II. etapa ošetrovateľského procesu: ošetrovateľská diagnostika. Určenie problému pacienta v ošetrovateľskom procese 2. etapa ošetrovateľského procesu zahŕňa
Koncept ošetrovateľskej diagnózy (ošetrovateľský problém) bol prvýkrát oficiálne uznaný a uzákonený v roku 1973 v USA. Zoznam ošetrovateľských problémov schválený Americkou asociáciou sestier v súčasnosti obsahuje 114 hlavných položiek vrátane hypertermie, bolesti, stresu, sociálnej izolácie, nedostatku sebahygieny, úzkosti, zníženej fyzická aktivita atď.
Ošetrovateľská diagnóza je zdravotný stav pacienta zistený na základe ošetrovateľského vyšetrenia a vyžadujúci si intervenciu sestry. Ide o symptomatickú alebo syndrómovú diagnózu, v mnohých prípadoch na základe sťažností pacienta.
Hlavnými metódami ošetrovateľskej diagnostiky sú pozorovanie a rozhovor. Ošetrovateľský problém určuje rozsah a charakter starostlivosti o pacienta a jeho okolie. Sestra neberie do úvahy chorobu, ale vonkajšiu reakciu pacienta na chorobu. Je rozdiel medzi lekárskou a ošetrovateľskou diagnózou. Lekárska diagnóza sa zameriava na rozpoznávanie patologických stavov, pričom ošetrovateľstvo je založené na popisovaní reakcií pacientov na zdravotné problémy.
Ošetrovateľské problémy možno klasifikovať ako fyziologické, psychologické a duchovné, sociálne.
§ Fyziologické, ako je podvýživa, nadmerná výživa, problémy s prehĺtaním, pruritus, nedostatok sebahygieny.
§ Psychologické, napríklad úzkosť o svojom stave, nedostatok komunikácie, podpora rodiny
§ Duchovné – samota, vina, potreba svätého prijímania.
§ Sociálna - sociálna izolácia, konfliktná situácia v rodine, finančné alebo domáce problémy spojené s prístupom k zdravotnému postihnutiu.
Okrem tejto klasifikácie sa všetky ošetrovateľské problémy delia na:
§ Skutočné – problémy, ktoré trápia pacienta v tento moment(napr. bolesť, dýchavičnosť, opuch);
§ Potenciálny – ide o problémy, ktoré ešte neexistujú, no môžu sa objaviť časom (napr. riziko vzniku dekubitov u imobilného pacienta, riziko dehydratácie s vracaním a častou riedkou stolicou).
§ Priorita – problémy, ktoré by sa mali riešiť v prvom rade.
Keďže pacient má vždy viacero problémov, sestra si musí stanoviť systém priorít, pričom ich rozdelí na primárne, sekundárne a stredné.
Medzi primárne priority patria tie problémy pacienta, ktoré môžu mať pri absencii liečby zhubný vplyv na pacienta.
Medzipriority sú neextrémne a život neohrozujúce potreby pacienta.
Sekundárnymi prioritami sú potreby pacienta, ktoré priamo nesúvisia s ochorením alebo prognózou (napr. u pacienta s poranením chrbtice je primárnym problémom bolesť, stredným je obmedzenie pohyblivosti, sekundárnym je úzkosť).
Prioritné výberové kritériá:
Ø Všetky naliehavé stavy, napr. ostrá bolesť v srdci, riziko vzniku pľúcneho krvácania.
Ø Pre pacienta momentálne najbolestivejšie problémy, čo ho najviac trápi, je teraz pre neho najbolestivejšie a najhlavnejšie. Napríklad pacient s ochorením srdca, trpiaci záchvatmi retrosternálnych bolestí, bolesťami hlavy, opuchmi, dýchavičnosťou, môže ako svoje hlavné utrpenie poukázať na dýchavičnosť. V tomto prípade bude „dyspnoe“ prioritným ošetrovateľským problémom.
