Eldre mennesker, sykehistorie, sykdommer hos pasienter. Nåværende sosial situasjon
Undersøkelse av pasienten. Spørsmål. Klager. Sykdommens historie. Livs historie.
Objektiv undersøkelse av pasienten. Generell inspeksjon. Kroppstemperatur. Undersøkelse av ansiktet. Undersøkelse av huden. Palpasjon av perifert lymfeknuter. Inspeksjon og palpasjon av skjoldbruskkjertelen. Objektive forskningsmetoder. Etablering av diagnose. Prognose
Den første fasen av å undersøke en pasient er avhør. Et korrekt gjennomført avhør kan praktisk talt føre til en diagnose, og videre objektiv og instrumentelle metoder forskning vil definitivt bekrefte det. De viktigste undersøkelsesmetodene inkluderer historieopptak, undersøkelse, perkusjon, auskultasjon, palpasjon, og tilleggsmetoder inkluderer kliniske laboratorie-, instrumentelle og andre forskningsmetoder. De viktigste forskningsmetodene kan være objektive eller fysiske (inspeksjon, palpasjon, perkusjon, auskultasjon) og subjektive (spørsmål).
Avhøret utføres som regel målrettet, under hensyntagen til den antatte mulige sykdommen. Avhøret består i å identifisere pasientens plager og studere sykehistorien (et sett med informasjon om pasienten). Å ta en anamnese krever ikke bare spesiell kunnskap fra legen, men også psykologisk forberedelse, samt stor generell lærdom for å etablere et tillitsfullt forhold til pasienten, psykologisk kontakt og taktfull samtale.
Klager
Etter å ha identifisert passdataene, blir pasientens klager vurdert. For det første gis pasienten mulighet til å si fra selv, basert på sitt subjektive følelser, så må du avklare klagene ved hjelp av tilleggsspørsmål. Når du studerer smerteklager, er det nødvendig å finne ut deres natur (konstant eller i form av et angrep), lokalisering, intensitet, stråling, tidspunkt for deres utseende og medfølgende omstendigheter, faktorer som øker eller reduserer smerte, påvirkning av fysisk aktivitet og medisiner på dem. Selv om pasienten ikke har noen plager og føler seg frisk, er det nødvendig med en grundig undersøkelse av sykehistorien.
Sykdommens historie
Det er viktig å finne ut når og hvordan sykdommen oppsto, hvordan den utviklet seg, dvs. sykdommens dynamikk. Mange pasienter har en tendens til å snakke om den siste forverringen av helsen som begynnelsen på sykdommen (pasienten kan for eksempel si at han har i går"blodtrykket steg", det var kvalme, oppkast, mens sykdommen faktisk hadde vært 15 år gammel).
Et viktig spørsmål er hvordan (akutt eller gradvis) sykdommen oppsto. Et nøye avhør av pasienten kan avsløre at de såkalte generelle plagene (vekttap, svakhet, feber) har plaget ham i lang tid. Sykdomsforløpet hos forskjellige pasienter, unge og gamle, kan være forskjellig. Vi må huske at for tiden kan "klinikken" av sykdommer endre seg, såkalte "masker" av sykdommer har dukket opp. Alt dette kompliserer vurderingen av anamnese.
Resultatene fra tidligere studier er viktige med tanke på sykdommens dynamikk (hvor mye forverring det var, forekomsten av tilbakefall). Det er viktig å finne ut hvordan og med hva pasienten ble behandlet tidligere. Behandlingsmetoder kan være medisinske, kirurgiske, fysioterapeutiske, så vel som utradisjonelle. Det er nødvendig å finne ut om behandlingen var ineffektiv på grunn av pasientens feil (hvis pasienten ikke tar eller ikke tar medisiner regelmessig). Deretter bestemmes årsaken til sykehusinnleggelse: forverring av tilstanden, planlagt behandling, utilsiktet påvisning av patologi, akutt utvikling av sykdommen. Avslutningsvis finner de ut hvordan pasientens tilstand endret seg under oppholdet på sykehuset (forbedring, forverring, ingen dynamikk).
Livs historie
Livshistorie (anamnesis vitae) er en medisinsk biografi om pasienten, som inkluderer informasjon om fødested, utdanning, arvelige faktorer, levekår i fortid og nåtid, materiell trygghet, sivilstand, vaner, arbeids- og fritidsforhold, grad av fysisk aktivitet og følelsesmessig belastning. Studiet av livshistorie gir mulighet for en grundig analyse av den fysiske, mentale og sosiale utviklingen til faget, hans livsstil for å oppdage mulige risikofaktorer og triggere for forverring av helse eller forekomst av en sykdom.
Pasientens livshistorie studeres i en bestemt rekkefølge.
3. En profesjonell (arbeids)historie tillater ikke bare å studere den profesjonelle ruten (av hvem og hvor han jobbet), arbeidserfaring i hovedyrket, men også arbeidsforhold, med tanke på tilstedeværelsen av yrkesmessige farer (for eksempel når du jobber i et trykkeri, kan blyforgiftning utvikle seg, og arbeid på nattevakt kan provosere frem en krise i hypertensjon). Kunnskap om den ugunstige rollen til visse produksjonsfaktorer gjør at vi kan gi spesifikke anbefalinger til pasienten.
4. Husholdningshistorie (materiell, levekår). Studiet av husholdningshistorie inkluderer levekår, sammensetning og antall familiemedlemmer, gjennomsnittlig månedlig inntekt og familiebudsjett, tilgjengelighet subsidiært jordbruk, kosthold.
5. Tidligere sykdommer og skader. Noen av dem kan provosere utviklingen av ulike sykdommer (for eksempel kan en brukket arm kompliseres av osteomyelitt, noe som kan føre til utvikling av amyloidose Indre organer). Du bør spesielt spørre pasienten om langvarige febertilstander, kroppsødem og blødninger. Tidligere lidd av multippel betennelse i mandlene disponerer for sykdommer i hjertet, nyrene og leddene.
6. Epidemiologisk historie (kontakt med smittsomme pasienter, injeksjoner, kirurgiske inngrep, å være i et bestemt område som er ugunstig for en gitt infeksjonssykdom, tidligere infeksjonssykdommer, blodoverføringer).
7. Gynekologisk historie (menstruasjonskarakter, svangerskapsforløp og fødsel, abort, overgangsalder). Det er også nødvendig å finne ut om prevensjonstiltak (langvarig bruk av hormonelle legemidler kan føre til alvorlige komplikasjoner).
8. Dårlige vaner, inkludert narkotikabruk. Røyking er en risikofaktor for luftveissykdommer og kardiovaskulær systemer. Alkohol påvirker nervesystemet negativt og endrer funksjonen til vitale organer, spesielt leveren.
9. Allergologisksykehistorie (primært allergiske reaksjoner på medisiner og diagnostiske legemidler.En stor del av befolkningen har sensibilisering for ulike allergener (støv, mat osv.).
10. Arvelighet. Det er veldig viktig å studere arvelig historie, det vil si informasjon om helsetilstanden til foreldre og nære slektninger. Først samles det inn opplysninger om far og mor, og deretter om slektninger i oppstigende (bestefedre og bestemødre) og sidelinjer.
11. Forsikringshistorikk, tilgjengelighet av en forsikring, funksjonshemming gruppe (ufør gruppe kan gis ikke av medisinske, men av sosiale årsaker).
Når du samler anamnese, er det tilrådelig å strebe etter den mest ærlige samtalen med pasienten, skape en psykologisk atmosfære av tillit, tillit til pasienten til viktigheten og nødvendigheten av terapeutiske tiltak.
Kroppstemperatur
Normal kroppstemperatur antas å være 36,5 - 37 ° C i armhulen (litt høyere hos barn og lavere hos eldre). Temperatur på slimhinnen munnhulen, vagina, rektum er høyere enn hudtemperaturen i armhulene og lyskene med 0,2 - 0,4 ° C. Normal temperatur på dagtid gir små svingninger, avhengig av arbeid eller matinntak. Temperaturen kan også øke under påvirkning av intenst mentalt arbeid, men ikke mer enn 0,1 - 0,15°C. En økning i temperaturen kan oppstå under påvirkning av sterke følelser, men i slike tilfeller er den kortvarig. Som regel er dagtemperaturene høyere enn om natten. Temperaturene er lavest om natten og før morgenen.
Det er to maksimum: det ene skjer om morgenen (mellom 7 og 9 timer), det andre om kvelden (17-19 timer). Disse intervallene er valgt for å måle temperatur.
I noen tilfeller, for å identifisere mer nøyaktige svingninger i daglig temperatur for noen sykdommer, måles den hver 2.-3. time.
Feber er en kompleks patologisk prosess som utvikler seg som en generell reaksjon fra kroppen til ulike ytre, hovedsakelig smittsomme, påvirkninger og kommer til uttrykk i en rekke metabolske forstyrrelser og funksjoner i alle kroppens fysiologiske systemer. Hovedsymptomet inkludert i symptomkompleks feber er en økning i temperatur på grunn av en forstyrrelse av termoregulering. Det er generelt akseptert at temperaturen til en frisk person ikke overstiger 37°C.
Følgende grader av temperaturøkning skilles ut: 1) subfebril temperatur (mellom 37 og 38 ° C); 2) moderat forhøyet (mellom 38 og 39°C); 3) høy - mellom 39 og 41°C; 4) overdrevent høy, hyperpyretisk (over 41°C). Høyden på temperaturen avhenger av alder, ernæringsstatus og tretthet. Avhengig av daglige temperatursvingninger skilles følgende typer feber ut:
1. Konstant feber (febris continua): temperaturen er vanligvis høy, varer lenge, daglige svingninger noteres innen 1 ° C. Oppstår ved lobar lungebetennelse, tyfus og tyfoidfeber;
2. Remitterende feber, avføringsmiddel (febris remittens): daglige svingninger innen 1 - 1,5 ° C uten å synke til det normale (fokal lungebetennelse, suppurasjon);
3. Sløsende feber (febris hectica) - langsiktig, med daglige svingninger på 4 - 5 ° C og et fall til normale og subnormale nivåer (sepsis, suppurativ sykdom, alvorlig lungetuberkulose);
4. Pervertert feber (febris inversa): ligner i egenskaper hektisk feber, men maksimumstemperaturen observeres om morgenen, og om kvelden kan den være normal (sepsis, alvorlig);
5. Uregelmessig feber (febris irrigularis): karakterisert ved en ubestemt varighet med uregelmessige og varierte daglige svingninger;
6. Intermitterende feber (febris intermittens): vekslende perioder i løpet av dagen forhøyet temperatur med perioder med normal eller redusert (malaria);
7. Tilbakevendende feber (febris recurens): naturlig forandring høy feber og feberfrie perioder som varer flere dager (tilbakefallende feber);
8. Bølgende feber (febris undulans): preget av vekslende perioder konstant økning temperaturperioder med normal eller forhøyet temperatur (lymfogranulomatose, brucellose)(Fig. 5, c).
