Hodnotenie stavu starších ľudí. História súčasnej choroby

Anamnéza(anamnéza; grécky anamnē sis pamäť) - súbor informácií o pacientovi a jeho chorobe, získaný rozhovorom so samotným pacientom a (alebo) ľuďmi, ktorí ho poznajú a použili na stanovenie diagnózy, prognózu choroby, výber optimálne metódy jeho liečbe a prevencii. A. ako je proces získavania týchto informácií jednou z hlavných metód klinickej vyšetrenie pacienta.

Metódu rozhovoru s pacientom cielene vyvinuli a zaviedli do klinickej praxe klasik ruskej medicíny M.Ya. Mudrov, G.A. Zakharyin, A.A. Ostroumov. V modernej klinickej medicíne sa A. naďalej významne podieľa na pochopení pacienta a choroby. Má prvoradý význam pri diagnostike duševných chorôb a mnohých foriem somatickej patológie. Pre diagnózu anginy pectoris je teda A. informatívnejšia ako mnohé iné metódy štúdia srdca.

Pri použití anamnestických metód je lekár povinný dodržiavať pravidlá deontológie (viď. Lekárska deontológia ). Pri odbere A. musí byť dosiahnuté vzájomné porozumenie a dôvera medzi lekárom a pacientom a je zaručené lekárske tajomstvo. Odber A. sa uskutočňuje v neprítomnosti iných pacientov. Najprv je potrebné vypočuť si samotného pacienta - všetko, čo považuje za potrebné povedať lekárovi, a potom klásť otázky bez toho, aby ste mu vnucovali charakteristiky symptómov a bez naznačovania. možný pohyb vývoj choroby. Je dôležité dosiahnuť spoľahlivé informácie, čo je možné, ak má pacient adekvátny postoj k svojmu ochoreniu. Niekedy je zo strany pacienta možná disimulácia, zhoršenie alebo simulácia; Schopnosť rozpoznať tieto odchýlky a zistiť ich motiváciu závisí od skúseností lekára. Pri vyšetrovaní pacientov v mimoriadne kritických resp v bezvedomí, ako aj hluchonemí využívajú informácie získané od príbuzných pacienta a iných ľudí, ktorí ho poznajú. V prípade rakoviny, pohlavná choroba, tuberkulóze, ako aj pri expertíze sa A. nevyhnutne dopĺňa údajmi zdravotnej dokumentácie.

Hlavnými úsekmi anamnézy sú A. choroba a A. život, každá z nich sa zhromažďuje podľa konkrétneho plánu.

Novým smerom vo vývoji anamnestickej metódy je zavedenie do praxe programovaného prieskumu v rôznych špecifických úsekoch (alergie, bolesti na hrudníku, akútny žalúdok atď.), realizované vyplnením dotazníka, ktorého údaje je možné zadať do programov na diagnostiku strojov. Pri vypĺňaní dotazníkov však chýba pre lekára veľmi dôležitý priamy dojem z osobnosti pacienta a nerealizuje sa pre pacienta často dôležitý pocit dôvery v správne pochopenie jeho ochorenia lekárom.

Spoľahlivosť A. sa posudzuje porovnaním s údajmi z objektívneho vyšetrenia a zdravotnej dokumentácie.

História u detí zbierané najmä rozhovormi s matkou, otcom a ľuďmi v okolí dieťaťa. Dieťaťu v predškolskom a školskom veku je potrebné položiť niektoré otázky, aby s ním nadviazalo správny kontakt, ale odpovede dieťaťa treba posudzovať opatrne, pretože Deti sú ľahko sugestibilné a nedostatočne rozlišujú svoje vnemy. Pri počúvaní matkiných sťažností im treba taktne a šikovne dať želaný smer. Je potrebné objasniť čas nástupu ochorenia, vlastnosti jeho nástupu a priebehu, zmeny telesnej teploty, prejavy na strane jednotlivých orgánov a systémov, aká liečba bola vykonaná, jej výsledky a prítomnosť reakcií. k liekom.

A. Deti do 3 rokov začínajú svoj život informáciami o svojej matke. Je potrebné zistiť: z akého tehotenstva a pôrodu sa dieťa narodilo; priebeh tehotenstva,

Zbieraním A. životov starších detí zisťujú, aké je dieťa, ako sa v období vyvíjalo rané detstvo; aké je správanie doma a v kolektíve, výkon v škole; aké choroby ste utrpeli, preventívne očkovanie; kedy bola vykonaná tuberkulínový test a aký je jeho výsledok; či došlo ku kontaktu s infekčnými pacientmi.

Rodinná anamnéza by mala obsahovať informácie o veku rodičov, ich profesii a finančnom zabezpečení; kedy a akými chorobami si trpel? o ostatných deťoch v rodine, ich veku a vývoji, zdravotnom stave (ak zomreli, tak z akých dôvodov); o návšteve detských inštitúcií, škôl, dodržiavaní denného režimu, výživy, pre školákov - o akademickom výkone, dodatočnom zaťažení. Osobitná pozornosť zamerať sa na identifikáciu dedičných chorôb.

