Vurdering af graden af ​​risiko for generel anæstesi anvendt. Patienters fysiske status i henhold til klassificeringen af ​​ASA (American Society of Anesthesiologists)

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Oversættelse til russisk: M. Nasekin

Den første leder af afdelingen for anæstesiologi i Europa, Sir Robert Mackintosh, udtalte for omkring 60 år siden indsigtsfulde ord om, at anæstesi altid er farligt og derfor kræver særlig uddannelse af specialister (1). En undersøgelse udført mellem 1948 og 1952 på basis af 10 universitetshospitaler bekræftede vurderingen af ​​risikoen for anæstesi under Mackintosh-æraen. I en undersøgelse af 599.500 patienter var dødeligheden af ​​anæstesi 64 pr. 100.000 operationer. I et befolkningsforhold er det 3,3 pr. I begyndelsen af ​​1940'erne var dødeligheden af ​​anæstesimidler 1 pr. 1000 og forblev høj i 1960'erne (ca. 0,8 pr. 1000), og i 1970'erne og begyndelsen af ​​1980'erne var der et tidoblet fald til 10-30 pr. 100.000. Data opnået over perioden -1969 viste en stærk stigning i perioperativ dødelighed hos akutte patienter og personer med alvorlige komorbiditeter.

Efter indførelsen af ​​udvidede sikkerhedsstandarder, såsom pulsoximetri og kapnografi, er der sket en yderligere betydelig reduktion i dødeligheden af ​​anæstesimidler. I slutningen af ​​1980'erne var dødeligheden af ​​anæstesimidler 0,4 pr. 100.000 indgreb.

Anæstesi og dødelighed i dag

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anslår, baseret på data fra 56 WHO-medlemsstater, at der udføres omkring 230 millioner større operationer på verdensplan hvert år (3). I industrialiserede lande er den perioperative komplikationsrate 3 til 16 %, med 0,4 til 0,8 % af anæstesi, der resulterer i alvorlig permanent skade eller død. To undersøgelser har undersøgt rollen af ​​anæstesidødelighed.

En epidemiologisk undersøgelse blev udført i USA baseret på ICD-10-koder (vedrørende komplikationer ved anæstesi) og omfattende statistisk materiale (dødsattester udstedt fra 1999 til 2005) (4). 105,7 millioner kirurgiske tilfælde blev behandlet, og 2211 anæstesi-relaterede dødsfald blev opdaget, hvilket er 8,2 pr. 1.000.000 hospitalsudskrivninger. Af disse dødsfald skete 867 på hospitalet, 258 efter udskrivelsen og 349 på hospice. De resterende tilfælde er ikke beskrevet i detaljer.

Fordelingen efter dødsårsag er som følger:

• 46,6 % af alle tilfælde er forbundet med en overdosis af lægemidler, der bruges til anæstesi
• 42,5 % - fra bivirkninger anæstetika indgivet i terapeutiske doser
• 3,6 % af tilfældene er relateret til graviditet eller fødselshjælp.

Blandt de resterende komplikationer (7,3 %) er 1 % død på grund af malign hypertermi og 2,3 % på grund af problematisk intubation. En komplikation af anæstesi som dødsårsag blev kun noteret i 241 tilfælde (2,2 pr. 1.000.000).

Den europæiske undersøgelse, der blev offentliggjort i 2006, brugte forskellige metodiske tilgange (5). Forskerne analyserede 537.459 dødsattester udstedt siden 1999. Med udgangspunkt i ICD-9 er der udarbejdet en liste over koder forbundet med anæstesi og anæstesikomplikationer. Derudover blev koder relateret til komplikationer efter kirurgiske, gynækologiske og eventuelle medicinske procedurer også inkluderet i undersøgelsen. Derefter blev der på baggrund af denne liste gennemført en analyse af dødsattester. Efter at have isoleret 1.491 dødsfald sendte forskerne en forespørgsel til certificeringsorganerne for mere præcist at identificere rollen af ​​anæstesi. Blandt dødsfald, der udelukkende var relateret til anæstesi, var dødeligheden 0,69 pr. 100.000, og blandt tilfælde, der delvist var relateret til anæstesi - 4,7 pr. (Tabel 2).

En anden undersøgelse udført i en amerikansk klinik undersøgte al perioperativ dødelighed (inden for 24 timer efter operationen) over en 10-årig periode (6). Af de 72.595 anæstesi endte 144 med hjertestop. Risikoen steg efterhånden som ASA-scoren steg. Af disse 144 episoder blev 15 klassificeret som anæstesi-induceret, hvor syv patienter døde. Dødsårsagerne var problemer med at sikre åbenhed i luftvejene, virkningen af ​​lægemidler og myokardieinfarkt. Dødeligheden under anæstesi i denne undersøgelse var 5,5 pr. 100.000.

En tysk case-control undersøgelse undersøgte risikofaktorer i håndteringen af ​​anæstesi, som kunne påvirke postoperativ morbiditet og mortalitet inden for 24 timer (7). En tidligere offentliggjort undersøgelse af de samme forfattere analyserede postoperativ mortalitet hos 869.483 patienter inden for 24 timer og identificerede 807 dødsfald, hvoraf 119 var relateret til anæstesiforløbet (8). For at identificere risikofaktorer under anæstesi blev disse 807 dødsfald sammenlignet med yderligere 883 dødsfald, og forfatterne fandt en markant reduktion i risiko under følgende forhold:

• detaljeret test af udstyr i henhold til listen (korrelationsindeks [IR] 0,64)
• fastsættelse af testresultater i dokumenter (IC 0.61)
• en anden anæstesilæge i nærheden (RR 0,46)
• anæstesilægen ændrer sig ikke under operationen (IC 0,44)
• konstant tilstedeværelse af en anæstesiplejerske (IC 0,41)
• to anæstesilæger til akut anæstesi (IC 0,69)
• brug af antagonister til muskelafslappende midler og/eller opioider (IC 0,1 og 0,29).

Ved sammenligning af opioid postoperativ analgesi (RR 0,16), postoperativ analgesi med lokalbedøvelse (RR 0,06) eller en kombination af lokalbedøvelse og opioider (RR 0,325) med den postoperative periode uden analgesi overhovedet, var der et fald i dødeligheden i det første tilfælde .

Således forbliver dødeligheden af ​​anæstesimidler hos patienter uden signifikante systemiske sygdomme lav - 0,4 pr. 100.000 indgreb. Selvom der er en signifikant stigning i risikoen for død hos patienter med alvorlige komorbiditeter (ASA III: 27 pr. 100.000 og ASA IV: 55 pr. 100.000). Den samlede dødelighed er 0,69 pr. 100.000 anæstetika. Ifølge data fra det tyske føderale statistiske kontor er andelen af ​​patienter over 65 blandt alle indlæggelser til operation steget fra 38,8 % (4,7 millioner operationer) i 2005 til 40,9 % (5,9 millioner operationer) i 2009 (samlede transaktioner i 2005: n = 12,1 millioner, 2009: n = 14,4 millioner) (www.gbe-bund.de).

Rent numerisk er dødeligheden af ​​anæstesi steget igen. Årsagen til denne vækst er dog ikke et fald i kvaliteten af ​​anæstesitilbuddet, men en stigning i andelen af ​​patienter, der skal opereres, andelen af ​​ældre eller personer med flere komorbiditeter.

Adskillige grunde:

I dag er kirurgiske indgreb hos sådanne patienter ret typiske; selvom tidligere mange følgesygdomme ofte blev en uoverstigelig hindring.

Antallet af ekstremt invasive kirurgiske indgreb, som tidligere var utænkelige, er steget

Komplikationer af generel anæstesi

Risikoen for aspiration under generel anæstesi har været uændret i årtier, varierende fra 1 ud af 2000 til 1 ud af 3000 indgreb; gravide kvinder efter andet trimester har en lidt højere risiko, omkring 1 ud af 1.000 (9,10). Selvom nyere undersøgelser har vist en reduktion i forekomsten af ​​aspiration hos gravide kvinder (8). Heldigvis er dødeligheden på grund af bronkopulmonal aspiration lav, og den frygtede syreassocierede lungebetændelse (Mendelssohns syndrom – kemisk pneumonitis, massiv bronkospasme, svær gasudvekslingsforstyrrelse, omkring 8 % af alle aspirationer, omkring 3 % dødelighed) er ret sjælden.

Det lader til, at presset på cricoid brusk- det, vi har lært indtil nu, forhindrer ikke aspiration. sandsynligvis ikke forhindre aspiration. Selvom administration af antacida, H2-antagonister og protonpumpeblokkere reducerer risikoen for gastrisk aspiration med pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Ifølge de nuværende data øger en lille undtagelse fra "intet gennem munden"-reglen (eliminering af alt, selv rent vand 2 timer før starten af ​​anæstesi) ikke risikoen for aspiration (11).

Mange patienter er bange for intraoperativ opvågning: Hvis patienten husker de hændelser, der fandt sted under operationen, kan dette føre til kroniske psykiske problemer (10). Risikoen for opvågning er 0,1-0,15%, den stiger hos unge piger, såvel som kardiologiske og obstetriske patienter, svarende til 0,26% (12,13). Risikoen for at udvikle langvarige neuropsykologiske lidelser som følge af intraoperativ opvågning varierer fra 10 til 33 % (11). Det menes, at fænomenet opvågning ikke er så farligt, hvis det ikke er ledsaget af smerte (11). Tilstrækkelig dybde af anæstesi og brug af muskelafslappende midler kan hjælpe med at undgå opvågning.

Muskelafslappende midler er et selvstændigt element i anæstesi. De letter tracheal intubation og forbedrer kirurgens arbejdsforhold under abdominale og endoproteseoperationer, især ved akut kirurgi. Arbous et al (7) vurderede statistisk, at brugen af ​​muskelafslappende antagonister ved slutningen af ​​operationen kan hjælpe med at reducere dødeligheden. Dette giver os mulighed for indirekte at konkludere, at restkurarisering i den postoperative periode påvirker resultatet af interventionen negativt.

Risikoen for postoperative lungekomplikationer er forbundet med:

Stigningen i alder

Forøgelse af operationens varighed

Operationer på maveorganerne

Brug af langfrigivet muskelafslappende pancuronium

Dyb muskelafspænding (12).

Komplikationer af regional anæstesi

I de senere år er regionalbedøvelse blevet en meget vigtig del af anæstesien. Anvendelsen af ​​regional anæstesi til intraoperativ analgesi og postoperativ analgesi har spillet en stor rolle, da det er blevet bevist, at forlænget regional blokade giver mulighed for den mest effektive analgesi efter operationen (13, 14).

Men på trods af dette, når man bestemmer indikationerne for regionale anæstesiprocedurer, er det nødvendigt at huske om mulige komplikationer: nerveskader og paraplegi efter centrale blokader samt infektiøse komplikationer. Derudover kan mange kirurgiske indgreb ikke udføres kun ved brug af en regional komponent, og generel anæstesi er påkrævet.

Den mest alvorlige komplikation forbundet med central (neuroaksial) blokering er permanent paraplegi. Incidensen beregnet ud fra retrospektive undersøgelser er 1 ud af 150.000-220.000 procedurer, hvilket er lidt mindre end resultaterne af nyere undersøgelser (15,16). En undersøgelse af mere end 1,7 millioner patienter viste, at risikoen for epidural hæmatomdannelse er 1 ud af 200.000 obstetriske indgreb og 1 ud af 3600 ortopædiske indgreb hos kvinder. Medianrisikoen er 1 ud af 10.300 procedurer (14). En anden enkelt klinikundersøgelse, baseret på resultaterne af 14.228 epiduraler, fandt en risiko for hæmatomdannelse på 1 ud af 4741 procedurer, hvor epidurale hæmatomer først opstod efter lumbalpunktur. Selvom ingen af ​​patienterne viste permanent neurologisk skade (13). En publikation fra 2009 giver en estimeret risiko for langvarig paraplegi eller død på grund af neuraksial blokade, som er mellem 0,7 og 1,8 pr. 100.000 procedurer. To tredjedele af paraplegier er forbigående (15). Langvarig epidural anæstesi kræver konstant neurologisk overvågning, da tidlig diagnose og øjeblikkelig indgriben (laminektomi) kan forhindre langsigtede neurologiske skader. En stor gennemgang af 32 undersøgelser udført mellem 1995 og 2005 analyserede neurologiske komplikationer efter regional anæstesi (16). Gennemgangen nævner risikoen for neuropati efter spinal anæstesi som 3,8 pr. 10.000 indgreb og for epidural anæstesi som 2,19 pr. procedurer, og for epidural anæstesi fra 0 til 7,7 pr. 10.000.