Subnormal temperatur observeres:
a) etter en krise hos pasienter med lobar lungebetennelse;
b) under kollaps, når kraftig nedgang temperaturen er ledsaget av en liten hyppig puls, alvorlig blekhet, generell svakhet, kulde i ekstremitetene;
c) etter alvorlig blodtap;
d) som et midlertidig fenomen i kroniske sykdommer i hjerte og lunger;
e) for kroniske invalidiserende sykdommer (øsofaguskreft);
f) hos pasienter med psykiske lidelser;
g) ved metabolske forstyrrelser (myxedema).
Det viktige poenget er vurdering av kroppsbygning og konstitusjonstype (astenisk, hyperstenisk, normostenisk). Dette er viktig å finne ut, siden plasseringen av de indre organene er forskjellig i astenikk og hyperstenikk. Til slutt kan vurdering av holdning og gange tyde på muskel- og skjeletthelse. Dermed vurderes følgende: 1) formen på brystet, 2) tilstedeværelsen av ødem, som kan være lokalt og generelt (anasarca), 3) tilstanden til lymfeknutene. Undersøkelsen av lymfeknuter utføres i de symmetriske områdene med samme navn, og starter med de submandibulære.
Ansiktsundersøkelse
Først av alt tar vi hensyn til ansiktsuttrykk, riktigheten av funksjoner, deres symmetri og proporsjonalitet, siden det er sykdommer der ansiktet kan være asymmetrisk, for eksempel ansiktsnerveparese. Deretter vurderer vi tilstanden til huden, tilstedeværelsen av ødem i ansiktet, dens hevelser, for eksempel med Quinckes ødem, behandling med kortikosteroidmedisiner. Du kan også observere et særegent ansikt med feber, tuberkulose, Graves sykdom, myxedema, et "voksdukke"-ansikt med Addison-Birmer pernisiøs anemi, et "Hippokrates-ansikt" med bukhinnebetennelse, et "løve"-ansikt med spedalskhet.
Pasienter med nefritt kjennetegnes ved et blekt, hovent, formløst ansikt med hovne øyelokk og trange palpebrale sprekker, mens utseendet ofte endres til det ugjenkjennelige. Blek hevelse i ansiktet og øyelokkene er også observert hos pasienter med trikinose og alvorlig anemi. Et blekgult, bredt, jevnt hovent ansikt med glatte konturer, forstørrede trekk, trege ansiktsuttrykk, poselignende hevelse av øyelokkene, en innsnevret palpebral fissur og et frossent, matt, likegyldig utseende på innsunkne øyne kan indikere tilstedeværelse av hypotyreose, spesielt hos kvinner med tegn på tidlig falming. Ved alvorlig sirkulasjonssvikt er ansiktet oppblåst, slappt, gulaktig-blekt med en blåaktig fargetone, øynene er matte, klissete, munnen er konstant halvåpen, leppene er lilla-blå, noe utstående og ser ut til å fange luft ( Corvisars ansikt). Puffiness i ansiktet kan observeres hos pasienter med kronisk obstruktiv bronkitt og bronkial astma, komplisert av emfysem, eller med kompresjon av lymfebanene, for eksempel massiv effusjon inn i perikardhulen eller pleura. Puffiness og cyanose i ansiktet i kombinasjon med hevelse og cyanose i nakken, øvre skulderbelte, dilatasjon og hevelse av saphenous vener i øvre halvdel av kroppen er vanligvis forårsaket av trombose av vena cava superior eller kompresjon fra utsiden, for eksempel en aneurisme i aortabuen, en svulst i mediastinum eller substernal struma. Den plutselige utviklingen av alvorlig hevelse i ansiktet er karakteristisk for allergisk ødem (Quinckes ødem). Noen ganger kan det bemerkes at pasienten ser yngre ut eller tvert imot eldre enn årene. Spesielt ser pasienter med tyrotoksikose ungdommelig ut, adiposogenital dystrofi, lungetuberkulose. For tidlig opptreden av tegn på falming i ansiktet (progeria) er typisk for pasienter med porfyri, hypotyreose og noen andre endokrine sykdommer(Fig. 7).
Ører
Først må du være oppmerksom på plasseringen, størrelsen og formen til ørene, og tilstanden til huden som dekker dem. Deretter undersøkes og palperes parotisområdene foran og bak ørene.(Fig. 8).Ved gikt kan man ofte finne avleiringer av natriumurinsyrekrystaller (tophi) i form av hvitgule tette tuberkler synlige gjennom huden på ørene. Spyttkjertlene i ørespyttkjertlene er normalt ikke synlige og kan ikke oppdages ved palpasjon. Hos pasienter med inflammatoriske lesjoner i spyttkjertlene (parotitt), vises en merkbar en- eller tosidig tumorlignende hevelse foran ørene, avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen myk deig eller tett elastisk konsistens, ofte smertefull ved palpasjon. Akutt bilateral kusma er vanligvis av viral opprinnelse, og ensidig - bakteriell. Kronisk kusma kan være forårsaket av spyttkanalstein eller autoimmun skade på kjertlene (Sjögrens syndrom). Ensidig økning parotid-kjertel kan være forårsaket av en svulst. Moderat hevelse og ømhet i parotisregionen foran tragus er også observert med leddgikt i temporomandibulær ledd. Undersøkelse av de ytre hørselskanalene avslører inflammatoriske endringer i huden som dekker dem og tilstedeværelsen av utflod. Serøs eller purulent utflod observeres hos pasienter med betennelse i mellomøret (mesatimpanitt), så vel som med en ekstern byll. øre kanal. Blodig utflod fra ørene som oppstår etter en skade er et viktig tegn på brudd i bunnen av hodeskallen, og kan også være en konsekvens av barotraume i øret.
Nese
Vær oppmerksom på størrelsen og formen på nesen, tilstanden til huden som dekker den. Etter dette utføres palpasjon og tapping i området av neseroten, ryggen, på projeksjonsstedene for maksillær (maksillær) og frontal. Deretter undersøkes vestibulene i nesen og nesegangene. For å gjøre dette, vipper legen tilbake med den ene hånden og fikserer pasientens hode, gir det den nødvendige posisjonen, med tommelen til den andre løfter han nesetippen oppover, ber pasienten puste dypt gjennom nesen og vekselvis å trykke på utsiden av nesevingene med en finger, bestemmer graden av åpenhet til nesegangene (nesepust) ved støyen fra en luftstrøm eller amplituden til bevegelsene til en bomullsveke brakt til det åpne neseboret (fig. 9).
Mange patologiske prosesser kan føre til endringer i form og størrelse på nesen, så vel som huden som dekker den.
Ved skade er nesen hoven og lilla-blå. En uforholdsmessig stor, kjøttfull nese er karakteristisk for pasienter med akromegali. Hos eldre pasienter som lider rosacea, og hos alkoholikere øker nesen noen ganger i størrelse, blir lobulert og lilla-rød ("pineal" nese eller rhinophyma). Hos pasienter med systemisk sklerodermi er nesen smal, tynnet, og huden over den folder seg ikke.
Rhinosklerom, tuberkulose og tilbakevendende perichondritis fører til deformasjon av den fremre delen av nesen på grunn av rynker av bruskdelen. Resesjon av neseryggen (salnese) er forårsaket av endringer i benstrukturen på grunn av traumer, syfilis eller spedalskhet.
Tilstedeværelsen av slimete eller purulent utflod i nesegangene indikerer en inflammatorisk lesjon av slimhinnen i selve nesen (rhinitt) eller dens bihuler(bihulebetennelse). Vanskeligheter med nesepuste kan være forårsaket av mange årsaker: vasomotorisk rhinitt, polypøs bihulebetennelse, hypertrofi av neseturbinater, adenoider, krumning, hematom eller abscess av neseseptum, tilstedeværelsen av et fremmedlegeme eller svulst i nesegangene. Ved alvorlig kortpustethet observeres ofte hevelse i nesevingene når du puster.
Øyne
Når du undersøker øynene, må du først visuelt bestemme bredden og ensartetheten til palpebrale sprekker, plasseringen av øyeeplene i hulene ( ris. 10). Vær oppmerksom på formen og mobiliteten (hyppigheten av blinking) til øyelokkene, tilstanden til huden som dekker dem, sikkerheten til øyevipper og øyenbryn. Deretter undersøkes slimhinnen i konjunktiva og øyeepler. For å gjøre dette trekker legen ned de nedre øyelokkene med tomlene og ber pasienten se opp. Fargen på slimhinnen, graden av fuktighetsinnholdet (glans), alvorlighetsgraden av det vaskulære mønsteret, tilstedeværelsen av utslett og patologisk utflod noteres.
Ved undersøkelse av øyeeplene bestemmes tilstanden til sclera, hornhinner, iris, form, størrelse og ensartethet til pupillene. For å bestemme bevegelsesområdet til øyeeplene, plasserer legen en liten gjenstand (en nevrologisk hammer eller en penn) i en avstand på 20 - 25 cm fra pasientens øyne. Etter å ha bedt pasienten om å feste blikket på denne gjenstanden uten å snu hodet, flyttes han til høyre, venstre, opp, ned, og observerer amplituden til bevegelsene til øyeeplene. Ved å gradvis fjerne gjenstanden fra pasientens øyne og deretter bringe den nærmere, bestemmes øyeeplenes evne til å konvergere. Bilateral innsnevring av palpebrale fissurer kan være forårsaket av hevelse av øyelokkene, som er karakteristisk først og fremst for nyresykdom. Samtidig svulmer øyelokkene, blir vannaktige, og huden blir tynnere. Samtidig observeres innsnevring av palpebrale fissurer på grunn av hevelse i øyelokkene, selv om de er mindre uttalt, noen ganger også med myxedema og trikinose.
Hevelse og cyanose i øyelokkene er karakteristiske for kavernøs sinus-trombose, mens hevelse og en særegen lilla farge på øyelokkene ("heliotrope briller") er en typisk manifestasjon av dermatomyositt. Subkutant emfysem, forårsaket av et brudd på beinene i bane og penetrasjon luft fra de paranasale bihulene under huden. Ved palpasjon av en slik hevelse avsløres karakteristisk crepitus. Ensidig innsnevring av palpebralfissuren observeres med hevelse av øyelokkene, forårsaket av inflammatorisk, traumatisk eller svulstskade på øyelokkene selv eller banen, samt med vedvarende hengende av øvre øyelokk (ptose) på grunn av forstyrrelse av innervasjonen.
