Vurdering af ældres tilstand. Historie om nuværende sygdom

Anamnese(anamnese; græsk anamnē sis erindring) - et sæt oplysninger om patienten og hans sygdom, opnået ved at interviewe patienten selv og (eller) dem, der kender ham og bruges til at etablere en diagnose, prognose for sygdommen, valg bedste praksis dets behandling og forebyggelse. A. hvordan processen med at opnå denne information er en af ​​de vigtigste metoder til klinisk undersøgelse af patienten.

Metoden til at udspørge patienten blev målrettet udviklet og indført i klinisk praksis af klassikerne fra russisk medicin M.Ya. Mudrov, G.A. Zakharyin, A.A. Ostromov. I moderne klinisk medicin spiller A. fortsat en væsentlig rolle i viden om patienten og sygdommen. Det er af afgørende betydning ved diagnosticering af psykisk sygdom og en række former. somatisk patologi. Så til diagnosen angina pectoris er A. mere informativ end mange andre metoder til at undersøge hjertet.

Ved hjælp af den anamnestiske metode er lægen forpligtet til at følge reglerne for deontologi (se. Medicinsk deontologi ). Under indsamlingen af ​​A. skal der opnås gensidig forståelse og tillid mellem lægen og patienten, lægehemmeligheden er sikret. A.s afhentning foretages i fravær af andre patienter. Det er nødvendigt først at lytte til patienten selv - alt, hvad han anser for nødvendigt at fortælle lægen, og derefter stille spørgsmål uden at pålægge sin egen beskrivelse af symptomerne og uden at tilskynde mulig flytning sygdomsudvikling. Det er vigtigt at få pålidelige oplysninger, hvilket er muligt med en passende holdning hos patienten til sin sygdom. Nogle gange er dissimulering, forværring eller simulering mulig fra patientens side; evnen til at genkende disse afvigelser og finde ud af deres motivation afhænger af lægens erfaring. Ved undersøgelse af patienter, der er i ekstremt svære eller bevidstløs, såvel som døvstumme, bruger oplysninger modtaget fra pårørende til patienten og andre personer, der kender ham. I tilfælde af onkologisk kønssygdom, tuberkulose, samt under en sagkyndig undersøgelse af A., er det nødvendigvis suppleret med medicinsk dokumentationsdata.

Hovedafsnittene i anamnesen er A. sygdom og A. liv, hver af dem er samlet efter en bestemt plan.

En ny retning i udviklingen af ​​den anamnestiske metode er introduktionen i praksis af en programmeret undersøgelse af forskellige specifikke sektioner (allergier, brystsmerter, akut mave osv.), udføres ved at udfylde et spørgeskema, hvis data kan indtastes i programmer til maskindiagnostik. Ved udfyldelse af spørgeskemaerne er der dog ikke umiddelbart et indtryk af patientens personlighed, hvilket er meget vigtigt for lægen, og den følelse af tillid, der ofte er vigtig for patienten til lægens korrekte forståelse af sin sygdom, realiseres ikke.

A.'s pålidelighed vurderes ved sammenligning med data fra en objektiv undersøgelse og lægelig dokumentation.

Historie hos børn indsamles hovedsageligt ved at interviewe mor, far og dem omkring barnet. Nogle spørgsmål skal stilles til et førskole- og skolebarn for at etablere ordentlig kontakt med ham, men barnets svar bør vurderes med forsigtighed, fordi. børn er lette at antyde og adskiller ikke tilstrækkeligt deres fornemmelser. Når man lytter til moderens klager, skal man taktfuldt, med dygtige spørgsmål, give dem den ønskede retning. Det er nødvendigt at afklare tidspunktet for sygdommens begyndelse, funktionerne i dens begyndelse og forløb, ændringer i kropstemperatur, manifestationer af individuelle organer og systemer, hvilken behandling der blev udført, dens resultater, tilstedeværelsen af ​​reaktioner på lægemidler.

A. livet hos børn under 3 år begynder med information om moderen. Det er nødvendigt at finde ud af: fra hvilken graviditet og fødsel barnet er; graviditetsforløb,

Ved at indsamle A. ældre børns liv finder de ud af, hvilket barn der står i rækken, hvordan det udviklede sig i perioden tidlig barndom; hvad er adfærden derhjemme og i teamet, faglige præstationer i skolen; hvilke sygdomme han havde, forebyggende vaccinationer; hvornår var tuberkulin test og hvad er dets resultat; om der var kontakt med smitsomme patienter.

Familiehistorien bør indeholde oplysninger om forældrenes alder, deres erhverv, materiel sikkerhed; hvornår og hvilke sygdomme var syge; om andre børn i familien, deres alder og udvikling, helbred (hvis de døde, så af hvilke grunde); om at besøge børns institutioner, skoler, observere den daglige rutine, ernæring, for skolebørn - om akademiske præstationer, ekstra belastninger. Særlig opmærksomhed viet til påvisning af arvelige sygdomme.

