Trauma wielokrotna i towarzysząca. Powiązany uraz (łącznie) - co to jest, objawy i leczenie

Uraz łączony to jednoczesne uszkodzenie różnych układów narządów. Jednak w medycynie wciąż nie ma zgody co do ostatecznej definicji ta koncepcja.

Różne poglądy na terminologię

Istnieje kilka podejść do definiowania i rozumienia, co to jest. Pod wieloma względami podejścia te są bardzo podobne, ale autorzy wprowadzają pewne, z ich punktu widzenia, istotne uzupełnienia innych definicji.

Oto główne podejścia do zrozumienia, czym są urazy łączone:

  • Jest to jednoczesne uszkodzenie różnych układów narządów. Na przykład, gdy jednocześnie zdiagnozowano u osoby złamania i urazowe uszkodzenie mózgu lub połączenie złamań z uszkodzeniem wątroby.
  • Jest to jednoczesne mechaniczne uszkodzenie co najmniej dwóch stref anatomicznych. Jednocześnie zwolennicy tego podejścia skupiają się na tym, aby przy urazie kombinowanym zawsze dochodziło do uszkodzenia kończyny górnej lub dolnej.
  • Definicja według trzeciego podejścia jest podobna do poprzednich, ale jej zwolennicy skupiają się na fakcie, że uszkodzenie może powstać w wyniku narażenia na czynnik traumatyczny. Co więcej, takim agentem może być wszystko. Tak więc uraz może mieć dowolny charakter, nie tylko mechaniczny.

    • Pomimo pewnych różnic w definicji tego terminu, naukowcy zgadzają się, że w przypadku urazu łącznego, 2 lub więcej narządów jest zawsze uszkodzonych. W tym przypadku stosują się do podziału warunkowego Ludzkie ciało dla 7 stref:

    • przewodniczący;
    • klatka piersiowa;
    • żołądek;
    • kręgosłup;
    • kończyny górne i dolne;

    W przypadku kontuzji łączonych jednocześnie mogą zostać uszkodzone:

    • kilka narządy wewnętrzne, ale w różnych obszarach;
    • narządy wewnętrzne i układ mięśniowo-szkieletowy;
    • układ mięśniowo-szkieletowy, nerwy i naczynia krwionośne.

    Charakterystyki i stopień uszkodzenia każdej z tych stref będą się różnić.

    Powrót do zmistuCechy i odmiany urazów kombinowanych

    Osobliwością tego typu urazów jest syndrom wzajemnego obciążenia. Oznacza to, że przy ciężkim urazie powstaje ogólna sytuacja patologiczna, która jest dodatkowo wzmacniana i pogarszana przez każdy indywidualny uraz. Ale ta patologiczna sytuacja sama w sobie komplikuje również przebieg każdego indywidualnego urazu, w wyniku czego przebiega on znacznie ciężej niż mógłby, gdyby był pojedynczym (odosobnionym) urazem.

    Zwyczajowo rozróżnia się kilka rodzajów tych urazów:

  • Otwarte i zamknięte. Zwykle diagnozuje się jednocześnie oba rodzaje urazów z przewagą urazów zamkniętych. Do otwarte uszkodzenie obejmują złamania ramion i nóg, czaszki.
  • Jednoogniskowe i wieloogniskowe. Pierwsza oznacza obecność jednego widocznego uszkodzenia, druga - kilka uszkodzeń, na przykład pęknięcia.

    • Takie obrażenia można uzyskać w wyniku wypadku samochodowego, wypadku drogowego, upadku z wysokości, pobicia, rany postrzałowej, ucisku ciała (na przykład w pracy).

    W wyniku wypadku najczęściej w wyniku pobicia ucierpi głowa, klatka piersiowa, brzuch - głowa i brzuch w upadku - głowa, kręgosłup, kończyny - z powodu rany postrzałowej - brzuch i głowa. Jednak takie statystyki są raczej warunkowe.

    Powrót do zmistuSpojrzenie zagranicznych lekarzy

    Zagraniczni naukowcy podają nieco inną definicję współistniejącego urazu. Nazywają połączone urazy o charakterze mechanicznym połączone. Jeśli uraz spowodował znaczne szkody poszkodowanego, używa się terminu „uraz wieloznaczny”.

    W przypadku urazu wielonarządowego osoba ma co najmniej jeden uraz zagrażający życiu. W takim przypadku kalkulacja AIS służy do oceny stanu ofiary. Obliczenie daje wynik stany, w których wynik „4” jest oceniany jako stan zagrażający życiu, a „5” jako stan krytyczny.

    Chociaż skala ta nie jest całkowicie wiarygodna, wszyscy lekarze polegają na niej przy ocenie stanu pacjenta. I nawet z pewnymi nieporozumieniami i różnymi akcentami w definiowaniu pojęcia „uraz łączony”, wszyscy lekarze zgadzają się, że taki uraz jest zawsze poważny.

    Powrót do zmistuPrzyczyny urazów łączonych

    Najczęstsze przyczyny (źródła) urazów kombinowanych i ich charakter:

  • Wypadek drogowy. Najczęstsze uszkodzenia:
    • u kierowcy z powodu ściskania przez kolumnę kierownicy: złamania żeber, mostka, stłuczenie serca;
    • u pasażerów: urazowe uszkodzenie mózgu, złamania żeber, pęknięcia płuc, śledziony, wątroby;
    • zamknięty uraz skrzynia z powodu pasów bezpieczeństwa: liczne złamania żeber, pęknięcie aorty, krwotoki;
    • pieszy potrącony przez samochód: urazowe uszkodzenie mózgu, pęknięcie wątroby, Pęcherz moczowy, śledziona, złamanie zderzaka (podudzia), złamanie kości miednicy.
  • Upadek. W rezultacie z reguły dochodzi do pęknięć narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, śledziony), złamań ramion, nóg, kręgosłupa, urazów czaszkowo-mózgowych.
  • szkoda poniesiona w pracy. Zwykle objawia się silnym uciskiem ciała, w wyniku którego dochodzi do zamkniętych urazów klatki piersiowej i brzucha, ucisku żyły głównej górnej, pęknięć narządów Jama brzuszna, zespół crash (długotrwałe kruszenie tkanek).
  • Bicie. Najczęstsze urazy to złamania żeber, pęknięcie narządu wewnętrznego (płuca, nerki, jelito cienkie, śledziona, wątroba, trzustka, pęcherz).

    • Uraz łączony to jednoczesne uszkodzenie różnych układów narządów. Jednak w medycynie wciąż nie ma zgody co do ostatecznej definicji tego pojęcia.

    Różne poglądy na terminologię

    Istnieje kilka podejść do definiowania i rozumienia, co to jest. Pod wieloma względami podejścia te są bardzo podobne, ale autorzy wprowadzają pewne, z ich punktu widzenia, istotne uzupełnienia innych definicji.

    Oto główne podejścia do zrozumienia, czym są urazy łączone:

    1. Jest to jednoczesne uszkodzenie różnych układów narządów. Na przykład, gdy jednocześnie zdiagnozowano u osoby złamania i urazowe uszkodzenie mózgu lub połączenie złamań z uszkodzeniem wątroby.
    2. Jest to jednoczesne mechaniczne uszkodzenie co najmniej dwóch stref anatomicznych. Jednocześnie zwolennicy tego podejścia skupiają się na tym, aby przy urazie kombinowanym zawsze dochodziło do uszkodzenia kończyny górnej lub dolnej.
    3. Definicja według trzeciego podejścia jest podobna do poprzednich, ale jej zwolennicy skupiają się na fakcie, że uszkodzenie może wystąpić w wyniku narażenia na czynnik traumatyczny. Co więcej, takim agentem może być wszystko. Tak więc uraz może mieć dowolny charakter, nie tylko mechaniczny.

    Pomimo pewnych różnic w definicji tego terminu, naukowcy zgadzają się, że w przypadku urazu łącznego, 2 lub więcej narządów jest zawsze uszkodzonych. W tym przypadku stosują się do warunkowego podziału ludzkiego ciała na 7 stref:

    • głowa;
    • klatka piersiowa;
    • żołądek;
    • kręgosłup;
    • kończyny górne i dolne;

    W przypadku kontuzji łączonych jednocześnie mogą zostać uszkodzone:

    • kilka narządów wewnętrznych, ale w różnych strefach;
    • narządy wewnętrzne i układ mięśniowo-szkieletowy;
    • układ mięśniowo-szkieletowy, nerwy i naczynia krwionośne.

    Charakterystyki i stopień uszkodzenia każdej z tych stref będą się różnić.

    Cechy i odmiany urazów kombinowanych

    Osobliwością tego typu urazów jest syndrom wzajemnego obciążenia. Oznacza to, że gdy pojawia się ogólna sytuacja patologiczna, która jest dodatkowo pogarszana i pogarszana przez każde indywidualne uszkodzenie. Ale ta patologiczna sytuacja sama w sobie zaostrza również przebieg każdego indywidualnego urazu, w wyniku czego przebiega on znacznie trudniej niż mógłby, gdyby był pojedynczym (odosobnionym) urazem.

    Zwyczajowo rozróżnia się kilka rodzajów tych urazów:

    1. Otwarte i zamknięte. Zwykle diagnozuje się jednocześnie oba rodzaje urazów z przewagą urazów zamkniętych. Urazy otwarte obejmują złamania ramion i nóg, czaszki.
    2. Jednoogniskowe i wieloogniskowe. Pierwsza oznacza obecność jednego widocznego uszkodzenia, druga - kilka uszkodzeń, na przykład pęknięcia.

