Niepłodność czynnikowa jajowodów. Niepłodność jajowodowo-otrzewnowa

Pracują jajowody najważniejszą funkcją w procesie poczęcia dziecka. To właśnie we wnęce jajowodów plemnik musi spotkać się z komórką jajową, która opuszcza jajnik.

Jeśli w jajowodach występują zaburzenia anatomiczne i funkcjonalne, zapłodnienie jest utrudnione, ponieważ komórki męskie i żeńskie nie mają możliwości spotkania się. W rezultacie kobieta otrzymuje diagnozę niepłodności, a dokładniej niepłodności jajowodów. Jeśli zrosty w narządach miednicy uniemożliwiają poczęcie, jest to niepłodność otrzewnowa. Bardzo często te dwa typy występują w połączeniu. Niepłodność jajowodowo-otrzewnowa stanowi około 30% przypadków wszystkich typów niepłodności kobiecej.

Przyczyny i źródła

Niepłodność kobieca pochodzenia jajowodowego może objawiać się jako różne zaburzenia jajowody. Mianowicie:

  • zaburzenia czynnościowe: zaburzenie czynności skurczowej jajowodów bez widocznych zmian anatomicznych;
  • zmiany organiczne: zauważalne wizualnie objawy w postaci skrętów, podwiązań, zrostów rur, ucisku z formacji patologicznych.

Niepłodność pochodzenia jajowodowo-otrzewnowego może wystąpić z następujących powodów:

  • zakłócenia produkcyjne żeńskie hormony;
  • odchylenia w regulacji centralnej na tle przewlekłego stresu psychicznego;
  • przewlekłe procesy zapalne żeńskich narządów płciowych na skutek infekcji, endometriozy, skutkujące miejscową kumulacją biologiczną substancje czynne;
  • przebyte choroby zapalne narządów miednicy mniejszej;
  • taki czy inny interwencje chirurgiczne na genitaliach, jelitach;
  • procedury diagnostyczne lub terapeutyczne w obszarze miednicy;
  • różne powikłania po porodzie i aborcji.

Diagnostyka

Za niepłodną uważa się parę, która nie zajdzie w ciążę podczas stosunku płciowego przynajmniej raz w tygodniu przez rok. Po sprawdzeniu płodności mężczyzny i stwierdzeniu braku problemów po tej stronie, lekarze dbają o zdrowie kobiety.

Diagnozując niepłodność nasi specjaliści biorą pod uwagę wszystkie współczesne osiągnięcia w tej dziedzinie. Przede wszystkim warto wykluczyć endokrynologiczne przyczyny tego problemu. Jeśli po zastosowaniu w naszym ośrodku prawidłowo dobranej terapii hormonalnej do poczęcia nie dojdzie, warto podejrzewać czynnik jajowodowo-otrzewnowy niepłodności.

Najbardziej niezawodną metodą badawczą w tym przypadku jest laparoskopia diagnostyczna.

Jeżeli jego wyniki potwierdzą, że u pacjentki występuje niepłodność jajowodów, wybierane jest odpowiednie, najskuteczniejsze i bezpieczne leczenie.

Leczenie

Wybór leczenia niepłodności jajowodowo-otrzewnowej zwykle polega na laparoskopii chirurgicznej i zapłodnieniu in vitro. W pierwszym przypadku metodę chirurgiczną uzupełnia się w okresie pooperacyjnym terapią regeneracyjną i stymulacją owulacji.

Operacje laparoskopowe niepłodności jajowodów mają na celu przywrócenie drożności jajowodów. W takim przypadku kobieta nie powinna mieć żadnych przeciwwskazań ten gatunek leczenie.

Przeciwwskazaniami do laparoskopowych rekonstrukcyjnych interwencji plastycznych są:

  • wiek pacjenta przekracza 35 lat;
  • niepłodność długoterminowa, trwająca ponad 10 lat;
  • rozległa endometrioza;
  • ostre zapalenie w okolicy miednicy;
  • wyraźny proces klejenia;
  • gruźlica narządów płciowych;
  • poprzednich podobnych operacji.

W przypadku zdiagnozowania niepłodności jajowodów leczenie laparoskopowe ma na celu uwolnienie jajowodów od uciskających je zrostów. Przywraca się wejście do jajowodu, a jeśli nie jest to możliwe, w części zamkniętej tworzy się nowy otwór.

W przypadku rozpoznania niepłodności jajowodowo-otrzewnowej stosuje się leczenie chirurgiczne polegające na oddzieleniu zrostów i ich koagulacji. Jednocześnie nasi specjaliści wykryją i wyeliminują inne patologie chirurgiczne podczas operacji. Należą do nich mięśniaki różne rodzaje, heterotopie endometrioidalne, formacje retencyjne w jajnikach.

Po operacji laparoskopowej, aby zwiększyć efekt leczenia, kliniki muszą przeprowadzić fizjoterapię odtwórczą. Aktywizuje to procesy metaboliczne i zapobiega tworzeniu się nowych zrostów. Kurację prowadzi się przez miesiąc, w tym czasie i przez kolejne 1-2 miesiące po zabiegu zalecana jest antykoncepcja. Jeśli w ciągu najbliższych sześciu miesięcy nie dojdzie do ciąży, przechodzą na stosowanie induktorów owulacji. Całkowity okres leczenia operacyjnego i późniejszego w tym przypadku wynosi 2 lata. W przypadku braku efektu lekarze zalecają zastosowanie zapłodnienia in vitro.

Jeśli nie da się wyleczyć niepłodności otrzewnowo-jajowodowej w taki czy inny sposób, zapłodnienie in vitro staje się jedyną metodą urodzenia dziecka. Specjaliści naszego ośrodka polecają technologie wspomaganego rozrodu, gdy zdecydowanie nie ma możliwości naturalnego poczęcia i nie ma perspektyw na jakąkolwiek rekonstrukcję chirurgia plastyczna. Mianowicie:

Rozpocznij swoją drogę do szczęścia - już teraz!

Przesyłając ten formularz, potwierdzam, że zgodnie z wymogami „Federalnej ustawy o danych osobowych nr 152-FZ” i zgodnie z

Niepłodność jajowodów uważana jest za najtrudniejszą z punktu widzenia przywrócenia funkcji rozrodczych kobiety. Przypomnijmy, że ta forma niepłodności jest najczęściej konsekwencją przewlekłego procesu zapalnego w miednicy mniejszej, powstałego na skutek infekcji. Ponadto wśród najczęstszych przyczyn niepłodności jajowodów eksperci wymieniają różne manipulacje wewnątrzmaciczne, przede wszystkim aborcje, operacje narządów Jama brzuszna(w szczególności zapalenie wyrostka robaczkowego).

Leczenie przeciwzapalne

Jeżeli proces klejenia w rurach już się rozpoczął, próby jego zwalczania niestety rzadko kończą się sukcesem. Jednak kobiety zgłaszające się na leczenie niepłodności poddawane są najpierw badaniom przesiewowym pod kątem infekcji. Zwykle wystarcza standardowy rozmaz, który pokazuje stopień zaawansowania procesu zapalnego. Jeżeli rozmaz wskazuje na zaostrzenie, przed rozpoczęciem leczenia niepłodności należy przeprowadzić dokładne leczenie przeciwzapalne. Oczywiście taka terapia nie pomoże wyleczyć niepłodności, ale jest absolutnie konieczna w każdym przypadku, gdy kobieta przechodzi jakiekolwiek interwencje wewnątrzmaciczne: obrazowanie macicy i jajowodów, laparoskopię, inseminację domaciczną, zapłodnienie in vitro itp. Wstępne leczenie przeciwzapalne pozwala uniknąć zaostrzenie procesu zapalnego i zwiększa prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, zmniejszają ryzyko poronienia, jeśli do niego dojdzie.

Jeśli w regularnym badaniu wymazu nie widać żadnych nieprawidłowości, ale u kobiety występują wszystkie objawy stanu zapalnego (ból, dyskomfort, swędzenie, nietypowy upławy), lekarze przeprowadzają badanie na obecność infekcji chlamydialnych i wirusowych (opryszczka). Na szczęście obecnie dostępnych jest wiele wysoce skutecznych leków, które radzą sobie z niemal każdą z tych infekcji.

Oczywiście we wszystkich przypadkach leczenie powinno być prowadzone przez oboje partnerów.

Fizjoterapia

Leczenie przeciwzapalne pomaga jedynie pozbyć się infekcji, czyli przyczyny zapalenia. Konsekwencje procesu zapalnego utrzymują się, bardzo często stając się poważną przeszkodą w poczęciu. Dlatego kolejnym etapem leczenia jest fizjoterapia, która pozwala przywrócić normalność reakcje nerwowe, zmiękczyć lub całkowicie usunąć zrosty, a czasem nawet otworzyć już uszczelnioną rurę.

Hydrotubacja

Kompleksowe leczenie niepłodności jajowodów często obejmuje zabieg hydrotubacji, czyli przedmuchania jajowodów. Znaczenie tej manipulacji polega na tym, że wprowadza się ją do rur pod ciśnieniem. roztwór leczniczy, którego celem jest przebicie uszczelnionej rury. Pomysł sam w sobie jest wspaniały, jednak jego realizacja zbyt często prowadzi do jeszcze większych komplikacji i zmniejszenia szans na ciążę. W końcu bardzo trudno, prawie niemożliwe, jest przewidzieć, gdzie pęknie rura - w miejscu połączenia lub w zdrowym miejscu.