I forbindelse med undersøgelse og behandling af patienten er A.s data specificeret ved yderligere oplysninger.

Psykisk syges historie. Psykisk sygdoms indflydelse på patientens erindringer og hans holdning til fortiden gør det nødvendigt at skelne mellem subjektiv A. og objektiv A., som hver især har betydning for forståelsen af ​​sygdommens karakteristika og forløb. Når man fastslår de første tegn på sygdommen, skal man huske på, at patienten,

Indlysende tegn på sygdommen skal undersøges i detaljer, fordi det ofte er ud fra deres træk, at sygdommens art og tilblivelse bestemmes. Man skal være varsom med A.s data om betydningen af ​​forskellige farer, der gik forud for eller angiveligt gik forud for sygdommen. Tit skadelige virkninger er ikke de sande årsager, men faktorer, der fremkalder sygdommen og pålægger den en vis skygge.

Hvis i forbindelse med mental tilstand det er ikke muligt at indsamle subjektiv anamnesisk information om patienten, kun en objektiv anamnese indsamles. Det er nødvendigt at opnå fra dem, der giver information, en objektiv beskrivelse af karakteristika og ændringer i patientens personlighed, adfærd i hjemmet, på arbejdet, kontakter med andre. I dette tilfælde skal man især være opmærksom på tænkningens art, fejlagtige vurderinger af patienten, uforståelige handlinger, mærkelige (uretfærdige) handlinger. Det anbefales at være meget forsigtig med pårørendes og pårørendes forsøg på at fortolke patienters patologisk alarmerende handlinger og handlinger på en filistersk måde.

TERAPEUTISKE ASPEKTER I GERIATRI

Paramediciner almen praksis bør tage hensyn til det sædvanlige for ældre mennesker mangfoldighed patologi. Ved omhyggelig undersøgelse af ældre patienter finder de patologiske ændringer i forskellige kropssystemer. Deres årsager kan være forskellige faktorer herunder aldersrelaterede ændringer.

Patienten rapporterer kun til sygeplejersken de symptomer, der forstyrrer ham, mens paramedicineren er forpligtet til at finde ud af al patologi i kroppen for rigtige tilgang til behandling.

Hos ældre mennesker og alderdom sygdomme, der opstod i dem i en ung alder eller voksenlivet. Ligesom unge udvikler de mange akutte sygdomme, herunder infektionssygdomme, men alderstræk forårsage betydelige afvigelser i klinisk billede disse sygdomme (atypisk, ureaktivitet, udjævning af symptomer). Alt dette komplicerer diagnosen og bidrager til udseendet tidlige komplikationer. Akutte sygdomme hos ældre og senil alder er sjældne, de får ofte en subkronisk form.

Alderkarakteristikaene for kroppen af ​​ældre og senile mennesker, egenskaberne ved deres psykologi og kliniske manifestationer af sygdommen kræver en særlig tilgang til spørgsmål.

Spørgeteknik.. Afhøring af ældre og senile patienter kræver mere tid end yngre patienter. Ældre og senile patienter har ofte synsnedsættelse, hørenedsættelse, langsomme reaktioner, irritabilitet. I denne forbindelse er det nødvendigt i begyndelsen af ​​afhøringen at etablere gensidig psykologisk kontakt med patienten. Interviewerens (paramedicinerens) ansigt skal være tilstrækkeligt oplyst, da hans læbers bevægelser hjælper med at forstå problemet, og udtryk for deltagelse og sympati i ansigtet fremmer psykologisk kontakt. Tal tydeligt og langsomt, råb ikke ind i patientens øre.

Hvis ved siden af ​​patienten er hans pårørende, så bør du først interviewe ham uden patienten. Dette er med til bedre at afklare mange aspekter af personlige relationer, situationen i familien, de problemer, som andre har skjult for patienten.

Den indledende afhøring af en psykisk syg patient bør foretages med deltagelse af pårørende.

Der er "utilfredse patienter" - personlige karakteristika fortsætter i alderdommen. De skal ikke tolkes som symptomer på sygdommen, hvis patienten altid har været svær, modstridende i forhold til andre.

Normalt søger paramedicineren at finde ud af tilstedeværelsen koronar sygdom hjerter, arteriel hypertension, slagtilfælde, depression, ondartet tumor, diabetes, gigt. Nogle af disse sygdomme er til stede hos patienter og kræver opmærksomhed i første omgang, selvom de ældre patienter ikke selv anser manifestationerne af sådanne sygdomme for at være de vigtigste (urininkontinens, høretab, svimmelhed, fald, nocturi osv.) .

