Anterográdna a retrográdna apendektómia. Tradičná metóda liečby apendicitídy u detí

Anestézia je zvyčajne lokálna. Na jednu operáciu sa spotrebuje 200 až 400 ml 0,25% roztoku novokaínu. Ak sa vyskytnú technické ťažkosti, použije sa celková anestézia.

1. Pitva brušná dutina. Vpravo sa urobí kožný rez dlhý 8-10 cm iliakálna oblasť v smere kolmom na čiaru spájajúcu pupok s prednou hornou chrbticou vpravo ilium. Po izolácii kože a podviazaní ciev podkožia sestra priloží háčiky Farabeufovej platničky na zatlačenie vrstvy podkožného tuku.

Počas operácie bude chirurg opakovane potrebovať dodatočnú anestéziu, takže sestra by mala mať neustále na stole striekačku naplnenú roztokom novokaínu. Pred otvorením aponeurózy pod ňu chirurg vstrekne roztok novokaínu, potom sestra priloží skalpel na prerezanie aponeurózy pozdĺž jej vlákien a potom Cooperove nožnice na predĺženie rezu aponeurózy po celej dĺžke rany. Asistent posúva háky hlbšie, uchopí okraje aponeurózy a odtlačí ich od seba.

Sestra opäť podá chirurgovi skalpel na preparáciu perimýzia vnútorného šikmého svalu v priečnom smere a potom Cooperove nožnice a Kocherovu sondu (alebo dve Cooperove nožnice) na tupo preparovanie svalov pozdĺž vlákien. V tomto prípade sa novokaín, predtým vstreknutý do hrúbky svalov, naleje do výslednej dutiny a sťažuje chirurgovi vizuálne sledovanie priebehu disekcie. Preto by ste mali mať pripravenú sušiacu podložku, ako aj niekoľko hemostatických svoriek, pretože pri silnom oddelení svalov sa môžu roztrhnúť a spôsobiť krvácanie. Akonáhle chirurg dosiahne preperitoneálne tkanivo, asistent pohybuje háčikmi v pozdĺžnom smere a posúva ich po celej hrúbke brušnej steny. Do tejto doby sestra pripraví veľké obrúsky na izoláciu tkanív prednej brušnej steny od brušnej dutiny a podáva ich podľa pokynov chirurga.

Pobrušnica je otvorená. V čase otvorenia sa môže z brušnej dutiny uvoľniť značné množstvo infikovaného výpotku. Operačný tím musí byť na to pripravený tým, že má elektrické odsávanie resp dostatočné množstvo sušiace obrúsky na kliešte.

2. Detekcia červovitého prívesku a jeho odstránenie do rany u.

Všetky možné možnosti, ktorý sa používa pri detekcii červovitého slepého čreva, je ťažké predvídať. Chirurg môže potrebovať dva tufery, dlhú anatomickú pinzetu, svorku Luer lock: gázu alebo gumený pásik dlhý 25-30 cm, dodatočnú anestéziu. Technicky ťažké prípady do brušnej dutiny sa vkladajú ohraničujúce tampóny a dlhé úzke brušné zrkadlo. Sestra by mala na koniec každého tampónu pripevniť sponu, aby sa zabránilo ich náhodnému ponechaniu v brušnej dutine.

Pred manipuláciami súvisiacimi s odstránením prílohy musí chirurg anestetizovať mezenteriu prílohy tenkou ihlou. Vo väčšine prípadov je chirurg schopný odstrániť kupolu slepého čreva do rany. Na upevnenie kupoly slepého čreva asistent podá sestre strednú obrúsku navlhčenú izotonickým roztokom chloridu sodného alebo novokaínu. Poskytne chirurgovi hemostatickú svorku na fixáciu apexu slepého čreva. V prípade náhlych zmien a hrozby kontaminácie brušnej dutiny sa vykonáva starostlivá izolácia pomocou niekoľkých obrúskov s pripevnenými sponami.

3. Odstránenie prílohy. Sestra podáva špicatú, zakrivenú hemostatickú svorku, pomocou ktorej chirurg urobí dieru v mezentériu na dne apendixu a potom pomocou tejto svorky natiahne dlhú ligatúru katgutu č. 6, ktorá podviaže mezentériu dodatok. Pred aplikáciou tejto ligatúry by mala sestra starostlivo skontrolovať jej pevnosť, pretože pahýľ mezentéria môže byť dosť silné krvácanie. Po podviazaní mezentéria sa mezentéria odreže z procesu pomocou Cooperových nožníc. V tejto chvíli by mala mať sestra pripravených niekoľko hemostatických svoriek, ktoré môžu byť potrebné, ak dôjde k prekríženiu ktorejkoľvek vetvy mezentéria, ktorá nie je zachytená v ligatúre.

Technicky ťažké prípady chirurg musí postupne aplikovať svorky na mezentériu, pričom ho odreže od slepého čreva. Potom sa každá časť mezentéria odobratá svorkou podviaže alebo zašije. Pri podviazaní dáva sestra dlhé katgutové ligatúry, pri šití dáva držiak ihly so strmou rezacou ihlou zaťaženou rovnakými ligatúrami. IN výnimočné prípady prešívanie je robené hodvábom č.4.

Ihneď po odrezaní mezentéria sestra priloží zúbkovanú drviacu svorku (Kocher), pomocou ktorej chirurg stlačí proces na spodine; Svorka sa okamžite odstráni a proces sa zviaže pozdĺž existujúcej rozdrvovacej drážky pomocou nite katgut č. 4, konce nite sa odrežú nožnicami.

Dovtedy by si sestra mala pripraviť držiak ihly s okrúhlou črevnou ihlou nabitou dlhou (25 cm) a tenkou (č. 0 alebo č. 1) hodvábnou niťou na aplikáciu taštičkového stehu na slepé črevo. Umiestnenie tohto stehu, ktorý ponorí pahýľ apendixu do céka, je najkritickejším štádiom operácie. Pri nedostatočnej sile hodvábnej nite môže dôjsť k jej pretrhnutiu, čo si vynúti opätovné nasadenie kabelkového stehu v nepriaznivých podmienkach už prerušeného procesu a pri poškodení steny céka predchádzajúcim stehom. Preto musí sestra pred predložením držiaka ihly chirurgovi skontrolovať silu hodvábnej nite.