Ø Problémy, ktoré môžu viesť k rôznym komplikáciám a zhoršeniu stavu pacienta. Napríklad riziko vzniku dekubitov u imobilného pacienta.
Ø Problémy, ktorých riešenie vedie k riešeniu množstva ďalších problémov. Napríklad zníženie strachu z blížiacej sa operácie zlepšuje spánok, chuť do jedla a náladu pacienta.
Ďalšia úloha druhej etapy ošetrovateľský proces je formulácia ošetrovateľskej diagnózy – stanovenie odpovede pacienta na ochorenie a jeho stav.
Na rozdiel od lekárskej diagnózy zameranej na identifikáciu konkrétnej choroby alebo entity patologický proces, ošetrovateľská diagnóza sa môže meniť každý deň a dokonca aj počas dňa, ako sa mení reakcia organizmu na ochorenie.
Fyziologické:
Nedostatok starostlivosti o seba.
Horúčka
Slabosť
Psychologické:
Zmena životného štýlu.
Komunikačný deficit
Zmena rodinných procesov.
Nedostatočná adaptácia na chorobu.
Nedostatok vedomostí o chorobe
Úzkosť.
Sociálnej:
Strata spoločenských výrobných väzieb.
Strata schopnosti pracovať.
Izolácia počas hospitalizácie.
materiálne ťažkosti.
duchovné:
Nedostatok sebarealizácie.
Nedostatok životných hodnôt (harmónia, úspech).
5) Možné problémy.
Riziko vedľajšie účinky z užívania liekov (protizápalové, nesteroidné, glukokortikoidy).
Riziko trvalej invalidity.
Riziko komplikácií (amyloidóza).
6) Prioritné otázky.
Bolesť kĺbov.
Obmedzenie motorickej aktivity.
Strach z prepichnutia kĺbu.
Problém: Nedostatok samoobsluhy.
Cieľ: Pacient bude mať menšie ťažkosti pri sebaobsluhe.
M/s bude denne pomáhať pacientovi pri realizácii rannej toalety (umývanie, čistenie zubov, holenie), umývanie.
Hodnota m/s pomôže pacientovi udržiavať si vlasy každý deň.
M / s sa bude podieľať na kŕmení pacienta 3 krát denne (držte lyžicu, vidličku).
M / s, ak je to potrebné, dá loď.
M / s pomôže pri výmene bielizne.
M/s povzbudí pacienta, aby vyhľadal sebaopateru.
M / s budú hovoriť s príbuznými, naučia ich zručnostiam starostlivosti o chorých.
Problém: Úzkosť zo zmien vzhľadu, deformity kĺbov.
Ciele: Krátkodobé: Pacient nebude za týždeň fixovaný na vzhľad kĺbu.
Dlhodobé: Pacient nebude v čase prepustenia úzkostný, primerane posúdi zmeny na kĺboch.
Plán ošetrovateľská intervencia:
M / s po dohode s lekárom vysvetlí pacientovi znaky priebehu ochorenia, podstatu zmien v kĺboch.
m/s sa pokúsi odvrátiť pozornosť pacienta od vzhľad kĺbov, so zameraním na pozitívnu dynamiku v priebehu ochorenia (zníženie bolesti a pod.).
M/S pochváli pacienta príjemnými črtami tváre.
M / s naučí pacienta, ako si vybrať racionálnu obuv.
Problém: Riziko vedľajších účinkov pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov.
Cieľ: Pacient nebude pociťovať vedľajšie účinky z užívania liekov.
Ošetrovateľský intervenčný plán:
M/s vysvetlí pacientovi potrebu užívania liekov, pravidlá užívania liekov.
M / s bude prísne dodržiavať dávkovanie, čas a frekvenciu užívania liekov.
M/s sa budú denne pýtať na prenosnosť lieky.
M/S oznámi lekárovi, ak sa vyskytnú príznaky vedľajších účinkov.
Vlastnosti ošetrovateľského procesu pri reumatoidnej artritíde.
