Typy celkovej anestézie v chirurgii. Druhy lokálnej anestézie

Infiltračná anestézia je typ lokálnej anestézie, keď sú tkanivá doslova nasýtené anestetikom a blokuje nervové impulzy, ktoré hovoria mozgu o bolesti. To znamená, že oblasť, kde sa bude náraz vykonávať, je úplne zbavená citlivosti.

Tento typ úľavy od bolesti sa používa, keď lekár potrebuje vykonať malú manipuláciu (operácie):

• v zubnom lekárstve (na ošetrenie, extrakciu a implantáciu zubov). Prečítajte si o tom viac v článku na našom webe.
• pri otvorení abscesu (vred);
• odstránenie cudzieho telesa (nie vždy);
• odstránenie malých nádorov;
• vykonávanie opravy hernie;
• pri šití rán a iných zásahoch.

Sada nástrojov na infiltračnú anestéziu

Na infiltračnú anestéziu sa používa:

• (na dezinfekciu oblasti vpichu);
• 2 striekačky: 2–5 a 10–20 ml;
• ihly rôznych dĺžok a priemerov (na intradermálnu a intramuskulárnu injekciu);
• 0,25% roztok, najčastejšie novokaín alebo iné anestetikum;
• Obliekanie.

Prípravky na infiltračnú anestéziu

Najčastejšie sa infiltračná anestézia vykonáva roztokom novokaínu alebo lidokaínu, ale používa sa aj trimekaín, bupivakaín, mepivakaín a artikaín.

Pretože keď sa lokálne anestetiká zavádzajú do tkanív, môžu sa absorbovať do krvi (vstúpiť do systémového obehu), pri vykonávaní anestézie sa používajú iba nízkotoxické látky. A na zvýšenie trvania expozície sa do roztokov pridávajú vazokonstrikčné látky (adrenalín, epinefrín atď.).

Len na infiltračnú anestéziu sterilné roztoky lokálne anestetiká. Preto tento typ k úľave od bolesti dochádza len pri látkach, ktoré sú vysoko rozpustné vo vode a pri sterilizácii sa nedajú zničiť.

Prostriedkom na infiltračnú anestéziu sú roztoky lokálnych anestetík s nízkou koncentráciou (0,25-0,5%), ale v pomerne veľkých množstvách (200-500 ml) sa vstrekujú do tkaniva pod tlakom.

Technika infiltračnej anestézie

Typy infiltračnej anestézie v chirurgii:

1. metóda kruhovej priečnej infiltrácie končatiny pri amputácii;
2. kruhová infiltrácia tkanív okolo chirurgické pole počas operácií na lebke;
3. infiltračná anestézia podľa Višnevského metódy („plazivé infiltráty“).

Posledná metóda je najpopulárnejšia v chirurgii. Na infiltračnú anestéziu podľa Višnevského sa používa 0,25% roztok Novokainu, ktorý sa vstrekuje do tkanív. Vzhľadom na štruktúru „puzdra“ ľudského tela možno úľavu od bolesti dosiahnuť zavedením anestetika do puzdier, pod tlakom sa Novocain bude šíriť ďalej a preniknúť do nervových vlákien a zakončení. Višnevského metóda sa nazýva aj prípadová anestézia.

O niečo skôr podobnú metódu vynašiel Schleich-Reckl, mala však značnú nevýhodu. Tkanivá boli impregnované vrstvou po vrstve a dobrý anestetický účinok bol badateľný len v koža a tukové tkanivo. Aby anestetikum pôsobilo na hlbšie vrstvy, museli ste počkať aspoň 5 minút a kedy zložité operácie to môže spôsobiť komplikácie. Metóda Višnevského berie do úvahy možnosť fúzie a adhézií, preto sa najčastejšie vyskytuje v chirurgii.

Technika infiltračnej anestézie je nasledovná:

1. Na začiatok sa koža ošetrí anestetikom, pretože injekčná ihla je veľká a má pomerne veľký priemer.
2. Potom sa ihla vloží do hrúbky kože a vstrekne sa malé množstvo anestetika. To, že sa vstrebal, naznačí „citrónová kôra“ v mieste vzniknutého opuchu na povrchu kože.
3. pozdĺž okraja uzliny sa urobí nová injekcia. Toto sa vykonáva v celom mieste rezu tkaniva.
4. potom sa ihla vymení za tenšiu a dlhšiu a do nej sa vstrekne anestetikum podkožného tkaniva. Skutočnosť, že začala pôsobiť, naznačuje opuch tkanív, ako aj mäkké prenikanie ihly.
5. po 5 minútach začne pôsobiť anestetikum. Striekačky sa odložia, miesta vpichu sa ošetria antiseptikom.

Lokálna infiltračná anestézia sa využíva aj v gynekológii, napríklad pri cisárskom reze alebo pri operáciách genitálií. Ale manipulácia s orgánmi brušná dutina sa vykonávajú iba vtedy, ak sú mobilné, inak v prípade zrastov a zrastov bude infiltrácia a anestézia neúčinná.

Viac informácií o technike infiltračnej anestézie nájdete vo videu.

Kontraindikácie

Kontraindikácie zahŕňajú individuálnu intoleranciu anestetického lieku, ako aj pozitívny aspiračný test.

Podávanie anestetika je vždy spojené s určitým nebezpečenstvom, preto je pred pristúpením k tomuto typu anestézie povinný aspiračný test pri infiltračnej anestézii. Je potrebné zabezpečiť, aby sa hrot ihly nedostal do krvnej cievy a aby sa anestetický liek nedostal do krvného obehu a nespôsobil tak problémy. kardiovaskulárneho systému.

Aspiračný test sa vykonáva nasledovne: po vložení ihly do budúceho miesta vpichu sa piest striekačky mierne potiahne k sebe (nie viac ako 1 mm). Zvažuje sa akákoľvek prítomnosť krvi pozitívny rozpad a anestetikum nie je možné vstreknúť do tohto miesta! Potom môžete vpichnúť ihlu do blízkej oblasti a urobiť to isté, kým nebude aspiračný test negatívny.

Komplikácie infiltračnej anestézie

Pripomíname, že prípadné komplikácie sú minimalizované, ak zákrok vykonáva odborník.

• Nedostatočná úľava od bolesti. To sa môže stať, ak bolo anestetikum vstreknuté príliš rýchlo pod vysokým tlakom, v takom prípade liek nestihne nasýtiť požadovanú oblasť, pretože je tlakom striekačky vytlačený do vzdialenejších vrstiev.
• Poškodenie cievy ihlou. V tomto prípade sa vytvorí hematóm, ktorý môže spôsobiť nepríjemnú bolesť.
• Poškodenie nervového kmeňa. Môže sa cítiť ako predĺžený syndróm bolesti a senzorické poruchy v oblasti poškodenia nervov.
• Alergická reakcia na anestetikum.

Čo potrebuje vedieť pacient, ktorý podstupuje operáciu v anestézii? Prečo je pri operácii potrebná anestézia?

Úlohy, ktoré rieši moderná anestéziologická služba, možno načrtnúť nasledovne:

vytvorenie optimálnych podmienok pre prácu chirurga počas operácie, čo teda určuje úroveň kvality chirurgickej liečby,

Vedenie trezoru, účinná úľava od bolesti pacienti počas operácie,

Zabezpečenie a udržanie života pacienta pred, počas a po operácii,

Ochrana pacienta pred agresívnymi faktormi prostredia pôsobiacimi na jeho organizmus (biologické, infekčné, fyzikálne, chemické atď. vrátane chirurgickej agresie).

Čo je viaczložková anestézia?

Celková anestézia alebo anestézia, alebo správnejšie nazývaná viaczložková anestézia, je toxická, kontrolovaná kóma vyvolaná liekmi. Stav charakterizovaný dočasnou stratou vedomia, citlivosťou na bolesť, reflexmi a uvoľnením kostrových svalov.

Aké typy a metódy anestézie existujú?

V závislosti od spôsobu zavádzania omamných látok do tela sa rozlišujú:

• Lokálna anestézia a jeho odrody:

terminál,

Infiltrácia

Dirigent

Plexus

Epidurálna

Spinal

Kaudálny

Vnútrokostné

Intravenózne pod turniketom.

Metódy vedenia, plexus, epidurálna, spinálna, kaudálna, intraoseálna a intravenózna v turniketovej anestézii sú spojené do skupiny metód regionálnej anestézii.

Metódy regionálnej anestézie charakterizované dosiahnutím analgetického účinku, vypnutím vodivosti v konkrétnom nerve alebo nervovom plexu pri zachovaní vedomia a dýchania pacienta. Čo môže byť v niektorých prípadoch jediným bezpečným spôsobom chirurgického zákroku z hľadiska zachovania vitálnych funkcií tela u pacientov s ťažkou sprievodnou somatickou patológiou, ako aj u starších pacientov.

• Inhalačná anestézia

Celková anestézia, pacientom známa pod názvom „masková anestézia“, poskytovaná pomocou ľahko sa odparujúcich (prchavých) kvapalín: inhalačné anestetiká (fluorotán, metoxyflurán, pentran alebo plynné omamné látky – oxid dusný, cyklopropán a pod.) vstupujúce do pacientovho tela tela cez dýchacie cesty sa pacient nazýva „inhalačná anestézia“. Dnes táto technika, v čistej forme, sa častejšie používa v pediatrická prax. U dospelých pacientov spravidla len ako súčasť „kombinovanej anestézie“. Treba poznamenať, že dnes sú inhalačné anestetiká lieky, ktoré sú pre telo celkom bezpečné, pretože sa pri dýchaní pľúcami rýchlo vylučujú z tela a ich zvyšky sú úplne zničené pečeňovými bunkami. Okrem toho sa inhalačná anestézia považuje za dobre kontrolovaný typ anestézie, čo z nej robí techniku ​​voľby pre pacientov s ochoreniami dýchacieho a kardiovaskulárneho systému.

· Nevdychovanie anestézia

Typ celkovej anestézie dosiahnutý modernými neinhalačnými anestetikami, tj liekmi, ktoré sa podávajú intravenózne - „celková intravenózna anestézia“ alebo iným spôsobom, napríklad intramuskulárne - „intramuskulárna anestézia“. Výhody intravenóznej celkovej anestézie sú rýchle navodenie anestézie, absencia vzrušenia a príjemné zaspávanie pre pacienta. Narkotiká na intravenózne podanie však vytvárajú krátkodobú anestéziu, čo znemožňuje ich použitie v čistej forme na dlhodobé chirurgické zákroky.

• Kombinovaná anestézia

Anestézia dosiahnutá súčasným alebo postupným použitím rôznych metód súvisiacich s rovnakým typom anestézie (napríklad inhalačná a neinhalačná). V poslednej dobe sa najviac rozšírila neuroleptanalgézia. Pri tejto metóde sa na anestéziu používa oxid dusný s kyslíkom, fentanyl a droperidol. svalové relaxanciá.intravenózna indukčná anestézia. Anestézia sa udržiava inhaláciou oxidu dusného s kyslíkom a frakčnou intravenóznou aplikáciou fentanylu a droperidolu.Tento typ anestézie je pre pacienta bezpečnejší.

• Kombinovaná anestézia

Súčasne sa používajú metódy rôznych typov anestézie (lokálnej a celkovej).

