Vedligeholdelse af iii (efterfødslen) periode for fødslen. Spørgsmålet er, hvordan man isolerer den adskilte placenta

Fødslen af ​​en lille mand er en langsom proces, hvor et stadie successivt afløser et andet. Når de to mest smertefulde og svære stadier er bagud, kommer turen til den sidste fase af fødslen, lettere for en ung mor, men ikke mindre ansvarlig: en fase, hvis succesfulde gennemførelse ikke længere afhænger af kvinden, men af læger.

Hvad er efterfødsel?

Efterfødslen er et meget vigtigt midlertidigt organ, der består af et barns plads, amnion og navlestreng. Hovedfunktionerne for barnets sted eller moderkage er embryonets ernæring og gasudveksling mellem moderen og fosteret. Også børnenes plads er en barriere, der beskytter barnet mod skadelige stoffer, stoffer og toksiner. Amnion (føtale membraner) udfører funktionen af ​​både mekanisk og kemisk beskyttelse af fosteret fra ydre påvirkninger regulere udvekslingen af ​​fostervand. Navlestrengen fungerer som en motorvej, der forbinder fosteret og moderkagen. Sådanne vigtige organer under graviditeten umiddelbart efter fødslen mister deres behov og skal forlade livmoderhulen for at lade den trække sig helt sammen.

Tegn på placenta adskillelse

Processen, hvor barnets plads med navlestreng og membraner langsomt begynder at eksfoliere fra livmoderens vægge, kaldes adskillelse af moderkagen. Isolering eller fødsel af placenta er det øjeblik, hvor den forlader livmoderen igennem fødselskanalen. Begge disse processer forekommer sekventielt i den sidste, tredje fase af fødslen. Denne periode kaldes opfølgningsperioden.

Normalt varer den tredje periode fra flere minutter til en halv time. I nogle tilfælde, i mangel af blødning, anbefaler fødselslæger at vente op til en time, før de fortsætter med aktive handlinger.

Der er flere meget gamle, som videnskaben om obstetrik selv, tegn på adskillelse af moderkagen fra livmoderens vægge. Alle af dem er opkaldt efter berømte fødselslæger:

• Schroeder tegn. Tegnet er baseret på, at en helt adskilt moderkage giver livmoderen mulighed for at trække sig sammen og falde i størrelse. Efter adskillelse af moderkagen bliver livmoderens krop mindre, tættere, får en smal lang form og afviger fra midterste linje.
• Alfreds tegn er baseret på forlængelse af den frie ende af navlestrengen. Efter fødslen skæres navlestrengen ved babyens navlestreng, den anden ende af den går ind i livmoderhulen. Fødselslægen sætter en klemme på hende ved indgangen til skeden. Som adskillelse under tyngdekraften, falder moderkagen ned i det nederste segment af livmoderen og videre ind i fødselskanalen. Efterhånden som moderkagen falder ned, går klemmen på navlestrengen lavere og lavere fra sin oprindelige position.
• Lille tegn. Hvis du beder en fødende kvinde om at skubbe med en uadskilt moderkage, så går den frie ende af navlestrengen med et forsøg ind i fødselskanalen.
• Kyustner-Chukalov-tegnet er det mest almindeligt anvendte i obstetrik. Når man trykker med kanten af ​​håndfladen på det nederste segment af livmoderen med en uadskilt efterfødsel, trækkes enden af ​​navlestrengen ind i fødselskanalen. Når placenta er adskilt, forbliver navlestrengen ubevægelig.

Metoder til adskillelse og isolering af placenta

Den tredje, på hinanden følgende, fødselsperiode er den hurtigste i tiden, men langt fra den nemmeste. Det er i denne periode, at der opstår livstruende blødninger efter fødslen. Hvis moderkagen ikke adskilles i tide, er livmoderen ikke i stand til at trække sig yderligere sammen, og adskillige kar lukker ikke. Opstår voldsom blødning truer en kvinde på livet. Det er i sådanne tilfælde, at fødselslæger omgående anvender metoderne til adskillelse og isolering af placenta.

Der er en række måder at isolere, det vil sige fødslen, af en allerede adskilt placenta:

• Abuladze metode. Med begge hænder fanger fødselslægen den anteriore bugvæggen sammen med livmoderen ind i en langsgående fold og løfter. En kvinde på dette tidspunkt bør presse. Det er smertefrit og enkelt, men effektivt.
• Krede-Lazarevich metode. Teknikken ligner den tidligere teknik, men folden af ​​bugvæggen er ikke langsgående, men tværgående.
• Genters metode er baseret på massage af livmoderhjørnerne med to knytnæver, hvor fødselslægen så at sige klemmer moderkagen til udgangen.

Alle disse metoder er effektive i det tilfælde, hvor moderkagen har bevæget sig væk fra livmoderens vægge alene. Lægen hjælper hende kun. Ellers går lægerne videre til næste trin - manuel adskillelse og udskillelse af moderkagen.

Manuel adskillelse og fjernelse af placenta: indikationer og teknik

Grundlæggende ledelsesprincip normal levering, herunder sidste periode, forventningsfuld. Derfor er indikationerne for sådanne alvorlige manipulationer ret specifikke:

• livmoderblødning i tredje fase af fødslen i fravær af tegn på adskillelse af moderkagen.
• ingen tegn på adskillelse af moderkagen inden for en time efter fødslen af ​​krummerne.

Tro mig, lægerne selv ønsker absolut ikke at give en kvinde anæstesi og gå til seriøs manipulation, men obstetrisk blødning er en af ​​de farligste tilstande i medicin. Så:

1. Indgrebet foregår under intravenøs eller sjældnere maskebedøvelse.
2. Efter at den fødende kvinde er helt i søvn, og kønsorganerne er behandlet, går lægen ind i livmoderhulen med sin hånd. Med fingrene finder fødselslægen kanten af ​​moderkagen og begynder med de såkaldte "save"-bevægelser at pille den af ​​livmoderens vægge, mens han trækker i den frie ende af navlestrengen med den anden hånd.
3. Efter fuldstændig adskillelse af moderkagen, forsigtigt træk i navlestrengen, fjernes placenta med fosterhinder og gives til jordemoderen til undersøgelse. På dette tidspunkt går lægen igen ind i livmoderen med sin hånd for at undersøge dens vægge for yderligere lobuler af barnets sted, rester af membranerne og store blodpropper. Hvis sådanne formationer findes, fjerner lægen dem.
4. Efter at livmoderhulen er behandlet med et antiseptisk middel, administreres specielle præparater for at reducere livmoderen og antibiotika for at forhindre udvikling af infektion.
5. Efter 5-10 minutter vækker anæstesilægen kvinden, hun får vist barnet, og derefter efterlades barselssengen under opsyn i to timer på fødegangen. Der lægges en ispose på maven, og jordemoderen tjekker hvert 20.-30. minut, hvordan livmoderen har trukket sig sammen, hvis der er rigelige blødninger.
6. Kvinden måler med jævne mellemrum trykket, overvåger vejrtrækning og puls. Al denne tid i urinrøret vil være urinkateter kontrollere mængden af ​​urin.

En lignende teknik er effektiv i tilfælde af den såkaldte "falske" placenta-tilvækst. Men i sjældne tilfælde opstår en ægte placenta accreta, når placentavilli af en eller anden grund vokser ind i livmoderen til hele dybden af ​​dens væg. Indtil slutningen af ​​fødslen er det absolut umuligt at forudsige dette. Heldigvis er sådanne ubehagelige overraskelser sjældne. Men når diagnosen er bekræftet: "True placental accreta", er der desværre kun én vej ud: i dette tilfælde er operationsstuen akut indsat, og for at redde kvinden er det nødvendigt at fjerne livmoderen sammen med indgroet moderkage. Det er vigtigt at forstå, at operationen er designet til at redde en ung mors liv.

Normalt sker operationen i mængden af ​​supravaginal amputation af livmoderen, det vil sige, at livmoderens krop med efterfødslen fjernes. Livmoderhalsen, æggelederne og æggestokkene forbliver. Efter en sådan operation vil en kvinde ikke længere være i stand til at få børn, menstruationen stopper, men hormonel baggrund vil forblive uændret på grund af æggestokkene. I modsætning til hvad folk tror, ​​gør det det ikke. Anatomi af skeden og bækkenbunden er bevaret sexlyst og libido forbliver den samme, og en kvinde kan leve et seksuelt liv. Ingen, bortset fra en gynækolog under undersøgelse, vil være i stand til at finde ud af, at en kvinde ikke har en livmoder.

Selvfølgelig er det en enorm stress og ulykke for enhver kvinde at høre dommen: "Du får ikke længere børn!". Men det dyrebareste er livet, som for enhver pris skal reddes, for et barn, der lige har set lyset, skal have en mor.

