Ocena stanu osób starszych. Historia obecnej choroby

Anamneza(wywiad; gr. anamnē sis wspomnienie) – zbiór informacji o pacjencie i jego chorobie, uzyskanych podczas wywiadu z samym pacjentem i (lub) tymi, którzy go znają i wykorzystali do ustalenia diagnozy, prognozy choroby, wyboru najlepsze praktyki jego leczenie i zapobieganie. A. w jaki sposób proces pozyskiwania tych informacji jest jedną z głównych metod klinicznych? badanie pacjenta.

Metoda przesłuchania pacjenta została celowo opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej przez klasyków rosyjskiej medycyny M.Ya. Mudrow, GA Zacharyin, AA Ostroumow. We współczesnej medycynie klinicznej A. nadal odgrywa znaczącą rolę w poznaniu pacjenta i choroby. Ma ogromne znaczenie w diagnostyce chorób psychicznych i wielu formach. patologia somatyczna. Tak więc w przypadku diagnozy dusznicy bolesnej A. jest bardziej pouczający niż wiele innych metod badania serca.

Stosując metodę anamnestyczną, lekarz jest zobowiązany do przestrzegania zasad deontologii (patrz. Deontologia medyczna ). Podczas pobierania A. musi być osiągnięte wzajemne zrozumienie i zaufanie między lekarzem a pacjentem, gwarantowana jest tajemnica lekarska. Pobranie A. odbywa się pod nieobecność innych pacjentów. Konieczne jest najpierw wysłuchanie samego pacjenta - wszystko, co uważa za konieczne, aby powiedzieć lekarzowi, a następnie zadawać pytania bez narzucania własnego opisu objawów i bez podpowiadania możliwy ruch rozwój choroby. Ważne jest, aby wiarygodne informacje, co jest możliwe przy odpowiednim podejściu pacjenta do jego choroby. Czasami ze strony pacjenta możliwe jest ukrycie, pogorszenie lub symulacja; umiejętność rozpoznania tych odchyleń i poznania ich motywacji zależy od doświadczenia lekarza. Podczas badania pacjentów, którzy są w bardzo ciężkim stanie lub nieświadomy, a także głuchoniemi, wykorzystują informacje otrzymane od krewnych pacjenta i innych osób, które go znają. W przypadku onkologicznej choroba weneryczna, gruźlicy, a także podczas ekspertyzy A. koniecznie uzupełnić o dane z dokumentacji medycznej.

Główne sekcje anamnezy to A. choroba i A. życie, każdy z nich zbierany jest według określonego planu.

Nowym kierunkiem w rozwoju metody anamnestycznej jest wprowadzenie do praktyki zaprogramowanej ankiety na różnych określonych odcinkach (alergie, ból w klatce piersiowej, ostry brzuch itp.), realizowanych poprzez wypełnienie ankiety, której dane można wprowadzić do programów do diagnostyki maszyn. Jednak podczas wypełniania ankiet nie ma bezpośredniego wrażenia osobowości pacjenta, co jest bardzo ważne dla lekarza, a poczucie pewności, które często jest ważne dla pacjenta w prawidłowym zrozumieniu przez lekarza swojej choroby, nie jest realizowane.

Wiarygodność A. oceniana jest przez porównanie z danymi z badania obiektywnego i dokumentacją medyczną.

Historia u dzieci zbierane głównie poprzez wywiady z matką, ojcem i osobami z otoczenia dziecka. Pewne pytania należy zadać dziecku w wieku przedszkolnym i szkolnym, aby nawiązać z nim właściwy kontakt, ale odpowiedzi dziecka należy oceniać z ostrożnością, ponieważ. dzieci są łatwo podatne na sugestię i niewystarczająco różnicują swoje odczucia. Wsłuchując się w skargi matki, należy taktownie, za pomocą umiejętnych pytań nadać im pożądany kierunek. Konieczne jest wyjaśnienie czasu wystąpienia choroby, cech jej początku i przebiegu, zmian temperatury ciała, objawów poszczególnych narządów i układów, jakie leczenie przeprowadzono, jego wyniki, obecność reakcji na leki.

A. życie dzieci poniżej 3 roku życia zaczyna się od informacji o matce. Konieczne jest ustalenie: z jakiej ciąży i porodu pochodzi dziecko; przebieg ciąży,

Zbierając A. życie starszych dzieci, dowiadują się, które dziecko jest z rzędu, jak się rozwijało w tym okresie wczesne dzieciństwo; jakie jest zachowanie w domu iw zespole, wyniki w nauce w szkole; jakie miał choroby, szczepienia ochronne; kiedy był? próba tuberkulinowa i jaki jest jego wynik; czy był kontakt z pacjentami zakaźnymi.

Historia rodzinna powinna zawierać informacje o wieku rodziców, wykonywanym zawodzie, zabezpieczeniu materialnym; kiedy i jakie choroby były chore; o innych dzieciach w rodzinie, ich wieku i rozwoju, zdrowiu (jeśli umarły, to z jakich przyczyn); o odwiedzaniu placówek dziecięcych, szkół, przestrzeganiu codziennej rutyny, żywieniu, dla uczniów - o wynikach w nauce, dodatkowych obciążeniach. Specjalna uwaga poświęcony wykrywaniu chorób dziedzicznych.

