Utrzymanie iii (poporodowego) okresu porodu. Pytanie brzmi, jak wyizolować oddzielone łożysko?

Narodziny małego człowieka to powolny proces, w którym jeden etap sukcesywnie zastępuje drugi. Kiedy za nami dwa najbardziej bolesne i trudne etapy, zaczyna się ostatnia faza porodu, łatwiejsza dla młodej mamy, ale nie mniej odpowiedzialna: faza, której pomyślne zakończenie nie zależy już od kobiety, ale od lekarzy.

Czym jest poród?

Poród jest bardzo ważnym tymczasowym narządem, składającym się z miejsca dziecka, owodni i pępowiny. Głównymi funkcjami miejsca dziecka lub łożyska są odżywianie zarodka i wymiana gazowa między matką a płodem. Również miejsce dla dzieci jest barierą, która chroni dziecko przed szkodliwe substancje, narkotyki i toksyny. Amnion (błony płodowe) pełni funkcję mechanicznej i chemicznej ochrony płodu przed wpływy zewnętrzne regulują wymianę płynu owodniowego. Pępowina działa jak autostrada łącząca płód z łożyskiem. Tak ważne narządy podczas ciąży bezpośrednio po porodzie tracą swoją potrzebę i muszą opuścić jamę macicy, aby umożliwić jej pełne skurczenie.

Oznaki oddzielenia łożyska

Proces, w którym miejsce dziecka wraz z pępowiną i błonami zaczyna powoli złuszczać się ze ścian macicy nazywamy oddzieleniem łożyska. Izolacja lub narodziny łożyska to moment jego wyjścia z macicy poprzez kanał rodny. Oba te procesy następują sekwencyjnie w ostatnim, trzecim etapie porodu. Okres ten nazywany jest okresem kontrolnym.

Normalnie trzeci okres trwa od kilku minut do pół godziny. W niektórych przypadkach, w przypadku braku krwawienia, położnicy zalecają odczekanie do godziny przed przystąpieniem do aktywnych działań.

Istnieje kilka bardzo starożytnych, takich jak sama nauka położnicza, oznak oddzielenia łożyska od ścian macicy. Wszystkie noszą imiona słynnych położników:

• Znak Schroedera. Znak opiera się na fakcie, że całkowicie oddzielone łożysko daje macicy możliwość kurczenia się i zmniejszania rozmiaru. Po oddzieleniu łożyska ciało macicy staje się mniejsze, gęstsze, przybiera wąski, długi kształt i odchyla się od Środkowa linia.
• Znak Alfreda polega na wydłużeniu wolnego końca pępowiny. Po porodzie pępowinę przecina się na pępowinie dziecka, jej drugi koniec trafia do jamy macicy. Położnik zakłada klamerkę u wejścia do pochwy. W miarę separacji pod wpływem siły grawitacji łożysko schodzi do dolnego odcinka macicy i dalej do kanału rodnego. W miarę jak łożysko opada, zacisk na pępowinie obniża się i obniża od swojej pierwotnej pozycji.
• Znak Kleina. Jeśli poprosisz rodzącą kobietę, aby przecisnęła się z nieoddzielonym łożyskiem, to przy próbie wolny koniec pępowiny trafia do kanału rodnego.
• Znak Kyustner-Chukalov jest najczęściej używany w położnictwie. Po naciśnięciu krawędzią dłoni na dolny odcinek macicy z nieoddzielonym porodem koniec pępowiny jest wciągany do kanału rodnego. Po oddzieleniu łożyska pępowina pozostaje nieruchoma.

Metody oddzielania i izolacji łożyska

Trzeci z rzędu okres porodu jest najszybszy w czasie, ale daleki od najłatwiejszego. W tym okresie pojawiają się zagrażające życiu krwotoki poporodowe. Jeśli łożysko nie zostanie rozdzielone na czas, macica nie jest w stanie dalej się kurczyć, a liczne naczynia nie zamykają się. Powstaje obfite krwawienie zagrażające życiu kobiety. W takich przypadkach położnicy pilnie stosują metody oddzielania i izolacji łożyska.

Istnieje wiele sposobów na wyizolowanie, czyli narodziny już oddzielonego łożyska:

• Metoda Abuladze. Położnik obiema rękami chwyta przednią część ściana jamy brzusznej razem z macicą w podłużny fałd i unosi się. Kobieta w tym czasie powinna naciskać. Jest bezbolesny i prosty, ale skuteczny.
• Metoda Krede-Lazarevicha. Technika jest podobna do poprzedniej, ale fałd ściany brzucha nie jest podłużny, ale poprzeczny.
• Metoda Gentera polega na masażu rogów macicy dwiema pięściami, w których położnik niejako ściska łożysko do wyjścia.

Wszystkie te metody są skuteczne w przypadku, gdy łożysko samoistnie odsunęło się od ścian macicy. Lekarz tylko jej pomaga. W przeciwnym razie lekarze przechodzą do następnego kroku - ręczna separacja i wydalanie łożyska.

Ręczne oddzielanie i usuwanie łożyska: wskazania i technika

Podstawowa zasada zarządzania normalna dostawa, włącznie z ostatni okres, w oczekiwaniu. Dlatego wskazania do tak poważnych manipulacji są dość specyficzne:

• krwawienie z macicy w trzecim etapie porodu przy braku oznak oddzielenia łożyska.
• brak oznak oddzielenia łożyska w ciągu godziny po urodzeniu okruchów.

Uwierz mi, sami lekarze absolutnie nie chcą znieczulać kobiety i iść na poważną manipulację, ale krwawienie położnicze jest jednym z najniebezpieczniejszych schorzeń w medycynie. Więc:

1. Zabieg odbywa się w znieczuleniu dożylnym lub rzadziej maskowym.
2. Po całkowitym uśpieniu rodzącej i wyleczeniu narządów płciowych lekarz wchodzi ręką do jamy macicy. Położnik palcami odnajduje brzeg łożyska i tzw. ruchami „piłowania” zaczyna go odrywać od ścianek macicy, jednocześnie odciągając drugą ręką wolny koniec pępowiny.
3. Po całkowitym oddzieleniu łożyska, delikatnym pociągnięciu pępowiny, łożysko z błonami płodowymi jest usuwane i podawane do badania położnej. W tym czasie lekarz ponownie wchodzi ręką do macicy, aby zbadać jej ściany pod kątem dodatkowych zrazików miejsca dziecka, resztek błon i dużych skrzepów krwi. Jeśli takie formacje zostaną znalezione, lekarz je usuwa.
4. Po leczeniu jamy macicy środkiem antyseptycznym podaje się specjalne leki zmniejszające macicę i antybiotyki, aby zapobiec rozwojowi infekcji.
5. Po 5-10 minutach anestezjolog budzi kobietę, pokazuje jej dziecko, po czym połóg pozostaje pod opieką na dwie godziny na sali porodowej. Na brzuch umieszcza się okład z lodu i co 20-30 minut położna sprawdza, jak skurczyła się macica, czy występują obfite krwawienia.
6. Kobieta okresowo mierzy ciśnienie, monitoruje oddech i puls. Cały ten czas w cewce moczowej będzie Cewnik moczowy kontrolowanie ilości moczu.

Podobna technika jest skuteczna w przypadku tzw. „fałszywego” przyrostu łożyska. Jednak w rzadkich przypadkach prawdziwe akrety łożyska występują, gdy kosmki łożyska z jakiegoś powodu wrastają w macicę na całą głębokość jej ściany. Do końca porodu jest to absolutnie niemożliwe do przewidzenia. Na szczęście takie nieprzyjemne niespodzianki zdarzają się rzadko. Ale kiedy diagnoza zostanie potwierdzona: „Prawdziwa akreta łożyska”, niestety jest tylko jedno wyjście: w tym przypadku sala operacyjna jest pilnie wdrażana i aby uratować kobietę, konieczne jest usunięcie macicy wraz z wrastające łożysko. Ważne jest, aby zrozumieć, że operacja ma na celu ratowanie życia młodej matki.

Zwykle operacja występuje w ilości amputacji macicy nadpochwowej, to znaczy usuwa się ciało macicy z porodem. Szyjka macicy, jajowody a jajniki pozostają. Po takiej operacji kobieta nie będzie już mogła mieć dzieci, ustanie miesiączka, ale tło hormonalne pozostaną niezmienione z powodu jajników. Wbrew powszechnemu przekonaniu tak nie jest. Anatomia pochwy i dno miednicy jest zachowany popęd płciowy i libido pozostają takie same, a kobieta może prowadzić życie seksualne. Nikt, z wyjątkiem ginekologa podczas badania, nie będzie w stanie dowiedzieć się, że kobieta nie ma macicy.

Oczywiście ogromnym stresem i nieszczęściem dla każdej kobiety jest usłyszenie werdyktu: „Nie będziesz już miała dzieci!”. Ale najcenniejszą rzeczą jest życie, które za wszelką cenę trzeba ratować, bo dziecko, które właśnie ujrzało światło, musi mieć matkę.

Alexandra Pechkovskaya, położnik-ginekolog, specjalnie na stronę

III okres porodu określa się od momentu narodzin dziecka do oddzielenia łożyska i uwolnienia łożyska. Czas trwania 5-20 minut. W tym okresie konieczne jest monitorowanie charakteru i ilości wydzieliny krwi z macicy oznaki oddzielenia łożyska. Gdy pojawią się oznaki oddzielenia łożyska, zaleca się, aby kobieta naciskała na poród oddzielonego łożyska lub zaczęła je izolować metodami zewnętrznymi.

Oznaki oddzielenia łożyska:

- Chukalov-Kyustner - podczas naciskania krawędzi dłoni na macicę powyżej stawu łonowego pępowina nie jest wciągana do pochwy;

- Alfeld - podwiązanie przyłożone do pępowiny w szczelinie genitalnej rodzącej, z oddzielonym łożyskiem, schodzi 8-10 cm od pierścienia sromu;

- Schröder - zmiana kształtu i wysokości dna macicy. Dno macicy unosi się i znajduje się powyżej i po prawej stronie pępka.

- Dowżenko - rodzącej proponuje się wzięcie głębokiego oddechu i jeśli podczas wdechu pępowina nie cofa się do pochwy, oznacza to, że łożysko się rozdzieliło.

Zastosowanie zewnętrznych metod izolacji oddzielonego łożyska:

- Metoda Abuladze - obiema rękami chwytają ścianę brzucha w podłużną fałdę i proponują pchnięcie. Oddzielone łożysko łatwo się rodzi.

- Metoda Gentera - dno macicy prowadzi do linii środkowej. Lekarz stoi po stronie rodzącej, twarzą do jej nóg. Dłonie, zaciśnięte w pięść, umieszcza się tylnymi powierzchniami głównych paliczków na dnie macicy, w okolicy rogów i stopniowo naciskają w dół i do wewnątrz. Dzięki tej metodzie izolowania łożyska rodząca kobieta nie powinna naciskać.

- Metoda Crede-Lazarevicha - macicę doprowadza się do pozycji środkowej, lekkim masażem starają się wywołać jej skurcz, a następnie zaciska się dno macicy dłonią tak, aby kciuk znajdowała się na przedniej ścianie macicy, dłoń znajdowała się na dole, a cztery palce były na Tylna ściana macica. Następnie łożysko zostaje wyciśnięte - macica jest ściskana w kierunku przednio-tylnym i jednocześnie jest dociskana do dołu w kierunku w dół i do przodu wzdłuż osi miednicy.

Na normalny przepływ kolejny okres utrata krwi wynosi średnio nie więcej niż 0,5% masy ciała. Ta utrata krwi jest fizjologiczna, ponieważ tak nie jest negatywny wpływ na ciele matki. Maksymalny dopuszczalna utrata krwi przy porodzie fizjologicznym - nie więcej niż 500 ml.

Po urodzeniu łożyska należy wykonać zewnętrzny masaż macicy i upewnić się, że nie ma krwawienia. Następnie przystępują do badania łożyska, aby zapewnić jego integralność.

Po upewnieniu się co do integralności łożyska, określ jego masę i wielkość obszaru matczynej powierzchni łożyska. Masa łożyska podczas donoszonej ciąży wynosi 1/6-1/7 masy płodu; średnio 400-600 g. Dojrzałe łożysko ma postać krążka o średnicy 15 * 20 cm i grubości 2-3 cm Powierzchnia zrazików matczynej części łożyska jest gładka, błyszcząca .

Zarządzanie okresem poporodowym.

Bezpośrednio po porodzie może wystąpić wczesny krwotok poporodowy, często związany z niedociśnieniem macicy. Dlatego pierwsze 2 godziny połogu przebywa na oddziale położniczym, gdzie monitoruje się stan macicy, ilość wydzieliny z dróg rodnych oraz kontrolę hemodynamiki.

Aby zapobiec krwawieniu we wczesnym okresie poporodowym, wszystkie połogi wymagają szybkiego opróżnienia pęcherza za pomocą cewnika zewnętrznego masaż refleksyjny macica, zimna na podbrzuszu. Aktywne zarządzanie III okresem poród jest pokazany na zwiększone ryzyko Krwotok poporodowy oraz u kobiet z powikłaniami (ciężka niedokrwistość). Obecnie w celach profilaktycznych u pierworódek podczas wyrzynania się głowy zaleca się dożylne podawanie środków oksytotycznych (oksytocyna, ergometryna, metyloergometryna, syntometryna, syntocynon), u wieloródek podczas zakładania. W przypadku braku oznak oddzielenia łożyska 10-15 minut po urodzeniu dziecka, nawet jeśli metyloergometrynę podawano dożylnie w celach profilaktycznych, wskazane jest dożylne podanie kroplówki oksytocyny. Jeśli pomimo wprowadzenia oksytocyny nie ma oznak oddzielenia łożyska i krwawienia zewnętrznego, to 30-40 minut po urodzeniu płodu wskazane jest ręczne oddzielenie i usunięcie łożyska.

Oczekuje się zarządzania III etapem pracy.

Pamiętaj o istnieniu w praktycznym położnictwie hasło: „Ręce z dala od macicy poporodowej”. Nie oznacza to oczywiście, że macicy w okresie poporodowym nie można dotykać. Możliwe i konieczne jest wyjaśnienie oznak oddzielenia łożyska. Ale należy to robić ostrożnie, nie wywierając błędnego nacisku na macicę, aby nie powodować przedwczesnych skurczów, które mogą prowadzić do niebezpiecznego krwawienia.

Główną zasadą zarządzania tym okresem pracy jest uważne obserwowanie:

• dla rodzącej (stan ogólny, ubarwienie) skóra, widoczne błony śluzowe, puls, ciśnienie, zapytaj o samopoczucie),
• w przypadku utraty krwi (pod miednicą rodzącej umieszcza się tacę w kształcie nerki lub naczynie gotowane),
• za oddzieleniem łożyska (obserwują kształt macicy, wysokość jej dna)
• na stan pęcherza (nie dopuścić do jego przepełnienia - przepełniony pęcherz to odruch, zapobiega skurczom macicy i urodzeniu łożyska)

W dobrym stanie rodzącej, jeśli nie ma krwawienia, należy poczekać na samodzielne oderwanie i poród łożyska w ciągu 30 minut. Aktywne środki do jego usunięcia są wymagane w przypadku patologicznej utraty krwi i pogorszenia stanu kobiety, a także przedłużonego zatrzymywania łożyska w macicy przez ponad 30 minut.

działania personel medyczny w takich przypadkach określa się obecność lub brak oznak oddzielenia łożyska:

• z pozytywnymi oznakami oddzielenia łożyska kobiecie proponuje się pchanie. Jeśli rodząca kobieta się męczy, a poród się nie rodzi, przejdź do metod izolacji oddzielonego porodu;
• w przypadku braku oznak oddzielenia łożyska, obecność oznak zewnętrznych, krwotok wewnętrzny operacja jest wykonywana ręczna separacja łożyska, przydział łożyska. Jeśli oddzielone łożysko pozostaje w pochwie, usuwa się je metodami zewnętrznymi, nie czekając na wskazany powyżej okres.

Oznaki oddzielenia łożyska

1. Znak Schroedera. Zmiana kształtu i wysokości dna macicy. Natychmiast po urodzeniu płodu macica przybiera zaokrąglony kształt i znajduje się w linii środkowej. Dno macicy znajduje się na poziomie pępka. Po oddzieleniu łożyska macica rozciąga się (staje się węższa), jej dno unosi się nad pępkiem, często zbacza w prawo
2. Znak Dowżenko. Matka jest proszona o głęboki oddech. Jeśli pępowina nie cofa się do pochwy podczas inhalacji, oznacza to, że łożysko oddzieliło się od ściany macicy; jeśli pępowina cofa się do pochwy, oznacza to, że łożysko się nie rozdzieliło
3. Znak Alfelda. Oddzielone łożysko schodzi do dolnego odcinka macicy lub pochwy. W związku z tym zacisk Kochera przyłożony do pępowiny podczas jej podwiązywania spada o 8-10 cm lub więcej.
4. Znak Kleina. Rodzącej proponuje się przepychać się. Jeśli łożysko oddzieliło się od ściany macicy, po zaprzestaniu próby pępowina pozostaje na swoim miejscu. Jeśli łożysko nie rozdzieliło się, pępowina jest wciągana do pochwy.
5. Znak Kyustnera-Chukałowa. Jeśli podczas naciskania krawędzią dłoni na macicę powyżej stawu łonowego pępowina nie cofa się do kanału rodnego, wówczas łożysko oddzieliło się; jeśli się cofa, oznacza to, że się nie rozdzieliło
6. Znak Mikulicza-Radeckiego. Oddzielone łożysko schodzi do pochwy, istnieje (nie zawsze) chęć spróbowania.
7. Znak Strassmanna. W przypadku nieoddzielonego łożyska mrowienie wzdłuż dna macicy przenosi się do żyły pępowinowej wypełnionej krwią. Falę tę można wyczuć palcami znajdującymi się na pępowinie nad zaciskiem. Jeśli łożysko oddzieliło się od ściany macicy, objaw ten nie występuje.
8. Znak Hohenbichlera. W przypadku nieoddzielonego łożyska podczas skurczu macicy pępowina zwisająca z szczeliny narządów płciowych może obracać się wokół własnej osi z powodu przepełnienia żyły pępowinowej krwią.

   Uwaga: oddzielenie łożyska ocenia się nie na podstawie jednego znaku, ale kombinacji 2-3 znaków. Za najbardziej wiarygodne uważane są znaki Schroedera, Alfelda, Kustnera-Chukałowa.

Metody izolacji oddzielonego łożyska

Z pozytywnymi oznakami oddzielenia łożyska i brakiem niezależnego narodzin łożyska uciekają się do jego alokacji ręcznie. Do narodzin łożyska musisz wytworzyć wystarczające ciśnienie w jamie brzusznej. Aby to zrobić, proponują rodzącej popychanie. Jeśli sztuczna próba nie doprowadzi do narodzin łożyska, co ma miejsce przy przeciążonych mięśniach brzucha, przednią ścianę brzucha należy uchwycić w fałdzie (zmniejszyć objętość Jama brzuszna) według metody Abuladze. Potem, w jednej lub dwóch próbach, rodzi się poród.

Metoda Abuladze

1. Opróżnianie pęcherza.
2. Delikatny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha.
3. Stań po prawej stronie, z boku rodzącej.
4. Chwyć przednią ścianę brzucha obiema rękami w podłużnym fałdzie.
5. Poproś kobietę, aby popchnęła.

Metoda Gentera

1. Opróżnianie pęcherza.
2. Doprowadzenie macicy do środkowej pozycji.
3. Stań z boku rodzącej, twarzą do jej stóp.
4. Zaciśnij obie ręce w pięści.
5. Położyć tylna powierzchnia pięści na dnie macicy w okolicy kątów jajowodów.
6. Zabroń rodzącej przepychać się.
7. Naciśnij pięści na macicy w kierunku do kości krzyżowej.

Metoda Crede-Lazarevicha

1. Opróżnianie pęcherza.
2. Delikatny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha.
3. Doprowadzenie macicy do środkowej pozycji.
4. Stań po lewej stronie rodzącej, twarzą do jej stóp.
5. Prawą ręką zakryj spód macicy, tak aby kciuk znajdował się na przedniej ścianie macicy, dłoń znajdowała się na dole, a 4 palce znajdowały się z tyłu macicy.
6. Jednoczesne uciskanie macicy całą szczoteczką w dwóch wzajemnie przecinających się kierunkach (palcami od przodu do tyłu i dłonią w dół w kierunku łona) w celu narodzin łożyska.
7. Zatrzymaj nacisk na macicę i upewnij się, że błony całkowicie wychodzą.

W momencie narodzin łożyska położna chwyta je rękoma, ramionami i skręca błony w postaci sznurka ruchami obrotowymi (metoda Jacobsa). Ta prosta technika zapobiega odrywaniu się muszli.

Metoda Jacobsa- weź łożysko w dłonie, obróć je zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aby błony zwinęły się w sznurek i nie wyszły rozdarte

Metoda Gentera- po urodzeniu łożyska kobieta rodząca, opierając się na nogach, podnosi miednicę; jednocześnie łożysko zwisa i swoim ciężarem przyczynia się do złuszczania, uwalniania błon.

Oddzielenie błon od ściany macicy następuje pod wpływem grawitacji łożyska i ciężaru krwi zgromadzonej w utworzonym worku podczas jego centralnego oddzielenia. Przy brzeżnym oddzieleniu i oddzieleniu łożyska błony mogą odpaść i pozostać w macicy, przy środkowym oddzieleniu błony dochodzi do rzadkości.

Urodzone łożysko poddawane jest dokładnemu badaniu. Należy bardzo dokładnie zbadać poród (zwłaszcza jego część łożyskową). Zatrzymanie tkanki łożyska w macicy może prowadzić do: poważne powikłania w okres poporodowy. Dlatego przy najmniejszym podejrzeniu opóźnienia w tkance łożyska w macicy należy z całą uwagą i ostrożnością sprawdzić dużą łyżeczką (lub ręką) w znieczuleniu ogólnym. Jeśli takie łyżeczkowanie jest bezpieczne zaraz po porodzie, to po 2-3 dniach nie można tego zrobić, ponieważ do tego czasu macica będzie zainfekowana i bardzo miękka, co stwarza duże zagrożenie perforacją podczas takiej interwencji.

Badanie łożyska.

1. Łożysko układa się na gładkiej tacce stroną matczyną do góry.
2. Dwa gaziki usuwają skrzepy krwi.
3. Spójrz na jeden plasterek po drugim. Krawędzie łożyska są gładkie, nie wystają z nich zwisające naczynia.
4. Bada się błony - łożysko odwraca się matczyną stroną do dołu, owocową stroną do góry.
5. Krawędzie pęknięcia muszli są chwytane palcami, prostowane. Zwróć uwagę na integralność wody i wełnistych membran; dowiedz się, czy między błonami wystającymi z krawędzi łożyska znajdują się popękane naczynia.
6. Określa się miejsce pęknięcia błon - im bliżej krawędzi łożyska znajduje się miejsce pęknięcia błon, tym niżej było przymocowane do ściany macicy.
7. Badany jest pępowina: określa się jego długość, obecność prawdziwych, fałszywych węzłów, przyczepienie pępowiny do łożyska.
8. Po kontroli łożysko jest ważone i mierzone. Wszystkie dane są zapisywane w historii porodu.

Narodziny łożyska kończy poród, a kobieta, która urodziła – połogu – wkracza w okres poporodowy.

Po zbadaniu łożyska zewnętrzne narządy płciowe są traktowane zgodnie z ogólnie przyjętym schematem ciepłym roztworem dezynfekującym, suszonym sterylną serwetką. Pomagają położnikowi przenieść się na nosze, umieścić tacę w kształcie nerki z napisem „krew” pod miednicą i wysłać ją do małej sali operacyjnej. W małej sali operacyjnej położnik-ginekolog przygotowuje wszystko, co niezbędne do zbadania i przywrócenia kanału rodnego. Takie szczegółowe badanie tkanek kanału rodnego, w tym szyjki macicy, wykonuje się zwykle tylko u pierworódek. U wieloródek można ograniczyć się do zbadania krocza, kontroli szyjki macicy i ścian pochwy – w zależności od wskazań (krwawienie).

Doświadczenie pokazuje, że pęknięcie krocza może wystąpić zarówno u pierworódek, jak i wieloródek. W tym ostatnim jest to jeszcze bardziej możliwe ze względu na obecność zmian bliznowatych w tkankach krocza w wyniku pęknięcia podczas były poród. Pęknięcie szyjki macicy częściej występuje u pierworodnych.

Przywrócenie integralności szyjki macicy i krocza jest obowiązkowe. Podlega również szwom i pęknięciom błony śluzowej wejścia do pochwy. Jeśli znaczne pęknięcia szyjki macicy pozostaną niezszyte, wówczas samoistne gojenie się rany może być powolne, rana łatwo ulega zakażeniu, co może prowadzić do powikłań w okresie poporodowym. Ponadto, co szczególnie ważne, samoistne gojenie pęknięć szyjki macicy zawsze prowadzi do deformacji szyjki macicy, wywinięcia błony śluzowej kanał szyjki macicy i do powstania ektropionu. Ten stan szyi należy uznać za stan przedrakowy. Dlatego wymaga profilaktyki - zszycia łez szyjki macicy zaraz po zakończeniu porodu.

W obecności starych pęknięć szyjki blizny poddaje się wycięciu i zszyciu. Działania te są jednym ze środków zapobiegających stanom przedrakowym szyjki macicy.

Po zbadaniu kanału rodnego „przeziębienie” umieszcza się na podbrzuszu przez pieluchę do połogu (opakowanie z lodem lub worek chłodzący - przez 20 minut, co 10 minut przez 2 godziny), na dnie macicy, „ładunek” (worek z piaskiem), pod miednicą, zawiera tacę w kształcie nerki z napisem „krew”.

Często tuż po urodzeniu dziecka (a czasami po porodzie) rodząca ma dreszcze. Najprawdopodobniej to uczucie jest odpowiedzią organizmu na wykonaną pracę i, jak się wydaje, wiąże się z dużym wydatkiem energii i ciepła podczas porodu, przenoszonym przez niepokój emocjonalny. Nie wyklucza się, że dodatkowy powód dreszcze u kobiety rodzącej i przy porodzie to reakcja organizmu na wchłanianie z dużej powierzchni rany macicy. Jeśli ten chłód nie jest związany z obecnością obfitej utraty krwi lub infekcji, to szybko mija i oprócz okrycia rodzącej (połogowej) ciepłym kocem, nie wymaga żadnych działań.

Na oddziale położniczym połóg odbywa się 2 godziny pod ścisłym nadzorem położnej, co wiąże się z możliwością wystąpienia krwawienia hipotonicznego.

Jeśli przez 2 godziny macica pozostaje dobrze zmniejszona, jej dalsze rozluźnienie następuje bardzo rzadko, a jeśli występuje, to bez groźnego krwawienia.

Noworodek przebywa również na oddziale położniczym przez 2 godziny, ze względu na możliwość rozluźnienia podwiązania na pozostałości pępowiny, co może prowadzić do zagrażającej życiu utraty krwi. Jeśli potrzebne pilna pomoc, te ostatnie na sali porodowej mogą być dostarczone szybciej niż na oddziale poporodowym i żłobku.

Po 2 godzinach połóg zostaje przeniesiony na oddział poporodowy, a noworodek na oddział dziecięcy wraz ze starannie sporządzoną historią porodu i noworodka.

Przed przeniesieniem:

• ocenić ogólny stan połogu;
• przez przednią ścianę brzucha określić stan macicy (VDM, konfigurację, konsystencję, wrażliwość na palpację);
• określić charakter lochia (wydzielina poporodowa);
• naczynie umieszcza się pod miednicą połogu i proponuje opróżnienie pęcherza; w przypadku braku niezależnego oddawania moczu wykonuje się cewnikowanie pęcherza;
• po opróżnieniu pęcherza przeprowadza się toaletę zewnętrznych narządów płciowych połogu;
• dokonać odpowiednich wpisów w historii porodu; połogu (na wózku), noworodek zostaje przeniesiony na oddział poporodowy.

Podsumowując, należy zauważyć, że zarządzanie porodem wymaga od personelu medycznego stworzenia niezbędne warunki w celu ochrony kanału rodnego przed możliwym wnikaniem patogenów procesu zakaźnego, tk. aktowi porodu zawsze towarzyszy powstawanie dużej powierzchni rany na wewnętrznej powierzchni macicy i często w dolnej części kanału rodnego.

1. Kobieta rodząca wchodzi na salę porodową po pierwszym zabiegu odkażanie. Konieczna jest depilacja włosów łonowych.
2. Jeśli poród nie zakończy się w ciągu kilku następnych godzin po wejściu rodzącej na oddział położniczy, to toaleta zewnętrznych narządów płciowych jest wykonywana dwa razy dziennie.
3. Podczas badania przezpochwowego dokładnie dezynfekowana jest skóra zewnętrznych narządów płciowych oraz wewnętrzna powierzchnia górnej części ud.
4. Ręce położnika przeprowadzającego badanie pochwy traktuje się tak samo jak przy operacjach jamy brzusznej.
5. W trakcie porodu oraz w okresie poporodowym konieczne jest stworzenie warunków zapobiegających przenikaniu patogenów procesu zakaźnego z zewnątrz do kanału rodnego. Później badanie pochwy niektórzy położnicy zalecają pozostawienie w górna część pochwa 3-4 tabletki tetracykliny lub innego antybiotyku.

   Wraz z powolnym rozpuszczaniem antybiotyku w pochwie tworzy się środowisko, które ma działanie antybakteryjne na mikroflorze, jeśli została przyniesiona ręką egzaminatora z dolna sekcja pochwa do szyjki macicy. Nagromadzony materiał dopochwowego stosowania antybiotyków w celach profilaktycznych, po badania wewnętrzne wskazuje, że ta metoda prawie całkowicie eliminuje możliwość zakażenia kanału rodnego, nawet przy wielokrotnych badaniach. Zdarzenie to ma jeszcze większe znaczenie w przypadku przedwczesnego i wczesnego zrzutu wody.

6. W przypadku infekcji kanału rodnego należy stosować antybiotyki zgodnie ze stwierdzoną wrażliwością na czynnik zakaźny. Nowoczesne metody umożliwiają uzyskanie tych danych w ciągu 18-24 godzin.

Krwawienie to najgroźniejsze powikłanie okresu poporodowego. Utrata krwi w zakresie 0,5% lub więcej masy ciała (400-500 ml) jest uważana za patologiczną, a 1% lub więcej masy ciała (1000 ml lub więcej) -

masywny.

Przyczyny krwawienia w trzecim etapie porodu:

Naruszenie oddzielenia łożyska i przydziału łożyska

Urazy tkanek miękkich kanału rodnego;

Dziedziczne lub nabyte wady hemostazy.

ZAKŁÓCENIE ŁOŻYSKA I WYDZIELENIE POPOŁUDNIA

Obserwowane w:

a. patologiczne przywiązanie łożyska;

b. anomalie i cechy budowy i przyczepienia łożyska do ściany macicy.

w. uduszenie łożyska w macicy

d. Niedociśnienie macicy

Do nieprawidłowe przyczepienie łożyska odnosić się:

Ścisłe przyleganie łożyska do warstwy podstawnej błony śluzowej macicy ( łożysko adhaerens);

Łożysko accreta do warstwy mięśniowej ( łożysko narastające);

Wrastające łożysko do warstwy mięśniowej ( łożysko wrodzone);

Kiełkowanie warstwy mięśniowej i surowiczej osłony macicy przez łożysko ( placentów percreta)

Patologiczne przyczepienie łożyska może być całe (całkowite) lub lokalnie w jednym miejscu (niepełne).

W literaturze zagranicznej termin łożysko"adhaerens" nieużywany. Termin łożysko „akkret” oznacza wrastanie i kombinacje placentów " inkrecja" oraz " percreta".

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Normalnie łożysko tworzy się w funkcjonalnej warstwie błony śluzowej, która przekształca się w doczesną. Na poziomie gąbczastej warstwy doczesnej łożysko oddziela się od ściany macicy w trzecim etapie porodu.

Na choroby zapalne lub zmiany dystroficzne endometrium warstwa funkcjonalna odradza się bliznowacie, przez co nie dochodzi do jego niezależnego oddzielenia wraz z łożyskiem w III fazie porodu. Ten stan nazywa się ciasne mocowanie. Przy atrofii nie tylko funkcjonalnej, ale także podstawowej warstwy błony śluzowej, warstwy Nitabucha (strefa zwyrodnienia embrionalnego), jeden lub więcej liścieni tworzącego łożyska dociera bezpośrednio do warstwy mięśniowej ( łożysko narastające) lub w nią wrasta ( łożysko wrodzone) lub kiełkuje ( łożysko percreta) (prawdziwy wrastanie) (rys. 25.1).

Ryż. 25.1. Warianty łożyska przyrośniętego A - przyrost; B - percreta. 1 - zewnętrzna gardło szyjki macicy; 2 - gardło wewnętrzne szyjki macicy; 3 - muskularna ściana macicy; 4 - surowicza błona macicy; 5 - łożysko

Zmiany w błonie śluzowej macicy lub cechy kosmówki prowadzą do patologicznego przyczepu łożyska.

Zmiany w błonie śluzowej macicy przed zajściem w ciążę, przyczyniające się do naruszenia powstawania trofoblastu, można zaobserwować w następujących chorobach:

Niespecyficzne i specyficzne zapalne (chlamydia, rzeżączka, gruźlica itp.) Zmiany w endometrium;

Nadmierne łyżeczkowanie macicy podczas usuwania jaja płodowego lub manipulacji diagnostycznych;

Blizny pooperacyjne na macicy (cięcie cesarskie i miomektomia).

Wzrost aktywności proteolitycznej stosu kosmówki przyczynia się również do naruszenia przyczepu lub wrastania trofoblastu.

Anomalie i cechy budowy i przyczepu łożyska do ściany macicy często przyczyniają się do naruszenia jego separacji i wydalania. Dla oddzielenia łożyska ważny jest obszar kontaktu z powierzchnią macicy. Przy dużej powierzchni przyczepu, co częściej obserwuje się przy stosunkowo cienkim łożysku, jego niewielka grubość uniemożliwia fizjologiczne oddzielenie od ścianek macicy. Łożyska w kształcie ostrzy, składające się z dwóch płatów, posiadających dodatkowe płatki, są z trudem oddzielane od ścian macicy, zwłaszcza przy niedociśnieniu macicy (ryc. 25.2).

Naruszenie separacji i wydalania łożyska może być spowodowane miejsce przyczepu łożyska: w dolnym odcinku macicy (z niskim położeniem i prezentacją), w rogu lub na bocznych ścianach macicy, na przegrodzie, nad węzłem mięśniakowym. W tych miejscach mięśnie są mniej kompletne, dlatego aktywność skurczowa macicy, niezbędna do oddzielenia łożyska, nie może rozwinąć wystarczającej siły.

Naruszenie łożyska po jej oddzieleniu występuje, gdy jest opóźnione w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku macicy, co najczęściej obserwuje się przy nieskoordynowanych skurczach w okresie poporodowym (ryc. 25.3).

Z reguły patologię tę obserwuje się przy niewłaściwym zarządzaniu okresem sukcesji. Przedwcześnie próba wyizolowania łożyska, masaż macicy, w tym Krede-Lazarevich, ciągnięcie pępowiny, wprowadzenie dużych dawek leków uterotonicznych narusza fizjologiczny przebieg trzeciego etapu porodu, prawidłową sekwencję skurczów różne działy macica.

Jednym z powodów naruszenia oddzielenia łożyska i przydziału łożyska jest niedociśnienie macicy. W przypadku niedociśnienia macicy kolejne skurcze są słabe lub nieobecne przez długi czas po urodzeniu płodu. W rezultacie zaburzone zostaje zarówno oddzielenie łożyska od ściany macicy, jak i wydalanie łożyska, przy czym łożysko może zostać naruszone w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku macicy. Kolejny okres charakteryzuje się wydłużonym przebiegiem.

DIAGNOSTYKA.

Możliwe jest dokładne określenie wariantu patologicznego przyczepu łożyska za pomocą ukierunkowanego USG i ręcznego oddzielenia łożyska. W przypadku ultradźwięków charakterystyka wrastania łożyska jest następująca:

Odległość między błoną surowiczą macicy a naczyniami pozałożyskowymi jest mniejsza niż 1 cm;

Dostępność duża liczba wewnątrzłożyskowe hiperechogeniczne wtrącenia/torbiele.

Najbardziej wiarygodne dane można uzyskać za pomocą trójwymiarowego mapowania kolorów Dopplera.

Przy ręcznym oddzieleniu łożyska i obecności gęstego przyczepu łożyska (placenta adhaerens) zwykle możliwe jest ręczne usunięcie wszystkich płatów łożyska. Przy prawdziwym wrastaniu stosu kosmówki niemożliwe jest oddzielenie łożyska od ściany bez naruszenia jego integralności. Często wrastanie łożyska ustala się dopiero po badaniu histologicznym macicy, usuniętej z powodu rzekomego niedociśnienia i masywnego krwawienia w okresie poporodowym.

Klinika naruszenia oddzielenia łożyska i przydział łożyska zależy od obecności lub braku obszarów oddzielonego łożyska. Jeśli łożysko nie rozdziela się (całkowite przywiązanie patologiczne), to głównymi objawami charakteryzującymi klinikę choroby są:

Brak krwawienia.

Częściej dochodzi do częściowego oddzielenia łożyska (niepełne przywiązanie), gdy jeden lub drugi obszar jest oddzielony od ściany, a reszta pozostaje przyczepiona do macicy (ryc. 25.4). W tej sytuacji, gdy łożysko pozostaje w jamie macicy, skurcze mięśni, zwłaszcza na poziomie oddzielonego łożyska, nie wystarczają do ściśnięcia naczyń i zatrzymania krwawienia z łożyska. W rezultacie głównymi objawami częściowego oddzielenia łożyska są:

Brak oznak oddzielenia łożyska;

Krwawienie.

Krwawienie z łożyska zaczyna się kilka minut po urodzeniu dziecka. Płynąca krew jest płynna, z domieszką skrzepów różnej wielkości, wypływa porcjami, chwilowo zatrzymując się, aby po minucie lub dwóch wznowić nowa siła. Często powoduje zatrzymanie krwi w macicy i pochwie przekręcanie o braku krwawienia, w wyniku którego działania mające na celu zdiagnozowanie i zatrzymanie mogą zostać opóźnione. Czasami krew początkowo gromadzi się w jamie macicy i pochwie, a następnie uwalnia się w postaci skrzepów, nasilając się przy stosowaniu zewnętrznych metod określania oddzielenia łożyska. Badanie zewnętrzne macicy nie wykazało oznak oddzielenia łożyska. Dno macicy znajduje się na poziomie pępka lub wyżej, jednocześnie zbaczając w prawo. Stan ogólny kobiety rodzące zależą od ilości utraconej krwi i mogą się szybko zmieniać. W przypadku braku szybkiej pomocy rozwija się wstrząs krwotoczny.

Obraz kliniczny zaburzenia wydalania przez łożysko nie różni się od tego z naruszeniem jego oddzielenia od ściany macicy i objawia się krwawieniem.

USZKODZENIA TKANEK MIĘKKICH KANAŁU OGÓLNEGO

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

(patrz kontuzja)

KLINIKA.

Krwawienie z pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego może być wyraźne z uszkodzeniem naczyń. Pęknięciu szyjki macicy towarzyszy krwawienie, gdy uszkodzona jest zstępująca gałąź tętnic macicznych. Naczynia są uszkadzane przez boczne pęknięcia szyi. Przy niskim przyczepieniu łożyska i silnym unaczynieniu tkanek dolnego odcinka macicy nawet niewielkie urazy szyjki macicy mogą prowadzić do masywnego krwawienia.

W przypadku pęknięcia pochwy obserwuje się krwawienie, gdy żylaki są uszkodzone, a. vaginalis lub jego gałęzi. Krwawieniu towarzyszą również wysokie pęknięcia obejmujące łuki i podstawę szerokich więzadeł macicy, czasami nawet z uszkodzeniem. macicy.

Przy pęknięciach krocza pojawia się krwawienie, gdy gałąź jest uszkodzona. zewnętrzne narządy płciowe.

Łzom w okolicy łechtaczki, gdzie znajduje się duża sieć naczyń żylnych, może również towarzyszyć silne krwawienie.

Diagnoza krwawienia z pęknięć tkanek miękkich nie jest trudne, z wyjątkiem uszkodzenia głębokich gałęzi. vaginalis, gdy krwawienie z nich może symulować krwawienie z macicy.

Na diagnostyka różnicowa są brane pod uwagę następujące znaki krwawienie z pęknięć tkanek miękkich:

Krwawienie następuje natychmiast po urodzeniu dziecka;

Pomimo krwawienia macica jest gęsta, dobrze zmniejszona;

Krew nie ma czasu na krzepnięcie i wypływa z dróg rodnych w płynnym strumieniu o jasnym kolorze.

Cechy krwawienia wady hemostazy to brak skrzepów we krwi wypływającej z dróg rodnych (patrz naruszenia hemostazy).

LECZENIE.

Środki terapeutyczne z patologią w III etapie porodu to:

Oddzielenie łożyska i wydalanie łożyska;

Szycie pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego;

Normalizacja wad hemostazy.

Sekwencja korzyści dla zatrzymanego łożyska i braku wypływu krwi z narządów płciowych:

1. Cewnikowanie pęcherza moczowego, po którym często dochodzi do nasilenia skurczów macicy i oddzielenia łożyska;

2. Nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej i dożylne podanie krystaloidów w celu odpowiedniego skorygowania ewentualnej późniejszej utraty krwi;

3. Wprowadzenie leków uterotonicznych 15 minut po wydaleniu płodu (oksytocyna, kroplówka dożylna 5 jm w 500 ml 0,9% roztwór NaCl lub 0,5 ml domięśniowo po 15 minutach 2 razy) w celu zwiększenia kurczliwości macicy;

4. Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, jego izolacja za pomocą jednej z metod izolacji oddzielonego łożyska (Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich) (ryc. 25.5);

5. W przypadku braku oznak oddzielenia łożyska w ciągu 20-30 minut na tle wprowadzenia środków redukujących, ręczne oddzielenie łożyska i przydzielenie łożyska. Jeśli podczas porodu zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, ręczne oddzielenie łożyska i przydzielenie łożyska odbywa się na jego tle. Jeśli podczas porodu nie zastosowano znieczulenia, operację tę przeprowadza się na tle dożylnego podawania środków przeciwbólowych (diprivan).

Technika działania(ręczne oddzielenie łożyska i oddzielenie łożyska).

Pozycja ciężarnej podczas tej operacji na fotelu ginekologicznym jest taka sama jak podczas innych operacji pochwowych. Zewnętrzne narządy płciowe kobiety są traktowane roztworem dezynfekującym. Używaj długich sterylnych rękawiczek.

Po opróżnieniu pęcherza wargi sromowe są rozdzielane lewą ręką. Do pochwy wkłada się prawą, stożkowo zagiętą rękę („ręka położnika”), po czym lewa ręka umieszczony na dnie macicy (ryc. 25.6). Z prawą ręką włożoną do jamy macicy, sięgają krawędzi łożyska wyciągniętymi palcami ciasno przylegającymi do siebie, powierzchnią dłoniową zwróconą do łożyska, tyłem - do miejsca łożyska, ostrożnie złuszczają łożysko z miejsca łożyska ruchami piłokształtnymi, aż do całkowitego oddzielenia. Ręka znajdująca się w dolnej części macicy (po lewej) wywiera umiarkowany nacisk na macicę, powyżej łożyska.

Po usunięciu łożyska macica zwykle kurczy się, mocno obejmując ramię. Jeśli ton macicy nie zostanie przywrócony, dodatkowo podaje się leki macicy, wykonuje się zewnętrzny-wewnętrzny masaż macicy na pięści (ryc. 25.7). Po skurczu macicy rękę usuwa się z jamy macicy.

6. W przypadku podejrzenia prawdziwej rotacji łożyska próba separacji musi zostać przerwana. Powikłaniem nadmiernej gorliwości przy ręcznym usuwaniu łożyska jest masywne krwawienie i perforacja macicy. Aby zatrzymać krwawienie po laparotomii w I etapie, podwiązuje się tętnice biodrowe wewnętrzne. W obecności angiografu możliwe jest embolizowanie naczyń macicy. Jest skuteczny w diagnostyce rotacji łożyska podczas ciąży. W tej sytuacji możliwe jest wykonanie cewnikowania naczyń macicy przed operacją, a po usunięciu dziecka embolizacja. Podczas podwiązywania tętnic biodrowych wewnętrznych i embolizacji naczyń można stworzyć warunki do wycięcia odcinka macicy wraz z wrośniętym obszarem łożyska, a następnie zszycia ubytku. W przypadku braku efektu i ciągłego krwawienia wykonuje się amputację lub wycięcie macicy.

Sekwencja korzyści dla krwawienia wIIIokres porodu:

1. Cewnikowanie pęcherza moczowego. Nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej z połączeniem wlewów dożylnych.

2. Wyznaczanie oznak oddzielenia łożyska (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfeld).

3. Przy pozytywnych oznakach oddzielenia łożyska łożysko izoluje się według Krede-Lazarevicha, przestrzegając następującej kolejności: położenie macicy w linii środkowej, lekki zewnętrzny masaż macicy, prawidłowe uchwycenie macicy ( Ryc. 25.5), rzeczywiste wyciskanie. Separacja łożyska tą metodą zwykle kończy się powodzeniem.

4. W przypadku braku oznak oddzielenia łożyska należy zastosować technikę Krede-Lazarevicha, początkowo bez znieczulenia, a przy braku efektu w znieczuleniu, ponieważ nie można wykluczyć naruszenia łożyska w jednym z kątów macicy lub w okolicy dolnego segmentu. Przy zastosowaniu znieczulenia eliminowany jest skurcz mięśni okrężnych i możliwe jest odizolowanie oddzielonego łożyska.

W przypadku braku wpływu zewnętrznych metod oddzielania łożyska konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska. W okresie pooperacyjnym konieczne jest wprowadzenie leków uterotonicznych i od czasu do czasu wykonanie zewnętrznego masażu macicy i wyciśnięcie z niej skrzepów.

Krwawienie z powodu pęknięcia szyjki macicy, łechtaczki, krocza i pochwy zatrzymuje się przez ich natychmiastowe zszycie i przywrócenie integralności tkanek. W przypadku przerw w miękkim kanale rodnym szwy można założyć dopiero po wyizolowaniu łożyska. Wyjątkiem są pęknięcia łechtaczki, gdy możliwe jest przywrócenie jej integralności natychmiast po urodzeniu dziecka. Widoczne krwawienie z naczyń rany krocza po nacięciu krocza zatrzymuje się w pierwszym etapie za pomocą klamer, a po usunięciu łożyska z macicy za pomocą zszycia. Normalizacja hemostazy. (patrz wstrząs krwotoczny)

KRWAWIENIE WE WCZESNYM OKRESIE POPORODOWYM

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym występuje w 2-5% wszystkich urodzeń.

Krwawienie w ciągu 2 godzin po porodzie z powodu:

1) zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;

2) niedociśnienie i atonia macicy;

3) pęknięcie macicy i tkanek miękkich kanału rodnego;

4) dziedziczne lub nabyte wady hemostazy.

Za granicą, aby określić etiologię krwawienia, proponuje się terminy 4 „T”:

„Tone” - zmniejszenie tonu macicy;

„Tkanka” - obecność resztek miejsca dziecka w macicy;

„Trauma” - pęknięcia miękkiego kanału rodnego i macicy;

„Thrombi” - naruszenie hemostazy.

ZATRZYMYWANIE CZĘŚCI POPOŁUDNIOWYCH W JAMIE MACICY

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy uniemożliwia jego normalne kurczenie się i zaciskanie naczyń macicy. Powodem zatrzymania części łożyska w macicy jest częściowe gęste przyleganie lub przyrost jego zrazików. Opóźnienie błon jest najczęściej związane z niewłaściwym postępowaniem w okresie poporodowym, w szczególności z nadmiernym forsowaniem porodu łożyska. Opóźnienie błon można zaobserwować podczas ich infekcji wewnątrzmacicznej, gdy ich integralność jest łatwo naruszona.

Nie jest trudno określić zatrzymanie części łożyska w macicy po jej urodzeniu. Podczas badania łożyska ujawnia się defekt w tkankach łożyska, brak błon lub ich część.

Obecność części łożyska w macicy może prowadzić do infekcji lub krwawienia zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie poporodowym. Identyfikacja ubytku łożyska (łożyska i błon), nawet przy braku krwawienia, jest wskazaniem do manualnego zbadania macicy i opróżnienia jej jamy.

HIPOTONIA I ATONIA MACICY

Niedociśnienie macicy - zmniejszenie napięcia i kurczliwości mięśni macicy - jest stanem odwracalnym.

Atonia macicy – ​​całkowita utrata napięcia mięśniowego i kurczliwości – występuje niezwykle rzadko i jest stanem nieodwracalnym.

We wczesnym okresie poporodowym masywne krwawienie z reguły łączy się z naruszeniem hemostazy, spowodowanej jego wrodzoną patologią lub nabytą, przebiegającą zgodnie z rodzajem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Wraz z rozwojem DIC produkty degradacji fibryny/fibrynogenu blokują receptory odpowiedzialne za powstawanie aktomiozyny, która powoduje masywne krwawienie.

Czynnikami ryzyka niedociśnienia macicy są:

Młode pierwiastki, których wiek nie przekracza 18 lat;

Patologia macicy: wady rozwojowe; mięśniak; blizny po zabiegach chirurgicznych (miomektomia, C-sekcja); zmiany dystroficzne w mięśniach (wielorodność, zapalenie błony śluzowej macicy); nadmierne rozciąganie tkanek podczas ciąży (ciąże mnogie, wielowodzie, duże płody);

Powikłania ciąży (długotrwała groźba przerwania ciąży);

Naruszenia aktywności zawodowej: osłabienie aktywności zawodowej z przedłużoną aktywacją przez oksytocynę, gwałtowna aktywność zawodowa;

Previa lub niska lokalizacja łożyska;

DIC, który rozwija się na tle szoku o dowolnej genezie (anafilaktyczny, zespół Mendelssohna, zator płynu owodniowego);

Obecność patologii pozagenitalnych i powikłań ciąży związanych z upośledzoną hemostazą (choroby sercowo-naczyniowe, endokrynopatie, przewlekłe niewydolność żylna, gestozy itp.);

Niewydolność wielonarządowa, która rozwija się wraz z patologią pozagenitalną i powikłaniami ciąży, a także z masywną utratą krwi, jednocześnie przyczynia się do powstania "szoku macicy" wraz z rozwojem jej niedociśnienia lub atonii.

Główne objawy niedociśnienia i atonii macicy to:

Krwawienie;

Zmniejszony ton macicy;

Krew z niedociśnieniem wczesne stadia jest przydzielany ze skrzepami z reguły po zewnętrznym masażu macicy. Jednocześnie ton macicy jest zmniejszony: macica jest zwiotczała, Górna granica może sięgać do pępka i powyżej. Może dojść do siebie po masażu zewnętrznym, a następnie ponownie się zmniejszyć, a krwawienie zostanie wznowione. Może wypłynąć krew. W przypadku braku pomocy w odpowiednim czasie krew traci zdolność krzepnięcia. Przy znacznej utracie krwi, przechodzącej w masywne, pojawiają się objawy wstrząsu krwotocznego: bladość skóry, tachykardia, niedociśnienie.

W przypadku atonii macicy krwawienie jest ciągłe i obfite, kontury macicy nie są określone. Objawy wstrząsu krwotocznego rozwijają się szybko.

Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego nie sprawia trudności. Diagnozę różnicową należy przeprowadzić z urazem macicy i dróg rodnych.

Środki zapobiegające krwawieniu w przypadku niedociśnienia i atonii macicy należy je przeprowadzić w odpowiednim czasie, z obowiązkowym uwzględnieniem ilości utraty krwi (Schemat 25.1).

W początkowych stadiach krwawienia wymagane jest cewnikowanie żyły, częściej żyły łokciowej i infuzje. Następnie cewnik wprowadzany jest do żyły podobojczykowej lub szyjnej.

Środki mające na celu przywrócenie utraty krwi zależą od jej wielkości. Przy utracie krwi w zakresie 400 - 500 ml wykonuje się zewnętrzny masaż macicy. Kładąc rękę na dnie macicy, zacznij wykonywać lekkie ruchy masujące. Gdy macica staje się gęsta, nagromadzone skrzepy są z niej wyciskane techniką przypominającą technikę Krede-Lazarevicha. Jednocześnie podawane są leki uterotoniczne: oksytocyna, enzaprost. Worek z lodem umieszcza się na podbrzuszu.

Przy utracie krwi powyżej 400 - 500 ml wykonuje się manualne badanie macicy w znieczuleniu.

Pomagając zatrzymać krwawienie, możesz docisnąć aortę brzuszną do kręgosłupa przez przednią ścianę brzucha. Zmniejsza to przepływ krwi do macicy.

Następnie ton macicy sprawdza się metodami zewnętrznymi, a uterotonik kontynuuje się dożylnie.

W przypadku ciągłego krwawienia, którego objętość wynosi 1000 ml lub więcej, lub reakcji kobiety na mniejszą utratę krwi, konieczna jest metoda operacyjna. Nie należy polegać na wielokrotnym podawaniu oksytocyny, badaniu manualnym i masażu macicy, jeśli były nieskuteczne za pierwszym razem. Strata czasu przy powtarzaniu tych metod prowadzi do zwiększenia utraty krwi i pogorszenia stanu połogu: krwawienie staje się masywne, zaburzona jest hemostaza, rozwija się wstrząs krwotoczny, a rokowanie dla pacjenta staje się niekorzystne.

Jako metoda pośrednia w przygotowaniu do zabiegu możesz kleić tętnice maciczne według Baksheeva (ryc. 25.8) lub wykonać tamponadę balonu wewnątrzmacicznego (test tamponady). Aby zacisnąć naczynia macicy, szyjkę macicy eksponuje się za pomocą luster. Po bokach nakładane są 3-4 tuleje aborcyjne. W tym przypadku jedna gałąź zacisku jest umieszczona na wewnętrznej powierzchni szyi, druga - na zewnętrznej. Odruchowy wpływ na szyjkę macicy i możliwy ucisk gałęzi tętnic macicznych pomagają zmniejszyć utratę krwi. Jeśli krwawienie ustanie, wówczas pierścienie aborcyjne są stopniowo usuwane.

Balony Bahri są używane do tamponady macicy.

W przypadku braku efektu wskazana jest laparotomia. W pierwszym etapie, jeśli to możliwe (obecność chirurga naczyniowego), podwiązywane są tętnice biodrowe wewnętrzne.

W przypadku braku warunków do podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych, w celu zatrzymania krwawienia, możliwe jest podwiązanie naczyń macicy lub zastosowanie pionowego ucisku macicy za pomocą szwu B-Lyncha (ryc. 25,9). Po laparotomii wykonuje się poprzeczne nacięcie w dolnym odcinku macicy i dodatkowe badanie kontrolne jamy macicy. Następnie 3 cm w dół od nacięcia i od bocznej krawędzi macicy w dolnym odcinku wykonuje się wstrzyknięcie do jamy macicy ukłuciem 3 cm powyżej górnej krawędzi nacięcia i 4 cm przyśrodkowo od bocznej krawędzi nacięcia. macica. Następnie nić szwów (monokryl lub inny wchłanialny materiał szewny) jest narzucana na dno macicy. Na tylnej ścianie na poziomie więzadeł krzyżowych wykonuje się zastrzyk do jamy macicy, a po przeciwnej stronie wykonuje się zastrzyk. Następnie nici zginają się wokół macicy od tyłu do przodu; wstrzyknięcie wykonuje się na przedniej ścianie 3 cm powyżej, a wstrzyknięcie 3 cm poniżej nacięcia poprzecznego. Następnie naciąga się nitki, zawiązuje węzeł i zszywa nacięcie w dolnym odcinku macicy. Efekt szwu utrzymuje się przez kolejne 24-48 godzin.

Podczas nadmiernego rozciągania dolnego segmentu nakłada się na niego szwy napinające.

Przy ciągłym krwawieniu macica zostaje usunięta. Jeśli to możliwe, zamiast podwiązania naczyń i usunięcia macicy wykonuje się embolizację naczyń macicznych. Bardzo przydatna transfuzja własna krew z jamy brzusznej za pomocą aparatu do śródoperacyjnej reinfuzji krwi autologicznej.

W przypadku pęknięcia macicy lub miękkich kanałów rodnych są one zszywane, w przypadku naruszenia hemostazy - jej korekty (patrz wstrząs krwotoczny).

Jednocześnie przeprowadzana jest terapia infuzyjna-transfuzyjna (patrz wstrząs krwotoczny).

ZAPOBIEGANIE.

1. Staranne i prawidłowe zarządzanie III etapem porodu. Należy wykluczyć nieuzasadnione drganie pępowiny i badanie palpacyjne macicy.

2. U pacjentek zagrożonych krwawieniem z powodu niedociśnienia macicy pod koniec II okresu dożylne podanie oksytocyny.

3. W przypadku dziedzicznych i wrodzonych wad hemostazy konieczne jest sporządzenie planu postępowania w porodzie wraz z hematologami przed porodem. Środki z reguły polegają na wprowadzeniu świeżo mrożonego osocza i glukokortykoidów.

Poród to trudny i odpowiedzialny okres nie tylko dla matki i dziecka, ale także dla lekarzy. Proces porodu dzieli się na 3 etapy: przygotowanie, próby i poród, oddzielenie łożyska. Trzeci etap jest bardzo ważny, ponieważ od niego zależy zdrowie nowo powstałej matki. Idealnie, "miejsce dziecka" powinno się ocielić w odpowiednim czasie i całkowicie, jeśli tak się nie stanie, lekarze uciekają się do ręcznego wydalenia. Wszelkie anomalie łożyska prowokują proces zapalny i obfite krwawienie.

Poród - opis i budowa narządu

Łożysko (miejsce dziecka) to narząd embrionalny, który istnieje tylko w okresie rodzenia dziecka. To jest bardzo ważny organ który zapewnia odżywianie, oddychanie i normalny rozwój zarodek. Ponadto łożysko chroni dziecko przed: różnego rodzaju szkodliwy wpływ. Wielu interesuje pytanie, jak wygląda poród. Zewnętrznie organ przypomina ciasto, a wewnątrz znajduje się błona, która się łączy układ krążenia matka i zarodek.

Skład łożyska:
Łożysko
Pępowina
Błona (wodna, wełnista, doczesna).

Kosmki kosmówkowe przyczepione do macicy tworzą łożysko. Łożysko ze wszystkimi błonami to łożysko. Łożysko ma 2 powierzchnie: zewnętrzną i wewnętrzną. Zewnętrzna (matczyna) przylega do ściany macicy, składa się z płatków (od 15 do 20 sztuk), które na wierzchu pokryte są szarą błoną. Każdy płatek jest przeszyty kosmkami, przez które przechodzą naczynia.

Wewnętrzna (owocowa) powierzchnia przylega do jaja płodowego, a błona wodna otacza ją od góry. Powierzchnia owoców jest pokryta naczynia krwionośne, które pędzą do korzenia pępowiny, przymocowanej pośrodku wewnętrznej powierzchni łożyska.

Od wewnątrz macica pokryta jest 3 błonami: matczyną (doczesną), płodową (kosmówką), wewnętrzną (owodniową). Wewnątrz owodni znajduje się płyn owodniowy, w którym unosi się zarodek. Muszla wodna otacza łożysko i pępowinę. Błony owocowe i wodne są od siebie oddzielone.

Pępowina łączy zarodek z łożyskiem. 2 tętnice pępowinowe przechodzą przez pępowinę, przez którą przepływa krew żylna oraz duża żyła transportująca tlen i składniki odżywcze do płodu. Wokół naczyń znajduje się tkanka zarodkowa (galaretka Whartona), która chroni je przed ściskaniem przez tkanki.

Płyn owodniowy wypełnia jajo płodowe i chroni zarodek przed uszkodzeniem.

Łożysko jest w pełni uformowane w 16. tygodniu ciąży, a od 36. tygodnia zaczyna się starzeć. Jeśli ciąża przebiega normalnie, waga płodu wynosi od 3,3 do 3,4 kg, wielkość porodu 15-25 cm, a grubość od 2 do 4 cm Pytanie: „Ile waży poród? ” zainteresowanych przyszłymi i nowo powstałymi matkami, a także lekarzami. Normalna waga narządu to około 500 g.

Funkcje fotelika dziecięcego

Ostatnia z kobiet w ciąży jest ważnym organem, który wykonuje następujące funkcje:

Wymiana gazowa.Łożysko transportuje tlen z krwi matki do krążenia płodowego, a dwutlenek węgla jest wydalany za pomocą czerwonych krwinek matki. Ze zwężeniem lub niedrożnością naczyń krwionośnych dziecko cierpi na głód tlenu, przez co jego rozwój jest zaburzony.

Pożywny.Łożysko zapewnia odżywianie zarodkowi, metabolity są transportowane z powrotem, tak przejawia się funkcja wydalnicza.

Wewnątrzwydzielniczy.Łożysko produkuje hormony i biologicznie substancje aktywne które są niezbędne dla kobiety w ciąży i płodu ( gonadotropina kosmówkowa, laktogen łożyskowy, estriol, progesteron). Poprzez stężenie tych substancji można ocenić stan łożyska i zidentyfikować patologie w rozwoju zarodka.

Ochronny.Łożysko chroni płód przed przeciwciałami matki, a także zapobiega przenikaniu antygenów zarodka do krwi matki. W ten sposób narząd zapobiega konfliktowi immunologicznemu między dwoma organizmami. Jednak łożysko nie jest w stanie chronić płodu przed narkotykami, alkoholem, nikotyną i wirusami.
Jeśli rozwój porodu zostanie zakłócony, pojawiają się komplikacje niebezpieczne dla matki i dziecka.

Możliwe problemy związane z łożyskiem

Jedną z najczęstszych patologii łożyska jest niskie przyleganie łożyska. Jeśli problem zostanie stwierdzony po 28. tygodniu ciąży, mówimy o łożysku przednim, które obejmuje szyjkę macicy. Jednak tylko 5% kobiet ma takie rozwiązanie do 32 tygodnia.

Łożysko przednie jest niebezpiecznym powikłaniem ciąży, w którym łożysko przesuwa się do dolnego odcinka macicy. Ta patologia występuje u potomstwa, zwłaszcza po aborcji i powikłania poporodowe. Powikłania mogą wywoływać nowotwory, anomalie w rozwoju macicy, niską penetrację jaja płodowego. Łożysko przednie zwiększa ryzyko krwawienia z macicy i przedwczesnego porodu.

Placenta accreta jest stanem charakteryzującym się: ciasne mocowanie poród do macicy. Ze względu na niskie położenie łożyska kosmki kosmówkowe wrastają do mięśniówki macicy lub do całej grubości macicy. W rezultacie poród nie znika sam.

Gęste przywiązanie różni się od poprzedniej patologii tylko tym, że kosmki kosmówki rosną na mniejszą głębokość w ścianie macicy i powodują zatrzymanie łożyska. Ponadto ta anomalia wywołuje krwawienie podczas porodu. A w pierwszym i drugim przypadku uciekają się do ręcznego oddzielania łożyska.

