Udržiavanie iii (po pôrode) obdobia pôrodu. Otázkou je, ako izolovať oddelenú placentu

Narodenie malého človiečika je pomalý proces, v ktorom jedna etapa postupne nahrádza druhú. Keď sú dve najbolestivejšie a najťažšie etapy za sebou, prichádza na rad posledná fáza pôrodu, pre mladú mamičku ľahšia, no o nič menej zodpovedná: fáza, ktorej úspešné zavŕšenie už nezávisí od ženy, ale od lekárov.

Čo je to po pôrode?

Po pôrode je veľmi dôležitý dočasný orgán, ktorý pozostáva z miesta dieťaťa, amniónu a pupočnej šnúry. Hlavnými funkciami miesta alebo placenty dieťaťa sú výživa embrya a výmena plynov medzi matkou a plodom. Tiež miesto pre deti je bariérou, ktorá chráni dieťa pred škodlivé látky, lieky a toxíny. Amnion (plodové membrány) plní funkciu mechanickej aj chemickej ochrany plodu pred vonkajšie vplyvy regulovať výmenu plodovej vody. Pupočná šnúra funguje ako diaľnica spájajúca plod a placentu. Takéto dôležité orgány v tehotenstve bezprostredne po pôrode strácajú svoju potrebu a musia opustiť dutinu maternice, aby sa mohla úplne stiahnuť.

Známky oddelenia placenty

Proces, keď sa miesto dieťaťa s pupočnou šnúrou a membránami začne pomaly odlupovať od stien maternice, sa nazýva oddelenie placenty. Izolácia alebo pôrod placenty je okamihom jej výstupu z maternice pôrodným kanálom. Oba tieto procesy prebiehajú postupne v poslednej, tretej fáze pôrodu. Toto obdobie sa nazýva následné obdobie.

Tretia tretina zvyčajne trvá od niekoľkých minút do pol hodiny. V niektorých prípadoch, pri absencii krvácania, pôrodníci odporúčajú počkať až hodinu, kým budú pokračovať v aktívnych akciách.

Existuje niekoľko veľmi starých, rovnako ako samotná pôrodnícka veda, príznaky oddelenia placenty od stien maternice. Všetky sú pomenované po slávnych pôrodníkoch:

  • znamenie Schroeder. Znamenie je založené na skutočnosti, že úplne oddelená placenta dáva maternici príležitosť stiahnuť sa a zmenšiť veľkosť. Po oddelení placenty sa telo maternice zmenšuje, hustne, získava úzky dlhý tvar a odchyľuje sa od stredná čiara.
  • Alfrédovo znamenie je založené na predĺžení voľného konca pupočnej šnúry. Po pôrode sa pupočná šnúra prestrihne na pupočnom prstenci bábätka, jej druhý koniec ide do dutiny maternice. Pôrodník jej nasadí svorku pri vchode do pošvy. Ako oddelenie pod silou gravitácie placenta klesá do dolného segmentu maternice a ďalej do pôrodných ciest. Keď placenta klesá, svorka na pupočnej šnúre ide nižšie a nižšie z pôvodnej polohy.
  • Kleinov znak. Ak požiadate rodiacu ženu, aby zatlačila neoddelenou placentou, tak pri pokuse voľný koniec pupočníka ide do pôrodných ciest.
  • V pôrodníctve sa najčastejšie používa znak Kyustner-Chukalov. Pri tlaku okrajom dlane na dolný segment maternice s neoddeleným dozretím sa koniec pupočníka vtiahne do pôrodných ciest. Po oddelení placenty zostáva pupočná šnúra nehybná.

Metódy oddeľovania a izolácie placenty

Tretia, po sebe idúca doba pôrodu je časovo najrýchlejšia, no zďaleka nie najľahšia. Práve v tomto období dochádza k život ohrozujúcemu popôrodnému krvácaniu. Ak sa placenta neoddelí včas, maternica sa nemôže ďalej sťahovať a početné cievy sa neuzavrú. Vyvstáva hojné krvácanie ohrozuje život ženy. Práve v takýchto prípadoch pôrodníci urgentne aplikujú metódy separácie a izolácie placenty.

Existuje niekoľko spôsobov, ako izolovať, to znamená pôrod, už oddelenej placenty:

  • Abuladze metóda. Oboma rukami pôrodník zachytí prednú brušnej steny spolu s maternicou do pozdĺžneho záhybu a zdvihne. Žena v tomto čase by mala tlačiť. Je to bezbolestné a jednoduché, ale účinné.
  • Krede-Lazarevich metóda. Technika je podobná predchádzajúcej technike, ale záhyb brušnej steny nie je pozdĺžny, ale priečny.
  • Genterova metóda je založená na masáži rohov maternice dvoma päsťami, pri ktorej pôrodník akoby stláča placentu k východu.

Všetky tieto metódy sú účinné v prípade, keď sa placenta sama od seba vzdialila od stien maternice. Lekár jej len pomáha. V opačnom prípade lekári pristúpia k ďalšiemu kroku - ručné oddelenie a vylučovanie placenty.

Manuálne oddelenie a odstránenie placenty: indikácie a technika

Základný princíp riadenia normálne doručenie, počítajúc do toho posledné obdobie, nastávajúca. Preto sú indikácie pre takéto vážne manipulácie celkom špecifické:

  • krvácanie z maternice v tretej fáze pôrodu pri absencii známok oddelenia placenty.
  • žiadne známky oddelenia placenty do hodiny po narodení drobkov.


Verte mi, samotní lekári absolútne nechcú dať žene anestéziu a ísť na vážnu manipuláciu, ale pôrodnícke krvácanie je jednou z najnebezpečnejších podmienok v medicíne. Takže:

  1. Procedúra prebieha v intravenóznej alebo menej často maskovanej anestézii.
  2. Po úplnom spánku rodiacej ženy a ošetrení genitálneho traktu lekár vstúpi rukou do dutiny maternice. Pôrodník prstami nájde okraj placenty a takzvanými „piliacimi“ pohybmi ju začne odlepovať od stien maternice, pričom druhou rukou ťahá za voľný koniec pupočnej šnúry.
  3. Po úplnom oddelení placenty, miernym zatiahnutím za pupočnú šnúru, sa placenta s fetálnymi membránami vyberie a dá sa pôrodnej asistentke na vyšetrenie. V tomto čase lekár znovu vstúpi do maternice rukou, aby preskúmal jej steny, či neobsahuje ďalšie lalôčiky miesta dieťaťa, zvyšky blán a veľké krvné zrazeniny. Ak sa zistia takéto formácie, lekár ich odstráni.
  4. Po ošetrení dutiny maternice antiseptikom sa podávajú špeciálne lieky na zmenšenie maternice a antibiotiká, aby sa zabránilo rozvoju infekcie.
  5. Po 5-10 minútach anestéziológ ženu zobudí, ukáže jej bábätko a potom je šestonedelie ponechané pod dohľadom dve hodiny na pôrodnej sále. Na žalúdok sa priloží ľadový obklad a každých 20-30 minút pôrodná asistentka skontroluje, ako sa maternica stiahla, či dochádza k hojnému krvácaniu.
  6. Žena pravidelne meria tlak, monitoruje dýchanie a pulz. Celý tento čas v močovej trubici bude močový katéter kontrola množstva moču.

Podobná technika je účinná v prípade takzvaného „falošného“ prírastku placenty. V ojedinelých prípadoch však nastáva pravá placentárna accreta, keď placentárne klky z nejakého dôvodu prerastú do maternice do celej hĺbky jej steny. Do konca pôrodu je to absolútne nemožné predvídať. Našťastie sú takéto nepríjemné prekvapenia zriedkavé. Keď sa však potvrdí diagnóza: „Skutočná placentárna accreta“, žiaľ, existuje len jedna cesta von: v tomto prípade je naliehavo nasadená operačná sála a na záchranu ženy je potrebné odstrániť maternicu spolu s vrastená placenta. Je dôležité pochopiť, že operácia je určená na záchranu života mladej matky.

Zvyčajne sa operácia vyskytuje vo výške supravaginálnej amputácie maternice, to znamená, že telo maternice s po pôrode je odstránené. krčka maternice, vajíčkovodov a vaječníky zostávajú. Po takejto operácii žena už nebude môcť mať deti, menštruácia sa zastaví, ale hormonálne pozadie zostane nezmenená kvôli vaječníkom. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia nie. Anatómia vagíny a panvového dna je zachovaný sexepíl a libido zostávajú rovnaké a žena môže žiť sexuálnym životom. Nikto, okrem gynekológa pri vyšetrení, nezistí, že žena nemá maternicu.

Samozrejme, pre každú ženu je obrovský stres a nešťastie počuť verdikt: „Už nebudeš mať deti!“. Najvzácnejší je však život, ktorý treba za každú cenu zachrániť, pretože dieťa, ktoré práve uzrelo svetlo, musí mať mamu.