Nadmierne rozciąganie rur może mieć również poważne konsekwencje, w wyniku których ich funkcjonalność jest znacznie zmniejszona, a czasami nawet utracona. Ponadto zwiększone ciśnienie w rurce może odkształcić, a nawet zniszczyć mikrokosmki, pozostawiając odsłonięte obszary, przez które komórka jajowa nie może przedostać się do macicy.

Do niedawna leczenie niepłodności jajowodów ograniczało się do niekończącego się powtarzania pracochłonnych i męczących zabiegów fizjoterapeutycznych oraz kursów hydrotubacji w połączeniu z terapią przeciwzapalną dla pacjentów. Od dawna ustalono, że skuteczność takiego leczenia jest niezwykle niska. Co więcej, bardzo często sprawia to, że próby późniejszego leczenia operacyjnego stają się całkowicie daremne.

Chirurgia

Tradycyjne leczenie chirurgiczne również rzadko spełnia oczekiwania specjalistów.

Ustalono, że wskaźnik ciąż po rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej znacznie wzrasta tylko wtedy, gdy wpływają „zewnętrzne” czynniki niedrożności (na przykład zrosty).

Jeśli niedrożność jest związana z procesem wewnętrznym (adhezyjnym), wskaźnik ciąży nawet po operacjach mikrochirurgicznych wynosi tylko 0–5%. Jednocześnie operacje te, wykonywane poprzez przecięcie, są dość traumatyczne i wiążą się z pewnym ryzykiem dla pacjenta. Dlatego w ostatnie lata duży operacje brzucha coraz częściej wypierane są przez małe, laparoskopowe, czyli wykonywane podczas laparoskopii chirurgicznej.

Laparoskopia operacyjna

Za pomocą laparoskopii operacyjnej w naszych czasach wykonuje się następujące operacje ginekologiczne: rozcięcie zrostów w celu przywrócenia drożności jajowodów, usunięcie małych torbieli jajników i węzłów mięśniakowych, kauteryzacja ognisk endometriozy, koagulacja policystycznych jajników , możliwe jest nawet usunięcie jajowodu ciąża pozamaciczna.

Laparoskopia ma wiele szczególnych zalet w porównaniu z poważnymi operacjami jamy brzusznej.

Najważniejsze z nich to znacznie mniejsze ryzyko zarówno w odniesieniu do zdrowia pacjenta, jak i w związku z nawrotem procesu adhezyjnego, a także szybkością powrotu pacjenta do zdrowia. aktywne życie. Już następnego dnia po operacji kobieta może zostać wypisana ze szpitala, po czym zostanie przepisana leczenie rehabilitacyjne w formie masażu macicy, fizykoterapia, kurs hydrotubacji itp.

W przypadku połączenia niedrożności jajowodów z zaburzenia endokrynologiczne kobieta powinna przejść wstępną korektę hormonalną. W przeciwnym razie wpływ operacji plastycznej na jajowody i późniejszego leczenia odtwórczego będzie niestabilny, co wiąże się z ryzykiem ponownego zapalenia i nawrotu niedrożności jajowodów. W tej sytuacji nie zaleca się marnowania czasu na normalizację zaburzeń hormonalnych po operacji.

Szczególnym problemem jest leczenie niepłodności u kobiet po usunięciu obu jajowodów (np. z powodu ciąży pozamacicznej, procesu ropnego itp.). W praktyce światowej znane są jedynie pojedyncze przypadki zajścia w ciążę po próbie rekonstrukcji jajowodów podczas operacji. W zdecydowanej większości przypadków takie kobiety są skazane na bezdzietność.

Należy pamiętać, że nowoczesna laparoskopia chirurgiczna nie pomaga we wszystkich przypadkach. Staje się to więc np. bezsensowne w przypadku niedrożności jajowodu w jego początkowym odcinku, który przechodzi przez grubość ściany macicy. Lekarz po prostu nie może dotrzeć do tego miejsca. Trudności nie do pokonania pojawiają się również wtedy, gdy końcowy odcinek rurki, bliżej jajnika, zostaje zamknięty. W takich przypadkach interwencja chirurgiczna polega na wycięciu zrostów i odtworzeniu specjalnego frędzla wokół otworu rury. Niestety najczęściej ten odrestaurowany obszar „odmawia” funkcjonowania.

W rezultacie zdarza się, że po długim i wyczerpującym leczeniu rehabilitacyjnym, prześwietlenia rentgenowskie lub USG wykazują, że jajowody są znośne, ale kobieta nadal nie zachodzi w ciążę. Najczęściej oznacza to, że w rurce brakuje perystaltyki lub mikrokosmków. To martwa, choć przejezdna fajka.

Dlatego w przypadku niepłodności jajowodów kobieta nie powinna polegać wyłącznie na leczeniu zachowawczym, które nie zawsze kończy się sukcesem. Może zamiast tracić czas, nerwy i pieniądze na bezowocne próby zajścia w ciążę, warto w porę skontaktować się ze specjalistami w sprawie stosowania najnowszych technologie reprodukcyjne(na przykład zapłodnienie in vitro). Staje się to szczególnie istotne, jeśli w ciągu dwóch lat leczenia niepłodności jajowodów nie doszło do ciąży.

Zawalić się

Niepłodność u kobiet ma wiele przyczyn i w zależności od nich istnieje wiele klasyfikacji. Niepłodność jajowodowo-otrzewnowa jest powszechna. Chociaż ten typ patologii jest powszechny, w większości przypadków jest całkiem uleczalny. Terminowa terapia pomaga przywrócić zdolność do posiadania dzieci, ale ważne jest, aby rozpocząć leczenie wcześnie. Ponieważ ta patologia ma tendencję do postępu i późne etapy może być trudne do wyleczenia lekami.

Definicja

Niepłodność to niemożność zajścia w ciążę przy stałym życiu intymnym bez stosowania antykoncepcji. Niepłodność jajowodów to stan, w którym ciąża nie zachodzi, ponieważ komórka jajowa nie może przedostać się przez jajowód do macicy, gdzie powinna połączyć się z plemnikiem. Oznacza to, że przyczyną niepłodności jajowodów jest fizyczna niedrożność jajowodów.

Niepłodność otrzewnowa to inny stan. Dzięki niemu aktywnie tworzy się otrzewna tkanka włóknista. Tkanka ta tworzy barierę dla jaja, które musi dostać się do jajowodu, ponieważ dokładnie przed wejściem do jego kanału obserwuje się maksimum tej tkanki. Oznacza to, że ten typ nie jest bezpośrednio związany z samymi rurkami, ale z niemożnością dostania się do nich jaja.

Niepłodność jajowodowo-otrzewnowa to termin używany do opisania stanu, w którym do zapłodnienia nie dochodzi, ponieważ komórka jajowa nie może przedostać się do jamy macicy przez jajowód, niezależnie od przyczyny takiej sytuacji.

Występowanie

Ten rodzaj niepłodności jest jednym z najczęstszych. Stanowi ponad połowę wszystkich przypadków niemożności zajścia w ciążę z powodu patologii u kobiety. Niektórzy badacze twierdzą, że liczba ta jest jeszcze wyższa – 60% wszystkich niepłodnych kobiet cierpi na tę szczególną patologię.

Klasyfikacja

Stan ma dość zróżnicowaną klasyfikację w zależności od przyczyn, dla których się rozwinął i sposobu, w jaki przebiega. Jednocześnie rozróżnia się kilka rodzajów niepłodności jajowodów.

Współczynnik rury

To właśnie ten czynnik ma na to wpływ największy wpływ na rozwój niepłodności. Niedrożność jajowodów znacznie częstsze niż przerost tkanka łączna. W tym przypadku rozróżnia się niepłodność funkcjonalną jajowodów i niepłodność organiczną.

  • Funkcjonalność diagnozuje się, gdy nie ma żadnych zmian fizycznych ani patologii w strukturze samej rury. Oznacza to, że jest całkowicie przejezdny i może normalnie przewodzić jajo. Ale to nie dzieje się w umyśle zaburzenia funkcjonalne, takie jak hipertoniczność, gdy w wyniku skurczu kanał zamyka się i jajo nie przechodzi. Występuje również dyskoordynacja; w przypadku tej patologii różne części jajowodu kurczą się z różną intensywnością i w różnym tempie, co zakłóca normalne przejście do jamy macicy. Mniej powszechna jest hipotonia – stan, w którym skurcze są tak powolne, że jajo nie zostaje „wciągnięte” do kanału, jak to zwykle ma miejsce;
  • Typ organiczny. Ten rodzaj niepłodności jest znacznie trudniejszy do wyleczenia, co wiąże się z tym, że takie istnieją zmiany fizyczne w strukturze, które utrudniają przepływ, znacznie zmniejszając światło kanału. Dzieje się tak, gdy błony śluzowe pęcznieją w trakcie procesu zapalnego, a także w obecności zrostów powstałych podczas operacji lub także w wyniku procesu zapalnego.