V procese vyšetrenia a liečby pacienta sú údaje A. objasnené ďalšími informáciami.

História duševne chorých. Vplyv duševnej choroby na spomienky pacienta a jeho postoj k minulosti si vyžaduje rozlišovanie medzi subjektívnou A. a objektívnou A., z ktorých každá je dôležitá pre pochopenie charakteristík a priebehu choroby. Pri zisťovaní prvých príznakov ochorenia je potrebné vziať do úvahy, že pacient,

Zjavné príznaky choroby sa musia podrobne preskúmať, pretože často sa na základe ich charakteristík určuje povaha a genéza choroby. Mali by sme byť opatrní pri údajoch A. o význame rôznych nebezpečenstiev, ktoré predchádzali alebo údajne predchádzali chorobe. Často škodlivé účinky nie sú skutočnými príčinami, ale faktormi, ktoré chorobu vyvolávajú a dodávajú jej určitý odtieň.

Ak z dôvodu mentálny stav Subjektívne anamnestické informácie od pacienta nie je možné zbierať, zbiera sa len objektívna anamnéza. Od tých, ktorí poskytujú informácie, je potrebné získať nezaujatý popis charakteristík a zmien v osobnosti pacienta, správaní sa doma, v práci a kontaktoch s ostatnými. V tomto prípade by ste mali venovať pozornosť najmä povahe myslenia pacienta, chybným úsudkom, nepochopiteľným činom, podivným (neoprávneným) činom. S veľkou opatrnosťou sa odporúča liečiť pokusy príbuzných a priateľov interpretovať patologicky alarmujúce činy a činy pacientov.

TERAPEUTICKÉ ASPEKTY V GERIATRII

Zdravotník všeobecná prax musí brať do úvahy obvyklé pre starších ľudí pluralita patológia. Pri starostlivom vyšetrení starších pacientov zistia patologické zmeny v rôznych telesných systémoch. Ich dôvody môžu byť rôznych faktorov vrátane zmien súvisiacich s vekom.

Pacient povie záchranárovi len príznaky, ktoré ho znepokojujú, ale záchranár je povinný zistiť všetky patológie v tele za správny prístup na liečbu.

U starších ľudí a Staroba môžu pociťovať choroby, ktoré u nich vznikli, keď boli mladí resp zrelý vek. Podobne ako mladí ľudia zažívajú mnohé akútne ochorenia, vrátane infekčných, ale vekové charakteristiky spôsobiť výrazné odchýlky v klinický obraz tieto choroby (atypickosť, nereagovanie, hladkosť symptómov). To všetko komplikuje diagnostiku a prispieva k vzhľadu skoré komplikácie. Akútne ochorenia u starších a senilných ľudí sú zriedkavé, často nadobúdajú subchronickú formu.

Charakteristiky tela starších a senilných ľudí súvisiace s vekom, charakteristika ich psychológie a klinické prejavy choroby si vyžadujú osobitný prístup k výsluchu.

Technika spochybňovania.. Rozhovor so staršími a senilnými pacientmi si vyžaduje viac času ako mladší pacienti. Starší a senilní pacienti majú často poruchy zraku, sluchu, spomalené reakcie a podráždenosť. V tomto smere je potrebné s pacientom nadviazať vzájomný psychologický kontakt už na začiatku výsluchu. Tvár anketára (zdravotníka) by mala byť dostatočne osvetlená, pretože pohyby jeho pier pomáhajú pochopiť otázku a výraz účasti a sympatie na tvári podporuje psychologický kontakt. Mali by ste hovoriť jasne a pomaly a nemali by ste pacientovi kričať do ucha.

Ak je vedľa pacienta príbuzný, mali by ste ho najskôr pohovoriť bez pacienta. Pomáha to lepšie objasniť mnohé aspekty osobných vzťahov, rodinných situácií, problémov, ktoré pred pacientom iní skrývajú.

Počiatočný výsluch mentálne retardovaného pacienta by sa mal uskutočniť za účasti príbuzných.

Existujú „nespokojní pacienti“ - osobné vlastnosti pretrvávajú až do vysokého veku. Nemali by sa interpretovať ako príznaky choroby, ak mal pacient vždy ťažké, konfliktné vzťahy s ostatnými.

Zvyčajne sa záchranár snaží zistiť prítomnosť koronárne ochorenie srdcia, arteriálnej hypertenzie, mŕtvica, depresia, zhubný nádor, cukrovka, artritída. Niektoré z týchto ochorení sú u pacientov prítomné a vyžadujú si pozornosť najskôr, hoci starší pacienti sami nepovažujú prejavy takýchto ochorení za závažné (inkontinencia moču, strata sluchu, závraty, pády, noktúria atď.).