Hlavným aktívnym prvkom komplexnej liečby reumatoidnej artritídy je kineziterapia. Pohyby stimulujú krvný a lymfatický obeh a trofizmus kĺbového aparátu a môžu spomaliť priebeh alebo viesť k opačnému rozvoju patologického procesu. Terapeutický výsledok je lepší, začína sa skôr pohybová liečba. Vzhľadom na progresívny charakter a dlhé trvanie procesu sa kineziterapia musí vykonávať roky, počas celého života.
Hlavným metodickým pravidlom počas obdobia exacerbácie, bez ohľadu na štádium, je, že choré kĺby musia dostať odpočinok. Pri výrazných exsudatívnych javoch má kĺb vhodnú polohu na prevenciu kontraktúr. Poloha kĺbov sa mení niekoľkokrát denne.
Ak všeobecný stav umožňuje pacientovi začať s masážou tých častí končatiny, ktoré sa nachádzajú v blízkosti postihnutých kĺbov, ako aj s elementárnymi fyzickými cvičeniami a samoobslužnými pohybmi.
Pre neporušené časti tela je niekoľkokrát predpísaný komplex malého počtu základných gymnastických cvičení a ráno hygienická gymnastika.
Pacient, ak je to možné, by mal počas dňa opakovane meniť polohu tela na lôžku.
Keď javy začnú ustupovať, je predpísaná masáž (ľahká, hladenie), aktívne a pasívne pohyby v postihnutom kĺbe, pomalým tempom, v plnom rozsahu pohybu, veľmi opatrne rozširujúc typ cvičenia a záťaže.
Pri porážke Horné končatiny sú predpísané cvičenia súvisiace so životom a povolaním pacienta, v prípade poškodenia dolných končatín- výučba chôdze.
Čím výraznejšia je bolesť a deformácia kĺbov, tým opatrnejšie je potrebné aplikovať pohyby, neočakávajúc, že bolesť úplne ustúpi.
Je nevyhnutné vykonávať psychologickú prácu s pacientom, snažiť sa ho aktivizovať a urobiť z neho zainteresovaného účastníka rehabilitácie. Pacient by mal vedieť, že v subakútnom a chronickom období ochorenia:
Kineziterapia je absolútne nevyhnutná a má výlučne dôležitosti na funkčnú obnovu.
Ako výnimku všeobecné pravidlo, používa sa napriek subfebrilnej teplote, zrýchlenej ESR a bolestiam kĺbov.
Bez ohľadu na ostatných liečivé prípravky Kineziterapiu je potrebné vykonávať nepretržite, denne, v prípade potreby aj mnohokrát denne a dlhodobo (mesiace, roky, celý život).
Cvičenia sa vykonávajú s očakávaním pohybu susedných kĺbov s chorými alebo na zostávajúce neporušené kĺby, aby sa zabránilo rozvoju patologického procesu v nich.
V druhom kroku ošetrovateľského procesu sestra identifikuje pacientove problémy. Tento krok môže byť tiež tzv
s ošetrovateľstvom a diagnostikou stavu pacienta. Táto prezývka sa používa na formulovanie klinického úsudku sestry, ktorý popisuje povahu existujúcej alebo potenciálnej odpovede pacienta na chorobu a jeho stav, so žiaducou indikáciou. pravdepodobná príčina takúto reakciu. Táto reakcia môže byť spôsobená chorobou, zmenami životné prostredie, terapeutické opatrenia, životné podmienky, zmeny dynamického stereotypu správania pacienta, osobné okolnosti.
Pojem „ošetrovateľská diagnóza“ sa prvýkrát objavil v Spojených štátoch v polovici 50. rokov minulého storočia. Oficiálne bol prijatý a uzákonený v roku 1973. Zoznam sesterských diagnóz je uvedený v r referenčná literatúra. Každá diagnóza musí byť podložená vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi.