Dysfunkcja jajowodów jest stosunkowo łatwa do leczenia. Stan organicznej niepłodności jajowodów często wymaga interwencji chirurgicznej.

Otrzewnowy

Otrzewnowy czynnik niepłodności występuje, gdy w miednicy małej zachodzi proces adhezyjny, który powoduje powstawanie duża ilość tkanki włókniste, czyli zrosty. Proces ten rozwija się w wyniku stanu zapalnego, który pojawia się podczas zakażenia drobnoustrojami w sterylnym środowisku narządów wewnętrznych. Czasami mogą powstawać także podczas operacji, jeśli pacjent ma pewną skłonność do tworzenia blizn. Ten typ niepłodności nie ma wewnętrznej klasyfikacji.

Powoduje

Dlaczego zachodzi taki patologiczny proces? Rozwija się z następujących powodów:

  • Procesy zapalne, które powodują obrzęk błony śluzowej, zmniejszając drożność kanału jajowodów, prowadzą do powstawania zrostów zarówno w jajowodach, jak i w pobliżu ich wejścia. Procesy takie wywołują drobnoustroje, rzadziej wirusy i grzyby. Zazwyczaj taka infekcja dostaje się do organizmu drogą płciową, więc czynnikiem predysponującym jest częste zmiany partnerzy seksualni w przypadku braku antykoncepcji barierowej;
  • Konsekwencje operacji, takie jak blizny i ponownie zrosty. Pojawiają się, gdy pacjent jest na to podatny, a także gdy sanitacja dołu operacyjnego (jamy, w której przeprowadzono manipulacje) została źle przeprowadzona. Jest to również możliwe w przypadku częstych aborcji, porodów, poronień, łyżeczkowania diagnostycznego, niektórych metod diagnostycznych (na przykład laparoskopii) itp.;
  • Czasami zjawisko to rozwija się jako powikłanie po porodzie lub operacji (bez związku ze zrostami);
  • Problemy funkcjonalne rozwijają się w przypadku braku równowagi hormonalnej, gdy zaburzony jest poziom hormonów odpowiedzialnych za obkurczenie kanału. Przyczyną rozwoju patologii jest podwyższony poziom męskie hormony, stres, problemy z nadnerczami itp.;
  • Czynnik otrzewnowy pojawia się podczas procesów zapalnych w okolicy miednicy.

Terapia patologii musi koniecznie uwzględniać przyczyny, które ją spowodowały.

Objawy

Ściśle mówiąc, głównym objawem niepłodności jest niemożność zajścia w ciążę. Jednocześnie o niezdolności jako takiej mówi się w przypadkach, gdy do ciąży nie dojdzie w ciągu dwóch lub więcej lat regularnej aktywności seksualnej, w tym w okresie owulacji, bez stosowania antykoncepcji. Chociaż ten typ niepłodności może objawiać się także innymi objawami, takimi jak:

  1. Dokuczliwy ból w podbrzuszu, wskazujący na zrosty;
  2. Naruszenie cykl miesiączkowy, wskazując na brak równowagi hormonalnej;
  3. Ciężkie okresy;
  4. Ból podczas stosunku płciowego.

Niepłodność jajowodów nie może objawiać się w żaden sposób. Dlatego nawet w przypadku braku objawów, ale gdy ciąża nie występuje, należy skonsultować się z lekarzem.

Komplikacje

Komplikacją w tym przypadku jest faktyczna niemożność posiadania dzieci. O ile początkowo taka niepłodność może mieć charakter względny, to znaczy jedynie zmniejszać prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, a nie całkowicie ją eliminować, z czasem może stać się absolutna, to znaczy zajście w ciążę będzie niemożliwe.

Ponadto na wczesnych etapach taką patologię często można skutecznie wyleczyć. Natomiast w miarę rozwoju prawdopodobieństwo korzystne rokowanie i całkowite wyleczenie jest zmniejszone. Ponadto nieprzyjemne objawy mogą stać się bardzo wyraźne, co będzie powodować znaczny dyskomfort.

Diagnostyka

W celach diagnostycznych stosowane są następujące metody:

  1. Histerospalpingografia - badanie rentgenowskie narządu ze środkiem kontrastowym;
  2. Hydrosalpingoskopia - USG z wypełnieniem przydatków wodą;
  3. Pertubacja kimograficzna - wprowadzenie gazów w celu określenia aktywności skurczowej rurek;
  4. Falloskopia – wizualizacja przydatków.

Jak dodatkowa metoda Stosuje się laparoskopię i badania krwi na poziom hormonów.

Leczenie

Zależy to od rodzaju niepłodności i może mieć charakter chirurgiczny lub leczniczy.

Lek

Skuteczny w przypadku niepłodności funkcjonalnej. Leki hormonalne stosuje się w celu przywrócenia poziomu hormonów, a także leków przeciwzapalnych i przeciwskurczowych. Czasami wskazane są sesje z psychoterapeutą i fizjoterapia różnymi technikami (masaż, hydroterapia, ultradźwięki, balneoterapia itp.). Czasami konieczne jest leczenie bieżącego procesu zapalnego antybiotykami, w przypadku choroby przewlekłej przepisywane są leki wzmacniające odporność.

Chirurgiczny

Wykonuje się go głównie w przypadku czynnika otrzewnowego i organicznej niedrożności jajowodów. Stosowane są następujące rodzaje interwencji:

  1. Salpingoliza – wycinanie zrostów;
  2. Salpingostomia - wykonanie dziury w miejscu przerostu;
  3. Usunięcie nieprzejezdnego obszaru z dalszym połączeniem końców przejezdnych części;
  4. Przywrócenie wejścia do rurki z usunięciem nadmiaru tkanki włóknistej.

Metoda jest dość skuteczna, ale prawdopodobieństwo zajścia w ciążę nadal będzie zmniejszone o 25-50%.

←Poprzedni artykuł Następny artykuł →


Moja misja jako lekarza

Bezpłodność- jest to niezdolność organizmu do poczęcia, brak ciąży u kobiety wiek rozrodczy z typową lokalizacją. Małżeństwo uważa się za niepłodne, jeśli w ciągu roku pożycia małżeńskiego bez stosowania antykoncepcji nie ma ciąży.

Niepłodność kobieca to jeden z najpilniejszych tematów współczesnej medycyny. Częstość występowania niepłodności w różnych krajach waha się od 4 do 29% i ma tendencję wzrostową w niektórych regionach. W naszym kraju problem ten nabiera szczególnego znaczenia ze względu na trudną sytuację demograficzną, charakteryzującą się znacznym spadkiem liczby urodzeń. Badania przeprowadzone kilka lat temu w USA wykazały, że 10-15% par w wieku od 15 do 44 lat jest niepłodnych. Według WHO, gdy częstość występowania niepłodności wynosi 15% i więcej, jej wpływ na wskaźniki demograficzne znacznie przewyższa całkowity wpływ poronień i strat okołoporodowych. Przy takiej częstotliwości niepłodności pojawia się problem społeczno-demograficzny o skali ogólnopolskiej.

Zdaniem czołowych ginekologów, w diagnostyce niepłodności najbardziej racjonalny jest trzyetapowy schemat badania i leczenia pacjentek, zapewniający ścisłą współpracę i ciągłość podstawowej opieki zdrowotnej, Centrum Chirurgii Endoskopowej i Ginekologii oraz Centrum Rozrodu i Planowania Rodziny .

W celu ustalenia rodzaju niepłodności i wskazań do zabiegu operacyjnego oraz dobrania właściwej taktyki leczenia chirurgicznego należy przesłać go na mój osobisty adres e-mail [e-mail chroniony] [e-mail chroniony] Kopiuj Pełny opis Jeśli to możliwe, USG narządów miednicy, dane dotyczące drożności jajowodów, wyniki krwi na obecność hormonów, wskazują wiek i główne dolegliwości. Wtedy będę mógł udzielić dokładniejszej odpowiedzi na Twoją sytuację.


Na I etapie (w warunkach poradni przedporodowej) Aby postawić diagnozę, stosuje się szeroką gamę środków, w tym badanie skarg i wywiadu (charakter rozwoju funkcja menstruacyjna zmiany masy ciała w krótkim czasie, obecność wydzieliny z gruczołów sutkowych, przebyte zabiegi chirurgiczne, przebyte choroby przenoszone drogą płciową, wcześniejsze badania w kierunku niepłodności, ocena funkcji rozrodczych, metody regulacji płodności, życia seksualnego), ogólne i specjalne badanie ginekologiczne, ogólne badania kliniczne, badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową, badanie wymazów z pochwy, cewki moczowej, kanał szyjki macicy dla czystości i flory, pomiar temperatura podstawowa co najmniej 2 cykle miesiączkowe, oznaczenie wskaźnika masy ciała i liczby owłosienia, badanie ultrasonograficzne narządów miednicy za pomocą czujników przezpochwowych w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego, histerosalpingografia, badania hormonalne (LH, FSH, PRL, E2, P, T, K, T4, TSH, DEAS, 17-KS). Należy zauważyć, że pojedyncze oznaczenie podstawowego poziomu hormonów we krwi nie zawsze może mieć charakter informacyjny.

