Vurdering av tilstanden til eldre mennesker. Historie om nåværende sykdom

Anamnese(anamnese; gresk anamnē sis-minne) - et sett med informasjon om pasienten og hans sykdom, innhentet ved å intervjue pasienten selv og (eller) personer som kjenner ham og pleide å etablere en diagnose, prognose for sykdommen, valg optimale metoder dens behandling og forebygging. A. hvordan prosessen med å skaffe denne informasjonen er en av de viktigste metodene for klinisk undersøkelse av pasienten.

Metoden for å intervjue en pasient ble målrettet utviklet og introdusert i klinisk praksis av klassikerne av russisk medisin M.Ya. Mudrov, G.A. Zakharyin, A.A. Ostromov. I moderne klinisk medisin fortsetter A. å spille en betydelig rolle i å forstå pasienten og sykdommen. Det er av største betydning ved diagnostisering av psykiske lidelser og en rekke former somatisk patologi. Derfor, for diagnosen angina pectoris, er A. mer informativ enn mange andre metoder for å studere hjertet.

Ved å bruke den anamnestiske metoden er legen forpliktet til å følge reglene for deontologi (se. Medisinsk deontologi ). Under innhentingen av A. skal det oppnås gjensidig forståelse og tillit mellom legen og pasienten, og medisinsk konfidensialitet er garantert. Innsamling av A. utføres i fravær av andre pasienter. Det er nødvendig å først lytte til pasienten selv - alt han anser som nødvendig for å fortelle legen, og deretter stille spørsmål, uten å pålegge sine symptomer og uten å foreslå mulig flytting utvikling av sykdommen. Det er viktig å få til pålitelig informasjon, noe som er mulig dersom pasienten har en adekvat holdning til sin sykdom. Noen ganger er dissimulering, forverring eller simulering mulig fra pasientens side; Evnen til å gjenkjenne disse avvikene og finne ut deres motivasjon avhenger av legens erfaring. Ved undersøkelse av pasienter i ekstremt kritiske eller bevisstløs, så vel som døvstumme, bruker informasjon mottatt fra pasientens pårørende og andre personer som kjenner ham. I tilfelle av kreft, kjønnssykdom, tuberkulose, så vel som under ekspertundersøkelse, er A. nødvendigvis supplert med medisinsk dokumentasjonsdata.

Hoveddelene av anamnesen er A. sykdom og A. liv, hver av dem er samlet i henhold til en bestemt plan.

En ny retning i utviklingen av den anamnestiske metoden er introduksjonen i praksis av en programmert undersøkelse i ulike spesifikke seksjoner (allergier, brystsmerter, akutt mage etc.), utført ved å fylle ut et spørreskjema, hvis data kan legges inn i programmer for maskindiagnostikk. Men når man fyller ut spørreskjemaer, mangler et direkte inntrykk av pasientens personlighet, som er svært viktig for legen, og den ofte viktige følelsen for pasienten av tillit til legens korrekte forståelse av sykdommen sin blir ikke realisert.

A.s pålitelighet vurderes ved sammenligning med data fra objektiv undersøkelse og medisinsk dokumentasjon.

Historie hos barn samlet hovedsakelig ved å intervjue mor, far og folk rundt barnet. Noen spørsmål må stilles til et barn i førskole- og skolealder for å få ordentlig kontakt med ham, men barnets svar bør vurderes med forsiktighet, fordi Barn er lett å antyde og skiller ikke følelsene sine i tilstrekkelig grad. Når man lytter til morens klager, må man taktfullt og dyktig gi dem ønsket retning. Det er nødvendig å avklare tidspunktet for utbruddet av sykdommen, egenskapene til utbruddet og forløpet, endringer i kroppstemperatur, manifestasjoner fra individuelle organer og systemer, hvilken behandling som ble utført, dens resultater og tilstedeværelsen av reaksjoner til medisiner.

A. Barn under 3 år begynner livet med informasjon om sin mor. Det er nødvendig å finne ut: fra hvilken graviditet og fødsel barnet ble født; forløpet av svangerskapet,

Ved å samle A. liv til eldre barn finner de ut hva slags barn barnet er, hvordan det utviklet seg i perioden tidlig barndom; hva er oppførselen hjemme og i teamet, prestasjoner på skolen; hvilke sykdommer du har lidd, forebyggende vaksinasjoner; når ble det utført tuberkulin test og hva er resultatet; om det var kontakt med smittefarlige pasienter.

Familiehistorien bør inneholde informasjon om foreldrenes alder, deres yrke og økonomisk sikkerhet; når og hvilke sykdommer led du av? om andre barn i familien, deres alder og utvikling, helse (hvis de døde, så av hvilke grunner); om å besøke barneinstitusjoner, skoler, observere den daglige rutinen, ernæring, for skolebarn - om akademiske prestasjoner, ekstra arbeidsbelastning. Spesiell oppmerksomhet fokus på å identifisere arvelige sykdommer.

