Niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość. Rokowanie w przypadku niedokrwistości złośliwej Niedokrwistość złośliwa

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

Choroba jak Niedokrwistość złośliwa jest bardzo podobna do zwykłej anemii spowodowanej brakiem witaminy B12. Obie choroby charakteryzują się objawami neurologicznymi i megaloblastycznym procesem krwiotwórczym.

Niedokrwistość złośliwa (od łacińskiego perniciosus - katastrofalny, niebezpieczny) lub niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 lub niedokrwistość megaloblastyczna lub choroba Addisona-Birmera lub (przestarzała nazwa) niedokrwistość złośliwa to choroba spowodowana upośledzoną hematopoezą z powodu braku witaminy B12 w organizmie. Na niedobory tej witaminy szczególnie wrażliwy jest szpik kostny i tkanki układu nerwowego.

Specyfika tej choroby polega na obowiązkowej obecności trzech przyczyn składowych:

zaostrzony etap zanikowego zapalenia żołądka;
niedobór witaminy B12, wynikający z trudności w jej wchłanianiu, niezależnie od składu ilościowego w pożywieniu;
transformacja hematopoezy do typu megaloblastycznego, który jest typowy dla rozwój zarodkowy Ludzkie ciało.

Drugą nazwą tej patologii jest niedokrwistość złośliwa lub poniżej normy, która występuje u 1-2%, głównie po sześćdziesiątym roku życia. Na tę chorobę częściej chorują kobiety niż mężczyźni. W przypadkach, gdy istnieje predyspozycja genetyczna, mogą zachorować osoby w młodym i średnim wieku.

Przyczyny niedokrwistości złośliwej

Pierwszy opis objawów i przyczyn anemii złośliwej przedstawił w drugiej połowie XIX wieku angielski lekarz Addison, a drugą wersję opisał Birmer trzynaście lat później. Obaj lekarze byli zdania, że choroby nie da się wyleczyć, gdyż nie ustalono głównych przyczyn.

W 1870 roku udowodniono związek pomiędzy anemią i zanikiem błony śluzowej żołądka a przerwaniem produkcji pezynogenu.

Późniejsze badania choroby pozwoliły określić charakterystyczne cechy i stopień zmian w żołądku. Okazało się, że w większości błony śluzowej dochodzi do martwicy komórek okładzinowych, co wiąże się z utratą zdolności do wytwarzania enzymu. Martwe komórki są zastępowane przez inne, podobne do jelitowych w produkcji śluzu.

Ściany narząd trawienny naciekane przez limfocyty i osocze. Takie zmiany występują nie tylko w przypadku niedokrwistości złośliwej, ale także w przypadku zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, a nawet przy długim przebiegu choroby nie obserwuje się anemii.

Badania wykazały, że do wystąpienia choroby - anemii złośliwej konieczna jest obecność jeszcze dwóch czynników:

Genetyczne predyspozycje.
Stan autoimmunologiczny organizmu.

Wpływ na odporność potwierdzono metodą immunofluorescencji 2 typów przeciwciał w surowicy krwi pacjentów:

u 90% pacjentów do komórek okładzinowych;
u 57% pacjentów na czynnik wewnętrzny wytwarzający enzym.

Zasadniczo w soku żołądkowym wykrywa się także przeciwciała, które hamują wchłanianie witaminy B12.

Współczesna wiedza na temat odporności pozwala uzyskać pełniejszy obraz przyczyn choroby. Czynnik genetyczny potwierdza obecność przeciwciał u zdrowych krewnych. Gdy funkcjonowanie układu odpornościowego jest zaburzone, w trzustce i komórkach pojawiają się przeciwciała Tarczyca, a także nadnercza.

Nie zostało jeszcze wyjaśnione, który objaw jest pierwotny, choroba narządu trawiennego czy procesy autoimmunologiczne. Obydwa objawy nasilają się wzajemnie i utrudniają przywrócenie błony śluzowej.

Początek niedoboru witaminy B12 następuje stopniowo, w miarę kurczenia się komórek okładzinowych. W niektórych przypadkach objawy niedokrwistości pojawiają się po pięciu lub więcej latach.

Zaburzenie hematopoezy

Przejawem choroby Addisona-Birmera jest obraz kliniczny typowe objawy niedokrwistość w połączeniu z zaburzeniami trawiennymi i neurologicznymi. Znaki te obejmują:

silne zmęczenie, letarg;
uczucie ciężkości po jedzeniu w okolicy nadbrzusza;
ból w jamie ustnej i języku;
uczucie odrętwienia skóra niższe i górne kończyny;
niewielka utrata masy ciała, ale przede wszystkim tendencja do tycia;
w ostrym okresie prawdopodobne jest zaburzenie czynności jelit i zmiana koloru stolca;
wzrost temperatury ciała z powodu przyspieszonego rozpadu czerwonych krwinek.

Mogą również występować inne objawy, ale są one rzadkie. Obejmują one:

pogorszenie potencji u mężczyzn i problemy z oddawaniem moczu;
zmiana chodu;
dysfunkcja wzroku.

Z uszkodzeniem zmysłów wzroku, węchu i słuchu włókna nerwowe Występuje upośledzenie wzroku, węchu i słuchu. Bardzo rzadko nagrywane zaburzenia psychiczne i halucynacje.

Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Podczas wizyty lekarskiej u pacjenta, po dokładnym rozpoznaniu niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, można stwierdzić:

blada skóra;
obrzęk twarzy;
brązowy ciemne miejsca w okolicy nosa i kości policzkowych;
nieistotność histerii twardówki.

Badanie jamy ustnej ujawnia następujące objawy:

V etap początkowy choroba powoduje bolesne uszkodzenia w postaci pęknięć;
występowanie procesu zapalnego z owrzodzeniami dziąseł i błon śluzowych, a następnie rozprzestrzenianiem się na gardło i przełyk;
w ostrym okresie choroby język nabiera szkarłatnego koloru z powodu atrofii i obrzęku fałdów.

Podczas dotykania brzucha miękka część wątroby jest określana wraz ze wzrostem wielkości. Zmiany w śledzionie występują niezwykle rzadko.

Który dodatkowe badanie niezbędny?

Różnorodność choroby wymaga potwierdzenia diagnozy przez różnych specjalistów:

Badanie neurologa pozwala ustalić utratę czucia w nogach i ramionach, zaburzenia funkcji motorycznych, które wskazują na uszkodzenie osłonek mielinowych w rdzeniu kręgowym.
Aby wykluczyć możliwość powstania formacji o niskiej jakości, konieczne jest wykonanie endoskopii żołądka. Obecność zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka charakteryzuje się pojawieniem się błyszczących stref, w których następuje śmierć komórek.
Fluoroskopia wykazuje wzmożone ewakuację i wyrównanie fałdów błony śluzowej.
Aby wykazać niską wchłanialność witaminy B12 w żołądku, przeprowadza się diagnozę Schillinga, w której po podaniu określa się ilość izolowanego pierwiastka. Sprawdzana jest także stałość obniżenia poziomu we krwi i moczu. Niski wskaźnik wskazuje na dużą liczbę przeciwciał w soku żołądkowym.
5. Podczas badań sok żołądkowy wykrywa się niskie nasycenie kwasem solnym lub jego całkowity brak i dużą objętość śluzu.
6. Histologia błony śluzowej wskazuje na ścieńczenie i zanik nabłonka gruczołowego. Niedokrwistość złośliwa charakteryzuje się brakiem gastromukoproteiny i wydzielaniem kwasu.
7. Kardiogram ujawnia niedobór tlenu w mięśniu sercowym. Obecność tachykardii przyczynia się do rozwoju arytmii, niedokrwienia i wczesnej miażdżycy.

Obraz krwi z niedoborem witaminy B 12

Jeśli brakuje V 12

Niedobór witaminy B12 może prowadzić do upośledzenia hematopoezy w szpiku kostnym. Następuje spadek poziomu hemoglobiny, a liczba czerwonych krwinek jeszcze bardziej spada.

Analiza krwi obwodowej ujawnia obecność dużych komórek, megacytów i makrocytów, które są dwukrotnie większe od czerwonych krwinek. Prawdopodobne jest pojawienie się komórek o zmienionej strukturze i pozostałościach jąder.

Obserwuje się także zmiany następujących wskaźników:

zmniejsza się skład ilościowy retikulocytów;
hamowany jest wzrost białej krwi, co przyczynia się do powstawania leukopenii i względnej limfocytozy;
Liczba płytek krwi zmniejsza się, ale aktywowany jest wzrost ich wielkości;
W szpiku kostnym dominują komórki blastyczne serii erytrocytów o różnej dojrzałości.

W okresie remisji hematopoeza szpiku kostnego wraca do normy.

Leczenie niedokrwistości złośliwej

Główny kierunek terapii medycznej tej choroby jest uzupełnienie niedoborów witaminy B12. W tym celu jest przypisany produkt leczniczy Oksykobalamina, która jest uważana za najskuteczniejszą w pierwszym etapie leczenia.

Jeśli po sześciu miesiącach zabraknie żelaza, to suplementy żelaza w tabletkach.

W wyniku leczenia zwiększa się liczba retikulocytów, poprawia się stan zdrowia, znikają zawroty głowy, a w kończynach pojawia się siła. Stabilizacja zajmie co najmniej półtora miesiąca.

