Hoitoprosessin II vaihe: hoitotyön diagnoosi. Potilaan ongelman selvittäminen hoitotyössä Hoitoprosessin vaihe 2 sisältää


Hoitodiagnoosin (sairaanhoidon ongelman) käsite tunnustettiin ja säädettiin ensimmäisen kerran virallisesti vuonna 1973 Yhdysvalloissa. American Nurses Associationin hyväksymä hoitoongelmien luettelo sisältää tällä hetkellä 114 pääkohtaa, mukaan lukien hypertermia, kipu, stressi, sosiaalinen eristäytyminen, huono itsehygienia, ahdistuneisuus, vähentynyt liikunta jne.

Hoitodiagnoosi on hoitotutkimuksen tuloksena todettu potilaan terveydentila, joka vaatii hoitajan toimenpiteitä. Tämä on oireellinen tai syndrooma diagnoosi, joka perustuu monissa tapauksissa potilaan valituksiin.

Hoitodiagnoosin tärkeimmät menetelmät ovat havainnointi ja keskustelu. Hoitotyön ongelma määrittää potilaan ja hänen ympäristönsä hoidon laajuuden ja luonteen. Sairaanhoitaja ei ota huomioon sairautta, vaan potilaan ulkoista reaktiota sairauteen. Lääketieteellisen ja hoitotyön diagnoosin välillä on ero. Lääketieteellinen diagnoosi keskittyy tunnistamiseen patologiset tilat, ja hoitotyö perustuu kuvaukseen potilaiden reaktioista terveyteen liittyviin ongelmiin.

Hoitotyön ongelmat voidaan luokitella fysiologisiin, psykologisiin ja henkisiin, sosiaalisiin.

§ Fysiologinen, esimerkiksi riittämätön tai liiallinen ravitsemus, nielemishäiriöt, kutiava iho, riittämätön itsehygienia.

§ Psykologinen, esimerkiksi ahdistus omasta tilastaan, kommunikoinnin puute, perheen tuki

§ Hengellinen – yksinäisyys, syyllisyys, pyhän ehtoollisen tarve.

§ Sosiaalinen – sosiaalinen eristäytyminen, konfliktitilanne perheessä, vammautumiseen liittyvistä taloudellisista tai jokapäiväisistä ongelmista.

Tämän luokituksen lisäksi kaikki hoitotyön ongelmat on jaettu:

§ Nykyinen - ongelmat, jotka vaivaavat potilasta tällä hetkellä(esim. kipu, hengenahdistus, turvotus);

§ Mahdolliset ovat ongelmia, joita ei vielä ole, mutta jotka voivat ilmaantua ajan myötä (esimerkiksi liikuntakyvyttömän potilaan vuotohaavojen riski, oksentelun aiheuttama kuivumisriski ja usein löysät ulosteet).

§ Prioriteetti – ongelmat, jotka pitäisi ratkaista ensin.

Koska potilaalla on aina useita ongelmia, hoitajan on määriteltävä prioriteettijärjestelmä, joka luokitellaan ensisijaiseksi, toissijaiseksi ja välivaiheeksi.

Ensisijaisia ​​painopisteitä ovat ne potilasongelmat, jotka hoitamatta jättämättä voivat aiheuttaa a haitallinen vaikutus potilaalle.

Keskeisiä prioriteetteja ovat potilaan ei-äärimmäiset ja ei-henkeä uhkaavat tarpeet.

Toissijaisia ​​prioriteetteja ovat potilaan tarpeet, jotka eivät liity suoraan sairauteen tai ennusteeseen (esimerkiksi selkäydinvammapotilaalla ensisijainen ongelma on kipu, väliongelma on liikkumisrajoitus, toissijainen ongelma on ahdistuneisuus).

Prioriteettivalintakriteerit:

Ø Kaikki hätätilanteet, esim. terävä kipu sydämessä, riski saada keuhkoverenvuoto.

Ø Potilaan tuskallisimmat ongelmat tällä hetkellä, mikä häntä eniten huolestuttaa, on hänelle nyt tuskallisinta ja tärkeintä. Esimerkiksi potilas, jolla on sydänsairaus, kärsii rintakipukohtauksista, päänsärkyistä, turvotuksesta, hengenahdistusta, voi osoittaa hengenahdistuksen pääkärsimänsä. Tässä tapauksessa "hengityshäiriö" on ensisijainen hoitotyön huolenaihe.

