Giai đoạn II của quy trình điều dưỡng: điều dưỡng chẩn đoán. Xác định vấn đề của bệnh nhân trong quá trình điều dưỡng Giai đoạn 2 của quá trình điều dưỡng bao gồm
Khái niệm chẩn đoán điều dưỡng (vấn đề điều dưỡng) lần đầu tiên được chính thức công nhận và lập pháp vào năm 1973 tại Hoa Kỳ. Danh sách các vấn đề điều dưỡng được Hiệp hội Y tá Hoa Kỳ chấp thuận hiện bao gồm 114 hạng mục chính, bao gồm tăng thân nhiệt, đau, căng thẳng, cô lập xã hội, thiếu tự vệ sinh, lo lắng, thấp hoạt động thể chất và vân vân.
Chẩn đoán điều dưỡng là tình trạng sức khỏe của bệnh nhân được thiết lập do kết quả khám của điều dưỡng và cần sự can thiệp của y tá. Đây là một chẩn đoán triệu chứng hoặc hội chứng, trong nhiều trường hợp dựa trên những phàn nàn của bệnh nhân.
Các phương pháp chẩn đoán điều dưỡng chính là quan sát và trò chuyện. Vấn đề điều dưỡng quyết định phạm vi và bản chất của việc chăm sóc cho bệnh nhân và môi trường của anh ta. Người điều dưỡng không xem xét bệnh, mà là phản ứng bên ngoài của bệnh nhân đối với bệnh. Có sự khác biệt giữa chẩn đoán y tế và điều dưỡng. Chẩn đoán y tế tập trung vào việc nhận biết tình trạng bệnh lý, trong khi điều dưỡng dựa trên việc mô tả các phản ứng của bệnh nhân đối với các vấn đề sức khỏe.
Các vấn đề về điều dưỡng có thể được phân loại thành sinh lý, tâm lý và tâm linh, xã hội.
§ Sinh lý, chẳng hạn như suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng, các vấn đề về nuốt, ngứa, thiếu tự giác vệ sinh.
§ Tâm lý, ví dụ, lo lắng về tình trạng của một người, thiếu giao tiếp, sự hỗ trợ của gia đình
§ Tinh thần - cô đơn, mặc cảm, cần Rước Lễ.
§ Xã hội - xã hội cô lập, tình huống xung đột trong gia đình, các vấn đề tài chính hoặc trong nước liên quan đến khả năng tiếp cận khuyết tật.
Ngoài cách phân loại này, tất cả các vấn đề điều dưỡng được chia thành:
§ Thực tế - những vấn đề khiến bệnh nhân bận tâm khoảnh khắc này(ví dụ, đau, khó thở, sưng tấy);
§ Có khả năng xảy ra - đây là những vấn đề chưa tồn tại, nhưng có thể xuất hiện theo thời gian (ví dụ, nguy cơ loét tì đè ở bệnh nhân bất động, nguy cơ mất nước kèm theo nôn mửa và đi ngoài phân lỏng thường xuyên).
§ Ưu tiên - những vấn đề cần được giải quyết ngay từ đầu.
Vì bệnh nhân luôn có một số vấn đề, nên y tá phải thiết lập một hệ thống ưu tiên, phân loại chúng thành chính, phụ và trung cấp.
Các ưu tiên hàng đầu bao gồm những vấn đề của bệnh nhân, trong trường hợp không điều trị, có thể mắc phải ảnh hưởng xấu trên bệnh nhân.
Ưu tiên trung gian là các nhu cầu không cực đoan và không đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
Ưu tiên thứ yếu là những nhu cầu của bệnh nhân không liên quan trực tiếp đến bệnh tật hoặc tiên lượng (ví dụ, bệnh nhân bị chấn thương cột sống, vấn đề chính là đau, yếu tố trung gian là hạn chế vận động, thứ yếu là lo lắng).
Tiêu chí lựa chọn ưu tiên:
Ø Tất cả các điều kiện khẩn cấp, ví dụ, đau nhóiở tim, nguy cơ phát triển xuất huyết phổi.
Ø Những vấn đề nhức nhối nhất của bệnh nhân lúc này, điều làm bệnh nhân lo lắng nhất cũng là điều đau đớn và chính đối với bệnh nhân lúc này. Ví dụ, một bệnh nhân bị bệnh tim, bị các cơn đau sau mạch, đau đầu, sưng tấy, khó thở, có thể chỉ ra rằng khó thở là nỗi khổ chính của anh ta. Trong trường hợp này, “khó thở” sẽ là vấn đề điều dưỡng ưu tiên.