Følgende risikofaktorer for dannelse af epiduralt hæmatom er også blevet identificeret:

Tager antikoagulantia

koagulopati

Kvinde

Alder > 50 år

Ortopædiske operationer

Ankyloserende spondylitis

nyresvigt

Et stort antal punkteringer og bevægelser af kateteret (17).

For at mindske risikoen for epidural hæmatomdannelse anbefales det at følge strenge retningslinjer for brug af antikoagulantia ved udøvelse af regional anæstesi (18).

Forbigående neurologisk deficit efter perifere nerveblokader forekommer i 2,84 tilfælde pr. 100 procedurer (interskalenblok), 1,48 pr. 100 (aksillær blokering) og 0,34 pr. 100 (lårnerveblokade) (16). I 16 undersøgelser af neurologiske komplikationer efter perifere blokader blev der kun rapporteret ét tilfælde af permanent neuropati.

Infektiøse komplikationer er en anden risiko forbundet med forlænget regionalbedøvelse kateterteknikker. Sværhedsgraden varierer fra milde lokale infektioner til epidural byld. Det tyske selskab for sikker regionalbedøvelse, der er dannet af det tyske selskab for anæstesiologer og genoplivning, samt den tyske faglige sammenslutning af anæstesilæger, har på baggrund af en enkelt standardiseret dokumentation beregnet risikoen for infektiøse komplikationer ved kateterteknikker. 8781 kateterprocedurer (22.112 kateterdage) undersøgt (19). Af disse er 5057 neuraksielle teknikker og 3724 perifere kateterteknikker. I alt 4 alvorlige, 15 moderate og 128 milde infektiøse komplikationer blev registreret. Neuraksiale teknikker viste sig at være forbundet med en højere risiko for infektion sammenlignet med perifere teknikker (2,7 % vs. 1,3 %).

Derudover er risikofaktorer:

Mange hudpunkteringer i stedet for én (4,1 % mod 1,6 %)

Varigheden af ​​kateteret på plads

Dårlig almentilstand hos patienten.

Perioperativ brug af antibiotika eller diabetes mellitus blev ikke ledsaget af en stigning i forekomsten af ​​infektiøse komplikationer.

Anæstesi og resultat

Selvom vi har vist, at dødeligheden af ​​anæstesi stadig er meget lav, viste en undersøgelse af 1064 patienter, at den samlede perioperative dødelighed i løbet af det første år er meget høj (20). Forskerne fandt ud af, at i løbet af det første år efter operation udført under generel anæstesi dør 5,5 % af patienterne, og blandt patienter over 65 år stiger procentdelen til 10,3 %. Død i løbet af det første år efter operationen er i de fleste tilfælde forbundet med eksisterende komorbiditeter, men dyb ledbedøvelse og lavt intraoperativt systolisk tryk (mindre end 80 mm Hg) er uafhængige faktorer, som øger dødeligheden markant. Allerede i 2003 gjorde udviklingen af ​​konceptet "transportør"-kirurgi (fast-track-kirurgi) opmærksom på, at anæstesi spiller væsentlig rolle i postoperativ patientopsving (21).

Bedøvelsesforanstaltninger, der kan reducere intensiteten af ​​postoperativ behandling, er:

Normotermi under operation

Tilstrækkelig infusionsbehandling

Analgesi

Reduktion af posttraumatiske stressfaktorer

Tidlig mobilisering

Reduktion af postoperativ tarmparese

Reduktion af postoperativ kvalme og opkastning

Alle disse mål kan nås ved brug af epidural anæstesi på thoraxniveau som en del af generel anæstesi. En retrospektiv analyse af 12.817 patienter (Medicare) viste, at denne tilgang signifikant reducerede morbiditet og dødelighed efter kolektomi. Uden epiduralbedøvelse var 7-dages dødeligheden 26,79 pr. 1000 operationer, og med introduktionen af ​​epiduralkomponenten i anæstesien var den kun 9,3 pr. 1000 (RR 0,35, konfidensinterval 0,21-0,59) (22).

Måder at øge sikkerheden ved anæstesi

Hardman og Moppett skrev i deres artikel "To fejle er menneskeligt" (at fejle er menneskeligt): "Fejl er en uundgåelig del af anæstesi. En anæstesilæge er et menneske, og mennesker begår fejl” (17). Det er derfor, på trods af det konstante fald i anæstesidødelighed, er det stadig nødvendigt at øge patienternes sikkerhed under anæstesi. Vedtagelsen af ​​Helsinki-erklæringen om patientsikkerhed i anæstesiologi fra European Board of Anaesthesiology og European Society of Anaesthesiology er kun et skridt i den rigtige retning (23). Denne erklæring forpligter alle medicinske centre, der yder anæstesibehandling, til at træffe foreskrevne foranstaltninger for at forbedre patientsikkerheden under anæstesi.

Et af hovedpunkterne i udviklingen er optimering af uddannelse og træning af anæstesilæger (18). Desuden bør de omfatte ikke kun udvikling af individuelle specialiserede færdigheder, men også simulering af fuldgyldige kliniske situationer (19,20). Derudover anser vi det for nødvendigt at minde vores læsere om det fastsat af den tyske forbundsdomstol minimumskrav for eksempel fandt de ud af, at anæstesi skulle udføres af en anæstesilæge, dvs. specialist med særlig uddannelse. Anæstesi kan udføres af en læge fra et andet speciale, hvis der ikke er andet valg, og anæstesilægen er tilgængelig i det mindste på niveau med verbal kontakt (24).

Konklusion

I de senere år er optimering af perioperative processer, hvor anæstesiologi spiller en nøglerolle, blevet en yderst vigtig opgave. Nylige undersøgelser har vist, at anæstesi kan have en betydelig indflydelse på resultaterne. Anæstesi kan også have en betydelig effekt på immunsystemet (25). For at etablere denne rolle mere fuldt ud er der behov for yderligere undersøgelser, især potentielle med et stort antal deltagere.

Derudover kan vi konstatere, at anæstesimortaliteten hos patienter uden alvorlige følgesygdomme fortsat er meget lav. Men nu har stigningen i antallet af opererede patienter i ældre alder og patienter med svære komorbiditeter, hvor operationen tidligere blev anset for utænkelig, samt udførelse af nye typer operationer, der tidligere var umulige, ført til en stigning i anæstesidødelighed i numeriske termer.

Bibliografi

Macintosh RR: Dødsfald under anæstesi. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Forebyggelse af intraoperative anæstesiulykker og relaterede alvorlige skader gennem sikkerhedsovervågning. Anæstesiologi. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: Et estimering af det globale volumen af ​​kirurgi: en modelleringsstrategi baseret på tilgængelige data. Lancet 2008; 372:139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiologi af anæstesi-relateret dødelighed i USA, 1999-2005. Anæstesiologi 2009; 110:759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Undersøgelse af anæstesi-relateret dødelighed i Frankrig. Anæstesiologi 2006; 105:1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anæstesi-relateret hjertestop og dets dødelighed: en rapport, der dækker 72.959 anæstetika over 10 år fra et amerikansk undervisningshospital. Anesthesiology 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on svær morbiditet og mortalitet. Anæstesiologi 2005; 102:257-68; quiz 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Vanskelig og mislykket intubation i obstetrisk anæstesi: en observationsundersøgelse af luftvejsbehandling og komplikationer forbundet med generel anæstesi til kejsersnit. Int J Obstet Anesth 2008; 17:292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventioner ved kejsersnit for at reducere risikoen for aspirationspneumonitis. Cochrane database System Rev. 2010: 20. januar; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Bevidsthed under anæstesi: risikofaktorer, årsager og følgesygdomme: en gennemgang af rapporterede tilfælde i litteraturen. Anesth Analg 2009; 108:527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Bevidsthed under generel anæstesi. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuskulær blokering er en risikofaktor for postoperative lungekomplikationer. En prospektiv, randomiseret og blindet undersøgelse af postoperative pulmonale komplikationer efter atracurium, vecuronium og pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41:1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effektivitet og sikkerhed ved postoperativ smertebehandling: en undersøgelse af 18.925 på hinanden følgende patienter mellem 1998 og 2006 (2. revision): en databaseanalyse af prospektivt rejst data. Br J Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Alvorlige neurologiske komplikationer efter centrale neuraksiale blokader i Sverige 1990-1999. Anæstesiologi 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Større komplikationer af central neuraksial blokering: rapport om det tredje nationale revisionsprojekt fra Royal College of Anaesthetists. BrJ Anaesth 2009; 102:179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurologiske komplikationer efter regional anæstesi: nutidige vurderinger af risiko. Anesth Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Komplikationer af regional anæstesi: diagnostik og behandling. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional anæstesi og anbefalinger om antitrombotiske/antiplatelet-lægemidler fra European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12:999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidens af infektion fra kateterprocedurer til regional anæstesi: første resultater fra netværket af DGAI og BDA. Anæstesilæge 2009; 58:1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anæstesibehandling og et-års dødelighed efter ikke-kardial kirurgi. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Anæstesi, kirurgi og udfordringer i postoperativ genopretning. Lancet 2003; 362: 1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Korrelation af postoperativ epidural analgesi på morbiditet og dødelighed efter kolektomi hos Medicare-patienter. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Helsinki-erklæringen om patientsikkerhed i anæstesiologi. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Gennemgangsartikel: Den perioperative periodes rolle i recidiv efter cancerkirurgi. Anesth Analg 2010; 110:1636-43.

Tracheal intubationsalgoritme (algoritme til intubation af vanskelige luftveje) anbefalet af ASA:
1. Anæstesilægen skal have en forudbestemt strategi med vanskelig tracheal intubation. Anæstesilægens arbejdsgang, vist i , er en anbefalet strategi, der blandt andet vil afhænge af den foreslåede operation, patientens tilstand og anæstesilægens færdigheder og præferencer.
Anbefalet strategi ved vanskelig tracheal intubation:
Forekomstsandsynlighedsvurdering seks kliniske problemer , som kan være enkeltvis eller i kombination: 1) vanskeligheder med patientsamarbejde eller samtykke 2) vanskelig maskeventilation 3) øvre luftvejsproblemer 4) kompleks laryngoskopi 5) svær intubation og 6) svært kirurgisk adgang til luftvejene.
Overvejer relative fordele mellem kliniske muligheder problemløsning: 1) bevidst intubation eller intubation efter induktion af anæstesi? 2) ikke-invasiv eller invasiv (dvs. kirurgisk eller transkutan luftvejsadgang)? 3) Video laryngoskopi som den primære tilgang til tracheal intubation? 4) tilbageholdelse af spontan ventilation eller ophør heraf?
At finde den foretrukne tilgang : 1) bevidst intubation 2) kan let ventileres, men svær at intubere 3) en livstruende situation, hvor det er umuligt at ventilere eller intubere.
Søg alternativer , som kan bruges, hvis den vigtigste ikke virker eller ikke er gennemførlig.
Usamarbejdsvillig patient kan begrænse vanskelige luftvejsstyringsmuligheder, især dem, der involverer vågen luftrørsintubation;
Løsning af problemet med vanskelige luftveje hos patienter, der nægter at samarbejde med anæstesilægen, kan kræve en anden tilgang (f.eks. forsøg på intubation efter induktion af anæstesi), hvilket ikke kan betragtes som hovedløsningen på problemet.
Operation i lokalbedøvelse eller regional anæstesi kan være et alternativ til tracheal intubation, men denne tilgang repræsenterer ikke en endelig løsning på problemet med vanskelige luftveje og eliminerer ikke behovet for en vanskelig luftvejsintubationsstrategi;
Bekræftelse af tracheal intubation ved hjælp af kapnografi eller ekspiratorisk kuldioxidovervågning.