Dnes sú v praxi anestéziológa najčastejšie používané metódy kombinovanej aj kombinovanej anestézie. Keďže racionálna kombinácia pozitívne vlastnosti moderné lieky a eliminácia ich vedľajších účinkov a komplikácií zaručujú spoľahlivú, pre pacienta pomerne bezpečnú úľavu od bolesti.

O koniecottracheálna metóda anestézie omamná látka vstupuje do tela z anestéziologického prístroja cez hadičku zavedenú do priedušnice. Výhodou metódy je, že zabezpečuje voľný priechod dýchacích ciest a možno ju použiť pri operáciách krku, tváre, hlavy a eliminuje možnosť aspirácie zvratkov a krvi; znižuje množstvo použitého lieku; zlepšuje výmenu plynov.

Aké sú hlavné fázy anestézie?

Narkotiká spôsobujú charakteristické zmeny vo všetkých orgánoch a systémoch. Počas obdobia nasýtenia tela omamnou látkou sa pozoruje určitý vzorec (štádiá) v zmenách vedomia, dýchania a krvného obehu. V tomto ohľade sa rozlišujú určité štádiá, ktoré charakterizujú hĺbku anestézie.

Existujú 4 stupne: I - analgézia, II - vzrušenie, III - chirurgické štádium, rozdelené do 4 úrovní a IV - prebudenie.

Existujú komplikácie s anestéziou?

Komplikácie počas anestézie môžu súvisieť s technikou podávania anestézie alebo účinkom anestetík na životne dôležité orgány.

Jednou z komplikácií je zvracanie. Na pozadí zvracania je nebezpečná aspirácia – vstup žalúdočného obsahu do priedušnice a priedušiek, čo môže vyústiť do zlyhania dýchania s následnou hypoxiou – ide o takzvaný Mendelssohnov syndróm.

Komplikácie dýchania môžu byť spojené s obštrukciou dýchacích ciest.

Komplikácie počas tracheálnej intubácie možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1) poškodenie zubov čepeľou laryngoskopu; 2) poškodenie hlasivky; H) zavedenie endotracheálnej trubice do pažeráka; 4) zavedenie endotracheálnej trubice do pravého bronchu; 5) endotracheálna trubica vychádzajúca z priedušnice alebo je zalomená.

Komplikácie z obehového systému: a) hypotenzia - pokles krvný tlak ako v období navodenia anestézie, tak aj počas anestézie - môže vzniknúť vplyvom omamných látok na činnosť srdca alebo na cievno-motorické centrum. b) Poruchy srdcového rytmu (komorová tachykardia, extrasystola, ventrikulárna fibrilácia). c) Zastavenie srdca je najnebezpečnejšou komplikáciou počas anestézie.

Opuch mozgu.

Poškodenie periférnych nervov.

Liečba komplikácií zahŕňa okamžitú kardiopulmonálna resuscitácia. Frekvencia výskytu, závažnosť komplikácií a ich výsledok spravidla závisia od kvality anestéziologickej starostlivosti.

Čo sa myslí pod pojmom „Anestetická starostlivosť“?

Anestetická starostlivosť o pacientov zahŕňa:

Hodnotenie stavu pacientov pred operáciou, stanovenie anestetických a chirurgických rizík;

Určenie uskutočniteľnosti a v prípade potreby vykonanie intenzívnej terapie s cieľom pripraviť pacienta na operáciu;

Predpisovanie premedikácie (príprava lieku na anestéziu);

Výber metódy anestézie a potrebných finančných prostriedkov;

Anestetická podpora pre plánované a núdzové operácie, obväzy a komplexné diagnostické štúdie;

Monitorovanie stavu pacientov počas anestézie a vykonávanie korekčnej terapie s cieľom predchádzať a eliminovať funkčné a metabolické poruchy, ktoré ohrozujú život pacienta;

Prebúdzanie pacientov po celkovej anestézii, ak neexistujú žiadne indikácie na predĺžené udržiavanie spánku vyvolaného liekmi;

Odstránenie bolesti spôsobenej rôznymi príčinami (vrátane nevyliečiteľných chorôb) pomocou špeciálnych metód.

Existujú nejaké obmedzenia pre anestéziu?

Treba poznamenať, že dnes neexistujú žiadne obmedzenia pre anestéziu na základe veku alebo somatickej patológie pacienta. Existujú však iba indikácie a kontraindikácie na vykonávanie jednej alebo druhej techniky anestézie. Voľba techniky anestézie je právom anestéziológa-resuscitátora a je určená úrovňou jeho odbornej prípravy a osobnej spôsobilosti.

Ako pripraviť pacienta na anestéziu?

• Anestéziológ pacienta pred operáciou vyšetrí, pričom si všíma nielen základné ochorenie, pre ktoré sa má operácia vykonať, ale podrobne zisťuje aj prítomnosť sprievodných ochorení.
• Ak je pacient operovaný podľa plánu, potom sa v prípade potreby vykoná liečba sprievodných ochorení a sanitácia ústnej dutiny.
• Lekár zisťuje alergickú anamnézu (či všetky lieky a látky pacient znáša).
• Objasňuje, či pacient v minulosti podstúpil operácie a anestéziu.
• Venuje pozornosť tvaru tváre, hrudníka, krku a závažnosti podkožného tuku.

To všetko je potrebné na výber správnej metódy úľavy od bolesti a omamných látok.

• Dôležitým pravidlom pri príprave pacienta na anestéziu je očista gastrointestinálny trakt(výplach žalúdka, čistiace klystíry).
• Pred operáciou je pacientovi podaný špeciálny liek - premedikácia:

Na noc dávajú lieky na spanie, pacientom s labilným nervovým systémom deň pred operáciou predpisujú trankvilizéry (Seduxen, Relanium).

40 minút pred operáciou sa intramuskulárne podajú narkotické analgetiká a 0,5 ml 0,1% roztoku atropínu.

Bezprostredne pred operáciou sa vyšetrí ústna dutina, odstránia sa snímateľné zuby a zubné protézy.

Ako môžete kontrolovať hĺbku a účinnosť anestézie?

Počas celkovej anestézie sa neustále zisťujú a hodnotia hlavné hemodynamické parametre.Krvný tlak a pulz sa meria každých 10-15 minút.

Na určenie úrovne anestézie môžete použiť monitory BIS, ktoré určujú elektroencefalografickú hĺbku spánku a svalovú relaxáciu pacienta. -

Na sledovanie ventilácie pľúc a metabolických zmien počas anestézie a operácie sa vykonáva štúdia acidobázického stavu (P O2, P CO2, pH, BE) krvi pacienta.

Ako je zákonne formalizovaný priebeh anestézie?

Počas anestézie sa vedie anesteziologický záznam pacienta, ktorý nevyhnutne zaznamenáva hlavné ukazovatele homeostázy: pulz, krvný tlak, centrálny venózny tlak, frekvenciu dýchania, parametre mechanickej ventilácie. Tento záznam odráža všetky štádiá anestézie a operácie a uvádza dávky omamných látok a svalových relaxancií .Všetky lieky používané počas anestézie, vrátane transfúznych médií, sú zaznamenané. Zaznamenáva sa čas všetkých fáz operácie a podávania liekov. Na konci operácie sa zisťuje celkové množstvo všetkých použitých liekov, ktoré je zaznamenané aj v anestetickej karte. O všetkých komplikáciách počas anestézie a operácie sa robí záznam. Annestézna karta je zahrnutá v anamnéze.

Presnejšie povedané, pojem „lokálna anestézia“ neexistuje, na označenie dočasnej anestézie určitej oblasti ľudského tela je potrebné použiť výraz „lokálna anestézia“ alebo „lokálna anestézia“. Ale keďže názov „lokálna anestézia“ je bežný v každodennom živote, neskôr ho v článku budeme používať vo význame „lokálna anestézia“.

Tento typ anestézie sa používa, keď je potrebné vykonať menšie operácie, ktoré si nevyžadujú celkovú anestéziu (napríklad zubné ošetrenie).

Anestézia sa vykonáva injekciou do oblasti lokálneho roztoku, ktorý sa vstrekne do kože a iných anatomických štruktúr oblasti, v ktorej sa bude operácia vykonávať. Takéto injekcie majú povrchnú povahu, hoci v niektorých prípadoch sa lieky podávajú dosť hlboko. Predpokladá sa použitie špeciálnych tenkých ihiel, takže postup podávania liekov je úplne bezbolestný.

Takáto anestézia sa používa takmer vo všetkých oblastiach medicíny: chirurgia, gynekológia, urológia, stomatológia, proktológia atď.

V oblastiach, kde boli anestetiká aplikované, môžu pacienti pociťovať roztiahnutie alebo pocit tepla. Ide o krátkodobé a rýchlo prechádzajúce nepohodlie. Lokálna operácia sa často vykonáva s určitým zachovaním citlivosti tkaniva, takže pacient, keď lekári vykonávajú manipuláciu, môže cítiť, že sa niečo deje v operovanej oblasti, ale nebude cítiť žiadnu bolesť.

Aby sa to vrátilo do normálu duševný stav pacienta, aby sa znížila jeho úzkosť a vzrušenie, príprava na lokálnu anestéziu často zahŕňa použitie sedatív.

Aké lieky sa používajú?

Na lokálnu anestéziu sa najčastejšie používajú tieto lieky:

1. Lidokaín. Je to jedna z najbežnejších pre anestéziu vedenia. V porovnaní s novokainom má dlhší a silnejší účinok. Vo významných koncentráciách sa môže použiť na anestéziu slizníc pomocou irigácie a lubrikácie.

2. Novocain. Netoxický produkt so širokými terapeutickými účinkami. Používa sa na všetky typy lokálnej anestézie v rôznych koncentráciách v závislosti od vykonanej operácie a indikácií.

3. Trimekaín. Používa sa na kondukčnú anestéziu. Liečivo má pomerne silný a dlhotrvajúci anestetický účinok. Lokálna anestézia týmto typom lieku je pre človeka bezpečná a úplne bezbolestná. Vyznačuje sa nízkou toxicitou.

4. Anekaín. Silný liek, ktorý má dlhodobý účinok na požadovanú oblasť tela. Používa sa pre príslušné indikácie a počas špecifických operácií.

5. Dikaín. Používa sa spravidla na konečnú úľavu od bolesti ošetrením sliznice výplachom alebo lubrikáciou. 10-20 krát silnejší ako novokaín. Môže sa použiť na úľavu od epidurálnej bolesti. Použitie lieku je obmedzené pre jeho vysokú toxicitu v porovnaní s inými anestetikami. Navyše následky po lokálnej anestézii tohto typu môžu byť nebezpečné.

6. Chloretyl – kvapalina v ampulkách. Lokálny anestetický účinok chlóretylu je založený na schopnosti liečiva rýchlo sa odparovať z povrchu kože, čo spôsobuje náhle ochladenie a zmrazenie povrchovej vrstvy s nástupom lokálnej anestézie.
Najčastejšie sa anestetiká tohto typu používajú, keď pacient odmieta celkovú anestéziu. Predpokladá sa, že ľudské telo toleruje tieto lieky lepšie.