Cechy przepływu Niedokrwistość z niedoboru B12

Trudności w diagnozie pojawiają się, gdy występują objawy kliniczne brak zmian w hematopoezie. W takim przypadku zostaje postawiona diagnoza zanikowe zapalenie żołądka, a nie choroba Addisona-Biermera.

Wahania w poprawności diagnozy pojawiają się, gdy reakcja negatywna na podawanie witaminy B12 i brak objawów neurologicznych. Warto również wziąć pod uwagę, że skuteczność leczenia mogą zniwelować istniejące choroby pacjenta:

odmiedniczkowe zapalenie nerek w postać przewlekła;
dysfunkcja nerek;
obecność infekcji w organizmie przez długi czas;
choroby Tarczyca;
złośliwe formacje.

Prognoza

Obecnie rzadko można to zobaczyć forma biegowa niedokrwistość złośliwa, jest to możliwe tylko w przypadku braku terapii terapeutycznej. Na chwilę obecną choroba jest uleczalna, wymaga jednak nadzoru lekarskiego i zapobiegania remisji.

Przy długim przebiegu choroby pacjenci wykazują współistniejącą patologię:

toksyczny choroba rozproszona tarczycę stwierdza się u 1,8% pacjentów;
obrzęk śluzowaty w chorobie endokrynologicznej wykrywa się w 2,4% przypadków.

Podstawowymi objawami raka są:

niespecyficzna utrata masy ciała;
oporność na lek Cyjanokobalamina;
przywrócenie hematopoezy z istniejącymi objawami.

Niekompletne badanie przyczyn i konsekwencji niedokrwistości Addisona-Birmera jest powodem do zajęcia przez pacjenta aktywnej pozycji w działaniach zapobiegawczych przeciwko nawrotom. Aby to zrobić, należy dobrze i prawidłowo się odżywiać, porzucić złe nawyki i monitorować swój stan zdrowia.

Niedokrwistość złośliwa została opisana w 1885 r. przez Addisona w jego książce o chorobie brązowej nadnerczy pod nazwą niedokrwistość idiopatyczna, a przez Birmera w 1872 r. pod nazwą postępująca niedokrwistość złośliwa.
Przez długi czas chorobę tę zaliczano do niedokrwistości „pierwotnej”. wierząc, że jego przyczyna leży głęboko w organizmie. Już w 1870 roku na podstawie wyraźnych przypadków całkowitego zaniku przewodu pokarmowego za przyczynę anemii uznano niewydolność funkcja trawienna. Jednak przez wiele lat dominowała opinia, że „niedokrwistość powstaje na skutek uszkodzeń szpik kostny toksyn jelitowych lub w wyniku ogniskowej infekcji jamy ustnej („ustnej”). Botkin ustalił znaczenie dla poszczególnych przypadków inwazji złośliwej anemii przez tasiemca szerokiego i wyjaśnił mechanizm samej anemizacji jako odruchowe zaburzenie czynności ośrodka krwiotwórczego w mózgu. Uwagę naukowców przyciągnęła achylia żołądkowa, która stale towarzyszy niedokrwistości złośliwej. Achilia najwyraźniej rozwija się nie tyle w wyniku zapalnego zapalenia błony śluzowej żołądka, ale raczej w wyniku działania neurodystroficznego, zwłaszcza przy braku witamin i białka w diecie. Rozwój niedokrwistości jest często poprzedzony chorobami wątroby (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego), które mogą zaburzyć metabolizm i pogorszyć trofizm żołądka. Najwyraźniej w wyniku utrzymujących się zaburzeń i zaburzeń metabolicznych regulacja nerwowa wydzielanie żołądkowe pod wpływem niekorzystne wpływy W jednej rodzinie może również wystąpić wiele przypadków niedokrwistości złośliwej. Z tych samych powodów, z powodu uszkodzenia żołądka w rodzinie pacjenta z niedokrwistością złośliwą, mogą wystąpić przypadki chlorozy lub u samego pacjenta objawy tej choroby pojawiają się, jakby zastępowały chlorozę. U samego pacjenta achylię można zdiagnozować na dziesięć lat przed rozwojem typowej niedokrwistości. Metodą gastroskopii udało się wykryć obszary regeneracji miąższu żołądka u pacjentów w okresie remisji, szczególnie pod wpływem Terapia zastępcza oraz intensywna witaminizacja, co w pewnym stopniu wyjaśnia falisty przebieg choroby i ukazuje zależność przebiegu niedokrwistości złośliwej od czynników środowiskowych. Tkanka gruczołowa żołądka może ulegać dalszej patologicznej restrukturyzacji i powodować wzrost polipów i zwyrodnienie nowotworowe. Prace ostatnich lat wyjaśniły mechanizm rozwoju anemii i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w zależności od schorzenia trawienie żołądkowo-jelitowe i żywienia, w oparciu o ujawnioną wielką wartość leczniczą diety wątrobowej w leczeniu niedokrwistości złośliwej.
Należy to uznać za udowodnione zdrowa osoba W procesie trawienia żołądka, oprócz rozkładu białek przez pepsynę, powstaje specjalna substancja przeciwanemiczna, która wchłania się w jelitach, odkłada, podobnie jak glikogen, białko, w wątrobie i w razie potrzeby zużywana w szpik kostny, zapewniający prawidłowe dojrzewanie czerwonych krwinek. U pacjentów z niedokrwistością złośliwą substancja ta nie powstaje w żołądku i nie ma jej w wątrobie; dlatego hematopoeza w szpiku kostnym nie wykracza poza megaloblasty i nie powoduje usuwania dużych erytrocytów (megalocytów), jak u płodu; Dzięki wątrobie cielęcej lub jej ekstraktom pacjenci otrzymują tę brakującą substancję, która zapewnia tworzenie prawidłowych normoblastów w szpiku kostnym, a także bezjądrowych czerwonych krwinek.
Castle w 1928 roku przeprowadził następujące doświadczenie, które udowodniło rolę żołądka w hematopoezie. Przy karmieniu pacjenta z anemią złośliwą mięsem trawionym w termostacie normalnym sokiem żołądkowym skład krwi szybko się poprawia, natomiast sok żołądkowy pacjenta z anemią złośliwą nawet z dodatkiem nepsyny i kwasu solnego nie ma takiego efekt. Substancja czynna mięsa, a także jaj, zbóż i drożdży, które działają podobnie, jest prawdopodobnie zbliżona do witamin z grupy B. Tworzenie się substancji przeciwanemicznej można przedstawić w postaci następującego schematu: czynnik zewnętrzny ( termostabilny - odporny na ciepło) + czynnik wewnętrzny (termolabilny - ulega zniszczeniu pod wpływem ogrzewania - specyficzny enzym żołądkowy) = termolabilna substancja przeciwanemiczna odkładająca się w wątrobie.
Specyficzny enzym jest wytwarzany u ludzi głównie przez gruczoły dna oka i być może tylko w niewielkich ilościach przez inne części przewód pokarmowy. Nie wyjaśniono jednak charakteru chemicznego substancji przeciwanemicznej ostatnie lata Wyodrębniono witaminę zawierającą kobalt, witaminę B 12, która działa szczególnie energetycznie w tym kierunku.
W późnych stadiach niedokrwistości złośliwej niezwykle charakterystyczne jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w postaci zwyrodnienia tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego, głównie odcinka szyjnego; z rozwojem tej „mielozy linowej” wiąże się także z wadą trawienną - niedostateczna produkcja w żołądku i jelitach specjalnej substancji, przy braku której Podobnie jak w przypadku pelagry dochodzi do demielinizacji i zwyrodnienia cylindrów osiowych neuronów centralnych.
Ciężka niedokrwistość występuje przy postępującym zaniku żołądka i jelit (niedokrwistość złośliwa w postaci własnej i z wlewem), po rozległej resekcji żołądka (niedokrwistość złośliwa „agastric”), z upośledzonym wchłanianiem substancji przeciwanemicznej przez ścianę jelita (niedokrwistość żołądkowa przetoka, wlew) i wzmogła jego destrukcję w jelicie (ze zwężeniem jelita cienkiego, z infekcją szerokim tasiemcem). Niedokrwistość złośliwa może wystąpić u kobiet w ciąży na skutek zwiększonego spożycia substancji krwiotwórczych potrzebnych do hematopoezy płodu, a wreszcie na skutek braku Czynnik zewnętrzny(odpowiednie witaminy) przy długotrwałym niedożywieniu.
Wydaje się, że bezpośrednim mechanizmem rozwoju anemii jest: poniższy formularz. Wadliwe czerwone krwinki uwalniane przez szpik kostny, a także patologiczne czerwone krwinki, gdy żółtaczka hemolityczna, ulegają łatwo zniszczeniu w śledzionie i innych miejscach gromadzenia się tkanki siateczkowo-śródbłonkowej. Liczba czerwonych krwinek stopniowo spada pomimo rozrostu aktywnego szpiku kostnego.
Konsekwencją zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek jest u pacjentów żółtaczka, zwiększona zawartość we krwi bilirubiny pośredniej, w kale i moczu - urobilina, chociaż w znacznie mniejszych ilościach niż w żółtaczce hemolitycznej, ze względu na więcej głębokie naruszenie metabolizm pigmentu z utworzeniem porfiryny i hematyny. W surowicy krwi zwiększa się zawartość żelaza, które odkłada się w komórkach Kupffera i miąższu na obrzeżach zrazików wątroby, w płucach, śledzionie, nerkach - homosyderoza narządów, nadając im rdzawy odcień. Anatomicznie szkarłatno-czerwony mózg jest również charakterystyczny w trzonie kości długich, na przykład kości udowej, bogatej w megaloblasty, ze skąpymi ogniskami tworzenia ziarnistych leukocytów i megakariocytów. Ta sama metaplazja może wystąpić w lekko powiększonej śledzionie. Podczas sekcji zwłok stwierdza się stłuszczenie wątroby, zwyrodnienie nerek, krwotoki w błonach surowiczych, siatkówce i mózgu.
Podczas remisji megaloblasty zastępują erytroblasty, normoblasty i zwykłe erytrocyty, patologiczna hemoliza ustaje, zmniejsza się zapotrzebowanie na kolosalną hematopoezę, szpik kostny uda nabiera normalnego tłustego wyglądu, a punktowy mostek po kilku dniach leczenia nie zawiera megaloblastów z wątrobą.