Tracheal intubationsalgoritme blev udviklet af American Society of Anesthesiologists (ASA) i 2013 og anbefales til praktisk brug.

ASA-STANDARDER FOR AÆSTESIKOOVERVÅGNING

Godkendt af American Society of Anesthesiologists (ASA) House of Delegates den 21. oktober 1986, nuværende revision den 28. oktober 2015.

gælder for alle typer anæstesi, selv om i nødstilfælde har ordentlige livsstøtteforanstaltninger forrang. Disse standarder kan til enhver tid overskrides baseret på den ansvarlige anæstesiologs beslutning. De har til formål at forbedre patientsikkerheden, men dette kan ikke garantere nogle specifikke resultater. Grundlæggende standarder for anæstesimonitorering er genstand for revision fra tid til anden som berettiget af udviklingen af ​​nye teknologier og praksis. De er anvendelige til både generel anæstesi og regional anæstesi. Dette sæt standarder omhandler kun spørgsmål grundlæggende anæstesiovervågning , som er en af ​​komponenterne i selve anæstesien. I nogle sjældne eller usædvanlige omstændigheder er nogen af ​​disse monitoreringsmetoder muligvis ikke klinisk praktiske, og korrekt brug af de beskrevne monitoreringsmetoder vil muligvis ikke opdage uønskede kliniske hændelser. Korte pauser i den løbende overvågning kan være uundgåelige. Disse standarder er ikke beregnet til brug i obstetrisk anæstesiologi og smertebehandling.

1. ASA STANDARDjeg

Kvalificeret anæstesipersonale skal være til stede på operationsstuen under generel anæstesi, regional anæstesi og under monitorering af anæstesibehandling.

En opgave

på grund af hurtig forandring patientens tilstand under anæstesi, skal anæstesilæge og anæstesiplejerske konstant være til stede ved siden af ​​patienten for at overvåge patientens tilstand og derved sikre anæstesiens sikkerhed. I tilfælde af at der er direkte fare for medicinsk personale, for eksempel stråling, kan fjernovervågning af patienten være påkrævet - i dette tilfælde skal alle tilgængelige foranstaltninger anvendes for at sikre bedøvelsesovervågning. I tilfælde af at en nødsituation kræver midlertidigt fravær af en anæstesiansvarlig anæstesilæge, vil anæstesilægens beslutning afhænge af at sammenligne nødsituationen med patientens tilstand under anæstesien, og hvis der træffes beslutning om at forlade operationen. værelse, bør han udpege en anæstesilæge midlertidigt ansvarlig for anæstesi .

1. ASA STANDARD II

Under alle typer anæstesi bør følgende parametre konstant vurderes: iltning, ventilation, cirkulation og kropstemperatur hos patienten.
iltning

En opgave

Sikring af tilstrækkelig iltkoncentration i den inhalerede gasblanding under anæstesi.

Metoder

Under generel anæstesi med et anæstesi-åndedrætsapparat bør iltkoncentrationen i åndedrætskredsløbet måles ved hjælp af en gasanalysator udstyret med et alarmsystem, der udløses, når iltkoncentrationen falder til den maksimalt tilladte.*

Ved alle typer anæstesi bør der anvendes en kvantitativ metode til vurdering af iltning, såsom pulsoximetri * Ved brug af pulsoximeter bør pulstoner høres af anæstesilægen forskellig intensitet og desaturationsalarmer.* Tilstrækkelig belysning og adgang til patienten er påkrævet for at vurdere hudfarve.*

1. VENTILATION

En opgave

Sikring af korrekt ventilation under alle typer anæstesi.

Metoder

Når du udfører generel anæstesi, er det nødvendigt at evaluere tilstrækkeligheden af ​​ventilation. Kvalitative kliniske tegn såsom brystekskursion, observation af modlungen og lungeauskultation er nyttige. Kontinuerlig overvågning af udåndet kuldioxid anses for nødvendig, medmindre dette er i strid med proceduren eller udstyret. Kvantitativ overvågning af volumen af ​​udåndet gas anbefales stærkt.*

Efter tracheal intubation eller indsættelse af en larynxmaske skal deres korrekte position verificeres ved klinisk vurdering samt eksspiratorisk kuldioxidkoncentration. Kontinuerlig analyse af end-tidal kuldioxid ved brug af en kvantitativ metode (kapnografi, kapnometri eller massespektroskopi), bør udføres under hele anæstesien.

Når der udføres mekanisk ventilation, skal der forefindes en anordning, der kan registrere afbrydelse af åndedrætskredsløbets komponenter. Enheden bør give et lydsignal, hvis dens alarmtærskel overskrides.

Under regional anæstesi (uden sedation) eller lokalbedøvelse (uden sedation) bør ventilationens tilstrækkelighed vurderes ved kontinuerlig observation af kvalitative kliniske tegn. Under moderat eller dyb sedation bør tilstrækkeligheden af ​​ventilation vurderes ved kontinuerlig observation af kvalitative kliniske tegn og monitorering af udåndet kuldioxid, medmindre dette er uforenelig med procedure eller udstyr.

1. CIRKULATION

En opgave

Sørg for tilstrækkelig cirkulation under anæstesi.

Metoder

Hver patient skal have kontinuerlig EKG-monitorering fra starten af ​​anæstesien til transport fra operationsstuen*.

Under anæstesi bør hver patient have deres blodtryk og hjertefrekvens målt mindst hvert femte minut.*

Ud over ovenstående, under generel anæstesi, er det nødvendigt at anvende i det mindste en af ​​følgende metoder: palpation af pulsen, auskultation af hjertelyde, invasiv blodtryksmonitorering, ultralydsmonitorering af perifere impulser eller plethysmografi eller oximetri.

1. KROPSTEMPERATUR

En opgave

Opretholdelse af en passende kropstemperatur under anæstesi.

Metoder

Under anæstesi er konstant overvågning af kropstemperaturen nødvendig. Hvis der forventes en ændring i kropstemperaturen, skal den måles.

Bemærk, at "periodisk" er defineret som "gentages regelmæssigt, ofte, i konstant rækkefølge", mens "permanent" betyder "kontinuerlig, uden nogen afbrydelse".

* Under formildende omstændigheder kan den ansvarlige anæstesilæge nægte at overholde kravene markeret med en stjerne (*). Hvis dette gøres, anbefales dette at angive (også af årsager) i en note til den medicinske dokumentation.

ASA-ANBEFALINGER, VED BRUG AF PROPOFOL (Diprivan)

Det er ikke altid muligt at forudsige, hvordan en individuel patient vil reagere på administration af beroligende midler . På grund af muligheden for en hurtig og dramatisk ændring i dybden af ​​sedation/bedøvelse og fravær af antagonister kan nogle lægemidler, som f.eks. propofol , kræver særlig opmærksomhed. Selvom propofol er tiltænkt for moderat sedation Når patienterne bruger det, skal de modtage behandling svarende til den, der kræves til dyb sedation .

Det mener medlemmer af American Society of Anestheists (ASA). den bedste mulighed er deltagelse af anæstesilægen i observationen for hver patient under anæstesi. Men når dette ikke er muligt, administrere propofol kun en højt kvalificeret erfaren læge, der er i stand til at redde * en patient, hvis sedationsniveau er blevet dybere end oprindeligt tiltænkt, dvs. kom i en bedøvelsestilstand.**

• Læge ansvarlig for brug sedation/bedøvelse bør modtage passende træning for at kunne klare potentielle komplikationer som følge af brugen af ​​beroligende midler. Han skal have dygtigheden genoplivning og forstå farmakologien af ​​de anvendte lægemidler. Lægen bør være i nærheden af ​​patienten under hele varigheden af ​​det beroligende lægemiddel og forblive i en tilstand af øjeblikkelig tilgængelighed, indtil patienten er helt vækket.
• Læge administration af propofol-en skal kunne opdage lidelser i det kardiovaskulære og åndedrætssystemer e, hvad der er muligt i en patient, der kommer i en anæstesitilstand, og være i stand til at hjælpe med komplikationer. Lægen skal være til stede ved siden af ​​patienten under hele proceduren og udelukkende beskæftige sig med observation af patienten.
• På introduktionen af ​​propofol monitorering af patientens tilstand bør udføres kontinuerligt. Dette vil vurdere bevidsthedsniveauet, samt opdage tidlige tegn på hypotension, bradykardi, apnø, luftvejsobstruktion og/eller desaturation. Graden af ​​iltmætning af blodet, hjertefrekvens og blodtryk bør overvåges gennem regelmæssige og korte intervaller tid. Det anbefales også at kontrollere udåndingen carbondioxid fordi brystbevægelser ikke pålideligt registrerer luftvejsobstruktion eller apnø.
• Ud over udstyr til hjerte-genoplivning bør alderssvarende udstyr til luftvejsbehandling, iltberigelse og mekanisk ventilation være tilgængeligt.

I afsnittet "Advarsler". brugsanvisning af propofol (Diprivan®, AstraZeneca) angiver, at administration af propofol til sedation eller anæstesi "kun bør udføres af kvalificerede anæstesiologer, der ikke er involveret i den kirurgiske/diagnostiske procedure." Patienten skal være under konstant opsyn, og lægerne skal have udstyr til deres rådighed til kunstig ventilation af lungerne, til berigelse af luften med ilt samt til hjerte-lunge-redning.

Derudover har nogle amerikanske stater separate forskrifter vedrørende administration af propofol. Der er forskellige meninger hvornår skal propofol bruges til sedation intuberede, ventilerede, kritisk syge patienter.

Lignende problemer opstår, når andre intravenøse midler såsom methohexital eller etomidat anvendes til sedation. Introduktionen af ​​en kombination af lægemidler, herunder beroligende midler og analgetika, kan øge sandsynligheden for et uønsket resultat.

* Intervention er påkrævet for at forhindre et dybere niveau af sedation i patienten end forventet en erfaren læge, som er i stand til at genoprette luftvejs åbenhed og udføre et udvidet sæt genoplivningsforanstaltninger. Den dygtige kliniker korrigerer de negative fysiologiske virkninger af et dybt sedationsniveau (f.eks. hypoventilation, hypoxi og hypotension) og bringer patienten tilbage til det oprindeligt planlagte sedationsniveau. Det er ikke acceptabelt at fortsætte procedurer på et uplanlagt niveau af sedation.

** Den fælles erklæring fra AANA og ASA om introduktion af propofol, dateret den 14. april 2004, siger: " Når propofol anvendes til sedation/bedøvelse, bør det kun administreres af personer, der er uddannet i generel anæstesi, som ikke samtidig er involveret i kirurgiske eller diagnostiske procedurer. Denne begrænsning er i overensstemmelse med ordlyden i brugsanvisningen for propofol. Manglende overholdelse af disse anbefalinger kan føre til en øget risiko for alvorlig skade på patientens helbred eller død.».

Godkendt af American Society of Anesthesiologists 15/10/2014

Kommentar

Hvis anæstesilægen spinal eller epidural anæstesi under sterile forhold uden nogen afbrydelse i processen, lægemidler ordineres straks, og alt sker under direkte tilsyn af en læge, så er mærkning af sterile sprøjter ikke påkrævet.

Begrundelse

Sandsynlighed for introduktion af et utilsigtet (uplanlagt) lægemiddel ved hjælp af en umærket sprøjte er ekstremt lille*, hvis anæstesiologen udfører en kontinuerlig procedure, og lægemidlet fremstilles under sterile forhold umiddelbart før brug. Mærkning og sprøjter kan at føre til brud på steriliteten , kontaminering af bedøvelsesmidlet eller nåle og/eller unødigt langvarig procedure i en nødsituation. Fra et patientsikkerhedsmæssigt synspunkt er dette ikke praktisk. .

* Omfattende analyse af statistiske data (nationalt register over kliniske resultater af anæstesibrug (fire millioner tilfælde med en rapport om klinisk resultat), statistik over sager om fejlbehandling (10.000 sager over 30 år) og et informationssystem til rapportering af anæstesihændelser (1.500 hændelsesrapporter siden 2011)) afslørede ikke tilfælde af fejlagtig administration af lægemidlet på grund af forkert mærkning af sprøjten under epidural eller spinal anæstesi.