Ø Các vấn đề có thể dẫn đến các biến chứng khác nhau và tình trạng bệnh nhân xấu đi. Ví dụ, nguy cơ loét tì đè ở một bệnh nhân bất động.
Ø Vấn đề, giải pháp của nó dẫn đến giải pháp của một số vấn đề khác. Ví dụ, giảm nỗi sợ hãi về một ca phẫu thuật sắp tới sẽ cải thiện giấc ngủ, cảm giác ngon miệng và tâm trạng của bệnh nhân.
Nhiệm vụ tiếp theo của giai đoạn thứ hai quy trình điều dưỡng là công thức của chẩn đoán điều dưỡng - xác định phản ứng của bệnh nhân đối với bệnh tật và tình trạng của anh ta.
Không giống như chẩn đoán y tế nhằm xác định một bệnh hoặc thực thể cụ thể quá trình bệnh lý, chẩn đoán điều dưỡng có thể thay đổi hàng ngày và thậm chí trong ngày khi phản ứng của cơ thể đối với bệnh tật thay đổi.
Sinh lý học:
Thiếu chăm sóc bản thân.
Sốt
Yếu đuối
Tâm lý:
Thay đổi lối sống.
Thâm hụt giao tiếp
Thay đổi quy trình gia đình.
Thiếu thích ứng với bệnh.
Thiếu kiến thức về bệnh
Sự lo ngại.
Xã hội:
Mất quan hệ sản xuất xã hội.
Mất khả năng lao động.
Cách ly trong thời gian nằm viện.
khó khăn về vật chất.
Tinh thần:
Thiếu tự nhận thức.
Thiếu các giá trị sống (hòa hợp, thành công).
5) Các vấn đề tiềm ẩn.
Rủi ro phản ứng phụ từ việc sử dụng thuốc (chống viêm, không steroid, glucocorticoid).
Nguy cơ thương tật vĩnh viễn.
Nguy cơ biến chứng (bệnh amyloidosis).
6) Các vấn đề ưu tiên.
Đau khớp.
Hạn chế hoạt động vận động.
Sợ bị thủng khớp.
Vấn đề: Thiếu tự phục vụ.
Mục tiêu: Bệnh nhân sẽ ít gặp khó khăn hơn trong việc tự chăm sóc bản thân.
Hàng ngày, M / s sẽ giúp đỡ người bệnh trong việc thực hiện vệ sinh buổi sáng (tắm rửa, đánh răng, cạo râu), tắm rửa.
Các m / s sẽ giúp bệnh nhân dưỡng tóc hàng ngày.
M / s sẽ tham gia cho bệnh nhân ăn ngày 3 lần (cầm thìa, dĩa).
M / s nếu cần sẽ cho ship.
M / s sẽ hỗ trợ thay đồ.
M / s sẽ khuyến khích bệnh nhân tự chăm sóc.
Các m / s sẽ trò chuyện với người thân, hướng dẫn họ các kỹ năng chăm sóc người bệnh.
Đề bài: Lo lắng về sự thay đổi ngoại hình, dị dạng của khớp.
Mục tiêu: Ngắn hạn: Bệnh nhân sẽ không bị cố định về sự xuất hiện của khớp trong một tuần.
Về lâu dài: Bệnh nhân sẽ không lo lắng đến thời điểm xuất viện, sẽ đánh giá đầy đủ các thay đổi ở khớp.
Kế hoạch can thiệp điều dưỡng:
M / s sau khi thống nhất với bác sĩ sẽ giải thích cho người bệnh những nét về diễn biến của bệnh, thực chất của những thay đổi ở khớp.
Các m / s sẽ cố gắng chuyển sự chú ý của bệnh nhân khỏi vẻ bề ngoài khớp, tập trung vào các động lực tích cực trong quá trình bệnh (giảm đau, v.v.).
Bác sĩ sẽ khen bệnh nhân về những nét dễ chịu trên khuôn mặt.
M / s sẽ hướng dẫn bệnh nhân cách chọn giày hợp lý.
Vấn đề: Nguy cơ tác dụng phụ do sử dụng thuốc chống viêm không steroid.
Mục tiêu: Người bệnh sẽ không gặp phải các tác dụng phụ do sử dụng thuốc.
Kế hoạch can thiệp điều dưỡng:
Các m / s sẽ giải thích cho người bệnh về nhu cầu sử dụng thuốc, các quy tắc dùng thuốc.
M / s sẽ tuân thủ nghiêm ngặt liều lượng, thời gian và tần suất dùng thuốc.