W procesie badania i leczenia pacjenta dane A. określane są dodatkowymi informacjami.

Historia chorych psychicznie. Wpływ choroby psychicznej na wspomnienia pacjenta i jego stosunek do przeszłości sprawia, że ​​konieczne jest rozróżnienie A. subiektywnego i A. obiektywnego, z których każdy jest ważny dla zrozumienia cech i przebiegu choroby. Przy ustalaniu pierwszych objawów choroby należy mieć na uwadze, że pacjent

Oczywiste oznaki choroby muszą być szczegółowo zbadane, ponieważ często ich cechy określają charakter i genezę choroby. Należy uważać na dane A. dotyczące znaczenia różnych zagrożeń, które poprzedzały lub rzekomo poprzedzały chorobę. Często Szkodliwe efekty nie są prawdziwymi przyczynami, ale czynnikami, które wywołują chorobę i nakładają na nią pewien cień.

Jeśli w związku z stan psychiczny nie jest możliwe zebranie subiektywnych informacji anamnestycznych pacjenta, zbierana jest jedynie obiektywna anamneza. Konieczne jest uzyskanie od tych, którzy udzielają informacji, obiektywnego opisu cech i zmian osobowości pacjenta, zachowania w domu, pracy, kontaktów z innymi. W tym przypadku należy szczególnie zwrócić uwagę na charakter myślenia, błędne osądy pacjenta, niezrozumiałe działania, dziwne (nieuzasadnione) działania. Zaleca się, aby bardzo uważać na próby krewnych i krewnych interpretowania patologicznie alarmujących działań i działań pacjentów w sposób filisterski.

ASPEKTY TERAPEUTYCZNE W GERIATRII

Sanitariusz ogólna praktyka powinien wziąć pod uwagę zwykłe dla osób starszych wielość patologia. Po dokładnym zbadaniu starszych pacjentów stwierdzają zmiany patologiczne w różnych układach ciała. Ich powody mogą być różne czynniki w tym zmiany związane z wiekiem.

Pacjent zgłasza ratownikowi tylko niepokojące go objawy, natomiast ratownik ma obowiązek zbadania wszystkich patologii w ciele dla właściwe podejście do leczenia.

U osób starszych i podeszły wiek choroby, które pojawiły się w nich w młodym wieku lub wiek dojrzały. Podobnie jak młodzi ludzie zapadają na wiele ostrych chorób, w tym zakaźnych, ale cechy wieku powodować znaczne odchylenia w obraz kliniczny te choroby (nietypowość, brak reakcji, wygładzenie objawów). Wszystko to komplikuje diagnozę i wpływa na wygląd wczesne powikłania. Choroby ostre w wieku starszym i starczym są rzadkie, często przybierają postać podprzewlekłą.

Cechy wiekowe ciała osób starszych i starczych, cechy ich psychiki i kliniczne objawy choroby wymagają specjalnego podejścia do przesłuchania.

Technika zadawania pytań.. Przesłuchiwanie pacjentów starszych i starszych wymaga więcej czasu niż młodszych pacjentów. Pacjenci w podeszłym wieku i starczy często mają zaburzenia widzenia, upośledzenie słuchu, powolne reakcje, drażliwość. W związku z tym na samym początku przesłuchania konieczne jest nawiązanie wzajemnego kontaktu psychologicznego z pacjentem. Twarz ankietera (ratownika medycznego) powinna być dostatecznie oświetlona, ​​ponieważ ruchy jego ust pomagają zrozumieć problem, a wyraz uczestnictwa i współczucia na twarzy sprzyja kontaktowi psychologicznemu. Mów wyraźnie i powoli, nie krzycz do ucha pacjenta.

Jeśli obok pacjenta znajduje się jego krewny, należy najpierw przeprowadzić z nim wywiad bez pacjenta. Pomaga to lepiej wyjaśnić wiele aspektów relacji osobistych, sytuację w rodzinie, problemy ukrywane przed pacjentem przez innych.

Wstępne przesłuchanie chorego psychicznie pacjenta powinno odbywać się przy udziale krewnych.

Są „niezadowoleni pacjenci” – cechy osobowości utrzymują się na starość. Nie należy ich interpretować jako objawów choroby, jeśli pacjent zawsze był trudny, skonfliktowany w relacjach z innymi.

Zwykle ratownik stara się wykryć obecność choroba wieńcowa kiery, nadciśnienie tętnicze udar, depresja, guz złośliwy, cukrzyca, artretyzm. Niektóre z tych chorób są obecne u pacjentów i wymagają uwagi w pierwszej kolejności, chociaż sami pacjenci w podeszłym wieku nie uważają za główne przejawy takich chorób (nietrzymanie moczu, utrata słuchu, zawroty głowy, upadki, nokturia itp.). .

Należy zwrócić uwagę na tzw. drobne dolegliwości, które mogą być objawami poważnych schorzeń. Na przykład postępujące osłabienie, nietrzymanie stolca, zaparcia, których wcześniej nie było, mogą być objawami raka jelita. Ważne jest, aby poznać warunki życia i pracy.

Konieczne jest zorientowanie się w codziennej rutynie pacjenta, tygodniu, jego nałogach, hobby itp.

Cechą wywiadu pacjentów w podeszłym wieku jest włączenie rodzajów wywiadu: społecznego, żywieniowego, oceny wcześniejszego leczenia, seksualnego i psychiatrycznego.

Historia społeczna zawiera informacje o warunkach życia, składzie rodziny, relacjach rodzinnych związanych ze stosunkiem do osoby starszej, o przyjaciołach i znajomych, którzy pomagają w zaspokajaniu potrzeb. Należy dowiedzieć się, jaką pomoc pacjent otrzymuje z zewnątrz pracownicy medyczni oraz służby socjalne czy nadal działa i jakie są warunki pracy. Konieczne jest ustalenie, w jaki sposób pacjent jest zdolny do samoopieki (nie pracuje). Ważne jest, aby wiedzieć, jak pacjent poradził sobie z przerwaniem leczenia aktywność zawodowa, śmierć bliskich itp.

Historia żywienia. Pacjent jest pytany o częstotliwość posiłków, czy są protezy, jaka jest dieta w przeszłości i obecnie, czy brakuje pokarmu białkowego. Dowiadują się: czy pacjent spożywa alkohol iw jakiej ilości, czy schudł i przez jaki czas? Czy jest sklep spożywczy, targ, daleko od domu, czy on sam umie gotować gorące potrawy?

Zapewnione leczenie. Ankieta musi ustalić, które leki pacjent przyjmuje (poproś pacjenta o pokazanie), o której godzinie i w jakiej kolejności (przed lub po jedzeniu). Pytają o stan zdrowia w związku z zażywaniem narkotyków (poprawa lub pogorszenie).

Historia psychiatryczna. Pacjent jest szczegółowo pytany o występowanie u niego stanów lękowo-depresyjnych, czy ma myśli samobójcze, jaki jest powód ich pojawienia się, czy on lub jego bliscy mieli w przeszłości choroby psychiczne.

Historia seksualna. Anamnezę przeprowadza się, jeśli pacjent nawiązał relację zaufania z ratownikiem medycznym.

Przypadek kliniczny nr 1

Pacjent C, 64 lata

Historia życia: Nie ujawniono danych dotyczących zaostrzonej dziedziczności. Córka pacjentki cierpi na przewlekłą chorobę psychiczną. Dorastał w biednej chłopskiej rodzinie, miał 6 braci i sióstr. W dzieciństwie nie pozostawał w tyle za rówieśnikami w rozwoju. Poszedłem do szkoły w wieku 7 lat. Zawsze wyróżniał się pracowitością, pracowitością, studiował dobrze i z przyjemnością. Ukończył VII klasę Szkoły Geologicznej. Następnie ukończył Wydział Geologii Uczelni, studia podyplomowe w Instytucie Badań Geologicznych. Szybko obronił swoją rozprawę. Pracował owocnie, obronił pracę doktorską. W wieku 51-54 latapełnił funkcję zastępcy dyrektora instytutu badawczego ds. części naukowej, po - głównego naukowca instytutu badawczego. Od 58 roku życia - nie pracuje, osoba niepełnosprawna II grupy z powodu choroby psychicznej. Jest żonaty, ma dorosłego syna i córkę. Mieszka z żoną, córką i wnukiem oddzielne mieszkanie. Z przeszłych chorób: infekcje dziecięce, przeziębienia. TBI z utratą przytomności w 1984 roku leczono w szpitalu.

Somatycznie: choroba niedokrwienna serca, miażdżyca tętnice wieńcowe, dusznica bolesna 2 f.c., stadium GB 2, starczowzroczność, zaćma wczesna, angioskleroza siatkówki, encefalopatia naczyniowa.

Historia choroby: W strukturze osobowości pacjenta zawsze obecne były cechy psychosteniczne: lęk, nieśmiałość, zwątpienie, wrażliwość. W połączeniu z pracowitością, sumiennością i dokładnością, zamiłowaniem do perfekcjonizmu, znaleźli swoje wynagrodzenie, najpierw w doskonałych studiach, a potem w ciężkiej pracy. Prawie przez całą swoją działalność naukową pacjent był pochłonięty nowymi odkryciami, próbował je ożywić. Wykazał się w tym pewną wytrwałością, pokonując wiele przeszkód. Po raz pierwszy pracę doktorską przygotował w wieku 32 lat, ale potem nie został dopuszczony do obrony, doktorem nauk ścisłych został dopiero w wieku 45 lat. Jednocześnie zaznaczył, że w wystąpieniach publicznych zawsze odczuwał niepokój, niezręczność, komunikowanie się z przełożonymi i podwładnymi. Tylko ciężka praca, chęć udowodnienia swoich racji, pozwalała przezwyciężyć podejrzliwość, zwątpienie, służyła jako środek do samoafirmacji. W rezultacie w wieku 50 lat otrzymał zasłużone uznanie, objął odpowiedzialne stanowisko i zaczął jeździć na zagraniczne kongresy. Nowe obowiązki w połączeniu z początkiem okresu inwolucji spowodowały dekompensację cech osobowości. Zauważył wzrost niepokoju, zwątpienia, świadomość odpowiedzialności uniemożliwiały mu przemówienie do szerokiego grona odbiorców, bał się powiedzieć „źle”, zapomnieć o tekście. Najmniejsze kłopoty w serwisie wywoływały alarm. Po raz pierwszy był leczony w NIPNI im. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa w wieku 52 lat przez 3 miesiące. Potem, po niepowodzeniach w pracy, narastał niepokój, obawa, że ​​mogą zostać zwolnieni. Po wypisie utrzymywał zadowalające wyniki, od czasu do czasu przyjmując amitryptylinę. Chociaż w stanie stres psycho-emocjonalny występowały zjawiska spastycznego skurczu mięśni twarzy, przepony, nie mogła mówić, czuć guzek w gardle, brak powietrza. Warunki uchwaliły się same po rozwiązaniu sytuacji. Wielokrotnie badany na oddziałach neurologicznych nie stwierdzono żadnej patologii organicznej. W wieku 57 lat kolejne pogorszenie stanu. Wtedy jego podwładni nie zmieścili się w harmonogramie Praca naukowa, były roszczenia od klienta. W odpowiedzi na zaistniałą sytuację pojawił się niepokój, pojawiły się obsesyjne myśli o zwolnieniu, myślał, że po tym straciwszy środki do życia, nie będzie w stanie zapłacić za mieszkanie i zostanie eksmitowany wraz z rodziną na ulicę. Bez powodu bałem się wychodzić, bardzo Większość czasu spędzał w łóżku, czasem nagle podskakiwał, zaczął biegać po mieszkaniu, trzymając się za głowę, powtarzając stereotypowo „horror, horror”. W szpitalu niepokój utrzymywał się, osiągając stopień pobudzenia, któremu towarzyszyły zjawiska spastyczne. Wykryto dodatni test na diazepam: po podaniu diazepamu ustąpiły zjawiska spastyczności, mógł mówić o swoim stanie, o sytuacji w pracy i w domu, skarżył się na przytłaczający niepokój, mówił, że martwi się o swoje miejsce i sytuacja materialna rodziny, krytycznie oceniła wyolbrzymienie swoich obaw, ale zauważyła, że ​​nie może się powstrzymać. W eksperymentalnym badaniu psychologicznym stwierdzono brak uwagi i pamięci, psychosteniczne cechy osobowości oraz tendencję do formowania wyobrażeń postawy. W tym czasie odnotowano już napięte relacje z żoną i dziećmi, czuł się jak wyrzutek we własnej rodzinie. W trakcie leczenia nastąpiła pozytywna tendencja. Po zwolnieniu wrócił do pracy, pracował z powodzeniem przez kilka miesięcy. Jednak potem stan ponownie się pogorszył: powrócił niepokój, lęk przed utratą pracy, utratą mieszkania. Stopniowo dołączyły się hipochondryczne idee treści nihilistycznej: twierdził, że jego jelita uległy atrofii, a mózg wyschł. Odmówił jedzenia, doprowadził się do wyczerpania. Został przyjęty do szpitala z rozpoznaniem depresji inwolucyjnej. Lęk, obawa o przyszłość rodziny przez długi czas pozostawała oporna na terapię, przebywała w szpitalu ponad pół roku, została inwalidowana z powodu choroby psychicznej i od tego czasu nie pracuje. Kolejna hospitalizacja w wieku 60 lat, wtedy pojawiły się objawy depresyjne oporne na terapię z silnym lękiem, fragmentaryczne urojenia winy na tle upośledzenia pamięci, trudności w odtworzeniu dat, szczegółowe myślenie, bradyfrenia. Zgodnie z wnioskiem neurologa: rozproszone objawy neurologiczne pochodzenia naczyniowego. Został wypisany z diagnozą depresji inwolucyjnej, powikłanej choroba naczyniowa Następnie był wielokrotnie hospitalizowany w szpitalu psychiatrycznym z niepokojącymi depresjami, urojonymi wyobrażeniami o winie, zubożeniem, często niedorzecznymi treściami (współpracownicy mogą go posądzać o sprzedaż tajnych materiałów, wszcząć sprawę karną; oskarżył się o przywłaszczenie podarowanego mu mikroskopu zarażał się wokół siebie świerzbem, bał się, że nie dostanie emerytury, jego rodzina będzie na ulicy, będzie głodować itp.) nie zawsze regularnie brał, wykazywał bezradność w codziennych sprawach, był stale kontrolowany przez żonę i córkę. Ci ostatni często wysuwają pretensje do pacjenta w sprawach codziennych, dodatkowo go traumatyzując. Kolejna hospitalizacja w PB wynika z rozwoju stanu lękowo-depresyjnego z urojonymi ideami upokorzenia.

Na egzaminie: Generalnie zorientowany. Wygląda na starszego niż jego lata, zmniejszone odżywianie. Siedzi w żałobnej pozie, ma opuszczone ramiona i głowę, stara się nie patrzeć na rozmówcę. Motoryczny i ideowy zahamowany, po długich przerwach odpowiada na pytania monosylabami. Nastrój jest przygnębiony, napięty, niespokojny. Mówi, że przez niego jego „rodzina będzie na ulicy”, ponieważ. jest „odpowiedzialnym lokatorem”, ale jest leczony w szpitalu i „nie zostanie wypisany”. Zarzuca sobie, że wychował wnuka „źle”, a wyrośnie na „ignoranta”, „źle skończy”. Uważa, że ​​jest chory na jakąś „zakaźną” chorobę, tk. widzi, że otaczający go „patrzą krzywo”, boją się od niego, zrozumiał to, gdy jeden z sąsiadów na oddziale nie pozwolił mu zamiatać podłogi, mówiąc, że „jest na to dość zdrowych ludzi”. Nie widzi perspektyw na przyszłość, za wszystkie kłopoty obwinia się. Żadnej krytyki państwa.

Diagnoza: Psychotyczne zaburzenie depresyjne spowodowane mieszane choroby(naczyniowe, inwolucyjne)

Anamneza: Urodzony w Leningradzie. Matka pacjentki cierpiała na demencję w starszym wieku, ojciec według pacjentki zmarł na raka w wieku Szpital psychiatryczny Gdzie poszedłeś, gdy dowiedziałeś się o swojej diagnozie? W dzieciństwie nie pozostawał w tyle za rówieśnikami w rozwoju. Ukończył X klasę szkoły, Instytut Górnictwa. Przez około 10 lat pracował jako inżynier górniczy w kopalni. Następnie uczył się na studiach podyplomowych, ale nie obronił swojego stopnia. Pracował w Instytucie Badawczym jako pracownik naukowy. Ponad 12 lat na emeryturze. Osoba niepełnosprawna II grupy według choroby ogólnej (GB). Żonaty, ma 2 dorosłych synów. Mieszka z żoną w osobnym mieszkaniu. Z przeszłych chorób: infekcje dziecięce, przeziębienia. długi czas cierpi na GB z wysokim ciśnieniem krwi, chorobę wieńcową, dusznicę bolesną. Cierpi na wrzód żołądka, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Przeszedł CTBI w 1953 i 1987 roku, za każdym razem był leczony w szpitalu.

Historia choroby: Krewni odnotowują zawsze nieodłączny niepokój pacjenta, „kapryśność”, potrzebę uwagi ze strony innych, zwiększoną troskę o swoje zdrowie. Te cechy, w połączeniu z łagodnymi zaburzeniami dysmnestycznymi, labilność emocjonalna, lepkość myślenia, sztywność, wzrost w ostatnie lata na tle przebiegu GB. Około 3 lata przed obecnym przyjęciem, po śmierci siostry z powodu choroby onkologicznej, jego nastrój się pogorszył, pojawiła się obawa, że ​​też zachorował, miał objawy raka żołądka i jelit. Szukał kompleksowego badania, powiedział, że wkrótce umrze. Rok temu obawiano się, że on i jego żona niesłusznie zapłacili czynsz, mogli zostać eksmitowani. Był leczony na stałe w Klinice Psychiatrii Wojskowej Akademii Medycznej. Był pozytywny trend. W domu przez pewien czas stosował terapię podtrzymującą. Stan zmienił się 2 miesiące przed prawdziwą hospitalizacją: nasilił się niepokój, wydawało się, że jakaś choroba nieuleczalna choroba cierpiał na zaparcia. Ciągle domagał się uwagi od żony, stawiał jej wiele wymagań, bał się pozwolić jej wyjść z domu, nie chciał zostać sam, powiedział, że wkrótce będzie mógł. Żona próbowała spełnić życzenia pacjenta, ale on pozostał niezadowolony, obwiniając żonę i synów za niedbanie o niego. Wkrótce zaczął podejrzewać żonę, że chce się go pozbyć. Przestraszony wizytą hydraulika uznał, że to jego żona zaprosiła wspólnika do pomocy. Zauważył, że pod jego nieobecność jego rzeczy (np. znaczki) są w nieładzie, podejrzewał, że ktoś wszedł do ich mieszkania. Kiedy przyszedł do nowy lekarz z przychodni bał się, że jest "głupcem" i może go otruć jakimiś lekami, nie wykluczał, że jest kochankiem swojej żony (ma 72 lata). W przyczynach nieobecności żony w domu zaczął podejrzewać spotkania z mężczyznami. W ostatnich tygodniach zauważyłem, że z domu naprzeciwko ich okien obserwowani są podejrzani ludzie, migotanie lornetki. Pojawiły się myśli, że oni i jego żona, jako ludzie starsi i bezbronni, chcą jakoś zneutralizować i przejąć mieszkanie. Powiedział, że powinien skontaktować się z FSB. Potem doszedł do wniosku, że ci ludzie są związani z jego żoną, a ich celem jest pozbycie się go.

W dniu hospitalizacji ponownie poczuł się chory, był niespokojny i zażądał, aby jego żona była u jego boku. W przeciwległym oknie zobaczyłem mężczyznę rzekomo obserwującego ich okno, potem zauważyłem, że jego żona podeszła do okna i wyprostowała włosy, co według pacjentki dało specjalny znak do tego człowieka. filc intensywny strach wydawał się umierać. Wezwał pomoc w nagłych wypadkach. Lekarz opieka w nagłych wypadkach, po wysłuchaniu obaw pacjenta, wezwał karetkę pogotowia opieka psychiatryczna. Hospitalizowany w PB.

Na wstępie: Zorientowany kompleksowo poprawnie, niespokojny, wybredny, gadatliwy. Jest hipochondrykiem, wymienia wiele swoich chorób, mówi, że jest ciężko chory i musi umrzeć, nie przeżyje ani dnia w szpitalu. Jeśli chodzi o inne doświadczenia, jest trudno dostępny, dopiero po nawiązaniu poufnego kontaktu z lekarzem mówi mu, że w domu czuł, że „obserwują i coś powinno się stać”, mówi o stałej inwigilacji z domu naprzeciwko nie chce jednak wyjaśniać, co to spowodowało. Ostrożnie mówi o swojej żonie, uważa, że ​​bez niego opuści miasto „na odpoczynek”. Myślenie jest dokładne, istnieją oddzielne zaburzenia dysmnestyczne. Bez krytyki. Odnosząc się do swojego somatycznie osłabionego stanu zdrowia, odmówił wyrażenia zgody na hospitalizację i leczenie, hospitalizacja przymusowa została wydana na podstawie art. 29 ust. B ustawy RF o opiece psychiatrycznej.

W szpitalu przez pierwsze dni leczenia, wyrażany niepokój pozostał, oświadczył, że jest ciężko chory, bliski śmierci, że ma „wszędzie miażdżycę”, „zanik jelit”. Nadal twierdził, że go śledzili, chcieli go zabić. Trudno było wpasować się w tryb oddziałowy, był nachalny w prośbach, ciągle skarżył się na zaparcia, występowały znaczne wahania ciśnienia krwi, wobec czego nasilał się niepokój. W trakcie leczenia uspokoił się, choć przez długi czas istniała hipochondryczna fiksacja na funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, obniżone tło nastroju. Stopniowo pojawiał się apetyt, silniejszy fizycznie. Doświadczenia pacjenta stały się dostępne, mówił o swoich podejrzeniach wobec żony, twierdził, że żona zdobyła sobie młodszego i zdrowszego kochanka i postanowiła się go pozbyć. Następnie pojawiła się krytyka tych doświadczeń, a potem nastrój się wyrównał, zaczął aktywnie spacerować, oglądał telewizję, nie narzekał i serdecznie spotykał się z żoną podczas wizyt. Jej stan przed wypisem był stabilny. Nie ma depresji. Szczegółowe, lepkie, sztywne w osądach. Skłonny do niespokojnych reakcji na sprawy wewnętrzne. Nie wyraża szalonych pomysłów. Nie wykrywa się tendencji samobójczych, agresywnych. Sen i apetyt są normalne. Krytyka choroby jest formalna. W stan zadowalający zostaje wypisany do domu w towarzystwie żony, która poprosiła o wypisanie pacjenta.

Stan somatyczny: choroba niedokrwienna serca, dławica piersiowa 2 f.c., GB 2 łyżki, wrzód trawiennyżołądek i 12 p.k.

Neurolog: CVB, DE 2st.

EEG umiarkowanie wyraźny zmiany rozproszone BEA

Psycholog: zmiana procesów psychicznych według typu organicznego umiarkowanego stopnianasilenie (spadek zdolności do generalizacji, zaburzenia pamięci fiksacyjnej) umiarkowany stopień ciężkość), występuje lekki komponent asteniczny. Spośród cech reakcji emocjonalnej w momencie badania ujawnia się klinicznie wyrażony lęk, depresja nie jest wykrywana.

Leczenie: zyprexa IRR 5 mg, fenazepam IRR 2 mg, sonapax IRR 50 mg, stymulator IRR 100 mg.

Historia życiażyciorys. Informacje o życiu pacjenta bardzo ważne określić charakter obecnej choroby oraz ustalić przyczyny i warunki jej wystąpienia.

Informacje o historii życia pacjenta gromadzone są według określonego planu:

I. Ogólne informacje biograficzne:

• miejsce urodzenia (niektóre choroby występują częściej na niektórych obszarach, np. wole endemiczne);
• wiek rodziców pacjenta w chwili urodzenia;
• o naturze przebiegu samej ciąży (zagrożenie poronieniem, chorobami zakaźnymi, stosowaniem) substancje lecznicze itp.);
• o porodzie (w terminie, stopniu pełnego terminu, które dziecko i od którego porodu);
• o karmieniu (piersią lub sztucznym);
• o stanach przedchorobowych (hipo- lub hipertrofia, krzywica lub inne choroby „podstawowe”);
• o ogólne warunkiżycie w dzieciństwie i młodości (miejscowość, sytuacja rodzinna, warunki mieszkaniowe, żywienie);
• o cechach rozwoju fizycznego i umysłowego;
• o dojrzewaniu;
• czynniki sprawcze wystąpienia choroby i stany odróżniające przebieg i wynik choroby (niedostateczne wychowanie fizyczne i stwardnienie, zła opieka irracjonalna codzienna rutyna, niedożywienie, nieprzestrzeganie reżimu epidemiologicznego itp.).

II. Informacje o przeszłych infekcjach:

• choroby zakaźne wieku dziecięcego (odra, szkarlatyna, błonica, świnka, ospa wietrzna, różyczka itp.), nasilenie ich objawów, obecność powikłań;
• częste infekcje nieżytowe (ARI, grypa itp.), charakter ich objawów, obecność powikłań. Na przykład częste zapalenie migdałków z przedłużającą się gorączką, obrzękiem i bolesnością stawów (rozwój procesu reumatoidalnego) może powodować rozwój powikłań ze strony układu oddechowego i wydalniczego;
• wrodzony choroba zakaźna(kiła, listerioza itp.) Wyjazdy do krajów Afryki, Azji, Ameryka Południowa itp. (do wykrywania malarii, leiszmaniozy, trypanosomatozy i wielu innych infekcji); kontakty ze środowiskiem i zwierzętami domowymi, żywym inwentarzem. Tak więc w przypadku rozwoju patologii zakaźnej, na przykład z HFRS ( gorączka krwotoczna Z zespół nerkowy) źródłem jest wirus przenoszony przez gryzonie mysie; z brucelozą (głównie choroby pracowników) Rolnictwo) Zakażenie Brucellą występuje od dużych i małych bydło. Wykryto przewlekłe ogniska infekcji u pacjenta: zapalenie zatok, próchnicę itp.

III. Informacja o szkodliwości produkcji: chemiczne (toksyczne chemikalia, pestycydy itp.), radioaktywne itp.

IV. Informacje o społecznościach złe nawyki: skłonność do alkoholizmu, narkomanii, palenia tytoniu, nadużywania substancji itp.

V. Historia rodziny pozwala poznać stan zdrowia bliskich, a tym samym pomaga rozpoznać choroby u tego pacjenta.

Jeśli w rodzinie jest chory na gruźlicę, istnieje ryzyko zakażenia wszystkich członków rodziny.

Podczas zbierania historii rodzinnej ważne jest, aby zidentyfikować nie tylko możliwe źródła infekcji w środowisku pacjenta, ale także predyspozycje do rozwoju określonej patologii, takiej jak choroba hipertoniczna, miażdżyca, kamica żółciowa, wrzód trawienny i dwunastnica i inne Choroby te nie są dziedziczne, ale są fenotypowe, to znaczy te, w których sama choroba nie jest dziedziczona, ale tylko predyspozycja do niej, która może objawiać się w chorobie pod wpływem pewnych warunki zewnętrzne(stres, infekcje itp.).

Ta predyspozycja może opierać się na mechanizmach immunologicznych i nieimmunologicznych. W ten sposób immunogenetyka ustaliła związek niektórych alleli głównego układu zgodności tkankowej (układ HLA) z niektórymi chorobami oraz ustalono procent względnego ryzyka ich wystąpienia. Tak więc osoba, która ma allel cząsteczki HLA DR5, ma 3,2% ryzyko rozwoju autoimmunologiczne zapalenie tarczycy(Hashimoto), a osoby z allelem HLA DR3 mają 56,4% ryzyko rozwoju opryszczkowate zapalenie skóry, 13,9% ryzyko rozwoju przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby itp. Jednocześnie sama choroba nie jest dziedziczona.

W przypadku chorób dziedzicznych (genotypowych) przekazywanych z pokolenia na pokolenie bierze się pod uwagę rodzaj dziedziczenia: autosomalne, recesywne, dominujące lub sprzężone z płcią; homozygotyczne lub heterozygotyczne przenoszenie genów, a także stopień ekspresji genów w cesze, czyli jej ekspresja.

Główne metody diagnostyczne patologia dziedziczna to analiza genealogiczna, metoda cytogenetyki, genetyka komórek somatycznych itp. Analiza genetyczna zapewnia wczesna diagnoza, ich racjonalne zapobieganie, ocena ryzyka pojawienia się chorego dziecka w rodzinie, stopień patologii dziedzicznej, aw niektórych przypadkach możliwość leczenia patogenetycznego.

Informator

Imię, z kim pacjent jest związany, stopień zażyłości i czas trwania znajomości. Wrażenie wiarygodności informacji.