I prosessen med å undersøke og behandle pasienten blir A.s data avklart med tilleggsinformasjon.

Historie om psykisk syke. Påvirkningen av psykiske lidelser på pasientens minner og hans holdning til fortiden gjør det nødvendig å skille mellom subjektiv A. og objektiv A., som hver er viktig for å forstå sykdommens egenskaper og forløp. Når du etablerer de første tegn på sykdommen, bør det tas hensyn til at pasienten,

Åpenbare tegn på sykdommen må undersøkes i detalj, for ofte er det av deres egenskaper at sykdommens natur og opprinnelse bestemmes. Man bør være forsiktig med A.s data om betydningen av ulike farer som gikk forut for eller antok forut for sykdommen. Ofte skadelige effekter er ikke de sanne årsakene, men faktorer som provoserer sykdommen og legger en viss nyanse på den.

Hvis pga mental tilstand Det er ikke mulig å samle inn subjektiv anamnesisk informasjon fra pasienten, kun en objektiv anamnese samles inn. Det er nødvendig å få fra de som gir informasjon en objektiv beskrivelse av egenskaper og endringer i pasientens personlighet, atferd hjemme, på jobb og kontakter med andre. I dette tilfellet bør du spesielt være oppmerksom på arten av pasientens tenkning, feilvurderinger, uforståelige handlinger, rare (uberettigede) handlinger. Det anbefales å behandle forsøkene fra slektninger og venner med stor forsiktighet på å tolke patologisk alarmerende handlinger og handlinger til pasienter.

TERAPEUTISKE ASPEKTER I GERIATRIKK

Ambulansearbeider allmennpraksis må ta hensyn til det vanlige for eldre pluralitet patologi. Ved nøye undersøkelse av eldre pasienter finner de patologiske endringer i ulike kroppssystemer. Årsakene deres kan være ulike faktorer, inkludert aldersrelaterte endringer.

Pasienten forteller paramedikeren bare symptomene som bekymrer ham, men ambulansepersonell er forpliktet til å finne ut all patologien i kroppen for riktig tilnærming til behandling.

Hos eldre mennesker og høy alder kan oppleve sykdommer som oppsto i dem da de var unge eller moden alder. Som unge opplever de mange akutte sykdommer, inkludert infeksjonssykdommer, men aldersegenskaper forårsake betydelige avvik i klinisk bilde disse sykdommene (atypisk, manglende respons, jevne symptomer). Alt dette kompliserer diagnosen og bidrar til utseendet tidlige komplikasjoner. Akutte sykdommer hos eldre og senile mennesker er sjeldne, de antar ofte en subkronisk form.

De aldersrelaterte egenskapene til kroppen til eldre og senile mennesker, egenskapene til deres psykologi og kliniske manifestasjoner av sykdommen krever en spesiell tilnærming til avhør.

Spørreteknikk.. Intervju av eldre og senile pasienter krever mer tid enn yngre pasienter. Eldre og senile pasienter har ofte synshemming, hørselshemming, langsomme reaksjoner og irritabilitet. I denne forbindelse er det nødvendig å etablere gjensidig psykologisk kontakt med pasienten helt i begynnelsen av avhøret. Ansiktet til intervjueren (paramedic) bør være tilstrekkelig opplyst, siden bevegelsene til leppene hans hjelper til med å forstå spørsmålet, og uttrykket for deltakelse og sympati i ansiktet fremmer psykologisk kontakt. Du skal snakke tydelig og sakte, og du skal ikke rope inn i øret til pasienten.

Hvis det er en pårørende ved siden av pasienten, bør du først intervjue ham uten pasienten. Dette bidrar til å bedre klargjøre mange aspekter ved personlige forhold, familiesituasjoner, problemer som er skjult for pasienten av andre.

Innledende avhør av en psykisk utviklingshemmet pasient bør gjennomføres med medvirkning av pårørende.

Det er "misfornøyde pasienter" - personlige egenskaper vedvarer inn i alderdommen. De skal ikke tolkes som symptomer på en sykdom dersom pasienten alltid har hatt vanskelige, konfliktfylte forhold til andre.

Vanligvis prøver ambulansepersonell å finne ut tilstedeværelsen koronar sykdom hjerter, arteriell hypertensjon, hjerneslag, depresjon, ondartet svulst, sukkersyke, leddgikt. Noen av disse sykdommene er tilstede hos pasienter og krever oppmerksomhet først, selv om eldre pasienter selv ikke anser manifestasjonene av slike sykdommer som store (urininkontinens, hørselstap, svimmelhet, fall, nocturi, etc.).