Cieľom ošetrovateľskej diagnostiky je vypracovať individuálny plán starostlivosti tak, aby sa pacient a rodina mohli prispôsobiť zmenám, ktoré so sebou prinášajú zdravotné problémy. Na začiatku tohto štádia sestra identifikuje potreby, ktorých uspokojovanie je u tohto pacienta porušené. Porušenie potrieb vedie u pacienta k vzniku problémov, ktorých klasifikáciu znázorňuje obr. 8.4.
Všetky problémy sú rozdelené na existujúce (reálne, reálne), v čase prieskumu už existujúce a potenciálne (komplikácie), ktorých vzniku je možné predísť, ak sa organizuje kvalitná ošetrovateľská starostlivosť.
Spravidla sa u pacienta eviduje niekoľko problémov súčasne, preto existujúce aj potenciálne problémy možno rozdeliť na prioritné - najvýznamnejšie.
Problémy
1
Existujúci potenciál
Priorita Sekundárna Priorita Sekundárna
Fyziologické psychosociálne
Ryža. 8.4. Identifikácia problémov pacienta (ošetrovateľská diagnostika)
ing)
na život pacienta a vyžadujúce prednostné rozhodnutie a sekundárne - rozhodnutie, ktoré môže byť oneskorené. Prioritou sú:
Problémy, ktoré sú pre pacienta najbolestivejšie;
Problémy, ktoré môžu viesť k zhoršeniu stavu pacienta alebo rozvoju komplikácií;
Problémy, ktorých riešenie vedie k súčasnému riešeniu iných existujúcich problémov;
Problémy, ktoré obmedzujú schopnosť pacienta starať sa o seba.
Podľa miery narušených potrieb sa problémy pacienta delia na fyziologické, psychické, sociálne a duchovné. Sestra však vzhľadom na svoju kompetenciu nie vždy dokáže riešiť všetky typy problémov, preto je v praxi zvykom ich deliť na fyziologické a psychosociálne.
Fyziologické problémy sú bolesti respiračné zlyhanie, vysoké riziko dusenie, srdcové zlyhanie, znížená výmena plynov, hypertermia (prehriatie organizmu), neúčinná termoregulácia, porušenie (porucha) telesnej schémy, chronická zápcha, hnačka, porušenie celistvosti tkaniva, nedostatočné čistenie dýchacieho traktu, znížená fyzická pohyblivosť, riziko integrity koža, riziko infekcie tkaniva, zmyslové zmeny (sluchové, chuťové, svalovo-kĺbové, čuchové, hmatové, zrakové).
Psychologické problémy môže existovať nedostatok vedomostí (o chorobe, zdravým spôsobomživot a pod.), strach, úzkosť, úzkosť, apatia, depresia, ťažkosti s ovládaním emócií, nedostatočná podpora rodiny, komunikácia, nedôvera k zdravotníckemu personálu, nedostatok pozornosti k nenarodenému dieťaťu, strach zo smrti, pocit falošnej hanby , falošná vina voči príbuzným v dôsledku jeho choroby vonkajšie vnemy, bezmocnosť, beznádej. Sociálne problémy prejavuje sa v sociálnej izolácii, úzkosti o finančná situácia v súvislosti s prístupom k postihnutiu, nedostatok voľného času, starosť o svoju budúcnosť (zamestnanie, ubytovanie).
Prítomnosť existujúcich problémov u pacientov prispieva k vzniku potenciálnych, čo si vyžaduje, aby sestra pacienta neustále sledovala a robila kvalitné ošetrovateľské opatrenia na ich prevenciu. Potenciálne problémy zahŕňajú riziká:
Výskyt preležanín, hypostatickej pneumónie, rozvoj kontraktúr u imobilného pacienta;
Porušenia cerebrálny obeh s vysokým krvným tlakom;
Pády a zranenia u pacientov so závratmi;
Výskyt popálenín počas hygienického kúpeľa pre pacienta s poruchou citlivosti;
Zhoršenie v dôsledku nesprávneho používania liekov;
Rozvoj dehydratácie u pacienta s vracaním alebo častým
tekutá stolica.
