Verworven hemolytische anemie bij kinderen. Complicaties en preventie

Hemolytische anemie is een complex van ziekten die in één groep worden gecombineerd vanwege het feit dat met al deze ziekten de levensverwachting van rode bloedcellen afneemt. Dit draagt ​​bij aan het verlies van hemoglobine en leidt tot hemolyse. Deze pathologieën lijken op elkaar, maar hun oorsprong, verloop en zelfs klinische verschijnselen verschillen. Hemolytische anemie bij kinderen heeft ook zijn eigen kenmerken.

Hemolyse is massale dood gevormde elementen van bloed. In de kern is dit een pathologisch proces dat in twee delen van het lichaam kan plaatsvinden.

1. Extravasculair, dat wil zeggen buiten de bloedvaten. Meestal zijn de foci parenchymale organen - de lever, nieren, milt en rood beenmerg. Dit type hemolyse verloopt op dezelfde manier als fysiologisch;
2. Intravasculair, wanneer bloedcellen in het lumen worden vernietigd aderen.

Massale vernietiging van erytrocyten verloopt met een typisch symptoomcomplex, terwijl de manifestaties van intravasculaire en extravasculaire hemolyse verschillend zijn. Ze worden bepaald door algemeen examen een patiënt, een volledig bloedbeeld en andere specifieke tests zullen helpen bij het stellen van de diagnose.

Waarom vindt hemolyse plaats?

Niet-fysiologische dood van rode bloedcellen vindt plaats door: verschillende redenen, waarvan een van de belangrijkste plaatsen wordt ingenomen door ijzertekort in het lichaam. Deze aandoening moet echter worden onderscheiden van een gestoorde synthese van erytrocyten en hemoglobine, wat wordt geholpen door: laboratorium testen, klinische symptomen.

1. Geelheid van de huid, die wordt weergegeven door een toename totaal bilirubine en zijn vrije factie.
2. Een enigszins verre manifestatie wordt verhoogde viscositeit en dichtheid van gal met een verhoogde neiging tot steenvorming. Het verandert ook van kleur naarmate het gehalte aan galpigmenten toeneemt. Dit proces is te wijten aan het feit dat de levercellen proberen het overtollige bilirubine te neutraliseren.
3. De ontlasting verandert ook van kleur, naarmate de galpigmenten "erbij komen", wat een verhoging van de niveaus van stercobilin, urobilinogeen veroorzaakt.
4. Bij extravasculaire dood van bloedcellen stijgt het niveau van urobiline, wat wordt aangegeven door donker worden van de urine.
5. Een algemene bloedtest reageert met een afname van rode bloedcellen, een daling van hemoglobine. Compensatoire groei van jonge vormen van cellen - reticulocyten.

Soorten erytrocytenhemolyse

De vernietiging van rode bloedcellen vindt plaats in het lumen van bloedvaten of in parenchymale organen. Omdat extravasculaire hemolyse qua pathofysiologisch mechanisme vergelijkbaar is met de normale dood van erytrocyten in parenchymale organen, ligt het verschil alleen in de snelheid en is het hierboven gedeeltelijk beschreven.

Met de vernietiging van erytrocyten in het lumen van de bloedvaten ontwikkelen zich:

• een toename van vrij hemoglobine, het bloed krijgt een zogenaamde vernistint;
• verkleuring van urine door vrij hemoglobine of hemosiderine;
• hemosiderose is een aandoening waarbij ijzerhoudend pigment wordt afgezet in parenchymale organen.

Wat is hemolytische anemie?

In de kern is hemolytische anemie een pathologie waarbij de levensduur van rode bloedcellen aanzienlijk wordt verkort. Dit is te wijten grote hoeveelheid factoren, zowel extern als intern. Hemoglobine tijdens de vernietiging van gevormde elementen wordt gedeeltelijk vernietigd en krijgt gedeeltelijk een vrije vorm. Een afname van hemoglobine van minder dan 110 g/l duidt op de ontwikkeling van bloedarmoede. Zeer zelden wordt hemolytische anemie geassocieerd met een afname van de hoeveelheid ijzer.

Interne factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte zijn afwijkingen in de structuur van bloedcellen, en externe factoren zijn immuunconflicten, infectieuze agentia en mechanische schade.

Classificatie

De ziekte kan aangeboren of verworven zijn, terwijl de ontwikkeling van hemolytische anemie na de geboorte van een kind verworven wordt genoemd.

Aangeboren is verdeeld in membranopathieën, fermentopathie en hemoglobinopathieën, en verworven in immuun, verworven membranopathieën, mechanische schade aan gevormde elementen, als gevolg van infectieuze processen.

Tot op heden verdelen artsen de vorm van hemolytische anemie niet op de plaats van vernietiging van rode bloedcellen. De meest voorkomende is auto-immuunziekte. Ook, de meeste van van alle vaste pathologieën in deze groep zijn verworven hemolytische anemieën, terwijl ze kenmerkend zijn voor alle leeftijden, vanaf de eerste levensmaanden. Bij kinderen is extra voorzichtigheid geboden, aangezien deze processen erfelijk kunnen zijn. Hun ontwikkeling is te danken aan verschillende mechanismen.

1. Het verschijnen van anti-erytrocyt-antilichamen die van buitenaf komen. Bij hemolytische ziekte pasgeborenen we zijn aan het praten over iso-immuunprocessen.
2. Somatische mutaties, een van de oorzaken van chronische hemolytische anemie. Het kan geen genetische erfelijke factor worden.
3. Mechanische schade aan erytrocyten treedt op als gevolg van blootstelling aan zware lichamelijke inspanning of prothetische hartkleppen.
4. Hypovitaminose, vitamine E speelt een speciale rol.
5. Malariaplasmodium.
6. Blootstelling aan giftige stoffen.

Auto-immuun hemolytische anemie

Bij auto-immuun bloedarmoede het lichaam reageert met een verhoogde gevoeligheid voor vreemde eiwitten en heeft ook een verhoogde neiging tot allergische reacties. Dit komt door een toename van de eigen activiteit immuunsysteem. De volgende indicatoren kunnen in het bloed veranderen: specifieke immunoglobulinen, het aantal basofielen en eosinofielen.

Auto-immuunanemieën worden gekenmerkt door de productie van antilichamen tegen normaal bloedcellen, wat leidt tot een schending van de herkenning van hun cellen. Een ondersoort van deze pathologie is transimmune bloedarmoede, waarbij het maternale organisme het doelwit wordt van het foetale immuunsysteem.

Coombs-tests worden gebruikt om het proces te detecteren. Ze stellen u in staat om circulerende immuuncomplexen te identificeren die niet aanwezig zijn in volledige gezondheid. Allergoloog of immunoloog is bezig met de behandeling.

De redenen

De ziekte ontwikkelt zich om een ​​aantal redenen, ze kunnen ook aangeboren of verworven zijn. Ongeveer 50% van de gevallen van de ziekte blijft zonder duidelijke oorzaak, deze vorm wordt idiopathisch genoemd. Onder de oorzaken van hemolytische anemie is het belangrijk om die te onderscheiden die het proces vaker dan andere veroorzaken, namelijk:

Onder invloed van de bovengenoemde triggers en de aanwezigheid van andere triggers, worden gevormde cellen vernietigd, wat bijdraagt ​​​​aan het optreden van symptomen die typisch zijn voor bloedarmoede.

Symptomen

Klinische manifestaties van hemolytische anemie zijn vrij uitgebreid, maar hun aard hangt altijd af van de oorzaak die de ziekte veroorzaakte, een of ander type. Soms manifesteert de pathologie zich alleen wanneer zich een crisis of exacerbatie ontwikkelt en de remissie asymptomatisch is, de persoon maakt geen klachten.

Alle symptomen van het proces kunnen alleen worden gedetecteerd wanneer de aandoening is gedecompenseerd, wanneer er een uitgesproken onbalans is tussen gezonde, opkomende en vernietigde bloedcellen en het beenmerg de belasting die erop wordt uitgeoefend niet aankan.

Klassieke klinische manifestaties worden weergegeven door drie symptoomcomplexen:

• bloedarmoede;
• icterisch;
• vergroting van de lever en milt - hepatosplenomegalie.

Ze ontwikkelen zich meestal met extravasculaire vernietiging van gevormde elementen.

Sikkelcel-, auto-immuun- en andere hemolytische anemieën manifesteren zich door dergelijke karakteristieke symptomen.

1. Verhoogde lichaamstemperatuur, duizeligheid. Treedt op wanneer de ziekte snel vordert jeugd, en de temperatuur zelf bereikt 38C.
2. geelzucht syndroom. Het optreden van dit symptoom is te wijten aan de vernietiging van rode bloedcellen, wat leidt tot een verhoging van het niveau van indirect bilirubine, dat door de lever wordt verwerkt. De hoge concentratie bevordert de groei van stercobiline en intestinale urobiline, waardoor ontlasting, huid en slijmvliezen worden gekleurd.
3. Naarmate geelzucht zich ontwikkelt, ontwikkelt zich ook splenomegalie. Dit syndroom komt vaak voor bij hepatomegalie, dat wil zeggen dat zowel de lever als de milt tegelijkertijd vergroot zijn.
4. Bloedarmoede. Vergezeld van een afname van de hoeveelheid hemoglobine in het bloed.