Ø Ongelmat, jotka voivat johtaa erilaisiin komplikaatioihin ja potilaan tilan heikkenemiseen. Esimerkiksi liikuntakyvyttömän potilaan vuoteiden kehittymisen riski.

Ø Ongelmat, joiden ratkaiseminen johtaa useiden muiden ongelmien ratkaisemiseen. Esimerkiksi tulevan leikkauksen pelon vähentäminen parantaa potilaan unta, ruokahalua ja mielialaa.

Toisen vaiheen seuraava tehtävä hoitoprosessi on hoitotyön diagnoosin muotoilu, joka määrittää potilaan vasteen sairauteen ja hänen tilansa.

Toisin kuin lääketieteellinen diagnoosi, jonka tarkoituksena on tunnistaa tietty sairaus tai kokonaisuus patologinen prosessi, hoitotyön diagnoosi voi muuttua päivittäin ja jopa koko päivän ajan, kun kehon vasteet sairauteen muuttuvat.

    Fysiologinen:

    Itsehoidon puute.

    Kuume

    Heikkous

    Psykologinen:

    Sopeutumisen puute tautiin.

    Tiedon puute taudista

    Ahdistus.

  • Elämäntyylimuutoksia.

    Kommunikaatiovaje

    Perheprosessien muuttaminen.

    Sosiaalinen:

    Yhteiskunnallisten tuotantositeiden menettäminen.

    Työkyvyn menetys.

    Eristys sairaalahoidon aikana.

    Aineelliset vaikeudet.

    Hengellinen:

    Itsetunnon puute.

    Elämänarvojen puute (harmonia, menestys).

5) Mahdolliset ongelmat.

    Riski sivuvaikutukset lääkkeiden käytöstä (anti-inflammatoriset, ei-steroidiset, glukokortikoidit).

    Pysyvän vamman vaara.

    Komplikaatioiden riski (amyloidoosi).

6) Prioriteettiongelmat.

    Nivelkipu.

    Fyysisen aktiivisuuden rajoitus.

    Nivelpunktion pelko.

Ongelma: Itsepalvelun puute.

Tavoite: Potilaalla on vähemmän vaikeuksia hoitaa itseään.

    M/s auttaa potilasta päivittäin aamukäymälässä (pesu, hampaiden harjaus, parranajo) ja kasvojen pesu.

    M/s auttaa potilasta ylläpitämään hiustyyliään päivittäin.

    M/s osallistuu potilaan ruokkimiseen 3 kertaa päivässä (pidä lusikka, haarukka).

    M/s toimittaa tarvittaessa aluksen.

    M/s auttaa liinavaatteiden vaihdossa.

    M/s rohkaisee potilasta pyrkimään itsehoitoon.

    M/s keskustelee omaisten kanssa ja opettaa heille sairaanhoidon taitoja.

Ongelma: Huoli ulkonäön muutoksista, nivelten muodonmuutoksista.

Tavoitteet: Lyhytaikainen: Potilas ei keskity nivelen ulkonäköön viikon kuluttua.

Pitkäaikainen: Potilas ei koe ahdistusta kotiutuksen aikana ja arvioi riittävästi muutoksia nivelissä.

Suunnitelma hoitotyön interventio:

    Sovittuaan lääkärin kanssa lääkäri selittää potilaalle taudin kulun piirteet ja nivelten muutosten olemuksen.

    M/s yrittää kääntää potilaan huomion pois ulkomuoto nivelet, keskittyen positiiviseen dynamiikkaan sairauden aikana (kivun vähentäminen jne.).

    M/s kehuu potilasta hänen miellyttävistä kasvonpiirteistään.

    M/s opettaa potilasta valitsemaan järkevät kengät.

Ongelma: Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käytön haittavaikutusten riski.

Tavoite: Potilas ei koe lääkkeen sivuvaikutuksia.

Hoitotyön interventiosuunnitelma:

    Sairaanhoitaja selittää potilaalle lääkkeiden käytön tarpeen ja lääkkeiden ottamisen säännöt.

    M/s noudattaa tiukasti lääkkeiden annostusta, aikaa ja ottotiheyttä.

    M/s tiedustelee toleranssia päivittäin. lääkkeet.

    M/s ilmoittaa lääkärille, jos havaitsee merkkejä sivuvaikutuksista.

