Методи за стимулирање на репаративна регенерација на коскеното ткиво. Употреба на ресорптивни мембрани

Регенерација коска ткаенини – Ова биолошки процесажурирања коскаструктури во телото, поврзани со постојано абење и смрт на клетките во ткаенини(физиолошки регенерација) или со реставрацијаинтегритет на коските по оштетување (репаративно регенерација).

Нормализацијата на интегритетот на ткивото се јавува преку клеточна пролиферација (раст на клетките), првенствено, остеогениот (внатрешен) слој на надкостницата и ендостеумот (тенка сврзно ткивна мембрана што ја обложува шуплината на коскената срцевина).

Постојат два вида на регенерација: физиолошка и репаративна.

Физиолошката регенерација се изразува во постојано преструктуирање коскеното ткиво: тие умираат, старите коскени структури се раствораат и се формираат нови коскени структури.

Репаративната регенерација се јавува кога коскеното ткиво е оштетено и е насочено кон враќање на неговиот анатомски интегритет и функции.

Физиолошка регенерација

Подготовка на местото на идна ресорпција на површината на коските;

Миграција на остеокластите и нивна фиксација на коскената површина;

Распуштање на коскениот минерал од остеокластите;

Пролиферација, диференцијација и миграција на остеогени прогениторни клетки;

Синтеза на органски компоненти на меѓуклеточната матрица и нивно структурирање.

Репаративнарегенерација

• формирање на коскено ткиво на местото на оштетување на коските, насочено кон негова целосна структурна и функционална реставрација.

Фаза на оштетување (примарно уништување).

Фаза на последици од примарно уништување, секундарно уништување.

Фаза на чистење на коскената рана, формирање на гранулационо ткиво.

Фаза на формирање на примарна регенерација на ретикулофиброзна коска, враќање на интегритетот (континуитет) на оштетената коска.

Репаративно и адаптивно ремоделирање на примарната ретикуло-фиброзна коска регенерација.

Постојат четири фази на репаративна регенерација.

Првата фаза е катаболизам на ткивните структури, пролиферација на клеточните елементи

Како одговор на повреда на коската и околното ткиво, се јавува типичен процес на заздравување на раните, првично во форма на хидратација, чија цел е топење и ресорпција на мртвите клетки. Се јавува посттрауматски едем, која се интензивира до 3-4-тиот ден, а потоа полека се намалува. Механизмите на репродукција и пролиферација на клеточните елементи се вклучени. Образованието е важно во оваа фаза калуси нормализирање на процесот на циркулација на крвта на местото на повредата (траума, фрактури, итн.);

Втората фаза е формирање и диференцијација на ткивните структури

Се карактеризира со прогресивна пролиферација и диференцијација на клеточните елементи кои ја произведуваат органската основа на коскената регенерација. Под оптимални услови, се формира остеоидно ткиво; под понеповолни услови, се формира хондроидно ткиво, кое последователно се заменува со коска. Како што се развива и калцифицира коскеното ткиво, се јавува ресорпција на хондроидните и фибробластните структури.

Третата фаза е формирање на ангиоген структурата на коските(реструктуирање на коскеното ткиво)

Снабдувањето со крв на регенераторот постепено се обновува, а неговата протеинска база се минерализира. До крајот на оваа фаза, од коскените зраци се формира компактна коскена супстанција.

Четвртата фаза е целосно обновување на анатомската и физиолошката структура на коската

Кортикалниот слој и надкостницата се диференцираат, медуларниот канал е обновен, коскените структури се ориентирани во согласност со линиите на силата на товарот, односно коската практично го добива својот оригинален изглед.

Видови на репаративна регенерација на коскеното ткиво

Експертите условно ја делат регенерацијата на коскеното ткиво на одредени видови и фази:

Примарен

Оваа фаза бара создавање посебни условии се развива за доволно кратко времеа завршува со формирање на посреднички калус. Примарен погледрегенерацијата се јавува најчесто со компресија и повреди на коските, како и со растојание помеѓу фрагменти од 50 до 100 микрони.

Примарно бавно

Овој тип на фузија се забележува кога неподвижните фрагменти се цврсто притиснати еден на друг, без дополнителен простор. Примарната одложена фузија се јавува исклучиво преку васкуларните канали, што доведува до делумна фузија, додека целосната меѓукоска фузија бара усогласување на коскените фрагменти. Многу експерти сметаат дека овој вид на репарација е доста ефективен.

Секундарна

Секундарната фузија е слична на процесот на заздравување на површината на раната на меките ткива, но меѓу нив има карактеристични карактеристики. Заздравувањето на раните на меките ткива се должи на споредни намерии, по правило, резултатот е лузни. Поправка на клетките за време на фрактура го вклучува целиот коскеен материјал и завршува со формирање на полноправни коски. Сепак, важно е да се земе предвид дека за секундарна фузија на коските потребно е да се обезбеди сигурна фиксација на фрагменти. Во негово отсуство или лошо изведена подготвителна фазаклетките ќе поминат низ 2 фази (фибро- и хондрогенеза), по што фрактурите ќе заздрават, но коската може да не заздрави целосно.

Регенерацијата на коскеното ткиво може да биде физиолошка и репаративна.Физиолошката регенерација се состои од реструктуирање на коскеното ткиво, при што настанува делумна или целосна ресорпција на коскените структури и создавање на нови. Репаративна (ресторативна) регенерацијазабележано со фрактури на коските. Овој тип на регенерација е вистинит, бидејќи се формира нормално коскено ткиво.

Враќањето на интегритетот на оштетената коска се јавува преку пролиферација на клетките на камбијалниот слој на надкостницата (периостеумот), ендостеумот, слабо диференцираните плурипотентни клетки на стромата на коскената срцевина, како и како резултат на метаплазија на слабо диференцирани мезенхимални клетки на параозните ткива. Последниот тип на репаративна регенерација на коскеното ткиво најактивно се манифестира поради мезенхималните клетки на адвентицијата на растечките крвни садови. Од страна на модерни идеи, остеогени прогениторни клетки се остеобласти, фибробласти, остеоцити, парацити, хистиоцити, лимфоидни, масни и ендотелни клетки, миелоидни и еритроцитни клетки. Во хистологијата, вообичаено е да се нарече формирање на коски што се јавува на местото на фиброзното сврзно ткиво десмал; на местото на хијалинската 'рскавица - енхондрална; во областа на акумулација на размножувачки клетки на скелетогено ткиво - формирање на коски од мезенхимски тип.

Оштетувањето на коскеното ткиво е придружено со општи и локални промени по повредата; преку неврохуморални механизми, адаптивни и компензаторни системи, насочена кон изедначување на хомеостазата и обновување на оштетеното коскено ткиво. Протеини и други производи за распаѓање формирани во зоната на фрактура компонентиклетките се еден од предизвикувачите за репаративна регенерација. Меѓу производите на разградувањето на клетките, најважни се хемиски супстанции, обезбедувајќи биосинтеза на структурни и пластични протеини. ВО последните годинидокажано е (А. А. Корж, А. М. Белоус, Е. Ја. Панков) дека таквите индуктори се супстанции од нуклеинска природа ( рибонуклеинска киселина), кои влијаат на диференцијацијата и биосинтезата на протеините во клетката.

Во механизмот на репаративна регенерација на коскеното ткиво се разликуваат следните фази:
1) катаболизам на ткивните структури, дедиференцијација и пролиферација на клеточните елементи;
2) формирање на крвни садови;
3) формирање и диференцијација на ткивните структури;
4) минерализација и реструктуирање на примарниот регенерат, како и реституција на коските.

Во зависност од точноста на споредбата на коскените фрагменти, нивната сигурна и трајна имобилизација, при одржување на изворите на регенерација и други еднакви услови, се забележуваат разлики во васкуларизацијата на коскеното ткиво. Истакнете(Т. П. Виноградова, Г. Н. Лавришчева, В. И. Стенула, Е. Ја. Дубров) 3 типа на репаративна регенерација на коскеното ткиво:според типот на примарна, примарна одложена и секундарна фузија на коскени фрагменти. Фузија на коски примарен типсе јавува во присуство на мала дијастаза (50-100 микрони) и целосна имобилизација на придружните коскени фрагменти. Спојување на фрагменти се случува во раните датумисо директно формирање на коскено ткиво во посредничкиот простор.

Во дијафизалните делови на коските, на површината на раната на фрагментите, се формира скелетогено ткиво, кое произведува коскени зраци, што доведува до појава на примарна фузија на коските со мал волумен на регенерација. Во исто време, во регенерацијата на спојот на коскените краеви нема формирање на 'рскавица и сврзно ткиво. Овој тип на фузија на коските, со формирање на минимален периостален калус, кога поврзувањето на фрагменти се јавува директно поради коскените греди, е најсовршен. Овој тип на фузија може да се забележи кај фрактури без поместување на фрагменти, при периостални фрактури кај деца и при употреба на силна внатрешна и трансосеозна компресивна остеосинтеза.

Примарниот одложен тип на фузија се јавува во отсуство на јаз помеѓу цврсто фиксирани фиксирани коскени фрагменти и се карактеризира со рана, но само делумна фузија во областа на васкуларните канали за време на интраканалната остеогенеза. На целосна посредна фузија на фрагменти му претходи ресорпција на нивните краеви.

Кај секундарниот тип на фузија, кога поради незадоволителна споредба и фиксација на фрагменти, постои подвижност меѓу нив и трауматизирање на новоформираната регенерација, калусот се формира главно од надкостницата, поминувајќи низ дезмалната и енхондралната фаза. Периосталниот калус ги имобилизира фрагментите и само тогаш се случува фузија директно меѓу нив.

Степенот на фиксација на коскените фрагменти се определува со односот на големината на силите на поместување и силите што го спречуваат ова поместување (V. I. Stetsula). Ако избраниот метод за фиксирање на коскените фрагменти обезбеди целосно усогласување на фрагментите, обновување на надолжната оска на коската, како и доминација на силите што го спречуваат нивното поместување, фиксацијата ќе биде сигурна. За да се одржи постојана неподвижност на спојот на фрагментите за време на формирањето на фузијата, неопходно е да се користат средства за фиксација што овозможуваат да се создаде значителен вишок на стабилноста на фрагментите над силите на поместување. Резервата за стабилност на фрагменти овозможува да се започне рана активна функција и оптоварување на екстремитетот. Со притискање на фрагментите (компресија) директно не се стимулира репаративната регенерација, туку се зголемува степенот на имобилизација, што придонесува за побрзо формирање на калус. Во зависност од степенот на компресија на фрагменти, според V.I. Stetsula, репаративната регенерација на коскеното ткиво се одвива поинаку. Слабата компресија (45 - 90 N/cm2) не обезбедува доволна неподвижност на фрагментите; фузијата на фрагментите и неговото време се блиску до секундарниот тип. Создавањето значителна компресија (250 - 450 N/cm2) доведува до намалување на јазот помеѓу фрагментите и ресорпција на нивните краеви и до забавување на формирањето на калус помеѓу нив. Во овој случај, регенерацијата се одвива според типот на примарната одложена фузија. Повеќето оптимални условиза репаративна регенерација на коскеното ткиво се создаваат под компресија просечна големина(100 - 200 N/cm2).

Процесот на реставрација на коските по повредата се одредува од повеќе фактори. Кај децата, фузијата на коските се случува побрзо отколку кај возрасните. Важни се анатомските состојби (присуство на надкостница, природата на снабдувањето со крв), како и видот на фрактурата. Косите и спиралните фрактури зараснуваат побрзо од попречните. Поволни условиза фузија на коските, тие се создадени за импактирани и субпериостални фрактури.

Ниво на репаративна регенерација на коскеното ткивово голема мера е определено од степенот на ткивна траума во областа на фрактурата: колку повеќе се оштетени изворите на формирање на коските, толку е побавен процесот на формирање на калус. Имајќи ја предвид последната околност, при лекување на фрактури, предност треба да се даде на методи кои не вклучуваат предизвикување дополнителна траума во областа на фрактурата, а хируршките интервенции не треба да бидат трауматски.

Во формирањето на калус големо значењеИсто така, има усогласеност со механичките фактори: прецизна споредба, создавање контакт и сигурна имобилизација на фрагменти. Во остеосинтезата, главниот услов за фузија на коските е неподвижноста на фрагментите.

Со надворешна трансосеозна остеосинтеза, поради компресија и фиксација долж коскените фрагменти со игли за плетење фиксирани во апаратот, на спојот на фрагментите се создава неподвижност и оптимални услови за формирање на примарна фузија на коските. На раскрсницата на коскените фрагменти, формирањето на фузија започнува со формирање на ендостеална фузија на коските; периосталната реакција се појавува многу подоцна. Точната репозиција и стабилната фиксација на фрагментите со уредот создаваат услови за компензација на интракоскениот и локалниот проток на крв, а раното оптоварување придонесува за нормализирање на трофизмот. За време на дистракција, најпрво се јавуваат услови за формирање на коскена регенерација помеѓу бавно растегнатите фрагменти, а потоа се формира коскена фузија на спојот на регенерираните (V.I. Stetsula). Утврдено е дека локалната остеопороза се јавува со одвраќање, но тоа не се забележува со компресија. Имобилизацијата на фрагментите се постигнува со ригидноста на апаратот, како и со напнатоста на ткивата што ги поврзуваат фрагментите и мускулните обвивки. Под овие услови, маргината на стабилност на фрагментите се зголемува до вредностите неопходни за создавање трајна неподвижност и завршување на „секундарната“ осификација на регенерацијата.

За време на дистракција, условите за формирање на секундарна коскена фузија помеѓу фрагменти се создаваат како резултат на директна имобилизација на коскените фрагменти и „репаративна остеогенеза“. Во метаепифизалните делови на коските, кои имаат добро снабдување со крв, со силна компресивна остеосинтеза во кратко времефузијата се јавува низ целата контактна површина на фрагментите. Со дијафизални фрактури, репаративната реакција започнува на растојание од местото на фрактурата и се појавува на местото на фрактурата со обновување на снабдувањето со крв. Прво, се формира ендостална фузија, а потоа, нешто подоцна, периостална фузија. Посредната фузија се формира по обновување на снабдувањето со крв и проширување на васкуларните канали на краевите на фрагментите, во кои се формираат нови остеони (V.I. Stetsula). Кај коси и спирални дијафизални фрактури со добро усогласени фрагменти, кога се одржува континуитетот на коскената срцевина и интракоскените садови, се формира брза фузија на коските директно во зоната на фрактура.

При одвраќање се создаваат оптимални услови за репаративна регенерација на коскеното ткиво во услови на неподвижност на фрагменти и бавно одвраќање. Доколку не се исполнат овие услови, дијастазата се пополнува со фиброзно сврзно ткиво кое постепено преминува во фиброзно ткиво, а со изразена подвижност на фрагментите се формира и рскавично ткиво и лажен зглоб. Со дозирана дистракција и неподвижност на фрагментите, дијастазата помеѓу коскените краеви е исполнета со ниско диференцирано скелетогено ткиво, формирано во услови на пролиферација на стромата на коскената срцевина. На двата фрагменти се појавува ново формирање на коскени зраци; целиот период на одвраќање продолжува на врвовите на коскениот дел од регенерацијата, поврзани едни со други со колагенски влакна. Со зголемување на дијастазата и созревањето на двата коскени делови на регенератот, процесот на неоплазма продолжува на границата со слојот на сврзното ткиво преку таложење на коскената супстанција на површината на снопови колагенски влакна (десмална осификација).

Зголемувањето на големината на регенератот за време на неговото издолжување се јавува поради новото формирање на колагенски влакна во самиот слој на сврзното ткиво; слојот на сврзното ткиво во регенерацијата за одвраќање ја врши функцијата на „зона на раст“ (V.I. Stetsula). По престанокот на одвраќањето, под услов фрагментите да останат неподвижни, фиброзниот слој на спојот на коскената регенерација се заменува со коскено ткиво преку дезмална осификација и последователно реструктуирање на органите. За време на третманот, реорганизацијата на органите на коскеното ткиво и минерализацијата е олеснета со дозирана оптовареност на екстремитетот. Во отсуство на неподвижност на фрагменти, процесот на осификација на слојот на сврзното ткиво е остро одложен и крајните плочи се формираат на нејзината граница со коскените делови на регенерацијата. Со изразена неподвижност на фрагменти, делумна ресорпција на краевите на коските се регенерира со замена со фиброзно ткиво и може да се формира лажен зглоб.

При издолжување на различни сегменти на екстремитетите и на различни нивоа на остеотомија, процесот на формирање на регенерацијата и неговото реструктуирање се одвива на ист начин. Меѓутоа, во зависност од нивото на пресек на коските, одвраќањето не започнува веднаш по операцијата, туку само по поврзувањето на коскените фрагменти со новоформираното сврзно ткиво. Кога се интервенира на ниво на метафиза, таа започнува по операцијата по 5-7 дена, а на дијафизата - по 10-14 дена.

Со помош на уреди, беше можно постепено да се одвојат на ниво на зоната на раст на епифизата и метафизата на коските. Овој метод на издолжување на тубуларните коски се нарекува дистракциона епифизиолиза.

Со дистрактивна епифизиолиза, формирањето на регенерацијата се одвива поинаку.Колку е поголем делот од коската што се откачува со зоната на раст за време на остеоепифизиолизата, толку е поактивна репаративната регенерација на коскеното ткиво. Кога плочата за раст не се откинува голем број накоскеното ткиво, дијастазата главно се полни со регенерира формирана од метафизата. Формирањето на коскена регенерација на местото на издолжување се јавува и од надкостницата и епифизата.

Нивото на репаративна регенерација на коскеното ткиво во голема мера зависи од степенот на ткивна траума во областа на фрактурата: колку повеќе се оштетени изворите на формирање на коските, толку е побавен процесот на формирање на калус. Затоа, кога се третираат жртвите со скршеници, се претпочитаат методи кои не вклучуваат дополнителна траума.

За време на формирањето на калус, важно е да се набљудуваат механичките фактори: точна споредба, создавање контакт и сигурна имобилизација на фрагменти.

ВО современи условипостои можност да се помогне во подобрување на условите за репаративна регенерација на коскеното ткиво. За овие цели се користат анаболни стероиди, електромагнетно поле и некои лекови.

Анаболичен стероид(ретаболил) влијае на процесите на метаболизмот на протеините, промовира синтеза на протеини, спречува развој на посттрауматски катаболички процеси во телото и може позитивно да влијае на процесите на репаративна регенерација на коскеното ткиво. Ова влијание е особено очигледно кога репаративните процеси се инхибирани поради една или друга причина. Ретаболил се администрира интрамускулно, 1 ампула 3 пати со интервал од 10 дена.

Електромагнетното поле се создава вештачки: во некои случаи, специјални електроди се потопуваат во коскеното ткиво и со нив е поврзан надворешен извор на енергија, во други - со помош на магнети. Во вториот случај, делот од екстремитетот што треба да се зафати се става во зоната на електромагнетното поле. Ефектот зависи од многу услови: јачината на електромагнетното поле, фреквенцијата и времетраењето на дејството. Важен е и периодот на репаративна регенерација на коските. Овој проблем е под интензивна научна студија. Утврдено е дека, во зависност од создадените параметри на електромагнетното поле, можно е да се подобри регенерацијата на коскеното ткиво или да се инхибира овој процес.

С.С. Ткаченко

Тема: ОПШТИ ПРАШАЊА НА ШТЕТАТА. ФРАКТУРИ, ДИСЛОКАЦИИ.

1. Цели на предавањето:проучување на терминологијата, теории на појава, класификација, дијагноза и принципи на третман на фрактури и дислокации.

2. Релевантност на темата.

Комитетот за проблеми на СЗО модерното општествоја предложи следната класификација на катастрофи: метеоролошки - урагани, торнада, циклони (тајфуни), снежни бури, мразови, невообичаени горештини, суша итн.; тополошки - поплави, цунами, врнежи од снег, лизгање на земјиштето, кал; телурски и тектонски - земјотреси, вулкански ерупции итн.; несреќи - дефект на технички објекти (брани, тунели, згради, рудници), потонати бродови, потонати возови, загадување на водата во системите за водоснабдување и акумулации итн. Првите три групи катастрофи се природни (природни катастрофи), несреќите се предизвикани од човекот .

Во последниве години, проблемот со повредите стана еден од најитните и национално важни проблеми во медицината. Во врска со зголемувањето на повредите, и вештачки и природни (цунами, земјотреси и сл.), проблемот со навремено пружање помош на пациентите со повреди на мускулно-скелетниот систем станува особено итен.

Предмет (слајд 1) - ФРАКТУРИ И ДИСЛОКАЦИИ. Клиника, дијагноза, прва помош, третман. Исходи и компликации на фрактури.

(слајд2) Фрактури - повреда на интегритетот на коскеното ткиво предизвикано од механички стрес или патолошки процес.

(слајд3) Класификација на фрактури:

1. По потекло: интраутерина и стекната.

Сите стекнати фрактури се поделени во две групи по потекло: трауматски и патолошки.

Трауматските фрактури се јавуваат во првично недопрена коска кога механичката сила е толку висока што ја надминува јачината на коската.

Патолошки фрактури се јавуваат кога се изложени на значително помала сила (понекогаш кога се врти во кревет, се потпира на маса итн.), што е поврзано со претходно оштетување на коските од патолошки процес (метастази на малигнен тумор, туберкулоза. Остеомиелитис, сифилитична гума, намалена коска јачина кај хиперпаратироидизам итн.).

2. Во однос на кожата и мукозните мембрани: отворени и затворени.

Специјална групапретставуваат фрактури од огнено оружје. Нивната карактеристика е масивно оштетување на коските и меките ткива. Често се оштетуваат артериите, вените и нервите.

4. Во зависност од природата на оштетувањето на коските, фрактурите можат да бидат целосни или нецелосни.

Нецелосните фрактури вклучуваат пукнатини, субпериостални фрактури кај деца од типот „зелен стап“, перфорирани, маргинални и некои истрели од огнено оружје.

5. По локализација: епифизална, метафизеална и дијафизеална. (слајд 4)

6. Во правец на линијата на фрактура: попречни, коси, надолжни, спирални, импактирани, распарчени, компресивни и авулзивни фрактури.

7. Во зависност од присуството на поместување на коскените фрагменти релативно едни на други, фрактурите можат да бидат без поместување или со поместување.

Поместувањето на коскените фрагменти може да биде:

Во ширина,

По должина,

Под агол

Ротари,

8. Според бројот на скршеници може да има: единечни и повеќекратни.

9. Врз основа на сложеноста на повредите на мускулно-скелетниот систем, тие се поделени на едноставни и сложени.

10. Во зависност од развојот на компликациите, се разликуваат некомплицирани и комплицирани фрактури.

Можни компликациифрактури:

Трауматски шок,

Оштетување внатрешни органи(пневмоторакс поради фрактура на колкот, оштетување на мозокот поради депресивна фрактура на черепот итн.)

Оштетување на крвните садови (крварење, пулсирачки хематом) и нерви,

Масна емболија,

Инфекција на раната, остеомиелитис, сепса.

11. Ако има комбинација на скршеници со повреди од различна природа, тие зборуваат за комбинирана повреда или политраума.

Примери на комбинирани повреди:

Фрактури на потколениците на двата екстремитети и руптура на слезината,

Фрактура на рамото, дислокација зглоб на колкоти контузија на мозокот.