Andere tekenen van hemolytische anemie zijn:

• pijn in de overbuikheid, buik, lumbale regio, nieren, botten;
• hartaanval-achtige pijn;
• misvormingen van kinderen, vergezeld van tekenen van verminderde intra-uteriene vorming van de foetus;
• verandering in de aard van de ontlasting.

Diagnostische methoden:

Diagnose van hemolytische anemie wordt uitgevoerd door een hematoloog. Hij stelt de diagnose op basis van gegevens verkregen tijdens het onderzoek van de patiënt. Eerst worden anamnestische gegevens verzameld, de aanwezigheid van triggerfactoren opgehelderd. De arts beoordeelt de mate van bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen, voert een palpatieonderzoek uit van de buikorganen, waarbij een toename van de lever en de milt kan worden vastgesteld.

De volgende stap is laboratorium- en instrumenteel onderzoek. Er wordt een algemene analyse van urine, bloed, een biochemisch onderzoek uitgevoerd, waarbij de aanwezigheid in het bloed kan worden vastgesteld hoog niveau indirect bilirubine. Echografie wordt ook uitgevoerd buikholte.

In bijzonder ernstige gevallen wordt een beenmergbiopsie voorgeschreven, waarbij het mogelijk is om te bepalen hoe rode bloedcellen zich ontwikkelen bij hemolytische anemie. Het is belangrijk om het juiste te doen differentiële diagnose om pathologieën uit te sluiten zoals: virale hepatitis, hemoblastose, oncologische processen, cirrose van de lever, obstructieve geelzucht.

Behandeling

Elke individuele vorm van de ziekte vereist zijn eigen benadering van de behandeling vanwege de kenmerken van het optreden. Het is belangrijk om alle hemolyserende factoren onmiddellijk te elimineren, als we het hebben over een verworven proces. Als de behandeling van hemolytische anemie plaatsvindt tijdens een crisis, moet de patiënt een grote hoeveelheid bloedtransfusies krijgen - bloedplasma, erytrocytenmassa, ook metabole en vitaminetherapie uitvoeren, met een speciale rol gespeeld door compensatie voor vitamine E-tekort.

Soms is het nodig om hormonen en antibiotica voor te schrijven. Als microsferocytose wordt gediagnosticeerd, is splenectomie de enige behandelingsoptie.

Auto-immuunprocessen omvatten het gebruik van steroïde hormonen. Prednison wordt beschouwd als het favoriete medicijn. Een dergelijke therapie vermindert hemolyse en stopt deze soms volledig. Bijzonder ernstige gevallen vereisen de benoeming van immunosuppressiva. Als de ziekte volledig resistent is tegen medicijnen, nemen artsen hun toevlucht tot het verwijderen van de milt.

In de giftige vorm van de ziekte is er behoefte aan ontgifting intensieve zorg- hemodialyse, behandeling met antidota, geforceerde diurese met behoud van nierfunctie.

Behandeling van hemolytische anemie bij kinderen

Zoals eerder vermeld, is hemolytische anemie een groep pathologische processen, dat in zijn ontwikkelingsmechanisme aanzienlijk kan verschillen, maar alle ziekten hebben één ding gemeen: hemolyse. Het komt niet alleen voor in de bloedbaan, maar ook in parenchymale organen.

De eerste tekenen van de ontwikkeling van het proces veroorzaken vaak geen argwaan bij zieke mensen. Als een kind snel bloedarmoede ontwikkelt, verschijnt prikkelbaarheid, snelle vermoeidheid tranen, en bleekheid van de huid. Deze tekens kunnen gemakkelijk worden aangezien voor de kenmerken van het karakter van de baby. Zeker als het gaat om vaak zieke kinderen. En dit is niet verrassend, want in aanwezigheid van deze pathologie zijn mensen vatbaar voor de ontwikkeling van infectieuze processen.

De belangrijkste symptomen van bloedarmoede bij kinderen zijn een bleke huid, die moet worden onderscheiden van: nierpathologieën, tuberculose, intoxicatie van verschillende oorsprong.

Het belangrijkste teken waarmee u de aanwezigheid van bloedarmoede kunt bepalen zonder laboratoriumparameters te bepalen - bij bloedarmoede worden de slijmvliezen ook bleek.

Complicaties en prognose

De belangrijkste complicaties van hemolytische anemie zijn:

• het ergste is een anemische coma en de dood;
• verlaging van de bloeddruk, vergezeld van een snelle pols;
• oligurie;
• vorming van stenen in galblaas en galwegen.

Opgemerkt moet worden dat sommige patiënten een verergering van de ziekte in het koude seizoen melden. Artsen adviseren dergelijke patiënten niet te overkoelen.

preventie

Preventieve maatregelen zijn primair en secundair.

Hemolytische anemie is een groep ziekten die gepaard gaat met een afname van de duur van de circulatie van rode bloedcellen in de bloedbaan als gevolg van hun vernietiging of hemolyse. Ze zijn verantwoordelijk voor meer dan 11% van alle gevallen van bloedarmoede en meer dan 5% van alle hematologische ziekten.

In dit artikel zullen we het hebben over de oorzaken van deze ziekte en de behandeling van deze moeilijke ziekte.

Een paar woorden over erytrocyten

Erytrocyten, of rode bloedcellen, zijn bloedcellen hoofdfunctie dat is om zuurstof naar organen en weefsels te transporteren. Er worden rode bloedcellen gevormd beenmerg, van waaruit hun volwassen vormen de bloedbaan binnenkomen en door het lichaam circuleren. De levensduur van erytrocyten is 100-120 dagen. Elke dag sterft ongeveer 1% van hen en wordt vervangen door hetzelfde aantal nieuwe cellen. Als de levensduur van rode bloedcellen wordt verkort, worden er meer van vernietigd in het perifere bloed of in de milt dan ze tijd hebben om in het beenmerg te rijpen - het evenwicht is verstoord. Het lichaam reageert op een afname van het gehalte aan erytrocyten in het bloed door hun synthese in het beenmerg te verhogen, de activiteit van de laatste neemt aanzienlijk toe - 6-8 keer. Hierdoor wordt het bloed bepaald verhoogd aantal jonge voorlopercellen van erytrocyten - reticulocyten. De vernietiging van rode bloedcellen met de afgifte van hemoglobine in het bloedplasma wordt hemolyse genoemd.

Oorzaken, classificatie, mechanismen van ontwikkeling van hemolytische anemie

Afhankelijk van de aard van de cursus zijn hemolytische anemieën acuut en chronisch.
Afhankelijk van de oorzakelijke factor kan de ziekte aangeboren (erfelijk) of verworven zijn:
1. Erfelijke hemolytische anemie:

• ontstaan ​​in verband met een schending van het erytrocytenmembraan - membranopathieën (elliptocytose, microcytose of Minkowski-Choffard-anemie);
• geassocieerd met een schending van de structuur of pathologie van de synthese van hemoglobineketens - hemoglobinopathieën (porfyrie, thalassemie, sikkelcelanemie);
• ontstaan ​​als gevolg van enzymatische aandoeningen in erytrocyten - fermentopathie (deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase).

2. Verworven hemolytische anemie:

• auto-immuun (optreden tijdens transfusie) niet compatibel bloed; wanneer ; door de inname van bepaalde medicijnen - sulfonamiden, antibiotica; tegen de achtergrond van een aantal virale en bacteriële infecties- herpes simplex, hepatitis B en C, Epstein-Barr-virus, Escherichia en Haemophilus influenzae; lymfomen en leukemieën, systemische ziekten bindweefsel, zoals systemische lupus erythematosus,);
• geconditioneerd mechanische schade membranen van rode bloedcellen - hart-longmachine, hartklepprothesen;
• ontstaan ​​in verband met veranderingen in de structuur van het erytrocytenmembraan veroorzaakt door een somatische mutatie - de ziekte van Marchiafava-Mikeli of paroxismale nachtelijke hemoglobinurie;
• als gevolg van chemische schade aan rode bloedcellen - als gevolg van intoxicatie met lood, benzeen, pesticiden, evenals na slangenbeten.

De pathogenese van hemolytische anemie in verschillende opties ziekte is anders. In algemene termen kan het als volgt worden weergegeven. Rode bloedcellen kunnen op twee manieren worden vernietigd: intravasculair en intracellulair. Hun verhoogde lysis in het vat is vaak te wijten aan mechanische schade, blootstelling aan cellen van toxines die van buitenaf zijn binnengekomen en fixatie van immuuncellen op het oppervlak van de erytrocyt.

Extravasculaire hemolyse van erytrocyten vindt plaats in de milt en lever. Het neemt toe in geval van een verandering in de eigenschappen van het erytrocytenmembraan (bijvoorbeeld als er immunoglobulinen op zijn gefixeerd), evenals wanneer het vermogen van rode bloedcellen om van vorm te veranderen beperkt is (dit maakt het moeilijk voor hen om te passeren normaal door de vaten van de milt). Bij verschillende vormen hemolytische anemie, deze factoren worden in verschillende mate gecombineerd.

Klinische symptomen en diagnose van hemolytische anemie

Klinische symptomen deze ziekte zijn hemolytisch syndroom en, in ernstige gevallen, hemolytische crisis.

Klinische en hematologische manifestaties van hemolytisch syndroom zijn verschillend met intravasculaire en intracellulaire hemolyse zijn verschillend.