Przez kogo i z jakich powodów pacjent jest kierowany na konsultację:

Historia obecnej choroby

Objawy; kiedy i jak się pojawiły. Opis związku czasowego między objawami a zaburzenia somatyczne jak również psychologiczne i problemy społeczne. Wpływ na pracę, funkcjonowanie społeczne i relacje z innymi. Współistniejące zaburzenia snu, apetytu i pożądania seksualnego. Leczenie stosowane przez innych lekarzy.

Historia rodzinna

Ojciec: obecny wiek (jeśli zmarł, proszę podać wiek, w którym nastąpiła śmierć i jej przyczynę); stan zdrowia, zawód, charakter relacji z pacjentem. Matka: Te same punkty. Rodzeństwo: Nazwiska, wiek, stan cywilny, zawód, cechy osobowości, występowanie choroby psychicznej, charakter relacji z pacjentem. Status społeczny rodziny; Warunki domowe. choroba umysłowa w rodzinie: Zaburzenia psychiczne, zaburzenia osobowości, alkoholizm; inne choroby neurologiczne lub pokrewne (na przykład).

Historia życia

Rozwój w młodym wieku: Patologia w czasie ciąży i porodu; trudności w zdobywaniu przydatnych umiejętności i opóźnienia w rozwoju (umiejętność chodzenia, opanowanie mowy, kontrola funkcji naturalnych itp.). Oddzielenie od rodziców i reakcja na to. Zdrowie w dzieciństwie: Ciężka choroba, zwłaszcza jakiekolwiek uszkodzenie ośrodkowego system nerwowy w tym drgawki hipertermiczne. « problemy z nerwami" w dzieciństwie: Strach, napady złości, nieśmiałość, skłonność do rumienienia się z zakłopotania, jąkanie, dziwactwa w jedzeniu, lunatykowanie, długotrwałe moczenie nocne, częste koszmary(chociaż znaczenie takich manifestacji jest wątpliwe; patrz s. 125). Szkoła: Wiek, w którym wstąpił i ukończył szkołę średnią. Rodzaje szkół. Sukces w nauce. Sport i inne osiągnięcia. Relacje z nauczycielami i kolegami z klasy. Dalsza edukacja. Aktywność zawodowa: Lista miejsc pracy (w porządek chronologiczny) ze wskazaniem przyczyn ich zmiany. Sytuacja finansowa, satysfakcja z pracy w chwili obecnej. Służba w wojsku lub udział w wojnie: Promocja i nagrody. Problemy z dyscypliną. Serwis za granicą. Dane dotyczące cyklu miesiączkowego: Wiek wystąpienia menstruacji, stosunek do nich, ich regularność i ilość wydzieliny, bolesne miesiączkowanie, napięcie przedmiesiączkowe, wiek menopauzy i występowanie w tym czasie jakichkolwiek objawów, data ostatniej miesiączki. Historia życia małżeńskiego: Wiek w momencie ślubu; czas trwania znajomości z przyszłym małżonkiem (żoną) przed zawarciem małżeństwa, czas trwania okresu zaręczyn. Dawne powiązania i zaręczyny. Informacje o małżonku: aktualny wiek, zawód, stan zdrowia, cechy osobowości. Charakterystyka relacji małżeńskich w prawdziwym małżeństwie. Historia aktywności seksualnej: Stosunek do seksu; doświadczenia heteroseksualne i homoseksualne; obecna praktyka seksualna, stosowanie środków antykoncepcyjnych. Dzieci: imiona, płeć i wiek. Daty aborcji lub urodzeń martwych. Temperament, rozwój emocjonalny, umysłowy i zdrowie fizyczne dzieci.

Status społeczny w chwili obecnej

Warunki mieszkaniowe, skład rodziny, problemy finansowe.

Przeszłe choroby

Choroby, operacje i urazy.

Wcześniejsza choroba psychiczna

Charakter choroby i czas jej trwania. Daty, czas trwania i charakter leczenia. Nazwa szpitala i nazwiska lekarzy. Wynik.

Charakterystyka osobowości według aktualnej choroby

Znajomości: Przyjaciele (niewielu lub wielu; tej samej lub przeciwnej płci; stopień bliskości przyjaźni); relacje z kolegami i przełożonymi. Zajęcia rekreacyjne: Hobby i zainteresowania; członkostwo w stowarzyszeniach i klubach. Dominujący nastrój: Niespokojny, niespokojny, wesoły, ponury, optymistyczny, pesymistyczny, deprecjonujący, pewny siebie; stabilny lub niestabilny; kontrolowane lub ekspansywne. Postać: Drażliwy, wycofany, nieśmiały, niezdecydowany; podejrzliwy, zazdrosny, mściwy; zrzędliwy, drażliwy, impulsywny; samolubny, egocentryczny; ograniczony, niewystarczająco pewny siebie; zależny; wymagający, wybredny, bezpośredni; pedantyczny, punktualny, przesadnie dokładny. Poglądy i postawy: moralne i religijne. Stosunek do zdrowia i do swojego ciała. Zwyczaje: Jedzenie, alkohol, palenie, narkotyki.