Godkendt af ASA den 17.10.2012

American Society of Anesthesiologists (ASA), som en organisation af læger, der har til formål at forbedre sikkerheden og kvaliteten af ​​anæstesibehandlingen, finder det hensigtsmæssigt at udtale sig om regional anæstesi. Dette synspunkt bygger på den forudsætning, at det vigtigste spørgsmål i ydelsen af ​​anæstesibehandling er patientsikkerhed.

Anæstesiologi i alle dens former, herunder regional anæstesi, er en del af lægepraksis. Regional anæstesi omfatter diagnostisk vurdering, overvejelse af indikationer og kontraindikationer, valg af lægemiddel, samt implementering af korrigerende foranstaltninger og behandling ved komplikationer. En vellykket administration af regional anæstesi kræver således både medicinsk og teknisk kompetence.

Den medicinske komponent inkluderer:

• foreløbig vurdering af patientens tilstand;
• udvikling og udnævnelse af en anæstesiplan;
• kontrollere tilgængeligheden af ​​de nødvendige komponenter i medicin (herunder lipidemulsion) og udstyr;
• overvågning af administrationsforløbet af en lokalbedøvelse eller personlig deltagelse i processen, når det er nødvendigt;
• fysisk tilgængelighed til øjeblikkelig diagnose og behandling af komplikationer;
• giver post-anæstesiologisk observation.

Teknisk krav til regional anæstesi afhænger af den procedure, der skal følges.

Valget af den bedst egnede anæstesimetode for en bestemt patient foretages på grundlag af en lægeerklæring og afhænger af kompetencen hos de læger, der er involveret i proceduren. Ideelt set bør dette gøres af en professionel anæstesiolog. Det er den behandlende læges ansvar at beslutte at afbryde eller annullere en teknisk krævende procedure, at erkende komplikationer og at foretage ændringer i behandlingsstrategien, der tager hensyn til patientens tilstand, de nødvendige procedurer, mulige risici, samtykkeproblemer og evnen til at yde passende pleje efter proceduren. Løsning af problemer i forbindelse med regional anæstesi bør ideelt set varetages af en anæstesilæge, som har de nødvendige kompetencer og færdigheder til at arbejde sikkert og effektivt.

ASA ANBEFALINGER TIL INTRAVASKULÆR KATETERISERING

Godkendt af ASA 06.10.13

Nogle patienter i bedøvelse til forskellige kirurgiske indgreb et mere præcist og sofistikeret niveau af overvågning er påkrævet stater af det kardiovaskulære system end der kan opnås ved hjælp af standard ikke-invasive metoder. For at få yderligere og mere nøjagtige oplysninger, der er nødvendige for den sikre og effektiv anæstesi og opretholdelse af patientens liv i den perioperative periode, kan det være nødvendigt at placere et arterielt kateter, centralt venekateter og/eller Swan-Ganz kateter.

Selvom stillingen American Society of Anesthesiologistsi (ASA) er, at data opnået fra disse invasive overvågningsanordninger er vigtige for anæstesi, er der flere stridspunkter vedrørende placeringen af ​​katetre. ASA har udviklet og fortsætter med at udvikle sin Relative Value Guide®, som indeholder de seneste omfattende deskriptorer for alle typer anæstesitjenester og er en omfattende guide til fakturering og sygeforsikring. Installation af invasive enheder for overvågning er ikke dækket i denne vejledning. Faktisk blev basisenhedsværdierne for mange af de anæstesikoder, hvor invasiv kontrol i øjeblikket er almindelig, oprettet før udbredt brug af invasive enheder og er ikke blevet ændret siden. Derudover ville inkluderingen af ​​yderligere basislinjeværdier for at tage højde for invasiv overvågning i kun nogle anæstesikoder gøre hele det relative scoringssystem inkonsekvent.

Placeringen af ​​invasive hæmodynamiske monitorer bør betragtes som en separat service, fordi ikke alle patienter, der gennemgår den samme kirurgiske procedure, kræver samme grad af supervision. Behovet for invasiv overvågning i høj grad bestemt af patientens tilstand end typen af ​​kirurgisk indgreb. For eksempel kræver de fleste patienter, der gennemgår tarmkirurgi, ikke invasiv overvågning, men patienter med større intraoperativt blodtab eller komorbid hjerte-kar-sygdom må ty til denne overvågningsmetode. Ligeledes har de fleste patienter med carotis-endarterektomi brug for et arteriekateter, men nogle, der er sundere end gennemsnittet, har ikke et.

Brug af invasive overvågningsudstyr:

1. Arteriekateter (CPT-kode 36620). Anbringelse af et lille kateter (normalt i den radiale arterie) og tilslutning af det til elektronisk udstyr muliggør kontinuerlig overvågning af patientens blodtryk. Denne form for kontrol er ofte nødvendig for ustabile patienter, der er blevet opereret for intraabdominal patologi eller traumer. Patienter, der blev opereret i hjertet, blodkarrene, rygsøjlen og hjernen, udsættes for hyppige ændringer i blodtrykket. Kontinuerlig overvågning hjælper i høj grad anæstesiologen i sikker håndtering af disse patienter. Arterielle katetre giver også en pålidelig måde at få arterielle blodprøver på, hvilket letter korrekt overvågning af blodgasser, blodkemi og koagulationsforstyrrelser.
2. Centralt venekateter (CPT-kode 36555 eller 36556). Anvendes til trykkontrol, væskeerstatning eller lægemiddelinfusion. Venekateteret gør det muligt for anæstesilægen at vedligeholde og/eller justere patientens cirkulerende blodvolumen korrekt. Denne metode er tilrådelig at bruge til patienter, der har mistet betydelige mængder blod eller væske under operation generelt. En yderligere indikation for at placere et centralt venekateter er behovet for at tilvejebringe pålideligt middel til hurtig administration af store mængder væske eller blod, for at skabe en adgang i fravær af perifer venøs adgang, eller til at administrere nogle lægemidler, som administreres mest effektivt og sikkert direkte i det centrale venøse kredsløb.
3. Swan-Ganz lungearteriekateter (CPT-kode 93503). Dette flerkanalskateter indføres gennem en af ​​de centrale vener ind i hjertets højre ventrikel, hvorfra det migrerer med blodstrømmen til lungearterien. Pulmonalarteriekateteret gør det muligt at kontrollere hjerte- og karsystemets funktion. Kan bruges til at måle hjertevolumen såvel som andre vigtige indikatorer for det kardiovaskulære system. Swan-Ganz kateteret anvendes til patienter, hvis hjertefunktion er nedsat eller kan være nedsat før eller som følge af kirurgisk indgreb. Derudover tillader nogle lungearteriekatetre midlertidig hjertestimulering, hvilket kan være nødvendigt for nogle patienter med unormal hjerterytme.

Anæstesiologens træthedsfaktor

Fra sundhedstilstanden og velvære anæstesilæge afhænger direkte af, hvor godt han vil være i stand til at klare sine professionelle pligter, og om han ikke vil udsætte sine patienter for unødig risiko. En vigtig faktor i denne sag er sikre optimal ydeevne teams af anæstesiologer, som omfatter eliminering af virkningen af ​​træthed (men er ikke begrænset til dette).

Træthed kan bringe det i fare hvordan patientsikkerhed og lægens sundhed og velvære. Dette er et komplekst aspekt, der afhænger af den enkelte læge, det medicinske personale, der er involveret i patientbehandlingen, og den klinik, hvor lægehjælpen ydes. Blandt de faktorer, der bidrager til akkumulering af træthed, er søvnmangel, patientens/patienternes sværhedsgrad, antallet af patienter pr. tidsenhed, arbejdsforhold i en given medicinsk institution, personlig stress, alder, arbejdstilrettelæggelse, ændringer i tidsplan, antal og varighed af pauser, mulighed for at spise helt mv.

Flere konkurrerende interesser forhindrer normalt en træt læge i at trække sig fra patienternes pleje. Ligeledes forhindrer disse interesser ham i at stille spørgsmålstegn ved en anden klinikers evne til at handle hensigtsmæssigt, når den anden kliniker viser tegn på træthed.

Anæstesilægeteams bør arbejde inden for deres organisatoriske strukturer for at udvikle og implementere politikker til bekæmpelse af træthed, som kan påvirke patientsikkerheden negativt. Under hensyntagen til træthedens multifaktorielle karakter bør denne politik være tilstrækkelig fleksibel under hensyntagen til arbejdsforholdene for en bestemt gruppe eller genstand. De udviklede regler skal tilskynde medarbejderne til at rapportere deres træthed eller mistanke om træthed til en kollega uden frygt for repressalier.

At kende til de mulige negative virkninger af træthed vil hjælpe med at øge lægens selvbevidsthed og reagere effektivt på situationen både på individniveau og på niveau i en gruppe eller organisation. Når man udvikler en politik for at bekæmpe træthed, vil det være nyttigt at konsultere anbefalingerne fra relevante medicinske og ikke-medicinske kilder.

ASA ANBEFALINGER TIL ENDOSKOPISKE UNDERSØGELSER

Det er American Society of Anesthesiologists (ASA) holdning "Der er ingen omstændigheder, hvorunder det ville blive betragtet som acceptabelt for en person at opleve følelsesmæssigt eller psykologisk ubehag eller fysisk smerte hvis det sikkert kan undgås ved medicinsk indgreb".

Anæstesiologi er en særskilt disciplin i lægepraksis. Dens hovedopgave er at hjælpe patienter under kirurgisk, obstetrisk og andet medicinske procedurer ved at introducere dem i en tilstand af narkotisk søvn og/eller reducere følsomheden over for smerte og følelsesmæssig stress.

Terapeutisk endoskopiske procedurer normalt bruger uden bedøvelse . Der er dog forhold, der gør bedøvelse nødvendig selv ved mindre indgreb. Eksempler på sådanne forhold er tilstedeværelsen af ​​en række samtidige sygdomme, samt psykiske eller psykiske hindringer for samarbejde med en læge. Patienter med en personlig historie med svigt med moderat sedation kan også have behov for anæstesi.

Årsagen til brugen af ​​anæstesi kan være længerevarende eller smertefulde procedurer. Disse omfatter polypbiopsi eller resektion, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), forskellige galdevejsprocedurer, tarmudvidelse med eller uden stent, endoskopisk resektion og andre procedurer, der har potentiale til at forårsage ubehag.

Behøver beslutning en specifik patientbedøvelse udstedes i en lægerapport. Dette bør tage højde for alle faktorer, potentielle risici og fordele, patientens ønsker, krav eller præferencer hos den læge, der udfører hovedproceduren, og de involverede specialisters kompetence.

ASA GUIDE TIL AMBULATORISK AÆSTESIOLOGI

Udviklet af Udvalget for Ambulant kirurgisk behandling. Godkendt af American Society of Anesthetists (ASA) den 13. oktober 1999 og ændret den 21. oktober 2009; endelig version godkendt den 15. oktober 2014.

Denne manual er beregnet til medlemmer af American Society of Anesthetists (ASA), som yder ambulant anæstesibehandling (ambulant anæstesi). Disse anbefalinger har til formål at øge kvalitet af anæstesibehandling og ambulant sikkerhed . Overholdelse af disse principper kan ikke garantere specifikke resultater. Disse politikker er underlagt periodisk revision for at holde dem i overensstemmelse med ændringer i føderale og statslige love og fremskridt inden for medicinsk teknologi og praksis.

ASA bemærker stigende efterspørgsel i privat praksis (først og fremmest taler vi om private klinikker, der leverer terapeutiske, tandlæge- og ortopædiske ydelser) til specialister inden for ambulant anæstesi. Som sådan bør ASA-retningslinjerne for ambulatorisk anæstesi og kirurgi anvendes i overensstemmelse med andre standarder og praksisretningslinjer.

Der er specifikke forhold, som ASA-medlemmer skal være opmærksomme på, når de bruger anæstesi i ambulant regi. I modsætning til akuthospitaler og godkendte ambulante kirurgiske faciliteter, er føderalt eller lokalt regeringstilsyn og kontrol med privat praksis i øjeblikket praktisk talt ikke-eksisterende. I denne forbindelse, i privat lægepraksis, spørgsmål, der tages for givet på hospitaler eller licenserede ambulante kirurgiske faciliteter - ledelse og organisation, bemanding, faglig uddannelse, samt brandsikkerhed, nødprocedurer, nødoverførsel af en patient til en anden medicinsk institution, regnskab og kontrol over brugen narkotiske stoffer etc.

