Prognóza polycytémie vera. Polycythemia vera: príčiny, symptómy a liečba malígnej polycytémie vera Vaquezova choroba

Vaquezova choroba je chronické ochorenie, ktorého príčinou je poškodenie prekurzorovej bunky myelopoézy, prejavujúce sa neobmedzenou proliferáciou erytroidov a zachovanou schopnosťou diferenciácie do 4 hematopoetických línií. Z hľadiska štruktúry a priemernej ročnej miery výskytu je polycytémia na 4. mieste. Polycytémia je ochorenie prevažne starších a starých ľudí ( priemerný vek- 60 rokov). Časté sú prípady ochorenia u mladých aj detstva. U mladých ľudí choroba postupuje nepriaznivejšie.


Symptómy:

Polycytémia sa vyznačuje dlhodobým a relatívne benígnym priebehom.

IN klinický priebeh Existuje niekoľko fáz:

      *počiatočné, alebo asymptomatické štádium, zvyčajne trvajúce 5 rokov, s minimálnymi klinickými prejavmi;
      *štádium IIA - erytrémne pokročilé štádium, bez myeloidnej metaplázie sleziny, jeho trvanie môže dosiahnuť 10-20 rokov;
      *štádium IIB - erytrémne pokročilé štádium, s myeloidnou metapláziou sleziny;
      *štádium III - štádium posterytrémnej myeloidnej metaplázie (anemické štádium) s myelofibrózou alebo bez nej; možný výsledok akútnej, chronickej myeloidnej leukémie.

Vzhľadom na zvyčajný začiatok ochorenia u starších a starých ľudí však nie všetci pacienti prechádzajú všetkými tromi štádiami.

V anamnéze mnohých pacientov, dávno pred časom diagnózy, sú náznaky po spojené s vodné procedúry, „dobrý“, mierne zvýšený počet červených krviniek, vred dvanástnik. Nárast hmoty cirkulujúcich erytrocytov vedie k zvýšeniu viskozity krvi, stagnácii v mikrovaskulatúre a zvýšeniu periférnej cievnej rezistencie, preto pokožka tváre, uší, špičky nosa, distálnych častí prstov a viditeľné sliznice majú červeno-kyanotickú farbu rôzneho stupňa. Vysvetľuje to zvýšená viskozita vysoká frekvencia cievne, hlavne cerebrálne, ťažkosti: nespavosť, pocit ťažoby v hlave, rozmazané videnie,. Možné sú epileptiformné záchvaty a paralýza. Pacienti sa sťažujú na progresívnu stratu pamäti. IN počiatočná fáza choroby arteriálnej hypertenzie zistené u 35-40% pacientov. Bunkový hyperkatabolizmus a čiastočne neúčinná erytropoéza spôsobujú zvýšenú endogénnu syntézu kyseliny močovej a zhoršený metabolizmus urátov. Klinické prejavy diatézy urátov (kyseliny močovej) – komplikujúce priebeh štádia IIB a III. Viscerálne komplikácie zahŕňajú vredy žalúdka a dvanástnika, ich frekvencia sa uvádza rôznych autorov, od 10 do 17 %.

Najväčšie nebezpečenstvo pre pacientov s polycytémiou predstavujú cievne komplikácie. Jedinečnou črtou tohto ochorenia je súčasný sklon k trombóze aj krvácaniu. Poruchy mikrocirkulácie v dôsledku trombofílie sa prejavujú erytromelalgiou - ostré začervenanie a opuch distálnych častí prstov na rukách a nohách, sprevádzaný pálivou bolesťou. Pretrvávajúca erytromelalgia môže byť predzvesťou trombózy väčšej cievy s rozvojom prstov na rukách, nohách a nohách. koronárne cievy pozorované u 7-10 % pacientov. Vznik trombózy napomáha množstvo faktorov: vek nad 60 rokov, anamnéza cievnej trombózy, arteriálna hypertenzia, akákoľvek lokalizácia, exfúzia krvi alebo trombocytaferéza uskutočnená bez antikoagulačnej alebo dezagregačnej liečby. Najčastejšou príčinou smrti u týchto pacientov sú trombotické komplikácie, najmä infarkt myokardu.
prejavuje sa spontánnym krvácaním ďasien, krvácaním z nosa, ekchymózou, charakteristickou pre poruchy doštičkovo-cievnej zložky hemostázy. Patogenéza mikrocirkulačného krvácania závisí predovšetkým od zníženia agregácie defektných, neoplastických krvných doštičiek.

Slezina sa v štádiu IIA zväčšuje, dôvodom je zvýšené ukladanie a sekvestrácia krviniek. V štádiu IIB je splenomegália spôsobená progresívnou myeloidnou metapláziou. Sprevádza ho posun doľava leukocytový vzorec erytrokaryocytóza. Zväčšenie pečene často sprevádza splenomegáliu. Charakteristické pre obe etapy. Priebeh posterytrémneho štádia je variabilný. U niektorých pacientov je úplne benígna, slezina a pečeň sa zväčšujú pomaly a červený krvný obraz zostáva dlho v normálnych hraniciach. Súčasne je možná aj rýchla progresia splenomegálie, nárast, rast a rozvoj blastickej transformácie. Akútna leukémia sa môže vyvinúť ako v erytrémickom štádiu, tak aj v štádiu posterytrémnej myeloidnej metaplázie.


Príčiny:

Erytrocytóza, ako jeden z prejavov patologického procesu, je často sekundárna, aj keď v mnohých regiónoch sa vyskytujú prípady familiárnej erytrocytózy (familiárna polycytémia, primárna erytrocytóza), ktoré sa dedia autozomálne recesívne. Nachádza sa v rôznych geografických oblastiach, ohniská choroby boli prvýkrát identifikované medzi obyvateľmi Chuvashia.
Medzi hlavné príčiny sekundárnej erytrocytózy patrí tkanivová hypoxia, vrodená aj získaná, a zmeny v obsahu endogénneho erytropoetínu.

Príčiny sekundárnej erytrocytózy:

   A.Vrozhdeniy:
            1.vysoká afinita hemoglobínu ku kyslíku;
            2. nízka hladina 2,3-difosfoglycerátu;
            3.autonómna tvorba erytropoetínu.
   B. Zakúpené:
            1.arteriálna hypoxémia fyziologického a patologického charakteru:
                     „modrá“ ;
                     chronických pľúcnych ochorení;
                     fajčenie;
                     prispôsobenie sa vysokohorským podmienkam.
            2. ochorenia obličiek:
                     nádorov;

                     cystická lézia;
                     difúzne ochorenia parenchýmu obličiek;
                     stenóza renálnej artérie.
            3. nádory:
                     cerebelárny hemangioblastóm;
                        Karcinóm priedušiek.
            4. endokrinné ochorenia:
                        nádory nadobličiek.
            5.ochorenia pečene:
                     ;
                     cirhóza;
                     Budd-Chiariho syndróm;
                     hepatóm;
                     .


Liečba:

Na liečbu je predpísané:


Urgentná starostlivosť. Pri polycytémii sú hlavným nebezpečenstvom vaskulárne komplikácie. Hlavne gastrointestinálne krvácanie, predinfarkt, opakované pľúcne cievy, arteriálna a opakovaná venózna trombóza, t.j. Núdzová terapia polycytémie je zameraná najmä na zastavenie a ďalšia prevencia trombotické a hemoragické komplikácie.

Plánovaná terapia. Moderná terapia erytrémia pozostáva z použitia krvných exfúzií, cytostatických liekov, použitia rádioaktívneho fosforu a interferónu.

Krvácania, ktoré rýchlo dávajú klinický účinok, môže byť nezávislá metóda liečba alebo doplnková cytostatická liečba. V počiatočnom štádiu, ku ktorému dochádza pri zvýšení obsahu červených krviniek, sa užívajú 2-3 odbery po 500 ml každých 3-5 dní, po ktorých nasleduje podanie adekvátneho množstva reopolyglucínu alebo fyziologického roztoku. U pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami sa na jeden zákrok neodoberá viac ako 350 ml krvi, exfúzie nie viac ako raz týždenne. Bloodletting nekontroluje počet bielych krviniek a krvných doštičiek, niekedy spôsobuje reaktívne. Zvyčajne sa svrbenie kože, erytromelalgia, žalúdočné a dvanástnikové vredy neodstránia prekrvením. Môžu byť nahradené erytrocytoferézou s náhradou objemu odstránených červených krviniek soľný roztok a reopolyglucín. Zákrok je pacientmi dobre znášaný a spôsobuje normalizáciu červeného krvného obrazu na obdobie 8 až 12 mesiacov.

Cytostatická terapia je zameraná na potlačenie zvýšenej proliferačnej aktivity kostná dreň, jeho účinnosť by sa mala posúdiť po 3 mesiacoch. po ukončení liečby, hoci k poklesu počtu leukocytov a krvných doštičiek dochádza oveľa skôr.

Indikáciou pre cytostatickú liečbu je erytrémia vyskytujúca sa s leukocytózou, trombocytózou a splenomegáliou, svrbením kože, viscerálnymi a cievnymi komplikáciami; nedostatočný účinok z predchádzajúcich odberov krvi, ich zlá tolerancia.

