Jajowo-otrzewnowy czynnik niepłodności. Przeciwwskazania do zabiegów chirurgicznych

Moja misja jako lekarza

Bezpłodność- jest to niezdolność organizmu do poczęcia, brak ciąży u kobiety wiek rozrodczy z typową lokalizacją. Małżeństwo uważa się za niepłodne, jeżeli w ciągu roku pożycia małżeńskiego bez stosowania antykoncepcji nie ma ciąży.

Niepłodność kobieca to jeden z najpilniejszych tematów współczesnej medycyny. Częstość występowania niepłodności w różnych krajach waha się od 4 do 29% i ma tendencję wzrostową w niektórych regionach. W naszym kraju problem ten nabiera szczególnego znaczenia ze względu na trudną sytuację demograficzną, charakteryzującą się znacznym spadkiem liczby urodzeń. Badania przeprowadzone kilka lat temu w USA wykazały, że 10-15% par w wieku od 15 do 44 lat jest niepłodnych. Według WHO, gdy częstość występowania niepłodności wynosi 15% i więcej, jej wpływ na wskaźniki demograficzne znacznie przewyższa całkowity wpływ poronień i strat okołoporodowych. Przy takiej częstotliwości niepłodności pojawia się problem społeczno-demograficzny o skali ogólnopolskiej.

Zdaniem czołowych ginekologów, w diagnostyce niepłodności najbardziej racjonalny jest trzyetapowy schemat badania i leczenia pacjentek, zapewniający ścisłą współpracę i ciągłość podstawowej opieki zdrowotnej, Centrum Chirurgii Endoskopowej i Ginekologii oraz Centrum Rozrodu i Planowania Rodziny .

W celu ustalenia rodzaju niepłodności i wskazań do zabiegu operacyjnego oraz dobrania właściwej taktyki leczenia chirurgicznego należy przesłać go na mój osobisty adres e-mail [e-mail chroniony] [e-mail chroniony] Kopiuj Pełny opis USG narządów miednicy, jeśli to możliwe, dane dotyczące drożności jajowodów, wyniki krwi na hormony, wskazują wiek i główne dolegliwości. Wtedy będę mógł udzielić dokładniejszej odpowiedzi na Twoją sytuację.

Na etapie I (w warunkach kliniki przedporodowe) użyte do postawienia diagnozy szeroki zasięg działalność, w tym badanie skarg i wywiadu (charakter formacji funkcja menstruacyjna, zmiana masy ciała ponad krótki okres czas, obecność wydzieliny z gruczołów sutkowych, przebyte zabiegi chirurgiczne, przebyte choroby przenoszone drogą płciową, wcześniejsze badania w kierunku niepłodności, ocena funkcji rozrodczych, metody regulacji płodności, życia seksualnego), ogólne i specjalne badanie ginekologiczne, ogólne badania kliniczne, badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową, badanie wymazów z pochwy, cewki moczowej, kanał szyjki macicy dla czystości i flory, pomiar temperatura podstawowa co najmniej 2 cykle miesiączkowe, oznaczenie wskaźnika masy ciała i liczby owłosienia, badanie ultrasonograficzne narządów miednicy za pomocą czujników przezpochwowych w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego, histerosalpingografia, badania hormonalne (LH, FSH, PRL, E2, P, T, K, T4, TSH, DEAS, 17-KS). Należy zauważyć, że jedno ustalenie poziom podstawowy hormony we krwi nie zawsze mogą mieć charakter informacyjny.

Sprawdź status różnych linków układ rozrodczy lub badania hormonalne (progesteron, klomifen, testy z metoklopramidem, deksametazonem, ludzką gonadotropiną kosmówkową) mogą pomóc w określeniu ich zdolności rezerwowych. Dodatkowo badanie histologiczne biopsji endometrium w II fazie cyklu miesiączkowego (1-2 dni przed spodziewaną datą) następna miesiączka) i kolposkopia, która pozwala zidentyfikować objawy zapalenia jelita grubego, zapalenia szyjki macicy, zapalenia wnętrza szyjki macicy, erozji szyjki macicy - objawy przewlekłej infekcji narządów płciowych.

Ważny ma wykonane badanie immunologiczne, w tym badanie postkoitalne. Ta ostatnia metoda pozwala pośrednio ocenić obecność przeciwciał antyspermowych, które mogą występować w surowicy krwi kobiety, śluzie szyjkowym i płynie otrzewnowym z częstością od 5 do 65%. Główny seans metoda immunologiczna badanie to test MAP, który wykrywa przeciwciała antyspermowe w ejakulacie.

Do dodatkowych metod badania stosowanych według wskazań u kobiet z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi zalicza się prześwietlenie czaszki i siodła tureckiego, tomografia komputerowa i jądrowy rezonans magnetyczny, ultrasonografia Tarczyca.

Kompleksowe badanie kliniczne i laboratoryjne kobiet pozostających w niepłodnych małżeństwach ujawnia, co następuje: przyczyny niepłodności:

• seksualna dysfunkcja;
• hiperprolaktynemia;
• organiczne zaburzenia regionu podwzgórzowo-przysadkowego;
• brak miesiączki ze zwiększonym poziomem FSH;
• brak miesiączki przy prawidłowym poziomie estradiolu;
• brak miesiączki ze zmniejszonym poziomem estradiolu;
• oligomenorrhea;
• nieregularny cykl menstruacyjny i/lub brak owulacji;
• brak owulacji z regularną miesiączką;
• wrodzone anomalie narządów płciowych;
• jajowodowo-otrzewnowy;
• zrosty w miednicy;
• endometrioza narządów płciowych;
• nabyta patologia (guzy macicy i jajników);
• gruźlica narządów płciowych;
• przyczyny jatrogenne;
• powodów systemowych;
• negatywny test po stosunku;
• niezidentyfikowane przyczyny (kiedy nie wykonano laparoskopii);
• niepłodność niewiadomego pochodzenia (przy zastosowaniu wszelkich metod badania, w tym endoskopowego).

Według międzynarodowego algorytmu diagnostycznego niepłodność kobieca, opracowany przez WHO, dokładną diagnozę można postawić tylko wtedy, gdy jest ona uwzględniona w kompleksie badań metody endoskopowe.

Wyjaśnienie wskazań i interwencja chirurgiczna (etap II) przeprowadzono w Centrum Chirurgii Endoskopowej i Ginekologii Szwajcarskiego Szpitala Uniwersyteckiego. Laparoskopię i histeroskopię uważa się nie tylko za końcowy etap diagnostyki, ale także za pierwszy, uzasadniony patogenetycznie etap terapii. Technologie małoinwazyjne pozwalają na postawienie trafnej diagnozy i przeprowadzenie niskourazowej mikrochirurgicznej korekcji stwierdzonych zmian (oddzielenie zrostów, przywrócenie drożności jajowodów, wycięcie zmian endometrioidalnych, usunięcie torbieli jajników, miomektomia zachowawcza) bez późniejszego opracowania zrostów. Histeroskopię można wykonać samodzielnie lub w połączeniu z laparoskopią w celu wyjaśnienia stanu endometrium i jego biopsji pod kontrolą wzroku.

Ryc.1. Diagnostyka histeroskopowa i leczenie patologii wewnątrzmacicznej (schemat)

Chirurgia wewnątrzmaciczna pozwala na korekcję niemal wszystkich zmian patologicznych w jamie macicy. Histeroresektoskopowe wycięcie przegrody wewnątrzmacicznej stało się złotym standardem w leczeniu tej choroby. Powód tego jest łatwy do zrozumienia: podczas operacji endoskopowej ściana macicy nie jest rozcinana, więc nie ma potrzeby dalszej cesarskie cięcie. To samo dotyczy histeroskopowego usuwania polipów endometrium, mięśniaki podśluzowe macicy i rozwarstwienie zrostów wewnątrzmacicznych. Ponadto ważne jest, aby znacznie skrócić pobyt kobiet w szpitalu po takich interwencjach chirurgicznych, a nawet więcej szybka rehabilitacja i przywrócenie sprawności pacjentów, efekt kosmetyczny.

Wczesny leczenie rehabilitacyjne, rozpoczęte 1-2 dni po zabiegu, a także odroczone leczenie rehabilitacyjne trwające 1-6 miesięcy, wskazane jest przeprowadzenie w Centrum Rozrodu i Planowania Rodziny (III etap). Zapewnia użycie terapia lekowa i inne metody efekty terapeutyczne. Równoległa ocena wyników chirurgii endoskopowej i leczenia rehabilitacyjnego (kontrolne HSG, histeroskopia powtarzana i kontrolna, kontrola badań hormonalnych itp.) pozwala nakreślić dalszą taktykę postępowania z pacjentami. Jeżeli w wyniku leczenia nie dojdzie do ciąży, pacjentkę należy skierować na zapłodnienie in vitro i ET.

