Завршена е евиденцијата за нега на стационарната. Картичка за нега (образовна) за стационарна

Картичка за испитување на примарна нега

1.Насловна страница

Име медицинска установа: Градска клиничка болница бр.34

Одделение: бр.7, одделение: 10.

Целосно име (пациент): човек

Возраст: 25 години

Постојано местопрестој: град Новосибирск, Областа Ленински

Место на работа: работи

Телефон итни комуникации: 8 (923)-***-**-**

Режирано од: Итна медицинска помош

Клиничка дијагноза : бронхијална астма, статус астматичен.

Развојот на оваа болест (кога сте се разболеле, со што е поврзано, колку често се влошува, како се лекува, што е моментално поврзано со егзацербација): се смета себеси за болен од 2010 година - почувствувал напад на гушење, придружен со тешкотии при издишување. Отидов на клиника, каде што ми беше дијагностицирана бронхијална астма. По третманот имаше подобрување. Во март 2015 година, отежнато дишење се појави за време на физичка активност; напади на гушење придружени со тешкотии при вдишување и издишување; упорни малку продуктивна кашлицасо одвојување на вискозен мукозен спутум, нарушување на спиењето, слабост, лошо расположение. Со возило на Итна медицинска помош бил препратен во Градската клиничка болница бр.34, каде по комплексно лекување имало подобрување.

Нетолеранција кон лекови, храна и сл.: Немаше алергии на лекови, имаше алергија на домашна прашина. алергија на храназа топли зачини.

Претходни болести (Боткинова болест, туберкулоза, сексуално преносливи болести, дијабетес, повреди, операции, друго): Не боледував од болести од наведената листа. Немаше сериозни повреди.

Лист за испитување на примарна нега

Жалби (во времето на инспекцијата): скратен здив при физички напор; напади на гушење, придружени со тешкотии при вдишување и издишување; упорна, непродуктивна кашлица со ослободување на вискозен мукозен спутум; нарушување на спиењето, слабост, лошо расположение.

Психолошка слика

1. Психолошка состојбатрпелив.

2. Психолошки проблеми меѓучовечки односи.

3. Став кон вашето здравје.

1) Психолошки состојби:

1. когнитивни процеси:

- ниво на образование, комуникациска култура (интелигенција);

- недостаток на концентрација во меморијата, отсутност;

Присуство на грешки и пропусти во меморијата;

- јасност на свеста;

- логично размислување;

Присуство на психопатолошки симптоми (заблуди, халуцинации, опсесивни состојби);

Пациентот вредно работи во Deneb LLC. Тој ја владее културата на комуникација до тој степен што не ги понижува другите луѓе. Тој е љубопитен и се труди да го развие својот интелект, за него предностите на луѓето не се само во интелектот и тој знае како да ги забележи овие предности.

Во процесот на работа, пациентот има доволно концентрација на внимание, но ако е болен, возбуден за нешто, вознемирен, може да биде расеан.

Не беа забележани грешки или пропусти во меморијата. Заблуди, халуцинации и опсесивни состојби се отсутни.

Јасност на свеста: логичното размислување е карактеристично за него како карактеристични особини.

2. емоционални состојби (обележете го степенот на изразување: висок, среден, низок):

Страв (плашливост, страв, ужас);

Тага (тага, тага, меланхолија, ментална болест);

- анксиозност (загриженост, анксиозност);

Возбуда (возбуда);

- надеж (очекување);

Променливост на расположението ( емоционална лабилност);

Незадоволство (навреда);

Агресија (агресивност, непријателство);

- замор (замор, прекумерна работа, астенија );

Апатија (рамнодушност, летаргија, рамнодушност);

- доверба (вера) );

Искреност (откровение, отвореност).

Пациентот се однесува воздржано, но чувствува дека е вознемирен. Во текот на нашата комуникација стана јасно дека тој има доверба во медицината, им верува на лекарите и се надева дека исходот од болеста ќе биде поволен. Пациентот е преуморен, тоа можеби одигра значајна улога во слабеењето заштитни силинеговото тело.

2) Социјална психолошки проблемимеѓучовечки односи:

- нездрава психолошка клима во семејството (алкохолизам на членовите на семејството);

- конфликти во семејството, на работа;

- осаменост;

Неправилно воспитување во семејството, надвор од семејството (хипотека, прекумерна заштита, емоционален стрес, уживање);

Расте во семејство со еден родител;

- незадоволство професионална дејност, став на работа;

Невработеноста.

Пациентот не би разговарал за проблемите поврзани со семејните односи со првата личност на која наишол. (На крајот на краиштата, иако ова се случи во детството, тешко е да се запамети и да се преживее). Растејќи, луѓето се менуваат. Повторно се повторуваат оние ситуации кои претходно неминовно доведоа до конфликт, но веќе е јасно дека можат да се решат по мирен пат, без да се уништуваат односите. Се појавува грижлив однос кон друга личност. И болно воочената осаменост со текот на времето различно се сфаќа. Тоа овозможува да се види ново значење и убавина во познатиот свет, кој претходно изгледаше обичен. Незадоволството од активностите и односите на работа е можеби најболната тема во моментов.

3) однос кон вашето здравје :

Заклучок

Медицинска дијагноза

Приоритетни прашања:

1) отежнато дишење со отежнато издишување поради бронхоспазам.

Секундарни проблеми:

1) кашлица со тежок спутум;

3) потребата да се следи хипоалергична исхрана;

4) нарушување на спиењето предизвикано од отежнато дишење и присилна положба во кревет;

5) делумен недостаток на грижа за себе;

6) невнимателен однос кон здравјето;

7) психо-емоционална непријатност предизвикана од егзацербација на болеста;

Потенцијални проблеми:

2) Срцева слабост;

3) Попреченост.