Kontraindikáciou cytostatickej liečby je detstvo a dospievanie pacientov, refraktérnosť na liečbu v predchádzajúcich štádiách, kontraindikovaná je aj príliš aktívna cytostatická liečba pre riziko útlmu krvotvorby.

Nasledujúce lieky sa používajú na liečbu erytrémie:

      *alkylačné činidlá - myelosan, alkeran, cyklofosfamid.
      *hydroxyurea, ktorá je liekom voľby, v dávke 40-50 mg/kg/deň. Po znížení počtu leukocytov a krvných doštičiek sa denná dávka zníži na 15 mg/kg na 2-4 týždne, následne sa predpíše udržiavacia dávka 500 mg/deň.

Novým smerom v liečbe polycytémie je použitie interferónových liekov, zameraných na zníženie myeloproliferácie, počtu krvných doštičiek a cievnych komplikácií. Nástup terapeutického účinku je 3-8 mesiacov. Ako optimálny efekt sa hodnotí normalizácia všetkých krvných parametrov, ako neúplné sa hodnotí zníženie potreby exfúzie erytrocytov o 50 %. V období dosahovania účinku sa odporúča ordinovať 9 miliónov jednotiek/deň 3-krát týždenne s prechodom na udržiavaciu dávku zvolenú individuálne. Liečba je zvyčajne dobre tolerovaná a trvá mnoho rokov. Jednou z nepochybných výhod lieku je absencia leukémie.

Na zlepšenie kvality života sa pacientom podáva symptomatická liečba:

      *diatéza kyseliny močovej (s klinickými prejavmi dny) vyžaduje stály príjem alopurinolu (miluritu) v dennej dávke 200 mg až 1 g;
      *erytromelalgia je indikáciou na predpisovanie 500 mg aspirínu alebo 250 mg metindolu; pri ťažkej erytromelalgii je indikovaný ďalší heparín;
      *pri cievnej trombóze sa predpisujú dezagreganty, pri hyperkoagulácii podľa údajov z koagulogramu treba predpísať heparín v jednorazovej dávke 5000 jednotiek 2-3x denne. Dávka heparínu sa určuje monitorovaním koagulačného systému. Kyselina acetylsalicylová je najúčinnejšia v prevencii trombofilných komplikácií, ale jej použitie ohrozuje hemoragické komplikácie závislé od dávky. Pre základné profylaktická dávka aspirín užívaný 40 mg lieku denne;
      *svrbenie kože do istej miery zmierňujú antihistaminiká; interferón má výrazný, ale pomalší (nie skôr ako 2 mesiace) účinok.


Polycytémia je ochorenie charakterizované zvýšením počtu červených krviniek v krvi. Ochorenie je zriedkavou formou leukémie. Toto ochorenie môže byť primárne spôsobené alebo sekundárne vplyvom určitých základných príčin. Primárna aj sekundárna polycytémia sú dosť závažné ochorenia, ktoré môžu viesť k vážne následky a chronické komplikácie.

Polycytémia je proces zvyšovania počtu červených krviniek v krvi. Pri polycytémii hladina hemoglobínu (HGB), hematokritu (HCT) alebo červených krviniek krvné bunky(červené krvinky) môže byť vyššia ako normálna hladina počas štúdie všeobecná analýza krv (CBC). Hladina hemoglobínu vyššia ako 16,5 g/dl (gramov na deciliter) u žien a viac ako 18,5 g/dl u mužov naznačuje polycytémiu. Pokiaľ ide o hladinu hematokritu, hodnota presahujúca 48 u žien a 52 u mužov naznačuje polycytémiu.

Produkcia červených krviniek (erytropoéza) prebieha v kostnej dreni a je regulovaná sériou postupných procesov. Jeden z najdôležitejších regulačných enzýmov tento proces nazývaný erytropoetín (EPO). Väčšina EPO je produkovaná obličkami a menšia časť je produkovaná v pečeni. Polycytémia môže byť výsledkom vnútorných problémov s tvorbou červených krviniek. Tento stav sa nazýva primárna polycytémia. Ak je polycytémia spôsobená iným problémom, stav sa označuje ako sekundárna polycytémia. V prevažnej väčšine prípadov je polycytémia sekundárna a spôsobená inými ochoreniami. Primárna polycytémia je pomerne zriedkavý stav.

Primárne príčiny polycytémie

O primárna polycytémia, Vrodené alebo získané poruchy s tvorbou červených krviniek vedú k polycytémii. Dve hlavné choroby, ktoré patria do tejto kategórie, sú polycythemia vera (PV alebo polycythemia red vera PRV) a primárna familiárna vrodená polycytémia (PFCP).

  • Polycythemia vera (PV) je spojená s genetická mutácia v géne JAK2, o ktorom sa predpokladá, že zvyšuje citlivosť buniek kostnej drene na EPO, čo vedie k zvýšenej produkcii červených krviniek. V tomto stave sú často zvýšené hladiny iných typov krviniek (bielych krviniek a krvných doštičiek).
  • Primárna familiárna a kongenitálna polycytémia (PFCP) je stav spojený s mutáciou v géne EPOR a spôsobuje zvýšenú produkciu červených krviniek ako odpoveď na EPO.

Polycytémia vera je ochorenie s čisto nádorovou genézou. Základom tohto ochorenia je, že sú postihnuté kmeňové bunky v červenej kostnej dreni, respektíve progenitorové bunky krviniek (nazývané aj pluripotentné kmeňové bunky). V dôsledku toho sa v tele prudko zvyšuje počet červených krviniek a iných formovaných prvkov (krvných doštičiek a leukocytov). Ale keďže je telo prispôsobené určitej norme ich obsahu v krvi, akékoľvek prekročenie limitov bude mať za následok určité poruchy v tele.

Polycythemia vera má skôr malígny priebeh a ťažko sa lieči. Vysvetľuje to skutočnosť, že je takmer nemožné ovplyvniť hlavnú príčinu polycytémie vera - zmutovanú kmeňová bunka s vysokou mitotickou aktivitou (schopnosťou deliť sa). Svetlé a charakteristický znak polycytémia bude pletorický syndróm. Je to podmienené vysoký obsah erytrocyty v prúde. Tento syndróm je charakterizovaný purpurovočerveným sfarbením kože so silným svrbením.

Polycythemia vera vo svojom vývoji prechádza 3 fázami: počiatočnou, pokročilou a terminálnou:

  • Štádium I (počiatočné, asymptomatické) – trvá asi 5 rokov; je asymptomatická alebo s minimálne vyjadrenými klinickými prejavmi. Charakterizovaná miernou hypervolémiou, miernou erytrocytózou; Veľkosť sleziny je normálna.

  • Štádium II (erytromické, rozsiahle) je rozdelené do dvoch podštádií:

    • IIA – bez myeloidnej transformácie sleziny. Zaznamenáva sa erytrocytóza, trombocytóza a niekedy pancytóza; podľa myelogramu - hyperplázia všetkých hematopoetických zárodkov, výrazná megakaryocytóza. Trvanie pokročilého štádia erytrémie je 10-20 rokov.
    • IIB – s prítomnosťou myeloidnej metaplázie sleziny. Hypervolémia, hepato- a splenomegália sú výrazné; v periférnej krvi - pancytóza.
  • Stupeň III (anemický, posterytrémický, terminálny). Charakterizovaná anémiou, trombocytopéniou, leukopéniou, myeloidnou transformáciou pečene a sleziny, sekundárnou myelofibrózou. Možné výsledky polycytémie do iných hemoblastóz.

Sekundárne príčiny polycytémie

Na rozdiel od primárnej polycytémie, pri ktorej dochádza k nadprodukcii červených krviniek v dôsledku precitlivenosti alebo reakcie na EPO (často na nižšie ako normálne hladiny EPO), sekundárna polycytémia nadmerné množstvočervené krvinky sa tvoria v dôsledku vysokej hladiny EPO cirkulujúceho v krvnom obehu.

Hlavnými príčinami vyšších ako normálnych hladín EPO sú chronická hypoxia (dlhodobá nedostatočná hladina kyslíka v krvi), nedostatočné zásobovanie kyslíkom v dôsledku abnormálnej štruktúry červených krviniek a nádory, ktoré produkujú nadmerne vysoké množstvá EPO.

Množstvo bežných stavov, ktoré môžu viesť k zvýšeným hladinám erytropoetínu v dôsledku chronickej hypoxie alebo nedostatočného zásobovania kyslíkom, zahŕňa:

  • Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP, emfyzém, chronická bronchitída),
  • Pľúcna hypertenzia,
  • hypoventilačný syndróm,
  • Kongestívne srdcové zlyhanie,
  • Obštrukčné spánkové apnoe,
  • Nedostatočný prietok krvi do obličiek
  • Ubytovanie vo vysokohorských oblastiach.

Nedostatok 2,3-BPG je stav, pri ktorom molekuly hemoglobínu v červených krvinkách majú abnormálnu štruktúru. V tomto stave hemoglobín nadobúda vyššiu schopnosť pripájať molekuly kyslíka a nízku schopnosť uvoľňovať kyslík v telesných tkanivách. To má za následok produkciu vyššieho počtu červených krviniek – ako odpoveď na to, čo tkanivá tela vnímajú ako nedostatočnú hladinu kyslíka. Výsledkom je vyšší počet cirkulujúcich červených krviniek.