Alexandra Pechkovskaya, fødselslæge-gynækolog, specielt til stedet

Fødselsperioden III bestemmes fra det øjeblik barnet er født til adskillelsen af ​​moderkagen og frigivelsen af ​​moderkagen. Varighed 5-20 minutter. I denne periode er det nødvendigt at overvåge arten og mængden blodsekretioner fra livmoderen, tegn på adskillelse af placenta. Når der opstår tegn på adskillelse af moderkagen, anbefales det, at kvinden presser på for at føde den adskilte moderkage, eller de begynder at isolere den ved eksterne metoder.

Tegn på adskillelse af placenta:

- Chukalov-Kyustner - når man trykker på kanten af ​​håndfladen på livmoderen over skambedet, trækkes navlestrengen ikke ind i skeden;

- Alfeld - ligaturen påført navlestrengen ved den fødende kvindes genitalspalte, med den adskilte placenta, går ned 8-10 cm fra vulvarringen;

- Schroeder - ændring i form og højde af fundus i livmoderen. Bunden af ​​livmoderen rejser sig, og er placeret over og til højre for navlen.

- Dovsjenko - den fødende kvinde tilbydes at tage en dyb indånding, og hvis navlestrengen ved indånding ikke trækker sig ind i skeden, så er moderkagen skilt.

Anvendelse af eksterne metoder til isolering af den adskilte placenta:

- Abuladze metode - med begge hænder tager de fat i bugvæggen i en langsgående fold og tilbyder at skubbe. Den adskilte moderkage er let født.

- Genters metode - bunden af ​​livmoderen fører til midtlinjen. Lægen står på siden af ​​den fødende kvinde med front mod hendes ben. Hænderne, knyttet til en knytnæve, placeres med de bagerste overflader af hovedfalangerne på bunden af ​​livmoderen, i området med små hjørner og presses gradvist på den i nedadgående og indadgående retning. Med denne metode til isolering af moderkagen bør den fødende kvinde ikke skubbe.

- Crede-Lazarevich metode - livmoderen bringes til midterposition, med en let massage forsøger de at få dens sammentrækning og derefter spændes bunden af ​​livmoderen med en hånd, så tommelfinger var på forsiden af ​​livmoderen, håndfladen var på bunden, og fire fingre var på bagvæg livmoder. Derefter presses moderkagen ud - livmoderen presses sammen i anterior-posterior retning og samtidig presses den på bunden i retning ned og frem langs bækkenaksen.

På normalt flow efterfølgende periode blodtab i gennemsnit ikke mere end 0,5 % af kropsvægten. Dette blodtab er fysiologisk, da det ikke gør det negativ indflydelse på moderens krop. Maksimum tilladt blodtab ved fysiologisk fødsel - ikke mere end 500 ml.

Efter fødslen af ​​moderkagen skal der udføres en ekstern massage af livmoderen og sikre, at der ikke er nogen blødning. Derefter fortsætter de med at inspicere moderkagen for at sikre dens integritet.

Efter at have sikret dig moderkagens integritet, skal du bestemme dens masse og størrelsen af ​​arealet af moderoverfladen af ​​moderkagen. Vægten af ​​placenta under fuldtidsgraviditet er 1/6-1/7 af fosterets masse; et gennemsnit på 400-600 g. Den modne moderkage har form af en skive med en diameter på 15 * 20 cm og en tykkelse på 2-3 cm Overfladen af ​​lobulerne i moderdelen af ​​moderkagen er glat, skinnende .

Styring af efterfødselsperioden.

Umiddelbart efter fødslen kan der opstå tidlig postpartum blødning, ofte forbundet med uterin hypotension. Derfor er barselssengen de første 2 timer på fødeafdelingen, hvor livmoderens tilstand, mængden af ​​udflåd fra kønsorganerne og kontrollen af ​​hæmodynamikken følges.

For at forhindre blødning i den tidlige postpartum periode har alle puerperas brug for rettidig tømning af blæren med et kateter, eksternt refleksmassage livmoder, kold på den nederste del af maven. Aktiv ledelse af III perioden fødslen vises kl øget risiko postpartum blødning og hos kvinder med komplikationer (alvorlig anæmi). I øjeblikket anbefales intravenøs administration af oxytotiske midler (oxytocin, ergometrin, methylergometrin, syntometrin, synthocinon) til profylaktiske formål til primiparas under udbrud af hovedet, til multiparøse - under indsættelse. I fravær af tegn på adskillelse af placenta 10-15 minutter efter barnets fødsel, selvom methylergometrin blev administreret intravenøst ​​til profylaktiske formål, er intravenøs dropadministration af oxytocin indiceret. Hvis der på trods af introduktionen af ​​oxytocin ikke er tegn på adskillelse af moderkagen og ydre blødninger, så er manuel adskillelse og fjernelse af moderkagen 30-40 minutter efter fosterets fødsel indiceret.

Ledelsen af ​​fødslens III fase er forventningsfuld.

Husk tilværelsen i praktisk obstetrik slagord: "Hænderne væk fra efterfødslens livmoder." Det betyder selvfølgelig ikke, at livmoderen i efterfødselsperioden ikke kan røres. Det er muligt og nødvendigt at afklare tegnene på adskillelse af placenta. Men dette skal gøres omhyggeligt, uden at lave et uregelmæssigt pres på livmoderen, for ikke at forårsage utidige sammentrækninger i den, hvilket kan føre til farlig blødning.

Hovedreglen i forvaltningen af ​​denne arbejdsperiode er omhyggeligt at observere:

• for en kvinde i fødsel (almen tilstand, farve hud, synlige slimhinder, puls, tryk, forhør om velvære),
• for blodtab (en nyreformet bakke eller et kogt kar placeres under bækkenet på den fødende kvinde),
• bag adskillelsen af ​​moderkagen (de observerer formen af ​​livmoderen, højden af ​​dens bund)
• for blærens tilstand (lad den ikke løbe over - en overfyldt blære er en refleks, forhindrer livmodersammentrækninger og moderkagen)

I en god tilstand af den fødende kvinde, hvis der ikke er nogen blødning, er det nødvendigt at vente på en uafhængig løsrivelse og levering af moderkagen inden for 30 minutter. Aktive foranstaltninger til at fjerne det er påkrævet for patologisk blodtab og forringelse af kvindens tilstand samt for langvarig tilbageholdelse af placenta i livmoderen i mere end 30 minutter.

Handlinger medicinsk personale i sådanne tilfælde bestemmes af tilstedeværelsen eller fraværet af tegn på adskillelse af placenta:

• med positive tegn på adskillelse af moderkagen, tilbydes kvinden at skubbe. Hvis den fødende kvinde anstrenger sig, og efterfødslen ikke er født, fortsæt til metoder til isolering af den adskilte efterfødsel;
• i fravær af tegn på adskillelse af placenta, tilstedeværelsen af ​​tegn på ydre, Indre blødninger operation udføres manuel adskillelse af placenta, tildelingen af ​​placenta. Hvis den adskilte moderkage dvæler i skeden, fjernes den ved eksterne metoder uden at vente på den ovenfor angivne periode.

Tegn på adskillelse af placenta

1. Schroeder tegn.Ændring i form og højde af fundus i livmoderen. Umiddelbart efter fosterets fødsel får livmoderen en afrundet form og er placeret i midterlinjen. Bunden af ​​livmoderen er i niveau med navlen. Efter adskillelse af moderkagen strækker livmoderen sig (bliver smallere), dens bund hæver sig over navlen, afviger ofte til højre
2. Tegn på Dovzhenko. Moderen bliver bedt om at trække vejret dybt. Hvis navlestrengen ikke trækker sig ind i skeden under indånding, så er moderkagen adskilt fra livmodervæggen; hvis navlestrengen trækker sig ind i skeden, så er moderkagen ikke adskilt
3. Alfeld tegn. Den adskilte placenta falder ned i det nedre segment af livmoderen eller skeden. I denne henseende falder Kocher-klemmen på navlestrengen under dens ligering med 8-10 cm eller mere.
4. Lille tegn. Den fødende kvinde bliver tilbudt at skubbe. Hvis moderkagen er skilt fra livmodervæggen, efter forsøgets ophør, forbliver navlestrengen på plads. Hvis moderkagen ikke er adskilt, så trækkes navlestrengen ind i skeden.
5. Kyustner-Chukalovs tegn. Hvis navlestrengen ikke trækker sig tilbage i fødselskanalen, når man trykker med kanten af ​​håndfladen på livmoderen over skambeddet, så er moderkagen skilt; hvis den trækker sig tilbage, betyder det, at den ikke er adskilt
6. Mikulich-Radetskys tegn. Den adskilte moderkage går ned i skeden, der er (ikke altid) en trang til at prøve.
7. Strassmann skilt. Med en uadskilt placenta overføres prikken langs bunden af ​​livmoderen til navlestrengen fyldt med blod. Denne bølge kan mærkes med fingrene placeret på navlestrengen over klemmen. Hvis moderkagen er adskilt fra livmodervæggen, er dette symptom fraværende.
8. Tegn af Hohenbichler. Med en uadskilt moderkage under livmoderkontraktion kan navlestrengen, der hænger fra kønsspalten, rotere omkring sin akse på grund af overløb af navlestrengen med blod.