Medlemmer af ASA skal være sikre på, at der er gjort alt for at sikre patientsikkerheden og reducere anæstesilægens risiko og ansvar.

Administration

Servicekvalitet

• Institutionen skal have overlæge eller et styrende organ, der fastsætter politik og er ansvarlig for institutionens og dens personales aktiviteter. Overlæge(eller det styrende organ) er ansvarlig for egnetheden af ​​det tilgængelige udstyr og personalets faglige kompetence til den type ydelse, der leveres.
• Institutionens politik og listen over ydede lægeydelser bør registreres i den relevante dokumentation og revideres årligt.
• Den overlæge (eller det styrende organ) skal sikre, at alle lokale og føderale regler følges.
• Alle sundhedspersonale (inklusive sygeplejersker) skal have en gyldig licens eller et certifikat for udførelsen af ​​deres pålagte opgaver.
• Alt personale, der er involveret i ydelsen af ​​lægehjælp, skal have de nødvendige kvalifikationer til at udføre denne type ydelser - det passende niveau af uddannelse, faglig uddannelse og erfaring.
• Anæstesilægen skal arbejde kontinuerligtb at forbedre kvaliteten af ​​deres faglige uddannelse.
• Overlægen (eller det styrende organ) skal kende og respektere sine patienters grundlæggende rettigheder. Sidstnævnte bør have adgang til et skriftligt dokument, der beskriver denne politik.

Sikkerhed

• Sundhedsfaciliteter skal overholde alle føderale og lokale love, regulativer og regler relateret til brandsikkerhed, bygningsintegritet, tilgængelighed, sundhed og sikkerhed på arbejdspladsen og håndtering af medicinsk og farligt affald.
• Medicinske institutioner skal overholde love og regler vedrørende brug, opbevaring og bogføring af narkotiske stoffer.

klinisk pleje

Patient og valg af procedurer

• Anæstesilægen skal sikre, at den procedure, der skal udføres, er inden for det accepterede lægepraksis og svarer til denne medicinske institutions muligheder.
• Varigheden og graden af ​​kompleksitet af proceduren bør gøre det muligt for patienten at komme sig, inden den udskrives til hjemmet.
• Patienter, der har medicinske indikationer eller på grund af andre omstændigheder, risikoen for komplikationer er høj, bør proceduren henvises til den relevante medicinske institution.

Overvågning i den perioperative periode

• Anæstesilægen skal overholde "Basic Standards for Conducting forberedende aktiviteter”, “Standards for Aesthesiology Monitoring”, “Guidelines for Postoperative Surveillance” og “Guidelines for Ambulatory Aesthesiology and Surgery”, anbefalet pt. American Society of Anestheists (ASA) .
• Det skal anæstesilægen være direkte til stede på operationsstuen under operationen og være i en tilstand af øjeblikkelig tilgængelighed, indtil patienten er helt restitueret.
• Ansvar for patientens udskrivning båret af den behandlende læge (terapeut). Denne afgørelse skal noteres i journalen.
• Personale, der er uddannet i kritisk pleje (f.eks. ACLS, PALS) bør være øjeblikkeligt tilgængeligt, indtil alle patienter er blevet udskrevet til hjemmet.

Udstyr og overvågning

• Alle faciliteter bør som minimum have en pålidelig kilde til ilt, sug, genoplivningsudstyr og nødmedicin.
• Operationsstuen skal have tilstrækkelig plads til at rumme alt nødvendigt udstyr og personale og give hurtig adgang til patienten, anæstesiapparat (hvis tilgængeligt) og al instrumentering.
• Alt udstyr skal kontrolleres og testes iht tekniske krav fabrikant.
• Reservestrømkilder skal være tilgængelige for at beskytte patienten i tilfælde af en nødsituation.
• Ethvert sted, hvor der anvendes anæstesi, bør have et egnet anæstesiapparat og udstyr, der gør det muligt at overvåge patienten i overensstemmelse med ASA-standarderne for anæstesimonitorering, samt dokumentation for rutinemæssig forebyggende vedligeholdelse af udstyret i overensstemmelse med producentens anbefalinger.
• PÅ medicinske institutioner hvor der ydes anæstesi til spædbørn og børn, bør det nødvendige anæstesi- og genoplivningsudstyr, der passer til størrelsen af ​​små patienter, være tilgængeligt. Overholdelseskravet gælder også for de lægemidler, der findes her.

Nødsituationer og patientoverførsel

• Alt personale på faciliteten bør være ordentligt uddannet i nødsituationer og regelmæssigt testes i denne henseende.
• Der bør være instruktioner for personalets handlinger i tilfælde af alvorlige kardiopulmonale komplikationer af patientens tilstand samt andre interne og eksterne nødsituationer såsom ild.
• Sundhedscentret bør have den nødvendige medicin, udstyr og skriftlige instruktioner i tilfælde af komplikationer ved brug af anæstesi, såsom en malign hypertermi-krise (fulminant form).
• Anlægget skal have skriftlige instruktioner for sikker og rettidig overførsel af en patient til en anden facilitet, hvis det er nødvendigt for at redde hans liv og bevare hans helbred.

ASA-VEJLEDNING I OBSERVICEER

De anbefalinger, der gives her vedrørende brugen af ​​neuraksial anæstesi i forbindelse med fødslen, har til formål at fremme forbedret patientpleje og kan ikke garantere nogen specifikke resultater. De er genstand for periodisk revision, hvilket er begrundet i udviklingen af ​​medicinsk teknologi og praksis.

Standard I

Neuraksial anæstesi kan kun bruges på steder, hvor genoplivningsudstyr og medicin er tilgængeligt til at håndtere relaterede problemer. Genoplivningsudstyr bør omfatte (men ikke være begrænset til) iltkilder, medicinsk sugning, udstyr til luftvejsstyring, tracheal intubation og overtryksventilation samt medicin og hjerte-lunge-redningsudstyr.

Standard II

Neuraksial anæstesi skal administreres af en kvalificeret læge eller under medicinsk ledelse af en sådan person. Retten til at udføre anæstetiske procedurer i obstetrik og håndtere de komplikationer, der er forbundet med dem, gives til lægen af ​​det institutionelle certificeringsudvalg.

Standard III

Neuraksiale anæstetika bør ikke administreres før: 1) indtil patienten er undersøgt af en kvalificeret specialist; og 2) indtil en fødselslæge med operative leveringsprivilegier (via vaginal fødsel eller kejsersnit) er tilgængelig til at overvåge fødslen og håndtere mulige komplikationer, og som har kendskab til moderens og fosterets tilstand.

I nogle tilfælde kan kvalificeret personale udføre den indledende gynækologisk undersøgelse. Læge med ansvar for obstetrisk pleje patienten bør informeres om sin tilstand, så han efter at have vurderet de eksisterende risici kan tage stilling til strategien for håndtering af fødslen.

Standard IV

Intravenøs infusion bør påbegyndes før påbegyndelse af neuraksial anæstesi og opretholdes under hele bedøvelsens varighed.

Standard V

Neuraksial anæstesi til levering kræver, at moderens vitale tegn og fosterets hjertefrekvens overvåges og dokumenteres af en kvalificeret fagmand. Overvågningsmetodologi, registreringsfrekvens og yderligere kontrol bør vælges under hensyntagen klinisk tilstand mor og foster, samt i overensstemmelse med institutionspolitik. For omfattende neuraksial blokering givet i kompliceret fødsel, bør standarderne for grundlæggende anæstesimonitorering anvendes.

VI Standard

Neuraksial anæstesi brugt til kejsersnit kræver brug af grundlæggende anæstetiske overvågningsstandarder og tilgængelighed af en læge med obstetriske privilegier.

Standard VII

Kvalificeret personale, der er i stand til at tage ansvar for neonatal genoplivning, bør være til rådighed. Anæstesilægens hovedopgave er at yde omsorg for moderen. Hvis en anæstesilæge også er involveret i plejen af ​​den nyfødte, skal fordelen for barnet afvejes mod risikoen for moderen.

Standard VIII

Under neuraksial anæstesi indtil patientens post-anæstesitilstand er tilfredsstillende og stabil, bør en læge med ret til at håndtere anæstesikomplikationer være let tilgængelig.

Standard IX

Alle patienter efter neuraksial anæstesi bør modtage passende postanæstesibehandling. Efter et kejsersnit og/eller en større neuraksial blokering bør standarder for grundlæggende postanæstesibehandling anvendes.

Standard X

ASA RETNINGSLINJER FOR POST-ANÆSTESI

Data ASA standarder vedrørende behandling efter anæstesi har til formål at forbedre kvaliteten af ​​patientbehandlingen, men garanterer ikke specifikke resultater. De kan overskrides baseret på den ansvarlige anæstesilæges beslutning. Disse standarder er genstand for periodisk revision i lyset af udviklingen inden for medicinsk teknologi og praksis.

Standard I

Alle patienter efter generel og regional anæstesi, samt efter anæstetisk støtte til et kirurgisk indgreb, bør modtage passende postoperativ monitorering.

1. En bedøvet patient skal have adgang til et opvågningsrum på intensivafdelingen eller et andet sted, hvor han vil få postoperativ pleje. En undtagelse kan kun gøres efter anvisning af den patientansvarlige anæstesilæge.
2. De medicinske aspekter af pleje på intensivafdelingen (eller tilsvarende afdeling) er styret af regler, der er blevet gennemgået og godkendt af det amerikanske anæstesiologiske departement.
3. Udstyret på intensivafdelingen og dens personale bør opfylde kravene fra akkrediterings- og licensorganer.

Standard II

Ved transport til intensivafdelingen skal patienten ledsages af et medlem af det anæstesiologiske team, som har kendskab til patientens tilstand. Under transport skal patientens tilstand løbende vurderes og vedligeholdes.

Standard III

Ved ankomst til intensivafdelingen bør patientens tilstand revurderes. Et medlem af anæstesilægeteamet, der ledsagede patienten under transporten, afgiver en mundtlig rapport til afdelingens oversygeplejerske

1. Patientens tilstand ved ankomst til intensivafdelingen bør dokumenteres.
2. Oplysninger om patientens præoperative tilstand og de kirurgiske/bedøvelsesprocedurer, der udføres på ham, skal overføres til oversygeplejersken på intensivafdelingen.
3. Et medlem af anæstesilægeteamet skal forblive på intensivafdelingen, indtil afdelingssygeplejersken påtager sig ansvaret for plejen af ​​patienten.

Standard IV

Patientens tilstand bør løbende vurderes på intensivafdelingen

1. Patienten skal overvåges kontinuerligt ved hjælp af metoder, der passer til hans tilstand. Der bør lægges særlig vægt på overvågning af iltning, ventilation, cirkulation, kropstemperatur og bevidsthedsniveau. Kvantitative metoder til vurdering af iltning, såsom pulsoximetri, bør anvendes i det indledende stadie af patientens restitution fra anæstesi og indtil fuldstændig restitution. Denne regel gælder ikke for patienter på fødeafdelingen, som har fået anvendt lokalbedøvelse under vaginal fødsel.
2. Der bør føres en nøjagtig skriftlig fortegnelse over patientens ophold på intensivafdelingen. Det anbefales at bruge et passende scoringssystem for hver patient – ​​ved indlæggelse, med intervaller og ved udskrivelse.
3. Generel lægetilsyn og koordinering af patientbehandlingen på intensivafdelingen påhviler anæstesilægen.
4. Det anbefales at sikre, at institutionen har en læge, der er i stand til at håndtere komplikationer og yde hjerte-lunge-redning til patienter på intensivafdelingen.

Standard V

Lægen er ansvarlig for udskrivningen af ​​patienten fra intensivafdelingen

1. Kriterierne for, at en patient kan anses for udskrivningsberettiget fra afdelingen, skal godkendes af Anæstesiologisk Afdeling og medicinsk personale medicinsk institution. De kan variere afhængigt af, om patienten overføres til en almindelig hospitalsstue, til et hospital med kort ophold eller til hjemmet.
2. I mangel af en udskrivelseslæge afgør ICU-sygeplejersken, at patienten opfylder udskrivningskriterierne. Navnet på den læge, der har ansvaret for udskrivelsen, skal noteres i journalen.