Po vyšetrení, identifikácii problémov pacienta a stanovení priorít prechádza sestra do tretej etapy ošetrovateľského procesu – plánovania ošetrovateľskej starostlivosti.
Plánovanie ošetrovateľskej intervencie
V treťom kroku ošetrovateľského procesu sestra zostavuje plán ošetrovateľskej starostlivosti za pacientom s motiváciou ich konania. Zovšeobecnený model plánu starostlivosti je znázornený na obr. 8.5.
Plán ošetrovateľskej starostlivosti je podrobný zoznam špeciálnych činností sestry, ktoré sú potrebné na dosiahnutie cieľov starostlivosti. Plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti sa uskutočňuje s povinnou účasťou pacienta. Opatrenia plánu musia byť pacientovi jasné a musí s nimi súhlasiť. Najprv sestra určí ciele intervencie a ich poradie.
Vypracovanie plánu ošetrovateľskej starostlivosti
prioritou riešenia identifikovaných problémov
Stanovenie cieľov:
1) krátkodobé;
2) dlhodobé
Výber spôsobu riešenia cieľa
Zdôvodnenie spôsobu dosiahnutia cieľa
Písomná príručka starostlivosti
Ryža. 8.5. Stanovenie cieľov a plánovanie ošetrovateľských intervencií
Cieľ je očakávaný konkrétny pozitívny výsledok ošetrovateľská intervencia pre každý z identifikovaných problémov pacienta. Na ciele starostlivosti sú kladené nasledujúce požiadavky;
Špecifickosť, relevantnosť pre problém pacienta, napríklad cieľ by nemal byť formulovaný „pacient sa bude cítiť lepšie“;
Realita, dosiahnuteľnosť – netreba predpovedať nereálne ciele;
Lehoty na dosiahnutie cieľa – existujú dva typy cieľov: krátkodobé (menej ako 1 týždeň) a dlhodobé (týždne, mesiace);
Formulované v zmysle ošetrovateľskej (skôr ako lekárskej) kompetencie;
Prezentácia v pojmoch zrozumiteľných pre pacienta, jeho príbuzných, ostatných zdravotníckych pracovníkov a servisný personál.
Pri formulácii cieľa ošetrovateľskej starostlivosti má byť uvedený úkon, ktorý treba vykonať, čas potrebný na vykonanie úkonu, miesto, vzdialenosť, podmienka vykonania úkonu. Napríklad prioritným problémom pacienta je nedostatočné prehĺtanie. Cieľom v tomto prípade bude zabezpečiť (pôsobením) dostatočný príjem tekutín a potravy v tele pacienta až do obnovenia funkcie (času) prehĺtania pomocou sondy (stav).
Po stanovení cieľa sestra vypracuje plán na jeho realizáciu. Zároveň by sa mala riadiť štandardmi ošetrovateľskej praxe, ktoré sú určené na prácu v typickej situácii, a nie s konkrétnym pacientom. Pri vypracovaní individuálneho plánu starostlivosti sa teda vyžaduje, aby sestra vedela štandard flexibilne aplikovať v reálnej situácii. Má právo doplniť plán o činnosti, ktoré nie sú stanovené v norme, ak môže argumentovať svojim názorom. Keď je plán vypracovaný, sestra doplní Mapu ošetrovateľského procesu. Môžete použiť formulár uvedený v tabuľke. 8.2, čo umožňuje zabezpečiť jednotnosť plnenia, konzistenciu, nadväznosť a kontrolu kvality ošetrovateľskej starostlivosti.
Účel ošetrovateľského procesu
Cieľom ošetrovateľského procesu je udržanie a obnovenie nezávislosti pacienta v uspokojovaní základných potrieb jeho organizmu.
