Leczenie traumatycznego szoku. Wstrząs traumatyczny: przyczyny, obraz kliniczny, pomoc w nagłych wypadkach Czym jest szok w traumie

Ze zjawiskiem takim jak szok traumatyczny może zetknąć się każdy, gdyż główny mechanizm jego powstawania, wynikający z nazwy, nie jest rzadkością we współczesnym świecie. Wstrząs traumatyczny jest zatem rodzajem stanu patologicznego, którego przyczyną może być uraz i towarzysząca mu utrata krwi, co stwarza zagrożenie dla życia człowieka.

Przyczyny, które ją powodują, mogą się od siebie różnić, ale objawy tradycyjnie pozostają niezmienione i objawiają się tymi samymi objawami.

W przypadku szoku pourazowego pierwszą rzeczą na początek jest zatrzymanie krwawienia, znieczulenie osoby i pilna próba dostarczenia go do szpitala. Stan ten leczą reanimatorzy, jednak w przypadku braku takiego specjalisty pomocy powinien udzielić każdy lekarz.

Rokowanie dotyczące przeżycia zależy od ciężkości wstrząsu i fazy, w której rozpoczyna się leczenie, a także od urazu, który do niego doprowadził.

Wstrząs traumatyczny, jak sama nazwa wskazuje, jest spowodowany traumą

Pojęcie urazu może być inne, na przykład, jeśli osoba skręci nogę, jest to również kontuzja, ale z jakiegoś powodu nigdy nie prowadzi do szoku. Przyczyną są jedynie ciężkie obrażenia, którym towarzyszy masywna utrata krwi. Uszkodzenia takie mogą obejmować:

Poważny uraz mózgu;
poważne obrażenia szyi, klatki piersiowej, brzucha lub kończyn;
liczne złamania;
odmrożenie;
oparzenia;
ciężki rany postrzałowe, zwłaszcza kości rurkowate;
uraz brzucha z uszkodzeniem narządy wewnętrzne;
złamanie kości miednicy;
interwencje chirurgiczne, zwłaszcza przy niewystarczającym znieczuleniu.

Mechanizm rozwoju

Przy pierwszych oznakach traumatycznego szoku osobę należy wysłać do szpitala

Przyczyną szoku jest nie tylko szybka utrata krwi, ale także urazowe uszkodzenie ciała, w wyniku którego zostają zakłócone funkcje życiowe. ważne narządy i systemy. Organizm stara się przenieść pozostałą krew do ważnych narządów, w szczególności mózgu, i chronić je głód tlenu, mniej ważne mogą przetrwać. Tak rozwija się szok, któremu towarzyszą silne impulsy bólowe. Mózg z kolei, otrzymując sygnał, że jest mało krwi, wydaje komendę nadnerczom, które rozpoczynają intensywną produkcję hormonów takich jak adrenalina i noradrenalina. Powodują zwężenie naczyń krwionośnych, co ostatecznie powoduje przepływ krwi z kończyn do ważniejszych narządów i układów.

Jednak po pewnym czasie i ten mechanizm kompensacyjny przestaje spełniać swoje główne zadania. Nie ma wystarczającej ilości tlenu, w odpowiedzi naczynia znajdujące się na obwodzie rozszerzają się, krew wpada do tego kanału. Peryferyjny unaczynienie wtedy przestaje reagować na polecenia z „centrum”.

Dochodzi do ostrego niedoboru krwi, przez co zaczynają się zakłócenia w normalnym funkcjonowaniu serca, krążenie krwi cierpi i jest jeszcze bardziej zaburzone. Ciśnienie krwi gwałtownie spada, a czynność nerek, wątroby i jelit jest upośledzona.

Naczynia kurczą się, a krew... mechanizm obronny zwiększa jego koagulację, w wyniku czego rozwija się ich blokada. Rozwija się zespół DIC (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego). W przypadku tego powikłania krew krzepnie powoli, a następnie w ogóle nie może krzepnąć. Jeśli rozwinie się zespół DIC, w miejscu urazu może ponownie pojawić się krwawienie, a także krwotoki pod skórą lub narządami. Wszystko to prowadzi jedynie do pogorszenia stanu i powoduje śmierć.

Stopnie, rodzaje i fazy szoku traumatycznego

Istnieje kilka rodzajów szoku:

Pierwotne lub wczesne występuje jako reakcja na uraz lub bezpośrednio po nim.
Wtórny lub późny jego rozwój wymaga pewnego czasu, trwa od 4 do 24 godzin po ekspozycji na czynnik traumatyczny. Rezultatem jego rozwoju jest dodatkowy uraz, na przykład hipotermia, transport lub ponowne krwawienie. Najczęstszym wstrząsem wtórnym jest reakcja na chirurgia w rannych.

Istnieją również stopnie szoku traumatycznego, a każdy z nich będzie miał swoje charakterystyczne objawy:

Na początku ciśnienie krwi nie przekracza dopuszczalnych wartości normalny wskaźnik, występuje skurcz naczyń, bicie serca jest przyspieszone (tachykardia).
Drugi stopień charakteryzuje się upadkiem ciśnienie krwi od 80 do 50 milimetrów słupa rtęci (mmHg).
Trzeci stopień daje więcej wyraźne naruszenia, ciśnienie krwi nadal spada i rozwija się niewydolność nerek.
W czwartym etapie następuje agonia, a potem śmierć.

Erekcja, gdy organizm próbuje zrekompensować szkody.
Odrętwienie, w którym możliwości organizmu są całkowicie wyczerpane.

Ale nowoczesna klasyfikacja ma nieco inne znaczenie i obejmuje etapy:

Rekompensata, gdy organizm samodzielnie radzi sobie z problemem szoku.
Subkompensacja, organizm sam jest w stanie poradzić sobie z szokiem, ale jego siły prawie się wyczerpują.
Dekompensacja, gdy organizm nie jest w stanie samodzielnie walczyć o życie.

Objawy

Natychmiast po doznaniu urazu osoba jest pobudzona, niespokojna i niestabilna emocjonalnie.

W przypadku szoku traumatycznego objawy zależą od wielu czynników, a sam szok jest bardzo łatwy do podejrzenia, wystarczy znać pewne kryteria diagnostyczne.

Podczas szoku można zaobserwować te same objawy, co przy masywnej utracie krwi, na przykład pęknięcie narządów wewnętrznych.

Skóra osoby we wstrząsie staje się blada, może być wilgotna i zimna w dotyku. Jeśli dana osoba może mówić, powie ci, że dręczy go suchość w ustach i uczucie pragnienia. Oddychanie staje się częstsze, rozwija się osłabienie, na tle którego puls staje się równie częsty, a czasem bardzo trudno go wyczuć. W pierwszych stadiach szoku osoba jest niespokojna, później świadomość zostaje zdezorientowana lub całkowicie zanika.

W pierwszych fazach szoku osoba ze złamaną nogą lub innym skomplikowanym urazem ma ochotę gdzieś pójść i może sama zgłosić się do szpitala, pomimo ciężkości urazu. Stan ten może często nie występować lub trwać bardzo krótko i przejść w fazę hamowania.

Ostatni etap traumatycznego szoku charakteryzuje się brakiem przytomności

Faza erekcji lub kompensacja następuje natychmiast po urazie. Osoba jest podekscytowana, dużo mówi, być może odczuwa strach, któremu często towarzyszy niepokój. Świadomość nie zanika, lecz zaburzona zostaje orientacja przestrzenna i czasowa. Skóra jest blada, tętno i oddech są szybkie, ciśnienie nie przekracza normy lub nieznacznie wzrasta. Jeśli uraz jest poważny, faza ta może w ogóle się nie pojawić i przekształcić się w odrętwienie lub subkompensację, dekompensację.

Zauważono, że im krótsza faza erekcji lub pobudzenia, tym silniejszy szok traumatyczny.

W fazie odrętwienia, subkompensacji i dekompensacji osoba jest ospała i zahamowana. Wszystko to objawia się z powodu uciskanej działalności system nerwowy, wątroba, nerki, płuca i serce. W tej fazie występują 4 stopnie nasilenia z własnymi charakterystycznymi objawami klinicznymi:

Najpierw lub stopień łagodny objawia się bladą skórą, ale z jasna świadomość, osoba jest lekko zahamowana, odruchy są osłabione i pojawia się duszność. Tętno wynosi do 100 uderzeń (norma to 60–90 uderzeń na minutę);
Drugi stopień lub medium, w którym ofiara jest ospała i ospała, puls wynosi około 140 uderzeń na minutę;
Trzeci stopień nazywany jest ciężkim, osoba w nim jest w stanie świadomości, ale świat i nie odbiera w żaden sposób bodźców. Skóra przybiera ziemisty szary odcień, czubek nosa jest niebieskawy, palce i usta mają ten sam kolor, a pot jest lepki. Tętno wzrasta do 160 uderzeń;
Czwarty etap nazywany jest agonią lub preagonią. Nie ma świadomości ani odruchów. Impuls jest nitkowaty, czasami po prostu znika, ruchy oddechowe stopniowo zanikać.

W pierwszych minutach z punktu widzenia objawy kliniczne Nie zawsze da się prawidłowo ocenić stan danej osoby, szczególnie bezpośrednio po urazie. Najważniejsze jest, aby w odpowiednim czasie podjąć wszelkie środki przeciwwstrząsowe, wtedy wzrasta szansa na przeżycie i normalny powrót do zdrowia.

Stopnie szoku traumatycznego:

Wstrząs I stopnia (wstrząs łagodny)

Pacjent jest nieco zahamowany i towarzyski. Wrażliwość na ból zostaje zachowana, widoczne błony śluzowe są blade lub mają normalny kolor. Szybkie oddychanie niewydolność oddechowa nie (w przypadku braku wymiotów i aspiracji wymiocin).

I stopień szoku pourazowego rozwija się na tle zamkniętego złamania biodra, połączonego złamania kości udowej i kości piszczelowej, łagodnego złamania miednicy i innych urazów szkieletu.

Wstrząs II stopnia (umiarkowany)

Ciśnienie krwi 80-75 mm Hg. Art., puls wzrasta do 110-120 uderzeń/min, wyraża się bladość skóra, sinica, adynamia, letarg.

Drugi stopień wstrząsu pourazowego rozwija się w wyniku wielokrotnych złamań długich kości rurkowych, wielokrotnych złamań żeber i ciężkich złamań kości miednicy.

Wstrząs III stopnia (silny wstrząs)

Ciśnienie krwi 60 mm Hg. Art., ale może być niższy, tętno wzrasta do 130-140 uderzeń/min. Tony serca są bardzo stłumione. Pacjent jest głęboko zahamowany. Skóra jest blada, z wyraźną sinicą i ziemistym odcieniem.

III stopień wstrząsu pourazowego rozwija się w przypadku wielu współistniejących lub połączonych urazów, uszkodzeń szkieletu, dużych mas mięśniowych i narządów wewnętrznych klatki piersiowej, brzucha, czaszki, a także oparzeń.

Wstrząs IV stopnia

W miarę dalszego pogarszania się stanu pacjenta, stan terminalny wymagające podjęcia działań reanimacyjnych. Świadomość zanika, skóra staje się sina, ciśnienie krwi spada poniżej 60 mm Hg. Art., puls 140-160 uderzeń/min. Puls można określić tylko w dużych naczyniach.

Leczenie rannego w stanie szoku powinno być wczesne, kompleksowe i adekwatne. Ostatni wymóg zakłada zgodność działań terapeutycznych i diagnostycznych z charakterystyką urazów w zależności od ich lokalizacji, ciężkości i charakteru, a także zgodność z indywidualnymi cechami ogólnej reakcji organizmu na uszkodzenie.

Do głównych celów leczenia zalicza się kilka grup środków, określonych potrzebą i pilnością ich wdrożenia na różnych etapach ewakuacji medycznej.

1. Przerwanie patologicznych impulsów doprowadzających ze zmian chorobowych to pierwsza grupa środków przeciwwstrząsowych, których celem jest eliminacja zespołu bólowego i jego bezpośrednie skutki.

Tłumienie impulsów bólowych osiąga się:

Podawanie narkotycznych i nie-narkotycznych środków przeciwbólowych;

Wykonanie znieczulenia przewodowego (nowokaina, blokady lidokainowe);

Unieruchomienie uszkodzonego odcinka kończyny lub kręgosłupa;

Delikatny transport;

Znieczulenie ogólne w jednostkach medycyny morskiej.

Stosowanie różnorodnych blokad, eliminując ból, nie przesłania obrazu współistniejących obrażeń wewnętrznych. Należy pamiętać, że na tle zaburzeń krążenia wchłanianie substancje lecznicze zwalnia gwałtownie, dlatego należy zmniejszyć standardowe dawki środków miejscowo znieczulających, w przeciwnym razie w miarę pojawiania się wstrząsu ich działanie resorpcyjne w pełni objawi się obrazem wtórnej depresji hemodynamicznej. W przypadku zamkniętych złamań kości kończyn, klatka piersiowa, miednica, kręgosłup, 1% roztwór nowokainy (30-40 ml) wstrzykuje się bezpośrednio w miejsce urazu. Pogłębienie i wydłużenie czasu działania przeciwbólowego osiąga się poprzez dodanie alkoholu rektyfikowanego 96 (1:10).

W przypadku wielokrotnych złamań żeber nowokainę (0,5% - 100 ml) wstrzykuje się dodatkowo w mięśnie przestrzeni międzyżebrowej odpowiadające złamanemu żebrowi w pobliżu kręgosłupa. W przypadku złamań miednicy, w szczególności kości biodrowych, wzdłuż wewnętrznej powierzchni skrzydła wstrzykuje się 200 ml 0,25% nowokainy biodrowe do przestrzeni zaotrzewnowej z punktu w górnym przednim odcinku kręgosłupa (według Shkolnikova-Selivanova), w przypadku złamań kości łonowych i kulszowych - wstrzyknięcie do krwiaka (1% roztwór).

W przypadku otwartych złamań długich kości rurkowych wykonuje się znieczulenie przekrojowe (wstrzyknięcie 0,5% nowokainy z 3-4 punktów - 200 ml zmieszanego z antybiotykami). Powyżej uszkodzenia mięśnie głównych grup są infiltrowane warstwa po warstwie aż do kości. Działanie przeciwbólowe nasila jednoczesne wstrzyknięcie nowokainy (0,5% - 100 ml) w okolicę głównych nerwów kończyny dolnej: udowej - powyżej więzadła Puparta 1 cm na zewnątrz od kości udowej; kulszowy (pozycja na boku, na brzuchu) - bezpośrednio pod fałdem udowo-pośladkowym w połowie jego długości, jego przybliżona głębokość wynosi 5 cm, w podudzie wstrzykuje się w górną część nogi 0,5% nowokainy (20 ml) trzeci bezpośrednio pod głową kości strzałkowej na głębokość 7 cm ( nerw strzałkowy); do blokady nerwu piszczelowego - poprzez nakłucie błony międzykostnej do tylnej pochewki mięśniowo-powięziowej.

Stosuje się środki przeciwbólowe akcja ogólna, leki uspokajające, odczulające, neuroplegiczne i inne. Jakość uśmierzania bólu pourazowego można znacznie poprawić stosując seduxen (25 mg). Wskazane jest jego połączenie z fortralem (50 mg). Dipidolor (15 mg) ma działanie przeciwbólowe 2 razy silniejsze niż morfina i nie posiada takiego właściwości negatywne ta ostatnia, jako zdolność do wywoływania nudności, wymiotów i depresji oddechowej.

Neuroleptanalgezja (NLA) polega na podaniu 2 leków: droperydolu i fentanylu. Końcowy efekt tych efektów sprowadza się do wyraźnego stłumienia bólu i labilności psycho-emocjonalnej. NLA pozwala na znieczulenie w połączeniu ze środkami zwiotczającymi mięśnie i niskimi stężeniami N 2 O oraz innymi lekami (Viadril, hemitiamina, hydroksymaślan sodu). Znieczulenie jako metoda jest uzasadnione ogólne znieczulenie do wykonywania zabiegów chirurgicznych na etapach opieki kwalifikowanej i specjalistycznej.

2. Celem jest druga grupa środków przeciwwstrząsowych zatrzymanie trwającego krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego, uzupełnienie utraty krwi i przywrócenie objętości krwi z późniejszą regulacją i normalizacją hemodynamiki.

Tymczasowe tamowanie krwawienia zewnętrznego przeprowadza się poprzez założenie opaski uciskowej lub zacisku na krwawiące naczynie w ranie lub przez wszycie naczynia przez skórę również w pobliżu miejsca urazu, poprzez założenie opaski uciskowej na odcinek kończyny najbliżej miejsca krwawienia i w pobliżu rany. Podwiązanie naczynia lub przywrócenie jego integralności (szycie miejsca urazu) to metody na ostateczne zatamowanie krwawienia zewnętrznego.

Hemothorax, hemopericardium i hemoperitoneum wymagają działań mających na celu wyeliminowanie przyczyny krwawienia wewnętrznego i wyeliminowanie konsekwencji gromadzenia się krwi rozlanej do jamy. Będą to odpowiednio: drenaż jamy opłucnej wg Bulau, nakłucie osierdzia wg Larreya, laparotomia.

Transfuzja krwi pełnej jest metodą z wyboru pozwalającą wyeliminować niebezpieczne skutki utraty krwi. Jednakże użycie krwi w wczesne daty Prawie niemożliwe. W związku z tym na pierwszym etapie opieki medycznej konieczne jest natychmiastowe wyeliminowanie wlewu dużych objętości substytutów osocza stopień niebezpieczny hipowolemia.

Jeśli ciśnienie krwi jest niewykrywalne, powinno wynosić co najmniej 250-500 ml na minutę.

Na etapie opieki kwalifikowanej i specjalistycznej najlepszymi środkami infuzyjnymi do uzupełnienia objętości jest osocze i preparaty homologiczne z jego frakcji (albumina, białko). Roztwory koloidalne, takie jak dekstrany (poliglucyna, makrodeks), żelatynol i poliwinol, mają wyraźny efekt substytucyjny.

Należy ściśle ograniczać objętość podawanych substytutów koloidalnych (1-1,5 l). Po transfuzji roztwory koloidalne w razie potrzeby przystąpić do infuzji krystaloidów. Wśród tych ostatnich preferowany jest wieloskładnikowy roztwór soli, szczególnie z dodatkiem mleczanu sodu. W przypadku utraty krwi 1-1,5 litra stosuje się wyłącznie substytut koloidu, w przypadku utraty krwi 1,5-3 litrów stosunek roztworów koloidu i krystaloidu wynosi 1:1; w przypadku utraty krwi powyżej 3 litrów należy podać jedną objętość koloidalnego substytutu osocza na 2 objętości krwi; później przechodzą na podawanie roztworów krystaloidów.

Wśród środków farmakologicznych na niedociśnienie stosuje się aminy presyjne: norepinefrynę (1:1000, 1-2 ml na 500 ml 5% glukozy), mesaton (1% - 1,0), efedrynę (5% - 1-2 ml). Skuteczne jest wprowadzenie kortykosteroidów: prednizolonu (36 mg/kg), deksametazonu (6 mg/kg).

3. Celem jest trzecia grupa działań zwalczanie niewydolności oddechowej. W przypadku wystąpienia poważnych zaburzeń układu oddechowego, a zwłaszcza objawów uduszenia, środki te stają się priorytetem. Doraźne przywrócenie i stałe utrzymanie drożności dróg oddechowych to decydujący krok, nie tylko eliminujący bezpośrednie zagrożenie śmiercią, ale także będący głównym sposobem zapobiegania wtórnym powikłaniom płucnym. Uwolnienie zastałej wydzieliny na etapie przedłużonej resuscytacji ułatwia wdychanie O2 z gorącymi parami substancji rozrzedzających śluz i plwocinę. Do analeptyków układu oddechowego zalicza się cytyton lub lobelinę (1:1000, 1-2 ml dożylnie), które są skuteczne tylko przy utrzymaniu oddychania. Jeśli spontaniczne oddychanie po intubacji nie zostanie przywrócone przez długi czas (ponad 72 godziny), intubację należy zastąpić tracheostomią. Tracheostomię wykonuje się także przy urazach szczęki, twarzy, szyi, krtani, tchawicy, urazach kręgosłupa szyjnego.

Do tej grupy działań zalicza się także: likwidację otwartej odmy opłucnowej, drenaż odmy prężnej i krwiaka, odtworzenie szkieletu kostnego klatki piersiowej w przypadku mnogich złamań żeber, inhalację tlenu i przejście na wentylację mechaniczną.

Terapia tlenowa prowadzona jest pod warunkiem drożności drogi oddechowe i wystarczającej głębokości oddychania spontanicznego oraz podczas wentylacji mechanicznej.

W przypadku niewydolności oddechowej spowodowanej stłuczeniem płuc wymagane jest: zmniejszenie dożylne terapia infuzyjna do 2-2,5 l z przełączeniem wymaganej dodatkowej objętości na podanie wewnątrzaortalne; prowadzenie długotrwałej, wielopoziomowej analgezji poprzez blokadę zaopłucnową (podawanie przez cewnik 15 ml 1% roztworu lidokainy co 4 godziny), domięśniowe podawanie droperydolu 3 razy na dobę i dożylne podawanie fentanylu 4-6 razy na dobę, 0,1 mg; stosowanie leków reologicznie aktywnych w trybie hemodylucji (0,4 l reopoliglucyny), środków dezagregujących (trental), bezpośrednich antykoagulantów (heparyna do 20 000 jednostek dziennie), aminofiliny (10,0 ml 2,4% roztworu do 3 razy dziennie) , saluretyki (Lasix do 100 mg dziennie), a także glikokortykosteroidy (prednizolon 10 mg/kg masy ciała).

4. Czwarta grupa obejmuje środki mające na celu przywrócenie metabolizmu i funkcji gruczołów dokrewnych. Aby zwalczyć kwasicę, która szczególnie często występuje w przypadku zmiażdżenia tkanki miękkiej, dożylnie wstrzykuje się roztwór wodorowęglanu sodu (3-5% - 100-200 ml) i specjalne roztwory buforowe.

Leki hormonalne, które można stosować to: norepinefryna, ACTH, hydrokortyzon. W przypadku zmniejszenia diurezy, które rozwija się przy długotrwałym niedociśnieniu lub w wyniku zatrucia zmiażdżonymi tkankami, można zalecić osmodiuretyki (mannitol, urogliuk, lasix).

W przypadku rozwoju niewydolności wielonarządowej działania intensywnej terapii nabierają charakteru syndromicznego.

Najważniejszym elementem leczenia wstrząsu jest wdrożenie nagłych i pilnych interwencji chirurgicznych mających na celu, jak wspomniano powyżej, zatrzymanie trwającego krwawienia, wyeliminowanie asfiksji, uszkodzenia serca i innych ważnych narządów, a także narządów pustych jamy brzusznej . W takim przypadku intensywne środki terapeutyczne przeprowadza się jako przygotowanie przedoperacyjne. Konieczne jest operowanie w całkowitym znieczuleniu z jednoczesną transfuzją krwi i eliminacją niedotlenienia.

Traumatyczny szok to rodzaj wstrząsu hipowolemicznego, który rozwija się w wyniku szybkiej utraty krwi/limfy. Stan pogarsza silny ból, który zawsze towarzyszy urazom, oraz szok neuropsychiczny. Jeśli kompetentna pomoc nie zostanie natychmiast zorganizowana, dana osoba może umrzeć w ciągu kilku minut.

Diagnozę wstrząsu stawia się, jeśli występuje ostre zaburzenie krążenie krwi, zagrażające życiu. To jest odnowienie normalny ruch krew jest celem, który należy osiągnąć, usuwając osobę z tego stanu.

Shulepin Iwan Władimirowicz, traumatolog-ortopeda, najwyższa kategoria kwalifikacji

Łączny staż pracy ponad 25 lat. W 1994 roku ukończył Moskiewski Instytut Rehabilitacji Medycznej i Społecznej, w 1997 roku odbył rezydenturę na specjalności „Traumatologia i ortopedia” w Centralnym Instytucie Badawczym Traumatologii i Ortopedii im. N.N. Prifova.

Wstrząs hipowolemiczny to stan spowodowany bardzo szybką utratą krwi lub limfy. W przypadku wstrząsu pourazowego przyczyną utraty krwi są ciężkie urazy, które uszkadzają naczynia krwionośne, kości i tkanki miękkie.

Organizm nie ma czasu na zrekompensowanie utraconej objętości płynu, a funkcje ważnych narządów zostają zakłócone. A przy bardzo dużej utracie krwi żadne mechanizmy kompensacyjne nie są w stanie po prostu przywrócić normalnego dopływu krwi do naczyń.

Jeśli straty mieszczą się w granicach 10% (jest to około 400-500 ml krwi), stan szoku nie rozwija się.

Organizm jest w stanie sam sobie z tym poradzić, chwilowo „rozcieńczając” krew (hemodylucja) i uwalniając do krwi młode formy czerwonych krwinek.

Jeśli krwawienie jest ciężkie, następuje wstrząs.

Klasyfikacja na podstawie objętości utraconej krwi jest następująca:

15-25% (około 700-1300 ml) – wstrząs pierwszego stopnia (kompensowany i odwracalny).
25-45% (1300-1800 ml) – drugi stopień (zdekompensowany i odwracalny).
Ponad 50% (2000-2500) - trzeci stopień (zdekompensowany i nieodwracalny).

Te stopnie uważa się za etapy, jeśli krwawienie trwa, a objawy się pogarszają.

Na pierwszym etapie organizm jest w stanie poradzić sobie ze skutkami urazu, zwykle jest świadomy, zachowuje się prawidłowo, serce na tle obniżonego ciśnienia krwi i umiarkowanej częstoskurczu pracuje nieprzerwanie.

Na drugim etapie ciśnienie spada bardziej, w wyniku złego ukrwienia, praca serca zostaje zakłócona, a prędkość przepływu krwi spada. Pojawia się dezorientacja, silna duszność, a skóra staje się niebieska.

Trzeci etap nazywa się nieodwracalnym, ponieważ rozwijają się powikłania, których nie można w żaden sposób wyleczyć. istniejących metod. Charakteryzuje się utratą przytomności niska temperatura ciała, ciśnienie krwi poniżej 60 mm Hg. Sztuka., nitkowaty puls.

Przyczyny rozwoju szoku

Wstrząs traumatyczny, jak sama nazwa wskazuje, jest spowodowany urazami. Krwawienie nie musi być otwarte, czasami rozwija się wewnątrz ciała, nie uszkadzając skóry.

Główne powody:

Otwarte złamania z uszkodzeniem dużych naczyń;
Urazowe uszkodzenia mózgu;
Rany postrzałowe;
Liczne połączone obrażenia (na przykład podczas wypadku);
Zamknięte (siniaki) i otwarte obrażenia brzucha i klatki piersiowej z urazami narządów wewnętrznych.

Przy takich urazach objętość krwi w naczyniach bardzo szybko maleje. Rozwija się niedotlenienie tkanek - brakuje im tlenu i składniki odżywcze. Z powodu upośledzenia przepływu krwi produkty przemiany materii gromadzą się w tkankach i wzrasta zatrucie. Uruchamia to łańcuch reakcji kompensacyjnych, które pomagają uporać się z chorobą, jeśli uraz nie jest zbyt poważny i pomoc zostanie udzielona na czas. W innych przypadkach próby kompensowania przez organizm utraty krwi prowadzą do zaburzenia funkcjonowania narządów wewnętrznych.

Mechanizm rozwoju i objawy

Klinicznie stan szoku rozwija się w dwóch fazach:

Erekcja (faza podniecenia);
Torpid (faza hamowania).

W pierwszej fazie szoku pourazowego o objawach klinicznych świadczy silny ból, wywołując wybuch ogromna ilość katecholaminy (adrenalina, noradrenalina, kortyzol itp.) z nadnerczy do krwi. Prowadzi to do zwiększonego pobudzenia, paniki, a czasami agresywności. Ofiara często nie zdaje sobie sprawy z powagi swojego stanu, spieszy się do wyjścia, odmawia pomocy itp.

Jeśli uraz jest poważny lub organizm ofiary jest osłabiony, jego możliwości kompensacyjne są niewielkie, faza erekcji może trwać tylko kilka sekund lub minut. W niektórych przypadkach, gdy świadomość natychmiast wyłącza się z szoku bólowego, jest ona całkowicie nieobecna.

Objawy w fazie erekcji:

Niepokój, rzucanie się;
Blada i zimna skóra;
Zimny pot;
Małe drżenie mięśni, drżenie;
Rozszerzone źrenice, blask w oczach;
Zwiększone tętno i oddech;
Ciśnienie krwi jest w normie lub nawet podwyższone.

Potem następuje druga faza – odrętwienie. Organizm stara się zrekompensować utratę krwi/limfy poprzez centralizację krążenia krwi (krew przepływa z obwodu, kierując się do ważnych narządów wewnętrznych).

Objawy w fazie odrętwienia:

Obniżone ciśnienie krwi;
Senność, apatia, powolna reakcja, wyczerpanie;
Zmniejszona wrażliwość na ból;
Intensywne pragnienie, suche usta;
Dreszcze, uczucie zimna;
Zapadnięte, matowe oczy, zaostrzone rysy twarzy;
Blada, niebieskawa, sucha skóra;
Brak moczu lub jego duże stężenie z powodu odwodnienia.

Objętość krwi dziecka jest mniejsza niż u osoby dorosłej, a wrażliwość na niedotlenienie jest większa, co oznacza rozwój stan szoku zaobserwowano przy mniejszych stratach.

Dzieci charakteryzują się długim przebiegiem drugiego etapu, co komplikuje ocenę ciężkości stanu. Przejście do trzeciego etapu jest nagłe i nieoczekiwane.

Pomóż w szoku

Pierwsza pomoc polega na natychmiastowym wezwaniu zespołu medycznego w przypadku wystąpienia opisanych objawów, nawet jeśli poszkodowany odmawia. Jeśli nie jest to możliwe, należy zorganizować transport osoby do najbliższego szpitala. Obowiązuje tutaj zasada „złotej godziny” – jeśli w tym czasie nie masz czasu na zapewnienie wykwalifikowaną pomoc rokowania gwałtownie się pogarszają.

Tymczasowo zatrzymaj krwawienie. W przypadku krwawienia z kończyny należy ją unieść. Załóż bandaż uciskowy, opaskę uciskową (jeśli krew płynie jak fontanna) i naciśnij naczynie palcami. Opaska uciskowa jest nakładana nie dłużej niż 40 minut, następnie należy ją poluzować na 15 minut.
Unieruchom uszkodzoną kończynę za pomocą szyny. Zegnij ramię w łokciu i unieruchom je w tej pozycji. Wyprostuj nogę w biodrze i kolanie.
Rozpiąć ciasną odzież;
Jeśli ofiara jest nieprzytomna, obróć głowę na bok, aby zapobiec uduszeniu i aspiracji wymiocin;
Jeżeli istnieje podejrzenie urazu lub złamania kręgosłupa, nie należy zmieniać pozycji ciała poszkodowanego w przestrzeni. Jeśli nie ma widocznych obrażeń, ustaw pozycję na plecach z nogami uniesionymi pod kątem 15-30° (Trendelenburg).
Przykryj ofiarę czymś ciepłym, aby zapobiec hipotermii.
Jeśli nie ma podejrzeń uszkodzenia jelit lub krwotok wewnętrzny, daj mi coś do picia.

Następnie pomoc w nagłych wypadkach powinni zapewnić wykwalifikowani specjaliści.

Oceniają sytuację i albo podejmują na miejscu działania, które wyprowadzą ofiarę z ciężkiego szoku, aby mógł zostać przetransportowany, albo udają się bezpośrednio do szpitala.

Jak nie skrzywdzić ofiary

Niektóre działania mogą tylko pogorszyć sytuację. Jeśli w pobliżu znajduje się osoba w stanie szoku, najważniejsze jest, aby nie wpadać w panikę i nie podejmować niewłaściwych działań z rozpaczy.

Czego nie robić:

Zmień pozycję ciała w przestrzeni, jeśli istnieje podejrzenie złamania lub urazu kręgosłupa.
Próba wyprostowania zwichnięć, usunięcia gruzu i drzazg z ran, zerwania resztek odzieży z poparzonej osoby.
Podaj ofierze alkohol i napoje energetyczne.
Próba podania leku lub napoju nieprzytomnej osobie.
Załóż opaskę uciskową gołą kończynę lub trzymaj dłużej niż 40 minut.
Przenieś poszkodowanego bez wcześniejszego unieruchomienia, spróbuj go posadzić lub podnieść na nogi.

Metody leczenia

Na miejscu i podczas transportu lekarze wykonują następujące czynności:

Ulga w bólu za pomocą alkaloidów opium (chlorowodorek morfiny) i opioidowych leków przeciwbólowych (fentanyl, tramadol), blokady nowokainy;
Przywrócenie dostępu powietrza przez drogi oddechowe poprzez eliminację zespołu aspiracji, intubację tchawicy, założenie maski krtaniowej, podłączenie respiratora itp.;
Zatrzymanie krwawienia metodami tymczasowymi;
Transfuzja zastępujących osocze roztworów glukozy i soli fizjologicznej w celu utrzymania ciśnienie skurczowe nie niższa niż 75 mm Hg. Sztuka.;
Stosowanie leków stymulujących aktywność sercowo-naczyniową;
Zapobieganie zatorowości tłuszczowej za pomocą niektórych leków.

Po przyjęciu do szpitala metody leczenia dobierane są w oparciu o patogenezę urazu (złamanie, uraz głowy, zmiażdżenie tkanek miękkich, pęknięcie narządów wewnętrznych, oparzenia itp.).

Możliwe komplikacje

Poważną konsekwencją szoku pourazowego jest niewydolność narządów wewnętrznych. Czasami nie następuje to natychmiast, ale kilka godzin/dni po tym, jak pacjent otrząsnął się z ostrego szoku. Czyli rozwija się zespół pourazowy. Wyróżnia się następujące powikłania:

Szokowe płuco. Z powodu utraty krwi przepływ krwi w najmniejszych naczyniach jest zmniejszony. Gwałtownie się kurczą. Zwiększa się przepuszczalność ścian naczyń włosowatych, co prowadzi do wycieku osocza do tkanki płucnej. Rozwija się obrzęk. Z powodu niedotlenienia pęcherzyki płucne ulegają uszkodzeniu i zapadnięciu, przestają napełniać się powietrzem - pojawia się niedodma. Następnie rozwija się zapalenie płuc i martwica niektórych tkanek.
Szokujący pączek. Z powodu niedotlenienia w tym narządzie rozwijają się zaburzenia strukturalne. Kłębuszki tracą zdolność filtrowania krwi i zaburzone jest tworzenie moczu (anuria). W wyniku ostrego niewydolność nerek wzrasta zatrucie.
Szok jelitowy. Z powodu braku pożywienia i tlenu błona śluzowa obumiera i złuszcza się. Zwiększa się przepuszczalność tkanek, zmniejsza się funkcja bariery jelitowej, a toksyny jelitowe dostają się do krwioobiegu.
Wstrząsowa wątroba. Hepatocyty wrażliwe na brak tlenu częściowo obumierają. Funkcje detoksykacji i tworzenia protrombiny są upośledzone. Rozwija się bilirubinemia.
Szokujące serce. Uwalnianie katecholamin do krwi prowadzi do gwałtownego zwężenia naczyń krwionośnych. Odżywianie mięśnia sercowego jest zakłócone i tworzą się ogniska martwicy. Ze względu na wzrost stężenia potasu we krwi (konsekwencja niewydolności nerek), bicie serca. W rezultacie zmniejsza się pojemność minutowa serca i spada ciśnienie krwi.
Zespół DIC. W wyniku skurczu, zmniejszenia prędkości przepływu krwi i zwiększenia krzepliwości krwi w odpowiedzi na uraz, krew zaczyna krzepnąć w naczyniach włosowatych. Jeszcze bardziej pogarsza się ukrwienie tkanek.
Zator tłuszczowy. Zablokowanie naczyń krwionośnych małe cząstki lipidy. Rozwija się błyskawicznie, ostro (2-3 godziny) lub podostro (12-72 godziny po urazie). Naczynia płuc, mózgu, nerek i innych narządów ulegają zatkaniu, co prowadzi do ich ostra porażka. Dokładne przyczyny nie są jasne. Niektórzy kojarzą zatorowość z urazami duże kości lub wzrost ciśnienia w nich, co prowadzi do przedostania się cząstek szpik kostny do krwi. Inni uważają, że przyczyną są zmiany w składzie biochemicznym krwi.

Wniosek

Identyfikacja i łagodzenie traumatycznego szoku u wczesna faza pozwala uniknąć poważne powikłania, co poprawia rokowanie powrotu do zdrowia nawet przy znacznych kontuzjach. Najważniejsze jest jak najszybsze zapewnienie ofierze wykwalifikowanej opieki medycznej.

Jak pomóc ofierze przed przybyciem karetki, jeśli doznał szoku pourazowego

to stan patologiczny, który pojawia się na skutek utraty krwi i bólu w wyniku urazu i stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta. Niezależnie od przyczyny rozwoju, zawsze objawia się on tymi samymi objawami. Patologię diagnozuje się na podstawie objawy kliniczne. Konieczne jest pilne zatamowanie krwawienia, znieczulenie i natychmiastowy transport pacjenta do szpitala. Leczenie szoku pourazowego odbywa się w warunkach Oddział intensywnej terapii i obejmuje zestaw środków mających na celu zrekompensowanie zaistniałych naruszeń. Rokowanie zależy od ciężkości i fazy wstrząsu, a także od ciężkości urazu, który go spowodował.

ICD-10

T79.4

Informacje ogólne

Traumatyczny szok - stan poważny : poważna choroba, czyli reakcja organizmu na ostry uraz, któremu towarzyszy znaczna utrata krwi i silny ból. Zwykle rozwija się natychmiast po urazie i tak jest natychmiastowa reakcja do uszkodzeń, ale pod pewnymi warunkami (dodatkowy uraz) może nastąpić po pewnym czasie (4-36 godzin). Jest stanem zagrażającym życiu pacjenta i wymagającym pilne leczenie na oddziale intensywnej terapii.

Powoduje

Wstrząs pourazowy rozwija się przy każdym rodzaju ciężkich urazów, niezależnie od ich przyczyny, lokalizacji i mechanizmu urazu. Jej przyczyną mogą być rany nożowe i postrzałowe, upadki z wysokości, wypadki samochodowe, katastrofy spowodowane przez człowieka i żywioły, wypadki przemysłowe itp. Oprócz rozległych ran z uszkodzeniem tkanek miękkich i naczynia krwionośne, a także otwarte i zamknięte złamania dużych kości (zwłaszcza wielokrotne i towarzyszące uszkodzeniu tętnic), wstrząs pourazowy może powodować rozległe oparzenia i odmrożenia, którym towarzyszy znaczna utrata osocza.

Rozwój szoku pourazowego opiera się na znacznej utracie krwi zespół bólowy, dysfunkcja ważnych narządów i stres psychiczny, uwarunkowane ostry uraz. W tym przypadku wiodącą rolę odgrywa utrata krwi, a wpływ innych czynników może się znacznie różnić. Tak, jeśli jest uszkodzony obszary wrażliwe(krocze i szyja) zwiększa się wpływ czynnika bólowego, a przy urazie klatki piersiowej stan pacjenta pogarsza się z powodu upośledzenia funkcji oddychania i dostarczania tlenu do organizmu.

Patogeneza

Mechanizm wyzwalający wstrząs pourazowy jest w dużej mierze związany z centralizacją krążenia krwi - stanem, w którym organizm kieruje krew do ważnych narządów (płuca, serce, wątroba, mózg itp.), Odwracając ją od mniej ważnych narządów i tkanek (mięśnie, skóra, tkanka tłuszczowa). Mózg odbiera sygnały o braku krwi i reaguje na nie stymulując nadnercza do wydzielania adrenaliny i noradrenaliny. Hormony te działają na obwodowe naczynia krwionośne, powodując ich zwężenie. Dzięki temu krew odpływa z kończyn i jest jej wystarczająco dużo do funkcjonowania najważniejszych narządów.

Po pewnym czasie mechanizm zaczyna działać nieprawidłowo. Z powodu braku tlenu naczynia obwodowe rozszerzają się, powodując odpływ krwi z ważnych narządów. Jednocześnie na skutek zaburzeń metabolizmu tkankowego ściany naczyń obwodowych przestają reagować na sygnały płynące z układu nerwowego i działanie hormonów, dzięki czemu nie dochodzi do ponownego zwężenia naczyń krwionośnych, a „obwód” zamienia się w skład krwi. Z powodu niewystarczającej objętości krwi funkcja serca jest upośledzona, co dodatkowo pogarsza problemy z krążeniem. Spada ciśnienie krwi. Przy znacznym spadku ciśnienia krwi, normalna operacja nerki, a nieco później - wątroba i ściana jelit. Toksyny są uwalniane ze ściany jelita do krwi. Sytuację pogarsza występowanie licznych ognisk martwej tkanki pozbawionej tlenu i ciężkich zaburzeń metabolicznych.

Z powodu skurczu i zwiększonej krzepliwości krwi niektóre małe naczynia zatykają się skrzepami krwi. Powoduje to rozwój zespołu DIC (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego), w którym krzepnięcie krwi najpierw ulega spowolnieniu, a następnie praktycznie zanika. W przypadku DIC krwawienie może wznowić się w miejscu urazu, pojawia się krwawienie patologiczne, a na skórze i narządach wewnętrznych pojawiają się liczne małe krwotoki. Wszystko to prowadzi do postępującego pogarszania się stanu pacjenta i staje się przyczyną fatalny wynik.

Klasyfikacja

Istnieje kilka klasyfikacji szoku pourazowego w zależności od przyczyn jego rozwoju. Tak więc w wielu rosyjskich podręcznikach dotyczących traumatologii i ortopedii wyróżnia się szok chirurgiczny, wstrząs endotoksynowy, szok spowodowany zmiażdżeniem, oparzeniami, działaniem fali uderzeniowej powietrza i założeniem opaski uciskowej. Klasyfikacja V.K. jest szeroko stosowana. Kulagin, według którego istnieją następujące typy traumatyczny szok:

Rana Wstrząs pourazowy (powstający w wyniku uraz mechaniczny). W zależności od umiejscowienia uszkodzenia dzieli się je na trzewne, płucne, mózgowe, z uszkodzeniem kończyn, z wielokrotny uraz, z uciskiem tkanek miękkich.
Operacyjny szok traumatyczny.
Wstrząs krwotoczny pourazowy (rozwijający się z krwawieniem wewnętrznym i zewnętrznym).
Mieszany szok traumatyczny.

Bez względu na przyczynę szoku traumatycznego występuje w dwóch fazach: erekcji (organizm próbuje zrekompensować powstałe naruszenia) i odrętwienia (zdolności kompensacyjne są wyczerpane). Biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta w fazie odrętwienia, wyróżnia się 4 stopnie szoku:

Zapalam). Pacjent jest blady i czasami trochę ospały. Świadomość jest jasna. Odruchy są zmniejszone. Duszność, tętno do 100 uderzeń/min.
II (umiarkowany). Pacjent jest ospały i ospały. Puls wynosi około 140 uderzeń/min.
III (ciężki). Świadomość zostaje zachowana, utracona zostaje zdolność postrzegania otaczającego świata. Skóra jest ziemistoszara, wargi, nos i opuszki palców niebieskawe. Lepki pot. Puls wynosi około 160 uderzeń/min.
IV (preagonia i agonia). Nie ma świadomości, puls nie jest wykrywany.

Objawy traumatycznego szoku

W fazie erekcji pacjent jest podekscytowany, skarży się na ból i może krzyczeć lub jęczeć. Jest niespokojny i przestraszony. Często obserwuje się agresję i opór wobec badań i leczenia. Skóra jest blada, ciśnienie krwi jest nieznacznie podwyższone. Obserwuje się tachykardię, przyspieszony oddech (zwiększony oddech), drżenie kończyn lub niewielkie drganie poszczególnych mięśni. Oczy błyszczą, źrenice są rozszerzone, spojrzenie jest niespokojne. Skórę pokrywa zimny, lepki pot. Puls jest rytmiczny, temperatura ciała w normie lub lekko podwyższona. Na tym etapie organizm nadal kompensuje powstałe zaburzenia. Nie stwierdza się rażących zaburzeń w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Wraz z nadejściem odrętwiałej fazy szoku pourazowego pacjent staje się apatyczny, ospały, senny i przygnębiony. Pomimo tego, że ból w tym okresie nie zmniejsza się, pacjent przestaje lub prawie przestaje o tym sygnalizować. Nie krzyczy już i nie narzeka, może leżeć w milczeniu, cicho jęczeć, a nawet stracić przytomność. Nawet przy manipulacjach w obszarze uszkodzeń nie ma reakcji. Ciśnienie krwi stopniowo spada, a tętno wzrasta. Puls w tętnicach obwodowych słabnie, staje się nitkowaty, a następnie staje się niewykrywalny.

Oczy pacjenta są matowe, zapadnięte, źrenice rozszerzone, wzrok nieruchomy, cienie pod oczami. Występuje wyraźna bladość skóry, sinicowych błon śluzowych, warg, nosa i opuszków palców. Skóra jest sucha i zimna, elastyczność tkanek jest zmniejszona. Rysy twarzy zostają wyostrzone, fałdy nosowo-wargowe wygładzone. Temperatura ciała jest prawidłowa lub niska (temperatura może również wzrosnąć z powodu zakażenia rany). Pacjent ma dreszcze nawet w ciepłym pomieszczeniu. Często obserwuje się drgawki oraz mimowolne oddawanie kału i moczu.

Ujawniają się objawy zatrucia. Pacjent cierpi z powodu pragnienia, jego język jest pokryty powłoką, a wargi są spierzchnięte i suche. Mogą wystąpić nudności, a w ciężkich przypadkach nawet wymioty. Ze względu na postępujące upośledzenie czynności nerek, ilość moczu zmniejsza się nawet przy picie dużej ilości płynów. Mocz jest ciemny, skoncentrowany, możliwy jest ciężki bezmocz szokowy ( całkowita nieobecność mocz).

Diagnostyka

Wstrząs pourazowy rozpoznaje się po zidentyfikowaniu odpowiednich objawów, świeżego urazu lub innego możliwa przyczyna wystąpienie tej patologii. Aby ocenić stan ofiary, przeprowadza się okresowe pomiary tętna i ciśnienia krwi oraz badania laboratoryjne. Zwój procedury diagnostyczne określony stan patologiczny co spowodowało rozwój szoku pourazowego.

Leczenie traumatycznego szoku

Na etapie udzielania pierwszej pomocy należy czasowo zatamować krwawienie (opaska uciskowa, ciasny bandaż), udrożnić drogi oddechowe, znieczulić i unieruchomić, a także zapobiec hipotermii. Pacjenta należy przenosić bardzo ostrożnie, aby zapobiec ponownemu urazowi.

W szpitalu o godz etap początkowy Anestezjolodzy resuscytacyjni wykonują transfuzje roztworów soli fizjologicznej (laktazol, roztwór Ringera) i koloidów (reopoliglucyna, poliglucyna, żelatynol itp.). Po ustaleniu grupy rezusów i krwi kontynuuje się przetaczanie tych roztworów w połączeniu z krwią i osoczem. Zapewnij odpowiednie oddychanie, stosując drogi oddechowe, tlenoterapię, intubację dotchawiczą lub wentylację mechaniczną. Leczenie bólu jest kontynuowane. Wykonaj cewnikowanie pęcherza moczowego precyzyjna definicja ilość moczu.

Interwencje chirurgiczne przeprowadza się według wskazań życiowych w ilości niezbędnej do zachowania funkcji życiowych i zapobieżenia dalszemu pogłębieniu się wstrząsu. Zatrzymują krwawienie i leczą rany, blokują i unieruchamiają złamania, likwidują odmę opłucnową itp. Przepisują terapię hormonalną i odwodnienie, stosują leki zwalczające niedotlenienie mózgu i korygują zaburzenia metaboliczne.