    Takie obrażenia można uzyskać w wyniku wypadku samochodowego, wypadku drogowego, upadku z wysokości, pobicia, rany postrzałowej, ucisku ciała (na przykład w pracy).

    W wyniku wypadku najczęściej cierpi głowa, klatka piersiowa i żołądek; w wyniku bicia - głowa i żołądek; podczas upadku - głowa, kręgosłup, kończyny; z powodu rany postrzałowej - brzuch i głowa. Jednak te statystyki są dość arbitralne.

    Widok zagranicznych lekarzy

    Zagraniczni naukowcy podają nieco inną definicję współistniejącego urazu. Nazywają połączone urazy o charakterze mechanicznym połączone. Jeśli uraz spowodował znaczne szkody poszkodowanego, używa się terminu „uraz wieloznaczny”.

    W przypadku urazu wielonarządowego osoba ma co najmniej jeden uraz zagrażający życiu. W takim przypadku kalkulacja AIS służy do oceny stanu ofiary. Obliczenie daje punktację stanu, gdzie wynik „4” jest oceniany jako stan zagrażający życiu, a „5” jako stan krytyczny.

    Chociaż skala ta nie jest całkowicie wiarygodna, wszyscy lekarze polegają na niej przy ocenie stanu pacjenta. I nawet przy pewnych rozbieżnościach i różnych akcentach w definiowaniu pojęcia „uraz łączony”, wszyscy lekarze zgadzają się, że taki uraz jest zawsze poważny.

    Przyczyny połączonego urazu

    Najczęstsze przyczyny (źródła) urazów kombinowanych i ich charakter:

    1. Wypadek drogowy. Najczęstsze uszkodzenia:
    • kierowca z powodu ściskania kolumny kierownicy: mostka, stłuczenia serca;
    • u pasażerów: urazowe uszkodzenie mózgu, złamania żeber, pęknięcia płuc, śledziony, wątroby;
    • zamknięty uraz klatki piersiowej spowodowany pasami bezpieczeństwa: wielokrotne, pęknięcie aorty, krwotok;
    • u pieszego potrąconego przez samochód: uraz mózgu, pęknięcie wątroby, pęcherza, śledziony, złamanie zderzaka (goleni).
    1. Upadek. W rezultacie z reguły dochodzi do pęknięć narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, śledziony), złamań ramion, nóg, kręgosłupa, urazów czaszkowo-mózgowych.
    2. Szkoda poniesiona w pracy. Zwykle objawia się silnym uciskiem ciała, skutkującym zamkniętymi urazami klatki piersiowej i brzucha, uciskiem żyły głównej górnej, pęknięciami narządów jamy brzusznej oraz zespołem kraksy (przedłużające się zgniecenie tkanek).
    3. Bicie. Najczęstsze urazy: złamanie żeber, pęknięcie narządu wewnętrznego (płuca, nerki, jelita cienkiego, śledziony, wątroby, trzustki, pęcherza moczowego).

    Połączona trauma: przyczyny i objawy

    Nie ma również zgody co do definicji tego pojęcia. Jeśli lekarze zagraniczni stawiają znak równości między urazem kombinowanym i kombinowanym, to lekarze krajowi nadają temu pojęciu inną definicję.

    Urazy typu kombinowanego to te, które dana osoba otrzymuje w wyniku narażenia na kilka czynników: jeden mechaniczny i co najmniej jeden niemechaniczny (termiczny, chemiczny, radiacyjny).

    Przykłady urazów łączonych: złamanie ręki, nogi lub innej kości w połączeniu z oparzeniem; rany, oparzenia i obrażenia promieniotwórcze itp.

    Połączone zmiany spotykane zwykle w czasie wojny, w pracy lub podczas klęsk żywiołowych: trzęsień ziemi, pożarów itp. Zwykle są w grupach.

    Główne objawy

    Objawy towarzyszące urazom kombinowanym:

    1. Choroba pourazowa. Takie ogólnoustrojowe zaburzenie w ciele nazywane jest również wyczerpaniem. Jednocześnie stan osoby w dużej mierze zależy od zdrowia i wieku. W przypadku poważnego naruszenia ważne narządy, nie można wykluczyć skutku śmiertelnego.
    2. zmiany patologiczne. Mogą nosić lokalne lub ogólny charakter i zależą od rodzaju kontuzji, a także ogólne warunki organizm.
    3. Zespół bólu. Z reguły jest bardzo wyraźny. Może powodować rozwój stan szoku.
    4. Strata krwi. W przypadku urazów mieszanych ofiary zwykle tracą znaczną ilość krwi.
    5. Niewydolność oddechowa. Ostry niewydolność oddechowa zaobserwowane np. podczas pożaru, wybuchów, blokad itp.
    6. Stan szoku. Sytuacja przed urazem oraz zespół bólowy są dla mężczyzny silny stres.
    7. Zatrucie. Zwykle u ofiar zaburzony jest metabolizm, zaczyna się rozpad uszkodzonych tkanek, w wyniku którego organizm nie może walczyć z toksynami.
    8. Inne objawy: hipowolemia, niedociśnienie, zaburzenia metaboliczne typu hipoksji, zaburzenia mikrokrążenia.

    Oczywiście obraz kliniczny będzie dodatkowo objawiał się w każdym przypadku konkretnymi objawami.

    TEMAT № 13 : POLITRAUMA. WIELE I

    SZKODY ZWIĄZANE.

    W ciągu ostatnich 20 lat struktura urazów zmieniła się jakościowo na całym świecie – nastąpił znaczny wzrost liczby i ciężkości urazów. Wynika to z szybkiego postępu naukowego i technologicznego, prowadzącego do przyspieszenia rytmu i tempa życia, wzrostu i komplikacji sprzętu i pojazdów. Znaczenie badań nad urazami wielonarządowymi wynika z wysokiej śmiertelności i niepełnosprawności w przypadku tych urazów. Według statystyk WHO są to odpowiednio 11-70%, 12-66%. Wysoka śmiertelność w urazach wielonarządowych jest związana z nasileniem, uszkodzeniem narządów wewnętrznych, ciężkimi złamaniami otwartymi i wyrwaniem kończyn, a także wczesnymi i późne powikłania(wstrząs, krwawienie, zator tłuszczowy, posocznica itp.).

    W piśmiennictwie krajowym terminologię i klasyfikację urazów mechanicznych z punktu widzenia wielourazowego opracował prof. A. V. Kaplan w 1970 roku. Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się następujące rodzaje urazów mechanicznych:

    Pojedyncze obrażenia- jest to uszkodzenie jednego narządu wewnętrznego w jednej jamie lub uszkodzenie jednej anatomicznej i funkcjonalnej budowy układu mięśniowo-szkieletowego. Lista formacji anatomicznych i funkcjonalnych wygląda następująco:

      kręgosłup szyjny,

      odcinek piersiowy kręgosłupa,

      kręgosłup lędźwiowy,

      staw biodrowy,

    1. staw kolanowy,

    2. stawu skokowego,

      stopa i palce

      obojczyk, łopatka,

      staw barkowy,

      staw łokciowy,

    3. przedramię,

      nadgarstek,

      szczotka i palce.

    W każdej formacji anatomicznej i funkcjonalnej rozróżnia się 2 rodzaje izolowanych urazów - jednoogniskowe i wieloogniskowe.

    Jednoogniskowy- jest to pojedynczy uraz tylko w jednym obszarze formacji anatomicznej i funkcjonalnej, wieloogniskowy- w kilku miejscach tej samej formacji.

    Wielokrotna trauma- jest to uszkodzenie 2 lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie, uszkodzenie w obrębie dwóch lub więcej form anatomicznych i czynnościowych układu mięśniowo-szkieletowego. Wszystkie urazy wchodzące w skład wielu uszkodzeń mogą być jedno- lub wieloogniskowe.

    Powiązane obrażenia zwane uszkodzeniem narządów wewnętrznych w różnych jamach, urazem stawów narządów podporowych i ruchowych z głównymi naczyniami i nerwami.

    Połączone obrażenia- jest to jednoczesna obecność u ofiary obrażeń spowodowanych dwoma lub więcej czynnikami traumatycznymi, które różnią się etiologią.

    wielourazowy- jest to koncepcja zbiorowa, która obejmuje liczne i powiązane urazy, które mają wiele podobieństw w etiologii, klinice i leczeniu.

    OCENA CIĘŻKOŚCI POLYTRAUMY.

    W traumatologii ratunkowej tradycja oceny ciężkości stanu pacjenta jest mocno zakorzeniona: zadowalająca, umiarkowana, ciężka, niezwykle ciężka. Mimo oczywistej subiektywizmu w formułowaniu tych ocen, w praktyce nie można obecnie od nich odstąpić.

    W pracach naukowych dotyczących przewidywania skutków urazów podejmowane są próby oceny ciężkości stanu. W tym przypadku wychodzą z całkowitego rozliczenia wieku pacjenta, nasilenia wstrząsu i innych wskaźników. Oceny obrażeń w zakresie od 0,1 do 10 zostały opracowane i przedstawione przy użyciu metod eksperckich i matematycznych (Yu.N. Tsibin). Punktacja za ciężkość obrażeń jest następująca: punkty 1-3 - stan ogólny zadowalający lub krótkotrwały - umiarkowany, nie ma wstrząsu. Punkty od 3 do 6 - stan ciężki, szok 1-2 stopnie. Punkty od 6 do 10 - stan bardzo poważny, stopień wstrząsu 3-4. Stworzenie systemu takich ocen umożliwia łączenie poszkodowanych w porównywalne grupy w określaniu skuteczności wyników leczenia, przewidywaniu przebiegu i skutków urazów, sortowaniu poszkodowanych, planowaniu objętości opieka medyczna w warunkach odbioru masowego.