Alexandra Pechkovskaya, pôrodník-gynekológ, špeciálne pre túto stránku

Doba pôrodná III sa určuje od okamihu narodenia dieťaťa po oddelenie placenty a uvoľnenie placenty. Trvanie 5-20 minút. Počas tohto obdobia je potrebné sledovať povahu a množstvo krvné sekréty z maternice, známky oddelenia placenty. Keď sa objavia známky odlúčenia placenty, odporúča sa, aby žena zatlačila, aby porodila oddelenú placentu, alebo ju začnú izolovať vonkajšími metódami.

Príznaky oddelenia placenty:

- Čukalov-Kyustner - pri stlačení okraja dlane na maternicu nad lonovým kĺbom nie je pupočná šnúra stiahnutá do pošvy;

- Alfeld - ligatúra aplikovaná na pupočnú šnúru v genitálnej štrbine rodiacej ženy s oddelenou placentou klesá 8-10 cm od vulválneho prstenca;

- Schroeder - zmena tvaru a výšky fundu maternice. Spodná časť maternice stúpa a nachádza sa nad pupkom a napravo od neho.

- Dovženko - rodiacej žene sa ponúkne, aby sa zhlboka nadýchla a ak sa pri nádychu pupočná šnúra nestiahne do pošvy, potom sa placenta oddelila.

Použitie externých metód na izoláciu oddelenej placenty:

- Abuladze metóda - oboma rukami chytia brušnú stenu do pozdĺžneho záhybu a ponúkajú zatlačenie. Oddelená placenta sa rodí ľahko.

- Genterova metóda - dno maternice vedie k strednej čiare. Lekár stojí na strane rodiacej ženy čelom k nohám. Ruky, zovreté v päsť, sú umiestnené zadnými plochami hlavných falangov na dne maternice v oblasti rohov a postupne na ňu zatláčajú smerom nadol a dovnútra. Pri tomto spôsobe izolácie placenty by rodiaca žena nemala tlačiť.

- Crede-Lazarevich metóda - maternicu privedú do strednej polohy, ľahkou masážou sa snažia vyvolať jej stiahnutie a následne sa spodok maternice zviera rukou tak, aby palec bola na prednej stene maternice, dlaň bola na dne a mala na nej štyri prsty zadná stena maternica. Potom sa placenta vytlačí - maternica sa stlačí v predozadnom smere a súčasne sa tlačí na jej dno v smere dole a dopredu pozdĺž osi panvy.

O normálny priebeh nasledujúce obdobie strata krvi v priemere nie je väčšia ako 0,5% telesnej hmotnosti. Táto strata krvi je fyziologická, pretože nie je negatívny vplyv na tele matky. Maximálne prípustná strata krvi pri fyziologickom pôrode - nie viac ako 500 ml.

Po pôrode placenty treba urobiť vonkajšiu masáž maternice a uistiť sa, že nedochádza ku krvácaniu. Potom pristúpia k prehliadke placenty, aby sa zaistila jej celistvosť.

Po uistení sa o celistvosti placenty určite jej hmotnosť a veľkosť plochy materského povrchu placenty. Hmotnosť placenty počas donoseného tehotenstva je 1/6-1/7 hmotnosti plodu; priemerne 400 – 600 g Zrelá placenta má tvar disku s priemerom 15 x 20 cm a hrúbkou 2 – 3 cm Povrch lalokov materskej časti placenty je hladký, lesklý .

Manažment popôrodného obdobia.

Bezprostredne po pôrode sa môže objaviť skoré popôrodné krvácanie, často spojené s hypotenziou maternice. Preto je prvé 2 hodiny šestonedelie v pôrodnici, kde sa sleduje stav maternice, množstvo výtokov z pohlavného traktu, kontrola hemodynamiky.

Aby sa zabránilo krvácaniu v skorom popôrodnom období, všetky šestonedelie potrebujú včasné vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra, externého reflexná masáž maternica, chlad na podbrušku. Aktívne riadenie obdobia III pôrod je zobrazený na zvýšené riziko popôrodné krvácanie a u žien s komplikáciami (ťažká anémia). V súčasnosti sa na profylaktické účely odporúča intravenózne podávanie oxytotických činidiel (oxytocín, ergometrín, metylergometrín, syntometrín, syntocinón) prvorodeným počas erupcie hlavy, multiparám - počas zavádzania. Pri absencii známok oddelenia placenty 10-15 minút po narodení dieťaťa, aj keď bol metylergometrín podaný intravenózne na profylaktické účely, je indikované intravenózne podanie oxytocínu nakvapkaním. Ak napriek zavedeniu oxytocínu nie sú žiadne známky oddelenia placenty a vonkajšieho krvácania, potom je 30-40 minút po narodení plodu indikované manuálne oddelenie a odstránenie placenty.

Zvládnutie III. štádia pôrodu je očakávané.

Pamätajte na existenciu v praktickom pôrodníctve heslová fráza: "Ruky preč od maternice po pôrode." To, samozrejme, neznamená, že na maternicu v období po pôrode sa nemožno dotknúť. Je možné a potrebné objasniť príznaky oddelenia placenty. Musí sa to však robiť opatrne, bez vytvárania nepravidelného tlaku na maternicu, aby v nej nespôsobili predčasné kontrakcie, ktoré môžu viesť k nebezpečnému krvácaniu.

Hlavným pravidlom pri riadení tohto obdobia pôrodu je starostlivo dodržiavať:

  • pre rodiacu ženu (celkový stav, sfarbenie koža, viditeľné sliznice, pulz, tlak, pýtať sa na pohodu),
  • pri strate krvi (pod panvu rodičky sa umiestni tácka v tvare obličky alebo varená nádoba),
  • za odlúčením placenty (pozorujú tvar maternice, výšku jej dna)
  • na stav močového mechúra (nedovoľte mu pretekať - preplnený mechúr je reflex, zabraňuje kontrakciám maternice a pôrodu placenty)

V dobrom stave rodiacej ženy, ak nedochádza ku krvácaniu, je potrebné počkať na samostatné odlúčenie a pôrod placenty do 30 minút. Aktívne opatrenia na jeho odstránenie sú potrebné pri patologickej strate krvi a zhoršení stavu ženy, ako aj pri dlhšom zadržaní placenty v maternici dlhšie ako 30 minút.

Akcie zdravotnícky personál v takýchto prípadoch sú určené prítomnosťou alebo absenciou známok oddelenia placenty:

  • s pozitívnymi známkami odlúčenia placenty sa žene ponúka tlačiť. Ak sa rodiaca žena namáha a nedochádza k pôrodu, prejdite na metódy izolácie oddeleného pôrodu;
  • pri absencii známok oddelenia placenty, prítomnosti vonkajších známok, vnútorné krvácanie operácia sa vykonáva manuálne oddelenie placenty, pridelenie placenty. Ak oddelená placenta zostáva vo vagíne, odstráni sa vonkajšími metódami bez čakania na vyššie uvedené obdobie.

Známky oddelenia placenty

  1. znamenie Schroeder. Zmena tvaru a výšky fundusu maternice. Ihneď po narodení plodu nadobudne maternica zaoblený tvar a nachádza sa v strednej čiare. Spodná časť maternice je na úrovni pupka. Po oddelení placenty sa maternica natiahne (zužuje), jej dno stúpa nad pupok, často sa odchyľuje doprava
  2. Znamenie Dovzhenko. Matka je vyzvaná, aby sa zhlboka nadýchla. Ak sa pupočná šnúra počas inhalácie nestiahne do vagíny, potom sa placenta oddelila od steny maternice; ak sa pupočná šnúra stiahne do vagíny, potom sa placenta neoddelila
  3. Značka Alfeld. Oddelená placenta klesá do dolného segmentu maternice alebo vagíny. V tomto ohľade Kocherova svorka aplikovaná na pupočnú šnúru počas jej podviazania klesá o 8-10 cm alebo viac.
  4. Kleinov znak. Rodiacej žene sa ponúkne, že bude tlačiť. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, po ukončení pokusu zostáva pupočná šnúra na mieste. Ak sa placenta neoddelila, potom sa pupočná šnúra vtiahne do vagíny.
  5. Znamenie Kyustner-Chukalov. Ak pri stlačení okrajom dlane na maternicu nad lonovým kĺbom sa pupočná šnúra nestiahne do pôrodných ciest, potom sa placenta oddelila; ak sa stiahne, znamená to, že sa neoddelilo
  6. Znamenie Mikulich-Radetsky. Odlúčená placenta klesá do vagíny, je tu (nie vždy) nutkanie vyskúšať.
  7. Značka Strassmann. Pri neoddelenej placente sa mravčenie pozdĺž dna maternice prenáša do pupočnej žily naplnenej krvou. Túto vlnu je možné nahmatať prstami umiestnenými na pupočnej šnúre nad svorkou. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, tento príznak chýba.
  8. Znamenie Hohenbichlera. Pri neodlúčenej placente počas kontrakcie maternice sa môže pupočná šnúra visiaca z genitálnej štrbiny otáčať okolo svojej osi v dôsledku pretečenia pupočnej žily krvou.

    Poznámka: oddelenie placenty sa neposudzuje podľa jedného znaku, ale podľa kombinácie 2-3 znakov. Znaky Schroeder, Alfeld, Kustner-Chukalov sa považujú za najspoľahlivejšie.