Chirurgiczne leczenie niepłodności kobiecej

Endoskopia to metoda, która pozwala dokładnie określić patologię narządów miednicy, znacznie skrócić czas badania i przeprowadzić niskotraumatyczną korekcję zidentyfikowanych zmian bez późniejszego rozwoju zrostów. Ponad dwudziestoletnie doświadczenie w jego stosowaniu w niepłodności kobiecej wskazuje, że przy prawidłowym rytmie miesiączkowym laparoskopia jest wskazana u wszystkich bez wyjątku pacjentek, ponieważ 70–85% z nich ma różne choroby ginekologiczne. U kobiet z różne formy zaburzenia funkcji rozrodczych, laparoskopia jest wskazana już na początkowych etapach badania, ponieważ pozwala na szybkie rozpoznanie otrzewnych form niepłodności, „małych” postaci endometriozy, nowotworowych formacji macicy i jajników o małych rozmiarach, których nie można zostać wykryte z takim samym stopniem wiarygodności innymi metodami.

Jeśli chodzi o pacjentki z zaburzeniami endokrynologicznymi, w tej grupie laparoskopię należy wykonać po 6-12 miesiącach bezskutecznego leczenia terapia hormonalna, ponieważ brak ciąży w tych okresach przy odpowiednim leczeniu wskazuje na obecność połączonych czynników niepłodności.

We wszystkich przypadkach wskazana jest laparoskopia w przypadku niepłodności u kobiet gdy dalsze badanie i leczenie niepłodności jest bez nich niemożliwe bezpośrednia kontrola narządy miednicy:

• podejrzenie zrostów w jamie miednicy, niedrożności jajowodów i sactosalpinx (dane HSG);
• skleropolicystyczna choroba jajników;
• nowotworowe formacje jajników;
• endometrioza zewnętrznych narządów płciowych;
• węzły mięśniowe;
• wady rozwojowe wewnętrznych narządów płciowych;
• niepłodność nieznanego pochodzenia;
• brak ciąży w trakcie stymulacja hormonalna przez co najmniej 3-6 cykli (przy stymulacji owulacji możliwe było osiągnięcie owulacyjnego cyklu miesiączkowego);
• z owulacyjnym i bezowulacyjnym skąpo miesiączkowym;
• z brakiem miesiączki na tle hiperprolaktynemii;
• z brakiem miesiączki na tle hiperandrogenizmu.

Ryc.2. Wyraźne zrosty narządów miednicy (schemat)

Ryc.3. Przeprowadzenie śródoperacyjnej chromosalpingoskopii w celu sprawdzenia drożności jajowodów

Ryc.4. Wyniki chromosalpingoskopii podczas operacji laparoskopowej - prawa rurka jest drożna, w lewej kontrast zatrzymany dział terminali

Salpingo-owarioliza – chirurgiczne leczenie niepłodności

Ryc.5. Krzyżowe rozcięcie części ampułkowej jajowodu podczas salpingostomii.

Ryc.6. Endokoagulacja punktowa otrzewnej części fimbrialnej jajowodu, której towarzyszy wywinięcie błony śluzowej

Ryc.7. Umocowanie brzegów neostomii szwami mikrochirurgicznymi (schemat)

Ryc.8. Wycięcie ognisk endometriozy zewnętrznej w okolicy więzadeł maciczno-krzyżowych – etap operacji laparoskopowej (schemat)

Ryc. 10. Rodzaj policystycznych jajników (PCOS) podczas laparoskopii diagnostycznej (schemat)

Ryc. 11. Wykonanie diatermokauteryzacji jajników – etap operacji laparoskopowej (schemat)

Przygotowanie przedoperacyjne do leczenia niepłodności kobiecej

Przygotowanie przedoperacyjne nie różni się od pozostałych operacji ginekologicznych i obejmuje:

1. Standardowe badanie przedoperacyjne: ogólna morfologia krwi, badanie moczu, badanie podstawowe parametry biochemiczne krew (glukoza, białko całkowite, bilirubina, ALT, AST, mocznik, kreatynina, azot resztkowy), koagulogram, badanie krwi na obecność wirusa HIV, reakcja Wassermana, grupa krwi i czynnik Rh, EKG, fluoroskopia (grafika) klatka piersiowa badanie przez terapeutę i anestezjologa, USG narządów miednicy mniejszej, badanie pochwy.

2. Przygotowanie jelit (lewatywa oczyszczająca dzień przed i w dniu zabiegu).

3. Cel środki uspokajające w przeddzień operacji.

Chirurgiczne leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

W 30-85% przypadków główną przyczyną niepłodności jest patologia jajowodów, najczęściej pochodzenia zapalnego. Pojęcie „otrzewnowej formy niepłodności” po raz pierwszy pojawiło się w literaturze rosyjskiej w pracach M.N. Pobiedinskiego (1949). Ta forma niepłodności jest następstwem zabiegów chirurgicznych na narządach miednicy (18-35%), powikłanego porodu (15-18%), zabiegów wewnątrzmacicznych (53-63%) oraz przebytych chorób zapalnych przydatków macicy (23- 85%). U 20-25% kobiet zmiany zapalne w narządach płciowych wykrywa się po zakażonych aborcjach, porodach i poronieniach samoistnych. Bezpośrednie zmiany w jajowodach sprowadzają się do całkowitej lub częściowej niedrożności, na skutek uszkodzenia warstw nabłonkowych i mięśniowych jego ściany, zlepiania się procesów okołojajowodowych i upośledzenia funkcji skurczowej. Utrudnia to lub uniemożliwia dostrzeżenie jaja, jego transport do macicy, a także niektóre etapy jego rozwoju w okresie przejścia przez jajowód. W przypadku niepłodności otrzewnowej (9,2-34%) drożność jajowodów nie ulega zmianie, jednak obecność zrostów lub zrostów zakłócających topografię narządów miednicy może również zapobiegać procesy fizjologiczne koncepcja. Naruszenie działalność funkcjonalna jajowody z ich anatomiczną drożnością występują u 76% kobiet. Do oceny nasilenia procesu zrostowego w miednicy stosuje się klasyfikację Hullka.

W ostatnie lata Liczba chorób przenoszonych drogą płciową (STD) gwałtownie wzrosła. Po szczegółowym badaniu małżeństwa przy tym czynniku niepłodności wysoki stopień zakażenia dróg rodnych partnerów objawia się chlamydią (38-56%), ureaplazmą (25,8%), mykoplazmą (8,6-25,4%), wirusem opryszczki pospolitej (4,9%), gardnerella (3,7%), gonokoki (44-64%). U 17,2% obserwuje się mieszaną infekcję chlamydiowo-ureaplazmową.

Znacząca rola Endometrioza zewnętrznych narządów płciowych odgrywa rolę w występowaniu niepłodności jajowodowo-otrzewnowej u kobiet i stanowi 20-50%. Tendencję do wzrostu częstości występowania tej choroby można wytłumaczyć poprawą diagnostyki, a także spadkiem tła immunologicznego spowodowanego stresem i innymi niekorzystnymi czynnikami. Bardzo prawdopodobna przyczyna Obniżona zdolność do zajścia w ciążę przy endometriozie to wady anatomiczne narządów miednicy mniejszej, w tym zrosty jajowodowo-jajnikowe, zrosty otrzewnej, deformacja jajowodów, zaburzenia przyjmowania komórki jajowej oraz transportu gamet i zarodków do macicy. Zmniejszenie liczby powiązanych receptorów estrogenowych w tej patologii, zmiana liczby całkowitych receptorów progesteronu i zmiana ich stosunku u tych kobiet może prowadzić do powstania procesy patologiczne w narządach zależnych od hormonów. Znaczące zmiany w dynamice wydzielania steroidów płciowych i hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej objawiają się zaburzeniami owulacji i endokrynologii. Podczas 1. i 2. fazy cyklu menstruacyjnego następuje zwiększenie podstawowego wydzielania, z dodatkowym uwalnianiem hormonu luteinizującego i hormonu folikulotropowego do krwioobiegu, którego wielkość w niektórych przypadkach przekracza szczyt owulacyjny. Za inne endokrynologiczne czynniki niepłodności w endometriozie uważa się brak owulacji, zespół luteinizacji nieowulowanego pęcherzyka, skrócenie fazy lutealnej cyklu, połączenie endometriozy z mlekotokiem itp. na tle względnej lub bezwzględnej hiperestrogenemii.