Minimal sedation (anxiolyse)- Dette er en medicinsk tilstand, hvor patienten normalt reagerer på stemmekommandoer. Kognitive funktioner og koordination af bevægelser kan være svækket, men respiratoriske og hæmodynamiske parametre forbliver uændrede.

Moderat sedation/analgesi- drevet af handling farmakologiske midler bevidsthedsdepression, hvor patienten målrettet** reagerer på stemmekommandoer eller stemmekommandoer ledsaget af let taktil stimulering. Tilstrækkelig funktion af det kardiovaskulære system og spontan vejrtrækning opretholdes.

Dyb sedation/analgesi- lægemiddelinduceret bevidsthedsdepression, hvor patienten ikke let kan vækkes, men stadig reagerer målrettet ** på gentagen eller smertefuld stimulering. Luftvejens åbenhed kan blive kompromitteret, hvilket resulterer i utilstrækkelig spontan vejrtrækning. Funktionen af ​​det kardiovaskulære system forbliver som regel normal.

Generel anæstesi- drevet af handling farmakologiske præparater en tilstand karakteriseret ved et fuldstændigt bevidsthedstab. Patienten i denne tilstand reagerer ikke engang på smertestimulering. Evnen til at trække vejret selvstændigt er ofte nedsat. På grund af respirationsdepression kan patienten have behov for mekanisk ventilation. Det kardiovaskulære systems funktion kan også være nedsat.

Ændring af sedationsdybden sker kontinuerligt og jævnt, så det er ikke altid muligt at forudsige en bestemt patients respons på et bestemt lægemiddel. Det følger heraf, at en læge, der planlægger at opnå dette niveau af sedation hos sin patient, bør være i stand til at redde *** ham, hvis niveauet af sedation bliver dybere end oprindeligt tiltænkt. For eksempel bør en kliniker, der administrerer moderat sedation/analgesi, være i stand til at redde*** en patient, der går ind i en tilstand af dyb sedation/analgesi, og en, der er planlagt til dyb sedation/analgesi, bør være i stand til at redde*** en patient, der går ind i en tilstand af generel anæstesi.

* Overvågning af anæstesibehandling beskriver ikke dybden af ​​sedation, men "en specifik anæstesitjeneste, hvor en anæstesilæge deltager i plejen af ​​en patient, der gennemgår en diagnostisk eller terapeutisk procedure."

*Refleksreaktion på smertestimulus betragtes ikke som en målrettet reaktion.

*** Et dybere niveau af sedation end forventet kan forhindres af en læge med erfaring i luftvejsbehandling og avanceret genoplivning. Den dygtige kliniker er i stand til at korrigere de negative fysiologiske virkninger af et dybere end oprindeligt tilsigtet niveau af sedation (f.eks. hypoventilation, hypoxi og hypotension) og returnere patienten til det oprindeligt planlagte niveau af sedation. Det er ikke acceptabelt at fortsætte proceduren på et utilsigtet niveau af sedation.

Den mest kendte og anvendte klassifikation af den præoperative fysiske tilstand er anerkendt som klassifikationen American Society(SOM EN). Selvom dets korrelationer med perioperativ risiko har nogle begrænsninger, giver det en generel vurdering, og dets anvendelse er bredt fremmet.

Som forventet stiger risikoen for ASA-anæstesi, postoperativ mortalitet og komplikationsrater. Hensigtsmæssigheden af ​​omfattende kirurgiske indgreb hos patienter med en ASA-score på 4 kræver en objektiv vurdering af graden af ​​risiko og effekt af den planlagte, da kirurgiske indgreb hos sådanne patienter er ledsaget af en særlig høj risiko for komplikationer og dødelighed.

Den præoperative undersøgelse har til formål at forudsige resultatet af et bestemt kirurgisk indgreb givet specifikke målbare præoperative og operative parametre for at forbedre patientvalg. Der er blevet gjort mange forsøg på at forbedre pålideligheden og følsomheden af ​​præoperativ risikovurdering, idet ASA-risikoskalaen anses for at være en af ​​de bedste.

Alle forskere er enige om, at komorbiditeter, en stor mængde abdominal- eller thoraxkirurgi samt patienters alder medfører risiko for øget postoperativ mortalitet og komplikationsrater, hvilket øger anæstesirisikoen ifølge ASA.

Hvad vurderes for at bestemme ASA-risiko?

Ved nøje at undersøge patientens tilstand er det muligt at kvantificere den perioperative risiko. Allerede under indsamlingen af ​​anamnese er det nødvendigt at identificere sygdomme, der kan påvirke den perioperative periode. Patienter, der gennemgår større elektiv kirurgi i den øvre mave-tarmkanal, og hvor funktionen af ​​mindst ét ​​organsystem er nedsat, har en relativt højere risiko for postoperative komplikationer og dødelighed. Det er blevet fastslået, at patienter, der kræver esophagectomy, er mere tilbøjelige til at have lidelser i hjerte- og åndedrætssystemerne. Iskæmisk sygdom hjerter dårligt styret arteriel hypertension, samt nedsat lungefunktion, er forbundet med en øget forekomst af postoperative komplikationer.

Under den indledende anamnese og den fysiske undersøgelse for ASA-risikovurdering bør der lægges særlig vægt på identifikation af hjertesygdomme, især kongestiv hjertesvigt og klinisk signifikant. Patienten skal spørges, om han har smerter i brystet eller de øvre lemmer, hjertebanken, åndenød ved anstrengelse, natlig paroksysmal åndenød, synkope, besvimelse, claudicatio intermittens, hoste, hvæsende vejrtrækning, opspyt. Hvis samtidige sygdomme opdages, er det nødvendigt at fastslå deres sværhedsgrad, forløbets stabilitet og effektiviteten af ​​den behandling, der i øjeblikket udføres.

Ved risikovurdering efter ASA er det nødvendigt at kvantificere patientens tolerance over for træning. Alle patienter bliver vist monitorering af blodtryk, regelmæssige fysiske undersøgelser af kardiovaskulære og respiratoriske systemer for at påvise tegn på kardiomegali, jugular veneforstørrelse, ventrikulære svigtfænomener, patologiske ændringer hjertelyde og hjertemislyde, utilstrækkelige respiratoriske udflugter i brystet og inspiration. Du bør også være opmærksom på sådanne tegn på vertebrobasilær insufficiens som svimmelhed, forbigående episoder med iskæmi og mislyde over halspulsårerne.

Tidligere thoraxintervention kan forhindre kollaps af lungen på siden af ​​operationen under thorakotomi på grund af pleurale adhæsioner. Herudover er muligheden for en-lungeventilation udelukket hos en patient, der tidligere har fået foretaget lungeresektion på siden modsat den planlagte operation, hvilket begrænser mulighederne. Tilstedeværelsen af ​​en historie med erhvervsmæssig eller inflammatorisk lungesygdom kan også være en hindring for en-lungeventilation.

Forskellige systemiske sygdomme kan reducere perioperative kardiorespiratoriske reserver og øge ASA-risikoen. Under undersøgelsen er det nødvendigt at være opmærksom på symptomerne på dysfunktion af nyrer og lever for at udelukke endokrin patologi især skjoldbruskkirteldysfunktion og diabetes mellitus. Det er nødvendigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af ​​tromboemboliske komplikationer i historien.

Flere sygdomme i nerve- og bevægeapparatet kan påvirke det perioperative forløb og risiko ifølge ASA, især når respiratoriske funktioner og ventilationsreserver er kompromitteret som følge af thorakotomi. Separat intubation kan være meget vanskelig hos patienter med ankyloserende spondylitis. Sådanne patienter har brug for særlig omhyggelig undersøgelse. Neurologisk sygdom, sygdomme eller skader i rygsøjlen og klinisk signifikante i ryggen kræver særlig opmærksomhed, hvis der er planlagt perioperativ epidural anæstesi.

POSSUM Risikoskala

I et forsøg på at forbedre ASA-risikoskalaen og øge pålideligheden af ​​at forudsige resultatet af kirurgiske indgreb, foreslog Copeland den fysiologiske og kirurgiske sværhedsskala for kvantificering dødelighed og komplikationsrate (POSSUM). POSSUM-skalaen kombinerer en vurdering af den fysiologiske status i point med en vurdering af sværhedsgraden af ​​kirurgisk indgreb i point for at bestemme risikoen for dødelighed, hyppigheden af ​​komplikationer. Denne skala tager hensyn til tegn, symptomer og resultater af undersøgelsen af ​​hjerte- og åndedrætssystemerne, biokemiske, hæmatologiske og operationelle faktorer. Sværhedsgraden af ​​operationen bestemmes ud fra den tekniske kompleksitet af det kirurgiske indgreb, det forventede blodtab og tilstedeværelsen eller fraværet af en ondartet sygdom.

Fordelen ved et sådant system er, at det tager højde for værdierne af både patientens fysiologiske parametre og mængden af ​​kirurgisk indgreb for at forudsige resultatet af sidstnævnte. I forbindelse med overvurderingen af ​​postoperativ mortalitet blev der foreslået en modifikation af dette system, P-POSSUM. Ikke overraskende identificerer POSSUM, ligesom de fleste scoringssystemer, med rette patientens allerede eksisterende medicinske tilstande som de vigtigste determinanter for kirurgisk resultat. Hos patienter, der opereres i den øvre mave-tarmkanal, har samtidige sygdomme i kar- og åndedrætssystemerne størst indflydelse på resultatet af operationen.

For at forbedre dødelighedsforudsigelsen blev der forsøgt at udvikle et særligt kombineret scoringssystem baseret på objektive præoperative fysiologiske parametre. Forfatterne hævder, at de på baggrund af overvejelserne om patientens generelle tilstand, tumorstadiet samt de udvalgte målte parametre for funktionerne i lunger, lever, nyrer, hjerte og endokrine system udviklede et system til forbedre udvælgelsen af ​​patienter. Den bedste måde Tre præoperative parametre korrelerede med postoperativ mortalitet: hjertedysfunktion; et fald i lungernes vitale kapacitet sammenlignet med den rigtige i kombination med en reduceret iltspænding i arterielt blod (paO2); skrumpelever.

Derudover er det vigtigt at afklare detaljerne om tidligere anæstetiske fordele, hvis nogen. Der kan have været vanskeligheder med tracheal intubation, reaktioner, perioperativ kardiovaskulær ustabilitet eller bronkospasme.

En familiehistorie med malign hypertermi og pseudocholinesterase-mangel, selvom det er ekstremt sjældent, bør stadig udelukkes. Malign hypertermi er forbundet med betydelig dødelighed, hvilket kræver særlige foranstaltninger under anæstesi. I de sjældne tilfælde, hvor begge disse tilstande opdages hos en patient, skal anæstesiteamet involveres i undersøgelsen og forberedelsen af ​​patienten allerede i de tidligste stadier.

Anæstesistøtte hos ældre forbundet med et nummer nøglefunktioner. Under hensyntagen til de fysiologiske processer for aldring af kroppen, funktionerne i organernes funktion og deres systemer, er tilstedeværelsen af ​​en række samtidige sygdomme i anamnesen nødvendig for at forhindre nogle gange fatale anæstetiske fejl.

Åndedrætsorganerne

Med alderen lunger gradvist miste deres evne til at strække sig på grund af de degenerative processer af væggene i alveolerne. Et fald i efterlevelsen af ​​sidstnævnte fører til et fald i gasudveksling mellem lungerne og blodet. Dette medfører igen et konstant reduceret partialtryk af ilt i blodet, hvilket kan forårsage udvikling af intraoperativ hypoxi. Derudover bidrager øget stivhed i brystet, kombineret med svagheden af ​​dets muskulære korset, til et fald i effektiviteten af ​​hostechok, hvilket gør det vanskeligt at genoprette åndedrætsfunktionen efter ekstubation.

Kritiske anæstesiprocedurer såsom tracheal intubation og maskeventilation kan hæmmes af mundhulen. Maskeventilation mister betydeligt sin effektivitet (og kan endda være vanskelig) i mangel af tænder hos en ældre patient. Slidgigt i det temporomandibulære led kan skabe en alvorlig hindring for tilstrækkelig åbning af munden under tracheal intubation. Men fraværet af tænder spiller også en positiv rolle, hvilket gør det nemmere at visualisere glottis.