   Bemærk: adskillelsen af ​​moderkagen bedømmes ikke efter et tegn, men efter en kombination af 2-3 tegn. Tegnene på Schroeder, Alfeld, Kustner-Chukalov betragtes som de mest pålidelige.

Metoder til isolering af en adskilt placenta

Med positive tegn på adskillelse af moderkagen og fraværet af en uafhængig fødsel af moderkagen, tyer de til dens tildeling manuelt. Til fødslen af ​​moderkagen skal du skabe tilstrækkeligt intraabdominalt tryk. For at gøre dette tilbyder de den fødende kvinde at skubbe. Hvis et kunstigt forsøg ikke fører til fødslen af ​​moderkagen, hvilket sker med overstrakte mavemuskler, skal den forreste mavevæg fanges i en fold (reducer volumen bughulen) efter Abuladzes metode. Herefter fødes efterfødslen i et eller to forsøg.

Abuladze metode

1. Tømning af blæren.
2. Blid massage af livmoderen gennem den forreste bugvæg.
3. Stå til højre, på siden af ​​den fødende kvinde.
4. Tag fat i den forreste bugvæg med begge hænder i en langsgående fold.
5. Inviter kvinden til at skubbe.

Genters metode

1. Tømning af blæren.
2. At bringe livmoderen til den midterste position.
3. Stå på siden af ​​den fødende kvinde med ansigtet mod hendes fødder.
4. Knyt begge hænder til næver.
5. Sætte bagsiden næver på bunden af ​​livmoderen i området af tubal vinkler.
6. Forbyd den fødende kvinde at skubbe.
7. Pres næverne på livmoderen i retning ned til korsbenet.

Crede-Lazarevich metode

1. Tømning af blæren.
2. Blid massage af livmoderen gennem den forreste bugvæg.
3. At bringe livmoderen til den midterste position.
4. Stå til venstre for den fødende kvinde med ansigtet mod hendes fødder.
5. Dæk bunden af ​​livmoderen med din højre hånd, så tommelfingeren er på livmoderens forvæg, håndfladen er på bunden, og 4 fingre er på bagsiden af ​​livmoderen.
6. Samtidig tryk på livmoderen med hele børsten i to indbyrdes krydsende retninger (fingre forfra og bagfra og håndfladen ned mod pubis) for at opnå moderkagen.
7. Stop trykket på livmoderen og sørg for, at membranerne kommer helt ud.

Ved fødslen af ​​moderkagen fanger jordemoderen den med hænder, arme og vrider membranerne i form af en snor med roterende bevægelser (Jacobs metode). Denne enkle teknik forhindrer skallerne i at rives af.

Jacobs metode- tag moderkagen i hænderne, drej den med uret, så membranerne krøller sig sammen til en snor og kommer ud ikke revet

Genters metode- efter fødslen af ​​moderkagen hæver den fødende kvinde, lænet på sine fødder, bækkenet; samtidig hænger moderkagen ned og bidrager med sin vægt til eksfoliering, frigivelse af hinde.

Adskillelsen af ​​membranerne fra livmodervæggen sker under indflydelse af tyngdekraften af ​​placenta og vægten af ​​blodet akkumuleret i den dannede sæk under dens centrale adskillelse. Ved marginal adskillelse og adskillelse af moderkagen kan membranerne komme af og forblive i livmoderen, med en central adskillelse er adskillelse af membranerne en sjælden forekomst.

Den fødte moderkage underkastes en grundig undersøgelse. Efterfødslen (især dens moderkagedel) bør undersøges meget nøje. Tilbageholdelse af placentavæv i livmoderen kan føre til alvorlige komplikationer i postpartum periode. Derfor, ved den mindste mistanke om en forsinkelse i livmoderen af ​​placentavæv, er det nødvendigt med al opmærksomhed og forsigtighed at tjekke med en stor curette (eller hånd) under generel anæstesi. Hvis en sådan curettage er sikker umiddelbart efter fødslen, kan det ikke gøres efter 2-3 dage, da livmoderen på dette tidspunkt vil være inficeret og meget blød, hvilket skaber en stor trussel om perforering under et sådant indgreb.

Inspektion af moderkagen.

1. Moderkagen lægges ud på en glat bakke med moderens overflade opad.
2. To gazeservietter fjerner blodpropper.
3. Se på den ene skive efter den anden. Kanterne af moderkagen er glatte, har ikke dinglende kar, der strækker sig fra dem.
4. Hinderne undersøges - moderkagen vendes med modersiden nedad, frugtsiden opad.
5. Kanterne af brud på skallerne tages med fingrene, rettede dem. Vær opmærksom på vandets integritet og fleecy membraner; finde ud af, om der er knækkede kar mellem membranerne, der strækker sig fra kanten af ​​moderkagen.
6. Stedet for brud på membranerne bestemmes - jo tættere på kanten af ​​moderkagen er stedet for brud på membranerne, jo lavere blev det fastgjort til livmoderens væg.
7. Navlestrengen undersøges: dens længde bestemmes, tilstedeværelsen af ​​sande, falske knuder, fastgørelse af navlestrengen til placenta.
8. Efter inspektion vejes og måles moderkagen. Alle data er registreret i fødslens historie.

Fødslen af ​​moderkagen afslutter fødslen, og kvinden, der har født - barselsperioden - går ind i postpartum-perioden.

Efter at have undersøgt placenta behandles de ydre kønsorganer i henhold til det generelt accepterede skema med en varm desinfektionsopløsning, tørret med et sterilt serviet. De hjælper barselssengen med at flytte til båren, sætter en nyreformet bakke med påskriften "blod" under bækkenet og sender den til den lille operationsstue. I en lille operationsstue forbereder en fødselslæge-gynækolog alt, hvad der er nødvendigt for at undersøge og genoprette fødselskanalen. En sådan detaljeret undersøgelse af vævene i fødselskanalen, herunder livmoderhalsen, udføres normalt kun i primiparas. Hos multiparøse kvinder kan man begrænse sig til undersøgelse af mellemkødet, kontrol af livmoderhalsen og skedevæggene - alt efter indikationer (blødning).

Erfaring viser, at perineal ruptur kan forekomme hos både primiparøse og multiparøse kvinder. I sidstnævnte er det endnu mere muligt på grund af tilstedeværelsen af ​​cicatricial ændringer i vævene i perineum som følge af brud under tidligere fødsel. Ruptur af livmoderhalsen findes oftere hos primiparøse.

Restaurering af integriteten af ​​livmoderhalsen og perineum er obligatorisk. Også udsat for suturering og revner i slimhinden ved indgangen til skeden. Hvis væsentlige bristninger i livmoderhalsen efterlades usutureret, kan den spontane sårheling være langsom, såret vil let blive inficeret, hvilket kan føre til komplikationer i postpartum-perioden. Derudover, hvilket er særligt vigtigt, fører spontan heling af rupturer af livmoderhalsen altid til deformation af livmoderhalsen, uddrejning af slimhinden livmoderhalskanalen og til dannelsen af ​​en ektropion. Denne tilstand af nakken bør betragtes som en tilstand af præcancer. Derfor kræver det forebyggelse - suturering af cervikale tårer umiddelbart efter afslutningen af ​​fødslen.

I nærværelse af gamle brud på livmoderhalsen udsættes arrene for excision og suturering. Disse aktiviteter er en af ​​foranstaltningerne til at forhindre præcancerøse tilstande i livmoderhalsen.

Efter at have undersøgt fødselskanalen placeres en "forkølelse" på den nedre del af maven gennem en ble til puerperal (en ispose eller en kølepose - i 20 minutter, hvert 10. minut i 2 timer), på bunden af ​​livmoderen, en "last" (en pose sand), under bækkenet omslutter en nyreformet bakke med inskriptionen "blod".

Ofte kort efter barnets fødsel (og nogle gange efter fødslens afslutning) får den fødende kvinde en kulderystelse. Mest sandsynligt er denne fornemmelse en reaktion fra kroppen på det udførte arbejde og er tilsyneladende forbundet med et stort forbrug af energi og varme i fødslen, overført af følelsesmæssig uro. Den mulighed er ikke udelukket yderligere årsag kuldegysninger hos en kvinde under fødsel og fødsel er kroppens reaktion på optagelse fra en stor sårflade af livmoderen. Hvis denne kulde ikke er forbundet med tilstedeværelsen af ​​voldsomt blodtab eller infektion, går den snart over og kræver ingen foranstaltninger, foruden at den føder kvinden (puerperal) med et varmt tæppe.

På fødeafdelingen er barselssengen 2 timer under tæt opsyn af jordemoder, hvilket er forbundet med eventuel forekomst af hypotonisk blødning.

Hvis livmoderen forbliver godt reduceret i 2 timer, sker dens yderligere afslapning meget sjældent, og hvis det opstår, uden formidabel blødning.