Целосно име (пациент) - Андреј Петрович

Одделение _7___________________ одделение_10_Датум ""

Проблем: Инспираторна диспнеа, фреквенција на дишење 26

Проблем: недостаток на знаење за болеста

Проблем: алергиски реакцииза храна и домашна прашина

Проблем: несоодветна исхрана и пиење, треба да се следи хипоалергична исхрана

Проблем: кашлица со спутум што е тешко да се исчисти

Проблем: нарушување на спиењето и будноста, моментално поради болест, а дома поради работа

Проблем: делумен дефицит на грижа за себе

Проблем: занемарен однос кон здравјето, недостаток на знаење за болеста

Проблем: белодробни и екстрапулмонални компликации на болеста

Проблем: недостаток на знаење за важноста на терапевтската диетална исхрана за здравјето

Подготовка на пациентот за прегледи пропишани во периодот на набљудување

Дневник за набљудување

Датум и време на наплата

Филијала Радиолошки одделение № 8

Потрошени денови во кревет

Видови превоз: на гарнир, на стол, може да оди(нагласи)

Несакани ефекти на лекови

__________________________________________________________________

(име на лекот, природа несакан ефект)

1. Целосно име Пјатих Нина Александровна.

2. Пол женски.

3. Возраст ( полни години) 57 (13.02.1949).

4. Постојано место на живеење: град, село(нагласи)

Областа Кинел-Черкаси, Кинел-Черкаси, ул. Спорт, 26

.

.

(внесете ја адресата, означувајќи за патниците: регион, област, локација, адреса на роднините и телефонски број)

5. Место на работа, професија или позиција пензионер.

.

.

(за студенти - место на студирање, за инвалиди - вид и група на попреченост, а.и.)

6. Кој го упати пациентот ___________________________________________

преку ___________ часа по почетокот на болеста или повредата;

хоспитализиран според планираното (подвлечете)

8. Медицинска дијагноза Малигни неоплазми грла

.

Фаза I – субјективно испитување

1. Причина за контакт:

а) мислењето на пациентот за неговата состојба Почувствував болка во устата. тешкотии при голтање.

б) очекуваниот резултат целосно закрепнување

.

2. Извор на информации (подвлечете): трпелив, семејство, медицински документи, медицински персонал, други извори .

.

3. Способност на пациентот да комуницира: Да, бр

Говор (подвлече): нормално, скршен, исчезнат, скршен

Визија: нормално, намален, отсутен

Слух: нормално, намален, отсутен.

4. Тековни поплаки на пациентот: слабост, печење во устата

.

.

.

.

5. Кога и како се разболе: Во декември 2004 г почувствувал болка во устата, отежнато голтање, контактирал лекар ОРЛ кој . упатен на консултација на клиника за онкологија.

.

6. Лоши навики: негира.

.

Работни услови, професионални опасности __до 2004 година работела како лаборант во нафтено поле___________ ________

.

Фаза II - објективно истражување

Физиолошки податоци (подвлечете како што е соодветно):

1. Свеста: јасно, збунет, исчезнат.

2. Однесување: адекватен, несоодветна.

3. Расположение (емоционална состојба): смирен, тажен, повлечен, лут итн. ______________ ________________

4. Спиење: нормално, несоница, немирен _______________________

5. Позиција во кревет: активни, пасивен, принуден.

6. Висина 162 см.

7. Тежина 85 кг.

8. Температура: според степенот на пораст _36,8 o C __________________________

според природата на температурната крива __нормално ______

9. Состојба на кожата и видливите мукозни мембрани:

влажност умерено

боја бледо розова

присуство на едем ниеден

дефекти (постелни рани): локализација __Бр __________________________

фаза на развој _____________________________

10. Дишење:

фреквенција 20 во минута

длабочина длабоко

ритам ритмички

Присуство на отежнато дишење(подвлече): да, Бр.

Присуство на кашлица(подвлече): да, бр.

влажни, суви.

11. Кардиоваскуларен систем:

Пулс: фреквенција 74 отчукувања/мин

полнење заврши

Напон умерено

ритам ритмички

Артериски притисок 130/80 mm Hg. чл. ..

12. Дигестивниот систем(нагласи):

апетит ( не се промени, намален, зголемен, отсутен)

голтање ( нормално, тешко)

стол ( издадена, запек, дијареа, инконтиненција).

13. Уринарен систем (подвлечете):

мокрење ( бесплатно, тешко, болно, брзо)

боја на урина ( обични, изменета - хематурија, боја на „пиво“)

транспарентност: Да, бр.

локализација _во пределот на фаринксот________________________________________________

карактер __сечење________________________________ ____________

времетраење _при голтање________________________________ _______

III – повреда на основните потреби на пациентот (подвлече):

дише, Ете го, пијат, нагласи, помести, одржување на состојбата, одржување на температурата, спиење и одмор, облечете се и соблечете, бидете чисти, избегнувајте опасност, комуницирајте, обожавајте, работете (играјте, учите).

Државниот буџет образовна институција

средното стручно образование

„Медицински колеџ Горјачекључевски“

Министерство за здравство на територијата Краснодар

ПРОЦЕСОТ НА СЕСТРА ЕДНОСТАВЕН!
Упатства за студенти за пополнување на картичка за нега

стационарна во академската дисциплина „Местарина во хирургија“

Топ клуч

Ремизов Игор Викторович, кандидат медицинските науки, наставник од највисока категорија

Ремизова Светлана Владимировна, наставник од прва категорија
Рецензенти:

Дубинова Галина Владимировна, претседател на циклусна комисија за хируршки дисциплини на Медицинскиот колеџ Горјачеклиучевски, наставник од прва категорија

Сапожникова Нина Григориевна, претседател на циклусната комисија за хируршки дисциплини на Медицинскиот колеџ Јеиск, наставник од највисоката категорија

Разгледани на состанокот на комисијата за циклус

образовни дисциплини од хируршки профил
Протокол бр.___ „___“_____________________
претседател на Комисијата

________________/ Г.В. Дубинова

Сестрински преглед
Субјективно испитување.

Податоците треба да се презентираат накратко, но во исто време да содржат доволно целосни информации.

Кога се опишуваат поплаки, неопходно е да се наведе целосен опис на симптомите, на пример, во случај на болка - нејзината локација, природа, интензитет, по што се јавува; при повраќање - по што се појавува природата на повраќањето итн.

Кога се опишува историјата на оваа болест, неопходно е да се наведе како започнала, со што пациентот го поврзува нејзиниот почеток, како бил прегледан и третиран, накратко - за резултатите од прегледот и лекувањето, како стигнал во болница (само се пријавил, бил упатен од лекар на клиниката, му била испорачана „брза помош“).

При опишување на животната историја, накратко се посочуваат факти кои можат да имаат влијание врз здравјето: претходни болести, лоши навики, услови за живеење. Во отсуство на податоци, можни се следните формулации: „негира претходни болести“, „не се сеќава на претходни болести“, „нема алергиска историја“, „негира контакт со заразни пациенти“ итн.

Објективно испитување.

Кога се наведуваат податоците за објективен преглед, не е вообичаено да се пишува „норма“, „нормално“; во отсуство на патологија, можете да наведете „без карактеристики“, „вообичаено“ (“ Лимфните јазлибез карактеристики“, „кожа со нормална боја“).
Нарушени потреби
Прекршувањата на потребите се идентификуваат за време на медицинскиот преглед. Сепак, мора да се запомни дека прекршување на потребитедиректно одговара на проблемидостапни за пациентот. Така, присуството на болка и поврзаната несоница предизвикува нарушување на потребата за „спиење“. Присуството на рани и завои повлекува проблем формулиран како „дефицит на грижа за себе“ и, соодветно, нарушена потреба „да се биде чист“. Кај возрасните кои работат, кога се болни, потребата за „работа“ обично е нарушена, додека кај децата (во зависност од возраста) потребата за учење и игра е нарушена.

Во зависност од проблемите (дијагнози на медицинска сестра), се утврдува шема: повраќање - повреда на потребата за „јадење и пиење“, нарушување на дефекацијата и мокрењето - повреда на потребата за „излачување“ итн.
Проблеми со пациентите (дијагнози на медицинска сестра)
Вистински проблеминајчесто формулирани на ист начин како жалби.На пример: „болка во пределот на хируршката рана“, „отежнато дишење“, „слабост“. Некои проблеми обично се формулираат во стандардни речник: ако има оштетување на кожата (рани, итн.) - проблемот е формулиран како „Повреда на интегритетот на кожата“. Ако пациентот има рани, завои, ограничување (оштетување) на движењата (ова, патем, исто така е посебен проблем), тогаш сето тоа повлекува медицинска сестра, која обично се формулира како „дефицит на грижа за себе“. Не би било голема грешка доколку таквите формулации се заменат со слични по значење и во исто време се во согласност со нормите на рускиот речник („повреда на интегритетот на кожата“ = „рана“, „дефицит на грижа за себе ” = „тешкотии во грижата за себе“). Проблемите не се секогаш поплаки: пациентот може несоодветно да ја процени својата состојба, да не може правилно да ги формулира своите поплаки поради недоволен интелектуален развој, да биде во кома и, конечно, едноставно да не може да зборува (мали деца).

Од сите проблеми, многу е важно да се идентификува приоритетниот проблем. Прво, на прво место треба да се реши хронолошки. Второ, при решавање на приоритетни проблеми, во некои случаи се решаваат и проблемите предизвикани од него, кои се од секундарна природа (на пример, нарушување на спиењето поради болка: болката се ублажува - сонот се нормализира).

Кај пациенти со хирургија и траума приоритетен проблемнајчесто е болка(не заборавајте да ги наведете неговите карактеристики: абдоминална болка, хируршка ранаи така натаму.). Но, постојат исклучоци - кога крварење, респираторен дистресТокму овие проблеми ќе имаат приоритет дури и во присуство на болка. Дополнително, за некои пациенти приоритет ќе биде психолошки проблеми, тогаш со болка со низок интензитет, проблемот со болката повеќе нема да биде приоритет. Најчести психолошки проблеми се страв и депресија. На пример, огромното мнозинство на пациенти доживуваат страв од претстојната операција(или други медицински манипулации) - и токму овој страв е приоритетен проблем за многу пациенти. Причините за депресија можат да бидат различни, многу често тоа е неразбирање на своето место во животот под околностите што настанале - губење на екстремитет, наметнување на цревна фистула, неможност (дури и привремено!) да се носи надвор од обичните хигиенски процедури(измијте го лицето, четкајте ги забите итн.). Ова често се должи на значајна група проблеми поврзани со недостаток на знаење („дефицит на знаење“)– за вашата болест, методите на лекување, техниките за нега итн.

Потенцијални проблеми- овие обично се можни компликацииболести. Затоа, важно е медицинската сестра да има идеја за суштината на медицинската дијагноза за одреден пациент и за најчестите компликации на оваа болест. Најчестите потенцијални проблеми се:

• 
  ризик од инфекција (ако има рани);
• 
  ризик од ширење на инфекција (во присуство на воспалителен процес);
• 
  ризик од секундарно поместување и одложено заздравување (за фрактури);
• 
  ризик од шок (во случај на повреда);
• 
  ризик од тешка загуба на крв и смрт (ако крварење).

Примарната целе дефинитивно решението приоритетен проблем.

Еве неколку примери за формулирање на цел во согласност со проблемот

Проблем: болка во хируршката рана, цел: болката ќе се намали до поднослива во рок од 30-40 минути.

Проблем: пораст на температурата до 38,5 o C, цел: температурата ќе падне на субфебрилни нивоа или до нормала во рок од 1-1,5 часа.

Според времето на постигнување на целта, како што е познато. може да биде краткорочно и долгорочно. Одлуката на првото треба да се очекува во следните неколку часа и минути, одлуката на второто - обично до моментот на отпуштање (за болнички пациенти) или до крајот на [текот на] лекувањето.

Целите на сестринската грижа за предоперативните и постоперативните пациенти, се разбира, се значително различни поради разликите во проблемите на пациентот пред и постоперативно. постоперативен период.

Редовни приоритетен проблемпредоперативниот период е страв од претстојната операција.Тоа значи дека целгрижата треба да се формулира на следниов начин: Стравпред претстојната операција ќе се намализа време на... (време)“ (времето на предоперативниот период може да биде различно за итни, итни и планирани хируршки интервенции“).

Следна целнега во предоперативниот период ќе биде подготовка на пациентот за операција, и во овој случај не е вообичаено да се спомене претстојната операција како независен проблем. Целта на грижата во овој случај може да се формулира на следниов начин: „Пациентот ќе биде подготвен за операција во рок од (времето ќе зависи од итноста на операцијата).