M / s sẽ hỏi hàng ngày về tính di động các loại thuốc.
M / S sẽ cho bác sĩ biết nếu có dấu hiệu của tác dụng phụ.
Đặc điểm của quá trình điều dưỡng trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
Yếu tố hoạt động chính của phương pháp điều trị phức tạp của bệnh viêm khớp dạng thấp là liệu pháp động học. Các chuyển động kích thích lưu thông máu và bạch huyết và tính dưỡng của bộ máy khớp, và có thể làm chậm quá trình hoặc dẫn đến sự phát triển ngược lại của quá trình bệnh lý. Kết quả điều trị tốt hơn, điều trị vận động sớm hơn được bắt đầu. Do tính chất tiến triển và thời gian kéo dài của quá trình, liệu pháp động học phải được thực hiện trong nhiều năm, suốt đời.
Quy tắc phương pháp luận chính trong thời kỳ đợt cấp, bất kể giai đoạn nào, là các khớp bị bệnh phải được nghỉ ngơi. Với các hiện tượng tiết dịch rõ rệt, khớp được dành một vị trí thích hợp để ngăn chặn sự co cứng. Vị trí của các khớp được thay đổi nhiều lần trong ngày.
Nếu một trạng thái chung cho phép bệnh nhân bắt đầu xoa bóp các bộ phận của chi nằm gần các khớp bị ảnh hưởng, cũng như các bài tập thể chất cơ bản và các động tác tự phục vụ.
Đối với các bộ phận còn nguyên vẹn của cơ thể, một số ít bài tập thể dục sơ cấp được quy định nhiều lần, và thể dục vệ sinh vào buổi sáng.
Người bệnh nếu có thể nên thay đổi nhiều lần tư thế nằm trên giường trong ngày.
Khi các hiện tượng này bắt đầu giảm bớt, người ta quy định xoa bóp (nhẹ, vuốt ve), chuyển động chủ động và thụ động ở khớp bị ảnh hưởng, với tốc độ chậm, trong phạm vi chuyển động đầy đủ, rất cẩn thận mở rộng loại hình tập thể dục và tải trọng.
Khi bị đánh bại chi trên các bài tập liên quan đến cuộc sống và nghề nghiệp của bệnh nhân được quy định, trong trường hợp thiệt hại chi dưới- dạy đi bộ.
Các cơn đau và biến dạng khớp càng rõ rệt, bạn cần phải thực hiện các động tác cẩn thận, không mong đợi cơn đau hoàn toàn giảm bớt.
Bắt buộc phải thực hiện công việc tâm lý với bệnh nhân, cố gắng kích hoạt anh ta và khiến anh ta trở thành một người quan tâm tham gia vào quá trình phục hồi chức năng. Bệnh nhân nên biết rằng trong giai đoạn bán cấp tính và mãn tính của bệnh:
Kinesitherapy là hoàn toàn cần thiết và chỉ có tầm quan trọngđể phục hồi chức năng.
Là một ngoại lệ cho nguyên tắc chung, nó được sử dụng, bất chấp nhiệt độ dưới ngưỡng, tăng ESR và đau khớp.
Không quan tâm đến những người khác Sản phẩm thuốcĐộng tác trị liệu nên được thực hiện liên tục, hàng ngày và nếu cần thiết, nhiều lần trong ngày và trong thời gian dài (hàng tháng, hàng năm, cả đời).
Các bài tập được thực hiện với kỳ vọng chuyển động của các khớp liền kề với người bị bệnh, hoặc trên các khớp nguyên vẹn còn lại, để ngăn chặn sự phát triển của một quá trình bệnh lý ở chúng.
Trong bước thứ hai của quy trình điều dưỡng, điều dưỡng xác định các vấn đề của bệnh nhân. Bước này cũng có thể được gọi là
với điều dưỡng và chẩn đoán tình trạng của bệnh nhân. Biệt hiệu này được sử dụng để hình thành đánh giá lâm sàng của y tá, mô tả bản chất của phản ứng hiện có hoặc tiềm năng của bệnh nhân đối với bệnh tật và tình trạng của anh ta, với một chỉ định mong muốn nguyên nhân có thể xảy ra một phản ứng như vậy. Phản ứng này có thể do bệnh tật, thay đổi Môi trường, các biện pháp điều trị, điều kiện sống, những thay đổi trong khuôn mẫu động về hành vi của bệnh nhân, hoàn cảnh cá nhân.