    CECHY PATOGENEZY POLYTRAUM

    W przypadku uszkodzenia o dowolnym nasileniu i lokalizacji dochodzi do naruszenia anatomicznej integralności tkanek lub narządów, co prowadzi do załamania ich funkcji. Zakres i głębokość czynnościowych zaburzeń patofizjologicznych zależy bezpośrednio od ciężkości i lokalizacji uszkodzenia.

    Już od momentu narażenia na brutalną siłę mechaniczną pojawiają się i nasilają procesy patologiczne, takie jak potężny przepływ bólu i impulsów autonomicznych, utrata krwi, upośledzenie ukrwienia tkanek, szczególnie wyraźne w obszarze urazu i związane z tym samozatrucie. lawina. To tylko główne czynniki wyzwalające rozwój reakcji na uraz, który we współczesnej nauce o traumie nazywa się „chorobą traumatyczną”.

    IV. Davydovsky zdefiniował istotę choroby pourazowej jako ewolucyjnie ustaloną cykliczną wieloczynnikową reakcję organizmu na uraz, której ostatecznym celem jest regeneracja. Spośród zaburzeń patofizjologicznych związanych z patogenezą choroby urazowej w urazach wielonarządowych wskazane jest przedstawienie tylko tych, które bezpośrednio wpływają na taktykę leczenia we wczesnym okresie pourazowym.

    Najczęstszym i zagrażającym życiu powikłaniem urazu wielonarządowego jest wstrząs traumatyczny. Jego czas trwania i stopień nasilenia wzrastają wraz ze wzrostem wskaźnika ciężkości urazu. Tak więc u ofiar z ciężkimi i bardzo ciężkimi obrażeniami poważny stan obserwuje się średnio 4-12 dni. Ciężki stan przewlekły determinuje specyfikę udzielania pomocy takim pacjentom, oprócz zadań resuscytacyjnych, występują trudności w określeniu optymalnego czasu PST w złamaniach otwartych oraz metody pierwotnego unieruchomienia złamań.

    Na etapach pierwszej opieki medycznej i wykwalifikowanej należy stosować najprostsze i najłagodniejsze rodzaje unieruchamiania złamań. W przypadku ciężkich złamań otwartych, zwłaszcza przy zmiażdżeniu i oderwaniu odcinka kończyny, zabiegi resuscytacyjne na etapie udzielania pierwszej pomocy lekarskiej nie powinny trwać długo (zatrzymanie nagłego krwawienia lub amputacja kończyny).

    Obecność zespołu objawów wstrząsu nie wyczerpuje jeszcze wszystkich przyczyn ciężkiego stanu w ostrym i bezpośrednim okresie pourazowym. Ważna jest tutaj ostra utrata krwi. Wiadomo, że utrata 50% BCC bez leczenie w nagłych wypadkach prowadząc do poważnego szoku i śmierci. Na lekki i średni powaga wielourazowa średnia utrata krwi wynosi 2-2,9 litra, przy czym ciężki : silny nie zagrażające życiu wielourazowy - 2,6-3,2 litra i z wyjątkowo surowe z zagrożeniem życia- 2,8-3,5 litra. Dane dotyczące zagrażającej życiu utraty krwi są ważne nie tylko dla odpowiedniej resuscytacji ostry okres, ale także scharakteryzować główne tło, na którym stosowane są wczesne interwencje chirurgiczne - PST, amputacja, osteosynteza. Znajomość niedoboru BCC wpływa na wybór metody leczenia złamań: w przypadku braku możliwości odpowiedniej kompensacji utraty krwi, wskazane są jedynie mało traumatyczne metody unieruchomienia, takie jak opatrunek gipsowy lub wyciąg szkieletowy.

    Stopień i czas trwania hemodylucji.

    Wiadomo, że już od momentu urazu rozwija się narastające wyrównawcze rozrzedzenie krwi (hemodylucja), którego fizjologicznym znaczeniem jest odbudowa BCC. Istotne cechy charakterystyczne dla hemodylucji w urazach: dłuższa faza wdrożenia hemodylucji – 5-8 dni, zamiast 1-2 dni. po „czystym” krwawieniu. Ten czas trwania hemodylucji wynika zarówno z dużej utraty krwi, jak i przedłużonego krwawienia. Okres hemodylucji jest szczególnie długi u pacjentów z ciężkimi złamaniami otwartymi, co wiąże się z bezpowrotną utratą zarówno utworzonych elementów, jak i białek osocza krwi (przy zamkniętych złamaniach białka krwi, które wylały się do tkanek, są ponownie wprowadzane do krwioobiegu) . Wysoki stopień hemodylucji jest klinicznie niebezpieczny ze względu na ciężką i długotrwałą anemię, a w rezultacie – niedotlenienie krążenia, hipoproteinemia. Hipoproteinemia wraz ze spadkiem BCC jest podstawą rozwoju wstrząsu wtórnego i operacyjnego, a także odgrywa znacząca rola w odporności na infekcje w złamaniach otwartych i ich leczeniu operacyjnym.

    Głębokość i czas trwania hemodylucji zależą od ciężkości urazu, ilości utraconej krwi i jakości jej uzupełnienia. Tak więc w przypadku izolowanego urazu jego czas trwania wynosi 8-10 dni, z wielokrotnymi – do 50 dni, z ciężkimi współistniejącymi – do 70 dni Tak więc po ciężkim urazie wielokrotnym dochodzi do przedłużonej i wyraźnej hemodylucji, która wymaga ciągłej korekty. Aby wybrać taktykę leczenia urazów wielonarządowych na etapie opieki specjalistycznej, należy wziąć pod uwagę, że pierwsze 10 dni po urazie są najbardziej niebezpieczne dla interwencje chirurgiczne. W ciągu najbliższych 3-4 tygodni interwencje te wymagają przygotowania do transfuzji i wsparcia transfuzyjnego.

    Stan „ukrytego szoku”.

    Zmniejszone BCC i hemodylucja stwarzają rodzaj zwiększonej gotowości do wstrząsu, która istnieje przy normalnym ciśnieniu krwi, więc otrzymała nazwę kodową " ukryty szok”. Ten stan w ciężkim urazie wielonarządowym trwa 2 lub więcej tygodni. Zagrożenie " ukryty szok» zależy nie tylko od niedoboru BCC i poziomu hemodylucji, ale również w dużej mierze od indywidualnych właściwości kompensacyjnych układu sercowo-naczyniowego chory. W celu jego wykrycia i analizy ilościowej przeprowadza się test z opaską uciskową według Schwalma. Procedura badania jest następująca: mierzy się początkowe ciśnienie krwi i tętno. Następnie na udo zakładana jest opaska uciskowa, która powoduje odkładanie się 400-700 ml krwi w naczyniach podudzia i uda, czyli tzw. imitacja krwotok wewnętrzny. Ciśnienie krwi i tętno są mierzone co 5 minut. Zdrowy człowiek toleruje to bez zmian, ale po wcześniejszym krwawieniu taka imitacja utraty krwi prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi i przyspieszenia akcji serca. Test opasek uciskowych to prosta i wartościowa metoda badawcza określająca limity czasowe ryzyka operacyjnego.

    Stan układu krzepnięcia krwi.

    Reakcja układu krzepnięcia na uraz wielonarządowy objawia się 2 kolejnymi fazami: krótkotrwałą ( bezpośrednio po kontuzji) – hipokoagulacja i dłuższa obserwacja – nadkrzepliwość. Najbardziej informacyjnym wskaźnikiem stanu hemostazy biologicznej jest zawartość fibrynogenu we krwi. W ciężkich urazach wielonarządowych i wstrząsie hipokoagulacja trwa 2-3 dni, a następnie zostaje zastąpiona nadkrzepliwością, która jest niebezpieczna dla rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych. W praktyce leczenia pacjentów z ciężkim urazem wielonarządowym dominujące znaczenie ma problem zwiększonego krwawienia w pierwszym dniu, ponieważ znacznie zwiększa śmiertelność w ostrym okresie, prowadząc do rozwoju nieodwracalnego wstrząsu.

    Na podstawie doświadczenia klinicznego i danych literaturowych można sformułować następujące praktyczne zalecenia dotyczące leczenia hipokoagulacji we wstrząsie. Bardzo ważne ma szybką normalizację ciśnienia krwi wszelkimi racjonalnymi sposobami w celu poprawy przepływu krwi narządu, w szczególności krążenia krwi w wątrobie, która jest głównym „producentem” czynników krzepnięcia krwi. Naruszenie krążenia obwodowego jest eliminowane po złagodzeniu skurczu obwodowego (znieczulenie ogólne i miejscowe, dożylne podanie mieszaniny glukoza-nokakoina). Wazopresory (mezaton, norepinefryna) są absolutnie przeciwwskazane w leczeniu wstrząsu, ponieważ nasilają skurcz małych naczyń, powodują jeszcze większe niedotlenienie ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.