Постои одредена тешкотија во формулирањето на целите во случај кога пациентот може да биде подложен и на конзервативни и хируршки третман, на пример, за болести кои се класифицирани како хируршки инфекции. Познато е дека во фаза на инфилтрација (серозно-инфилтративни) пациентите се третираат конзервативно, а во фаза на апсцес - хируршки. Се разбира, изборот на тактики за лекување е привилегија на лекарот што посетува, па медицинската сестра мора да разјасни каков тип на третман е наменет да се користи за овој пациент (студентот се согласува со наставникот).

Во постоперативниот период, проблемите и, соодветно, целите може да бидат различни, но, по правило, ова се:

• 
  болка во хируршката рана;
• 
  ризик од инфекција (супурација) на хируршката рана.

Познато е дека интервенциите за нега се независни, зависни и меѓусебно зависни. Сепак, препорачливо е нивното планирање да не се организира според принципот на зависност, туку да се планираат пред сè интервенции насочени кон решавање на приоритетните проблеми.

Главните медицински интервенции се зависни интервенции - спроведување на медицински рецепти. Сепак, разбирањето на логиката на процесот на лекување е неопходно за правилно распоредување на предложените медицински сестри. Не е тајна дека во итни ситуациилекарот и дава наредби на сестрата усно и дури потоа ги запишува на списокот со медицински рецепти, иако формално медицинската сестра треба да ги извршува рецептите само со избирање од списокот.

Формирањето на план за медицински интервенции што се однесува на зависните интервенции мора да има одреден степен на специфичност. Значи, во случај на приоритетен проблем "болка",сестрата обично мора да планира администрација на аналгетицикако што е пропишано од лекар, но таа ќе знае само кој лек ќе се администрира откако ќе добие специфичен лекарски рецепт. Третманот на инфекцијата ќе бара администрација антибиотицикако што е пропишано од лекар.

Речиси секогаш, потребно е дополнително испитување за да се разјасни дијагнозата, па затоа е неопходно да се планира пишување насокиво лабораторија и за инструментални и радиолошки (зрачни) прегледи, а по потреба и упати за консултација со лекари специјалисти.

Во предоперативниот период, пациентот треба да планира не само мерки за намалување на стравот од операција- обично тоа се разговори, средби со пациенти кои веќе успешно биле подложени на слична операција итн. (како што е веќе напишано погоре), но исто така планнастани во подготовка за операција(планот, како што знаете, ќе биде различен во зависност од тоа за каква операција се подготвува пациентот - итна, итна или планирана).

Речиси сите верзии на плановите за сестринска интервенција мора да содржат точки за следење на состојбата на пациентот и, соодветно, по правило, за следење на ефективноста на третманот воопшто и особено на медицинските интервенции.

Заедно со вообичаените дијагностички техники за нега, како што се следење на благосостојбата на пациентот, неговата општа состојба и пулсот. крвен притисок, телесна температура, фреквенција движења на дишење, столицата и диурезата, кај хируршки пациенти ова е и следење на состојбата на завоите (завоите треба да бидат суви, да не се валкани, да не се лупат итн.).

Дополнително, медицинската сестра може да планира и облоги како што е пропишано од лекарот, тогаш контролните мерки ќе вклучуваат и следење на состојбата на линијата на конците или раната, доколку на неа не биле ставени конци (што значи присуство на знаци на воспаление - црвенило на кожата, оток, сечење конци, истекување на исцедок од раната и неговиот карактер е гној, ихор, итн.). Облогите обично ги врши медицинска сестра за облекување, но навечер и навечер дежурниот лекар може да препише облекување, а потоа тоа мора да го изврши медицинската сестра од одделението.
Спроведување на медицински интервенции
Пополнувањето на овој дел треба (најчесто) да одговара на ставките во планот за сестринска интервенција, но поединечните ставки за зависните интервенции ќе бидат поконкретни. На пример, при планирање на администрирање на аналгетици како што е пропишано од лекар, во овој дел потребно е да се наведе кој лек е администриран, по кој пат и во која доза (на пример, „Sol. Analgini 50% 2 ml интрамускулно беше се администрира).

Во пракса, не можат да се спроведат сите точки од планот, бидејќи Тактиката на лекување, се разбира, ја одредува лекарот, но во овој случај ние зборуваме заза пополнување на образовниот документ.
Евалуација на резултатите
Резултатите од медицинската нега треба да се проценат во согласност со поставените цели и соодветно формулирани, на пример:

цел: „Болката во хируршката рана ќе се намали на поднослива во рок од еден час“;

проценка на исходот: „Болката во хируршката рана се намали на поднослива во рок од еден час - целта беше постигната“.

Доколку целта не е постигната или не е целосно постигната, тогаш планот се прилагодува, се спроведуваат промени во планот и повторно се проценува резултатот од третманот. На пример, за болка во постоперативна рана, медицинската сестра, како што е пропишано од лекарот, администрирала кетарол на пациентот; болката малку се намали (целта за намалување на болката до толерантна не беше постигната); потоа медицинската сестра се обратила кај дежурниот лекар и, како што е пропишано, дала појак аналгетик - промедол; Болката кај пациентот се намали на толерантна и целта беше постигната по прилагодувањето на планот и неговото спроведување.

Како заклучок, мора да се нагласи дека постапките на медицинската сестра мора да бидат јасно посредувани, а следната фаза од процесот на сестри треба да следи од претходната:

прибирање информации → формулирање проблеми врз основа на собраните информации → формулирање цели за решавање проблеми → планирање мерки за постигнување цели → спроведување на ставки од планот за постигнување цели → оценување на постигнувањето на целите.

ПРИМЕРОК НА ПОПОЛНУВАЊЕ КАРТИЧКА ЗА СЕСТРА ЗА СТРАНИЦА

(внесете, подвлечете по потреба)
1. ДАТУМ НА ПРИМЕНА: 04.12.06 . _______________________________

2. ОДДЕЛЕНИЕ:_________ хируршки _________________________________

3. ПРЕЗИМЕ, ИМЕ, ПАТРОНИЧКИ:__ Иванов Иван Иванович _________________

4. РОД:____ м _______________________________________________________

4. ВОЗРАСТ:____ 35 години _______________________________________________

(цели години, за деца: до 1 година - месеци, до 1 месец - денови)

4. ДОКТОРСКА ДИЈАГНОЗА:____ десна ренална колика ____________

5. ДАТУМ И ИМЕ НА ОПЕРАЦИЈАТА:__________________________________________

___________________________________________________________________
АНКЕТА

1. 
   СУБЈЕКТИВЕН ИСПИТ:

2. ИЗВОР НА ИНФОРМАЦИИ: трпелив, семејство, медицински документи, медицински персонал. СПОСОБНОСТ НА ПАЦИЕНТОТ ЗА КОМУНИЦИРАЊЕ: Да, бр. ГОВОР: нормално, исчезнати, скршени. ВИЗИЈА: нормално, намален, отсутен

3. ТЕКОВНИ ПОГЛАСИ НА ПАЦИЕНТОТ: поплаки за силна болкаво десната половина на абдоменот, зрачи кон долниот дел на грбот, десната бутина, перинеумот, брзо болно мокрење _______________________________________

4. ИСТОРИЈА НА БОЛЕСТА: КАКО И КОГА ЗАПОЧНА, КАКО НАПРЕДУВА: акутно се разболел, наеднаш пред 2 часа се појавила болка од горе опишаната природа. наречен " Брза помош„и беше пренесен во Централната градска болница Горјачиј Кључ ____________________

ПРЕТХОДНО ИСТРАЖУВАЊЕ:_____ Претходно, ултразвук на бубрезите, општи тестови на крв и урина, анкета и екскреторна урографија, биле пронајдени мали камења во десниот бубрег ____________________________________________

ТРЕТМАН, НЕГОВА ЕФЕКТИВНОСТ:___________ Претходно беше спроведен конзервативен третман, болката престана, а потоа продолжи повторно ____________________

5.ЖИВОТНА ИСТОРИЈА:

ЗА ДЕЦА: Од која бременост се родило детето:________ Тек на бременост: некомплициран, комплициран Тек на породување: некомплициран, комплициран. Тежина при раѓање:_____Висина при раѓање:________ Статус при раѓање:

задоволително, сп. тежина, тешка. Хранење во првата година од животот: доење, вештачко. Развој во првата година од животот: нормален, одложен
УСЛОВИ ЗА ЖИВОТ:________ задоволително _________УСЛОВИ ЗА РАБОТА, СРЕДИНА:________ задоволително, штетни факторисе водат за исчезнати __________________________

МИНАТОВИ БОЛЕСТИ, ОПЕРАЦИИ:________ страда веќе 3 години уролитијаза, поминале ситни камчиња, се лекувал и прегледал амбулантски и болнички; претходно опериран за акутен апендицитис _____

ГИНЕКОЛОШКА ИСТОРИЈА(почеток на менструација, зачестеност, болка, времетраење, број на бремености, медицински абортуси, спонтани абортуси, менопауза):________________________________________________________________

АЛЕРГИСКА ИСТОРИЈА(нетолеранција кон лекови, храна, хемикалии за домаќинство)____________ не оптоварени ___________________________________________

СТАВ КОН АЛКОХОЛОТ:не користи умерено, вишок

чадови: Да, бр

НАСЛЕДНОСТ(присуство на блиски роднини следните болести: дијабетес, висок притисок, мозочен удар, дебелина, туберкулоза, итн.):_______ не оптоварени

ЕПИДЕМИОЛОШКА ИСТОРИЈА:контакт со заразни пациенти, со лица кои се враќаат од странство: Бр, Да ________________________________

(со кој) Превентивни вакциниспроведено на време (кај деца): да, не

1. 
   ОБЈЕКТИВНО ИСПИТУВАЊЕ:

2. ПОЗИЦИЈА ВО КРЕВЕТ: активни, пасивен, принуден.

3. РАСТ:_ 182 см __

4. ТЕЖИНА:_ 87 кг __

5. ТЕМПЕРАТУРА:_________ 36,9 ◦ СО ______

6. СОСТОЈБА НА КОЖАТА И МУКОЗИТЕ МУТЕ (вклучувајќи преглед на фаринксот):

ТУРГОР, ВЛАЖНОСТ, БОЈА (хиперемија, цијаноза, бледило, жолтило):______ кожата и мукозните мембрани се со нормална боја, јазикот е влажен, тургорот на ткивото е зачуван _______________________________________________________________

ДЕФЕКТИ (рани на креветот): да, Бр; ПОТОК: да , брКРВАРВАЊЕ И ЛУЗНИ (локација, големина):________________________________________________________________

7. фонтанели (кај деца): нормални, повлечени, испакнати

8. Зголемени ЛИМФНИ ЈАЗЛИ: да, Бр.

9. МУСТОКУЛАРЕН СИСТЕМ:

ДЕФОРМАЦИЈА НА СКЕЛЕТ И ЗГЛОБОВИ: да, Бр ___________________________

_____________________________________________________________________

ако да, појасни ја природата и локацијата

10. РЕСПИРАТОРЕН СИСТЕМ:

КАШЛИЦА: сува, влажна ПРИРОДА НА СПУТУМ: гноен, мукозен, 'рѓосан, измешан со крв, со мирис

11. КАРДИОВАСКУЛАРЕН СИСТЕМ:

ПУЛС (фреквенција, напнатост, ритам, полнење, симетрија ): 78 во минута, задоволително напнатост и полнење, ритмично, симетрично на двете радијални артерии ________________________________________________

АД: __ 120/80 mmHg

12. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЕН ТРАКТ:

АПЕТИТ: не се промени, зголемен, намален, отсутен

ГОЛТАЊЕ: не е повредено, тешки отстранливи протези: да, Бр

ПОКЛУЧЕН ЈАЗИК: Да, нема повраќање: да, БрПРИРОДА НА ПОвраќањето:________________________________________________________________

СТОЛ: издадена, дијареа, запек, нечистотии (крв, гној, слуз)

СТОМАК: редовна форма, зголемен волумен, отечен, повлечен, асиметричен

БОЛКА НА ПАЛПАЦИЈА Да, бр

13. УРИНАРЕН СИСТЕМ:

УРИНАЦИЈА: бесплатно, тешко, болни, честиБОЈА НА УРИНА: обични, модифицирана („бои на пиво“, „месо лоза“) ТРАНСПАРЕНТНОСТ: Да, бр

14. ЕНДОКРИЕН СИСТЕМ:

ПРИРОДАТА НА КОСАТА: машки, женско ВИДЛИВО ЗГОЛЕМУВАЊЕ НА ТИРОИДНАТА ЖЛЕЗДА: да, БрГИНЕКОМАСТИЈА: да, Бр

15. НЕРВЕН СИСТЕМ:

СПИЈ: нормално, немирен, несоница ВРЕМЕТРАЕЊЕ НА СПИЕЊЕ:__ 7-8 часа ____

ПОТРЕБНИ апчиња за спиење: да, БрТРЕМОР: да, БрНАРУШУВАЊЕ НА ОДОКОТ да БрПАРЕЗА, ПАРАЛИЗА: да, Бр

16. ГЕНИТАЛЕН (РЕПРОДУКТИВЕН) СИСТЕМ:

МЛЕЧНА ЖЛЕЗДА:

ГОЛЕМИНА нормална, атрофија, хипертрофија, АСИМЕТРИЈА: да, не

ДЕФОРМАЦИЈА: да, не

ГЕНИТАЛНИТЕ ОРГАНИ СЕ НОРМАЛНО РАЗВИВАНИ Да, бр
ОСНОВНИ ЧОВЕКОВИ ПОТРЕБИ

(подвлечете ги скршените)
ДИШИ, ЈАДИ, ПИЈ, ИСТАНЕТЕ СЕ, БИДЕТЕ ЗДРАВИ, ОДРЖУВАЈТЕ ТЕМПЕРАТУРА, СПИЈ, ОДМОРИ, ОБЛЕЧЕТЕ, СОБЛЕЧЕТЕ СЕ, БИДЕТЕ ЧИСТИ, ИЗБЕГНУВАЈТЕ ОПАСНОСТИ, КОМУНИЦИРАЈТЕ, ИМОБОЖУВАЈТЕ, РАБОТА(ИГРАЈ, УЧИ)

КАРТА НА ПРОЦЕСОТ НА СЕСТРА

1. 
   Барикина Н.В., Чернова О.В.Медицински сестри во хирургија: Работилница. Ростов-на-Дон: Феникс, 2007 година.
2. 
   Обуховец Т.П., Скљарова Т.А., Чернова О.В.Основи на медицинска сестра. Ростов-на-Дон: Феникс, 2005 година.
3. 
   Мухина С.А. Тарновскаја И.И. Теоретска основанега. - М.[р.и.], 1998 година.
4. 
   Едукативно-методолошки прирачник за основите на медицинска сестра за студенти. / ед. А.И. Спирна. М.: VUNMTs, 2000 година.

Историја на медицински сестри.

Име на установа за лекување и превенција: ________________________________

Филијала : Трауматологија

датум на прием 26.11.15 Време на празнење: _____________________

I. Биографски податоци

1. ЦЕЛОСНО ИМЕ. Пузанков Олег Евгениевич
2. Како да контактирате со пациент Олег Евгениевич
3. Дата на раѓање 13.06.1970 (цели години) 45
4. Кат машки
5. Домашна адреса. Телефон. Москва. Сељатино, улица спортивна, зграда 30, стан 34
6. Семеен статус. Оженет
7. Адреса и телефонски број на роднини со кои може да се контактира доколку е потребно (полно име, адреса, телефонски број) Пузанкова Татјана Сергеевна (сопруга) Сељатино, спортска улица, зграда 30, стан 34
8. Професија, позиција Сениор Сметководител
9. Социјален статус: финансиски обезбеден, работи
10. Образование Повисоко

II. Субјективни податоци

1. Причина за прием во болница: Акутна болкаво десната нога

2. Поплаки на пациентот на денот на прегледот: Поплаки за болка во пределот на десната нога, треска, слабост, малаксаност и замор.

3. Проблеми со пациентот:?????

Историја на сегашна болест

1. Се смета себеси за болен: Тој се смета себеси за болен од 21 ноември 2015 година, кога за време на риболов му ја прободе ногата со игла испакната од земјата.

2. Што предизвикува влошување: движење на повредениот екстремитет.

3. Како болеста влијаела на животниот стил на пациентот:

4. Што ја олеснува состојбата? : (користени лекови: лекови,

5. физички факториитн.)

6. Што очекува пациентот од неговиот престој во болница (од медицински работници): Очекувајќи закрепнување

Животна приказна

1. Минати болести: Ретки настинки, сипаници Туберкулоза, вирусен хепатитиснегира.

2. Повреди, операции: Немаше повредени или операции.

3. Фактори на ризик по здравјето: Пушењето

4. Наследност: Наследноста не е оптоварена.

5. Пушење (тип тутунски производ, количина, времетраење на употреба) Десет години пуши цигари.

6. Консумација на алкохол: Умерено

7. Фактори на животната средина:Задоволително.

8. Професионални фактори: Седентарен начин на живот.

9. Алергиска историја: Отсутен.

10. Услови за живеење: Задоволително.

11. Хоби, вообичаено слободно време: Риболов, патување.

III. Објективно испитување

Физичка состојба

Физичка состојба

Свеста: Јасно

Состојба: Задоволително

Позиција: неактивни

Тип на тело: Точно

Статус на моќност:

Висина: 182 см

Тежина: 89 кг

Температура на телото: 38,5

Кожа и видливи мукозни мембрани: Кожатачиста, бледа

Кожни додатоци: Нокти без никакви карактеристики, коса чиста

Периферни лимфни јазли: не се зголеми

Мускулно-скелетниот систем:тургорот е нормален

Респираторен систем:

Дишење низ носот во мирна состојба без напнатост, нема исцедок од носот.

Број на вдишувања: 20

Ритам: Точно

Кашлица: Отсутен.

Најнов преглед на рендген: На прием

Циркулаторниот систем:

Пулс: 90 во минута, целосна, ритмичка, дефицит = 0, симетрична, задоволителна напнатост

Артериски притисок:

На левата рака: 130/80 mmHg чл.

На десна рака:135/85 mm Hg. чл.

Болка во пределот на срцето: не

Главоболка: Бр

Отчукување на срцето: Бр

Вртоглавица: Бр

Вкочанетост и чувство на пецкање во екстремитетите: По оваа повреда се јавува чувство на вкочанетост и болка во десното стапало.

Дигестивниот систем:

Јазик: Јазикот не е зголемен, умерено влажен, покриен со бела обвивка.

Заби: отстранливи протези.

Голтање : не е скршен

Апетитот : не е скршен

Повраќање : Не

Стол : Дијареа, без нечистотии

Карактер на измет: Течност

Стомак: Нормална форма, безболна при палпација

Генитоуринарен систем :

Мокрење : бесплатно

Дизурични нарушувања: Бр

Ендокриниот систем:

Испитување и палпација на тироидната жлезда : не се зголеми, нема јазли

Распределба на поткожното масно ткиво: машки тип

Невропсихичка состојба:

Емоционална состојба:анксиозност, депресија

Ориентација во околината: не е повредено

Визија: носат очила

Слух: Бр

Координација на движење:

Сон: Во последно време чести ноќни будења.

IV. Лист за набљудување на медицински сестри

КАРТИЧКА ЗА СЕСТРА бр.1 (датум на надзор).

Полно име, возраст на пациентот: Пузанков Олег Евгениевич

Филијала: Трауматологија

Медицинска дијагноза: __________

Сестринска дијагноза: __________

Испратете ја вашата добра работа во базата на знаење е едноставна. Користете ја формата подолу

Студентите, дипломираните студенти, младите научници кои ја користат базата на знаење во нивните студии и работа ќе ви бидат многу благодарни.

Објавено на http://www.allbest.ru/

ДРЖАВЕН БУЏЕТ ОБРАЗОВНИ

ИНСТИТУЦИЈА ЗА ВИСОКО СТРУЧНО ОБРАЗОВАНИЕ

„ДРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЈА ИВАНОВСКАЈА“

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЈА

Оддел за пропедевтика на внатрешни болести

Образовни и истражувачкиУниверзитетска работа

ИСТОРИЈА НА СЕСТРА НА ПАЦИЕНТОТТЕРАПЕВТСКИГРАНЦИ

Завршил: Воеводина В.И.,

5-та група 2-ра година студент на медицински факултет

Проверено од: асистент, Ткаченко Н.М.

Иваново, 2015 г

1. Историја на медицинска сестра на пациентоттерапевтскиодделенија

Полно име на ученикот, група: Воеводина Влада Игоревна, 5-та група

Име на медицинска установа: Прва градска клиничка болница ОБУЗ

Генерални информации:

Оддел: терапевтски.

Се однесува на: SMP.

Вид на превоз: независен (може да пешачи)

Испратено во болница за итни индикации, 24 часа по појавата на првите поплаки.

Детали за пасош:

Полно име на пациентот, датум на раѓање: Надежда Степановна Бабаева, 73 години (родена на 24 октомври 1941 година)

Домашна адреса: (со кого да се контактира ако е потребно). Г.Иваново, ул. Ленинградскаја, 5, стан. 168 (ако е потребно, контактирајте со вашиот сопруг, Владимир Анатолиевич Бабаев, т. 89150425668)

медицински преглед Хендерсон грижа за себе

2 . Испитување на пациентот

1. Жалби при прием:

За болка во долниот лобус на десното белодробно крило, за зголемување на крвниот притисок до 180 mmHg, покачена температура, продуктивна кашлица.

2. Историја на развојот на оваа болест.

Според пациентката, таа се чувствувала лошо на 15.04.15 наутро, со слаб исцедок; По некое време состојбата се влошила и температурата на телото се зголемила.

Немаше амбулантско лекување и не се лекуваше самостојно. Вечерта повикала брза помош, по што била хоспитализирана на терапевтското одделение во Регионалната клиничка болница бр.1

3. Медицинска дијагноза (кратко):

Фокална пневмонија стекната од заедницата во долниот лобус на десното белодробно крило, хронична бронхопневмонија

4. Животна приказна.

Родена во Ивановско, не одела до својата петта година (рахитис), била болна од детството респираторни заболувања 2-3 пати годишно (хроничен бронхитис), пневмонија.

Како возрасна, таа беше подложена на операција за отстранување на дел од фундусот на желудникот, слепо црево, отстранување на камења од уретерот и отстранување на катаракта.

Постојат алергиски реакции на антибиотици. Завршил 10-то одделение средно школо. Работела како диератор и се пензионирала на 50-годишна возраст. Смета дека условите за производство се незадоволителни. Живее со сопругот во двособен стан со добри услови. Две деца загинаа. Има внуци.

Материјалните и условите за живеење се задоволителни. Лоши навикинема.

Оброците се задоволителни 4 пати на ден. Венерични заболувања, туберкулоза, вирусен хепатитис, дијабетес мелитус негира. Гинеколошка историја на бременост: породување - 2, абортуси - 0. Наследноста не се оптоварува.

5. Истовремени болести:

Инсуфициенција на митрална валвула, ревматизам, нецелосна блокада на десната гранка на сноп.

6. Сестрински физички преглед

Општата состојба е задоволителна. Свеста е јасна. Позицијата е активна.

Емоционалната состојба е позитивна. Има потреба од комуникација.

Тип на тело: мезоморфен. Висина 161 см Тежина 77 кг. БМИ = 29,7. Типот на уставот е нормостен.

Состојба на кожата: Кожата е со нормална боја и влажна, чиста, видливи мукозните мембрани се бледо розеви, влажни, чисти. Роден знак во пределот на вратот од предната страна. Тургорот на меките ткива е нормален. Поткожниот масен слој е умерено изразен, според женскиот тип, желудникот и бутовите се местата на најголемо таложење. Температура на телото наутро 36,2 ° , вечер 36.8 ° .

Мускулно-скелетен систем:Нема видливи патолошки промени: правилно држење, целосен опсег на движења на зглобовите, безболно, мускулен тонсочувани, движења безболни.

Респираторниот систем: Дишењето низ носот не е тешко. Граден кош правилна форма. 16 во мин. Тип на градно дишење.

Кардиоваскуларниот систем:Пулс 70 во минута, аритмичен, задоволително опуштен на двете раце. Крвниот притисок на левата рака е 140/75 mmHg, крвниот притисок на десната рака е 140/70 mmHg. Областа на срцето е визуелно непроменета.

Дигестивниот систем:Апетитот зачуван. Испитување на усната шуплина и фаринксот: јазикот е влажен, малку обложен во коренот, без осип. Стомакот е мек, безболен, нормална форма. Стол дневно, украсен.

Уринарен систем:Оток на долните екстремитети. Пастернатски синдром е негативен. Мокрење 4-6 пати на ден, безболно, 1 пат навечер.

Ендокриниот систем:без видливи патологии.

Крвен систем:Периферните лимфни јазли во главните групи не се зголемени (субмандибуларни, предни цервикални, аксиларни, ингвинални). Безболна, еластична конзистентност, незаварена заедно и околните ткива.

Обезбеден третман:

1) Цефтриаксон 1.0 и.в.

2) Еритромицин 0,2 + Сол. Вит.Ц. 0,9% 200 ml IV капка

3) Сол. Глукоза 5% 200 ml + Сол. Вит.Ц IV капе

3 . Пзапирање на дијагнозата на медицинска сестра

(идентификување на проблемите на пациентот,проценка на нарушените потреби според класификацијата на В. Хендерсон,проценка на способноста за грижа за себе користејќи ја Бартеловата скала)

Проблеми со пациентите:развој на воспалителен процес во белите дробови, тешка продуктивна кашлица, зголемен крвен притисок и температура; (потреба за комуникација, потреба од хоби).

Проценка на способностсамо-грижа:на пациентот не му треба надворешна помошво самопослужување.

Приоритетни физиолошки проблеми:компликација на воспалителниот процес

во лобус на белите дробови (можност за апсцес).

Психолошки проблеми:изолација од семејството.

Социјални проблеми:страв од губење на роднините.

Можни итни состојби:акутен респираторна инсуфициенција, плеврит (гноен), гнојни процеси во белите дробови (апсцеси), мозочен удар, ангина.

4 . План за сестринска интервенцијаи начини за нејзино спроведување

5. Следете го планот за нега

A. Подготовкана радиографија.

1) Ја објасни потребата и суштината на постапката што се спроведува.

2) Добиена согласност од пациентот за оваа процедура.

3) Таа се погрижила пациентот да биде подготвен за процедурата, предупредувајќи дека е неопходно да се отстрани металниот накит.

4) Ја придружуваше пациентката до ординацијата, земајќи ја со себе нејзината медицинска историја.

5) Се чекаше да заврши постапката. 6) Го придружуваше пациентот до собата.

Б. Подготовка и собирање на општа анализа на спутум.

Цел:обезбедување на висококвалитетна подготовка за истражување, информации и обука, обезбедување складирање и испорака на материјал за истражување.

Индикации:болести на респираторниот систем и кардиоваскуларниот систем.

Опрема:чиста стаклена тегла со широка глава изработена од проѕирно стакло, раствор за дезинфекција 5% раствор на хлорамин, 2% раствор на натриум бикарбонат.

Подготовка за постапката:

1. Воспоставете доверлив однос со пациентот.

2. Предупреди и објасни го значењето и неопходноста од претстојната студија и добие согласност за спроведување на постапката.

3. Упатства за спроведување: измијте ги забите 2 часа пред да соберете спутум (подобро е воопшто да не се четкате), исплакнете ја устата и грлото зовриена воданепосредно пред собирањето.

Изведување на постапката:

1. Кашлајте и соберете спутум во чиста тегла од најмалку 3-5 ml.

Крај на постапката:

1. Прикачете го упатот и доставете го во клиничка лабораторија во рок од 2 часа.

Објавено на Allbest.ru

Слични документи

Организациски и психолошки услови на работното место на медицинска сестра во хируршкиот оддел на Централната окружна болница Шакунскаја. Медицински преглед на пациент со болест на задушена хернија и регистрација на картичка за нега. Едукација на пациентот и неговото семејство.

работа на курсот, додаде 16.08.2015


Етиологија, клинички манифестации, основни принципи на лекување, можни компликации, превенција од фрактури цервикален 'рбет'рбетот. Можни реални и потенцијални проблеми на пациентот, методи на испитување. Програма за сестринска интервенција.

теза, додадена 13.06.2017


Организација на работа, барања за опрема, опрема и терапевтски алатки стоматолошка ординација. Испитување на пациентот, утврдување на дијагнозата. Правила за пополнување на клиничка документација на амбулантска картичка и медицинска историја на пациентот.

апстракт, додаден на 28.04.2011 година


Патогени цревни инфекции. Механизам на пренос на цревни инфекции. Дијагностика, терапија со лековии превенција. Задачи нега активности. Проценка на состојбата на пациентот и идентификување на неговите проблеми. Планирање на медицински интервенции.

работа на курсот, додадена на 13.06.2014 година


Симптоми и клиничка слика на акутен апендицитис, холециститис, панкреатитис, перфориран чир, гастроинтестинално крварење, перитонитис, пенетрација. Сестрински преглед на пациентот. Дијагностицирање на неговите проблеми. Подготовка на пациентот за операција.

презентација, додадена 12/04/2016


Медицински сестри. Теорија на медицинска сестра и процес на нега. Организација на процесот на сестри во интензивна нега. Задачи на медицинска сестра од единицата за интензивна нега. Стандардизација во професионалната практика на нега. Идентификување на проблемите на пациентот. Картичка за нега.

тест, додаден на 11.12.2003 година


Фактори кои предизвикуваат хроничен гастритис. Нарушена регенерација на епителот на жлездата. Клиничка слика на хроничен гастритис со нормална или зголемена секреторна функцијастомакот. Дијагноза и третман, сестринска проценкапроблеми на пациентот.

тест, додаден на 23.08.2009 година


Студија за препораки од медицинска сестра за трансфер на пациенти. Проценка на состојбата и околината на пациентот. Држење на пациентот при кревање и поддршка при одење. Подигање на главата и рамената. Поместување на пациентот на главата на креветот.

презентација, додадена на 15.03.2016


Испитување на пациентот и дијагноза на болеста. Медицинско досие на пациентот. Историја на развојот и текот на болеста. Поплаки на пациентите и резултати од испитувањето. Поставување дијагноза и нејзин третман. Варикозна заедничка егзема на долните екстремитети.

медицинска историја, додадена на 01.03.2009 година


Анализа на когнитивните, емоционалните и социо-психолошките сфери на учење. Видови настава и методи на настава. Фази на процесот на учење. Проценка на потребите за учење на пациентот и семејството. Толкување на проблемите на пациентот поврзани со дефицит на знаење.