Undersøkelse av huden
Tilstedeværelsen av utslett, hudfarge, vaskulært mønster på huden, områder med depigmentering, dvs. vitiligo, og hudens elastisitet vurderes. Typer hudutslett: erytematøs, blemmer, hemorragisk (purpura, for eksempel med Henoch-Schönlein sykdom), bulløs, for eksempel med pemphigus. Det kan være "marmorert" hud på grunn av SLE og tuberkulose. Tilstanden til hår og negleplater vurderes (for eksempel sprø negler ved jernmangelanemi, i form av "klokkebriller" ved kroniske lungesykdommer). Du kan observere den såkalte "kapillærpulsen" ved aorta-insuffisiens.
Palpasjon av perifere lymfeknuter
De palperes i følgende sekvens: occipital, parotid, cervical, submandibulær, supraclavicular, aksillær, albue, inguinal, popliteal.Hos en sunn person, myk (opptil 1 cm), smertefri, elastisk, ikke smeltet til hverandre og omkringliggende vev, kan mobile lymfeknuter kjennes (Fig. 11,12).
Etablering av diagnose
Når du setter en diagnose, tas følgende i betraktning:
· Samling av medisinsk historie og livshistorie.
· Objektiv undersøkelse av pasienten.
· Instrumentelle undersøkelsesmetoder.
· Utvide det diagnostiske søket (ytterligere metoder).
· Råd, konsultasjoner.
· Intravital biopsi, diagnostisk laparotomi.
· Etablering av diagnose.
Typer diagnostikk:
· direkte (symptomatisk),
· metodisk.
Den direkte typen er at legen, basert på et symptom, gjennomfører en rekke studier som er relevante for dette symptomet, for eksempel ved akutthjelp. Det kan føre til en rekke feil på grunn av ensidigheten i studien. Den metodiske typen er mer grundig, siden hovedplagene og sykehistorien tas i betraktning, og alle organer blir undersøkt.
Prognose
Prognoseer en utdannet gjetning om hva som vil skje med pasienten.
Typer prognose: prognose for livet (prognose quoad vitam), prognose for fullstendig bedring (prognose quoad valitudinem), for forventet levealder (prognose quoad decursum morbi), for gjenoppretting av funksjonen til berørte organer (prognosis quoad functionem), for fødsel ( prognose quoad laborem). Og også: god (bona), dårlig (mala), tvilsom (dubia), veldig dårlig (pessima), forvarsel om død (letalis). Muligheten for medisinsk feil må tas i betraktning.
Informant
Navn, forhold til pasient, grad av nærhet og varighet av bekjentskap. Inntrykk av påliteligheten til informasjonen.
Av hvem og av hvilke grunner ble pasienten henvist til konsultasjon:
Historie om nåværende sykdom
Symptomer; når og hvordan de dukket opp. Beskrivelse av den tidsmessige sammenhengen mellom symptomer og fysiske lidelser, samt psykologiske og sosiale problemer. Påvirkning på arbeid, sosial fungering og relasjoner til andre. Tilknyttede søvnforstyrrelser, appetitt og seksuell lyst, Behandlinger brukt av andre leger.
Familie historie
Far: Nåværende alder (hvis avdøde, angi alderen da døden inntraff og årsaken); helsetilstand, yrke, forholdet til pasienten. Mor: Samme poeng. Søsken: Navn, alder, sivilstatus, yrke, personlighetstrekk, tilstedeværelse av psykiske lidelser, forholdet til pasienten. Sosial status familier; Hjemmeforhold. Psykisk sykdom i familien: Psykisk lidelse, personlighetsforstyrrelse, alkoholisme; andre nevrologiske eller relaterte sykdommer (for eksempel).
Anamnese av livet
Utvikling i tidlig alder: patologi under graviditet og fødsel; vanskeligheter med å lære nyttige ferdigheter og forsinkelser i utviklingen (evnen til å gå, mestring av tale, kontroll over naturlige funksjoner, etc.). Separasjon fra foreldre og reaksjoner på det. Helse i barndommen: Alvorlig sykdom, spesielt enhver skade på sentralnervesystemet, inkludert hypertermiske anfall. "Nervøse problemer" i barndommen: Frykt, irritasjonsutbrudd, sjenanse, en tendens til å rødme lett når man er flau, stamming, spising rart, søvngjengeri, langvarig sengevæting, hyppige mareritt (selv om betydningen av slike manifestasjoner er tvilsom; se s. 125). Skole: Alderen du begynte på og uteksaminert fra skolen. Typer skoler. Suksess i studiene. Sport og andre prestasjoner. Relasjoner til lærere og medelever. Videreutdanning. Arbeidsaktivitet: Liste over arbeidssteder (i kronologisk rekkefølge) som angir årsakene til endringen. Økonomisk situasjon, nåværende arbeidstilfredshet. Militærtjeneste eller deltakelse i krig: Kampanjer og priser. Problemer med disiplin. Tjeneste i utlandet. Data om menstruasjonssyklus: Alderen for utbruddet av menstruasjonen, holdningen til dem, deres regelmessighet og mengden av utflod, dysmenoré, premenstruell spenning, overgangsalder og tilstedeværelsen av eventuelle symptomer på dette tidspunktet, datoen for siste menstruasjon. Ekteskapshistorie: Alder ved ekteskap; varigheten av bekjentskap med den fremtidige ektefellen før ekteskapet, varigheten av forlovelsesperioden. Tidligere forbindelser og engasjementer. Data om ektefellen: nåværende alder, yrke, helsetilstand, personlighetsegenskaper. Kjennetegn på ekteskapelige forhold i et ekte ekteskap. Historie om seksuell aktivitet: Holdning til sex; heteroseksuell og homoseksuell opplevelse; gjeldende seksuell praksis, bruk av prevensjon. Barn: navn, kjønn og alder. Datoer for aborter eller dødfødsler. Temperament, følelsesmessig utvikling, mental og fysisk helse hos barn.
Nåværende sosial situasjon
Boforhold, familiesammensetning, økonomiske problemer.
Tidligere sykdommer
Sykdommer, operasjoner og skader.
Tidligere psykisk sykdom
Sykdommens natur og dens varighet. Datoer, varighet og art av behandlingen. Navn på sykehuset og navn på leger. Resultat.
Karakteristikker av personlighet i henhold til den nåværende sykdommen
Kontakter: Venner (få eller mange; samme eller motsatt kjønn; grad av nærhet til vennskap); forhold til kolleger og overordnede. Fritidsaktiviteter: Hobbyer og interesser; medlemskap i foreninger og klubber. Rådende stemning: Engstelig, rastløs, munter, dyster, optimistisk, pessimistisk, selvironisk, selvsikker; stabil eller ustabil; kontrollert eller ekspansiv. Karakter: Berørt, tilbaketrukket, engstelig, ubesluttsom; mistenksom, sjalu, hevngjerrig; gretten, irritabel, impulsiv; egoistisk, selvsentrert; begrenset, mangler selvtillit; avhengig; krevende, masete, grei; pedantisk, punktlig, altfor ryddig. Synspunkter og grunnlag: Moralsk og religiøs. Holdning til helse og kropp. Vaner: Mat, alkohol, røyking, narkotika.
Emne nr. 2
Funksjoner ved undersøkelse av en geriatrisk pasient. Funksjoner ved anamnesesamling. Funksjoner av ernæring hos eldre og høy alder. Klinisk farmakologi i geriatri.
Funksjoner ved undersøkelse av en geriatrisk pasient. Funksjoner ved anamnesesamling.
Aldermedisinens hovedoppgave er å bevare den fysiske og psykiske helsen, sosial velvære for eldre og gamle mennesker. Løsningen innebærer et nært samspill mellom den geriatriske pasienten og medisinsk personell, dannelsen av optimale forhold mellom pasienten og den medisinske arbeideren, hvor sistnevnte får en aktiv rolle. Derfor er det så viktig for ham å kjenne til aldersmønstrene til en aldrende person og fremfor alt hans nevropsykologiske egenskaper. Dyp forståelse aldersrelaterte endringer den somatiske og mentale statusen til en eldre pasient vil gjøre det lettere for medisinsk personell å etablere tilstrekkelige relasjoner som bidrar til behandlingen av en geriatrisk pasient.
Leveperioden til personer som har krysset pensjonsaldergrensen er ikke alltid preget av vellykket tilpasning. Dårlig tilpasning til nye levekår er vanligvis hovedsakelig psykologisk.
Det er generelt akseptert at i alderdommen er en persons tilstand nært knyttet til tilpasning i ung og middelalder, tidligere sykdommer, påvirkning eksternt miljø(arbeid, ernæring, hverdagsliv, stressende situasjoner og andre).
I problemet med forholdet mellom en medisinsk fagperson og en pasient, som er viktig for all klinisk medisin, har geriatrisk medisin sine egne egenskaper. Først og fremst må en negativ, nihilistisk holdning til muligheten til å hjelpe en pasient som kommer til ham utelukkes, fordi han er gammel, fordi han svekkes funksjonelle systemer, fordi det virker for den medisinske fagpersonen å være lite lovende når det gjelder effektiviteten av terapi. Stillingen er allerede tilstrekkelig etablert at alderdom ikke er en sykdom, at en aldrende person, på grunn av sine aldersegenskaper, er spesielt sårbar og mottakelig for sykdommer og utvikling av patologiske prosesser, men han beholder betydelige reserver - evnen til å forbedre helsen hans.
Egenskapene til aldring og sykdom hos eldre og gamle mennesker er svært forskjellige, somatiske prosesser er nært knyttet til endringer i deres psykologi, de er i nært samspill med miljøet sosialt miljø og først og fremst med familieforhold. I denne forbindelse er effektiv medisinsk behandling i hovedsak umulig hvis pasienten blir sett på stereotypt, uten individuell tilnærming, tar ikke bare hensyn til somatiske forhold, men også psyken til en eldre person.
Ethvert helsepersonell bør være klar over at eldre eller en gammel mann er et medlem av samfunnet som fortjener respekt og oppmerksomhet. For å kunne nærme seg behandlingen av en pasient riktig, er det nødvendig å kjenne hans historie, og ikke bare dens medisinske, men også sosiopsykologiske aspekter. En følelse av respekt, ofte beundring, for pasientens livshistorie øker vanligvis tilliten til helsepersonell i stor grad.