Niektoré nádory majú tendenciu vylučovať nadmerne vysoké množstvá EPO, čo vedie k polycytémii. Bežné nádory, ktoré uvoľňujú EPO, sú:

  • Rakovina pečene (hepatocelulárny karcinóm),
  • Rakovina obličiek (karcinóm obličkových buniek),
  • Adrenálny adenóm alebo adenokarcinóm,
  • Rakovina maternice.

Existujú aj miernejšie stavy, ktoré môžu viesť k zvýšenej sekrécii EPO, ako sú obličkové cysty a obštrukcia obličiek. Môže viesť k polycytémii chronická expozícia oxid uhoľnatý. Hemoglobín má vyššiu schopnosť pripájať molekuly oxidu uhoľnatého ako molekuly kyslíka. Preto, keď sa molekuly oxidu uhoľnatého naviažu na hemoglobín, môže ako reakcia nastať erytrocytóza (zvýšená hladina červených krviniek a hemoglobínu) – na kompenzáciu nedostatku dodávky kyslíka existujúcimi molekulami hemoglobínu. Podobná situácia môže nastať s oxidom uhličitým pri dlhšom fajčení cigariet.

Polycytémia u novorodencov (novorodenecká polycytémia) sa často vyskytuje pri prenose krvi matky z placenty alebo prostredníctvom krvnej transfúzie. Predĺžená nedostatočnosť transportu kyslíka k plodu (vnútromaternicová hypoxia) v dôsledku placentárnej nedostatočnosti môže viesť aj k novorodeneckej polycytémii.

Relatívna polycytémia

Relatívna polycytémia je charakterizovaná stavom, pri ktorom sa objem červených krviniek zvýši v dôsledku zvýšenia koncentrácie červených krviniek v krvi v dôsledku dehydratácie. V takýchto situáciách (vracanie, hnačka, nadmerné potenie) Počet červených krviniek v krvi je normálny, ale v dôsledku straty tekutiny spojenej s krvou (plazmou) sa hladina červených krviniek v krvi môže zdať zvýšená.

Stresová polycytémia

Toto je stav, ktorý možno nájsť u mužov v strednom veku, ktorí tvrdo pracujú a majú vysokú úroveň úzkosti. Choroba sa vyvíja v dôsledku nízkeho objemu plazmy, hoci objem červených krviniek môže byť normálny. Ďalším názvom tohto stavu je polycytémia rizikových faktorov.

Niektoré z rizikových faktorov polycytémie sú:

  • Chronická hypoxia;
  • Dlhodobé fajčenie;
  • Rodinná anamnéza a genetická predispozícia;
  • Ubytovanie vo vysokohorských oblastiach;
  • Dlhodobé vystavenie oxidu uhoľnatému (práca v baniach, obslužný personál garáž, obyvatelia najviac znečistených miest),
  • Ashkenazi židovský pôvod(Výskyt polycytémie môže byť zvýšený v dôsledku genetickej predispozície).

Symptómy polycytémie

Príznaky polycytémie sa môžu značne líšiť. Niektorí ľudia s polycytémiou nemusia mať vôbec žiadne príznaky. Pri sekundárnej polycytémii väčšina symptómov súvisí so základným ochorením zodpovedným za polycytémiu.

Príznaky polycytémie môžu byť vágne a veľmi všeobecný charakter. Niektoré dôležité príznaky:

  • Ľahká tvorba modrín;
  • Ľahké krvácanie;
  • Krvné zrazeniny (potenciálne vedúce k infarktu, mŕtvici, krvným zrazeninám v pľúcach [pľúcna embólia]);
  • bolesť kĺbov a kostí (bolesť bedier alebo rebier);
  • Svrbenie po sprchovaní alebo kúpeli;
  • únava;
  • Bolesť brucha.

Kedy vyhľadať lekársku pomoc

Ľudia s primárnou polycytémiou si musia byť vedomí niektorých potenciálne závažných komplikácií, s ktorými sa môžu stretnúť. Krvné zrazeniny (srdcový infarkt, mŕtvica, krvné zrazeniny v pľúcach [pľúcna embólia] alebo nohách [hlboká žilová trombóza]) a nekontrolované krvácanie (krvácanie z nosa, gastrointestinálne krvácanie) zvyčajne vyžadujú okamžitú pozornosť lekárska starostlivosť ošetrujúcim lekárom alebo oddelením núdzová starostlivosť. Pacienti s primárnou polycytémiou zvyčajne potrebujú primárnu zdravotnú starostlivosť, konzultácie s internistami, rodinnými lekármi, hematológmi (lekári, ktorí sa špecializujú na choroby krvi).

Stavy vedúce k sekundárnej polycytémii je možné zvládnuť okrem špecialistov aj za pomoci lekárov prvého kontaktu a internistov. Napríklad ľudia s chronickým ochorením pľúc môžu pravidelne navštevovať svojho špecialistu (pneumológa) a ľudia s chronickým ochorením srdca môžu pravidelne navštevovať kardiológa.

Analýzy a testy

Vo väčšine prípadov môže byť polycytémia objavená náhodne počas rutinného vyšetrenia vzorky krvi nariadenej lekárom z dôvodu iného zdravotných dôvodov. Na nájdenie príčin polycytémie môže byť potrebný ďalší výskum.

Pri hodnotení pacientov s polycytémiou je veľmi dôležitá podrobná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, rodinná anamnéza, sociálna a pracovná anamnéza. Počas lekárskej prehliadky Osobitná pozornosť možno podať na vyšetrenie srdca a pľúc. Zväčšená slezina (splenomegália) je jedným z charakteristických znakov polycytémie, preto sa vykonáva dôkladné vyšetrenie brušnej dutiny, aby sa nevynechala zväčšená slezina, ktorá má veľký význam.

Rutinné krvné testy, vrátane klinická analýza krvné testy (CBC), testy zrážanlivosti krvi a krvné metabolické testy sú hlavnými zložkami laboratórnych testov pri posudzovaní príčin polycytémie. Ďalšie typické testy, ktoré vám pomôžu určiť možné dôvody polycytémia zahŕňajú röntgen hrudníka, elektrokardiogram (EKG), echokardiografiu, hemoglobínový test a meranie hladiny oxidu uhoľnatého.

Pri polycytémii sú zvyčajne ovplyvnené aj iné krvinky, ako je abnormálne vysoký počet bielych krviniek (leukocytóza) a krvných doštičiek (trombocytóza). Niekedy je potrebné vyšetrenie kostnej drene (aspirácia alebo biopsia kostnej drene) na vyšetrenie tvorby krviniek v kostnej dreni. Pokyny tiež odporúčajú testovanie na mutáciu génu JAK2 ako diagnostické kritérium pre polycytémiu.

Kontrola úrovne EPO nie je povinná, ale niekedy môže poskytnúť užitočné informácie. Pri primárnej polycytémii sú hladiny EPO zvyčajne nízke, zatiaľ čo pri nádoroch secernujúcich EPO môžu byť hladiny vyššie ako normálne. Výsledky sa musia interpretovať opatrne, pretože hladiny EPO môžu byť primerane vysoké ako odpoveď na chronickú hypoxiu, ak je to základná príčina polycytémie.

Liečba polycytémie

Liečba sekundárnej polycytémie závisí od jej príčiny. Pacientom s chronickou hypoxiou sa môže podávať doplnkový kyslík. Iná liečba môže byť zameraná na liečbu príčiny polycytémie (napríklad vhodná liečba srdcového zlyhania alebo chronického ochorenia pľúc).

Úlohu zohráva liečba primárnej polycytémie dôležitá úloha pri zlepšovaní výsledkov ochorenia.

Liečba doma

Pre ľudí s primárnou polycytémiou je možné vykonať niekoľko jednoduchých krokov doma na kontrolu potenciálnych symptómov a vyhnúť sa možným komplikáciám.

  • Je dôležité udržiavať dostatočnú rovnováhu tekutín v tele, aby nedošlo k ďalšej dehydratácii a zvýšeniu koncentrácie krvi. Vo všeobecnosti neexistujú žiadne obmedzenia fyzickej aktivity.
  • Ak má človek zväčšenú slezinu, treba sa vyhnúť kontaktným športom, aby sa predišlo poškodeniu sleziny a jej prasknutiu.
  • Najlepšie je vyhnúť sa konzumácii potravín obsahujúcich železo, pretože to môže zvýšiť hladinu červených krviniek.

Liečba a terapia

Základom terapie polycytémie zostáva prekrvenie. Cieľom flebotómie je udržať hematokrit okolo 45 % u mužov a 42 % u žien. Spočiatku môže byť potrebné vykonať flebotómiu každé 2 až 3 dni a pri každom zákroku odobrať 250 až 500 mililitrov krvi. Po dosiahnutí cieľa sa môže flebotómia vykonávať menej často, aby sa udržala dosiahnutá úroveň.

Bežne odporúčaným liekom na liečbu polycytémie je hydroxymočovina (hydrea). Tento liek sa odporúča najmä ľuďom v ohrození tvorba krvných zrazenín. U pacientov nad 70 rokov, ktorí majú zvýšený počet krvných doštičiek (trombocytóza) a srdcovo-cievne ochorenia, použitie hydroxymočoviny robí výsledky priaznivejšími. Hydroxymočovina sa odporúča aj pacientom, ktorí neznášajú flebotómiu.