Obraz kliniczny. Pacjenci skarżą się na stopniowo narastające ogólne osłabienie, duszność, kołatanie serca, zawroty głowy, bóle serca, często obrzęki nóg lub ogólne obrzęki i gorączkę. Na pierwszy rzut oka uwagę lekarza przyciąga ogólny wygląd pacjenta: przed nim starszy mężczyzna, który wygląda na starszego niż swoje lata, lub kobieta w wieku 30-40-50 lat, często wcześnie siwiejąca z bezkrwawymi błonami śluzowymi i skórka o bladym cytrynowożółtym odcieniu; pacjenci nie są bardzo wychudzeni, często nawet z nadwagą. Na twarzy, tułowiu, ramionach występują plamy barwnikowe (ostuda) i obszary depigmentacji (bielactwo nabyte), wen. Pacjenci często przychodzą z rozpoznaniem chorób serca, miażdżycy, dusznicy bolesnej czy raka żołądka. Po szczegółowym przesłuchaniu można dowiedzieć się, że od kilku miesięcy pacjentka odczuwa piekący ból języka. ostre jedzenie, okresowa biegunka, a podczas badania soku żołądkowego od dawna stwierdzono achylię; że wcześniej np. pod koniec zeszłej zimy bladość pacjenta zwróciła uwagę innych, a badanie krwi wykazało anemię; V Ostatnio Końcówki palców pacjenta drętwieją, a w dłoniach i stopach pojawia się uczucie pełzania i mrowienia (parestezje). W przeszłości często, zwłaszcza u kobiet, występowały ataki kolki wątrobowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Obrzęk może osiągnąć poziom anasarca z wodobrzuszem, opuchlizną, obrzękami opuszek na grzbiecie dłoni, w dolnej części pleców i kości krzyżowej, czasami obrzęk ogranicza się do nóg, obrzęk twarzy. W przypadku bardzo ciężkiej niedokrwistości stwierdza się kilka wybroczyn na skórze i niewielkie krwotoki na błonach śluzowych. Z uciskiem, bólem mostka (ból mostka), żeber.
W układzie sercowo-naczyniowym występują typowe zmiany charakterystyczne dla ciężkiej niedokrwistości: zwiększona aktywność serca ze zwiększoną pulsacją tętnicy szyjnej i innych tętnic ze zwiększoną ciśnienie pulsu; ostry szmer skurczowy we wszystkich otworach serca spowodowany wirowymi ruchami krwi o zmniejszonej, często dwukrotnie większej od normy lepkości, z gwałtownym przyspieszeniem przepływu krwi. Warunki te powodują, że szmer słyszalny jest na opuszce szyjnej, najlepiej po prawej stronie. Ten ciągły dźwięk wirowania nasila się podczas wdechu, kiedy krew żylna napływa do klatki piersiowej z jeszcze większą siłą. Masa krwi jest tylko nieznacznie zmniejszona: utrata masy erytrocytów jest kompensowana, jak to zwykle bywa w przypadku niedokrwistości, poprzez wzrost ilości płynnej części krwi. Przyspieszenie przepływu krwi i inne mechanizmy adaptacyjne krążenia krwi zapewniają mniej więcej normalne funkcja oddechowa krew; należy to traktować jako wyjaśnienie niesamowity faktże pacjenci z ciężką niedokrwistością złośliwą często są nadal zdolni do ciężkiej pracy fizycznej. Obrzęk ma z reguły charakter „bezbiałkowy”, tj. związany z niska zawartość białka w surowicy krwi. W przypadku przedłużającej się anemii spowodowanej anoksemią rozwija się zwyrodnienie tłuszczowe narządów, w tym „serce tygrysa”. W takim przypadku mogą wystąpić oznaki prawdziwej niewydolności krążenia z rozszerzeniem jam serca, zwiększonym ciśnieniem żylnym, spowolnieniem przepływu krwi itp. W przypadku ciężkiej niedokrwistości mogą rozpocząć się ataki dławicy piersiowej o funkcjonalnym charakterze apoksemicznym, które zakończą się później z poprawą składu krwi. Oczywiście u pacjentów w podeszłym wieku należy liczyć się z możliwością wystąpienia dławicy piersiowej w przebiegu stwardnienia wieńcowego.
Narządy trawienne charakteryzują się językiem czystym, jasnoczerwonym, gładkim, pozbawionym brodawek, zanikowym, czasami pokrytym aftowymi pęcherzykami lub powierzchownymi owrzodzeniami (zapalenie języka). Piekący ból języka jest czasami główną skargą pacjentów. Ten sam palący ból może wystąpić w przełyku z powodu podobnego zapalenia przełyku. Dolegliwości dyspeptyczne ze strony żołądka są nietypowe, chociaż ze względu na proces zanikowy nie można wywołać wydzielania kwasu solnego i wstrzyknięcie podskórne 0,5 mg histaminy, czyli występuje achilia oporna na histaminę (Brak enzymu krwiotwórczego w soku żołądkowym pacjenta można wykazać badaniami biologicznymi: 1) wielokrotnym karmieniem innego pacjenta z niewątpliwą niedokrwistością złośliwą w ostrym stadium mięsem, które każdorazowo poddawany trawieniu w termostacie sokiem żołądkowym pacjenta, nie powoduje remisji; 2) Podskórne wstrzyknięcie szczurom zobojętnionego soku żołądkowego pacjenta nie powoduje, w przeciwieństwie do zwykłego soku, wzrostu liczby retikulocytów (tzw. test retikulocytów szczura). W przypadku skrajnego stopnia niedokrwistości mogą wystąpić uporczywe wymioty, uniemożliwiające spożycie wątroby. Okresowo występująca biegunka ma charakter zapalenia jelit, któremu towarzyszą wzdęcia, burczenie i ból w okolicy pępka.
Wątroba jest zwykle powiększona w czasie zaostrzeń; Częste są nadwrażliwość w okolicy pęcherzyka żółciowego i inne objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego.
W większości nieleczonych przypadków obserwuje się niewielkie powiększenie śledziony.
Ze strony ośrodkowego układu nerwowego stwierdza się oznaki uszkodzenia głównie tylnych kolumn rdzenia kręgowego - osłabienie i brak odruchów, ataksja, znaczne upośledzenie głębokiej wrażliwości przy jednoczesnym zachowaniu powierzchownej wrażliwości („pseudotabes”); W mniejszym stopniu dotknięte są także kolumny boczne, z przewagą zjawisk spastycznych i często wcześnie wykrywanymi zaburzeniami wrażliwości powierzchniowej. Częściej uszkodzenie rdzenia kręgowego jest mieszane, z przewagą typu kolumny tylnej. Rozwija się wiotkie lub spastyczne porażenie kończyn dolnych, później dochodzi do uszkodzenia zwieraczy pęcherza i odbytnicy. Mniej powszechne są procesy zwyrodnieniowe w mózgu o zróżnicowanym obrazie ogólnego osłabienia, psychozy, a także zapalenia nerwów obwodowych. Pacjenci często skarżą się na utratę pamięci i drażliwość.
Kiedy liczba czerwonych krwinek spada do 2 000 000 lub mniej, prawie zawsze pojawia się znaczna gorączka tego czy innego rodzaju, zwykle niewłaściwego typu, symulująca malarię, dur brzuszny, posocznicę i inne choroba zakaźna. Wzrost temperatury może osiągnąć 39-40° i jest najwyraźniej związany z ostrym rozpadem krwi lub odmłodzeniem szpiku kostnego; ta aseptyczna „anemiczna” gorączka szybko ustaje, gdy poprawia się skład krwi.
Bardzo charakterystyczne zmiany podążanie za krwią. Występuje wysoki wskaźnik barwy, powyżej jedności, zależny od obecności dużych erytrocytów-makrocytów, nadmiernie wybarwionych hemoglobiną (hiperchromia), co stwarza złudne wrażenie dobrego składu krwi podczas pobieżnego badania rozmazu (w przeciwieństwie do żelaza -niedokrwistość z niedoboru, w której erytrocyty pozostają całkowicie niezabarwione w środku). Zatem przy 40% hemoglobiny często określa się 1 500 000 czerwonych krwinek (30% normy), tj. Wskaźnik koloru jest równy 1,3. Wskaźnik barwy pozostaje wysoki przez długi czas i przy znacznej poprawie czerwonej krwi, z reguły nie spadając z reguły nawet podczas remisji poniżej 0,7-0,8, co ostro kontrastuje z niskim wskaźnikiem barwy pacjentów z chlorozą. Biała krew charakteryzuje się leukopenią z wielosegmentowymi neutrofilami - pięcio-, siedmiopłatkowymi itp. - tak zwane przesunięcie w prawo w szeregu neutrofili.