Hoitoprosessin piirteet nivelreumassa.

Nivelreuman kompleksisen hoidon tärkein aktiivinen elementti on kinesiterapia. Liikkeet stimuloivat veren ja imusolmukkeiden kiertoa ja nivellaitteiston trofismia ja voivat hidastaa patologista prosessia tai johtaa päinvastaiseen kehitykseen. Mitä aikaisemmin liikehoito aloitetaan, sitä parempi on terapeuttinen tulos. Prosessin progressiivisuuden ja pitkän keston vuoksi kinesiterapiaa on suoritettava vuosia, läpi elämän.

Pääasiallinen metodologinen sääntö pahenemisvaiheesta riippumatta on, että sairaille nivelille on annettava lepoa. Vakavissa eksudatiivisissa ilmiöissä nivelelle annetaan sopiva asento kontraktuurien estämiseksi. Nivelten asentoa vaihdetaan useita kertoja päivässä.

Jos yleinen tila mahdollistaa potilaan hieronnan niille raajan osille, jotka sijaitsevat proksimaalisesti vahingoittuneiden nivelten kanssa, sekä perusfyysisiä harjoituksia ja itsehoitoliikkeitä.

Eheille kehon osille määrätään useita kertoja pienestä määrästä perusvoimisteluharjoituksia ja aamulla hygieeninen voimistelu.

Jos mahdollista, potilaan tulee vaihtaa kehonsa asentoa sängyssä useita kertoja päivän aikana.

Kun ilmiöt alkavat laantua, hieronta (kevyt, silittäminen), aktiiviset ja passiiviset liikkeet vaurioituneessa nivelessä määrätään hitaasti, kaikilla mahdollisilla liikkeillä, laajentaen harjoituksen tyyppiä ja kuormitusta erittäin huolellisesti.

Tappion tapauksessa Yläraajat Potilaan elämään ja ammattiin liittyviä harjoituksia määrätään, jos alaraajat- opetella kävelyä.

Mitä voimakkaampi kipu ja nivelten muodonmuutos ovat, sitä varovaisemmin sinun on käytettävä liikkeitä odottamatta kivun häviämistä kokonaan.

On välttämätöntä tehdä psykologista työtä potilaan kanssa, yrittää aktivoida hänet ja tehdä hänestä kiinnostunut osallistuja kuntoutukseen. Potilaan tulee tietää, että taudin subakuuteissa ja kroonisissa jaksoissa:

    Kinesiterapia on ehdottoman välttämätöntä ja sillä on yksinomaan tärkeä toiminnallista palautumista varten.

    Poikkeuksena siihen yleissääntö, sitä käytetään matala-asteisesta kuumeesta, kiihtyneestä ESR:stä ja nivelkivuista huolimatta.

    Riippumatta muista lääkkeitä kinesiterapiaa tulee tehdä jatkuvasti, päivittäin ja tarvittaessa useita kertoja päivässä ja pitkän ajan (kuukausia, vuosia, koko elämä).

    Harjoituksia suoritetaan sillä odotuksella, että viereiset nivelet siirretään sairaan kanssa tai jäljellä olevat vahingoittumattomat nivelet, jotta estetään patologisen prosessin kehittyminen niissä.

Hoitoprosessin toisessa vaiheessa hoitaja tunnistaa potilaan ongelmat. Tätä vaihetta voidaan kutsua myös

potilaan tilan hoitotyön diagnoosi. Tämä lempinimi muotoilee sairaanhoitajan kliinisen arvion, joka kuvaa potilaan nykyisen tai mahdollisen vasteen luonnetta sairauteen ja hänen tilaansa halutulla käyttöaiheella todennäköinen syy sellainen reaktio. Tämä reaktio voi johtua sairaudesta, muutoksista ympäristöön, terapeuttisia toimenpiteitä, elinolosuhteet, muutokset potilaan dynaamisessa käyttäytymismallissa, henkilökohtaiset olosuhteet.

Käsite "hoitajien diagnoosi" ilmestyi ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa 1950-luvun puolivälissä. Se hyväksyttiin virallisesti ja vahvistettiin laissa vuonna 1973. Sairaanhoitajan diagnoosien luettelo on lähdekirjat. Hänen on perusteltava jokainen diagnoosi suhteessa tiettyyn potilaaseen.