Du bør være opmærksom på de såkaldte små klager, som kan være symptomer på alvorlige sygdomme. For eksempel kan progressiv svaghed, fækal inkontinens, forstoppelse, der ikke var der før, være tegn på tarmkræft. Det er vigtigt at finde ud af vilkårene for liv og arbejde.

Det er nødvendigt at få en idé om patientens daglige rutine, uge, hans afhængighed, hobbyer mv.

Et træk ved anamnese af ældre patienter er inddragelsen af ​​typer af anamnese: social, ernæringsmæssig, vurdering af tidligere behandling, seksuel og psykiatrisk.

Social historie omfatter oplysninger om levevilkår, familiesammensætning, familieforhold relateret til holdningen til en ældre, om venner og bekendte, der hjælper med at imødekomme behov. Det er nødvendigt at finde ud af, hvilken slags hjælp patienten modtager udefra medicinske medarbejdere og sociale myndigheder om det fortsætter med at virke, og hvad er arbejdsforholdene. Det er nødvendigt at fastslå, hvordan patienten er i stand til egenomsorg (ikke-arbejdende). Det er vigtigt at vide, hvordan patienten håndterede seponeringen arbejdsaktivitet, kæres død osv.

Ernæringshistorie. Patienten bliver spurgt om hyppigheden af ​​måltider, om der er tandproteser, hvad er kosten i fortid og nutid, er der mangel på proteinmad. De finder ud af: tager patienten alkohol og i hvilken mængde, har han tabt sig og i hvilken periode? Er der en købmand, et marked, langt hjemmefra, ved han selv hvordan man laver varm mad?

Behandling ydes. Undersøgelsen skal finde ud af hvilken lægemidler patienten tager (bed patienten vise dem), på hvilket tidspunkt og i hvilken rækkefølge (før eller efter spisning). De spørger til helbredstilstanden i forbindelse med brug af lægemidler (forbedring eller forværring).

Psykiatrisk historie. Patienten bliver uddybet spurgt om tilstedeværelsen af ​​angst-depressive tilstande hos ham, om han har selvmordstanker, hvad er årsagen til deres udseende, om han eller hans pårørende tidligere har haft psykiske lidelser.

Seksuel historie. En anamnese tages, hvis patienten har etableret et tillidsfuldt forhold til paramedicineren.

Klinisk case #1

Patient C, 64 år

Livets anamnese: Data for forværret arvelighed blev ikke afsløret. Patientens datter lider af en kronisk psykisk sygdom. Han voksede op i en fattig bondefamilie, havde 6 brødre og søstre. I barndommen var han ikke bagud for sine jævnaldrende i udviklingen. Jeg gik i skole som 7-årig. Han var altid udmærket ved flid, flid, studerede godt og med fornøjelse. Han tog eksamen fra 7. klasse af skolen, Geologisk Højskole. Derefter dimitterede han fra Universitetets Geologiske Fakultet, postgraduate studier ved Research Institute of Geological Exploration. Han forsvarede hurtigt sin afhandling. Han arbejdede frugtbart, forsvarede sin doktorafhandling. I alderen 51-54 årfungeret som vicedirektør for forskningsinstituttet for den videnskabelige del, efter - forskningsinstituttets chefforsker. Fra 58 år - arbejder ikke, handicappet af 2. gruppe på grund af psykisk sygdom. Han er gift og har en voksen søn og datter. Bor sammen med sin kone, datter og barnebarn separat lejlighed. Fra tidligere sygdomme: barndomsinfektioner, forkølelse. TBI med tab af bevidsthed i 1984, blev behandlet på et hospital.

Somatisk: iskæmisk hjertesygdom, åreforkalkning kranspulsårer, angina pectoris 2 f.c., GB 2 stadium, presbyopi, grå stær i tidlig alder, angiosklerose i nethinden, vaskulær encefalopati.