    Podczas uzupełniania utraty krwi zaleca się nie używać krwi w puszkach przez ponad 3-5 dni przechowywania, ponieważ nie ma w niej płytek krwi, stężenie 1, 2, 5, 7 czynników krzepnięcia jest znacznie zmniejszone, a 8 jest całkowicie nieobecny. Cytrynian sodu wiąże wapń we krwi i prowadzi do dodatkowych zmian w kierunku hipokoagulacji. Zalecana jest bezpośrednia transfuzja krwi. Przy bezpośredniej transfuzji krwi pacjentowi podaje się ciepłą krew bez stabilizatora z pełnowartościowymi krwinkami, pierwiastkami i wszystkimi czynnikami krzepnięcia. Bezpośrednim transfuzjom towarzyszy szybki i stabilny wzrost ciśnienia krwi i ciśnienia żylnego, zaczynają się normalizować głębokie zaburzenia układu krzepnięcia, rany przestają krwawić na naszych oczach, poprawia się stan ogólny, stabilizuje się hemodynamika. Niestety ta stara metoda transfuzji nie jest obecnie szeroko stosowana w klinikach z przyczyn obiektywnych (brak dawców, trudności społeczno-ekonomiczne itp.).

    CHOROBA URAZOWA.

    Jest to koncepcja kliniczna, która ustala główne wzorce związków przyczynowych między charakterem urazu, charakterystyką przebiegu wstrząsu i wczesnym okresem po wstrząsie.

    Istnieją następujące okresy (fazy) choroby pourazowej:

    Pierwszy okres(ostra reakcja na uraz) charakteryzuje przebieg choroby od momentu urazu do względnej, ale stabilnej stabilizacji podstawowych funkcji organizmu, przede wszystkim krążenia krwi. Charakteryzuje się: ostrą utratą krwi, wstrząsem, zatorem tłuszczowym, uszkodzeniem narządów, koagulopatią. Trwa od kilku godzin do 2 dni.

    Drugi okres(wczesne objawy) charakteryzuje się naruszeniem funkcji narządów i układów: ośrodkowego układu nerwowego, oddychania, krążenia, niewydolności nerek i wątroby, zahamowania reaktywności immunologicznej. Trwa do 12-13 dni.

    Trzeci okres(przejawy późne) charakteryzuje się rozwojem procesów dystroficznych i sklerotycznych, upośledzoną osteogenezą i powikłaniami ropnymi. Trwa przez dni i miesiące.

    Czwarty okres(rehabilitacja) częściowe lub całkowite przywrócenie funkcji i struktur organizmu.

    Charakterystyczne cechy urazu wielonarządowego:

      syndrom wzajemnego obciążenia,

      nosić objawy kliniczne urazy wewnątrzjamowe z połączonym urazem czaszkowo-mózgowym,

      obecność poważnych powikłań: wstrząs, utrata krwi, ostra niewydolność oddechowa itp.

    Ogólne zasady diagnostyki:

      określenie stopnia zaawansowania stanu ogólnego na potrzeby wczesnych działań przeciwwstrząsowych i resuscytacyjnych,

      identyfikacja powikłań zagrażających życiu (zamartwica, ostra utrata krwi),

      identyfikacja szkody dominującej,

      wykrywanie innych uszkodzeń.

    W taktyce leczenia urazów wielonarządowych oczywiście nie może być sztywnego schematu, ponieważ istnieje zależność od wielu określonych warunków. Sekwencja działań ratowniczych na wszystkich etapach obejmuje:

      pilna diagnoza zaburzeń zagrażających życiu,

      natychmiastowa eliminacja krytycznych zaburzeń krążenia i oddychania,

      znieczulenie,

      unieruchomienie,

      szybki transport do specjalistycznego centrum leczenia(najlepiej w szpitalu ogólnym).

    Pierwszy etap przedszpitalny obejmuje czynności, które należy pilnie rozpocząć na miejscu zdarzenia.

    Nowoczesna wielkość pierwszej pomocy w przypadku ciężkich urazów mechanicznych obejmuje:

      pilna hemostaza krwawienia zewnętrznego,

      Przywrócenie drożności dróg oddechowych,

      Sztuczna wentylacja płuc (ALV), sztuczne oddychanie,

      Zamknięty (pośredni) masaż serca,

      Zamknięcie rany opatrunkami aseptycznymi (okluzyjnymi),

      unieruchomienie transportu,

      Transport do placówek medycznych.

    Organizacja specjalistycznej usługi karetka pogotowia z obecnością zespołów resuscytacyjnych skutecznie rozwiązuje więcej wymagające zadania, zapewniając dostarczenie poszkodowanego do placówki medycznej nie tylko żywej, z poprawionym stanem najważniejszych układów funkcjonalnych organizmu; w karetce specjalistycznej możliwe są następujące kwoty zasiłku resuscytacyjnego:

      Przywrócenie i ciągłe utrzymywanie drożności dróg oddechowych: sanitacja nosogardzieli, aspiracja z tchawicy i oskrzeli, wprowadzenie przewodów powietrznych, intubacja tchawicy;

      Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej: tlenoterapia, wspomagana lub mechaniczna wentylacja za pomocą oddychającego futra lub respiratora (jeśli oddychanie nie zostanie przywrócone po intubacji tchawicy, oznacza to uszkodzenie klatki piersiowej);

      Zatrzymaj krwawienie zewnętrzne;

      Eliminacja hipowolemii w stopniu krytycznym (utrzymanie BCC): wlew koloidalny lub kroplowy roztwory soli w 1-2 żyłach;

      Eliminacja kwasicy - 5% roztwór wodorowęglanu sodu (Tris-bufor, laktazol) dożylnie, można podawać strumieniem;

      Znieczulenie, które można osiągnąć na różne sposoby: znieczulenie wziewne podtlenkiem azotu (mieszanina z tlenem lub powietrzem 1:1), trilen, halotan, pozajelitowe podawanie narkotycznych leków przeciwbólowych, sibazon (seduxen, relanium) i inne środki psychotropowe, blokada novokainy złamania;

      Unieruchomienie transportu standardowymi środkami (ogumienie drabinkowe Cramer, opona Dieterichs, opony pneumatyczne, osłona itp.);

      Nadanie poszkodowanemu optymalnej pozycji na noszach: z TBI (śpiączka) - pozycja Fowlera z podniesieniem głowy o 15° do góry; z masywną utratą krwi w celu poprawy ukrwienia mózgu - pozycja Trendelenburga, z urazami klatki piersiowej - półsiedząca, z urazami brzucha - poziomo na plecach, z urazami miednicy, kręgosłupa - na tarczy;

      Podłączenie monitora i dokładna ocena hemodynamiki, oddychania, wprowadzenie środków kardiotonicznych i innych środków farmakologicznych;

      Transport z aktywnym przewodnictwem na drodze intensywnej terapii.

    Lekarz zespołu pogotowia kieruje się następującą koncepcją swojego działania:

      Natychmiastowa eliminacja śmiertelnych zaburzeń układu oddechowego i krążenia;

      W trakcie udzielania pomocy resuscytacyjnej wyjaśniany jest charakter i zakres szkód;

      Określa wielkość pomocy udzielanej na miejscu zdarzenia, w karetce przed rozpoczęciem ruchu, a także w drodze do placówki medycznej.

    Zadaniem lekarza pogotowia– zapewnić transfuzję w wymaganej objętości podczas transportu, aby utrzymać krążenie krwi na bezpiecznym poziomie.

    W urazach ciężkie zaburzenia anatomiczne zbyt często stanowią podstawę zagrażających zaburzeń czynnościowych, które można wyeliminować jedynie chirurgicznie. W związku z tym wszelka opieka przedszpitalna powinna być ograniczona do rozsądnego minimum środków o najwyższej pilności i wprowadzania tylko najbardziej niezbędnych leków.

    Farmakologiczna korekta naruszeń funkcji życiowych w urazach kombinowanych jest ważnym, ale nadal niewielkim czynnikiem terapeutycznym. Wstępne wysiłki powinny być skierowane na przywrócenie odpowiedniej wymiany gazowej i krążenia krwi, a to jest miara o największej pilności.

    Kryteria adekwatności terapii infuzyjnej w tych warunkach: nie później niż 10 minut. możliwe jest określenie ciśnienia krwi, a w ciągu najbliższych 15 minut. Ciśnienie wzrasta powyżej krytycznego (80 mm Hg). Śpiączka nie chroni przed bólem, dlatego wskazane jest znieczulenie złamań i zwichnięć. W celu zwalczania bólu na wszystkich etapach leczenia ciężkich urazów szeroko stosuje się narkotyczne środki przeciwbólowe, ale należy pamiętać i ściśle przestrzegać głównych przeciwwskazań do stosowania tych leków:

      podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej,

      śpiączka,

      zaburzenia oddechowe.

    W atakach konwulsyjnych, na przykład wywołanych przez TBI, nie należy uciekać się do tiopentalu sodu, heksenalu, morfiny w związku z późniejszym maskowaniem symptomatologii krwiaka urazowego, a morfina również hamuje ośrodek oddechowy. W takich przypadkach nie jest konieczne stosowanie kamfory, która może przyczynić się do wystąpienia kolejnego napadu. Zalecana kroplówka dożylna 18-20 ml. 0,25% roztwór nowokainy, podtlenek azotu z tlenem 1:1. We wstrząsie nie należy stosować glikozydów nasercowych, amin presyjnych bez uzupełnienia BCC.