Hoitotyön arvioinnin tavoitteena on kehittää yksilöllinen hoitosuunnitelma, jotta potilas ja perhe voivat sopeutua terveysongelmien aiheuttamiin muutoksiin. Tämän vaiheen alussa hoitaja tunnistaa tarpeet, joiden tyytyväisyys tässä potilaassa on heikentynyt. Tarpeiden rikkominen johtaa siihen, että potilaalle kehittyy ongelmia, joiden luokittelu on esitetty kuvassa. 8.4

Kaikki ongelmat on jaettu olemassa oleviin (todellisiin, todellisiin), jo tutkimushetkellä olemassa oleviin ja mahdollisiin (komplikaatioihin), joiden syntymistä voidaan ehkäistä laadukkaalla hoitotyöllä.

Yleensä potilaaseen rekisteröidään useita ongelmia samanaikaisesti, joten sekä olemassa olevat että mahdolliset ongelmat voidaan jakaa prioriteetteihin - merkittävimpiin.

Ongelmia

1
Olemassa oleva potentiaali

Ensisijainen Toissijainen Priority Toissijainen

Fysiologinen psykososiaalinen

Riisi. 8.4 Potilasongelmien selvittäminen (hoitajien diagnostiikka)

tio)


tärkeä potilaan elämän kannalta ja vaatii ensisijaisen päätöksen, ja toissijainen - jonka päätös voi viivästyä. Prioriteetit ovat:

Hätätilanteet;

Potilaalle tuskallisimmat ongelmat;

Ongelmat, jotka voivat johtaa potilaan tilan heikkenemiseen tai komplikaatioiden kehittymiseen;

Ongelmat, joiden ratkaisu johtaa samanaikaiseen muiden olemassa olevien ongelmien ratkaisemiseen;

Ongelmat, jotka rajoittavat potilaan kykyä hoitaa itseään.

Rikkoutuneiden tarpeiden tason mukaan potilaan ongelmat jaetaan fysiologisiin, psykologisiin, sosiaalisiin ja henkisiin. Sairaanhoitaja ei osaamisensa vuoksi kuitenkaan aina pysty ratkaisemaan kaikenlaisia ​​ongelmia, joten käytännössä on tapana jakaa ne fysiologisiin ja psykososiaalisiin.

Fysiologiset ongelmat ovat kipuja, hengitysvajaus, suuri riski tukehtuminen, sydämen vajaatoiminta, heikentynyt kaasunvaihto, hypertermia (kehon ylikuumeneminen), tehoton lämmönsäätely, kehon kaavion häiriö (häiriö), krooninen ummetus, ripuli, kudosten eheyden häiriintyminen, riittämätön puhdistus hengitysteitä, alentunut fyysinen liikkuvuus, eheyden häiriintymisen vaara iho, kudosinfektion riski, sensoriset muutokset (kuulo-, maku-, lihas-nivel-, haju-, tunto-, näköhäiriöt).

Psykologiset ongelmat saattaa olla tiedon puutetta (taudista, terveellä tavalla elämä jne.), pelko, ahdistus, levottomuus, apatia, masennus, tunteiden hallinnan vaikeudet, perheen tuen puute, kommunikaatio, epäluottamus lääkintähenkilöstöä kohtaan, huomion puute syntymättömään lapseen, kuolemanpelko, väärän häpeän tunne, väärä syyllisyys rakkaiden edessä sairaudestaan, puutteestaan ulkoisia tuntemuksia, avuttomuus, toivottomuus. Sosiaaliset ongelmat ilmenevät sosiaalisesta eristäytymisestä, ahdistuksesta taloudellinen tilanne vammautumisesta, vapaa-ajan puutteesta, tulevaisuudestaan ​​huolehtimisesta (työllistyminen, sijoittuminen).

Potilaiden olemassa olevien ongelmien esiintyminen edistää mahdollisten ongelmien syntymistä, mikä edellyttää hoitajalta jatkuvaa potilasta seurantaa ja laadukkaita hoitotoimenpiteitä niiden ehkäisemiseksi. Mahdollisiin ongelmiin kuuluvat riskit:

Vuotohaavojen esiintyminen, hypostaattinen keuhkokuume, kontraktuurien kehittyminen liikkumattomalla potilaalla;

Rikkomukset aivoverenkiertoa korkean verenpaineen kanssa;


kaatumiset ja vammat potilailla, joilla on huimausta;

Palovammojen esiintyminen hygieenisen kylvyn aikana potilaalle, jolla on herkkyyshäiriöitä;

kunnon heikkeneminen lääkkeiden väärän käytön vuoksi;

Kuivumisen kehittyminen potilaalla, joka oksentaa tai usein
löysä jakkara.