Druhy

Odrody lokálnej anestézie sú zvyčajne klasifikované v závislosti od úrovne liekovej blokády citlivosti na bolesť a spôsobov jej implementácie. Odlíšte sa nasledujúce typy lokálna anestézia (anestézia):

• Blokáda receptorového aparátu a nervových vetiev, ktoré z neho vychádzajú. Táto skupina zahŕňa terminálnu anestéziu a akékoľvek infiltračné metódy;
• Blokáda určitých nervových vodičov. Do tejto skupiny patria vodivé metódy úľavy od bolesti: anestézia plexusov, periférnych nervov, koreňov miechy;
• Blokáda citlivého aparátu špecifickej oblasti končatiny ako celku v dôsledku impregnácie tkaniva liekom. V tomto prípade anestetikum vstupuje cez mikrokruhové lôžko. Predpokladá sa, že sa vykoná intraoseálna alebo intravenózna anestézia.

Vytvoril som tento projekt, aby som vám povedal jednoduchým jazykom o anestézii a anestézii. Ak ste dostali odpoveď na svoju otázku a stránka bola pre vás užitočná, rád získam podporu, pomôže to ďalej rozvíjať projekt a kompenzovať náklady na jeho údržbu.

Zvíťaziť nad bolesťou, zmierniť utrpenie; Medicína po stáročia „bojuje“ s nepriateľmi ľudské zdravie: choroby. Mnohé z nich sa týkajú chirurgické ochorenia, ktoré sú sprevádzané neznesiteľnými bolesťami, ktoré pomáha zvládnuť lokálna anestézia.

Lokálna anestézia je dočasná strata citlivosti tkanív na bolesť v mieste jej realizácie v dôsledku blokády receptory bolesti a vedenie impulzov pozdĺž citlivých vlákien. V tomto článku zvážime typy a metódy lokálnej anestézie, ktoré sa používajú moderná medicína, poďme sa rozprávať o drogách.

V dávnych dobách sa na tlmenie bolesti používali nálevy, odvary, lieh, ľad, droga, mak, špeciálne uspávacie hubky, teda všetko, čo dokázalo pocit bolesti aspoň utlmiť. V Taliansku sa použilo viac ako 150 liekov na predpis. Až objavenie anestetických vlastností kokaínu umožnilo narodenie lokálnej anestézie. Jeho významnou nevýhodou bola vysoká toxicita a ťažká závislosť. Neskôr bol syntetizovaný novokaín a v roku 1905 ho Eichorn použil na lokálnu anestéziu. Významnou mierou k rozvoju tejto anestézie prispel náš krajan A.V. Višnevského, ktorý vyvinul prípadovú anestéziu.

Oblasti použitia lokálnej anestézie

Teraz je ťažké povedať, kde sa lokálna anestézia nepoužíva, pretože sa používa vo všetkých odvetviach medicíny:

• stomatológia (extrakcia, protetika);
• chirurgické zákroky (operácie končatín, dolného poschodia brušnej dutiny, otvorenie abscesov);
• urológia (operácia obličiek, prostatektómia, urografia);
• gynekológia a pôrodníctvo (rôzne gynekologické operácie, pôrodná anestézia, cisársky rez);
• traumatológia (takmer všetky chirurgické zákroky);
• proktológia (rôzne operácie);
• gastroenterológia (gastroskopia a intubácia);
• operácie ORL;
• očné operácie a mnohé iné.

Toto nie je úplný zoznam oblastí použitia lokálnej anestézie, pretože sa používa takmer všade. S najväčšou pravdepodobnosťou sa každý z nás aspoň raz v živote stretol s týmto typom úľavy od bolesti.

Druhy lokálnej anestézie

Povrchové alebo koncové. Liečivo sa aplikuje na kožu alebo sliznice povrchovo vo forme masti, gélu, spreja. Používa sa v stomatológii, urológii, oftalmológii, pri ochoreniach ORL, pri liečbe popálenín, trofických vredov atď. Prípravky: Lidokaín, Trimekaín, Anestezín, Dikaín, Pyromekaín v koncentráciách od 0,4 % do 4 %. U detí sa na bezbolestné prepichnutie žily používa špeciálny krém: Emla.

Infiltračná anestézia. Tento typ anestézie je založený na injekcii anestetika do operačného poľa. Najprv sa anestetikum vstrekne intradermálne tenkou ihlou, čím sa vytvorí „citrónová kôra“. Potom sa uskutoční infiltrácia tkaniva vrstva po vrstve pomocou dlhšej ihly. Týmto spôsobom sa blokujú nervové zakončenia v operačnej oblasti. Pre tento typ anestézie sa používajú roztoky s koncentráciou 0,125-0,5%. Anestézia podľa Višnevského zahŕňa použitie metódy plazivej infiltrácie: keď sa vytvorí „citrónová kôra“, chirurg tesne načerpá anestetický roztok do podkožného tuku. Táto anestézia je striktne vrstva po vrstve. Lieky: Novokaín, Lidokaín, Trimekaín.

Vedenie (regionálna) anestézia. Táto anestézia zahŕňa vedenie (trup, paravertebrálne, nervové plexy), novokainové blokády, ako aj centrálne blokády: spinálne, epidurálne a kaudálne. Blokáda nervových plexusov (plexus) a kmeňov sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou alebo pomocou neurostimulátora. Najprv sa identifikujú potrebné nervové útvary, ktoré je potrebné zablokovať, a potom sa perineurálne vstrekne anestetikum, v priemere do 40 ml. To je dôvod, prečo sa táto anestézia nazýva regionálna, pretože vám umožňuje znecitliviť akúkoľvek časť tela: ruku, nohu, čeľusť atď. Používa sa hlavne pri chirurgických zákrokoch na končatinách (ortopédia, traumatológia, cievne operácie, chirurgia), ako aj v maxilofaciálnej chirurgii. Intravenózna a intraarteriálna lokálna anestézia sa používa veľmi zriedkavo. V praxi rodinný doktor Najčastejšie sa u chirurgických, neurologických a traumatických pacientov používa vodivá anestézia podľa Lukashevich-Obersta a terapeutické novokainové blokády. Používajú sa tieto anestetiká: Novokaín, Lidokaín, Bupivakaín, Naropin.

Spinálna anestézia. Táto anestézia spočíva v vstreknutí anestetického roztoku do subarachnoidálneho priestoru miechy, vďaka čomu sú zablokované miechové korene a impulzy bolesti sa nedostanú do miechy. Prvýkrát bol opísaný v roku 1899 A. Beerom a zažil obdobia výraznej popularity i nespravodlivého zabudnutia. S príchodom nových liekov na lokálnu anestéziu, pokročilejších tenkých punkčných ihiel a prevencie možné komplikácie Táto metóda anestézie je široko používaná na anestetické riadenie chirurgických operácií. Používa sa na chirurgické zákroky (hlavne dolné poschodie brušnej dutiny, dolné končatiny), bedrový kĺb, operácie cisársky rez, niektoré urologické operácie a je tiež vhodnejší v gerontologickej skupine pacientov, ktorí neznášajú dobre celkovú anestéziu. Dripps štúdie na začiatku 60. rokov 20. storočia preukázala absolútnu bezpečnosť túto metódu, na rozdiel od verejnej mienky, že po tomto type úľavy od bolesti vám „odídu nohy“. Podporuje to aj fakt, že túto anestéziu robia bez ujmy aj novorodencom.

Epidurálna anestézia. Tento typ úľavy od bolesti sa vzťahuje aj na centrálnu blokádu. Účinky tejto anestézie sú oceňované v mnohých odvetviach medicíny (chirurgia, traumatológia, pôrodníctvo, urológia) a možnosť dlhodobej anestézie pomocou katétra urobila tento typ anestézie nevyhnutným pri liečbe onkologických pacientov. Ak spinálna anestézia poskytne úplný blok s dobrým motorickým blokom, potom epidurálna diferencovaný blok: od analgézie (ktorá sa úspešne používa na liečbu bolestivých syndrómov) po hlbokú anestéziu s dobrým motorickým blokom. Závažnosť anestézie závisí od anestetika, jeho koncentrácie a dávky. Tento typ úľavy od bolesti sa používa u mnohých chirurgické zákroky ach, je nenahraditeľná ako úľava od bolesti pri pôrode a pri cisárskom reze, ako aj pri liečbe syndrómov chronickej bolesti. Technika epidurálnej anestézie spočíva v tom, že anestetikum sa vstrekuje do epidurálneho priestoru, ktorý je jedným z útvarov v mieche, a dura mater nie je prepichnutá. Lieky: prilokaín, lidokaín, mepivakaín, bupivakaín, ropivakaín.

Kaudálna anestézia. Ide o typ epidurálnej anestézie, len na úrovni krížovej kosti. Táto anestézia je indikovaná na chirurgické operácie a pôrodnícke manipulácie na perineu a anorektálnej oblasti. Používané lieky sú rovnaké ako pri epidurálnej anestézii.

Prípravky na lokálnu anestéziu

Na regionálnu a lokálnu anestéziu sa používajú špeciálne lieky: lokálne anestetiká. Sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• estery (chlórprokaín, novokaín, dikaín, tetrakaín);
• amidy (bupivakaín, lidokaín, ropivakaín, mepivakaín, prilokaín, etidokaín).

Najčastejšie sa používa na infiltračnú anestéziu podľa A.V. Višnevského. Z hľadiska sily akcie je v mnohých ohľadoch podradný moderné anestetiká. Pri zápaloch (abscesy, flegmóny) nemá prakticky žiadny účinok. Koncentrácia použitého roztoku sa pohybuje od 0,125 % do 0,5 %.

Dicaine. Vo svojich anestetických vlastnostiach je 15-krát silnejší ako novokaín. Na anestéziu slizníc sa koncentrácia roztoku pohybuje od 0,25 % do 2 % roztokov. Liečivo je veľmi toxické a nepoužíva sa na iné typy anestézie.

lidokaín(xylokaín). Liečivo je niekoľkokrát toxickejšie ako novokaín, ale napriek tomu je 4-krát silnejšie ako on. Používa sa na konečnú (10%), infiltráciu (0,25%-0,5%), vedenie (1%-2%), epidurálnu (1%-2%) anestéziu. Začína pôsobiť za 5-8 minút, dĺžka anestézie je až 2 hodiny s prídavkom adrenalínu.

Trimekain. Anestézia začína o 10 minút, trvanie je 2-3 hodiny. Rovnako ako lidokaín sa používa na konečnú (2%-5%), infiltráciu (0,25%-0,5%), vedenie (1%-2%), epidurálnu (1%-2%) anestéziu.

bupivakaín(marcaín). Je to najsilnejšie a dlhodobo pôsobiace anestetikum. Začína pôsobiť po 20 minútach, doba pôsobenia je až 7 hodín. Po ukončení anestézie analgézia dlho pretrváva. Používa sa na infiltračnú, spinálnu, epidurálnu a kondukčnú anestéziu. Táto droga umožňuje získať diferencovaný blok: od anestézie po analgéziu. Koncentrácia použitého roztoku je od 0,25 % do 0,75 %.

Naropin. Moderné anestetikum dlhé herectvo. Začína pôsobiť za 10-20 minút, trvanie až 10 hodín. Používa sa na epidurálnu, infiltračnú anestéziu, blokádu nervových kmeňov a plexusov, pooperačnú analgéziu. Koncentrácia použitého roztoku je 0,75 % -1 %.

Ultracaine. Používa sa hlavne v zubnom lekárstve. Akcia začína za pár minút a trvá až 2 hodiny. V zubnom lekárstve sa používa v špeciálnych karpuliach.