Du bør være oppmerksom på de såkalte mindre plagene, som kan vise seg å være symptomer på alvorlige sykdommer. For eksempel kan progressiv svakhet, fekal inkontinens og forstoppelse som ikke var der før være tegn på tarmkreft. Det er viktig å finne ut av bo- og arbeidsforhold.

Det er nødvendig å få en ide om pasientens daglige rutine, uke, preferanser, hobbyer, etc.

Et trekk ved anamnesen til eldre pasienter er inkluderingen av typer anamnese: sosial, ernæringsmessig, vurdering av tidligere behandling, seksuell og psykiatrisk.

Sosial historie omfatter informasjon om levekår, familiesammensetning, familieforhold knyttet til holdninger til en eldre person, om venner og bekjente som bidrar til å dekke behov. Det er nødvendig å finne ut hva slags hjelp pasienten får utenfra medisinske arbeidere Og sosiale tjenester, om det fortsetter å fungere og hva er arbeidsforholdene. Det er nødvendig å fastslå hvor i stand pasienten er til egenomsorg (ikke-arbeidende). Det er viktig å finne ut hvordan pasienten opplevde avslutningen arbeidsaktivitet, død av kjære, etc.

Ernæringshistorie. De spør pasienten om hyppigheten av måltider, om det er proteser, hva kostholdet er i fortid og nåtid, og om det er mangel på proteinmat. De finner ut: tar pasienten alkohol og i hvilken mengde, har han gått ned i vekt og over hvilken tidsperiode? Er det langt hjemmefra til matbutikk eller marked Kan han lage varm mat selv?

Behandling utføres. Under undersøkelsen er det nødvendig å finne ut: hva medisiner tatt av pasienten (be pasienten vise dem), på hvilket tidspunkt og i hvilken rekkefølge (før eller etter måltider). De spør om helsetilstand i forbindelse med bruk av medikamenter (bedring eller forverring).

Psykiatrisk historie. Pasienten blir spurt i detalj om tilstedeværelsen av angst og depresjon, om han har selvmordstanker, hva som er årsaken til at de oppstår, om han eller hans pårørende har hatt psykiske lidelser tidligere.

Seksuell historie. En anamnese tas hvis pasienten og paramedicen har etablert et tillitsfullt forhold.

Klinisk eksempel nr. 1

Pasient S, 64 år

Anamnese av livet: Ingen bevis på belastet arv ble identifisert. Pasientens datter lider av en kronisk psykisk lidelse. Han vokste opp i en fattig bondefamilie og hadde 6 brødre og søstre. Som barn lå han ikke bak jevnaldrende i utviklingen. Jeg gikk på skolen i en alder av 7. Jeg var alltid preget av flid, hardt arbeid og studerte godt og med glede. Uteksaminert fra 7. klasse skole, geologisk teknisk skole. Deretter ble han uteksaminert fra den geologiske avdelingen ved universitetet og doktorgradsstudier ved Research Institute of Geological Exploration. Han disputerte raskt. Han arbeidet fruktbart og disputerte for sin doktoravhandling. Alder 51-54hadde stillingen som visedirektør for forskningsinstituttet for vitenskapelige anliggender, og deretter - sjefforsker ved forskningsinstituttet. Siden fylte 58 år har han ikke jobbet, han er ufør i gruppe 2 på grunn av psykiske lidelser. Gift, har en voksen sønn og datter. Bor sammen med sin kone, datter og barnebarn i egen leilighet. Tidligere sykdommer: barneinfeksjoner, forkjølelse. TBI med tap av bevissthet i 1984, ble behandlet som en innlagt pasient.

Somatisk: IHD, aterosklerose koronararterier, angina pectoris 2 f.k., hypertensjon 2 stadier, presbyopi, grå stær i tidlig alder, retinal angiosklerose, vaskulær encefalopati.