Dodatkowym czynnikiem upośledzenia funkcji rozrodczej mogą być zmiany w płynie otrzewnowym. Wzrost poziomu prostaglandyn (F2α) i aktywności otrzewnowych czynników odpornościowych prowadzi do rozwoju niepłodności i tzw. drobnych postaci endometriozy. Płyn otrzewnowy w endometriozie zawiera zwiększona ilość Limfocyty T wytwarzające interferon gamma i aktywujące makrofagi, co zakłóca procesy rozrodcze. Płyn otrzewnowy pacjentek z endometriozą działa uszkadzająco na plemniki in vitro, zmniejszając liczbę ruchliwych plemników do 15,4%, zmniejszając prędkość ich poruszania się do 8 µm/sek. Limfokiny i monokiny płynu otrzewnowego działają hamująco na procesy rozrodcze (ruchliwość plemników, zapłodnienie komórki jajowej, implantacja i rozwój zarodka, proliferację trofoblastów).

Wskazane jest przeprowadzenie chirurgicznej korekcji niepłodności jajowodowo-otrzewnowej w I fazie cyklu miesiączkowego, w celu zapewnienia optymalne warunki regeneracja tkanek i możliwość podjęcia działań rehabilitacyjnych. Probówki są sprawdzane przed wprowadzeniem kontrastu (indogokarmina, roztwór błękitu metylenowego), a następnie śledzone jest przemieszczanie się kontrastu w probówce i jego wygląd z obszaru fimbrii.

Przed przystąpieniem do jakichkolwiek zabiegów chirurgicznych związanych z jajowodami wskazane jest (o ile są ku temu możliwości techniczne) wykonanie tuboskopii w celu oceny stanu endosalpinxu i określenia stopnia zakłócenia jego fałdowania, co jest bardzo istotne wartość prognostyczna. Próby przywrócenia drożności jajowodu, gdy jego błona śluzowa jest w złym stanie, nie dają pozytywnego efektu, metodą z wyboru w leczeniu tych chorych jest zapłodnienie in vitro.

Celem operacji jest przywrócenie prawidłowych stosunków topograficznych poprzez wycięcie zrostów wokół jajowodu i jajnika, odizolowując je od siebie. Salpingoowariolizę wykonuje się jako samodzielną operację lub jako etap przygotowawczy do operacji jajowodu. Jajowód (jajnik) jest chwytany atraumatyczną kleszczą i, jeśli to możliwe, przesuwany w górę. Zrosty wycina się endonożycami po ich wstępnej koagulacji. Szorstkie zrosty po wypreparowaniu wycina się i usuwa Jama brzuszna. Po całkowite wyzwolenie Jajowód powoduje owariolizę w wyniku zrostów na całej swojej długości. Podczas wykonywania owariolizy konieczne jest uniesienie jajnika i sprawdzenie jego powierzchni zwróconej w stronę więzadła szerokiego macicy, ponieważ często można tam zlokalizować zrosty.

Fimbrioliza – chirurgiczne leczenie niepłodności

Wykonywany w przypadku stulejki fimbrialnej części jajowodu. Utrzymując szczelne wypełnienie jajowodu, endonożyce dokonują stopniowego rozcinania wzdłuż blizn promieniowych i środka blizny gwiaździstej. Następnie atraumatyczne kleszcze wprowadza się do światła rurki w stanie zamkniętym, szczęki otwiera się na szerokość 2,5-3 cm i usuwa w tej pozycji. Procedurę wykonuje się 2-3 razy.

Salpingostomia – chirurgiczne leczenie niepłodności

Wykonuje się go w przypadku niedrożności rurki w odcinku ampułkowym. Sekcja ampułkowa jest zamocowana między dwoma zaciskami (na tle szczelnego wypełnienia roztworem błękitu metylenowego). Endo-nożyce służą do poprzecznego cięcia uszczelnionego odcinka ampułkowego jajowodu. Krawędzie odcinka fimbrialnego wywinięte są na odległość 1-1,5 cm i poprzez punktową endokoagulację otrzewnej odcinka fimbrialnego w odległości 0,5-0,7 cm od krawędzi ujścia rurki wzdłuż jej obwodu zgodnie z Metoda Brua, jest ustalona w wymaganej pozycji. W wyniku endokoagulacji zewnętrzne warstwy ścianki rurki kurczą się, a krawędzie stomii wyginają się na zewnątrz, co zapobiega ich sklejaniu się w okresie pooperacyjnym.

Salpingoneostomia

Operacja ta polega na utworzeniu nowego sztucznego otworu w bańce jajowodu. Operację wykonuje się, gdy nie ma możliwości otwarcia światła jajowodu w okolicy strzałkowej. Po napełnieniu rurki błękitem metylenowym w miejscu zamierzonego rozwarstwienia ściany po stronie przeciwnej do mesosalpinx, wykonuje się endokoagulację liniową koagulatorem punktowym w odległości 2-3 cm wzdłuż odcinka ampułkowego, a następnie otwiera się światło . Brzegi neostomii wywinąć po 0,5-1,0 cm z każdej strony wzdłuż nacięcia, założyć 2 szwy metodą wewnątrzustrojowego wiązania węzła.

Po zabiegu wykonanym w I fazie cyklu wskazane jest rozstrzygnięcie ciąży w kolejnym cyklu.

Salpingektomia

Usunięcie jajowodu, który uległ zmianie na skutek procesów zapalnych i nie ma perspektyw na przywrócenie jego funkcji, jest wskazane w przypadku przewlekłego zapalenia jajowodu, które nie podlega leczeniu zachowawczemu (zwłaszcza w obecności wodniaków), a także może być etap przygotowawczy do późniejszego zapłodnienia in vitro. Operację tę zwykle zalecają specjaliści ds. płodności.

Endometrioza i niepłodność

Na zewnętrzną endometriozę i niepłodnośćmożliwy następujące typy interwencje chirurgiczne: wycięcie ognisk, wyłuszczenie endometrioidalnych torbieli jajnika, operacje związane z obecnością współistniejących patologii. Ponieważ nie zawsze możliwe jest określenie głębokości inwazji endometriozy na podstawie jej objawów wizualnych, czołowi ginekolodzy preferują wycięcie heterotopii endometrioidalnych, co pozwala zapewnić ich radykalne usunięcie.

Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku endometriozy zaszyjkowej. Zakres operacji w tym przypadku zależy od stopnia rozprzestrzenienia, wzrostu naciekowego, zaangażowania w proces ściany prostej, esowata okrężnica, przegroda odbytniczo-pochwowa. W I i II stopniu rozsiewu, gdy zmiany endometrioidalne zlokalizowane są w tkance odbytniczo-pochwowej, z reguły możliwe jest wycięcie endometriozy w obrębie zdrowej tkanki. Jeżeli w proces zaangażowane są więzadła maciczno-krzyżowe i błona surowicza odbytnicy, należy je częściowo wyciąć aparat więzadłowy i błona surowicza odbytnicy.

W przypadku endometriozy zaszyjkowej obejmującej błonę śluzową odbytnicy z naciekiem tkankowym sięgającym ścian miednicy, wykonuje się resekcję odcinka jelita. W przypadku torbieli endometrioidalnych jajnika wycięcie torbieli w obrębie zdrowej tkanki następuje z wyłuszczeniem torebki torbieli endometrioidalnej i dodatkowym leczeniem łożyska torbieli koagulatorem bipolarnym.

Należy zauważyć, że leczenie tej grupy pacjentów powinno być łączone (chirurgia endoskopowa i terapia hormonalna), ponieważ wyniki przywrócenia funkcji rozrodczych zwiększają się prawie trzykrotnie.

Interwencje chirurgiczne w przypadku skleropolicystycznej choroby jajników

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to stan patologiczny, który powstaje w wyniku zakłócenia fizjologicznego rytmu wytwarzania GnRH. Wzrost częstotliwości i amplitudy emisji luliberyny prowadzi do zwiększonego wydzielania LH oraz zmniejszenia częstotliwości i amplitudy impulsów FSH, który reguluje steroidogenezę w jajnikach. Zmiana ich stężenia prowadzi do wzrostu ilości androgenów.

Kryteria diagnostyczne PCOS to: obustronnie powiększone jajniki, gładka, pogrubiona, białawo-szara torebka z układem naczyniowym o różnym nasileniu, obecność torbieli podtorebkowych z żółtą zawartością i brak wolnego płynu w otrzewnej. W histologii biopsji jajników stwierdza się pogrubienie osłonki białej z obecnością wielu pęcherzyków torbielowatych w różnych stadiach atrezji, w niektórych przypadkach stwierdza się pojedyncze pęcherzyki na tle wielokrotnej proliferacji tkanka łączna.

Diatermokauteryzacja jajników

Promieniowe wycięcie tkanki jajnika do wnęki na głębokość 1 cm w ilości 6-8 za pomocą endohaka w miejscach prześwietlenia pęcherzyków.

Płyn pęcherzykowy wypływa z miejsca zabiegu, a pod koniec operacji jajnik zostaje zredukowany normalne rozmiary.