Den nyfødte bliver desuden på fødeafdelingen i 2 timer, grundet eventuel lempelse af ligaturen på navlestrengsresten, som kan føre til livstruende blodtab. Hvis det er nødvendigt akut hjælp, sidstnævnte på fødegangen kan leveres hurtigere end på fødselsafdelingen og i vuggestuen.

Efter 2 timer overføres barselssengen til fødselsafdelingen, og den nyfødte overføres til børneafdelingen sammen med omhyggeligt optegnede fødselshistorier og den nyfødte.

Før overførsel:

• vurdere barselstilstandens generelle tilstand;
• gennem den forreste abdominalvæg bestemme tilstanden af ​​livmoderen (VDM, konfiguration, konsistens, følsomhed over for palpation);
• bestemme arten af ​​lochia (postpartum udledning);
• et kar anbringes under bækkenet på den puerperale og tilbydes at tømme blæren; i fravær af uafhængig vandladning udføres blærekateterisering;
• efter tømning af blæren udføres toilettet i de ydre kønsorganer i puerperal;
• lave passende poster i fødslens historie; barselsperioden (på båre), overføres den nyfødte til fødselsafdelingen.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at håndteringen af ​​fødslen kræver medicinsk personale til at skabe nødvendige forhold for at beskytte fødselskanalen mod mulig indtrængen af ​​patogener i den infektiøse proces, tk. fødslen er altid ledsaget af dannelsen af ​​en stor sårflade på den indre overflade af livmoderen og ofte i den nederste del af fødselskanalen.

1. Den fødende kvinde kommer ind på fødegangen efter den primære desinficering. Fjernelse af kønsbehåring er et must.
2. Hvis fødslen ikke slutter inden for de næste par timer efter, at den fødende kvinde kommer ind på fødeafdelingen, så udføres toilettet i de ydre kønsorganer to gange om dagen.
3. Under vaginal undersøgelse desinficeres huden på de ydre kønsorganer og den indre overflade af den øverste tredjedel af lårene grundigt.
4. Hænderne på en fødselslæge, der foretager en vaginal undersøgelse, behandles på samme måde som ved abdominalkirurgi.
5. I processen med at udføre arbejdskraft og i postpartum-perioden er det nødvendigt at skabe betingelser for at forhindre indtrængning af patogener af den infektiøse proces udefra ind i fødselskanalen. Efter vaginal undersøgelse nogle fødselslæger anbefaler at gå ind øvre sektion skeden 3-4 tabletter tetracyklin eller andet antibiotikum.

   Med den langsomme opløsning af antibiotika i skeden skabes et miljø, der har antibakteriel virkning på mikrofloraen, hvis den er bragt med eksaminatorens hånd fra nederste sektion skeden til livmoderhalsen. Det akkumulerede materiale af den vaginale brug af antibiotika til profylaktiske formål, efter intern forskning, indikerer, at denne metode næsten fuldstændigt eliminerer muligheden for infektion af fødselskanalen, selv med flere undersøgelser. Denne begivenhed er endnu vigtigere i tilfælde af for tidlig og tidlig udledning af vand.

6. I tilfælde af infektion i fødselskanalen bør antibiotika anvendes i overensstemmelse med den identificerede følsomhed af smitstoffet over for dem. Moderne metoder gør det muligt at opnå disse data på 18-24 timer.

Blødning er den farligste komplikation i efterfødselsperioden. Blodtab i intervallet 0,5 % eller mere af kropsvægten (400-500 ml) betragtes som patologisk, og 1 % eller mere af kropsvægten (1000 ml eller mere) -

massiv.

Årsager til blødning i den tredje fase af fødslen:

Overtrædelse af adskillelsen af ​​placenta og allokering af placenta

Blødt vævsskader i fødselskanalen;

Arvelige eller erhvervede defekter i hæmostase.

FORORDNING AF PLACENTA OG UDLEDNING AF EFTERMIDDAG

Observeret på:

en. patologisk vedhæftning af placenta;

b. anomalier og funktioner i strukturen og fastgørelsen af ​​placenta til livmodervæggen.

i. kvælning af moderkagen i livmoderen

d. Hypotension af livmoderen

Til unormal vedhæftning af moderkagen forholde sig:

Tæt vedhæftning af moderkagen i det basale lag af livmoderslimhinden ( placenta adhaerens);

Placenta accreta til muskellaget ( placenta accreta);

Indgroet moderkage i muskellaget ( placenta increta);

Spiring af muskellaget og serøs dækning af livmoderen af ​​placenta ( pl-encenta percreta)

Patologisk vedhæftning af placenta kan være over det hele (komplet) eller lokalt på ét sted (ufuldstændig).

I udenlandsk litteratur er udtrykket moderkage"adhaerens" anvendes ikke. Udtrykket placenta "accrete" indebærer indvækst og kombinerer pl-encenta " increta" og " percreta".

ETIOLOGI OG PATOGENESE

Normalt dannes moderkagen i det funktionelle lag af slimhinden, som omdannes til decidualet. På niveau med det svampede lag af decidua adskilles placenta fra livmodervæggen i den tredje fase af arbejdet.

På inflammatoriske sygdomme eller dystrofiske forandringer endometrium funktionelt lag den genfødes cikatrisk, på grund af hvilken dens uafhængige adskillelse sammen med placenta i fødslens III-stadium ikke forekommer. Denne tilstand kaldes stram fastgørelse. Med atrofi af ikke kun det funktionelle, men også det basale lag af slimhinden, Nitabuch-laget (zone med embryonal degeneration), når en eller flere kimblade i den dannende placenta direkte muskellaget ( placenta accreta) eller vokser ind i det ( placenta increta), eller spirer det ( placenta percreta) (ægte indvækst) (Fig. 25.1).

Ris. 25.1. Varianter af placenta accreta A - increta; B - percreta. 1 - ekstern svælg af livmoderhalsen; 2 - indre svælg i livmoderhalsen; 3 - muskuløs væg i livmoderen; 4 - serøs membran af livmoderen; 5 - placenta

Enten ændringer i livmoderslimhinden eller træk i chorion fører til patologisk vedhæftning af placenta.

Ændringer i livmoderslimhinden før graviditetens begyndelse, der bidrager til krænkelsen af ​​dannelsen af ​​trophoblast, kan observeres i følgende sygdomme:

Uspecifikke og specifikke inflammatoriske (chlamydia, gonoré, tuberkulose, etc.) læsioner af endometrium;

Overdreven curettage af livmoderen under fjernelse af fosterægget eller diagnostiske manipulationer;

Postoperative ar på livmoderen (kejsersnit og myomektomi).

En stigning i den proteolytiske aktivitet af chorionbunken bidrager også til krænkelsen af ​​vedhæftning eller indvækst af trofoblasten.

Anomalier og funktioner i strukturen og fastgørelsen af ​​placenta til livmoderens væg ofte bidrage til krænkelsen af ​​dets adskillelse og udskillelse. For adskillelse af placenta er kontaktområdet med overfladen af ​​livmoderen vigtigt. Med et stort fastgørelsesområde, som oftere observeres med en relativt tynd placenta, forhindrer dens lille tykkelse fysiologisk adskillelse fra livmoderens vægge. Placenta, formet som blade, bestående af to lapper, med yderligere lobuler, adskilles med vanskeligheder fra livmoderens vægge, især ved hypotension af livmoderen (fig. 25.2).

Overtrædelse af adskillelsen og udskillelsen af ​​moderkagen kan skyldes placenta's fastgørelsessted: i det nedre livmodersegment (med en lav placering og præsentation af det), i hjørnet eller på livmoderens sidevægge, på skillevæggen, over den myomatøse knude. På disse steder er musklerne mindre komplette, derfor kan livmoderens kontraktile aktivitet, der er nødvendig for adskillelsen af ​​placenta, ikke udvikle tilstrækkelig styrke.

Krænkelse af moderkagen efter dens adskillelse opstår, når den er forsinket i en af ​​livmodervinklerne eller i det nedre segment af livmoderen, hvilket oftest observeres med ukoordinerede sammentrækninger i efterfødselsperioden (fig. 25.3).

Som regel observeres denne patologi med ukorrekt styring af successionsperioden. Et utidigt forsøg på at isolere moderkagen, livmodermassage, herunder Krede-Lazarevich, træk i navlestrengen, indførelse af store doser uterotoniske lægemidler krænker det fysiologiske forløb af den tredje fase af fødsel, den korrekte sekvens af sammentrækninger forskellige afdelinger livmoder.

En af årsagerne til krænkelsen af ​​adskillelsen af ​​moderkagen og tildelingen af ​​moderkagen er hypotension af livmoderen. Med uterin hypotension er efterfølgende sammentrækninger enten svage eller fraværende i lang tid efter fosterets fødsel. Som følge heraf forstyrres både adskillelsen af ​​moderkagen fra livmodervæggen og udskillelsen af ​​moderkagen, mens moderkagen kan være krænket i en af ​​livmodervinklerne eller i det nederste segment af livmoderen. Den efterfølgende periode er præget af et langvarigt forløb.