Sykdommens historie: Psykasteniske trekk var alltid tilstede i pasientens personlighetsstruktur: angst, sjenanse, selvtvil, påvirkelighet. Kombinert med hardt arbeid, pliktoppfyllelse og nøyaktighet, og en tendens til perfeksjonisme, fant de sin kompensasjon først i utmerkede studier, deretter i hardt arbeid. Nesten all hans vitenskapelige aktivitet ble pasienten absorbert i nye utviklinger og prøvde å bringe dem til live. Han viste en viss utholdenhet i dette, og overvant mange hindringer. Han utarbeidet først doktoravhandlingen sin i en alder av 32 år, men fikk ikke forsvare den da, og ble doktor i naturvitenskap først i en alder av 45 år. Samtidig bemerket han at han alltid følte angst og klossethet når han kommuniserte med overordnede og underordnede, og under offentlige taler. Bare hardt arbeid og ønsket om å bevise at man hadde rett tillot en å overvinne mistenksomhet og selvtvil og fungerte som et middel til selvbekreftelse. Som et resultat fikk han i en alder av 50 en velfortjent anerkjennelse, tok en ansvarlig stilling og begynte å reise til utenlandske kongresser. Nye ansvarsområder, kombinert med begynnelsen av involusjonsperioden, forårsaket dekompensasjon av personlige eiendommer. Han bemerket økt angst og mangel på selvtillit; bevissthet om ansvar gjorde det vanskelig å snakke foran et bredt publikum; han var redd for å si «feil ting» eller glemme teksten. Den minste trøbbel i tjenesten forårsaket alarm. For første gang ble jeg behandlet ved NIPNI oppkalt etter. Bekhterev i en alder av 52 år i 3 måneder. Så, etter feil på jobben, utviklet det seg angst, frykt for at de kunne få sparken. Etter utskrivning opprettholdt han tilfredsstillende ytelse og tok av og til amitriptylin. På den tiden i stand psyko-emosjonelt stress Det var fenomener med spastisk sammentrekning av musklene i ansiktet og mellomgulvet; jeg kunne ikke snakke, jeg kjente en klump i halsen og mangel på luft. Forholdene gikk over av seg selv etter at situasjonen var løst. Han ble undersøkt flere ganger på nevrologiske avdelinger, men det ble ikke funnet noen organisk patologi. I en alder av 57 år, en annen forverring av tilstanden min. Da passet ikke hans underordnede inn i timeplanen vitenskapelig arbeid, var det krav fra kunden. Som svar på situasjonen utviklet det seg angst, tvangstanker om oppsigelse dukket opp, jeg trodde at etter dette, etter å ha mistet levebrødet, ville jeg ikke kunne betale for leiligheten og ville bli kastet ut med familien min på gaten. Uten grunn ble jeg redd for å gå ut, mest tilbrakte tid i sengen, hoppet til tider plutselig opp, begynte å skynde seg rundt i leiligheten mens han holdt hodet, og stereotypisk gjentok "skrekk, gru." På sykehuset vedvarte angsten, og nådde nivået av agitasjon, ledsaget av spastiske fenomener. En positiv diazepam-test ble avslørt: etter administrering av diazepam forsvant symptomene på spastisitet, han kunne snakke om tilstanden sin, situasjonen på jobb og hjemme, klaget over angsten som undertrykte ham, sa at han var bekymret for hans stedet og den økonomiske situasjonen til familien hans, vurderte kritisk overdrivelsen av frykten hans, men bemerket at han ikke kunne hjelpe seg selv. En eksperimentell psykologisk undersøkelse bemerket mangel på oppmerksomhet og hukommelse, psykasteniske personlighetstrekk og en tendens til å danne seg holdninger. På den tiden var det allerede anstrengte forhold til hans kone og barn, og han følte seg som en utstøtt i sin egen familie. Under behandlingen ble positiv dynamikk notert. Etter utskrivelsen kom han tilbake på jobb og jobbet med suksess i flere måneder. Men så forverret tilstanden seg igjen: angst dukket opp igjen, frykt for å miste jobben, å miste en leilighet. Hypokondriske ideer om nihilistisk innhold kom gradvis inn i bildet: han hevdet at tarmene hans hadde atrofiert og hjernen hans hadde tørket ut. Han nektet å spise og brakte seg selv til punktet av utmattelse. Han ble innlagt på sykehus med diagnosen involusjonell depresjon. Angst og frykt for fremtiden til familien forble motstandsdyktig mot terapi i lang tid, han var på sykehuset i mer enn ½ år, ble ufør på grunn av psykiske lidelser og har ikke jobbet siden den gang. Neste sykehusinnleggelse var i en alder av 60, da behandlingsresistente depressive symptomer med alvorlig angst, fragmentariske vrangforestillinger om skyld på bakgrunn av hukommelsessvikt, vanskeligheter med å gjengi datoer, grundig tenkning og bradyfreni ble notert. I følge nevrologen: diffuse nevrologiske symptomer av vaskulær opprinnelse. Utskrevet med en diagnose involusjonell depresjon, komplisert vaskulær sykdom hjerne." Deretter ble han gjentatte ganger innlagt på sykehus i PB med angstdepresjon, vrangforestillinger om skyld, utarming, ofte latterlig innhold (kolleger kan mistenke ham for å selge hemmelig materiale, de vil åpne en straffesak; han anklaget seg selv for å ha tilegnet seg en mikroskop som ble gitt til ham, infiserte de rundt ham med skabb; han var redd for at han ikke ville få utbetalt pensjon, familien hans ville havne på gaten, gå sulten osv.) Alvorlige angsttilstander ble notert, og nådde nivået av substupor, rask og uforutsigbar utvikling av angst og vrangforestillinger Langvarige sykehusinnleggelser Medisiner i hjemmet tok ikke alltid regelmessig, viste hjelpeløshet i hverdagslige forhold, ble konstant kontrollert av sin kone og datter Sistnevnte kommer ofte med krav til pasienten på ordinære problemer, som ytterligere traumatiserer ham Neste sykehusinnleggelse i PB skyldes utviklingen av en angstdepressiv tilstand med vrangforestillinger om selvironiskhet.