Khái niệm "chẩn đoán điều dưỡng" lần đầu tiên xuất hiện ở Hoa Kỳ vào giữa những năm 1950. Nó chính thức được thông qua và lập pháp vào năm 1973. Một danh sách các chẩn đoán y tá được đưa ra trong tài liệu tham khảo. Mỗi chẩn đoán phải được chứng minh liên quan đến một bệnh nhân cụ thể.
Mục tiêu của chẩn đoán điều dưỡng là phát triển một kế hoạch chăm sóc cá nhân để bệnh nhân và gia đình có thể thích ứng với những thay đổi do các vấn đề sức khỏe mang lại. Khi bắt đầu giai đoạn này, người điều dưỡng xác định các nhu cầu, sự thỏa mãn bị xâm phạm ở bệnh nhân này. Vi phạm các nhu cầu dẫn đến sự xuất hiện của các vấn đề ở bệnh nhân, sự phân loại các vấn đề đó được thể hiện trong Hình. 8,4.
Tất cả các vấn đề được chia thành hiện hữu (thực tế, thực tế), đã tồn tại tại thời điểm khảo sát và tiềm năng (biến chứng), sự xuất hiện có thể được ngăn chặn nếu tổ chức chăm sóc điều dưỡng có chất lượng.
Theo quy luật, một số vấn đề được ghi nhận ở một bệnh nhân cùng một lúc, do đó, cả vấn đề hiện tại và tiềm ẩn có thể được chia thành những vấn đề ưu tiên - những vấn đề quan trọng nhất.
Các vấn đề
1
Tiềm năng hiện tại
Ưu tiên thứ cấp Ưu tiên thứ cấp
Sinh lý tâm lý xã hội
Cơm. 8,4. Xác định các vấn đề của bệnh nhân (chẩn đoán điều dưỡng)
ing)
vì tính mạng của bệnh nhân và yêu cầu một quyết định ưu tiên, và thứ yếu - quyết định có thể bị trì hoãn. Ưu tiên là:
Các vấn đề đau đớn nhất cho bệnh nhân;
Các vấn đề có thể dẫn đến tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc phát triển các biến chứng;
Vấn đề, giải pháp dẫn đến giải pháp đồng thời của các vấn đề hiện có khác;
Các vấn đề hạn chế khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân.
Tùy thuộc vào mức độ nhu cầu bị xáo trộn, các vấn đề của bệnh nhân được chia thành sinh lý, tâm lý, xã hội và tinh thần. Tuy nhiên, do năng lực của họ, điều dưỡng viên không phải lúc nào cũng có thể giải quyết tất cả các loại vấn đề, do đó, trong thực tế, thông thường người ta chia chúng thành sinh lý và tâm lý xã hội.
Các vấn đề sinh lý là nỗi đau suy hô hấp, rủi ro cao nghẹt thở, suy tim, giảm trao đổi khí, tăng thân nhiệt (cơ thể quá nóng), điều nhiệt kém hiệu quả, vi phạm (rối loạn) sơ đồ cơ thể, táo bón mãn tính, tiêu chảy, vi phạm tính toàn vẹn của mô, làm sạch không đủ đường hô hấp, giảm khả năng vận động, nguy cơ toàn vẹn làn da, nguy cơ nhiễm trùng mô, thay đổi cảm giác (thính giác, cơ, cơ-khớp, khứu giác, xúc giác, thị giác).
Nhưng Vân đê vê tâm ly có thể thiếu kiến thức (về bệnh, cách lành mạnh cuộc sống, v.v.), sợ hãi, lo lắng, hồi hộp, thờ ơ, trầm cảm, khó kiểm soát cảm xúc, thiếu sự hỗ trợ của gia đình, giao tiếp, không tin tưởng vào nhân viên y tế, thiếu quan tâm đến thai nhi, sợ chết, cảm giác xấu hổ giả tạo , mặc cảm sai đối với người thân do bệnh tật của anh ta cảm giác bên ngoài, bất lực, tuyệt vọng. Vấn đề xã hội biểu hiện trong sự cô lập xã hội, lo lắng về tình hình tài chính liên quan đến khả năng tiếp cận của người khuyết tật, thiếu giải trí, mối quan tâm đến tương lai của một người (việc làm, chỗ ở).