Tekenen van intravasculaire hemolyse:

• verhoogde lichaamstemperatuur;
• rode, bruine of zwarte urine - door de afgifte van hemoglobine of hemosiderine;
• tekenen van hemosiderose interne organen- afzettingen van hemosiderine erin (als het in de huid wordt afgezet - het donkerder maakt, in de pancreas - suikerziekte, in de lever - disfunctie en vergroting van het orgel);
• vrij bilirubine wordt bepaald in het bloed;
• in het bloed wordt ook bepaald, de kleurindex ligt in het bereik van 0,8-1,1.

Intracellulaire hemolyse wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:

• geel worden van de huid, zichtbare slijmvliezen, sclera;
• vergroting van de lever en milt;
• in het bloed is het gehalte aan hemoglobine en rode bloedcellen verminderd - bloedarmoede; de kleurindex is 0,8-1,1, het aantal reticulocyten wordt verhoogd tot 2% of meer;
• osmotische weerstand van erytrocyten wordt verminderd;
• in biochemische analyse bloed wordt bepaald verhoogd bedrag indirect bilirubine;
• bepaald in urine een groot aantal van stoffen - urobiline;
• in de ontlasting - stercobilin;
• in het beenmergpunt was het gehalte aan erytro- en normoblasten verhoogd.

Hemolytische crisis is een toestand van massale hemolyse van rode bloedcellen, gekenmerkt door: scherpe verslechtering algemene toestand patiënt met acute progressie van bloedarmoede. Vereist onmiddellijke ziekenhuisopname en spoedbehandeling.

Principes van de behandeling van hemolytische anemie

Allereerst moeten de inspanningen van de arts bij de behandeling van deze ziekte gericht zijn op het elimineren van de oorzaak van hemolyse. Tegelijkertijd wordt pathogenetische therapie uitgevoerd, in de regel is dit het gebruik van immunosuppressiva die het immuunsysteem onderdrukken, vervangingstherapie(transfusie van bloedbestanddelen, in het bijzonder ingeblikte erytrocyten), ontgifting (infusie van zoutoplossing, rheopolyglucine, enz.), en ook proberen symptomen van de ziekte te elimineren die onaangenaam zijn voor de patiënt.
Laten we het individu eens nader bekijken klinische vormen hemolytische anemie.

Minkowski-Choffard-anemie of erfelijke microsferocytose

Met deze ziekte neemt de permeabiliteit van het erytrocytmembraan toe, natriumionen dringen erin door. Het type overerving is autosomaal dominant. De eerste tekenen verschijnen meestal in de kindertijd of adolescentie.

Het verloopt in golven, perioden van stabiliteit worden plotseling vervangen door hemolytische crises.
De volgende drietal tekens is kenmerkend:

• afname van de osmotische weerstand van erytrocyten;
• microsferocytose (overheersing van erytrocyten in een gemodificeerde vorm - microsferocyten, die niet flexibel zijn, waardoor zelfs hun microtrauma leidt tot celvernietiging - lysis);
• reticulocytose.

Op basis van bovenstaande gegevens kunnen we stellen dat bloedarmoede wordt vastgesteld in het bloedonderzoek: normo- of microcytisch, hyperregeneratief.

Klinisch manifesteert de ziekte zich door milde geelzucht (het niveau van indirect bilirubine in het bloed is verhoogd), een toename van de milt en de lever. De zogenaamde dysembryogenese-stigma's zijn niet ongewoon - "torenschedel", ongelijk gebit, aanhangende oorlel, schuine ogen, enzovoort.
Behandeling voor een milde vorm van Minkowski-Shofar-anemie wordt niet uitgevoerd. In het geval van een ernstig beloop, wordt de patiënt getoond - splenectomie.

thalassemie

Het is een hele groep ziekten die worden geërfd, ontstaan ​​​​in verband met een schending van de synthese van een of meer hemoglobineketens. Het kan zowel homo- als heterozygoot zijn. In de regel wordt de vorming van een van de hemoglobineketens vaker verstoord en wordt de tweede in een normale hoeveelheid geproduceerd, maar omdat er meer is, slaat de overmaat neer.
De volgende tekenen zullen helpen om thalessemie te vermoeden:

• aanzienlijk vergrote milt;
• aangeboren afwijkingen: torenschedel, hazenlip en anderen;
• ernstige bloedarmoede met een kleurindex lager dan 0,8 is hypochroom;
• erytrocyten hebben een doelvorm;
• reticulocytose;
• hoge niveaus van ijzer en bilirubine in het bloed;
• in het bloed worden hemoglobine A2 en foetale hemoglobine bepaald.

De aanwezigheid van deze ziekte bij een of meer naaste familieleden bevestigt de diagnose.
De behandeling wordt uitgevoerd tijdens perioden van exacerbatie: de patiënt krijgt een transfusie van ingeblikte erytrocyten en vitamine B9 voorgeschreven ( foliumzuur). Als de milt aanzienlijk is vergroot, wordt een splenectomie uitgevoerd.

sikkelcelanemie

Deze vorm van hemoglobinopathieën komt het meest voor. In de regel hebben mensen van het negroïde ras er last van. De ziekte wordt gekenmerkt door de aanwezigheid bij de patiënt van een specifiek type hemoglobine - hemoglobine S, in de keten waarvan een van de aminozuren - glutamine - wordt vervangen door een ander - valine. Vanwege deze nuance is hemoglobine S 100 keer minder oplosbaar dan hemoglobine A, ontwikkelt zich het sikkelfenomeen, krijgen erytrocyten een specifieke vorm - de vorm van een sikkel, worden minder buigzaam - veranderen hun vorm niet, waardoor ze gemakkelijk vast komen te zitten in de haarvaten. Klinisch manifesteert dit zich door frequente trombose in verschillende instanties: patiënten klagen over pijn en zwelling van de gewrichten, hevige pijn in de buik, ze ervaren hartaanvallen van de longen en de milt.

Er kunnen zich hemolytische crises ontwikkelen, die zich manifesteren door het vrijkomen van zwarte, met bloed bevlekte urine, Scherpe daling hemoglobinegehalte in het bloed, koorts.
Buiten de crisis wordt bloedarmoede vastgesteld in het bloedonderzoek van de patiënt. gemiddelde graad ernst met de aanwezigheid van halvemaanvormige erytrocyten in het uitstrijkje, reticulocytose. Het niveau van bilirubine in het bloed is ook verhoogd. Het beenmerg bevat een groot aantal erytrocyten.

Sikkelcelanemie is moeilijk te controleren. De patiënt heeft een massale introductie van vloeistoffen nodig, waardoor het aantal gemodificeerde rode bloedcellen afneemt en het risico op trombose afneemt. Tegelijkertijd worden zuurstoftherapie en antibiotische therapie uitgevoerd (ter bestrijding van infectieuze complicaties). In ernstige gevallen krijgt de patiënt een transfusie van erytrocytenmassa en zelfs splenectomie te zien.

Porfiria

Deze vorm van erfelijke hemolytische anemie gaat gepaard met een schending van de synthese van porfyrines - natuurlijke pigmenten waaruit hemoglobine bestaat. Het wordt overgedragen op het X-chromosoom en komt meestal voor bij jongens.

De eerste tekenen van de ziekte verschijnen in de kindertijd hypochrome bloedarmoede vordert door de jaren heen. Na verloop van tijd zijn er tekenen van afzetting in de organen en weefsels van ijzer - hemosiderose:

• als ijzer in de huid wordt afgezet, krijgt het een donkere kleur;
• met de afzetting van een sporenelement in de lever, neemt de laatste in omvang toe;

Bij ophoping van ijzer in de pancreas ontstaat insulinedeficiëntie:

De erytrocyten krijgen een doelachtige vorm, ze verschillende maten en vormen. Het ijzergehalte in het bloedserum is 2-3 keer hoger dan de normale waarden. Transferrineverzadiging neigt naar 100%. Sideroblasten worden bepaald in het beenmerg en ijzerkorrels bevinden zich rond hun kernen in erythrokaryocyten.
Een verworven variant van porfyrie is ook mogelijk. In de regel wordt de diagnose loodintoxicatie gesteld. Klinisch wordt dit gemanifesteerd door tekenen van schade zenuwstelsel(encefalitis, polyneuritis), spijsverteringskanaal (loodkoliek), huid (bleke kleur met een aardse tint). Er verschijnt een specifieke loden rand op het tandvlees. De diagnose wordt bevestigd door het loodgehalte in de urine van de patiënt te onderzoeken: in dit geval zal het verhoogd zijn.

In het geval van een verworven vorm van porfyrie moeten therapeutische maatregelen gericht zijn op de behandeling van de onderliggende ziekte. Patiënten met erfelijke vormen ervan ondergaan transfusies van ingeblikte erytrocyten. radicale methode: behandeling is beenmergtransplantatie.
Bij acute aanval porfyrie, wordt de patiënt geïnjecteerd met glucose en hematine. Om hemochromatose te voorkomen, wordt aderlating uitgevoerd tot 300-500 ml eenmaal per week totdat de hemoglobine daalt tot 110-120 g/l of totdat remissie is bereikt.

Auto-immuun hemolytische anemie

Een ziekte die wordt gekenmerkt door een verhoogde vernietiging van erytrocyten door antilichamen tegen hun membraanantigenen of door lymfocyten die daarvoor gevoelig zijn. Het kan primair of secundair (symptomatisch) zijn. De laatste komen meerdere keren vaker voor dan de primaire en gaan gepaard met enkele andere ziekten -

Bloedarmoede is een ziekte die wordt gekenmerkt door een verlaging van het niveau van hemoglobine en rode bloedcellen in het bloed. Ze hebben, afhankelijk van de herkomst, verschillende vormen. Dus, bloedarmoede door ijzertekort ontwikkelt zich als gevolg van ijzertekort.