Po dokładnym zbadaniu wybarwionego rozmazu stwierdza się wiele innych form komórkowych: patognomoniczne megaloblasty z charakterystyczną sieciową strukturą jądra („jak krople deszczu na piasku”) i często bazofilną protoplazmą; megalocyty - erytrocyty olbrzymie bezjądrowe w ciągu 12 r. średnica; poikilocyty (erytrocyty o najdziwniejszym kształcie - w postaci rakiety tenisowej, wstążki); fragmenty erytrocytów, polichromatofilów, erytrocytów z punktacją zasadochłonną, z pierścieniami Cabota, ciałkami Jolly'ego, mielocytami neutrofilowymi itp.

Wzrost liczby retikulocytów, eozynofilów i płytek krwi wskazuje na przywrócenie prawidłowej hematopoezy szpiku kostnego i jest dobrym wskaźnikiem początku remisji. Terapia wątrobowa w naturalny sposób powoduje gwałtowny wzrost liczby retikulocytów w 7-10 dniu, a następnie wolniejszy spadek. Po osiągnięciu maksymalnego poziomu retikulocytów, od 10 do 14 dnia leczenia, następuje stały, długotrwały wzrost liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny, który utrzymuje się po spadku retikulocytozy. Liczba eozynofili podczas leczenia surową wątrobą przez długi czas pozostaje niezwykle wysoki, osiągając 50–60% wszystkich leukocytów; ekstrakty z wątroby powodują jedynie umiarkowaną eozynofilię.

Toczenie, powikłania i wyniki. Początek choroby jest stopniowy. Oczywiście wcześniej mija co najmniej sześć miesięcy lub rok krew spadnie do tych niskich liczb, przy których pacjent zwykle zgłasza się do lekarza. Znaczne pogorszenie stanu jest często poprzedzone atakami zapalenia języka z biegunką, podobnie jak w przypadku innych chorób niedoborowych, lub przypadkową ostrą infekcją.
Przed wprowadzeniem terapii wątroby choroba w pełni uzasadniała swoją nazwę jako zgubna („katastrofalna”) i postępująca. Co prawda, nawet bez leczenia choroba dawała jedną lub dwie, rzadko trzy charakterystyczne remisje trwające od 2-3 miesięcy do 1 roku, prowadzące jednak do śmierci zwykle po 1-3 latach, wyjątkowo po 7-10 latach. Leczenie wątrobą znacząco zmieniło przebieg choroby, umożliwiając natychmiastowe wywołanie remisji przy pierwszym ataku i utrzymanie tego stanu praktycznego zdrowia i pełnej sprawności, najwyraźniej przez nieokreślony czas, co najmniej do 10-15 lat. Choroba pozostaje jednak poważna ze względu na często późne rozpoznanie wielu powikłań (zapalenie mieszków włosowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, obrzęki bezbiałkowe), a zwłaszcza ze względu na trudności w prowadzeniu długotrwałego leczenia. leczenie zastępcze wątroba; ostatecznie choroba nadal prowadzi do ciężkiego uszkodzenia rdzenia kręgowego z paraliżem, infekcją dróg moczowych (urosepsą), zapaleniem płuc i śmiercią.

(moduł bezpośredni4)

Ciężki atak, nierozpoznany i nieleczony w odpowiednim czasie, może prowadzić do osobliwego stanu śpiączki - śpiączki perniciosum, gdy u pacjentów z ilością hemoglobiny około 10% (trudną do dokładnego określenia), ogólnym obrzękiem, żółtaczką, hipotermią, zaburzeniami krążenia zaburzenia doświadczają silnego letargu, senności, a nawet całkowitej utraty przytomności i wyciągają z tego pacjenta niebezpieczny stan tylko się udaje pilne środki: transfuzja krwi kroplowej, pozajelitowe podawanie aktywnych leków wątrobowych wysoka dawka, leki na układ sercowo-naczyniowy, tlenoterapia.
Zupełnie inny obraz prezentują pacjenci w stanie remisji, kiedy całkowita nieobecność dolegliwości, ani wyglądu pacjenta, ani badania poszczególnych narządów (prawidłowy kolor skóry i błon śluzowych, powiększona śledziona i wątroba), ani badania krwi (prawidłowa liczba czerwonych krwinek i hemoglobiny; najbardziej utrzymująca się zmiany morfologiczne to makrocytoza z hiperchromią i leuko-neutropenią, ale najwyraźniej mogą zniknąć; nawet nakłucie mostka ujawnia normoblastyczny szpik kostny). Ale to dobre samopoczucie jest stale zagrożone przez pozostałą upośledzoną aktywność układu nerwowego i przewodu pokarmowego: ataki biegunki, zaostrzenie zapalenia języka, rozwój polipowatości i raka żołądka, a co najważniejsze, objawy nerwowe mogą postępować. Nawet z normalny skład krwi, pacjent może stać się poważnie niepełnosprawny, przykuty do łóżka z powodu paraplegii itp. Zignorowanie leczenia wątroby może również prowadzić do nawrotu anemii.

Makrocyty podobne do szkodliwych obraz krwi bez innych klasycznych objawów niedokrwistości złośliwej może być spowodowany chorobami takimi jak marskość wątroby, malaria, ostra białaczka itp. Przewlekła białaczka, zwłaszcza limfatyczna, czasami łączy się z niedokrwistością złośliwą - właściwie „białaczką”. W rodzinnej żółtaczce hemolitycznej niedokrwistość jest hiperchromiczna, ale jednocześnie ma charakter mikrocytarny; Chorobę tę wyróżnia unikalny, dobrze określony obraz kliniczny.

I anemia plastyczna (aleukia), i ostrą białaczkę są często błędnie diagnozowane jako „ostra niedokrwistość złośliwa”. Obie choroby mają bardzo podobny obraz kliniczny, różniący się jednak znacznie od niedokrwistości złośliwej; Istnieją również istotne różnice hematologiczne.

niedokrwistość nowotworowa, na przykład w przypadku raka żołądka zwykle łatwo jest odróżnić od niedokrwistości złośliwej na podstawie niskiego wskaźnika barwy, neutrofilii z prawidłowym lub zwiększona liczba leukocyty, obecność uporczywych dolegliwości żołądkowych, a co najważniejsze, wada wypełnienia żołądka na zdjęciu rentgenowskim. Badanie rentgenowskie pozwala rozpoznać polipowatość żołądka, która często powoduje także ciężką anemię.
Należy jednak zaznaczyć, że w przypadku niedokrwistości złośliwej obrzęk błony śluzowej żołądka może dać obraz RTG podobny do ubytku wypełnienia, a co najważniejsze, że przy długotrwałym przebiegu niedokrwistości złośliwej może prowadzić do prawdziwego nowotworu żołądka. To połączenie można rozpoznać, oprócz trwałego zdjęcia rentgenowskiego, po ciągłym pogarszaniu się stanu pacjenta z ciężkim kacheksją, nietypowym dla niedokrwistości złośliwej, dodatnim objawem krwi - krew w kale, w wymiocinach, leukocytozie (i trombocytozie). . W izolowanych, wcześnie rozpoznanych przypadkach takich pacjentów poddawano radykalnej operacji usunięcia guza, a powrót do zdrowia nastąpił dzięki terapii zastępczej wątroby.
Oprócz raka inna ciężka niedokrwistość jest często błędnie mylona z niedokrwistością złośliwą. niedokrwistość hipochromiczna, takie jak: niedokrwistość z przedłużonym krwawieniem z hemoroidów, z przewlekłym azotemicznym zapaleniem nerek (jasna anemia). Na pierwszy rzut oka (blada twarz, obrzęk powiek i inne objawy kacheksji sklerotycznej) starszego pacjenta z miażdżycą, a także pacjentów z chorobą obrzękową lub zespołem lipidowo-nerczycowym można pomylić z pacjentem z niedokrwistością złośliwą, ale w tych przypadkach choroby, na które prawie nie ma wpływu czerwona krew.
Ze względu na obecność gorączki wraz z obrzękiem śledziony, leukopenią, anemią, niedokrwistość złośliwa jest czasami błędnie diagnozowana jako malaria (jasne duże bazofilowe znaki interpunkcyjne i pierścienie Cabota w erytrocytach są również często mylone ze stadium rozwoju malarycznego plazmodu), dur brzuszny (biegunka, leukopenia itp.), posocznica-zapalenie wsierdzia lenta (szmery w sercu, pulsowanie tętnic, powiększenie śledziony itp.).
Wreszcie, często znaczne uszkodzenie rdzenia kręgowego w anemii złośliwej prowadzi do błędnej diagnozy samych cierpień nerwowych, zwłaszcza tabes dorsalis, stwardnienia rozsianego, guzów rdzenia kręgowego, zapalenia wielonerwowego; błąd ten jest jeszcze łatwiejszy do popełnienia, jeśli po leczeniu wątroby pozostaje jedynie usunięty zespół anemiczny. Znane są formy szpiku linowego spowodowane niewydolnością trawienia żołądkowo-jelitowego bez anemii. W przeciwieństwie do tabes dorsalis, w niedokrwistości złośliwej płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje prawidłowy, reakcje źrenic z reguły są zachowane, siła mięśni motorycznych jest znacznie osłabiona, a bóle strzeleckie są niezwykłe. Różnica w porównaniu ze stwardnieniem rozsianym polega na tym, że jest ich więcej podeszły wiek choroba, nieobecność objawy oczne i porażki nerw wzrokowy, brak odruchów głębokich, dysfunkcja tylko zwieraczy późne etapy choroby.

Zapobieganie. Należy pamiętać, że u każdego pacjenta z uporczywą achylią, a także po rozległej resekcji żołądka, może rozwinąć się ciężka niedokrwistość, dlatego takie osoby muszą być systematycznie monitorowane ogólne warunki i skład krwi (hiperchromia, makrocytoza itp.), zapewnić im pożywną dietę, a w razie potrzeby zastosować wczesne leczenie zespołu anemicznego i inne środki. Dzięki temu możliwe będzie zmniejszenie liczby pacjentów z niedokrwistością złośliwą, zgłaszających się po raz pierwszy do lekarza z ciężką niedokrwistością (często z liczbą czerwonych krwinek rzędu 2 000 000), wymagającą hospitalizacji i prowadzącą do długotrwałej niepełnosprawności. Niewątpliwe znaczenie w zapobieganiu chorobie ma także ogólnie prawidłowy reżim higieniczny i ochrona układu nerwowego przed trudnymi doświadczeniami.

Leczenie. Leczenie niedokrwistości złośliwej ma na celu przede wszystkim rozwiązanie reżim ogólny, poprawiając regulację neurotroficzną narządów trawiennych i innych układów, eliminując różne ogniska podrażnienia (choroby zakaźne, zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.), zapewniając odpowiednie odżywienie, zwłaszcza substancji najściślej związanych z trofizmem - przewodu pokarmowego, układu krwiotwórczego narządy i układ nerwowy (oddzielne frakcje witaminy B, drożdże autoklawowane itp.). Podczas zaostrzenia choroby konieczne jest leżenie w łóżku. Jedzenie urozmaicone, wystarczające, zawsze aktualne normalna ilość pełnowartościowe białka – mięso, jaja, mleko; tę samą zasadę żywienia obserwuje się w przypadku skrajnego stopnia anemii i obecności biegunki - suflet mięsny, ubity białka, świeży tłuczony twarożek, jogurt itp.
Wątroba jest zarówno pożywieniem, jak i najlepszym zaradzić; zwykła dawka to - 200 g dziennie. Świeżą wątrobę (cielęcą, wołową) myjemy w ciepłej wodzie, oczyszczamy z włókien tkanki łącznej, przepuszczamy przez maszynę do mięsa i podajemy na surowo lub lekko parzoną z zewnątrz wrzątkiem na sicie, z dowolnymi przyprawami, w zależności od upodobań pacjenta - soli, cebuli, pieprzu, czosnku, a także w postaci kanapek, dań słodkich itp. Kiedy po raz pierwszy zaproponowano leczenie anemii złośliwej wątroby (1926), uznano za konieczne przepisanie specjalnego dieta uboga w tłuszcze i bogata w owoce. Szybko jednak okazało się, że leczenie wątroby można stosować przy każdej diecie, choć wskazane jest zapewnienie pacjentowi pełnowartościowego odżywienia białkowego. Pożądany jest dodatek kwasu solnego, jak w przypadku każdej achilii. Surowa wątroba nie stwarza żadnego zagrożenia inwazja robaków; często rozwijająca się bardzo wysoka eozynofilia jest konsekwencją spożycia surowej wątroby jako takiej. Biegunka nie jest przeciwwskazaniem do leczenia surową wątrobą, wręcz przeciwnie, przy takim leczeniu zwykle szybko ustaje.
Różne koncentraty wątrobowe do podawania doustnego – płynny, suszony proszek – mają praktycznie mniejszą wartość; nie zawsze odpowiadają gustom pacjentów, a co najważniejsze, nie zawsze są wystarczająco aktywne; Jednym z najlepszych jest ekstrakt z wątroby, przepisywany w dawce około 2 łyżek dziennie. Działanie lecznicze ma także „Gastrokryna”, suszony żołądek wieprzowy, zawierający poza czynnikiem wewnętrznym, tworzonym u świń głównie przez gruczoły odźwiernikowe, także zewnętrzny warstwy mięśniżołądek.
Świeża wątroba cielęca jest niezawodnym nośnikiem substancji przeciwanemicznej; ponadto jest bogaty w witaminy, żelazo, miedź. Jeśli pacjent odmawia przyjęcia wątroby doustnie, a także w ciężkich stanach zagrażających życiu i oczywiście, gdy ostre naruszenie wchłanianie w jelicie, preferowane jest pozajelitowe podawanie preparatów wątrobowych.
Aktywne leki do wstrzykiwań, na przykład radziecki Campolon, Hepalon, Hepatium, podaje się domięśniowo, zwykle 1-2 ml, a w najcięższych przypadkach do 5-8 ml dziennie (tzw. Leczenie „szokiem Campolona”) do czasu rozpoczyna się wyraźna remisja. W przyszłości zapewniają szybki wzrost liczby czerwonych krwi do normy, co wymaga co najmniej 2-4 wstrzyknięć domięśniowych 1-2 ml aktywnego leku tygodniowo lub dziennego spożycia surowej wątroby. W przypadkach o umiarkowanym nasileniu (liczba czerwonych krwinek około 1 500 000 i hemoglobina około 40%), samopoczucie pacjenta ulega znacznej poprawie już pod koniec pierwszego tygodnia leczenia. W dniach 7-10 dnia obserwuje się szczyt retikulocytozy, po którym następuje wzrost liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny, który następuje im silniej, im niższe są początkowe liczby. Po osiągnięciu stabilnej remisji podczas leczenia surową wątrobą często robią kilkutygodniową przerwę, a podczas leczenia zastrzykami zadowalają się 1-2 zastrzykami tygodniowo lub jeszcze rzadziej.
W przypadku widocznej nieskuteczności leczenia wątroby często dochodzi do błędnego rozpoznania niedokrwistości złośliwej lub niedostatecznego dawkowania wątroby. Dlatego w przypadku powikłań infekcyjnych - zapalenia miednicy, zapalenia płuc, a także u niektórych pacjentów trudniejszych do wyleczenia może być wymagana podwójna dawka 400 g surowej wątroby dziennie. W tych przypadkach, a także w przypadkach skrajnej niedokrwistości, wskazana jest dodatkowa transfuzja krwi kroplowej w ilości 100-150 ml lub większej lub, lepiej, masy erytrocytów (zawiesiny) 100-200 ml.
Ostatnio zaleca się kurację witaminą B2, która działa już w bardzo małych dawkach, a ponadto dobrze wpływa na odnowę krwi, a przepisana w odpowiednim czasie widocznie zapobiega uszkodzeniom układu nerwowego. (Inna witamina przeciwanemiczna, kwas foliowy, nie zapobiega neurologicznym objawom choroby i dlatego obecnie uważa się, że jest mniej wskazana w leczeniu niedokrwistości złośliwej.)
Aby zapobiec uszkodzeniom nerwów i je złagodzić, cennym uzupełnieniem leczenia wątroby, szczególnie przy leczeniu zastrzykami leków na wątrobę, jest systematyczne podawanie witaminy B 1 (tiamina pod skórę lub doustnie, drożdże autoklawowane w inkubatorze z sokiem żołądkowym); w przypadku porażenia spastycznego przeprowadza się mechanoterapię motoryczną, trening ruchów, chodzenie, jak w przypadku zakładek itp.
Arsen nie znajduje obecnie zwolenników w leczeniu anemii złośliwej; żelazo jest wskazane szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza.
W przypadku anemii objawowej i złośliwej - z rozległym tasiemcem, ciążą, anomią żołądkową itp. - również przede wszystkim prowadzi się energiczne leczenie surową wątrobą lub zastrzykami odpowiednich leków (konieczne są zastrzyki w przypadku wlewu, przetoki żołądkowo-okrężniczej, gdy wchłanianie z jelita jest wyraźnie zmniejszone), transfuzja krwi. W ten sposób możliwe jest doprowadzenie kobiety w ciąży do normalnego porodu, w przypadku zarażenia tasiemcem szerokim, znaczna poprawa składu krwi i całego obrazu klinicznego, po czym przeprowadza się leczenie paprocią, co jest przeciwwskazane w poważny stan pacjentów ze względu na ogólne działanie toksyczne i uszkodzenie wątroby, jakie powoduje; w przypadku przetoki żołądkowo-okrężniczej i zwężenia jelita cienkiego wskazana jest wczesna interwencja chirurgiczna, zanim wystąpi ciężkie kacheksja.

Opis niedokrwistości złośliwej

Niedokrwistość złośliwa to endogenny niedobór witaminy B12 spowodowany atrofią gruczołów dna żołądka wytwarzających gastromukoproteinę. Prowadzi to do upośledzenia wchłaniania witaminy B12, niezbędnej do prawidłowej hematopoezy i rozwoju patologicznej hematopoezy megaloblastycznej, co skutkuje niedokrwistością typu „złośliwego”. Chorują osoby po 50. roku życia.