Sprawdź status różnych linków układ rozrodczy lub badania hormonalne (progesteron, klomifen, testy z metoklopramidem, deksametazonem, ludzką gonadotropiną kosmówkową) mogą pomóc w określeniu ich zdolności rezerwowych. Poza tym jest to pokazane badanie histologiczne biopsja endometrium w drugiej fazie cyklu miesiączkowego (1-2 dni przed spodziewaną następna miesiączka) i kolposkopia, która pozwala zidentyfikować objawy zapalenia jelita grubego, zapalenia szyjki macicy, zapalenia wnętrza szyjki macicy, erozji szyjki macicy - objawy przewlekłej infekcji narządów płciowych.

Ważny ma wykonane badanie immunologiczne, w tym badanie postkoitalne. Ta ostatnia metoda pozwala pośrednio ocenić obecność przeciwciał antyspermowych, które mogą występować w surowicy krwi kobiety, śluzie szyjkowym i płynie otrzewnowym z częstością od 5 do 65%. Główną metodą badań immunologicznych jest test MAP, który wykrywa w ejakulacie przeciwciała antyspermowe.

DO dodatkowe metody do badań stosowanych według wskazań u kobiet z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi zalicza się prześwietlenie czaszki i siodła tureckiego, tomografia komputerowa i jądrowy rezonans magnetyczny, ultradźwięki Tarczyca.

Kompleksowe badanie kliniczne i laboratoryjne kobiet pozostających w niepłodnych małżeństwach ujawnia, co następuje: przyczyny niepłodności:

  • seksualna dysfunkcja;
  • hiperprolaktynemia;
  • organiczne zaburzenia regionu podwzgórzowo-przysadkowego;
  • brak miesiączki ze zwiększonym poziomem FSH;
  • brak miesiączki z normalny poziom estradiol;
  • brak miesiączki ze zmniejszonym poziomem estradiolu;
  • oligomenorrhea;
  • nieregularny cykl menstruacyjny i/lub brak owulacji;
  • brak owulacji z regularną miesiączką;
  • wrodzone anomalie narządów płciowych;
  • jajowodowo-otrzewnowy;
  • zrosty w miednicy;
  • endometrioza narządów płciowych;
  • nabyta patologia (guzy macicy i jajników);
  • gruźlica narządów płciowych;
  • przyczyny jatrogenne;
  • powodów systemowych;
  • negatywny test po stosunku;
  • niezidentyfikowane przyczyny (kiedy nie wykonano laparoskopii);
  • niepłodność niewiadomego pochodzenia (przy zastosowaniu wszelkich metod badania, w tym endoskopowego).

Według międzynarodowego algorytmu diagnostyki niepłodności kobiecej opracowanego przez WHO: trafna diagnoza można umieścić tylko wtedy, gdy w kompleksie badań uwzględnione są metody endoskopowe.

Wyjaśnienie wskazań i interwencja chirurgiczna (etap II) przeprowadzono w Centrum Chirurgii Endoskopowej i Ginekologii Szwajcarskiego Szpitala Uniwersyteckiego. Laparoskopię i histeroskopię uważa się nie tylko za końcowy etap diagnostyki, ale także za pierwszy, uzasadniony patogenetycznie etap terapii. Technologie małoinwazyjne pozwalają na postawienie trafnej diagnozy i niskourazową korekcję mikrochirurgiczną stwierdzonych zmian (oddzielenie zrostów, przywrócenie drożności jajowodów, wycięcie zmian endometriotycznych, usunięcie torbieli jajników, zachowawcza miomektomia) bez późniejszego opracowania procesu klejenia. Histeroskopię można wykonać samodzielnie lub w połączeniu z laparoskopią w celu wyjaśnienia stanu endometrium i jego biopsji pod kontrolą wzroku.

Ryc.1. Diagnostyka histeroskopowa i leczenie patologii wewnątrzmacicznej (schemat)

Chirurgia wewnątrzmaciczna pozwala na korekcję niemal wszystkich zmian patologicznych w jamie macicy. Histeroresektoskopowe wycięcie przegrody wewnątrzmacicznej stało się złotym standardem w leczeniu tej choroby. Powód tego jest łatwy do zrozumienia: podczas operacji endoskopowej ściana macicy nie jest rozcinana, więc nie ma potrzeby dalszej cesarskie cięcie. To samo dotyczy histeroskopowego usuwania polipów endometrium, mięśniaki podśluzowe macicy i rozwarstwienie zrostów wewnątrzmacicznych. Ponadto ważne jest, aby znacznie skrócić pobyt kobiet w szpitalu po takich interwencjach chirurgicznych, a nawet więcej szybka rehabilitacja i przywrócenie sprawności pacjentów, efekt kosmetyczny.

Wczesne leczenie odtwórcze, rozpoczęte 1-2 dni po zabiegu, jak również odroczone leczenie odtwórcze, trwające 1-6 miesięcy, należy przeprowadzić w Centrum Rozrodu i Planowania Rodziny (III etap). Zapewnia użycie terapia lekowa i inne metody terapeutyczne. Równoległa ocena wyników chirurgii endoskopowej i leczenia rehabilitacyjnego (kontrolne HSG, histeroskopia powtarzana i kontrolna, kontrola badań hormonalnych itp.) pozwala nakreślić dalszą taktykę postępowania z pacjentami. Jeżeli w wyniku leczenia nie dojdzie do ciąży, pacjentkę należy skierować na zapłodnienie in vitro i ET.

Chirurgiczne leczenie niepłodności kobiecej

Endoskopia to metoda, która pozwala dokładnie określić patologię narządów miednicy, znacznie skrócić czas badania i przeprowadzić niskotraumatyczną korekcję zidentyfikowanych zmian bez późniejszego rozwoju zrostów. Ponad dwudziestoletnie doświadczenie w jego stosowaniu w niepłodności kobiecej wskazuje, że przy prawidłowym rytmie miesiączkowym laparoskopia jest wskazana u wszystkich pacjentek bez wyjątku, ponieważ 70-85% z nich ma różne choroby ginekologiczne. U kobiet z różne formy naruszenia funkcja rozrodcza laparoskopia jest wskazana już na początkowych etapach badania, ponieważ pozwala na szybkie rozpoznanie otrzewnowych form niepłodności, „małych” postaci endometriozy, guzowatych formacji macicy i jajników o małych rozmiarach, których nie można wykryć tym samym stopień wiarygodności innymi metodami.

Jeśli chodzi o pacjentki z zaburzeniami endokrynologicznymi, w tej grupie laparoskopię należy wykonać po 6-12 miesiącach nieskutecznej terapii hormonalnej, ponieważ brak ciąży w tym okresie przy odpowiednim leczeniu wskazuje na obecność połączonych czynników niepłodności.

We wszystkich przypadkach wskazana jest laparoskopia w przypadku niepłodności u kobiet gdy dalsze badanie i leczenie niepłodności jest bez nich niemożliwe bezpośrednia kontrola narządy miednicy:

  • podejrzenie zrostów w jamie miednicy, niedrożności jajowodów i sactosalpinx (dane HSG);
  • skleropolicystyczna choroba jajników;
  • nowotworowe formacje jajników;
  • endometrioza zewnętrznych narządów płciowych;
  • węzły mięśniowe;
  • wady rozwojowe wewnętrznych narządów płciowych;
  • niepłodność nieznanego pochodzenia;
  • brak ciąży na tle stymulacji hormonalnej przez co najmniej 3-6 cykli (przy stymulacji owulacji możliwe było osiągnięcie owulacyjnego cyklu miesiączkowego);
  • z owulacyjnym i bezowulacyjnym skąpo miesiączkowym;
  • z brakiem miesiączki na tle hiperprolaktynemii;
  • z brakiem miesiączki na tle hiperandrogenizmu.

Ryc.2. Wyraźne zrosty narządów miednicy (schemat)

Ryc.3. Przeprowadzenie śródoperacyjnej chromosalpingoskopii w celu sprawdzenia drożności jajowodów

Ryc.4. Wyniki chromosalpingoskopii podczas operacji laparoskopowej - prawa rurka jest drożna, w lewej kontrast zatrzymany dział terminali

Salpingo-owarioliza – chirurgiczne leczenie niepłodności

Ryc.5. Krzyżowe rozcięcie części ampułkowej jajowodu podczas salpingostomii.

Ryc.6. Endokoagulacja punktowa otrzewnej części fimbrialnej jajowodu, której towarzyszy wywinięcie błony śluzowej

Ryc.7. Umocowanie brzegów neostomii szwami mikrochirurgicznymi (schemat)

Ryc.8. Wycięcie ognisk endometriozy zewnętrznej w okolicy więzadeł maciczno-krzyżowych – etap operacji laparoskopowej (schemat)

Ryc. 10. Rodzaj policystycznych jajników (PCOS) podczas laparoskopii diagnostycznej (schemat)

Ryc. 11. Wykonanie diatermokauteryzacji jajników – etap operacji laparoskopowej (schemat)

Przygotowanie przedoperacyjne do leczenia niepłodności kobiecej

Przygotowanie przedoperacyjne nie różni się od pozostałych operacji ginekologicznych i obejmuje:

1. Standardowe badanie przedoperacyjne: ogólna analiza badanie krwi, moczu, badanie podstawowe parametry biochemiczne krew (glukoza, białko całkowite, bilirubina, ALT, AST, mocznik, kreatynina, azot resztkowy), koagulogram, badanie krwi na zakażenie wirusem HIV, reakcja Wassermana, grupa krwi i czynnik Rh, EKG, fluoroskopia (grafika) klatka piersiowa, badanie przez terapeutę i anestezjologa, USG narządów miednicy mniejszej, badanie pochwy.