Deze vorm is de meest voorkomende. Na de overdracht van ernstige ziekten treedt een infectieziekte op. En als gevolg van de versnelde vernietiging van rode bloedcellen, ontwikkelt zich hemolytische anemie.

De redenenpathologisch proces

Het zijn voornamelijk aangeboren defecten van glycolyse-enzymen, evenals schendingen van de samenstelling van hemoglobine. Zij zijn het die rode bloedcellen minder resistent maken, vatbaar voor versnelde vernietiging. De directe oorzaak van hemolyse kunnen infecties, medicijnen, vergiftiging zijn. In sommige gevallen vindt er een auto-immuunproces plaats waarbij antilichamen worden gevormd die rode bloedcellen aan elkaar plakken.

Vormen van hemolytische anemie

Ze zijn aangeboren en verworven. Beiden hebben verschillende variëteiten.

Congenitale hemolytische anemie is erfelijk. De symptomen zijn afhankelijk van de ondersoort. Maar gemeenschappelijk kenmerk voor alle hemoglobinose is icterische kleuring van zichtbare slijmvliezen en huid. Om deze reden worden ze vaak verward met leverziekte. Dus, de meest voorkomende onder aangeboren hemolytische anemieën:

1. Thallasemie. Bij deze ziekte overheerst embryonaal foetaal hemoglobine F in erytrocyten en wordt gekenmerkt door progressieve anemie, vergroting van de milt en lever. De botten van de schedel (occipitale en pariëtale knobbeltjes) groeien onevenredig, omdat de erytroblastische kiem in het beenmerg toeneemt.

2. Hemoglobinose C. Gemanifesteerd door hyperplasie van het beenmerg, bilirubinemie, matig ernstige geelzucht. Pijncrises (reumatoïde) worden waargenomen.

Hemolytische anemie van dit type relatief beschouwd milde vorm. Het verloopt goedaardig en geeft niet serieuze gevolgen en complicaties.

3. Erythrocytopathieën. De belangrijkste symptomen - geelzucht, splenomegalie en bloedarmoede - worden waargenomen in de kindertijd. Deze vorm van de ziekte is ernstig en gaat gepaard met vaak terugkerende hemolytische crises. Ze ontstaan ​​​​onder invloed van vele provocerende factoren (infecties, onderkoeling, enz.). Hemolytische crises treden op bij een stijging van de temperatuur en hevige koude rillingen. Bij veel patiënten wordt een toename van de lever, evenals de milt, aangevuld met de ontwikkeling van calculous cholecystitis. Vaak vertoont het skelet van dergelijke patiënten de volgende afwijkingen: zadelneus, torenschedel, hoogbouw hard gehemelte. Hemolytische anemie kan niet alleen worden geërfd, maar ook tijdens het leven worden verworven.

Vormen van verworven bloedarmoede

1. Verworven hemolytische anemie. De ziekte begint met springen temperatuur tot 40 °, zwakte, icterus van de huid en zichtbaar voor het oog slijmvliezen. Soms zijn er dyspeptische verschijnselen. Er zijn significante stoornissen in het werk van het hart: tachycardie, hypotensie, systolisch geruis. In sommige gevallen is dit mogelijk ernstige aandoening levensbedreigend als instorting. De lever en milt zijn vergroot. Urine wordt donker, bijna zwart, van kleur door de aanwezigheid van eiwitten en vrije hemoglobine erin. Zelden worden de niervaten geblokkeerd door pigmenten en erytrocytenfragmenten, wat leidt tot ernstige necrotische veranderingen.

2. Verworven chronische hemolytische anemie. De ziekte verloopt in golven. Perioden van klinische verbetering worden gevolgd door hemolytische crises. Ze manifesteren zich door pijn in de buik, onderrug, in de lever. De slijmvliezen en de huid zijn bleek en icterisch. De temperatuur loopt vaak op. De lever en milt zijn meestal niet vergroot. Bij ernstige cursus hemolytische crises, verstopping van de nierkanalen met daaropvolgende necrose is mogelijk.

Immuunhemolyse bij volwassenen wordt meestal veroorzaakt door IgG- en IgM-auto-antilichamen tegen zelfantigenen in rode bloedcellen. Met een acuut begin van auto-immuun hemolytische anemie, ontwikkelen patiënten zwakte, kortademigheid, hartkloppingen, pijn in het hart en de onderrug, koorts en ontwikkelt zich intense geelzucht. In het chronische verloop van de ziekte worden algemene zwakte, geelzucht, vergroting van de milt en soms de lever onthuld.

Bloedarmoede is normochrome. Macrocytose en microsferocytose worden in het bloed gevonden, het verschijnen van normoblasten is mogelijk. BSE is gestegen.

De belangrijkste methode voor het diagnosticeren van auto-immuun hemolytische anemie is de Coombs-test, waarbij antilichamen tegen immunoglobulinen (vooral IgG) of complementcomponenten (C3) de erytrocyten van de patiënt agglutineren (directe Coombs-test).

In sommige gevallen is het nodig om antilichamen in het serum van de patiënt te detecteren. Om dit te doen, wordt het serum van de patiënt eerst geïncubeerd met normale erytrocyten en vervolgens worden er antilichamen op gedetecteerd met behulp van antiglobuline-serum (anti-IgG) - een indirecte Coombs-test.

In zeldzame gevallen wordt noch IgG noch complement gedetecteerd op het oppervlak van rode bloedcellen (immune hemolytische anemie met een negatieve Coombs-test).

Auto-immuun hemolytische anemie met warme antilichamen

Auto-immuun hemolytische anemie met warme antilichamen komt vaker voor bij volwassenen, vooral vrouwen. Warme antilichamen verwijzen naar IgG die bij lichaamstemperatuur reageren met eiwitantigenen van erytrocyten. Deze anemie is idiopathisch en medicinaal en wordt waargenomen als een complicatie van hemoblastose (chronische lymfatische leukemie, lymfogranulomatose, lymfoom), collagenosen, vooral SLE, AIDS.

De kliniek van de ziekte manifesteert zich door zwakte, geelzucht, splenomegalie. Bij ernstige hemolyse ontwikkelen patiënten koorts, flauwvallen, pijn in de borst en hemoglobinurie.

Laboratoriumgegevens zijn kenmerkend voor extravasculaire hemolyse. Geopende bloedarmoede met een afname van hemoglobine tot 60-90 g/l, het gehalte aan reticulocyten stijgt tot 15-30%. Directe Coombs-test is in meer dan 98% van de gevallen positief, IgG wordt gedetecteerd in combinatie met of zonder C3. Het hemoglobinegehalte is verlaagd. Een uitstrijkje van perifeer bloed toont microsferocytose.

Milde hemolyse vereist geen behandeling. Bij matige tot ernstige hemolytische anemie is de behandeling primair gericht op de oorzaak van de ziekte. Om hemolyse snel te stoppen, gebruik normaal immunoglobuline G 0,5-1,0 g/kg/dag IV gedurende 5 dagen.

Tegen hemolyse zelf worden glucocorticoïden (bijv. prednison 1 mg/kg/dag oraal) voorgeschreven totdat de hemoglobinespiegels binnen 1-2 weken normaliseren. Daarna wordt de dosis prednisolon verlaagd tot 20 mg / dag, daarna blijven ze gedurende enkele maanden verminderen en volledig annuleren. Bij 80% van de patiënten wordt een positief resultaat bereikt, maar bij de helft komt de ziekte terug.

Als glucocorticoïden niet effectief of intolerant zijn, is splenectomie geïndiceerd, wat leidt tot: positief resultaat bij 60% van de patiënten.

Bij afwezigheid van het effect van glucocorticoïden en splenectomie, worden immunosuppressiva voorgeschreven - azathioprine (125 mg / dag) of cyclofosfamide (100 mg / dag) in combinatie met of zonder prednisolon. De effectiviteit van deze behandeling is 40-50%.

Bij ernstige hemolyse en ernstige bloedarmoede wordt bloedtransfusie uitgevoerd. Omdat warme antilichamen met alle erytrocyten reageren, is de gebruikelijke selectie van compatibel bloed niet van toepassing. Antilichamen die aanwezig zijn in het serum van de patiënt moeten eerst worden geadsorbeerd met behulp van zijn eigen erytrocyten, van het oppervlak waarvan antilichamen zijn verwijderd. Daarna wordt het serum onderzocht op de aanwezigheid van alloantistoffen tegen de antigenen van de donorerytrocyten. De geselecteerde erytrocyten worden langzaam aan de patiënten getransfundeerd onder streng toezicht voor: mogelijke opkomst hemolytische reactie.

Auto-immuun hemolytische anemie met koude antilichamen

Deze bloedarmoede wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van auto-antilichamen die reageren bij temperaturen onder 37°C. Er is een idiopathische vorm van de ziekte, goed voor ongeveer de helft van alle gevallen, en verworven, geassocieerd met infecties (mycoplasmale pneumonie en infectieuze mononucleosis) en lymfoproliferatieve aandoeningen.

Het belangrijkste symptoom van de ziekte is: overgevoeligheid tot verkoudheid (algemene onderkoeling of inname van koud eten of drinken), gemanifesteerd door blauw en wit worden van de vingers en tenen, oren, punt van de neus.