Mali by ste venovať pozornosť takzvaným drobným sťažnostiam, ktoré sa môžu ukázať ako príznaky vážnych chorôb. Napríklad progresívna slabosť, fekálna inkontinencia a zápcha, ktoré predtým neboli, môžu byť príznakmi rakoviny čriev. Dôležité je zistiť životné a pracovné podmienky.

Je potrebné získať predstavu o dennom režime pacienta, týždni, preferenciách, záľubách atď.

Znakom anamnézy starších pacientov je zahrnutie typov anamnézy: sociálnej, nutričnej, posúdenie predchádzajúcej liečby, sexuálnej a psychiatrickej.

Sociálna história zahŕňa informácie o životných podmienkach, zložení rodiny, rodinných vzťahoch súvisiacich s postojmi k staršiemu človeku, o priateľoch a známych, ktorí pomáhajú uspokojovať potreby. Je potrebné zistiť, akú pomoc dostáva pacient zvonku zdravotníckych pracovníkov A sociálne služby, či naďalej funguje a aké sú pracovné podmienky. Je potrebné zistiť, nakoľko je pacient schopný samoobsluhy (nepracujúci). Je dôležité zistiť, ako pacient prežil ukončenie pracovná činnosť, smrť blízkych a pod.

Výživová anamnéza. Pýtajú sa pacienta na frekvenciu jedál, či sú tam zubné protézy, aká je strava v minulosti a súčasnosti a či je nedostatok bielkovinových potravín. Zisťujú: berie pacient alkohol a v akom množstve, schudol a za aké obdobie? Je to z domu ďaleko do obchodu s potravinami alebo na trh? Vie si sám uvariť teplé jedlo?

Ošetrenie sa vykonáva. Počas prieskumu je potrebné zistiť: čo lieky odobraté pacientom (požiadajte pacienta, aby ich ukázal), v akom čase a v akom poradí (pred jedlom alebo po jedle). Pýtajú sa na zdravotný stav v súvislosti s užívaním liekov (zlepšenie alebo zhoršenie).

Psychiatrická anamnéza. Pacient sa podrobne pýta na prítomnosť úzkosti a depresie, či má samovražedné myšlienky, aký je dôvod ich výskytu, či mal on alebo jeho príbuzní v minulosti duševné ochorenie.

Sexuálna anamnéza. Anamnéza sa robí, ak pacient a záchranár nadviazali dôverný vzťah.

Klinický príklad č.1

Pacient S, 64 rokov

Anamnéza života: Nebol identifikovaný žiadny dôkaz zaťaženej dedičnosti. Dcéra pacienta trpí chronickou duševnou chorobou. Vyrastal v chudobnej roľníckej rodine a mal 6 bratov a sestier. Ako dieťa vo vývoji nezaostával za svojimi rovesníkmi. Do školy som chodil ako 7-ročný. Vždy som sa vyznačoval usilovnosťou, tvrdou prácou a dobre a rád som sa učil. Absolvoval 7. ročník geologickej technickej školy. Potom absolvoval geologický odbor univerzity a postgraduálne štúdium vo Výskumnom ústave geologického prieskumu. Rýchlo obhájil dizertačnú prácu. Úspešne pracoval a obhájil doktorandskú dizertačnú prácu. Vek 51-54zastával funkciu zástupcu riaditeľa výskumného ústavu pre vedecké záležitosti a potom - hlavného vedeckého pracovníka výskumného ústavu. Od 58 rokov nepracuje, je invalidný v skupine 2 z dôvodu duševnej choroby. Ženatý, má dospelého syna a dcéru. Žije s manželkou, dcérou a vnukom samostatný byt. Prekonané choroby: detské infekcie, prechladnutie. TBI so stratou vedomia v roku 1984 bol liečený ako hospitalizovaný.

Somaticky: IHD, ateroskleróza koronárnych tepien, angina pectoris 2 f.k., hypertenzia 2 štádiá, presbyopia, katarakta v ranom veku, angioskleróza sietnice, vaskulárna encefalopatia.