Po aplikovaní taštičkových stehov sa chirurg pripraví na odrezanie slepého čreva. K tomu sestra dáva asistentovi anatomickú pinzetu na fixáciu pahýľa v momente odrezania a ponorenie v momente utiahnutia stehu. Podá chirurgovi Kocherovu svorku (táto svorka sa aplikuje na slepé črevo bezprostredne nad ligatúrou katgutu) a pripraví tyčinku s jodonátom. Potom sestra podá skalpel, ktorým chirurg odreže slepé črevo medzi svorkami a ligatúrou: skalpel a apendix sa ihneď hodia do umývadla na špinavé nástroje, pahýľ sa opatrne ošetrí jódátom a chirurg s pomocou asistenta ponorí pahýľ apendixu do kabelkového stehu. Pinzeta použitá v tomto prípade sa tiež hodí do umývadla.

Miesto ponorenia pahýľa sa ošetrí guľôčkou alkoholu, ktorú sestra podáva spolu s čistou pinzetou. Chirurg potom cez taštičkovú sutúru umiestni katgutový steh v tvare Z, na čo mu sestra dá držiak ihly s okrúhlou črevnou ihlou nabitou katgutovou niťou č. etapa operácie, ktorá hrozí kontamináciou chirurgické polečrevný obsah končí. Spracujú rukavice, vymieňajú nástroje a obrúsky a odstraňujú tampóny.

Chirurg podľa indikácií drénuje brušnú dutinu od výpotku veľkými tampónmi a ponecháva v brušnej dutine mikroirigátory alebo nainštaluje drenáž cez protiotvor.

Pred zošitím operačnej rany sa vykoná test hemostázy: dlhá turunda od sestry, zachytená kliešťami, sa prenesie hlboko do panvy a kliešť sa vyberie, ak dôjde k nezastaviteľnému krvácaniu, turunda sa navlhčí krvi. V takýchto prípadoch chirurg kontroluje pahýľ mezentéria procesu, na čo sestra pripravuje dlhé zakrivené hemostatické svorky, tampón, úzke brušné zrkadlo a niekoľko dlhých katgutových ligatúr na strmej ihle.

4. Zošívanie rany prednej brušnej steny vrstvou po vrstve. Na rozdiel od šitia stredovej laparotomickej rany môže chirurg uzavrieť brušnú dutinu tak, že obe vrstvy pobrušnice zošije pod Mikuliczovými svorkami katgutom č. 4 a túto ligatúru podviaže na oboch stranách svoriek zdvihnutých asistentom. Dva alebo tri prerušené stehy sa umiestnia na svaly s pomerne hrubým katgutom (č. 4, č. 5). Aponeuróza je zošitá 6-8 prerušovanými stehmi vyrobenými z katgutu č. 4; so slabo vyjadrenou aponeurózou u pacientov Staroba a za niektorých iných okolností môže chirurg umiestniť #4 hodvábne prerušované stehy. V budúcnosti je postupnosť akcií rovnaká ako pri šití strednej laparotomickej rany. Na hnisavé formy akútna apendicitída komplikovaná tvorbou abscesu, infiltrátu a pod., operácia môže skončiť ponechaním gázového tampónu v brušnej dutine pacienta: jeho koniec je vyvedený do jedného z rohov rany a brušná stena nie je celá zašité, len po tampón.

Napriek všetkému vedeckému pokroku ľudstvo ešte úplne neurčilo účel prílohy, nenašlo efektívnymi spôsobmi prevencia jeho zápalu a príčiny, ktoré k nemu prispievajú.

Preto sa takmer polovica všetkých našich súčasníkov musela dozvedieť o takomto odstránení apendicitídy, pretože účinné konzervatívne metódy liečby tejto choroby ešte neexistujú.

Typy operácií

Podľa toho, v akom štádiu ste zápalový proces v prílohe môžu pacienti podstúpiť núdzovú alebo plánovanú operáciu na odstránenie apendicitídy. V dôsledku toho je to jeden z hlavných určujúcich faktorov v tom, aká metóda sa použije na chirurgickú intervenciu.

Pozor! Akákoľvek operácia je predpísaná pacientom prijatým na operáciu až po definitívnom potvrdení diagnózy akútnej apendicitídy pomocou určitých metód.

Indikácie pre urgentná operácia slúži na diagnostiku neskorých štádií zápalu u pacienta, ktorý je sprevádzaný vysoké riziko rozvoj život ohrozujúcich stavov, najmä zápal pobrušnice, sepsa atď. Preto sa v takýchto prípadoch pacient dostane na stôl chirurga počas prvých 2-4 hodín po prijatí do zdravotníckeho zariadenia.

Ak pacient vyhľadá pomoc hneď, ako sa choroba začne rozvíjať, zápal postupuje pomaly a pacientov stav nespôsobuje vážne obavy, môže mu byť ponúknutá plánovaná operácia, to znamená, že je naplánovaná na určitú hodinu. Zostávajúci čas sa vynakladá na maximálnu prípravu tela pacienta na nadchádzajúci zásah pomocou rôznych liekov a postupov, ako aj na úplné posúdenie jeho stavu prostredníctvom laboratórnych a inštrumentálne metódy vyšetrenia.

Samozrejme, plánovaná operácia je vždy výhodnejšia, pretože v takýchto prípadoch je možné zhromaždiť maximum informácií o zdravotnom stave pacienta, čo umožňuje:

• vyhnúť sa rozvoju mnohých komplikácií;
• zvoliť optimálny typ úľavy od bolesti;
• metóda chirurgickej intervencie.

Pred vykonaním akéhokoľvek typu chirurgického zákroku sa vykoná nasledovné:

• štúdium kardiovaskulárneho systému a stanovenie znášanlivosti farmakologické lieky posúdiť možnosť použitia určitého typu anestézie;
• intravenózne podanie izotonický roztok na odstránenie príznakov intoxikácie, prevenciu dehydratácie atď.;
• čistenie žalúdka od jeho obsahu;
• holenie vlasov v oblasti chirurgického poľa;
• odmasťovanie a dezinfekcia pokožky.