Aspirín sa tiež používa pri liečbe polycytémie na zníženie rizika zrážania krvi (zrážanie krvi). Jeho užívaniu by sa vo všeobecnosti mali vyhnúť ľudia, ktorí majú v anamnéze krvácanie. Aspirín sa zvyčajne používa v kombinácii s prekrvením.

Nasledujúce akcie

Na začiatku liečby flebotómiou sa odporúča starostlivé a pravidelné sledovanie, kým sa nedosiahne prijateľná hladina hematokritu. Potom sa môžu podľa potreby vykonať flebotómie na udržanie vhodnej hladiny hematokritu na základe odpovede každého pacienta na túto terapiu.

Niektoré z komplikácií primárnej polycytémie, ako je uvedené nižšie, si často vyžadujú bližšie pozorovanie a sledovanie. Tieto komplikácie zahŕňajú:

  • Tvorba krvných zrazenín (trombóza), ktoré spôsobujú srdcový infarkt, mŕtvicu, krvné zrazeniny v nohách a pľúcach alebo krvné zrazeniny v tepnách. Tieto udalosti sa považujú za hlavné príčiny smrti na polycytémiu.
  • Ťažká strata krvi alebo krvácanie.
  • Transformácia polycytémie na rakovinu krvi (napríklad leukémia, myelofibróza).

Prevencia

Mnohým z príčin sekundárnej polycytémie sa nedá zabrániť. Existuje však niekoľko možných preventívnych opatrení:

  • Prestať fajčiť;
  • Vyhýbanie sa dlhodobému vystaveniu oxidu uhoľnatému;
  • Správny manažment chorôb ako napr chronické choroby pľúc, srdcové choroby alebo obštrukčné spánkové apnoe.

Primárnej polycytémii v dôsledku génových mutácií sa zvyčajne nedá zabrániť.

Predpoveď

Výhľad pre primárnu polycytémiu bez liečby je vo všeobecnosti zlý, s očakávanou dĺžkou života asi 2 roky. Pri použití flebotómie sa však prognózy výrazne zlepšujú a predlžujú dĺžku života o viac ako 15 rokov.Prognózy sekundárnej polycytémie do značnej miery závisia od základného ochorenia.

Môže sa vyvinúť aj hepatosplenomegália. Diagnóza je stanovená na základe všeobecného krvného testu, testovania na prítomnosť mutácií génu 1AK2 a klinických kritérií. Liečba zahŕňa použitie nízkej dávky aspirínu u všetkých pacientov a myelosupresívnych liekov u vysokorizikových pacientov. Kedysi bol štandardom starostlivosti o krv, ale jeho úloha je teraz kontroverzná.

Čo je polycytémia vera

Polycytémia vera je najčastejšou myeloproliferatívnou poruchou. Jeho výskyt v USA je 1,9/100 000, pričom riziko stúpa s vekom. IP sa vyskytuje o niečo častejšie u mužov. IP je u detí veľmi zriedkavá.

Patofyziológia polycytémie vera

Pri IP dochádza k zvýšenej proliferácii všetkých bunkových línií. V tomto ohľade sa PV niekedy nazýva panmyelóza v dôsledku nárastu predstaviteľov všetkých 3 línií periférnych krviniek. Zvýšená produkcia jednej línie erytrocytov sa nazýva erytrocytóza. Izolovanú trombocytózu možno pozorovať pri PV, ale častejšie sa vyskytuje z iných dôvodov (sekundárna erytrocytóza).

Mimodreňová hematopoéza sa môže vyskytnúť v slezine, pečeni a iných orgánoch, ktoré môžu slúžiť ako miesto pre tvorbu krviniek. Zvyšuje sa obrat buniek periférnej krvi. V konečnom dôsledku môže choroba vstúpiť do fázy chradnutia, ktorej prejavy sú nerozoznateľné od primárnej myelofibrózy. Transformácia do akútna leukémia Je to zriedkavé, ale riziko sa zvyšuje s použitím alkylačných činidiel a rádioaktívneho fosforu. Ten by sa mal používať iba v zriedkavých prípadoch alebo vôbec.

Komplikácie. Pri IP sa zvyšuje objem cirkulujúcej krvi a zvyšuje sa jej viskozita. Pacienti sú náchylní na rozvoj trombózy. Vo väčšine ciev sa môže vyskytnúť trombóza, ktorá vedie k mŕtvici, prechodným ischemickým záchvatom alebo Budd-Chiariho syndrómu. V minulosti sa odborníci domnievali, že rizikovým faktorom trombózy je zvýšená viskozita krvi. Najnovší výskum naznačujú, že riziko trombózy môže primárne závisieť od závažnosti leukocytózy. Túto hypotézu však ešte treba otestovať v prospektívnych štúdiách špeciálne navrhnutých na tento účel.

Môže byť narušená funkcia krvných doštičiek, čím sa zvyšuje riziko krvácania. Zvýšený obrat buniek môže spôsobiť zvýšenie hladiny kyseliny močovej, čím sa zvyšuje riziko dny a obličkových kameňov.

Genetické faktory. Klonálna hematopoéza je charakteristický znak IP. To naznačuje, že príčinou proliferácie je mutácia v hematopoetických kmeňových bunkách. Mutácia JAK2 V617F (alebo jedna z niekoľkých ďalších zriedkavejších mutácií génu JAK2) sa nachádza takmer u všetkých pacientov s PV. Dá sa však takmer s úplnou istotou povedať, že v pozadí ochorenia sú aj iné mutácie. Udržiavajú proteín JAK2 v stave neustálej aktivity, čo vedie k nadmernej proliferácii buniek bez ohľadu na koncentráciu erytropoetínu.

Príznaky a symptómy polycytémie vera

Je objavený alebo náhodne vysoký hemoglobín alebo príznakmi zvýšenej viskozity, ako je únava, strata koncentrácie, bolesti hlavy, závraty, tmavé videnie, svrbenie kože, krvácanie z nosa. Niekedy sa prejavuje ako ochorenia periférnych tepien alebo poškodenie ciev mozgu. Pacienti sú často pletorickí a väčšina z nich má hmatateľnú zväčšenú slezinu. Môže sa vyskytnúť trombóza a často peptické vredy, niekedy komplikované krvácaním.

Polycythemia vera je často asymptomatická. Niekedy je zvýšenie počtu cirkulujúcich červených krviniek a zvýšenie viskozity sprevádzané slabosťou, točením hlavy, rozmazaným videním, únavou a dýchavičnosťou. Častým príznakom je svrbenie, najmä po sprche. Môže sa vyskytnúť sčervenanie tváre a rozšírené sietnicové žily, ako aj sčervenanie a citlivosť dlaní a chodidiel, niekedy sprevádzané digitálnou ischémiou (erytromelalgiou). Často sa pozoruje hepatomegália, splenomegália (niekedy výrazná) sa vyskytuje u 75% pacientov.

Trombóza môže spôsobiť symptómy v postihnutej oblasti (napr. neurologická patológia spôsobená mŕtvicou alebo prechodným stavom). ischemické záchvaty ah, bolesť nôh, opuch nôh alebo oboch s trombózou ciev dolných končatín, jednostranná strata zraku s trombózou ciev sietnice).

Krvácanie sa vyskytuje u 10% pacientov.

Zrýchlený metabolizmus môže spôsobiť horúčku nízkeho stupňa a viesť k strate hmotnosti, čo naznačuje prechod choroby do fázy chradnutia. Posledne menovaný je klinicky nerozoznateľný od primárnej myelofibrózy.

Diagnóza polycytémie vera

  • Všeobecná analýza krvi.
  • Testovanie mutácií génu JAK2.
  • V niektorých prípadoch vyšetrenie kostnej drene a stanovenie koncentrácie erytropoetínu v plazme.
  • Aplikácia kritérií WHO.

Podozrenie na PV často vzniká už v štádiu kompletného krvného obrazu, ale malo by sa objaviť aj v prítomnosti zodpovedajúcich symptómov, najmä Budd-Chiariho syndrómu (stojí však za zmienku, že u niektorých pacientov sa vyvinie Budd-Chiariho syndróm pred zvýšením hematokritu). Neutrofilná leukocytóza a trombocytóza sú bežné, ale nie povinné prejavy. Pacienti s izolovaným zvýšením hemoglobínu alebo erytrocytózou môžu mať aj PV, ale v takýchto prípadoch treba najskôr vylúčiť sekundárnu erytrocytózu. PV môže byť tiež podozrivé u niektorých pacientov s normálnymi hladinami hemoglobínu, ale mikrocytózou a príznakmi nedostatku železa. Táto kombinácia vlastností sa môže vyskytnúť, keď sa hematopoéza vyskytuje v prítomnosti obmedzených zásob železa, čo je charakteristickým znakom niektorých prípadov PV.

WHO vyvinula nové diagnostické kritériá. Preto by pacienti s podozrením na PV mali byť zvyčajne testovaní na mutácie génu JAK2.

Testovanie vzorky kostnej drene nie je vždy potrebné.

V prípadoch, keď sa vykonáva, panmyelóza, veľká veľkosť a zhluk megakaryocytov zvyčajne priťahujú pozornosť v kostnej dreni. V niektorých prípadoch sa nachádzajú retikulínové vlákna. Žiadne zmeny v kostnej dreni nám však neumožňujú s absolútnou istotou odlíšiť IP od ostatných. patologických stavov(napríklad vrodená familiárna polycytémia), sprevádzaná erytrocytózou.