História ochorenia: Psychasténické črty boli vždy prítomné v štruktúre osobnosti pacienta: úzkosť, plachosť, pochybnosti o sebe, ovplyvniteľnosť. V kombinácii s pracovitosťou, svedomitosťou a presnosťou a sklonom k ​​perfekcionizmu našli kompenzáciu najskôr vo výbornom štúdiu, potom v tvrdej práci. Takmer všetku svoju vedeckú činnosť bol pacient pohltený novým vývojom a snažil sa ho uviesť do života. Prejavil v tom určitú vytrvalosť, prekonal mnohé prekážky. Doktorandskú dizertačnú prácu si prvýkrát pripravil ako 32-ročný, vtedy mu ju nedovolili obhajovať a doktorom vied sa stal až ako 45-ročný. Zároveň poznamenal, že pri komunikácii s nadriadenými a podriadenými a pri verejných vystúpeniach vždy pociťoval úzkosť a nemotornosť. Iba tvrdá práca a túžba dokázať, že človek má pravdu, umožnila prekonať podozrievavosť a pochybnosti o sebe a slúžila ako prostriedok sebapotvrdenia. Výsledkom bolo, že vo veku 50 rokov získal zaslúžené uznanie, prevzal zodpovedné postavenie a začal cestovať na zahraničné kongresy. Nové povinnosti v kombinácii so začiatkom obdobia involúcie spôsobili dekompenzáciu osobného majetku. Všimol si zvýšenú úzkosť a nedostatok sebadôvery, uvedomenie si zodpovednosti sťažovalo prejav pred širokým publikom, bál sa povedať „zlú vec“ alebo zabudnúť text. Najmenší problém v službe spôsobil poplach. Prvýkrát som bol liečený v NIPNI pomenovanom po. Bekhterev vo veku 52 rokov po dobu 3 mesiacov. Potom sa po neúspechoch v práci rozvinula úzkosť, strach, že by mohli dostať výpoveď. Po prepustení si udržal uspokojivý výkon a občas užíval amitriptylín. V tom čase schopný psycho-emocionálny stres objavili sa fenomény spastických kontrakcií svalov tváre a bránice, nemohol hovoriť, cítil hrču v krku a nedostatok vzduchu. Stavy po vyriešení situácie odišli samy. Niekoľkokrát bol vyšetrený na neurologických oddeleniach, ale nezistili žiadnu organickú patológiu. Vo veku 57 rokov ďalšie zhoršenie môjho stavu. Potom sa jeho podriadení nezmestili do harmonogramu vedecká práca, boli reklamácie zo strany zákazníka. V reakcii na situáciu sa rozvinula úzkosť, objavili sa obsedantné myšlienky o prepustení, myslel som si, že po tom, keď som stratil živobytie, nebudem schopný zaplatiť za byt a budem s rodinou vysťahovaný na ulicu. Bez dôvodu som sa bál ísť von, najviac trávil čas v posteli, občas náhle vyskočil, začal sa ponáhľať po byte, držal sa za hlavu a stereotypne opakoval „hrôza, hrôza“. V nemocnici pretrvávala úzkosť, dosahujúca úroveň agitovanosti, sprevádzaná spastickými javmi. Bol zistený pozitívny diazepamový test: po podaní diazepamu príznaky spasticity ustúpili, mohol rozprávať o svojom stave, situácii v práci a doma, sťažoval sa na úzkosť, ktorá ho utláčala, hovoril, že sa bojí o svoje zdravie. miesto a finančnú situáciu svojej rodiny, kriticky zhodnotil zveličovanie svojich obáv, ale poznamenal, že si nevie pomôcť. Experimentálne psychologické vyšetrenie zaznamenalo nedostatok pozornosti a pamäti, psychasténické osobnostné črty a tendenciu vytvárať si postoje. V tom čase už boli napäté vzťahy s manželkou a deťmi a vo vlastnej rodine sa cítil ako vyvrheľ. Počas liečby bola zaznamenaná pozitívna dynamika. Po prepustení sa vrátil do práce a niekoľko mesiacov úspešne pracoval. Potom sa však stav opäť zhoršil: znovu sa objavila úzkosť, strach zo straty zamestnania, zo straty bytu. Do hry postupne prichádzali hypochondrické predstavy nihilistického obsahu: tvrdil, že mu atrofovali črevá a vyschol mozog. Odmietal jesť a priviedol sa až do vyčerpania. Hospitalizovali ho v nemocnici s diagnózou involučná depresia. Úzkosť a strach o budúcnosť rodiny boli dlhodobo odolné voči terapii, bol v nemocnici viac ako ½ roka, dostal invaliditu z dôvodu duševnej choroby a odvtedy nepracuje. Ďalšia hospitalizácia bola vo veku 60 rokov, kedy boli zaznamenané na liečbu rezistentné depresívne symptómy s ťažkou úzkosťou, fragmentárne bludné predstavy viny na pozadí poruchy pamäti, ťažkosti s reprodukciou dátumov, dôkladnosť myslenia a bradyfrénia. Podľa neurológa: difúzne neurologické príznaky cievneho pôvodu. Prepustený s diagnózou involučná depresia, komplikovaný cievne ochorenie mozgu." Následne bol opakovane hospitalizovaný v PB s úzkostnou depresiou, bludnými predstavami viny, ochudobnením, často smiešnym obsahom (kolegovia ho môžu podozrievať z predaja tajných materiálov, otvoria trestné konanie, sám seba obvinil, že si prisvojil pod mikroskopom, čím nakazil svoje okolie svrabom, bál sa, že mu nebude vyplácaný dôchodok, jeho rodina skončí na ulici, bude hladovať atď.) Boli zaznamenané ťažké úzkostné stavy dosahujúce úroveň substupor, rýchly a nepredvídateľný rozvoj úzkosti a bludných zážitkov.Dlhodobé hospitalizácie.Lieky doma nezaberali vždy pravidelne, prejavoval bezmocnosť v každodenných záležitostiach, bol neustále kontrolovaný manželkou a dcérou.Tá si často robí nároky na pacienta na bežné záležitosti, ktoré ho ešte viac traumatizujú.Ďalšia hospitalizácia v PB je spôsobená rozvojom úzkostno-depresívneho stavu s bludnými predstavami sebapodceňovania.