Oderwanie łożyska to patologia charakteryzująca się przedwczesnym (przed urodzeniem dziecka) oddzieleniem łożyska od ściany macicy. W takim przypadku naczynia maciczno-łożyskowe ulegają uszkodzeniu i pojawia się krwawienie. Intensywność objawów zależy od obszaru oderwania. Z lekkim oderwaniem są pokazane poród naturalny następnie badanie jamy macicy. Przy silnym oderwaniu wskazane jest cięcie cesarskie.

Przedwczesne dojrzewanie łożyska charakteryzuje się wczesnym dojrzewaniem lub starzeniem się narządu. W tym przypadku obserwuje się następujące rodzaje łożyska:
Cienki - poniżej 2 cm w 3 semestrze ciąży. Ten problem jest typowy dla stanu przedrzucawkowego, wewnątrzmacicznego zatrzymania płodu, groźby aborcji.
Gruby - powyżej 5 cm przy choroba hemolityczna i cukrzyca.
Konieczna jest diagnostyka i leczenie.

Późne dojrzewanie częściej diagnozuje się u kobiet z cukrzyca palenie kobiet w ciąży, z konfliktem Rh matki i dziecka oraz wady wrodzone rozwój płodu. Małe łożysko nie jest w stanie pełnić swoich funkcji, co grozi martwym urodzeniem i upośledzenie umysłowe dziecko. Zwiększone ryzyko zawałów łożyska, zapalenia łożyska lub błon płodowych (np. wstępujące infekcja bakteryjnałożysko 3 stopnie), a także nowotwory łożyska.

Narodziny miejsca dziecka

Zwrot: „Poród odszedł po porodzie” wprawia w zakłopotanie wiele pierworódek. W końcu trzeci etap porodu, kiedy rodzi się łożysko, jest również bardzo ważny, tak oczyszcza się macicę. Lekarze monitorują kobietę, oceniają jej stan, monitorują bicie serca i próbują określić, ile krwi straciła. Aby ocenić stopień utraty krwi, pod kobietą umieszcza się metalowy sudok. Ważne jest, aby stale opróżniać pęcherz, aby nie opóźniać oddzielenia łożyska.

Po około 2 godzinach i nie więcej niż 220 ml utraty krwi, po porodzie pojawia się poród. W przypadku krwawienia i zatrzymania łożyska wykonuje się zewnętrzne wydalenie narządu. Bardzo ważne jest całkowite usunięcie łożyska po porodzie, ponieważ nawet mały jego fragment może spowodować niebezpieczne komplikacje: ciężkie krwawienie z macicy lub infekcja ropna.

Oznaki oddzielenia łożyska

Proces oddzielania miejsca dziecka za pomocą pępowiny i błon płodowych nazywany jest narodzinami łożyska. Istnieje kilka charakterystyczne cechy przedziały łożyska:

Objaw Schroedera - zmiany stanu, kształtu i wysokości macicy. Wraz z oddzieleniem łożyska macica staje się bardziej płaska, a jej dno unosi się do pępka. Macica odchyla się w prawo.

Znak Alfreda - wydłuża się wolny koniec pępowiny. Po urodzeniu dziecka pępowina zostaje skrzyżowana, a jej drugi koniec wchodzi do pochwy. Lekarz zakłada na jego koniec zacisk. Kiedy poród schodzi do dolnej części macicy, pępowina również się wydłuża.

Znakiem Mikulicza jest chęć pchania. Ten objaw nie występuje u wszystkich rodzących.

Znak Kleina - po próbach pępowina, która wystaje z pochwy, wydłuża się. Jeśli po zakończeniu prób długość pępowiny nie zmniejszy się, oznacza to, że łożysko oddzieliło się od macicy.

Znak Klyuster-Chukalov - po naciśnięciu obszaru nadłonowego pępowina wydłuża się. Po zakończeniu fizycznego uderzenia pępowina pozostaje nieruchoma.
Jeżeli w trzecim etapie porodu rodząca czuje się normalnie, łożysko nie oddzieliło się i nie ma krwawienia, to okres oczekiwania wydłuża się do 2 godzin. Jeżeli po tym czasie stan rodzącej nie zmienił się lub nawet nie pogorszył, łożysko usuwa się ręcznie.

Sposoby na wydalenie miejsca dziecka

Okres obserwacji zajmuje niewiele czasu, ale nie zmniejsza to jego złożoności. Na tym etapie wzrasta ryzyko krwawienia z macicy, co zagraża życiu kobiety. W końcu, jeśli miejsce dziecka się nie urodzi, macica nie może się już kurczyć, a naczynia krwionośne się nie zamykają. Następnie lekarze stosują awaryjne metody oddzielenia łożyska:

Metoda Abuladze. Lekarz wykonuje delikatny masaż macicy, następnie chwyta ścianę brzucha za podłużną fałdę i prosi rodzącą o pchnięcie. Zewnętrzne oddzielenie porodu metodą Abuladze nie powoduje bólu, jest dość proste i skuteczne.

Metoda Gentera. Dno macicy prowadzi do linii środkowej. Lekarz odwraca się bokiem do kobiety, aby zobaczyć jej nogi, zaciska dłonie w pięści, przyciska tylną powierzchnię głównych paliczków do dna macicy. Lekarz stopniowo naciska, przesuwając łożysko w dół i do wewnątrz. Kobieta rodząca nie powinna naciskać.

Metoda Krede-Lazarevicha. Ta metoda jest stosowana, jeśli poprzednie metody były nieskuteczne. Dno macicy zostaje sprowadzone do pozycji środkowej, za pomocą lekkiego masażu stymulowane są jej skurcze. Następnie położnik powinien stanąć po lewej stronie kobiety tak, aby widzieć jej nogi, prawą ręką chwycić dno macicy tak, aby 1 palec spoczywał na jej przedniej ścianie, dłoń na dole, a 4 palce na tylna powierzchnia. Lekarz następnie wyciska łożysko, ściskając macicę jedną ręką, a drugą wypychając łożysko.
Są to skuteczne metody oddzielenia łożyska, które stosuje się w przypadku samodzielnego oddzielenia miejsca dziecka od macicy. W takim przypadku lekarz po prostu ułatwia mu wyjście.

W przypadku krwawienia bez oznak oddzielenia łożyska lub braku tych objawów przez 2 godziny po porodzie, lekarz wykonuje ręczne wydalenie łożyska. To niebezpieczna i złożona procedura, podczas której stosuje się znieczulenie.

Badanie łożyska

Pytanie, co robi się z łożyskiem po porodzie, interesuje wiele kobiet. Przede wszystkim łożysko podaje się do histologii, aby zapewnić jego integralność. W końcu, jak już wspomniano, nawet niewielka jego część, która pozostaje w środku, może wywołać stan zapalny. Narząd układa się na tacy matczyną powierzchnią do góry i bada się zraziki. Szczególną uwagę należy zwrócić na krawędzie, miejsce dziecka powinno być gładkie, bez popękanych naczynek.

Następnie łożysko jest odwracane do góry nogami powierzchnią owocu, a skorupa jest dokładnie badana. Lekarz powinien wyprostować każde rozdarcie i dokładnie zbadać wełnistą błonę pod kątem uszkodzeń naczyń krwionośnych.

Badanie histologiczne porodu pozwala przywrócić obraz kliniczny, pokaż jego prezentację. Jeśli w wyniku badania łożyska okaże się, że narząd nie wyszedł całkowicie, macica jest czyszczona. Ta procedura jest wykonywana ręcznie lub za pomocą łyżeczki (specjalna łyżka).

Badanie porodu po porodzie pozwala zidentyfikować nawet błony płodowe, które zalegają w jamie macicy. W tym przypadku nie przeprowadza się oczyszczania, membrany wychodzą wraz z lochią (wyładowanie poporodowe).

Po badaniu łożysko jest ważone, dane są zapisywane na karcie, a rodząca kobieta otrzymuje wnioski z badania łożyska. Po wykonaniu powyższych procedur poród jest usuwany.

Następnie lekarz ocenia utratę krwi, bada kanał rodny kobiety, płucze je roztwór antyseptyczny, zszywa luki. Następnie rodząca zostaje skierowana na oddział poporodowy, gdzie jej stan jest monitorowany przez kolejne 3 godziny. Wynika to ze zwiększonego ryzyka krwawienia po porodzie z powodu zmniejszenia napięcia macicy.

Zapobieganie zatrzymaniu łożyska polega na: terminowe leczenie choroby przewlekłe, utrzymanie zdrowego stylu życia podczas planowania ciąży i w okresie ciąży. Ponadto przyszła mama powinna poświęcić co najmniej 10 godzin na sen, unikać nadmiernego wysiłku fizycznego, stresu, chodzić świeże powietrze co najmniej 4 godziny, dobrze zjeść. Ważne jest, aby unikać zatłoczonych miejsc, stosować kompleksy multiwitaminowe.

Łożysko jest więc tymczasowym, ale bardzo ważnym narządem, który łączy ciało matki i płód, wykonuje czynności oddechowe, żywieniowe i funkcja ochronna. Terminowe i prawidłowe oddzielenie łożyska gwarantuje pomyślne zakończenie porodu i brak problemów zdrowotnych w przyszłości.