    Jest więc oczywiste, że los ofiary z urazem kombinowanym w dużej mierze zależy i jest zdeterminowany jakością i zakresem przedszpitalnej opieki medycznej lub przedszpitalnej.

    Leczenie rozpoczęło się dnia etap przedszpitalny, kontynuuj w warunkach stacjonarnych. Przy przyjęciu chorego z urazem wielonarządowym do izby przyjęć konieczne jest przeprowadzenie dokładnego i szybkiego badania wraz z wykwalifikowaną pomocą, kontrola stanu opatrunków, unieruchomienie, założenie opasek uciskowych oraz korekta stwierdzonych braków.

    Na szpitalnym etapie leczenia wyróżnia się kilka okresów.

    Pierwszy okres– reanimacja. W tym okresie natychmiast rozpoczyna się walka z szokiem. Przeprowadzana jest kompleksowa terapia: stabilizacja krążenia, całkowite znieczulenie, pełne unieruchomienie, tlenoterapia, wczesne operacje, korekta wszystkich zaburzonych funkcji organizmu. Należy przeprowadzić pełne badanie ofiary i w tym celu rozebrać się. Zwróć uwagę na ogólny stan pacjenta, kolor skóry i błon śluzowych, stan tętna, lokalizację ran, otarcia, siniaki, pozycję pacjenta (czynną, bierną, wymuszoną), co sprawia, że możliwe do zgrubnego zidentyfikowania uszkodzenia. Zbadaj klatkę piersiową i brzuch. Diagnoza jest wyjaśniona za pomocą radiogramów wykonanych na oddziale intensywnej terapii bez przesuwania pacjenta.

    Drugi okres– leczniczy. Głównym problemem w przypadku urazów wielonarządowych jest wybór optymalny czas i objętość interwencje chirurgiczne. W zależności od stopnia pilności operacji i jej wielkości wyróżnia się 4 grupy ofiar.

    1 Grupa- pacjenci z urazami, które szybko prowadzą do śmierci, jeśli nie zapewniono pomocy w nagłych wypadkach: masywne krwawienie z pęknięć narządów miąższowych, tamponada serca, rozległe uszkodzenie płuc, złamania żeber z podwójnymi „okiełkowanymi” (pływającymi) itp. Zazwyczaj takie ofiary przyjmowane są w czasami poważny stan stan końcowy z ciśnieniem krwi poniżej krytycznego. W przypadku zewnętrznego krwawienia tętniczego wykonuje się tylko tymczasową hemostazę: założenie opaski uciskowej, zacisk na krwawiące naczynie. W przypadku wykrycia złamań kończyn - unieruchomienie transportu.

    2 Grupa- pacjenci z urazem wielonarządowym bez obfitych krwawień i głębokich zaburzeń oddychania - z uszkodzeniami pustych narządów jamy brzusznej, zastawkową odmą opłucnową, krwiakami śródczaszkowymi, zamkniętymi ciężkimi urazami kończyn. Operacje są zwykle przeprowadzane w pierwszych godzinach po przyjęciu. W przypadku złamań kończyn lub żeber wykonuje się znieczulenie miejsca złamania i zakłada się opatrunki gipsowe lub wyciąg szkieletowy.

    3 Grupa- pacjenci z ciężkimi, dominującymi urazami układu mięśniowo-szkieletowego bez masywnego krwawienia. Interwencje chirurgiczne są przeprowadzane dopiero po usunięciu ofiary ze wstrząsu. W połączeniu z duże ryzyko operacje są wskazane tylko w przypadku otwartych złamań kończyn w postaci dokładnego pierwotnego chirurgicznego leczenia ran, amputacji z rozległymi urazami zmiażdżeniowymi kończyn i oznakami ich niezdolności do życia.

    4 Grupa- pacjenci z urazami kilku segmentów kończyn bez szok traumatyczny. W przypadku otwartych obrażeń, PAH pobiegł, terapeutyczne unieruchomienie kończyn. Z reguły osteosyntezę przeprowadza się z groźbą ucisku formacji nerwowo-naczyniowych, perforacji skóry przez fragmenty. Jeśli istnieją wskazania, osteosyntezę wykonuje się najdelikatniejszymi metodami za pomocą aparatu do rozpraszania kompresji.

    Wybierając taktykę leczenia wielu złamań, należy dążyć nie tylko do przywrócenia relacji anatomicznych i funkcjonalnych, ale także do ułatwienia opieki poszkodowanym, jak najwcześniej je aktywować. Ponad 40% pacjentów ze złamaniami mnogimi zamkniętymi przechodzi leczenie zachowawcze: wyciąg kostny, opatrunki gipsowe.

    Osteosynteza za pomocą aparatów uciskowo-dystrakcyjnych ułatwia opiekę nad operowanymi pacjentami, pozwala na ich wczesną aktywację i obciążenie kończyny. Gdy dwa sąsiednie segmenty są uszkodzone, zwykle stosuje się kombinację kilku metod stabilnej osteosyntezy. Na przykład ze złamaniem biodra i piszczel na jednej kończynie wykonuje się śródszpikową osteosyntezę kości udowej za pomocą masywnego szpilki, a na podudzie nakłada się aparat uciskowy.

    3 Kropka– rehabilitacja. W tym okresie, po zakończeniu unieruchomienia terapeutycznego, należy wytrwale dążyć do przywrócenia funkcji stawów poprzez terapię ruchową, fizjoterapię i leczenie uzdrowiskowe. Leczą również powikłania związane z urazem wielonarządowym.

    Pytania testowe:

      Definicja urazu wielonarządowego. Zmiany łączone i łączone: definicja, ocena nasilenia, taktyka leczenia.

      Definicja choroby pourazowej, okresy.

      Zasady diagnozowania choroby pourazowej.

      Objętość pomocy resuscytacyjnej w karetce pogotowia.

      Okresy leczenia pacjenta z urazem wielonarządowym na etapie szpitalnym.

      Rozkład pacjentów z urazem wielonarządowym w zależności od stopnia pilności i zakresu interwencji chirurgicznych.

    Połączone i współistniejące obrażenia

    Obrażenia kombinowane, kombinowane i wielokrotne należą do najcięższych urazów o wysokiej śmiertelności, zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i szpitalnym.

    Powiązane obrażenia– Jest to jednoczesne uszkodzenie różnych układów narządów (co najmniej dwóch stref anatomicznych) w wyniku uderzenia mechanicznego. Na przykład, gdy u osoby jednocześnie zdiagnozowano złamania i uraz czaszkowo-mózgowy lub kombinację złamań z uszkodzeniem wątroby.W przypadku urazu łączonego, 2 lub więcej narządów jest zawsze uszkodzonych. Przestrzegaj warunkowego podziału ludzkiego ciała na 7 stref:

    • głowa;
    • klatka piersiowa;
    • żołądek;
    • kręgosłup;
    • kończyny górne i dolne;

    W przypadku kontuzji łączonych jednocześnie mogą zostać uszkodzone:

    • kilka narządów wewnętrznych, ale w różnych strefach;
    • narządy wewnętrzne i układ mięśniowo-szkieletowy;
    • układ mięśniowo-szkieletowy, nerwy i naczynia krwionośne.

    Powoduje

    Najczęstsze przyczyny (źródła) urazów kombinowanych i ich charakter:

    1. wypadek drogowy. Najczęstsze uszkodzenia:
    • u kierowcy z powodu ściskania przez kolumnę kierownicy: złamania żeber, mostka, stłuczenie serca;
    • u pasażerów: urazowe uszkodzenie mózgu, złamania żeber, pęknięcia płuc, śledziony, wątroby;
    • zamknięty uraz klatki piersiowej spowodowany pasami bezpieczeństwa: liczne złamania żeber, pęknięcie aorty, krwotoki;
    • pieszy potrącony przez samochód: uraz mózgu, pęknięcie wątroby, pęcherza moczowego, śledziony, złamanie zderzaka (goleni), złamanie kości miednicy.
    1. Upadek. W rezultacie z reguły dochodzi do pęknięć narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, śledziony), złamań ramion, nóg, kręgosłupa, urazów czaszkowo-mózgowych.
    2. szkoda poniesiona w pracy. Zwykle objawia się silnym uciskiem ciała, skutkującym zamkniętymi urazami klatki piersiowej i brzucha, uciskiem żyły głównej górnej, pęknięciami narządów jamy brzusznej oraz zespołem kraksy (przedłużające się zgniecenie tkanek).
    3. bicie. Najczęstsze urazy: złamanie żeber, pęknięcie narządu wewnętrznego (płuca, nerki, jelita cienkiego, śledziony, wątroby, trzustki, pęcherza moczowego).

    Klinika

    Osobliwością tego typu urazów jest syndrom wzajemnego obciążenia. Oznacza to, że w przypadku poważnego urazu powstaje ogólna sytuacja patologiczna, która jest dodatkowo pogarszana i pogarszana przez każdy indywidualny uraz. Ale ta patologiczna sytuacja sama w sobie również pogarsza przebieg każdego pojedynczego urazu, w wyniku czego przebiega on znacznie ciężej niż gdyby był pojedynczy (odosobniony).Objawy mogą być bardzo zróżnicowane i zależą zarówno od lokalizacji uszkodzenia oraz w przypadku szoku urazowego, utraty krwi, zaburzeń czaszkowo-mózgowych, ostrej niewydolności oddechowej, prawie zawsze komplikujących przebieg współistniejącego urazu. obraz kliniczny określa wiodące uszkodzenie, które stanowi największe zagrożenie dla życia ofiary. Może być kilka głównych kontuzji, a zgodnie z nimi łączne obrażenia są klasyfikowane w następujący sposób:

    Połączony uraz czaszki;

    Połączony uraz układu mięśniowo-szkieletowego;

    Połączony uraz narządów wewnętrznych.