DIAGNOSTIK.

Det er muligt nøjagtigt at bestemme varianten af ​​den patologiske vedhæftning af placenta med målrettet ultralyd og manuel adskillelse af placenta. Med ultralyd er den karakteristiske for placenta-indvækst følgende:

Afstanden mellem livmoderens serøse membran og de retroplacentale kar er mindre end 1 cm;

Tilgængelighed et stort antal intraplacentale hyperekkoiske indeslutninger/cyster.

De mest pålidelige data kan opnås ved hjælp af tredimensionel Doppler-farvekortlægning.

Med manuel adskillelse af moderkagen og tilstedeværelsen af ​​en tæt vedhæftning af moderkagen (placenta adhaerens), er det normalt muligt at fjerne alle lapper af moderkagen med hånden. Med ægte indvækst af den chorioniske bunke er det umuligt at adskille placenta fra væggen uden at krænke dens integritet. Ofte etableres placenta-indvækst kun med en histologisk undersøgelse af livmoderen, fjernet på grund af dens påståede hypotension og massive blødninger i postpartum-perioden.

Klinik krænkelser af adskillelsen af ​​placenta og tildelingen af ​​placenta bestemmes af tilstedeværelsen eller fraværet af områder af den adskilte placenta. Hvis moderkagen ikke adskilles hele vejen igennem (komplet patologisk tilknytning), er de vigtigste symptomer, der karakteriserer sygdommens klinik:

Ingen blødning.

Oftere er der en delvis adskillelse af placenta (ufuldstændig fastgørelse), når et eller andet område er adskilt fra væggen, og resten forbliver fastgjort til livmoderen (fig. 25.4). I denne situation, når moderkagen forbliver i livmoderhulen, er muskelsammentrækning, især på niveau med den adskilte placenta, ikke nok til at komprimere karrene og stoppe blødning fra placentastedet. Som følge heraf er de vigtigste symptomer på delvis adskillelse af moderkagen:

Ingen tegn på adskillelse af placenta;

Blødende.

Blødning fra placentastedet begynder et par minutter efter barnets fødsel. Det strømmende blod er flydende, med en blanding af blodpropper af forskellige størrelser, strømmer ud i portioner og stopper midlertidigt, så det efter et minut eller to vil genoptages med ny kraft. Tilbageholdelse af blod i livmoderen og i skeden skaber ofte forkert fremstilling om fraværet af blødning, som et resultat af hvilke foranstaltninger, der tager sigte på at diagnosticere og stoppe det, kan blive forsinket. Nogle gange ophobes blod i første omgang i livmoderhulen og i skeden og frigives derefter i form af blodpropper, hvilket intensiveres ved brug af eksterne metoder til at bestemme adskillelsen af ​​moderkagen. Ekstern undersøgelse af livmoderen viste ingen tegn på placentaadskillelse. Bunden af ​​livmoderen er i niveau med navlen eller højere, mens den afviger til højre. Generel tilstand fødende kvinder bestemmes af mængden af ​​blodtab og kan ændre sig hurtigt. I mangel af rettidig bistand udvikles hæmoragisk chok.

Klinisk billede placenta udskillelsesforstyrrelser adskiller sig ikke fra det i strid med dets adskillelse fra livmodervæggen og manifesteres ved blødning.

SKADER AF DE BØDE VÆV I DEN GENERELLE KANAL

ETIOLOGI OG PATOGENESE

(se skade)

KLINIK.

Blødning fra brud på det bløde væv i fødselskanalen kan være udtalt med skader på karrene. Cervikale rupturer ledsages af blødning, når den nedadgående gren af ​​livmoderarterierne er beskadiget. Kar er beskadiget af laterale rupturer af halsen. Med en lav vedhæftning af moderkagen og alvorlig vaskularisering af vævene i det nedre segment af livmoderen kan selv mindre skader af livmoderhalsen føre til massiv blødning.

Ved vaginale rupturer observeres blødning, når åreknuder er beskadiget, en. vaginalis eller dens grene. Blødning er også ledsaget af høje bristninger, der involverer buerne og bunden af ​​de brede livmoderbånd, nogle gange endda med beskadigelse af en. uterinae.

Ved brud på mellemkødet opstår blødning, når grenen er beskadiget. pudenda.

Tårer i klitorisregionen, hvor der er et stort netværk af venøse kar, kan også være ledsaget af alvorlig blødning.

Diagnose af blødning fra blødt vævsbrud er ikke svært, bortset fra skader på de dybe grene af en. vaginalis, når blødning fra dem kan simulere livmoderblødning.

På differential diagnose tages i betragtning følgende tegn blødning fra brud på blødt væv:

Blødning opstår umiddelbart efter barnets fødsel;

På trods af blødningen er livmoderen tæt, godt reduceret;

Blodet har ikke tid til at størkne og strømmer ud af kønsorganerne i en flydende strøm af lys farve.

Funktioner af blødning hæmostase defekter er fraværet af blodpropper i blodet, der strømmer fra kønsorganerne (se overtrædelser af hæmostase).

BEHANDLING.

Terapeutiske foranstaltninger med patologi i III fase af fødsel er:

Adskillelse af placenta og udskillelse af placenta;

Suturering af brud på blødt væv i fødselskanalen;

Normalisering af hæmostase defekter.

Rækkefølgen af ​​fordele for tilbageholdt placenta og fraværet af blodudledning fra kønsorganerne:

1. Kateterisering af blæren, hvorefter der ofte er en stigning i uteruskontraktioner og adskillelse af placenta;

2. Punktering eller kateterisering af cubitalvenen og intravenøs administration af krystalloider for at korrigere muligt efterfølgende blodtab tilstrækkeligt;

3. Introduktion af uterotoniske lægemidler 15 minutter efter udvisning af fosteret (oxytocin, intravenøst ​​drop 5 IE i 500 ml 0,9 % NaCl opløsning eller 0,5 ml intramuskulært efter 15 minutter 2 gange) for at øge uterus kontraktilitet;

4. Når tegn på adskillelse af placenta vises, dens isolering ved en af ​​metoderne til isolering af den adskilte placenta (Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich) (fig. 25.5);

5. I fravær af tegn på adskillelse af placenta inden for 20-30 minutter på baggrund af indførelsen af ​​reduktionsmidler, manuel adskillelse af placenta og allokering af placenta. Hvis epidural anæstesi blev brugt under fødslen, udføres den manuelle adskillelse af moderkagen og tildelingen af ​​moderkagen på baggrund af dens baggrund. Hvis anæstesi ikke blev brugt under fødslen, udføres denne operation på baggrund af intravenøs administration af smertestillende medicin (diprivan).

Driftsteknik(manuel adskillelse af moderkagen og adskillelse af moderkagen).

Den gravides position under denne operation på gynækologisk stol er den samme som ved andre vaginale operationer. En kvindes ydre kønsorganer behandles med en desinfektionsopløsning. Brug lange sterile handsker.

Efter tømning af blæren skilles skamlæberne med venstre hånd. En konisk foldet højre hånd ("fødselslægehånd") føres ind i skeden, hvorefter venstre hånd placeres på bunden af ​​livmoderen (fig. 25.6). Med højre hånd indført i livmoderhulen når de moderkagens kant med udstrakte fingre tæt op ad hinanden, med håndfladen vendt mod moderkagen, bagsiden - til moderkagen, eksfolierer forsigtigt moderkagen fra placentastedet. med savtandsbevægelser, indtil den er helt adskilt. Hånden placeret i bunden af ​​livmoderen (til venstre) udøver moderat pres på livmoderen, over placentastedet.

Efter fjernelse af moderkagen trækker livmoderen sig sædvanligvis sammen og spænder stramt om armen. Hvis tonen i livmoderen ikke genoprettes, administreres der desuden uterotoniske lægemidler, en ekstern-intern massage af livmoderen på knytnæven udføres (fig. 25.7). Efter at livmoderen har trukket sig sammen, fjernes hånden fra livmoderhulen.

6. Hvis der er mistanke om ægte rotation af placenta, skal adskillelsesforsøget standses. En komplikation af overdreven iver ved manuel fjernelse af moderkagen er massiv blødning og perforering af livmoderen. For at stoppe blødning efter laparotomi på 1. stadium ligeres de indre iliaca arterier. I nærvær af en angiografi er det muligt at embolisere livmoderens kar. Det er effektivt til at diagnosticere rotation af placenta under graviditet. I denne situation er det muligt at udføre kateterisering af livmoderkarrene før operationen, og efter fjernelse af barnet, embolisering. Ved ligering af de indre iliaca-arterier og vaskulær embolisering er det muligt at skabe betingelser for udskæring af en del af livmoderen sammen med et indgroet område af placenta og derefter suturering af defekten. I mangel af effekt og fortsat blødning udføres amputation eller ekstirpation af livmoderen.