2. Przygotowanie jelit (lewatywa oczyszczająca dzień przed i w dniu zabiegu).

3. Przepisywanie leków uspokajających w przeddzień operacji.

Chirurgiczne leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

W 30-85% przypadków główną przyczyną niepłodności jest patologia jajowodów, najczęściej pochodzenia zapalnego. Pojęcie „otrzewnowej formy niepłodności” po raz pierwszy pojawiło się w literaturze rosyjskiej w pracach M.N. Pobiedinskiego (1949). Ta forma niepłodności jest następstwem zabiegów chirurgicznych na narządach miednicy (18-35%), powikłanego porodu (15-18%), zabiegów wewnątrzmacicznych (53-63%) oraz przebytych chorób zapalnych przydatków macicy (23- 85%). U 20-25% kobiet zmiany zapalne w narządach płciowych wykrywa się po zakażonych aborcjach, porodach i poronieniach samoistnych. Bezpośrednie zmiany w jajowodach ograniczają się do całkowitej lub częściowej niedrożności na skutek uszkodzenia nabłonka i warstwy mięśni jego ścianki, zlepne procesy okołojajowe, upośledzona funkcja kurczliwa. Utrudnia to lub uniemożliwia dostrzeżenie jaja, jego transport do macicy, a także niektóre etapy jego rozwoju w okresie przejścia przez jajowód. W przypadku niepłodności otrzewnowej (9,2-34%) drożność jajowodów nie ulega zmianie, jednak obecność zrostów lub zrostów zakłócających topografię narządów miednicy może również zapobiegać procesy fizjologiczne koncepcja. Naruszenie czynności funkcjonalnej jajowodów podczas ich anatomicznej drożności występuje u 76% kobiet. Do oceny nasilenia procesu zrostowego w miednicy stosuje się klasyfikację Hullka.

W ostatnich latach gwałtownie wzrosła liczba chorób przenoszonych drogą płciową. Po szczegółowym badaniu małżeństwa przy tym czynniku niepłodności wysoki stopień zakażenia dróg rodnych partnerów objawia się chlamydią (38-56%), ureaplazmą (25,8%), mykoplazmą (8,6-25,4%), wirusem opryszczki pospolitej (4,9%), gardnerella (3,7%), gonokoki (44-64%). U 17,2% obserwuje się mieszaną infekcję chlamydiowo-ureaplazmową.

Znacząca rola Endometrioza zewnętrznych narządów płciowych odgrywa rolę w występowaniu niepłodności jajowodowo-otrzewnowej u kobiet i stanowi 20-50%. Tendencję do wzrostu częstości występowania tej choroby można wytłumaczyć poprawą diagnostyki, a także spadkiem tła immunologicznego spowodowanego stresem i innymi niekorzystnymi czynnikami. Bardzo prawdopodobna przyczyna Obniżona zdolność do zajścia w ciążę przy endometriozie to wady anatomiczne narządów miednicy mniejszej, w tym zrosty jajowodowo-jajnikowe, zrosty otrzewnej, deformacja jajowodów, zaburzenia przyjmowania komórki jajowej oraz transportu gamet i zarodków do macicy. Zmniejszenie liczby powiązanych receptorów estrogenowych w tej patologii, zmiana liczby całkowitych receptorów progesteronu i zmiana ich stosunku u tych kobiet może prowadzić do powstania procesy patologiczne w narządach zależnych od hormonów. Znaczące zmiany w dynamice wydzielania steroidów płciowych i hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej objawiają się zaburzeniami owulacji i endokrynologii. Podczas 1. i 2. fazy cyklu menstruacyjnego następuje zwiększenie podstawowego wydzielania, z dodatkowym uwalnianiem hormonu luteinizującego i hormonu folikulotropowego do krwioobiegu, którego wielkość w niektórych przypadkach przekracza szczyt owulacyjny. Za inne endokrynologiczne czynniki niepłodności w endometriozie uważa się brak owulacji, zespół luteinizacji nieowulowanego pęcherzyka, skrócenie fazy lutealnej cyklu, połączenie endometriozy z mlekotokiem itp. na tle względnej lub bezwzględnej hiperestrogenemii.

Dodatkowym czynnikiem upośledzenia funkcji rozrodczej mogą być zmiany w płynie otrzewnowym. Wzrost poziomu prostaglandyn (F2α) i aktywności otrzewnowych czynników odpornościowych prowadzi do rozwoju niepłodności i tzw. drobnych postaci endometriozy. Płyn otrzewnowy w endometriozie zawiera zwiększona ilość Limfocyty T wytwarzające interferon gamma i aktywujące makrofagi, co zapobiega procesy reprodukcyjne. Płyn otrzewnowy pacjentek z endometriozą działa uszkadzająco na plemniki in vitro, zmniejszając liczbę ruchliwych plemników do 15,4%, zmniejszając prędkość ich poruszania się do 8 µm/sek. Limfokiny i monokiny płynu otrzewnowego działają hamująco na procesy rozrodcze (ruchliwość plemników, zapłodnienie komórki jajowej, implantacja i rozwój zarodka, proliferację trofoblastów).

Wskazane jest przeprowadzenie chirurgicznej korekcji niepłodności jajowodowo-otrzewnowej w I fazie cyklu miesiączkowego, w celu zapewnienia optymalnych warunków regeneracji tkanek i możliwości działalność rehabilitacyjną. Probówki są sprawdzane przed wprowadzeniem kontrastu (indogokarmina, roztwór błękitu metylenowego), a następnie śledzone jest przemieszczanie się kontrastu w probówce i jego wygląd z obszaru fimbrii.

Przed przystąpieniem do jakichkolwiek zabiegów chirurgicznych związanych z jajowodami wskazane jest (o ile istnieją możliwości techniczne) wykonanie tuboskopii w celu oceny stanu endosalpinxu i określenia stopnia zaburzenia jego fałdowania, co ma bardzo duże znaczenie prognostyczne. Próby przywrócenia drożności jajowodu za pomocą słaba kondycja jego błona śluzowa nie daje pozytywnego efektu, metodą z wyboru w leczeniu tych pacjentów jest zapłodnienie in vitro.

Celem operacji jest przywrócenie prawidłowych stosunków topograficznych poprzez wycięcie zrostów wokół jajowodu i jajnika, odizolowując je od siebie. Salpingoowariolizę wykonuje się jako samodzielną operację lub jako etap przygotowawczy do operacji jajowodu. Jajowód (jajnik) jest chwytany atraumatyczną kleszczą i, jeśli to możliwe, przesuwany w górę. Zrosty wycina się endonożycami po ich wstępnej koagulacji. Po wypreparowaniu wycina się i usuwa z jamy brzusznej szorstkie zrosty. Po całkowitym uwolnieniu jajowodu ze zrostów na całej jego długości wykonuje się owariolizę. Podczas wykonywania owariolizy konieczne jest uniesienie jajnika i sprawdzenie jego powierzchni zwróconej w stronę więzadła szerokiego macicy, ponieważ często można tam zlokalizować zrosty.

Fimbrioliza – chirurgiczne leczenie niepłodności

Wykonywany w przypadku stulejki fimbrialnej części jajowodu. Utrzymując szczelne wypełnienie jajowodu, endonożyce dokonują stopniowego rozcinania wzdłuż blizn promieniowych i środka blizny gwiaździstej. Następnie atraumatyczne kleszcze wprowadza się do światła rurki w stanie zamkniętym, szczęki otwiera się na szerokość 2,5-3 cm i usuwa w tej pozycji. Procedurę wykonuje się 2-3 razy.

Salpingostomia – chirurgiczne leczenie niepłodności

Wykonuje się go w przypadku niedrożności rurki w odcinku ampułkowym. Sekcja ampułkowa jest zamocowana między dwoma zaciskami (na tle szczelnego wypełnienia roztworem błękitu metylenowego). Endo-nożyce służą do poprzecznego cięcia uszczelnionego odcinka ampułkowego jajowodu. Krawędzie odcinka fimbrialnego wywinięte są na odległość 1-1,5 cm i poprzez punktową endokoagulację otrzewnej odcinka fimbrialnego w odległości 0,5-0,7 cm od krawędzi ujścia rurki wzdłuż jej obwodu zgodnie z Metoda Brua, jest ustalona w wymaganej pozycji. W wyniku endokoagulacji zewnętrzne warstwy ścianki rurki kurczą się, a krawędzie stomii wyginają się na zewnątrz, co zapobiega ich sklejaniu się w okresie pooperacyjnym.