Tutkimuksen, potilaan ongelmien tunnistamisen ja prioriteettien määrittämisen jälkeen hoitaja siirtyy hoitoprosessin kolmanteen vaiheeseen - suunnitteluun. hoitotyötä.

Hoitotyön suunnittelu

Hoitoprosessin kolmannessa vaiheessa sairaanhoitaja tekee suunnitelman hoitotyötä potilaan takana motivoituneena toimintaansa. Yleinen malli hoitosuunnitelmasta on esitetty kuvassa. 8.5

Hoitosuunnitelma on yksityiskohtainen luettelo hoitajan erityisistä toimista, jotka ovat tarpeen hoitotyön tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoitohoidon suunnittelu tapahtuu potilaan pakollisella osallistumisella. Suunnitelman toimenpiteiden tulee olla potilaalle selkeitä, ja hänen on hyväksyttävä ne. Ensin hoitaja määrittelee toimenpiteen tavoitteet ja niiden tärkeysjärjestyksen.

Hoitosuunnitelman laatiminen

etusija tunnistettujen ongelmien ratkaisemisessa

Asettaa tavoitteita:

1) lyhytaikainen;

2) pitkäaikainen

Tavoitteen ratkaisutavan valitseminen

Tavoitteen saavuttamismenetelmän perustelut

Kirjalliset hoito-ohjeet

Riisi. 8.5 Tavoitteiden asettaminen ja hoitotyön suunnittelu


Tavoite on odotettu tietty positiivinen tulos hoitotyön interventio jokaiselle potilaan tunnistetulle ongelmalle. Hoidon tavoitteita koskevat seuraavat vaatimukset;

Spesifisyys, vastaavuus potilaan ongelmaan, esimerkiksi tavoite "potilas voi paremmin" ei pitäisi muotoilla;

Todellisuus, saavutettavuus - epärealistisia tavoitteita ei pidä ennustaa;

Tavoitteen saavuttamisen aikakehys - tavoitteita on kahdenlaisia: lyhytaikainen (alle 1 viikko) ja pitkäaikainen (viikkoja, kuukausia);

Muotoilu hoitotyön (eikä lääketieteellisen) osaamisen kannalta;

Esitys potilaan, hänen sukulaistensa ja muiden ymmärrettävissä termeissä lääketieteen työntekijöitä ja huoltohenkilöstöä.

Hoitotyön tavoitteen muotoilussa tulee mainita suoritettava toimenpide, toimenpiteen suorittamiseen tarvittava aika, toiminnan paikka, etäisyys ja ehto. Esimerkiksi potilaan ensisijainen ongelma on nielemisen puute. Tavoitteena on tässä tapauksessa varmistaa (toiminta) riittävä nesteen ja ruoan saanti potilaan elimistöön, kunnes nielemistoiminto on palautunut (aika) anturin avulla (kunto).

Tavoitteen asettamisen jälkeen sairaanhoitaja tekee suunnitelman sen saavuttamiseksi. Näin tehdessään hänen tulee noudattaa hoitotyön standardeja, jotka on suunniteltu toimimaan tyypillisessä tilanteessa, ei tietyn potilaan kanssa. Näin ollen yksilöllistä hoitosuunnitelmaa tehdessään hoitajalta edellytetään kykyä soveltaa standardia joustavasti tosielämän tilanteeseen. Hänellä on oikeus täydentää suunnitelmaa toimilla, joita standardissa ei ole määrätty, jos hän voi perustella näkemyksensä. Suunnitelman valmistuessa hoitaja täydentää hoitoprosessikaaviota. Voit käyttää taulukossa näkyvää lomaketta. 8.2, joka mahdollistaa hoitotyön yhtenäisyyden, johdonmukaisuuden, jatkuvuuden ja laadun hallinnan.

Hoitoprosessin tarkoitus

Hoitoprosessin tavoitteena on ylläpitää ja palauttaa potilaan itsenäisyys elimistön perustarpeiden tyydyttämisessä.