Sự hiện diện của các vấn đề đang tồn tại ở bệnh nhân góp phần làm xuất hiện những vấn đề tiềm ẩn, điều này đòi hỏi điều dưỡng viên phải liên tục theo dõi bệnh nhân và tiến hành các biện pháp điều dưỡng chất lượng cao để phòng ngừa. Các vấn đề tiềm ẩn bao gồm các rủi ro:
Sự xuất hiện của bệnh liệt giường, viêm phổi giảm tĩnh, sự phát triển của chứng co cứng ở một bệnh nhân bất động;
Vi phạm tuần hoàn não với huyết áp cao;
Ngã và chấn thương ở bệnh nhân chóng mặt;
Sự xuất hiện của bỏng trong khi tắm vệ sinh cho một bệnh nhân bị suy giảm độ nhạy cảm;
Suy giảm sức khỏe do sử dụng thuốc không đúng cách;
Phát triển mất nước ở bệnh nhân nôn mửa hoặc thường xuyên
phân lỏng.
Sau khi kiểm tra, xác định các vấn đề của bệnh nhân và sắp xếp thứ tự ưu tiên, y tá chuyển sang giai đoạn thứ ba của quy trình điều dưỡng - lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng.
Lập kế hoạch can thiệp điều dưỡng
Trong bước thứ ba của quy trình điều dưỡng, điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡngđằng sau bệnh nhân với động lực hành động của họ. Mô hình tổng quát của kế hoạch chăm sóc được trình bày trong hình. 8,5.
Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng là bản liệt kê chi tiết các hành động đặc biệt của y tá cần thiết để đạt được các mục tiêu chăm sóc. Lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng được thực hiện với sự tham gia bắt buộc của bệnh nhân. Các biện pháp của kế hoạch phải rõ ràng cho bệnh nhân và anh ta phải đồng ý với họ. Đầu tiên, y tá xác định mục tiêu của can thiệp và thứ tự của chúng.
Lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng
ưu tiên giải quyết các vấn đề đã xác định
Thiết lập mục tiêu:
1) ngắn hạn;
2) dài hạn
Chọn một cách để giải quyết mục tiêu
Biện minh về cách thức để đạt được mục tiêu
Hướng dẫn chăm sóc bằng văn bản
Cơm. 8,5. Đặt mục tiêu và lập kế hoạch can thiệp điều dưỡng
Mục tiêu là dự kiến cụ thể kết quả tích cực sự can thiệp của điều dưỡng đối với từng vấn đề bệnh nhân đã xác định. Các yêu cầu sau đây được áp dụng đối với các mục tiêu chăm sóc;
Tính cụ thể, liên quan đến vấn đề của bệnh nhân, ví dụ, không nên xây dựng mục tiêu "bệnh nhân sẽ cảm thấy tốt hơn";
Thực tế, khả năng đạt được - không nên dự đoán các mục tiêu không thực tế;
Thời hạn để đạt được mục tiêu - có hai loại mục tiêu: ngắn hạn (dưới 1 tuần) và dài hạn (tuần, tháng);
Được hình thành về năng lực điều dưỡng (chứ không phải y tế);
Trình bày bằng các thuật ngữ dễ hiểu đối với bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, những người khác nhân viên y tế và nhân viên phục vụ.
Trong công thức của mục tiêu chăm sóc điều dưỡng, hành động sẽ được thực hiện, thời gian cần thiết để hoàn thành hành động, địa điểm, khoảng cách và điều kiện để thực hiện hành động đó. Ví dụ, vấn đề ưu tiên của bệnh nhân là thiếu nuốt. Mục tiêu trong trường hợp này là đảm bảo (hành động) hấp thụ đủ chất lỏng và thức ăn vào cơ thể bệnh nhân cho đến khi (thời gian) chức năng nuốt được phục hồi bằng cách sử dụng một đầu dò (tình trạng).
Sau khi thiết lập mục tiêu, y tá lập kế hoạch thực hiện mục tiêu. Đồng thời, cô ấy nên được hướng dẫn bởi các tiêu chuẩn hành nghề điều dưỡng, được thiết kế để làm việc trong một tình huống điển hình, chứ không phải với một bệnh nhân cụ thể. Vì vậy, khi xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân, điều dưỡng viên bắt buộc phải có khả năng áp dụng tiêu chuẩn một cách linh hoạt trong tình huống thực tế. Cô ấy có quyền bổ sung kế hoạch bằng những hành động không được tiêu chuẩn cung cấp, nếu cô ấy có thể tranh luận quan điểm của mình. Khi kế hoạch được phát triển, y tá hoàn thành Bản đồ Quy trình Điều dưỡng. Bạn có thể sử dụng biểu mẫu được hiển thị trong Bảng. 8.2, cho phép đảm bảo tính đồng nhất của việc chiết rót, tính nhất quán, tính liên tục và kiểm soát chất lượng chăm sóc điều dưỡng.
