Obdobie sledovania: znaky a metódy manažmentu. Spôsoby izolácie oddelenej placenty

Úrad vykonáva dôležitá úloha pri rodení plodu. K jeho oddeleniu zvyčajne dochádza v konečnom štádiu pracovná činnosť. To sa však môže stať predčasne. Keď sa známky oddelenia placenty objavia vopred, hovoria o núdzovom nástupe pôrodného procesu.

Termín pochádzal z grécky, sa prekladá ako "plochá torta". Organ dostal svoje meno kvôli vonkajšej podobnosti s produktom. Jediný rozdiel je odchádzajúci "chvost" vo forme pupočnej šnúry. Placenta hrá v živote ženy dôležitú úlohu. Je to nevyhnutné pre nosenie, pôrod dieťaťa.

Tvorba začína od okamihu, keď sa embryo pripojí k stene maternice. Úplné dozrievanie nastáva o 15-16 týždňov. Po 20-ke začína metabolizmus. 22 - 36 týždňov sa vyznačuje nárastom veľkosti. Na začiatku pôrodnej činnosti je hmotnosť 500 - 600 g. V prípade poranenia je možný predčasný výron placenty pred pôrodom.

Normálne sa orgán narodí 10-15 minút po narodení dieťaťa. Lekár vykoná vyšetrenie, pošle na vyšetrenie. Je dôležité vedieť, či sa narodila úplne, ako prebiehalo tehotenstvo, aby sa zistila prítomnosť infekcií.

Štruktúra placenty pripomína strom s roztiahnutými vetvami. Od začiatku tehotenstva sa tvoria klky, ktoré sa rozvetvujú po celom orgáne. Vnútri nimi prúdi krv dieťaťa, vonku ich obmýva materská. Spájajú sa tak 2 obehové systémy, vďaka čomu je detská strana hladká, materská nerovná, laločnatá.

  1. výmena plynu;
  2. prechod živín;
  3. ochrana plodu na imunitnej úrovni;
  4. syntéza hormónov.

Kyslík prechádza z krvi matky do plodu. Oxid uhličitý sa pohybuje opačným smerom. Živiny transformované telom sú potrebné pre vývoj a rast dieťaťa. Funkciou ochrany je oddialiť bunky matky imunitný systém. Je schopná odmietnuť dieťa, ak ho vezme za cudzí predmet.

Krv plodu, matky sa nemieša. Jedinečná membrána oddeľuje 2 systémy. Funguje na princípe selektivity. Vynechaním živín a kyslíka potrebných pre dieťa, placenta zachytáva vírusy, baktérie, ktoré sa snažia krvné bunky matka.

znamenia

Počas pôrodu došlo k odlúčeniu placenty, orgán však stále zostáva v pôrodných cestách. Takéto prípady nie sú často kontrakcia maternice je porušená. Zadržiavanie tkaniva vo vnútri uľahčuje prenikanie infekcie.

Znaky, ktoré pomáhajú pochopiť stupeň oddelenia:

  • Schroeder;
  • Alfeld;
  • Kustner - Čukalov;
  • Klein;
  • Dovzhenko;
  • Strassmann.

Schroeder. K príznakom odlúčenia placenty podľa Schroedera patrí zistenie zmien tvaru, výšky dna reprodukčného orgánu. Na konci procesu pôrodu je maternica okrúhla. Dno je umiestnené na úrovni pupka. Keď sa placenta oddelí, maternica nadobudne plochý vzhľad, dno stúpa. Existuje odchýlka doprava. Zložitejšie funkcie zahŕňajú všetko okrem Schroedera, táto je najjednoduchšia, najefektívnejšia.

Alfeld. Vonkajšia časť pupočnej šnúry je predĺžená. Placenta klesá dolu maternicou. Vidieť toto znamenie, po objavení sa dieťaťa sa aplikuje ligatúra. Akcia sa vykonáva v genitálnej medzere. Keď sa priehradka spustí, nástroj sa posunie o 10 - 12 cm.

Kustner - Čukalov. Odlúčenie placenty od maternice počas pôrodu je určené tlakom dlane. Stlačením okraja na oblasť nad lonovou oblasťou sa pupočná šnúra stiahne. Faktom je, že k rozchodu nedošlo. Inak by nenastal pohyb dovnútra.

Klein. Keď žena zatlačí, predĺži sa koniec pupočnej šnúry. Kleinov znak spočíva na vyčnievajúcej časti genitálnej štrbiny. Dochádza k úspešnému oddeleniu placenty, ak sa pri pokuse nedostane dovnútra. Pri vtiahnutí sú potrebné ďalšie manipulácie.

Dovženko. Tiež oddelenie placenty možno posúdiť na základe Dovzhenka. Overenie sa vykonáva na hĺbke dýchací proces rodiacich žien. Pri nádychu sa bránica posúva nadol. Pri výdychu stúpa. Ak mechanizmy oddelenia placenty nefungujú, pohyb sa vykonáva súčasne s maternicou. Pri nádychu pupočná šnúra klesá a pri výdychu sa predlžuje. Keď dôjde ku konečnému oddeleniu, činnosť maternice sa na ňu neprenáša.

Strassmann. Lekár je na strane matky. Jednou rukou vezme pupočnú šnúru nad svorku, stlačí. Druhý porazí reprodukčný orgán v rôznych oblastiach. Keď sa spojenie nepreruší, končatina držiaca pupočnú šnúru bude mať pocit kolísania. V opačnom prípade sa nedodržiava.

Vyhodnotenie príznakov odlúčenia placenty ukázalo, že žiadna z metód nie je absolútne spoľahlivá. Na získanie presného výsledku sa diagnostika vykonáva na základe 2 - 3 metód stanovenia. Keď je orgán oneskorený, používajú sa techniky externého odstránenia.