Hoitoprosessin tavoite saavutetaan ratkaisemalla seuraavat tehtävät:

Potilastietokannan luominen;

Potilaan terveydenhuoltotarpeiden tunnistaminen;

Lääkehoidon painopisteiden määrittäminen;

Hoitosuunnitelman laatiminen ja hoidon tarjoaminen potilaalle hänen tarpeidensa mukaan;

Selvitä potilaan hoitoprosessin tehokkuus ja saavuta tavoite sairaanhoito tästä potilaasta

Hoitoprosessin vaiheet

Hoitoprosessi on jaettu ratkaistavien tehtävien mukaisesti viiteen vaiheeseen:

Ensimmäinen vaihe on sairaanhoitajan tutkimus.

Hoitotyön tutkinto suoritetaan kahdella tavalla:

subjektiivinen.

Subjektiivinen tutkimusmenetelmä on kyseenalaistaminen. Nämä tiedot auttavat hoitajaa saamaan käsityksen potilaan persoonasta.

tavoite.

Objektiivinen menetelmä on tutkimus, joka määrittää potilaan tämänhetkisen tilan.

Subjektiivinen tarkastelu:

Potilaan kyseenalaistaminen;

Keskustelu sukulaisten kanssa;

Keskustelu ambulanssityöntekijöiden kanssa;

Keskustelua naapureiden kanssa jne.

Kyseenalaistaminen

Subjektiivinen tutkimusmenetelmä on kyseenalaistaminen. Nämä tiedot auttavat hoitajaa saamaan käsityksen potilaan persoonasta.

Kyselyllä on suuri rooli:

Alustava johtopäätös taudin syystä;

Taudin arviointi ja kulku;

Omahoidon puutteen arviointi.

Kysymys sisältää anamneesin. Kuuluisa terapeutti Zakharin otti tämän menetelmän käyttöön.

Anamneesi on joukko potilasta ja taudin kehittymistä koskevia tietoja, jotka saadaan kyselemällä potilasta itseään ja hänet tuntevia ihmisiä.

Kysymys koostuu viidestä osasta:

Passin osa;

Potilaiden valitukset;

Anamnesis morbe;

Anamnesis vitae;

Allergiset reaktiot.

Potilaan valitukset antavat mahdollisuuden selvittää syyn, joka pakotti hänet hakeutumaan lääkäriin.



Potilaan valituksia ovat mm.

Nykyinen (ensisijainen);

Main;

Lisätiedot.

Tärkeimmät valitukset- Nämä ovat sairauden ilmenemismuotoja, jotka huolestuttaa potilasta eniten ja ovat selvempiä. Tyypillisesti päävalitukset määräävät potilaan ongelmat ja hänen hoidon ominaispiirteet.

Morbe anamneesi

Anamnesis morbe - taudin alkuoireet, jotka poikkeavat niistä, joita potilas esittää hakeessaan sairaanhoito, Siksi:

Määritä taudin puhkeaminen (akuutti tai asteittainen);

Sitten he saavat selville, mikä taudin kulku oli, miten tuskallisia tuntemuksia niiden esiintymishetkestä alkaen;

He selvittävät, suoritettiinko tutkimuksia ennen tapaamista hoitajan kanssa ja mitkä olivat niiden tulokset;

Sinun tulee kysyä: onko aiempaa hoitoa tehty, täsmentäen lääkkeet, jotka voivat muuttua kliininen kuva sairaus; kaikki tämä antaa meille mahdollisuuden arvioida hoidon tehokkuutta;

Pahenemisen alkamisaika määritetään.

Anamnesis vitae

Anamnesis vitae – voit selvittää, miten perinnölliset tekijät, ja kunto ulkoinen ympäristö, joka voi liittyä suoraan sairauden esiintymiseen tietyllä potilaalla.

Anamnesis vitae kerätään seuraavan järjestelmän mukaisesti:

1. potilaan elämäkerta;

2. aikaisemmat sairaudet;

3. työ- ja elinolosuhteet;

4. päihtymys;

5. huonoja tapoja;

6. perhe ja seksielämää;

7. perinnöllisyys.

Objektiivinen tutkimus:

Lääkärintarkastus;

Tutustua lääkärikortti;

Keskustelu hoitavan lääkärin kanssa;

Hoitotyön lääketieteellisen kirjallisuuden opiskelu.