Sygdomshistorie: I strukturen af ​​patientens personlighed var psykasteniske træk altid til stede: angst, generthed, selvtvivl, påvirkelighed. Kombineret med flid, samvittighedsfuldhed og nøjagtighed, en hang til perfektionisme, fandt de deres kompensation, først i fremragende studier, derefter i hårdt arbejde. Næsten hele hans videnskabelige aktivitet blev patienten optaget af nye udviklinger, forsøgte at bringe dem til live. I dette viste han en vis udholdenhed og overvandt mange forhindringer. For første gang udarbejdede han sin doktorafhandling som 32-årig, men så blev han ikke optaget i forsvaret, han blev doktor i naturvidenskab først som 45-årig. Samtidig bemærkede han, at han altid oplevede angst, kejtethed, kommunikation med overordnede og underordnede, i offentlige taler. Kun hårdt arbejde, ønsket om at bevise sin sag, fik lov til at overvinde mistænksomhed, selvtvivl, tjente som et middel til selvbekræftelse. Som et resultat fik han i en alder af 50 en velfortjent anerkendelse, indtog en ansvarlig stilling og begyndte at rejse til udenlandske kongresser. Nye ansvarsområder, kombineret med begyndelsen af ​​involutionsperioden, forårsagede dekompensation af personlighedstræk. Han bemærkede en stigning i angst, selvtvivl, bevidsthed om ansvar forhindrede ham i at tale til et bredt publikum, han var bange for at sige "forkert", for at glemme teksten. Den mindste problemer i tjenesten forårsagede alarm. For første gang blev han behandlet på NIPNI dem. Ankyloserende spondylitis i en alder af 52 i 3 måneder. Derefter, efter svigt på arbejdet, udviklede man angst, frygt for at de kunne blive fyret. Efter udskrivelsen opretholdt han tilfredsstillende præstationer og tog lejlighedsvis amitriptylin. Mens i stand psyko-emotionel stress der var fænomener med spastisk sammentrækning af musklerne i ansigtet, mellemgulvet, kunne ikke tale, følte en klump i halsen, mangel på luft. Betingelser vedtaget af sig selv efter løsningen af ​​situationen. Gentagne gange undersøgt på neurologiske afdelinger blev der ikke fundet organisk patologi. I en alder af 57, en anden forværring af hans tilstand. Så passede hans underordnede ikke ind i skemaet videnskabeligt arbejde, var der krav fra kunden. Som reaktion på situationen udviklede der sig angst, tvangstanker om afskedigelse dukkede op, han troede, at efter at have mistet sit levebrød, ville han ikke være i stand til at betale for lejligheden og ville blive smidt ud med sin familie på gaden. Uden grund blev jeg bange for at gå ud, mest Han tilbragte det meste af sin tid i sengen, nogle gange sprang han pludselig op, begyndte at skynde sig rundt i lejligheden, holde hovedet, stereotypt gentage "rædsel, rædsel." På hospitalet fortsatte angsten, nåede graden af ​​agitation, ledsaget af spastiske fænomener. En positiv diazepam-test blev påvist: efter administration af diazepam forsvandt fænomenerne spasticitet, han kunne tale om sin tilstand, om situationen på arbejdet og hjemme, klagede over undertrykkende angst, sagde, at han var bekymret for sin plads og hans families økonomiske situation, vurderede kritisk overdrivelsen af ​​hans frygt, men bemærkede, at han ikke kunne hjælpe sig selv. I en eksperimentel psykologisk undersøgelse var der mangel på opmærksomhed og hukommelse, psykasteniske personlighedstræk og en tendens til at danne holdningsbegreber. På det tidspunkt blev der allerede noteret spændte forhold til hans kone og børn, han følte sig som en udstødt i sin egen familie. I behandlingsforløbet var der en positiv tendens. Efter udskrivelsen vendte han tilbage til arbejdet, arbejdede med succes i flere måneder. Men så forværredes tilstanden igen: angst dukkede op igen, frygt for at miste et job, at miste en lejlighed. Efterhånden sluttede hypokondriske ideer om nihilistisk indhold sig til: han hævdede, at hans tarme atrofierede, hans hjerne tørrede ud. Han nægtede at spise, bragte sig selv til udmattelse. Han blev indlagt på hospitalet med diagnosen involutionsdepression. Angst, frygt for familiens fremtid forblev resistent over for terapi i lang tid, var på hospitalet i mere end ½ år, fik et handicap på grund af psykisk sygdom og har ikke arbejdet siden da. Den næste indlæggelse i en alder af 60 år, så var der depressive symptomer resistente over for terapi med svær angst, fragmentariske vrangforestillinger om skyld på baggrund af hukommelsessvækkelse, vanskeligheder med at gengive datoer, detaljeret tænkning, bradyfreni. Ifølge konklusionen fra neurologen: spredte neurologiske symptomer af vaskulær oprindelse. Han blev udskrevet med diagnosen involutionsdepression, kompliceret karsygdomme Efterfølgende blev han gentagne gange indlagt på et psykiatrisk hospital med ængstelige depressioner, vrangforestillinger om skyld, forarmelse, ofte latterligt indhold (kollegaer kan mistænke ham for at sælge klassificeret materiale, åbne en straffesag; han anklagede sig selv for at have tilegnet sig det mikroskop, der blev doneret til ham , smittet omkring ham med fnat; han var bange for, at han ikke ville få udbetalt pension, hans familie ville være på gaden, ville sulte osv.) tog det ikke altid regelmæssigt, udviste hjælpeløshed i daglige anliggender, var konstant kontrolleret af hans kone og datter. Sidstnævnte fremsætter ofte krav over for patienten om dagligdags spørgsmål, og traumatiserer ham desuden. Den næste indlæggelse i PB skyldes udviklingen af ​​en angst-depressiv tilstand med vrangforestillinger om selvfornedrelse.