Apendektómia

Tradične sa odstránenie slepého čreva vykonáva malým rezom, zvyčajne nie väčším ako 10 cm, na prednej strane brušnej steny, teda apendektómiu. S týmto prístupom sa rozlišujú tieto štádiá v tom, ako sa vykonáva operácia apendicitídy:

• Anestézia. Dnes sa apendektómia najčastejšie vykonáva v celkovej anestézii, je však možná úľava od bolesti metódou tesnej infiltrácie alebo vodivosti.
• Disekcia brušnej steny. Chirurg veľmi opatrne prerezáva brušnú stenu vrstvu po vrstve. Táto postupná disekcia tkaniva umožňuje nielen výrazne znížiť riziko poškodenia svalov alebo aponeuróz, ale aj včas kauterizovať poškodené. cievy. Samotné svaly sú oddelené tupými nástrojmi alebo dokonca rukami pozdĺž vlákien.
• Vyšetrenie brušných orgánov, jeho stien a izolácia slepého čreva. V tomto štádiu chirurg posúdi stav vnútorné orgány, v prípade potreby odstráni črevné kľučky a nájde slepé črevo. Osobitná pozornosť sa podáva na úseky čreva, ktoré sa nachádzajú na oboch stranách od začiatku slepého čreva, dlhé 50 cm. chirurgické zákroky Ukázalo sa, že brušné orgány sú zvarené špeciálnymi šnúrami spojivového tkaniva, lekár sa môže rozhodnúť ich pitvu. Pri audite sa môžu objaviť aj iné defekty, o ktorých musí chirurg po ukončení operácie apendicitídy pacienta informovať alebo ich ihneď odstrániť. V prípadoch, keď má pacient len ​​nekomplikovaný zápal slepého čreva, lekár pristúpi k odstráneniu slepého čreva, čo je konečná fáza operácie.
• Odstránenie slepého čreva a zošitie zostávajúcich okrajov. Priame odstránenie zapáleného apendixu sa vykonáva po jeho odstránení do operačná rana, izolácia z brušnej dutiny a ligácia. Rana na zostávajúcom pahýľi je zošitá špeciálnym ponorným taštičkovým stehom, v dôsledku čoho sú jej okraje vo vnútri pahýľa.
• Zošívanie pooperačná rana. Tkanivo brušnej steny je priamo zošité samoabsorbčnými niťami a na kožu sa spravidla aplikuje 7 až 10 stehov vyrobených z odolného materiálu, napríklad hodvábu alebo syntetických nití. Odstránia sa 7-10 dní po operácii.

Odstránenie slepého čreva klasickou metódou

Ak pacient neskoro vyhľadá pomoc lekárov, môže dôjsť k prasknutiu slepého čreva v brušnej dutine. Tiež sa to často stáva priamo počas operácie. V takýchto prípadoch chirurg posúdi stav vnútorných membrán brušnej dutiny, čo vám umožní správne zostaviť diagram konzervatívna liečba komplikácie a inštaluje drenáž na odstránenie výsledného infiltrátu mimo tela.

Dôležité: ako dlho trvá operácia apendicitídy závisí od zložitosti situácie a prítomnosti komplikácií, ale v priemere sa jej trvanie môže pohybovať od 40 minút do niekoľkých hodín.

Laparoskopia a minimálne invazívne metódy

Vynikajúcou alternatívou k tradičnej apendektómii je laparoskopické odstránenie apendixu. Podstatou laparoskopickej operácie pri apendicitíde je zavedenie špeciálnych endoskopických nástrojov do peritoneálnej dutiny cez presné vpichy jej prednej steny. Spravidla postačujú 3 vpichy, z ktorých priemer nepresahuje 1 cm. Operácia sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou, pretože cez jeden z vpichov je do dutiny ponorená špeciálna videokamera, z ktorej je obraz sa prenáša na monitor pred chirurgom.

Laparoskopia

Napriek všetkým výhodám laparoskopie, V poslednej dobe Minimálne invazívne metódy odstránenia slepého čreva sú čoraz populárnejšie:

• Transgastrická apendektómia. Podstatou metódy je zavedenie špeciálnych flexibilných nástrojov prostredníctvom tráviaci trakt, nesúci ich do požadovaná oblasťčrevá cez malý otvor v žalúdku, resekciou apendixu a jeho odstránením z tela.
• Transvaginálna apendektómia. Tento typ transluminálnej chirurgie sa od predchádzajúceho líši len tým, že nástroje sa do zapáleného apendixu prenášajú miniatúrnym rezom v stene pošvy.

Tieto operácie zabránia tvorbe drsnosti kozmetické chyby a v prípade transluminálnych zásahov sa úplne vyvarujte poškodeniu kože brucha.

Obdobie zotavenia

Po operácii liečba apendicitídy pokračuje, kým sa pacientovi neodstránia stehy, to znamená, že pacient podstúpi rehabilitáciu. Obsahuje:

• detoxikácia tela v prvý deň, ak je to potrebné;
• diéta;
• zotavenie fyziologické funkciečrevá a močového mechúra, ak boli z jedného alebo druhého dôvodu porušené;
• identifikácia príznakov krvácania, parézy čriev, močového mechúra a rozvoj komplikácií;
• v určitých situáciách si apendicitída po operácii vyžaduje použitie antibiotík, liekov proti bolesti, protizápalových, laxatív a iných liekov.

Strava je mimoriadne dôležitá v pooperačnom období

Zároveň je veľmi dôležité, aby sa pacienti obmedzili vo fyzickej aktivite, aby sa aplikované stehy neroztrhli a rekonvalescencia tela prebiehala čo najrýchlejšie. Preto je pacientom po apendektómii zvyčajne dovolené vstať až na 3. alebo dokonca 4. deň a len so súhlasom chirurga. Niektorí lekári odporúčajú nákup špeciálneho pooperačný obväz aby sa zabránilo rozpadu stehov a vzniku komplikácií.