Plazmatické koncentrácie erytropoetínu u pacientov s PV sú zvyčajne nízke alebo na dolnej hranici normy. Zvýšená koncentrácia naznačuje sekundárnu povahu erytrocytózy.

V niektorých prípadoch sa in vitro testuje tvorba endogénnych kolónií erytroidných buniek (prekurzory červených krviniek odobraté z periférnej krvi alebo kostnej drene pacientov s PV, na rozdiel od zdravých ľudí, môžu vytvárať erytroidné bunky v kultúre bez pridania erytropoetínu) .

Stanovenie celkovej hmoty erytrocytov pomocou erytrocytov značených chrómom môže pomôcť odlíšiť polycytémiu vera od relatívnej polycytémie a tiež odlíšiť polycytémiu od myeloproliferatívnych porúch. Technika vykonávania tohto testu je však zložitá. Zvyčajne sa nevykonáva vzhľadom na jeho obmedzenú dostupnosť a skutočnosť, že je štandardizovaný len na použitie na úrovni mora.

TO nešpecifické abnormality laboratórne parametre, ktoré možno pozorovať pri PV, zahŕňajú zvýšenie koncentrácie vitamínu B 12 a zvýšenie väzbovej kapacity B 12, ako aj hyperurikémiu a hyperurikozúriu (prítomné u > 30 % pacientov), ​​zvýšenú expresiu PRV-1 génu v leukocytoch, znížená expresia C génu -mpl (trombopoetínový receptor) v megakaryocytoch a krvných doštičkách. Tieto testy nie sú potrebné na stanovenie diagnózy.

Diagnóza polycytémie je popísaná v podsekcii „Zvýšené hladiny hemoglobínu“. Pre diagnostiku je dôležité zvýšenie hmoty erytrocytov pri absencii dôvodov pre sekundárnu erytrocytózu a splenomegáliu. Počet neutrofilov a krvných doštičiek je často zvýšený, v kostnej dreni môže byť detegovaný abnormálny karyotyp a in vitro kultúra kostnej drene vykazuje autonómny rast bez suplementácie rastovým faktorom.

Prognóza polycytémie vera

Vo všeobecnosti je PV spojená so skrátenou dĺžkou života. Medián prežitia u všetkých pacientov je 8 až 15 rokov, hoci mnohí žijú oveľa dlhšie. Častou príčinou smrti je trombóza. Ďalšími najčastejšími komplikáciami sú myelofibróza a rozvoj leukémie.

Priemerné prežitie po diagnóze u pacientov, ktorí dostávajú liečbu, presahuje 10 rokov. Niektorí pacienti žijú viac ako 20 rokov; avšak cerebrovaskulárne a koronárne komplikácie vyskytujú u 60 % pacientov. Choroba môže progredovať do inej myeloproliferatívnej poruchy; myelofibróza sa vyvinie u 15 % pacientov. Akútna leukémia sa objavuje najmä u pacientov liečených rádioaktívnym fosforom.

Liečba polycytémie vera

  • Liečba aspirínom,
  • Možné krvácanie
  • Možná myelosupresívna liečba.

Terapia by sa mala vyberať individuálne, berúc do úvahy vek, pohlavie, zdravotný stav, klinické prejavy a výsledky hematologických štúdií. Pacienti sa delia na vysokorizikovú skupinu a nízkorizikovú skupinu. Vysoko riziková skupina zahŕňa pacientov vo veku > 60 rokov s anamnézou trombózy alebo prechodného ischemického ataku, prípadne oboch.

aspirín. Aspirín znižuje riziko trombózy. Preto pacienti podstupujúci flebotómiu alebo len flebotómiu by mali dostávať aspirín. Vyššie dávky aspirínu prinášajú neprijateľne vysoké riziko krvácania.

Krvácajúca. Flebotómia bola základom liečby pacientov v skupinách s vysokým aj nízkym rizikom, pretože odborníci sa domnievali, že znižuje pravdepodobnosť trombózy. Zdôvodnenie flebotómie je v súčasnosti kontroverzné, pretože nový výskum naznačuje, že hladiny hemoglobínu nemusia korelovať s rizikom trombózy. Niektorí lekári už nedodržiavajú prísne pokyny týkajúce sa flebotómie. Bloodletting je stále jedným z možné alternatívy pre každého pacienta. U malej časti pacientov so začervenanou pokožkou a zvýšenou viskozitou krvi môže flebotómia zmierniť príznaky. Štandardná prahová hodnota hematokritu, nad ktorou sa vykonáva flebotómia, je > 45 % u mužov a > 42 % u žien. Keď hodnota hematokritu klesne pod prahovú hodnotu, kontroluje sa mesačne a udržiava sa na rovnakej úrovni ďalšími flebotómiami, ktoré sa vykonávajú podľa potreby. V prípade potreby sa intravaskulárny objem doplní kryštaloidnými alebo koloidnými roztokmi.

U pacientov s vysokým rizikom je indikovaná myelosupresívna liečba.

Rádioaktívny fosfor (32P) na dlhú dobu sa používa na liečbu PV. Účinnosť liečby sa pohybuje od 80 do 90%. Rádioaktívny fosfor je dobre tolerovaný a po dosiahnutí kontroly ochorenia vyžaduje menej návštev v ambulancii. Užívanie rádioaktívneho fosforu je však spojené so zvýšeným rizikom vzniku akútnej leukémie. Leukémia vyskytujúca sa po takejto terapii je často odolná voči indukčnej terapii a je vždy nevyliečiteľná. Použitie rádiofosforu si teda vyžaduje starostlivý výber pacienta (napríklad liek by sa mal predpisovať iba tým pacientom, ktorých dĺžka života v dôsledku sprievodnej patológie nepresahuje 5 rokov). Mal by sa predpisovať iba v zriedkavých prípadoch. Mnoho lekárov ho vôbec nepoužíva.

Hydroxymočovina inhibuje enzým ribonukleozid difosfát reduktázu. Používa sa aj na potlačenie činnosti kostnej drene. Neexistujú jasné údaje o schopnosti hydroxymočoviny vyvolať leukémiu. Možnosť transformácie na leukémiu však existuje, aj keď je malá. Pacienti podstupujú týždenne krvné testy. Po dosiahnutí rovnovážneho stavu sa intervaly medzi krvnými testami predĺžia na 2 týždne a potom na 4 týždne. Ak vám klesne počet bielych krviniek<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferón alfa-2b sa používa v prípadoch, keď hydroxymočovina nedokáže udržať požadovanú hladinu krviniek alebo keď je hydroxymočovina neúčinná. Stojí za zmienku, že pegylovaný interferón alfa-2b je vo všeobecnosti dobre tolerovaný. Tento liek sa zameriava na ochorenie na molekulárnej úrovni a má relatívne nízku toxicitu.

Alkylujúce lieky môžu vyvolať rozvoj leukémie, preto sa im treba vyhýbať.

V súčasnosti je v klinickom vývoji niekoľko inhibítorov dráhy JAK2. Študujú sa najmä u pacientov s neskorými štádiami myelofibrózy.

Liečba komplikácií. Hyperurikémia sa koriguje alopurinolom, ak sú zvýšené koncentrácie kyseliny močovej sprevádzané symptómami alebo ak pacienti súbežne dostávajú myelosupresívnu liečbu. Môžete sa pokúsiť ovládať svrbenie pomocou antihistaminiká niekedy je to však ťažké dosiahnuť. Myelosupresia je často najúčinnejšou metódou. Príklady potenciálne účinnej terapie zahŕňajú cholestyramín, cyproheptadín, cimetedín alebo paroxetín.

Prepúšťanie krvi rýchlo zmierňuje príznaky hyperviskozity. Odoberie sa 400 – 500 ml krvi – a venesekcia sa opakuje každých 5 – 7 dní, kým sa hematokrit nezníži o 45 %, pričom pri každom zákroku sa odoberie 400 – 500 ml krvi (menej, ak je pacient starší). Menej časté, ale pravidelné prepúšťanie krvi udržuje túto hladinu, kým sa hemoglobín nezníži v dôsledku nedostatku železa. Základná myeloproliferácia je potlačená hydroxykarbamidom alebo interferónom. Liečba rádioaktívnym fosforom (5 mCi 32P intravenózne) je vyhradená pre starších pacientov, pretože zvyšuje riziko premeny na akútnu leukémiu 6-10 krát. Liečba proliferácie kostnej drene môže znížiť riziko vaskulárnej oklúzie, kontrolovať veľkosť sleziny a znížiť transformáciu na myelofibrózu. Aspirín znižuje riziko trombózy.

Polycythemia vera (primárna polycytémia) je idiopatické chronické myeloproliferatívne ochorenie, ktoré je charakterizované zvýšením počtu červených krviniek (erytrocytóza), zvýšením hematokritu a viskozity krvi, čo môže viesť k rozvoju trombózy. S touto chorobou sa môže vyvinúť hepatosplenomegália. Na stanovenie diagnózy je potrebné určiť počet červených krviniek a vylúčiť iné príčiny erytrocytózy. Liečba spočíva v pravidelnom odbere krvi av niektorých prípadoch sa používajú myelosupresívne lieky.

