Successionsperiode: tegn og ledelsesmetoder. Metoder til isolering af adskilt placenta

Kroppen præsterer vigtig rolle i drægtighed. Dets adskillelse sker normalt i det sidste trin arbejdsaktivitet. Dette kan dog ske for tidligt. Når tegn på placenta-adskillelse viser sig før tid, taler de om en akut begyndelse af fødselsprocessen.

Udtrykket kom fra græsk sprog, oversat som "fladbrød". Orgelet fik sit navn på grund af dets ydre lighed med produktet. Den eneste forskel er den forlængende "hale" i form af en navlestreng. Moderkagen spiller en vigtig rolle i en kvindes liv. Det er nødvendigt for at kunne bære og føde et barn.

Dannelsen begynder fra det øjeblik, embryoet fæstner sig til livmodervæggen. Fuld modning sker efter 15-16 uger. Efter 20 begynder stofskiftet. 22 – 36 uger er præget af en stigning i størrelsen. Ved begyndelsen af ​​fødslen er vægten 500 - 600 g. For tidlig passage af moderkagen før fødslen på grund af skade er mulig.

Normalt fødes organet 10-15 minutter efter, at barnet er født. Lægen undersøger dig og sender dig til undersøgelse. Det er vigtigt at vide, om hun er født helt, hvordan graviditeten forløb, og at identificere tilstedeværelsen af ​​infektioner.

Moderkagens struktur ligner et træ med spredte grene. Fra begyndelsen af ​​graviditeten dannes villi, som forgrener sig i hele organet. Barnets blod strømmer gennem dem indeni, og moderens blod strømmer gennem dem udenfor. Således kombineres 2 kredsløbssystemer, takket være hvilke barnets side er glat, og moderens side er ujævn, fliget.

  1. udveksling af gasser;
  2. passage af næringsstoffer;
  3. beskyttelse af fosteret på immunniveau;
  4. syntese af hormoner.

Ilt går fra moderens blod til fosteret. Carbondioxid bevæger sig i den modsatte retning. De ernæringsmæssige elementer, der omdannes af organet, er nødvendige for barnets udvikling og vækst. Beskyttelsens funktion er at fastholde moderens celler immunsystem. Hun er i stand til at afvise barnet, hvis hun tager det for et fremmedlegeme.

Blodet fra fosteret og moderen blandes ikke. En unik membran adskiller de 2 systemer. Det fungerer efter selektivitetsprincippet. Ved at lukke de næringsstoffer og ilt ind, som er nødvendige for barnet, fanger moderkagen vira og bakterier, der har tendens til at blodceller mor.

Tegn

Placentaabruption opstod under fødslen, men organet forbliver stadig i fødselskanalen. Sådanne tilfælde forekommer ikke ofte, livmodersammentrækning er krænket. Tilbageholdelse af væv inde fremmer infektion.

Tegn, der hjælper med at forstå graden af ​​adskillelse:

  • Schroeder;
  • Alfeld;
  • Küstner – Chukalov;
  • Klein;
  • Dovsjenko;
  • Strassmann.

Schroeder. Tegn på placenta adskillelse ifølge Schroeder omfatter at finde ændringer i form og højde af fundus af kønsorganet. Ved slutningen af ​​fødselsprocessen er livmoderen rund. Bunden er placeret i niveau med navlen. Når moderkagen er adskilt, får livmoderen et fladt udseende, og bunden stiger. Der er en afvigelse til højre. Mere komplekse tegn inkluderer alle undtagen Schroeder; dette er det enkleste og mest effektive.

Alfelda. Den ydre del af navlestrengen forlænges. Moderkagen bevæger sig ned i livmoderen. At se dette tegn, efter at barnet er født, påføres en ligatur. Handlingen foregår ved kønsspalten. Når udløseren udløses, bevæger instrumentet sig 10 - 12 cm.

Kustner - Chukalov. Løsning af moderkagen fra livmoderen under fødslen bestemmes af håndfladetrykket. Ved at trykke på kanten på området over skambensområdet noteres tilbagetrækning af navlestrengen. Faktum er, at der ikke var nogen adskillelse. Ellers ville der ikke være nogen bevægelse indad.

Klein. Når en kvinde skubber, forlænges enden af ​​navlestrengen. Kleins tegn er baseret på den udragende del af genitalfissuren. Moderkagen adskilles med succes, hvis den ikke går ind, når den skubbes. Når jeg bliver involveret, er der behov for yderligere manipulationer.

Dovsjenko. Også adskillelsen af ​​placenta kan bedømmes ved Dovzhenkos tegn. Kontrollen udføres i dybden respirationsproces fødende kvinder. Membranen bevæger sig ned, når du inhalerer. Når du ånder ud, stiger den. Hvis placenta-separationsmekanismerne ikke virker, sker der bevægelse samtidig med livmoderen. Navlestrengen sænkes, mens du trækker vejret ind, og strækkes ud, mens du puster ud. Når den endelige løsrivelse opstår, overføres livmoderens handlinger ikke til den.

Strassmann. Lægen er ved moderens side. Med den ene hånd tager han navlestrengen over klemmen og klemmer. En anden banker på det reproduktive organ i forskellige områder. Når forbindelsen ikke afbrydes, vil lemmet, der holder navlestrengen, føle en udsving. Ellers bliver det ikke observeret.

Vurdering af tegn på placenta adskillelse viste, at ingen metode er absolut pålidelig. For at få et nøjagtigt resultat udføres diagnostik baseret på 2 - 3 bestemmelsesmetoder. Når et organ tilbageholdes, anvendes eksterne fjernelsesteknikker.

Metoder

I sjældne tilfælde skilles moderkagen tidlige stadier graviditet. Hvis der er en trussel om ikke at bære barnet til termin, udføres en kunstig opsigelse. Når placentaabruption sker før fødslen, er kvinden forberedt på fødslen af ​​barnet.

Postpartum periode af fødslen i god stand varer 15 – 20 minutter. Du skal sikre dig, at moderkagen er kommet ud, ellers skal processen fremskyndes. Fødselslægen beder den fødende kvinde om at skubbe. Når handlingen ikke hjælper, bruges andre metoder til at adskille moderkagen.

Abuladze metode. Lægen spænder bugvæggen med begge hænder midtlinje. Danner en fold og løfter sig let. Herefter skubber kvinden hårdt, moderkagen kommer ud under skubningen.

Genters metode. Handlingerne er enkle, effektive og udføres, hvis moderkagen ikke kommer ud under fødslen. Når blæren er tom, tager livmoderen en position i midten. Fødselslæge massage bevægelser forårsager sammentrækning gennem bugvæggen. Dernæst sætter han sig på siden af ​​den fødende kvinde og lægger sine hænder på det sted, hvor fundus i livmoderen er placeret. Når du trykker, stiger trykket nedad.

Lazarevichs metode. Efter at have tømt blæren, bringes reproduktionsorganet til midten, hvilket forårsager sammentrækning gennem massagemanipulationer. Hvis denne forberedelse ikke udføres, vil den ikke slappe af, kan let blive skadet og vil ikke være i stand til at trække sig sammen. Blødning kan begynde en dag efter fødslen.

Når de forberedende trin er afsluttet, placeres fødselslægen på siden af ​​kvinden og tager fat i livmoderens fundus med hånden. Han klemmer orglet og presser ned. Der er ingen grund til at skubbe. Fjernelse er let.