Účel ošetrovateľského procesu sa vykonáva riešením nasledujúcich úloh:
Vytvorenie databázy informácií o pacientovi;
Identifikácia potrieb pacienta na lekársku starostlivosť;
Stanovenie priorít v lekárskej starostlivosti;
Vypracovanie plánu starostlivosti a poskytovanie starostlivosti o pacienta v súlade s jeho potrebami;
Určenie efektívnosti procesu starostlivosti o pacienta a dosiahnutie cieľa zdravotná starostlivosť tohto pacienta
Etapy ošetrovateľského procesu
V súlade s úlohami, ktoré sa majú riešiť, je ošetrovateľský proces rozdelený do piatich etáp:
Prvou etapou je ošetrovateľské vyšetrenie.
Ošetrovateľské vyšetrenie vykonávané dvoma spôsobmi:
subjektívne.
Subjektívna metóda vyšetrenia je spochybňovanie. Ide o údaje, ktoré pomáhajú sestre získať predstavu o osobnosti pacienta.
cieľ.
objektívna metóda je vyšetrenie, ktoré zisťuje stav pacienta v súčasnosti.
Subjektívne vyšetrenie:
vypočúvanie pacienta;
Rozhovor s príbuznými;
Rozhovor s pracovníkmi ambulancie;
Rozhovor so susedmi a pod.
spochybňovanie
Subjektívna metóda vyšetrenia je spochybňovanie. Ide o údaje, ktoré pomáhajú sestre získať predstavu o osobnosti pacienta.
Otázky zohrávajú veľkú úlohu v:
Predbežný záver o príčine ochorenia;
Hodnotenie a priebeh ochorenia;
Posúdenie deficitu samoobsluhy.
Dopytovanie zahŕňa anamnézu. Túto metódu zaviedol do praxe známy terapeut Zakharin.
Anamnéza – súbor informácií o pacientovi a vývoji ochorenia, získaný výsluchom samotného pacienta a tých, ktorí ho poznajú.
Otázka sa skladá z piatich častí:
Pasová časť;
Sťažnosti pacientov;
Anamnéza morbe;
Anamnéza vitae;
Alergické reakcie.
Sťažnosti pacienta poskytujú príležitosť zistiť dôvod, ktorý ho prinútil navštíviť lekára.
Zo sťažností pacienta sa rozlišujú:
Skutočná (priorita);
Hlavné;
Dodatočné.
Hlavné sťažnosti- to sú prejavy ochorenia, ktoré pacienta najviac znepokojujú, sú výraznejšie. Zvyčajne hlavné sťažnosti určujú problémy pacienta a vlastnosti jeho starostlivosti.
Anamnéza morbe
Anamnesis morbe – počiatočné prejavy ochorenia, odlišné od tých, ktoré pacient prezentuje pri prihláške zdravotná starostlivosť, preto:
Objasnite nástup ochorenia (akútny alebo postupný);
Potom zistia, aký bol priebeh choroby, ako bolesť od ich vzniku;
Objasnite, či boli štúdie vykonané pred stretnutím so sestrou a aké sú ich výsledky;
Treba sa opýtať: už ste sa liečili, špecifikujte lieky, ktoré sa môžu zmeniť klinický obraz choroba; to všetko umožní posúdiť účinnosť terapie;
Uveďte čas začiatku zhoršenia.
Anamnéza vitae
Anamnesis vitae – umožňuje zistiť ako dedičné faktory, a štát vonkajšie prostredie ktoré môžu priamo súvisieť s výskytom ochorenia u tohto pacienta.
Anamnéza vitae sa zhromažďuje podľa schémy:
1. životopis pacienta;
2. prekonané choroby;
3. pracovné a životné podmienky;
4. intoxikácia;
5. zlé návyky;
6. rodina a sexuálny život;
7. dedičnosť.
Objektívne vyšetrenie:
Fyzikálne vyšetrenie;
Zoznámenie sa s zdravotný preukaz;
Rozhovor s ošetrujúcim lekárom;
Štúdium lekárskej literatúry o ošetrovateľstve.
objektívna metóda je vyšetrenie, ktoré zisťuje stav pacienta v súčasnosti.
Kontrola sa vykonáva podľa konkrétneho plánu: všeobecná inšpekcia; kontrola určitých systémov.
Metódy vyšetrenia: základné; dodatočné.
Medzi hlavné metódy vyšetrenia patria:
Všeobecná kontrola;
Palpácia;
perkusie;
Auskultácia.
Auskultácia- počúvanie zvukových javov spojených s činnosťou vnútorné orgány; je metóda objektívneho vyšetrenia.
Palpácia- jeden z hlavných klinické metódy objektívne vyšetrenie pacienta pomocou hmatu.
Perkusie- klopanie na povrch tela a posudzovanie charakteru výsledných zvukov; jedna z hlavných metód objektívneho vyšetrenia pacienta.
Potom sestra pripraví pacienta na ďalšie plánované vyšetrenia.
Dodatočný výskum - štúdie vykonané inými odborníkmi (napríklad: endoskopické metódy prieskumy).
O všeobecné vyšetrenie určiť:
1. celkový stav pacienta:
Mimoriadne ťažké;
Stredná závažnosť;
Uspokojivé;
2. poloha pacienta na lôžku:
aktívny;
Pasívne;
Nútené;
3. stav vedomia (rozlišuje sa päť typov):
Jasné - pacient konkrétne a rýchlo odpovedá na otázky;
Ponurý - pacient odpovedá na otázky správne, ale neskoro;
Stupor – otupenosť, pacient neodpovedá na otázky alebo neodpovedá zmysluplne;
Sopor - patologický spánok, vedomie chýba;
Kóma - úplné potlačenie vedomia s absenciou reflexov.
4. antropometrické údaje: Antropometria- súbor metód a techník na meranie morfologických znakov ľudského tela.
5. dýchanie;
Nezávislý;
Obtiažnosť;
zadarmo;
6. prítomnosť alebo absencia dýchavičnosti; rozlišovať nasledujúce typy dýchavičnosť: Dýchavičnosť (dyspnoe)- porušenie frekvencie, rytmu a hĺbky dýchania s pocitmi nedostatku vzduchu alebo sťaženým dýchaním.
výdychový;
inšpiratívne;
zmiešané;
7. frekvencia dýchacie pohyby(NPV)
8. arteriálny tlak(PEKLO); Arteriálny tlak- tlak vyvíjaný rýchlosťou prietoku krvi v tepne na jej stenu.
9. pulz (Ps); Pulz- periodické trhavé kmity (nárazy) steny tepny pri výrone krvi zo srdca pri jej kontrakcii, spojené s dynamikou plnenia krvi a tlaku v cievach počas jedného srdcového cyklu.
10. údaje o termometri atď. Termometria– meranie telesnej teploty teplomerom
Účelom prvej etapy ošetrovateľského procesu je tvoriť informačnú základňu o pacientovi.
Druhou etapou je ošetrovateľská diagnostika.
Ciele druhej etapy ošetrovateľského procesu: analýza prieskumov; určiť, akým zdravotným problémom pacient a jeho rodina čelia; určiť smer ošetrovateľskej starostlivosti.
Ciele druhej etapy ošetrovateľského procesu:
1. analýza prieskumov;
2. určiť, s akým zdravotným problémom sa pacient a jeho rodina stretávajú;
3. určiť smer ošetrovateľskej starostlivosti.
Všetky problémy pacienta sú rozdelené na:
Potenciál;
Aktuálne;
Primárne – vyžadujúce vykreslenie núdzová starostlivosť;
Stredná - neohrozujúca život;
Sekundárne - nesúvisiace s túto chorobu alebo predpoveď.
Každý z problémov môže byť:
somatické;
Psychologické;
Len čo sestra začala analyzovať údaje získané pri vyšetrení, nastupuje druhá etapa ošetrovateľského procesu - identifikácia pacientových problémov a formulácia ošetrovateľskej diagnózy.
Problémy pacienta- to sú problémy, ktoré existujú u pacienta a bránia mu dosiahnuť stav optimálneho zdravia v akejkoľvek danej situácii, vrátane stavu choroby a procesu umierania. V tomto štádiu sa formuluje klinický úsudok sestry, ktorý popisuje povahu existujúcej alebo potenciálnej odpovede pacienta na ochorenie.
Účel ošetrovateľskej diagnostiky je vypracovať individuálny plán starostlivosti, aby sa pacient a jeho rodina mohli prispôsobiť zmenám, ktoré nastali v dôsledku zdravotných problémov. Na začiatku tohto štádia sestra identifikuje potreby, ktorých uspokojovanie je u tohto pacienta porušené. Porušenie potrieb vedie k problémom pre pacienta.
Podľa charakteru reakcie pacienta na ochorenie a jeho stavu sa rozlišujú ošetrovateľské diagnózy:
1) fyziologické napr. podvýživa alebo nadmerná výživa, inkontinencia moču;
2) psychologický , napríklad úzkosť o ich stave, nedostatok komunikácie, voľného času alebo podpory rodiny;
3) duchovný, problémy spojené s predstavami človeka o jeho životných hodnotách, s jeho náboženstvom, hľadaním zmyslu života a smrti;
4) sociálnej , sociálna izolácia, konfliktná situácia v rodine, finančné či domáce problémy spojené s prístupom k zdravotnému postihnutiu, zmena bydliska.
V závislosti od času sa problémy delia na existujúce a potenciál . Existujúce problémy konať v tento moment sú problémy tu a teraz. Napríklad, bolesť hlavy, nedostatok chuti do jedla, závraty, strach, úzkosť, nedostatok starostlivosti o seba atď. Potenciálne problémy v súčasnosti neexistujú, ale môžu sa objaviť kedykoľvek. Výskyt týchto problémov je potrebné predvídať a predchádzať im úsilím zdravotnícky personál. Napríklad riziko vdýchnutia zvratkov, riziko infekcie spojené s chirurgická intervencia a zníženie imunity, riziko vzniku preležanín a pod.
Pacient má spravidla viacero problémov súčasne, takže existujúce a potenciálne problémy možno rozdeliť na prioritou- najvýznamnejšie pre život pacienta a vyžadujúce prednostné rozhodnutie, a sekundárne- ktorého rozhodnutie môže byť odložené.
Prioritou sú:
1) núdzové podmienky;
2) problémy, ktoré sú pre pacienta najbolestivejšie;
3) problémy, ktoré môžu viesť k zhoršeniu stavu pacienta alebo rozvoju komplikácií;
4) problémy, ktorých riešenie vedie k súčasnému riešeniu iných existujúcich problémov;
5) problémy, ktoré obmedzujú pacientovu schopnosť sebaobsluhy.
Malo by byť málo prioritných ošetrovateľských diagnóz (nie viac ako 2-3).
Diagnostika je určená na identifikáciu problémov, ktoré u pacienta vznikajú, faktorov, ktoré k týmto problémom prispievajú alebo ich spôsobujú.
Po zozbieraní informácií by sa mali analyzovať a identifikovať explicitné a implicitné nesplnené potreby starostlivosti o pacienta. Mala by sa zistiť schopnosť pacienta zabezpečiť si sebaobsluhu, domácu starostlivosť alebo potreba ošetrovateľskej intervencie. Pre to zdravotná sestra potrebujú určitú úroveň odborné znalosti schopnosť formulovať ošetrovateľskú diagnózu.
Ošetrovateľská diagnóza- ide o klinický úsudok sestry, ktorý popisuje charakter existujúcej alebo potenciálnej reakcie pacienta na ochorenie a jeho stav (problémy), s uvedením dôvodov takejto reakcie, a ktorému môže sestra samostatne predchádzať alebo ho riešiť.