Det bør understrekes at oppfatningen om at en eldre person, som vanligvis lider av flere patologiske prosesser og sykdommer som er karakteristiske for sin alder, bør undersøkes mindre nøye, ikke er berettiget. De fleste symptomene på sykdommer som plager ham kan lindres og noen ganger elimineres.
Geriatri, i motsetning til mange medisinske spesialiteter, er assosiert med individuell orientering i familiesammenheng. Helsearbeideren skal gi langsiktig støtte spesielt forhold med en eldre og spesielt senil pasient, opprettholde psykologisk kontakt, ta hensyn til sårbarheten til hans psyke, ofte med en angst-depressiv tilstand. Når du arbeider med eldre og senile pasienter, er følgende funksjoner spesielt viktige: tålmodighet, takt. Når vi snakker om behovet for å etablere psykologisk kontakt med en pasient, betyr dette at vi må tilpasse oss ham, gjenkjenne og forstå hans egenskaper. Under sykehusinnleggelsen blir pasienten møtt med en rekke uunngåelige hendelser, som for eksempel behovet for å sove og spise sammen med andre, gjennomgå undersøkelser, undersøkelser og forskning, og leve atskilt fra mennesker som står ham nær. Stor ulempe er som regel forårsaket av mangelen på et sanitæranlegg i avdelingen og avstanden til toalettet.
Servicepersonell bør bestrebe seg på, så langt det er mulig, å redusere ulempene pasienten møter, uten å svekke hans initiativ når det gjelder egenomsorg. Strenge krav til overholdelse av ikke-essensielle elementer i den daglige rutinen fører vanligvis til negative resultater, forårsake irritasjon av pasienten, sammenstøt med medisinsk personell. Å gjøre en syk gammel mann disiplinert, å frata ham hans individualitet, harmløse vaner, hans forbindelse med fortiden, å undertrykke hans vilje betyr å svekke hans interesse for livet, hans vilje til å bli frisk. Det skal være friere å besøke pårørende enn på vanlige sykehus. Pasienten bør oppmuntres til å ta vare på seg selv, opprettholde attraktivitet og ryddighet, kontakt med andre og engasjere seg i ergoterapi. Dette må imidlertid oppnås gjennom taktfulle forklaringer, og ikke ordre, som ofte gir negative reaksjoner.
For å sikre et rolig miljø og trygghet, bør hver pasient på sykehuset føle at det er minst én person som bryr seg om ham og kjenner hans behov.
Lege og sykepleier skal kunne holde på hemmeligheter og ikke misbruke den spesielle tilliten de har på grunn av sin stilling. Du kan ikke gjøre pasienter oppmerksomme på noe som er diskutert av medisinsk personell og ikke er ment for pasienter. En pasient kan bli alvorlig skadet hvis han finner ut at hans hemmelige tanker og trekk i livet hans, kroppen hans, overlatt til en lege eller sykepleier, har blitt andre menneskers eiendom.
Anamnese. De aldersrelaterte egenskapene til kroppen til en eldre og gammel person, egenskapene til hans psykologi og de kliniske manifestasjonene av sykdommen krever en spesiell tilnærming når du intervjuer og sammenstiller en anamnese. Anamnesevurdering krever kunnskap om aldersrelaterte endringer, hvordan disse endringene påvirker organer og systemer til en eldre person, hans psykologi og orientering i miljøet. En nøye samlet sykehistorie til en eldre og spesielt senil pasient er en indikator på dyktigheten til en medisinsk arbeider.
Undersøkelsesmetodikk.Å intervjue en geriatrisk pasient, som vanligvis har lidelser i en rekke kroppssystemer, krever mer tid enn å intervjue ung mann. Det er nødvendig å ta hensyn til nedsatt hørsel, nedsatt syn, langsomhet i reaksjoner, irritasjon som kan oppstå i fravær av gjensidig psykologisk kontakt. Om nødvendig bør pasienten bruke høreapparat, briller, falske tenner. Kontoret bør være godt opplyst slik at pasienten kan se ansiktet til den medisinske arbeideren, siden bevegelsen av leppene hans allerede til en viss grad bidrar til å forstå spørsmålet, og ansiktsuttrykket hans, som gjenspeiler interesse og sympati, fremmer psykologisk kontakt. Du må snakke tydelig og noe saktere enn vanlig, og du bør ikke under noen omstendigheter rope.
Personlige egenskaper vedvarer i både høy alder og alder. Det er «misfornøyde pasienter», som ikke skal tolkes som en manifestasjon av sykdommen dersom pasienten alltid har hatt vanskelige forhold til andre.
Viktig sted I anamnesen til en eldre og gammel pasient er det viktig å bli kjent med ham som en person i samsvar med den klassiske posisjonen "behandle ikke sykdommen, men pasienten."
Klassisk form for anamnese. Etter å ha lyttet til pasientens klager, er det nødvendig å studere detaljene til hver av dem. Den klassiske formen for anamnese, modifisert for en geriatrisk pasient, inkluderer: 1) en undersøkelse om systemer; 2) medisinsk og kirurgisk historie (tidligere sykdommer, operasjoner); 3) familiehistorie; 4) sosial historie; 5) ernæring, 6) tidligere og pågående behandling; 7) seksuell historie; 8) psykiatrisk historie.
Sosial historie inkluderer spørsmål om sted og levekår; om familiesammensetning og familieinterne relasjoner knyttet til støtte fra en eldre eller gammel person, om venner og bekjente som gir bistand til å møte nye behov. Finn ut hva slags hjelp du kan få fra medisinsk og sosiale tjenester om pasienten fortsetter faglig eller annen arbeidsaktivitet og i hvilken grad, om han er fornøyd med jobben, hvordan han tåler arbeidsbelastning, og de som ikke jobber - muligheten for egenomsorg, hvordan de opplevde eller opplever oppsigelse arbeidsaktivitet og hva er hans deltakelse i det offentlige liv, hvordan tilpasser han seg nye tilværelsesforhold som ikke-arbeidende pensjonist. Du bør nøye finne ut hvordan du overlevde døden til din kone (ektemannen), om du har utviklet en tendens til selvisolasjon, å forlate venner og slektninger osv.
Behandling utføres. Det er nødvendig å finne ut den fysiske belastningen forbundet med profesjonell aktivitet, varighet av turer, elementer av kroppsøving, velvære under implementeringen, selvkontroll, medisinske resepter. Det anbefales at pasienten tar med alle medisiner (eller en liste over dem) som han har tatt eller tar, forklar rekkefølgen, frekvensen, varigheten medikamentell behandling.. Av spesiell betydning er endringer i velvære under implementeringen, en reduksjon i symptomer på sykdommen eller utseendet til nye ubehag.
Psykiatrisk historie. Det er nødvendig å finne ut om pasienten har angst og depresjon, hva som forårsaker deres forekomst og tilstedeværelsen av psykiske lidelser hos pårørende.
Seksuell historie kan innkreves i tilfelle av et tillitsforhold mellom pasienten og den medisinske fagpersonen. Det kan ikke samles inn hos eldre kvinner.
Relatert informasjon.
En aldrende person er spesielt sårbar og mottakelig for sykdommer, men beholder betydelige reserver for å opprettholde helse. For å kunne nærme seg behandlingen og omsorgen til en pasient på riktig måte, er det nødvendig å kjenne historien til livet hans, ikke bare dets medisinske, men også sosiopsykologiske aspekter.
Av største betydning riktig diagnose, der intervju av pasienten (hans anamnese) ofte gir den eneste muligheten til å finne ut tilstanden til hans psyke, hans psykologiske disposisjon for å lykkes med kurset.
Undersøkelsesmetodikk.
Å intervjue en geriatrisk pasient krever vanligvis mer tid og krefter enn å intervjue en yngre person. Det bør huskes at hos eldre er hørsel og syn ofte svekket, og langsomme reaksjoner observeres. Legen eller sykepleieren skal snakke tydelig og litt saktere enn vanlig, uten å rope inn i øret til pasienten. Hvis han kom med en pårørende, skulle han først stå alene med pasienten. Dette vil bedre avklare mange aspekter av personlige forhold, den gamle personens posisjon i familien, og han prøver å skjule noen nyanser fra andre. En samtale med pårørende kan bidra til å forstå familiens holdning til den gamle mannen.. Den første historien til en sementert (dement) pasient bør kun gjennomføres med deltakelse av pårørende eller foresatte.
Personlige egenskaper vedvarer i høy alder. Det er «misfornøyde» pasienter. Disse trekkene bør ikke tolkes som en manifestasjon av sykdom hvis han tidligere alltid har vært en "vanskelig" person i forhold til andre.
Et viktig sted i sykehistorien til en eldre pasient er å bli kjent med ham som person.. Ved å fokusere på syke organer kan man helt miste pasienten som individ av syne. Det er nødvendig å få en generell ide om løpet av dagen, uken, daglige aktiviteter (lesing, se på TV-programmer, interesser, kosthold, arbeidsaktivitet, hobbyer, mål, planer for fremtiden, etc.). Hvis all denne informasjonen samles inn taktfullt og med interesse, utvikler pasienten tillit til legen og sykepleieren.
Når klagene er etablert, bør et anamneseskjema tilpasset den geriatriske pasienten følge. Det inkluderer:
Undersøkelse om systemer (klager, anamnese)
medisinsk og kirurgisk historie (tidligere operasjoner, sykdommer)
Familie historie
Sosial historie
Tidligere og pågående behandling
Seksuell historie
Psykiatrisk historie
Data om bomiljøet (forurensning hjemme, rundt det, etc.)
Data om psykologisk klima og kultur.
Åndelige data (tro, skikker)
Sosial historie omfatter spørsmål om sted og boforhold, familiesammensetning og relasjoner i familien, venner og bekjente. Finn ut om pasienten fortsetter faglig eller annen arbeidsaktivitet og i hvilken grad, hvordan han tåler arbeidsbelastning, klargjør hvordan pasienten har opplevd eller opplever reduksjon i arbeidsaktivitet og hva er hans deltakelse i det offentlige liv, hva er tilpasningen til de nye eksistensvilkårene som ikke-arbeidende pensjonist.
Ernæringshistorie. Finn ut om hyppigheten av måltider (inkludert varme), om pasienten tygger godt, spiser og om proteser passer for ham, hva kostholdet hans er i fortid og nåtid. Kan han lage mat selv, inntar han alkohol og i hvilke mengder, har han gått ned i vekt de siste månedene, årene, hvor langt er det hjemmefra til dagligvarebutikk, marked eller kantine Det er viktig å finne ut av sammenhengen mellom innholdet av fett og karbohydrater i mat, hvorav mengden bør reduseres. Bør være fullverdig proteinmat(kjøtt, fisk, eggehviter, meieriprodukter, spesielt mager cottage cheese).