Indikácie pre lokálnu anestéziu

• Malé brušné operácie, operácie mäkkých tkanív;
• ťažká sprievodná patológia;
• pacientovo odmietnutie celkovej anestézie;
• gerontologickej (vekovej) skupine pacientov.

Kontraindikácie pre použitie lokálnej anestézie

• Odmietnutie pacienta;
• alergia na anestetiká;
• duševná choroba;
• veľký objem prevádzky;
• zmeny tkaniva jazvy v operačnej oblasti.

Komplikácie

Komplikácie môžu nastať tak pri infiltračnej anestézii (ktorú vykonávajú najčastejšie chirurgovia, bez účasti anestéziológov), ako aj pri centrálnych blokoch, ktoré vykonávajú výlučne anestéziológovia na operačnej sále, kde je k dispozícii všetko potrebné vybavenie na poskytnutie pomoci, ak niečo sa pokazí. Je to spôsobené toxicitou samotného anestetika, ako aj neúmyselným vstupom do cievy. Najčastejšie sa vyskytujú tri typy komplikácií:

• poškodenie centrálneho nervového systému (pacient pociťuje nemotivovanú úzkosť, objavuje sa zvonenie v ušiach a môže sa objaviť

Kvalita, bezpečnosť, účinnosť, ako aj náklady na lieky a vybavenie sú najdôležitejšie body pri výbere techniky anestézie pre ambulantnú chirurgiu. Ideálne anestetikum pre ambulantnú chirurgiu by malo mať rýchly a hladký nástup účinku, indukovať intraoperačnú amnéziu a analgéziu a poskytovať optimálne podmienky na operáciu a adekvátnu kontrolovanú svalovú relaxáciu a tiež nemajú žiadne vedľajšie účinky, ktoré sa objavia po prepustení pacienta domov. Anestézia, monitorovanie a resuscitácia v ambulantnom prostredí si vyžadujú rovnaké vybavenie ako v nemocničnom prostredí. Štandardné vybavenie na intraoperačné monitorovanie počas ambulantnej chirurgie by malo zahŕňať:

elektrokardiograf;

tonometer;

teplomer;

pulzný oxymeter;

kapnograf.

Ak sa používajú nedepolarizujúce myorelaxanciá, mal by byť k dispozícii monitor neuromuskulárneho vedenia. Prítomnosť cerebrálneho monitora môže byť potrebná u pacientov s prebudením počas operácie v anamnéze alebo pre titráciu anestetík, aby sa umožnilo rýchlejšie prebudenie po anestézii.

Výber techniky anestézie závisí od stavu pacienta aj od typu intervencie. Pri mnohých ambulantných výkonoch, napriek všetkým výhodám lokálnej a regionálnej anestézie, zostáva najpopulárnejšia – medzi chirurgmi aj pacientmi – celková anestézia. Aj keď sa spinálna a epidurálna anestézia tradične používa pri operáciách dolných končatín, brucha a perinea, jej použitie v ambulantných podmienkach môže oddialiť výtok v dôsledku zvyškového svalového alebo sympatického bloku. Lokálna anestézia a blokády periférnych nervov urýchľujú proces obnovy znížením pooperačnej bolesti a znížením potreby opioidných analgetík. Rastúci počet operácií sa teda vykonáva v lokálnej a/alebo regionálnej anestézii v kombinácii s intravenóznou sedáciou/analgéziou. Hoci neexistuje žiadne špecifické ideálne anestetikum alebo technika pre ambulantné prostredie, znalosť špecifík každého postupu je rozhodujúca pre zabezpečenie požadovaného operačného prostredia a rýchleho zotavenia.

Celková anestézia

Schopnosť poskytnúť bezpečnú a nákladovo efektívnu celkovú anestéziu s minimálne množstvo nežiaduce účinky a rýchle zotavenie je rozhodujúce pre rušné ambulantné chirurgické oddelenie. Napriek vyššiemu výskytu vedľajších účinkov ako lokálna a regionálna anestézia zostáva celková anestézia najpoužívanejšou technikou v ambulantnej chirurgii. Efektívne používanie asistenčných zariadení zlepšuje pohodlie pacienta po celkovej anestézii. Napríklad prístroje na ohrev a zvlhčovanie insuflovaných plynov pomáhajú udržiavať telesnú teplotu a zároveň znižujú bolesť po laparoskopických operáciách. Na udržanie telesnej teploty počas chirurgického zákroku sa ukázalo, že použitie konvekčných ohrievacích systémov pre pacientov používajúcich štandardné látkové nemocničné prikrývky je nákladovo efektívna alternatíva k používaniu špeciálnych komerčných prikrývok. Pri operáciách, ktoré trvajú menej ako 90 minút, však použitie konvekčného vykurovacieho systému pre pacientov pravdepodobne nebude nákladovo efektívne.

Tracheálna intubácia v porovnaní s použitím tvárovej masky alebo laryngeálnej masky oveľa pravdepodobnejšie spôsobí sťažnosti pacientov na respiračné symptómy vrátane bolesti hrdla, krupice a chrapotu. pooperačné obdobie. Väčšina pacientov podstupujúcich povrchové operácie v celkovej anestézii nevyžaduje tracheálnu intubáciu, s výnimkou pacientov s vysokým rizikom aspirácie. Laryngeálna maska ​​bola zavedená v roku 1983 ako alternatíva k tracheálnej intubácii a tvárovej maske. V porovnaní s tvárovou maskou a dýchacími cestami pacienti s laryngeálnou maskou zažívajú menšiu desaturáciu a vyžadujú menej manipulácií na vytvorenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest. 18 % pacientov sa sťažuje na pooperačnú bolesť hrdla pri ambulantnej operácii po použití laryngeálnej masky, 45 % po tracheálnej intubácii a 3 % po použití tvárovej masky. Dýchacie cesty laryngeálnej masky tiež uvoľňujú ruky anestéziológa, aby:

evidencia;

monitorovanie;

podávanie liekov;

pomáha predchádzať únave rúk.

Hrtanovú masku je možné jednoducho umiestniť bez priamej vizualizácie hrtana alebo použitia svalových relaxancií a pacient môže počas operácie udržiavať spontánne dýchanie, ak svalové relaxanciá nie sú potrebné. Aj keď desfluran má viac štipľavý zápach ako sevofluran a izofluran je laryngeálna maska ​​dobre tolerovaná so všetkými inhalačnými anestetikami. Kašeľ pri prebudení je však bežnejší po použití desfluranu. Pri použití laryngeálnej masky u detí po nedávnej infekcii horných dýchacích ciest sa zvyšuje riziko laryngospazmu, desaturácie a kašľa. V porovnaní s tracheálnou intubáciou vytvára umiestnenie dýchacích ciest laryngeálnou maskou minimálnu kardiovaskulárnu odpoveď a je lepšie tolerované pri povrchnejšej anestézii. Výskyt bolesti hrdla sa tiež zníži, keď sa ako alternatíva k tracheálnej intubácii použije dýchacia maska ​​laryngeálnej masky. V ambulantných podmienkach je možné LMA opätovne použiť až 200-krát, čím sa zvyšuje ich nákladová efektívnosť. Hrtanová maska ​​úplne nechráni dýchacie cesty pred cudzími materiálmi a nemala by sa používať u pacientov s vysokým rizikom aspirácie. Riziko aspirácie sa môže zvýšiť, ak sa počas procedúry použije asistovaná ventilácia. Ako alternatíva k laryngeálnej maske existuje veľké množstvo supraglotických zariadení. Hoci sa po navodení anestézie jednoducho zavádzajú bez použitia myorelaxancií, ich schopnosť udržať priechodnosť dýchacích ciest je nižšia ako u iných moderných prístrojov. Aj keď sa v laparoskopickej chirurgii používali supraglotické zariadenia, s použitím svalových relaxancií je tracheálna intubácia stále preferovaná väčšinou lekárov v Severnej Amerike, aby sa znížilo riziko aspirácie u pacientov v Trendelenburgovej polohe.

Anestetiká

Vyvolanie anestézie sa zvyčajne vykonáva pomocou rýchlo pôsobiacich intravenóznych anestetík. Propofol nahradil barbituráty na indukciu v ambulantnom prostredí, čo má za následok priaznivejšie prebudenie. Napriek tomu je najpopulárnejšou technikou udržiavania anestézie použitie inhalačného anestetika – samotného alebo v kombinácii s oxidom dusným. Extrémne nízka rozpustnosť oxidu dusného a moderných inhalačných anestetík prispieva k rýchlejšiemu prebudeniu po anestézii. Hoci oxid dusný môže spôsobiť nevoľnosť, to klinická aplikácia zostáva relevantné, pretože znížená potreba anestetík a analgetík kompenzuje jeho emetogénny potenciál. Celková intravenózna anestézia propofolom a remifentanilom sa stala extrémne rozšírenou mimo Severnej Ameriky, najmä v dôsledku dostupnosti počítačových systémov na podávanie cieľových koncentrácií liečiv. V ambulantnom prostredí sa TVA preukázala rovnako účinná ako spinálna anestézia, ale TVA umožňuje skoršie prepustenie pacientov. Použitie desfluranu a sevofluranu na udržanie anestézie poskytuje rovnakú kvalitu anestézie ako infúzia propofolu pri cieľovej koncentrácii, avšak čas do prebudenia po inhalácii plynu je kratší a náklady na anestéziu sú nižšie.

Barbituráty.

Thiopental bol prototypom intravenózneho anestetika na navodenie anestézie vďaka rýchlemu nástupu účinku a relatívne krátkemu hypnotickému účinku. Niekoľko hodín po operácii však môže tiopental negatívne ovplyvniť jemnú motoriku a spôsobiť „kocovinu“. Methohexital má kratšiu dobu prebúdzania, ale obnova jemných motorických schopností po úvode do anestézie môže vyžadovať 2-4 hodiny.V porovnaní s tiopentalom spôsobuje metohexital častejšie bolesť pozdĺž žily a častejšie sú mimovoľné pohyby svalov a škytavka. Propofol, keď sa používa na vyvolanie a udržiavanie anestézie, poskytuje rýchlejšie prebudenie a nižšie riziko vzniku PONV ako metohexital. Použitie barbiturátov na navodenie anestézie pri operáciách trvajúcich viac ako 30 minút je však opodstatnené.

Benzodiazepíny.

Midazolam sa síce používa na indukciu u ambulantných pacientov, ale jeho nástup účinku a prebúdzanie po jeho užití sú v porovnaní s barbiturátmi a propofolom oneskorené. V kombinácii s oxidom dusným a silnými opioidnými analgetikami sa môžu na vyvolanie anestézie použiť nižšie dávky midazolamu. Ak sa na indukciu používa midazolam, podanie flumazenilu, špecifického antagonistu benzodiazepínových receptorov, na konci operácie podporuje rýchle prebudenie po ambulantnej operácii. V porovnaní s propofolom však použitie flumazenilu po anestézii midazolamom neposkytuje významný klinický prínos. Problémom je opakovaná sedácia po použití flumazenilu na urýchlenie prebudenia.

etomidát.

Etomidát sa používa na navodenie a udržiavanie anestézie počas krátkych ambulantných zákrokov. Obnova je zvyčajne rýchlejšia ako pri tiopentale a oproti metohexitalu má aj množstvo výhod. Nevýhody etomidátu zahŕňajú:

bolesť pozdĺž žily;

vysoké riziko nevoľnosti a zvracania;

myoklonus;

prechodné potlačenie steroidogenézy v nadobličkách.