Rækkefølgen af ​​fordele for blødning iIIIfødslens periode:

1. Blærekateterisering. Punktering eller kateterisering af cubitalvenen med tilslutning af intravenøse infusioner.

2. Bestemmelse af tegn på adskillelse af placenta (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfeld).

3. Med positive tegn på adskillelse af placenta isoleres placenta i henhold til Krede-Lazarevich, idet følgende rækkefølge overholdes: placeringen af ​​livmoderen i midterlinjen, en let ekstern massage af livmoderen, det korrekte greb om livmoderen ( Fig. 25.5), selve klemningen. Adskillelse af moderkagen ved hjælp af denne metode er normalt vellykket.

4. I mangel af tegn på adskillelse af placenta, bør Krede-Lazarevich-teknikken anvendes, i begyndelsen uden bedøvelse, og i mangel af effekt, med brug af anæstesi, da det er umuligt at udelukke krænkelse af placenta i en af ​​livmodervinklerne eller i området af det nedre segment. Ved brug af anæstesi elimineres spasmen i de cirkulære muskler, og det er muligt at isolere den adskilte placenta.

I mangel af virkningen af ​​eksterne metoder til adskillelse af placenta er det nødvendigt at adskille placenta manuelt og frigive placenta. I den postoperative periode er det nødvendigt at indføre uterotoniske lægemidler og fra tid til anden at producere en ekstern massage af livmoderen og klemme blodpropper ud af den.

Blødning på grund af bristninger i livmoderhalsen, klitoris, perineum og skeden stopper ved deres umiddelbare suturering og genoprettelse af vævsintegritet. Ved pauser i den bløde fødselskanal kan suturer kun påføres efter moderkagen er isoleret. Undtagelsen er brud på klitoris, når det er muligt at genoprette dens integritet umiddelbart efter fødslen af ​​et barn. Synlig blødning fra karrene i det perineale sår efter episiotomi stoppes i første fase ved påføring af klemmer og efter fjernelse af placenta fra livmoderen ved suturering. Normalisering af hæmostase. (se hæmoragisk shock)

BLØDNING I DEN TIDLIGE FØRSELSPERIODE

Blødning i den tidlige postpartum periode forekommer hos 2-5 % af alle fødsler.

Blødning inden for 2 timer efter fødslen på grund af:

1) tilbageholdelse af dele af moderkagen i livmoderhulen;

2) hypotension og atoni af livmoderen;

3) bristning af livmoderen og blødt væv i fødselskanalen;

4) arvelige eller erhvervede hæmostase-defekter.

I udlandet, for at bestemme ætiologien af ​​blødning, foreslås udtrykkene 4 "T":

"Tone" - et fald i livmoderens tone;

"Væv" - tilstedeværelsen af ​​rester af et barns plads i livmoderen;

"Trauma" - brud på den bløde fødselskanal og livmoder;

"Thrombi" - en krænkelse af hæmostase.

TILBAGEHOLDELSE AF DELE AF EFTERMIDDAGGEN I LITERINKAVITETEN

Tilbageholdelsen af ​​dele af moderkagen i livmoderhulen forhindrer dens normale sammentrækning og fastklemning af livmoderkarrene. Årsagen til tilbageholdelse af dele af moderkagen i livmoderen er en delvis tæt vedhæftning eller forøgelse af dens lobuler. Forsinkelsen af ​​membranerne er oftest forbundet med forkert håndtering af efterfødselsperioden, især med overdreven forcering af moderkagen. Forsinkelsen af ​​membranerne kan observeres under deres intrauterine infektion, når deres integritet let krænkes.

Det er ikke svært at bestemme tilbageholdelsen af ​​dele af moderkagen i livmoderen efter dens fødsel. Når man undersøger moderkagen, afsløres en defekt i placentas væv, fraværet af membraner eller der er en del af dem.

Tilstedeværelsen af ​​dele af moderkagen i livmoderen kan føre til infektion eller blødning både i den tidlige og sene postpartum periode. Identifikation af en defekt i moderkagen (placenta og membraner), selv i fravær af blødning, er en indikation for manuel undersøgelse af livmoderen og tømning af dens hulrum.

HYPOTONI OG ATONI I LITERINEN

Hypotension af livmoderen - et fald i tonus og kontraktilitet af livmoderens muskler - er en reversibel tilstand.

Atoni af livmoderen - et fuldstændigt tab af muskeltonus og kontraktilitet - er ekstremt sjælden og er en irreversibel tilstand.

I den tidlige postpartum periode kombineres massiv blødning som regel med en krænkelse af hæmostase, forårsaget enten af ​​dens medfødte patologi eller erhvervet, forløber i henhold til typen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Med udviklingen af ​​DIC blokerer fibrin/fibrinogen-nedbrydningsprodukter de receptorer, der er ansvarlige for dannelsen af ​​actomyosin, som forårsager massiv blødning.

Risikofaktorer for uterin hypotension er:

Unge primiparøse, hvis alder er 18 år eller derunder;

Patologi af livmoderen: misdannelser; myom; ar efter kirurgiske indgreb (myomektomi, kejsersnit); dystrofiske ændringer i muskler (multiparøs, endometritis); overstrækning af væv under graviditet (flere graviditet, polyhydramnios, stort foster);

Komplikationer af graviditet (langsigtet trussel om afbrydelse);

Krænkelser af arbejdsaktivitet: svaghed i arbejdsaktivitet med langvarig aktivering af oxytocin, voldelig arbejdsaktivitet;

Previa eller lav placering af placenta;

DIC, som udvikler sig på baggrund af chok af enhver genese (anafylaktisk, Mendelssohns syndrom, fostervandsemboli);

Tilstedeværelsen af ​​ekstragenital patologi og komplikationer af graviditet forbundet med nedsat hæmostase (kardiovaskulære sygdomme, endokrinopatier, kroniske venøs insufficiens, gestoser osv.);

Multipel organsvigt, som udvikler sig med ekstragenital patologi og komplikationer af graviditeten, såvel som med massivt blodtab, bidrager samtidig til dannelsen af ​​en "chok-livmoder" med udviklingen af ​​dens hypotension eller atoni.

De vigtigste symptomer på hypotension og atoni af livmoderen er:

Blødende;

Nedsat tonus i livmoderen;

Blod med hypotension tidlige stadier er tildelt med blodpropper, som regel efter ekstern massage af livmoderen. Samtidig reduceres livmoderens tonus: livmoderen er slap, øvre grænse det kan nå navlen og derover. Det kan komme sig efter ekstern massage, og derefter falde igen, og blødningen genoptages. Blod kan strømme ud. I mangel af rettidig hjælp mister blodet sin evne til at størkne. Med betydeligt blodtab, der bliver til massivt, vises symptomer på hæmoragisk shock: bleghed i huden, takykardi, hypotension.

Med atoni af livmoderen er blødningen kontinuerlig og rigelig, livmoderens konturer bestemmes ikke. Symptomer på hæmoragisk shock udvikler sig hurtigt.

Diagnose af hypotonisk blødning forårsager ikke vanskeligheder. Differentialdiagnose bør udføres med traumer i livmoderen og kønsorganerne.

Foranstaltninger til at stoppe blødning i tilfælde af hypotension og atoni af livmoderen, bør de udføres rettidigt med den obligatoriske overvejelse af mængden af ​​blodtab (skema 25.1).

I de indledende stadier af blødning kræves kateterisering af en vene, oftere en kubital vene og infusioner. Efterfølgende indsættes kateteret i enten subclavia eller halsvenen.

Foranstaltninger til at genoprette blodtab bestemmes af dets størrelse. Ved blodtab i intervallet 400 - 500 ml udføres en ekstern massage af livmoderen. Læg din hånd på bunden af ​​livmoderen, begynd at lave lette masserende bevægelser. Så snart livmoderen bliver tæt, presses de akkumulerede blodpropper ud af den ved hjælp af en teknik, der minder om Krede-Lazarevich-teknikken. Samtidig administreres uterotoniske lægemidler: oxytocin, enzaprost. En ispose placeres på den nederste del af maven.

Ved et blodtab på mere end 400 - 500 ml udføres en manuel undersøgelse af livmoderen under bedøvelse.

I processen med at hjælpe med at stoppe blødningen, kan du presse den abdominale aorta mod rygsøjlen gennem den forreste bugvæg. Dette reducerer blodgennemstrømningen til livmoderen.

Efterfølgende kontrolleres livmoderens tonus ved eksterne metoder, og uterotonikken fortsættes intravenøst.

Ved vedvarende blødning, hvis volumen er 1000 ml eller mere, eller kvindens reaktion på mindre blodtab, er en operativ metode nødvendig. Stol ikke på gentagen administration af oxytocin, manuel undersøgelse og livmodermassage, hvis de var ineffektive første gang. Tabet af tid ved gentagelse af disse metoder fører til en stigning i blodtab og en forringelse af den puerperale tilstand: blødning bliver massiv, hæmostase forstyrres, hæmoragisk shock udvikler sig, og prognosen for patienten bliver ugunstig.