Placenta-separationsmetoder anvendes, når der ikke er nogen spontan afstødning. Ved afslutningen af ​​processen udføres en grundig undersøgelse af organet. Du skal sørge for, at alle skiverne kommer ud. Den tilbageholdte del kan forårsage blødning, en kilde til endomyometritis og sepsis.

Manuel udløsning

Placenta adskilles ikke altid ved hjælp af disse teknikker. Årsagen er muskelspasme isthmus, hypotension, fejlagtig administration af ergot. Vanskeligheden skyldes forkert placering.

Det er nødvendigt at skelne mellem manuel adskillelse, fjernelse interne måder. I det første tilfælde dvæler hånden i livmoderhulen. Dette indikerer muligheden for at indføre infektion indeni. Den anden aftale går hurtigere. Manuel adskillelse bruges til akut indgreb, når der opstår blødning i postpartumperioden, er moderkagen ikke leveret inden for 2 timer.

Algoritme for handlinger:

  1. fødselslægen vasker sine hænder grundigt;
  2. kønsorganerne på den fødende kvinde desinficeres;
  3. blæren tømmes af et kateter;
  4. den udragende ende af navlestrengen er afskåret;
  5. fødselslægens hænder er smurt med steril vegetabilsk olie;
  6. en øvre lem indsættes i reproduktionsorganets hulrum, den anden er placeret på bunden;
  7. den, der er placeret indeni, bevæger sig langs navlestrengen til roden;
  8. du skal finde mellemrummet mellem væggen;
  9. adskillelse sker med savtandbevægelser af fingerspidserne;
  10. hånden på ydersiden styrer processen;
  11. den løsrevne placenta fanges og fjernes;
  12. den udvendige hånd kan hjælpe ved at trække i navlestrengen;
  13. Efter fuldstændigt at have undersøgt det indre hulrum efter adskillelse, fjernes armen.

Manuel adskillelse udføres under generel anæstesi. Asepsis observeres. Antibiotika gives til forebyggelse. Om nødvendigt gives blodtransfusion.

Komplikationer

Fødslen af ​​moderkagen er 3. fase af fødslen. Trinnet er ikke mindre vigtigt. I tilfælde af afvigelser vil akut indgriben af ​​lægepersonale være påkrævet.

Komplikationer i faser:

  1. den første periode står over for svag aktivitet, for tidlig placenta abruption under fødslen;
  2. på den anden kan føtal hypoxi og rupturer forekomme;
  3. den tredje er præget af ufuldstændig vævsfrigivelse.

En del af vævet tilbageholdes i livmoderen, og der opstår blodgennemstrømning. Endometritis kan forekomme. Når bestemmelsen af ​​tegn på ufuldstændig adskillelse er afsluttet, anvendes manuel undersøgelse.
En anden komplikation overvejes dårligt snit. Som et resultat begynder det voldsom blødning. Stort blodtab kræver placering af en IV. Eventuelle komplikationer, der opstår under fødslen, kan være farlige og have konsekvenser for barnet og moderen.

En alvorlig komplikation er for tidlig placentaabruption. Påkrævet akut hjælp. Ændringer manifesteres af blodstrømmen. Årsagerne til placentaabruption under fødslen er vaskulær patologi. Permeabiliteten af ​​reproduktionsorganets væg øges. Kapillærer bliver skrøbelige og skøre. Blodcirkulationen er forstyrret. For tidlig proces lettes ved adoption alkoholiske drikke, rygning. Muligt gentagne fødsler efter placentaabruption. Du skal bare give kvindekrop tid til at slappe af.

Symptomer på placentaabruption før fødslen kan gradvist øges og udvikle sig pludseligt. En lille afvigelse viser sig ikke på nogen måde, den bliver synlig efter afslutningen af ​​fødselsprocessen. Placentaområdet efter fødslen er epiteliseret; på overfladen kan du finde lille koagel blod.

Fødslen af ​​moderkagen fuldender den normale fødselsproces. Den fødende kvindes helbred og behovet for rengøring afhænger af det tidspunkt, det finder sted. Hvis adskillelse ikke sker inden for 2 timer, bestemmes tegn.

Forløb og styring af efterfødselsperioden. Tegn på placenta adskillelse.

Successionsperiode- begynder efter fødslen af ​​fosteret og slutter med fødslen af ​​moderkagen. Dette er det mest kort periode fødsel Den gennemsnitlige varighed af den tredje periode hos primiparøse kvinder er 20-30 minutter, hos multiparøse kvinder - 10 minutter. Den maksimale varighed af denne periode er op til 1 time. I efterfødslen forsvinder moderens takykardi; blodtryk, som stiger i den anden fase af arbejdet, falder og når det indledende niveau; følelsen af ​​kuldegysninger stopper; kropstemperatur, farve hud og synlige slimhinder er normale; efterfølgende sammentrækninger, som regel, forårsager ikke ubehag, de er mindre intense, moderat smertefulde, i gennemsnit adskilles moderkagen efter 2-3 sammentrækninger.

Efter fødslen af ​​et barn trækker livmoderen sig sammen, får en afrundet form, dens bund er placeret i niveau med navlen; efter et par minutter begynder efterfødselssammentrækninger, som bidrager til yderligere sammentrækninger af livmoderen, herunder ved placentavedhæftningen sted (placenta platform). Moderkagen selv har ikke evnen til at trække sig sammen, så ved hver sammentrækning forskydes den og løsnes gradvist, og de uteroplacentale kar brister.

Adskillelsen af ​​placenta fra livmoderen sker på to måder:

1. Central (ifølge Schultz)- først eksfolieres den centrale del af moderkagen, og der dannes et retroplacentalt hæmatom mellem de adskilte områder af moderkagen og livmoderens væg, hvilket bidrager til yderligere placentaabruption; moderkagen fødes med fosteroverfladen udad, det vil sige, at moderkagens membraner er vendt vrangen ud; retroplacental hæmatom frigives sammen med placenta;

2. Regional (ifølge Duncan)- adskillelse af placenta begynder fra periferien, placenta er født med moderoverfladen udad, dvs. placentamembranernes placering bevares på samme måde som i livmoderhulen; der dannes ikke et retroplacentalt hæmatom, så moderkagen tager længere tid at adskille og blodtabet i dette tilfælde er større; en del af blodet frigives før fødslen af ​​moderkagen, og en del - sammen med det. Den anden metode er mindre almindelig end den første.

Typen af ​​løsrivelse kan bestemmes efter fødslen ved placeringen af ​​blodkarrene.

Således lettes adskillelsen af ​​placenta fra livmoderens vægge af:

a) sammentrækninger; b) skubbe; c) tyngden af ​​selve placenta; d) retroplacentalt hæmatom med central adskillelse af placenta.

Efter adskillelse af moderkagen trækker livmoderen sig sammen, hvilket fører til kompression af blodkarrene og stopper blødning.

Fysiologisk (gennemsnitligt) blodtab- 250 ml.

Borderline blodtab- 300-400 ml.

Patologisk blodtab - >. 400 ml.

Acceptabelt blodtab- 0,5 % af en kvindes kropsvægt.

Efter fødslen af ​​moderkagen tilkaldes kvinden barselmor.

Håndtering af fødslen i efterfødslen.

1. Taktik til at styre efterfødselsperioden forventningsfulde("hænderne væk fra livmoderen" er fødselslægers slogan i III periode fødsel).

2. Umiddelbart efter barnets fødsel er det nødvendigt at frigive kvindens urin med et kateter og bruge brystrefleksen til at fremskynde sammentrækningen af ​​livmoderen. I fremtiden er det nødvendigt at overvåge blærens funktion for at forhindre den i at løbe over, da dette hæmmer efterfødslens sammentrækninger og forstyrrer processen med moderkageabruption og udstødning af moderkagen.

3. Overvåg konstant den almene tilstand for den fødende kvinde, hendes velbefindende, puls, blodtryk, farve på huden og synlige slimhinder, arten og mængden af ​​udflåd fra kønsorganerne.

4. Hvis den fødende kvinde er i god stand, og der ikke er nogen blødning, bør hun vente på spontan moderkageabruption og moderkagen. Desuden er det konstant nødvendigt at overvåge tegn på adskillelse af placenta, hvoraf de vigtigste er:

a) Schrøders tegn- ændring i form og højde af fundus i livmoderen - livmoderen rejser sig op over navlen, flader, bliver smallere og afviger til højre ( rundt ledbånd kortere til højre);

b) Alfelds tegn- forlængelse af det ydre segment af navlestrengen - en klemme placeret på navlestrengen ved genitalspalten sænkes med 10-12 cm;

c) Kustner-Chukalov tegn- når man trykker med kanten af ​​håndfladen på det suprapubiske område, når placenta er adskilt, trækker navlestrengen sig ikke tilbage;

d) Dovzhenkos tegn- når en kvinde trækker vejret dybt, trækker navlestrengen sig ikke tilbage;

e) Kleins tegn- når kvinden i fødsel anstrenger sig, forlænges enden af ​​navlestrengen, og efter endt belastning trækker navlestrengen sig ikke tilbage;

e) Mikulicz' tegn- trang til at skubbe - den adskilte placenta falder ned i skeden, trangen til at skubbe vises (tegnet er ikke permanent);

g) udseendet af et fremspring over symfysen som følge af, at den adskilte placenta falder ned i den tyndvæggede nederste segment, og forvæggen af ​​dette segment stiger sammen med bugvæggen.

I løbet af efterfødselsperiodens fysiologiske forløb frigives den adskilte efterfødsel uafhængigt. Hvis der er tegn på placentaadskillelse, er det nødvendigt at tømme blæren og bede kvinden om at skubbe;

under påvirkning af abdominalpressen fødes den adskilte placenta let.

5. Hvis der er tegn på adskillelse af moderkagen, men moderkagen ikke skiller sig ud, så brug måder at isolere adskilt efterfødsel på:

a) Abuladzes metode - udføres efter tømning af blæren. Masser livmoderen for at trække den sammen. Derefter samler de med begge hænder den forreste bugvæg i en langsgående fold og inviterer kvinden til at skubbe. Den adskilte efterfødsel er let født.

b) Genters metode - livmoderen bringes til medianposition. De står på siden af ​​kvinden med ansigtet mod hendes fødder. Hænderne, knyttet til næver, placeres på bunden af ​​livmoderen i området for tubalvinklerne og presses langsomt indad og nedad.

c) Crede-Lazarevich-metoden - bruges når andre metoder ikke lykkes. Fundus af livmoderen bringes til medianpositionen, og dens sammentrækning er forårsaget af en let massage. Med højre hånd de dækker fundus af livmoderen, placering tommelfinger på dens forside, og resten på bagsiden. Placenta frigives ved at klemme livmoderen mellem fingrene i en anteroposterior retning og trykke på dens bund nedad og fortil.

d) manuel adskillelse af placenta. indikationer: 1) fravær af tegn på placentaudflåd inden for 30 minutter; 2) begyndende blodtab (250-300 ml) uden tegn på placentaudflåd; 3) eksternt blodtab, når moderens tilstand forværres.

Indikationer for manuel undersøgelse af livmoderen efter fødslen af ​​placenta: 1) defekt af placentavæv eller tvivl om dets integritet; 2) tilstedeværelsen af ​​en yderligere lobule af placenta tilbageholdt i livmoderen; 3) fuldstændig eller næsten fuldstændig brud og tilbageholdelse af chorionmembranen i livmoderen; 4) vedvarende blødning, når mere end 250-300 ml.

6. Efter fødslen af ​​moderkagen undersøges omhyggeligt for at sikre moderkagen og membranernes integritet, da tilbageholdelse af dele af moderkagen eller membranerne i livmoderen kan føre til alvorlige komplikationer(blødning, septiske postpartum sygdomme). Resterende dele af placenta og membraner er nødvendige.

slette. Efter undersøgelse måles og vejes moderkagen, og dataene indtastes i fødselshistorien.

7. Efter fødslen af ​​moderkagen skal de ydre kønsorganer, perineale område og indre kønsorganer (vagina og livmoderhals) undersøges. Hvis der er bristninger, skal de syes, dette er en forebyggende foranstaltning. postpartum blødning Og infektionssygdomme, samt prolaps og prolaps af de indre kønsorganer.

8. Fødselskvinden observeres i 2 timer på fødegangen og overføres derefter til fødselsafdelingen.

Antibiotika

Baseret på deres evne til at have embryotoksiske og teratogene virkninger opdeles lægemidler i 3 grupper.

Gruppe I. Lægemidler Med høj risiko udvikling af teratogene og embryotoksiske virkninger. Recepten eller brugen af ​​denne gruppe lægemidler under graviditeten kræver opsigelse. - Antifungale antibiotika. - Antitumorantibiotika (for eksempel rubomycin).

II gruppe. Medicin, hvis brug i de første 3-10 uger af graviditeten i en betydelig procentdel af tilfældene kan forårsage embryodød og/eller spontan abort. - Antibiotika (aminoglykosider, tetracykliner, rifampicin). - Antimalariamedicin (plaquenil, hingamin, kininpræparater).

III gruppe. Lægemidler med moderat risiko. - Sulfonamider (inklusive biseptol). - Et lægemiddel til behandling af protozoinfektioner - metronidazol.

Så, absolut kontraindiceret: doxycyclin; norfloxacin; ofloxacin; tetracyclin; ciprofloxacin, forholdsvis kontraindiceret: aminoglykosider; isoniazid; itraconazol; ketoconazol (systemisk anvendelse); miconazol (systemisk anvendelse); pentamidin; pyrazinamid; rifampicin; TMP/SMK (Kontraindiceret i sidste uger graviditet); fluconazol; ethambutol, Relativt sikkert: azithromycin; aztreonam; acyclovir; vancomycin; imipenem/cilastatin; clarithromycin; clindamycin; metronidazol (Kontraindiceret i første trimester); chloramphenicol (Kontraindiceret i de sidste uger af graviditeten)

Tetracyclin i store doser, ordineret i slutningen af ​​graviditeten, kan forårsage akut gul dystrofi i leveren (nedsat leverfunktion som følge af de skadelige virkninger af antibiotika, karakteriseret ved et fald i dens størrelse; i dette tilfælde har leveren på skåret gul). Derudover kan selv små doser af tetracyklin taget i denne periode forårsage farvning af fostrets tænder, deres hypoplasi (underudvikling) og langsommere skeletudvikling. Streptomycin, ordineret til en gravid kvinde, kan forårsage udvikling af læsioner hos fosteret nervesystem især nederlag hørenerve, mikromyelia (underudvikling/lille størrelse/ af rygmarven), nedsat skeletudvikling. TIL aminoglykosider omfatter gentamicin, kanamycin, netilmicin, streptomycin, amikacin, tobramycin og en række andre lægemidler. På grund af oto- og nefrotoksicitet ordineres lægemidler i denne gruppe kun til gravide kvinder i ekstraordinære tilfælde. Sulfonamider. Det er ikke tilrådeligt at bruge sulfonamider i tredje trimester af graviditeten, især langtidsvirkende, da de binder sig intensivt til blodplasmaproteiner og fortrænger bilirubin (galdepigment), hvilket kan føre til udvikling af gulsot hos nyfødte. Derudover sulfonamider, samt nitrofuraner kan forårsage hæmoglobinanæmi hos nyfødte (et fald i hæmoglobinindholdet i blodet på grund af øget nedbrydning af røde blodlegemer). Anbefales ikke til gravide kvinder biseptol, da det kan forstyrre udvekslingen folsyre både i moderens og fosterets krop. Kloramfenicol. Fosterets lever er ikke i stand til at metabolisere dette lægemiddel. Som et resultat udvikler den nyfødte gråt syndrom. Makrolider Da erythromycinestolat er hepatotoksisk og forårsager en forbigående stigning i serumaminotransferaseaktivitet, er det ikke ordineret til sene datoer graviditet. Clarithromycin er giftigt for fosteret. Det er bedre ikke at ordinere dette lægemiddel til gravide kvinder. TMP/SMK under graviditet er kun ordineret til absolutte indikationer. Ifølge data eksperimentel forskning, dette lægemiddel har en teratogene virkning. Derudover tjener de stoffer, der indgår i dets sammensætning, som folinsyreantagonister, hvilket kan forårsage anæmi. Rifampicin Der er information om abnormiteter i udviklingen af ​​lemmer hos fosteret, mens du tager det. Pyrimethamin Kontraindiceret i første og andet trimester af graviditeten, da det har en teratogene virkning. I III trimester Under graviditeten er lægemidlet kun ordineret til absolutte indikationer. Zidovudin bruges til at behandle HIV-infektion. Side effekt- hæmning af hæmatopoiese. Metronidazol ikke ordineret i graviditetens første trimester på grund af embryotoksiciteten (lægemidlets evne til at forårsage død eller patologiske ændringer i embryonet, når det kommer ind i moderens krop).



Bestemmelse af cervikal modenhed til fødslen (fra 37 uger)

D.b bagved fra ledningen. bækkenakse, afkortning, blødgøring, åbning af ledninger. kanal.

1. afvigelse: posterior - 0b, anterior - 1b, center - 2b.

2. Længde: > 2cm-0b, 1-2cm-1b,< 1 см/сглаженная-2б.

3. konsistens: tæt - 0b, ikke helt blødgjort - 1b, blød - 2b.

4. cervikalkanalens åbenhed: nar.pharynx lukkes/fingerspidsen passeres - 0b, acceptabel for 1 finger - 1b, > end for 1 finger - 2b.

Hvis totalen er 0-2b – umoden, 3-4b – modning, 5-8b – moden.

Tegn på placenta adskillelse

De vigtigste tegn på placenta adskillelse er som følger:

1. Ændring i form og højde af livmoderfundus (Schröder tegn). Umiddelbart efter fosterets fødsel er livmoderens form afrundet, dens bund er på niveau med navlen. Efter adskillelse af moderkagen flader livmoderen, bliver smallere, dens bund hæver sig (over den løsrevne placenta) over navlen (nogle gange til kystbuen); Livmoderen afviger ofte til højre.

2. Forlængelse af den ydre del af navlestrengen. Den løsrevne moderkage går ned i det nederste segment af livmoderen eller ind i skeden. I denne henseende falder ligaturen placeret på navlestrengen ved genitalfissuren (under transektion) 10-15 cm på 10-15 minutter (tegn Alfeld).

3. Udseendet af et fremspring over symfysen. Når den adskilte placenta går ned i det tyndvæggede nedre segment af livmoderen, hæver forvæggen af ​​dette segment sig sammen med bugvæggen og danner et fremspring over symfysen.

4. Den adskilte moderkage går ned i skeden, og en trang til at skubbe vises (ikke altid) (et tegn Mikulich-Radetsky).

5. Når den fødende kvinde anstrenger sig, forlænges den ende af navlestrengen, der stikker ud fra genitalspalten. Hvis den udragende del af navlestrengen ikke trækker sig tilbage efter at have skubbet, så har moderkagen skilt sig, men hvis den trækker sig tilbage, har den ikke skilt sig (Kleins tegn).

6. Underskriv Kustner - Chukalov. Hvis du trykker med kanten af ​​din håndflade på det suprapubiske område, trækkes navlestrengen, med moderkagen ikke adskilt, ind i skeden; Når moderkagen skiller sig, trækker navlestrengen sig ikke tilbage.

7. Strassmanns test- bankning på bunden af ​​livmoderen, hvis moderkagen ikke er adskilt - vibrationer overføres.

8. Faders tegn- de trækker i navlestrengen; hvis livmoderen bevæger sig, betyder det, at den endnu ikke er adskilt.

9. Kleins tegn– skub, hvis den ikke trækker sig tilbage, betyder det, at den er adskilt.

10. Dovzhenko tegn- trækker vejret dybt med maven, hvis hun ikke svinger i rytmen med vejrtrækningen - hun er gået fra hinanden.

Adskillelsen af ​​moderkagen bedømmes sædvanligvis ikke af ét, men efter en kombination af de beskrevne tegn (mindst 3 tegn). På normalt forløb I præ-eksponeringsperioden frigives den adskilte placenta fra kønsorganerne af sig selv, i de fleste tilfælde inden for 5-10 minutter efter fosterets fødsel. Hvis fødslen af ​​moderkagen er forsinket, skal du kontrollere for tegn på adskillelse; hvis efterfødslen ikke er skilt, begynder de at isolere den. I tilfælde, hvor tegnene på adskillelse af moderkagen under testen er positive, tages der straks foranstaltninger til at adskille den. Først og fremmest tømmes blæren, og den fødende kvinde bliver bedt om at skubbe. Under påvirkning af abdominalpressen fødes den adskilte placenta let. Hvis denne metode ikke lykkes, tyer de til at udtrække moderkagen eksternt.

Håndtering af successionsperioden under blødning
  • Du bør følge forventningsfulde-aktive taktikker for at styre efterfødselsperioden.
  • Den fysiologiske varighed af efterfødselsperioden bør ikke overstige 20-30 minutter. Efter dette tidspunkt falder sandsynligheden for spontan adskillelse af placenta til 2-3%, og muligheden for blødning øges kraftigt.
  • På tidspunktet for udbrud af hovedet indgives den fødende kvinde intravenøst ​​1 ml methylergometrin pr. 20 ml 40% glucoseopløsning.
  • Intravenøs administration af methylergometrin forårsager langvarige (i 2-3 timer) normotoniske sammentrækninger af livmoderen. I moderne obstetrik methylergometrine er det foretrukne lægemiddel til lægemiddelforebyggelse i fødslen. Tidspunktet for dets administration bør falde sammen med tidspunktet for livmoderens tømning. Intramuskulær administration af methylergometrin for at forhindre og stoppe blødning giver ikke mening på grund af tabet af tidsfaktoren, da lægemidlet først begynder at blive absorberet efter 10-20 minutter.
  • Blærekateterisering udføres. I dette tilfælde er der ofte øget sammentrækning af livmoderen, ledsaget af adskillelse af moderkagen og udledning af moderkagen.
  • Intravenøs dropadministration af 0,5 ml methylergometrin sammen med 2,5 enheder oxytocin i 400 ml 5% glukoseopløsning påbegyndes.
  • Samtidig begynder de infusionsbehandling for tilstrækkelig genopfyldning af patologisk blodtab.
  • Bestem tegnene på placenta adskillelse.
  • Når tegn på placenta adskillelse opstår, isoleres placenta ved hjælp af en af kendte metoder(Abuladze, Crede-Lazarevich).
Gentagen og gentagen brug af eksterne metoder til frigørelse af moderkagen er uacceptabel, da dette fører til udtalt overtrædelse kontraktil funktion af livmoderen og udvikling af hypotonisk blødning i den tidlige postpartum periode. Derudover, hvis du er svag ledbåndsapparat livmoder og andet anatomiske ændringer grov brug af sådanne teknikker kan føre til inversion af livmoderen, ledsaget af alvorligt chok.
  • Hvis der ikke er tegn på adskillelse af moderkagen efter 15-20 minutter med introduktion af uterotoniske lægemidler, eller hvis der ikke er nogen effekt af brugen af ​​eksterne metoder til frigivelse af moderkagen, er det nødvendigt at adskille moderkagen manuelt og frigive moderkagen. . Udseendet af blødning i fravær af tegn på placenta adskillelse er en indikation for denne procedure, uanset den forløbne tid efter fødslen af ​​fosteret.
  • Efter adskillelse af placenta og fjernelse af placenta undersøges livmoderens indre vægge for at udelukke yderligere lobuler, rester af placentavæv og membraner. Samtidig fjernes parietale blodpropper. Manuel adskillelse af moderkagen og udledning af moderkagen, selvom det ikke er ledsaget af stort blodtab (gennemsnitligt blodtab 400-500 ml), fører til et fald i blodvolumen med et gennemsnit på 15-20%.
  • Hvis der påvises tegn på placenta accreta, forsøges det manuel adskillelse skal stoppes med det samme. Den eneste metode Behandlingen for denne patologi er hysterektomi.
  • Hvis tonus i livmoderen ikke genoprettes efter manipulationen, administreres yderligere uterotoniske midler. Efter at livmoderen trækker sig sammen, fjernes hånden fra livmoderhulen.
  • I postoperativ periode overvåge tilstanden af ​​livmodertonus og fortsætte med at administrere uterotoniske lægemidler.
Behandling af hypotonisk blødning i den tidlige postpartum periode Det vigtigste tegn, der bestemmer resultatet af fødslen med postpartum hypotonisk blødning, er mængden af ​​tabt blod. Blandt alle patienter med hypotonisk blødning er volumen af ​​blodtab hovedsageligt fordelt som følger. Oftest varierer det fra 400 til 600 ml (op til 50% af observationerne), sjældnere - før usbekiske observationer varierer blodtabet fra 600 til 1500 ml, i 16-17% varierer blodtabet fra 1500 til 5000 ml eller mere. Behandling af hypotonisk blødning er primært rettet mod at genoprette tilstrækkelig kontraktil aktivitet af myometrium på baggrund af tilstrækkelig infusions-transfusionsterapi. Hvis det er muligt, bør årsagen til hypotonisk blødning bestemmes. Hovedopgaverne i kampen mod hypotonisk blødning er:
  • stop blødning så hurtigt som muligt;
  • forebyggelse af udviklingen af ​​massivt blodtab;
  • genoprettelse af BCC-underskuddet;
  • forhindre reduktion blodtryk under kritisk niveau.
Hvis der opstår hypotonisk blødning i den tidlige postpartum periode, er det nødvendigt at overholde en streng rækkefølge og fasering af de foranstaltninger, der træffes for at stoppe blødningen. Ordningen til bekæmpelse af uterin hypotension består af tre faser. Det er designet til igangværende blødning, og hvis blødningen blev stoppet på et bestemt stadium, er effekten af ​​ordningen begrænset til dette stadium. Første fase: Hvis blodtabet overstiger 0,5% af kropsvægten (gennemsnit 400-600 ml), så fortsæt til første fase af kampen mod blødning. De vigtigste opgaver i den første fase:
  • stop blødning uden at tillade mere blodtab;
  • give infusionsbehandling tilstrækkelig i tid og volumen;
  • udføre nøjagtig opgørelse af blodtab;
  • tillad ikke et underskud af blodtabskompensation på mere end 500 ml.
Foranstaltninger af den første fase af kampen mod hypotonisk blødning
  • Tømning af blæren med et kateter.
  • Doseret blid ekstern massage af livmoderen i 20-30 s hvert 1. minut (under massage bør grove manipulationer, der fører til en massiv indtrængning af tromboplastiske stoffer i moderens blodbane, undgås). Ekstern massage af livmoderen udføres som følger: gennem den forreste abdominalvæg er livmoderens fundus dækket med højre håndflade, og cirkulære massagebevægelser udføres uden brug af kraft. Livmoderen bliver tæt, blodpropper, der har samlet sig i livmoderen og forhindrer dens sammentrækning, fjernes ved forsigtigt at trykke på fundus af livmoderen og massagen fortsættes, indtil livmoderen trækker sig helt sammen og blødningen stopper. Hvis livmoderen efter massagen ikke trækker sig sammen eller trækker sig sammen og derefter slapper af igen, så fortsæt til yderligere foranstaltninger.
  • Lokal hypotermi (påføring af en ispose i 30-40 minutter med intervaller på 20 minutter).
  • Punktering/kateterisering store fartøjer til udførelse af infusions-transfusionsbehandling.
  • Intravenøs dropadministration af 0,5 ml methylergometrin med 2,5 enheder oxytocin i 400 ml 5-10 % glucoseopløsning med en hastighed på 35-40 dråber/min.
  • Genopfyldning af blodtab i overensstemmelse med dets volumen og kroppens respons.
  • Samtidig udføres manuel undersøgelse livmoderen efter fødslen. Efter bearbejdning af de ydre kønsorganer af postpartum moderen og kirurgens hænder, under generel anæstesi, med en hånd indsat i livmoderhulen, undersøge dens vægge for at udelukke skade og dvælende rester af moderkagen; fjern blodpropper, især vægpropper, som forhindrer livmodersammentrækninger; udføre en audit af integriteten af ​​livmoderens vægge; en misdannelse af livmoderen eller en tumor i livmoderen bør udelukkes (myomatøs knude er ofte årsagen til blødning).
Alle manipulationer på livmoderen skal udføres omhyggeligt. Grove indgreb på livmoderen (massage på knytnæven) forstyrrer dens kontraktile funktion betydeligt, fører til omfattende blødninger i tykkelsen af ​​myometrium og bidrager til indtrængen af ​​tromboplastiske stoffer i blodbanen, hvilket negativt påvirker det hæmostatiske system. Det er vigtigt at vurdere livmoderens kontraktile potentiale. Ved en manuel undersøgelse udføres en biologisk test for kontraktilitet, hvor 1 ml af en 0,02% opløsning af methylergometrin injiceres intravenøst. Hvis der er en effektiv sammentrækning, som lægen mærker med hånden, anses behandlingsresultatet for positivt. Effektiviteten af ​​manuel undersøgelse af livmoderen efter fødslen falder betydeligt afhængigt af stigningen i varigheden af ​​perioden med uterin hypotension og mængden af ​​blodtab. Derfor er det tilrådeligt at udføre denne operation på et tidligt stadium af hypotonisk blødning, umiddelbart efter at den manglende effekt fra brugen af ​​uterotoniske lægemidler er blevet fastslået. Manuel undersøgelse af postpartum livmoderen har en anden vigtig fordel, da det tillader rettidig påvisning af livmoderruptur, som i nogle tilfælde kan være skjult af billedet af hypotonisk blødning.
  • Inspektion fødselskanalen og suturering af alle rupturer af livmoderhalsen, skedevæggene og mellemkødet, hvis nogen. Påfør catgut tværsøm på bagvæg livmoderhalsen tæt på det indre os.
  • Intravenøs administration af et vitamin-energikompleks for at øge livmoderens kontraktile aktivitet: 100-150 ml 10% glucoseopløsning, ascorbinsyre 5% - 15,0 ml, calciumgluconat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxylase 200 mg.
Du bør ikke regne med effektiviteten af ​​gentagen manuel undersøgelse og massage af livmoderen, hvis den ønskede effekt ikke blev opnået første gang, de blev brugt. For at bekæmpe hypoton blødning er sådanne behandlingsmetoder som påføring af klemmer til parametrium for at komprimere livmoderkarrene, fastklemning af de laterale dele af livmoderen, uterin tamponade osv. uegnede og utilstrækkeligt underbyggede.Desuden hører de ikke til patogenetisk underbyggede metoder. behandling og ikke giver pålidelig hæmostase, deres brug fører til tab af tid og forsinket brug af virkelig nødvendige metoder standsning af blødning, hvilket øger blodtab og sværhedsgraden af ​​hæmoragisk shock. Andet trin Hvis blødningen ikke er stoppet eller er genoptaget igen og udgør 1-1,8 % af kropsvægten (601-1000 ml), skal du fortsætte til anden fase af kampen mod hypotonisk blødning. De vigtigste opgaver i anden fase:
  • standse blødningen;
  • forhindre større blodtab;
  • undgå mangel på blodtabskompensation;
  • opretholde volumenforholdet mellem injiceret blod og bloderstatninger;
  • forhindre overgangen fra kompenseret blodtab til dekompenseret;
  • normalisere blodets rheologiske egenskaber.
Foranstaltninger af anden fase af kampen mod hypotonisk blødning.
  • 5 mg prostin E2 eller prostenon injiceres i livmoderens tykkelse gennem den forreste bugvæg 5-6 cm over livmoderens os, hvilket fremmer en langsigtet effektiv sammentrækning af livmoderen.
  • 5 mg prostin F2a fortyndet i 400 ml krystalloid opløsning administreres intravenøst. Det skal huskes, at langvarig og massiv brug af uterotoniske midler kan være ineffektiv, hvis massiv blødning fortsætter, da den hypoxiske livmoder ("chok uterus") ikke reagerer på de administrerede uterotoniske stoffer på grund af udtømning af dens receptorer. I denne henseende er de primære foranstaltninger til massiv blødning genopfyldning af blodtab, eliminering af hypovolæmi og korrektion af hæmostase.
  • Infusions-transfusionsbehandling udføres med blødningshastigheden og i overensstemmelse med tilstanden af ​​kompensatoriske reaktioner. Blodkomponenter, der erstatter plasma onkotisk, administreres aktive lægemidler(plasma, albumin, protein), kolloide og krystalloide opløsninger isotoniske med blodplasma.
På dette stadie af kampen mod blødning, hvor blodtabet nærmer sig 1000 ml, bør du åbne operationsstuen, forberede donorer og være forberedt på nødtranssektion. Alle manipulationer udføres under passende anæstesi. Med gendannet bcc er det angivet intravenøs administration 40% opløsning af glucose, korglykon, panangin, vitamin C, B1 B6, cocarboxylase hydrochlorid, ATP og antihistaminer(diphenhydramin, suprastin). Tredje fase. Hvis blødningen ikke stopper, har blodtabet nået 1000-1500 ml og fortsætter, almen tilstand postpartum kvinde er blevet forværret, hvilket viser sig i form af vedvarende takykardi, arteriel hypotension, så er det nødvendigt at fortsætte til tredje fase, standsning af hypotonisk blødning efter fødslen. Et træk ved denne fase er kirurgisk indgreb for at stoppe hypotonisk blødning. De vigtigste opgaver i tredje fase:
  • standsning af blødning ved at fjerne livmoderen før hypokoagulation udvikler sig;
  • forebyggelse af mangel på kompensation for blodtab på mere end 500 ml, samtidig med at volumenforholdet mellem administreret blod og bloderstatninger opretholdes;
  • rettidig kompensation af respiratorisk funktion (ventilation) og nyrer, hvilket muliggør stabiliserende hæmodynamik.
Tiltag af tredje trin i kampen mod hypotonisk blødning: Ved ukontrolleret blødning intuberes luftrøret, mekanisk ventilation påbegyndes og transektion påbegyndes under endotrakeal anæstesi.
  • Fjernelse af livmoderen (hysterektomi med æggeledere) udføres på baggrund af intens kompleks behandling med brug af passende infusions- og transfusionsbehandling. Denne operationsvolumen skyldes det faktum, at livmoderhalsens såroverflade kan være en kilde til intra-abdominal blødning.
  • For at sikre kirurgisk hæmostase i det kirurgiske område, især på baggrund af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, udføres ligering af de indre iliacale arterier. Så falder pulstrykket i bækkenkarrene med 70 %, hvilket medvirker til kraftigt fald blodgennemstrømning, reducerer blødning fra beskadigede kar og skaber betingelser for fiksering af blodpropper. Under disse forhold udføres hysterektomi under "tørre" forhold, hvilket reducerer den samlede mængde blodtab og reducerer indtrængen af ​​tromboplastinstoffer i det systemiske kredsløb.
  • Under operationen skal bughulen drænes.
Hos exsanguinerede patienter med dekompenseret blodtab udføres operationen i 3 trin. Første etape. Laparotomi med midlertidig hæmostase ved at påføre klemmer på de vigtigste livmoderkar (opstigende del livmoderpulsåren, ovariearterie, rund ligamentarterie). Anden fase. Driftspause, når alle manipulationer er i gang bughulen stop i 10-15 minutter for at genoprette hæmodynamiske parametre (stigning i blodtrykket til et sikkert niveau). Tredje etape. Radikal stop af blødning - ekstirpation af livmoderen med æggeledere. På dette stadium af kampen mod blodtab er aktiv multikomponent infusions-transfusionsterapi nødvendig. Således er de grundlæggende principper for bekæmpelse af hypotonisk blødning i den tidlige postpartum periode følgende:
  • start alle aktiviteter så tidligt som muligt;
  • tage hensyn til patientens indledende sundhedstilstand;
  • følg nøje rækkefølgen af ​​foranstaltninger for at stoppe blødning;
  • alle udført terapeutiske foranstaltninger skal have på kompleks natur;
  • udelukke gentagen brug af de samme metoder til bekæmpelse af blødning (gentagne manuelle indtastninger i livmoderen, genplacering af klemmer osv.);
  • anvende moderne passende infusions-transfusionsterapi;
  • kun brug intravenøs metode introduktion lægemidler, da under de nuværende omstændigheder er absorptionen i kroppen kraftigt reduceret;
  • løse problemet rettidigt kirurgisk indgreb: Operationen skal udføres før udviklingen af ​​trombohæmoragisk syndrom, ellers redder det ofte ikke længere fødselskvinden fra fatalt udfald;
  • lad ikke blodtrykket falde under et kritisk niveau i lang tid, hvilket kan føre til irreversible ændringer i vital vigtige organer(hjernebark, nyrer, lever, hjertemuskel).
Indvendig forbinding iliaca arterie I nogle tilfælde er det ikke muligt at stoppe blødningen på stedet for snittet eller patologisk proces, og så bliver det nødvendigt at ligere hovedkarrene, der forsyner dette område i en vis afstand fra såret. For at forstå, hvordan man udfører denne manipulation, er det nødvendigt at huske anatomiske træk strukturen af ​​de områder, hvor ligering af kar vil blive udført. Først og fremmest bør du fokusere på at ligere hovedkarret, der leverer blod til kvindens kønsorganer, den indre iliaca. Abdominal del Aorta på niveau med LIV-hvirvelen er opdelt i to (højre og venstre) fælles iliaca-arterier. Begge almindelige hoftebensarterier løber fra midten udad og nedad langs den indre kant af psoas major-musklen. Fortil sacroiliaca-leddet deler den fælles iliaca-arterie sig i to kar: den tykkere, eksterne iliaca-arterie og den tyndere, interne iliaca-arterie. Derefter går den indre iliaca-arterie lodret nedad, til midten langs den posterolaterale væg af bækkenhulen og, når den når det større iskiasforamen, deler den sig i for- og baggrene. Fra den forreste gren af ​​den indre iliaca arterie afgår: den indre pudendalarterie, livmoderarterie, navlearterie, inferior vesical arterie, midtre rektalarterie, inferior glutealarterie, der leverer blod til bækkenorganerne. Følgende arterier afgår fra den bageste gren af ​​den indre iliacale arterie: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, som leverer blod til bækkenets vægge og muskler. Ligation af den indre iliaca-arterie udføres oftest, når livmoderarterien er beskadiget under hypotonisk blødning, uterusruptur eller forlænget hysterektomi med vedhæng. For at bestemme placeringen af ​​den indre iliaca arterie bruges et forbjerg. Cirka 30 mm væk fra den, krydses grænselinjen af ​​den indre iliaca-arterie, som går ned i bækkenhulen med urinlederen langs sacroiliaca-leddet. For at ligere den indre iliaca-arterie dissekeres den bageste parietale peritoneum fra forbjerget nedad og udad, derefter ved hjælp af en pincet og en rillet probe adskilles den fælles iliaca-arterie stump og ned ad den, hvor dens opdeling i den eksterne og indre iliaca arterier findes. Over dette sted strækker sig fra top til bund og fra ydersiden til indefra en lys ledning af urinlederen, som let genkendes på sin lyserøde farve, evne til at trække sig sammen (peristalt) ved berøring og give en karakteristisk knaldende lyd, når den glider fra fingrene. Urinlederen trækkes medialt tilbage, og den indre iliaca-arterie immobiliseres fra bindevævsmembranen, ligeres med en catgut- eller lavsan-ligatur, som bringes ind under karret ved hjælp af en stump-spidset Deschamps-nål. Deschamps-nålen skal indsættes meget forsigtigt for ikke at beskadige dens spids til den medfølgende indre iliaca-vene, som passerer på dette sted fra siden og under arterien af ​​samme navn. Det er tilrådeligt at anvende ligaturen i en afstand på 15-20 mm fra opdelingsstedet for den fælles iliaca arterie i to grene. Det er mere sikkert, hvis ikke hele den indre hoftebensarterie er ligeret, men kun dens forgrening, men at isolere den og placere en tråd under den er teknisk set meget sværere end at afbinde hovedstammen. Efter anbringelse af ligaturen under den indre iliaca-arterie trækkes Deschamps-nålen tilbage, og tråden bindes. Herefter kontrollerer den tilstedeværende læge ved operationen arteriernes pulsering for nedre lemmer. Hvis der er pulsering, er den indre iliaca-arterie komprimeret, og en anden knude kan bindes; hvis der ikke er nogen pulsering, så ligeres den ydre iliaca arterie, så den første knude skal løses og den indre iliaca arterie igen ledes efter. Fortsættelsen af ​​blødning efter ligering af iliaca-arterien skyldes funktionen af ​​tre par anastomoser:
  • mellem iliopsoas arterierne, der stammer fra den bageste trunk af den indre iliaca arterie, og lumbale arterier, der forgrener sig fra abdominal aorta;
  • mellem de laterale og mediane sakrale arterier (den første stammer fra den bageste trunk af den indre iliaca arterie, og den anden er en uparret gren af ​​abdominal aorta);
  • mellem den midterste endetarmsarterie, som er en gren af ​​den indre iliacale arterie, og den øvre endetarmsarterie, som opstår fra den inferior mesenteriske arterie.
Med korrekt ligering af den indre iliacale arterie fungerer de første to par anastomoser, hvilket giver tilstrækkelig blodforsyning til livmoderen. Det tredje par er kun forbundet i tilfælde af utilstrækkelig lav ligering af den indre iliaca arterie. Streng bilateralitet af anastomoser giver mulighed for ensidig ligering af den indre iliaca arterie i tilfælde af livmoderruptur og beskadigelse af dens kar på den ene side. A. T. Bunin og A. L. Gorbunov (1990) mener, at når den indre iliaca-arterie ligeres, kommer blod ind i dets lumen gennem anastomoserne i iliopsoas og laterale sakrale arterier, hvori blodgennemstrømningen bliver omvendt retning. Efter ligering af den indre iliaca arterie begynder anastomoser straks at fungere, men blodet, der passerer gennem små kar, mister sine arterielle rheologiske egenskaber, og dets karakteristika nærmer sig venøs. I den postoperative periode giver anastomosesystemet tilstrækkelig blodtilførsel til livmoderen, tilstrækkelig til normal udvikling efterfølgende graviditet.

Abuladzes metode. Efter tømning af blæren udføres en blid massage af livmoderen for at trække den sammen. Derefter tager de med begge hænder bugvæggen i en langsgående fold og inviterer den fødende kvinde til at skubbe ( ris. 110). Den adskilte placenta fødes normalt let. Fig. 110. Isolering af placenta ifølge Abuladze Genters metode. Blære tom, føres fundus af livmoderen til midterlinjen. De står på siden af ​​den fødende kvinde med ansigtet mod hendes ben, hænderne knyttet til en knytnæve, placerer bagsiden af ​​hovedfalangerne på bunden af ​​livmoderen (i området for tubalvinklerne) og gradvist tryk nedad og indad ( ris. 111); Den fødende kvinde bør ikke skubbe. Fig. 111. Genters reception Credet-Lazarevich metode. Det er mindre skånsomt end metoderne fra Abuladze og Genter, så det er ty til efter den mislykkede brug af en af ​​disse metoder. Teknik denne metode er som følger: a) tøm blæren; b) bring fundus af livmoderen til midtlinjepositionen; c) med en let massage forsøger de at fremkalde livmodersammentrækninger; d) stå til venstre for den fødende kvinde (mod hendes fødder), tag fat om fundus i livmoderen højre hånd så den første finger er på den forreste væg af livmoderen, håndfladen er på fundus, og den 4. fingre er på den bagerste overflade af livmoderen ( ris. 112); e) placenta presses ud: livmoderen komprimeres anteroposteriort og samtidig presses dens bund nedad og fremad langs bækkenaksen. Med denne metode kommer den adskilte efterfødsel nemt ud. Fig. 112. At klemme moderkagen i henhold til Crede-Lazarevich Manglende overholdelse af disse regler kan føre til spasmer i svælget og kvælning af moderkagen i den. For at eliminere spastisk sammentrækning af svælget indgives 1 ml af en 0,1% opløsning af atropinsulfat eller noshpu, aprofen eller anæstesi. Normalt fødes placenta med det samme; nogle gange opdager man efter fødslen af ​​moderkagen, at de membraner, der er forbundet med barnets sted, er tilbageholdt i livmoderen. I sådanne tilfælde tages den fødte moderkage i begge hænders håndflader og roteres langsomt i én retning. I dette tilfælde bliver membranerne snoet, hvilket letter deres gradvise løsrivelse fra livmoderens vægge og fjernelse udenfor uden at gå i stykker ( ris. 113, a). Der findes en metode til isolering af skaller ifølge Genter; efter fødslen af ​​moderkagen bliver den fødende kvinde bedt om at læne sig på fødderne og hæve bækkenet; i dette tilfælde hænger moderkagen ned, og dens vægt bidrager til, at membranerne løsner sig ( ris. 113, f).Fig. 113. Isolering af skaller a - snoning til en snor; b - anden metode (Gentera). Den fødende kvinde hæver bækkenet, moderkagen hænger ned, hvilket letter adskillelsen af ​​membranerne.Efterfødslen underkastes en grundig undersøgelse for at sikre moderkagen og membranernes integritet. Placenta lægges ud på en glat bakke eller på håndfladerne med moderens overflade opad ( ris. 114) og undersøg det omhyggeligt, den ene skive efter den anden. Fig. 114. Inspektion af moderoverfladen af ​​moderkagen Det er nødvendigt at undersøge kanterne af moderkagen meget omhyggeligt; kanterne af hele moderkagen er glatte og har ikke afrevne kar, der strækker sig fra dem. Efter at have undersøgt moderkagen går de videre til at undersøge membranerne. Placenta vendes med modersiden nedad og fostersiden opad ( ris. 115,a). Kanterne af de sprængte membraner tages med fingrene og rettes ud for at forsøge at genoprette æggekammeret ( ris. 115, f), som indeholdt frugten sammen med vandet. Vær samtidig opmærksom på integriteten af ​​de vandige og villøse membraner og find ud af, om der er revet kar mellem membranerne, der strækker sig fra kanten af ​​moderkagen. Fig. 115 a, b- inspektion af membranerne Tilstedeværelsen af ​​sådanne beholdere ( ris. 116) indikerer, at der var en ekstra lobule af placenta, der forblev i livmoderhulen. Når man undersøger skallerne, bestemmes placeringen af ​​deres brud; dette gør det muligt til en vis grad at bedømme placentas fastgørelsessted til livmodervæggen. Fig. 116. Karrene, der løber mellem membranerne, indikerer tilstedeværelsen af ​​en ekstra lobule Jo tættere på kanten af ​​moderkagen er det sted, hvor membranerne brister, jo lavere var det fastgjort til livmodervæggen. Bestemmelse af moderkagens integritet er af yderste vigtighed. Tilbageholdelse af dele af moderkagen i livmoderen er en alvorlig komplikation ved fødslen. Dens konsekvens er blødning, som opstår kort efter fødslen af ​​moderkagen eller på et senere tidspunkt. postpartum periode. Blødning kan være meget alvorlig og truer moderen efter fødslens liv. Tilbageholdte stykker af moderkagen bidrager også til udviklingen af ​​septiske postpartum-sygdomme. Derfor fjernes placenta-partiklerne, der er tilbage i livmoderen, manuelt (mindre ofte med en stump ske - en curette) umiddelbart efter, at defekten er identificeret. Den tilbageholdte del af membranerne kræver ikke intrauterint indgreb: de bliver nekrotiske, desintegrerer og kommer ud sammen med sekretet, der strømmer fra livmoderen Efter undersøgelse måles og vejes moderkagen. Alle data om moderkagen og membranerne registreres i fødselshistorien (efter undersøgelse bliver moderkagen brændt eller begravet i jorden på steder, der er etableret ved hygiejnetilsyn). Dernæst måles den samlede mængde blod tabt i efterfødslen og umiddelbart efter fødslen Efter fødslen af ​​moderkagen vaskes de ydre kønsorganer, perinealområdet og inderlårene med en varm, svag desinfektionsopløsning, tørret med en steril klud og undersøgt. Først undersøges de ydre kønsorganer og perineum, derefter skilles skamlæberne med sterile vatpinde og indgangen til skeden undersøges. Undersøgelse af livmoderhalsen ved hjælp af spejle udføres hos alle primiparøse kvinder, og hos multiparøse kvinder ved fødslen af ​​et stort foster og efter kirurgiske indgreb Alle usuturerede rupturer af det bløde væv i fødselskanalen er et indgangspunkt for infektion . Derudover bidrager perineale rupturer yderligere til prolaps og prolaps af kønsorganerne. Cervikale rupturer kan føre til cervikal inversion, kronisk endocervicitis og erosioner. Alle disse patologiske processer kan skabe betingelser for udvikling af livmoderhalskræft. Derfor skal brud på mellemkødet, skedevæggene og livmoderhalsen syes omhyggeligt umiddelbart efter fødslen. Suturering af brud i fødselskanalens bløde væv er en forebyggelse af infektionssygdomme efter fødslen. Kvinden efter fødslen observeres på fødegangen i mindst 2 timer. Samtidig er der opmærksomhed på kvindens almene tilstand, dvs. pulsen tælles, forhøres om hvordan hun har det, livmoderen palperes med jævne mellemrum og man finder ud af om der er blødning fra skeden . Det skal tages i betragtning, at der nogle gange opstår blødning i de første timer efter fødslen, oftest forbundet med nedsat tone Hvis der ikke er nogen klager, er tilstanden hos kvinden efter fødslen god, pulsen er normal og ikke hurtig, livmoderen er tæt og blødende fra det er moderate, transporteres fødselskvinden til fødselsafdelingen efter 2-3 timer. Sammen med fødselskvinden sender de hendes fødselshistorik, hvor alle indtastninger skal ske rettidigt.