Vzhľadom na vedľajšie účinky je použitie etomidátu na úvod do anestézie obmedzené na situácie, kde je prvoradá stabilná hemodynamika, napríklad u starších ambulantných pacientov s ťažkým koronárnym ochorením srdca a cerebrovaskulárnou patológiou.

ketamín.

Ketamín je unikátny liek so sedatívnymi a analgetickými vlastnosťami, ktoré možno použiť na vyvolanie a udržanie celkovej anestézie. Pri menších chirurgických zákrokoch je však ketamín horší ako barbituráty a propofol kvôli svojim výrazným psychomimetickým účinkom a viac. vysoké riziko rozvoj PONV vo včasnom pooperačnom období. Použitie silnejšieho S izoméru ketamínu v ambulantnom prostredí môže znížiť výskyt niektorých vedľajších účinkov spôsobených racemickou zmesou. Premedikácia benzodiazepínmi a/alebo súčasné podávanie propofolu znižuje riziko nežiaducich reakcií po prebudení. Menšie dávky ketamínu počas úvodu do anestézie propofolom sa použili ako alternatíva k silným opioidným analgetikám, ako aj na analgosedáciu v kombinácii s propofolom. navyše dodatočné využitie Ketamín v dávke 75-150 mcg/kg IV počas ambulantných výkonov znížil potrebu opioidných analgetík po bolestivých ortopedických výkonoch.

Propofol

Propofol je intravenózne anestetikum s veľmi vysokým metabolickým klírensom. Zotavenie z anestézie propofolom v ambulantnom prostredí je v porovnaní so všetkými ostatnými intravenóznymi anestetikami najhladšie. Hoci je propofol drahší ako barbituráty, jeho použitie môže ušetriť pomerne veľa peňazí znížením nákladov na obdobie rekonvalescencie. Po indukcii propofolom nastáva zotavenie rýchlejšie ako po barbiturátoch, bez ohľadu na to, ako bola udržiavaná anestézia. V porovnaní s metohexitalom má propofol menej vedľajších účinkov a viac krátke obdobie zotavenie. Skrátenie doby rekonvalescencie po užití propofolu šetrí aj peniaze znížením nákladov na ošetrovateľský personál.

Použitie propofolu znižuje riziko vzniku PONV a potrebu antiemetík. Pri podávaní propofolu v subhypnotických dávkach došlo u 81 % pacientov k zlepšeniu stavu v porovnaní s 35 % v kontrolnej skupine. Bohužiaľ, u 28 % pacientov sa symptómy PONV vrátili do 30 minút. Podávanie malých dávok propofolu po použití inhalačných anestetík znižuje nevoľnosť vo včasnom pooperačnom období. Subhypnotické koncentrácie propofolu môžu mať ďalšie centrálne účinky, vrátane účinkov na náladu človeka. U pacientov, ktorí sa prebúdzajú z anestézie propofolom, je pravdepodobnejšie, že pociťujú hľadanie pocitov a povznesenú náladu, dokonca eufóriu. Intravenózne podanie propofolu je často sprevádzané bolesťou pozdĺž žily a diskomfortom. Podanie lidokaínu bezprostredne pred injekciou propofolu znižuje pravdepodobnosť a závažnosť bolesť pri injekcii do tenkých žíl ruky. Použitie propofolu obsahujúceho bisulfit vedie k zníženiu bolesti počas injekcie. Na druhej strane použitie propofolu s nízky obsah lipidov je sprevádzaná silnejšou bolesťou počas injekcie.

Inhalačné anestetiká

V ambulantných podmienkach sa na udržanie anestézie najčastejšie používajú inhalačné anestetiká. Vďaka ich rýchlej absorpcii a eliminácii sa dosiahne rýchla zmena hĺbky anestézie. Rýchla eliminácia anestetík tiež poskytuje rýchle zotavenie a skoré prepustenie. Hoci všetky inhalačné anestetiká majú podobný farmakologický profil, halotan a izofluran boli nahradené menej rozpustným sevofluranom a desfluranom, čo umožňuje hladšie obdobie zotavenia. Štúdie u pediatrických pacientov preukázali vyššie počty pooperačné komplikácie po inhalácii sevofluranu ako halotanu. Jedna injekcia propofolu 1 mg/kg na konci operácie je účinnými prostriedkami prevencia agitovanosti po anestézii sevofluranom u detí bez oneskorenia prepustenia z nemocnice.

Sevofluran sa široko používa na inhalačnú indukciu v ambulantných zariadeniach, pretože nemá štipľavý zápach halotanu a poskytuje hladšie obdobie zotavenia. Avšak použitie desfluranu na udržanie anestézie poskytuje rýchlejšie prebudenie v porovnaní so sevofluranom a akýmikoľvek inými anestetikami. Zotavenie z anestézie sevofluranom alebo propofolom je však v podstate rovnaké ako pri desflurane. V porovnaní s inhalačnými anestetikami medzi výhody propofolovej anestézie patrí nízke riziko vzniku PONV.

Pred zavedením rýchleho konceptu, ktorý zahŕňal multimodálnu analgéziu a antiemetickú liečbu, sa uskutočnili skoré porovnávacie štúdie propofolu, sevofluranu a desfluranu. Vďaka svojej extrémne nízkej rozpustnosti v tkanivách sa desfluran vyznačuje najrýchlejšou obnovou kognitívnych aj psychomotorických funkcií. U morbídne obéznych pacientov sú časy prebudenia a zotavenia pri desflurane výrazne kratšie ako pri propofole. Navyše v skorom pooperačnom období pacienti po anestézii desfluranom dokážu lepšie udržať rovnováhu v stoji ako po anestézii propofolom. Desfluran vo vysokých koncentráciách môže spôsobiť významnú stimuláciu autonómneho systému nervový systém a jeho štipľavý zápach neumožňuje jeho rutinné použitie na navodenie anestézie. Sevofluran, naopak, nedráždi dýchacie cesty, čo tento liek robí hodná alternatíva propofol na úvod do anestézie u dospelých aj detí. U starších pacientov indukcia sevofluranom poskytuje stabilnejšiu hemodynamiku v porovnaní s propofolom.

Inhalačné anestetiká v viac prípady vedú k rozvoju zvracania v skorom pooperačnom období v porovnaní s technikami anestézie, pri ktorých sa používa propofol. Avšak v neskoré obdobie zotavenia, nie je rozdiel vo výskyte vracania, keďže oneskorenú PONV najčastejšie spôsobujú perorálne opioidné analgetiká. Z hľadiska úspory nákladov je udržiavanie anestézie inhalačnými anestetikami výhodnejšie v porovnaní s použitím propofolu a opioidných analgetík. Použitie oxidu dusného ako adjuvans pri ambulantnej anestézii výrazne znižuje potrebu intravenóznych a inhalačných anestetík, ako aj opioidných analgetík počas anestézie.

Opioidy sa často predpisujú počas anestézie na potlačenie reakcie autonómneho nervového systému na tracheálnu intubáciu a chirurgickú stimuláciu. Opioidy tiež znižujú potrebu sedatív a inhalačných anestetík, čím skracujú čas na zotavenie. Silné opioidné analgetiká znižujú nekontrolovateľnú motorickú aktivitu a bolesť pozdĺž žily, keď sa podávajú s metohexitalom, etomidátom a propofolom. Fentanyl znižuje tachykardiu, ktorá sa niekedy pozoruje pri desflurane a znižuje stupeň nepokoja po anestézii sevofluranom.

Malé dávky silných opioidných analgetík účinne znižujú kardiovaskulárnu odpoveď na laryngoskopiu a intubáciu a na kožné rezy. Tieto lieky sú dobrým doplnkom k inhalačným anestetikám počas udržiavania anestézie. V porovnaní s inhalačnou anestézou prídavné použitie fentanylu alebo niektorého z jeho novších analógov zlepšuje intraoperačné prostredie a umožňuje rýchlejšie zotavenie z anestézie. Pri porovnaní infúzií sufentanilu a fentanylu v kombinácii s oxidom dusným na udržanie anestézie viedlo použitie silnejšieho lieku k zníženiu intenzity nevoľnosti a bolesti v pooperačnom období. Pretože alfentanil má rýchlejší nástup a kratšie trvanie účinku ako fentanyl, prebudenie a obnovenie psychomotorických funkcií nastáva rýchlejšie s alfentanilom. Riziko nevoľnosti po použití alfentanilu sa tiež považuje za nižšie ako po použití ekvipotenciálnych dávok fentanylu a sufentanilu.

Remifentanil je ultrakrátkodobo pôsobiace opioidné analgetikum s potenciou porovnateľnou s fentanylom, ale kratším trvaním účinku, pretože je rýchlo metabolizovaný nešpecifickými tkanivovými esterázami. Počas metabolizmu sa dosiahne rýchla eliminácia liečiva s polčasom 8-10 minút a kontextovo citlivým polčasom 4 minúty, bez ohľadu na trvanie infúzie. Na porovnanie, kontextový polčas alfentanilu je 58 minút a trvanie účinku závisí viac od jeho malého distribučného objemu ako od metabolizmu. Remifentanil, zložka TBA, je účinnejší ako alfentanil pri potláčaní reakcie autonómneho nervového systému a umožňuje rýchlejšie prebudenie z anestézie. Obdobie zotavenia sa však môže predĺžiť v dôsledku nedostatočnej pooperačnej úľavy od bolesti. Ukázalo sa, že kombinácia menej rozpustných inhalačných anestetík s infúziou remifentanilu v nízkej dávke znižuje spotrebu anestetík a tým podporuje rýchlejšie prebúdzanie z anestézie. Navyše pri laparoskopických ambulantných výkonoch je bolusové podanie remifentanilu účinnejšie pri potlačení hemodynamickej odpovede na laryngoskopiu a tracheálnu intubáciu ako štandardná dávka fentanyl. Nižšie dávky remifentanilu uľahčujú umiestnenie dýchacích ciest laryngeálnej masky. Náklady na celkovú anestéziu s remifentanilom sú však vyššie ako s fentanylom alebo alfentanilom, pokiaľ sa neminimalizuje neúmyselné nadmerné užívanie lieku.

Morfín, hydromorfón, oxymorfón a meperedín sa tiež používali na ambulantnú anestéziu. Tieto klasické opioidy sú však menej populárne ako silnejšie, rýchlo pôsobiace a krátkodobo pôsobiace opioidné analgetiká, pretože použitie morfínu a liekov tejto série v ambulantnom prostredí zvyšuje nevoľnosť. Pri porovnávaní morfínu a fentanylu po ambulantnom chirurgickom zákroku sa preukázalo, že pacienti užívajúci fentanyl mali väčšiu pooperačnú bolesť, čo viedlo k zvýšenému používaniu perorálnych analgetík. Užívanie morfínu však bolo spojené so zvýšeným výskytom nevoľnosti a vracania.

Opioidní agonisti/antagonisti majú teoreticky výhodu oproti silným opioidom, keď sa používajú počas celkovej anestézie pri znižovaní rizika závažnej respiračnej depresie. Bohužiaľ, existuje stropný účinok na ich analgetickú aktivitu. Intraoperačné použitie dezocínu v porovnaní s fentanylom poskytuje dlhšie trvajúcu pooperačnú analgéziu, ale zvyšuje výskyt pooperačnej nevoľnosti a oneskoruje prepustenie z ambulantnej anestézie. Pri porovnaní fentanylu a nalbufínu počas ambulantných chirurgických zákrokov sa ukázalo, že nalbufín spôsobuje viac znepokojujúcich snov počas operácie a vyššiu mieru pooperačnej úzkosti, ospalosti a nevoľnosti.