Salpingoneostomia

Operacja ta polega na utworzeniu nowego sztucznego otworu w bańce jajowodu. Operację wykonuje się, gdy nie ma możliwości otwarcia światła jajowodu w okolicy strzałkowej. Po napełnieniu rurki błękitem metylenowym w miejscu zamierzonego rozwarstwienia ściany po stronie przeciwnej do mesosalpinx, wykonuje się endokoagulację liniową koagulatorem punktowym w odległości 2-3 cm wzdłuż odcinka ampułkowego, a następnie otwiera się światło . Brzegi neostomii wywinąć po 0,5-1,0 cm z każdej strony wzdłuż nacięcia, założyć 2 szwy metodą wewnątrzustrojowego wiązania węzła.

Po zabiegu wykonanym w I fazie cyklu wskazane jest rozstrzygnięcie ciąży w kolejnym cyklu.

Salpingektomia

Usunięcie jajowodu, który uległ zmianie na skutek procesów zapalnych i nie ma perspektyw na przywrócenie jego funkcji, jest wskazane w przypadku przewlekłego zapalenia jajowodu, które nie podlega leczeniu zachowawczemu (zwłaszcza w obecności wodniaków), a także może być krokiem przygotowawczym do późniejszego zapłodnienia in vitro. Operację tę zwykle zalecają specjaliści ds. płodności.

Endometrioza i niepłodność

Na zewnętrzną endometriozę i niepłodnośćMożliwe są następujące rodzaje interwencji chirurgicznych: wycięcie ognisk, wyłuszczenie endometrioidalnych torbieli jajnika, operacje związane z obecnością współistniejących patologii. Ponieważ nie zawsze możliwe jest określenie głębokości inwazji endometriozy na podstawie jej objawów wizualnych, czołowi ginekolodzy preferują wycięcie heterotopii endometrioidalnych, co umożliwia ich radykalne usunięcie.

Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku endometriozy zaszyjkowej. Zakres operacji w tym przypadku zależy od stopnia rozprzestrzenienia, wzrostu naciekowego, zaangażowania w proces ściany prostej, esowata okrężnica, przegroda odbytniczo-pochwowa. W I i II stopniu rozsiewu, gdy zmiany endometrioidalne zlokalizowane są w tkance odbytniczo-pochwowej, z reguły możliwe jest wycięcie endometriozy w obrębie zdrowej tkanki. Jeżeli w proces zaangażowane są więzadła maciczno-krzyżowe i błona surowicza odbytnicy, należy je częściowo wyciąć aparat więzadłowy i błona surowicza odbytnicy.

W przypadku endometriozy zaszyjkowej obejmującej błonę śluzową odbytnicy z naciekiem tkankowym sięgającym ścian miednicy, wykonuje się resekcję odcinka jelita. W przypadku torbieli endometrioidalnych jajnika wycięcie torbieli w obrębie zdrowej tkanki następuje z wyłuszczeniem torebki torbieli endometrioidalnej i dodatkowym leczeniem łożyska torbieli koagulatorem bipolarnym.

Należy zauważyć, że leczenie tej grupy pacjentów powinno być łączone (chirurgia endoskopowa i terapia hormonalna), ponieważ wyniki przywrócenia funkcji rozrodczych zwiększają się prawie trzykrotnie.

Interwencje chirurgiczne w przypadku skleropolicystycznej choroby jajników

Zespół policystycznych jajników (PCOS) – stan patologiczny, wynikający z zaburzenia fizjologicznego rytmu wytwarzania GnRH. Wzrost częstotliwości i amplitudy emisji luliberyny prowadzi do zwiększonego wydzielania LH oraz zmniejszenia częstotliwości i amplitudy impulsów FSH, który reguluje steroidogenezę w jajnikach. Zmiana ich stężenia prowadzi do wzrostu ilości androgenów.

Kryteriami diagnostycznymi PCOS są: obustronne powiększenie jajników, gładka, pogrubiona, białawo-szara torebka z układem naczyniowym o różnym nasileniu, obecność torbieli podtorebkowych z żółtą zawartością oraz brak wolnego płynu w otrzewnej. Histologia biopsji jajników ujawnia pogrubienie osłonki białej z obecnością wielu pęcherzyków torbielowatych w różnych stadiach atrezji, w niektórych przypadkach stwierdza się pojedyncze pęcherzyki na tle wielokrotnej proliferacji tkanki łącznej.

Diatermokauteryzacja jajników

Promieniowe wycięcie tkanki jajnika do wnęki na głębokość 1 cm w ilości 6-8 za pomocą endohaka w miejscach prześwietlenia pęcherzyków.

Płyn pęcherzykowy wypływa z miejsca zabiegu, a pod koniec operacji jajnik zostaje zredukowany normalne rozmiary.

Badania wykazały, że skuteczność różnych techniki endoskopowe w leczeniu PCOS nie różnią się istotnie. Wybór metody zależy od wyposażenia i instrumentów dostępnych na sali operacyjnej oraz od zaangażowania chirurga w dany rodzaj operacji.

Efektywność Leczenie PCOS ocenia się według dwóch kryteriów: przywrócenia czynności menstruacyjnej i ciąży. Wskazana jest obserwacja pacjentów po zabiegu przez 3-4 miesiące. Jeśli interwencja chirurgiczna nie daje efektu, przeprowadza się indukcję owulacji w celu przywrócenia prawidłowego cyklu miesiączkowego i ciąży. Procent przywrócenia płodności wyraźnie koreluje z czasem trwania choroby: im wcześniej podjęte zostanie leczenie chirurgiczne, tym większy jest odsetek ciąż.

Doświadczenia wiodących klinik rzetelnie potwierdzają, że jest to metoda z wyboru korekta chirurgiczna niepłodność jajowodowo-otrzewnowa i policystyczne jajniki to laparoskopia. Współczesny rozwój chirurgii małoinwazyjnej pozwala na wykonanie wszystkich operacji narządów miednicy z dostępu laparoskopowego we wczesnym, optymalnym dla przywrócenia funkcji płodnych czasie. Niezaprzeczalne zalety tego dostępu pozwalają mówić o zupełnie nowej jakości życia kobiet w okresie przed- i pooperacyjnym.

Codziennie po kilka godzin odpowiadam na Wasze listy.

Wysyłając do mnie list z pytaniem, możesz mieć pewność, że dokładnie zapoznam się z Twoją sytuacją i w razie potrzeby poproszę o dodatkowe dokumenty medyczne.

Ogromne doświadczenie kliniczne i dziesiątki tysięcy udanych operacji pomogą mi zrozumieć Twój problem nawet na odległość. Wielu pacjentów nie wymaga opiekę chirurgiczną, ale prawidłowo wybrane leczenie zachowawcze, podczas gdy inni potrzebują pilna operacja. W obu przypadkach nakreślam taktykę działania i, jeśli zajdzie taka potrzeba, polecam fragment dodatkowe badania lub pilna hospitalizacja. Należy pamiętać, że niektórzy pacjenci wymagają wstępnego leczenia chorób współistniejących i odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego, aby operacja zakończyła się sukcesem.

W piśmie pamiętaj (!) o podaniu wieku, głównych skarg, miejsca zamieszkania, numeru telefonu kontaktowego oraz adresu e-mail do bezpośredniej komunikacji.

Aby móc szczegółowo odpowiedzieć na Państwa pytania, prosimy o przesyłanie wraz z zapytaniem zeskanowanych protokołów badań USG, CT, MRI oraz konsultacji innych specjalistów. Po zapoznaniu się z Twoją sprawą wyślę Ci szczegółową odpowiedź lub list z dodatkowymi pytaniami. W każdym razie postaram się Ci pomóc i uzasadnić Twoje zaufanie, które jest dla mnie najwyższą wartością.

Z poważaniem,

chirurg Konstantin Puchkov”

Niepłodność jajowodowa spowodowana jest zaburzeniami anatomicznymi i czynnościowymi jajowodów, niepłodność otrzewnowa spowodowana jest zrostami w okolicy miednicy. Ze względu na częste ich występowanie u tych samych pacjentek, tę formę niepłodności kobiecej często określa się jednym terminem – niepłodnością jajowodowo-otrzewnową (TPI). TPB stanowi 20–30% wszystkich przypadków niepłodności u kobiet.

*Formy niepłodności jajowodów i jajowodów i otrzewnej

Niepłodność jajowodów- występuje w przypadku braku lub niedrożności jajowodów lub w ich patologii funkcjonalnej - naruszenie czynności skurczowej jajowodów (dyskoordynacja, hipo- i hipertoniczność).
Etiologia: procesy zapalne narządów płciowych; interwencje chirurgiczne na narządach jamy brzusznej i miednicy (miomektomia, resekcja jajników, podwiązanie jajowodów); powikłania poporodowe(zapalne i urazowe); endometrioza zewnętrzna; infekcje narządów płciowych (chlamydia, rzeżączka, mykoplazma, rzęsistek (opryszczka, wirus cytomegalii itp.).