Objektiivinen menetelmä on tutkimus, joka määrittää potilaan tämänhetkisen tilan.

Tarkastus suoritetaan erityisen suunnitelman mukaan: yleinen tutkimus; tiettyjen järjestelmien tarkastus.

Tutkimusmenetelmät: perus; lisää.

Tärkeimmät tutkimusmenetelmät sisältävät:

Yleinen tutkimus;

Palpaatio;

Lyömäsoittimet;

Auskultaatio.

Auskultaatio– toimintaan liittyvien ääniilmiöiden kuunteleminen sisäelimet; on objektiivisen tutkimuksen menetelmä.

Palpaatio- yksi tärkeimmistä kliiniset menetelmät potilaan objektiivinen tutkimus kosketuksen avulla.

Lyömäsoittimet– koputtaa kehon pintaa ja arvioi syntyvien äänien luonnetta; yksi tärkeimmistä potilaan objektiivisen tutkimuksen menetelmistä.

Tämän jälkeen sairaanhoitaja valmistelee potilaan muihin suunniteltuihin testeihin.

Lisätutkimus – muiden asiantuntijoiden tekemä tutkimus (esimerkki: endoskooppiset menetelmät tutkimukset).

klo yleinen tarkastus määritellä:

1. potilaan yleinen tila:

Erittäin raskas;

kohtalainen;

Tyydyttävä;

2. potilaan sijainti sängyssä:

aktiivinen;

Passiivinen;

Pakko;

3. tajunnantila (erotetaan viisi tyyppiä):

Selkeä – potilas vastaa kysymyksiin tarkasti ja nopeasti;

Synkkä - potilas vastaa kysymyksiin oikein, mutta myöhään;

Stupor - tunnottomuus, potilas ei vastaa kysymyksiin tai ei vastaa mielekkäästi;

Stupor on patologinen uni, ei ole tajuntaa;

Kooma - tajunnan täydellinen tukahduttaminen, jossa refleksit puuttuvat.

4. antropometriset tiedot: Antropometria– joukko menetelmiä ja tekniikoita ihmiskehon morfologisten ominaisuuksien mittaamiseksi.

5. hengitys;

Itsenäinen;

Vaikea;

Vapaa;

6. hengenahdistuksen esiintyminen tai puuttuminen; erottaa seuraavat tyypit hengenahdistus: Hengenahdistus (hengenahdistus)– hengitystaajuuden, rytmin ja syvyyden häiriöt, joihin liittyy ilmanpuutteen tai hengitysvaikeuksien tuntemuksia.

Uloshengitys;

Inspiroiva;

sekoitettu;

7. taajuus hengitysliikkeet(NPV)

8. valtimopaine(HELVETTI); Valtimopaine- veren virtausnopeuden aiheuttama paine valtimon seinämässä.

9. pulssi (Ps); Pulssi– valtimon seinämän säännölliset nykivät värähtelyt (lyöntejä) veren poistuessa sydämestä sen supistumisen aikana, jotka liittyvät veren täyttymisen ja verisuonten paineen dynamiikkaan yhden sydänsyklin aikana.

10. lämpömittaritiedot jne. Lämpömittari– ruumiinlämmön mittaaminen lämpömittarilla

Hoitoprosessin ensimmäisen vaiheen tavoitteena on luoda tietokanta potilaasta.

Toinen vaihe on hoitotyön diagnoosi.

Hoitotyöprosessin toisen vaiheen tavoitteet: suoritettujen kyselyjen analysointi; määrittää, mitä terveysongelmia potilaalla ja hänen perheellään on; määrittää hoitotyön suunnan.

Hoitoprosessin toisen vaiheen tavoitteet:

1. tehtyjen tutkimusten analyysi;

2. selvittää, mitä terveysongelmia potilaalla ja hänen perheellään on;

3. määrittää hoitotyön suunta.

Kaikki potilasongelmat on jaettu:

potentiaali;

Nykyinen;

Ensisijainen - edellyttää tarjontaa ensiapua;

Keskitaso – ei hengenvaarallinen;

Toissijainen – ei liity tämä sairaus tai ennuste.

Jokainen ongelma voi olla:

somaattinen;

Psykologinen;

Heti kun hoitaja on alkanut analysoida tutkimuksessa saatuja tietoja, alkaa hoitoprosessin toinen vaihe - potilaan ongelmien tunnistaminen ja hoitodiagnoosin laatiminen.

Potilaan ongelmat- Nämä ovat potilaassa esiintyviä ongelmia, jotka estävät häntä saavuttamasta optimaalista terveydentilaa missä tahansa tilanteessa, mukaan lukien sairaustila ja kuolema. Tässä vaiheessa muotoillaan hoitajan kliininen arvio, joka kuvaa potilaan olemassa olevan tai mahdollisen vasteen luonnetta sairauteen.

Hoitodiagnoosin tarkoitus on kehittää yksilöllinen hoitosuunnitelma, jotta potilas ja perhe voivat sopeutua terveysongelmien aiheuttamiin muutoksiin. Tämän vaiheen alussa hoitaja tunnistaa tarpeet, joiden tyytyväisyys tässä potilaassa on heikentynyt. Tarpeiden rikkominen aiheuttaa potilaalle ongelmia.

Hoitodiagnoosit erotetaan potilaan taudin reaktion luonteen ja tilansa perusteella:

1) fysiologinen , esimerkiksi riittämätön tai liiallinen ravitsemus, virtsankarkailu;

2) psykologinen esimerkiksi ahdistus omasta tilastaan, kommunikoinnin, vapaa-ajan tai perheen tuen puute;

3) henkinen, ongelmat, jotka liittyvät henkilön käsityksiin hänen elämänarvoistaan, uskonnostaan, elämän ja kuoleman tarkoituksen etsimisestä;

4) sosiaalinen , sosiaalinen eristäytyminen, konfliktitilanne perheessä, taloudelliset tai kotimaiset ongelmat, jotka liittyvät vammautumiseen, asuinpaikan vaihtamiseen.

Ajankohdan mukaan ongelmat jaetaan nykyinen Ja potentiaalia . Olemassa olevat ongelmat tapahtua sisään Tämä hetki, nämä ovat ongelmia "tässä ja nyt". Esimerkiksi, päänsärky, ruokahaluttomuus, huimaus, pelko, ahdistus, itsehoidon puute jne. Mahdollisia ongelmia ei ole tällä hetkellä, mutta niitä voi ilmaantua milloin tahansa. Näiden ongelmien esiintyminen on ennakoitava ja estettävä ponnisteluin lääkintähenkilöstö. Esimerkiksi oksennusriski, siihen liittyvä infektioriski kirurginen interventio ja heikentynyt vastustuskyky, riski saada vuotohaavoja jne.

Pääsääntöisesti potilaaseen rekisteröidään samanaikaisesti useita ongelmia, joten olemassa olevat ja mahdolliset ongelmat voidaan jakaa etusijalla- ne, jotka ovat potilaan elämän kannalta merkittävimpiä ja edellyttävät ensisijaista päätöstä, ja alaikäinen- jonka päätös saattaa viivästyä.

Prioriteetit ovat:

1) hätätilanteet;

2) potilaalle tuskallisimmat ongelmat;


3) ongelmat, jotka voivat johtaa potilaan tilan heikkenemiseen tai komplikaatioiden kehittymiseen;

4) ongelmat, joiden ratkaisu johtaa samanaikaiseen muiden olemassa olevien ongelmien ratkaisemiseen;

5) ongelmat, jotka rajoittavat potilaan kykyä hoitaa itseään.

Ensisijaisia ​​hoitotyödiagnooseja tulisi olla vähän (enintään 2-3).

Diagnoosi on suunniteltu määrittämään potilaan kohtaamat ongelmat ja näihin ongelmiin vaikuttavat tai aiheuttavat tekijät.

Kun tiedot on kerätty, ne tulee analysoida, jotta voidaan määrittää potilaan avoimet ja piilevät tyydyttämättömät hoitotarpeet. On tarpeen selvittää potilaan kyky tarjota itsehoitoa, kotihoitoa tai hoitotyön tarve. Tätä varten sairaanhoitaja tarvitsevat tietyn tason ammatillista tietämystä, kyky laatia hoitotyön diagnoosi.

Hoitotyön diagnoosi- Tämä on sairaanhoitajan kliininen arvio, joka kuvaa potilaan olemassa olevan tai mahdollisen vasteen luonnetta sairauteen ja hänen tilaansa (ongelmiaan) ja osoittaa tällaisen reaktion syyt ja jonka hoitaja voi itsenäisesti estää tai ratkaista.