    W przypadku połączonego urazu czaszki dochodzi do urazu czaszki o umiarkowanym lub ciężkim stopniu, któremu towarzyszą złamania kości kończyn, miednicy, kręgosłupa i złamania żeber. Tutaj klinicznie na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia mózgowe w postaci otępienia i śpiączki. Do zaburzeń mózgu dołącza się zaburzenia krążenia i oddechowe, towarzyszące wstrząsowi, który występuje przy współistniejącym urazie.
    Urazowi łączonemu z urazem brzucha mogą towarzyszyć objawy krwawienia wewnętrznego lub uszkodzenia narządów wewnętrznych.
    Uraz narządu ruchu może być wiodący tylko w przypadku masywnych urazów miednicy, złamań kręgosłupa z urazami rdzenia kręgowego oraz wyrwania kończyn.

    Wiele- takie urazy nazywane są, gdy w tym samym układzie narządów i tkanek występują dwa lub więcej urazów (wielokrotne złamania żeber, złamania dwóch lub więcej segmentów kończyn itp.).

    Połączone obrażenia

    Urazy typu kombinowanego to te, które dana osoba otrzymuje w wyniku narażenia na kilka czynników: jeden mechaniczny i co najmniej jeden niemechaniczny (termiczny, chemiczny, radiacyjny).

    Przykłady urazów łączonych: złamanie ręki, nogi lub innej kości w połączeniu z oparzeniem; rany, oparzenia i obrażenia promieniotwórcze itp. Połączone uszkodzenia zwykle występują w czasie wojny, w pracy lub podczas klęsk żywiołowych: trzęsień ziemi, pożarów itp. Zwykle są w grupach.

    Główne objawy

    1. Choroba pourazowa. Takie ogólnoustrojowe zaburzenie w ciele nazywane jest również wyczerpaniem. Jednocześnie stan osoby w dużej mierze zależy od zdrowia i wieku. W przypadku naruszenia ważnych narządów nie wyklucza się śmiertelnego wyniku.
    2. zmiany patologiczne. Mogą mieć charakter lokalny lub ogólny i zależą od rodzaju urazu, a także ogólnego stanu organizmu.
    3. Zespół bólu. Z reguły jest bardzo wyraźny. Może wywołać szok.
    4. Strata krwi. W przypadku urazów mieszanych ofiary zwykle tracą znaczną ilość krwi.
    5. Niewydolność oddechowa. Ostrą niewydolność oddechową obserwuje się np. podczas pożaru, wybuchów, zatorów itp.
    6. Stan szoku. Sytuacja poprzedzająca uraz i zespół bólowy są dla człowieka bardzo stresujące.
    7. Zatrucie. Zwykle u ofiar zaburzony jest metabolizm, zaczyna się rozpad uszkodzonych tkanek, w wyniku którego organizm nie może walczyć z toksynami.

    Jeżeli obrażenia spowodowały znaczne szkody poszkodowanego, termin „ wielourazowy„W przypadku urazu wielonarządowego osoba ma co najmniej jeden uraz zagrażający życiu. W takim przypadku kalkulacja AIS służy do oceny stanu ofiary. Obliczenie daje punktację stanu, gdzie wynik „4” jest oceniany jako stan zagrażający życiu, a „5” jako stan krytyczny.

    Pierwsza pomoc

    Ciężkie połączone i połączone urazy odnoszą się do urazów, w których stabilizacja stanu poszkodowanego w dużej mierze zależy od szybkości wykonania pierwszego opieka w nagłych wypadkach. Badanie przeprowadza się jednocześnie z rozpoczęciem działań terapeutycznych, szybko, ostrożnie, bez zamieszania. Oceniając stan, ratownik musi przede wszystkim kierować się następującymi parametrami: świadomość (ogłuszenie, otępienie, śpiączka), krążenie krwi (tętno, ciśnienie tętnicze), oddychanie (liczba ruchów oddechowych, obecność typy patologiczne oddech, ciała obce Jama ustna gardła, utrudniające lub zatrzymujące oddychanie). Jamę ustną i gardło czyści się serwetkami z gazy na zacisku lub owijając palec serwetką. W razie potrzeby usta otwiera się ekspanderem. Następnie zacznij sztuczne oddychanie albo z torbą Ambu, albo „usta-usta” (w przypadku braku spontanicznego oddychania). W przypadku braku pulsu na głównych naczyniach, masaż pośredni kiery. Kiedy ranny duże tętnice nałóż opaskę uciskową. Ofiara jest zakładana na obrożę Shants (w przypadku podejrzenia urazu głowy i region szyjki macicy kręgosłup). Z pewną stabilizacją ciśnienia krwi na poziomie 70-80 mm Hg. Sztuka. i pojawienie się pulsu na obwodzie (tętnica promieniowa), zaczynają unieruchamiać złamania uda, podudzia, barku, przedramienia, a także urazy śródstawowe kolana, kostki, łokcia i stawy nadgarstków. Nie warto poświęcać czasu na szynowanie złamań małych kości.
    Na rozległe rany nakłada się sterylne opatrunki, wzmacniając je bandażami siatkowymi, a na małe rany sterylne serwetki, wzmacniając je taśmą klejącą.

    Do transportu pacjenta w przypadku związanego z nim urazu wymagane są sztywne nosze, co zmniejsza prawdopodobieństwo zablokowania drogi oddechowe krwi, wymiocin i unikania cofania języka lub żuchwa.
    Hospitalizacja ofiar odbywa się na oddziale intensywnej terapii.

    © 2015-2019 strona
    Wszelkie prawa należą do ich autorów. Ta strona nie rości sobie praw autorskich, ale zapewnia bezpłatne użytkowanie.
    Data utworzenia strony: 2016-04-11

    W oparciu o klasyfikację Kaplana-Pożarinskiego, przyjętą w 1975 roku na III Ogólnounijnym Kongresie Traumatologów Ortopedycznych, wszystkie urazy są podzielone na pojedyncze, wielokrotne, połączone, połączone.
    Wielokrotna trauma- wielokrotne urazy w tym samym układzie narządowym (np. wielokrotne złamania kości, wielokrotne urazy brzucha).
    Powiązane obrażenia- uszkodzenia w różnych układach narządów (złamania + urazowe uszkodzenie mózgu, złamania + uszkodzenie wątroby).
    Połączone obrażenia- połączenie uszkodzenia z inny mechanizm urazy (złamanie + oparzenie).
    Najważniejszą wadą tej klasyfikacji, według Girshina, jest brak oceny ciężkości obrażeń w niej. To. klasyfikacja Kaplana-Pożarinskiego jasno opisuje pojęcia, ale nie pozwala na ocenę szkód.
    „Cechą urazu kombinowanego jest syndrom wzajemnego obciążenia, gdy każdy z urazów pogarsza ogólną sytuację patologiczną, a wraz z tym każdy konkretny uraz, w przypadku urazu kombinowanego, jest cięższy, z większe ryzyko powikłań infekcyjnych niż w przypadku izolowanego urazu." (L.N. Ankin, N.L. Ankin „Praktyczna traumatologia. Europejskie standardy diagnozy i leczenia”).
    Obcy jest termin „politrauma”, który jest szeroko stosowany zarówno w praktyce zagranicznej, jak i we współczesnej traumatologii. W „Zasady zarządzania złamaniami AO” wyd. 2000 termin „wielorakie urazy” jest interpretowany jako zespół urazów mnogich, w którym łączne nasilenie wynosi według ISS ponad 17 punktów, z konsekwentną ogólnoustrojową reakcją urazową organizmu, która może prowadzić do dysfunkcji (aż do niepowodzenia) narządów i układów ofiary, które nie zostały zranione w przypadku uszkodzenia.
    Aby ocenić stopień uszkodzenia, rozpowszechniła się skala ISS (patrz Tabela 1).
    W każdym obszarze charakter uszkodzeń określany jest od 0 do 6 punktów (0 to brak uszkodzeń). W trzech najbardziej uszkodzonych obszarach podaje się punkty za ciężkość urazu. Kwadraty tych wyników są sumowane, a wynikowy wynik jest oceną ciężkości urazu w skali ISS. Szczegółowe transkrypcje tej klasyfikacji można znaleźć w książkach L.N. Ankin „Polytrauma (problemy organizacyjne, taktyczne i metodologiczne” 2004) oraz L.N. Ankin, N.L. Ankin „Traumatologia (standardy europejskie)” 2005.
    Niektóre źródła wyróżniają 6 zmian, dzielących głowę/szyję (pkt 2) i twarz (pkt 6).
    Uraz, w którym ISS ma co najmniej 17-18 punktów, jest uważany za uraz wielokrotny.
    Według N.L. Ankin, przy ISS poniżej 25 pkt, osteosynteza gwoździem śródszpikowym jest wskazana, 25-40 pkt - tylko osteosynteza kości płytką, przy ISS powyżej 40 pkt - pozaogniskowe urządzenie fiksacyjne.