Som en mellemmetode som forberedelse til operation kan du lime livmoderpulsårer ifølge Baksheev (fig. 25.8) eller udføre intrauterin ballon tamponade (tamponade test). For at klemme livmoderkarrene udsættes livmoderhalsen med spejle. 3-4 abortspænder påføres på siderne. I dette tilfælde er en gren af ​​klemmen placeret på den indre overflade af nakken, den anden - på den ydre. Reflekseffekten på livmoderhalsen og den mulige kompression af livmoderarteriernes grene er med til at reducere blodtab. Hvis blødningen stopper, fjernes abortspændebåndene gradvist.

Bahri balloner bruges til uterin tamponade.

I mangel af effekt er en laparotomi indiceret. På det første stadium, hvis det er muligt (tilstedeværelsen af ​​en karkirurg), ligeres de indre iliaca arterier.

I mangel af betingelser for ligering af de indre iliacale arterier, for at stoppe blødning, er det muligt at ligere livmoderens kar eller påføre lodret kompression af uterus ved hjælp af en B-Lynch sutur (fig. 25.9). Efter laparotomi laves et tværgående snit i det nedre livmodersegment, og der udføres en yderligere kontrolundersøgelse af livmoderhulen. Derefter, 3 cm ned fra snittet og fra lateralkanten af ​​livmoderen i det nederste segment, indsprøjtes der i livmoderhulen med et prik 3 cm over snittets øvre kant og 4 cm medialt fra lateralkanten af ​​snittet. livmoderen. Dernæst kastes en suturtråd (monocryl eller andet absorberbart suturmateriale) over fundus i livmoderen. På bagvæggen i niveau med de sakrale ledbånd foretages en indsprøjtning i livmoderhulen, og der foretages en indsprøjtning fra den på den modsatte side. Så bøjer trådene rundt om livmoderen fra bagsiden til forsiden; injektionen udføres på forvæggen 3 cm over, og injektionen er 3 cm under det tværgående snit. Derefter trækkes trådene, en knude bindes og snittet i det nedre livmodersegment syes. Effekten af ​​suturen varer i de næste 24-48 timer.

Når det nedre segment overstrækkes, påføres stramningssuturer på det.

Ved fortsat blødning eksstirperes livmoderen. Om muligt udføres embolisering af livmoderkarrene i stedet for ligering af karrene og fjernelse af livmoderen. Meget nyttig transfusion eget blod fra bughulen ved hjælp af et apparat til intraoperativ reinfusion af autologt blod.

I tilfælde af brud på livmoderen eller bløde fødselskanaler sys de, i tilfælde af krænkelse af hæmostase - dens korrektion (se hæmoragisk shock).

Samtidig udføres infusions-transfusionsbehandling (se hæmoragisk shock).

FOREBYGGELSE.

1. Omhyggelig og korrekt styring af fødslens III fase. Urimelige trækninger i navlestrengen og palpation af livmoderen bør udelukkes.

2. Hos patienter, der var i risiko for blødning på grund af uterin hypotension, ved slutningen af ​​periode II, intravenøs administration af oxytocin.

3. I tilfælde af arvelige og medfødte defekter af hæmostase er det nødvendigt at skitsere en plan for håndtering af fødslen sammen med hæmatologer inden fødslen. Foranstaltninger består som regel i introduktion af frisk frosset plasma og glukokortikoider.

Fødsel er en svær og ansvarlig periode ikke kun for mor og barn, men også for læger. Fødselsprocessen er opdelt i 3 stadier: forberedelse, forsøg og fødsel, adskillelse af moderkagen. Den tredje fase er meget vigtig, da den nylavede mors sundhed afhænger af det. Ideelt set bør "børnenes sted" kælve rettidigt og fuldstændigt, hvis dette ikke sker, tyer lægerne til dens manuelle udvisning. Eventuelle anomalier i moderkagen fremkalder inflammatorisk proces og kraftige blødninger.

Efterfødsel - beskrivelse og struktur af organet

Placenta (børnenes sted) er et embryonalt organ, der kun eksisterer i den periode, hvor man føder et barn. Det her er meget vigtigt organ som giver næring, åndedræt og normal udvikling Foster. Derudover beskytter moderkagen barnet mod anderledes slags skadelig påvirkning. Spørgsmålet om, hvordan efterfødslen ser ud, er interessant for mange. Udadtil ligner orglet en kage, og indeni er det en membran, der forbinder cirkulært system mor og embryo.

Sammensætningen af ​​placenta:
Moderkage
Navlestreng
Membran (vandig, fleecy, decidual).

De chorioniske villi knyttet til livmoderen danner placenta. Placenta med alle membraner er moderkagen. Moderkagen har 2 overflader: ydre og indre. Den ydre (moderlige) støder op til livmoderens væg, den består af lobuler (fra 15 til 20 stykker), som er dækket af en grå membran på toppen. Hver lobule er gennemboret af villi, som karrene passerer igennem.

Den indre (frugt) overflade støder op til fosterægget, og en vandig membran omslutter det fra oven. Frugtoverfladen er dækket blodårer, som skynder sig til roden af ​​navlestrengen, fastgjort i midten af ​​den indre overflade af moderkagen.

Indefra er livmoderen dækket af 3 membraner: moder (decidual), føtal (chorion), intern (amnion). Inde i fosterhinden er fostervandet, hvori embryonet flyder. Vandskallen omslutter moderkagen og navlestrengen. Frugt- og vandmembraner er adskilt fra hinanden.

Navlestrengen forbinder embryonet til moderkagen. 2 navlearterier går gennem navlestrengen, hvorigennem venøst ​​blod strømmer og en stor vene, der transporterer ilt og næringsstoffer til fosteret. Omkring karrene er der et embryonalt væv (Whartons gelé), som beskytter dem mod at blive klemt af væv.

Fostervand fylder fosterægget og beskytter fosteret mod skader.

Moderkagen er færdigdannet ved 16. graviditetsuge, og fra 36. uge begynder den at ældes. Hvis graviditeten forløber normalt, så er fosterets vægt fra 3,3 til 3,4 kg, størrelsen på efterfødslen er 15-25 cm, og tykkelsen er fra 2 til 4 cm Spørgsmål: "Hvor meget vejer efterfødslen? ” interesseret i kommende og nybagte mødre, samt læger. Den normale vægt af et organ er omkring 500 g.

Barnesæde funktioner

Den sidste af gravide kvinder er et vigtigt organ, der udfører følgende funktioner:

Gasudveksling. Moderkagen transporterer ilt fra moderens blod til fosterkredsløbet, og kuldioxid udskilles ved hjælp af moderens røde blodlegemer. Ved stenose eller blokering af blodkar lider barnet af iltsult, på grund af hvilken dens udvikling forstyrres.

Nærende. Moderkagen giver næring til embryonet, metabolitter transporteres tilbage, sådan kommer udskillelsesfunktionen til udtryk.

Endokrine. Moderkagen producerer hormoner og biologisk aktive stoffer som er nødvendige for den gravide kvinde og fosteret ( choriongonadotropin, placentalaktogen, østriol, progesteron). Ved koncentrationen af ​​disse stoffer er det muligt at vurdere tilstanden af ​​placenta og identificere patologier i udviklingen af ​​embryoet.

Beskyttende. Placenta beskytter fosteret mod moderens antistoffer og forhindrer også indtrængning af antigener fra embryonet i moderens blod. Således forhindrer organet immunologisk konflikt mellem de to organismer. Moderkagen er dog ikke i stand til at beskytte fosteret mod stoffer, alkohol, nikotin og vira.
Hvis udviklingen af ​​efterfødslen forstyrres, opstår der komplikationer, der er farlige for mor og barn.

Mulige problemer forbundet med moderkagen

En af de mest almindelige patologier af placenta er lav vedhæftning af placenta. Hvis problemet bestemmes efter 28. graviditetsuge, så taler vi om placenta previa, som dækker livmoderhalsen i livmoderen. Men kun 5 % af kvinderne har denne ordning indtil 32 uger.

Placenta previa er en farlig komplikation af graviditeten, hvor moderkagen bevæger sig ind i det nedre segment af livmoderen. Denne patologi forekommer hos re-børn, især efter en abort og postpartum komplikationer. Komplikationer kan provokere neoplasmer, anomalier i udviklingen af ​​livmoderen, lav penetration af fosterægget. Placenta previa øger risikoen for livmoderblødning og for tidlig fødsel.

Placenta accreta er en tilstand karakteriseret ved stram fastgørelse efterfødsel til livmoderen. På grund af placentas lave placering vokser chorionvilli ind i myometrium eller i hele tykkelsen af ​​livmoderen. Som følge heraf går efterfødslen ikke over af sig selv.