Behandling utført og pågår- det er nødvendig å avklare hvordan pasienten tåler fysisk aktivitet knyttet til profesjonelle aktiviteter, lange turer, elementer av kroppsøving og medikamentell behandling. Det anbefales at pasienten tar med alle medisiner (eller en liste over dem) som han tok, forklarer rekkefølgen, frekvensen og varigheten av medikamentell behandling. Informasjon om endringer i velvære, en reduksjon i symptomer på sykdommen eller fremveksten av nye ubehagelige opplevelser forbundet med å ta medisiner er av stor betydning.
Psykiatrisk historie- Pasienten bør finne ut søvnens varighet og kvalitet, om han har angstdepressive tilstander, selvmordstanker; hva er årsaken til deres utseende, tilstedeværelsen av psykiske lidelser hos pårørende
Seksuell historie kan kun innkreves dersom det har utviklet seg et tillitsforhold mellom pasienten og det medisinske personalet.
En følelse av respekt, ofte beundring for skjebnen til pasienten, øker vanligvis hans tillit til legen og sykepleieren kraftig.
En eldre person, som vanligvis lider av flere lidelser som er karakteristiske for hans alder, må undersøkes mer nøye.
Det bør tas i betraktning at eldre mennesker oppfatter det å nærme seg alderdom annerledes. Noen fortsetter å anse seg selv som fulle av energi, er ikke enige i de anbefalte livsstilsendringene og ønsker ikke å ta hensyn til at nye fysiske plager er en manifestasjon av kroppens aldring. Andre, som kritisk analyserer endringene i tilstanden deres, kommer selv til ideen om at alderdommen nærmer seg. Det er nødvendig å introdusere de gradvise endringene som skjer i kroppen deres, hjelpe den eldre personen til å forstå de kommende endringene og gi anbefalinger for omstrukturering av livsstilen. Når du gir anbefalinger, må en medisinsk fagperson ta hensyn til at for tidlig fysisk og åndelig hvile er en av faktorene som bringer forfall og død nærmere. Personer med nedsatt evne til selvkontroll, som ikke forlater leiligheten, som er sengeliggende, krever spesiell oppmerksomhet En eldre eller gammel person som er tvunget til å oppholde seg i medisinsk institusjon eller internat over lengre tid, bør ha en viss frihet, retten til å bevare noen av vanene sine, han skal føle seg som herren over de , flere kvadratmeter areal, som han må bruke en viss, veldig lang tid innenfor.
For medisinsk personell er tålmodighet og takt spesielt viktig når man jobber med eldre. Det er nødvendig å etablere psykologisk kontakt med pasienten, tilpasse seg ham, gjenkjenne og forstå hans egenskaper. UNDER sykehusinnleggelsen står pasienten overfor en rekke uunngåelige fenomener: å sove og spise sammen med andre, gjennomgå undersøkelser, undersøkelser og studier, ikke se sine kjære mennesker. En stor ulempe er som regel mangelen på et sanitæranlegg i avdelingen eller dens avsidesliggende beliggenhet, som ofte forårsaker dårlig søvn hvis sykepleieren ikke taktfullt tilbyr pasienten sengetøy.
Strenge krav til overholdelse av ikke-essensielle elementer i den daglige rutinen gir vanligvis negative resultater og irriterer pasienten. Sammenstøt med medisinsk personell med mål om å gjøre en syk gammel mann strengt disiplinert, frata ham hans individualitet, harmløse vaner og undertrykke hans vilje, fører bare til en svekkelse av hans interesse for livet. Regimet for besøk av slektninger og bekjente bør organiseres friere enn ved vanlige sykehus. Pasienten bør oppmuntres til å ta vare på seg selv, opprettholde attraktivitet og ryddighet, kontakt med andre og engasjere seg i ergoterapi. For å sikre i det minste delvis sjelefred, må hver pasient på sykehuset føle at det er minst én person han er knyttet til, og at denne personen kjenner til hans behov.
For en mistenkelig pasient er et uforsiktig ord eller en bevegelse nok til at han kan trekke feil konklusjoner om helsetilstanden hans. Hans frykt, usikkerhet og hypokondri forsterkes ofte av oppførselen til det medisinske personalet, som selv om de undersøkte pasienten ganske fullstendig, viste ikke interesse og oppmerksomhet til ham, og ga ikke tilstrekkelig informasjon om sykdommen og undersøkelsesdata. Det er viktig at legen (ambulansepersonell, sykepleier), uansett hvor opptatt han er, viser toleranse for pasientens spørsmål, langsomhet og oppmerksomhet.
Førsteinntrykket til det medisinske personalet er svært viktig. En vennlig, smilende sykepleier har en gunstig effekt på en syk gammel mann. Rydighet i både klær og oppførsel er viktig. Ved første samtale med lege eller sykepleier skal pasienten være trygg på at legene ønsker å hjelpe ham og er interessert i ham. Og ikke bare som pasient, men også som person, person. Hvis kontakt ikke oppstår, klager pasienten ofte over at han ikke ble lyttet til i det hele tatt, noen ganger får han til og med inntrykk av at han ikke ble undersøkt i henhold til alle reglene, selv om i virkeligheten alt som var nødvendig ble gjort.
Alvorlige traumer kan påføres en pasient hvis han finner ut at hans tanker og detaljer om livet, som han har betrodd en lege eller sykepleier, har blitt andre menneskers eiendom.
Sykdomshistorie
Etternavn, fornavn, patronym for pasienten_________________________________________________
_________________________________________________________________
Fødselsdato:_________________________;_alder__________år
Diagnostisering av den underliggende sykdommen______________________________________________________
Diagnose samtidig sykdom _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Kurator:____________________________
____________________________
Gruppe_________________fakultetet
Tilsynstid: fra _______ til _______ 200__
Beskyttelse av sykehistorie: dato____________________, vurdering______________
Utfylling av sykehistorien: vurdering___, dato for undersøkelse_____, signatur_____
3.1 . PASSDEL:
1. Etternavn, fornavn, patronym for barnet.
2. Alder, dag, måned, fødselsår.
3. Dato for innleggelse til klinikken.
4. Hjemmeadresse, telefon.
5. Barneinstitusjon (navn, nummer).
3.2. PASIENTENS KLAGER:
1. Ved opptak
2. På tilsynsdagen
Det er nødvendig å gjenspeile de viktigste klagene fra moren eller barnet og andre som er identifisert når man stiller spørsmål ved systemene. Gi en fullstendig beskrivelse av klagene.
3.3. BEGYNNELSEN OG FORLØP AV DEN NÅværende SYKDOMMEN:
Dato for sykdom. Hva er antagelig årsaken til at det oppstår? De første symptomene på sykdommen og dynamikken til patologiske manifestasjoner i fremtiden (etter dager fra sykdomsutbruddet, og ikke etter tall). Naturen til temperaturkurven. Hvilken behandling som ble utført før innleggelse til sykehuset og resultatene.
Pasientens tilstand ved innleggelse på sykehuset (angi alvorlighetsgraden og hva som forårsaket det; gjenspeil pulsfrekvensen, pustefrekvensen; gi en kort beskrivelse av tilstanden til organer og systemer, ta hensyn til den identifiserte patologien). Forklar hvilken behandling pasienten ble gitt i klinikken fra innleggelsesdagen til starten av tilsyn, hva dens effektivitet var. Beskriv dynamikken i sykdommen under sykehusoppholdet (hvilke plager og patologiske symptomer som oppsto ved innleggelse forsvant og på hvilken behandlingsdag; hvis tilstanden forverret seg, angi når og hvorfor).
3.4. LIVETS Anamnese:
3.4.1. Livshistorie til et barn under 2 år 11 måneder 29 dager:
Svangerskapsperiode. Antall svangerskap moren hadde og antall fødsler av barnet; Hvis dette ikke er den første graviditeten, hvordan endte de forrige? Mors helsestatus under graviditet (preeklampsi, sykdommer, deres behandling). Bo, arbeid, ernæringsmessige forhold under graviditet, prenatal forebygging av rakitt.
Intrapartum periode(fra begynnelsen av vanlig arbeidsaktivitet før du krysser navlestrengen). Karakteriser fødselsforløpet (hva slags arbeid, på hvilken måte, fordeler, komplikasjoner).
Tidlig neonatal periode(opptil 7 dager av livet) - egenskaper til en nyfødt. Angi full termin eller ikke. Årsak til prematuritet. Kroppsvekt og lengde ved fødsel, hode- og brystomkrets. Apgar-score, gjenspeiler tidspunktet for det første ropet, ropets natur (svak, høyt). Angi hvilken dag epitelisering skjedde navlesår. Funksjoner i løpet av nyfødtperioden (tidspunkt for første feste til brystet, sugeaktivitet, fysiologisk tap av kroppsvekt og tidspunkt for utvinning, overgangstilstander, tidspunkt for utskrivning fra sykehuset).
Sen neonatal periode(7-28 dager av livet) – tilstanden til den nyfødte etter utskrivelse fra fødeavdelingen.
Periode barndom (28 dager – 1 år)– fysisk, nervøs mental utvikling, tidspunkt for tenner, lukking av fontaneller, forebygging av bakgrunnstilstander (dystrofi, rakitt, jernmangelanemi, diatese).
Fôring. Gjenspeil arten av fôring (naturlig, kunstig, blandet). Med naturlig - ammemodus, sugeaktivitet, fôringsvarighet. Ved blandet fôring - årsaken til å foreskrive tilleggsfôring, i hvilken alder og hva barnet ble supplert med, mengden og metoden for å introdusere tilleggsfôring, fôringsfrekvensen; hvilke tiltak som ble tatt for å bekjempe hypogalakti hos mor. Ved kunstig fôring, årsaken til overgang til kunstig fôring, fra hvilken alder og hva barnet ble fôret. Rekkefølge for bruk av blandinger, intervaller mellom fôringer. Administrasjonstidspunkt mattilsetningsstoffer, alder, mengde, toleranse. Tidspunkt for introduksjon av komplementære matvarer, mengde, administrasjonsrekkefølge, toleranse. Funksjoner av barnets smak og appetitt på tidspunktet for tilsyn.