Pri kontrole: Vo všeobecnosti správne orientované. Vyzerá staršie ako jeho vek, nízka výživa. Sedí v smútočnej póze, ramená a hlava sú sklonené a snažia sa nepozerať na partnera. Motorická a myšlienková inhibícia je inhibovaná, odpovedá na otázky jednoslabične, po dlhých prestávkach. Depresívna nálada, napätie, úzkosť. Hovorí, že kvôli nemu jeho „rodina skončí na ulici“, pretože je „zodpovedným nájomníkom“, ale lieči sa v nemocnici a „nebude prepustený“. Obviňuje sa, že svojho vnuka vychoval „zle“, vyrastie z neho „nevedomý“ a „skončí zle“. Verí, že je chorý na nejakú „nákazlivú“ chorobu, pretože... vidí, že ľudia okolo neho „pozerajú úkosom“ a vyhýbajú sa mu, uvedomil si to, keď mu jeden zo susedov na oddelení nedovolil pozametať podlahu s tým, že „na to je dosť zdravých ľudí“. Nevidí žiadne vyhliadky do budúcnosti a zo všetkých problémov sa obviňuje sám. Žiadna kritika stavu.

Diagnóza: Psychotická depresívna porucha v dôsledku zmiešané choroby(cievne, involučné)

Anamnéza: Narodil sa v Leningrade. Matka pacienta trpela v starobe demenciou, otec podľa pacientky zomrel na rakovinu v r psychiatrickej liečebni, kde som skončil po tom, čo som sa dozvedel o svojej diagnóze. Ako dieťa vo vývoji nezaostával za svojimi rovesníkmi. Absolvoval 10. ročník školy Banícky inštitút. Asi 10 rokov pracoval ako banský inžinier v bani. Potom študoval na postgraduálnej škole, ale titul neobhájil. Pracoval vo výskumnom ústave ako vedecký pracovník. Viac ako 12 rokov na dôchodku. Zdravotne postihnutá osoba skupiny 2 v dôsledku celkovej choroby (GB). Ženatý, má 2 dospelých synov. Býva s manželkou v samostatnom byte. Prekonané choroby: detské infekcie, prechladnutie. Dlho trpí hypertenziou s vysokým krvným tlakom, ischemickou chorobou srdca a angínou pectoris. Trpí žalúdočným vredom a chronickou cholecystitídou. V rokoch 1953 a 1987 utrpel poranenie hlavy, oba razy bol hospitalizovaný.

História ochorenia: Príbuzní si vždy všímajú pacientovu prirodzenú úzkosť, „náladovosť“, potrebu pozornosti od ostatných a zvýšený záujem o svoje zdravie. Tieto vlastnosti v kombinácii s miernymi dysmnestickými poruchami, emočná labilita, viskozita myslenia, strnulosť, zosilnená v posledné roky na pozadí toku bolesti hlavy. Asi 3 roky pred jeho súčasným prijatím, po smrti jeho sestry na rakovinu, sa mu znížila nálada, začal sa báť, že je tiež chorý a videl príznaky rakoviny žalúdka a čriev. Vyhľadal komplexné vyšetrenie a povedal, že čoskoro zomrie. Pred rokom sa objavila obava, že s manželkou nesprávne platia nájomné a môžu byť vysťahovaní. Ústavnú liečbu absolvoval na Psychiatrickej klinike Vojenskej lekárskej akadémie. Bola zaznamenaná pozitívna dynamika. Doma som nejaký čas bral udržiavaciu liečbu. Stav sa zmenil 2 mesiace pred skutočnou hospitalizáciou: úzkosť zosilnela, zdalo sa, že ide o nejakú chorobu nevyliečiteľná choroba, trpela zápchou. Neustále vyžadoval od manželky pozornosť, kládol na ňu veľa požiadaviek, bál sa ju pustiť z domu, nechcel zostať sám, povedal, že sa to čoskoro naučí. Manželka sa snažila pacientovi splniť želania, no on zostal nespokojný a obvinil manželku a synov, že sa o neho dobre nestarajú. Čoskoro začal podozrievať svoju manželku, že sa ho chce zbaviť. Zľakol som sa návštevy inštalatéra a rozhodol som sa, že to bola jeho manželka, ktorá si pozvala komplica, aby jej pomohol. Všimol si, že v jeho neprítomnosti sú jeho veci (napríklad známky) v neporiadku a mal podozrenie, že sa im niekto vlámal do bytu. Keď som k nemu prišiel nový lekár z kliniky sa bál, že je „atrapa“ a môže ho otráviť nejakými liekmi, nevylúčil, že je milencom svojej manželky (má 72 rokov). Ako dôvody manželkiných neprítomností doma začal podozrievať stretnutia s mužmi. V posledných týždňoch som si všimol, že ich okná sledujú z domu oproti, videl som podozrivých ľudí a blikanie ďalekohľadov. Objavili sa myšlienky, že chceli jeho a jeho manželku ako starších a bezbranných ľudí nejako zneškodniť a zmocniť sa bytu. Povedal, že musíme kontaktovať FSB. Potom som dospel k záveru, že títo ľudia sú spojení s jeho manželkou a ich cieľom je zbaviť sa ho.