Najczęściej organiczna niedrożność jajowodów jest spowodowana infekcjami przenoszonymi drogą płciową. Chlamydia układu moczowo-płciowego powoduje proces zapalny w jajowodach i prowadzi do ich okluzji, czemu towarzyszy zniszczenie fimbrii i rozwój wodniaka, a reakcja zapalna wokół jajowodów prowadzi do zmniejszenia ich ruchomości, uniemożliwiając normalne wychwytywanie i rozwój jaja. Neisseria gonorrhoeae powoduje rozwój procesu zrostowego i pojawienie się zrostów w miednicy. Mykoplazmy mają tymczasową zdolność do adsorbowania się na komórkach, przyczepiania się do główki lub środkowej części plemnika, zmieniając jego ruchliwość. Ureaplazma może przenikać do górnych partii układu rozrodczego za pomocą nośników - plemników, powodując zwężenie lub zatarcie jajowodów; patogeny te przyczepiają się do komórek nabłonka rzęskowego i działają na niego toksycznie, zakłócając rozwój komórki jajowej do jamy macicy; ureaplasma zmniejsza także ruchliwość plemników i utrudnia ich przenikanie do komórki jajowej. Wirusy powodują osłabienie odporności miejscowej z aktywacją współistniejącej infekcji.

Niepłodność otrzewnowa- niepłodność spowodowana zrostami w okolicy przydatków macicy. Częstość niepłodności otrzewnowej wynosi 40% wszystkich przypadków niepłodności u kobiet. Otrzewnowa postać niepłodności występuje w wyniku chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych, interwencji chirurgicznych i zewnętrznej endometriozy.

W tym przypadku obserwuje się zmiany morfologiczne w rurkach: ogniska stwardnienia ich ścian na przemian z ogniskami rozproszonego nacieku limfocytów; wykryto przewlekłe zapalenie naczyń, niedobór włókien mięśniowych, redukcję naczyń włosowatych, miażdżycę, żylaki wenus; obserwuje się zmiany dystroficzne włókna nerwowe, deformacja światła jajowodu z powstawaniem mikrocyst, uchyłków, odkładanie się soli wapiennych w błonie śluzowej jajowodów.

U pacjentek z endometriozą wraz z patologią oogenezy w jajnikach i identyfikacją zwyrodnieniowych oocytów powstają niekorzystne warunki śródotrzewnowe dla gamet i zarodka. Płyn otrzewnowy w endometriozie zawiera zwiększoną liczbę limfocytów T wytwarzających interferon γ i aktywowane makrofagi, co zakłóca procesy rozrodcze. W przypadku endometriozy wychwytywanie jaja przez jajowód bezpośrednio po owulacji oraz transport gamet i zarodków przez jajowód zostają zakłócone; jest to spowodowane zmianami w aktywności funkcjonalnej jajowodów w wyniku nadprodukcji prostaglandyny F2a przez ogniska endometrioidalne. Niepłodność z endometriozą może być pierwotna i wtórna, zarówno z brakiem owulacji i niewydolnością ciałka żółtego, jak i przy normalnym cyklu dwufazowym.

U pacjentek z endometriozą otrzewnową i niepłodnością stwierdzono liczne kosmki i rzęski na komórkach nabłonka endometrium w późnej fazie wydzielniczej. Zachowanie osłony mikrokosmkowej odzwierciedla niedostateczną transformację wydzielniczą endometrium z powodu niewydolności fazy lutealnej w tej chorobie. Naruszenie transformacji wydzielniczej i związane z nią odkształcenie mikroreliefu komórek nabłonka endometrium w endometriozie może prowadzić do poronienia lub niepłodności. Mikrokosmki i rzęski stanowią przeszkodę w całkowitym zaniknięciu zapłodnionego jaja w jamie macicy, co prowadzi do przedwczesnego zakończenia ciąży.

Patologia funkcjonalna jajowodów występuje, gdy:

♦ niestabilność psycho-emocjonalna;
♦ chroniczny stres;
♦ zmiany w syntezie hormonów płciowych (zwłaszcza ich proporcji), dysfunkcja kory nadnerczy i układu współczulno-nadnerczowego, hiperandrogenizm;
♦ zmniejszenie syntezy prostaglandyn;
♦ zwiększenie metabolizmu prostacykliny i tromboksanu;
♦ procesy zapalne i operacje na narządach miednicy.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA NIEPŁODNOŚCI JOWÓW I Otrzewnej

Przyczyną niedrożności jajowodów mogą być zarówno ich zaburzenia czynnościowe, jak i zmiany organiczne. Do zaburzeń czynnościowych jajowodów zalicza się zaburzenia ich czynności skurczowej (hipertoniczność, hipotoniczność, brak koordynacji) bez wyraźnych zmian anatomicznych i morfologicznych.

Organiczne zmiany jajowodów mają widoczne wizualnie objawy i charakteryzują się niedrożnością na skutek zrostów, skrętów, podwiązania (z DHS), ucisku przez formacje patologiczne itp.

Prowadzi do dysfunkcji jajowodów:

  • brak równowagi hormonalnej (szczególnie na tle upośledzonej syntezy żeńskich steroidów płciowych i hiperandrogenizmu różnego pochodzenia);
  • uporczywe odchylenia w układzie współczulno-nadnerczowym, wywołane chronicznym stresem psychicznym związanym z niepłodnością;
  • miejscowe nagromadzenie substancji biologicznie czynnych (prostaglandyny, tromboksan A2, IL itp.), intensywnie powstające podczas przewlekłych procesów zapalnych w macicy i przydatkach, wywołanych uporczywą infekcją lub procesem endometriotycznym.

Przyczyny zmian organicznych jajowodów i otrzewnej postaci niepłodności obejmują zazwyczaj przebyte PID, zabiegi chirurgiczne na macicy, przydatkach, jelitach (w tym wycięcie wyrostka robaczkowego), inwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze (HSG, cypertubację, hydrotubację, łyżeczkowanie diagnostyczne), powikłania zapalne i pourazowe po aborcji i porodzie, ciężkie formy endometrioza zewnętrznych narządów płciowych.

DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI JOWÓW I Otrzewnej

W diagnostyce TPB ważny jest przede wszystkim wywiad: wskazanie przebytych chorób przenoszonych drogą płciową i przewlekłych chorób zapalnych narządów płciowych, interwencje chirurgiczne wykonywane na narządach miednicy, cechy przebiegu poaborcyjnego, poporodowego, okresów pooperacyjnych, obecność zespołu bólowego miednicy, algodismenorrhea, zapalnych chorób układu moczowo-płciowego u partnera.

TPB można podejrzewać także u pacjentek z niepłodnością hormonalną, które nie przywracają naturalnej płodności w ciągu 1 roku od rozpoczęcia odpowiednio dobranej terapii hormonalnej. W badaniu ginekologicznym na TPB wskazują oznaki procesu zrostowego: ograniczona ruchomość i zmiany położenia macicy, skrócenie sklepienia pochwy.

Aby zdiagnozować niepłodność jajowodowo-otrzewnową i jej przyczyny, stosuje się metodę kliniczną i anamnestyczną, identyfikację czynnika sprawczego chorób przenoszonych drogą płciową, histerosalpingografię, laparoskopię i salpingoskopię.

Ostatnim etapem badań, który ostatecznie wyjaśnia obecność/nieobecność TPB, jest laparoskopia diagnostyczna. Przeprowadza się je bezwzględnie w przypadku podejrzenia TPB i endometriozy oraz niezależnie od wyników HSG (jeśli takie badanie zostało przeprowadzone). Laparoskopię diagnostyczną przepisuje się także pacjentom z niepłodnością endokrynną (bezowulacyjną) po 6–12 miesiącach terapii hormonalnej, która przywraca owulację, ale nie prowadzi do przezwyciężenia niepłodności. Ponadto laparoskopię diagnostyczną stosuje się także u pacjentów, u których wstępnie rozpoznano niewyjaśnioną niepłodność, której przyczyny nie można podejrzewać w trakcie wstępnego badania ambulatoryjnego.

LECZENIE NIEPŁODNOŚCI JOWÓW I Otrzewnej

Leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej prowadzi się zachowawczo i chirurgicznie.

*Leczenie zachowawcze niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

1. W przypadku wykrycia choroby przenoszonej drogą płciową przeprowadza się kompleksową terapię etiopatogenetyczną mającą na celu wyeliminowanie patogenu, który spowodował proces zapalny narządów miednicy.

2. Immunoterapia (zastosowanie), gdyż w przypadku przewlekłych procesów zapalnych przydatków macicy bardzo ważne mają zaburzenia immunologiczne.

3. Terapia wchłanialna, obejmująca ogólne i miejscowe (tampony, hydrotubacja) stosowanie biostymulantów, enzymów (Wobenzyme, Serta, Lidase, trypsyna, Ronidase itp.), glukokortykoidów.
Jako rodzaj terapii miejscowej stosowana jest hydrotubacja z użyciem enzymów, środków przeciwbakteryjnych i hydrokortyzonu. Niestety doświadczenie kliniczne wykazało zarówno niedostateczną skuteczność tej metody leczenia niepłodności jajowodów, jak i częste występowanie powikłań (zaostrzenie procesów zapalnych, wodniaki, zaburzenia struktury i funkcji komórek endosalpinx, zmniejszona zdolność jajowodu do perystaltycznego przemieszczania jajko).