Charakteryzuje się zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, trawiennego i krwiotwórczego. Dolegliwości pacjentów są różnorodne: ogólne osłabienie, duszność, kołatanie serca, ból serca, obrzęk nóg, uczucie pełzania w dłoniach i stopach, zaburzenia chodu, piekący ból języka, okresowa biegunka. Wygląd pacjenta charakteryzuje się bladą skórą z cytrynowożółtym odcieniem. Twardówka jest podskórna. Pacjenci nie są wyczerpani. Podczas badań układu sercowo-naczyniowego Typowe są dźwięki anemiczne związane ze zmniejszoną lepkością krwi i zwiększonym przepływem krwi.

Na części narządów trawiennych wykrywa się tzw. zapalenie języka Guntera (język jest jaskrawoczerwony, brodawki wygładzone), achilię oporną na histaminę (brak wolnego kwasu solnego i pepsyny w treści żołądkowej). Wątroba i śledziona są powiększone. Przy znacznym spadku liczby czerwonych krwinek (poniżej 2 milionów) obserwuje się gorączkę niewłaściwego typu. Zmiany w układzie nerwowym są związane ze zwyrodnieniem i stwardnieniem tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego (mieloza linowa). Obraz krwi: niedokrwistość typu hiperchromicznego, makrocyty, megalocyty, czerwone krwinki z ciałkami Jolly'ego, pierścienie Cabota, leukopenia, trombocytopenia (w czasie zaostrzenia).

Leczenie odbywa się za pomocą witaminy B12-100-200 mcg domięśniowo codziennie lub co drugi dzień aż do wystąpienia remisji. W przypadku wystąpienia śpiączki anemicznej konieczna jest pilna hospitalizacja, transfuzja krwi, najlepiej czerwonych krwinek (150-200 ml). Aby zapobiec nawrotom, konieczne jest leczenie podtrzymujące witaminą B12. Wskazane jest systematyczne monitorowanie składu krwi u osób z przetrwałą achylią, a także po resekcji żołądka. Pacjenci cierpiący na niedokrwistość złośliwą powinni być poniżej obserwacja przychodni(może wystąpić rak żołądka).

Obraz krwi: niedokrwistość typu hiperchromicznego, makrocyty, megalocyty, z ciałkami Jolly'ego, pierścieniami Cabota, leukopenią (w czasie zaostrzenia).

Leczenie 100-200 mcg podaje się domięśniowo codziennie lub co drugi dzień przed wystąpieniem choroby. W przypadku wystąpienia śpiączki anemicznej zaleca się pilną hospitalizację, najlepiej w przypadku masy krwinek czerwonych (150-200 ml). Aby zapobiec nawrotom, konieczne jest leczenie podtrzymujące witaminą B12. Wskazane jest systematyczne monitorowanie składu krwi zarówno u osób z przetrwałą achylią, jak i u tych, które ją przebyły. Pacjenci cierpiący na niedokrwistość złośliwą powinni znajdować się pod kontrolą lekarską (może wystąpić rak żołądka).

1. Niedokrwistość złośliwa(synonim: niedokrwistość złośliwa, choroba Addisona-Biermera). Etiologia i patogeneza. Obecnie zespół anemii złośliwej uważa się za przejaw awitaminozy B12, a chorobę Addisona-Beermera za endogenną awitaminozę B12 spowodowaną zanikiem gruczołów dna oka wytwarzających gastromukoproteinę, co skutkuje upośledzeniem wchłaniania witaminy B1a, niezbędnej do prawidłowego, rozwija się normoblastyczna, hematopoeza i patologiczna, megaloblastyczna hematopoeza, prowadząca do anemii typu „złośliwego”.

Obraz kliniczny (objawy i oznaki). Chorują osoby w wieku powyżej 40-45 lat. Charakteryzuje się zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, trawiennego i krwiotwórczego. Dolegliwości pacjentów są różnorodne: ogólne osłabienie, duszność, kołatanie serca, ból serca, obrzęk nóg, zawroty głowy, uczucie pełzania w dłoniach i stopach, zaburzenia chodu, piekący ból języka i przełyku, okresowa biegunka . Wygląd pacjenta charakteryzuje się bladą skórą z cytrynowożółtym odcieniem. Twardówka jest podskórna. Pacjenci nie są wyczerpani. Twarz jest opuchnięta, obrzęki w kostkach i stopach. Obrzęk może osiągnąć duży stopień i towarzyszy mu wodobrzusze i płyn opłucnowy. Z układu sercowo-naczyniowego - pojawienie się szmeru skurczowego we wszystkich otworach serca i szmeru „wirującego wierzchołka” na opuszce żyły szyjnej, co wiąże się ze zmniejszeniem lepkości krwi i przyspieszeniem przepływu krwi; Możliwa jest dławica anoksemiczna. Przy przedłużającej się anemii rozwija się zwyrodnienie tłuszczowe narządów, w tym serca („serce tygrysa”), w wyniku utrzymującej się anoksemii. Ze strony narządów trawiennych - tzw. Zapalenie języka Huntera (Huntera), język jest czysty, jasnoczerwony, pozbawiony brodawek. Analiza soku żołądkowego zwykle ujawnia achilię oporną na histaminę. Okresowa biegunka jest konsekwencją zapalenia jelit. Wątroba jest powiększona i miękka; w niektórych przypadkach - niewielkie powiększenie śledziony. Jeśli liczba czerwonych krwinek znacznie spadnie (poniżej 2 000 000), obserwuje się gorączkę niewłaściwego typu. Zmiany w układzie nerwowym są związane ze zwyrodnieniem i stwardnieniem tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego (mieloza linowa). Na obraz kliniczny zespołu nerwowego składa się połączenie spastycznego porażenia kręgosłupa z objawami tabicznymi (tzw. pseudotabes): parapareza spastyczna ze wzmożonymi i patologicznymi odruchami, klonus, uczucie pełzania, drętwienie kończyn, ból obręczy barkowej, zaburzenia wibracji i głębokich wrażliwość, ataksja i dysfunkcja czuciowa narządy miednicy; rzadziej zjawiska opuszkowe.

Obraz krwi. Najbardziej charakterystycznym objawem jest niedokrwistość typu hiperchromicznego. Morfologicznym podłożem hiperchromii są duże, bogate w hemoglobinę erytrocyty - makrocyty i megalocyty (te ostatnie osiągają 12-14 mikronów i więcej). W miarę postępu choroby liczba retikulocytów we krwi gwałtownie maleje. Pojawienie się dużej liczby retikulocytów zwiastuje rychłą remisję.

Zaostrzenie choroby charakteryzuje się pojawieniem się zwyrodnieniowych form erytrocytów [poikilocyty, schizocyty, bazofilne erytrocyty przebite, erytrocyty z ciałkami Jolly'ego i pierścieniami Cabota (tabela kolorów, ryc. 3)], pojedynczych megaloblastów (tabela kolorów, ryc. 5) ). Zmiany w białej krwi charakteryzują się leukopenią z powodu zmniejszenia liczby komórek pochodzenia szpikowego - granulocytów. Wśród komórek serii neutrofili znajdują się olbrzymie, wielosegmentowe neutrofile. Wraz z przesunięciem neutrofili w prawo obserwuje się przesunięcie w lewo wraz z pojawieniem się form młodzieńczych, a nawet mielocytów. Liczba płytek krwi podczas zaostrzenia jest znacznie zmniejszona (do 30 000 lub mniej), ale małopłytkowości z reguły nie towarzyszą zjawiska krwotoczne.

Hematopoeza szpiku kostnego w okresie zaostrzenia niedokrwistości złośliwej występuje zgodnie z typem megaloblastycznym. Megaloblasty są morfologicznym wyrazem swoistej „dystrofii” komórek szpiku kostnego w warunkach niedostatecznej podaży określonego czynnika – witaminy B12. Pod wpływem specyficznej terapii przywracana jest hematopoeza normoblastyczna (tabela kolorów, ryc. 6).

Objawy choroby rozwijają się stopniowo. Na wiele lat przed chorobą wykrywa się achylię żołądkową. Na początku choroby obserwuje się ogólne osłabienie; pacjenci skarżą się na zawroty głowy, w najmniejszym stopniu kołatanie serca zmeczenie fizyczne. Następnie dodaje się objawy dyspeptyczne i parestezje; pacjenci zgłaszają się do lekarza, już w stanie znacznej niedokrwistości. Przebieg choroby charakteryzuje się cyklicznością – naprzemiennymi okresami poprawy i pogorszenia. W przypadku braku odpowiedniego leczenia nawroty stają się coraz dłuższe i poważniejsze. Przed wprowadzeniem do praktyki terapii wątroby choroba w pełni uzasadniała swoją nazwę „katastrofalna” (złośliwa). W okresie nasilonej nawrotu choroby – ciężkiej niedokrwistości i szybkiego postępu wszystkich objawów choroby – może rozwinąć się zagrażająca życiu śpiączka (coma perniciosum).

Anatomia patologiczna. Sekcja zwłok osoby zmarłej na niedokrwistość złośliwą ujawnia ciężką niedokrwistość wszystkich narządów z wyjątkiem czerwonego szpiku kostnego; ten ostatni, będący w stanie rozrostu, wypełnia trzony kości (tabela kolorów, ryc. 7). Stwierdza się naciek tłuszczu w mięśniu sercowym („sercu tygrysa”), nerkach i wątrobie; w wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym, węzły chłonne- hemosyderoza (tabela kolorów, ryc. 8). Charakterystyczne są zmiany w narządach trawiennych: brodawki języka są zanikowe, zanik błony śluzowej żołądka i jego gruczołów to adenia. W kolumnach tylnych i bocznych rdzenia kręgowego obserwuje się bardzo charakterystyczne zmiany zwyrodnieniowe, zwane stwardnieniem złożonym, czyli szpikem linowym.