Badania wykazały, że skuteczność różnych techniki endoskopowe w leczeniu PCOS nie różnią się istotnie. Wybór metody zależy od wyposażenia i instrumentów dostępnych na sali operacyjnej oraz od zaangażowania chirurga w dany rodzaj operacji.

Skuteczność leczenia PCOS ocenia się według dwóch kryteriów: przywrócenia funkcji menstruacyjnych i ciąży. Wskazana jest obserwacja pacjentów po zabiegu przez 3-4 miesiące. Jeśli interwencja chirurgiczna nie daje efektu, przeprowadza się indukcję owulacji w celu przywrócenia prawidłowego cyklu miesiączkowego i ciąży. Procent przywrócenia płodności wyraźnie koreluje z czasem trwania choroby: im wcześniej podjęte zostanie leczenie chirurgiczne, tym większy jest odsetek ciąż.

Doświadczenia wiodących klinik rzetelnie dowodzą, że metodą z wyboru w chirurgicznej korekcji niepłodności jajowodowo-otrzewnowej i policystycznych jajników jest laparoskopia. Współczesny rozwój chirurgii małoinwazyjnej pozwala na wykonanie wszystkich operacji narządów miednicy z dostępu laparoskopowego we wczesnym, optymalnym dla przywrócenia funkcji płodnych czasie. Niezaprzeczalne zalety tego dostępu pozwalają mówić o zupełnie nowej jakości życia kobiet w okresie przed- i pooperacyjnym.

Codziennie po kilka godzin odpowiadam na Wasze listy.

Wysyłając do mnie list z pytaniem, możesz mieć pewność, że dokładnie zapoznam się z Twoją sytuacją i w razie potrzeby poproszę o dodatkowe dokumenty medyczne.

Ogromne doświadczenie kliniczne i dziesiątki tysięcy udanych operacji pomogą mi zrozumieć Twój problem nawet na odległość. Wielu chorych nie wymaga leczenia operacyjnego, lecz odpowiednio dobranego leczenia zachowawczego, inni wymagają pilnej operacji. W obu przypadkach nakreślam taktykę działania i, jeśli zajdzie taka potrzeba, polecam fragment dodatkowe badania lub pilna hospitalizacja. Należy pamiętać, że niektórzy pacjenci udana operacja wymagana obróbka wstępna choroby współistniejące i odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne.

W piśmie pamiętaj (!) o wskazaniu wieku, głównych skarg, miejsca zamieszkania, numer kontaktowy i adres E-mail do bezpośredniej komunikacji.

Aby móc szczegółowo odpowiedzieć na Państwa pytania, prosimy o przesyłanie wraz z zapytaniem zeskanowanych protokołów badań USG, CT, MRI oraz konsultacji innych specjalistów. Po zapoznaniu się z Twoją sprawą wyślę Ci szczegółową odpowiedź lub list z dodatkowymi pytaniami. W każdym razie postaram się Ci pomóc i uzasadnić Twoje zaufanie, które jest dla mnie najwyższą wartością.

Z poważaniem,

chirurg Konstantin Puchkov”

Tak zwana współczynnik rury– jedna z najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet. Stanowi 25-30% ogólnej liczby przypadków niepłodności.

Specjaliści naszej kliniki wielokrotnie rozwiązywali ten problem dla naszych pacjentów.

Nawożenie w naturalne warunki występuje właśnie w jajowodach, więc zakłócenie ich drożności z reguły powoduje niepłodność. W świetle jajowodów, pomiędzy narządami miednicy i jelit, tworzą się zrosty (tzw. blizny) i płyn (tzw. wodniak), które uniemożliwiają rozwój dojrzałego jaja i/lub zarodka. Innymi słowy, gdy kanaliki są zablokowane, plemnik i komórka jajowa nie mają możliwości spotkania się i zjednoczenia.

W przypadku częściowej niedrożności, gdy światło rurek nie jest całkowicie zablokowane lub jedna z rurek jest przejezdna, istnieje możliwość zajścia w ciążę. Jednak szansa zajścia w ciążę z tą patologią jest zmniejszona, a ryzyko jest dość wysokie. W takich przypadkach lekarze oferują leczenie chirurgiczne w celu przywrócenia drożności jajowodów. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, przepisuje się leki.

Zmiany drożności jajowodów i rozwój zrostów w miednicy mają wiele przyczyn. Spróbujmy dowiedzieć się, dlaczego pojawiła się niepłodność i jak należy ją leczyć.

Przyczyny niepłodności jajowodów

Rozwój niedrożności jajowodów jest zwykle spowodowany procesami zapalnymi (w tym pochodzenia zakaźnego). Można je nazwać:

• aborcje i interwencje chirurgiczne w narządach miednicy, jelitach;
• choroby zapalne jelita i górne narządy drogi oddechowe. Na przykład istnieje opinia, że ​​\u200b\u200bobecność przewlekłe zapalenie migdałków jest silnym czynnikiem rozwoju przewlekłego zapalenia jajowodów, tj. zapalenie przydatków macicy;
• (szczególnie duże rozmiary w połączeniu z endometriozą).

Wielu ekspertów jest skłonnych wierzyć, że zaburzenia metaboliczne również mogą mieć pewien wpływ.

Diagnostyka niepłodności jajowodów

Uważa się, że brak ciąży podczas regularnej aktywności seksualnej bez stosowania antykoncepcji przez rok (powyżej 35 roku życia - przez sześć miesięcy) jest powodem do kontaktu: pomoże znaleźć przyczynę. Należy zbadać także mężczyznę, bo... zajmuje drugie miejsce po niepłodności jajowodów. Jeśli lekarz podejrzewa, że ​​jajowody są zablokowane, przeprowadzi dalsze badania w celu wyjaśnienia diagnozy.

Najbardziej skuteczne metody badania jajowodów to:

* histerosalpingografia - badanie jajowodów, podczas którego stosuje się środek kontrastowy i prześwietlenie.

* - operacyjny sposób badania. Pozwala ocenić stan nie tylko jajowodów, ale także sąsiadujących z nimi narządów i natychmiast wyeliminować wszelkie zidentyfikowane naruszenia.

* echohisterosalpingografia - badanie jajowodów, w którym stosuje się również roztwór soli fizjologicznej do wstrzykiwania do jamy macicy. Ta metoda jest mniej skuteczna, ale jest również aktywnie wykorzystywana.

Leczenie niepłodności jajowodów

Wśród nowoczesne metody Eksperci wyróżniają dwa główne sposoby leczenia tego typu niepłodności: zachowawcze i chirurgiczne.

DO metody konserwatywne włączać:

• terapia przeciwzapalna,
• fizjoterapia,
• hydrotubacja (wstrzyknięcie do jamy macicy pod ciśnieniem) postać płynna leki),
• pertubacja (jajowody są „wydmuchiwane” za pomocą prądów powietrza).

Leczenie zachowawcze nie jest dziś zbyt popularne ze względu na niską skuteczność.

Za najbardziej skuteczne uważa się wykonanie Laparoskopia diagnostyczna i chirurgiczna. Podczas tej operacji następuje rozdzielenie zrostów i wykonanie operacji plastycznej jajowodów (z dalszym przywróceniem ich drożności).

Prawie pięć wieków temu, 8 grudnia 1542 roku, urodziła się Maria Stuart, królowa dwóch państw – Francji i Szkocji. Jej niesamowite życie, przypominający bardziej powieść przygodową, był pełen przygód miłosnych, intryg pałacowych, zdrad i namiętności.....

Maria Stuart. Flyorova Elena Nikołajewna

Ilga

Ponad rok temu zmarła mama mojego męża. Pozostał ojczym (według dokumentów mąż nie jest adoptowany) i brat ze strony matki. Jego rodzice oszczędzali na domek, ale nigdy nie udało mu się go kupić; cały majątek trafił najpierw do ojca, który poprosił go o spisanie zrzeczenia się spadku w celu zarejestrowania samochodu i tak dalej. Najmłodszy syn mieszka z ojcem ze swoją dziewczyną, nie wiem, czy napisał zrzeczenie się spadku. Konkluzja jest taka, że ​​zaoszczędzone na domku pieniądze (niemałe) zgodnie z ich rachunkami ojciec i najmłodszy podzielili, ale nam nic nie powiedzieli, dowiedzieli się przez przypadek od brata (on stwierdziła, że ​​oszczędzają dalej dla siebie), okazuje się, że mąż w ogóle nie dostaje od matki nic w spadku. Wszystko zostanie zarejestrowane na mojego brata. Mąż twierdzi, że sam na wszystko zarobi (to nierealne). Ojciec okłamał go, że wszystkie pieniądze „spaliły”. W ogóle zawsze było tak, że przez te wszystkie lata ojciec do siebie nie dzwonił, nie pytał, jak się czuje itp. Mój brat też taki jest. Ale mąż ciągle do nich dzwoni, martwi się o ich zdrowie itp. Mówię mężowi – zastanawiam się, czy gdybyś sama do nich nie zadzwoniła, pamiętaliby o Tobie i zadzwonili? Mówi – na pewno nie mój ojciec, tak go wychowano (a raczej nie)! Żal mi męża, że ​​jest przez nich opuszczony i tego nie rozumie, że jego ojciec nie postępuje uczciwie i nie otrzymał po matce żadnego spadku, nic.