Spôsoby izolácie oddelenej placenty

S pozitívnymi príznakmi oddelenia placenty a absenciou nezávislého pôrodu placenty sa uchyľujú k jej prideľovaniu ručne. Pre pôrod placenty musíte vytvoriť dostatočný vnútrobrušný tlak. K tomu ponúknu rodiacej žene, aby zatlačila. Ak umelý pokus nevedie k pôrodu placenty, ku ktorému dochádza pri pretiahnutých brušných svaloch, treba zachytiť prednú brušnú stenu do záhybu (znížiť objem brušná dutina) podľa Abuladzeho metódy. Potom sa na jeden alebo dva pokusy zrodí afterbirth.

Abuladze metóda

  1. Vyprázdnenie močového mechúra.
  2. Jemná masáž maternice cez prednú brušnú stenu.
  3. Postavte sa doprava, na stranu rodiacej ženy.
  4. Uchopte prednú brušnú stenu oboma rukami v pozdĺžnom záhybe.
  5. Pozvite ženu, aby zatlačila.

Genterova metóda

  1. Vyprázdnenie močového mechúra.
  2. Uveďte maternicu do strednej polohy.
  3. Postavte sa na stranu rodiacej ženy, tvárou k nohám.
  4. Zatnite obe ruky v päste.
  5. Dajte zadný povrch päste na dne maternice v oblasti tubulárnych uhlov.
  6. Zakážte rodiacej žene tlačiť.
  7. Stlačte päste na maternicu v smere nadol ku krížovej kosti.

Crede-Lazarevich metóda

  1. Vyprázdnenie močového mechúra.
  2. Jemná masáž maternice cez prednú brušnú stenu.
  3. Uveďte maternicu do strednej polohy.
  4. Postavte sa naľavo od rodiacej ženy, tvárou k nohám.
  5. Pravou rukou zakryte dno maternice tak, aby palec bol na prednej stene maternice, dlaň na dne a 4 prsty na zadnej strane maternice.
  6. Súčasný tlak na maternicu celou kefkou v dvoch vzájomne sa pretínajúcich smeroch (prsty spredu dozadu a dlaňou nadol smerom k ohanbiu), aby sa dosiahlo zrodenie placenty.
  7. Zastavte tlak na maternicu a uistite sa, že membrány úplne vychádzajú.

Pri pôrode placentu ju pôrodná asistentka zachytí rukami, pažami a rotačnými pohybmi skrúti membrány vo forme šnúry (Jacobsova metóda). Táto jednoduchá technika zabraňuje odtrhnutiu škrupín.

Jacobsova metóda- vezmite placentu do rúk, otočte ju v smere hodinových ručičiek tak, aby sa membrány skrútili do povrazca a nevyšli nepretrhnuté

Genterova metóda- po pôrode placenty rodiaca žena, opierajúca sa o nohy, zdvihne panvu; placenta zároveň visí dole a svojou hmotnosťou prispieva k odlupovaniu, uvoľneniu blán.

K oddeleniu membrán od steny maternice dochádza pod vplyvom gravitácie placenty a hmotnosti krvi nahromadenej vo vytvorenom vaku pri jej centrálnom oddelení. Pri marginálnom oddelení a oddelení placenty sa membrány môžu uvoľniť a zostať v maternici, pri centrálnom oddelení je oddelenie membrán zriedkavým javom.

Narodená placenta sa podrobí dôkladnému vyšetreniu. Po pôrode (najmä jeho placentárnu časť) treba veľmi pozorne vyšetriť. Zadržanie placentárneho tkaniva v maternici môže viesť k ťažké komplikácie v popôrodné obdobie. Preto pri najmenšom podozrení na oneskorenie placentárneho tkaniva v maternici je potrebné so všetkou pozornosťou a opatrnosťou kontrolovať pomocou veľkej kyrety (alebo ruky) v celkovej anestézii. Ak je takáto kyretáž bezpečná hneď po pôrode, po 2-3 dňoch sa to nedá urobiť, pretože do tejto doby bude maternica infikovaná a veľmi mäkká, čo pri takomto zásahu predstavuje veľkú hrozbu perforácie.

Kontrola placenty.

  1. Placenta sa položí na hladkú tácku materskou plochou nahor.
  2. Dva gázové tampóny odstránia krvné zrazeniny.
  3. Pozrite sa na jeden plátok za druhým. Okraje placenty sú hladké, nevystupujú z nich visiace cievy.
  4. Vyšetria sa membrány – placenta sa obráti materskou stranou nadol, plodovou nahor.
  5. Okraje prasknutia škrupín sa odoberajú prstami, narovnávajú sa. Venujte pozornosť celistvosti vodných a vlnitých membrán; zistite, či medzi membránami siahajúcimi od okraja placenty sú porušené cievy.
  6. Zisťuje sa miesto pretrhnutia blán – čím bližšie k okraju placenty je miesto prasknutia blán, tým nižšie bolo pripevnené k stene maternice.
  7. Vyšetruje sa pupočná šnúra: určuje sa jej dĺžka, prítomnosť pravých, falošných uzlín, pripojenie pupočnej šnúry k placente.
  8. Po kontrole sa placenta odváži a zmeria. Všetky údaje sú zaznamenané v histórii pôrodu.

Pôrodom placenty sa pôrod ukončí a žena, ktorá rodila – šestonedelie – vstupuje do popôrodného obdobia.

Po vyšetrení placenty sa vonkajšie pohlavné orgány ošetria podľa všeobecne uznávanej schémy teplým dezinfekčným roztokom, ktorý sa vysuší sterilnou obrúskou. Pomôžu šestonedeliu presunúť sa na lehátko, pod panvu vložia podnos v tvare obličky s nápisom „krv“ a pošlú ho na malú operačnú sálu. Na malej operačnej sále pripraví pôrodník-gynekológ všetko potrebné na vyšetrenie a obnovu pôrodných ciest. Takéto podrobné vyšetrenie tkanív pôrodných ciest vrátane krčka maternice sa zvyčajne vykonáva len u prvorodičiek. U viacrodičiek sa možno obmedziť na vyšetrenie hrádze, kontrolu krčka maternice a pošvových stien - podľa indikácie (krvácanie).

Prax ukazuje, že ruptúra ​​hrádze sa môže vyskytnúť u prvorodičiek aj u viacrodičiek. V druhom prípade je to ešte viac možné v dôsledku prítomnosti cikatrických zmien v tkanivách perinea v dôsledku ruptúr počas bývalý pôrod. Ruptúra ​​krčka maternice sa častejšie vyskytuje u prvorodičiek.

Obnovenie integrity krčka maternice a perinea je povinné. Tiež podlieha šitiu a trhlinám v sliznici vchodu do vagíny. Ak sa nechajú nezašité výrazné ruptúry krčka maternice, spontánne hojenie rany môže byť pomalé, rana sa ľahko infikuje, čo môže viesť ku komplikáciám v popôrodnom období. Okrem toho, čo je obzvlášť dôležité, spontánne hojenie ruptúr krčka maternice vždy vedie k deformácii krčka maternice, everzii sliznice cervikálny kanál a k vytvoreniu ektropia. Tento stav krku by sa mal považovať za predrakovinový stav. Preto si vyžaduje prevenciu – zašitie sĺz krčka maternice hneď po ukončení pôrodu.

V prítomnosti starých ruptúr krčka maternice sú jazvy predmetom excízie a šitia. Tieto činnosti sú jedným z opatrení na prevenciu predrakovinových stavov krčka maternice.

Po vyšetrení pôrodných ciest sa na podbruško cez plienku do šestonedelia (ľadový obklad alebo chladiaci vak - na 20 minút, každých 10 minút na 2 hodiny) na dno maternice, „záťaž“ (vrecko piesku), pod panvu priložiť podnos v tvare ľadvinky s nápisom „krv“.

Často krátko po narodení dieťaťa (a niekedy aj po skončení pôrodu) má rodiaca žena triašku. S najväčšou pravdepodobnosťou je tento pocit reakciou tela na vykonanú prácu a zjavne je spojený s veľkým výdajom energie a tepla pri pôrode, prenášaným emocionálnym nepokojom. Tá možnosť nie je vylúčená dodatočný dôvod zimnica u ženy pri pôrode a pri pôrode je reakcia tela na absorpciu z veľkej rany na povrchu maternice. Ak táto zimnica nie je spojená s prítomnosťou veľkej straty krvi alebo infekcie, potom čoskoro prejde a okrem toho, že prikryje rodiacu ženu (puerperal) teplou prikrývkou, nevyžaduje žiadne opatrenia.

V pôrodnici je šestonedelie 2 hodiny pod prísnym dohľadom pôrodnej asistentky, čo je spojené s možným vznikom hypotonického krvácania.

Ak po dobu 2 hodín zostane maternica dobre znížená, potom k jej ďalšej relaxácii dochádza veľmi zriedkavo a ak k nej dôjde, potom bez hrozivého krvácania.

Novorodenec zostáva v pôrodnici aj 2 hodiny, z dôvodu možného uvoľnenia podviazania na zvyšku pupočníka, čo môže viesť k život ohrozujúcej strate krvi. V prípade potreby urgentná pomoc, to posledné na pôrodnej sále je možné poskytnúť rýchlejšie ako na popôrodnom oddelení a v jasliach.

Po 2 hodinách sa pôrodnica prenesie na popôrodné oddelenie a novorodenec sa prenesie na detské oddelenie spolu so starostlivo vypracovanou anamnézou pôrodu a novorodenca.

Pred prevodom:

  • zhodnotiť celkový stav šestonedelia;
  • cez prednú brušnú stenu určiť stav maternice (VDM, konfigurácia, konzistencia, citlivosť na palpáciu);
  • určiť povahu lochie (výtok po pôrode);
  • nádoba sa umiestni pod panvu šestonedelia a ponúkne sa na vyprázdnenie močového mechúra; pri absencii nezávislého močenia sa vykonáva katetrizácia močového mechúra;
  • po vyprázdnení močového mechúra sa vykoná toaleta vonkajších pohlavných orgánov šestonedelia;
  • robiť príslušné záznamy v histórii pôrodu; šestonedelí (na lôžku), novorodenec je preložený na popôrodné oddelenie.

Na záver je potrebné poznamenať, že vedenie pôrodu vyžaduje, aby zdravotnícky personál vytvoril nevyhnutné podmienky chrániť pôrodné cesty pred možným vniknutím patogénov infekčného procesu, tk. akt pôrodu je vždy sprevádzaný vytvorením veľkej ranovej plochy na vnútornom povrchu maternice a často aj v spodnej časti pôrodných ciest.

  1. Rodiaca žena nastupuje na pôrodnú sálu po primárovi sanitácia. Odstránenie ochlpenia je nevyhnutnosťou.
  2. Ak sa pôrod neskončí v najbližších hodinách po nástupe rodiacej ženy do pôrodnice, potom sa toaleta vonkajších pohlavných orgánov vykonáva dvakrát denne.
  3. Pri vaginálnom vyšetrení sa dôkladne dezinfikuje koža vonkajších pohlavných orgánov a vnútorný povrch hornej tretiny stehien.
  4. Ruky pôrodníka, ktorý vykonáva vaginálne vyšetrenie, sa ošetrujú rovnako ako pri brušnej operácii.
  5. V procese vedenia pôrodu av popôrodnom období je potrebné vytvoriť podmienky na zabránenie prieniku infekčných agens do pôrodných ciest zvonku. Po vaginálne vyšetrenie niektorí pôrodníci odporúčajú odísť horná časť vagína 3-4 tablety tetracyklínu alebo iného antibiotika.

    S pomalým rozpúšťaním antibiotika v pošve sa vytvára prostredie, ktoré má antibakteriálne pôsobenie na mikroflóre, ak bola prinesená rukou skúšajúceho z spodná časť vagíny do krčka maternice. Nahromadený materiál vaginálneho použitia antibiotík na profylaktické účely, po interný výskum, naznačuje, že táto metóda takmer úplne eliminuje možnosť infekcie pôrodných ciest, a to aj pri viacerých štúdiách. Táto udalosť je ešte dôležitejšia v prípade predčasného a skorého vypustenia vody.

  6. V prípade infekcie pôrodných ciest je potrebné nasadiť antibiotiká v súlade so zistenou citlivosťou pôvodcu infekcie na ne. Moderné metódy umožňujú získať tieto údaje za 18-24 hodín.

Krvácanie je najnebezpečnejšou komplikáciou po pôrode. Strata krvi v rozsahu 0,5 % alebo viac telesnej hmotnosti (400-500 ml) sa považuje za patologickú a 1 % alebo viac telesnej hmotnosti (1000 ml alebo viac) -

masívne.

Príčiny krvácania v tretej dobe pôrodnej:

Porušenie oddelenia placenty a pridelenie placenty

Poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;

Dedičné alebo získané defekty hemostázy.

PORUŠENIE PLACENTY A VÝPOČET POPOLUDNÍ

Pozorované na:

a. patologické pripojenie placenty;

b. anomálie a znaky štruktúry a pripojenia placenty k stene maternice.

v. uškrtenie placenty v maternici

d) Hypotenzia maternice

Komu abnormálne pripojenie placenty týkať sa:

Pevné pripojenie placenty v bazálnej vrstve sliznice maternice ( placenta adhaerens);

Placenta accreta do svalovej vrstvy ( placenta accreta);

Vrastená placenta do svalovej vrstvy ( placenta increta);

Klíčenie svalovej vrstvy a serózny obal maternice placentou ( placenta percreta)

Patologické uchytenie placenty môže byť celoplošné (úplné) alebo lokálne na jednom mieste (neúplné).

V zahraničnej literatúre termín placenta"adhaerens" nepoužité. Termín placenta "accrete" znamená vrastanie a spája sa placenta " increta" a " percreta".

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Normálne sa placenta tvorí vo funkčnej vrstve sliznice, ktorá sa premieňa na deciduálnu. Na úrovni hubovitej vrstvy decidua sa v tretej dobe pôrodnej oddeľuje placenta od steny maternice.

O zápalové ochorenia alebo dystrofické zmeny endometrium funkčná vrstva je jazvačkovo znovuzrodená, vďaka čomu nedochádza k jej samostatnému oddeleniu spolu s placentou v III. štádiu pôrodu. Tento stav sa nazýva tesné pripevnenie. Pri atrofii nielen funkčnej, ale aj bazálnej vrstvy sliznice, Nitabuchovej vrstvy (zóna embryonálnej degenerácie), sa jeden alebo viac kotyledónov tvoriacej sa placenty dostane priamo do svalovej vrstvy ( placenta accreta) alebo do nej vrastie ( placenta increta), alebo vyklíči ( placenta percreta) (skutočné zarastanie) (obr. 25.1).

Ryža. 25.1. Varianty placenta accreta.A - increta; B - percreta. 1 - vonkajší hltan krčka maternice; 2 - vnútorný hltan krčka maternice; 3 - svalová stena maternice; 4 - serózna membrána maternice; 5 - placenta

Buď zmeny na sliznici maternice alebo znaky chorionu vedú k patologickému prichyteniu placenty.

Zmeny na sliznici maternice pred nástupom tehotenstva, ktoré prispievajú k narušeniu tvorby trofoblastu, možno pozorovať pri nasledujúcich ochoreniach:

Nešpecifické a špecifické zápalové (chlamýdie, kvapavka, tuberkulóza atď.) lézie endometria;

Nadmerná kyretáž maternice počas odstraňovania fetálneho vajíčka alebo diagnostických manipulácií;

Pooperačné jazvy na maternici (cisársky rez a myomektómia).

Zvýšenie proteolytickej aktivity chorionovej hromady tiež prispieva k narušeniu pripojenia alebo vrastania trofoblastu.

Anomálie a znaky štruktúry a pripojenia placenty k stene maternicečasto prispievajú k porušovaniu jeho oddelenia a vylučovania. Pre oddelenie placenty je dôležitá oblasť kontaktu s povrchom maternice. Pri veľkej ploche pripojenia, ktorá sa častejšie pozoruje pri relatívne tenkej placente, jej malá hrúbka bráni fyziologickému oddeleniu od stien maternice. Placenty, tvarované ako lopatky, pozostávajúce z dvoch lalokov, ktoré majú ďalšie laloky, sa ťažko oddeľujú od stien maternice, najmä pri hypotenzii maternice (obr. 25.2).

Ryža. 25.2. Anomálie v štruktúre placenty A - dvojlaločná placenta; B - placenta s ďalším lalokom; B - zdvojnásobenie placenty

Porušenie oddelenia a vylučovania placenty môže byť spôsobené miesto pripojenia placenty: v dolnom segmente maternice (s nízkym umiestnením a jeho prezentáciou), v rohu alebo na bočných stenách maternice, na priehradke, nad myomatóznym uzlom. V týchto miestach sú svaly menej úplné, preto kontrakčná činnosť maternice potrebná na oddelenie placenty nemôže vyvinúť dostatočnú silu.

Porušenie placenty po jej oddelení nastáva pri oneskorení v niektorom z uterových uhlov alebo v dolnom segmente maternice, čo sa najčastejšie pozoruje pri diskoordinovaných kontrakciách v poporodnom období (obr. 25.3).

Ryža. 25.3. Porušenie placenty v pravom tubálnom uhle

Spravidla sa táto patológia pozoruje pri nesprávnom riadení obdobia nástupníctva. Predčasný pokus o izoláciu placenty, masáž maternice vrátane Krede-Lazarevicha, ťahanie pupočnej šnúry, zavedenie veľkých dávok uterotonických liekov narúšajú fyziologický priebeh tretej doby pôrodnej, správny sled kontrakcií rôzne oddelenia maternica.

Jedným z dôvodov porušenia oddelenia placenty a prideľovania placenty je hypotenzia maternice. Pri hypotenzii maternice sú následné kontrakcie buď slabé, alebo chýbajú dlhú dobu po narodení plodu. V dôsledku toho je narušené oddeľovanie placenty od steny maternice a vylučovanie placenty, pričom môže dôjsť k porušeniu placenty v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente maternice. Nasledujúce obdobie je charakterizované zdĺhavým priebehom.

DIAGNOSTIKA.

Cieleným ultrazvukom a manuálnym oddelením placenty je možné presne určiť variant patologického úponu placenty. Pri ultrazvuku je charakteristika prerastania placenty nasledovná:

Vzdialenosť medzi seróznou membránou maternice a retroplacentárnymi cievami je menšia ako 1 cm;

Dostupnosť Vysoké číslo intraplacentárne hyperechoické inklúzie/cysty.

Najspoľahlivejšie údaje možno získať pomocou trojrozmerného dopplerovského farebného mapovania.

Pri manuálnom oddelení placenty a prítomnosti hustého úponu placenty (placenta adhaerens) je zvyčajne možné odstrániť všetky laloky placenty ručne. Pri skutočnom vrastení choriovej hromady nie je možné oddeliť placentu od steny bez narušenia jej celistvosti. Často sa vrastanie placenty zistí až histologickým vyšetrením maternice, ktorá sa odstráni z dôvodu jej údajnej hypotenzie a masívneho krvácania v popôrodnom období.

POLIKLINIKA porušenie oddelenia placenty a pridelenie placenty je určené prítomnosťou alebo neprítomnosťou oblastí oddelenej placenty. Ak sa placenta neoddelí (úplné patologické pripojenie), potom hlavné príznaky, ktoré charakterizujú kliniku choroby, sú:

Žiadne krvácanie.

Častejšie dochádza k čiastočnému oddeleniu placenty (neúplné prichytenie), keď sa jedna alebo druhá oblasť oddelí od steny a zvyšok zostane pripojený k maternici (obr. 25.4). V tejto situácii, keď placenta zostáva v dutine maternice, kontrakcia svalov, najmä na úrovni oddelenej placenty, nestačí na stlačenie ciev a zastavenie krvácania z miesta placenty. V dôsledku toho sú hlavné príznaky čiastočného oddelenia placenty:

Žiadne známky oddelenia placenty;

Krvácajúca.

Ryža. 25.4. Čiastočné pevné uchytenie placenty

Krvácanie z miesta placenty začína niekoľko minút po narodení dieťaťa. Prúdiaca krv je tekutá, s prímesou zrazenín rôznych veľkostí, vyteká po častiach, dočasne sa zastaví, takže po minúte alebo dvoch sa obnoví nová sila. Často sa vytvára zadržiavanie krvi v maternici a vo vagíne skresľovanie o absencii krvácania, v dôsledku čoho môžu byť opatrenia zamerané na jeho diagnostiku a zastavenie oneskorené. Niekedy sa spočiatku krv hromadí v dutine maternice a vo vagíne a potom sa uvoľňuje vo forme zrazenín, ktoré sa zintenzívňujú pri použití vonkajších metód na určenie oddelenia placenty. Vonkajšie vyšetrenie maternice nepreukázalo žiadne známky odlúčenia placenty. Spodok maternice je na úrovni pupka alebo vyššie, pričom sa odchyľuje doprava. Všeobecný stav rodiacich žien je určená množstvom straty krvi a môže sa rýchlo meniť. Pri absencii včasnej pomoci sa vyvinie hemoragický šok.

Klinický obraz poruchy vylučovania placenty sa nelíši od toho v rozpore s jeho oddelením od steny maternice a prejavuje sa krvácaním.

PORANENIA MÄKKÝCH TKANIV GENERÁLNEHO KANÁLU

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

(pozri zranenie)

POLIKLINIKA.

Krvácanie z ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest môže byť vyslovené s poškodením ciev. Pri poškodení zostupnej vetvy maternicových tepien sú cervikálne prietrže sprevádzané krvácaním. Cievy sú poškodené bočnými ruptúrami krku. Pri nízkom úponu placenty a silnej vaskularizácii tkanív dolného segmentu maternice môžu aj drobné poranenia krčka maternice viesť k masívnemu krvácaniu.

Pri vaginálnych ruptúrach sa pozoruje krvácanie pri poškodení kŕčových žíl, a. vaginalis alebo jej vetvy. Krvácanie je sprevádzané aj vysokými ruptúrami oblúkov a spodiny širokých väzov maternice, niekedy až s poškodením a. uterinae.

Pri ruptúrach hrádze sa pri poškodení vetvy objaví krvácanie a. pudenda.

Slzy v oblasti klitorisu, kde je veľká sieť žilových ciev, môžu byť sprevádzané aj silným krvácaním.

Diagnóza krvácania z ruptúr mäkkých tkanív nie je ťažké, okrem poškodenia hlbokých vetiev a. vaginalis, kedy krvácanie z nich môže simulovať krvácanie z maternice.

O odlišná diagnóza sa berú do úvahy nasledujúce znaky krvácanie z ruptúry mäkkých tkanív:

Krvácanie sa vyskytuje ihneď po narodení dieťaťa;

Napriek krvácaniu je maternica hustá, dobre znížená;

Krv sa nestihne zraziť a vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde jasnej farby.

Vlastnosti krvácania poruchy hemostázy je neprítomnosť zrazenín v krvi tečúcej z genitálneho traktu (pozri porušenie hemostázy).

LIEČBA.

Terapeutické opatrenia s patológiou v III. štádiu pôrodu sú:

Oddelenie placenty a vylučovanie placenty;

Šitie ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest;

Normalizácia porúch hemostázy.

Postupnosť prínosov pre zadržanú placentu a neprítomnosť výtoku krvi z pohlavných orgánov:

1. Katetrizácia močového mechúra, po ktorej často dochádza k zvýšeniu kontrakcií maternice a odlúčeniu placenty;

2. Punkcia alebo katetrizácia kubitálnej žily a intravenózne podanie kryštaloidov za účelom adekvátnej úpravy prípadnej následnej straty krvi;

3. Zavedenie uterotonických liekov 15 minút po vypudení plodu (oxytocín, intravenózne kvapkanie 5 IU v 500 ml 0,9 % roztok NaCl alebo 0,5 ml intramuskulárne po 15 minútach 2-krát) na zvýšenie kontraktility maternice;

4. Keď sa objavia známky odlúčenia placenty, jej izolácia jednou z metód izolácie oddelenej placenty (Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich) (obr. 25.5);

Ryža. 25.5. Izolácia placenty podľa Krede-Lazarevicha

5. Pri absencii známok oddelenia placenty do 20-30 minút na pozadí zavedenia redukčných činidiel, manuálne oddelenie placenty a pridelenie placenty. Ak bola počas pôrodu použitá epidurálna anestézia, potom sa manuálne oddelenie placenty a pridelenie placenty vykonáva na jej pozadí. Ak sa počas pôrodu nepoužila anestézia, potom sa táto operácia vykonáva na pozadí intravenózneho podávania liekov proti bolesti (diprivan).

Technika prevádzky(manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty).

Poloha tehotnej ženy pri tomto výkone na gynekologickom kresle je rovnaká ako pri iných vaginálnych operáciách. Vonkajšie pohlavné orgány ženy sa ošetria dezinfekčným roztokom. Používajte dlhé sterilné rukavice.

Po vyprázdnení močového mechúra sa labia rozdelia ľavou rukou. Kužeľovito zložená pravá ruka ("ruka pôrodníka") sa vloží do vagíny, po ktorej sa ľavá ruka umiestnené na dne maternice (obr. 25.6). Pravou rukou vloženou do dutiny maternice sa dostanú k okraju placenty s natiahnutými prstami tesne vedľa seba, s palmárnym povrchom smerom k placente, chrbtom - k miestu placenty, opatrne odlupujte placentu z miesta placenty pílovitými pohybmi, kým sa úplne neoddelí. Ruka umiestnená v spodnej časti maternice (vľavo) vyvíja mierny tlak na maternicu nad miestom placenty.

Ryža. 25.6. Manuálne oddelenie placenty

Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak nie je obnovený tonus maternice, potom sa dodatočne podávajú uterotonické lieky, vykonáva sa vonkajšia-vnútorná masáž maternice na päsť (obr. 25.7). Po stiahnutí maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.

Ryža. 25.7. Masáž maternice na päsť

6. Ak existuje podozrenie na skutočnú rotáciu placenty, pokus o oddelenie sa musí zastaviť. Komplikáciou nadmernej horlivosti pri manuálnom odstraňovaní placenty je masívne krvácanie a perforácia maternice. Na zastavenie krvácania po laparotómii v 1. štádiu sa podviažu vnútorné iliakálne artérie. V prítomnosti angiografu je možné embolizovať cievy maternice. Je účinný pri diagnostike rotácie placenty počas tehotenstva. V tejto situácii je možné pred operáciou vykonať katetrizáciu ciev maternice a po vybratí dieťaťa embolizáciu. Pri podviazaní vnútorných iliakálnych artérií a cievnej embolizácii je možné vytvoriť podmienky na vyrezanie časti maternice spolu so zrastenou oblasťou placenty a následné zošitie defektu. Pri absencii účinku a pokračujúcom krvácaní sa vykonáva amputácia alebo exstirpácia maternice.

Poradie výhod pri krvácaní vIIIdoba pôrodu:

1. Katetrizácia močového mechúra. Punkcia alebo katetrizácia kubitálnej žily s pripojením intravenóznych infúzií.

2. Stanovenie príznakov oddelenia placenty (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfeld).

3. Pri pozitívnych známkach odlúčenia placenty sa placenta izoluje podľa Krede-Lazarevicha, pričom sa dodrží toto poradie: umiestnenie maternice v strednej čiare, ľahká vonkajšia masáž maternice, správne uchopenie maternice ( Obr. 25.5), skutočné stlačenie. Oddelenie placenty pomocou tejto metódy je zvyčajne úspešné.

4. Pri absencii známok odlúčenia placenty by sa mala použiť Krede-Lazarevichova technika, spočiatku bez anestézie a pri absencii účinku s použitím anestézie, pretože nie je možné vylúčiť porušenie placenty. v jednom z maternicových uhlov alebo v oblasti dolného segmentu. Pri použití anestézie sa eliminuje spazmus kruhových svalov a je možné izolovať oddelenú placentu.

Pri absencii účinku vonkajších metód oddelenia placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu. V pooperačnom období je potrebné zaviesť uterotonické lieky a z času na čas vykonať vonkajšiu masáž maternice a vytlačiť z nej zrazeniny.

Krvácanie v dôsledku prasknutia krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny zastaví ich okamžitým zošitím a obnovením celistvosti tkaniva. Pri prerušení mäkkých pôrodných ciest je možné stehy aplikovať až po izolovaní placenty. Výnimkou sú ruptúry klitorisu, kedy je možné obnoviť jeho celistvosť ihneď po narodení dieťaťa. Viditeľné krvácanie z ciev perineálnej rany po epiziotómii sa zastaví v prvej fáze priložením svoriek a po odstránení placenty z maternice zošitím. Normalizácia hemostázy. (pozri hemoragický šok)

KRVÁCANIE V SKÔRNOM PÓRODNOM OBDOBÍ

Krvácanie v skorom popôrodnom období sa vyskytuje u 2-5% všetkých pôrodov.

Krvácanie do 2 hodín po pôrode v dôsledku:

1) retencia častí placenty v dutine maternice;

2) hypotenzia a atónia maternice;

3) prasknutie maternice a mäkkých tkanív pôrodných ciest;

4) dedičné alebo získané defekty hemostázy.

V zahraničí sa na určenie etiológie krvácania navrhujú termíny 4 „T“:

"Tón" - zníženie tónu maternice;

"Tkanivo" - prítomnosť zvyškov miesta dieťaťa v maternici;

"Trauma" - prasknutie mäkkých pôrodných ciest a maternice;

"Tromby" - porušenie hemostázy.

ZDRŽANIE ČASTÍ POPOLUDNÍ V DUTINE MATICE

Zadržanie častí placenty v dutine maternice bráni jej normálnej kontrakcii a upnutiu ciev maternice. Dôvodom retencie častí placenty v maternici je čiastočné husté pripevnenie alebo prírastok jej lalokov. Oneskorenie membrán je najčastejšie spojené s nesprávnym riadením obdobia po pôrode, najmä s nadmerným vynútením pôrodu placenty. Oneskorenie membrán je možné pozorovať pri ich vnútromaternicovej infekcii, keď je ľahko narušená ich integrita.

Nie je ťažké určiť zadržanie častí placenty v maternici po jej narodení. Pri vyšetrení placenty sa odhalí defekt v tkanivách placenty, absencia membrán alebo ich časť.

Prítomnosť častí placenty v maternici môže viesť k infekcii alebo krvácaniu v skorom aj neskorom popôrodnom období. Identifikácia defektu v placente (placenta a membrány), dokonca aj bez krvácania, je indikáciou na manuálne vyšetrenie maternice a vyprázdnenie jej dutiny.

HYPOTONIA A ATONIA MATICE

Hypotenzia maternice - zníženie tonusu a kontraktility svalov maternice - je reverzibilný stav.

Atónia maternice – úplná strata svalového tonusu a kontraktility – je extrémne zriedkavá a ide o nezvratný stav.

V skorom popôrodnom období sa masívne krvácanie spravidla kombinuje s porušením hemostázy, spôsobeným buď jeho vrodenou patológiou, alebo získaným, pričom sa postupuje podľa typu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC). S rozvojom DIC produkty degradácie fibrínu/fibrinogénu blokujú receptory zodpovedné za tvorbu aktomyozínu, čo spôsobuje masívne krvácanie.

Rizikové faktory hypotenzie maternice sú:

Mladé prvorodičky, ktorých vek je 18 rokov alebo menej;

Patológia maternice: malformácie; myóm; jazvy po chirurgických zákrokoch (myomektómia, Cisársky rez); dystrofické zmeny vo svaloch (multiparózna, endometritída); nadmerné napínanie tkanív počas tehotenstva (viacpočetné tehotenstvá, polyhydramnión, veľké plody);

Komplikácie tehotenstva (dlhodobá hrozba prerušenia);

Porušenie pracovnej aktivity: slabosť pracovnej aktivity s predĺženou aktiváciou oxytocínom, násilná pracovná aktivita;

Previa alebo nízke umiestnenie placenty;

DIC, ktorý sa vyvíja na pozadí šoku akejkoľvek genézy (anafylaktický, Mendelssohnov syndróm, embólia plodovou vodou);

Prítomnosť extragenitálnej patológie a komplikácií tehotenstva spojených s poruchou hemostázy (kardiovaskulárne ochorenia, endokrinopatie, chronické venózna nedostatočnosť, gestózy atď.);

Zlyhanie viacerých orgánov, ktoré sa vyvíja s extragenitálnou patológiou a komplikáciami tehotenstva, ako aj s masívnou stratou krvi, súčasne prispieva k vzniku "šokovej maternice" s rozvojom jej hypotenzie alebo atónie.

Hlavné príznaky hypotenzie a atónie maternice sú:

Krvácajúca;

Znížený tón maternice;

Krv s hypotenziou skoré štádia sa prideľuje so zrazeninami spravidla po vonkajšej masáži maternice. Súčasne sa znižuje tón maternice: maternica je ochabnutá, Horná hranica môže dosiahnuť pupok a vyššie. Môže sa zotaviť po vonkajšej masáži a potom sa znova znížiť a krvácanie sa obnoví. Krv môže vytekať. Pri absencii včasnej pomoci stráca krv schopnosť zrážania. Pri výraznej strate krvi, ktorá sa mení na masívne, sa objavujú príznaky hemoragického šoku: bledosť kože, tachykardia, hypotenzia.

Pri atónii maternice je krvácanie kontinuálne a hojné, kontúry maternice nie sú určené. Príznaky hemoragického šoku sa rýchlo rozvíjajú.

Diagnóza hypotonického krvácania nespôsobuje ťažkosti. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s traumou maternice a pohlavného traktu.

Opatrenia na zastavenie krvácania v prípade hypotenzie a atónie maternice by sa mali vykonať včas s povinným zohľadnením množstva straty krvi (schéma 25.1).

Schéma 25.1. Liečba primárnej slabosti pôrodu

V počiatočných štádiách krvácania je potrebná katetrizácia žily, častejšie kubitálnej žily a infúzie. Následne sa katéter zavedie buď do podkľúčovej alebo jugulárnej žily.

Opatrenia na obnovenie straty krvi sú určené jej veľkosťou. Pri strate krvi v rozmedzí 400 - 500 ml sa vykonáva vonkajšia masáž maternice. Položením ruky na spodnú časť maternice začnite robiť ľahké masážne pohyby. Len čo sa maternica zahustí, nahromadené zrazeniny sa z nej vytlačia technikou pripomínajúcou techniku ​​Krede-Lazarevicha. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky: oxytocín, enzaprost. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

Pri strate krvi nad 400 - 500 ml sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice v narkóze.

V procese, ktorý pomáha zastaviť krvácanie, môžete stlačiť brušnú aortu proti chrbtici cez prednú brušnú stenu. Tým sa znižuje prietok krvi do maternice.

Následne sa vonkajšími metódami skontroluje tonus maternice a pokračuje sa v uterotonikách intravenózne.

Pri pokračujúcom krvácaní, ktorého objem je 1000 ml a viac, alebo reakcii ženy na menšie straty krvi, je nutný operačný spôsob. Nespoliehajte sa na opakované podávanie oxytocínu, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak boli prvýkrát neúčinné. Strata času pri opakovaní týchto metód vedie k zvýšeniu straty krvi a zhoršeniu stavu šestonedelia: krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacienta je nepriaznivá.

Ako prechodnú metódu pri príprave na operáciu môžete lepidlo maternicových tepien podľa Baksheeva (obr. 25.8) alebo vykonať vnútromaternicovú balónikovú tamponádu (tamponádový test). Na upnutie ciev maternice sa krčka maternice odkryje zrkadlami. Na jeho boky sa aplikujú 3-4 potratové kliešte. V tomto prípade je jedna vetva svorky umiestnená na vnútornom povrchu krku, druhá - na vonkajšom. Reflexný účinok na krčok maternice a prípadné stlačenie vetiev maternicových tepien pomáha znižovať stratu krvi. Ak sa krvácanie zastaví, potom sa postupne odstránia potratové klieštiny.

Ryža. 25.8. Uloženie svoriek na maternicové tepny podľa Baksheeva

Balóniky Bahri sa používajú na tamponádu maternice.

Pri absencii účinku je indikovaná laparotómia. V prvom štádiu, ak je to možné (prítomnosť cievneho chirurga), sú vnútorné iliakálne artérie podviazané.

Pri absencii podmienok na podviazanie vnútorných iliakálnych artérií je na zastavenie krvácania možné podviazať cievy maternice alebo aplikovať vertikálnu kompresiu maternice pomocou B-Lynchovho stehu (obr. 25.9). Po laparotómii sa urobí priečny rez v dolnom segmente maternice a vykoná sa dodatočné kontrolné vyšetrenie dutiny maternice. Potom, 3 cm nadol od rezu a od laterálneho okraja maternice v dolnom segmente, sa vstrekne do dutiny maternice pichnutím 3 cm nad horným okrajom rezu a 4 cm mediálne od laterálneho okraja maternica. Ďalej sa cez fundus maternice prehodí šijacia niť (monokryl alebo iný absorbovateľný šijací materiál). Na zadnej stene na úrovni sakrálnych väzov sa urobí injekcia do dutiny maternice a z nej sa urobí injekcia na opačnej strane. Potom sa vlákna ohýbajú okolo maternice zozadu dopredu; injekcia sa vykonáva na prednej stene 3 cm nad a injekcia je 3 cm pod priečnym rezom. Potom sa nite stiahnu, uzol sa zviaže a rez v dolnom segmente maternice sa zašije. Účinok stehu pretrváva nasledujúcich 24-48 hodín.

Ryža. 25.9. B-Lynch steh pre hypotonické krvácanie

Pri pretiahnutí dolného segmentu sa naň aplikujú sťahovacie stehy.

Pri pokračujúcom krvácaní dochádza k exstirpácii maternice. Ak je to možné, namiesto podviazania ciev a odstránenia maternice sa vykonáva embolizácia ciev maternice. Veľmi užitočná transfúzia vlastnej krvi z brušnej dutiny pomocou prístroja na intraoperačnú reinfúziu autológnej krvi.

Pri ruptúrach maternice alebo mäkkých pôrodných ciest sa zošívajú, pri porušení hemostázy - jej korekcia (pozri hemoragický šok).

Súčasne sa vykonáva infúzno-transfúzna terapia (pozri hemoragický šok).

PREVENCIA.

1. Starostlivé a správne vedenie III. fázy pôrodu. Treba vylúčiť bezdôvodné zášklby pupočnej šnúry a prehmatanie maternice.

2. U pacientok, u ktorých bolo riziko krvácania v dôsledku hypotenzie maternice, na konci obdobia II intravenózne podanie oxytocínu.

3. V prípade dedičných a vrodených chýb hemostázy je potrebné pred pôrodom načrtnúť plán vedenia pôrodu spolu s hematológmi. Opatrenia spravidla spočívajú v zavedení čerstvej zmrazenej plazmy a glukokortikoidov.

Obsah článku:

Pôrod je náročným a zodpovedným obdobím nielen pre matku a dieťa, ale aj pre lekárov. Pôrodný proces je rozdelený do 3 etáp: príprava, pokusy a pôrod, oddelenie placenty. Tretia etapa je veľmi dôležitá, pretože od nej závisí zdravie novopečenej matky. V ideálnom prípade by sa "miesto pre deti" malo oteliť včas a úplne, ak sa tak nestane, lekári sa uchýlia k jeho manuálnemu vypudeniu. Akékoľvek anomálie placenty provokujú zápalový proces a silné krvácanie.

Po pôrode - popis a štruktúra orgánu

Placenta (miesto pre deti) je embryonálny orgán, ktorý existuje iba počas obdobia nosenia dieťaťa. Toto je veľmi dôležitý orgán ktorý zabezpečuje výživu, dýchanie a normálny vývoj embryo. Okrem toho placenta chráni dieťa pred iný druhškodlivý vplyv. Otázka, ako vyzerá po pôrode, zaujíma mnohých. Navonok orgán pripomína koláč a vo vnútri je membrána, ktorá sa spája obehový systém matka a embryo.

Zloženie placenty:
Placenta
Pupočná šnúra
Membrána (vodnatá, vlnitá, deciduálna).

Choriové klky pripojené k maternici tvoria placentu. Placenta so všetkými membránami je placenta. Placenta má 2 povrchy: vonkajší a vnútorný. Vonkajšia (materská) prilieha k stene maternice, pozostáva z lalokov (od 15 do 20 kusov), ktoré sú na vrchu pokryté sivou membránou. Každý lalôčik je prepichnutý klky, cez ktoré prechádzajú cievy.

Vnútorný (ovocný) povrch susedí s plodovým vajíčkom a zhora ho obklopuje vodnatá membrána. Povrch ovocia je pokrytý cievy, ktoré sa ponáhľajú ku koreňu pupočnej šnúry, pripevnenej v strede vnútorného povrchu placenty.

Z vnútornej strany je maternica pokrytá 3 membránami: materská (deciduálna), fetálna (chorion), vnútorná (amnion). Vo vnútri amniónu je plodová voda, v ktorej pláva embryo. Vodná škrupina obaľuje placentu a pupočnú šnúru. Ovocné a vodné membrány sú od seba oddelené.

Pupočná šnúra spája embryo s placentou. Cez pupočnú šnúru prechádzajú 2 pupočníkové tepny, ktorými prúdi venózna krv a veľká žila, ktorá transportuje kyslík a živiny k plodu. Okolo ciev sa nachádza embryonálne tkanivo (Whartonova želé), ktorá ich chráni pred stláčaním tkanivami.

Plodová voda vypĺňa plodové vajíčko a chráni embryo pred poranením.

Placenta sa úplne vytvorí v 16. týždni tehotenstva a od 36. týždňa začína starnúť. Ak tehotenstvo prebieha normálne, potom je hmotnosť plodu od 3,3 do 3,4 kg, veľkosť po pôrode je 15 – 25 cm a hrúbka je od 2 do 4 cm Otázka: „Koľko váži po pôrode? “ záujemcom o budúce a novopečené mamičky, ako aj o lekárov. Normálna hmotnosť orgánu je asi 500 g.

Funkcie detskej sedačky

Posledný z tehotných žien je dôležitý orgán, ktorý vykonáva nasledujúce funkcie:

Výmena plynu. Placenta transportuje kyslík z krvi matky do obehu plodu a oxid uhličitý sa vylučuje pomocou červených krviniek matky. So stenózou alebo upchatím krvných ciev dieťa trpí hladovanie kyslíkom, kvôli čomu je narušený jeho vývoj.

Výživný. Placenta poskytuje výživu embryu, metabolity sú transportované späť, takto sa prejavuje vylučovacia funkcia.

Endokrinné. Placenta produkuje hormóny a biologicky účinných látok ktoré sú potrebné pre tehotnú ženu a plod ( chorionický gonadotropín placentárny laktogén, estriol, progesterón). Koncentráciou týchto látok je možné posúdiť stav placenty a identifikovať patológie vo vývoji embrya.

Ochranný. Placenta chráni plod pred protilátkami matky a tiež zabraňuje prenikaniu antigénov embrya do krvi matky. Orgán teda zabraňuje imunologickému konfliktu medzi týmito dvoma organizmami. Placenta však nie je schopná ochrániť plod pred drogami, alkoholom, nikotínom a vírusmi.
Ak je vývoj po pôrode narušený, vznikajú komplikácie, ktoré sú nebezpečné pre matku a dieťa.

Možné problémy spojené s placentou

Jednou z najbežnejších patológií placenty je nízke pripojenie placenty. Ak sa problém určí až po 28. týždni tehotenstva, potom hovoríme o placenta previa, ktorá pokrýva krčok maternice. Avšak len 5 % žien má toto usporiadanie do 32. týždňa.

Placenta previa je nebezpečná komplikácia tehotenstva, pri ktorej sa placenta presúva do dolného segmentu maternice. Táto patológia sa vyskytuje u re-detí, najmä po potrate a popôrodné komplikácie. Komplikácie môžu vyvolať novotvary, anomálie vo vývoji maternice, nízku penetráciu fetálneho vajíčka. Placenta previa zvyšuje riziko krvácania z maternice a predčasného pôrodu.

Placenta accreta je stav charakterizovaný tesné pripevnenie po pôrode do maternice. V dôsledku nízkeho umiestnenia placenty prerastajú choriové klky do myometria alebo do celej hrúbky maternice. Výsledkom je, že po pôrode neprechádzajú samé od seba.

Husté úpony sa líšia od predchádzajúcej patológie len tým, že choriové klky vrastajú do menšej hĺbky do steny maternice a vyvolávajú retenciu placenty. Okrem toho táto anomália vyvoláva krvácanie počas pôrodu. A v prvom a druhom prípade sa uchýlia k manuálnemu oddeleniu placenty.