Ryż. 3. Krew w niedokrwistości: 1 - 4 - erytrocyty ostatniego etapu prawidłowej hematopoezy (przekształcenie erytroblastu w erytrocyt); 5 - 9 - rozpad jądrowy z utworzeniem ciał Jolly'ego w bazofilowo przebitych (5, 6) i polichromatofilnych (7 - 9) erytrocytach; 10 i 11- Ciała wesołe w erytrocytach ortochromowych; 12 - cząsteczki chromatyny w erytrocytach; 13 - 16 - Pierścienie Cabota w erytrocytach zasadochłonnych (13, 14) i ortochromowych (15, 16) (niedokrwistość złośliwa); 17 - 23 - zasadochłonne przebite erytrocyty w niedokrwistości ołowiowej; 24 i 25 - erytrocyty polichromatofilne (mikrocyt i makrocyt); megacyt (26) i poikilocyt (27) w niedokrwistości złośliwej; 28 - normocyt; 29 - mikrocyty.

Ryż. 5. Krew w niedokrwistości złośliwej (ciężki nawrót): megalocyty ortochromowe (1) i polichromatofilne (2), erytrocyty z pierścieniami Cabota (3), ciałka Jolly'ego (4) z punktacją bazofilową (5), megaloblasty (6), neutrofile wielosegmentowe (7) , anizocytoza i poikilocytoza (8).

Ryż. 6. Szpik kostny w niedokrwistości złośliwej (remisja początkowa 24 godziny po podaniu 30 mcg witaminy B12): 1 - normoblasty; 2 - metamielocyty; 3 - pasmo neutrofilów; 4 - erytrocyt.

Ryż. 7. Przerost szpiku kostnego w niedokrwistości złośliwej.

Ryż. 8. Pigmentacja hemosyderynowa obrzeży płatków wątrobowych w niedokrwistości złośliwej (reakcja na błękit pruski).

Leczenie. Od lat dwudziestych XX wieku surową wątrobę, zwłaszcza chudą wątrobę cielęcą, mieloną w maszynce do mięsa (200 g dziennie) z powodzeniem stosuje się w leczeniu anemii złośliwej. Dużym osiągnięciem w leczeniu niedokrwistości złośliwej było wytworzenie ekstraktów z wątroby, zwłaszcza do podawania pozajelitowego (kampolon, antyanemina).Specyfika działania leków wątrobowych w niedokrwistości złośliwej wynika z zawartości w nich witaminy B12, która pobudza normalne dojrzewanie erytroblastów w szpiku kostnym.

Największy efekt osiąga się przy pozajelitowym podaniu witaminy B12. Dzienna dawka witaminy B2 wynosi 50-100 mcg. Lek podaje się domięśniowo w zależności od stanu pacjenta – codziennie lub co 1-2 dni. Doustne podawanie witaminy B12 jest skuteczne tylko w połączeniu z jednoczesne podawanie wewnętrzny czynnik przeciwanemiczny (gastromukoproteina). Obecnie korzystne wyniki uzyskuje się w leczeniu pacjentów z niedokrwistością złośliwą poprzez wewnętrzne zastosowanie leku mucovita (dostępnego w postaci tabletek) zawierającego witaminę B12 (200-500 mcg każda) w połączeniu z gastromukoproteiną (0,2). Mukovit przepisuje się 3-6 tabletek dziennie aż do wystąpienia przełomu retikulocytowego, a następnie 1-2 razy dziennie aż do wystąpienia remisji hematologicznej.

Natychmiastowy efekt terapii przeciwanemicznej w sensie uzupełnienia krwi nowo powstałymi czerwonymi krwinkami zaczyna działać od 5-6 dnia leczenia wraz ze wzrostem liczby retikulocytów do 20-30% i więcej („kryzys retikulocytowy”) . Po kryzysie retikulocytowym zaczyna wzrastać ilość hemoglobiny i czerwonych krwinek, która po 3-4 tygodniach osiąga normalny poziom.

Kwas foliowy podawany doustnie lub pozajelitowo w dawce 30-60 mg lub większej (do 120-150 mg) na dobę powoduje szybki początek remisji, ale nie zapobiega rozwojowi szpiku linowego. W przypadku szpiku linowo-linowego witaminę B12 podaje się domięśniowo w dużych dawkach 200-400 mcg, w ciężkich przypadkach 500-000 (!) mcg dziennie] aż do uzyskania całkowitej remisji klinicznej. Całkowita dawka witaminy B12 podczas 3-4 tygodniowego leczenia niedokrwistości wynosi 500-1000 mcg, w przypadku szpiku linowego - do 5000-10 000 mcg i więcej.

Skuteczność terapii witaminą B12 ma znaną granicę, po przekroczeniu której ustaje wzrost liczby krwinek i niedokrwistość staje się hipochromiczna; W tym okresie choroby wskazane jest stosowanie kuracji preparatami żelaza (2-3 g dziennie, popijając rozcieńczonym kwasem solnym).

Kwestię stosowania transfuzji krwi w przypadku niedokrwistości złośliwej rozstrzyga się każdorazowo według wskazań. Bezwzględnym wskazaniem jest śpiączka złośliwa, która stwarza zagrożenie życia na skutek narastającej hipoksemii. Powtarzające się transfuzje krwi lub (lepiej) czerwonych krwinek (po 250-300 ml) często ratują życie pacjentom do czasu ujawnienia się terapeutycznego działania witaminy B12.

Zapobieganie. Minimalne dobowe zapotrzebowanie człowieka na witaminę B12 wynosi 3-5 mcg, dlatego w celu zapobiegania nawrotom anemii złośliwej zaleca się wstrzykiwanie 100-200 mcg witaminy B12 2 razy w miesiącu oraz wiosną i jesienią (kiedy nawroty występują częściej) – raz w tygodniu lub 10 dni. Należy systematycznie monitorować skład krwi osób po rozległej resekcji żołądka, a także tych z uporczywą achylią żołądka, zapewnić im pełnowartościową dietę, a w razie potrzeby wdrożyć wczesne leczenie przeciwanemiczne. Należy pamiętać, że niedokrwistość złośliwa może być wczesnym objawem raka żołądka. Ogólnie wiadomo, że pacjenci z achilią żołądka, a zwłaszcza z niedokrwistością złośliwą, są bardziej niż inni podatni na rozwój raka żołądka. Dlatego wszyscy pacjenci z niedokrwistością złośliwą powinni być pod obserwacją kliniczną i co roku poddawać się kontrolnemu badaniu RTG żołądka.

Choroba złośliwa (niedokrwistość złośliwa, choroba Addisona-Birmera) została po raz pierwszy opisana przez Addisona i Birmera (1855-1871). Do 1926 roku niedokrwistość złośliwą uważano za nieuleczalną, ale potem stała się uleczalna i dlatego nie była „złośliwa”.

Kiedyś wierzono, że przyczyną tej choroby jest zatrucie. Jednakże źródło zatrucia pozostało nieznane; W diagnostyce różnicowej opieraliśmy się na najbardziej charakterystycznych punktach i anatomii patologicznej choroby.

Niektórzy dali bardzo ważne stanu szpiku kostnego w anemii złośliwej, jak na przykład Ehrlich, który nazwał ten stan „powrotem do stanu embrionalnego”. Inni przywiązywali do tego szczególną wagę zwiększona aktywność układ krwionośny (na podstawie określenia dziennej ilości urobiliny w kale i bilirubiny w żółci).

Wielu wydawało się, że jest istotnie zainteresowana patogenezą choroby, choć nie zawsze okazywała się ona nasilona. Dowodem na udział śledziony w patogenezie choroby były długie remisje, które nastąpiły później. Jednocześnie Decastello przypisał pozytywny wpływ splenektomii utracie fizjologicznej hemolizy; inni argumentowali, że utracono funkcję narządu o zwiększonej aktywności hemolitycznej, inni zaś uważali, że splenektomia usuwa narząd, który hamuje aktywność erytropoetyczną szpiku kostnego.

Początek remisji po innych metodach leczenia, a także nawrót choroby po splenektomii najlepiej udowodniły, że za patogenezę niedokrwistości złośliwej odpowiada nie tylko hemoliza.

Obecnie za przyczynę choroby Addisona-Biermera uważa się brak krwiotwórczej witaminy B12 i kwas foliowy. Niedobór tej witaminy rozwija się z powodu zaburzeń funkcjonalnych lub anatomicznych gruczołów dna żołądka o charakterze neurotroficznym; ten sam niedobór witamin występuje w przypadku zapalenia żołądka Achillesa (kiła, polipowatość lub) lub agastrii (wycięcie żołądka lub wykluczenie żołądka przez inne osoby), inwazji robaków (tasiemiec szeroki), ciąży, wlewu (przewlekłe zapalenie jelit), resekcji lub wykluczenia małego jelito. To wszystko są formy wtórne; u niektórych choroba przebiega bez objawów nerwowych, achilii i zostaje wyleczona poprzez eliminację czynnik etiologiczny. I wreszcie niedobór witaminy B12 może mieć pochodzenie egzogenne – brak witaminy B12 produkty żywieniowe. Patogenetycznie mówimy o naruszeniu hematopoezy szpiku kostnego (upośledzone dojrzewanie utworzonych elementów zarodka erytroidalnego w zależności od rodzaju powrotu do hematopoezy embrionalnej).

Hemoliza towarzysząca tej postaci niedokrwistości nie zalicza jej do niedokrwistości hemolitycznych, ponieważ mówimy o zniszczeniu czerwonych krwinek w samym szpiku kostnym z powodu upośledzonej hematopoezy.

Objawy niedokrwistości złośliwej

Choroba dotyka osoby po 40. roku życia (przed 25. rokiem życia występowała niezwykle rzadko), równie często u mężczyzn i kobiet. Wszystko zaczyna się od achylii i zmian w układzie nerwowym. Pojawia się osłabienie, zawroty głowy, a następnie oznaki anemii - duszność, kołatanie serca przy niewielkim wysiłku fizycznym. Wraz z anemią pojawia się zapalenie języka (ból i pieczenie języka) - patognomoniczny objaw niedokrwistości złośliwej. Następnie stan zapalny zostaje zastąpiony zanikiem brodawek, a język staje się jakby lakierowany.

Pacjenci są bladzi i mają cytrynowożółty odcień skóry. Występuje obrzęk twarzy, obrzęk stóp i tendencja do otyłości. Wątroba jest powiększona, śledziona nie. Jeśli czasami śledziona okaże się powiększona, nie należy tego uważać za wskazanie do splenektomii, jak to miało miejsce przed latami 20. naszego wieku z powodu błędnych wyobrażeń na temat istoty choroby.

Przebieg niedokrwistości złośliwej ma charakter cykliczny – pogorszenie ustępuje remisji, która może nastąpić samoistnie nawet po bardzo długotrwałym pogorszeniu. Podczas pogorszenia niedokrwistość hiperchromiczna jest szczególnie wyraźna z powodu bogatych w hemoglobinę makrocytów-megalocytów (produkt hematopoezy megaloblastycznej) bez centralnego oczyszczania; jest niewiele polichromatofilów i retikulocytów (ich wygląd zwiastuje remisję).

Do tej pory niedokrwistość hiperchromiczna ze zjawiskami embrionalnego typu hematopoezy (megalocyty z megaloblastów) jest główną charakterystyczną cechą odróżniającą prawdziwą niedokrwistość złośliwą od innych niedokrwistości. Pozostały obraz krwi charakteryzuje się znacznym zmniejszeniem liczby czerwonych krwinek, zmniejszeniem stężenia hemoglobiny, anizo- i poikilocytozą; erytro- i normoblasty w żadnym wypadku nie reprezentują charakterystyczne cechy rozmaz krwi i występują w znacznych ilościach tylko w przededniu remisji. Z reguły występuje również leukopenia ze względną limfocytozą; formy hipersegmentowane występują wśród neutrofili; czasami wykrywane są mielocyty (oznaka szczególnego podrażnienia szpiku kostnego). Płytek krwi zawsze jest niewiele. Surowica krwi jest ciemnożółta, szczególnie w momentach pogorszenia (hemoliza); Równolegle z bilirubinemią obserwuje się urobilinurię. Zjawiska te zależą bezpośrednio od ciężkości niedokrwistości złośliwej i dlatego mogą być całkowicie nieobecne w okresie remisji. Znaczące pogorszenie może łączyć się z objawami skaza krwotoczna. Niedożywienie mięśnia sercowego (spowodowane niedotlenieniem związanym z anemią) wpływa na ujemny załamek T na elektrokardiogramie.

W obrazie patologicznym, wraz z ciężką niedokrwistością wszystkich narządy wewnętrzne, zwyrodnieniowy naciek tłuszczowy i syderoza (odkładanie pigmentu zawierającego żelazo), szczególnie dużo żelaza znajduje się w wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym i węzłach chłonnych. W śledzionie żelazo występuje głównie wewnątrzkomórkowo, co odróżnia niedokrwistość złośliwą od niedokrwistości aplastycznej, w której syderoza ma charakter zewnątrzkomórkowy. Hemoliza wewnątrzkomórkowa jest normalnym rodzajem hemolizy, która utrzymuje równowagę metabolizmu żelaza w organizmie, podczas gdy hemoliza zewnątrzkomórkowa go zakłóca. Dlatego w niedokrwistości złośliwej występuje hiperchromemia, a w niedokrwistości aplastycznej hipochromemia.

Zmiany patoanatomiczne w śledzionie z niedokrwistością złośliwą ujawniają się makroskopowo w postaci szczególnie silnego przelewu krwi; obraz histologiczny wykazuje znaczny przepełnienie miąższu śledziony krwinkami czerwonymi zlokalizowanymi bardziej wokół beleczek i pęcherzyków; te ostatnie są prawie zawsze zachowane, a w niektórych przypadkach ich liczba jest nawet zwiększona. Czasami obserwuje się hematopoezę pozaszpikową w postaci pojawienia się rozproszonych ognisk szpikowych zlokalizowanych w pobliżu przydanki naczyniowej. Według niektórych dochodzi także do zmian naczyniowych, zwłaszcza w postaci pogrubienia ścian tętnic centralnych i odkładania się szklistego materiału w okolicy intymnej. Zwyrodnienie szkliste małych naczyń śledziony jest zjawiskiem bardzo częstym u osób w wieku od 10 do 40 lat, a jeszcze częstszym u osób starszych. Jednocześnie w małych naczyniach zwyrodnieniu ulega cała błona wewnętrzna.

Inne zmiany w układzie krwiotwórczym obejmują pojawienie się czerwonego szpiku kostnego w długich kościach rurkowych oraz obecność dużej liczby megaloblastów w obrazie mikroskopowym szpiku kostnego; Czasami obserwuje się także hematopoezę pozaszpikową w węzłach chłonnych i wątrobie.

Wraz z układem krwiotwórczym zachodzą zmiany przewód pokarmowy; sprowadzają się do zapalenia i zaniku błony śluzowej żołądka i jelit. Zmiany w nadnerczach objawiają się spadkiem lipidów i substancji chromafinowej.

Niedokrwistość żołądkowa - niedokrwistość spowodowana utratą funkcji przeciwanemicznej żołądka (po usunięciu żołądka lub w niektórych jego chorobach). Niedokrwistość rozwija się jako niedokrwistość złośliwa, ale częściej jako chloranemia achiliczna. Obawy, jakie zawsze wiąże się z taką anemią, są przesadzone. Ciężka niedokrwistość typu złośliwego występuje czasami dopiero po całkowitej resekcji żołądka (około 8%); leczenie w tych przypadkach nie jest skuteczne, a odkładanie operacji w celu zapobiegania anemii jest niebezpieczne z onkologicznego punktu widzenia. Konwencjonalna resekcja żołądka, zwłaszcza gdy wrzód trawienny, czasami towarzyszy (15-20% przypadków) niewielka niedokrwistość rzędu anemii chlorowej, która dobrze reaguje na leczenie żelazem.

Leczenie niedokrwistości złośliwej

Obecnie anemię złośliwą leczy się organoterapią i terapią witaminową. Zaleca się spożywać 100 g surowej wątroby cielęcej (przepuszczonej przez maszynę do mięsa) dwa razy dziennie (popijając rozcieńczonym kwasem solnym - 25 kropli na pół szklanki wody) na 2 godziny przed regularnymi posiłkami przez 5-6 tygodni. Ekstrakty z wątroby dla wewnętrzny użytek i pozajelitowo. Skuteczność wszystkich tych metod leczenia zależy od zawartości w nich witaminy krwiotwórczej B12. Ekstrakt z wątroby jest ostatnio z powodzeniem stosowany.

Aby zapobiec nawrotom anemii złośliwej, należy regularnie co drugi dzień prowadzić terapię wątroby (ekstrakt z wątroby lub sama wątroba, jak wskazano powyżej). Ostatnio z powodzeniem stosuje się antianeminę (koncentrat wątrobowy w połączeniu z kobaltem) w postaci zastrzyków domięśniowych w dawce 2-4 ml dziennie. Możesz także użyć wstrzyknięcie domięśniowe czysta (krystaliczna) witamina B12, 15-30 mcg.

W przypadku mielozy czynnościowej najskuteczniejsza jest surowa wątroba ( bogaty w witaminy B1 i B12).

Niedokrwistość u kobiet w ciąży można wyleczyć energiczną pozajelitową terapią wątroby Campolon (przerywanie ciąży jest dozwolone tylko w przypadku nieskutecznego leczenia).

Próby oddziaływania na anemię złośliwą poprzez łączną interwencję w postaci usunięcia śledziony i jednoczesnego przeszczepienia nadnercza (to drugie działanie opierało się na zmianach w nadnerczach pacjentów) również nie powiodły się.

Rokowanie w przypadku niedokrwistości złośliwej

Prognozy są korzystne. Przy systematycznym leczeniu remisja utrzymuje się latami. Przewidywanie jest jeszcze lepsze, gdy przyczyną choroby jest kiła i tasiemiec; wydalenie tego ostatniego lub specyficzne leczenie przeciwsyfilityczne prowadzi do całkowitego wyzdrowienia.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg