Viacnásobná a spojená trauma. Pridružené zranenie (kombinované) - čo to je, príznaky a liečba

Kombinované poškodenie je súčasné poškodenie rôznych orgánových systémov. V medicíne však stále neexistuje konsenzus o konečnej definícii tento koncept.

Rôzne názory na terminológiu

Existuje niekoľko prístupov k definovaniu a pochopeniu toho, čo to je. V mnohých ohľadoch sú tieto prístupy veľmi podobné, no autori jeden či druhý významný, z ich pohľadu, dopĺňajú ďalšie definície.

Tu sú hlavné prístupy k pochopeniu toho, čo sú kombinované zranenia:

Napriek určitým rozdielom v definícii pojmu sa vedci zhodujú v tom, že pri kombinovanom poranení sú vždy poškodené 2 a viac orgánov. V tomto prípade dodržiavajú podmienené rozdelenie Ľudské telo pre 7 zón:

• predseda;
• hrudný kôš;
• žalúdok;
• chrbtica;
• horné a dolné končatiny;

Pri kombinovanom zranení môžu byť súčasne poškodené:

• niekoľko vnútorné orgány, ale v rôznych oblastiach;
• vnútorné orgány a muskuloskeletálny systém;
• pohybový aparát, nervy a cievy.

Charakteristiky a závažnosť poškodenia každej z týchto zón sa budú líšiť.

Späť na zmistuVlastnosti a odrody kombinovaných zranení

Zvláštnosť tohto typu poranenia spočíva v syndróme vzájomného zaťažovania. Myslí tým, že pri ťažkom úraze vzniká celkový patologický stav, ktorý sa každým jednotlivým úrazom navyše umocňuje a zhoršuje. Ale táto patologická situácia sama osebe komplikuje aj priebeh každého jednotlivého úrazu, v dôsledku čoho prebieha oveľa ťažšie, ako by mohlo, keby išlo o jediné (izolované).

Je obvyklé rozlišovať niekoľko typov týchto zranení:

Takéto zranenia možno získať v dôsledku dopravnej nehody, dopravnej nehody, pádu z výšky, bitia, strelného poranenia alebo stlačenia tela (napríklad pri práci).

Následkom úrazu najčastejšie udiera hlava, hrudník, žalúdok - hlava a žalúdok pri páde - hlava, chrbtica, končatiny - v dôsledku strelného poranenia - žalúdok a hlava. Takéto štatistiky sú však skôr podmienené.

Späť na zmistuGlance zahraničných lekárov

Zahraniční vedci uvádzajú mierne odlišnú definíciu sprievodného zranenia. Kombinované zranenie mechanickej povahy nazývajú kombinované. Ak zranenie spôsobilo obeti značnú škodu, používa sa termín „polytrauma“.

Pri polytraume má človek aspoň jedno život ohrozujúce zranenie. V tomto prípade sa na posúdenie stavu obete používa výpočet AIS. Výpočet dáva skóre stavy, kde skóre "4" je hodnotené ako život ohrozujúci stav a "5" ako kritické.

Hoci táto stupnica nie je absolútne spoľahlivá, pri hodnotení stavu pacienta sa na ňu spoliehajú všetci lekári. A dokonca aj s určitými nezhodami a rôznymi akcentmi pri definovaní pojmu "kombinované poškodenie" sa všetci lekári zhodujú na tom, že takéto zranenie je vždy ťažké.

Späť na zmistuPríčiny kombinovaného zranenia

Najčastejšie príčiny (zdroje) kombinovaných zranení a ich povaha:

• u vodiča v dôsledku stlačenia stĺpikom riadenia: zlomeniny rebier, hrudnej kosti, pomliaždenie srdca;
• u cestujúcich: traumatické poranenie mozgu, zlomené rebrá, ruptúry pľúc, sleziny, pečene;
• uzavreté zranenie hrudník v dôsledku bezpečnostných pásov: viacnásobné zlomeniny rebier, prasknutie aorty, krvácanie;
• chodec zrazený autom: traumatické poranenie mozgu, ruptúra ​​pečene, močového mechúra, slezina, zlomenina nárazníka (dolnej časti nohy), zlomenina panvových kostí.

Kombinované poškodenie je súčasné poškodenie rôznych orgánových systémov. V medicíne však stále neexistuje konsenzus o konečnej definícii tohto pojmu.

Rôzne názory na terminológiu

Existuje niekoľko prístupov k definovaniu a pochopeniu toho, čo to je. V mnohých ohľadoch sú tieto prístupy veľmi podobné, no autori robia z ich pohľadu výrazné doplnenia iných definícií.

Tu sú hlavné prístupy k pochopeniu toho, čo sú kombinované zranenia:

1. Ide o súčasné poškodenie rôznych orgánových systémov. Napríklad, keď je človeku súčasne diagnostikované zlomeniny a traumatické poranenie mozgu alebo kombinácia zlomenín s poškodením pečene.
2. Ide o súčasné mechanické poškodenie minimálne dvoch anatomických zón. Priaznivci tohto prístupu sa zároveň zameriavajú na to, že pri kombinovanom úraze by vždy malo dôjsť k poškodeniu hornej alebo dolnej končatiny.
3. Definícia podľa tretieho prístupu je podobná predchádzajúcim, ale jej zástancovia sa zameriavajú na skutočnosť, že v dôsledku vystavenia traumatickému činiteľovi môže dôjsť k poškodeniu. Navyše, takýmto agentom môže byť čokoľvek. Zranenie teda môže byť akéhokoľvek charakteru, nielen mechanického.

Napriek určitým rozdielom v definícii pojmu sa vedci zhodujú v tom, že pri kombinovanom poranení sú vždy poškodené 2 a viac orgánov. V tomto prípade dodržiavajú podmienené rozdelenie ľudského tela do 7 zón:

• hlava;
• hrudný kôš;
• žalúdok;
• chrbtica;
• horné a dolné končatiny;

Pri kombinovanom zranení môžu byť súčasne poškodené:

• niekoľko vnútorných orgánov, ale v rôznych zónach;
• vnútorné orgány a muskuloskeletálny systém;
• pohybový aparát, nervy a cievy.

Charakteristiky a závažnosť poškodenia každej z týchto zón sa budú líšiť.

Vlastnosti a odrody kombinovaných zranení

Zvláštnosť tohto typu poranenia spočíva v syndróme vzájomného zaťažovania. Z toho vyplýva, že keď vznikne všeobecná patologická situácia, ktorá sa každým jednotlivým poškodením ďalej zhoršuje a zhoršuje. Ale táto patologická situácia sama o sebe zhoršuje aj priebeh každého jednotlivého úrazu, v dôsledku čoho prebieha oveľa ťažšie, ako by mohlo, keby išlo o jedno (izolované).

Je obvyklé rozlišovať niekoľko typov týchto zranení:

1. Otvorené a zatvorené. Zvyčajne je človek diagnostikovaný súčasne s oboma typmi zranení s prevahou uzavretých. Medzi otvorené zranenia patria zlomeniny rúk a nôh, lebky.
2. Monofokálne a polyfokálne. Prvý znamená prítomnosť jediného viditeľného poškodenia, druhý - niekoľko poškodení, napríklad prasknutie.

Takéto zranenia možno získať v dôsledku dopravnej nehody, dopravnej nehody, pádu z výšky, bitia, strelného poranenia alebo stlačenia tela (napríklad pri práci).

V dôsledku nehody najčastejšie trpí hlava, hrudník a žalúdok; v dôsledku bitia - hlavy a žalúdka; pri páde - hlava, chrbtica, končatiny; v dôsledku strelného poranenia - žalúdka a hlavy. Tieto štatistiky sú však skôr svojvoľné.

Pohľad zahraničných lekárov

Zahraniční vedci uvádzajú trochu inú definíciu sprievodného zranenia. Kombinované zranenie mechanickej povahy nazývajú kombinované. Ak zranenie spôsobilo obeti značnú škodu, používa sa termín „polytrauma“.

Pri polytraume má človek aspoň jedno život ohrozujúce zranenie. V tomto prípade sa na posúdenie stavu obete používa výpočet AIS. Výpočet poskytuje skóre stavu, kde skóre „4“ je hodnotené ako život ohrozujúci stav a „5“ ako kritické.

Hoci táto stupnica nie je absolútne spoľahlivá, pri hodnotení stavu pacienta sa na ňu spoliehajú všetci lekári. A dokonca aj s určitými nezrovnalosťami a rôznymi akcentmi pri definovaní pojmu „kombinované zranenie“ sa všetci lekári zhodujú, že takéto zranenie je vždy ťažké.

Príčiny kombinovaného zranenia

Najčastejšie príčiny (zdroje) kombinovaných zranení a ich povaha:

1. Dopravná nehoda. Najčastejšie poškodenia:

• vodič v dôsledku stlačenia stĺpika riadenia:, hrudná kosť, pomliaždenie srdca;
• u cestujúcich: traumatické poranenie mozgu, zlomené rebrá, ruptúry pľúc, sleziny, pečene;
• uzavreté poranenie hrudníka v dôsledku bezpečnostných pásov: viacnásobné, prasknutie aorty, krvácanie;
• u chodca, ktorého zrazilo auto: traumatické poranenie mozgu, ruptúra ​​pečene, močového mechúra, sleziny, zlomenina nárazníka (holennej kosti),.

1. Pád. V dôsledku toho spravidla dochádza k prasknutiu vnútorných orgánov (pečeň, obličky, slezina), zlomeninám rúk, nôh, chrbtice, kraniocerebrálnemu poraneniu.
2. Pracovný úraz. Zvyčajne sa prejavuje silnou kompresiou tela, ktorá má za následok uzavreté poranenia hrudníka a brucha, kompresiu hornej dutej žily, ruptúru brušných orgánov a crash syndróm (dlhotrvajúce drvenie tkanív).
3. Bitie. Najčastejšie úrazy: zlomenina rebier, ruptúra ​​vnútorného orgánu (pľúca, oblička, tenké črevo, slezina, pečeň, pankreas, močový mechúr).

Kombinovaná trauma: príčiny a symptómy

Rovnako neexistuje konsenzus o definícii tohto pojmu. Ak zahraniční lekári kladú rovnaké znamienko medzi kombinovanú a kombinovanú traumu, potom domáci lekári dávajú tomuto pojmu inú definíciu.

Zranenia kombinovaného typu sú tie, ktoré osoba dostane v dôsledku vystavenia viacerým faktorom: jednej mechanickej a aspoň jednej nemechanickej povahy (tepelná, chemická, radiačná).

Príklady kombinovaných zranení: zlomenina ruky, nohy alebo inej kosti v kombinácii s popáleninou; rany, popáleniny a rádioaktívne poranenia atď.

Kombinované lézie zvyčajne sa vyskytuje počas vojny, v práci alebo počas prírodných katastrof: zemetrasenia, požiare atď. Zvyčajne sú v skupinách.

Hlavné príznaky

Symptómy sprevádzajúce kombinované poranenia:

1. Traumatické ochorenie. Takáto systémová porucha v tele sa nazýva aj vyčerpanie. Stav človeka zároveň do značnej miery závisí od zdravia a veku. Ak sa životne poruší dôležité orgány, nemožno vylúčiť smrteľný výsledok.
2. patologické zmeny. Môžu nosiť miestne resp všeobecný charakter a závisia od typu zranenia, ako aj Všeobecná podmienka organizmu.
3. Bolestivý syndróm. Spravidla je veľmi výrazný. Môže spôsobiť vývoj šokový stav.
4. Strata krvi. Pri kombinovaných zraneniach obete zvyčajne stratia značné množstvo krvi.
5. Zlyhanie dýchania. Akútna respiračné zlyhanie pozorované napríklad pri požiari, výbuchoch, upchatiach a pod.
6. Šokový stav. Situácia pred zranením a syndróm bolesti sú pre človeka silný stres.
7. Intoxikácia. Zvyčajne je metabolizmus u obetí narušený, začína sa rozpad poškodených tkanív, v dôsledku čoho telo nemôže bojovať s toxínmi.
8. Ďalšie znaky: hypovolémia, hypotenzia, metabolické poruchy hypoxického typu, poruchy mikrocirkulácie.

Samozrejme, klinický obraz sa v každom prípade dodatočne prejaví špecifickými príznakmi.

TÉMA № 13 : POLYTRAUMA. VIACNÁSOBNÉ A

SÚVISIACE ŠKODY.

Za posledných 20 rokov sa kvalitatívne zmenila štruktúra úrazov na celom svete – došlo k výraznému nárastu počtu a závažnosti úrazov. Je to spôsobené rýchlym vedeckým a technologickým pokrokom, ktorý vedie k zrýchleniu rytmu a tempa života, zvýšeniu a komplikácii vybavenia a vozidiel. Relevantnosť štúdie polytraumy je spôsobená vysokou úmrtnosťou a invaliditou pri týchto zraneniach. Podľa štatistík WHO sú to 11-70%, 12-66%. Vysoká úmrtnosť pri polytraume je spojená so závažnosťou, poškodením vnútorných orgánov, ťažkými otvorenými zlomeninami a avulziami končatín, ako aj so skorým a neskoré komplikácie(šok, krvácanie, tuková embólia, sepsa atď.).

V domácej literatúre terminológiu a klasifikáciu mechanických poranení z pohľadu polytraumatizmu vypracoval prof. A. V. Kaplan v roku 1970. Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú tieto typy mechanických poranení:

Izolované zranenie- ide o poškodenie jedného vnútorného orgánu v rámci jednej dutiny alebo poškodenie jedného anatomického a funkčného útvaru pohybového aparátu. Zoznam anatomických a funkčných útvarov vyzerá takto:

krčnej chrbtice,

hrudná chrbtica,

bedrová chrbtica,

bedrový kĺb,

1. kolenný kĺb,

2. členkový kĺb,

   chodidlo a prsty

   kľúčna kosť, lopatka,

   ramenný kĺb,

   lakťový kĺb,

3. predlaktie,

   zápästný kĺb,

   štetcom a prstami.

V každej anatomickej a funkčnej formácii sa rozlišujú 2 typy izolovaných poranení - monofokálne a polyfokálne.

Monofokálne- ide o jedno zranenie len v jednej oblasti anatomickej a funkčnej formácie, polyfokálne- na viacerých miestach toho istého útvaru.

Viacnásobná trauma- ide o poškodenie 2 alebo viacerých vnútorných orgánov v jednej dutine, poškodenie v rámci dvoch alebo viacerých anatomických a funkčných útvarov pohybového aparátu. Všetky zranenia v zložení viacnásobného poškodenia môžu byť mono- alebo polyfokálne.

Pridružené zranenie nazývané poškodenie vnútorných orgánov v rôznych dutinách, kĺbová trauma orgánov podpory a pohybu s hlavnými cievami a nervami.

Kombinované zranenie- ide o súčasnú prítomnosť zranení spôsobených dvoma alebo viacerými traumatickými faktormi, ktoré sa líšia etiológiou, u obete.

polytrauma- ide o kolektívny pojem, ktorý zahŕňa mnohopočetné a pridružené poranenia, ktoré majú veľa podobností v etiológii, klinike a liečbe.

POSÚDENIE ZÁVAŽNOSTI POLYTRAUMY.

V núdzovej traumatológii je tradícia hodnotenia závažnosti stavu pacienta pevne zakorenená: uspokojivá, stredná, ťažká, mimoriadne ťažká. Napriek zjavnej subjektivite pri uvádzaní týchto hodnotení je v súčasnosti nemožné od nich v praktickom živote upustiť.

Vo vedeckých prácach o predpovedaní dôsledkov zranení sa pokúšajú určiť závažnosť stavu. V tomto prípade vychádzajú z celkového účtovania veku pacienta, závažnosti šoku a ďalších ukazovateľov. Skóre zranení v rozsahu od 0,1 do 10 boli vyvinuté a prezentované pomocou expertných a matematických metód (Yu.N. Tsibin). Skóre závažnosti poranení je nasledovné: skóre 1-3 - celkový stav je uspokojivý alebo krátkodobý - stredný, nedochádza k šoku. Body od 3 do 6 - stav je ťažký, šok 1-2 stupne. Body od 6 do 10 - stav je mimoriadne vážny, šokový stupeň 3-4. Vytvorenie systému takýchto hodnotení umožňuje spájať obete do porovnateľných skupín pri určovaní efektívnosti výsledkov liečby, predikcii priebehu a výsledkov zranení, triedení obetí, plánovaní objemu zdravotná starostlivosť v podmienkach hromadného príjmu.

ZNAKY PATOGENÉZY POLYTRAUMÁM

V prípade poškodenia akejkoľvek závažnosti a lokalizácie dochádza k narušeniu anatomickej integrity tkanív alebo orgánov, čo vedie k poruche ich funkcie. Rozsah a hĺbka funkčných patofyziologických porúch priamo závisí od závažnosti a lokalizácie poškodenia.

Už od okamihu vystavenia hrubej mechanickej sile sa takéto patologické procesy objavujú a zintenzívňujú ako lavína, ako je super silný prúd bolesti a vegetatívnych impulzov, strata krvi, zhoršená perfúzia tkaniva, zvlášť výrazná v oblasti poranenia. a s tým súvisiaca autointoxikácia. Toto sú len hlavné spúšťače vo vývoji reakcie na zranenie, ktoré sa v modernej traumatológii nazýva „traumatická choroba“.

I.V. Davydovskij definoval podstatu traumatického ochorenia ako evolučne zafixovanú cyklickú multifaktoriálnu reakciu organizmu na zranenie, ktorej konečným cieľom je regenerácia. Z množstva patofyziologických porúch, ktoré sú vlastné patogenéze traumatického ochorenia pri polytraume, je vhodné uviesť len tie, ktoré priamo ovplyvňujú taktiku liečby vo včasnom posttraumatickom období.

Najčastejšou a život ohrozujúcou komplikáciou pri polytraume je traumatický šok. Jeho trvanie a závažnosť sa zvyšujú so zvyšujúcim sa skóre závažnosti poranenia. Takže u obetí s ťažkými a mimoriadne ťažkými zraneniami sa vážny stav pozoruje v priemere 4-12 dní. Ťažký dlhodobý stav určuje špecifiká poskytovania pomoci takýmto pacientom, okrem resuscitačných úkonov sú ťažkosti pri určovaní optimálneho času PST pri otvorených zlomeninách a metódach primárnej imobilizácie zlomenín.

Vo fázach prvej lekárskej a kvalifikovanej starostlivosti by sa mali používať najjednoduchšie a najšetrnejšie typy imobilizácie zlomenín. Pri ťažkých otvorených zlomeninách, najmä pri rozdrvení a odtrhnutí časti končatiny, by resuscitačné opatrenia v štádiu prvej lekárskej pomoci nemali byť dlhé (núdzové zastavenie krvácania alebo amputácia končatiny).

Prítomnosť komplexu symptómov šoku ešte nevyčerpáva všetky príčiny ťažkého stavu v akútnom a bezprostrednom poúrazovom období. Tu je dôležitá akútna strata krvi. Je známe, že strata 50% BCC bez núdzové ošetreniečo vedie k ťažkému šoku a smrti. O ľahké a stredné gravitácia polytrauma priemerná strata krvi je 2-2,9 litra, s ťažké nie život ohrozujúce polytrauma - 2,6-3,2 litra a s mimoriadne závažné s ohrozením života- 2,8-3,5 litra. Údaje o život ohrozujúcej strate krvi sú dôležité nielen pre adekvátnu resuscitáciu v akútne obdobie, ale aj charakterizovať hlavné pozadie, na ktorom sa uplatňujú včasné chirurgické intervencie – PST, amputácia, osteosyntéza. Znalosť nedostatku BCC ovplyvňuje výber metódy liečby zlomeniny: ak nie je možné adekvátne kompenzovať stratu krvi, sú indikované iba nízkotraumatické metódy imobilizácie, ako je sadrový obväz alebo skeletálna trakcia.

Stupeň a trvanie hemodilúcie.

Je známe, že už od momentu poranenia sa vyvíja zvyšujúce sa kompenzačné riedenie krvi (hemodilúcia), ktorého fyziologickým významom je obnovenie BCC. Pre hemodilúciu pri traume sú charakteristické výrazné znaky: dlhšia fáza nasadenia hemodilúcie – 5-8 dní namiesto 1-2 dní. po "čistom" krvácaní. Toto trvanie hemodilúcie je spôsobené jednak veľkým objemom straty krvi, jednak predĺženým charakterom krvácania. Obdobie hemodilúcie je obzvlášť dlhé u pacientov s ťažkými otvorenými zlomeninami, čo je spojené s nenávratnou stratou vytvorených prvkov a proteínov krvnej plazmy (pri uzavretých zlomeninách sa krvné proteíny, ktoré sa vyliali do tkanív, vracajú do krvného obehu). Vysoký stupeň hemodilúcie je klinicky nebezpečný v dôsledku ťažkej a dlhotrvajúcej anémie a v dôsledku toho – hypoxia krvného obehu, hypoproteinémia. Hypoproteinémia spolu s poklesom BCC je základom pre rozvoj sekundárneho a operačného šoku a tiež hrá významnú úlohu v odolnosti voči infekcii pri otvorených zlomeninách a ich chirurgickej liečbe.

Hĺbka a trvanie hemodilúcie závisí od závažnosti poranenia, množstva straty krvi a kvality jej doplnenia. Takže s izolovaným zranením je jeho trvanie 8-10 dní, s viacnásobným – do 50 dní, so závažným sprievodným javom – až 70 dní Po ťažkej polytraume teda nastáva predĺžená a výrazná hemodilúcia, ktorá si vyžaduje neustálu korekciu. Pri výbere taktiky liečby polytraumy v štádiu špecializovanej starostlivosti je potrebné vziať do úvahy, že prvých 10 dní po úraze je pre chirurgické zákroky. V nasledujúcich 3-4 týždňoch si tieto intervencie vyžadujú transfúznu prípravu a transfúznu podporu.

Stav „skrytého šoku“.

Znížený BCC a hemodilúcia vytvárajú akúsi zvýšenú pripravenosť na šok, ktorý existuje pri normálnom krvnom tlaku, takže dostal podmienený názov " skrytý šok". Tento stav pri ťažkej polytraume trvá 2 a viac týždňov. Nebezpečenstvo" skrytý šok» závisí nielen od deficitu BCC a úrovne hemodilúcie, ale vo veľkej miere aj od individuálnych kompenzačných vlastností kardiovaskulárneho systému chorý. Na jeho detekciu a kvantitatívnu analýzu sa vykonáva test turniketom podľa Schwalma. Postup testu je nasledovný: meria sa počiatočný krvný tlak a pulz. Potom sa na stehno priloží žilový turniket, ktorý spôsobí, že sa v cievach predkolenia a stehna uloží 400-700 ml krvi, t.j. imitácia vnútorné krvácanie. Krvný tlak a pulz sa merajú každých 5 minút. Zdravý človek to toleruje bez zmien, no po predchádzajúcom krvácaní vedie takáto imitácia straty krvi k zníženiu krvného tlaku a zvýšeniu srdcovej frekvencie. Turniketový test je jednoduchá a hodnotná výskumná metóda na určenie časových limitov operačného rizika.

Stav systému zrážania krvi.

Reakcia koagulačného systému na polytraumu sa prejavuje 2 po sebe nasledujúcimi fázami: krátkodobá ( bezprostredne po zranení) – hypokoagulácia a dlhšie sledovanie – hyperkoagulácia. Najinformatívnejším ukazovateľom stavu biologickej hemostázy je obsah krvného fibrinogénu. Pri ťažkej polytraume a šoku trvá hypokoagulácia 2-3 dni a potom je nahradená hyperkoaguláciou, ktorá je nebezpečná pre rozvoj tromboembolických komplikácií. V praxi liečby pacientov s ťažkými polytraumami má problém zvýšeného krvácania počas prvého dňa dominantný význam, pretože výrazne zvyšuje úmrtnosť v akútnom období, čo vedie k rozvoju ireverzibilného šoku.

Na základe klinických skúseností a údajov z literatúry možno uviesť nasledujúce praktické odporúčania na liečbu hypokoagulácie v šoku. Veľký význam má rýchlu normalizáciu krvného tlaku všetkými racionálnymi prostriedkami s cieľom zlepšiť prekrvenie orgánov, najmä prekrvenie pečene, ktorá je hlavným „výrobcom“ faktorov zrážanlivosti krvi. Porušenie periférnej cirkulácie sa eliminuje, keď sa periférny spazmus uvoľní (celková a lokálna anestézia, intravenózne podanie zmesi glukóza-novokaín). Vazopresory (mezatón, norepinefrín) sú absolútne kontraindikované pri liečbe šoku, pretože zhoršujú kŕče malých ciev, spôsobujú ešte väčšiu hypoxiu so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami.

Pri dopĺňaní straty krvi sa odporúča nepoužívať konzervovanú krv dlhšie ako 3-5 dní skladovania, pretože v nej nie sú žiadne krvné doštičky, koncentrácia 1, 2, 5, 7 koagulačných faktorov je výrazne znížená a 8 je úplne chýba. Citrát sodný viaže vápnik v krvi a vedie k ďalším posunom smerom k hypokoagulácii. Odporúča sa priama transfúzia krvi. Pri priamej transfúzii krvi sa pacientovi podáva teplá krv bez stabilizátora s plnohodnotnými krvinkami, prvkami a všetkými koagulačnými faktormi. Priame transfúzie sú sprevádzané rýchlym a stabilným vzostupom krvného tlaku a venózneho tlaku, začínajú sa normalizovať hlboké poruchy koagulačného systému, rany pred očami prestávajú krvácať, zlepšuje sa celkový stav, stabilizuje sa hemodynamika. Žiaľ, tento starý spôsob transfúzie sa v súčasnosti na klinikách z objektívnych príčin (nedostatok darcov, sociálno-ekonomické ťažkosti a pod.) veľmi nevyužíva.

TRAUMATICKÁ CHOROBA.

Ide o klinický koncept, ktorý stanovuje hlavné vzorce kauzálnych vzťahov medzi povahou poranenia, charakteristikami priebehu šoku a skorým obdobím po šoku.

Existujú nasledujúce obdobia (fázy) traumatického ochorenia:

Prvé obdobie(akútna reakcia na úraz) charakterizuje priebeh ochorenia od momentu úrazu až po relatívnu, ale stabilnú stabilizáciu základných funkcií organizmu, predovšetkým krvného obehu. Je charakterizovaná: akútnou stratou krvi, šokom, tukovou embóliou, poškodením orgánov, koagulopatiou. Trvá niekoľko hodín až 2 dni.

Druhé obdobie(skoré prejavy) sa vyznačuje porušením funkcií orgánov a systémov: centrálny nervový systém, dýchanie, obeh, renálna a hepatálna insuficiencia, inhibícia imunologickej reaktivity. Vydrží až 12-13 dní.

Tretia tretina(neskoré prejavy) je charakterizovaný rozvojom dystrofických a sklerotických procesov, poruchou osteogenézy a hnisavými komplikáciami. Trvá dni a mesiace.

Štvrtá tretina(rehabilitácia) čiastočná alebo úplná obnova funkcií a štruktúr tela.

Charakteristické znaky polytraumy:

syndróm vzájomnej záťaže,

nosiť klinické príznaky intrakavitárne poranenia s kombinovaným kraniocerebrálnym poranením,

prítomnosť závažných komplikácií: šok, strata krvi, akútne respiračné zlyhanie atď.

Všeobecné princípy diagnostiky:

určenie závažnosti celkového stavu na účely včasných protišokových a resuscitačných opatrení,

identifikácia život ohrozujúcich komplikácií (asfyxia, akútna strata krvi),

identifikácia dominantného zranenia,

zistenie iných škôd.

V taktike liečby polytraumy samozrejme nemôže existovať pevná schéma, pretože existuje závislosť od množstva špecifických podmienok. Postupnosť núdzových opatrení vo všetkých fázach zahŕňa:

urgentná diagnóza život ohrozujúcich porúch,

okamžité odstránenie kritických obehových a respiračných porúch,

anestézia,

imobilizácia,

rýchla doprava k špecializovanému liečebné centrum(najlepšie vo všeobecnej nemocnici).

Prvá prednemocničná fáza zahŕňa činnosti, ktoré sa musia urýchlene začať na mieste udalosti.

Moderný objem prvej pomoci pri ťažkých mechanických poraneniach zahŕňa:

Naliehavá hemostáza pre vonkajšie krvácanie,

Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest,

Umelá pľúcna ventilácia (ALV), umelé dýchanie,

Uzavretá (nepriama) masáž srdca,

Uzavretie rany aseptickými (okluzívnymi) obväzmi,

imobilizácia transportu,

Doprava do zdravotníckych zariadení.

Organizácia špecializovanej služby ambulancia s prítomnosťou resuscitačných tímov úspešne rieši viac náročné úlohy zabezpečenie doručenia obete do lekárskeho zariadenia nielen živého, so zlepšeným stavom najdôležitejších funkčných systémov tela; v špecializovanej ambulancii je možný nasledujúci objem príspevku na resuscitáciu:

Obnova a nepretržité udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest: sanitácia nosohltanu, aspirácia z priedušnice a priedušiek, zavedenie vzduchovodov, tracheálna intubácia;

Zabezpečenie adekvátnej výmeny plynov: oxygenoterapia, asistovaná alebo mechanická ventilácia pomocou dýchacej kožušiny alebo ventilátora (ak sa dýchanie po tracheálnej intubácii neobnoví, znamená to poškodenie hrudníka);

Zastavte vonkajšie krvácanie;

Eliminácia hypovolémie kritického stupňa (udržiavanie BCC): prúdová alebo kvapková infúzia koloidných a soľné roztoky v 1-2 žilách;

Eliminácia acidózy - 5% roztok hydrogénuhličitanu sodného (Tris-pufer, laktasol) intravenózne, možno podávať prúdom;

Anestézia, ktorú možno dosiahnuť rôznymi spôsobmi: inhalačná anestézia oxidom dusným (zmes s kyslíkom alebo vzduchom 1:1), trilénom, halotanom, parenterálnym podaním narkotických analgetík, sibazónom (seduxen, relanium) a inými psychotropnými látkami, novokainovou blokádou zlomeniny;

Imobilizácia transportu štandardnými prostriedkami (rebríkové pneumatiky Cramer, pneumatika Dieterichs, pneumatiky, štít atď.);

Poskytnutie optimálnej polohy obeti na nosidlách: s TBI (kóma) - Fowlerova poloha so zdvihnutím hlavovej časti tela o 15 ° nahor; pri masívnej strate krvi na zlepšenie prekrvenia mozgu - Trendelenburgova poloha, pri poraneniach hrudníka - polosed, pri poraneniach brucha - vodorovne na chrbte, pri poraneniach panvy, chrbtice - na štíte;

Pripojenie monitora a presné hodnotenie hemodynamiky, dýchania, zavedenie kardiotonických a iných farmakologických látok;

Preprava s aktívnym vedením na spôsob intenzívnej starostlivosti.

Lekár tímu ambulancie sa riadi nasledujúcim konceptom jeho konania:

Okamžité odstránenie smrteľných porúch dýchania a krvného obehu;

Pri poskytovaní resuscitačnej pomoci sa objasňuje povaha a rozsah poškodenia;

Určuje rozsah poskytnutej pomoci na mieste udalosti, v ambulancii pred začiatkom pohybu, ako aj na ceste do zdravotníckeho zariadenia.

Úlohou lekára sanitky– poskytnúť transfúziu v požadovanom objeme počas prepravy, aby sa udržal krvný obeh na bezpečnej úrovni.

Pri traumách sú ťažké anatomické poruchy príliš často základom hroziacich funkčných porúch, ktoré je možné odstrániť iba operáciou. V tomto smere by sa akákoľvek prednemocničná starostlivosť mala obmedziť na primerané minimum opatrení najvyššej naliehavosti a zavedenie len najnutnejších liekov.

Farmakologická korekcia porúch vitálnych funkcií pri kombinovaných poraneniach je dôležitým, ale stále menším terapeutickým faktorom. Počiatočné úsilie by sa malo zamerať na obnovenie primeranej výmeny plynov a krvného obehu, a to je opatrenie najvyššej naliehavosti.

Kritériá primeranosti infúznej terapie za týchto podmienok: najneskôr do 10 minút. je možné určiť krvný tlak a v nasledujúcich 15 minútach. BP stúpa nad kritickú hodnotu (80 mm Hg). Kóma nechráni pred bolesťou, preto je indikovaná anestézia zlomenín a dislokácií. Na boj proti bolesti vo všetkých štádiách liečby ťažkých zranení sa široko používajú narkotické analgetiká, je však nevyhnutné pamätať na hlavné kontraindikácie používania týchto liekov a prísne ich dodržiavať:

podozrenie na poškodenie brušných orgánov,

kóma,

poruchy dýchania.

Pri konvulzívnych záchvatoch, napríklad spôsobených TBI, by sa v súvislosti s následným maskovaním symptomatológie traumatického hematómu nemalo uchyľovať k thiopentalu sodného, ​​hexenalu, morfínu a morfín tiež tlmí dýchacie centrum. V týchto prípadoch nie je potrebné použiť gáfor, ktorý môže prispieť k vzniku ďalšieho záchvatu. Odporúčané intravenózne kvapkanie 18-20 ml. 0,25% roztok novokaínu, oxidu dusného s kyslíkom 1:1. V šoku nepoužívajte srdcové glykozidy, presorické amíny bez doplnenia BCC.

Je teda celkom zrejmé, že osud obete s kombinovaným úrazom do značnej miery závisí a je determinovaný kvalitou a objemom prednemocničnej zdravotnej alebo prednemocničnej starostlivosti.

Liečba začala dňa prednemocničné štádium, pokračujte v stacionárnych podmienkach. Pri prijatí pacienta s polytraumou na urgentný príjem je potrebné vykonať dôkladné a rýchle vyšetrenie s poskytnutím kvalifikovanej pomoci, kontrolovať stav obväzov, imobilizácie, aplikovaných škrtiacich prostriedkov a napraviť zistené nedostatky.

V nemocničnom štádiu liečby sa rozlišuje niekoľko období.

Prvé obdobie– resuscitácia. V tomto období okamžite začína boj so šokom. Vykonáva sa komplexná terapia: stabilizácia krvného obehu, úplná anestézia, úplná imobilizácia, kyslíková terapia, vykonávajú sa skoré operácie, korekcia všetkých poškodených funkcií tela. Malo by sa vykonať úplné vyšetrenie obete a na tento účel sa vyzliecť. Venujte pozornosť celkovému stavu pacienta, farbe kože a slizníc, stavu pulzu, lokalizácii rán, odrenín, modrín, polohe pacienta (aktívny, pasívny, nútený), čo ho robí možné približne určiť poškodenie. Preskúmajte hrudník a brucho. Diagnóza je objasnená pomocou röntgenových snímok vykonaných na jednotke intenzívnej starostlivosti bez posunu pacienta.

Druhé obdobie– lekárske. Hlavným problémom pri polytraume je výber optimálny čas a objem chirurgické zákroky. Podľa stupňa naliehavosti operácie a jej objemu sa rozlišujú 4 skupiny obetí.

1 Skupina- pacienti so zraneniami, ktoré rýchlo vedú k smrti, ak nie je poskytnutá neodkladná starostlivosť: masívne krvácanie v dôsledku prasknutia parenchýmových orgánov, tamponáda srdca, rozsiahle poškodenie pľúc, dvojité "fenestrované" (plávajúce) zlomeniny rebier atď. Zvyčajne sú takéto obete prijímané niekedy vo vážnom stave koncový stav s krvným tlakom pod kritickým. Pri vonkajšom arteriálnom krvácaní sa vykonáva iba dočasná hemostáza: aplikácia turniketu, svorka na krvácajúcu cievu. Ak sa zistia zlomeniny končatín - transportná imobilizácia.

2 Skupina- pacienti s polytraumou bez profúzneho krvácania a hlbokými poruchami dýchania - s poškodením dutých brušných orgánov, chlopňovým pneumotoraxom, intrakraniálnymi hematómami, uzavretými ťažkými poraneniami končatín. Operácie sa zvyčajne vykonávajú v prvých hodinách po prijatí. V prítomnosti zlomenín končatín alebo rebier sa vykonáva anestézia miesta zlomeniny a aplikujú sa sadrové odliatky alebo skeletálna trakcia.

3 Skupina- pacienti s ťažkými, dominantnými poraneniami pohybového aparátu bez masívneho krvácania. Chirurgické zákroky sa vykonávajú až po odstránení obete zo šoku. V spojení s veľké riziko Operácie sú indikované len pri otvorených zlomeninách končatín formou dôsledného primárneho chirurgického ošetrenia rán, amputácií s rozsiahlymi pomliaždenými poraneniami končatín a známkami ich neživotaschopnosti.

4 Skupina- pacienti s poranením viacerých segmentov končatín bez traumatický šok. V prípade otvorených zranení, PHO bežal, terapeutická imobilizácia končatín. Osteosyntéza sa spravidla uskutočňuje s hrozbou kompresie neurovaskulárnych útvarov, perforáciou kože fragmentmi. Ak sú indikácie, osteosyntéza sa vykonáva najšetrnejšími metódami pomocou kompresno-distrakčného aparátu.

Pri výbere taktiky na liečbu viacnásobných zlomenín by ste sa mali snažiť nielen obnoviť anatomické a funkčné vzťahy, ale aj uľahčiť starostlivosť o obete, aktivovať ich čo najskôr. Viac ako 40% pacientov s uzavretými mnohopočetnými zlomeninami podstupuje konzervatívnu liečbu: skeletálna trakcia, sadrové dlahy.

Osteosyntéza pomocou kompresno-distrakčných prístrojov uľahčuje starostlivosť o operovaných pacientov, umožňuje ich skorú aktiváciu a zaťaženie končatiny. Pri poškodení dvoch susedných segmentov sa zvyčajne používa kombinácia viacerých metód stabilnej osteosyntézy. Napríklad so zlomeninou bedra a holennej kosti na jednej končatine sa vykoná intramedulárna osteosyntéza stehennej kosti masívnym čapom a na predkolenie sa aplikuje kompresno-distrakční aparát.

3 obdobie– rehabilitácia. V tomto období, po ukončení liečebnej imobilizácie, je potrebné sa vytrvalo snažiť o obnovenie funkcie kĺbov pohybovou terapiou, fyzioterapiou a kúpeľnou liečbou. Liečia aj komplikácie spojené s polytraumou.

Testovacie otázky:

Definícia polytraumy. Kombinované a kombinované lézie: definícia, posúdenie závažnosti, taktika liečby.

Definícia traumatického ochorenia, obdobia.

Zásady diagnostiky traumatického ochorenia.

Objem resuscitačnej pomôcky v ambulancii.

Obdobia liečby pacienta s polytraumou v nemocničnom štádiu.

Ako sú pacienti s polytraumou rozdelení podľa stupňa urgentnosti a výberu objemu operačných výkonov.

Kombinované a sprievodné zranenie

Kombinované, kombinované a viacnásobné poranenia patria medzi najťažšie úrazy s vysokou úmrtnosťou v prednemocničnom štádiu aj v nemocnici.

Pridružené zranenie– Ide o súčasné poškodenie rôznych orgánových systémov (najmenej dvoch anatomických zón) v dôsledku mechanického nárazu. Napríklad, keď je človeku súčasne diagnostikovaná zlomenina a traumatické poranenie mozgu alebo kombinácia zlomenín s poškodením pečene.Pri kombinovanom poranení sú vždy poškodené 2 alebo viac orgánov. Dodržiavajte podmienené rozdelenie ľudského tela do 7 zón:

• hlava;
• hrudný kôš;
• žalúdok;
• chrbtica;
• horné a dolné končatiny;

Pri kombinovanom zranení môžu byť súčasne poškodené:

• niekoľko vnútorných orgánov, ale v rôznych zónach;
• vnútorné orgány a muskuloskeletálny systém;
• pohybový aparát, nervy a cievy.

Príčiny

Najčastejšie príčiny (zdroje) kombinovaných zranení a ich povaha:

1. dopravná nehoda. Najčastejšie poškodenia:

• u vodiča v dôsledku stlačenia stĺpikom riadenia: zlomeniny rebier, hrudnej kosti, pomliaždenie srdca;
• u cestujúcich: traumatické poranenie mozgu, zlomené rebrá, ruptúry pľúc, sleziny, pečene;
• uzavreté poranenie hrudníka v dôsledku bezpečnostných pásov: viacnásobné zlomeniny rebier, prasknutie aorty, krvácanie;
• chodec, ktorého zrazilo auto: traumatické poranenie mozgu, ruptúra ​​pečene, močového mechúra, sleziny, zlomenina nárazníka (predkolenia), zlomenina panvových kostí.

1. Pád. V dôsledku toho spravidla dochádza k prasknutiu vnútorných orgánov (pečeň, obličky, slezina), zlomeninám rúk, nôh, chrbtice, kraniocerebrálnemu poraneniu.
2. pracovný úraz. Zvyčajne sa prejavuje silnou kompresiou tela, ktorá má za následok uzavreté poranenia hrudníka a brucha, kompresiu hornej dutej žily, ruptúru brušných orgánov a crash syndróm (dlhotrvajúce drvenie tkanív).
3. bitie. Najčastejšie úrazy: zlomenina rebier, ruptúra ​​vnútorného orgánu (pľúca, oblička, tenké črevo, slezina, pečeň, pankreas, močový mechúr).

POLIKLINIKA

Zvláštnosť tohto typu poranenia spočíva v syndróme vzájomného zaťažovania. Z toho vyplýva, že pri ťažkom úraze vzniká celková patologická situácia, ktorá sa každým jednotlivým úrazom ešte viac zhoršuje a zhoršuje. Ale táto patologická situácia sama o sebe zhoršuje aj priebeh každého jednotlivého poranenia, v dôsledku čoho prebieha oveľa ťažšie, ako by mohlo byť, keby išlo o jedno (izolované) Symptómy môžu byť veľmi rôznorodé a závisia jednak od miesta poškodenia. a na prítomnosť traumatického šoku, straty krvi, kraniocerebrálnych porúch, akútneho respiračného zlyhania, takmer vždy komplikujúceho priebeh sprievodného poranenia. klinický obraz určuje hlavnú škodu, ktorá predstavuje najväčšiu hrozbu pre život obete. Vedúcich zranení môže byť niekoľko a v súlade s nimi sa kombinované zranenie klasifikuje takto:

Kombinovaná trauma lebky;

Kombinovaná trauma muskuloskeletálneho systému;

Kombinovaná trauma vnútorných orgánov.

Pri kombinovanej traume lebky dochádza k poraneniu lebky stredného alebo ťažkého stupňa, ktoré je sprevádzané zlomeninami kostí končatín, panvy, chrbtice a zlomeninami rebier. Tu sa klinicky dostávajú do popredia mozgové poruchy vo forme strnulosti a kómy. K poruchám mozgu sa pridávajú poruchy krvného obehu a dýchania, sprevádzajúci šok, ktorý je prítomný pri sprievodnej traume.
Kombinovaná trauma s poranením brucha môže byť sprevádzaná príznakmi vnútorného krvácania alebo poškodenia vnútorných orgánov.
Trauma pohybového aparátu môže byť vedúcou len pri masívnych poraneniach panvy, zlomeninách chrbtice s poranením miechy a avulziách končatín.

Viacnásobné- takéto zranenia sa nazývajú, keď existujú dve alebo viac zranení v rámci toho istého systému orgánov a tkanív (viacnásobné zlomeniny rebier, zlomeniny dvoch alebo viacerých segmentov končatín atď.).

Kombinované zranenie

Zranenia kombinovaného typu sú tie, ktoré osoba dostane v dôsledku vystavenia viacerým faktorom: jednej mechanickej a aspoň jednej nemechanickej povahy (tepelná, chemická, radiačná).

Príklady kombinovaných zranení: zlomenina ruky, nohy alebo inej kosti v kombinácii s popáleninou; rany, popáleniny a rádioaktívne poranenia atď. Kombinované lézie sa zvyčajne vyskytujú počas vojny, v práci alebo počas prírodných katastrof: zemetrasenia, požiare atď. Zvyčajne sú v skupinách.

Hlavné príznaky

1. Traumatické ochorenie. Takáto systémová porucha v tele sa nazýva aj vyčerpanie. Stav človeka zároveň do značnej miery závisí od zdravia a veku. Ak dôjde k porušeniu životne dôležitých orgánov, nie je vylúčený smrteľný výsledok.
2. patologické zmeny. Môžu mať lokálny alebo všeobecný charakter a závisia od typu poranenia, ako aj od celkového stavu tela.
3. Bolestivý syndróm. Spravidla je veľmi výrazný. Môže spôsobiť šok.
4. Strata krvi. Pri kombinovaných zraneniach obete zvyčajne stratia značné množstvo krvi.
5. Zlyhanie dýchania. Akútne respiračné zlyhanie sa pozoruje napríklad pri požiari, výbuchoch, upchatiach atď.
6. Šokový stav. Situácia predchádzajúca zraneniu a syndróm bolesti sú pre človeka veľmi stresujúce.
7. Intoxikácia. Zvyčajne je metabolizmus u obetí narušený, začína sa rozpad poškodených tkanív, v dôsledku čoho telo nemôže bojovať s toxínmi.

Ak zranenie spôsobilo obeti značnú škodu, výraz „ polytrauma„Pri polytraume má človek aspoň jedno život ohrozujúce zranenie. V tomto prípade sa na posúdenie stavu obete používa výpočet AIS. Výpočet dáva skóre stavu, kde skóre „4“ je hodnotené ako život ohrozujúci stav a „5“ ako kritické.

Prvá pomoc

Ťažké kombinované a kombinované zranenia označujú zranenia, pri ktorých stabilizácia stavu obete do značnej miery závisí od rýchlosti poskytnutia prvého núdzová starostlivosť. Vyšetrenie sa vykonáva súčasne so začiatkom terapeutických opatrení, rýchlo, opatrne, bez rozruchu. Záchranca sa pri hodnotení stavu musí v prvom rade spoliehať na tieto parametre: vedomie (omráčenie, strnulosť, kóma), krvný obeh (pulz, arteriálny tlak), dýchanie (počet dýchacích pohybov, prítomnosť patologické typy dych, cudzie telesá ústna dutina hltan, sťažujúce alebo zastavujúce dýchanie). Ústna dutina a hltan sa čistia gázovými obrúskami na svorke, prípadne omotaním prsta obrúskom. V prípade potreby sa ústa otvoria pomocou expandéra úst. Potom začnite umelé dýchanie buď s vakom Ambu, alebo „z úst do úst“ (pri absencii spontánneho dýchania). Pri absencii pulzu na hlavných cievach, nepriama masáž srdiečka. Pri zranení veľké tepny použiť turniket. Obeť sa nasadí na golierovú dlahu Shants (v prípadoch podozrenia na poranenie hlavy a cervikálny chrbtica). S určitou stabilizáciou krvného tlaku na úrovni 70-80 mm Hg. čl. a objavením sa pulzu na periférii (radiálna tepna), začnú znehybňovať zlomeniny stehna, predkolenia, ramena, predlaktia, ako aj vnútrokĺbové poranenia kolena, členka, lakťa a zápästné kĺby. Tráviť čas na dlahových zlomeninách malých kostí nestojí za to.
Na veľké rany sa prikladajú sterilné obväzy, ktoré sa spevňujú sieťovými obväzmi, na malé rany sa prikladajú sterilné obrúsky, ktoré sa spevňujú lepiacou páskou.

Na transport pacienta v prípade pridruženého poranenia sú potrebné pevné nosidlá, čo znižuje pravdepodobnosť zablokovania dýchacieho traktu krv, zvracanie, a aby sa zabránilo stiahnutiu jazyka alebo mandibula.
Hospitalizácia obetí sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti.

©2015-2019 stránka
Všetky práva patria ich autorom. Táto stránka si nenárokuje autorstvo, ale poskytuje bezplatné používanie.
Dátum vytvorenia stránky: 2016-04-11

Na základe klasifikácie Kaplan-Pozharinsky, prijatej v roku 1975 na 3. celozväzovom kongrese ortopedických traumatológov, sú všetky zranenia rozdelené na izolované, viacnásobné, kombinované, kombinované.
Viacnásobná trauma- viacnásobné poranenia v tom istom orgánovom systéme (napr. mnohopočetné zlomeniny kostí, mnohopočetné poranenia brucha).
Pridružené zranenie- poškodenie rôznych orgánových systémov (zlomeniny + traumatické poranenie mozgu, zlomeniny + poškodenie pečene).
Kombinované zranenie- kombinácia poškodenia s odlišný mechanizmus zranenia (zlomenina + popálenina).
Najvýznamnejšou nevýhodou tejto klasifikácie je podľa Girshina chýbajúce posúdenie závažnosti zranenia v nej. To. klasifikácia podľa Kaplana-Pozharinskyho jasne popisuje pojmy, ale neumožňuje hodnotenie poškodenia.
„Charakteristickým znakom kombinovaného úrazu je syndróm vzájomného zaťažovania, kedy každé z úrazov zhoršuje závažnosť celkovej patologickej situácie a spolu s tým je každé konkrétne poranenie v prípade kombinovaného úrazu ťažšie, väčšie riziko infekčných komplikácií ako pri izolovanom úraze.“ (L.N. Ankin, N.L. Ankin "Praktická traumatológia. Európske štandardy pre diagnostiku a liečbu").
Pojem "polytrauma", ktorý je široko používaný ako v zahraničnej praxi, tak aj v modernej traumatológii, je cudzí. V "AO Princípy manažmentu zlomenín" vyd. 2000 sa pojem „polytrauma“ interpretuje ako syndróm mnohopočetných poranení, pri ktorých celková závažnosť podľa ISS dosahuje viac ako 17 bodov, s dôslednou systémovou traumatickou reakciou organizmu, ktorá môže viesť k dysfunkcii (až zlyhaniu) orgánov a systémov obete, ktoré pri poškodení neboli zranené.
Na posúdenie závažnosti poškodenia sa rozšírila stupnica ISS (pozri tabuľku 1).
V každej oblasti sa charakter poškodenia určuje od 0 do 6 bodov (0 je absencia poškodenia). V troch najviac poškodených oblastiach sú uvedené skóre závažnosti zranenia. Štvorce týchto skóre sa sčítajú, výsledné skóre je hodnotením závažnosti poranenia na stupnici ISS. Podrobné prepisy tejto klasifikácie možno nájsť v knihách L.N. Ankin "Polytrauma (organizačné, taktické a metodologické problémy" 2004) a L.N. Ankin, N.L. Ankin "Traumatológia (európske normy)" 2005.
Niektoré zdroje rozlišujú 6 lézií, ktoré rozdeľujú hlavu / krk (bod 2) a tvár (bod 6).
Zranenie, pri ktorom je ISS najmenej 17-18 bodov, sa považuje za polytraumu.
Podľa N.L. Ankin, pri ISS menej ako 25 bodov je vhodná osteosyntéza intramedulárnym klincom, 25-40 bodov - iba kostná osteosyntéza dlahou, pri ISS viac ako 40 bodov - extrafokálny fixačný prístroj.

Zoznam priorít v priebehu liečebných a diagnostických opatrení pre počiatočná fáza
Posúdenie stavu dýchacích ciest a primerané lekárske opatrenia.
Hodnotenie periférneho prietoku krvi a krvného zásobenia.
Hodnotenie a kontrola hemoragických porúch.
Vyslobodenie postihnutého z odevu a znehybnenie dopravných prostriedkov.
· Protišokové opatrenia.
Stabilizácia zlomeniny.
· Prevoz pacienta.

Smrteľný výsledok
Existujú tri obdobia nástupu úmrtia s polytraumou.

- Okamžité. Býva dôsledkom úrazov nezlučiteľných so životom (ťažké traumatické poranenie mozgu alebo ruptúra ​​srdca, aorty, veľ. hlavné plavidlá). Záleží na preventívne opatrenia a je daná úrovňou verejného zdravotníctva, stupňom vzdelania a kultúry obyvateľstva vrátane nosenia ochranných prílb, používania bezpečnostných pásov, bezpečnostných pásov a pod.
- Skoré. Vyskytuje sa niekoľko minút alebo hodín po poranení, zvyčajne v dôsledku ťažkého intrakraniálneho krvácania, hemopneumotoraxu, prasknutia sleziny a / alebo pečene, viacnásobného poškodenia s významnou stratou krvi. Tieto prípady predstavujú pacientov, ktorých je možné vyliečiť len okamžitými, adekvátnymi, koordinovanými zásahmi už od prvého štádia.
- Neskoro. Vyskytuje sa niekoľko dní alebo týždňov po poranení a je výsledkom sepsy alebo zlyhania viacerých orgánov.

Princíp „zlatej hodiny“
- Kľúčovú úlohu zohráva urgentný prevoz ťažko zraneného do špecializovaného traumatologického centra s okamžitým začatím liečebných a diagnostických opatrení.
- Šance na prežitie pacienta s polytraumou sú výrazne znížené 1 hodinu po úraze. Každých nasledujúcich 30 minút znižuje tieto šance 3-krát v prípade absencie adekvátnej liečby.

Odporúča sa vykonávať resuscitačné opatrenia podľa princípu ABCDE
· A (dýchacie cesty)- dýchacie cesty, krčná chrbtica:
- štúdium horná divízia dýchacie cesty, posúdenie ich priechodnosti;
- odstránenie cudzích telies, odsávanie výtoku;
- kontrola priechodnosti na úrovni nosa, endotracheálnych a nazotracheálnych dýchacích ciest, ak je to potrebné - vykonanie tracheostómie;
- vyšetrenie poškodenia krčnej chrbtice.
· B (dýchanie)- dýchacie orgány a ich funkcia:
- hodnotenie ventilácie a oxygenácie;
- väčšina bežné príčiny neúčinná ventilácia po obnovení priechodnosti dýchacích ciest sú nesprávna poloha endotracheálna trubica, pneumotorax, hemotorax;
Indikácie pre intubáciu sú:
- potreba kontrolovať priechodnosť dýchacích ciest;
- prevencia aspirácie u pacientov v bezvedomí;
- hyperventilácia na zníženie intrakraniálneho tlaku;
- vylúčenie obštrukcie v dôsledku traumy tváre a edému.
· C (obeh)- obnovenie normálneho krvného obehu, t.j. normalizácia kardiovaskulárneho systému (nepriama masáž srdca, kontrola krvácania, adekvátna infúzna terapia).
- Termín "hemodynamická stabilita" znamená zachovanie hlavných ukazovateľov stavu tela v normálnom rozmedzí len vďaka objemu infúznej tekutiny / vstreknutých roztokov.
- U pacientov s traumou treba šok považovať za traumatický, kým sa nepreukáže iná etiológia (kardiogénna, neurogénna, septická, hemoragická).
- Nevyhnutná katetrizácia aspoň 2 hlavných žíl v oblasti prednej lakťovej jamky resp. inguinálnej oblasti aby nedošlo k ďalšiemu poraneniu končatiny. Alternatívna možnosť: venesekcia v. saphena u dospelých alebo intraoseálna injekcia u detí mladších ako 6 rokov (tibia).
- Povinné monitorovanie krvný tlak a diuréza, kontrola hematokritu v dynamike.
- Hodnotenie periférneho tlaku.
- Hodnotenie prítomnosti pulzu v periférnych oblastiach (ak sa pulzácia zistí v cievnych kmeňoch uvedených nižšie, možno tvrdiť, že systolický tlak pod uvedenými číslami).

Primárne liečebné opatrenia u pacientov v šokovom stave:
- Priama kontrola zrejmých zdrojov masívneho krvácania: priamy tlak je vhodnejší ako priloženie škrtidla alebo blikanie krvácajúcej cievy „naslepo“.
- Prístup do hlavných žíl, infúzna terapia, monitorovanie diurézy, kontrola CVP, kontrola pH krvi.
- Krvná transfúzia v závislosti od údajov monitorovania hematokritu.
- Dlahovanie nestabilných zlomenín na zníženie straty krvi.
- Rozhodovanie o angiografii.
Klasifikácia straty krvi
· D (zdravotné postihnutie)- posúdenie neurologického stavu.
Počiatočné posúdenie neurologického stavu by malo celkom určite zapnúť:
- posúdenie stavu vedomia pacienta;
- reakcia zrenice;
- posúdenie citlivosti a motorickej reakcie vo všetkých končatinách;
- posúdenie rektálneho tonusu.
Vyšetrenie obete podľa Glasgowskej škály umožňuje posúdiť stav vedomia, závažnosť traumatického poranenia mozgu, predpovedať normalizáciu stavu pacienta na základe troch behaviorálnych reakcií: otvorenie očí, najlepšia verbálna odpoveď, najlepšia svalová odpoveď .
· E (expozícia)- zabezpečenie prístupu ku všetkým častiam tela.

Stabilizácia obete

Stabilizačná fáza začína niekoľko hodín alebo dní po počiatočnej resuscitácii a zahŕňa:
- Stabilizácia hemodynamiky.
- Obnovenie dostatočného okysličenia a perfúzie orgánov.
- Normalizácia funkcie obličiek.
- Liečba porúch spôsobených krvácaním a stratou krvi.
Počas tohto obdobia je najvyššie riziko vzniku venózna trombóza(až 58 % u pacientov s mnohopočetnou traumou), preto je povinné vymenovanie nízkomolekulárnych heparínov a nízkych dávok warfarínu.
Poranenie pľúc, sepsa, zlyhanie viacerých orgánov (v dôsledku dlhodobého šoku), významná krvná transfúzia, zlomeniny panvy, príp. dlhé kosti končatiny môže viesť k rozvoju syndrómu respiračnej tiesne dospelých (ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome).

Rozhodnutie o vykonaní operácie
Indikácie pre urgentné a včasné chirurgické zákroky:
- Zlomeniny panvy alebo bedra, ktoré sú spojené s vysokým rizikom vzniku komplikácií z pľúc (tuková embólia, ARDS).
- Akútny alebo ohrozujúci kompartment syndróm.
- Otvorené zlomeniny.
- Poškodenie hlavných plavidiel.
- Nestabilné zlomeniny krčnej, hrudnej, driekovej chrbtice.
- Pacienti so zlomeninami krčka maternice stehenná kosť, krčka talu alebo iné zlomeniny s vysoké riziko rozvoj osteonekrózy.

Stanovenie stability stavu pacienta:
- Normalizácia hlavných ukazovateľov stavu tela (pulz, dýchanie, teplota, krvný tlak).
- Údaje z laboratórnych analýz.
- Žiadne údaje o koagulopatii.
- Keďže homeostáza sa normalizuje a udržiava, nie je potrebné sa obávať, že trvanie operácie spôsobí dysfunkciu pľúc alebo iných orgánov.
- Buďte pripravení zmeniť akčný plán v závislosti od stavu pacienta.

Hodnotenie pacienta s mono- alebo viacnásobnou traumou

Komplexné hodnotenie muskuloskeletálneho poškodenia opísané nižšie je najvhodnejšie pre pacientov pri vedomí s jedným alebo viacerými muskuloskeletálnymi poraneniami bez sprievodných brušných, hrudnej dutiny a orgány CNS. Viacnásobnou traumou sa rozumie kombinácia viacerých poranení v jednom orgánovom systéme (napr. zlomenina holennej kosti + zlomenina predlaktia; ruptúra ​​sleziny + penetrujúce poranenie jedného z brušných orgánov).
Posúdeniu poškodenia pacienta s traumou panvových kostí a súbežným poškodením panvových orgánov sa venujeme samostatne v kapitole o zlomeninách panvy.
Posúdenie poškodenia štruktúr muskuloskeletálneho systému traumatológom musí byť nevyhnutne spojené s analýzou stavu periférnych neurovaskulárnych štruktúr. Pri prijatí pacienta s predbežnou diagnózou "poranenie pohybového aparátu" musí lekár zhromaždiť dôkladnú anamnézu zranenia, vykonať komplexné hodnotenie ako samotného poranenia, tak aj pacienta ako celku. Toto hodnotenie pomáha urýchliť proces stanovenia predbežnej diagnózy, zvoliť najlepšiu taktiku liečby a umožňuje predpovedať jej konečné výsledky.