Odtrhnutie placenty je patológia, ktorá sa vyznačuje predčasným (pred narodením dieťaťa) oddelením placenty od steny maternice. V tomto prípade sú poškodené uteroplacentárne cievy a dochádza ku krvácaniu. Intenzita symptómov závisí od oblasti odlúčenia. S miernym oddelením sú zobrazené prirodzený pôrod nasleduje vyšetrenie dutiny maternice. Pri silnom oddelení je indikovaný cisársky rez.

Predčasné dozrievanie placenty je charakterizované skorým dozrievaním alebo starnutím orgánu. V tomto prípade sa pozorujú nasledujúce typy placenty:
Tenká - menej ako 2 cm v 3. semestri tehotenstva. Tento problém je typický pre preeklampsiu, intrauterinnú retenciu plodu, hrozbu potratu.
Hrúbka - viac ako 5 cm pri hemolytická choroba a cukrovky.
Je potrebné vykonať diagnostiku a liečbu.

Neskoré dozrievanie je častejšie diagnostikované u žien s cukrovka fajčenie tehotných žien, s Rh-konfliktom matky a dieťaťa a vrodené anomálie vývoj plodu. Malá placenta nie je schopná vykonávať svoje funkcie, čo ohrozuje mŕtve narodenie a mentálna retardácia dieťa. Zvýšené riziko placentárnych infarktov, zápalov placenty alebo plodových membrán (napr. bakteriálna infekcia placenta 3 stupeň), ako aj placentárne novotvary.

Narodenie miesta dieťaťa

Fráza: „Po pôrode odišli“ mnohé prvorodičky mätie. Veď aj 3. fáza pôrodu, kedy sa rodí placenta, je veľmi dôležitá, takto sa čistí maternica. Lekári ženu sledujú, vyhodnocujú jej stav, sledujú tlkot srdca a snažia sa určiť, koľko krvi stratila. Na posúdenie stupňa straty krvi sa pod ženu položí kovový sudok. Je dôležité neustále vyprázdňovať močový mechúr, aby sa neodďaľovalo odlúčenie placenty.

Po cca 2 hodinách a maximálne 220 ml krvnej straty vychádza po pôrode po pôrode. Pri krvácaní a retencii placenty sa vykonáva vonkajšie vypudenie orgánu. Po pôrode je veľmi dôležité úplne odstrániť placentu, pretože aj jej malý kúsok môže spôsobiť nebezpečné komplikácie: závažné krvácanie z maternice alebo hnisavá infekcia.

Známky oddelenia placenty

Proces oddelenia miesta dieťaťa s pupočnou šnúrou a fetálnymi membránami sa nazýva pôrod placenty. Je ich viacero charakteristické znaky oddelenia placenty:

Schroederov príznak - mení sa stav, tvar a výška maternice. S oddelením placenty sa maternica stáva plochejšou a jej dno stúpa k pupku. Maternica sa odchyľuje doprava.

Alfrédovo znamenie - voľný koniec pupočnej šnúry sa predlžuje. Po narodení dieťaťa sa prekríži pupočná šnúra a jej druhý koniec ide do vagíny. Na jeho koniec lekár nasadí svorku. Keď po pôrode zostúpi do spodnej časti maternice, predĺži sa aj pupočná šnúra.

Mikulichovým znakom je nutkanie tlačiť. Tento príznak sa neobjavuje u všetkých rodiacich žien.

Kleinov príznak – po pokusoch sa predĺži pupočná šnúra, ktorá vyčnieva z pošvy. Ak sa po skončení pokusov dĺžka pupočnej šnúry nezníži, potom sa placenta oddelila od maternice.

Znamenie Klyuster-Chukalov - keď stlačíte suprapubickú oblasť, pupočná šnúra sa predĺži. Po ukončení fyzického nárazu zostáva pupočná šnúra nehybná.
Ak sa v 3. dobe pôrodnej cíti rodiaca žena normálne, placenta sa neoddelila a nedochádza k krvácaniu, čakacia doba sa predĺži na 2 hodiny. Ak sa po tomto čase stav rodiacej ženy nezmenil alebo dokonca zhoršil, potom sa placenta odstráni manuálne.

Metódy vylúčenia miesta dieťaťa

Obdobie sledovania trvá málo času, ale to neznižuje jeho zložitosť. V tomto štádiu sa zvyšuje riziko krvácania z maternice, ktoré ohrozuje život ženy. Koniec koncov, ak sa nenarodí miesto dieťaťa, maternica sa už nemôže stiahnuť a krvné cievy sa neuzavrú. Potom lekári používajú núdzové metódy oddelenia placenty:

Abuladze metóda. Lekár vykoná mäkkú masáž maternice, potom chytí brušnú stenu za pozdĺžny záhyb a vyzve rodiacu ženu, aby zatlačila. Vonkajšie oddelenie po pôrode metódou Abuladze nespôsobuje bolesť, je celkom jednoduché a účinné.

Genterova metóda. Spodok maternice vedie k strednej čiare. Lekár sa otočí bokom k žene tak, aby jej videl nohy, zovrie ruky v päste, pritlačí zadnú plochu hlavných článkov prstov na fundus maternice. Medik postupne stláča, posúva placentu dole a dovnútra. Rodiaca žena by nemala tlačiť.

Krede-Lazarevich metóda. Táto metóda sa používa, ak predchádzajúce metódy boli neúčinné. Dno maternice sa uvedie do strednej polohy, pomocou ľahkej masáže sa stimulujú jej sťahy. Potom by sa mal pôrodník postaviť na ľavú stranu ženy tak, aby jej videl nohy, pravou rukou chytiť spodnú časť maternice tak, aby 1 prst spočíval na jej prednej stene, dlaň na spodnej časti a 4 prsty na jej prednej stene. zadný povrch. Lekár potom vytlačí placentu tak, že jednou rukou stlačí maternicu a druhou vytlačí placentu.
Toto sú účinné metódy na oddelenie placenty, ktoré sa používajú, ak sa miesto dieťaťa nezávisle oddelilo od maternice. V tomto prípade lekár jednoducho uľahčuje jeho odchod.

V prípade krvácania bez známok odlúčenia placenty alebo pri absencii týchto príznakov 2 hodiny po pôrode lekár vykoná manuálne vypudenie placenty. Ide o nebezpečný a zložitý postup, počas ktorého sa používa anestézia.

Kontrola placenty

Otázka, čo sa robí s placentou po pôrode, zaujíma mnoho žien. V prvom rade sa placenta podáva na histológiu, aby sa zabezpečila jej celistvosť. Koniec koncov, ako už bolo spomenuté, aj malá časť, ktorá zostane vo vnútri, môže vyvolať zápal. Orgán sa položí na podnos s materskou plochou nahor a vyšetrí sa laloky. Osobitná pozornosť by sa mala venovať okrajom, miesto dieťaťa by malo byť hladké, bez zlomených ciev.

Potom sa placenta otočí dnom nahor s povrchom plodu a škrupina sa starostlivo preskúma. Lekár by mal narovnať každú trhlinu a starostlivo preskúmať vlnitú membránu na poškodenie krvných ciev.

Histologické vyšetrenie po pôrode vám umožňuje obnoviť klinický obraz, odhaliť jeho prezentáciu. Ak sa v dôsledku vyšetrenia placenty ukáže, že orgán úplne nevyšiel, potom sa maternica vyčistí. Tento postup sa vykonáva ručne alebo pomocou kyrety (špeciálnej lyžice).

Vyšetrenie po pôrode po pôrode umožňuje identifikovať aj fetálne membrány, ktoré sa zdržiavajú v dutine maternice. V tomto prípade sa čistenie nevykonáva, membrány vychádzajú spolu s lochia (popôrodný výtok).

Po vyšetrení sa placenta odváži, údaje sa zaznamenajú na kartu a rodiacej žene sa poskytne záver o štúdiu placenty. Po vyššie uvedených postupoch sa po pôrode zlikviduje.

Potom lekár zhodnotí stratu krvi, vyšetrí pôrodné cesty ženy, prepláchne ich antiseptický roztok, zašíva medzery. Potom je rodiaca žena odoslaná na oddelenie po pôrode, kde sa jej stav sleduje ďalšie 3 hodiny. Je to spôsobené zvýšeným rizikom krvácania po pôrode v dôsledku zníženia tonusu maternice.

Prevencia zadržanej placenty spočíva v včasná liečba chronické ochorenia, dodržiavanie zdravého životného štýlu počas plánovania tehotenstva a počas tehotenstva. Okrem toho by nastávajúca matka mala venovať spánku aspoň 10 hodín, vyhýbať sa nadmernej fyzickej námahe, stresu, chodiť čerstvý vzduch aspoň 4 hodiny, jesť správne. Je dôležité vyhnúť sa preplneným miestam, používať multivitamínové komplexy.

Placenta je teda dočasný, ale veľmi dôležitý orgán, ktorý spája telo matky a plodu, vykonáva dýchacie, nutričné ​​a ochranná funkcia. Včasné a správne oddelenie placenty zaručuje úspešné dokončenie pôrodu a absenciu zdravotných problémov v budúcnosti.