Kód ICD-10

D45 Polycythemia vera

Epidemiológia

Polycythemia vera (PV) je bežnejšia ako iné myeloproliferatívne ochorenia; výskyt je 5 prípadov na 1 000 000 ľudí, častejšie ochorejú muži (pomer asi 1,4:1). Priemerný vek pacientov v čase diagnózy je 60 rokov (od 15 do 90 rokov; u detí je toto ochorenie zriedkavé); v čase nástupu ochorenia je 5 % pacientov mladších ako 40 rokov.

Príčiny polycytémie vera

Patogenéza

Polycythemia vera je charakterizovaná zvýšenou proliferáciou všetkých bunkových línií, vrátane erytrocytových, leukocytových a krvných doštičiek. Izolované zvýšenie proliferácie erytrocytov sa nazýva „primárna erytrocytóza“. Pri polycythemia vera dochádza k zvýšenej tvorbe červených krviniek nezávisle od erytropoetínu (EPO). Extramedulárna hematopoéza sa pozoruje v slezine, pečeni a iných miestach s potenciálom hematopoézy. Životný cyklus buniek periférnej krvi je skrátený. V neskorších štádiách ochorenia má približne 25 % pacientov zníženú životnosť erytrocytov a nedostatočnú hematopoézu. Môže sa vyvinúť anémia, trombocytopénia a myelofibróza; prekurzory erytrocytov a leukocytov sa môžu dostať do systémového obehu. V závislosti od liečby sa frekvencia transformácie ochorenia na akútnu leukémiu pohybuje od 1,5 do 10%.

Pri polycytémii vera sa zvyšuje objem a viskozita krvi, čo vytvára predispozíciu k trombóze. Keďže funkcia krvných doštičiek je narušená, zvyšuje sa riziko krvácania. Je možné prudké zintenzívnenie metabolizmu. Skrátený životný cyklus buniek vedie k hyperurikémii.

Symptómy polycytémie vera

Polycythemia vera je často asymptomatická. Niekedy je zvýšený objem krvi a viskozita sprevádzaná slabosťou, bolesťami hlavy, závratmi, poruchami videnia, únavou a dýchavičnosťou. Svrbenie je bežné, najmä po horúcej sprche/kúpeli. Môže sa pozorovať hyperémia tváre a prekrvenie retinálnych žíl. Dolné končatiny môžu byť hyperemické, horúce na dotyk a bolestivé a niekedy sa pozoruje digitálna ischémia (erytromelalgia). Charakteristická je zväčšená pečeň, okrem toho má 75 % pacientov aj splenomegáliu, ktorá môže byť veľmi výrazná.

Trombóza sa môže vyskytnúť v rôznych cievach, čo má za následok možné mozgové príhody, prechodné ischemické ataky, hlbokú žilovú trombózu, infarkt myokardu, oklúzie retinálnej artérie alebo žily, infarkty sleziny alebo Budd-Chiariho syndróm.

Krvácanie (zvyčajne v gastrointestinálnom trakte) sa vyskytuje u 10-20% pacientov.

Komplikácie a dôsledky

Diagnóza polycytémie vera

IP sa musí vylúčiť u pacientov s charakteristickými príznakmi (najmä v prítomnosti Budd-Chiariho syndrómu), ale prvé podozrenie na toto ochorenie často vzniká, keď sa zistia abnormality vo všeobecnom krvnom teste (napríklad s Ht > 54 % u mužov a > 49 % u žien). Môže sa zvýšiť počet neutrofilov a krvných doštičiek a môže sa narušiť morfologická štruktúra týchto buniek. Keďže PV je panmyelóza, diagnóza nie je spochybňovaná v prípade proliferácie všetkých 3 periférnych krvných línií v kombinácii so splenomegáliou pri absencii dôvodov pre sekundárnu erytrocytózu. Všetky vyššie uvedené zmeny však nie sú vždy prítomné. V prítomnosti myelofibrózy sa môže vyvinúť anémia a trombocytopénia, ako aj masívna splenomegália. V periférnej krvi sa nachádzajú prekurzory leukocytov a erytrocytov, pozoruje sa výrazná anizocytóza a poikilocytóza, prítomné sú mikrocyty, eliptocyty a bunky v tvare kvapky. Zvyčajne sa vykonáva vyšetrenie kostnej drene a odhalí panmyelózu, zväčšené a agregované megakaryocyty a (niekedy) retikulínové vlákna. Cytogenetická analýza kostnej drene niekedy odhalí abnormálny klon charakteristický pre myeloproliferatívny syndróm.

Keďže Ht odráža podiel červených krviniek na jednotku objemu celej krvi, zvýšenie hladiny Ht môže byť spôsobené aj znížením objemu plazmy (relatívna alebo falošná erytrocytóza, nazývaná aj stresová polycytémia alebo Gaisbeckov syndróm). Ako jeden z prvých testov, ktorý pomáha rozlíšiť polycytémiu vera od zvýšeného hematokritu v dôsledku hypovolémie, bolo navrhnuté určiť počet červených krviniek. Malo by sa vziať do úvahy, že pri polycytémii vera môže byť tiež zvýšený objem plazmy, najmä v prítomnosti splenomegálie, ktorá robí Ht falošne normálnym napriek prítomnosti erytrocytózy. Pre diagnózu skutočnej erytrocytózy je teda nevyhnutné zvýšenie erytrocytovej hmoty. Pri stanovení hmotnosti erytrocytov pomocou erytrocytov značených rádioaktívnym chrómom (51 Cr) je hmotnosť erytrocytov u mužov viac ako 36 ml/kg (norma 28,3 ± 2,8 ml/kg) a viac ako 32 ml/kg u žien (norma 25). 4 + 2,6 ml/kg) sa považuje za patologický. Bohužiaľ, mnohé laboratóriá nevykonávajú testy objemu krvi.

Diagnostické kritériá pre polycytémiu vera

Erytrocytóza, absencia sekundárnej polycytémie a charakteristické zmeny kostnej drene (panmyelóza, zväčšené megakaryocyty s prítomnosťou agregátov) S kombinované s niektorý z nasledujúcich faktorov:

  • Splenomegália.
  • Hladina erytropoetínu v plazme
  • Počet krvných doštičiek > 400 000/ul.
  • Pozitívne endogénne kolónie.
  • Počet neutrofilov > 10 000/µl pri absencii infekcie.
  • Klonálne cytogenetické abnormality v kostnej dreni

Je potrebné myslieť na príčiny erytrocytózy (ktorých je pomerne veľa). Najčastejšia sekundárna erytrocytóza v dôsledku hypoxie (koncentrácia HbO2 v arteriálnej krvi

Hladina sérového EPO u pacientov s polycytémiou vera je zvyčajne znížená alebo normálna, pri erytrocytóze spôsobenej hypoxiou - zvýšená, pri erytrocytóze spojenej s nádorom - normálna alebo zvýšená. Pacienti so zvýšenými hladinami EPO alebo mikrohematúriou by mali byť vyšetrení pomocou CT renálna patológia alebo iné nádory, ktoré vylučujú EPO, čo vedie k rozvoju sekundárnej erytrocytózy. Na rozdiel od kostnej drene zdravých jedincov, kultivovaná kostná dreň od pacientov s polycytémiou vera môže vytvárať kolónie červených krviniek bez pridania EPO (tj pozitívne endogénne kolónie).

Hoci polycytémia vera môže spôsobiť množstvo abnormálnych iných laboratórnych testov, väčšina z nich je zbytočná: hladiny vitamínu B12 a väzbová kapacita B12 sú často zvýšené, ale tieto testy nie sú nákladovo efektívne. Biopsia kostnej drene tiež zvyčajne nie je potrebná: keď sa vykonáva, zvyčajne odhalí hyperpláziu všetkých krvných línií, nahromadenie megakaryocytov, znížené zásoby železa (najlepšie sa hodnotí v aspiráte kostnej drene) a zvýšený obsah retikulín. Hyperurikémia a hyperurikozúria sa vyskytujú u viac ako 30 % pacientov. Nedávno boli navrhnuté nové diagnostické testy: stanovenie zvýšenej expresie génu PRV-1 v leukocytoch a zníženej expresie C-Mpl (receptor pre trombopoetín) na megakaryocytoch a krvných doštičkách.

Liečba polycytémie vera

Keďže polycythemia vera je jedinou formou erytrocytózy, pri ktorej môže byť indikovaná myelosupresívna liečba, je veľmi dôležité stanoviť presnú diagnózu. Terapia by mala byť individuálna, berúc do úvahy vek, pohlavie, Všeobecná podmienka pacienta, klinické prejavy ochorenia a hematologické parametre.

Flebotómia. Flebotómia znižuje riziko trombózy, zlepšuje symptómy a môže byť jediná metóda terapiu. Prepúšťanie krvi je terapiou voľby u žien vo fertilnom veku a pacientov mladších ako 40 rokov, pretože nemá mutagénny účinok. Typickou indikáciou pre flebotómiu je hladina Ht vyššia ako 45 % u mužov a vyššia ako 42 % u žien. Na začiatku terapie sa každý druhý deň vypustí 300-500 ml krvi. Menší objem exfúzií (200-300 ml dvakrát týždenne) sa vykonáva u starších pacientov, ako aj u pacientov so sprievodnou srdcovou a cerebrovaskulárnou patológiou. Keď sa hematokrit zníži pod prahovú hodnotu, mal by sa stanoviť raz za mesiac a udržiavať na tejto úrovni dodatočným prekrvením (podľa potreby). Pred plánovanými chirurgickými zákrokmi je potrebné znížiť počet červených krviniek pomocou flebotómie. V prípade potreby možno intravaskulárny objem udržiavať infúziami kryštáloidných alebo koloidných roztokov.