Perifere circulatiestoornissen (syndroom van Raynaud, tromboflebitis, trombose, soms koude urticaria) zijn kenmerkend, als gevolg van intra- en extravasculaire hemolyse, wat leidt tot de vorming van intravasculaire conglomeraten uit geagglutineerde erytrocyten en occlusie van de vaten van de microvasculatuur.

Bloedarmoede is meestal normochrome of hyperchroom. In het bloed wordt reticulocytose gedetecteerd, normale hoeveelheid leukocyten en bloedplaatjes, hoge titer van koude agglutinines, meestal antilichamen klasse IgM en SZ. Directe Coombs-test onthult alleen SZ. Heel vaak zien we dat agglutinatie van erytrocyten in vitro bij kamertemperatuur verdwijnt bij het opwarmen.

Paroxysmale koude hemoglobinurie

De ziekte is nu zeldzaam, het kan zowel idiopathisch zijn als veroorzaakt door: virale infecties(mazelen of bof bij kinderen) of tertiaire syfilis. Bij pathogenese is de vorming van tweefasige Donat-Landsteiner-hemolysines van primair belang.

Klinische manifestaties ontwikkelen zich na blootstelling aan kou. Tijdens een aanval, koude rillingen en koorts, pijn in de rug, benen en buik, hoofdpijn en algemene malaise, hemoglobinemie en hemoglobinurie.

De diagnose wordt gesteld na de detectie van koude Ig-antilichamen in een tweefasen hemolysetest. Directe Coombs-test is ofwel negatief, ofwel detecteert C3 op het oppervlak van erytrocyten.

Het belangrijkste bij de behandeling van auto-immuun hemolytische anemie met koude auto-antilichamen is het voorkomen van de mogelijkheid van onderkoeling. In het chronische verloop van de ziekte worden prednisolon en immunosuppressiva (azathioprine, cyclofosfamide) gebruikt. Splenectomie is meestal niet effectief.

Door auto-immuungeneesmiddelen geïnduceerde hemolytische anemie

Geneesmiddelen die hemolytische anemie veroorzaken, worden volgens het pathogenetische werkingsmechanisme in drie groepen verdeeld.

De eerste groep omvat medicijnen die ziekten veroorzaken, Klinische symptomen die lijken op de tekenen van auto-immuun hemolytische anemie met warme antilichamen. Bij de meeste patiënten is de oorzaak van de ziekte methyldopa. Bij het nemen van dit medicijn in een dosis van 2 g / dag heeft 20% van de patiënten positieve test Coombs. Bij 1% van de patiënten ontwikkelt zich hemolytische anemie, microsferocytose wordt gedetecteerd in het bloed. IgG wordt gevonden op erytrocyten. Hemolyse neemt enkele weken na stopzetting van methyldopa af.

De tweede groep omvat geneesmiddelen die worden geadsorbeerd op het oppervlak van erytrocyten, werken als haptens en de vorming van antilichamen tegen het complex stimuleren geneesmiddel- erytrocyt. Dergelijke medicijnen zijn penicilline en andere antibiotica die qua structuur vergelijkbaar zijn. Hemolyse ontwikkelt zich bij het voorschrijven van het medicijn in hoge doses (10 miljoen eenheden / dag of meer), maar meestal is het matig uitgesproken en stopt het snel na stopzetting van het medicijn. De Coombs-test voor hemolyse is positief.

De derde groep omvat geneesmiddelen (kinidine, sulfonamiden, sulfonylureumderivaten, fenicitine, enz.) Die de vorming van specifieke antilichamen van het IgM-complex veroorzaken. De interactie van antilichamen met geneesmiddelen leidt tot de vorming van immuuncomplexen die zich op het oppervlak van rode bloedcellen nestelen.

Directe Coombs-test is alleen positief in relatie tot SZ. Indirecte Coombs-test alleen positief in aanwezigheid van geneesmiddel. Hemolyse is vaker intravasculair en verdwijnt snel na stopzetting van de medicatie.

Mechanische hemolytische anemie

Mechanische schade aan erytrocyten, leidend tot de ontwikkeling van hemolytische anemie, treedt op:

• wanneer erytrocyten door kleine bloedvaten over botuitsteeksels gaan, waar ze van buitenaf worden onderworpen aan druk (marching hemoglobinurie);
• bij het overwinnen van de drukgradiënt op de prothesen van de kleppen van het hart en de bloedvaten;
• bij het passeren van kleine bloedvaten met veranderde wanden (microangiopathische hemolytische anemie).

Marching hemoglobinurie treedt op na een lange wandeling of hardlopen, karate of gewichtheffen en manifesteert zich door hemoglobinemie en hemoglobinurie.

Hemolytische anemie bij patiënten met prothetische hart- en vaatkleppen wordt veroorzaakt door intravasculaire vernietiging van erytrocyten. Hemolyse ontwikkelt zich bij ongeveer 10% van de patiënten met een prothese aortaklep(stellietkleppen) of de disfunctie ervan (perivalvulaire regurgitatie). Bioprothesen (varkenskleppen) en kunstmatige mitraliskleppen zelden significante hemolyse veroorzaken. Mechanische hemolyse wordt gevonden bij patiënten met aortofemorale shunts.

Hemoglobine daalt tot 60-70 g/l, reticulocytose, schizocyten (puin van erytrocyten) verschijnen, hemoglobinegehalte daalt, hemoglobinemie en hemoglobinurie treden op.

De behandeling is gericht op het verminderen van oraal ijzertekort en het beperken van fysieke activiteit, die de intensiteit van hemolyse vermindert.

Microangiopathische hemolytische anemie

Het is een variant van mechanische intravasculaire hemolyse. De ziekte komt voor met trombotische trombocytopenische purpura en hemolytisch-uremisch syndroom, gedissemineerd intravasculair coagulatiesyndroom, pathologie van de vaatwand (hypertensieve crises, vasculitis, eclampsie, gedissemineerde kwaadaardige tumoren).

Bij de pathogenese van deze bloedarmoede is de afzetting van fibrinedraden op de wanden van arteriolen van primair belang, die door de weefsels gaan waarvan erytrocyten worden vernietigd. In het bloed worden gefragmenteerde erytrocyten (schistocyten en helmcellen) en trombocytopenie gedetecteerd. Bloedarmoede is meestal uitgesproken, het hemoglobinegehalte daalt tot 40-60 g/l.

De onderliggende ziekte wordt behandeld, glucocorticoïden, vers ingevroren plasma, plasmaferese en hemodialyse worden voorgeschreven.

Hemolytische anemie

Bloedarmoede, waarbij het proces van vernietiging van rode bloedcellen de overhand heeft op het proces van regeneratie, wordt hemolytisch genoemd.

De natuurlijke dood van een erytrocyt (erythrodierese) vindt 90-120 dagen na de geboorte plaats in de vasculaire ruimten van het reticulohistiocytische systeem, voornamelijk in de sinusoïden van de milt en veel minder vaak direct in de bloedbaan. Bij hemolytische anemie vindt voortijdige vernietiging (hemolyse) van rode bloedcellen plaats. Resistentie van erytrocyten tegen verschillende invloeden interne omgeving vanwege zowel structurele eiwitten van het celmembraan (spectrine, ankyrine, eiwit 4.1, enz.), En de enzymsamenstelling ervan, daarnaast normale hemoglobine en de fysiologische eigenschappen van bloed en andere media waarin de erytrocyt circuleert. Als de eigenschappen van een erytrocyt worden geschonden of de omgeving verandert, wordt deze voortijdig vernietigd in de bloedbaan of in het reticulohistiocytische systeem van verschillende organen, voornamelijk de milt.

Hemolytische anemieën zijn heterogeen in hun pathogenese; daarom is het vaststellen van het mechanisme van hemolyse een belangrijke klinische taak, die niet altijd gemakkelijk op te lossen is.

Classificatie.

Gewoonlijk worden erfelijke en verworven hemolytische anemieën onderscheiden, omdat ze: verschillende mechanismen ontwikkeling en een andere benadering van de behandeling. Hemolytische anemieën worden minder vaak geclassificeerd op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van immunopathologie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen auto-immuun- en niet-immuun hemolytische anemieën, waaronder aangeboren hemolytische anemieën, verworven hemolytische anemieën bij patiënten met cirrose van de lever, evenals in de aanwezigheid van prothetische hartkleppen en de zogenaamde marching hemoglobinurie.

Hemolytische anemieën hebben een aantal kenmerken die hen onderscheiden van anemieën van andere oorsprong. Allereerst zijn dit hyperregeneratieve anemieën die optreden bij hemolytische geelzucht en splenomegalie. Hoge reticulocytose bij hemolytische anemie is te wijten aan het feit dat tijdens de afbraak van erytrocyten alle noodzakelijke elementen voor het bouwen van een nieuwe erytrocyt worden gevormd en dat er in de regel geen tekort is aan erytropoëtine, vitamine B12, foliumzuur en ijzer. De vernietiging van erytrocyten gaat gepaard met een toename van het gehalte aan vrij bilirubine in het bloed; wanneer het niveau hoger is dan 25 µmol / l, verschijnt hysterie van de sclera en de huid. Vergroting van de milt (splenomegalie) is het gevolg van hyperplasie van het reticulohistiocytische weefsel als gevolg van verhoogde hemolyse van rode bloedcellen. Er is geen algemeen aanvaarde classificatie van hemolytische anemie.

Erfelijke hemolytische anemieën.