Ved inspeksjon: Generelt orientert riktig. Ser eldre ut enn hans alder, lav ernæring. Sitter i en sørgmodig positur, skuldrene og hodet bøyd, prøver å ikke se på samtalepartneren. Motorisk og idémessig hemning hemmes, svarer på spørsmål i enstavelser, etter lange pauser. Deprimert humør, anspent, engstelig. Han sier at på grunn av ham, "vil familien hans ende opp på gaten", fordi han er en "ansvarlig leietaker", men han blir behandlet på sykehus og "vil ikke bli skrevet ut." Han anklager seg selv for å ha oppdratt barnebarnet sitt «feil», og han vil vokse opp «uvitende» og «ende opp dårlig». Mener at han er syk med en slags "smittsom" sykdom, fordi... han ser at de rundt ham «ser skjevt ut» og skyr ham, han skjønte dette da en av naboene hans i avdelingen ikke lot ham feie gulvet og sa at «det er nok friske mennesker til dette». Han ser ingen utsikter for fremtiden og klandrer seg selv for alle problemer. Ingen kritikk av tilstanden.

Diagnose: Psykotisk depressiv lidelse pga blandede sykdommer(vaskulær, involusjonell)

Anamnese: Født i Leningrad. Pasientens mor led av demens i høy alder, faren døde ifølge pasienten av kreft i psykiatrisk sykehus, hvor jeg endte opp etter å ha lært om diagnosen min. Som barn lå han ikke bak jevnaldrende i utviklingen. Uteksaminert fra 10. klasse skole, Mining Institute. Han jobbet som gruveingeniør ved en gruve i rundt 10 år. Deretter studerte han på forskerskolen, men forsvarte ikke graden. Han jobbet ved et forskningsinstitutt som forsker. Mer enn 12 år pensjonert. Funksjonshemmet i gruppe 2 på grunn av generell sykdom (GB). Gift, har 2 voksne sønner. Bor sammen med sin kone i en egen leilighet. Tidligere sykdommer: barneinfeksjoner, forkjølelse. Lang tid lider av hypertensjon med høyt blodtrykk, iskemisk hjertesykdom og angina pectoris. Lider av magesår og kronisk kolecystitt. Han pådro seg en hodeskade i 1953 og 1987, begge gangene ble han behandlet som innlagt pasient.

Sykdommens historie: Pårørende legger alltid merke til pasientens iboende angst, "stemningsfull", behov for oppmerksomhet fra andre og økt bekymring for helsen deres. Disse egenskapene, i kombinasjon med milde dysmnestiske lidelser, emosjonell labilitet, viskositet av tenkning, stivhet, intensivert i i fjor mot bakgrunnen av strømmen av hodepine. Omtrent 3 år før hans nåværende innleggelse, etter at søsteren døde av kreft, ble humøret redusert, han ble redd for at han også var syk, og så symptomer på mage- og tarmkreft. Han søkte en omfattende undersøkelse og sa at han snart ville dø. For et år siden var det frykt for at han og kona betalte husleien feil og at de kunne bli kastet ut. Han fikk døgnbehandling ved Institutt for psykiatri ved Militærmedisinsk høgskole. Positiv dynamikk ble notert. Hjemme tok jeg vedlikeholdsterapi en stund. Tilstanden endret seg 2 måneder før selve sykehusinnleggelsen: angst forsterket, det så ut til at en slags sykdom uhelbredelig sykdom, led av forstoppelse. Han krevde konstant oppmerksomhet fra sin kone, stilte mange krav til henne, var redd for å la henne forlate huset, ville ikke være alene, sa at han snart ville lære hvordan han skulle gjøre det. Kona prøvde å oppfylle pasientens ønsker, men han forble misfornøyd og anklaget sin kone og sønner for ikke å ta godt vare på ham. Snart begynte han å mistenke kona for å ville bli kvitt ham. Jeg ble skremt av rørleggerens besøk og bestemte meg for at det var kona hans som hadde invitert en medskyldig til å hjelpe henne. Han la merke til at i hans fravær var tingene hans (for eksempel frimerker) i uorden, og han mistenkte at noen hadde brutt seg inn i leiligheten deres. Da jeg kom til ham ny lege fra klinikken var han redd for at han var en "dummy" og kunne forgifte ham med en slags medisin, han utelukket ikke at han var kjæresten til sin kone (hun er 72 år gammel). Han begynte å mistenke møter med menn som årsaken til konas fravær hjemmefra. I løpet av de siste ukene la jeg merke til at vinduene deres ble overvåket fra huset overfor, jeg så mistenkelige mennesker og flimringen av kikkertbriller. Det var tanker om at de på en eller annen måte ville nøytralisere ham og kona, som eldre og forsvarsløse mennesker, og ta leiligheten i besittelse. Han sa at vi må kontakte FSB. Så kom jeg til den konklusjonen at disse menneskene er knyttet til kona hans, og deres mål er å bli kvitt ham.

På sykehusinnleggelsesdagen følte han seg igjen uvel, var engstelig og krevde at kona skulle være i nærheten av ham. I vinduet overfor så jeg en mann som angivelig så på vinduet deres, og la deretter merke til at hans kone kom til vinduet og rettet håret, noe som etter pasientens mening forårsaket spesielt tegn til den mannen. Følte det sterk frykt så ut til å dø. Han ringte selv nødetatene. Doktor akutthjelp, etter å ha lyttet til pasientens bekymringer, ringte han en ambulanse psykiatrisk omsorg. Innlagt på PB.

Ved opptak: Han er omfattende orientert, engstelig, masete og detaljert. Han er hypokonder, ramser opp sine mange sykdommer, sier at han er alvorlig syk og må dø, og vil ikke leve en dag på sykehuset. Når det gjelder andre opplevelser, er han vanskelig å nærme seg, bare etter å ha etablert en fortrolig kontakt med legen, forteller han at hjemme følte han at «de så seg rundt og noe skulle skje», snakker han om konstant overvåking fra huset. motsatt, men hva som forårsaket det ønsker ikke å forklare . Han snakker forsiktig om sin kone, tror at uten ham vil hun forlate byen for å "hvile". Tenkningen er grundig, det er noen dysmnestiske lidelser. Ingen kritikk. Med henvisning til hans somatisk svekkede helse, nektet han å gi samtykke til sykehusinnleggelse og behandling, og ufrivillig sykehusinnleggelse ble formalisert under artikkel 29, paragraf B i den russiske føderasjonens lov om psykiatrisk omsorg.

I løpet av de første dagene av behandlingen på sykehuset forble han i alvorlig angst; han uttalte at han var alvorlig syk, at han var i ferd med å dø, at han hadde «aterosklerose overalt» og at «tarmene hans hadde atrofiert». Han fortsatte å hevde at de fulgte etter ham og ønsket å drepe ham. Det var vanskelig å passe inn i avdelingsregimet, han var påtrengende med forespørsler, klaget konstant over forstoppelse, det var betydelige svingninger i blodtrykket, mot bakgrunnen som angsten intensiverte. I løpet av behandlingen ble han roligere, selv om det i lang tid forble en hypokondrisk fiksering på funksjonen til indre organer og et redusert humørnivå. Etter hvert fikk jeg appetitt og ble fysisk sterkere. Pasientens erfaringer ble tilgjengelige, han snakket om sine mistanker om kona, hevdet at kona hadde tatt en yngre og sunnere elsker og bestemte seg for å bli kvitt ham. Deretter dukket det opp kritikk av disse opplevelsene, og da jevnet humøret mitt ut, jeg begynte å gå aktivt, så på TV, klaget ikke og hilste hjertelig på min kone på besøk. Før utskrivelsen forble tilstanden hans stabil. Det er ingen depresjon. Grundig, tyktflytende, stiv i dømmekraften. Utsatt for engstelige reaksjoner på hverdagslige problemer. Uttrykker ikke gale ideer. Ingen suicidale eller aggressive tendenser oppdages. Søvn og matlyst er normalt. Kritikk av sykdommen er formell. I tilfredsstillende tilstand utskrevet hjem, i følge med sin kone, som ba om å få pasienten utskrevet.

Somatisk status: iskemisk hjertesykdom, angina pectoris 2 f.k., hypertensjon 2 grader, magesår mage og 12 p.c.

Nevropatolog: CVB, DE 2. grad.

EEG moderat uttrykt diffuse endringer BEA

Psykolog: moderate endringer i mentale prosesser av en organisk typealvorlighetsgrad (redusert evne til å generalisere, forstyrrelser i fikseringshukommelsen moderat grad alvorlighetsgrad), er en lett astenisk komponent notert. Blant egenskapene til den emosjonelle responsen på undersøkelsestidspunktet ble klinisk uttrykt angst avslørt, depresjon ble ikke oppdaget.

Behandling: Zyprexa VSD 5 mg, fenazepam VSD 2 mg, Sonapax VSD 50 mg, Stimaton VSD 100 mg.

Anamnese av livet anamnese vitae. Informasjon om pasientens liv er veldig viktigå avklare arten av den nåværende sykdommen og fastslå årsakene og betingelsene for dens forekomst.

Informasjon om pasientens livshistorie samles inn i henhold til en spesifikk plan:

I. Generell biografisk informasjon:

• fødested (noen sykdommer er mer vanlige i visse områder, for eksempel endemisk struma);
• alderen til pasientens foreldre ved fødselen;
• om arten av selve graviditeten (trussel om spontanabort, infeksjonssykdommer, bruk av medisinske stoffer etc.);
• om fødsel (ved termin, termin, hvilket barn og fra hvilken fødsel);
• om fôring (bryst eller kunstig);
• om premorbide tilstander (hypo- eller hypertrofi, rakitt eller andre "bakgrunnssykdommer");
• Om generelle betingelser liv i barndom og ungdomsår (lokalitet, familieforhold, levekår, ernæring);
• om egenskapene til fysisk og mental utvikling;
• om puberteten;
• årsaksfaktorer for sykdommen og tilstander som skiller forløpet og utfallet av sykdommen (utilstrekkelig kroppsøving og herding, dårlig omsorg, irrasjonell daglig rutine, dårlig ernæring, manglende overholdelse av det epidemiologiske regimet, etc.).

II. Informasjon om tidligere infeksjoner:

• infeksjonssykdommer i barndommen (meslinger, skarlagensfeber, difteri, kusma, vannkopper, røde hunder, etc.), alvorlighetsgraden av deres manifestasjoner, tilstedeværelsen av komplikasjoner;
• hyppige forkjølelser (akutte luftveisinfeksjoner, influensa, etc.), arten av deres manifestasjoner, tilstedeværelsen av komplikasjoner. For eksempel kan hyppige sår halser med langvarige febertilstander, hevelse og ømhet i leddene (utvikling av revmatoidprosessen) forårsake utvikling av komplikasjoner fra luftveiene og utskillelsessystemene;
• medfødt Smittsomme sykdommer(syfilis, listeriose osv.) Reise til land i Afrika, Asia, Sør Amerika etc. (for å oppdage malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis og mange andre infeksjoner); kontakter med den omkringliggende naturen og husdyr, husdyr. Så, i tilfelle utviklingen av en smittsom patologi, for eksempel med HFRS ( hemorragisk feber Med nyresyndrom) kilden er et virus som overføres av muselignende gnagere; for brucellose (hovedsakelig en sykdom hos arbeidere Jordbruk) Brucella-infeksjon oppstår fra store og små kveg. Kroniske foci av infeksjon hos pasienten er identifisert: bihulebetennelse, tannkaries, etc.

III. Informasjon om farene ved produksjon: kjemikalier (giftige kjemikalier, plantevernmidler, etc.), radioaktive, etc.

IV. Informasjon om sosialt dårlige vaner: tendens til alkoholisme, rusavhengighet, røyking, rusmisbruk, etc.

V. Slekts- og arvehistorie lar deg finne ut helsetilstanden til pårørende og bidrar dermed til å gjenkjenne sykdommer hos en gitt pasient.

Hvis det er et familiemedlem med tuberkulose, er det fare for smitte av alle familiemedlemmer.

Når man samler en arvelig familiehistorie, er det viktig å identifisere ikke bare mulige smittekilder i pasientens miljø, men også en disposisjon for utvikling av en viss patologi, som f.eks. hypertonisk sykdom, aterosklerose, kolelitiasis, magesår og tolvfingertarmen osv. Disse sykdommene er ikke arvelige, men fenotypiske, det vil si de der ikke selve sykdommen er arvelig, men bare en disposisjon for den, som kan manifestere seg i en sykdom under påvirkning av visse ytre forhold(stress, infeksjoner osv.).

Denne predisposisjonen kan være basert på immune og ikke-immune mekanismer. Således har immunogenetikk etablert en sammenheng mellom noen alleler av det store histokompatibilitetskomplekset (HLA-systemet) og visse sykdommer, og prosentandelen av relativ risiko for deres forekomst er etablert. Dermed har en person som har et allel av HLA DR5-molekylet 3,2 % risiko for å utvikle autoimmun tyreoiditt(Hashimoto's), og de med HLA DR3-allelen har 56,4 % risiko for å utvikle dermatitt herpetiformis, 13,9 % risiko for å utvikle kronisk aktiv hepatitt, etc. Dessuten er sykdommen i seg selv ikke arvelig.

Når man vurderer arvelige (genotypiske) sykdommer som overføres fra generasjon til generasjon, tas arten av arv i betraktning: autosomal, recessiv, dominant eller kjønnsbundet; homozygot eller heterozygot transport av gener, samt graden av ekspresjon av genet i egenskapen, det vil si dets ekspressivitet.

De viktigste diagnostiske metodene arvelig patologi er genealogisk analyse, metoden for cytogenetikk, somatisk cellegenetikk, etc. Genetisk analyse gir tidlig diagnose, deres rasjonelle forebygging, vurdering av risikoen for å ha et sykt barn i familien, graden av arvelig patologi, og i noen tilfeller muligheten for patogenetisk terapi.