4. Fizjoterapia niepłodności jajowodowo-otrzewnowej.

1. Elektroforeza lecznicza z użyciem soli I, Mg, Ca, preparatów enzymatycznych i stymulatory biogenne, codziennie nr 10-15.

2. Ultrafonoforeza narządów miednicy. Jako środki kontaktowe stosuje się preparaty lidazy, hialuronidazy, terrilityny, 2-10% olejowego roztworu witaminy E, ichtiolu, indometacyny, naftalanu, heparoidu, heparyny, maści troksevazyny, 1% jodku potasu na glicerynie. Oddziaływać dolne sekcje brzuch, codziennie, nr 15.

W przypadku stosowania elektrody dopochwowej efekt stosuje się przez sklepienie tylne lub boczne, w zależności od dominującej lokalizacji procesu adhezyjnego.

3. Elektrostymulacja macicy i przydatków – do wziernika wprowadza się elektrodę dopochwową (katodę) łuk tylny pochwa, druga (anoda) - o powierzchni 150 cm2, zlokalizowana jest na kości krzyżowej. Stosuje się prostokątne impulsy monopolarne, częstotliwość 12,5 Hz przez 5-6 minut, codziennie nr 10-12, zaczynając od 5-7 dni MC.

4. Terapię EHF w przypadku niepłodności jajowodowo-otrzewnowej rozpoczyna się po 1 miesiącu. po leczeniu chirurgicznym, od 5-7 dni MC. 3 razy dziennie z 2-godzinnymi przerwami, w serii 30 zabiegów. Jednocześnie poprawia się hemodynamika w basenie naczyniowym miednicy.

5. Nawadnianie ginekologiczne- stosować siarkowodór, arsen, radon lub azot, krzemionkowe, niskozmineralizowane wody mineralne; `` = 37-38°C, 10-15 min, co drugi dzień, nr 12.

6. Codziennie stosuje się masaż ginekologiczny nr 20-40 (załącznik nr 5).

7. Stosowanie błota do strefy „spustowej”, t° = 38-40°C; tampony borowinowe dopochwowe (39-42°C), 30-40 minut, co drugi dzień lub 2 dni z rzędu z przerwą trzeciego dnia, nr 10-15.

8. Masaż wibracyjny brzucha i pochwy - wzmaga metabolizm tkanek, zwiększa przepuszczalność błon komórkowych i usprawnia procesy dyfuzyjne, co poprawia przepływ krwi i drenaż limfy, trofizm tkanek, zapobiega powstawaniu procesów zrostowych i prowadzi do zerwania powstałych wcześniej zrostów . Procedury przeprowadza się codziennie, w serii 10-12 zabiegów.

Chirurgiczne leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

Metody chirurgicznego leczenia niepłodności jajowodowo-otrzewnowej są skuteczniejsze od leczenia zachowawczego i obejmują: laparoskopię, operacje mikrochirurgiczne oraz selektywną salpingografię z przezcewnikową rekanalizacją jajowodów.

Laparoskopia ma przewagę nad innymi metodami chirurgicznego leczenia niepłodności, ponieważ pozwala nie tylko zdiagnozować fakt i przyczynę niedrożności jajowodów (poprzez badanie i chromosalpingoskopię), ale także natychmiastowo przeprowadzić chirurgiczne przywrócenie ich drożności (salpingoliza , salpingotomia itp.).

W leczeniu TPB stosuje się zarówno laparoskopię chirurgiczną (uzupełnioną w okresie pooperacyjnym terapią odtwórczej i stymulantami owulacji), jak i zapłodnienie in vitro.

Laparoskopowe rekonstrukcyjne operacje plastyczne, których celem jest przywrócenie anatomicznej drożności jajowodów, mogą być przepisywane pacjentom z TPB, którzy nie mają przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Zapłodnienie in vitro stosuje się albo wtedy, gdy wstępnie ustalono, że nie ma szans na wykonanie rekonstrukcyjnej operacji plastycznej (u pacjentów z brakiem jajowodów lub w przypadku występowania w nich głębokich zmian anatomicznych), albo po ustaleniu, że jest ono nieskuteczne. pokonać TPB za pomocą endochirurgii.

W zależności od charakteru stwierdzonych zmian patologicznych podczas laparoskopowej rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej następuje uwolnienie jajowodów od ściskających je zrostów (salpingoliza), przywrócenie wejścia do lejka jajowodu (fimbryoplastyka) lub utworzenie nowego otworu w zamkniętej części ampułkowej rurki (salpingostomia). W przypadku niepłodności otrzewnowej przeprowadza się separację i koagulację zrostów. Równolegle podczas laparoskopii eliminuje się wykrytą współistniejącą patologię chirurgiczną (heterotopie endometrioidalne, mięśniaki podskórne i śródścienne, formacje zatrzymania jajników).

Operacje mikrochirurgiczne:

1. Fimbrioliza - uwolnienie fimbrii rurek ze zrostów.
2. Salpingoliza - rozdzielenie zrostów wokół rur, eliminacja załamań i krzywizn.
3. Salpingostomatoplastyka – wykonanie nowego otworu w rurce z uszczelnionym zakończeniem ampułkowym.
4. Salpingosalpingoanastomoza - wycięcie części rurki i połączenie koniec do końca.
5. Przeszczep rurki do macicy w przypadku niedrożności w obszarze śródmiąższowym.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego TPB w celu przywrócenia naturalnej płodności:

  • wiek powyżej 35 lat, czas trwania niepłodności powyżej 10 lat;
  • ostre i podostre choroby zapalne;
  • endometrioza stopnia III–IV według klasyfikacji AFS;
  • zrosty w miednicy III–IV stopnia według klasyfikacji Hulka;
  • poprzednia rekonstrukcyjna operacja plastyczna jajowodów;
  • gruźlica wewnętrznych narządów płciowych.

*Przeciwwskazania do zabiegów mikrochirurgicznych:

1. Absolutne:
krwawienie z dróg rodnych;
aktywny proces zapalny;
niedawna operacja narządów płciowych;
gruźlica narządów płciowych.

2. Względny:
wiek pacjenta przekracza 35 lat;
czas trwania niepłodności jajowodów dłuższy niż 5 lat;
częste zaostrzenia procesów zapalnych przydatków macicy oraz ostry proces zapalny przebyty w ciągu poprzedniego roku;
obecność dużych hydrosalpinxów;
wyraźny proces adhezyjny w miednicy;
wady rozwojowe macicy;
nowotwory wewnątrzmaciczne.

Nie ma jednolitego stanowiska co do celowości stosowania salpingostomii w przypadku wodniaka. Istnieje opinia, że ​​wykonanie rekonstrukcji jajowodów ma sens tylko wtedy, gdy tak jest małe rozmiary(mniej niż 25 mm), brak wyraźnych zrostów w obszarze przydatków i obecność fimbrii.

Z uszkodzeniem jajowodów w odcinku cieśniowym i śródmiąższowym, a także z absolutem niepłodność jajowodów(w przypadku braku jajowodów, zmian gruźliczych wewnętrznych narządów płciowych) zaleca się zapłodnienie in vitro. W okresie pooperacyjnym, w celu zwiększenia efektywności operacji endoskopowych, stosuje się odtwórcze zabiegi fizjoterapeutyczne mające na celu aktywizację miejscową i ogólną procesy metaboliczne normalizacja mikrokrążenia, profilaktyka zrostów pooperacyjnych (elektroforeza cynku i miedzi, ultradźwięki pulsacyjne, prądy o częstotliwości ponadtonalnej). Czas trwania leczenia fizjoterapeutycznego wynosi 1 miesiąc. W okresie fizjoterapii oraz przez 1–2 miesiące po jej zakończeniu wymagana jest antykoncepcja. Następnie, w przypadku braku ciąży w ciągu najbliższych 6 miesięcy, zaleca się przejście na leczenie induktorami owulacji przepisywanymi w 4–6 cyklach. Całkowity czas leczenia TPH za pomocą zabiegów chirurgicznych i metody konserwatywne nie powinien przekraczać 2 lat, po czym w przypadku utrzymywania się niepłodności zaleca się skierowanie pacjentki na zapłodnienie in vitro.

*Niewystarczająca skuteczność operacji mikrochirurgicznych jajowodów wiąże się z częstym powstawaniem zrostów w okresie pooperacyjnym, co prowadzi do nawrotu niedrożności jajowodów.

Salpingografia selektywna z rekanalizacją przezcewnikową w przypadku zmian obturacyjnych bliższych jajowodów jest rzadko stosowana ze względu na Wysoka częstotliwość powikłania (perforacja rurki podczas manipulacji prowadnikiem, powikłania infekcyjne, ciąża pozamaciczna w odcinkach ampułkowych rurek).

Zapobieganie PTB

Zapobieganie PTB polega na zapobieganiu i skutecznym leczeniu chorób zapalnych narządów płciowych, racjonalnym prowadzeniu porodu i okres poporodowy, prowadzenie działań rehabilitacyjnych we wczesnych stadiach po operacjach ginekologicznych.