Mục đích của Quy trình Điều dưỡng
Mục đích của quá trình điều dưỡng là duy trì và phục hồi tính độc lập của bệnh nhân trong việc đáp ứng các nhu cầu cơ bản của cơ thể mình.
Mục đích của quá trình điều dưỡng được thực hiện bằng cách giải quyết các nhiệm vụ sau:
Tạo cơ sở dữ liệu thông tin về bệnh nhân;
Xác định nhu cầu chăm sóc y tế của bệnh nhân;
Chỉ định các ưu tiên trong chăm sóc y tế;
Lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp dịch vụ chăm sóc người bệnh phù hợp với nhu cầu của họ;
Xác định hiệu quả của quá trình chăm sóc bệnh nhân và đạt được mục tiêu chăm sóc y tế bệnh nhân này
Các giai đoạn của quy trình điều dưỡng
Theo các nhiệm vụ cần giải quyết, quy trình điều dưỡng được chia thành năm giai đoạn:
Giai đoạn đầu tiên là kiểm tra điều dưỡng.
Kiểm tra điều dưỡngđược thực hiện theo hai cách:
chủ quan.
Phương pháp kiểm tra chủ quan là vấn đáp. Đây là dữ liệu giúp y tá nắm được tính cách của bệnh nhân.
khách quan.
phương pháp mục tiêu là cuộc thăm khám xác định tình trạng của người bệnh ở thời điểm hiện tại.
Kiểm tra chủ quan:
hỏi bệnh nhân;
Đối thoại với người thân;
Phỏng vấn nhân viên cứu thương;
Trò chuyện với hàng xóm, v.v.
nghi vấn
Phương pháp kiểm tra chủ quan là vấn đáp. Đây là dữ liệu giúp y tá nắm được tính cách của bệnh nhân.
Đặt câu hỏi đóng một vai trò rất lớn trong:
Kết luận sơ bộ về nguyên nhân gây bệnh;
Đánh giá và diễn biến của bệnh;
Đánh giá thâm hụt tự phục vụ.
Đặt câu hỏi bao gồm anamnessis. Phương pháp này được đưa vào thực tế bởi nhà trị liệu nổi tiếng Zakharin.
Anamnesis - một tập hợp thông tin về bệnh nhân và sự phát triển của bệnh, thu được bằng cách tự hỏi bản thân bệnh nhân và những người biết anh ta.
Câu hỏi bao gồm năm phần:
Phần hộ chiếu;
Khiếu nại của bệnh nhân;
Anamnesis morbe;
Anamnesis vitae;
Phản ứng dị ứng.
Những lời phàn nàn của bệnh nhân tạo cơ hội để tìm ra lý do khiến anh ta phải đến gặp bác sĩ.
Từ khiếu nại của bệnh nhân được phân biệt:
Thực tế (ưu tiên);
Chính;
Thêm vào.
Khiếu nại chính- đây là những biểu hiện của bệnh khiến người bệnh băn khoăn nhất, biểu hiện rõ rệt hơn. Thông thường, các khiếu nại chính xác định các vấn đề của bệnh nhân và các tính năng chăm sóc của anh ta.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe - những biểu hiện ban đầu của bệnh, khác với những biểu hiện mà bệnh nhân trình bày khi đăng ký. chăm sóc y tế, đó là lý do tại sao:
Làm rõ sự khởi đầu của bệnh (cấp tính hoặc từ từ);
Sau đó, họ tìm hiểu diễn biến của căn bệnh, cách đau đớn kể từ khi họ thành lập;
Làm rõ liệu các nghiên cứu có được thực hiện trước cuộc gặp với y tá hay không và kết quả của chúng là gì;
Nên hỏi: đã từng điều trị chưa, chỉ định các loại thuốc có thể thay đổi hình ảnh lâm sàng bệnh; tất cả điều này sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của liệu pháp;
Chỉ định thời gian bắt đầu hư hỏng.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae - cho phép bạn tìm hiểu cách các yếu tố di truyền, và trạng thái môi trường bên ngoài có thể liên quan trực tiếp đến sự xuất hiện của bệnh ở bệnh nhân này.
Sơ đồ tiền sử được thu thập theo sơ đồ:
1. tiểu sử của bệnh nhân;
2. bệnh tật trong quá khứ;
3. điều kiện sống và làm việc;
4. say rượu;
6. gia đình và đời sống tình dục;
7. tính di truyền.
Kiểm tra khách quan:
Kiểm tra thể chất;
Người quen với thẻ y tế;
Trò chuyện với bác sĩ chăm sóc;
Nghiên cứu các tài liệu y tế về điều dưỡng.
phương pháp mục tiêu là cuộc thăm khám xác định tình trạng của người bệnh ở thời điểm hiện tại.