РЕГЕНЕРАЦИЈА НА КОСКИТЕ ТКИВО

Постојат два вида на регенерација:

Физиолошки (постојано реструктуирање на коскеното ткиво: старите коскени структури умираат, се раствораат и се формираат нови),

Репаративно (во случај на оштетување на коскеното ткиво и е насочено кон враќање на неговиот анатомски интегритет и функција).

Извори и фази на репаративна регенерација

1-ва фаза. Катаболизам на ткивни структури, пролиферација на клеточни елементи.

Фаза 2. Формирање и диференцијација на ткивните структури

Фаза 3. Формирање на ангиогена коскена структура (ремоделирање на коскеното ткиво).

Фаза 4. Целосна реставрација на анатомската и физиолошката структура на коската.

ВИДОВИ КОСКИ КАЛУС.

Периостална (надворешна),

Ендостеална (внатрешна),

Интермедијарна,

Паросал.

Првите два вида калуси се формираат брзо. Нивната главна функција е да ги поправат фрагментите на местото на фрактурата. Спојувањето на фрагментите се јавува поради посредничкиот калус, по што пери- и ендостеалниот калус се ресорбираат. Метаплазијата на сврзното ткиво со нејзина трансформација во коска околу скршената коска се нарекува параосеозен калус.

ВИДОВИ СОДИНИЦА НА ФРАКТУРИ.

Примарна фузија (со прецизна споредба и фиксација на фрагменти, репаративната регенерација започнува со формирање на посреднички калус, исполнет со коскено ткиво)

Секундарна фузија (подвижноста на фрагментите доведува до траума и нарушување на микроциркулацијата на регенератот, кој се заменува со ткиво на рскавица, а потоа ткивото на рскавицата се заменува со коска)

ДИЈАГНОЗА НА ФРАКТУРИ

Апсолутни симптоми на фрактура

Карактеристичен деформитет (деформитет во облик на бајонет, промена на оската на екстремитетот, ротација во пределот на фрактурата)

Патолошка подвижност (присуство на движења надвор од зглобната област)

Крепитус на коските (карактеристично крцкање или соодветни сензации на палпација)

Релативни симптоми на фрактура

Синдром на болка (локална болка во областа на фрактура, болка со аксијално оптоварување)

Хематом

Скратување на екстремитетот, принудна положба

Нарушена функција (неможност да се застане со потпора на екстремитет, да се подигне екстремитетот од површината на креветот, екстремитетот не може да ја издржи својата тежина).

Х-зраци дијагностика

Неопходно е да се следи континуитетот на кортикалниот слој, да се одреди локацијата, линијата на фрактурата, присуството и природата на поместувањето на фрагментите.

Третман.

ПРВА ПОМОШ

Стоп за крварење

Спречување на шок предхоспитална фазавклучува ублажување на болката со наркотични аналгетици и администрација на хемодинамски замени за крв.

Транспортна имобилизација

Цел транспортна имобилизација

Спречува понатамошно поместување на коскените фрагменти

Намали синдром на болка

Создавање можност за транспорт на жртвата

Принципи на транспортна имобилизација

Обезбедување неподвижност на целиот екстремитет

Брзо и лесно за спроведување

Методи на транспортна имобилизација

1. Автоимобилизација - преврзување на оштетениот долниот екстремитетповредени до здрави или горен екстремитетна телото.

2. Имобилизација со помош на импровизирани средства (импровизирани гуми) - употреба на стапчиња, штици, скии итн.

3. Имобилизација со користење на стандардни транспортни шини

Главни типови транспортни гуми:

Жичана гума од типот Крамер

Елански гума

Пневматски и пластични гуми

Гума Dieterichs

Главните видови на транспорт

Во случај на повреди на 'рбетот, транспортот се врши на дрвена табла.

Ако карличните коски се скршени, жртвата се става во „положба на жаба“.

Преклопување асептично облекување

Основни принципи на третман на фрактури

- репозиционирање на коскените фрагменти

Задолжително следејќи ги правилата:

Анестезија

Споредба на периферниот фрагмент во однос на централниот

Контрола на рендген по репозиција

Репозиција: отворено и затворено; веднаш и постепено; хардвер и прирачник.

- имобилизацијаобезбедување на неподвижност на фрагменти релативно едни на други.

Техника на гипс

Подготовка гипсени завои - развлечете завои од газа, посипете ги со гипс во прав и повторно свиткајте ги во виткање

Натопување завои- потопете 1-2 минути во леген со вода на собна температура. Индиректен знакКога целиот завој ќе се навлажни, ослободувањето на воздушни меури престанува.

Подготовка на шината- на масата се тркалаат влажни завои, врз првиот слој се ставаат вториот, третиот итн. На подлактицата - 5-6 слоја, на долниот дел на ногата - 8-10 слоја, на бутот - 10-12 слоја гипс завој.

Правила за нанесување на завој:

- Доколку е можно, екстремитетот треба да биде во физиолошки поволна положба,

Завојот мора да покрие еден зглоб над и еден под фрактурата,

Завојот не се извиткува, туку се сече,

Дисталните делови на екстремитетот (врвовите на прстите) треба да останат изложени.

Сушењето се случува во рок од 5-10 минути.

Метод на скелетна влечна сила -затворена постепено репозиција и имобилизација на фрагменти под влијание на постојана тракција на периферниот фрагмент.

Се користи за дијафизални фрактури на бедрената коска, коски на потколеницата, странични фрактуриврат на бедрената коска, сложени фрактури во зглобот на глуждот, фрактури на хумерус, како и во случаи кога, со сериозно поместување на фрагменти, затворено рачно намалување во еден чекор не е можно.

Истакнете леплив малтервлечење и правилно скелетни.

Принципи:

Низ периферниот фрагмент се пренесува жица Киршнер, на неа е прицврстена заградата CITO, за која влечењето се врши со помош на тежина и систем на блокови.

Точки за игли за плетење:

На долниот екстремитет ова се епикондилите на бедрената коска, поголемата туберозност тибијаИ калканеус, на врвот - процесот на олекранон.