Ved eksamen: Generelt orienteret. Ser ældre ud end hans år, reduceret ernæring. Han sidder i en sørgelig stilling, hans skuldre og hoved er sænket, han forsøger ikke at se på samtalepartneren. Motorisk og idemand hæmmet, svarer på spørgsmål i enstavelser, efter lange pauser. Stemningen er deprimeret, anspændt, angst. Han siger, at på grund af ham vil hans "familie være på gaden", fordi. han er en "ansvarlig lejer", men han bliver behandlet på et hospital og "bliver ikke udskrevet". Han anklager sig selv for, at han opdragede sit barnebarn "forkert", og han vil vokse op "uvidende", "vil ende galt." Han mener, at han er syg med en form for "smitsom" sygdom, tk. han ser, at de omkring ham "ser skævt ud", skyr ham, det forstod han, da en af ​​værelseskammeraterne ikke lod ham feje gulvet og sagde, at "der er raske nok til det her." Han ser ikke udsigter for fremtiden, han bebrejder sig selv for alle problemerne. Ingen kritik af staten.

Diagnose: Psykotisk depressiv lidelse pga blandede sygdomme(vaskulær, involutionær)

Anamnese: Født i Leningrad. Patientens mor led af demens i høj alder, faren døde ifølge patienten af ​​kræft i psykiatrisk hospital Hvor gik du hen, da du lærte om din diagnose? I barndommen var han ikke bagud for sine jævnaldrende i udviklingen. Han dimitterede fra 10. klasse af skolen, Mineinstituttet. I omkring 10 år arbejdede han som mineingeniør ved en mine. Derefter studerede han på kandidatskolen, men forsvarede ikke sin grad. Han arbejdede på Forskningsinstituttet som forsker. Over 12 år pensioneret. Handicap af 2. gruppe ifølge den almene sygdom (GB). Gift, har 2 voksne sønner. Bor med sin kone i en separat lejlighed. Fra tidligere sygdomme: barndomsinfektioner, forkølelse. lang tid lider af GB med højt blodtryk, koronararteriesygdom, angina pectoris. Han lider af mavesår, kronisk kolecystitis. Han udholdt CTBI i 1953 og 1987, begge gange blev han behandlet på et hospital.

Sygdomshistorie: Pårørende bemærker patientens altid iboende angst, "lunelighed", behovet for opmærksomhed fra andre, øget bekymring for deres helbred. Disse træk, kombineret med milde dysmnestiske lidelser, følelsesmæssig labilitet, viskositet af tænkning, stivhed, øget i de sidste år på baggrund af GB-forløbet. Ca. 3 år før den nuværende indlæggelse, efter hans søsters død af en onkologisk sygdom, faldt hans humør, der var frygt for, at han også var syg, han så symptomer på kræft i mave og tarm. Han ledte efter en omfattende undersøgelse, han sagde, at han snart ville dø. For et år siden var der frygt for, at han og hans kone betalte lejen forkert, de kunne blive smidt ud. Han blev permanent behandlet på Det Militærmedicinske Akademis Psykiatriafdeling. Der var en positiv tendens. Derhjemme tog han vedligeholdelsesterapi i nogen tid. Tilstanden ændrede sig 2 måneder før den egentlige indlæggelse: angst intensiveredes, det så ud til, at en form for sygdom uhelbredelig sygdom, led af forstoppelse. Han krævede konstant opmærksomhed fra sin kone, stillede mange krav til hende, var bange for at lade hende forlade huset, ville ikke være alene, sagde, at han snart ville være i stand til det. Hustruen forsøgte at opfylde patientens ønsker, men han forblev utilfreds og bebrejdede sin kone og sønner for ikke at tage sig godt af ham. Snart begyndte han at mistænke sin kone for, at hun ville af med ham. Han blev skræmt over besøget af en blikkenslager, han besluttede, at det var hans kone, der inviterede en medskyldig til at hjælpe sig selv. Han bemærkede, at i hans fravær var hans ting (for eksempel frimærker) i uorden, han havde mistanke om, at nogen var kommet ind i deres lejlighed. Da han kom til ny læge fra klinikken var han bange for, at han var en "dummy" og kunne forgifte ham med nogle stoffer, udelukkede ikke, at han var hans kones elsker (hun er 72 år). I årsagerne til hans kones fravær fra hjemmet begyndte han at mistænke møder med mænd. De sidste par uger har jeg bemærket, at fra huset overfor deres vinduer, der blev overvåget, så jeg mistænkelige mennesker, flimren fra kikkerten. Der var tanker om, at de og hans kone som ældre og forsvarsløse mennesker på en eller anden måde ønsker at neutralisere og tage lejligheden i besiddelse. Han sagde, at han skulle kontakte FSB. Så kom han til den konklusion, at disse mennesker er forbundet med hans kone, og deres mål er at slippe af med ham.

På indlæggelsesdagen følte han sig igen syg, var ængstelig og krævede, at hans kone var ved hans side. I det modsatte vindue så jeg en mand, der angiveligt holdt øje med deres vindue, så lagde jeg mærke til, at hans kone gik hen til vinduet og glattede hendes hår, hvilket ifølge patienten gav særligt tegn til den mand. følte intens frygt syntes at være døende. Han tilkaldte akut hjælp. Læge akuthjælp, efter at have lyttet til patientens frygt, tilkaldte en ambulance psykiatrisk pleje. Indlagt i PB.

Ved optagelse: Orienteret udførligt korrekt, ængstelig, nøjeregnende, ordrig. Han er hypokondrisk, opremser mange af sine sygdomme, siger, at han er alvorligt syg og skal dø, han vil ikke leve en dag på hospitalet. Med hensyn til andre oplevelser er han svær at få adgang til, først efter at have etableret en fortrolig kontakt til lægen, fortæller han, at han derhjemme følte, at "de kigger rundt og der skal ske noget", taler om konstant overvågning fra huset overfor. han ønsker dog ikke at forklare , hvad der forårsagede det . Han taler forsigtigt om sin kone, tror, ​​at uden ham vil hun forlade byen "for at hvile." Tænkning er grundig, der er separate dysmnestiske lidelser. Ingen kritik. Med henvisning til hans somatisk svækkede helbred nægtede han at give samtykke til indlæggelse og behandling, tvangsindlæggelse blev udstedt i henhold til artikel 29, afsnit B, i RF-loven om psykiatrisk pleje.

På hospitalet de første dages behandling forblev udtrykt angst, han erklærede, at han var alvorligt syg, var ved at dø, at han havde "åreforkalkning overalt", "tarmene var atrofieret". Han fortsatte med at hævde, at de fulgte efter ham, de ville slå ham ihjel. Det var svært at passe ind i afdelingstilstanden, han var påtrængende med anmodninger, han klagede konstant over forstoppelse, der var betydelige udsving i blodtrykket, mod hvilke angsten intensiveredes. I løbet af behandlingen blev han roligere, selvom der i lang tid var en hypokondrisk fiksering på funktionen af ​​indre organer, en reduceret baggrund af humør. Gradvist viste sig appetit, fysisk stærkere. Patientens erfaringer blev tilgængelige, han talte om sine mistanker om sin kone, hævdede, at konen havde fået sig en yngre og sundere elsker og besluttede at skille sig af med ham. Efterfølgende dukkede kritik af disse oplevelser op, og efter at stemningen jævnede sig, begyndte han aktivt at gå ture, så tv, klagede ikke og mødte hjerteligt sin kone på besøg. Før udskrivelsen forblev hendes tilstand stabil. Der er ingen depression. Detaljeret, tyktflydende, stiv i bedømmelsen. Tilbøjelig til ængstelige reaktioner på indenlandske spørgsmål. Udtrykker ikke skøre ideer. Suicidale, aggressive tendenser opdages ikke. Søvn og appetit er normalt. Kritik af sygdommen er formel. PÅ tilfredsstillende stand udskrives hjem, ledsaget af sin hustru, der bad om udskrivelse af patienten.

Somatisk status: iskæmisk hjertesygdom, angina pectoris 2 f.c., GB 2 spsk., mavesår mave og 12 p.k.

Neurolog: CVB, DE 2st.

EEG moderat udtalt diffuse ændringer BEA

Psykolog: ændring i mentale processer i henhold til en organisk type af moderat gradsværhedsgrad (fald i evnen til at generalisere, forstyrrelser i fikseringshukommelsen moderat grad sværhedsgrad), er der en let astenisk komponent. Af funktionerne i den følelsesmæssige reaktion på tidspunktet for undersøgelsen afsløres klinisk udtrykt angst, depression opdages ikke.

Behandling: zyprexa IRR 5 mg, phenazepam IRR 2 mg, sonapax IRR 50 mg, stimulator IRR 100 mg.

Anamnese af livet anamnese vitae. Information om patientens liv stor betydning at bestemme arten af ​​den nuværende sygdom og fastslå årsagerne og betingelserne for dens forekomst.

Oplysninger om patientens livshistorie indsamles efter en specifik plan:

I. Generelle biografiske oplysninger:

• fødested (nogle sygdomme er mere almindelige i visse områder, såsom endemisk struma);
• alderen på patientens forældre ved fødslen;
• om arten af ​​selve graviditetsforløbet (truslen om abort, infektionssygdomme, brugen medicinske stoffer etc.);
• om fødslen (ved termin, fuldtidsgrad, hvilket barn og fra hvilken fødsel);
• om fodring (amning eller kunstig);
• om præmorbide tilstande (hypo- eller hypertrofi, rakitis eller andre "baggrunds"-sygdomme);
• om Generelle betingelser liv i barndom og ungdom (lokalitet, familieforhold, boligforhold, ernæring);
• om træk ved fysisk og mental udvikling;
• om puberteten;
• årsagsfaktorer for sygdommens opståen og tilstande, der adskiller sygdommens forløb og udfald (utilstrækkelig fysisk uddannelse og hærdning, dårlig pleje, irrationel daglig rutine, underernæring, manglende overholdelse af det epidemiologiske regime osv.).

II. Oplysninger om tidligere infektioner:

• infektionssygdomme i barndommen (mæslinger, skarlagensfeber, difteri, fåresyge, skoldkopper, røde hunde osv.), sværhedsgraden af ​​deres manifestationer, tilstedeværelsen af ​​komplikationer;
• hyppige katarrale infektioner (ARI, influenza, etc.), arten af ​​deres manifestationer, tilstedeværelsen af ​​komplikationer. For eksempel kan hyppig tonsillitis med langvarig feber, hævelse og ømhed i leddene (udvikling af den reumatoide proces) forårsage udvikling af komplikationer fra åndedræts- og udskillelsessystemerne;
• medfødt infektionssygdomme(syfilis, listeriose osv.) Afgange til landene i Afrika, Asien, Sydamerika osv. (for at opdage malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis og mange andre infektioner); kontakter med miljøet og husdyr, husdyr. Så i tilfælde af udvikling af en infektiøs patologi, for eksempel med HFRS ( hæmoragisk feber Med nyresyndrom) kilden er et virus, der overføres af murine gnavere; med brucellose (hovedsageligt sygdomme hos arbejdere). Landbrug) Brucella-infektion opstår fra store og små kvæg. Kroniske foci af infektion hos en patient er fundet ud af: bihulebetændelse, tandkaries osv.

III. Oplysninger om produktionens skadelighed: kemikalie (giftige kemikalier, pesticider mv.), radioaktive mv.

IV. Information om social dårlige vaner: tendens til alkoholisme, stofmisbrug, rygning, stofmisbrug mv.

V. Familiehistorie giver dig mulighed for at finde ud af sundhedstilstanden for pårørende og hjælper derved med at genkende sygdomme hos denne patient.

Hvis der er en tuberkulosepatient i familien, er der risiko for smitte hos alle familiemedlemmer.

Ved indsamling af en familiehistorie er det vigtigt at identificere ikke kun mulige smittekilder i patientens miljø, men også en disposition for udvikling af en bestemt patologi, som f.eks. hypertonisk sygdom, åreforkalkning, kolelithiasis, mavesår og tolvfingertarmen m.fl.. Disse sygdomme er ikke arvelige, men er fænotypiske, det vil sige dem, hvori ikke selve sygdommen er nedarvet, men kun en disposition for den, som kan vise sig i sygdommen under påvirkning af visse ydre forhold(stress, infektioner osv.).

Denne disposition kan være baseret på immune og ikke-immune mekanismer. Således har immunogenetikken etableret forholdet mellem nogle alleler af det store histokompatibilitetskompleks (HLA-system) med visse sygdomme, og procentdelen af ​​den relative risiko for deres forekomst er blevet fastslået. Så en person, der har en allel af HLA DR5-molekylet, har en risiko på 3,2 % for at udvikle autoimmun thyroiditis(Hashimoto), og dem med HLA DR3-allelen har en risiko på 56,4 % for at udvikle dermatitis herpetiformis, 13,9 % risiko for at udvikle kronisk aktiv leverbetændelse osv. Samtidig er sygdommen i sig selv ikke arvelig.

I betragtning af arvelige (genotypiske) sygdomme, der overføres fra generation til generation, tages der hensyn til arten af ​​arv: autosomal, recessiv, dominant eller kønsbundet; homozygot eller heterozygot transport af gener, såvel som graden af ​​genekspression i en egenskab, det vil sige dens ekspressivitet.

De vigtigste diagnostiske metoder arvelig patologi er genealogisk analyse, cytogenetikmetoden, somatiske cellers genetik mv. Genetisk analyse giver tidlig diagnose, deres rationelle forebyggelse, risikovurdering af udseendet af et sygt barn i familien, graden af ​​arvelig patologi og i nogle tilfælde muligheden for patogenetisk terapi.

Informant

Navnet, hvem patienten er i familie med, graden af ​​intimitet og varigheden af ​​bekendtskabet. Et indtryk af oplysningernes pålidelighed.

Af hvem og af hvilke grunde patienten henvises til konsultation:

Historie om nuværende sygdom

Symptomer; hvornår og hvordan de dukkede op. Beskrivelse af den tidsmæssige sammenhæng mellem symptomer og somatiske lidelser samt psykologisk og Sociale problemer. Indvirkning på arbejde, social funktion og relationer til andre. Samtidige forstyrrelser i søvn, appetit og seksuel lyst, Behandling brugt af andre læger.

Familie historie

Far: Alder på nuværende tidspunkt (hvis afdøde, angiv den alder, hvor døden indtraf og dens årsag); helbredstilstand, erhverv, arten af ​​forholdet til patienten. Mor: De samme punkter. Søskende: Navne, alder, civilstand, erhverv, personlighedskarakteristika, tilstedeværelsen af ​​psykisk sygdom, arten af ​​forholdet til patienten. Social status familier; Hjemlige forhold. psykisk sygdom i familien: Psykisk lidelse, personlighedsforstyrrelse, alkoholisme; andre neurologiske eller relaterede sygdomme (f.eks.).

Anamnese af livet

Udvikling i en tidlig alder: Patologi under graviditet og fødsel; vanskeligheder med at tilegne sig nyttige færdigheder og forsinkelser i udviklingen (evnen til at gå, beherskelse af tale, kontrol over naturlige funktioner osv.). Adskillelse fra forældre og reaktion på det. Sundhed i barndommen: Alvorlig sygdom, især enhver læsion af det centrale nervesystem herunder hypertermiske anfald. « nerveproblemer» i barndommen: Frygt, raserianfald, generthed, tendens til let rødme, når man er flov, stammen, spise mærkelige ting, søvngængeri, langvarig sengevædning, hyppige mareridt(selvom betydningen af ​​sådanne manifestationer er tvivlsom; se s. 125). Skole: Alder, hvor han kom ind og dimitterede fra gymnasiet. Skoletyper. Succes med studier. Sport og andre præstationer. Relationer til lærere og klassekammerater. Videreuddannelse. Arbejdsaktivitet: Liste over arbejdssteder (i kronologisk rækkefølge) med angivelse af årsagerne til deres ændring. Økonomisk situation, arbejdsglæde på nuværende tidspunkt. Tjeneste i hæren eller deltagelse i krigen: Forfremmelse og priser. Problemer med disciplin. Service i udlandet. Data om menstruationscyklus: Alder for menstruationens begyndelse, holdning til dem, deres regelmæssighed og mængden af ​​udflåd, dysmenoré, præmenstruel spænding, overgangsalder og tilstedeværelsen af ​​eventuelle symptomer på det tidspunkt, dato for sidste menstruation. Historie om ægteskab: Alder ved ægteskab; varigheden af ​​bekendtskab med den kommende ægtefælle (hustru) før ægteskabet, varigheden af ​​trolovelsesperioden. Tidligere forbindelser og engagementer. Oplysninger om ægtefællen: nuværende alder, erhverv, helbredstilstand, personlighedskarakteristika. Karakteristika for ægteskabelige forhold i et rigtigt ægteskab. Historie om seksuel aktivitet: Holdning til sex; heteroseksuel og homoseksuel oplevelse; nuværende seksuel praksis, brug af præventionsmidler. Børn: navne, køn og alder. Datoer for aborter eller dødfødsler. Temperament, følelsesmæssig udvikling, mental og fysisk sundhed børn.

Social status pt

Boligforhold, familiesammensætning, økonomiske problemer.

Tidligere sygdomme

Sygdomme, operationer og skader.

Tidligere psykisk sygdom

Sygdommens art og dens varighed. Datoer, varighed og karakter af behandlingen. Navnet på hospitalet og navnene på lægerne. Resultat.

Karakteristika for personligheden i henhold til den nuværende sygdom

Forbindelser: Venner (få eller mange; af samme eller modsatte køn; grad af nærhed af venskaber); relationer til kolleger og overordnede. Fritids aktiviteter: Hobbier og interesser; medlemskab i foreninger og klubber. Dominerende humør: Angst, rastløs, munter, dyster, optimistisk, pessimistisk, selvironisk, selvsikker; stabil eller ustabil; kontrolleret eller ekspansiv. Karakter: Berørt, tilbagetrukket, frygtsom, ubeslutsom; mistænksom, jaloux, hævngerrig; gnaven, irritabel, impulsiv; selvisk, egocentrisk; begrænset, ikke selvsikker nok; afhængig; krævende, nøjeregnende, ligetil; pedantisk, punktlig, alt for præcis. Synspunkter og holdninger: moralsk og religiøst. Holdning til sundhed og til din krop. Vaner: Mad, alkohol, rygning, stoffer.