Aspirín (v dávke 81-100 mg perorálne 1-krát denne) znižuje výskyt trombotických komplikácií. Pacienti podstupujúci samotnú flebotómiu alebo flebotómiu v kombinácii s myelosupresívnou liečbou by mali užívať aspirín, pokiaľ nie je kontraindikovaný.

Myelosupresívna terapia. Myelosupresívnu liečbu možno indikovať u pacientov s počtom krvných doštičiek väčším ako 1/μl, s pocitom diskomfortu v dôsledku zväčšenia viscerálnych orgánov, s prítomnosťou trombózy napriek Ht menej ako 45 %, príznakmi hypermetabolizmu alebo nekontrolovaným svrbením, ako aj ako pacienti nad 60 rokov alebo pacienti s kardiovaskulárnym ochorením.cievne ochorenia, ktoré zle znášajú prekrvenie.

Rádioaktívny fosfor (32 P) je účinný v 80 – 90 % prípadov. Trvanie remisie sa pohybuje od 6 mesiacov do niekoľkých rokov. P je dobre tolerovaný a ak je ochorenie stabilné, počet kontrolných návštev na klinike sa môže znížiť. P terapia je však spojená so zvýšenou rýchlosťou leukemickej transformácie a keď sa po liečbe fosforom rozvinie leukémia, je často odolná voči indukčnej chemoterapii. Terapia P teda vyžaduje starostlivý výber pacienta (napr. používa sa len u pacientov, ktorí pravdepodobne zomrú na iné poruchy do 5 rokov).

Hydroxymočovina, inhibítor enzýmu ribonukleoziddifosfátreduktázy, sa už dlho používa na myelosupresiu a jej leukemický potenciál sa naďalej skúma. Ht je znížená na menej ako 45 % prostredníctvom flebotómie, po ktorej pacienti dostávajú hydroxymočovinu v dávke 20-30 mg/kg perorálne raz denne. Pacienti sú týždenne sledovaní kompletným krvným obrazom. Po dosiahnutí stabilizovaného stavu sa interval medzi kontrolnými krvnými testami predĺži na 2 týždne a potom na 4 týždne. Keď hladina leukocytov klesne na menej ako 4000/μl alebo krvných doštičiek menej ako 100 000/μl, hydroxymočovina sa suspenduje a keď sa hladiny normalizujú, obnoví sa v dávke zníženej o 50 %. U pacientov s neuspokojivou kontrolou ochorenia, vyžadujúcich časté flebotómie, alebo u pacientov s trombocytózou (hladina krvných doštičiek > 600 000/μl) sa môže dávka lieku zvýšiť o 5 mg/kg mesačne. Akútna toxicita je zriedkavá a príležitostne sa môže vyskytnúť vyrážka, GI symptómy, horúčka, zmeny nechtov a kožné ulcerácie, ktoré si môžu vyžadovať prerušenie podávania hydroxymočoviny.

Interferón a2b sa použil v prípadoch, keď hladiny krvných buniek nebolo možné kontrolovať pomocou hydroxymočoviny alebo keď bolo liečivo zle tolerované. Zvyčajná počiatočná dávka sú 3 jednotky subkutánne 3-krát týždenne.

Anagrelid je nový liek, ktorý má špecifickejší účinok na proliferáciu megakaryocytov ako iné lieky a používa sa na zníženie hladín krvných doštičiek u pacientov s myeloproliferatívnymi ochoreniami. Bezpečnosť tohto lieku pri dlhodobom užívaní sa v súčasnosti skúma, no podľa dostupných údajov neprispieva k progresii ochorenia do akútnej leukémie. Pri použití lieku sa môže vyvinúť vazodilatácia s bolesťami hlavy, búšením srdca a zadržiavaním tekutín. Aby sa minimalizovali tieto vedľajšie účinky, liek sa začína počiatočnou dávkou 0,5 mg dvakrát denne, potom sa dávka zvyšuje týždenne o 0,5 mg, kým počet krvných doštičiek neklesne pod 450 000/μl alebo kým dávka nie je 5 mg dvakrát denne. Priemerná dávka lieku je 2 mg / deň.

Väčšina alkylačných činidiel a v menšej miere rádiofosfor (predtým používaný na myelosupresiu) má leukemoidné účinky a je potrebné sa im vyhnúť.

Liečba komplikácií polycytémie vera

Pri hyperurikémii, ak je sprevádzaná príznakmi alebo ak pacient súčasne dostáva myelosupresívnu liečbu, je potrebné užívať alopurinol 300 mg perorálne raz denne. Svrbenie sa môže zlepšiť po užití antihistaminík, ale nie vždy sa to stane; Najúčinnejšou liečbou tejto komplikácie je často myelosupresívna liečba. Na zmiernenie svrbenia možno použiť aj cholestyramín 4 g perorálne 3-krát denne, cyproheptadín 4 mg perorálne 3-4-krát denne, cimetidín 300 mg perorálne 4-krát denne, paroxetín 20-40 mg perorálne jedenkrát denne. Po kúpeli treba pokožku dôkladne osušiť. Aspirín zmierňuje príznaky erytromelalgie. Plánované chirurgické zákroky pre polycythemia vera by sa malo vykonať až po znížení hladiny Ht

],

Dnes si povieme niečo o krvnej chorobe zvanej polycythemia vera. Toto ochorenie je patológia, pri ktorej v cirkulujúcej krvi zvýšené množstvočervené krvinky. Polycytémia predstavuje veľké, niekedy nezvratné nebezpečenstvo pre ľudský život a zdravie, preto je dôležité včas rozpoznať chorobu podľa jej prvých príznakov. zdravotná starostlivosť a kompetentnú liečbu. Typicky je tento syndróm charakteristický pre ľudí starších ako 50 rokov a je častejšie diagnostikovaný u mužov. Pozrime sa bližšie na chorobu vo všetkých jej aspektoch: etiológiu, typy, diagnostiku a hlavné metódy liečby polycytémie.

Všeobecné informácie o chorobe

V modernej medicíne má polycytémia niekoľko mien, napríklad Vaquezova choroba a niekedy sa nazýva aj erytrocytóza. Patológia patrí do sekcie chronickej leukémie a predstavuje aktívne zvýšenie koncentrácie červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek v krvi, najčastejšie odborníci zaraďujú toto ochorenie medzi vzácny typ leukémie. Lekárske štatistiky hovoria, že polycytémia vera je diagnostikovaná ročne iba v 5 prípadoch na 1 milión pacientov, vývoj patológie je zvyčajne typický pre starších mužov (od 50 do 65 rokov).

Medzi najnebezpečnejšie komplikácie ochorenia patrí riziko vzniku trombózy a hemoragické mŕtvice, ako aj prechod polycytémie do akútneho štádia myeloblastickej leukémie resp. chronické štádium myeloidná leukémia. Toto ochorenie je charakterizované množstvom dôvodov, ktoré zvážime nižšie. Všetky príčiny erytrémie sú rozdelené do dvoch typov: primárne a sekundárne.

Príčiny ochorenia

V modernej medicíne hlavné príčiny tejto patológie zahŕňajú:

  • genetická predispozícia k zvýšenej tvorbe červených krviniek;
  • zlyhania na genetickej úrovni;
  • rakovina kostnej drene;
  • Nedostatok kyslíka ovplyvňuje aj zvýšenú produkciu krviniek.

Najčastejšie má erytrémia nádorový faktor, ktorý sa vyznačuje poškodením kmeňových buniek produkovaných v červenej kostnej dreni. Výsledkom zničenia týchto buniek je zvýšenie hladiny červených krviniek, čo priamo vedie k narušeniu fungovania celého tela. Ochorenie je zhubné, ťažko diagnostikovateľné a dlho sa lieči a nie vždy s pozitívnym efektom, komplexná terapia je spôsobená tým, že žiadne liečebné metódy nedokážu ovplyvniť kmeňovú bunku, ktorá prešla mutáciou, ktorá má vysoký schopnosť deliť sa. Polycythemia vera je charakterizovaná prítomnosťou pletóry, je to spôsobené tým, že koncentrácia červených krviniek v cievnom riečisku je zvýšená.

Pacienti s polycytémiou majú purpurovočervenú kožu a pacienti sa často sťažujú na svrbenie kože.