Počas nasledujúceho týždňa je pacientom zakázané zdvíhať a nosiť bremená s hmotnosťou nad 1 kg a ťažkými fyzické cvičenie mesiac kontraindikované. Počas tejto doby je tiež zakázané navštevovať kúpele, sauny atď. Čo sa týka sexu, akýkoľvek sexuálny kontakt je vylúčený až na 2 týždne. Ale všetkým pacientom sa odporúča robiť denne turistika meraným tempom, ktorého trvanie by sa malo neustále zvyšovať.

Pozor! Obdobie zotavenia zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 dní, po ktorom je pacient prepustený z nemocnice, ale pri komplexnej apendektómii sa jej trvanie zvyšuje. Návrat do práce a normálneho života je zvyčajne povolený po 3-4 týždňoch.

Samozrejme, trvanie a závažnosť obdobia zotavenia je priamo ovplyvnené typom vykonanej intervencie. Pri vykonávaní laparoskopie alebo dokonca transluminálnych operácií je rehabilitácia oveľa jednoduchšia a rýchlejšia. V druhom prípade môže pacient opustiť nemocnicu do niekoľkých hodín a pri laparoskopii je dovolené vstať na druhý deň po operácii.

Komplikácie

Podľa rýchlosti vývoja môžu byť komplikácie po operácii apendicitídy skoré alebo neskoré. Medzi najbežnejšie patria:

• Zvýšenie teploty, čo naznačuje prítomnosť zápalu. Spravidla po operácii trvá len niekoľko dní, čo je normálne. Často, keď sa stav pacienta normalizuje, tiež klesne na obvyklé hranice. Pretrvávanie apendicitídy po operácii sa považuje za dôvod na obavy. horúčka nízkeho stupňa mesiac, čo je sprevádzané vracaním, poruchami stolice, bolesťami, zvýšené potenie a zhoršené vedomie. Môže to byť príznakom hnisania miest rezu, tvorby abscesov atď.
• Oddelenie vnútorných alebo vonkajších švov. Vonkajšie znaky Ide o tvorbu výčnelku pod kožou, výskyt bolesti a niekedy aj zvracanie. Ak sa vonkajšie stehy rozdelia, pacient si všimne otvorenie pooperačnej rany, ktoré môže byť sprevádzané krvácaním.
• Pooperačná hernia. Niekedy sa v mieste rezu oddelia stehy, čo vedie k prolapsu orgánov do výsledného otvoru. To sa prejavuje vyčnievaním brušnej steny. Toto sa pozoruje pri silnom namáhaní, poranení oblasti rezu, problémoch s fúziou okrajov rany, čo sa často vyskytuje pri diabetes mellitus,
• Peritonitída. Najčastejšie sa život ohrozujúci zápal seróznej membrány pobrušnice vyvinie u starších pacientov, ktorí majú isté chronické choroby a prišiel dnu chirurgická nemocnica na neskoré štádiá vývoj choroby. Ak po operácii apendicitídy teplota pretrváva a predná brušná stena je napätá a ostro bolestivá, jasne to naznačuje možnosť vzniku zápalu pobrušnice.
• Adhezívna choroba. Po akýchkoľvek chirurgických zákrokoch sa často vytvárajú zvláštne husté šnúry medzi jednotlivými orgánmi brušnej dutiny, panvy alebo jednoducho črevných slučiek. Môžu spôsobiť bolesť rôznou intenzitou, zasahujú do normálneho prechodu potravy a výkaly, teda spôsobiť nadúvanie, zápchu, nevoľnosť, atď, dokonca spôsobiť vývoj črevná obštrukcia, ktorý predstavuje nebezpečenstvo pre život.

Mnoho ľudí maskuje jazvy po otvorenej apendektómii rôznymi tetovaniami.

Rez v prednej brušnej stene sa robí podľa Volkovich-Dyakonov-McBurney (šikmý rez v pravej iliakálnej oblasti medzi vonkajšou a strednou tretinou čiary vedenej od pravej hornej prednej chrbtice k pupku).

Narežte kožu a podkožného tkaniva, krvácajúce cievy sa chytia svorkami a obviažu tenkým katgutom. Okraje kožnej rany sa prekryjú obrúskom a pomocou Kocherovej sondy alebo pinzety sa pozdĺž vlákien prereže aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu (obr. 1). Okraje vypreparovanej aponeurózy stiahneme do strán tupými háčikmi, vypreparujeme perimýzium a po vláknach tupo odtiahneme vnútorné šikmé a priečne brušné svaly (obr. 2). Svaly sa natiahnu háčikmi po dĺžke kožnej rany a potom sa preperitoneálne tkanivo posunie z parietálneho pobrušnice. Pobrušnica sa chytí dvoma anatomickými pinzetami a nadvihnutím vo forme kužeľa sa na krátku vzdialenosť vypreparuje skalpelom alebo nožnicami (obr. 3). Peritoneálny rez sa rozširuje smerom nahor a nadol (obr. 4). Gázové obrúsky sú pripevnené k okrajom pobrušnice pomocou svoriek Mikulicz.

Obrázok 1. Rez prednej brušnej steny podľa Volkovich-Dyakonov-McBurney. Disekcia aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Obrázok 2 Rez prednej brušnej steny podľa Volkovich-Dyakonov-McBurney. Disekcia vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov.

Obrázok 3. Rez prednej brušnej steny podľa Volkovich-Dyakonov-McBurney. Rez parietálneho pobrušnice medzi dvoma kliešťami.

Obrázok 4. Rez prednej brušnej steny podľa Volkovich-Dyakonov-McBurney. Disekcia parietálneho pobrušnice po celej dĺžke rany.

Ak je v brušnej dutine exsudát, odstráni sa pomocou odsávačky alebo gázových podložiek. Okraje rany sú natiahnuté tupými háčikmi. Potom nájdu slepé črevo, opatrne ho chytia anatomickou pinzetou, vyberú do rany a pridržia gázovým obrúskom (obr. 5). Ak červovitý apendix nie je okamžite vytiahnutý s črevom do rany, potom na jeho nájdenie sa črevo triedi cez taenia libera, kým sa spodina slepého čreva neobjaví v dolnom rohu rany. Do mezentéria prílohy sa vstrekuje 5-6 ml 0,5% roztoku novokaínu. Potom sa červovitý prívesok opatrne uchopí anatomickou pinzetou a vyberie sa z brušnej dutiny (obr. 6). V prípadoch, keď sa slepé črevo neodstráni do rany, odstráni sa ukazovák. Ak sú voľné zrasty, opatrne sa oddelia, zatiaľ čo husté zrasty sa odrežú medzi svorkami. Odstránený proces je fixovaný mäkkou Shapi svorkou aplikovanou na mezentériu blízko jeho vrcholu. Potom sa mezentérium na spodku procesu previaže hustou hodvábnou alebo katgutovou niťou pomocou Deschampsovej ihly alebo hemostatickej svorky (obr. 7). Ak sa na obviazanie mezentéria používa katgutová niť, musí byť zviazaná tromi uzlami. Ligatúra by nemala byť umiestnená veľmi nízko na mezentériu, aby nedošlo k podviazaniu arteriálnych vetiev zásobujúcich stenu céka. Ak je mezentérium krátke, obväzuje sa v dvoch alebo troch častiach. Konce závitov sa zopnú a mezentérium sa prekríži nožnicami, pričom ich držíme v blízkosti slepého čreva (obr. 8).

Obrázok 5. Obrázok 6.

Odstránenie slepého čreva do rany. Extrakcia apendixu do rany.

Obrázok 7. Ligácia mezentéria slepého čreva.

Obrázok 8. Disekcia mezentéria slepého čreva.

Po mobilizácii prívesku vo vzdialenosti 1-1,5 cm od neho sa na slepé črevo aplikuje seromuskulárny taštičkový steh tenkým hodvábom (obr. 9). Základňa procesu je upnutá dvoma svorkami Kocher. Jeden z nich - spodný - sa odstráni a proces sa zviaže katgutovou niťou pozdĺž vytvorenej drážky (obr. 10). Medzi ligatúrou a zvyšnou svorkou sa apendix prekríži skalpelom (obr. 11) a jeho pahýľ sa namaže jódovou tinktúrou a ponorí sa do kabelky (obr. 12). Niekedy sa steh v tvare písmena Z pre väčšiu tesnosť umiestňuje cez steh s kabelkou (obr. 13).

Obrázok 9. Umiestnenie šnúrkového stehu na slepé črevo okolo spodnej časti procesu.

Obrázok 10. Podviazanie slepého čreva. Obrázok 11. Prerušenie procesu.

Obrázok 12. Ponorenie pahýľa slepého čreva pomocou kabelkového stehu.

Obrázok 13. Aplikácia švu v tvare Z.

Pahýľ mezentéria apendixu je možné prispájkovať k priľahlým brušným orgánom (omentum, črevné kľučky), čo môže viesť k nepriechodnosti čreva, preto je vhodné ho priviazať na kabelku alebo steh v tvare Z. Po odstránení slepého čreva sa cékum ponorí do brušnej dutiny. Po uistení sa, že nedochádza ku krvácaniu z mezentéria apendixu, sa rana brušnej steny po vrstvách pevne zošije. Peritoneum je zošité kontinuálnym katgutovým stehom, svaly, aponeuróza a subkutánne tukové tkanivo- prerušené katgutové stehy. Na kožu sa aplikujú prerušované hodvábne stehy alebo kovové sponky.

V niektorých prípadoch akútnej apendicitídy sa brušná dutina drénuje tenkou gumovou alebo vinylchloridovou hadičkou na následné podávanie antibiotík.

Zavedenie gumovej hadičky je indikované v prípadoch, keď je v brušnej dutine hnisavý výpotok, ako aj pri flegmonóznych zmenách v céku.

Po otvorení apendikulárny absces Jeden alebo dva gázové tampóny sa vložia do brušnej dutiny spolu s gumovou hadičkou.

PREVÁDZKOVÝ PROTOKOL.

Názov operácie: apendektómia.
Diagnóza pred operáciou: akútna apendicitída

Popis operácie:

Po trojnásobnom spracovaní operačného poľa pod ETN bol urobený rez pod pupkom a aplikované pneumoperitoneum do 13 mm. rt. čl. Bola predstavená kamera a ďalší nástroj. V malej panve a v pravom a ľavom laterálnom kanáli je malé množstvo serózneho výpotku. Pri kontrole je slepé črevo dlhé až 8 cm, zhrubnuté, hyperemické, s fibrínovými depozitmi. V brušnej dutine sa nezistila žiadna iná patológia. Pri pokuse o mobilizáciu prílohy sa zaznamená závažné krvácanie okolitých tkanív, určuje sa infiltračný proces, ktorý zahŕňa prílohu, kupolu céka a mezenteriu prílohy. Pri delení infiltrátu a mobilizácii apendixu sú technické ťažkosti – manipulácia nie je možná bez traumatizácie kupoly céka a apendixu. Bolo prijaté rozhodnutie vykonať apendektómiu šikmým prístupom. Nástroje a trokary boli odstránené. Dekompresia. Na otvorenie brušnej dutiny vrstvu po vrstve sa použil šikmý rez 10 cm dlhý v pravej bedrovej oblasti. V brušnej dutine v pravej ilickej jamke je až 50 ml serózneho výpotku bez zápachu. Siatie. Vypustené. Kupola slepého čreva s červovitým apendixom sa dostane do rany, ktorá sa v dôsledku infiltračného procesu nedostane do rany. Mobilizácia slepého čreva s tupým a ostrým spôsobom z infiltračného procesu, hemostázy koaguláciou a zošívaním. Mezenteriálne cievy sú podviazané. Prekrížené. Neexistujú žiadne známky krvácania z mezentéria. Apendektómia s ponorením pahýľa apendixu do kupoly slepého čreva pomocou šnúrky a stehov v tvare Z. Hemostáza. Suché. Brušná dutina je odvodnená. Skóre kontroly utierok a nástrojov – súlad. Po ošetrení antiseptickým roztokom sa rana pevne zošije vo vrstvách. Ac. obväz.

Makroskopická vzorka: slepé črevo, do 8 cm dlhé, zhrubnuté, hyperemické, s fibrínovými depozitmi.
Diagnóza po operácii: akútna flegmonózna apendicitída.

Liečba apendicitídy sa vykonáva iba pomocou operácie, pri ktorej sa používa špeciálna sada nástrojov na apendektómiu. Pred odstránením formácie vykonajte prípravné činnosti: odoberú krv a moč na rozbor, vykonajú tomografickú a ultrazvukové vyšetrenia, urobte röntgen, študujte prítomnosť bolesti. Ak sú k dispozícii všetky výsledky, môžete pokračovať v apendektómii. Existuje rôzne cesty vykonávanie takéhoto postupu: otvorená (tradičná) alebo, ako sa tiež nazýva, metóda Volkovich-Dyakonov, laparoskopické a transluminálne techniky.

Typy apendektómie

Tradičné odstránenie

Otvorená apendektómia sa vykonáva pomocou rezov v blízkosti pupka na pravej strane. Potom dochádza k rozpoznaniu všetkých brušných orgánov. Lekár analyzuje stav tela na prítomnosť iných chorôb a porúch a príčinu bolesti. Na odstránenie apendicitídy je poškodený orgán odpojený od céka a iných tkanív, po ktorom môže byť vyrezaný. Časť, kde bola vykonaná apendektómia, je potrebné uzavrieť. To sa vykonáva zošívaním svalov a koža. Naliehavý postup sa vykonáva na rozpočtovom základe, ale za ďalšiu obnovu sa platí.

Laparoskopické

Laparoskopia je ďalším typom chirurgickej intervencie, ktorá sa vyznačuje punkciou brušnej steny. Touto metódou sa urobia 4 rezy dlhé asi 2-3 cm.Prvý sa reže v oblasti pupka, ďalší sa vedie medzi lonovou kosťou a pupkom. Je tiež potrebné rezať pravú stranu, v dolnej časti brucha - takéto časti sú menšie ako predchádzajúce. Prostredníctvom týchto rezov sa dovnútra vloží kamera a ďalšie špeciálne zariadenia. Toto zariadenie umožňuje vyšetrovať stav vnútorných orgánov v reze a vznik apendicitídy. Červovité slepé črevo sa odstráni cez predtým vyrobené časti. Na konci procesu sa z brušnej dutiny odstráni všetko pomocné vybavenie a rezy sa uzavrú. Táto operácia vyžaduje dodatočné vybavenie a vykonáva sa za poplatok.

Priesvitný

Táto metóda Apendektómia zahŕňa vykonanie operácie cez prirodzené otvory tela. Na tento účel sa používajú špeciálne plastové nástroje. Existujú dva typy zavádzania zariadení do tela: transvaginálne a transgastrické. V prvom prípade sa operuje cez malý rez vo vagíne a v druhom vyrežeme punkciou otvor do steny žalúdka. Tento chirurgický zákrok je vhodný, pretože zotavenie po zákroku nastáva oveľa rýchlejšie, bolesť je oveľa menšia a neexistujú žiadne estetické problémy- nie sú viditeľné jazvy. Tento postup nie je dostupný vo všetkých nemocniciach a vykonáva sa za poplatok.

Tradičné a laparoskopické: porovnanie

Aký typ apendektómie by ste si mali vybrať? Názory na túto vec sú rozdelené. Ak je lekár skúsený, nebude pre neho ťažké vykonať niektorý z týchto chirurgických zákrokov krátka doba. Aj keď vzhľadom na to, koľko času to zaberie, ten tradičný ide trochu rýchlejšie. Pri použití laparoskopickej operácie je väčší rizikový faktor – výskyt nežiaduce komplikácie. Okrem toho tento typ odstránenia apendicitídy vyžaduje špecializované nástroje, a preto budú jeho náklady vyššie.

Pre ženy je však schodnejšou možnosťou laparoskopická apendektómia, pretože tento proces je pre ne zložitý. To je obzvlášť zrejmé, keď existuje gynekologické ochorenia, ako je zápal vaječníkov a iných panvových orgánov, prítomnosť cýst, endometrióza. Často sú sprevádzané záchvatmi bolesti. IN všeobecné prípady obe liečebné metódy sa vyznačujú podobným stravovaním a podobným lieky, doba zotavenia je ekvivalentná. Na základe toho je potrebné individuálne zvoliť typ apendektómie s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta.

Aká nebezpečná je operácia?

Ako s každým chirurgická intervencia, sú tu komplikácie. Operácia zápalu slepého čreva sa vykonáva v celkovej anestézii, aby operovaný nepociťoval bolesť. V tomto prípade zostáva brušná dutina otvorená. Na základe toho sa objavujú odchýlky:

• Najčastejšími príznakmi sú kolaps a zápal pľúc. dýchacieho traktu- bolí dýchanie (fajčiari sú náchylnejší na pooperačné abnormality ako nefajčiari).
• Stáva sa, že sa vyvinie tromboflebitída alebo zápal žíl sprevádzaný bolesťou.
• Niekedy sa pozoruje krvácanie - to si vyžaduje transfúziu krvi.
• Pozoruje sa aj tvorba zrastov, ktoré sú nebezpečné, pretože vedú k nepriechodnosti čriev a vzniku rakoviny.

Frekvencia výskytu abnormalít po apendektómii závisí od toho, ako pokročilé je apendix v čase odstránenia. Keď nedošlo k prielomu, možnosť odchýlok nepresahuje 3%. Ak však k prasknutiu dôjde, rizikový faktor sa zvýši na 60 %. Najčastejšími ochoreniami po operácii sú infekcie, ktoré sa dostali do tela cez ranu. Spôsobujú hnisavosť a záchvaty bolesti.

Stáva sa, že k prasknutiu dôjde pred brušná operácia na odstránenie apendicitídy, potom sa celý obsah apendicitídy dostane do oblasti žalúdka. Táto situácia je nebezpečná v dôsledku rozvoja peritonitídy alebo infekčnej infekcie v brušnej dutine. Na odstránenie následkov prasknutia je potrebné vykonať čistenie na odstránenie zvyškov orgánu, ako aj zavedenie gumových hadičiek a liečbu apendicitídy antibiotikami. Ak dôjde k oneskoreniu pri stanovení diagnózy a vykonaní operácie, dochádza k závažným komplikáciám, preto sa excízia vykonáva hneď, ako sa objavia podozrenia.

Kontraindikácie

Tradičná apendektómia nemá prakticky žiadne kontraindikácie, ale laparoskopická apendektómia sa nemusí použiť vo všetkých prípadoch. Pre bezpečné správanie Po apendektómii musí lekár posúdiť stav pacienta. Odchýlky sú možné v nasledujúcich prípadoch:

• Od vypuknutia choroby ubehlo viac ako 24 hodín. V takýchto prípadoch sa objavujú abscesy a praskliny, pri apendicitíde môžu byť potrebné antibiotiká.
• Prítomnosť zápalových procesov v tráviacich orgánoch.
• Ďalšou kontraindikáciou je prítomnosť porúch v iných orgánoch (napríklad rozvoj rakoviny). Prečo je táto situácia taká nebezpečná? Môže to negatívne ovplyvniť zdravie pacienta. Týka sa to chorôb ako srdcové zlyhanie, deštruktívne procesy v pľúcach a prieduškách, infarkt myokardu atď.

Indikácie a príprava na operáciu

Tento typ operácie, ako je apendektómia, sa vo väčšine prípadov vykonáva urgentne. Príprava začína od momentu, kedy bolo rozhodnuté vystrihnúť prílohu. Je tiež možné plánované odstránenie apendixu (apendixového infiltrátu) po znížení zápalu, niekoľko týždňov po nástupe patológie. Ak sa dodržiava ťažká otrava a existujú podozrenia o možné prasknutie, je potrebná urgentná chirurgická intervencia.

Proces netrvá dlhšie ako hodinu. Je dôležité, pri akej anestézii sa apendicitída odstráni. Na apendektómiu a opravu hernie sa používa buď lokálna alebo celková anestézia. Výber sa robí na základe rozboru zdravotného stavu a jednotlivé ukazovatele pacienta, ako sú: vek, hmotnosť, prítomnosť iných ochorení, ktoré ovplyvňujú absces. Napríklad pre dospievajúcich, ľudí s obezitou a nervovou nestabilitou je indikácia - celková anestézia s apendicitídou. Je to kvôli riziku zranenia počas apendektómie. Ale pre nastávajúce matky, zdravých dospelých, bez významných odchýlok - lokálna anestézia.

Príprava

Požadovaný núdzová pomoc na odstránenie abscesu pri diagnostikovaní akútnej apendicitídy (kód ICD 10 K35). Pacient pociťuje silnú bolesť, takže nie je vždy možné vykonať prípravné opatrenia. Musí sa však vykonať aspoň minimálna časť testov - testy moču a krvi, röntgen a ultrazvuk. Pre bezpečnosť je vhodné, aby ženy navštívili gynekológa. Aby sa znížilo riziko vzniku krvných zrazenín, žily sa pred operáciou pevne obviažu. Na odstránenie tekutiny z močového mechúra sa počas procedúry zavedie katéter a žalúdok sa vyčistí pomocou klystíru. Prípravná časť netrvá dlhšie ako 2 hodiny. Po ukončení diagnostiky je pacient odoslaný na operačnú sálu, kde sa podá anestézia a pripraví sa pole na operáciu – dezinfekcia, odstránenie telesného ochlpenia.

Technika vykonávania tradičnej apendektómie

Tradičný chirurgický zákrok je rozdelený na dve časti: rýchly prístup a vylučovanie slepého čreva. Dokončenie trvá hodinu. Na otvorenie prístupu k abscesu je potrebné odrezať časť pozdĺž línie umiestnenej medzi pupkom a iliom. Jeho dĺžka je zvyčajne do 8 cm.Po reze v koži chirurg strihá tukové tkanivo alebo ich jednoducho odsunie nabok (ak je ich počet malý). Ďalej sú to spojovacie vlákna šikmého svalu - strihajú sa pomocou špeciálnych nožníc. Potom sa cesta otvorí do vnútornej svalovej vrstvy, pod ktorou sa nachádza brušné tkanivo a peritoneum. Po disekcii týchto vrstiev chirurg pozoruje procesy v dutine žalúdka. Ak sú všetky kroky vykonané správne, mala by existovať kupola slepého čreva.

Potom prichádza ďalšia fáza – eliminácia. V prípadoch, keď je odstránenie prílohy ťažké, je možné rez zväčšiť. Lekár skúma prítomnosť alebo neprítomnosť adhézií, ktoré komplikujú operáciu. Ak nedôjde k rušeniu, črevo sa vytiahne do sekcie a za ním sa objaví absces. Postup chirurga musí byť mimoriadne opatrný, aby nič nepoškodil. Existujú dva typy apendektómie - antegrádna a retrográdna.

Antegráda

Tento typ apendektómie sa vyznačuje aplikáciou svorky na mezentériu zhora na útvar a jeho prepichnutím zospodu. Prostredníctvom tohto priechodu je mezenterium upnuté a utiahnuté nylonovým závitom. Je možné vyrobiť viac ako jednu svorku, v závislosti od stupňa opuchu. Ďalej prichádza fáza šitia. Umiestňuje sa 10 mm od prílohy. Po aplikácii svorky na ligatúru katgutu sa proces preruší. Zvyšok reznej hrany sa vráti späť do slepého čreva a aplikovaný niťový steh sa utiahne. Potom sa svorka vytiahne. Na konci je superponovaný ďalší - seromuskulárny.

Retrográdna aspendektómia

Retrográdna apendektómia používa sa pri ťažkostiach s odstránením apendicitídy. Medzi takéto komplikácie patria: adhézie a atypická poloha abscesu. V takejto situácii sa najskôr aplikuje ligatúra zospodu formácie. Slepé črevo sa odstráni pod svorkou a zvyšok sa vráti do slepého čreva. Nite môžu byť umiestnené na vrchu. Na konci tohto postupu pristúpia k podviazaniu slepého čreva. Na konci operácie je potrebné drénovať brušnú dutinu, na to slúži elektrické odsávanie a tufery. Ďalej je rez pevne zošitý.

Existujú štádiá laparoskopickej chirurgie:

1. Oblasť pri pupku rozrežú a cez ňu vpustia do žalúdka. oxid uhličitý- tento postup zlepšuje viditeľnosť. Potom sa tam vloží špeciálny prístroj - laparoskop.
2. Priechod sa získa cez pravú stranu medzi lonovou kosťou a rebrami. Prostredníctvom neho sa pomocou nástrojov zachytí apendix, podviažu sa cievy, odreže sa mezenterium a odstráni sa apendicitída.
3. Po preskúmaní stavu vnútorných orgánov sú rezy na tomto mieste šité.

Tento typ apendektómie sa vyskytuje do hodiny. Značky sú takmer neviditeľné. Obdobie zotavenia netrvá dlhšie ako 4 dni.

Retrográdne odstránenie apendixu sa vykonáva v prípadoch, keď sa nedá odstrániť do rany, čo sa niekedy stáva, keď je apendix v retrocekálnej polohe alebo v prítomnosti adhézií s okolitými orgánmi a tkanivami.

Pri izolácii apendixu od zrastov treba brušnú dutinu opatrne oplotiť gázou, aby nedošlo k infekcii.

Na odstránenie červovitého apendixu retrográdnym spôsobom sa črevo čo najviac vtiahne do rany a nájde sa jeho spodina, vedená miestom konvergencie taeniae. Potom sa adhézie oddelia a proces na báze sa upne svorkou (obr. 18), ktorá sa potom otvorí a aplikuje trochu distálne. Pozdĺž vytvorenej drážky je proces zviazaný hrubou katgutovou niťou (obr. 19) a prekrížený medzi svorkou a ligatúrou (obr. 20). Oba konce procesu sú mazané jódovou tinktúrou. Koniec procesu sa zabalí do gázy cez svorku a jej pahýľ sa ponorí kabelovým stehom (obr. 21). Po tomto ťahaní procesu sa úseky mezentéria postupne prekrížia medzi svorkami a postupne sa zvýrazňujú až k vrcholu (obr. 22). Mobilizovaný proces je odstránený. Mezenteriálny pahýľ spolu so zrastmi je obviazaný katgutom. Aby sa ligatúry nezošmykli, je lepšie ich zošiť pod svorkou (obr. 23). Po podviazaní mezenterického pahýľa sa cékum ponorí do brušnej dutiny. Rana brušnej steny sa zošíva po vrstvách.

18. Retrográdna apendektómia. Upínanie prílohy.

19. Retrográdna apendektómia. Ligácia slepého čreva na základni.

20. Retrográdna apendektómia. Odrezanie červovitého dodatku.

21. Retrográdna apendektómia. Ponorenie pahýľa slepého čreva pomocou kabelkového stehu.

22. Retrográdna apendektómia. Priesečník adhézií a mezentéria apendixu medzi hemostatickými svorkami.

23. Retrográdna apendektómia. Šitie a podviazanie mezentéria prílohy.

Ak je proces utesnený v rozsiahlych silných adhéziách, od ktorých je technicky veľmi ťažké ho izolovať, je jednoduchšie izolovať proces subserózne. Za týmto účelom sa serózna membrána apendixu opatrne nareže a tupo odlúpne zo spodnej svalovej vrstvy. Týmto spôsobom je možné identifikovať celú dĺžku procesu. Krvácanie z procesného lôžka sa zastaví krátkodobou tamponádou.

Apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu. Ak v brušnej dutine nie sú žiadne zrasty a apendix nie je nájdený, mali by ste premýšľať o jeho retroperitoneálnej polohe. Dodatok zároveň sa nachádza za vzostupným tračníkom a jeho vrchol môže dosiahnuť dolný pól obličky.

Keď je apendix v retroperitoneálnej polohe, aby sa obnažil, parietálne pobrušnice sa vypreparuje v dĺžke 10–15 cm, 1 cm smerom von od slepého čreva a vzostupne hrubého čreva(obr. 24). Slepé črevo sa tupo odlúpne a zatlačí dovnútra, čím sa obnaží červovitý apendix, ktorý sa oddelí na spodnej časti a odoberie sa na gázový držiak alebo svorku (obr. 25). Vytiahnutím apendixu držiakom sa izoluje od retroperitoneálneho tkaniva a podviažu sa cievy, ktoré sa k nemu približujú (obr. 26). Potom sa proces obviaže a odreže (obr. 27) a jeho pahýľ sa ponorí do kabelového stehu. Ak z dôvodu adhézií nie je možné izolovať apendix vyššie opísaným spôsobom, potom sa vykoná retrográdna apendektómia (obr. 28).

24. Apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu. Línia rezu parietálneho pobrušnice.

25. Apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu. Umiestnite držiak gázy pod základňu prílohy.

26. Apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu. Ligácia ciev približujúcich sa k slepému črevu.

27. Apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu. Odrezanie červovitého dodatku.

28. Retrográdna apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu. Vermiformný dodatok je prekrížený. Jeho pahýľ je ponorený do kabelkového švu.

Po odstránení apendixu sa slepé črevo nasadí a okraje vypreparovaného pobrušnice sa zošijú kontinuálnym katgutovým stehom (obr. 29). Rana brušnej steny sa pevne zašije, ak nedošlo k väčším deštruktívnym zmenám v apendixe. Pri retrocekálnej polohe apendixu sa však zápalový proces často šíri do retroperitoneálneho tkaniva. V takýchto prípadoch sa musí retroperitoneálny priestor drénovať, najlepšie z dodatočného rezu na bedrovej strane alebo cez operačnú ranu prednej brušnej steny.

29. Apendektómia s retroperitoneálnou polohou apendixu. Šitie parietálneho pobrušnice.

Literatúra:

1. V.Kh. Gabitov, E.Kh. Akramov, A.A. Beisembajev Krátky kurz prednášky o základoch operatívna operácia A topografická anatómia. - Biškek, 2013. - Zväzok č. 3. - S. 317 - 322

2. V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko Atlas operácií na brušnej stene a brušnej dutine

3. V.I. Kolesov. Klinika a liečba akútnej apendicitídy. - Leningrad: Medicína, 1972

4. Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Priebeh operačnej chirurgie a topografickej anatómie. - M.: Medgiz, 1963. - S. 638.

5. http://www.km.ru/zdorove/encyclopedia/appendektomiya