Svalové relaxanty.

Mnoho povrchových ambulantných operácií nevyžaduje použitie svalových relaxancií. Široko sa však využívajú pri laparoskopických operáciách, očných operáciách, ORL operáciách a v polohe na bruchu. Keď sa na indukciu anestézie použije kombinácia remifentanilu a propofolu, tracheálnu intubáciu možno často vykonať bez použitia svalových relaxancií. Avšak svalové relaxanciá sú stále široko používané na tracheálnu intubáciu a na optimalizáciu chirurgických podmienok, čím sa znižuje potreba anestetík a analgetík.

Sukcinylcholín je široko používaný na tracheálnu intubáciu v ambulantných zariadeniach, pretože. má rýchly nástup účinku a krátke trvanie účinku, čo umožňuje vyhnúť sa použitiu antagonistov. Pred zavedením krátkodobo a strednedobo pôsobiacich svalových relaxancií bola infúzia sukcinylcholínu najbežnejšou technikou svalovej relaxácie pri ambulantnej laparoskopickej chirurgii. Sukcinylcholín môže spôsobiť bolesť svalov v pooperačnom období, ale použitie mivakúria a vekurónia ako alternatívy neznížilo výskyt ani závažnosť myalgie u pacientov po ambulantnej laparoskopickej operácii. Podávanie malých dávok rokurónia pred sukcinylcholínom tiež nedokázalo znížiť frekvenciu a závažnosť pooperačnej myalgie a použitie tejto techniky sa neodporúča, pretože u pacientov sa môže vyskytnúť nepríjemný pocit svalová slabosť.

Použitie „krátkych“ nedepolarizujúcich myorelaxancií je sprevádzané spontánnou obnovou nervovosvalového vedenia aj po relatívne krátkych zásahoch. Trvanie účinku intubačnej dávky mivakúria je približne dvakrát dlhšie ako u sukcinylcholínu, ale obnovenie spontánnej neuromuskulárnej aktivity je oveľa rýchlejšie ako po atrakúriu, vekuróniu alebo rokuróniu. Nákladovo efektívna anestetická technika zahŕňa použitie sukcinylcholínu na tracheálnu intubáciu a mivakúrium s nízkou dávkou na udržanie neuromuskulárnej blokády, čím sa zníži potreba dekurarizácie po krátkych laparoskopických operáciách. Dostupnosť sugammadexu, nového derivátu cyklodextrínu, umožňuje zvrátenie aj hlbokého bloku pri použití steroidných myorelaxancií. Suggamadex obnovuje nervovosvalovú aktivitu po užití rokurónia oveľa rýchlejšie a efektívnejšie ako štandardné kombinácie dekurarizácie: edrofónium-atropín a neostigmín-glykopyrolát.

Antagonistické lieky.

Farmakologické antagonisty môžu byť užitočné na urýchlenie procesu zotavenia po ambulantnej anestézii. Antagonisty však často spôsobujú nežiaduce vedľajšie účinky. Ak je trvanie účinku antagonistu kratšie ako trvanie účinku agonistu, potom počas obdobie zotaveniaúčinok agonistických liekov sa môže znovu rozvinúť. Tento jav môže predstavovať problém u ambulantných pacientov, pretože... často sú prepustení domov do 2 hodín po operácii.

Svalová stuhnutosť a útlm dýchania spôsobený opioidmi možno zmierniť opakovaným podávaním nízkych dávok naloxónu. Naloxón má však svoje vedľajšie účinky, preto sa odporúča, aby sa opioidy počas operácie opatrne titrovali, aby sa dosiahol požadovaný účinok, aby sa predišlo potrebe antagonistov. Nízke dávky sukcinylcholínu účinne eliminujú svalovú stuhnutosť spôsobenú opioidmi bez ovplyvnenia kvality analgézie.

Centrálny účinok benzodiazepínov je rýchlo zvrátený flumazenilom. Napriek tomu, že flumazenil je špecifický antagonista benzodiazepínových receptorov, jeho použitie vedie aj k rozvoju vedľajších účinkov. Podobne ako pri opioidoch je pravdepodobne najúčinnejšia opatrná titrácia benzodiazepínov namiesto použitia flumazenilu na zvrátenie centrálnych účinkov. Pretože polčas flumazenilu je kratší ako u väčšiny agonistov benzodiazepínových receptorov, opakovaná sedácia sa môže vyvinúť v priebehu 1-2 hodín po jeho použití.

Dekurarizácia po užití svalových relaxancií priemerné trvanieúčinok sa zvyčajne uskutočňuje na konci chirurgického zákroku s použitím neostigmínu alebo edrofónia v kombinácii s anticholinergným liekom. Rôzne štúdie naznačujú, že dávka liekov na dekurarizáciu ovplyvňuje výskyt PONV v ambulantných zariadeniach. V porovnaní s pacientmi, ktorí nepodstúpili dekurarizáciu, malo podanie neostigmínu/glykopyrolátu za následok zvýšenie PONV v skorom pooperačnom období. Použitie mivakúria na podporu relaxácie môže mať určité výhody, pretože: Pri správnej titrácii lieku je dekurarizácia zriedka potrebná. Suggamadex umožňuje zvrátiť účinok steroidných nedepolarizujúcich myorelaxancií bez vzniku vedľajších anticholinergných účinkov. Použitie tohto lieku umožní skoršiu extubáciu po laparoskopických operáciách.

Vlastnosti detských pacientov

Nezbedné, vystrašené a odložené deti duševný vývoj potrebné stretnutie sedatíva pred ich prevozom na operačnú sálu. Vzhľadom na to, že deti sa boja ihiel, je populárnejšia orálna a rektálna premedikácia. Midazolam zostáva najbežnejším anxiolytikom používaným ako premedikácia v pediatrických ambulantných zariadeniach. Po perorálnom podaní môžu byť deti odvezené na operačnú sálu do 30 minút a dávka 0,250,75 mg/kg neodďaľuje prepustenie po krátkych ambulantných procedúrach. Rektálne podanie 20-30 mg/kg metohexitalu ako premedikácia pred inhalačnou anestézou môže predĺžiť obdobie zotavenia. Rektálne podanie 6 mg/kg etomidátu alebo 5-10 mg/kg ketamínu počas ambulantných operácií u detí zabezpečuje rýchly nástup spánku, bez útlmu dýchania a hemodynamiky. U nepokojných detí a detí s mentálnou retardáciou je intramuskulárna injekcia 2-4 mg/kg ketamínu veľmi účinnou metódou na navodenie anestézie. Použitie vyšších dávok pred inhalačnou anestézou však môže oddialiť výtok.

Prítomnosť rodičov pri úvode do anestézie je čoraz bežnejšia. Neformálny prieskum zistil, že 50 % detských anesteziológov praktizuje tento prístup. Ak sú samotní rodičia pokojní a povzbudzujú dieťa, potom sa počet detí, ktoré plačú pred a počas úvodu do anestézie, výrazne zníži. Rodičia by mali byť dôkladne informovaní o tom, čo sa môže stať na operačnej sále, a že by mali byť pripravení na okamžitý odchod, ak o to požiada anestéziológ. Prítomnosť príliš úzkostných a hysterických rodičov počas úvodu do anestézie môže ešte viac zvýšiť úzkosť dieťaťa a takýmto situáciám sa treba vyhýbať.

Regionálna anestézia

Regionálna anestézia pre ambulantných pacientov ponúka množstvo výhod. Okrem toho, že sa anestetizuje len operačné pole, znižuje sa aj výskyt nežiaducich účinkov v pooperačnom období. Regionálna anestézia má v porovnaní s celkovou anestéziou množstvo výhod z hľadiska rýchlosti skorej rekonvalescencie, avšak podľa najnovších údajov neovplyvňuje dlhodobé výsledky ambulantných ambulancií. chirurgická liečba. Na druhej strane regionálna anestézia znižuje potrebu ošetrovateľskej starostlivosti, ak poskytuje účinnejšiu analgéziu vo včasnom pooperačnom období. Vďaka zníženému riziku vedľajších účinkov a hladšiemu obdobiu zotavenia jednoduché techniky regionálna anestézia môže byť nákladovo efektívnejšia v porovnaní s celkovou a spinálnou/epidurálnou anestézou. Správny výber pacienta, ako aj nasadenie a klinické schopnosti personálu umožnia v budúcnosti ďalej rozširovať spektrum operácií vykonávaných v regionálnej anestézii. Obézni pacienti majú vyššie riziko zlyhania bloku a komplikácií, avšak použitie ultrazvukových techník môže zlepšiť výsledky v tejto skupine pacientov. Ďalší dôležitý faktor úspešná aplikácia regionálna anestézia v ambulantnej chirurgii je prítomnosť predoperačnej sály, kde sa robia blokády pred transportom pacienta na operačnú sálu.

Spinálna anestézia.

Spinálna anestézia je možno najjednoduchšou a najspoľahlivejšou metódou regionálnej anestézie. Bohužiaľ, keď sa subarachnoidálny blok používa ambulantne, výskyt nežiaducich účinkov je prekvapivo vysoký a obdobie skorého zotavenia sa predlžuje. Najvýraznejšie nežiaduce účinky spinálnej anestézie v ambulantnej praxi sú spôsobené vplyvom reziduálnej blokády na motorické, senzorické a sympatické funkcie. Zvyškový blok znižuje schopnosť pacienta pohybovať sa nezávisle, čo spôsobuje:

závraty;

zadržiavanie moču;

nedostatok koordinácie.

Riziko vzniku bolesti hlavy po durálnej punkcii možno znížiť použitím 25G ostrých ihiel, čo však zvyšuje počet neúspešných blokov. V porovnaní s celkovou anestézou blokáda chrbtice s použitím malých dávok krátkodobo pôsobiacich lokálnych anestetík zvyšuje výskyt bolestí chrbta.

Aby sa predišlo dlhotrvajúcim lokálnym anestetickým účinkom, ktoré môžu negatívne ovplyvniť pripravenosť pacienta na prepustenie, je dôležité zvoliť najvhodnejšiu kombináciu lokálneho anestetika a adjuvans pri podávaní neuraxiálnej anestézie v ambulantnej chirurgii. Použitie fentanylu namiesto adrenalínu ako adjuvans pri subarachnoidálnej anestézii znižuje riziko retencie moču a urýchľuje výtok. Užívanie opiátov však zvyšuje výskyt svrbenie kože a SPOTREBA V porovnaní s konvenčnými dávkami lokálnych anestetík na spinálnu anestéziu vedie použitie takzvaných minidávok v kombinácii so silným opioidným analgetikom k rýchlejšej obnove senzorických a motorických funkcií. Doba zotavenia po spinálnej anestézii minidávkami lidokaínu a fentanylu pri artroskopii kolena je porovnateľná s dobou po sledovanej anestézii. Na ambulantnú laparoskopiu gynekologické operácie táto kombinovaná technika, v porovnaní s bežnou spinálnou a celkovou anestéziou, prináša množstvo významné výhody, pretože poskytuje stabilnú hemodynamiku a rýchle zotavenie.

