsen av erytrokaryocytter i benmargen til økt jernabsorpsjon og patologisk overbelastning av kroppen med jern. Hematologiske tegn på ß-thalassemi er noen ganger oppdaget hos pasienter med anemi blant russere.

Klinikk for thalassemi major manifesterer seg i barndommen. Syke barn har en særegen tårnhodeskalle, et mongoloid ansikt med en forstørret overkjeve. Et tidlig tegn på Cooleys sykdom er splenomegali og hepatomegali, som utvikler seg på grunn av ekstramedullær hematopoiesis og hemosiderose. Over tid utvikler de levercirrhose, diabetes mellitus som følge av bukspyttkjertelfibrose, og myokard hemosiderose fører til kongestiv hjertesvikt.

På blodprøve hypokrom hyperregenerativ anemi av varierende alvorlighetsgrad bestemmes. I et blodutstryk finnes hypokrome erytrocytter av små størrelser, målformede, av forskjellige former; mange normocytter. I en biokjemisk blodprøve påvises hyperbilirubinemi på grunn av den frie fraksjonen, hypersideremi, en reduksjon i TIBC og en økning i LDH-aktivitet. Nivået av føtalt hemoglobin i erytrocytter er økt.