Odber anamnézy
Pri zbere údajov o traume je vhodné objasniť mechanizmus poškodenia, trvanie zranenia a hlavné sťažnosti obete (konkrétny dôvod návštevy lekára). Na získanie anamnézy poranenia je potrebné, aby bol pacient pri vedomí alebo aby boli prítomní očití svedkovia.
Komplexné posúdenie poškodenia muskuloskeletálneho systému zahŕňa:
- mechanizmus poranenia (poranenie s nízkou alebo vysokou energiou);
- povaha poranenia (okrem polytraumy);
- posúdenie mäkkých tkanív okolo zlomeniny;
- analýza poškodenia neurovaskulárnych štruktúr;
- izolácia dominantnej zlomeniny (poškodenia);
- Röntgenové vyšetrenie poškodeného segmentu (segmentov);
- určenie úrovne zlomeniny;
- určenie typu zlomeniny;
- posúdenie kvality kostného tkaniva (či existuje osteoporóza);

Mechanizmus zranenia (zranenie s nízkou alebo vysokou energiou)
Poranenie sa považuje za vysokoenergetické, ak je energia traumatického účinku 10-12 krát väčšia ako sila gravitácie pôsobiaca na predmet v vertikálna poloha. Podľa etiológie ide o zranenia vyplývajúce z úrazu, pádu z výšky. Tento typ poškodenia možno pripísať aj strelnému poraneniu, berúc do úvahy jeho individuálne vlastnosti a vlastnosti. Pri vysokoenergetickej traume, multifragmentárnych zlomeninách, mnohopočetných poraneniach, významných poraneniach mäkkých tkanív s vyslovené porušenie zásobovanie krvou. Vysokoenergetická trauma by sa mala považovať za faktor negatívne ovplyvňujúci reparatívnu osteogenézu.

Prítomnosť polytraumy alebo monoporanenia
Pri prijímaní viacnásobnej traumy (v prítomnosti vedomia) sa môže u pacienta vytvoriť tzv. „pseudodominantné poškodenie“, t.j. také poškodenie, ktoré z akéhokoľvek dôvodu (vzhľadom na svoju lokalizáciu, prítomnosť krvácania v rane a pod.) odpútava pozornosť pacienta od iného, ​​závažnejšieho poranenia. Aby sa predišlo diagnostickej chybe, lekár potrebuje vykonať manuálne vyšetrenie celého kostrového skeletu pacienta a ak je to indikované, vykonať röntgenové vyšetrenie. Ak sa pacient narodí s diagnózou polytrauma a je v bezvedomí, alebo je vedomie v útlme, je povinné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka, brucha, všetkých častí chrbtice, panvových kostí a lebky. Indikácie pre RTG vyšetrenie končatín u pacientov s polytraumou sú:
- prítomnosť odrenín, hematómov, edémov na koža končatiny;
- prítomnosť netypickej mobility v poškodenom segmente;
- pacient v útlme vedomia pri palpácii končatiny vykazuje známky citlivosti na bolesť (zmena rytmu dýchania, trhanie končatinou, hlasový signál a pod.).

Hodnotenie mäkkých tkanív okolo zlomeniny (pozri Klasifikácia poranení mäkkých tkanív).
Analýza poškodenia neurovaskulárnych štruktúr (mono- alebo viacnásobná trauma)
Znalosť mechanizmu a úrovne poškodenia, stavu mäkkých tkanív poškodeného segmentu, výsledky manuálnej štúdie periférnej cirkulácie a inervácie umožňujú posúdiť neurovaskulárne štruktúry.
Na diagnostiku poškodenia periférneho obehu je potrebné:
- zistiť prítomnosť pulzácie hlavnej cievy distálne od zlomeniny. Ak existuje niekoľko zlomenín monolaterálnej končatiny, diagnóza by mala začať distálnou zlomeninou;
- pri absencii pulzácie je potrebné určiť úroveň poškodenia, pričom sa vyhodnotí pulzácia z periférie do centra.
Kmene periférnych nervov môžu byť poškodené v dôsledku:
čiastočný alebo úplný priesečník / rozdrvenie úlomkami lomu;
Otras mozgu pri náraze
kompresia úlomkami zlomeniny;
Kompresia pri kompartmentovom syndróme.
Na diagnostiku poškodenia periférnych nervových kmeňov:
- Skontrolujte pohyb. Za týmto účelom požiadajte pacienta, aby vykonal charakteristické pohyby:
axilárny nerv – únos Horná končatina;
· lakťový nerv- abdukcia malíčka (poškodenie pod lakťovým kĺbom);
· stredný nerv- flexia 1. a 2. prsta;
radiálny nerv - predĺženie v lakťový kĺb; abdukcia 1. prsta;
· stehenný nerv: flexia bedra v t/b kĺbe; predĺženie nohy;
hlboký peroneálny nerv - predĺženie 1. prsta;
· tibiálny nerv- flexia 1. prsta na nohe;
- skontrolujte kožnú citlivosť zón, ktoré inervuje príslušný nerv;
- skontrolujte reflexy šliach.

Poškodenie nervových kmeňov na nadložných úrovniach je popísané v časti "Chrbtica"
V prípade izolovaného alebo viacnásobného poranenia, anatomického alebo fyziologického (porušenie vedenia) prerušenia nervových kmeňov, je prasknutie hlavných ciev indikáciou na naliehavú operáciu na ich obnovenie.
Izolácia dominantného poškodenia pri mnohopočetnej traume
Dominantné zranenie je termín používaný pre viacnásobné zranenie. Popisuje zranenie, ktoré predstavuje najväčšie nebezpečenstvo pre celkový stav a/alebo život pacienta a ktoré je potrebné prioritne „stabilizovať“.
Príklad:uzavretá zlomenina dolná tretina stehennej kosti s posunom (33 A2), uzavretá zlomenina kostí predlaktia s posunom (22 B3). V tomto prípade bude dominantným zranením zlomenina stehennej kosti. Táto zlomenina si vyžaduje prednostnú stabilizáciu, pretože. charakteristický posun fragmentov môže mechanicky poškodiť neurovaskulárny zväzok v popliteálnej oblasti.

Ak dôjde k viacerým poraneniam rovnakej závažnosti v rôznych segmentoch, alebo v prípade ťažkostí s manipuláciou v jednom segmente v dôsledku zlomeniny v druhom, je potrebné začať so stabilizáciou od toho segmentu, ktorého stabilizácia je menej traumatická (ľahšie vykonávať) a zjednodušuje manipuláciu na inom segmente.
Príklad: so zlomeninou kostí predlaktia (22 A3) a zlomeninou diafýzy ramenná kosť(12 A2) s podozrením na poranenie radiálneho nervu by sa malo začať so stabilizáciou AVF kostí predlaktia a potom začať s otvoreným prieskumom nervu v oblasti ramena.
úroveň zlomeniny
Charakteristický posun úlomkov zlomeniny je spôsobený ťahom svalov a závisí od úrovne zlomeniny, t.j. od relatívnu polohu body pripojenia svalov na rôznych úlomkoch.
Znalosť charakteristických posunov vám umožňuje určiť:
- riziko poškodenia neurovaskulárnych štruktúr;
- technika premiestňovania fragmentov;
- spôsob fixácie;
- riziko sekundárnej straty repozície.
Röntgenové vyšetrenie zlomeniny
Existujú všeobecné a osobitné pravidlá na vykonávanie röntgenového vyšetrenia miesta poranenia.
Všeobecné pravidlá:
- minimálna trauma počas vyšetrenia;
- povinné RTG vyšetrenie v imobilizujúcej dlahe pri zvýšené riziko poškodenie neurovaskulárnych štruktúr;
- Povinné zabavenie susedných kĺbov pri diafyzárnych zlomeninách.
Konkrétne pravidlá sa týkajú najinformatívnejších projekcií konkrétnych segmentov a sú diskutované v príslušných častiach.
Určenie typu zlomeniny (pozri "Klasifikácia zlomenín").

Hodnotenie kvality kostného tkaniva
Vykonávať presné kvantifikácia stav kostného tkaniva poškodeného segmentu naliehavým spôsobom je nepraktický. Avšak, číslo nepriame znaky(pohlavie a vek pacienta, predchádzajúce úrazy a komorbidity, dlhodobé užívanie niektorých liekov, fyzická aktivita pred začiatkom poranenia, trvanie súčasného poranenia) a výsledky analýzy štandardných röntgenových snímok (zmeny v trabekulárnej štruktúre kosti, zmeny kortikálneho indexu) naznačujú prítomnosť štrukturálnych a funkčných zmien v kostnom tkanive poškodeného segmentu. Kvalita kosti ovplyvňuje výber spôsobu fixácie zlomeniny a fixačného zariadenia (LCP dlaha na osteoporózu).
Hodnotenie pacienta zahŕňa:
- vek pacienta;
- sociálny status;
- prítomnosť sprievodnej patológie;
- predchádzajúce zranenia a ich následky;
- zamestnanie pred úrazom a/alebo funkčné požiadavky na končatinu;
- súhlas pacienta s operáciou;
- ochota spolupracovať (realizácia odporúčaní a dodržiavanie predpísaného režimu).