Metódy

V zriedkavých prípadoch dochádza k oddeleniu placenty skoré dátumy tehotenstva. Ak hrozí nedonosenie dieťaťa, vykoná sa umelé prerušenie. Keď k odtrhnutiu placenty došlo pred pôrodom, žena je pripravená na narodenie dieťaťa.

Popôrodné obdobie pôrodu normálny stav trvá 15-20 minút. Musíte sa uistiť, že placenta vyšla, inak je potrebné proces urýchliť. Pôrodník vyzve rodiacu ženu, aby zatlačila. Keď akcia nepomôže, použijú sa iné metódy oddelenia placenty.

Abuladze metóda. Lekár oboma rukami uchopí brušnú stenu stredná čiara. Tvorí záhyb, mierne sa nadvihne. Žena potom silno zatlačí, pri zatlačení vyjde placenta.

Genterova metóda. Akcie sú jednoduché, účinné, vykonávajú sa, ak placenta počas pôrodu neprešla. Keď je močový mechúr prázdny, maternica zaujme polohu v strede. Pôrodník masážne pohyby spôsobuje kontrakciu cez brušnú stenu. Potom sa usadí na strane rodiacej ženy, priloží ruky na miesto, kde sa nachádza dno maternice. Stlačenie zvyšuje tlak smerom nadol.

Lazarevičova metóda. Po vyprázdnení močového mechúra sa reprodukčný orgán dostane do stredu, čo spôsobuje kontrakciu masážnymi manipuláciami. Ak sa táto príprava neuskutoční, neuvoľní sa, ľahko sa môže zraniť, nebude sa môcť stiahnuť. Možno otvorenie krvácania deň po narodení.

Po dokončení prípravných akcií je pôrodník umiestnený na boku ženy a rukou uchopí dno maternice. Stláča orgán, tlačí nadol. Netreba tlačiť. Odstránenie je jednoduché.

Metódy oddelenia placenty sa používajú, keď nedôjde k sebaodmietnutiu. Na konci procesu sa vykoná dôkladné vyšetrenie orgánu. Musíte sa uistiť, že všetky plátky vyjdú. Oneskorená časť môže spôsobiť krvácanie, zdroj endomyometritídy, sepsu.

Manuálne oddelenie

Placenta nie je vždy oddelená uvedenými metódami. Dôvodom je svalový kŕč isthmus, hypotenzia, nesprávne umiestnený námeľ. Obtiažnosť je spôsobená nesprávnym umiestnením.

Je potrebné rozlišovať ručné oddelenie, odstránenie vnútorné spôsoby. V prvom prípade sa ruka zdržiava v dutine maternice. To naznačuje možnosť zavlečenia infekcie dovnútra. Druhá relácia je rýchlejšia. Manuálna separácia sa používa na urgentný zásah, keď sa krvácanie otvorí v popôrodnom období, placenta nevyšla 2 hodiny.

Akčný algoritmus:

  1. pôrodník si dôkladne umyje ruky;
  2. pohlavné orgány rodiacej ženy sú dezinfikované;
  3. močový mechúr sa vyprázdni katétrom;
  4. vyčnievajúci koniec pupočnej šnúry je odrezaný;
  5. ruky pôrodníka sú namazané sterilným rastlinným olejom;
  6. jeden Horná končatina je zavedený do dutiny reprodukčného orgánu, druhý je umiestnený na dne;
  7. ten, ktorý sa nachádza vo vnútri, sa pohybuje pozdĺž pupočnej šnúry ku koreňu;
  8. musíte nájsť medzeru medzi stenou;
  9. pílovité pohyby končekov prstov sa oddeľujú;
  10. proces je riadený rukou umiestnenou vonku;
  11. oddelená placenta je zachytená, vylučovaná;
  12. vonkajšia ruka môže pomôcť potiahnutím za pupočnú šnúru;
  13. po úplnom preskúmaní vnútornej dutiny po oddelení sa ruka odstráni.

Manuálna separácia sa vykonáva v anestézii. Asepsa je zachovaná. Na prevenciu sa podávajú antibiotiká. V prípade potreby sa vykoná transfúzia krvi.

Komplikácie

Pôrod placenty je 3. fáza pôrodná. Krok nie je o nič menej zodpovedný. V prípade odchýlok bude potrebný núdzový zásah zdravotníckeho personálu.

Komplikácie v etapách:

  1. prvá tretina čelí slabá aktivita, predčasné oddelenie placenty pri pôrode;
  2. na druhej, hypoxii plodu, môže dôjsť k prasknutiu;
  3. tretí je poznačený neúplným uvoľnením tkanív.

Časť tkaniva sa zdržiava v maternici, dochádza k prietoku krvi. Možno vzhľad endometritídy. Po dokončení stanovenia príznakov neúplného oddelenia sa použije manuálne vyšetrenie.
Ďalšou komplikáciou je zlá kontrakcia. V dôsledku toho to začína hojné krvácanie. Veľká strata krvi vyžaduje nastavenie kvapkadla. Akékoľvek komplikácie, ktoré sa objavia počas pôrodného procesu, môžu byť nebezpečné, mať následky pre dieťa, matku.

Závažnou komplikáciou je predčasné odlúčenie placenty. Potreboval by núdzová pomoc. Zmeny sa prejavujú prietokom krvi. Príčiny odtrhnutia placenty pri pôrode sú v patológii ciev. Zvyšuje sa priepustnosť steny pohlavného orgánu. Kapiláry sa stávajú krehkými a krehkými. Krvný obeh je narušený. Predčasný proces prispieva k adopcii alkoholické nápoje, fajčenie. možné opakované pôrody po prerušení placenty. Treba len dávať ženské teločas na oddych.

Príznaky odtrhnutia placenty pred pôrodom môžu postupne rásť, náhle sa rozvinúť. Mierny výtok sa nijako neprejavuje, stáva sa viditeľným na konci pôrodného procesu. Miesto placenty po pôrode je epitelizované, na povrchu môžete nájsť malá zrazenina krvi.

Pôrodom placenty sa završuje normálny pôrodný proces. Zdravie rodiacej ženy, potreba čistenia závisí od času jeho prechodu. Ak k oddeleniu nedošlo do 2 hodín, určia sa znaky.

Priebeh a vedenie poporodnej doby pôrodnej. Známky oddelenia placenty.

nástupnícke obdobie- začína po narodení plodu a končí pôrodom placenty. Toto je najviac krátke obdobie pôrodu. Priemerné trvanie III periódy u nulipary je 20-30 minút, u multipar - 10 minút. Maximálne trvanie tohto obdobia je do 1 hodiny. V nasledujúcom období rodiaca žena zmizne tachykardia; krvný tlak, ktorý stúpa v druhej fáze pôrodu, klesá a dosahuje počiatočnú úroveň; pocit zimnica sa zastaví; telesná teplota, farba koža a viditeľné sliznice sú normálne; následné kontrakcie zvyčajne nespôsobujú nepohodlie, sú menej intenzívne, stredne bolestivé, v priemere sa po 2-3 kontrakciách oddelí po pôrode.

Po narodení dieťaťa sa maternica stiahne, získa zaoblený tvar, jej dno sa nachádza na úrovni pupka, po niekoľkých minútach začnú následné kontrakcie, ktoré prispievajú k ďalšej kontrakcii maternice, a to aj v mieste pripojenia. placenty (miesto placenty). Placenta sama o sebe nemá schopnosť sťahovať sa, preto sa pri každej kontrakcii posúva a postupne odlučuje a uteroplacentárne cievy praskajú.

Oddelenie placenty od maternice prebieha dvoma spôsobmi:

1. Centrálne (podľa Schultza)- najprv sa odlupuje centrálna časť placenty, medzi oddelenými oblasťami placenty a stenou maternice sa vytvorí retroplacentárny hematóm, ktorý prispieva k ďalšiemu odlúčeniu placenty; placenta sa rodí s povrchom plodu smerom von, t.j. membrány placenty sú obrátené naruby; retroplacentárny hematóm sa uvoľňuje spolu s placentou;

2. Okrajové (podľa Duncana)- oddeľovanie placenty začína od periférie, placenta sa rodí s materským povrchom smerom von, t.j. umiestnenie membrán placenty je zachované, ako napríklad v dutine maternice; retroplacentárny hematóm sa netvorí, takže placenta sa oddeľuje dlhšie a krvná strata je v tomto prípade väčšia; časť krvi sa uvoľní pred narodením po pôrode a časť - spolu s ním. Druhý spôsob je menej bežný ako prvý.

Možnosť oddelenia môžete nastaviť po jeho narodení v mieste krvných ciev.

Oddelenie placenty od stien maternice je teda uľahčené:

a) kontrakcie b) pokusy; c) závažnosť samotnej placenty; d) retroplacentárny hematóm v centrálnom oddelení placenty.

Po oddelení placenty sa maternica stiahne, čo vedie k stlačeniu ciev a zastaveniu krvácania.

Fyziologická (priemerná) strata krvi- 250 ml.

Hraničná strata krvi- 300-400 ml.

Patologická strata krvi - >. 400 ml.

Prípustná strata krvi- 0,5 % telesnej hmotnosti ženy.

Po pôrode placenty je žena tzv šestonedelia..

Vedenie pôrodu v období po pôrode.

1. Taktika vedenia nasledujúceho obdobia nastávajúca(„ruky preč od maternice“, taký je slogan pôrodníkov v III obdobie pôrod).

2. Ihneď po narodení dieťaťa je potrebné uvoľniť moč od ženy katétrom a aplikovať prsný reflex na urýchlenie kontrakcie maternice. V budúcnosti je potrebné sledovať funkciu močového mechúra, vyhýbať sa jeho pretečeniu, pretože to brzdí následné kontrakcie a narúša proces odlučovania placenty a vypudzovania placenty.

3. Neustále sledujte celkový stav rodiacej ženy, jej pohodu, pulz, krvný tlak, farbu pokožky a viditeľných slizníc, charakter a množstvo výtoku z pohlavného traktu.

4. Ak je rodiaca žena v dobrom stave a nedochádza ku krvácaniu, je potrebné počkať na samostatné odlúčenie placenty a pôrod placenty. Okrem toho je potrebné neustále monitorovať príznaky oddelenia placenty, najdôležitejšie z nich sú:

a) Schroederov príznak- zmena tvaru a výšky postavenia dna maternice - maternica stúpa hore, nad pupok, splošťuje sa, zužuje sa a odchyľuje sa doprava ( okrúhly väz kratšie vpravo);

b) znak Alfeld- predĺženie vonkajšieho segmentu pupočnej šnúry - svorka aplikovaná na pupočnú šnúru v genitálnej štrbine sa zníži o 10-12 cm;

c) znak Kyustner-Chukalov- pri stlačení okrajom dlane na suprapubickú oblasť s oddelenou placentou nedochádza k zatiahnutiu pupočnej šnúry;

d) znak Dovženka- keď žena zhlboka dýcha, pupočná šnúra sa nestiahne;

e) Kleinov príznak- pri namáhaní rodiacej ženy sa predĺži koniec pupočnej šnúry a po skončení pokusu sa pupočná šnúra nestiahne;

f) znamenie Mikulicha- nutkanie vyskúšať - oddelená placenta klesá do vagíny, existuje nutkanie vyskúšať (znak nie je konštantný);

g) vzhľad výčnelku nad symfýzou v dôsledku toho, že oddelená placenta klesá do tenkostenného spodný segment, a predná stena tohto segmentu spolu s brušnou stenou stúpa.

S fyziologickým priebehom obdobia po pôrode sa oddelená placenta prideľuje nezávisle. Ak sú príznaky oddelenia placenty, je potrebné vyprázdniť močový mechúr a vyzvať ženu, aby tlačil;

pod pôsobením brušného lisu sa ľahko rodí oddelená placenta.

5. Ak existujú známky oddelenia placenty, ale placenta nie je pridelená, potom aplikujte spôsoby izolácie oddelenej placenty:

a) Abuladzeho metóda – vykonáva sa po vyprázdnení močového mechúra. Masírujte maternicu, aby ste ju znížili. Potom oboma rukami zbierajú prednú brušnú stenu do pozdĺžneho záhybu a ponúkajú žene, aby zatlačila. Oddelená placenta sa rodí ľahko.

b) Genterova metóda – maternica sa uvedie do strednej polohy. Stoja na boku ženy, tvárou k nohám. Ruky, zovreté v päste, sú položené na dne maternice v oblasti tubálnych rohov a pomaly tlačené dovnútra a nadol.

c) metóda Krede-Lazarevicha – používa sa vtedy, keď iné metódy zlyhajú. Dno maternice sa uvedie do strednej polohy a ľahkou masážou sa vyvolá jej stiahnutie. Pravá ruka zakryje spodnú časť maternice, polohovanie palec na prednej strane a zvyšok na zadnej strane. Placenta sa izoluje stlačením maternice medzi prstami v predozadnej veľkosti a stlačením jej dna smerom nadol a dopredu.

d) manuálne oddelenie placenty. indikácie: 1) žiadne známky výtoku z placenty do 30 minút; 2) začiatok straty krvi (250-300 ml) bez známok výtoku z placenty; 3) vonkajšia strata krvi, keď sa stav rodiacej ženy zhorší.

Indikácie pre manuálne vyšetrenie maternice po pôrode placenty: 1) defekt placentárneho tkaniva alebo pochybnosť o jeho celistvosti; 2) prítomnosť ďalšieho laloku placenty, ktorý pretrváva v maternici; 3) úplné alebo takmer úplné zlomenie a oneskorenie v maternici choriovej membrány; 4) pokračujúce krvácanie, dosahujúce viac ako 250-300 ml.

6. Po pôrode sa placenta starostlivo vyšetrí, aby sa zabezpečilo, že placenta a membrány sú neporušené, pretože oneskorenie v maternici častí placenty alebo membrán môže viesť k ťažké komplikácie(krvácanie, septické popôrodné ochorenia). Nevyhnutné sú zvyšky častí placenty a membrán.

vymazať. Po vyšetrení sa placenta odmeria a zváži, údaje sa zapíšu do pôrodnej histórie.

7. Po pôrode placenty je potrebné vyšetriť vonkajšie pohlavné orgány, hrádzu a vnútorné pohlavné orgány (vagínu a krčok maternice). Ak sú slzy, musia sa zašiť, ide o preventívne opatrenie. popôrodné krvácanie a infekčné choroby, ako aj opomenutia a prolapsy vnútorných pohlavných orgánov.

8. Pôrodnica je pozorovaná 2 hodiny na pôrodnej sále a potom prevezená na popôrodné oddelenie.

Antibiotiká

Podľa schopnosti embryotoxického a teratogénneho účinku sa lieky delia do 3 skupín.

I skupina. Lieky s vysoké riziko rozvoj teratogénnych a embryotoxických účinkov. Vymenovanie alebo užívanie tejto skupiny liekov počas tehotenstva si vyžaduje jej prerušenie. - Antifungálne antibiotiká. - Protirakovinové antibiotiká (napr. rubomycín).

II skupina. Lieky, ktorých použitie v prvých 3-10 týždňoch tehotenstva môže vo významnom percente prípadov spôsobiť smrť embrya a / alebo spontánny potrat. - Antibiotiká (aminoglykozidy, tetracyklíny, rifampicín). - Antimalariká (plaquenil, hingamin, chinínové prípravky).

III skupina. Lieky so stredným rizikom. - Sulfónamidy (vrátane biseptolu). - liek na liečbu protozoálnych infekcií - metronidazol.

takže, absolútne kontraindikované: doxycyklín; norfloxacín; ofloxacín; tetracyklín; ciprofloxacín, pomerne kontraindikované: aminoglykozidy; izoniazid; itrakonazol; ketokonazol (systémové použitie); mikonazol (systémové použitie); pentamidín; pyrazínamid; rifampicín; TMP/SMK (Kontraindikované v posledné týždne tehotenstvo); flukonazol; etambutol, Relatívne bezpečný: azitromycín; aztreonam; acyklovir; vankomycín; imipeném/cilastatín; klaritromycín; klindamycín; metronidazol (Kontraindikovaný v prvom trimestri); chloramfenikol (kontraindikovaný v posledných týždňoch tehotenstva)

tetracyklín vo veľkých dávkach, predpísaných v neskorom tehotenstve, môže spôsobiť akútnu žltú dystrofiu pečene (zhoršená funkcia pečene v dôsledku škodlivých účinkov antibiotík, charakterizovaná zmenšením jej veľkosti; zatiaľ čo pečeň v sekcii má žltá). Navyše už malé dávky tetracyklínu užívané v tomto období môžu spôsobiť zafarbenie zubov plodu, ich hypopláziu (nedostatočný vývoj) a spomalenie vývoja kostry. streptomycín, podaná tehotnej žene môže spôsobiť rozvoj fetálnych lézií nervový systém najmä porážka sluchový nerv, mikromyélia (nedostatočný rozvoj / malá veľkosť / miechy), narušený vývoj kostry. Komu aminoglykozidy zahŕňajú gentamicín, kanamycín, netilmicín, streptomycín, amikacín, tobramycín a množstvo ďalších liečiv. V súvislosti s oto- a nefrotoxicitou sa tehotným ženám predpisujú lieky tejto skupiny iba v výnimočné prípady. Sulfónamidy. Zvlášť sa neodporúča používať sulfónamidy v treťom trimestri tehotenstva dlhodobo pôsobiace pretože sa intenzívne viažu na bielkoviny krvnej plazmy, vytláčajú bilirubín (žlčové farbivo), čo môže viesť k rozvoju žltačky u novorodencov. Okrem toho sulfónamidy, ako aj nitrofurány môže spôsobiť hemolytickú anémiu u novorodencov (pokles hemoglobínu v krvi v dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek). Neodporúča sa tehotným ženám biseptol, pretože to môže narušiť výmenu kyselina listová ako u matky, tak aj u plodu. Chloramfenikol. Pečeň plodu nie je schopná metabolizovať tento liek. V dôsledku toho sa u novorodenca rozvinie syndróm šedej. makrolidy Keďže erytromycín estolát je hepatotoxický a spôsobuje prechodné zvýšenie aktivity sérových aminotransferáz, nepredpisuje sa neskoré termíny tehotenstva. Klaritromycín je toxický pre plod. Je lepšie nepredpisovať tento liek tehotným ženám. TMP/SMK počas tehotenstva je predpísaný iba pre absolútne indikácie. Podľa údajov experimentálne štúdie Tento liek je teratogénny. Okrem toho látky, ktoré tvoria jeho zloženie, slúžia ako antagonisty kyseliny listovej, čo môže spôsobiť anémiu. rifampicín Existujú dôkazy o anomáliách vo vývoji končatín u plodu na pozadí jeho užívania. pyrimetamín kontraindikované v I a II trimestri gravidity, pretože má teratogénny účinok. AT III trimester tehotenstva, liek je predpísaný len pre absolútne indikácie. zidovudín používané na liečbu infekcie HIV. Vedľajší účinok- inhibícia hematopoézy. metronidazol nepredpisujte v I. trimestri tehotenstva z dôvodu embryotoxicity (schopnosť spôsobiť smrť alebo patologické zmeny embrya pri vstupe do tela matky) lieku.



Určenie zrelosti krčka maternice na pôrod (od 37 týždňov)

D.b za drôtom. os panvy, skrátenie, zmäkčenie, otvorenie drôtov. kanál.

1. Odchýlka: vzadu-0b, vpredu -1b, v strede -2b.

2. dĺžka: >2cm-0b, 1-2cm-1b,< 1 см/сглаженная-2б.

3. konzistencia: hustá-0b, nie celkom zmäknutá -1b, mäkká-2b.

4. priechodnosť cervikálneho kanála: nar.hltan je uzavretý/chýba hrot prsta-0b, priechodný na 1 prst -1b, > ako na 1 prst -2b.

Ak je súčet 0-2b - nezrelé, 3-4b - dozrievanie, 5-8b - zrelé.

Známky oddelenia placenty

Najdôležitejšie príznaky oddelenia placenty sú nasledovné:

1. Zmena tvaru a výšky fundusu maternice (Schroederova značka). Ihneď po narodení plodu je tvar maternice zaoblený, jej dno je na úrovni pupka. Po oddelení placenty sa maternica splošťuje, zužuje, jej dno stúpa (nad odlupovanú placentu) nad pupok (niekedy až po rebrový oblúk); maternica sa často odchyľuje doprava.

2. Predĺženie vonkajšieho segmentu pupočnej šnúry. Oddelená placenta klesá do dolného segmentu maternice alebo do vagíny. V tomto ohľade ligatúra aplikovaná na pupočnú šnúru v genitálnej štrbine (počas strihu) klesne o 10-15 cm za 10-15 minút (sign. Alfeld).

3. Vzhľad výčnelku nad symfýzou. Keď oddelená placenta klesá do tenkostenného dolného segmentu maternice, predná stena tohto segmentu spolu s brušnou stenou stúpa a tvorí výbežok nad symfýzou.

4. Oddelená placenta klesá do pošvy, existuje (nie vždy) nutkanie vyskúšať (príznak Mikulich-Radetsky).

5. Pri namáhaní rodiacej ženy sa predĺži koniec pupočnej šnúry vyčnievajúci z genitálnej štrbiny. Ak sa po pokusoch vyčnievajúci segment pupočnej šnúry nestiahne, potom sa placenta oddelila, ale ak sa stiahne, neodlúčila sa (Kleinov príznak).

6. Podpíšte sa Kustner - Čukalová. Ak stlačíte okraj dlane na suprapubickú oblasť, pupočná šnúra s neoddelenou placentou sa vtiahne do vagíny; s oddelenou placentou nie je zatiahnutá pupočná šnúra.

7. Značka Strassmann- poklepanie po dne maternice, ak sa neoddelila placenta - prenášajú sa vibrácie.

8. Znak fader- potiahnite pupočnú šnúru, ak sa maternica hýbe, vtedy sa ešte neoddelila.

9. Kleinov znak- tlačiť, ak sa nestiahne späť, potom sa oddelilo.

10. Podpíšte Dovzhenko- zhlboka dýcha žalúdkom, ak s nádychom včas neváha - je oddelený.

Oddelenie placenty sa zvyčajne posudzuje nie podľa jedného, ​​ale podľa kombinácie opísaných znakov (najmenej 3 znakov). O normálny priebeh predúzkostnom období sa oddelená placenta z pohlavného traktu uvoľní sama, vo väčšine prípadov do 5-10 minút po narodení plodu. Ak sa pôrod placenty oneskorí, skontrolujte príznaky jej oddelenia; ak placenta nie je oddelená, pokračujte v jej prideľovaní. V prípadoch, keď sú pri kontrole známky oddelenia placenty pozitívne, okamžite sa prijmú opatrenia na jej izoláciu. V prvom rade vyprázdnite močový mechúr a ponúknite rodiacej žene, aby zatlačila. Pod pôsobením brušného lisu sa oddelená placenta ľahko rodí. Ak je táto metóda neúspešná, uchýlia sa k prideleniu placenty externými metódami.

Následná liečba krvácania
  • Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
  • Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
  • V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
  • Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. AT moderné pôrodníctvo metylergometrín je liekom voľby drogovej prevencie pri pôrode. Čas jeho zavedenia by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
  • Vykonajte katetrizáciu močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
  • Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
  • Začnite súčasne infúzna terapia na adekvátnu náhradu patologickej straty krvi.
  • Určite príznaky oddelenia placenty.
  • Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jedného z nich známymi spôsobmi(Abuladze, Krede-Lazarevich).
Je neprijateľné opakovane a opakovane používať externé metódy na vylučovanie placenty, pretože to vedie k vyslovené porušenie kontraktilná funkcia maternice a rozvoj hypotonického krvácania vo včasnom popôrodnom období. Navyše so slabosťou väzivový aparát maternica a iné anatomické zmeny hrubé používanie takýchto techník môže viesť k everzii maternice, sprevádzanej ťažkým šokom.
  • Pri absencii známok oddelenia placenty po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov alebo pri absencii účinku použitia externých metód na extrakciu placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a odstrániť placentu. placenta. Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
  • Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty aj bez veľkých krvných strát (priemerná strata krvi 400-500 ml) vedie k poklesu BCC v priemere o 15-20%.
  • Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokúsi sa o to ručné oddelenie treba okamžite zastaviť. Jediný spôsob liečba tejto patológie je extirpácia maternice.
  • Ak sa tón maternice po manipulácii neobnoví, dodatočne sa podávajú uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
  • AT pooperačné obdobie sledovať stav tonusu maternice a pokračovať v zavádzaní uterotonických liekov.
Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období Hlavným príznakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je množstvo stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do UZ pozorovaní, strata krvi sa pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% prípadov je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac. Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, treba zistiť príčinu hypotonického krvácania. Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:
  • čo najrýchlejšie zastavenie krvácania;
  • prevencia masívnej straty krvi;
  • obnovenie deficitu BCC;
  • vyhnúť sa poklesu krvný tlak nižšie kritická úroveň.
Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a staging opatrení na zastavenie krvácania. Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom je schéma obmedzená na toto štádium. Prvá fáza: Ak strata krvi presiahla 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu. Hlavné úlohy prvej etapy:
  • zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
  • poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
  • presne zaznamenávať stratu krvi;
  • nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.
Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu
  • Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
  • Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 sekúnd po 1 minúte (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu prílevu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa dno maternice prekryje dlaňou pravej ruky a vykonáva sa krúživé masážne pohyby bez použitia sily. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej stiahnutiu, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného zmenšenia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
  • Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút s intervalom 20 minút).
  • Punkcia/katetrizácia hlavné plavidlá na infúzno-transfúznu terapiu.
  • Intravenózna kvapkacia injekcia 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek / min.
  • Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
  • Súčasne vykonajte manuálne vyšetrenie popôrodná maternica. Po spracovaní vonkajších pohlavných orgánov šestonedelia a rúk chirurga pod celková anestézia, s rukou vloženou do dutiny maternice sa skúmajú jej steny, aby sa vylúčila trauma a oneskorené zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, zabraňujúce kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často je príčinou krvácania myomatózna uzlina).
Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k vzniku rozsiahlych krvácaní v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice. V manuálnej štúdii sa uskutočňuje biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne injikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny. Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode je výrazne znížená v závislosti od predĺženia trvania periódy hypotenzie maternice a objemu straty krvi. Preto je vhodné túto operáciu vykonať vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení absencie účinku použitia uterotonických látok. Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá obrazom hypotonického krvácania.
  • Inšpekcia pôrodným kanálom a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, vaginálnych stien a perinea, ak nejaké existujú. Impose catgut priečny šev na zadná stena krčka maternice blízko vnútorného os.
  • Intravenózne podanie vitamínovo-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.
Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný efekt nedosiahol pri ich prvej aplikácii. Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také spôsoby liečby, ako je ukladanie svoriek na parametre na stláčanie ciev maternice, spínanie laterálnych úsekov maternice, tamponáda maternice a pod.. Okrem toho nepatria k patogeneticky podloženým metódam liečby a neposkytujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému použitiu skutočne potrebné metódy zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšeniu straty krvi a závažnosti hemoragického šoku. Druhá fáza: Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu neobnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu. Hlavné úlohy druhej etapy:
  • zastaviť krvácanie;
  • zabrániť väčšej strate krvi;
  • vyhnúť sa nedostatku kompenzácie za stratu krvi;
  • udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
  • zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
  • normalizovať reologické vlastnosti krvi.
Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.
  • 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
  • Intravenózne sa injikuje 5 mg prostínu F2a, zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť pri pokračujúcom masívnom krvácaní neúčinné, keďže hypoxická maternica ("šoková maternica") nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
  • Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávané zložky krvi, onkotikum nahrádzajúce plazmu aktívne lieky(plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky, izotonické voči krvnej plazme.
V tejto fáze boja proti krvácaniu, pri strate krvi blížiacou sa k 1000 ml, by sa mala rozmiestniť operačná sála, pripraviť darcov a byť pripravený na urgentnú abdominoplastiku. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii. S obnovenou BCC sa zobrazí intravenózne podanie 40% roztok glukózy, corglicon, panangin, vitamíny C, B1 B6, hydrochlorid kokarboxylázy, ATP a tiež antihistaminiká(difenhydramín, suprastin). Tretia fáza: Ak sa krvácanie nezastaví, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, všeobecný stav zhoršenie šestonedelia, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálna hypotenzia, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádiu, zastaveniu popôrodného hypotonického krvácania. Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgický zákrok na zastavenie hypotonického krvácania. Hlavné úlohy tretej etapy:
  • zastavenie krvácania odstránením maternice, kým sa nevyvinie hypokoagulácia;
  • predchádzanie nedostatku kompenzácie za stratu krvi viac ako 500 ml pri zachovaní objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad;
  • včasná kompenzácia respiračných funkcií (IVL) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.
Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu: Pri nezastavenom krvácaní sa zaintubuje priedušnica, spustí sa mechanická ventilácia a pristúpi sa k operácii brucha v endotracheálnej anestézii.
  • Odstránenie maternice (exstirpácia maternice s vajíčkovodov) sa vykonávajú na pozadí intenzívnych komplexná liečba s použitím adekvátnej infúzno-transfúznej liečby. Tento objem operácie je spôsobený tým, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálne krvácanie.
  • Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgickej intervencie, najmä na pozadí DIC, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudký pokles prietok krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkové množstvo krvných strát a znižuje prenikanie tromboplastínových látok do systémového obehu.
  • Počas operácie by mala byť brušná dutina odvodnená.
U vykrvených pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách. Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť maternicovej tepny, ovariálna artéria, okrúhla väzivová artéria). Druhá fáza. Prevádzková prestávka, keď sú všetky manipulácie v prevádzke brušná dutina zastaviť na 10-15 minút, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň). Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi. V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia. Hlavné zásady boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:
  • všetky činnosti začať čo najskôr;
  • brať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
  • prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
  • všetko prebieha lekárske opatrenia musí nosiť komplexná povaha;
  • vylúčiť opätovné použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakovaný manuálny vstup do maternice, posúvanie svoriek atď.);
  • aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
  • iba použiť intravenóznou cestouúvody lieky, pretože za týchto okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
  • vyriešiť problém včas chirurgická intervencia: operácia by mala byť vykonaná pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak to často už nezachráni šestonedelie pred smrteľnosť;
  • zabrániť poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň na dlhú dobu, čo môže viesť k nezvratné zmeny vo vitálnom dôležité orgány(mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).
Ligácia vnútorného iliaca artéria V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy, ktoré kŕmia túto oblasť, v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické vlastnostištruktúra tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by sme sa mali zaoberať podviazaním hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brucho aorta na úrovni stavca LIV je rozdelená na dve (pravá a ľavá) spoločné ilické tepny. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne dole do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí veľkého ischiatického otvoru sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy arteria iliaca interna odchádzajú: arteria pudendalis interna, arteria maternice, arteria umbilicalis, arteria vesicalis inferior, arteria rekta media, arteria gluteal inferior, zásobujúca krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: iliaca-bedrová, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú steny a svaly malej panvy. Podviazanie a. iliaca interna sa najčastejšie vykonáva pri poškodení artérie uterin pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej exstirpácii maternice s príveskami. Na určenie miesta prechodu vnútornej iliakálnej artérie sa používa plášť. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do dutiny malej panvy s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa zadná parietálna pobrušnica vypreparuje od mysu smerom nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a pozdĺž nej sa oddelí miesto jej rozdelenia na sa nachádzajú vonkajšie a vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonku dovnútra svetlý prameň močovodu, ktorý je ľahko rozpoznateľný podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristaltiku) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov . Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou tupej Deschampovej ihly. Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá prechádza týmto miestom na boku a pod rovnomennou tepnou. Je žiaduce aplikovať ligatúru vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia spoločnej iliačnej artérie na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak sa nepodviaže celá artéria iliaca interna, ale len jej predná vetva, no jej izolácia a navlečenie pod ňu je technicky oveľa náročnejšie ako podviazanie hlavného kmeňa. Po zavedení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže. Potom lekár prítomný pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom sa vnútorná iliakálna artéria upne a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedôjde k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže prvý uzol musí byť rozviazaný a opäť hľadať interná iliaca artéria. Pokračujúce krvácanie po podviazaní iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:
  • medzi iliacko-bedrovými tepnami vybiehajúcimi zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a bedrovými tepnami odbočujúcimi z brušnej aorty;
  • medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá odchádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
  • medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.
Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Prísna bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní internej ilickej artérie krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy bedrovo-bedrovej a laterálnej sakrálnej artérie, v ktorej sa prietok krvi stáva opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a vo svojich charakteristikách sa približuje k venóznej. V pooperačnom období systém anastomóz zabezpečuje dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce na normálny vývoj následné tehotenstvo.

Abuladze metóda. Po vyprázdnení močového mechúra sa vykoná jemná masáž maternice za účelom stiahnutia. Potom oboma rukami vezmú brušnú stenu do pozdĺžneho záhybu a ponúknu rodiacej žene, aby zatlačila ( ryža. 110). Oddelená placenta sa zvyčajne rodí ľahko. Obr.110. Izolácia placenty podľa Abuladzeho Genterova metóda. močového mechúra prázdne, dno maternice sa privedie k stredovej čiare. Postavia sa na stranu rodiacej ženy, čelom k jej nohám, ruky zovreté v päsť, priložia zadný povrch hlavných falang na spodok maternice (v oblasti rohov trubice) a postupne tlačia nadol. a dovnútra ( ryža. 111); rodiaca žena by nemala tlačiť. Obr.111. Privítanie pána Crede-Lazarevich metóda. Je menej opatrná ako metódy Abuladzeho a Gentera, preto sa k nej pristupuje po neúspešnej aplikácii jednej z týchto metód. Technika túto metódu je nasledovná: a) vyprázdniť močový mechúr; b) priviesť dno maternice do strednej polohy; c) ľahkou masážou sa snažia vyvolať kontrakciu maternice; d) stáť naľavo od rodiacej ženy (čelom k jej nohám), chytiť spodok maternice pravá ruka tak, že prvý prst je na prednej stene maternice, dlaň je na dne a 4 prsty sú na zadnej strane maternice ( ryža. 112); e) placenta je vytlačená: maternica je stlačená v predozadnej veľkosti a súčasne stlačená na jej dno v smere nadol a dopredu pozdĺž osi panvy. Oddelený afterbirth touto metódou ľahko vychádza. Obr.112. Stláčanie placenty podľa Krede-Lazarevicha Nedodržanie týchto pravidiel môže viesť ku spazmu hltana a narušeniu placenty v ňom. Aby sa eliminovala spastická kontrakcia hltana, podáva sa 1 ml 0,1% roztoku atropín sulfátu alebo noshpu, aprofen alebo sa používa anestézia.Porod sa zvyčajne rodí ihneď polysty; niekedy sa po pôrode placenty zistí, že membrány spojené s miestom dieťaťa sa zdržiavajú v maternici. V takýchto prípadoch sa narodená placenta odoberie do dlaní oboch rúk a pomaly sa otáča jedným smerom. V tomto prípade sú membrány skrútené, čo prispieva k ich postupnému oddeľovaniu od stien maternice a odstráneniu von bez porušenia ( ryža. 113, a). Existuje spôsob, ako vybrať škrupiny podľa Gentera; po pôrode placenty sa rodiacej žene ponúkne, aby sa oprela o nohy a zdvihla panvu; zároveň placenta visí dole a svojou hmotnosťou prispieva k odlupovaniu membrán ( ryža. 113b).Obr.113. Izolácia škrupín a - skrútenie do šnúry; b - druhá metóda (Genter). Rodiaca žena zdvihne panvu, placenta visí nadol, čo prispieva k oddeleniu membrán.Porodný pôrod sa podrobuje dôkladnému vyšetreniu, aby sa zabezpečilo, že placenta a membrány sú neporušené. Placenta je položená na hladkom podnose alebo na dlaniach matkinho povrchu nahor ( ryža. 114) a pozorne ho preskúmajte, jeden plátok za druhým. Obr.114. Kontrola materského povrchu placenty Je potrebné veľmi starostlivo preskúmať okraje placenty; okraje celej placenty sú hladké a nevystupujú z nich visiace cievy. Po vyšetrení placenty prejdite na vyšetrenie membrán. Placenta je obrátená hore nohami a fetálna strana hore ( ryža. 115,a). Okraje prasknutia škrupiny sa odoberú prstami a narovnajú, pričom sa snažia obnoviť vajcovú komoru ( ryža. 115b), v ktorej sa nachádzal plod spolu s vodami. Zároveň sa venuje pozornosť celistvosti vodnatej a plstnatej membrány a zisťuje sa, či medzi membránami siahajúcimi od okraja placenty nie sú natrhnuté cievky. Obr. 115 a, b- kontrola škrupín Prítomnosť takýchto plavidiel ( ryža. 116) naznačuje, že v dutine maternice zostal ďalší lalok placenty. Pri skúmaní škrupín zistia miesto ich prasknutia; to umožňuje do určitej miery posúdiť miesto pripojenia placenty k stene maternice. Obr.116. Cievy prebiehajúce medzi membránami naznačujú prítomnosť ďalšieho laloku.Čím bližšie je placenta k prasknutiu membrán od okraja placenty, tým nižšie bola pripevnená k stene maternice. Je nevyhnutné určiť integritu placenty. Oneskorenie časti placenty v maternici je hrozivou komplikáciou pôrodu. Jej dôsledkom je krvácanie, ktoré sa objavuje krátko po pôrode placenty alebo v neskoršom termíne. popôrodné obdobie. Krvácanie môže byť veľmi silné a ohrozuje život šestonedelia. Zadržané kúsky placenty tiež prispievajú k rozvoju septických popôrodných ochorení. Preto sa častice placenty zostávajúce v maternici odstraňujú ručne (menej často tupou lyžičkou - kyretou) ihneď po zistení defektu. Oneskorená časť blán nevyžaduje vnútromaternicový zásah: nekrotizujú sa, rozpadajú sa a vychádzajú spolu so sekrétom vytekajúcim z maternice.Po vyšetrení sa placenta zmeria a zváži. Všetky údaje o placente a membránach sú zaznamenané v histórii pôrodu (po vyšetrení je placenta spálená alebo zakopaná do zeme na miestach ustanovených sanitárnym dohľadom). Ďalej sa meria celkové množstvo stratenej krvi v období po pôrode a bezprostredne po pôrode.Po pôrode po pôrode sa vonkajšie pohlavné orgány, perineum a vnútorné stehná umyjú teplým slabým dezinfekčným roztokom, osušia sa sterilným obrúskom a preskúmané. Najprv sa vyšetria vonkajšie pohlavné orgány a hrádze, potom sa sterilnými tampónmi odsunú pysky ohanbia a vyšetrí sa vstup do pošvy. Vyšetrenie krčka maternice pomocou zrkadiel sa vykonáva u všetkých prvorodičiek, u viacrodičiek pri pôrode veľkého plodu a po chirurgických zákrokoch.Vstupnou bránou infekcie sú všetky nezašité ruptúry mäkkých tkanív pôrodných ciest. Okrem toho ruptúry perinea ďalej prispievajú k prolapsu a prolapsu pohlavných orgánov. Cervikálne ruptúry môžu viesť k cervikálnej everzii, chronickej endocervicitíde, eróziám. Všetky tieto patologické procesy môže vytvárať podmienky pre vznik rakoviny krčka maternice. Preto je potrebné ihneď po pôrode ruptúru hrádze, steny vagíny a krčka maternice starostlivo zašiť. Zašívanie prietrží mäkkých tkanív pôrodných ciest je prevenciou popôrodných infekčných ochorení.Pôrodnicu sledujú na pôrodnej sále minimálne 2 hodiny.Zároveň dbajú na celkový stav ženy, počítajú pulz, spýtajte sa na pohodu, pravidelne prehmatávajte maternicu a zistite, či krváca z vagíny. Treba mať na pamäti, že niekedy v prvých hodinách po pôrode dochádza ku krvácaniu, najčastejšie spojenému s nízky tón Ak nie sú žiadne ťažkosti, stav šestonedelia je dobrý, pulz je normálny a nie rýchly, maternica je hustá a krvácajúca z nej sú stredne ťažké, na popôrodné oddelenie sa v 2-3 hod. Spolu s šestnástkou posielajú jej pôrodnú históriu, kde musia byť všetky zápisy urobené včas.