    Lista priorytetów w toku działań medycznych i diagnostycznych dla etap początkowy
     Ocena stanu dróg oddechowych i odpowiednia środki medyczne.
    Ocena obwodowego przepływu krwi i ukrwienia.
    Ocena i kontrola zaburzeń krwotocznych.
    Uwolnienie poszkodowanego z odzieży i unieruchomienie środka transportu.
    · Środki przeciwwstrząsowe.
    Stabilizacja złamań.
    · Transport pacjenta.

    Śmiertelny wynik
    Są trzy okresy zachorowania zgony z urazem wielonarządowym.

    - Natychmiastowy. Zwykle jest wynikiem urazów niezgodnych z życiem (poważne urazowe uszkodzenie mózgu lub pęknięcie serca, aorty, duże statki główne). Zależy od środki zapobiegawcze i zależy od poziomu zdrowia publicznego, poziomu wykształcenia i kultury ludności, w tym noszenia kasków ochronnych, używania pasów bezpieczeństwa, pasów bezpieczeństwa itp.
    - Wczesny. Występuje kilka minut lub godzin po urazie, zwykle w wyniku ciężkiego krwawienia śródczaszkowego, hemopneumothorax, pęknięcia śledziony i/lub wątroby, wielu uszkodzeń ze znaczną utratą krwi. Przypadki te reprezentują pacjentów, których można wyleczyć jedynie poprzez natychmiastowe, odpowiednie, skoordynowane interwencje od pierwszego etapu.
    - Późno. Występuje kilka dni lub tygodni po urazie i jest wynikiem sepsy lub niewydolności wielonarządowej.

    Zasada „złotej godziny”
    - Kluczową rolę odgrywa awaryjny transport ciężko rannej osoby do specjalistycznego centrum urazowego z natychmiastowym podjęciem działań medycznych i diagnostycznych.
    - Szanse na przeżycie pacjenta z urazem wielonarządowym są znacznie zmniejszone 1 godzinę po urazie. Każde kolejne 30 minut zmniejsza te szanse 3 razy w przypadku braku odpowiedniego leczenia.

    Wskazane jest prowadzenie resuscytacji zgodnie z zasadą ABCDE
    · A (drogi oddechowe)- drogi oddechowe, kręgosłup szyjny:
    - nauka górna część drogi oddechowe, ocena ich drożności;
    - usuwanie ciał obcych, odsysanie wyładowania;
    - sprawdzenie drożności na poziomie nosa, dróg oddechowych dotchawiczych i nosowo-tchawiczych, w razie potrzeby - wykonanie tracheostomii;
    - badanie pod kątem uszkodzenia kręgosłupa szyjnego.
    · B (oddychanie)- narządy oddechowe i ich funkcja:
    - ocena wentylacji i dotlenienia;
    - bardzo najczęstsze przyczyny nieskuteczna wentylacja po przywróceniu drożności dróg oddechowych jest zła pozycja rurka dotchawicza, odma opłucnowa, hemothorax;
    Wskazaniami do intubacji są:
    - konieczność kontrolowania drożności dróg oddechowych;
    - zapobieganie aspiracji u nieprzytomnych pacjentów;
    - hiperwentylacja w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego;
    - wykluczenie niedrożności w wyniku urazu twarzy i obrzęku.
    · C (obieg)- przywrócenie prawidłowego krążenia krwi, tj. normalizacja układu sercowo-naczyniowego (pośredni masaż serca, tamowanie krwawienia, odpowiednie terapia infuzyjna).
    - Termin „stabilność hemodynamiczna” oznacza zachowanie głównych wskaźników stanu organizmu w normalnym zakresie tylko ze względu na objętość wlewu / wstrzykiwanych roztworów.
    - U pacjentów urazowych wstrząs należy uznać za traumatyczny do czasu potwierdzenia innej etiologii (kardiogennej, neurogennej, septycznej, krwotocznej).
    - Niezbędne cewnikowanie co najmniej 2 żył głównych w okolicy przedniego dołu łokciowego lub okolica pachwinowa aby uniknąć dodatkowych obrażeń kończyny. Alternatywna opcja: venesekcja v. saphena u dorosłych lub wstrzyknięcie doszpikowe u dzieci w wieku poniżej 6 lat (piszczel).
    - Obowiązkowe monitorowanie ciśnienie krwi i diureza, kontrola hematokrytu w dynamice.
    - Ocena ciśnienia obwodowego.
    - Ocena obecności tętna w obszarach peryferyjnych (jeśli pulsacja zostanie wykryta w pniach naczyniowych wskazanych poniżej, można argumentować, że ciśnienie skurczowe poniżej wskazanych liczb).

    Podstawowe środki leczenia u pacjentów w stanie szoku:
    - Bezpośrednia kontrola oczywistych źródeł masywnego krwawienia: bezpośredni ucisk jest lepszy niż zakładanie opaski uciskowej lub miganie krwawiącego naczynia „na ślepo”.
    - Dostęp do żył głównych, terapia infuzyjna, monitorowanie diurezy, kontrola CVP, kontrola pH krwi.
    - Transfuzja krwi, w zależności od danych z monitorowania hematokrytu.
    - Szynowanie niestabilnych złamań w celu zmniejszenia utraty krwi.
    - Decydowanie o angiografii.
    Klasyfikacja utraty krwi
    · D (niepełnosprawność)- ocena stanu neurologicznego.
    Wstępna ocena stanu neurologicznego powinna: bezbłędnie włączyć:
    - ocena stanu świadomości pacjenta;
    - odpowiedź źrenic;
    - ocena wrażliwości i odpowiedzi ruchowej we wszystkich kończynach;
    - ocena tonusu odbytu.
    Badanie poszkodowanego w skali Glasgow pozwala na ocenę stanu świadomości, nasilenia urazowego uszkodzenia mózgu, przewidzenie normalizacji stanu pacjenta na podstawie trzech reakcji behawioralnych: otwarcie oczu, najlepsza odpowiedź słowna, najlepsza odpowiedź mięśniowa .
    · E (ekspozycja)- zapewnienie dostępu do wszystkich części ciała.

    Stabilizacja ofiary

    Faza stabilizacji następuje kilka godzin lub dni po wstępnej resuscytacji i obejmuje:
    - Stabilizacja hemodynamiki.
    - Przywrócenie odpowiedniego dotlenienia i perfuzji narządów.
    - Normalizacja czynności nerek.
    - Leczenie zaburzeń spowodowanych krwawieniem i utratą krwi.
    W tym okresie największe ryzyko rozwoju Zakrzepica żył(do 58% u pacjentów z urazami mnogimi), dlatego obowiązkowe jest wyznaczenie heparyn drobnocząsteczkowych i niskich dawek warfaryny.
    Uraz płuc, posocznica, niewydolność wielonarządowa (z powodu długotrwałego wstrząsu), znaczna transfuzja krwi, złamania miednicy lub długie kości kończyny mogą prowadzić do rozwoju zespołu niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome).

    Podjęcie decyzji o przeprowadzeniu zabiegu
    Wskazania do pilnych i wczesnych interwencji chirurgicznych:
    - Złamania miednicy lub biodra, które są związane z wysokim ryzykiem rozwoju powikłań ze strony płuc (zator tłuszczowy, ARDS).
    - Ostry lub zagrażający zespół ciasnoty.
    - Otwarte złamania.
    - Uszkodzenie głównych statków.
    - Niestabilne złamania odcinka szyjnego, piersiowego, lędźwiowego kręgosłupa.
    - Pacjenci ze złamaniami szyjki macicy kość udowa szyjki kości skokowej lub innych złamań z wysokie ryzyko rozwój martwicy kości.

    Określenie stabilności stanu pacjenta:
    - Normalizacja głównych wskaźników stanu organizmu (tętno, oddychanie, temperatura, ciśnienie krwi).
    - Dane z analiz laboratoryjnych.
    - Brak danych na temat koagulopatii.
    - Ponieważ homeostaza normalizuje się i utrzymuje, nie należy obawiać się, że czas trwania operacji spowoduje dysfunkcję płuc lub innych narządów.
    - Bądź przygotowany na zmianę planu działania, w zależności od stanu pacjenta.

    Ocena pacjenta z jednym lub wieloma urazami

    Opisana poniżej kompleksowa ocena uszkodzeń układu mięśniowo-szkieletowego ma największe zastosowanie u przytomnych pacjentów z pojedynczym lub wielokrotnym uszkodzeniem układu mięśniowo-szkieletowego bez współistniejącego uszkodzenia jamy brzusznej, Jama klatki piersiowej i narządy OUN. Wielokrotny uraz odnosi się do kombinacji kilku urazów w jednym narządzie (na przykład złamanie kości piszczelowej + złamanie kości przedramienia; pęknięcie śledziony + penetrujące uszkodzenie jednego z narządów jamy brzusznej).
    Ocena uszkodzenia pacjenta z urazem kości miednicy i współistniejącym uszkodzeniem narządów miednicy jest przez nas odrębnie rozpatrywana w rozdziale dotyczącym złamań kości miednicy.
    Ocena traumatologa uszkodzenia struktur układu mięśniowo-szkieletowego musi być koniecznie połączona z analizą stanu obwodowych struktur nerwowo-naczyniowych. Przy przyjęciu pacjenta ze wstępną diagnozą „urazu układu mięśniowo-szkieletowego” lekarz musi zebrać dokładny wywiad urazu, wykonać kompleksowa ocena zarówno samego urazu, jak i pacjenta jako całości. Ocena ta pozwala przyspieszyć proces wstępnej diagnozy, dobrać najlepszą taktykę leczenia oraz umożliwia przewidzenie jego ostatecznych rezultatów.