3.4.2 Livshistorie til et barn over 3 år:
Hvilken graviditet er babyen fra? Hvis dette ikke er ditt første svangerskap, legg merke til hvordan de forrige endte. Forløpet av denne graviditeten (preeklampsi, akutte og kroniske sykdommer, mottatt behandling). Arbeidsforløp (varighet, fordeler, komplikasjoner). Kroppsvekt og høyde på barnet ved fødselen. Apgar vurdering av den nyfødte. Sykdommer i nyfødtperioden. Type fôring i 1. år (naturlig, kunstig, blandet). Tid for å gå over til blandet eller kunstig fôring. Kosthold før en ekte sykdom. Barns utvikling i perioden tidlig barndom- angi fysisk utvikling i det første leveåret, vekt og lengde om et år og etter et år, nevropsykisk utvikling (da han begynte å gå, uttale ord, setninger, etc.). Jenter og gutter har pre- og pubertet- beskrive dannelsen av seksuell utvikling.
3.4.3. Tidligere sykdommer: når og hva, inkludert bakgrunn (rakitt, anemi, dystrofi, diatese - ECD, LHD, NAD), smittsomme og ikke-smittsomme, kirurgiske inngrep, som indikerer alder. Beskriv sykdommene (alvorlighetsgrad, varighet, komplikasjoner). Angi deres nåværende manifestasjoner. Er barnet på dispensary registrering Om kroniske sykdommer, hyppigheten av deres eksacerbasjoner.
3.4.4. Forebyggende vaksinasjoner: Angi tidspunktet for vaksinasjon og revaksinering. Reflektere resultater BCG-vaksinasjon og tuberkulinprøver.
3.4.5. Allergihistorie: angi om barnet har allergiske reaksjoner for produkter eller medisiner; karakterisere typen og lokaliseringen av allergiske manifestasjoner.
3.4.6. Sosial og hverdagslig historie. Foreldrenes alder, deres yrke, arbeidssted, yrkesrisiko. Materielt sett levekår: Antall familiemedlemmer. Kjennetegn ved leiligheten. Omsorg for barnet og helsetilstanden til den som har omsorg for barnet. I hvilken alder går et barn på en barns utdanningsinstitusjon (førskole), graden av tilpasning til førskolen (førskole, skole). Daglig rutine, varighet av søvn (dagtid, natt), gåturer. Skoleelever har ekstra arbeidsbelastning.
3.4.7. Slektshistorie. Helsetilstanden til foreldre og nærmeste pårørende gjenspeiles i stamtavlen (innen tre generasjoner) med konklusjon (se vedlegg).
3.4.8. Risikofaktorer: Ta i betraktning dataene om arv og livshistorie, liste opp risikofaktorene for dannelsen mulig patologi og i forbindelse med dette, funksjonene i sykdomsforløpet. Bestem en liste over forebyggende tiltak.
OBJEKTIV UNDERSØKELSE AV BARNET
En objektiv undersøkelse av barnet begynner med en vurdering av allmenntilstanden. Det er: god tilstand (kun for friske barn), tilfredsstillende, moderat, alvorlig og ekstremt alvorlig. Stillingen til barnet i sengen: aktiv, passiv eller tvungen. Vurdering av bevissthet - klar, tvilsom (slapphet og døsighet), stuporøs (en tilstand av stupor, som pasienten har problemer med å komme ut av etter kraftig bremsing), stuporøs (en tilstand av stupor, det er umulig å vekke barnet, en reaksjon på en injeksjon, smerten er utydelig). I fravær av bevissthet snakker de om koma. Koma - I-grad: ikke-åpning av øynene, ukoordinerte frivillige bevegelser, bevaring av pupillrefleksene (hornhinnen og hornhinnen). Coma II grad: fravær av pupillreflekser og beskyttende bevegelser mot smerte, bevaring av spontan pust og hjerteaktivitet. Coma III grad: dype pustebesvær, arteriell systolisk hypotensjon, immobilitet i øyeeplene.
Barnets humør er notert: jevn, rolig, forhøyet, spent, ustabil. Hans reaksjon på befaring og kontakt med andre, og interesse for leker vurderes.
FYSISK UTVIKLING.
Begrepet "fysisk utvikling av et barn" refererer til den dynamiske vekstprosessen (økning i lengde, vekt av kroppen og dens individuelle deler) i ulike perioder barndom. Vekst er en refleksjon av den systemiske utviklingsprosessen. Å øke barnets kroppslengde er et middel for å overvåke utviklingen av barnets kropp som helhet. Hos et barn med langsom skjelettvekst bremses veksten og differensieringen av hjernen, skjelettmuskulaturen, myokardiet og andre indre organer samtidig. Vurdering av fysisk utvikling utføres basert på følgende antropometriske indikatorer:
1. Somatometrisk: kroppslengde og vekt, omkrets bryst, og hos barn under tre år - hodeomkrets.
2. Fysiometrisk: vital kapasitet i lungene, respirasjonsfrekvens og hjertefrekvens, blodtrykk, muskelstyrke i hendene og ryggstyrke.
3. Somatoskopisk: utvikling av muskel- og skjelettsystemet, muskler, Muskelform og holdningstilstand, utvikling av det subkutane fettlaget, vevsturgor, vurdering biologisk nivå modenhet.
Vurdering av den fysiske utviklingen til barn kan gjøres ved metoden for indekser, sigma-avvik, regresjon og centilmetoder.
Metodikk for somatometriske studier: Kroppslengden hos barn i de første 2 leveårene måles i liggende stilling ved hjelp av et spesielt (horisontalt) stadiometer i form av en tavle med en centimeterskala. Hos eldre barn måles kroppslengden ved hjelp av et vertikalt stadiometer med sammenleggbar avføring. Det er to skalaer på den vertikale tavlen til stadiometeret: en for å måle høyde mens du står, den andre for å sitte, dvs. å bestemme lengden på kroppen.
Kroppsvekt spedbarn bestemt på spesielle elektroniske barnevekter med maksimal tillatt belastning på inntil 10 kg og målenøyaktighet på opptil 1 g. Bestemmelse av kroppsvekt hos eldre barn utføres om morgenen på tom mage på spesialmedisinske vekter med en nøyaktighet på opptil 50 g.
Omkretsen av hodet og brystet måles med et målebånd. For å bestemme hodeomkretsen påføres båndet bak langs det mest fremtredende oksipitale punktet, og foran langs panneryggene. For å måle brystomkrets plasseres tapen bak de nedre hjørnene av skulderbladene med armene forlenget til siden og foran i brystvorten. Brystomkretsen måles tre ganger: under rolig pust, på høyden av innånding og på høyden av utpust. Brystomkretsen til en nyfødt måles vanligvis for sammenligning med hodeomkretsen. Forskjellen på fullbårne babyer bør være 2 cm.
Kroppslengde (høyde) kan være gjennomsnittlig (normal), redusert, økt, lav, høy. Kroppsvekt (noen ganger brukes begrepet "ernæring") kan være normal, lav (underernæring), redusert (redusert ernæring), økt ( økt ernæring) og høy (overernæring).
HUDFORSKNINGSMETODE
Vurdering av hudens tilstand inkluderer anamnese, undersøkelse og palpasjon Det må tas i betraktning at isolerte hudlesjoner hos barn praktisk talt ikke forekommer, og de eksisterende hudforandringene gjenspeiler i stor grad tilstanden til andre organer og systemer. Derfor er en grundig undersøkelse av huden av stor praktisk betydning ved diagnostisering av mange barnesykdommer.
Anamnese. Ved identifisering patologiske endringer hud, er det nødvendig å ta hensyn til tidspunktet for deres forekomst, forbindelsen med tidligere eksponering for mat, medisinske, smittsomme, kjemiske og andre irriterende stoffer, tilstedeværelsen av lignende symptomer i fortiden, samt dynamikken hudmanifestasjoner(endring i hudfarge, arten av utslett). Det er nødvendig å finne ut mulige familiekarakteristikker av huden til nære slektninger: hyper- og depigmentering, flekker, hypertrichosis, dysplastisk syndrom (overstrekk av huden, dens hyperelastisitet, mild traume). Dette vil bidra til å tydeligere tolke dataene som er oppnådd fra å undersøke huden til et bestemt barn.
Undersøkelse. Undersøkelsen av huden begynner med en grundig undersøkelse av huden i hodebunnen, nakken, deretter overkroppen, naturlige folder, lyske- og seteområder, lemmer, håndflater, såler og interdigitale mellomrom. I dette tilfellet blir nyfødte og små barn helt avkledd under undersøkelsen, og eldre barn (spesielt før- og pubertetsalder) blir gradvis frigjort fra klærne.
Når du undersøker, vær oppmerksom på:
· på hudfarge og dens ensartethet;
· for tilstedeværelsen av utslett (eksanthems) eller andre patologiske tegn (peeling, arr, hyperpigmentering), deres alvorlighetsgrad, lokalisering og prevalens;
· på tilstanden til det vaskulære systemet i huden: tilstedeværelsen, lokaliseringen og alvorlighetsgraden av det venøse mønsteret.
Exanthems hos barn er vanlige; de er mangfoldige og har stor diagnostisk verdi. Utslettet er konvensjonelt delt inn i primær og sekundær. Primær er et utslett som vises på uendret hud. Det skilles mellom et kavitært utslett (flekk, papel, node, blemme, tuberkel) og et kavitært utslett fylt med serøst, hemorragisk eller purulent innhold (vesikkel, vesikkel, abscess). Sekundære utslett vises som et resultat av evolusjon primære elementer(skala, hyperpigmentering, depigmentering, skorpe, sår, erosjon, arr, atrofi).
Få øye på- en endring i hudfarge i et begrenset område som ikke stiger over overflaten av huden og ikke skiller seg i tetthet fra sunne områder av huden, som varierer i størrelse fra prikkete til omfattende, ofte uregelmessig i form. En flekk som varierer i størrelse fra et punkt til 5 mm med blekrosa eller rød farge kalles roseola. Flere roseolas opp til 1 mm i størrelse beskrives som et presist utslett. Tallrike flekker som varierer fra 1 til 3 mm i størrelse danner et småflekkete utslett, flekker større enn 3 mm i størrelse danner et storflekkete utslett, store områder med hyperemisk hud kalles erytem. Utseendet til flekker kan være assosiert med en inflammatorisk prosess og er forårsaket av utvidelse av blodårene i dermis. Slike flekker forsvinner når du trykker på huden med en finger og dukker opp igjen etter at trykket er fjernet. Ikke-inflammatoriske flekker inkluderer de som dannes som følge av blødninger: petekkier - finne blødninger; purpura - flere runde blødninger i størrelse fra 2 til 5 mm; ekkymose, uregelmessig formede blødninger større enn 5 mm. I motsetning til inflammatoriske flekker forsvinner ikke ikke-inflammatoriske flekker når det påføres trykk på huden.