Odborníci zaraďujú medzi sekundárne príčiny ochorenia tieto faktory:

  • obštrukčné pľúcne patológie;
  • pľúcna hypertenzia;
  • chronické srdcové zlyhanie;
  • nie je dostatok kyslíka do obličiek;
  • prudká zmena klímy a vývoj tohto syndrómu je typický pre obyvateľstvo žijúce vo vysokých horských oblastiach;
  • rôzne infekcie vedúce k vysokej intoxikácii tela;
  • škodlivé pracovné podmienky, najmä pri práci vo výškach;
  • choroba postihuje aj ľudí žijúcich v environmentálne znečistených oblastiach alebo v tesnej blízkosti priemyselných odvetví;
  • nadmerné fajčenie;
  • prezradili odborníci vysoké riziko vývoj polycytémie je typický pre ľudí so židovskými koreňmi, je to spôsobené genetická vlastnosť funkcie červenej kostnej drene;
  • spánkové apnoe;
  • Hypoventilačné syndrómy vedú k polycytémii.

Všetky tieto faktory vedú k tomu, že hemoglobín je vybavený schopnosťou aktívne absorbovať kyslík, prakticky bez návratu do tkanív. vnútorné orgányčo vedie k aktívnej tvorbe červených krviniek.

Stojí za zmienku, že niektoré onkologické ochorenia môže tiež vyvolať rozvoj erytrémie, ako sú nádory nasledujúce orgány ovplyvňujú tvorbu červených krviniek:

  • pečeň;
  • obličky;
  • nadobličky;
  • maternica.

Niektoré cysty obličiek a obštrukcia tohto orgánu môžu zvýšiť sekréciu krviniek, čo vedie k rozvoju polycytémie. U novorodencov sa niekedy vyskytuje polycytémia, toto ochorenie sa prenáša cez materskú placentu a plod je nedostatočne zásobený kyslíkom, v dôsledku čoho sa vyvíja patológia. Ďalej zvážime priebeh polycytémie, jej príznaky a liečbu, aké sú komplikácie polycytémie?

Symptómy polycytémie

Toto ochorenie je nebezpečné, pretože polycytémia vera v počiatočnom štádiu je prakticky asymptomatická, pacient nemá žiadne sťažnosti na zhoršenie zdravia. Patológia sa najčastejšie zistí počas krvného testu, niekedy sú spojené prvé „zvončeky“ polycytémie prechladnutia alebo len s všeobecný úpadok výkon u starších ľudí.

Medzi hlavné príznaky erytrocytózy patria:

  • prudký pokles zrakovej ostrosti;
  • časté migrény;
  • závraty;
  • hluk v ušiach;
  • problémy so spánkom;
  • „ľadové“ prsty.

Keď patológia vstúpi do pokročilého štádia, pri polycytémii možno pozorovať nasledovné:

  • bolesť svalov a kostí;
  • Ultrazvuk často odhalí zväčšenú slezinu alebo zmeny v kontúrach pečene;
  • krvácanie ďasien;
  • napríklad pri odstránení zuba sa krvácanie nemusí dlho zastaviť;
  • Pacienti na svojom tele často objavia nové modriny, ktorých pôvod si nevedia vysvetliť.

Lekári tiež zdôrazňujú špecifické príznakyšpecifikovanej choroby:

  • silné svrbenie kože, ktoré sa zvyšuje po použití vodných procedúr;
  • pocit pálenia v končekoch prstov;
  • výskyt pavúčích žíl;
  • pokožka tváre, krku a hrudníka môže nadobudnúť purpurovo-červený odtieň;
  • pery a jazyk môžu mať naopak modrastý odtieň;
  • očné bielka majú tendenciu sčervenať;
  • pacient sa neustále cíti slabý.

Ak hovoríme o chorobe, ktorá postihuje novorodencov, polycytémia vzniká niekoľko dní po narodení. Najčastejšie je patológia diagnostikovaná u dvojčiat, medzi hlavné príznaky patria:

  • pokožka dieťaťa sa zmení na červenú;
  • pri dotyku koža dieťa prežíva nepohodlie, tak začne plakať;
  • dieťa sa narodí s nízkou hmotnosťou;
  • krvný test odhalí zvýšenú hladinu leukocytov, krvných doštičiek a červených krviniek;
  • Ultrazvuk ukazuje zmeny veľkosti pečene a sleziny.

Stojí za zmienku, že ak polycytémia nie je diagnostikovaná včas, môže dôjsť k vynechaniu vývoja ochorenia a nedostatok liečby môže viesť k smrteľný výsledok novorodenca

Diagnóza ochorenia

Ako už bolo spomenuté vyššie, najčastejšie sa polycytémia vera zistí pri preventívnom krvnom teste. Odborníci diagnostikujú erytrocytózu, ak krvné testy ukazujú hladiny vyššie ako normálne:

  • hladina hemoglobínu zvýšená na 240 g/l;
  • hladina červených krviniek je zvýšená na 7,5x10 12 /l;
  • hladina leukocytov zvýšená na 12x109 /l;
  • hladina trombocytov zvýšená na 400x10 9 /l.

Na štúdium funkcie červenej kostnej drene sa používa postup trepanovej biopsie, pretože práve narušenie produkcie kmeňových buniek vyvoláva rozvoj polycytémie. Na vylúčenie iných ochorení môžu odborníci použiť štúdie, ako je ultrazvuk, analýza moču, FGDS, ultrazvuk atď. Pacientovi sú tiež predpísané konzultácie so špecializovanými odborníkmi: neurológ, kardiológ, urológ atď. Ak je pacientovi diagnostikovaná polycytémia, aká je liečba? tohto ochorenia, pozrime sa na hlavné metódy.

Liečba erytrocytózy

Toto ochorenie je jedným z tých typov patológie, ktoré sa liečia myelosupresívnymi liekmi. Polycytémia vera sa lieči aj metódami prekrvenia, tento typ terapie možno predpísať pacientom, ktorí nedosiahli vek 45 rokov. Podstatou zákroku je, že pacientovi sa odoberie až 500 ml krvi denne, starší ľudia s polycytémiou podstupujú aj flebotómiu, ale denne sa odoberie najviac 250 ml krvi.

Ak pacient s týmto ochorením pociťuje silné svrbenie kože a hypermetabolický syndróm, potom špecialisti predpisujú myelosupresívnu metódu liečby polycytémie vera. Zahŕňa nasledujúce lieky:

  • rádioaktívny fosfor;
  • anagrelid;
  • interferón;
  • Hydroxymočovina.

V prípade remisie s polycytémiou je pacientovi predpísaný opakovať testy krv nie viac ako raz za 14 dní, potom sa štúdia uskutočňuje raz za mesiac. Keď sa hladina červených krviniek vráti do normálu, lieky sa začnú postupne vysadzovať, medikamentózna terapia sa strieda s odpočinkom od liekov a priebeh ochorenia sa prísne sleduje. Je však potrebné poznamenať, že použitie myelosupresívnych liekov na polycytémiu môže viesť k rozvoju leukémie, takže ich špecialisti predpisujú po dlhých podrobných štúdiách. Niekedy sú také vedľajšie účinky, ako sú kožné vredy, gastrointestinálna dysfunkcia, horúčka, ak k tomu dôjde, potom sa lieky okamžite vysadia.

Pacient by mal denne užívať aj Aspirín, aby sa znížilo riziko trombózy, ktorá často komplikuje priebeh tohto ochorenia.

Ďalším zákrokom u pacienta s polycytémiou je erytrocytoforéza, ktorá spočíva v tom, že zariadenie odčerpáva krv pacienta a súčasne z nej odstraňuje prebytočné červené krvinky. Potom, aby sa obnovil predchádzajúci objem, pacient dostane infúziu fyziologického roztoku, tento postup je moderný vzhľad krviprelievanie, ale vykonáva sa nie viac ako raz za 2-3 roky. Liečba polycytémie nechráni pacienta pred možnými komplikáciami, ktoré sa môžu vyvinúť na pozadí tejto patológie.

Komplikácie polycytémie

Odborníci poznamenávajú nasledujúce komplikácie, ktoré sprevádzajú vývoj polycytémie vera:

  • moč môže získať silný a nepríjemný zápach;
  • často pacienti s polycytémiou trpia dnou;
  • s polycytémiou sa môžu tvoriť obličkové kamene;
  • renálna kolika sa stáva chronickou;
  • erytrocytóza je často sprevádzaná žalúdočným alebo dvanástnikovým vredom;
  • zhoršená funkcia krvného obehu môže viesť k tvorbe kožných vredov;
  • často toto ochorenie vyvoláva trombózu;
  • krvácanie ďasien, časté krvácanie z nosa.

Preventívne opatrenia

Rozvoju ochorenia, akým je polycytémia, je možné zabrániť, je potrebné dodržiavať nasledujúce preventívne opatrenia:

  • úplne opustiť zlé návyky najmä z fajčenia cigariet je to nikotín, ktorý poškodzuje telo a vyvoláva túto chorobu;
  • ak je oblasť nepriaznivá pre život, potom je lepšie zmeniť miesto bydliska;
  • to isté platí pre prácu;
  • pravidelne vykonávať preventívne krvné testy, ktoré môžu ukázať, či má pacient polycytémiu;
  • K stravovaniu je potrebné pristupovať zodpovedne, je lepšie obmedziť konzumáciu mäsa, zaradiť do jedálnička tie potraviny, ktoré stimulujú funkciu krvotvorby, uprednostniť fermentované mlieko a rastlinné produkty.

zapamätaj si to včasná diagnóza a kompetentná liečba polycytémie môže zabrániť vzniku komplikácií pri tejto chorobe, ale, bohužiaľ, s touto chorobou neexistuje žiadna záruka úplného vyliečenia.

V kontakte s