Počas operácií na spodná časť brucha, chirurgické zariadenia môžu byť nedostatočné a intratekálne podanie opioidov zvyšuje riziko pooperačných vedľajších účinkov.

Na zabezpečenie rýchleho zotavenia sa uprednostňujú krátkodobo pôsobiace lokálne anestetiká pred bupivakaínom, ropivakaínom alebo tetrakaínom. Použitie lidokaínu však zostáva kontroverzné, pretože po jeho podaní existuje riziko vzniku prechodných neuropatických symptómov. Preto sa odporúča použitie buď samotného izobarického lidokaínu alebo nízkej dávky hypobarického lidokaínu s fentanylom alebo sufentanilom. Svrbenie po intratekálnom podaní fentanylu je závažnejšie pri súbežnom užívaní prokaínu ako pri lidokaíne alebo bupivakaíne. Intravenózne podanie 0,625 mg droperidolu alebo 4 mg nalbufínu však znižuje závažnosť týchto vedľajších účinkov. Z dôvodu dlhej doby rekonvalescencie je spinálna anestézia bupivakaínom alebo ropivakaínom indikovaná len pri ambulantných výkonoch s predpokladaným trvaním viac ako 2 hodiny.Podľa Korhonena pri dlhších výkonoch bola doba zotavenia po spinálnej anestézii hyperbarickým bupivakaínom porovnateľná s po celkovej endotracheálnej anestézii. V porovnaní s bupivakaínom je trvanie senzorickej blokády po užití ropivakaínu skrátené o tretinu a motorická blokáda o polovicu. Hyperbarický ropivakaín spôsobuje rýchlejší nástup analgézie v porovnaní s izobarickým ropivakaínom. Ambulantní pacienti by mali mať pred prepustením domov úplnú obnovu motorických funkcií. Ak sa motorická funkcia úplne obnoví, reziduálna blokáda sympatiku a ortostatická hypotenzia pravdepodobne nespôsobia problémy pri aktivácii pacienta. Avšak v priebehu 150-180 minút po spinálnej anestézii môžu mať pacienti problémy s koordináciou.

Epidurálna anestézia.

Epidurálna anestézia je technicky zložitejšia a má pomalší nástup účinku. Riziko intravaskulárnej a spinálnej injekcie lokálneho anestetika a rozvoj neúplnej senzorickej blokády je tiež vyššie v porovnaní so spinálnou anestéziou. Keď sa na ambulantnú operáciu kolena použije 3 % 2-chlórprokaín, čas prepustenia po epidurálnej anestézii je porovnateľný s časom po spinálnej anestézii nízkou dávkou lidokaínu a chýba postdurálna punkčná bolesť hlavy a prechodné neurologické symptómy. Ďalšou výhodou je možnosť predĺženia anestézie zavedením katétra. Použitie krátkodobo pôsobiaceho lokálneho anestetika na ambulantnú epidurálnu anestéziu je spojené s vysokým rizikom bolesti chrbta v dôsledku svalový kŕč spôsobené konzervačnou látkou. Moderné roztoky však konzervant neobsahujú a doba prepustenia po epidurálnej blokáde je porovnateľná s dobou po celkovej anestézii. Prepustenie domov po artroskopii kolena s epidurálnou aplikáciou 3 % 2-chlórprokaínu sa urýchli o 1 hodinu v porovnaní s použitím 1,5 % lidokaínu. Výhody oproti lidokaínu má aj použitie 3% 2-chlórprokaínu bez konzervačnej látky na subarachnoidálne podanie pri krátkych ambulantných výkonoch. Použitie kombinovanej spinálnej-epidurálnej anestézie umožňuje spojiť spoľahlivosť spinálnej anestézie a flexibilitu predĺženej epidurálnej anestézie. Podanie malej počiatočnej dávky do intratekálneho priestoru poskytuje rýchly nástup účinku, znižuje vedľajšie účinky a urýchľuje zotavenie zo senzomotorickej blokády. Ak je to potrebné, po odznení spinálneho anestetika možno použiť epidurálny katéter na predĺženie blokády.

Rovnakú úroveň pooperačnej analgézie možno dosiahnuť tak zavedením perineurálneho katétra, ako aj epidurálnou anestézou. Riziko komplikácií spojených s epidurálnou blokádou uprednostňuje použitie predĺženej blokády periférnych nervov počas operácie dolných končatín v ambulantnom prostredí. Pri práci podľa tradičného liečebného programu použitie epidurálnej anestézie pri veľkých laparoskopických operáciách len prispieva k rýchlejšiemu obnoveniu funkcie čriev. Nedávne pokroky v mobilizačnej chirurgii a dostupnosť periférnych antagonistov opioidných receptorov pravdepodobne znížia význam epidurálnej analgézie v pooperačnom období.

Intravenózna regionálna anestézia

Intravenózna regionálna anestézia 0,5% roztokom lidokaínu je jednoduchá a spoľahlivá technika pre krátke a povrchové operácie na končatine. Existujú správy, že intravenózna regionálna anestézia pri chirurgii ruky je nákladovo efektívnejšia ako celková anestézia. Ropivakaín poskytuje dlhšie trvajúcu analgéziu po odstránení manžety ako lidokaín. Pridanie rôznych adjuvancií do roztoku na intravenóznu regionálnu anestéziu zlepšuje kvalitu analgézie počas operácie aj po nej.

Blokáda periférnych nervov

Keď je potrebná hlbšia a dlhšia anestézia pri ambulantnej operácii na hornej alebo dolnej končatine, môže byť veľmi nápomocná blokáda brachiálneho plexu alebo blokáda stehenného a sedacieho/popliteálneho nervu. Ako doplnok k celkovej anestézii bloky periférnych nervov, na rozdiel od infiltračnej anestézie, zlepšujú analgéziu po prepustení a znižujú vedľajšie účinky vyvolané opioidmi, čím uľahčujú skoré zotavenie.

Blok tri v jednom vykonaný perivaskulárnou technikou môže byť užitočný pri ambulantnej artroskopii kolena a rekonštrukcii predného skríženého väzu, pretože poskytuje vynikajúcu pooperačnú analgéziu. Blokády femorálneho nervu s 0,25 % alebo 0,5 % bupivakaínu tiež zlepšujú pooperačnú analgéziu po artroskopickej oprave predného skríženého väzu. Pri artroskopických operáciách na kolenného kĺbu Použitie ultrazvuku umožňuje vykonať spoľahlivú blokádu infrapatelárneho nervu, hoci sa môže vyvinúť sprievodná blokáda safénového nervu nohy.

Blokáda členkového nervu je tiež efektívnym spôsobomúľavu od bolesti počas operácie chodidla. Tento blok však vyžaduje niekoľko injekcií, čo je pre pacienta nepríjemné. Naproti tomu blokáda podkolennej jamky sa ľahko vykonáva a poskytuje vynikajúcu analgéziu po operácii chodidla a členka. Okrem toho je možné trvanie bloku predĺžiť infúziou lokálneho anestetika. Techniky s predĺženou perineurálnou injekciou lokálneho anestetika možno použiť doma po prepustení. Pozitívny účinok týchto techník potvrdila nedávna multicentrická štúdia skúmajúca použitie pacientom kontrolovanej predĺženej perineurálnej infúzie lokálneho anestetika ako alternatívy k pacientom kontrolovanej intravenóznej analgézii. Ďalšia metaanalýza tiež potvrdila výhody používania periférnych paraneurálnych katétrov oproti opioidným analgetikám pri bolestivých výkonoch končatín. Blokády periférnych nervov ako primárna metóda analgézie urýchľujú výtok, zlepšujú úľavu od bolesti a znižujú potrebu opioidných analgetík. Tiež zlepšujú spokojnosť pacienta, zvyšujú mobilitu a znižujú vedľajšie účinky počas operácie pre:

• kolenný kĺb;

  v anorektálnej zóne a oprava hernie.

Napríklad v porovnaní s celkovou anestézou blokáda pudendálneho nervu počas hemoroidektómie zlepšuje pooperačnú analgéziu, skracuje čas hospitalizácie a umožňuje rýchlejší návrat k bežným denným aktivitám. Nie je prekvapujúce, že rozšírené periférne nervové blokády sú čoraz populárnejšie pri bolestivých ortopedických operáciách. Použitie jednorazových neelektronických púmp môže ponúkať množstvo výhod oproti mechanickým pumpám v ambulantnom prostredí. Techniky regionálnej anestézie kontrolované pacientom sa tiež efektívne využívajú na pooperačnú úľavu od bolesti doma po operácii ruky a zväčšení prsníkov.

Medzi ďalšie populárne techniky patria povrchové a hlboké blokády cervikálneho plexu, ktoré znižujú bolesť a potrebu opioidov po operácii štítnej žľazy. Pri porovnaní intravenóznej regionálnej a celkovej anestézie pri operáciách syndrómu karpálneho tunela sa ukázalo, že blokády distálneho zápästia sú ekonomickejšie, pretože poskytujú stabilnejšiu hemodynamiku počas operácie, znižujú počet pooperačných vedľajších účinkov a nezasahujú do skorého prepustenia. Paravertebrálny somatický nervový blok sa môže použiť ako alternatíva k ilioinguinálno-hypogastrickému bloku na opravu inguinálnej hernie. Vykonanie blokády si však vyžaduje čas a zručnosti. Okrem toho existuje riziko závažných komplikácií, ako je pneumotorax. To všetko spochybňuje použitie paravertebrálnej blokády pri týchto operáciách.

V pediatrickej praxi sa bloky periférnych nervov môžu vykonávať ihneď po úvode do anestézie, čo znižuje potrebu anestetík a poskytuje pooperačnú analgéziu. Historicky bola kaudálna blokáda najobľúbenejšou technikou na zvládanie pooperačnej bolesti u detí po operáciách dolnej časti brucha, perianálnej oblasti a dolných končatín. Tento centrálno-axiálny blok je však sprevádzaný o veľké množstvo vedľajšie účinky a ďalšie na dlhú dobu zotavenie ako jednoduché blokády periférnych nervov. Bežne používané bloky v pediatrickej praxi zahŕňajú bloky ilioinguinálneho a iliohypogastrického nervu na minimalizáciu bolesti po oprave hernie a bloky dorzálnych a subkutánnych krúžkov penisu na úľavu od bolesti po obriezke. Použitie ultrazvuku pri blokáde ilioinguinálnych a iliohypogastrických nervov výrazne znižuje objem podávaného anestetika, čo znižuje potrebu opioidných analgetík počas a po operácii. Je zaujímavé, že na úľavu od bolesti po úprave inguinálnej hernie môže byť infiltrácia rany roztokom lokálneho anestetika rovnako účinná ako kaudálna anestézia alebo ilioinguinálny blok. Iné štúdie naznačujú, že systémové podávanie 1 mg/kg ketorolaku v kombinácii s infiltráciou rany je rovnako účinné ako kaudálna blokáda, ale má za následok menej vedľajších účinkov. Aplikácia lidokaínovej masti na úľavu od bolesti po obriezke je jednoduchou a účinnou alternatívou k blokom periférnych nervov a opioidným analgetikám.