Tæt vedhæftning adskiller sig kun fra den tidligere patologi ved, at de chorioniske villi vokser til en lavere dybde ind i livmoderens væg og fremkalder tilbageholdelse af placenta. Derudover fremkalder denne anomali blødning under fødslen. Og i det første og andet tilfælde tyer de til den manuelle adskillelse af moderkagen.

Placentaabruption er en patologi, der er karakteriseret ved for tidlig (før fødslen af ​​et barn) adskillelse af placenta fra livmodervæggen. I dette tilfælde er de uteroplacentale kar beskadiget, og der opstår blødning. Intensiteten af ​​symptomer afhænger af løsrivelsesområdet. Med en lille løsrivelse er vist naturlig fødsel efterfulgt af undersøgelse af livmoderhulen. Ved en stærk løsrivelse er kejsersnit indiceret.

For tidlig modning af placenta er karakteriseret ved tidlig modning eller aldring af organet. I dette tilfælde observeres følgende typer moderkage:
Tynd - mindre end 2 cm i 3. semester af graviditeten. Dette problem er typisk for præeklampsi, intrauterin føtal retention, truslen om abort.
Tyk - mere end 5 cm ved hæmolytisk sygdom og diabetes.
Det er nødvendigt at udføre diagnostik og behandling.

Sen modning diagnosticeres oftere hos kvinder med diabetes rygende gravide, med Rh-konflikt af mor og barn og medfødte anomalier fosterudvikling. En lille moderkage er ude af stand til at udføre sine funktioner, og det truer med dødfødsel og mental retardering barn. Øget risiko for placentainfarkter, betændelse i moderkagen eller fosterets membraner (f.eks. stigende bakteriel infektion placenta 3 grader), samt placentale neoplasmer.

Fødslen af ​​et barns sted

Sætningen: "Efterfødslen er gået efter fødslen" forvirrer mange primipariske kvinder. Når alt kommer til alt er 3. fødslens stadie, når moderkagen er født, også meget vigtig, sådan renses livmoderen. Læger overvåger kvinden, vurderer hendes tilstand, overvåger hendes hjerteslag og forsøger at bestemme, hvor meget blod hun har mistet. For at vurdere graden af ​​blodtab placeres en metalsudok under kvinden. Det er vigtigt hele tiden at tømme blæren, så det ikke forsinker adskillelsen af ​​moderkagen.

Efter cirka 2 timer og højst 220 ml blodtab kommer efterfødslen ud efter fødslen. Med blødning og tilbageholdelse af placenta udføres en ekstern udvisning af organet. Det er meget vigtigt helt at fjerne moderkagen efter fødslen, fordi selv et lille stykke af det kan forårsage farlige komplikationer: alvorlig uterinblødning eller purulent infektion.

Tegn på placenta adskillelse

Processen med at adskille barnets plads med navlestrengen og fosterets membraner kaldes fødslen af ​​moderkagen. Der er flere karakteristiske træk placenta rum:

Schroeders tegn - livmoderens tilstand, form og højde ændres. Med adskillelsen af ​​moderkagen bliver livmoderen fladere, og dens bund stiger til navlen. Livmoderen afviger til højre.

Alfreds tegn - den frie ende af navlestrengen forlænges. Efter barnets fødsel krydses navlestrengen, og dens anden ende går ind i skeden. Lægen sætter en klemme på dens ende. Når efterfødslen går ned i den nederste del af livmoderen, forlænges navlestrengen også.

Et tegn på Mikulich er en trang til at skubbe. Dette symptom forekommer ikke hos alle kvinder i fødsel.

Kleins tegn - efter forsøg forlænges navlestrengen, som stikker ud fra skeden. Hvis efter afslutningen af ​​forsøgene længden af ​​navlestrengen ikke falder, så er moderkagen adskilt fra livmoderen.

Tegn på Klyuster-Chukalov - når du trykker på det suprapubiske område, forlænges navlestrengen. Efter afslutningen af ​​den fysiske påvirkning forbliver navlestrengen ubevægelig.
Hvis den fødende kvinde på 3. fødslens trin føler sig normal, moderkagen ikke er adskilt, og der ikke er nogen blødning, forlænges ventetiden til 2 timer. Hvis den fødende kvindes tilstand efter dette tidspunkt ikke har ændret sig eller endda forværret, fjernes moderkagen manuelt.

Metoder til at bortvise et barns sted

Opfølgningsperioden tager kort tid, men det reducerer ikke kompleksiteten. På dette stadie øges risikoen for livmoderblødning, hvilket truer kvindens liv. Når alt kommer til alt, hvis et barns sted ikke er født, så kan livmoderen ikke længere trække sig sammen, og blodkarrene lukker ikke. Derefter bruger læger nødmetoder til adskillelse af placenta:

Abuladze metode. Lægen udfører en blød massage af livmoderen, griber derefter bugvæggen i den langsgående fold og beder den fødende kvinde om at skubbe. Den ydre adskillelse af efterfødslen ved Abuladze-metoden forårsager ikke smerte, den er ret enkel og effektiv.

Genters metode. Bunden af ​​livmoderen fører til midterlinjen. Lægen vender sig sidelæns til kvinden for at se hendes ben, knytter sine hænder til næver, presser bagsiden af ​​hovedfalangerne til fundus af livmoderen. Lægen presser gradvist og flytter moderkagen nedad og indad. En kvinde i fødsel bør ikke skubbe.

Krede-Lazarevich metode. Denne metode bruges, hvis de tidligere metoder var ineffektive. Bunden af ​​livmoderen bringes til midterpositionen, ved hjælp af en let massage stimuleres dens sammentrækninger. Derefter skal fødselslægen stå på venstre side af kvinden for at se hendes ben, tage fat i bunden af ​​livmoderen med sin højre hånd, så 1 finger hviler på dens forvæg, håndfladen på bunden og 4 fingre på dens forvæg. bagside. Lægen klemmer derefter moderkagen ud ved at klemme livmoderen med den ene hånd, mens han skubber moderkagen ud med den anden.
Det er effektive metoder til at adskille moderkagen, som bruges, hvis barnets plads selvstændigt er adskilt fra livmoderen. I dette tilfælde letter lægen simpelthen hans udgang.

Ved tilstedeværelse af blødning uden tegn på adskillelse af moderkagen eller fravær af disse tegn i 2 timer efter fødslen, udfører lægen en manuel udvisning af moderkagen. Dette er en farlig og kompleks procedure, hvor der anvendes anæstesi.

Inspektion af moderkagen

Spørgsmålet om, hvad der sker med moderkagen efter fødslen, er interessant for mange kvinder. Først og fremmest gives placenta til histologi for at sikre dens integritet. Som allerede nævnt kan selv en lille del af det, der forbliver inde, fremkalde betændelse. Organet lægges ud på en bakke med moderoverfladen opad, og lobulerne undersøges. Der skal lægges særlig vægt på kanterne, barnets sted skal være glat uden brudte kar.

Derefter vendes moderkagen på hovedet med frugtoverfladen, og skallen undersøges nøje. Lægen bør rette hver tåre ud og omhyggeligt undersøge den fleecy membran for skader på blodkarrene.

Histologisk undersøgelse af efterfødslen giver dig mulighed for at genoprette klinisk billede, afsløre sin præsentation. Hvis det som følge af undersøgelse af moderkagen viser sig, at organet ikke er kommet helt ud, så renses livmoderen. Denne procedure udføres manuelt eller ved hjælp af en curette (special ske).

Undersøgelse af efterfødslen efter fødslen giver dig mulighed for at identificere selv de føtale membraner, der dvæler i livmoderhulen. I dette tilfælde udføres rensning ikke, membranerne kommer ud sammen med lochia (postpartum udledning).

Efter undersøgelsen vejes moderkagen, dataene registreres på kortet, og den fødende kvinde får en konklusion på undersøgelsen af ​​moderkagen. Efter ovenstående procedurer bortskaffes efterfødslen.

Derefter vurderer lægen blodtab, undersøger kvindens fødselskanal, skyller dem antiseptisk opløsning, syr huller op. Derefter sendes den fødende kvinde til fødselsafdelingen, hvor hendes tilstand følges i yderligere 3 timer. Dette skyldes en øget risiko for blødning efter fødslen på grund af et fald i livmoderens tonus.

Forebyggelse af tilbageholdt placenta består i rettidig behandling kroniske sygdomme, opretholdelse af en sund livsstil under graviditetsplanlægning og under graviditet. Derudover bør den vordende mor afsætte mindst 10 timer til at sove, undgå overdreven fysisk anstrengelse, stress, gå på frisk luft mindst 4 timer, spis rigtigt. Det er vigtigt at undgå overfyldte steder, brug multivitaminkomplekser.

Således er moderkagen et midlertidigt, men meget vigtigt organ, der forbinder moderens og fosterets krop, udfører åndedræts-, ernærings- og beskyttende funktion. Rettidig og korrekt adskillelse af moderkagen garanterer en vellykket afslutning af fødslen og fraværet af sundhedsproblemer i fremtiden.