Selvom de ældre reaktion på hypoxi og hyperkapni sænket, er det nødvendigt at nøje overvåge dynamikken i mætningsindikatorer og koncentrationen af ​​kuldioxid i blodet. For at øge effektiviteten af ​​intraoperativ ventilation anbefales det at øge FiO2, forsigtigt periodisk aspirere slim fra de øvre luftveje og let øge det positive ende-ekspiratoriske tryk (PEEP). Den anden begivenhed er også effektiv forebyggelse udvikling af Mendelssohns syndrom og aspirationspneumoni. Sidstnævnte i alderdommen er en direkte trussel mod livet, altid ledsaget af alvorlig respirationssvigt. Kunstig ventilation af lungerne bør udvides efter operationen i tilfælde af en anamnese med alvorlig lungepatologi (lungecancer, lungetuberkulose), samt i tilfælde af store og langvarige kirurgiske indgreb.

urinvejssystemet

Nyreeffektiviteten falder med alderen, som følge heraf deres evne til tilstrækkeligt at koncentrere sig og fortynde urinen er svækket. Ændringer i reabsorptionen af ​​natrium og vand, bremser elimineringen af ​​lægemidler gennem nyrerne. Alt dette hos ældre forværres endnu mere på baggrund af en række samtidige sygdomme i urinsystemet, hvormed lægepraksis man er meget ofte nødt til at stå over for: a) diabetisk og/eller hypertensiv nefropati; b) prostata adenom; c) kronisk nyresvigt. De to vigtigste indikatorer for ændringer i nyrefunktionen er den gradvise stigning med alderen (med 1,5-2 mg/l pr. år) i blodets urinstofnitrogenkoncentration og den relative stigning i plasmakreatininkoncentrationen. Alt dette, kombineret med lægemiddelbelastningen under anæstesi, øger signifikant risikoen for at udvikle postoperativt akut nyresvigt hos ældre.

Det kardiovaskulære system

Det kardiovaskulære system gennemgår med alderen et stort antal af fysiologiske ændringer. Ved at reducere karvæggenes elasticitet sker der et fald i karrenes samlede perifere modstand, hvilket medfører en forøgelse af belastningen af ​​hjertemusklen. Kompensatoriske reaktioner på sådanne ændringer er en stigning i systolisk tryk og venstre ventrikelhypertrofi. I høj alder er åreforkalkning, arteriel hypertension, hjertearytmier osv. mest udtalt, hvilket yderligere forværrer hjerteaktiviteten, hvilket ofte fører til et klinisk billede af kronisk hjertesvigt. Derudover er der hos ældre på grund af den reducerede adrenerge effekt på hjertet en tendens til bradykardi. Dekompenseret kronisk hjertesvigt eller svær arytmi kan være en god grund for anæstesilægen til at forhindre en sådan patient i at gennemgå kirurgisk behandling.

Nervesystem

Nervesystem gennemgår gradvist degenerative processer med alderen. I hjernen falder antallet af neuroner, selve organets masse falder. Perifere nerver gennemgår også gradvis degeneration. Opvågning efter virkningen af ​​generel anæstetika er normalt langsommere.

Muskuloskeletale system

Med alderen er der en gradvis muskelatrofi. Det reducerer blodgennemstrømningen, bremser næsten alle metaboliske processer. Knoglevæv hos ældre kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​osteoporose, alternerende med områder med øget mineralisering. Ossificerede intervertebrale led kan skabe alvorlige vanskeligheder for spinal eller epidural anæstesi.

Farmakologi

Værd til særlig opmærksomhed træk ved virkningen hos ældre af hovedgrupperne af stoffer bruges af anæstesilæger i deres praksis. Når man tager i betragtning, at fysiologisk dehydrering og en relativ stigning i indholdet af fedtvæv forekommer med alderen, ændres farmakokinetikken og farmakodynamikken for næsten alle lægemidler ganske alvorligt. Fedtvæv er en fremragende akkumulator til et stort antal lægemidler og øger derved distributionsvolumenet for dem. Som følge heraf falder halveringstiden for disse lægemidler i omvendt forhold. Dette lettes også af aldersrelaterede ændringer i leveren og urinsystemet. Alt dette er hovedårsagen at reducere kroppens behov for en ældre person i bedøvelsesmidler (både lokalt og generelt). Inhalationsanæstetika er for det meste lipofile, i en ældre persons krop har de et stort distributionsvolumen. Langsom induktion af anæstesi kombineres med en langsom udgang fra den. På grund af deres udtalte lipofilicitet adlyder ikke-inhalationsanæstetika også det samme mønster. Eksemplet med natriumthiopental er særligt illustrativt i dette tilfælde. Med en patient i alderen 20-25 år kræver det i gennemsnit 5 mg/kg kropsvægt, mens en 75-80-årig patient kun behøver 2,5 mg/kg kropsvægt for at opnå den rette effekt af natriumthiopental.

Arten af ​​virkningen af ​​muskelafslappende midler hos ældre undergår også visse ændringer. På grund af et fald i blodgennemstrømningen i muskelvæv og et fald i intensiteten af ​​metaboliske processer i det, forekommer den korrekte effekt med indførelsen af ​​muskelafslappende midler 1,5 eller endda 2 gange langsommere end hos yngre mennesker. Virkningsvarigheden af ​​forskellige grupper af muskelafslappende midler hos ældre patienter er forskellig. Det bestemmes af metoden til eliminering af et bestemt lægemiddel. Ikke-depolariserende muskelafslappende midler udskilles af leveren eller nyrerne. Reduceret renal og hepatisk clearance forårsager en længere virkning af disse lægemidler. Hvad angår succinylcholin (et depolariserende muskelafslappende middel), ødelægges det af plasmacholinesterase, hvis indhold i alderdommen praktisk talt ikke adskiller sig fra det hos personer i yngre aldersgrupper. På grund af den senere indtræden af ​​effekten og dens rettidige afbrydelse forkortes den samlede virkningsvarighed af succinylcholin, hvilket også bør tages i betragtning, når der udføres anæstesi til ældre patienter.

Præmedicinering til ældre af ovenstående grunde ikke kræver store doser af beroligende midler, atropin og antihistaminer. På grund af den langsomme indtræden af ​​effekten er det tilrådeligt at udføre den i længere tid før operationen (f.eks. ikke en halv time, men 40-50 minutter før operationen). I tilfælde af en historie med Parkinsons sygdom udelukkes antipsykotika fra præmedicinering og anæstesi for at forhindre forværring af de kliniske manifestationer af sygdommen.

Det skal huskes, at høj alder som sådan ikke tjener som nogen kontraindikation for valget af anæstesiteknik. Den afgørende faktor her er kombinationen af ​​samtidige sygdomme hos en bestemt patient, som muligvis ikke tillader at udføre nogen anæstesimetode. I dette tilfælde skal anæstesiologen bruge anæstesirisikoskala (ASA), oprettet i 1940 og afsluttet i 1961. Ifølge den seneste version af ASA-skalaen er alle patienter med behov for anæstesistøtte opdelt i 5 klasser:

1. Klasse 1: rask patient, ingen medicinske problemer;
2. Klasse 2: lys systemisk sygdom;
3. Klasse 3: alvorlig systemisk sygdom, i erstatningsstadiet;
4. Grad 4: Alvorlig systemisk sygdom, livstruende;
5. Grad 5: døende patient, forventes ikke at overleve 24 timer efter operationen.

Mærket "c" tilføjes til klassenummeret, hvis operationen haster. En organdonor betegnes normalt som klasse 6.

KLASSE 1: normale raske patienter;

KLASSE 2: patienter med moderat systemisk patologi;

KLASSE 3: patienter med alvorlig systemisk patologi, aktivitetsbegrænsning,

men uden tab af arbejdsevne;

KLASSE 4: patienter med alvorlig systemisk patologi, handicap,

kræver konstant behandling;

KLASSE 5: døende patienter, der uden operation vil dø ind

næste 24 timer.

Klassificering af anæstesirisiko efter AAA

1. patienter, der ikke har nogen sygdom eller kun har en mild sygdom, der ikke fører til krænkelse af almentilstanden;

2. patienter med milde eller moderate almentilstandsforstyrrelser forbundet med kirurgisk sygdom, som kun moderat forstyrrer normale funktioner og fysiologisk balance (mild anæmi, begyndende emfysem, let hypertension);

3. patienter med svære lidelser i almentilstanden, som er forbundet med kirurgiske sygdomme og kan signifikant forringe normale funktioner (f.eks. hjertesvigt eller respirationssvigt på grund af lungeemfysem eller infiltrative processer);

4. patienter med meget alvorlige lidelser i almentilstanden, som kan være forbundet med kirurgisk lidelse og skade vitale funktioner eller true livet (hjertedekompensation, obstruktion osv. - hvis patienten ikke tilhører N7-gruppen);

5. patienter, der opereres for akutte indikationer og tilhører gruppe 1 eller 2 for dysfunktion;

6. patienter, der opereres til akutte indikationer og tilhører gruppe 3 eller 4;

7. Patienter, der dør inden for de næste 24 timer, både med og uden operation og anæstesi.

Afhængigt af metoden til lægemiddeladministration skelnes inhalations- og ikke-inhalationsanæstesi. I det første tilfælde administreres lægemidler til anæstesi igennem Luftveje(flydende respiratorisk anæstetika - ether, chloroform, halothan trichlorethylen; gasformig - nitrogenoxid cyclopropan). I tilfælde af brug af et lægemiddel kaldes anæstesi mono-(ren) anæstesi; i tilfælde af brug af to eller flere stoffer - blandet anæstesi. Kombineret anæstesi- brug på forskellige stadier af driften af ​​forskellige narkotiske stoffer eller en kombination af narkotiske stoffer med lægemidler, der selektivt virker på visse funktioner i kroppen (muskelafslappende midler, analgetika, ganglionblokkere). I sidstnævnte tilfælde taler man om multikomponent anæstesi. I en række tilfælde ca kombineret anæstesi de taler med en kombination af lokalbedøvelse og generelle elementer (beroligende midler, beroligende midler, neuroleptika, narkotiske analgetika).

Afhængigt af stadierne af anæstesi er der:

indledende - et kortvarigt indledende stadium, hvor der anvendes lægemidler, der sikrer en hurtig indtræden uden en excitationsfase af hovedstadiet af anæstesi,

grundlæggende - (støttende, hoved) - anæstesi, som bruges under hele operationen. Når virkningen af ​​et andet stof føjes til hovedbedøvelsen, kaldes en sådan bedøvelse ekstra.

Basisbedøvelse er en overfladisk anæstesi, hvor et bedøvelsesmiddel indgives før eller samtidig med hovedbedøvelsen for at reducere dosis af hovednarkotikumet.

I tilfælde af inhalationsanæstesi, hvis anæstesiblandingen administreres ved hjælp af en maske, kaldes anæstesi maskebedøvelse, i dette tilfælde er der ikke behov for at bruge muskelafslappende midler og ventilator. Ved intubering af luftrøret (indsættelse af et endotrakealt rør i luftrøret ved hjælp af et laryngoskop) på baggrund af brugen af ​​muskelafslappende midler og tilvejebringelse af kunstig ventilation af lungerne, kaldes det intubation endotracheal, og når en af ​​hovedbronkierne intuberes - endobronchial , og i dette tilfælde er det muligt at udføre en operation på den modsatte pleurahule af intubation (da lungen i dette tilfælde er slukket for vejrtrækning og giver dig mulighed for frit at manipulere i pleurahulen og på mediastinumorganerne).

Afhængigt af udformningen og driften af ​​åndedrætsenheden er det muligt at bruge forskellige åndedrætskredsløb:

åben sløjfe : indånder (atmosfærisk luft->fordamper) -> patient -> ånder ud i operationsstuens atmosfære (udenfor);

halvåbent kredsløb : indånder (bedøvelsesblanding fra apparatet) -> patient -> ånder ud i det ydre miljø;

Den bedste mulighed for patienten

Stort forbrug af narkotiske stoffer,

Operationsstuens luftforurening ved bedøvelse;

semi-lukket kredsløb : indånd (bedøvelsesblanding fra anæstesiapparatet) -> patient-> ånder delvist ud i maskinen (gennem CO 2 -absorberen - derefter tilbage i anæstesiapparatets åndedrætskredsløb), delvist ud i atmosfæren;

lukket kredsløb : indånder (anordning) -> patient -> udånder (anordning gennem CO2-absorber).