A. Membranopathie als gevolg van een schending van de structuur van het erytrocytmembraaneiwit:

microsferocytose; elliptocytose; stomatocytose; pyropoykylocytose

Schending van de lipiden van het erytrocytmembraan: acanthocytose, tekort aan lecithine-cholesterolacyltransferase-activiteit, een toename van het gehalte aan lecithine in het erytrocytenmembraan, infantiele infantiele pycnocytose

B. Fermentopathieën:

Deficiëntie van enzymen uit de pentosefosfaatcyclus

tekort enzymactiviteit glycolyse

Deficiëntie in de activiteit van glutathionmetabolisme-enzymen

Deficiëntie in de activiteit van enzymen die betrokken zijn bij het gebruik van ATP

Deficiëntie in ribofosfaatpyrofosfaatkinase-activiteit

Schending van de activiteit van enzymen die betrokken zijn bij de synthese van porfyrines

B. Hemoglobinopathieën:

Veroorzaakt door een anomalie in de primaire structuur van hemoglobine

Veroorzaakt door een afname van de synthese van polypeptideketens die de normale hemoglobine vormen

Vanwege de dubbele heterozygote toestand

Hemoglobineafwijkingen die niet gepaard gaan met de ontwikkeling van de ziekte

Verworven hemolytische anemie

A. Immuun hemolytische anemieën:

Hemolytische anemie geassocieerd met blootstelling aan antilichamen: iso-immuun, hetero-immuun, trans-immuun

Auto-immuun hemolytische anemieën: met onvolledige warme agglutinines, met warme hemolysines, met volledige koude agglutinines geassocieerd met bifasische koude hemolysines

Auto-immune hemolytische anemie met antilichamen tegen beenmergnormocytantigeen

B. Hemolytische anemie geassocieerd met veranderingen in membranen als gevolg van somatische mutatie: PNH

B. Hemolytische anemie geassocieerd met mechanische schade aan het erytrocytmembraan

D. Hemolytische anemie geassocieerd met chemische schade aan rode bloedcellen (lood, zuren, vergiften, alcohol)

D. Hemolytische anemie door een tekort aan vitamine E en A

Op het podium klinische analyse bloedlaboratoriumassistent bestudeert de morfologie van erytrocyten. Tegelijkertijd kunnen de verschillende veranderingen worden gedetecteerd: micro-sfero-, ovale-, ellipto-, stomato-, acantho-, pyropycnocytose, targeting van erytrocyten, wat aanleiding geeft om een ​​van de varianten van membranopathie aan te nemen, en targeting van erytrocyten is kenmerkend voor thalassemie. In aanwezigheid van Heinz-Ehrlich-lichaampjes in erytrocyten tegen de achtergrond van anisopoikilocytose, kan een van de varianten van erfelijke fermentopathie worden aangenomen. Bij sikkelcelhemolytische anemie wordt een metabisulfiettest of een test met verzegeling van een bloeddruppel uitgevoerd, wat een toename van het aantal sikkelvormige erytrocyten mogelijk maakt en daardoor de diagnose vergemakkelijkt. Intravasculaire hemolyse manifesteert zich door de aanwezigheid van gefragmenteerde erytrocyten, waarvan het aantal soms 100% bereikt, wat wordt waargenomen bij DIC, dat gepaard gaat met vele ernstige ziekten, evenals in geval van vergiftiging met hemolytische vergiften, marcherende hemolyse en met een kunsthart ventiel. De veranderde morfologie van erytrocyten, kenmerkend voor bepaalde varianten van hemolytische anemie, maakt het dus mogelijk om verder diagnostisch onderzoek te onderbouwen.

Al bij de eerste kennismaking met een patiënt met bloedarmoede, is het raadzaam om erachter te komen of hij tot een of andere etnische groep behoort, omdat bekend is dat Azerbeidzjanen, inwoners van Dagestan, Georgiërs en bergjoden meer kans hebben op erfelijke hemolytische anemie . De patiënt moet worden gevraagd of er patiënten zijn met bloedarmoede onder zijn bloedverwanten, wanneer hij de eerste symptomen van bloedarmoede had, toen bloedarmoede voor het eerst werd gediagnosticeerd. De erfelijke aard van hemolytische anemie blijkt soms uit de aanwezigheid van galsteenziekte die op jonge leeftijd bij een patiënt of zijn familieleden wordt gediagnosticeerd (hyperbilirubinemie kan bijdragen aan steenvorming in de galblaas en galwegen).

Bij fysiek onderzoek patiënten met erfelijke hemolytische anemie onthullen in sommige gevallen veranderingen in het botskelet, de structuur van de schedel. De totaliteit van de geschiedenisgegevens, de resultaten van fysieke en laboratoriumstudies stelt ons in staat om de hemolytische aard van bloedarmoede te bepalen. Verder onderzoek is gericht op het ophelderen van de belangrijkste pathogenetische link van hemolytische anemie.

Er zijn klinische en laboratoriumverschillen in intravasculaire en intracellulaire hemolyse. Dus met de vernietiging van erytrocyten in de milt, lever, beenmerg, treedt heemkatabolisme op in macrofagen: onder invloed van het heemoxygenase-enzym wordt verdohemoglobine gevormd, ijzer wordt afgesplitst en vervolgens wordt biliverdine gevormd, dat onder invloed van biliverdine-reductase, verandert in bilirubine. Eenmaal in de algemene bloedsomloop bindt bilirubine aan albumine; in de lever wordt albumine gesplitst en bilirubine combineert met glucuronzuur, waarbij bilirubine mono- en diglucuronide wordt gevormd, die in de gal terechtkomen en in de darm worden uitgescheiden. Daar verandert het onder invloed van microflora in urobilinogeen en vervolgens in stercobilin. Dit proces is vergelijkbaar met het fysiologische: ongeveer 1% van de rode bloedcellen sterft dagelijks, voornamelijk in het reticulohistiocytische systeem van de milt, lever en beenmerg. Maar met hemolytische anemie neemt hemolyse sterk toe, daarom neemt het gehalte aan vrij bilirubine in het bloed toe, neemt de uitscheiding in gal toe, schendt de colloïdale stabiliteit ervan en worden voorwaarden geschapen voor de ontwikkeling van cholelithiasis.

Een deel van de erytrocyten wordt vernietigd in de bloedbaan en is normaal. In dit geval bindt vrij hemoglobine aan plasma-eiwitten: haptoglobine, hemopexine, albumine. De resulterende complexen worden opgevangen door hepatocyten en vervolgens verwijderd door cellen van het reticulohistiocytische systeem. Als de vernietiging van rode bloedcellen direct in de bloedbaan plaatsvindt en de hoeveelheid vrij bilirubine het hemoglobinebindende vermogen van haptoglobine overschrijdt, dringt vrij hemoglobine vanuit het bloed in de urine door de glomerulaire barrière van de nieren: hemoglobinurie treedt op, en de urine wordt donker van kleur.

Een waardevolle indicator van hemolyse is het niveau van haptoglobine: hoe intenser de hemolyse, hoe meer haptoglobine wordt verbruikt; tegelijkertijd overschrijdt het verbruik het synthetische vermogen van de lever (haptoglobine wordt gesynthetiseerd in de lever, behoort tot de klasse van een 2-globulinen), en daarom neemt het niveau van haptoglobine sterk af, wat voornamelijk wordt waargenomen bij intravasculaire hemolyse.

Dus de klinische en laboratoriumsymptomen die kenmerkend zijn voor intracellulaire hemolyse, zijn: geelheid van de huid en sclera, splenomegalie, verhoogd gehalte aan vrij bilirubine, verlaagde niveaus van haptoglobine. Voor intravasculaire hemolyse vergroting van de milt is niet karakteristiek; trombose wordt waargenomen in verschillende organen, pijn van verschillende lokalisatie verschijnt (in de nieren, het hart, de buikholte) als gevolg van de ontwikkeling van hartaanvallen; icterus van de sclera en de huid is zwak uitgedrukt; het niveau van vrij hemoglobine in het bloedserum is sterk verhoogd en haptoglobine daarentegen is sterk verlaagd; vrij hemoglobine wordt bepaald in de urine en na een paar dagen - hemosiderine; symptomen van intoxicatie (rillingen, koorts) worden uitgedrukt.

De analyse van klinische en laboratoriumgegevens helpt dus om onderscheid te maken tussen intracellulaire en intravasculaire hemolyse, om de definitie van een variant van hemolytische anemie te benaderen. Dus intracellulaire hemolyse is meer kenmerkend voor membranopathieën, en hoogwaardige hemoglobinopathieën en verworven auto-immuun hemolytische anemieën treden op bij intravasculaire hemolyse.

Hemolytische anemieën bezetten 11,5% in de structuur van anemieën, d.w.z. komen veel minder vaak voor dan bloedarmoede door ijzertekort. Sommige vormen van hemolytische anemie komen vaak voor bij mensen van bepaalde etnische groepen. Gezien de aanzienlijke migratie van de bevolking kan de arts echter een vorm van hemolytische anemie tegenkomen die niet kenmerkend is voor de bevolking van Oekraïne.

Microsferocytische hemolytische anemie.

De ziekte is alomtegenwoordig; de frequentie in de populatie is 1:5000. Erfelijke microsferocytose wordt autosomaal dominant overgedragen, minder vaak autosomaal recessief; in 25% van de gevallen worden sporadische gevallen waargenomen door een nieuwe mutatie. De ziekte werd voor het eerst beschreven in 1871. Minkowski (1900) en Chauffard (1907) noemden het een onafhankelijke nosologische vorm en stelden het erfelijke karakter ervan vast.

Pathogenese geassocieerd met een defect in spectrine, ankyrine, eiwitten 4.1 en 4.2, met hun deficiëntie of afwezigheid. Dit leidt ertoe dat het erytrocytmembraan de vorm aanneemt van een gaas, door de gaten waarvan veel actieve stoffen nodig zijn om de stabiliteit van het membraan vrijelijk binnen te komen en te verlaten. In dit geval wordt het elektrolytmetabolisme verstoord, omdat natrium en water in verhoogde hoeveelheid in de erytrocyt doordringen, waardoor de erytrocyt opzwelt, groot wordt, een bolvorm krijgt. Vervolgens neemt de grootte van de erytrocyt af tijdens passage (passage) door de sinusoïden van de milt, wordt het membraan "uitgehouwen" van het oppervlak en neemt de erytrocyt af (microcytose), terwijl de bolvorm behouden blijft.

Kliniek. Objectief onderzoek onthult schedelmisvorming, polydactylie, hoog, "gotisch" gehemelte. Deze veranderingen zijn te wijten aan de uitbreiding van de hematopoëtische steun, die beweegt tijdens de groeiperiode met platte botten naar buisvormig. Huid en zichtbare slijmvliezen verschillende graden icterisch, afhankelijk van de fase van de ziekte: hemolytische crisis of remissie. De milt is vergroot, en soms de lever; cholelithiasis en aanvallen van galkoliek zijn niet ongewoon.

Bloed foto. Bloedarmoede is normochrome. De hemoglobineconcentratie buiten de hemolytische crisis blijft op het niveau van 90-100 g/l, en daalt tijdens de crisis tot 40-50 g/l. Erytrocyten zijn klein van formaat, hebben een bolvorm, centrale verlichting (microsferocytose) is niet bepaald. Het aantal reticulocyten nam zowel tijdens remissie als (vooral) na de hemolytische crisis toe - respectievelijk 10-15 en 50-60%. Het aantal bloedplaatjes blijft normaal; het aantal leukocyten neemt toe tijdens de crisis, soms is er een nucleaire verschuiving naar jonge vormen; ESR wordt verhoogd door een afname van de hoeveelheid erytrocytenmassa. Osmotische weerstand (stabiliteit) van erytrocyten wordt verlaagd: hun hemolyse begint al in 0,78% natriumchloride-oplossing. In twijfelgevallen wordt aanbevolen om erytrocyten gedurende de dag voor te incuberen, waarna hun kwetsbaarheid toeneemt. Het is mogelijk om de spontane lysis van erytrocyten te bestuderen na een incubatie van twee dagen onder steriele omstandigheden: als normaal 0,4 tot 5% van de erytrocyten wordt vernietigd, dan met microsferocytaire anemie - 30-40%. Als glucose aan erytrocyten wordt toegevoegd, neemt hun autolyse bij een gezond persoon af tot 0,03-0,4% en bij patiënten met microsferocytische hemolytische anemie - tot 10%. Tegelijkertijd zijn microsferocyten beter bestand tegen: zure omgeving dan normale erytrocyten.

BIJ biochemische bloedtest meestal is het gehalte aan vrij bilirubine verhoogd, maar niet altijd. Dus als de functionele capaciteit van de lever behouden blijft en de hemolyse klein is, wordt door de binding van bilirubine aan glucuronzuur een normaal niveau van vrij en gebonden bilirubine verschaft. De concentratie van vrij bilirubine neemt daarna natuurlijk toe hemolytische crisis, die zich kunnen ontwikkelen na een accidentele infectie; onder deze omstandigheden is er een massale afbraak van erytrocyten en heeft de lever "geen tijd" om vrij bilirubine te binden met glucuronzuur met de vorming van geconjugeerd bilirubine. Obstructieve geelzucht kan samengaan met hemolyse door de vorming van gepigmenteerde galstenen in galwegen; in deze gevallen neemt het gehalte van beide fracties van bilirubine toe; in de urine neemt het gehalte aan urobilinogeen toe, en in de ontlasting - stercobilin. De hemolytische crisis gaat gepaard met de activering van erytropoëse: er is een uitgesproken normoblastische reactie in het beenmergpunt. Individuele gevallen van aplastische hemolytische crisis worden beschreven, wanneer er geen responsactivering van erytropoëse is, in het beenmerg is het aantal erytroïde cellen verminderd. Vaker wordt deze aandoening waargenomen tegen de achtergrond van een ontwikkelde infectie.

Het verloop van microsferocytose bij homozygoten is in de regel ernstig, manifesteert zich vanaf de kindertijd, terwijl het bij heterozygoten subklinisch verloopt en laat optreedt, soms na 20-30 jaar. Er worden ook meer zeldzame vormen van membranopathieën beschreven.

erfelijke elliptocytose autosomaal dominant overgeërfd; de frequentie varieert van 0,02 tot 0,05% in de bevolking onder verschillende etnische groepen van de wereld. Tijdens elektroforese missen sommige patiënten het 4.1-bandeiwit. Erytrocyten hebben de vorm van een ellips, hun vervormbaarheid is verminderd en daarom worden ze snel vernietigd in de milt.

Het beloop is in de overgrote meerderheid van de gevallen (95%) asymptomatisch. Er moet echter aan worden herinnerd dat de aanwezigheid van elliptocytose niet altijd wijst op de erfelijke aard ervan, aangezien bij een gezond persoon ongeveer 15% van de rode bloedcellen ook een elliptische vorm heeft. Klinisch worden in manifeste gevallen icterus van de huid en sclera, splenomegalie waargenomen, cholelithiasis, veranderingen in het botskelet worden vaak gediagnosticeerd.

Laboratoriumdiagnostiek gebaseerd op de detectie van elliptocyten, die soms staafvormig zijn. Als normaal gesproken de verhouding van onderling loodrechte diameters van een erytrocyt de 1 nadert, neemt deze bij elliptocytose af tot 0,78. Er kunnen doelerytrocyten voorkomen en elliptocyten kunnen variëren in grootte en normochrome kleuring. De kleurindex wijkt niet af van de norm, het hemoglobinegehalte is zelfs bij homozygoten niet laag, variërend van 90 tot 120 g/l. Het aantal reticulocyten neemt matig toe - tot 4%; osmotische resistentie van erytrocyten (ORE) is vaak verlaagd, maar kan normaal zijn; in het laatste geval worden tests met erytrocytenincubatie en een test voor autolyse uitgevoerd, die een afname van de ORE aan het licht brengen.

Erfelijke stomatocytose komt voor bij mensen van alle etnische groepen met een onverklaarbare frequentie, wordt autosomaal dominant overgeërfd. De pathogenese van hemolyse bij stomatocytose is te wijten aan een onbalans in de kalium / natrium-verhouding in de erytrocyt: kalium accumuleert minder dan natrium; de resulterende hyperhydratie van de erytrocyt vermindert het gehalte aan hemoglobine erin, en wanneer gekleurd, wordt een open plek gevormd in het midden van de erytrocyt, die lijkt op de contouren van de mond. In sommige gevallen verandert de onbalans tussen kalium en natrium in de erytrocyten en in plaats van hyperhydratie treedt uitdroging op, hemoglobine "verdikt" in de cel, en wanneer gekleurd, krijgt de erytrocyt een doelvorm. Als deze cellen in een hypotone oplossing worden geplaatst, krijgen ze de vorm van een stomatocyt. WEM wordt in de regel verminderd; rode bloedcellen worden vernietigd in de milt, vooral bij patiënten met Rh-negatief bloed. De kliniek in manifeste gevallen is vergelijkbaar met andere erfelijke hemolytische anemieën. De ernst van bloedarmoede en geelzucht is matig, splenomegalie ontwikkelt zich alleen bij langdurige hemolyse. De concentratie van vrij bilirubine is matig verhoogd, het hemoglobinegehalte komt meestal niet onder 90 g/l.

Zeldzamere vormen van membranopathieën omvatten: erfelijke acanthocytose en pyropycnocytose . Hun kliniek in ernstige gevallen is vergelijkbaar met die van andere erfelijke hemolytische anemieën. De belangrijkste diagnostische test voor: pyropycnocytose is een morfologische studie van erytrocyten die er verwrongen en gerimpeld uitzien, en in een monster met een pyrotest (verwarmd tot 49-50 ° C), vindt hun hemolyse al plaats bij een temperatuur die 3-4 ° C lager is (erytrocyten van een gezond persoon worden alleen vernietigd bij een temperatuur van 49-50 °C).

acanthocyten hebben hun naam gekregen vanwege de aanwezigheid van talrijke uitgroeisels over hun hele oppervlak, wat te wijten is aan de wanverhouding in het gehalte aan verschillende lipiden: in hun celmembraan overheerst rigide lecithine over meer vloeibare sfingomyeline. Het verschijnen van acanthocyten is een typisch teken van acanthocytose, maar het kan niet als pathognomonisch worden beschouwd voor deze vorm van bloedarmoede, omdat ze ook kunnen voorkomen bij ernstige leverpathologie, alcoholisme, myxoedeem en sommige neurologische aandoeningen. De rol van erfelijkheid in deze gevallen zal worden aangegeven door de aanwezigheid van hemolytische anemie met een matig verhoogd niveau van reticulocyten en vrij bilirubine.

Enzymopathieën - niet-sferocytische hemolytische anemieën als gevolg van een erfelijke afname van de activiteit van erytrocytenenzymen of hun instabiliteit. Deze vormen van hemolytische anemie worden autosomaal recessief of X-gebonden recessief overgeërfd. Bij hen worden noch morfologische veranderingen in erytrocyten, noch schendingen van de ORE gevonden.

Fermentopathieën geassocieerd met een tekort aan G-6-PD-activiteit, veel voorkomend onder de bewoners van de Middellandse Zeekust, onder Sefardische joden, maar ook in Afrika en Latijns-Amerika en in voormalige malariagebieden Centraal-Azië en Transkaukasië. Er wordt aangenomen dat natuurlijke selectie plaatsvond in deze geografische regio's: mensen met een normale samenstelling van enzymen in de membranen van rode bloedcellen stierven vaker aan malaria dan mensen met een defect gehalte aan enzymen, omdat ze resistenter waren tegen malaria-plasmodium. Een tekort aan G-6-PD-activiteit bij Russen in ons land komt voor in 2% van de gevallen.

Pathogenese. Onder omstandigheden van G-6-PD-deficiëntie wordt het glutathionmetabolisme verstoord, het gehalte ervan in het erytrocytmembraan neemt af en waterstofperoxide hoopt zich op, onder invloed waarvan hemoglobine en membraaneiwitten worden gedenatureerd; Heinz-Ehrlich-lichaampjes verschijnen in erytrocyten die gedenatureerd hemoglobine bevatten. Erytrocyten worden zowel in de bloedbaan als in de cellen van het reticulo-endotheliale systeem vernietigd.

klinisch de ziekte heeft chronisch verloop in de vorm van niet-sferocytische hemolytische anemie, voornamelijk bij inwoners van Noord-Europa, minder vaak in de vorm van acute intravasculaire hemolyse, meestal na inname van een provocerend medicijn

parate met oxiderende eigenschappen (antimalariamiddelen, sulfonamiden), evenals tegen de achtergrond van infectie. Crisissymptomen: koorts, leververgroting, zwarte urine, felgekleurde ontlasting. De milt blijft normaal. Keuze favisme gekenmerkt door een crisisverloop dat ontstaat na het eten van tuinbonen of het inademen van hun stuifmeel. Tegelijkertijd klagen patiënten over zwakte, koude rillingen, rugpijn; braken verschijnt enkele uren of dagen na de actie van provocerende factoren.

laboratorium diagnostiek: normochrome, regeneratieve anemie; anisopoikilocytose, normocyten, fragmenten van erytrocyten (schizocyten); in erytrocyten - Heinz-Ehrlich-lichamen. In de biochemische bloedtest wordt het gehalte aan vrij bilirubine verhoogd, hypohaptoglobulinemie wordt waargenomen. Beenmergpunctaat wordt gekenmerkt door een uitgesproken normoblastische reactie: tot 50-70% van de punctaatcellen zijn elementen van een rode kiem. De diagnose wordt bevestigd na het vaststellen van een tekort aan het G-6-PD-enzym in de erytrocyt tijdens de periode van procescompensatie bij de patiënt, evenals bij zijn familieleden.

Pyruvaatkinase-activiteitsdeficiëntie omdat de oorzaak van hemolytische anemie optreedt met een frequentie van 1:20.000 in de bevolking in totaal etnische groepen; autosomaal recessief overgeërfd, gemanifesteerd door niet-sferocytische hemolytische anemie. In zijn pathogenese is de blokkade van glycolyse met verminderde ATP-synthese belangrijk, wat leidt tot een defect in het erytrocytcelmembraan. Hemolyse vindt intracellulair plaats.

Kliniek: bleekheid en geelheid van de huid, splenomegalie. Er zijn zowel volledig gecompenseerde als ernstige vormen van de ziekte. In het hemogram: normochrome anemie, aniso- en poikilocytose, er kunnen macrocyten, ovalocyten, acanthocyten, pyropycnocyten zijn. Er zijn geen sferocytose van erytrocyten en Heinz-Ehrlich-lichamen. De diagnose wordt gesteld op basis van verminderde activiteit van pyruvaatkinase in de erytrocyten van de patiënt en zijn familieleden.

Hemoglobinopathieën.

Deze vorm van hemolytische anemie omvat erfelijke afwijkingen in de synthese van hemoglobine als gevolg van een verandering in de primaire structuur van het molecuul (kwalitatieve hemoglobinopathieën) of een schending van de verhouding (of synthese) van een van de globineketens met zijn ongewijzigde primaire structuur ( kwantitatieve hemoglobinopathieën). Dit is een grote groep ziekten: er zijn al meer dan 500 abnormale hemoglobines (d.w.z. kwalitatieve hemoglobinopathieën) en meer dan 100 verschillende soorten -thalassemieën, evenals verschillende soorten α-thalassemieën (d.w.z. kwantitatieve hemoglobinopathieën) geïdentificeerd. Volgens de WHO (1983) worden elk jaar ongeveer 200 duizend kinderen geboren en sterven ze aan hemoglobinopathieën ander soort, en 240 miljoen heterozygote dragers van hemoglobinopathieën, zonder ziek te zijn, kunnen ernstig zieke kinderen in hun nageslacht krijgen. De verdeling van hemoglobinopathieën, evenals andere erfelijke hemolytische anemieën, komt overeen met het verspreidingsgebied van malaria. De omgeving van veel hemoglobinopathieën wordt vaak gevonden: thalassemie, hemolytische sikkelcelanemie, hemoglobinopathieën C, E, D en zelden gevonden - methemoglobinemie, onstabiele hemoglobines, enz.

thalassemie - dit is een doelcelanemie met een verstoorde verhouding van HLA en HbF volgens biochemische parameters; in dit geval is gedeeltelijke insufficiëntie van een bepaalde keten of de volledige afwezigheid ervan mogelijk met het overwicht van een andere keten. Dus als de synthese van ß-ketens verstoord is, zullen α-ketens overheersen en vice versa. bèta-thalassemie door een afname van de productie van ß-ketens van hemoglobine. Onbeschadigde a-ketens stapelen zich overmatig op in erytropoësecellen, wat leidt tot membraanbeschadiging en vernietiging van zowel erytroïde cellen in het beenmerg als erytrocyten in perifeer bloed; ontwikkelen ineffectieve erytropoëse en hemolyse met erytrocytenhypochromie, omdat het gehalte aan hemoglobine in erytrocyten niet voldoende is. De Amerikaanse kinderartsen Cooley en Lee waren de eersten die -thalassemie beschreven in 1925. De ernstige homozygote vorm van ß-thalassemie werd genoemd ziekte van Cooley, of grote thalassemie. Bovendien, afhankelijk van de ernst van bloedarmoede en andere klinische symptomen, gemiddeld, klein en minimale thalassemie. Naast de mediterrane landen wordt thalassemie aangetroffen in Frankrijk, Joegoslavië, Zwitserland, Engeland, Polen, evenals onder inwoners van de Transkaukasus en Centraal-Azië, waar in sommige regio's de draaggolffrequentie 10-27% bereikt.

Pathogenese van ß-thalassemie geassocieerd met een mutatie in de ß-globine-locus op het 11e paar chromosomen, die de synthese van de ß-globineketen verstoort. Door onvoldoende hemoglobinesynthese ontwikkelt zich hypochrome anemie. Neerslagen van overtollige a-ketens worden verwijderd uit erytrocyten en erythrokaryocyten door cellen van het reticulohistiocytische systeem; tegelijkertijd worden cellen sneller beschadigd en vernietigd. Dit is het mechanisme van ineffectieve erytropoëse en hemolyse van erytrocyten en reticulocyten; de dood van de laatste vindt plaats in de milt. Bij ß-thalassemie accumuleert ook HbF, dat een hoge affiniteit voor zuurstof heeft; de afgifte ervan aan weefsels is echter moeilijk, wat leidt tot hun hypoxie. Ineffectieve erytropoëse draagt ​​bij aan de uitbreiding van de hematopoëtische steun, die de structuur van het skelet beïnvloedt; tegelijkertijd leidt de vernietiging van erythrokaryocyten in het beenmerg tot verhoogde ijzerabsorptie en pathologische overbelasting van het lichaam met ijzer. Hematologische tekenen van ß-thalassemie worden soms gedetecteerd bij patiënten met bloedarmoede onder Russen.

Kliniek voor thalassemie major manifesteert zich in de kindertijd. Zieke kinderen hebben een eigenaardige torenschedel, een Mongoloid-gezicht met een vergrote bovenkaak. Een vroeg teken van de ziekte van Cooley is splenomegalie en hepatomegalie, die zich ontwikkelen als gevolg van extramedullaire hematopoëse en hemosiderose. Na verloop van tijd ontwikkelen ze levercirrose, diabetes mellitus als gevolg van pancreasfibrose en myocardiale hemosiderose leidt tot congestief hartfalen.

Bij bloed Test hypochrome hyperregeneratieve anemie van verschillende ernst wordt bepaald. In een bloeduitstrijkje worden hypochrome erytrocyten van kleine afmetingen, doelvormig, van verschillende vormen gevonden; veel normocyten. In een biochemische bloedtest worden hyperbilirubinemie als gevolg van de vrije fractie, hypersideremie, een afname van TIBC en een toename van LDH-activiteit gedetecteerd. Het niveau van foetaal hemoglobine in erytrocyten is verhoogd.