V deň hospitalizácie sa opäť cítil zle, bol nervózny a požadoval, aby bola manželka v jeho blízkosti. V okne oproti som videl muža, ktorý údajne sledoval ich okno, potom som si všimol, že jeho manželka prišla k oknu a narovnala si vlasy, čo podľa názoru pacienta spôsobilo zvláštne znamenie tomu mužovi. Cítil som to silný strach zdalo sa, že umiera. Sám zavolal záchrannú službu. Doktor núdzová starostlivosť po vypočutí obáv pacienta zavolal sanitku psychiatrickej starostlivosti. Hospitalizovaný v PB.

Pri prijatí: Je všestranne orientovaný, úzkostlivý, uštipačný a ukecaný. Je hypochonder, vymenúva svoje mnohé choroby, hovorí, že je vážne chorý a musí zomrieť a v nemocnici neprežije ani deň. Čo sa týka iných skúseností, je ťažko prístupný, až po nadviazaní dôverného kontaktu s lekárom mu povie, že doma mal pocit, že „sledovali a niečo sa bude diať“, hovorí o neustálom dozore z domu naopak, čo to však spôsobilo nechce vysvetliť . Opatrne hovorí o svojej manželke, verí, že bez neho opustí mesto, aby si „oddýchla“. Myslenie je dôkladné, vyskytujú sa niektoré dysmnestické poruchy. Žiadna kritika. S odvolaním sa na svoj somaticky oslabený zdravotný stav odmietol dať súhlas s hospitalizáciou a liečbou a nedobrovoľná hospitalizácia bola formalizovaná podľa článku 29, odsek B zákona Ruskej federácie o psychiatrickej starostlivosti.

Počas prvých dní liečenia v nemocnici zostal v ťažkej úzkosti, tvrdil, že je vážne chorý, že sa chystá zomrieť, že má „všade aterosklerózu“ a „atrofovali mu črevá“. Naďalej tvrdil, že ho prenasledovali a chceli ho zabiť. Ťažko sa zmestil do režimu oddelenia, bol dotieravý so žiadosťami, neustále sa sťažoval na zápchu, dochádzalo k výrazným výkyvom krvného tlaku, na pozadí čoho sa stupňovala úzkosť. V priebehu liečby sa upokojil, aj keď dlho pretrvávala hypochondrická fixácia na fungovanie vnútorných orgánov a znížená nálada. Postupne som získal chuť do jedla a stal som sa fyzicky silnejším. Sprístupnili sa skúsenosti pacienta, hovoril o svojich podozreniach o manželke, tvrdil, že si jeho žena vzala mladšieho a zdravšieho milenca a rozhodla sa ho zbaviť. Následne sa objavila kritika týchto zážitkov a potom sa moja nálada vyrovnala, začal som aktívne chodiť na prechádzky, pozerať televíziu, nesťažovať sa a srdečne zdraviť svoju manželku na návštevách. Pred prepustením bol jeho stav stabilizovaný. Neexistuje žiadna depresia. Dôkladný, viskózny, tuhý v úsudku. Sklon k úzkostným reakciám na každodenné problémy. Nevyjadruje bláznivé nápady. Nie sú zistené žiadne samovražedné alebo agresívne sklony. Spánok a chuť do jedla sú normálne. Kritika choroby je formálna. IN vyhovujúci stav prepustený domov v sprievode manželky, ktorá požiadala o prepustenie pacienta.

Somatický stav: ischemická choroba srdca, angina pectoris 2 f.k., hypertenzia 2 stupne, peptický vredžalúdka a 12 ks.

Neuropatológ: CVB, DE 2. stupeň.

EEG mierne vyjadrené difúzne zmeny BEA

Psychológ: mierne zmeny v duševných procesoch organického typuzávažnosť (znížená schopnosť generalizácie, poruchy fixačnej pamäte stredný stupeň závažnosť), je zaznamenaná mierna astenická zložka. Medzi charakteristikami emocionálnej reakcie v čase vyšetrenia bola odhalená klinicky vyjadrená úzkosť, depresia nebola zistená.

Liečba: Zyprexa VSD 5 mg, fenazepam VSD 2 mg, Sonapax VSD 50 mg, Stimaton VSD 100 mg.

Anamnéza života anamnéza vitae. Informácie o živote pacienta sú veľký význam objasniť povahu súčasného ochorenia a zistiť príčiny a podmienky jeho výskytu.

Informácie o životnej anamnéze pacienta sa zhromažďujú podľa konkrétneho plánu:

I. Všeobecné biografické informácie:

• miesto narodenia (niektoré choroby sú v určitých oblastiach bežnejšie, napr. endemická struma);
• vek rodičov pacienta pri narodení;
• o povahe samotného tehotenstva (hrozba potratu, infekčné choroby, užívanie liečivých látok atď.);
• o pôrode (v termíne, termíne, ktoré dieťa a od ktorého narodenia);
• o kŕmení (prsníka alebo umelého);
• o premorbidných stavoch (hypo- alebo hypertrofia, rachitída alebo iné „pozadie“ choroby);
• o všeobecné podmienkyživot v detstve a dospievaní (lokalita, rodinné pomery, životné podmienky, výživa);
• o charakteristikách fyzického a duševného vývoja;
• o puberte;
• príčinné faktory ochorenia a stavy, ktoré odlišujú priebeh a výsledok ochorenia (nedostatočná telesná výchova a otužovanie, slabá starostlivosť, iracionálny denný režim, zlá výživa, nedodržiavanie epidemiologického režimu a pod.).

II. Informácie o minulých infekciách:

• detské infekčné choroby (osýpky, šarlach, záškrt, mumps, kiahne, rubeola atď.), závažnosť ich prejavov, prítomnosť komplikácií;
• časté prechladnutie (akútne infekcie dýchacích ciest, chrípka atď.), Povaha ich prejavov, prítomnosť komplikácií. Napríklad časté bolesti hrdla s dlhotrvajúcimi horúčkovitými stavmi, opuchy a citlivosť kĺbov (vývoj reumatoidného procesu) môžu spôsobiť rozvoj komplikácií z dýchacieho a vylučovacieho systému;
• vrodené infekčné choroby(syfilis, listerióza a pod.) Cestovanie do krajín Afriky, Ázie, Južná Amerika atď. (na zistenie malárie, leishmaniózy, trypanozomiázy a mnohých iných infekcií); kontakty s okolitou prírodou a domácimi zvieratami, hospodárskymi zvieratami. Takže v prípade vývoja infekčnej patológie, napríklad s HFRS ( hemoragická horúčka s renálny syndróm) zdrojom je vírus prenášaný hlodavcami podobnými myšiam; na brucelózu (hlavne choroba robotníkov). poľnohospodárstvo) Brucellová infekcia sa vyskytuje z veľkých a malých dobytka. Identifikujú sa chronické ložiská infekcie u pacienta: sinusitída, zubný kaz atď.

III. Informácie o nebezpečenstvách výroby: chemické (toxické chemikálie, pesticídy a pod.), rádioaktívne a pod.

IV. Informácie o sociálnych zlé návyky: sklon k alkoholizmu, drogovej závislosti, fajčeniu, zneužívaniu návykových látok atď.

V. Rodinná a dedičná história umožňuje zistiť zdravotný stav príbuzných a tým pomáha rozpoznať choroby u daného pacienta.

Ak je v rodine člen s tuberkulózou, existuje riziko infekcie všetkých členov rodiny.

Pri zbere rodinnej dedičnej anamnézy je dôležité identifikovať nielen možné zdroje infekcie v prostredí pacienta, ale aj predispozíciu k rozvoju určitej patológie, ako napr. hypertonické ochorenie, ateroskleróza, cholelitiáza, žalúdočné vredy a dvanástnik atď. Tieto choroby nie sú dedičné, ale fenotypové, teda také, pri ktorých nie je dedičná choroba samotná, ale len predispozícia k nej, ktorá sa môže prejaviť v chorobe pod vplyvom určitých vonkajších podmienok(stres, infekcie atď.).

Táto predispozícia môže byť založená na imunitných a neimunitných mechanizmoch. Imunogenetika teda vytvorila spojenie medzi niektorými alelami hlavného histokompatibilného komplexu (HLA systém) a určitými ochoreniami a stanovilo sa percento relatívneho rizika ich výskytu. Osoba, ktorá má alelu molekuly HLA DR5, má 3,2 % riziko vzniku autoimunitná tyroiditída(Hashimotova choroba) a pacienti s alelou HLA DR3 majú 56,4 % riziko vzniku dermatitis herpetiformis, 13,9% riziko vzniku chronicky aktívnej hepatitídy atď. Navyše, samotné ochorenie nie je dedičné.

Pri zvažovaní dedičných (genotypových) chorôb prenášaných z generácie na generáciu sa berie do úvahy typ dedičnosti: autozomálna, recesívna, dominantná alebo viazaná na pohlavie; homozygotné alebo heterozygotné prenášanie génov, ako aj stupeň expresie génu vo znaku, teda jeho expresivita.

Hlavné diagnostické metódy dedičná patológia sú genealogická analýza, metóda cytogenetiky, genetika somatických buniek a pod. Genetická analýza poskytuje skorá diagnóza, ich racionálna prevencia, posúdenie rizika vzniku chorého dieťaťa v rodine, stupeň dedičnej patológie a v niektorých prípadoch aj možnosť patogenetickej terapie.

Informátor

Meno, vzťah pacienta, stupeň blízkosti a trvanie známosti. Dojem o spoľahlivosti informácií.

Kto a z akých dôvodov bol pacient odoslaný na konzultáciu:

História súčasnej choroby

Symptómy; kedy a ako sa objavili. Opis časového vzťahu medzi symptómami a somatické poruchy, ako aj psychologické a sociálne problémy. Vplyv na prácu, sociálne fungovanie a vzťahy s ostatnými. Pridružené poruchy spánku, chuti do jedla a sexuálnej túžby, liečby používané inými lekármi.

Rodinná história

otec: Aktuálny vek (ak zomrel, uveďte vek, v ktorom nastala smrť, a jej príčinu); zdravotný stav, povolanie, charakter vzťahu s pacientom. matka: Rovnaké body. Súrodenci: Mená, vek, rodinný stav, povolanie, osobnostné charakteristiky, prítomnosť duševnej choroby, povaha vzťahu s pacientom. Sociálny status rodiny; Domáce podmienky. Duševná choroba v rodine: Duševná porucha, porucha osobnosti, alkoholizmus; iné neurologické alebo príbuzné ochorenia (napríklad).

Anamnéza života

Vývoj v ranom veku: Patológia počas tehotenstva a pôrodu; ťažkosti s učením užitočných zručností a oneskorenie vo vývoji (schopnosť chôdze, ovládanie reči, ovládanie prirodzených funkcií atď.). Odlúčenie od rodičov a reakcie naň. Zdravie v detstve: Závažné ochorenie, najmä akákoľvek centrálna lézia nervový systém vrátane hypertermických kŕčov. « Nervové problémy"v detstve: Strach, výbuchy podráždenia, plachosť, tendencia ľahko sa červenať, keď sa hanbíte, koktanie, jedenie podivností, námesačné chodenie, dlhodobé nočné pomočovanie, časté nočné mory(hoci význam takýchto prejavov je otázny; pozri s. 125). škola: Vek, v ktorom ste vstúpili do školy a ukončili ju. Typy škôl. Úspech v štúdiu. Športové a iné úspechy. Vzťahy s učiteľmi a spolužiakmi. Ďalšie vzdelávanie. Pracovná činnosť: Zoznam pracovísk (v časová postupnosť) s uvedením dôvodov ich zmeny. Finančná situácia, aktuálna spokojnosť s prácou. Vojenská služba alebo účasť vo vojne: Propagácie a ocenenia. Problémy s disciplínou. Servis v zahraničí. Údaje o menštruačnom cykle: Vek nástupu menštruácie, postoj k nim, ich pravidelnosť a množstvo výtoku, dysmenorea, predmenštruačné napätie, vek menopauzy a prítomnosť akýchkoľvek príznakov v tomto čase, dátum poslednej menštruácie. Manželská história: Vek pri sobáši; trvanie známosti s budúcim manželom pred uzavretím manželstva, trvanie zásnub. Predchádzajúce spojenia a záväzky. Údaje o manželovi/manželke: aktuálny vek, povolanie, zdravotný stav, osobnostné charakteristiky. Charakteristika manželských vzťahov v skutočnom manželstve. História sexuálnej aktivity: Postoj k sexu; heterosexuálne a homosexuálne skúsenosti; súčasná sexuálna prax, užívanie antikoncepcie. Deti: mená, pohlavie a vek. Dátumy potratov alebo mŕtvo narodených detí. Temperament, citový vývin, duševný a fyzické zdravie deti.

Súčasná spoločenská situácia

Podmienky bývania, zloženie rodiny, finančné problémy.

Prekonané choroby

Choroby, operácie a úrazy.

Predchádzajúca duševná choroba

Povaha choroby a jej trvanie. Termíny, trvanie a povaha liečby. Názov nemocnice a mená lekárov. Výsledok.

Charakteristika osobnosti podľa aktuálneho ochorenia

Kontakty: Priatelia (málo alebo veľa; rovnaké alebo opačné pohlavie; miera priateľskej blízkosti); vzťahy s kolegami a nadriadenými. Aktivity na voľný čas: Koníčky a záujmy; členstvo v spolkoch a kluboch. Prevládajúca nálada:Úzkostlivý, nepokojný, veselý, pochmúrny, optimistický, pesimistický, sebaznižujúci, sebavedomý; stabilné alebo nestabilné; kontrolované alebo expanzívne. postava: Dotykový, stiahnutý, bojazlivý, nerozhodný; podozrievavý, žiarlivý, pomstychtivý; nevrlý, podráždený, impulzívny; sebecký, sebecký; obmedzený, nedostatok sebavedomia; závislý; náročný, puntičkársky, priamočiary; pedantský, presný, príliš úhľadný. Pohľady a základy: Morálne a náboženské. Postoj k zdraviu a svojmu telu. Návyky: Jedlo, alkohol, fajčenie, drogy.