Papule- en begrenset, litt forhøyet formasjon med en flat eller kuppelformet overflate. Papulen vises på grunn av akkumulering av inflammatorisk infiltrat i de øvre lagene av dermis eller spredning av epidermis. Størrelsen varierer fra 2-3 mm til flere centimeter. Store papler kalles plakk.
Tuberkel- et begrenset, tett, hulromsløst element som stikker ut over overflaten av huden og når en diameter på 5-10 mm. Det vises som et resultat av dannelsen av et inflammatorisk granulom i dermis. Klinisk ligner tuberkelen en papel, men den er tettere å ta på, og når den utvikler seg bakover, i motsetning til en papel, kan den bli nekrotisk og etterlate et produktivt eller atrofisk arr eller sår.
Knute- en tett formasjon som stikker ut over hudnivået eller ligger i en tykkelse som måler 10 mm eller mer. Dannes når cellulært infiltrat samler seg inn subkutant vev og selve dermis. I utviklingsprosessen kan det danne sår og arr. Store blå-røde noder, smertefulle å ta på og oftest plassert på forsiden av bena, kalles erythema nodosum.
Blister- et akutt inflammatorisk element som oppstår som et resultat av begrenset hevelse av papillærlaget i huden. Den hever seg over hudnivået, har en rund form, størrelse 5 mm eller mer. Utvikler seg raskt, og etterlater ingen spor. Vanligvis ledsaget av alvorlig kløe.
Boble- en overfladisk formasjon, som stikker litt over hudnivået, fylt med serøs eller blodig væske. Størrelse 1-5 mm. I utviklingsprosessen kan den tørke ut med dannelsen av en gjennomsiktig eller brun skorpe eller åpne seg, og avsløre begrenset gråtende erosjon. Etter oppløsning etterlater den midlertidig hyperpigmentering (depigmentering) eller forsvinner sporløst. Når leukocytter akkumuleres i en vesikkel, blir den til en abscess - en pustule. En pustel kan også dannes primært; oftest er den lokalisert i området av hårsekkene.
Boble- et element som ligner på en boble, men betydelig større i størrelse (3-15 mm eller mer). Plassert i de øvre lagene av epidermis og under epidermis. Fylt med serøst, blodig eller purulent innhold. Kan kollapse og danne skorper. Det etterlater seg ustabil pigmentering.
Skorpe dannes som et resultat av tørking av ekssudatet av bobler, pustler og utslipp fra gråtende overflater. Skorpene kan være serøse (gjennomsiktige eller gråaktige), purulente (gule), blodige (brune). Skorper på kinnene til barn med eksudativ-catarrhal diatese kalles melkeskorper.
Magesår- en dyp huddefekt, noen ganger når de underliggende organene. Det dannes som et resultat av nedbrytningen av de primære elementene i utslettet, med forstyrrelser i lymfe og blodsirkulasjon, skader og trofiske lidelser.
Arr- grov fiber bindevev, utfører en dyp huddefekt. Friske arr er rødlige i fargen, men blekner over tid.
Når du beskriver elementene i utslett, bør visse regler følges. Det er nødvendig å prøve å fastslå tidspunktet for deres utseende, plassering, størrelse, antall elementer, deres form, farge. Alle deler av kroppen som det er utslett på er indikert, den dominerende lokaliseringen er identifisert (hode, torso, bøynings- eller ekstensorflater på lemmene, store hudfolder, etc.), bakgrunnen som utslettet oppsto på (hyperemisk eller ikke-hyperemisk).
Etter mengde skilles enkeltelementer, lette og rikelige utslett. Størrelsen på elementene bestemmes i millimeter eller centimeter, og måler de mest utviklede og dominerende elementene. Formen på elementene kan være rund, oval, uregelmessig, stjerneformet, etc. Legg merke til klarheten eller uskarpheten til kantene. Spesiell oppmerksomhet rettes mot fargen på utslettet. Det inflammatoriske utslettet har en rød fargetone - fra blekrosa til blålilla. Hemorragisk utslett endrer farge i evolusjonsprosessen, og blir suksessivt blått, fiolett, lilla, gult. Det er nødvendig å merke seg egenskapene til de sekundære elementene i utslettet: arten og lokaliseringen av peeling, tiden hvor skorpene faller av, etc.
Like viktig er vedlagt undersøkelse av hudvedheng(hår, negler). Ved vurdering av hår ta hensyn til ensartetheten i veksten deres, og vær oppmerksom på overflødig hårvekst, for eksempel på lemmer, på ryggen. Hårets utseende betyr noe, det vil si at det skal være skinnende med rette tupper. Når du undersøker negler Vær oppmerksom på utseendet deres: de skal ha en jevn overflate og en jevn kant, rosa farge, og passe tett til neglesengen. Den periunguale folden skal ikke være hyperemisk eller smertefull.
Palpasjon. Ved palpering av huden vurderes dens fuktighet, temperatur og elastisitet. Luftfuktighet vurderes ved å stryke huden i symmetriske områder av kroppen med obligatorisk forskning aksillære og lyskeområder, håndflater og føtter. Ved å bruke sekvensiell symmetrisk palpasjon, temperatur hud, som gjør det mulig å bedømme den generelle kroppstemperaturen eller dens lokale endringer, noe som gjenspeiler tilstedeværelsen av forskjellige patologiske prosesser. Elastisitet bestemmes ved å gripe huden i en fold med tommelen og pekefingeren på steder med det minst uttalte subkutane fettlaget - på fremsiden av brystet under ribbeina, på håndbaken, i albuen. Hudens elastisitet anses som normal hvis hudfolden retter seg umiddelbart etter fjerning av fingrene, uten å etterlate en hvit stripe. Den gradvise utrettingen av en hudfold eller utseendet til en hvit stripe i stedet indikerer en reduksjon i hudens elastisitet.
Når du undersøker huden, brukes en rekke tilleggsteknikker også for å bedømme tilstanden til dets vaskulære system. For å vurdere tonen i hudkar, avhengig av arten av barnets nevrovegetative reaksjoner, bestemme dermografi. For å gjøre dette, blir slag laget med en fingertupp med lett trykk på huden på brystet eller magen, etterfulgt av vurdering av responser (hudfarge, alvorlighetsgrad, hastighet på utseende og forsvinning av dermografisme). Normalt er dermografisme representert av striper med rosa farge og varer i flere sekunder. Hvit dermografiisme indikerer overvekt av sympatisk-toniske reaksjoner; rosa eller rød, vedvarer litt lenger - om vagotoni; blandet (rosa eller rød med en hvit perle rundt periferien) - o vaskulær dystoni. For å bestemme tilstanden til veggene til hudkar hvis de mistenkes for økt skjørhet, bruk symptom på tourniquet og klype.
Huden til en fullbåren nyfødt i de første dagene etter fødselen har en rik rosa farge (fysiologisk erytem) med fin eller grov skjellende peeling. Den er myk og elastisk. U for tidlig nyfødt huden har en lett cyanotisk fargetone, redusert elastisitet og uttalt vaskulæritet. Ved fødselen er babyens hud dekket med et ostelignende smøremiddel, mengden som varierer, og fargen er hvitaktig. Karakterisert av økt dannelse av hvite, svært små (“hirse”) hudormer på nesen på grunn av økt arbeid og blokkering av talgkjertlene.
I andre perioder av barndommen, huden sunt barn glatt, fløyelsaktig, lys rosa eller jevn mørk i fargen.
1. Huden er lys rosa, ren, glatt, fløyelsmyk, moderat fuktig, elastisk. - Norm.
2. Skinn blek, med en ikterisk fargetone, tørr, elastisk, multippel på venstre skulder hemorragisk utslett i et begrenset område(etter påføring av en tourniquet). ( Beskrivelsen av patologiske endringer vektlegges).
FETT LAG
Mengden fettvev bedømmes på grunnlag av undersøkelse, palpasjon, somatometriske data (forhold mellom lengde og kroppsvekt), tykkelse hudfolder(somatoskopi med kaliperometri).
Undersøkelse. Ved undersøkelse bestemmes graden av utvikling og korrekt fordeling av det subkutane fettlaget. Pass på å understreke kjønnsforskjeller, siden det subkutane fettlaget hos gutter og jenter er ulikt fordelt: hos gutter - jevnt, hos jenter fra 5-7 år og spesielt under puberteten, samler fett seg opp i hofter, mage, baken, bryst. foran.
Palpasjon. Objektivt bestemmes tykkelsen på det subkutane fettlaget for barn i de første 3 leveårene som følger:
· på ansiktet - i kinnområdet (normal 2-2,5 cm);
· på magen - på nivået av navlen utover fra den (normen er 1-2 cm);
· på kroppen - under kragebeinet og under scapula (norm 1-2 cm);
· på lemmene - langs den bakre ytre overflaten av skulderen (norm 1-2 cm) og videre indre overflate hofter (norm 3-4 cm).
For barn over 5-7 år bestemmes tykkelsen på det subkutane fettlaget av fire hudfolder.
· over biceps (normal 0,5-1 cm);
· over triceps (norm 1 cm);
over aksen ilium(norm 1-2 cm);
· over skulderbladet - en horisontal fold (norm 1,5 cm).
Når du palperer hudfolden, bør du være oppmerksom på konsistensen av det subkutane fettlaget. Den kan være slapp, tett og elastisk.
Bløtvevsturgor på grunn av tilstanden til subkutant fett og muskler; det bestemmes av følelsen av motstand mot undersøkerens fingre når man klemmer sammen hudfoldene og underliggende vev på den indre overflaten av skulderen eller låret.
Når du palperer, vær oppmerksom på tilstedeværelsen opphovning.Ødem observeres både i huden og i subkutant fett. De kan være generelle (generaliserte) og lokale (lokaliserte). Dannelsen av ødem kan være assosiert med en økning i mengden ekstracellulær og ekstravaskulær væske. For å bestemme tilstedeværelsen av ødem eller pastiness i underekstremitetene, må du trykke med pekefingeren høyre hånd på leggen over tibia. Ved ødem dannes et hull som forsvinner gradvis. Ofte indikerer dype fordypninger i huden fra bleier, elastiske bånd av klær, belter, midjebånd og trange sko at vevet er klebrig. Et friskt barn har ikke slike fenomener.
I tillegg til åpenbare ødem, er det skjulte, som kan mistenkes når diuresen avtar, daglig stor vektøkning og kan bestemmes ved hjelp av en test. McClure-Aldrich. For å utføre denne testen injiseres 0,2 ml intradermalt isotonisk løsning natriumklorid og noter tidspunktet for resorpsjon av den resulterende blemmen. Normalt, hos barn under 1 år, går blemmen over i løpet av 10-15 minutter, fra 1 år til 5 år - 20-25 minutter, hos barn over 5 år - 40-60 minutter. I nærvær av skjult ødem øker tiden for resorpsjon av blemmen.