Пресметка на оптоварување за скелетно влечење:

Ова е 15% или 1/7 од телесната тежина. Со фрактура на колк, обично 6-12 кг, коски на потколеницата - 4-7 кг, и фрактура на рамо - 3-5 кг.

Следење на третманот:

За 3-4 дена Х-зраци испитување. Ако не дојде до репозиција, треба да се смени големината на товарот или насоката на влечење. Ако се постигне споредба на фрагменти, товарот се намалува за 1-2 кг, а за 20 дена се зголемува на 50-75% од оригиналот.

Предности на овој метод:

Прецизност и контролирање на постепеното намалување. Можно е да се следи состојбата на екстремитетот кој е отворен во текот на целиот процес на лекување, како и движењата во зглобовите на екстремитетот (ризикот од развој на контрактури и вкочанетост е нагло намален).

Недостатоци:

Инвазивност (можност за развој на остеомиелитис на пиновите, фрактури на авулзија, оштетување на нервите и крвните садови)

Одредена сложеност на методот

Неопходно во повеќето случаи стационарно лекувањеи продолжена присилна положба во кревет.

ХИРУРШКИ ТРЕТМАН

Класична остеосинтеза

Екстрафокална компресија-дистракција остеосинтеза

Основни видови и принципи на остеосинтеза

Кога структурите се наоѓаат во внатрешноста на медуларниот канал, се нарекува остеосинтеза интрамедуларен, кога структурите се наоѓаат на површината на коската - екстрамедуларен.

Поврзување на фрагменти за време на хируршка интервенцијаметалните конструкции создаваат можност за рано оптоварување на повредениот екстремитет.

За интрамедуларна остеосинтеза, се користат метални жици и шипки со различен дизајн. Овој тип на остеосинтеза обезбедува најстабилна положба на фрагментите.

За екстрамедуларна остеосинтеза се користат жичани конци и плочи со завртки. завртки и други структури.

В Во последно времеНикел и легури на титаниум почнаа да се широко користени. имајќи својство да се сеќава на првобитната форма - таканаречените мемориски метали.

Индикации за хируршки третман

Апсолутно:

Отворена фрактура,

Оштетување од коскени фрагменти големи садови(нерви) или витални важни органи(мозок, торакални или абдоминални органи)

Интерпозиција на меките ткива - присуство помеѓу фрагменти на меките ткива (тетива, фасција, мускул)

Лажен зглоб - ако на коскените фрагменти се формирала крајна плоча, спречувајќи формирање на калус (потребна е ресекција на фрагменти и остеосинтеза)

Неправилна фрактура со груба дисфункција (неопходно е интраоперативно уништување на добиениот калус)

Роднина:

Неуспешни затворени обиди за намалување

Попречни фрактури на долги тубуларни коски (рамења на бедрената коска), кога е исклучително тешко да се држат фрагменти во мускулната маса

Фрактури на вратот на бедрената коска, особено медијалните (линијата на фрактура се протега медијално до linea intertrochanterica), при што е нарушена исхраната на главата бедрената коска

Нестабилна фрактури на компресијапршлени (ризик од оштетување на 'рбетниот мозок)

Раселени фрактури на пателата и други

За да се постигне добар естетски резултат и долгорочен успех при инсталирање на ендосеален имплант, потребна е доволна количина живо коскено ткиво. Во приближно 50% од случаите на имплантација, сепак, постои потреба од процедури за зголемување на волуменот на коскеното ткиво за последователна инсталација на забен имплант. Постојат неколку начини за стимулирање на остеогенезата, вклучувајќи (1) остеоиндукција со коскени графтови или фактори на раст; (2) остеокондукција со коскени графтови или материјали за замена на коските, кои служат како матрица за последователно формирање на коските; (3) трансплантација на матични или прогениторни клетки кои се диференцираат во остеобласти; (4) насочен регенерација на коските(NKR) со користење на бариерни мембрани. Без оглед на користениот метод, заздравувањето на коскеното ткиво секогаш следи еден основен механизам.

Коската има уникатен потенцијал за регенерација, што можеби најдобро се покажува со нејзината поправка по фрактура. Коската е способна да лекува фрактури или локални дефекти со новоформираното ткиво и да се регенерира без губење на високата структурална организација и оставање лузни. Механизмот на заздравување според оваа шема често се смета за кратка рекапитулација на остеогенезата и растот на коските за време на ембриогенезата. Бидејќи коската има единствена способност да се лекува, трикот за реконструктивна хирургија мора да биде искористување на овој огромен регенеративен потенцијал за подобрување на процесот на остеогенеза во различни клинички ситуации. Така, адекватното зголемување на коскената маса или замена на одреден дефект на коските бара од лекарот да има длабоко разбирање за процесите на раст и развој на коскеното ткиво и неговата морфогенеза на клеточно и молекуларно ниво. Оваа статија ги сумира информациите за развојот, структурата, функцијата, биохемијата и цитобиологијата на коските за да им обезбеди на лекарите биолошка основа за разбирање на моделот на заздравување на коските на NCC.

Развој и структура на коскеното ткиво

Функции на коскеното ткиво

Коскеното ткиво, се разбира, е високо достигнување во еволуцијата на потпорните ткива на телото. Сепак, тој има и други функции кои надминуваат едноставно поддршка на телото. Функциите на коските вклучуваат (1) механичка поддршка на телото, неговото движење и движење; (2) потпорни заби при гризење и џвакање храна; (3) поддршка и заштита на мозокот, 'рбетниот мозок и внатрешните органи; (4) резервоар за коскената срцевина, која пак е извор на хематопоетски клетки; и (5) учество во одржување на хомеостазата на калциум во телото

Спојувањето на фрагменти по фрактура е придружено со формирање нова ткаенина, како резултат на што се појавува калус на коските. Времето на заздравување на скршениците се движи од неколку недели до неколку месеци, во зависност од возраста (кај децата, скршениците зараснуваат побрзо), општа состојбатело и локални причини- релативна положба на фрагменти, тип на фрактура и сл.

Реставрацијата на коскеното ткиво се јавува поради поделбата на клетките на камбијалниот слој на надкостницата, ендостеумот, слабо диференцираните клетки на коскената срцевина и мезенхималните клетки (васкуларна адвентиција).

Процесот на регенерација може да се подели во 4 главни фази:

1. Автолиза - како одговор на развојот на повреда, се развива едем, се јавува активна миграција на леукоцитите и се јавува автолиза на мртвите ткива. Достигнува максимум 3-4 дена по фрактурата, а потоа постепено се смирува.

2. Пролиферација и диференцијација - активна репродукција на клетките на коскеното ткиво и активно производство на минералниот дел од коската. Во неповолни услови, прво се формира ткиво на 'рскавица, кое потоа се минерализира и се заменува со коска.

3. Реструктуирање на коскеното ткиво - се обновува снабдувањето со крв во коската, а од коскените греди се формира компактна коскена материја.

4. Целосна реставрација - реставрација на медуларниот канал, ориентација на коскените греди во согласност со линиите на силата на оптоварувањето, формирање на надкостница, реставрација функционалностоштетена површина.

Формирање на калус

На местото каде што е обновена коската се појавува калус. Постојат 4 типа на калус:

1. Периостална - се формира мало задебелување долж линијата на фрактура.

2. Ендостеална - калусот се наоѓа во внатрешноста на коската, можно е мало намалување на дебелината на коската на местото на фрактурата.

3. Интермедијален - калусот се наоѓа помеѓу коскените фрагменти, коскениот профил не е променет.

4. Paraosseous - ја опкружува коската со прилично голема испакнатост, која може да ја наруши формата и структурата на коската.

Типот на формираниот калус зависи од регенеративните способности на лицето и локацијата на фрактурата.

Веднаш по повредата се јавува хеморагија помеѓу коскените фрагменти и оштетените меки ткива, што се шири на значителен простор.

Како реакција на повреда, асептично воспаление, ексудација и емиграција на леукоцити се развиваат во областа на фрактурата, што повлекува отекување на ткивото поради серозна импрегнација. Отокот може да биде толку силен што ќе дојде до одлепување на епидермисот во областа на оштетената област и формирање на плускавци со серозен или серозно-крвав ексудат. Последователно, приближно до 10-15-тиот ден, отокот постепено се намалува, модринки исчезнуваат; На местото на фрактурата се формира ново коскено ткиво кое ги спојува фрагментите. Процесот на регенерација на коските по фрактура секогаш се случува преку развој на коскениот калус, кој е патолошки и анатомски супстрат за регенерација на коските по фрактура.

Калусот се состои од младо мезенхимално ткиво кое се развива на местото на дефектот и хематом помеѓу фрагментите, како и во нивниот обем. Со постепен развој на крвните садови почнуваат да се формираат коскени плочи. Тие, како и целиот калус како целина, постојано се менуваат. Процесот на регенерација на коскеното ткиво во суштина е еден вид воспалителен процес. Во случај на повреда, крвта тече надвор на местото на фрактурата, оставајќи фрагменти од згмечено меко ткиво, коскена срцевина, скинат надкостница, крвни садови итн., натопени во крв; хематом се наоѓа помеѓу и околу коскените фрагменти.

Во првиот период веднаш по фрактурата, регенерацијата се изразува во воспалителна хиперемија, ексудација и пролиферација. Во исто време, од една страна, постои процес на уништување, некроза на мртви елементи, од друга страна, процес на реставрација и регенерација. Регенерацијата се состои од брзо (24-72 часа) размножување на локалните клеточни и екстрацелуларни елементи, формирање на примарен калус. Присуството на хематом е важно за формирање на калус, бидејќи екстрацелуларната жива материја игра важна улога во процесот на регенерација на коските.

Формирањето на калус започнува од клетките на надкостницата - надкостница, ендостеум, коскена срцевина, канали на Хаверзија, сврзно ткиво околу фрактурата и екстрацелуларна супстанција (О.Б. Лепешинскаја).

Примарниот калус се состои од неколку слоеви:

1. Периостален, надворешен, калус се развива од клетките на надкостницата (callus externus). Овој калус ги покрива краевите на коските однадвор во форма на муф, формирајќи задебелување во облик на вретено. Главна улогаигра во формирањето на калуси внатрешен слојнадкостница. Како што знаете, надкостницата има три слоја:

а) надворешен (адвентицијален), кој се состои од поврзување фиброзно ткиво, сиромашни со еластични влакна, но богати со крвни садови и нерви;

б) средно (фибро-еластично), кое, напротив, е богато со еластични влакна и сиромашно со крвни садови;

в) внатрешен (камбијален), кој лежи директно на коската и е специфичен слој што формира коска.

Хистолошката студија на процесот на формирање на калус покажува дека од вториот ден, клеточната пролиферација од камбијалниот слој започнува на местото на фрактурата. До 3-4-тиот ден веќе има голем број на ембрионални клетки, млади, новоформирани садови и остеобласти. Овие остеобласти се главните клетки кои формираат ново коскено (остеоидно) ткиво, т.е. ткиво кое има структура на коска, но сè уште не е калцифицирано. Формирањето на коските може да се случи на два начина: со директен развој на калус од наведеното ембрионско (остеоидно) ткиво или со прелиминарно формирање на 'рскавица (фиброзен, хијалински тип). Колку е посовршена репозицијата на фрагментите и имобилизацијата на оштетената коска, толку повеќе докази има за развој на калус без претходно формирање на 'рскавица.

Двојниот механизам на формирање на коските може да се објасни на следниов начин:

1) ако ембрионското ткиво е во целосен одмор за време на развојот на калусот, тогаш директно се диференцира во коскено ткиво без да помине низ фазата на 'рскавица;

2) ако, за време на формирањето на калус, ембрионското ткиво е подложено на иритација однадвор или од коскени фрагменти, тогаш процесот на формирање на коските во калусот секогаш се случува со формирање на повеќе или помалку ткивото на рскавицата, а 'рскавицата може да се појави и во медуларниот канал. Затоа, при заздравување на фрактури долги коскиткивото на 'рскавицата се формира само во областа на фрактурата и во блиските области што го рефлектираат движењето на фрагментите. Фактот дека надворешниот калус е најмоќен и брзо се развива, се објаснува со фактот дека краевите на фрагментите се подложени на поголем притисок од областа на внатрешниот, ендостеален калус и надкостницата, богата крвни садови, се одликува со својата исклучителна регенеративна способност, особено камбијалниот слој. Формирањето на коскеното ткиво од остеобластите се јавува во форма на испакнатини на младото остеоидно ткиво кое произлегува од коскените фрагменти еден кон друг. Овие проекции формираат серија трабекули додека растат.

Со зачувана надкостница, но со голем дефекткоскеното ткиво, на пример, по операција на субпериостална ресекција на коските, формирањето на ново коскено ткиво од надкостницата е интензивно и може да пополни дефект долг неколку сантиметри.

2. Ендостеален, или внатрешен, калус (callus internus) се развива паралелно со развојот на надворешниот, периостален калус од ендостеалното ткиво на двата фрагменти, т.е. од коскената срцевина; процесот настанува преку пролиферација на ендостеалните клетки во форма на прстен кој ги леме фрагментите.Како и кај надворешниот калус доаѓа до воспалителна хиперемија, формирање на нови садови од коскената срцевина, ресорпција на мртво ткиво и маснотии, развој на остеобластите и остеоидното ткиво. Побавниот развој на ендостеалниот калус во споредба со периосталниот калус се објаснува со фактот што васкуларната мрежа на ендостеалниот калус (a. nutritia), која е сиромашна со садови, е уништена, додека периосталниот калус се снабдува голема сумасадови кои доаѓаат од околните меки ткива.

3. Интермедијален, среден, калус (callus intermedius) се наоѓа помеѓу коскените фрагменти, помеѓу периосталниот и ендостеалниот калус. Се развива од Хаверсиските канали, а во неговото формирање учествуваат надворешни и надворешни ткива. внатрешен калус. Кога еден фрагмент цврсто се вклопува во друг внатре правилна положбаовој калус е целосно невидлив.

4. Во меките ткива во близина на фрактурата се развива параосален, периостален, калус (callus paraossalis). Овој калус е најизразен кога тешки модринкии ткивото пука и се појавува во форма на коскени процеси, понекогаш се протегаат далеку во насока на мускулите, меѓумускулно ткиво и во областа на зглобовите. Станува сличен на myositis ossificans и често се забележува на местото на неправилно залечените фрактури во форма на таканаречен вишок калус.Паралелно со овој процес на формирање на коските (првиот период), уште од првите денови по фрактурата, се забележува друг вид активност на локалните клетки - процес на ресорпција со помош на остеокласти кои формираат ресорпциони клетки во коскеното ткиво. Прво, краевите на старата коска, фрагменти, а потоа вишокот на новоформираната коска се реапсорбираат. Процесот на ресорпција се јавува и во вториот период на заздравување на фрактурата, кога започнува обратниот развој на крвните садови и се јавува таканареченото архитектонско формирање на калусот. Покрај остеокластите, фибробластите исто така учествуваат во формирањето на коските, кои последователно може да се претворат во остеобласти, а потоа во коскените клетки. Кога се скршени различни коски, времето на формирање на калус е различно. Во просек, во рок од приближно еден месец минуваформирање на примарен калус, т.е. примарна еластична адхезија, благодарение на која се обновува континуитетот на коската, но во неа нема густина и мобилноста на фрагментите сè уште е зачувана за време на движењето. Во текот на следниот месец, калусот почнува да се осифицира; варовите соли се депонираат во остеоидното ткиво на примарниот калус и неговиот волумен се намалува. Калусот добива сила, т.е. Се формира секундарен коскеен калус и доаѓа до фузија и консолидација на фрагменти.

Во вториот период на заздравување на калусот, настанува обратен развој на крвните садови, а сите симптоми на воспаление се намалуваат и исчезнуваат. Поради прекин на хиперемијата, зголемената циркулација на крвта престанува, околината се менува и ацидозата се намалува.

Во овој период се зголемува ресорпцијата на делови од калусот, кои се покажаа како непотребни. Постепено, се случува архитектонско реструктуирање на местото на фузија на коските, кое се состои не само во обратен развој на калусот, туку и во обновување на избришаниот медуларен канал, во формирање на греди или попречни шипки во согласност со нормалната структура. Овој процес е многу долг и завршува не само по итно заздравување на фрактурата и обновување на работниот капацитет, туку понекогаш и по многу месеци, па дури и години. Закрепнувањето може да биде толку целосно што кај децата понекогаш е невозможно да се одреди локацијата на поранешната фрактура дури и на рентген.

Заздравувањето на фрактурата на коските, процесот на формирање на коските, не се случува секогаш со иста брзина и не секогаш според обрасците наведени погоре; за време на реставрацијата и ресорпцијата, типот на калус кој штотуку беше спомнат не се забележува секогаш; формирање и осификација на калус не се ни случуваат секогаш. Неопходно е да има услови кои би обезбедиле идеален тип на регенерација, кога местото на фузија станува невидливо или едвај забележливо, а функциите на органот се целосно обновени.

Ориз. 9. Посттрауматска регенерација на тубуларна коска: а - локализација на повредата; b-d - последователни фази на регенерација без ригидна фиксација на намалени коски (b1, c1 - фрагменти); г - регенерација по фиксација на фрагменти. 1 - надкостница; 2 - попречни шипки од коскено ткиво со крупни влакна; 3 - сврзното ткиво се регенерира со острови на ткиво на 'рскавица; 4 - регенерација на коските од грубо фиброзно коскено ткиво; 5 - фузија линија (според Р.В. Крстиќ, со модификации)