Den mest økonomiske og miljøvenlige,

Truslen om at udvikle hyperkapni (i tilfælde af afbrydelse af adsorberen).

I sit forløb gennemgår anæstesi visse stadier (ifølge Guedel):

1) stadium - analgesi: varighed 3-8 minutter, (rauch anæstesi)

ifølge Artrusio (1954) skelner de mellem:

a) den første fase - begyndelsen af ​​eutanasi, der er ingen fuldstændig analgesi og hukommelsestab,

b) den anden fase - fuldstændig analgesi og amnesi;

Bevidsthed + -

Taktil og temperaturfølsomhed - +

Smertefuldt - (skarpt)

2) scene - excitation: varighed 1-5 minutter, forbundet med aktivering af subkortikale strukturer;

verbal stimulering,

motorisk spænding,

Muskeltonus øges

takykardi, forhøjet blodtryk,

Bevidsthed -

3) stadie - kirurgisk (bedøvelsessøvn): fortsætter under yderligere anæstesi, indtil patienten forlader den;

Tab af alle former for følsomhed, reflekser, faldt muskel tone, nedsat hjertefrekvens, hypotension

Niveau 1 kirurgisk fase- det første niveau af den kirurgiske fase (øjeæblebevægelser):

· øjeæbler mobil,

Opretholdt muskeltonus

Reflekser bevares

Puls og blodtryk ved baseline

vejrtrækningen er jævn;

Niveau 2 kirurgisk fase- niveau af hornhinderefleks:

Øjenæbler er ubevægelige, pupillerne er indsnævrede, reaktion på lys +,

Nedsat muskeltonus

hornhinderefleks og andre er fraværende,

puls og blodtryk ved baseline, stabil,

vejrtrækningen er jævn;

Niveau 3 kirurgisk fase- niveau af pupiludvidelse:

pupiller udvider sig, reaktion på lys +/- - svækkes,

muskeltonus er drastisk reduceret

takykardi, tendens til hypotension,

costal vejrtrækning svækkes med en overvægt af diaphragmatic, takypnø;

Niveau 4 kirurgisk fase- niveau af diaphragmatic vejrtrækning: er et tegn

en overdosis af et bedøvelsesmiddel og et prækursor kritisk tilstand med en mulig dødelig udgang - bør ikke tillades under anæstesi!

pupillerne er kraftigt udvidede,

muskeltonus er drastisk reduceret

takykardi, trådet puls, svær hypotension,

vejrtrækningen er diafragmatisk, overfladisk, arytmisk;

Ved yderligere administration af bedøvelsesstoffet opstår der lammelse af de vaskulære og respiratoriske centre, og det agonale stadie udvikler sig med kliniske tegn på respirations- og kredsløbsstop.

Området fra III1-III2, (kort starten af ​​III3) kaldes bedøvelseskorridoren. For hvert lægemiddel (dets dosis) er denne anæstesikorridor forskellig, og jo bredere den er, jo sikrere er anæstesi.

4) scene - opvågning: opstår efter ophør af tilførslen af ​​bedøvelsesmiddel og afspejler i omvendt rækkefølge forløbet af stadierne af generel anæstesi.

Således udføres kirurgiske operationer i tredje fase af anæstesi (niveau III1-III2), og kortvarige indgreb kan udføres i første fase - analgesi.

Kliniske kriterier for tilstrækkeligheden af ​​anæstesi er:

tør hud, normal farve,

fravær af takykardi og arteriel hypotension,

diurese mere end 30-50 ml i timen,

overvågningsdata:

stabil hæmodynamik,

normale blodmætningsniveauer af O 2 og CO 2

normale volumenindikatorer for lungeventilation,

ingen ændringer i EKG-kurven.

I øjeblikket er den mest pålidelige, håndterbare og alsidige metode til generel anæstesi kombineret intubationsanæstesi. I dette tilfælde udføres en kombination af virkningen af ​​forskellige generelle anæstetika, muskelafslappende midler og neuroleptanalgesimidler. Før operationen får patienten præmedicinering. Efter at have lagt patienten på operationsbordet kobles patienten på systemet til intravenøs infusion, overvågningssystem. På baggrund af infusionsterapi begynder induktionsanæstesi, som udføres ved hjælp af barbiturater. Ved afslutningen af ​​induktionen af ​​anæstesi kan der opstå respirationsdepression, hvilket kræver start af mekanisk ventilation med maske. Muskelafslappende midler administreres før tracheal intubation kort handling. Samtidig fortsætter tilstrækkelig ventilation gennem masken, som først stoppes i begyndelsen af ​​selve intubationsproceduren, som tager 30-40 sekunder (på dette tidspunkt er der ingen vejrtrækning).

Udfør intubation. Efter intubation og fiksering af endotrakealrøret i luftrøret forbindes et system af slangeledere af bedøvelsesblandingen fra bedøvelsesmaskinen, der arbejder langs et af kredsløbene, og der udføres mekanisk ventilation. Styringen af ​​den korrekte indstilling af endotrakealtuben er - at holde vejret over begge lungefelter, fraværet af oppustethed i epigastriet (maven), mætningsniveauet og andre overvågningsindikatorer. Hovedbedøvelsen udføres med inhalationsbedøvelsesmidler (en blanding af dinitrogenoxid og oxygen, halothan osv.). For at reducere toksiciteten af ​​et generel anæstetikum anvendes der desuden lægemidler fra andre grupper (neuroleptika, muskelafslappende midler). Muskelafslappende midler (curare-lignende stoffer) er lægemidler, der isoleret set slukker for muskelspændinger på grund af blokaden af ​​neuromuskulær transmission. Muskelafslappende midler anvendes til følgende formål: 1) muskelafslapning under anæstesi, hvilket hjælper med at reducere dosis af bedøvelsesmiddel og dybden af ​​anæstesi; 2) som en konsekvens af blokaden af ​​neuromuskulær impulstransmission - brugen af ​​mekanisk ventilation; 3) for at lindre kramper, muskelhypertonicitet osv. Fravær el et kraftigt fald muskel tone - påkrævet komponent at give smertelindring til abdominale operationer. Det skal huskes, at indførelsen af ​​muskelafslappende midler nødvendigvis fører til ophør af respirationsmusklernes arbejde og ophør af spontan respiration, hvilket kræver mekanisk ventilation. I henhold til virkningsmekanismen isoleres antidepolariserende (pavulon, tubocurarin, diplacin) og depolariserende (ditylin, listenone, muskelrelaxin) muskelafslappende midler afhængigt af virkningens varighed - kort (ditylin, listenone) og langsigtet (pavulon, tubocurarin). Efter afslutningen af ​​operationen administreres prozerin, som er et anticholinesterase-lægemiddel (dekurarisering), for at eliminere effekten af ​​muskelafslappende midler.

Ud over inhalationsanæstesi er der non-inhalationsbedøvelse, hvor lægemidler ikke administreres gennem luftvejene. Største ansøgning fundet intravenøs anæstesi, hvortil flere grupper af lægemidler også bruges.

Potentieret anæstesi - udføres med indførelsen af ​​hovedstoffet på baggrund af lægemidlet, som afbryder impulser i forskellige dele af centralnervesystemet, hvilket fører til et fald i det administrerede stof.

Neuroleptanalgesi (NLA), en metode til intravenøs analgesi baseret på kombineret brug af det kraftige antipsykotiske droperidol og det narkotiske smertestillende middel fentanyl, indtager også en særlig plads. Fordelen ved metoden er en ejendommelig effekt på centralnervesystemet, karakteriseret ved en hurtig indtræden af ​​ligegyldighed over for miljøet, fraværet af motorisk angst og et fald i sværhedsgraden af ​​vegetative og metaboliske reaktioner på kirurgisk aggression. NLA fungerer normalt som en komponent i kombineret anæstesi eller i kombination med lokalbedøvelse. Oftest udføres NLA på baggrund af mekanisk ventilation med dinitrogenoxid.

Komplikationer af anæstesi og perioden efter anæstesi kan være:

asfyksi,

cerebralt ødem,

hypotension,

opkastning-aspiration,

opstød,

hjertefejl,

komplikationer af lungesystemet,

perifer nerveskade

akut krænkelse af cerebral cirkulation,

purulente inflammatoriske sygdomme,

pneumo(hæmo)thorax,

nyresvigt,

allergiske reaktioner

Lokalbedøvelse er en integreret del af moderne anæstesiologi. Lokalbedøvelse i dens forskellige former er et af de bedste midler til behandling af smertesyndrom, det er inkluderet i den komplekse behandling af shock, sikrer opnåelsen af ​​en af ​​hovedkomponenterne i generel anæstesi - analgesin.

Lokalbedøvelse- kunstigt induceret reversibel eliminering af smertefølsomhed i en bestemt del af den menneskelige krop med bevarelse af bevidsthed.

Anrep V.N. - i 1879 opdaget anæstetiske egenskaber kokain og anbefalede dets anvendelse i praktisk medicin til lokalbedøvelse.

Udviklingen af ​​lokalbedøvelse er forbundet med navnet på A. Eingorn, som i 1905 syntetiserede novokain. I vores land er udviklingen af ​​lokalbedøvelse forbundet med navnet på A.V. Vishnevsky, der udviklede og implementerede metoder til infiltrationsanæstesi i detaljer, forskellige slags novokain blokader. Ud over A.V. Vishnevsky, et stort bidrag til udviklingen af ​​lokalbedøvelse blev ydet af A. Beer, G. Braun, A. I. Lukashevich, M. Oberst, Ya.B. Zeldovich og andre.

I øjeblikket udføres omkring 50 % af kirurgiske operationer under lokalbedøvelse.

Lokalbedøvelse er indiceret i tilfælde, hvor anæstesi er kontraindiceret, eller der skal udføres en "lille" operation, manipulation i en poliklinik ("poliklinisk operation").

Kontraindikationer:

1) intolerance over for patienter anæstetika på grund af øget individuel følsomhed;

2) alder under 10 år;

3) tilstedeværelsen af ​​psykiske lidelser hos patienter, øget nervøs excitabilitet;

4) tilstedeværelsen af ​​inflammatoriske eller cikatriske ændringer i væv, der forhindrer implementeringen af ​​infiltrationsanæstesi;

5) igangværende indre blødninger, der kræver akut operation for at stoppe den.

Inden der udføres lokalbedøvelse, er patienten psykologisk forberedelse, patienten forklares, at under operationen vil bevidsthed, taktil og dyb følsomhed være bevaret, men der vil ikke være nogen smertefornemmelse. Præmedicinering er ordineret.

Der skelnes mellem følgende perioder med lokalbedøvelse:

1. indførelse af et bedøvelsesmiddel.

2. begyndelsen af ​​bedøvelsens virkning.

3. fuld lokalbedøvelse.

4. genoprettelse af smertefølsomhed.

5. fuld genopretning af smertefølsomhed.

Novocaine (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...) har fundet den mest brug af lægemidler til lokalbedøvelse.

Farveløse krystaller eller hvidt pulver - lugtfri, krystallinsk. Lad os meget let opløse i vand (1:1), vi opløses let i alkohol (1:8). Introduktionsopløsninger steriliseres ved +100°C i 30 minutter. Opløsninger af novocain hydrolyseres let i et alkalisk miljø. For at stabilisere tilsættes 0,1 n. i en opløsning af saltsyre til pH 3,8-4,5, dets positive moment er bredden af ​​terapeutisk virkning, fraværet af stofmisbrugsfænomener (karakteristisk for kokain).

Novocaine bruges i vid udstrækning til lokalbedøvelse: hovedsageligt til infiltration og spinal anæstesi; til overfladebedøvelse er den til ringe nytte, da den langsomt trænger gennem beskadigede slimhinder. Novocain er meget udbredt til terapeutiske blokader.