Eksempler på konklusjonsformulering:
1. Barn 2 år. Subkutan fettvev moderat utviklet, riktig fordelt. Tykkelsen på det subkutane fettlaget i ansiktet er 2 cm, på magen 1 cm, under kragebeinet 1,5 cm, under skulderbladet 1 cm, på innsiden av låret 3 cm. Vevsturgor er elastisk.- Norm.
2. Barn 7 år. Subkutant fett er underutviklet, ujevnt fordelt og fraværende på magen. Tykkelse av hudfolder: over biceps 0,5 cm, over triceps 1 cm, over iliacale ryggraden 1,5 cm, over scapula 1 cm Vevsturgor på låret reduseres. – Barn med lav ernæring.
ENDOKRINT SYSTEM
Det endokrine systemet er fysiologisk system, som forener kjertlene indre sekresjon(endokrine kjertler: hypofysen, skjoldbruskkjertelen, biskjoldbruskkjertlene, binyrene, bukspyttkjertelen, gonader), produserer og skiller ut spesielle kjemikalier - hormoner, hvis rolle er ekstremt viktig for å regulere alle funksjoner i kroppen og opprettholde dens homeostase.
PRINSIPPER FOR FOREBYGGING AV DENNE SYKDOMMEN OG SPESIFIKKE ANBEFALINGER FOR PASIENTEN OG HANS FORELDRE.
3.12. KURATORY DAGBOKER(3 dager): i dagbøkene, angi dynamikken i pasientens tilstand, endringer i behandling, tolkning av tester.
3.13. LITTERATUR BRUKT I SKRIVINGEN AV SYKDOMMENS HISTORIE(forfatter, tittel på verket, forlag, utgivelsesår, side).
Et eksempel på begrunnelse for diagnosen lungebetennelse.
Basert:
1) – klager;
2) - anamnestiske data (forbindelse med luftveisinfeksjon, kuldefaktor);
3) – kliniske data (A: respiratorisk syndrom - karakterisert ved tegn på akutt respiratorisk virusinfeksjon, dyp, våt hoste, med slimete eller mucopurulent sputum; B: toksikosesyndrom (av varierende alvorlighetsgrad) - søvnforstyrrelser, sløvhet, adynami eller hypereksitabilitet, motorisk uro, konvulsiv beredskap, tap av appetitt opp til anoreksi, febril feber, alvorlig blekhet i huden, takykardi som ikke samsvarer med febernivået, dempet hjertelyder, muskelhypotensjon, dyspeptiske lidelser, vekttap; B: respirasjonssvikt syndrom - kortpustethet av blandet natur, deltakelse av hjelpemuskler i pustehandlingen, cyanose av den nasolabiale trekanten eller diffus cyanose; D: bronkopulmonært syndrom - preget av lokalisering, oftere ensidighet av den patologiske prosessen i lungene - forkortelse av perkusjonslyden som tilsvarer lesjonen, tilstedeværelsen av hard, bronkial eller svekket pust i de berørte områdene, økt bronkofoni og stemmeskjelving i et visst segment, tilstedeværelse av lokaliserte, stabile fine boblende fuktige raler eller crepitus);
4) - parakliniske data (A: klinisk blodprøve - leukocytose, nøytrofili med forskyvning til venstre (barn i de første månedene av livet kan ha lymfocytose), akselerert ESR (mer enn 20 mm/time); anemi utvikler seg tidlig hos unge barn, B: radiografi brystorganer - infiltrative endringer lungevev fokal eller segmentell i naturen, reaksjon av lungeroten på den berørte siden; i startfasen og i perioden med oppløsning av lungebetennelse, kan en lokal økning i lungemønsteret og en rotreaksjon på den berørte siden oppdages).
Et eksempel på å underbygge diagnosen til en pasient med kronisk gastroduodenitt.
Basert:
1) – klager;
2) – anamnestiske data (indikasjon på en belastet gastroenterologisk historie, matallergier, kronisk patologi av ulike organer og systemer (endokrine, urin-, kardiovaskulære, etc.), psykovegetative lidelser;
3) - kliniske data (A: abdominal smertesyndrom - smerte av moderat intensitet, sjeldnere alvorlig, oftere sent (1 - 2 timer etter spising), noen ganger om natten, sjeldnere observeres smerter under måltider eller like etter måltider, eller en kombinasjon av tidlig og sen smerte Tilsvarende tidlig smerte anses å være en følelse av rask metthetsfølelse hos barn Smerter er lokalisert i pyloroduodenal sone, nær navlen og/eller i epigastrium Ved palpasjon - smerte på stedet av projeksjonen av magen og tolvfingertarmen; B: dyspeptisk syndrom - skyldes hovedsakelig et brudd på den motoriske og sekretoriske funksjonen til magen og tolvfingertarmen, manifestert av kvalme, oppkast, raping, halsbrann, sjelden enkeltoppkast av mat, avføringsforstyrrelser i form av forstoppelse eller ustabil avføring med polyfecal materie og symptomet på å "glide mat"; B: asthenovegetative syndrom - tretthet, ubehag, hodepine, blekhet, funksjonelle forstyrrelser i det kardiovaskulære systemet, nevroselignende tilstander, tegn på polyhypovitaminose;
4) – parakliniske data (A: klinisk blodprøve – en reduksjon i røde blodlegemer og hemoglobin kan observeres (med en langvarig prosess, eroderende form), økt serumgastrin; B: endoskopi av mage og tolvfingertarmen - endringer i slimhinnen, som kan være utbredt eller begrenset; B: resultater av "Helik-testen").
DAGBOKORDNING
Dagboken skal gjenspeile dynamikken i sykdommen og fylles ut i omtrent samme rekkefølge som sykehistorien:
Klager på inspeksjonstidspunktet (inkludert ytterligere);
Historikk for perioden fra siste eksamen (timer, dager, to);
Velvære, atferd, søvn, appetitt, temperatur osv.;
Kort de objektive undersøkelsesdataene. Følg sekvensen til det medisinske historieskjemaet (generell tilstand, nervesystemet, hud, slimhinner, luftveisorganer, kardiovaskulært system, fordøyelsesorganer, endokrine systemet hyppighet av avføring og vannlating osv.). Beskriv i detalj dynamikken til patologiske symptomer og laboratorieparametre.
Hvis det er endringer i behandlingen, skriv begrunnelsen for dem på slutten av dagboken. Manipulasjonene som ble utført den dagen (punkteringer, transfusjoner osv.) er også registrert her.
Merk: i teksten er det nødvendig å understreke dynamikken i sykdommen: verre, bedre, ingen endring (hoste har blitt sjeldnere, mykere, emosjonell tone har økt, han spiser uten appetitt, men spiser riktig mengde mat, temperaturen har sunket til lave nivåer osv.).
Eksempler på resultatevaluering laboratorieforskning:
Barn M., 3 år. Klinisk blodprøve: Hb – 128 g/l, erytr. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, leuk. – 6,2x10 9 /l, e – 2 %, p/y – 2 %, s/y – 36 %, l – 52 %, m – 8 %, ESR – 6 mm/t.
Konklusjon: aldersnorm
Barn O., 5 år. Klinisk blodprøve: Hb – 125 g/l, erytr. – 3,5x 10 12 /l, innsjø. – 16,2x10 9 /l, e – 2 %, p/y – 7 %, s/y – 56 %, l – 30 %, m – 5 %, ESR – 16 mm/t.
Konklusjon: leukocytose, nøytrofili med forskyvning til venstre, akselerert ESR.
Barn I., 1 år, 2 måneder. Klinisk blodprøve: Hb – 85 g/l (116-127), erytr. – 3,1 x 10 12 /l (4,6-4,8), CP - 0,71, retisk. – 1,9 %, leuk. – 7,2x10 9 /l, e – 4 %, p/y – 2 %, s/y – 20 %, l – 64 %, m – 10 %, ESR – 6 mm/t.
Konklusjon: alvorlig anemi, hypokromi, retikulocytose, leukopeni, eosinofili, nøytropeni, lymfocytose.
Barn A., 13 år. Biokjemisk analyse blod: totalt protein - 83 g/l (60-80), albumin - 48% (56,5-66,8), globuliner: α1-11% (3,5-6,0), α2 - 10% (6, 9-10,5), β - 5% (7,3-12,5), y-26% (12,8-19,0); seromucoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).
Konklusjon: dysproteinemi (hypoalbuminemi, hyperglobulinemi), seromukoid er økt.
Barn E., 10 år gammel. Generell analyse urin: mengde - 70,0, fargen rød, gjennomsiktighet - ufullstendig, pH - alkalisk; tetthet 1023, protein - 0,99% 0, sukker - ingen, ep.cl. - 1-2 i p/zr; leukemi - 2-3 i synsfelt, erytrocytter - endret, dekker alle synsfelt, sylindre - granulært 3-4 i synsfelt.
Konklusjon: proteinuri, hematuri, sylindruri.
Barn K., 8 år. Urinalyse i henhold til Nechiporenko: leukocytter - 14500, erytrocytter - 1000.
Konklusjon: leukocyturi.
4.3 RESEPTBLAD ( eksempel på fylling)
MUZ klinisk barnesykehus nr. 3, Vladivostok filial somatisk
F.I. syk Petrova N., 8 år gammel IB nr. 127
Diagnose av den underliggende sykdommen: fellesskapservervet focal-confluent bilateral lungebetennelse, ukomplisert, akutt forløp
Motsatt side avtaleark
APPLIKASJONER
Vurdering av fysisk utvikling
For å vurdere den fysiske utviklingen til et barn, er det nødvendig å bruke regionale standarder (se referanser nr. 8, 15, 20, 21).
F.I. ________________________________
Alder __________________________________
Beløp: ___ + ____ + ____ = ___.
Harmonivurdering:
Utvikling er harmonisk, disharmonisk, skarpt disharmonisk.
Harmonivurderingskriterier:
0-1 – Utviklingen er harmonisk;
2 – Utvikling er disharmonisk;
>3- Utvikling er skarpt disharmonisk.
Somatotype vurdering:
3-10 - Mikrosomatisk kroppstype, "Under gjennomsnittlig fysisk utvikling"; 11-16 - Mesomatisk kroppstype, "Gjennomsnittlig fysisk utvikling"; 11 – 13 – “Mesomikrosomatisk type”; 14 – 16 – “Mesomakrosomatisk type”; 17-24 - Makrosomatisk kroppstype, "Over gjennomsnittet fysisk utvikling."