Infiltračná lokálna anestézia

Spomedzi všetkých ambulantných ambulantných prijateľných techník je infiltrácia operačného poľa zriedeným roztokom lokálneho anestetika najjednoduchšia a bezpečná metóda zníženie pooperačnej bolesti a potreby opioidných analgetík. Infiltrácia operačnej rany by mala byť súčasťou úľavy od bolesti pri všetkých technikách anestézie v ambulantnom prostredí. Ambulantné urologické výkony realizované s použitím lokálnych anestetík výrazne znižujú celkové náklady na chirurgickú liečbu. Lokálna infiltračná anestézia môže poskytnúť adekvátnu analgéziu pre povrchové zásahy, ale táto technika je extrémne málo využívaná klinickej praxi. V porovnaní so spinálnou anestéziou použitie lokálnej anestézie v kombinácii so sedáciou pri anorektálnej chirurgii znižuje dĺžku hospitalizácie, náklady na liečbu a množstvo vedľajších účinkov. Intravenózna sedácia/analgézia okrem infiltračnej anestézie zlepšuje komfort pacienta, najmä v prípadoch, keď anestézia nie je dostatočne účinná. Avšak použitie IV adjuvancií môže zvýšiť výskyt vedľajších účinkov.

Priaznivé účinky infiltrácie rany pomocou lokálnych anestetických roztokov po veľkých invazívnych zákrokoch neboli úplne študované. Hoci existujú obmedzené dôkazy, že preemptívna analgézia znižuje riziko pretrvávajúcej bolesti, znižuje potrebu opioidov počas chirurgického zákroku aj po ňom a znižuje vedľajšie účinky súvisiace s opioidmi. V mnohých štúdiách, keď sa vykonávala infiltrácia operačnej rany roztokmi lokálnych anestetík, sa preukázalo, že viac vysoká kvalita analgézia, väčšia spokojnosť pacienta, zníženie PONV a dĺžka hospitalizácie. Napríklad pacienti, ktorí dostávajú kontinuálnu infúziu bupivakaínu do oblasti operačnej rany, nielen zlepšujú kvalitu úľavy od bolesti, ale majú aj možnosť skoršej aktivácie. Infiltrácia lokálneho anestetika do miest portov a lôžka žlčníka zlepšuje pooperačnú analgéziu po laparoskopickej cholecystektómii. Infiltračná anestézia v porovnaní s neuraxiálnou a celkovou anestéziou znižuje riziko pooperačnej retencie moču po anorektálnej operácii a reparácii inguinálnej hernie. Pri litotrypsii možno použiť kombináciu infiltračnej anestézie a interkostálneho bloku. Pri operáciách vykonávaných v infiltračnej anestézii alebo blokádach je veľmi dôležitý správny výber pacientov. Pri použití lokálnej anestézie ako hlavnej metódy anestézie sa skracuje pobyt pacienta na dobývacej izbe, čo znižuje náklady na liečbu. Dodatočné lokálne anestetikum počas celkovej alebo spinálnej anestézie znižuje bolesť v mieste rezu po prepustení.

Monitorovaná podpora anestézie

Kombinácia lokálnej anestézie a/alebo blokády periférnych nervov s IV sedatívami alebo analgetikami sa stáva čoraz populárnejšou v ambulantnej chirurgii a často sa označuje ako manažment monitorovanej anestézie.

V porovnaní s endotracheálnou a centrálnou neuraxiálnou anestéziou pri povrchových operáciách technika MAP podporuje rýchlejšie zotavenie v ambulantnom prostredí. Aby sa minimalizovalo riziko vedľajších účinkov a komplikácií, odporúča sa najjednoduchšia metóda lokálnej anestézie, ktorá poskytuje adekvátnu analgéziu. Tieto techniky využívajúce lokálne anestetiká sú tiež cenovo najvýhodnejšie pre ambulantnú chirurgiu.

Hlavným účelom MAP je zabezpečiť pacientovi pohodlie, bezpečnosť a spokojnosť počas operácie. Termín MAP sa používa, keď anestéziológ sleduje pacienta podstupujúceho operáciu v lokálnej anestézii alebo predpisuje adjuvantné lieky počas diagnostických alebo terapeutických výkonov. ASA definuje MAP ako poskytovanie špecifickej anestetickej starostlivosti pacientovi, ktorý sa podrobuje elektívnemu chirurgickému zákroku v lokálnej alebo bez anestézie. Anesteziológ v takejto situácii monitoruje vitálne funkcie pacienta a je vždy pripravený poskytnúť anestéziu a poskytnúť ďalšiu potrebnú pomoc. Štandard pre poskytovanie MAP sa nelíši od štandardu pre operácie v celkovej alebo regionálnej anestézii a zahŕňa:

predoperačné hodnotenie;

intraoperačné monitorovanie;

pooperačné zotavenie.

Počas zásahu je potrebné bdelé monitorovanie, pretože... pacient môže rýchlo prejsť z ľahkého do hlbokého útlmu s možným rizikom obštrukcie dýchacích ciest, desaturácie a dokonca aspirácie.

Počas MAP sa používajú lieky na poskytnutie analgézie, sedácie, anxiolýzy a na zabezpečenie rýchleho zotavenia bez vedľajších účinkov. Systémové analgetiká sa používajú na zníženie nepohodlia spôsobeného injekciou lokálneho anestetika a predĺženou imobilizáciou, ako aj bolesťou, ktorú nemožno kontrolovať lokálnou anestézou. Sedatíva a hypnotiká sa používajú na zníženie úzkosti a navodenie intraoperačnej amnézie a spánku, čo pomáha pacientom ľahšie tolerovať operáciu. Dlhodobá imobilizácia počas operácií v lokálnej anestézii často unavuje pacientov a spôsobuje úzkosť a nepohodlie. Perioperačnú úzkosť možno znížiť benzodiazepínmi. S pacientmi sa možno rozprávať aj počas operácie, možno im dovoliť počúvať hudbu; zároveň sa musia zohriať a zakryť.

Počas MAP sa rôzne sedatívne a hypnotické lieky používajú rôznymi spôsobmi:

frakčné bolusové podávanie;

infúzia s premenlivou rýchlosťou;

infúzia s cieľovou koncentráciou;

Pacientom kontrolovaná sedácia.

Najbežnejšou technikou sedácie je infúzia propofolu rýchlosťou 50-100 mcg/kg/min. Pri MAP sa používal aj metohexital – buď frakčná bolusová injekcia alebo infúzia 1-3 mg/min. Zvyšková sedácia je výraznejšia pri metohexitale ako pri propofole. Čas do prepustenia po MAP bol však podobný po infúziách 40 mcg/kg/min metohexitalu a 50 mcg/kg/min propofolu. Okrem toho sa bolesť pri injekcii pozorovala menej často pri metohexitale. Preto barbituráty krátke herectvo môže byť nákladovo efektívnou alternatívou k propofolu na sedáciu pri liečbe MAP.

Pri použití techniky MAP u žien podstupujúcich laparoskopickú sterilizáciu hľúz boli náklady na anestéziu nižšie ako pri celkovej anestézii. Použitie MAP sa vyznačuje kratším pobytom na operačnej sále, menšou ospalosťou večer po operácii, znížením intenzity pooperačnej bolesti a menším počtom prípadov angíny. Podobne ako v predchádzajúcej práci, ktorá skúmala pacientov podstupujúcich opravu hernie a anorektálnu operáciu, Patel et al. preukázali, že použitie MAP v porovnaní s celkovou anestéziou umožňuje presun pacientov z operačnej sály o 6-7 minút skôr, čo zvyšuje fluktuáciu pacientov a zlepšuje efektivitu práce. To je dôležité pre ambulantnú chirurgickú prax, kde veľký význam stratégie rýchlej obnovy.

Avramov a White opísali kombinované použitie infúzie alfentanilu a propofolu pre MAP. Propofol spôsobuje od dávky závislé zníženie užívania opioidov a incidencie PONV v porovnaní so samotným alfentanilom. Ketamínová infúzia sa tiež používa ako alternatíva k opioidným analgetikám. Hoci infúzia remifentanilu v dávke 0,05-0,15 mcg/kg/min môže poskytnúť adekvátnu sedáciu a analgéziu počas menších chirurgických zákrokov vykonaných v lokálnej anestézii, vedľajšie účinky spojené s opioidmi obmedzujú použitie remifentanilu ako primárnej liečby, adjuvans počas MAP. Pridanie midazolamu zlepšuje kvalitu sedácie a anxiolýzy spôsobenej remifentanilom. Pri porovnaní frakčného podávania remifentanilu a predĺženej infúzie v dávkach 0,025-0,15 mcg/kg/min s MAP s použitím 2 mg midazolamu a infúzie propofolu Sa Rego et al. zaznamenali vyššiu úroveň pohodlia pacienta ako pri podávaní remifentanilu vo forme infúzie. Paralelná infúzia propofolu a remifentanilu počas MAP však viedla k častejšiemu rozvoju desaturácie v porovnaní s frakčným bolusovým podaním remifentanilu. Pri použití u spontánne dýchajúcich pacientov neposkytuje remifentanil v kombinácii s propofolom žiadny prínos v porovnaní s propofolom samotným. Pri priamom porovnaní infúzií remifentanilu a propofolu po premedikácii midazolamom sa v skupine s remifentanilom pozoroval nedostatočný alebo väčší útlm. vysoká frekvencia rozvoj respiračnej depresie.

S vedomím, že riziko útlmu dýchania sa zvyšuje pri súčasnom užívaní silných opioidných analgetík a sedatív/hypnotík, sa v MAP študovalo veľké množstvo neopioidných analgetík. Ketorolac sa použil ako ďalšie analgetikum počas sedácie propofolom v kombinácii s lokálnou anestézou. Jeho použitie bolo spojené s nižším výskytom svrbenia, nauzey a vracania v porovnaní s fentanylom. Títo pacienti však vyžadovali vyššiu dávku propofolu počas operácie a bola potrebná adjuvantná opioidná analgetiká. Nízke dávky ketamínu v kombinácii s midazolamom alebo propofolom sa používali u ambulantných pacientov pri kozmetických operáciách vykonávaných v lokálnej anestézii. Ketamín má výhodu oproti opioidným analgetikám a NSAID, pretože spôsobuje menšiu respiračnú depresiu a PONV ako opioidy, pričom poskytuje účinnejšiu intraoperačnú analgéziu ako NSAID. Malé dávky midazolamu a propofolu môžu znížiť nežiaduce psychomimetické reakcie spôsobené ketamínom.

Agonisty a2-adrenergných receptorov klonidín a dexmedetomidín znižujú sympatický tok impulzov z centrálneho nervového systému a spôsobujú anxiolýzu a sedáciu. Podľa Kumara et al. poskytuje perorálne podanie 300 mcg klonidínu účinnú anxiolýzu u starších pacientov počas oftalmickej chirurgie v lokálnej anestézii a tiež znižuje výskyt intraoperačnej hypertenzie a tachykardie. Dexmedetomidín významne znižuje úzkosť a potrebu ďalších analgetík, keď sa podáva pred intravenóznou regionálnou anestézou pri operácii ruky. V porovnaní dexmedetomidínu a midazolamu na sedáciu Aho et al. zaznamenali rýchlejšie obnovenie vedomia po sedácii, keď bol účinok dexmedetomidínu zvrátený špecifickým a2-antagonistom atipamezolom. Pomalší nástup účinku a obnovenie vedomia po sedácii dexmedetomidínom, ako aj výskyt bradykardie však limitujú jeho použitie na MAP v ambulantnom prostredí.