Informant

Navn, forhold til pasient, grad av nærhet og varighet av bekjentskap. Inntrykk av påliteligheten til informasjonen.

Av hvem og av hvilke grunner ble pasienten henvist til konsultasjon:

Historie om nåværende sykdom

Symptomer; når og hvordan de dukket opp. Beskrivelse av den tidsmessige sammenhengen mellom symptomer og somatiske lidelser, samt psykologiske og sosiale problemer. Påvirkning på arbeid, sosial fungering og relasjoner til andre. Tilknyttede søvnforstyrrelser, appetitt og seksuell lyst, Behandlinger brukt av andre leger.

Familie historie

Far: Nåværende alder (hvis avdøde, angi alderen da døden inntraff og årsaken); helsetilstand, yrke, forholdet til pasienten. Mor: Samme poeng. Søsken: Navn, alder, sivilstatus, yrke, personlighetstrekk, tilstedeværelse av psykiske lidelser, forholdet til pasienten. Sosial status familier; Hjemmeforhold. Mentalt syk i familien: Psykisk lidelse, personlighetsforstyrrelse, alkoholisme; andre nevrologiske eller relaterte sykdommer (for eksempel).

Anamnese av livet

Utvikling i tidlig alder: patologi under graviditet og fødsel; vanskeligheter med å lære nyttige ferdigheter og forsinkelser i utviklingen (evnen til å gå, mestring av tale, kontroll over naturlige funksjoner, etc.). Separasjon fra foreldre og reaksjoner på det. Helse i barndommen: Alvorlig sykdom, spesielt enhver sentral lesjon nervesystemet, inkludert hypertermiske kramper. « Nervøse problemer"i barndommen: Frykt, irritasjonsutbrudd, sjenanse, tendens til å rødme lett når du er flau, stamming, spising rart, søvngjengeri, langvarig sengevæting, hyppige mareritt(selv om betydningen av slike manifestasjoner er tvilsom; se s. 125). Skole: Alderen du begynte på og uteksaminert fra skolen. Typer skoler. Suksess i studiene. Sport og andre prestasjoner. Relasjoner til lærere og medelever. Videreutdanning. Arbeidsaktivitet: Liste over arbeidssteder (i kronologisk rekkefølge) som angir årsakene til endringen. Økonomisk situasjon, nåværende arbeidstilfredshet. Militærtjeneste eller deltakelse i krig: Kampanjer og priser. Problemer med disiplin. Tjeneste i utlandet. Data om menstruasjonssyklus: Alderen for utbruddet av menstruasjonen, holdningen til dem, deres regelmessighet og mengden av utflod, dysmenoré, premenstruell spenning, overgangsalder og tilstedeværelsen av eventuelle symptomer på dette tidspunktet, datoen for siste menstruasjon. Ekteskapshistorie: Alder ved ekteskap; varigheten av bekjentskap med den fremtidige ektefellen før ekteskapet, varigheten av forlovelsesperioden. Tidligere forbindelser og engasjementer. Data om ektefellen: nåværende alder, yrke, helsetilstand, personlighetsegenskaper. Kjennetegn på ekteskapelige forhold i et ekte ekteskap. Historie om seksuell aktivitet: Holdning til sex; heteroseksuell og homoseksuell opplevelse; gjeldende seksuell praksis, bruk av prevensjon. Barn: navn, kjønn og alder. Datoer for aborter eller dødfødsler. Temperament, emosjonell utvikling, mental og fysisk helse barn.

Nåværende sosial situasjon

Boforhold, familiesammensetning, økonomiske problemer.

Tidligere sykdommer

Sykdommer, operasjoner og skader.

Tidligere psykisk sykdom

Sykdommens natur og dens varighet. Datoer, varighet og art av behandlingen. Navn på sykehuset og navn på leger. Resultat.

Karakteristikker av personlighet i henhold til den nåværende sykdommen

Kontakter: Venner (få eller mange; samme eller motsatt kjønn; grad av nærhet til vennskap); forhold til kolleger og overordnede. Fritidsaktiviteter: Hobbyer og interesser; medlemskap i foreninger og klubber. Rådende stemning: Engstelig, rastløs, munter, dyster, optimistisk, pessimistisk, selvironisk, selvsikker; stabil eller ustabil; kontrollert eller ekspansiv. Karakter: Berørt, tilbaketrukket, engstelig, ubesluttsom; mistenksom, sjalu, hevngjerrig; gretten, irritabel, impulsiv; egoistisk, selvsentrert; begrenset, mangler selvtillit; avhengig; krevende, masete, grei; pedantisk, punktlig, altfor ryddig. Synspunkter og grunnlag: Moralsk og religiøs. Holdning til helse og kropp. Vaner: Mat, alkohol, røyking, narkotika.