Alena Wiktorowna

Cześć wszystkim. Pokłóciłam się z mamą i udało mi się to zrobić - sprowadzić na mnie górę poczucia winy. Mieszka na wsi, ma około 30 kotów i kilka psów. Mój ulubiony pies to owczarek) tak agresywny, że nawet nie wchodzę na podwórko tej daczy, nie może go związać - nie lubi go. Koty są sterylizowane, ale nie jest ich mniej: mili ludzie ciągle kogoś podrzucają albo ona je odbiera... Utrzymanie tego zoo jest bardzo drogie. matka jest na emeryturze (praktycznie nigdy nie pracowała), ojciec pracuje i pobiera emeryturę, ale ledwo wiążą koniec z końcem. a potem ktoś poradził jej, żeby skorzystała z Internetu. To takie proste – tworzysz stronę i to wszystko, zaczynają wysyłać Ci pieniądze! Ona nic z tego nie rozumie, nie ma komputera, to telefon na przycisk. możesz otworzyć Google i wysłać prośbę. Wszystko. Nie jest jasne, czym są sieci społecznościowe. Przyszła dziś do mnie. Stwórz, mówi, stronę i poprowadź ją. Jestem w mieście, mam dwójkę dzieci, dwie prace, najmłodsza właśnie poszła do przedszkola, ciągle choruje. Nie siada z dziećmi - nie chce, nie ma czasu. Co to znaczy stworzyć stronę/kanał i go promować, ile czasu to zajmuje – nie ma pojęcia. i nienawidzę sieci społecznościowych! Te grupy... Nie ma mnie nawet na Instagramie. W ogóle oszalałam, mama zaczęła płakać, że nikt nie chce jej pomóc, ona prosiła o taką drobnostkę! Próbuję jej wytłumaczyć – potrzebuję zdjęć, filmów, opowieści o zwierzętach… a nawet nie mogę tam pojechać. Niby to nie problem – tata robi zdjęcia, ja piszę.
Teraz siedzę przytłoczony poczuciem własnej nieistotności (((kup jej dobry telefon? Tablet? Czy ona wymyśli, jak założyć i rozwijać własnego bloga lub stronę? Zdecydowanie nie chcę tego robić sam) To jest wkraczanie w ostatnią część mojego osobistego czasu (((y, ja go i tak nie mam... dzieci, praca, dom, a poza tym - wykładam na uniwersytecie, muszę pisać artykuły naukowe(teraz zasiłek „wisi” na mnie, wkrótce zostanie przekazany, a ja od dwóch tygodni walczę z najmłodszym dzieckiem - ma grypę (((nikt mi nigdy nie powiedział: „Alena, usiądźmy z dziewczynami, a ty pójdziesz do łaźni!”). Nie. Mój ojciec nadal widuje moje dzieci, jeśli muszę pilnie iść do pracy, ale moja mama nigdy. Ale przydzielanie mi większej liczby obowiązków jest tak ((((w ogólnie siedzę, czuję się jak kawałek... organicznego pochodzenia((( (

Wiewiórka

Czy mężczyźni ogólnie współczują kobietom? Dlaczego myślą, że kobieta to koń i musi orać w pracy i w domu? I nie marudź i nie narzekaj. Krótko mówiąc, oraj i śmiej się ze szczęścia.
Nie wiem jak inne. Ale powiem Ci sama, ciężko jest pracować na pełen etat, a weekendy nie sprzyjają odpoczynkowi. Jak się masz?

Olga Veselova

Mam przyjaciela. Od kilku lat angażuje się w działalność charytatywną. Nie ma możliwości uczestniczenia finansowego. Ma jednak talent do jednoczenia ludzi, inspirowania ich i zarażania pomysłami. Pomagają także rodzinom w trudna sytuacja i schronisk, ale główną działalnością jest zbieranie zbiórek na leczenie.Na przestrzeni lat pojawiło się wiele historii. I z dziećmi, i kobietą w ciąży, a nawet mężczyzną, który miał wypadek. Rzadko podaje szczegóły. Ale potem zdecydowałem się zapytać wokół siebie. Jak rozwija się komunikacja z osobami, którym pomaga? W końcu, żeby historia zadziałała, trzeba mieć jej dość. Drukują ulotki, rozwieszają je po całym mieście, namawiają wszystkie media, organizują kiermasze i koncerty charytatywne. Okazało się, że po zakończeniu zbiórki ludzie już nigdy nie nawiązują kontaktu. Nie biorą udziału w zebraniach (np. po to, żeby pomóc przy rozwieszaniu ulotek), nie składają ci gratulacji z okazji urodzin. Niektórzy ludzie, których spotykają na mieście, odwracają się i udają, że się nie znają. Od razu powiem, że jej to nie męczy. Etap, w którym fascynowała ją ludzie, już dawno minęła. Próbuje się nie zbliżać. Pomógł też na boku. Zwykle nowicjusze, którzy trafiają do zespołu. na początku są rozczarowani. Więc nadal musisz pamiętać o dobroci? Nie noś ciężarów i długów na ramionach, nie podchodź do kogoś, kto kiedyś pomógł Ci w pozycji pół zgiętej. Na przykład nie zapomnij pogratulować mu w sieciach społecznościowych lub wesprzeć go, gdy znajdzie się w trudnej sytuacji. Najczęściej, gdy przyjaciel zostaje poproszony o pomoc, pierwsze słowa brzmią – nie mamy do kogo innego się zwrócić

A powód jest osobisty, na przykład mój trzydziestoletni siostrzeniec. Taki konik polny, skaczący i ćwierkający sam do siebie. Nie, nie leniwiec. A praca nie jest zła, nie jest zakurzona, a kariera rozwija się stopniowo, nie jak „ach!”, Ale jest przed czym pracować. I tak zaproponowali mu miejsce - super, pensji nie da się porównać z obecną, a potem - spróbuj się rozwijać. Nie, mówi, nie chcę. Jestem jeszcze młody - szukam tego, co moje i jeszcze nie żyłem do woli. Milczę, ale nie sądzę, żeby miał rację. Lub prawo?

Niepłodność jajowodowa spowodowana jest zaburzeniami anatomicznymi i czynnościowymi jajowodów, niepłodność otrzewnowa spowodowana jest zrostami w okolicy miednicy. Ze względu na częste ich występowanie u tych samych pacjentek, tę formę niepłodności kobiecej często określa się jednym terminem – niepłodnością jajowodowo-otrzewnową (TPI). TPB stanowi 20–30% wszystkich przypadków niepłodności u kobiet.

*Formy niepłodności jajowodów i jajowodów i otrzewnej

Niepłodność jajowodów- występuje w przypadku braku lub niedrożności jajowodów lub w ich patologii funkcjonalnej - naruszenie czynności skurczowej jajowodów (dyskoordynacja, hipo- i hipertoniczność).
Etiologia: procesy zapalne narządów płciowych; interwencje chirurgiczne na narządach jamy brzusznej i miednicy (miomektomia, resekcja jajników, podwiązanie jajowodów); powikłania poporodowe(zapalne i urazowe); endometrioza zewnętrzna; infekcje narządów płciowych (chlamydia, rzeżączka, mykoplazma, rzęsistek (opryszczka, wirus cytomegalii itp.).

Najczęściej organiczna niedrożność jajowodów jest spowodowana infekcjami przenoszonymi drogą płciową. Chlamydia układu moczowo-płciowego powoduje proces zapalny w jajowodach i prowadzi do ich niedrożności, czemu towarzyszy zniszczenie fimbrii i rozwój wodniaka oraz reakcja zapalna wokół rurek prowadzi do zmniejszenia ich ruchliwości, uniemożliwiając normalne wychwytywanie i rozwój jaja. Neisseria gonorrhoeae powoduje rozwój procesu zrostowego i pojawienie się zrostów w miednicy. Mykoplazmy mają tymczasową zdolność do adsorbowania się na komórkach, przyczepiania się do główki lub środkowej części plemnika, zmieniając jego ruchliwość. Ureaplazma może przenikać górne sekcje układ rozrodczy za pomocą nośników - plemników, powoduje zwężenie lub zatarcie jajowodów; Patogeny te przyczepiają się do komórek nabłonka rzęskowego i wpływają na niego efekt toksyczny, zakłócając rozwój komórki jajowej do jamy macicy; ureaplasma zmniejsza także ruchliwość plemników i utrudnia ich przenikanie do komórki jajowej. Wirusy powodują osłabienie odporności miejscowej z aktywacją współistniejącej infekcji.