    Zbiór anamnezy
    Podczas zbierania danych dotyczących urazu wskazane jest wyjaśnienie mechanizmu uszkodzenia, czasu trwania urazu i głównych skarg poszkodowanego (konkretny powód wizyty u lekarza). Aby uzyskać anamnezę urazu, konieczne jest, aby pacjent był przytomny lub byli obecni naoczni świadkowie.
    Kompleksowa ocena uszkodzeń układu mięśniowo-szkieletowego obejmuje:
    - mechanizm urazu (uraz o niskiej lub wysokiej energii);
    - charakter urazu (z wyłączeniem urazu wielonarządowego);
    - ocena tkanek miękkich wokół złamania;
    - analiza uszkodzeń struktur nerwowo-naczyniowych;
    - izolacja dominującego złamania (uszkodzenia);
    - badanie rentgenowskie uszkodzonego(ych) segmentu(ów);
    - określenie poziomu złamania;
    - określenie rodzaju złamania;
    - ocena jakości tkanki kostnej (czy występuje osteoporoza);

    Mechanizm urazu (uraz o niskiej lub wysokiej energii)
    Uraz jest uważany za wysokoenergetyczny, jeśli energia efektu traumatycznego jest 10-12 razy większa niż siła grawitacji działająca na obiekt w pozycja pionowa. Według etiologii są to urazy powstałe w wyniku wypadku, upadku z wysokości. Ten rodzaj obrażeń można również przypisać kontuzji postrzałowej, biorąc pod uwagę jej Cechy indywidulane i cechy. W urazach wysokoenergetycznych, złamaniach wieloodłamowych, urazach wielokrotnych, znacznych urazach tkanek miękkich z wyraźne naruszenie dopływ krwi. Uraz wysokoenergetyczny należy uznać za czynnik negatywnie wpływający na osteogenezę naprawczą.

    Obecność urazu wielonarządowego lub pojedynczego urazu
    Po otrzymaniu wielu urazów (w obecności świadomości) pacjent może wytworzyć tzw. „uszkodzenie pseudodominujące”, tj. takie uszkodzenie, które z jakiegokolwiek powodu (ze względu na lokalizację, obecność krwawienia w ranie itp.) Odwraca uwagę pacjenta od innego, cięższego urazu. Aby zapobiec pomyłce diagnostycznej, lekarz musi wykonać manualne badanie całego szkieletu pacjenta oraz, jeśli jest to wskazane, wykonać badanie rentgenowskie. Jeśli pacjent zostanie po porodzie z rozpoznaniem „wielorakiego urazu” jest nieprzytomny lub ma obniżoną świadomość, obowiązkowe jest wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej, brzucha, wszystkich części kręgosłupa, kości miednicy i czaszki. Wskazaniami do badania RTG kończyn u pacjentów z urazem wielonarządowym są:
    - obecność otarć, krwiaków, obrzęków skóra odnóża;
    - obecność nietypowej ruchliwości w uszkodzonym segmencie;
    - pacjent w obniżonej świadomości podczas badania palpacyjnego kończyny wykazuje oznaki wrażliwości na ból (zmiana rytmu oddychania, szarpanie kończyny, sygnał głosowy itp.).

    Ocena tkanek miękkich wokół złamania (patrz Klasyfikacja uszkodzeń tkanek miękkich).
    Analiza uszkodzeń struktur nerwowo-naczyniowych (uraz jedno- lub wielokrotny)
    Znajomość mechanizmu i stopnia uszkodzenia, stanu tkanek miękkich uszkodzonego odcinka, wyniki manualnego badania krążenia obwodowego i unerwienia umożliwiają ocenę struktur nerwowo-naczyniowych.
    Aby zdiagnozować uszkodzenie krążenia obwodowego, konieczne jest:
    - ustalić obecność pulsacji naczynia głównego dystalnie do złamania. W przypadku kilku złamań kończyny jednostronnej diagnozę należy rozpocząć od złamania dystalnego;
    - w przypadku braku pulsacji konieczne jest określenie poziomu uszkodzenia, oceniając pulsację od obrzeża do środka.
    Pnie nerwów obwodowych mogą zostać uszkodzone w wyniku:
    częściowe lub całkowite przecięcie / zmiażdżenie fragmentami złamania;
    Wstrząs przy uderzeniu
    kompresja przez fragmenty złamania;
    Kompresja w zespole ciasnoty.
    Aby zdiagnozować uszkodzenie pni nerwów obwodowych:
    - Sprawdź ruch. Aby to zrobić, poproś pacjenta o wykonanie charakterystycznych ruchów:
    nerw pachowy - odwodzenie Górna kończyna;
    · nerw łokciowy- odwiedzenie małego palca (uszkodzenie poniżej stawu łokciowego);
    · nerw środkowy- zgięcie pierwszego i drugiego palca;
    nerw promieniowy - wyprost w staw łokciowy; uprowadzenie pierwszego palca;
    · nerw udowy: zgięcie stawu biodrowego w stawie t/b; przedłużenie nóg;
    nerw strzałkowy głęboki - przedłużenie pierwszego palca;
    · nerw piszczelowy- zgięcie pierwszego palca;
    - sprawdź wrażliwość skóry w strefach, które unerwia odpowiedni nerw;
    - sprawdź odruchy ścięgniste.

    Uszkodzenia pni nerwowych na wyższych poziomach omówiono w rozdziale „Kręgosłup”
    W przypadku izolowanego lub wielokrotnego urazu, anatomicznego lub fizjologicznego (naruszenie przewodzenia) przerwania pni nerwowych, pęknięcie głównych naczyń jest wskazaniem do pilnej operacji ich przywrócenia.
    Izolacja dominujących uszkodzeń w urazach mnogich
    Dominujące urazy to termin używany dla wielu urazów. Opisuje uraz, który stanowi największe zagrożenie dla stanu ogólnego i/lub życia pacjenta i wymaga „ustabilizowania” jako priorytetu.
    Przykład:zamknięte złamanie dolna jedna trzecia kości udowej z przemieszczeniem (33 A2), zamknięte złamanie kości przedramienia z przemieszczeniem (22 B3). W takim przypadku dominującym urazem będzie złamanie kości udowej. To złamanie wymaga priorytetowej stabilizacji, ponieważ. charakterystyczne przemieszczenie fragmentów może mechanicznie uszkodzić wiązkę nerwowo-naczyniową w okolicy podkolanowej.

    W przypadku kilku urazów o tym samym nasileniu w różnych segmentach lub w przypadku trudności z manipulacją w jednym segmencie w wyniku złamania w innym, stabilizację należy rozpocząć od tego segmentu, którego stabilizacja jest mniej traumatyczna (łatwiejsza do wykonanie) i upraszcza manipulację na innym segmencie.
    Przykład: ze złamaniem kości przedramienia (22 A3) i złamaniem trzonu kość ramienna(12 A2) przy podejrzeniu uszkodzenia nerwu promieniowego należy rozpocząć od stabilizacji AVF kości przedramienia, a następnie rozpocząć otwartą eksplorację nerwu w okolicy barku.
    poziom złamania
    Charakterystyczne przemieszczenie fragmentów złamania wynika z naciągu mięśni i zależy od poziomu złamania, tj. z względne położenie punkty mocowania mięśni na różnych fragmentach.
    Znajomość charakterystycznych przemieszczeń pozwala określić:
    - ryzyko uszkodzenia struktur nerwowo-naczyniowych;
    - technika repozycjonowania fragmentów;
    - metoda fiksacji;
    - ryzyko wtórnej utraty repozycji.
    Badanie rentgenowskie złamania
    Istnieją ogólne i szczegółowe zasady przeprowadzania badania rentgenowskiego miejsca urazu.
    Główne zasady:
    - minimalny uraz podczas badania;
    - obowiązkowe badanie rtg w szynie unieruchamiającej, gdy zwiększone ryzyko uszkodzenie struktur nerwowo-naczyniowych;
    - Obowiązkowe napady sąsiednich stawów w złamaniach trzonu kości.
    Poszczególne zasady odnoszą się do najbardziej informacyjnych projekcji poszczególnych segmentów i są omówione w odpowiednich rozdziałach.
    Określenie rodzaju złamania (patrz „Klasyfikacja złamań”).

    Ocena jakości tkanki kostnej
    Przeprowadź dokładne ujęcie ilościowe stan tkanki kostnej uszkodzonego segmentu w trybie pilnym jest niepraktyczny. Jednak liczba znaki pośrednie(płeć i wiek pacjenta, przebyte urazy i choroby współistniejące, długotrwałe stosowanie niektórych leków, aktywność fizyczna przed urazem, czas trwania urazu) oraz wyniki analizy standardowych radiogramów (zmiany struktury beleczkowej kości, zmiany indeksu korowego) sugerują obecność zmian strukturalnych i czynnościowych w tkance kostnej uszkodzonego segmentu. Jakość kości wpływa na wybór metody stabilizacji złamania oraz urządzenia mocującego (płytka LCP do osteoporozy).
    Ocena pacjenta obejmuje:
    - wiek pacjenta;
    - status społeczny;
    - obecność współistniejącej patologii;
    - przebyte urazy i ich skutki;
    - zajęcie przed urazem i/lub wymagania funkcjonalne kończyny;
    - zgoda pacjenta na operację;
    - chęć współpracy (realizacja zaleceń i przestrzeganie przepisanego schematu).