Việc kiểm tra được thực hiện theo kế hoạch cụ thể: Kiểm tra chung; kiểm tra các hệ thống nhất định.
Phương pháp kiểm tra: nền tảng; thêm vào.
Các phương pháp kiểm tra chính bao gồm:
Kiểm tra chung;
Sờ nắn;
Bộ gõ;
Nghe tim thai.
Nghe tim thai- nghe các hiện tượng âm thanh gắn với các hoạt động cơ quan nội tạng; là một phương pháp kiểm tra khách quan.
Sờ nắn- một trong những chính phương pháp lâm sàng kiểm tra khách quan của bệnh nhân với sự trợ giúp của xúc giác.
Bộ gõ- gõ vào bề mặt của cơ thể và đánh giá bản chất của âm thanh phát ra; một trong những phương pháp kiểm tra khách quan chính của bệnh nhân.
Sau đó, y tá chuẩn bị cho bệnh nhân để khám theo lịch trình khác.
Nghiên cứu bổ sung - các nghiên cứu do các chuyên gia khác thực hiện (ví dụ: phương pháp nội soi khảo sát).
Tại khám tổng quát mục đích:
1. tình trạng chung của bệnh nhân:
Cực kỳ nặng;
Mức độ nghiêm trọng trung bình;
Đạt yêu cầu;
2. vị trí của bệnh nhân trên giường:
tích cực;
Thụ động;
Bị ép;
3. trạng thái ý thức (năm loại được phân biệt):
Rõ ràng - bệnh nhân trả lời cụ thể và nhanh chóng các câu hỏi;
Gloomy - bệnh nhân trả lời các câu hỏi một cách chính xác, nhưng muộn;
Stupor - tê, bệnh nhân không trả lời câu hỏi hoặc không trả lời có ý nghĩa;
Sopor - giấc ngủ bệnh lý, không có ý thức;
Hôn mê - ức chế hoàn toàn ý thức, không có phản xạ.
4. dữ liệu nhân trắc học: Nhân trắc học- một tập hợp các phương pháp và kỹ thuật để đo các đặc điểm hình thái của cơ thể người.
5. thở;
Độc lập;
Sự khó khăn;
tự do;
6. có hoặc không có khó thở; phân biệt các loại sau khó thở: Khó thở (khó thở)- vi phạm tần số, nhịp điệu và độ sâu của nhịp thở kèm theo cảm giác thiếu không khí hoặc khó thở.
thở ra;
hít vào;
Trộn;
7. tần số chuyển động hô hấp(NPV)
8. áp lực động mạch(ĐỊA NGỤC); Áp suất động mạch- áp lực tạo ra bởi tốc độ dòng máu trong động mạch trên thành của nó.
9. xung (Ps); Xung- dao động giật tuần hoàn (tác động) của thành động mạch trong quá trình tống máu ra khỏi tim trong quá trình co bóp, liên quan đến động lực làm đầy máu và áp suất trong mạch trong một chu kỳ tim.
10. dữ liệu đo nhiệt, v.v. Nhiệt kế- đo nhiệt độ cơ thể bằng nhiệt kế
Mục đích của giai đoạn đầu tiên của quá trình điều dưỡng là tạo ra cơ sở thông tin về bệnh nhân.
Giai đoạn thứ hai là điều dưỡng chẩn đoán.
Mục tiêu của giai đoạn thứ hai của quá trình điều dưỡng: phân tích các cuộc điều tra; xác định vấn đề sức khỏe mà bệnh nhân và gia đình đang gặp phải; xác định phương hướng chăm sóc điều dưỡng.
Mục tiêu của giai đoạn thứ hai của quá trình điều dưỡng:
1. phân tích các cuộc điều tra;
2. xác định vấn đề sức khỏe mà bệnh nhân và gia đình anh ta đang gặp phải;
3. xác định phương hướng chăm sóc điều dưỡng.
Tất cả các vấn đề của bệnh nhân được chia thành:
Tiềm năng;
Chuyên đề;
Chính - yêu cầu kết xuất chăm sóc khẩn cấp;
Trung gian - không đe dọa tính mạng;
Thứ cấp - không liên quan đến dịch bệnh hoặc dự báo.
Mỗi vấn đề có thể là:
Dạng cơ thể;
Tâm lý học;
Ngay sau khi điều dưỡng bắt đầu phân tích dữ liệu thu được trong quá trình khám, giai đoạn thứ hai của quy trình điều dưỡng bắt đầu - xác định các vấn đề của bệnh nhân và xây dựng chẩn đoán điều dưỡng.
Các vấn đề của bệnh nhân- đây là những vấn đề tồn tại trong bệnh nhân và ngăn cản anh ta đạt được trạng thái sức khỏe tối ưu trong bất kỳ tình huống nào, bao gồm cả tình trạng bệnh tật và quá trình hấp hối. Ở giai đoạn này, đánh giá lâm sàng của y tá được xây dựng, mô tả bản chất của phản ứng hiện có hoặc tiềm năng của bệnh nhân đối với bệnh.
Mục đích của chẩn đoán điều dưỡng là phát triển một kế hoạch chăm sóc cá nhân để bệnh nhân và gia đình của họ có thể thích ứng với những thay đổi phát sinh do các vấn đề sức khỏe. Khi bắt đầu giai đoạn này, người điều dưỡng xác định các nhu cầu, sự thỏa mãn bị xâm phạm ở bệnh nhân này. Vi phạm các nhu cầu dẫn đến các vấn đề cho bệnh nhân.
Theo bản chất của phản ứng của bệnh nhân với bệnh tật và tình trạng của họ, các chẩn đoán điều dưỡng được phân biệt:
1) sinh lý học ví dụ, thiếu dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng quá mức, tiểu không kiểm soát;
2) tâm lý , ví dụ, lo lắng về tình trạng của họ, thiếu giao tiếp, giải trí hoặc hỗ trợ gia đình;
3) tâm linh, những vấn đề gắn liền với ý tưởng của một người về giá trị sống của anh ta, với tôn giáo của anh ta, việc tìm kiếm ý nghĩa của sự sống và cái chết;
4) xã hội , xã hội bị cô lập, hoàn cảnh xung đột trong gia đình, các vấn đề tài chính hoặc gia đình liên quan đến khả năng tiếp cận khuyết tật, thay đổi nơi cư trú.
Tùy theo thời điểm, các vấn đề được chia thành hiện có và tiềm năng . Những vấn đề đang tồn tại diễn ra trong khoảnh khắc này là vấn đề của ở đây và bây giờ. Ví dụ, đau đầu, chán ăn, chóng mặt, sợ hãi, lo lắng, thiếu tự chăm sóc, v.v. Các vấn đề tiềm ẩn hiện không tồn tại, nhưng có thể xuất hiện bất cứ lúc nào. Sự xuất hiện của những vấn đề này phải được dự đoán và ngăn chặn bằng các nỗ lực Nhân viên y tế. Ví dụ, nguy cơ hít phải chất nôn, nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến can thiệp phẫu thuật và suy giảm khả năng miễn dịch, nguy cơ phát triển bệnh đái dầm, v.v.
Theo quy luật, một bệnh nhân có nhiều vấn đề cùng một lúc, vì vậy các vấn đề hiện tại và tiềm ẩn có thể được chia thành quyền ưu tiên- quan trọng nhất đối với cuộc sống của bệnh nhân và đòi hỏi một quyết định ưu tiên, và sơ trung- quyết định có thể bị trì hoãn.
Ưu tiên là:
1) điều kiện khẩn cấp;
2) các vấn đề gây đau đớn nhất cho bệnh nhân;
3) các vấn đề có thể dẫn đến tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc phát triển các biến chứng;
4) các vấn đề, giải pháp dẫn đến giải pháp đồng thời của các vấn đề hiện có khác;
5) các vấn đề hạn chế khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân.
Nên có ít chẩn đoán điều dưỡng ưu tiên (không quá 2-3).
Chẩn đoán được thiết kế để xác định các vấn đề phát sinh ở bệnh nhân, các yếu tố góp phần gây ra hoặc gây ra những vấn đề này.
Một khi thông tin được thu thập, nó cần được phân tích và xác định các nhu cầu chăm sóc chưa được đáp ứng rõ ràng và tiềm ẩn của bệnh nhân. Cần xác định khả năng tự chăm sóc, chăm sóc tại nhà của bệnh nhân hoặc nhu cầu can thiệp của điều dưỡng. Đối với điều này y tá y tế cần một mức độ nhất định kiến thức chuyên môn khả năng hình thành một chẩn đoán điều dưỡng.
Chẩn đoán điều dưỡng- đây là đánh giá lâm sàng của y tá, trong đó mô tả bản chất của phản ứng hiện có hoặc tiềm năng của bệnh nhân đối với bệnh tật và tình trạng của họ (các vấn đề), chỉ ra lý do của phản ứng đó và y tá có thể ngăn chặn hoặc giải quyết một cách độc lập.