Niepłodność otrzewnowa- niepłodność spowodowana zrostami w okolicy przydatków macicy. Częstość niepłodności otrzewnowej wynosi 40% wszystkich przypadków niepłodności u kobiet. Otrzewnowa postać niepłodności występuje w wyniku chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych, interwencji chirurgicznych i zewnętrznej endometriozy.

W tym przypadku obserwuje się zmiany morfologiczne w rurkach: ogniska stwardnienia ich ścian na przemian z ogniskami rozproszonego nacieku limfocytów; wykrywa się przewlekłe zapalenie naczyń, niedobór włókien mięśniowych, redukcję naczyń włosowatych, miażdżycę, żylaki; Obserwuje się dystroficzne zmiany we włóknach nerwowych, deformację światła jajowodu z tworzeniem się mikrocyst, uchyłków i odkładanie się soli wapiennych w błonie śluzowej jajowodów.

U pacjentek z endometriozą wraz z patologią oogenezy w jajnikach i identyfikacją zwyrodnieniowych oocytów powstają niekorzystne warunki śródotrzewnowe dla gamet i zarodka. Płyn otrzewnowy w endometriozie zawiera zwiększoną liczbę limfocytów T wytwarzających interferon γ i aktywowane makrofagi, co zakłóca procesy rozrodcze. W przypadku endometriozy wychwytywanie jaja przez jajowód bezpośrednio po owulacji oraz transport gamet i zarodków przez jajowód zostają zakłócone; jest to spowodowane zmianami w aktywności funkcjonalnej jajowodów w wyniku nadprodukcji prostaglandyny F2a przez ogniska endometrioidalne. Niepłodność w przypadku endometriozy może być pierwotna i wtórna, podobnie jak w przypadku braku owulacji i niewydolności ciałko żółte oraz podczas normalnego cyklu dwufazowego.

U pacjentek z endometriozą otrzewnową i niepłodnością stwierdzono liczne kosmki i rzęski na komórkach nabłonka endometrium w późnej fazie wydzielniczej. Zachowanie osłony mikrokosmkowej odzwierciedla niedostateczną transformację wydzielniczą endometrium z powodu niewydolności fazy lutealnej w tej chorobie. Naruszenie transformacji wydzielniczej i związane z nią odkształcenie mikroreliefu komórek nabłonka endometrium w endometriozie może prowadzić do poronienia lub niepłodności. Mikrokosmki i rzęski stanowią przeszkodę w całkowitym zaniknięciu zapłodnionego jaja w jamie macicy, co prowadzi do przerwania ciąży u wczesne daty.

Patologia funkcjonalna jajowodów występuje, gdy:

♦ niestabilność psycho-emocjonalna;
♦ chroniczny stres;
♦ zmiany w syntezie hormonów płciowych (zwłaszcza ich proporcji), dysfunkcja kory nadnerczy i układu współczulno-nadnerczowego, hiperandrogenizm;
♦ zmniejszenie syntezy prostaglandyn;
♦ zwiększenie metabolizmu prostacykliny i tromboksanu;
♦ procesy zapalne i operacje na narządach miednicy.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA NIEPŁODNOŚCI JOWÓW I Otrzewnej

Przyczyną niedrożności jajowodów mogą być zarówno ich zaburzenia czynnościowe, jak i zmiany organiczne. Do zaburzeń czynnościowych jajowodów zalicza się zaburzenia ich czynności skurczowej (hipertoniczność, hipotoniczność, brak koordynacji) bez wyraźnych zmian anatomicznych i morfologicznych.

Organiczne zmiany jajowodów mają widoczne wizualnie objawy i charakteryzują się niedrożnością na skutek zrostów, skrętów, podwiązania (z DHS), ucisku przez formacje patologiczne itp.

Prowadzi do dysfunkcji jajowodów:

• brak równowagi hormonalnej (szczególnie na tle upośledzonej syntezy żeńskich steroidów płciowych i hiperandrogenizmu różnego pochodzenia);
• uporczywe odchylenia w układzie współczulno-nadnerczowym, wywołane chronicznym stresem psychicznym związanym z niepłodnością;
• lokalna akumulacja biologiczna substancje czynne(prostaglandyny, tromboksan A2, IL itp.), intensywnie powstające podczas przewlekłych procesów zapalnych w macicy i przydatkach, wywołanych uporczywą infekcją lub procesem endometriotycznym.

Przyczyny zmian organicznych jajowodów i otrzewnej postaci niepłodności służą z reguły przebytym PID, zabiegom chirurgicznym na macicy, przydatkach, jelitach (w tym wycięciu wyrostka robaczkowego), inwazyjnej diagnostyce i procedury lecznicze(HSG, kympertubacja, hydrotubacja, łyżeczkowanie diagnostyczne), powikłań zapalnych i urazowych po aborcji i porodzie, ciężkie formy endometrioza zewnętrznych narządów płciowych.

DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI JOWÓW I Otrzewnej

W diagnostyce TPB ważny jest przede wszystkim wywiad: wskazanie przebytych chorób przenoszonych drogą płciową i przewlekłych chorób zapalnych narządów płciowych, interwencje chirurgiczne wykonywane na narządach miednicy, cechy przebiegu poaborcyjnego, poporodowego, okresów pooperacyjnych, obecność zespołu bólowego miednicy, algodismenorrhea, zapalnych chorób układu moczowo-płciowego u partnera.

TPB można podejrzewać także u pacjentek z niepłodnością hormonalną, które nie przywracają naturalnej płodności w ciągu 1 roku od rozpoczęcia odpowiednio dobranej terapii hormonalnej. Na badanie ginekologiczne Na TPB wskazują oznaki procesu zrostowego: ograniczona ruchomość i zmiany położenia macicy, skrócenie sklepienia pochwy.

Aby zdiagnozować niepłodność jajowodowo-otrzewnową i jej przyczyny, stosuje się metodę kliniczną i anamnestyczną, identyfikację czynnika sprawczego chorób przenoszonych drogą płciową, histerosalpingografię, laparoskopię i salpingoskopię.

Ostatnim etapem badań, który ostatecznie wyjaśnia obecność/nieobecność TPB, jest laparoskopia diagnostyczna. Przeprowadza się je bezwzględnie w przypadku podejrzenia TPB i endometriozy oraz niezależnie od wyników HSG (jeśli takie badanie zostało przeprowadzone). Laparoskopię diagnostyczną przepisuje się także pacjentom z niepłodnością endokrynną (bezowulacyjną) po 6–12 miesiącach terapii hormonalnej, która przywraca owulację, ale nie prowadzi do przezwyciężenia niepłodności. Ponadto laparoskopię diagnostyczną stosuje się także u pacjentów, u których wstępnie rozpoznano niewyjaśnioną niepłodność, której przyczyny nie można podejrzewać w trakcie wstępnego badania ambulatoryjnego.

LECZENIE NIEPŁODNOŚCI JOWÓW I Otrzewnej

Leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej prowadzi się zachowawczo i chirurgicznie.

*Leczenie zachowawcze niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

1. W przypadku wykrycia choroby przenoszonej drogą płciową przeprowadza się kompleksową terapię etiopatogenetyczną mającą na celu wyeliminowanie patogenu, który spowodował proces zapalny narządów miednicy.

2. Immunoterapia (zastosowanie), gdyż w przypadku przewlekłych procesów zapalnych przydatków macicy bardzo ważne mają zaburzenia immunologiczne.

3. Terapia wchłanialna, obejmująca ogólne i miejscowe (tampony, hydrotubacja) stosowanie biostymulantów, enzymów (Wobenzyme, Serta, Lidase, trypsyna, Ronidase itp.), glukokortykoidów.
Jako rodzaj terapii miejscowej stosowana jest hydrotubacja z użyciem enzymów, środków przeciwbakteryjnych i hydrokortyzonu. Niestety doświadczenie kliniczne wykazało zarówno niedostateczną skuteczność tej metody leczenia niepłodności jajowodów, jak i częste występowanie powikłań (zaostrzenie procesów zapalnych, wodniaki, zaburzenia struktury i funkcji komórek endosalpinx, zmniejszona zdolność jajowodu do perystaltycznego przemieszczania jajko).

4. Fizjoterapia niepłodności jajowodowo-otrzewnowej.

1. Elektroforeza lecznicza z użyciem soli I, Mg, Ca, preparatów enzymatycznych i stymulatory biogenne, codziennie nr 10-15.

2. Ultrafonoforeza narządów miednicy. Jako środki kontaktowe stosuje się preparaty lidazy, hialuronidazy, terrilityny w stężeniu 2-10%. roztwór oleju witamina E, ichtiol, indometacyna, naftalan, heparoid, heparyna, maść troxevasin, 1% jodek potasu na glicerynie. Oddziaływać dolne sekcje brzuch, codziennie, nr 15.

W przypadku stosowania elektrody dopochwowej efekt stosuje się przez sklepienie tylne lub boczne, w zależności od dominującej lokalizacji procesu adhezyjnego.

3. Elektrostymulacja macicy i przydatków – elektrodę pochwową (katodę) wprowadza się do wziernika w tylny sklepienie pochwy, drugą (anodę) o powierzchni 150 cm2 umieszcza się na kości krzyżowej. Stosuje się prostokątne impulsy monopolarne, częstotliwość 12,5 Hz przez 5-6 minut, codziennie nr 10-12, zaczynając od 5-7 dni MC.

4. Terapię EHF w przypadku niepłodności jajowodowo-otrzewnowej rozpoczyna się po 1 miesiącu. po leczeniu chirurgicznym, od 5-7 dni MC. 3 razy dziennie z 2-godzinnymi przerwami, w serii 30 zabiegów. Jednocześnie poprawia się hemodynamika w basenie naczyniowym miednicy.

5. Nawadnianie ginekologiczne – stosować siarkowodór, arsen, radon lub azot, krzemionkowy, słabo zmineralizowany woda mineralna; `` = 37-38°C, 10-15 min, co drugi dzień, nr 12.

6. Masaż ginekologiczny stosować codziennie, nr 20-40 (załącznik 5).

7. Stosowanie błota do strefy „spustowej”, t° = 38-40°C; tampony borowinowe dopochwowe (39-42°C), 30-40 minut, co drugi dzień lub 2 dni z rzędu z przerwą trzeciego dnia, nr 10-15.

8. Masaż wibracyjny brzucha i pochwy - wzmaga metabolizm tkanek, zwiększa przepuszczalność błon komórkowych i usprawnia procesy dyfuzyjne, co poprawia przepływ krwi i drenaż limfy, trofizm tkanek, zapobiega powstawaniu procesów zrostowych i prowadzi do zerwania powstałych wcześniej zrostów . Procedury przeprowadza się codziennie, w serii 10-12 zabiegów.

Chirurgiczne leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

Metody leczenie chirurgiczne niepłodności jajowodowo-otrzewnowej są skuteczniejsze niż leczenie zachowawcze i obejmują: laparoskopię, mikrochirurgię oraz selektywną salpingografię z przezcewnikową rekanalizacją jajowodów.

Laparoskopia ma przewagę nad innymi metodami chirurgicznego leczenia niepłodności, ponieważ pozwala nie tylko zdiagnozować fakt i przyczynę niedrożności jajowodów (poprzez badanie i chromosalpingoskopię), ale także natychmiastowo przeprowadzić rekonwalescencja operacyjna ich drożność (salpingoliza, salpingostomia itp.).

W leczeniu TPB stosuje się go jako laparoskopia operacyjna(uzupełniony w okresie pooperacyjnym terapią odtwórczej i stymulantami owulacji) oraz IVF.

Laparoskopowe rekonstrukcyjne operacje plastyczne, których celem jest przywrócenie anatomicznej drożności jajowodów, mogą być przepisywane pacjentom z TPB, którzy nie mają przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Zapłodnienie in vitro stosuje się wówczas, gdy wstępnie ustalono, że nie ma perspektyw na wykonanie rekonstrukcyjnej operacji plastycznej (u pacjentów z brakiem jajowodów lub z głębokimi zmiany anatomiczne) lub po stwierdzeniu nieskuteczności leczenia TPB za pomocą endochirurgii.

W zależności od charakteru stwierdzonych zmian patologicznych podczas laparoskopowej rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej następuje uwolnienie jajowodów od ściskających je zrostów (salpingoliza), przywrócenie wejścia do lejka jajowodu (fimbryoplastyka) lub utworzenie nowego otworu w zamkniętej części ampułkowej rurki (salpingostomia). W przypadku niepłodności otrzewnowej przeprowadza się separację i koagulację zrostów. Równolegle podczas laparoskopii eliminuje się wykrytą współistniejącą patologię chirurgiczną (heterotopie endometrioidalne, mięśniaki podskórne i śródścienne, formacje zatrzymania jajników).

Operacje mikrochirurgiczne:

1. Fimbrioliza - uwolnienie fimbrii rurek ze zrostów.
2. Salpingoliza - rozdzielenie zrostów wokół rur, eliminacja załamań i krzywizn.
3. Salpingostomatoplastyka – wykonanie nowego otworu w rurce z uszczelnionym zakończeniem ampułkowym.
4. Salpingosalpingoanastomoza - wycięcie części rurki i połączenie koniec do końca.
5. Przeszczep rurki do macicy w przypadku niedrożności w obszarze śródmiąższowym.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego TPB w celu przywrócenia naturalnej płodności:

• wiek powyżej 35 lat, czas trwania niepłodności powyżej 10 lat;
• ostre i podostre choroby zapalne;
• endometrioza stopnia III–IV według klasyfikacji AFS;
• zrosty w miednicy III–IV stopnia według klasyfikacji Hulka;
• poprzednia rekonstrukcyjna operacja plastyczna jajowodów;
• gruźlica wewnętrznych narządów płciowych.

*Przeciwwskazania do zabiegów mikrochirurgicznych:

1. Absolutne:
krwawienie z dróg rodnych;
aktywny proces zapalny;
niedawna operacja narządów płciowych;
gruźlica narządów płciowych.

2. Względny:
wiek pacjenta przekracza 35 lat;
czas trwania niepłodności jajowodów dłuższy niż 5 lat;
częste zaostrzenia procesów zapalnych przydatków macicy oraz ostry proces zapalny przebyty w ciągu poprzedniego roku;
obecność dużych hydrosalpinxów;
wyraźny proces adhezyjny w miednicy;
wady rozwojowe macicy;
nowotwory wewnątrzmaciczne.

Nie ma jednolitego stanowiska co do celowości stosowania salpingostomii w przypadku wodniaka. Istnieje opinia, że ​​rekonstrukcja rurki w przypadku wodniaka ma sens tylko wtedy, gdy jest niewielka (poniżej 25 mm), nie ma wyraźnych zrostów w okolicy przydatków i w obecności fimbrii.

Z uszkodzeniem jajowodów w odcinku cieśniowym i śródmiąższowym, a także z absolutem niepłodność jajowodów(w przypadku braku jajowodów, zmian gruźliczych wewnętrznych narządów płciowych) zaleca się zapłodnienie in vitro. W okresie pooperacyjnym, w celu zwiększenia efektywności operacji endoskopowych, stosuje się odtwórcze zabiegi fizjoterapeutyczne mające na celu aktywizację miejscową i ogólną procesy metaboliczne normalizacja mikrokrążenia, profilaktyka zrostów pooperacyjnych (elektroforeza cynku i miedzi, ultradźwięki pulsacyjne, prądy o częstotliwości ponadtonalnej). Czas trwania leczenia fizjoterapeutycznego wynosi 1 miesiąc. W okresie fizjoterapii oraz przez 1–2 miesiące po jej zakończeniu wymagana jest antykoncepcja. Następnie, w przypadku braku ciąży w ciągu najbliższych 6 miesięcy, zaleca się przejście na leczenie induktorami owulacji przepisywanymi w 4–6 cyklach. Całkowity czas leczenia TPB metodami chirurgicznymi i zachowawczymi nie powinien przekraczać 2 lat, po czym w przypadku utrzymywania się niepłodności zaleca się skierowanie chorych na zapłodnienie in vitro.

*Niewystarczająca skuteczność operacji mikrochirurgicznych jajowodów wiąże się z częstym powstawaniem zrostów w okresie pooperacyjnym, co prowadzi do nawrotu niedrożności jajowodów.

Salpingografia selektywna z rekanalizacją przezcewnikową w przypadku zmian obturacyjnych bliższych jajowodów jest rzadko stosowana ze względu na Wysoka częstotliwość powikłania (perforacja rurki podczas manipulacji przewodem, powikłania infekcyjne, ciąża pozamaciczna w odcinkach ampułkowych rurek).

Zapobieganie PTB

Zapobieganie PTB polega na zapobieganiu i skutecznym leczeniu chorób zapalnych narządów płciowych, racjonalnym prowadzeniu porodu i okres poporodowy, prowadzenie działań rehabilitacyjnych we wczesnych stadiach po operacjach ginekologicznych.

Dziękuję

Ten typ niepłodności spowodowany jest utrudnionym lub niemożliwym przejściem komórek rozrodczych (komórki jajowej i plemnika) do światła jajowodu. Przyczyną niedrożności może być anatomiczna okluzja (zanik światła) jajowodów lub zaburzenia czynnościowe.

Rozpowszechnienie

Przyczyny niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

Diagnostyka

Badania bakteriologiczne wymazu z błony śluzowej pochwy

Najbardziej niebezpieczne dla rozwoju niepłodności spowodowanej czynnikiem tubnoperiionalnym są: choroby przenoszone drogą płciową - infekcja chlamydiami, ureaplazmoza, infekcja mykoplazmą, rzeżączka, kiła, gruźlica.

Studia instrumentalne

Badanie ultrasonograficzne narządów miednicy może wykryć nagromadzenie płynu lub ropy w rurkach (hydrosalpinx, pyosalpinx).

Histerosalpingografia to badanie połączone z wizualizacją wewnętrznych dróg rodnych kobiety. W ramach tej procedury do kanału szyjki macicy wstrzykuje się środek kontrastowy, a następnie wykonuje się serię Zdjęcia rentgenowskie. Zabieg przeprowadza się w fazie lutealnej cyklu, podczas tego cyklu pacjentkę należy chronić przed ciążą – w przypadku zapłodnienia zabieg ten pozbawi kobietę ciąży. Podczas badania do kanału szyjki macicy wprowadza się końcówkę ze strzykawką, wstrzykiwany jest środek kontrastowy i od razu wykonuje się serię zdjęć.

W przypadku drożnych jajowodów środek kontrastowy wypełnia macicę i jajowody, a następnie znajduje się w jamie brzusznej w postaci bezkształtnych plam lub pasków.
Jeśli drożność jajowodów jest zablokowana, środek kontrastowy nie dostaje się do jamy brzusznej.
Jeśli rury nie są przejezdne na końcowych odcinkach, wówczas ta konkretna część nie jest kontrastowana.
Jeżeli jajowody nie są przejezdne w miejscu wejścia do jamy macicy, kontrast nie przedostaje się do jajowodów i na zdjęciach widoczna jest jedynie jama macicy.
Nieprzejezdne rury, poszerzone na końcach, wyglądają jak worki.
Gruźlica jajowodów charakteryzuje się charakterystycznym obrazem rentgenowskim - wyraźnie ukształtowanymi jajowodami składającymi się z oddzielnych segmentów.

Oprócz badania stanu jajowodów, HSG pozwala na diagnozę patologia macicy:

Wady rozwojowe macicy
mięśniaki podśluzowe (łagodne nowotwory). tkanka mięśniowa macica)
polipy endometrium
synechia (fuzja)
endometrioza

Przeciwwskazania do histerosalpingografii:

ostre i podostre choroby zapalne narządów miednicy mniejszej
ogólne procesy zakaźne
podejrzenie ciąży
zapalenie pochwy

Wady metody:

Podczas badania narządy układu rozrodczego poddawane są działaniu promieniowania rentgenowskiego, które może powodować zakłócenia w rozwoju komórek jajowych.

Nie można wykluczyć możliwości szkodliwego działania promieni rentgenowskich. środek kontrastowy na nabłonku rzęskowym jajowodów; długotrwała obecność kontrastu w jamie brzusznej po HSG może wpływać na proces zapłodnienia przez kilka kolejnych cykli.

Możliwe jest wystąpienie ciężkich reakcji alergicznych na stosowane środki kontrastowe.

Częstotliwość jest wystarczająco wysoka błędy diagnostyczne związany z odruchowym skurczem śródmiąższowych odcinków jajowodów (u około 25% pacjentek) w odpowiedzi na uraz szyjki macicy podczas podawania kontrastu, powodujący ból. Ponadto część środka kontrastowego może nie dotrzeć do końców rurek i nie przedostać się do jamy brzusznej, nawet jeśli są one prawidłowe. Cechy te powodują fałszywie ujemne wyniki i rozbieżności w rozpoznaniu na podstawie HSG i laparoskopii.

Wiarygodność wyników wynosi 60-70%.

Pertubacja kimograficzna

Odbywa się to w pierwszej fazie cyklu, ponieważ w tym okresie błona śluzowa macicy i jajowodów jest cienka i nie zakłóca przepływu gazu, ryzyko przedostania się gazu do naczyń jest mniejsze. Pertubację kimograficzną przeprowadza się za pomocą specjalnego aparatu; Wyniki ocenia się na podstawie odczytów ciśnienia manometru, ilości wprowadzonego powietrza, wyników osłuchiwania jamy brzusznej (pojawienie się charakterystycznego dźwięku) i pojawienia się objawu przeponowego.

Zaleca się uwzględnienie następujących wskaźników:

Ciśnienie, przy którym ustala się drożność rury - ciśnienie maksymalne

Charakter krzywej kymograficznej – częstotliwość i amplituda oscylacji

Minimalne ciśnienie w układzie po zaprzestaniu wtrysku gazu

Zalety metody: W przeciwieństwie do HSG daje wyobrażenie nie tylko o drożności, ale także o kurczliwości jajowodów.

Wady metody: metoda nie daje jednoznacznego obrazu, jeśli przejezdna jest tylko jedna rurka, możliwa jest także zmienność wyników w zależności od stopnia docisku końcówki do szyjki. Nie dostarcza informacji o lokalizacji przeszkody.

Histerosalpingoskopia kontrastowa ECHO

Po wprowadzeniu kontrastu echa ocenia się stan poszerzonej jamy macicy. Metoda pozwala zdiagnozować patologie wewnątrzmaciczne takie jak:

Polipy endometrium

Węzły podśluzówkowe

Leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

Cele leczenia

Rozdzielenie zrostów, przywrócenie drożności jajowodów, prawidłowa anatomia narządów miednicy w celu przeprowadzenia naturalnego poczęcia lub przygotowania narządów miednicy do programu IVF.

Metody leczenia

Leczenie pacjentów z niepłodnością jajowodowo-otrzewnową składa się z kilku etapów:

l-ty etap- przeprowadzane w specjalistycznym szpitalu. Obejmuje diagnostykę endoskopową nasilenia i lokalizacji procesu adhezyjnego z jednoczesną diagnostyką korekta chirurgiczna zmiany patologiczne narządów miednicy mniejszej oraz ocena stanu jamy macicy i endometrium.

Drugi etap- przeprowadzone w szpitalu. Obejmuje leczenie wczesnej rekonwalescencji od 1-2 dni po zabiegu: terapia antybakteryjna, czynniki fizyczne, metody eferentne (ozonoterapia, laserowe naświetlanie krwi). Czas trwania do 7 dni.

Trzeci etap- przeprowadzane w warunkach ambulatoryjnych po miesiącu od zabiegu, biorąc pod uwagę cechy kliniczne, nasilenie procesu zrostu oraz stan endometrium.

Z 1-2 stopniami zrostów Często współistnieje patologia (czynniki męskie, brak owulacji, patologie endometrium, endometrioza), której korekta wraz z leczeniem chirurgicznym prowadzi do przywrócenia funkcji rozrodczych. Ze względu na dodatkowe czynniki niepłodności, na trzecim etapie leczenia u takich pacjentek przeprowadza się indukcję owulacji, inseminację domaciczną, przepisuje się gestageny, cykliczną terapię hormonalną itp.

Dla pacjentów ze zrostami III stopnia zalecany w trzecim etapie leczenia antykoncepcja hormonalna przez 2-3 miesiące, powtarzane kursy fizjoterapii, immunokorektory. Kwestię możliwości zajścia w ciążę samoistną rozstrzyga się po kontrolnym badaniu stanu jajowodów. W przypadku przywrócenia drożności jajowodów pacjent jest dozwolony życie seksualne bez zabezpieczenia, kontrolować cykl menstruacyjny przez 6-12 miesięcy obserwacji lub stymulować owulację (w zależności od wieku pacjentki, czasu trwania wcześniejszej niepłodności). W przypadku braku samoistnej ciąży w ciągu 6-12 miesięcy po leczeniu chirurgicznym lub w przypadku wykrycia niedrożności jajowodów już 2-3 miesiące po operacji, pacjentkom z tej grupy należy zalecić zastosowanie metod pomocniczych w celu realizacji ich funkcji generatywnej. technologie reprodukcyjne(SZTUKA).

Z 4. stopniem nasilenia procesu klejenia Szczególnie u starszych pacjentów z długotrwałą niepłodnością zastosowanie endoskopowych metod chirurgicznych w celu przywrócenia funkcji generatywnych nie jest obiecujące. Ta grupa pacjentów jest wskazana do stosowania ART. Interwencja chirurgiczna w takich przypadkach powinna mieć na celu przygotowanie do programu IVF. Indukcja nadzwyczajnej owulacji, zapłodnienie in vitro komórek jajowych i przeniesienie zarodków do jamy macicy możliwe jest nie wcześniej niż 3 miesiące po zabiegu.

Zapobieganie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej