Ældre mennesker, sygehistorie, sygdomme hos patienter. Den nuværende sociale situation

Undersøgelse af patienten. Sætte spørgsmålstegn ved. Klager. Sygdommens historie. Livshistorie.

Objektiv undersøgelse af patienten. Generelt eftersyn. Kropstemperatur. Undersøgelse af ansigtet. Undersøgelse af huden. Palpation af perifer lymfeknuder. Inspektion og palpation af skjoldbruskkirtlen. Objektive forskningsmetoder. Etablering af diagnose. Vejrudsigt

Den indledende fase af at undersøge en patient er afhøring. En korrekt gennemført afhøring kan praktisk talt føre til en diagnose, og yderligere objektiv og instrumentelle metoder forskning vil definitivt bekræfte det. De vigtigste undersøgelsesmetoder omfatter historieoptagelse, undersøgelse, percussion, auskultation, palpation, og yderligere metoder omfatter kliniske laboratorie-, instrumentelle og andre forskningsmetoder. De vigtigste forskningsmetoder kan være objektive eller fysiske (inspektion, palpation, percussion, auskultation) og subjektive (spørgsmål).

Afhøringen udføres som regel målrettet under hensyntagen til den formodede mulige sygdom. Spørgsmålet består i at identificere patientens klager og studere sygehistorien (et sæt oplysninger om patienten). At tage en anamnese kræver af lægen ikke kun særlig viden, men også psykologisk forberedelse, samt stor generel lærdom for at etablere et tillidsfuldt forhold til patienten, psykologisk kontakt og taktfuld samtale.

Klager

Efter at have identificeret pasdataene, vurderes patientens klager. For det første får patienten mulighed for selv at sige fra, ud fra sit subjektive følelser, så skal du afklare klagerne ved hjælp af yderligere spørgsmål. Når man studerer smerteklager, er det nødvendigt at finde ud af deres natur (konstant eller i form af et angreb), lokalisering, intensitet, stråling, tidspunktet for deres udseende og ledsagende omstændigheder, faktorer, der øger eller mindsker smerte, indflydelsen af ​​fysisk aktivitet og medicin på dem. Selvom patienten ikke har nogen klager og føler sig rask, er det nødvendigt med en grundig undersøgelse af sygehistorien.

Sygdommens historie

Det er vigtigt at finde ud af, hvornår og hvordan sygdommen er opstået, hvordan den udviklede sig, altså sygdommens dynamik. Mange patienter har en tendens til at tale om den sidste forringelse af deres helbred som begyndelsen på sygdommen (patienten kan f.eks. sige, at han har i går"blodtrykket steg", der var kvalme, opkastninger, mens sygdommen faktisk havde været 15 år gammel).

Et vigtigt spørgsmål er, hvordan (akut eller gradvis) sygdommen opstod. En omhyggelig afhøring af patienten kan afsløre, at de såkaldte generelle plager (vægttab, svaghed, feber) har generet ham i lang tid. Sygdommens forløb hos forskellige patienter, unge og gamle, kan være forskellig. Vi skal huske, at på nuværende tidspunkt kan "klinikken" af sygdomme ændre sig, såkaldte "masker" af sygdomme er dukket op. Alt dette komplicerer vurderingen af ​​anamnese.

Resultaterne af tidligere undersøgelser er vigtige ud fra et synspunkt om sygdommens dynamik (hvor meget forværring der var, forekomsten af ​​tilbagefald). Det er vigtigt at finde ud af, hvordan og med hvad patienten tidligere blev behandlet. Behandlingsmetoder kan være medicinske, kirurgiske, fysioterapeutiske såvel som ikke-traditionelle. Det er nødvendigt at finde ud af, om behandlingen var ineffektiv på grund af patientens skyld (hvis patienten ikke tager eller ikke tager medicin regelmæssigt). Dernæst bestemmes årsagen til hospitalsindlæggelse: forringelse af tilstanden, planlagt behandling, utilsigtet påvisning af patologi, akut udvikling af sygdommen. Afslutningsvis finder de ud af, hvordan patientens tilstand ændrede sig under hans ophold på hospitalet (forbedring, forringelse, ingen dynamik).

Livshistorie

Livshistorie (anamnesis vitae) er en medicinsk biografi om patienten, som omfatter oplysninger om fødested, uddannelse, arvelige faktorer, levevilkår i fortid og nutid, materiel tryghed, civilstand, vaner, arbejds- og fritidsforhold, grad af fysisk aktivitet og følelsesmæssig belastning. Studiet af livshistorie giver mulighed for en dybdegående analyse af fagets fysiske, mentale og sociale udvikling, hans livsstil med henblik på at opdage mulige risikofaktorer og triggere for forringelse af helbredet eller forekomsten af ​​en sygdom.

Patientens livshistorie studeres i en bestemt rækkefølge.

3. En professionel (arbejds)historie giver ikke kun mulighed for at studere den professionelle rute (af hvem og hvor han arbejdede), erhvervserfaring i hovedfaget, men også arbejdsforhold under hensyntagen til tilstedeværelsen af ​​erhvervsmæssige farer (for eksempel når du arbejder i et trykkeri, kan blyforgiftning udvikle sig, og arbejde på nattevagt kan fremkalde en krise i hypertension). Viden om den ugunstige rolle af visse produktionsfaktorer giver os mulighed for at give specifikke anbefalinger til patienten.

4. Husstandens historie (materiale, levevilkår). Studiet af husstandens historie omfatter levevilkår, sammensætning og antal familiemedlemmer, gennemsnitlig månedlig indtjening og familiebudget, tilgængelighed subsidiært landbrug, kost.

5. Tidligere sygdomme og skader. Nogle af dem kan provokere udviklingen af ​​forskellige sygdomme (for eksempel kan en brækket arm kompliceres af osteomyelitis, hvilket kan føre til udvikling af amyloidose indre organer). Du bør især spørge patienten om langvarige febertilstande, kropsødem og blødning. Tidligere lidt multipel tonsillitis disponerer for sygdomme i hjerte, nyrer og led.

6. Epidemiologisk historie (kontakt med smitsomme patienter, injektioner, kirurgiske indgreb, at være i et bestemt område ugunstigt for en given infektionssygdom, tidligere infektionssygdomme, blodtransfusioner).

7. Gynækologisk historie (karakter af menstruation, forløb af graviditet og fødsel, abort, overgangsalder). Det er også nødvendigt at finde ud af præventionsforanstaltninger (langvarig brug af hormonelle lægemidler kan føre til alvorlige komplikationer).

8. Dårlige vaner, herunder stofbrug. Rygning er en risikofaktor for luftvejssygdomme og kardiovaskulære systemer. Alkohol påvirker nervesystemet negativt og ændrer funktionen af ​​vitale organer, især leveren.

9. Allergologisksygehistorie (primært allergiske reaktioner på medicin og diagnostiske lægemidler).En stor del af befolkningen har sensibilisering over for forskellige allergener (støv, mad osv.).

10. Arvelighed. Det er meget vigtigt at studere den arvelige historie, det vil sige oplysninger om sundhedstilstanden for forældre og nære slægtninge. Først indsamles oplysninger om far og mor, og derefter om slægtninge i opstigende (bedstefædre og bedstemødre) og sidelinier.

11. Forsikringshistorik, tilgængelighed af en forsikring, handicapgruppe (handicapgruppe kan ikke gives af medicinske, men af ​​sociale årsager).

Ved indsamling af anamnese er det tilrådeligt at stræbe efter den mest ærlige samtale med patienten, skabe en psykologisk atmosfære af tillid, patientens tillid til vigtigheden og nødvendigheden af ​​terapeutiske foranstaltninger.

Kropstemperatur

Normal kropstemperatur antages at være 36,5 - 37 ° C i armhulen (lidt højere hos børn og lavere hos ældre). Temperatur af slimhinden mundhulen, vagina, rektum er højere end hudtemperaturen i aksillære og lyskeområder med 0,2 - 0,4 ° C. Normal temperatur i løbet af dagen giver små udsving, afhængig af arbejde eller fødeindtagelse. Temperaturen kan også stige under påvirkning af intenst mentalt arbejde, dog ikke mere end 0,1 - 0,15°C. En stigning i temperaturen kan forekomme under påvirkning af stærke følelser, men i sådanne tilfælde er den kortvarig. Som regel er dagtemperaturerne højere end om natten. Temperaturerne er lavest om natten og før morgenen.

Der er to maksimum: det ene forekommer om morgenen (mellem 7 og 9 timer), det andet om aftenen (17-19 timer). Disse intervaller er valgt til temperaturmåling.

I nogle tilfælde, for at identificere mere nøjagtige udsving i daglig temperatur for nogle sygdomme, måles den hver 2-3 time.

Feber er en kompleks patologisk proces, der udvikler sig som en generel reaktion fra kroppen på forskellige eksterne, hovedsageligt smitsomme, påvirkninger og kommer til udtryk i en række metaboliske forstyrrelser og funktioner i alle kroppens fysiologiske systemer. Det vigtigste symptom inkluderet i symptomkompleks feber er en stigning i temperaturen på grund af en forstyrrelse af termoregulering. Det er generelt accepteret, at temperaturen på en rask person ikke overstiger 37°C.

Der skelnes mellem følgende grader af temperaturstigning: 1) subfebril temperatur (mellem 37 og 38 ° C); 2) moderat forhøjet (mellem 38 og 39°C); 3) høj - mellem 39 og 41°C; 4) overdrevent høj, hyperpyretisk (over 41°C). Temperaturens højde afhænger af alder, ernæringstilstand og træthed. Afhængigt af daglige temperaturudsving skelnes der mellem følgende typer feber:

1. Konstant feber (febris continua): temperaturen er normalt høj, varer lang tid, daglige udsving noteres inden for 1 ° C. Forekommer ved lobar lungebetændelse, tyfus og tyfus;

2. Remitterende feber, afføringsmiddel (febris remittens): daglige udsving inden for 1 - 1,5 ° C uden at falde til det normale (fokal lungebetændelse, suppuration);

3. Spild af feber (febris hectica) - langsigtet, med daglige udsving på 4 - 5 ° C og et fald til normale og subnormale niveauer (sepsis, suppurativ sygdom, svær lungetuberkulose);

4. Perverteret feber (febris inversa): ligner i karakteristika hektisk feber, men den maksimale temperatur observeres om morgenen, og om aftenen kan den være normal (sepsis, alvorlig);

5. Uregelmæssig feber (febris irrigularis): karakteriseret ved en ubestemt varighed med uregelmæssige og varierede daglige udsving;

6. Intermitterende feber (febris intermittens): skiftende perioder i løbet af dagen forhøjet temperatur med perioder med normal eller nedsat (malaria);

7. Tilbagefaldende feber (febris recurens): naturlig forandring høj feber og feberfri perioder, der varer flere dage (tilbagevendende feber);

8. Bølgende feber (febris undulans): karakteriseret ved skiftende perioder konstant stigning temperaturperioder med normal eller forhøjet temperatur (lymfogranulomatose, brucellose)(fig. 5, c).

Subnormal temperatur observeres:

a) efter en krise hos patienter med lobar pneumoni;

b) under kollaps, hvornår kraftigt fald temperaturen er ledsaget af en lille hyppig puls, alvorlig bleghed, generel svaghed, kulde i ekstremiteterne;

c) efter alvorligt blodtab;

d) som et midlertidigt fænomen i kroniske sygdomme i hjerte og lunger;

e) til kroniske invaliderende sygdomme (esophageal cancer);

f) hos patienter med psykiske lidelser;

g) ved stofskifteforstyrrelser (myxedema).

Den vigtige pointe er vurdering af fysik og konstitutionstype (astenisk, hyperstenisk, normostenisk). Dette er vigtigt at finde ud af, da placeringen af ​​de indre organer er forskellig i asthenics og hyperstenics. Endelig kan vurdering af kropsholdning og gang indikere muskuloskeletal sundhed. Således vurderes følgende: 1) brystets form, 2) tilstedeværelsen af ​​ødem, som kan være lokalt og generelt (anasarca), 3) lymfeknudernes tilstand. Undersøgelsen af ​​lymfeknuder udføres i de symmetriske områder af samme navn, begyndende med de submandibulære.

Ansigtsundersøgelse

Først og fremmest er vi opmærksomme på ansigtsudtryk, rigtigheden af ​​funktioner, deres symmetri og proportionalitet, da der er sygdomme, hvor ansigtet kan være asymmetrisk, for eksempel ansigtsnerveparese. Derefter evaluerer vi hudens tilstand, tilstedeværelsen af ​​ødem i ansigtet, dens hævelse, for eksempel med Quinckes ødem, behandling med kortikosteroidlægemidler. Du kan også observere et ejendommeligt ansigt med feber, tuberkulose, Graves' sygdom, myxødem, et "voksdukke"-ansigt med Addison-Birmer perniciøs anæmi, et "Hippokrates-ansigt" med bughindebetændelse, et "løve"-ansigt med spedalskhed.

Patienter med nefritis er karakteriseret ved et blegt, hævet, formløst ansigt med hævede øjenlåg og smalle palpebrale sprækker, mens udseendet ofte ændres til uigenkendelighed. Bleg hævelse i ansigtet og øjenlågene observeres også hos patienter med trikinose og svær anæmi. Et bleggult, bredt, jævnt hævet ansigt med glattede konturer, forstørrede træk, træge ansigtsudtryk, poselignende hævelse af øjenlågene, en indsnævret palpebral fissur og et frosset, kedeligt, ligegyldigt udseende af sunkne øjne kan indikere tilstedeværelsen af ​​hypothyroidisme, især hos kvinder med tegn på tidlig falmning. Ved alvorlig kredsløbssvigt er ansigtet hævet, slapt, gulligt-blegt med en blålig farvetone, øjnene er matte, klistrede, munden er konstant halvåben, læberne er lilla-blå, noget udstående og ser ud til at fange luft ( Corvisars ansigt). Hævelser i ansigtet kan observeres hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis og bronkial astma, kompliceret af emfysem, eller med kompression af lymfebanerne, for eksempel massiv effusion ind i perikardiehulen eller pleura. Hævelser og cyanose i ansigtet i kombination med hævelse og cyanose i nakken, det øvre skulderbælte, udvidelse og hævelse af venerne saphenous i den øvre halvdel af kroppen er normalt forårsaget af trombose af vena cava superior eller kompression udefra, for eksempel en aneurisme i aortabuen, en tumor i mediastinum eller substernal struma. Den pludselige udvikling af alvorlig hævelse af ansigtet er karakteristisk for allergisk ødem (Quinckes ødem). Nogle gange kan det bemærkes, at patienten ser yngre ud eller tværtimod ældre end hans år. Især patienter med thyrotoksikose ser ungdommelige ud, adiposogenital dystrofi, lungetuberkulose. For tidlig forekomst af tegn på falmning i ansigtet (progeria) er typisk for patienter med porfyri, hypothyroidisme og nogle andre endokrine sygdomme(Fig. 7).

Ører

Først skal du være opmærksom på ørernes position, størrelse og form og tilstanden af ​​huden, der dækker dem. Derefter undersøges og palperes parotis-områderne foran og bag ørerne.(Fig. 8).Ved gigt kan der ofte findes aflejringer af natriumurinsyrekrystaller (tophi) i form af hvidgule tætte tuberkler synlige gennem huden på ørerne. Spytkirtlerne i ørespytkirtlerne er normalt ikke synlige og kan ikke påvises ved palpation. Hos patienter med inflammatoriske læsioner i ørespytkirtlerne (parotitis) vises en mærkbar en- eller tosidet tumorlignende hævelse foran ørerne, afhængigt af processens sværhedsgrad blød dej eller tæt elastisk konsistens, ofte smertefuldt ved palpation. Akut bilateral fåresyge er normalt af viral oprindelse og ensidig - bakteriel. Kronisk fåresyge kan være forårsaget af spytkanalsten eller autoimmune skader på kirtlerne (Sjögrens syndrom). Ensidig stigning parotidkirtlen kan være forårsaget af en tumor. Moderat hævelse og ømhed i parotisregionen foran tragus observeres også med arthritis i temporomandibulær leddet. Undersøgelse af de ydre auditive kanaler afslører inflammatoriske ændringer i huden, der forer dem, og tilstedeværelsen af ​​udflåd. Serøs eller purulent udledning observeres hos patienter med betændelse i mellemøret (mesatimpanitis) såvel som med en ekstern koge. øregangen. Blodig udflåd fra ørerne, der opstår efter en skade, er et vigtigt tegn på et brud på bunden af ​​kraniet, og kan også være en konsekvens af barotraume i øret.

Næse

Vær opmærksom på størrelsen og formen af ​​næsen, tilstanden af ​​huden, der dækker den. Herefter udføres palpation og bankning i området af næseroden, dens ryg, på stederne for projektion af maksillær (maxillær) og frontal. Derefter undersøges næsens vestibuler og næsepassager. For at gøre dette vipper lægen tilbage med den ene hånd og fikserer patientens hoved, giver det den nødvendige position, med tommelfingeren på den anden løfter han spidsen af ​​næsen opad, beder patienten om at trække vejret dybt gennem næsen og skiftevis at trykke på ydersiden af ​​næsevingerne med en finger, bestemmer graden af ​​åbenhed af næsepassagerne (næseånding) ved støjen fra en luftstrøm eller amplituden af ​​bevægelser af en bomuldsvæge bragt til det åbne næsebor (fig. 9).

Mange patologiske processer kan føre til ændringer i næsens form og størrelse, såvel som huden, der dækker den.

Ved skade er næsen hævet og lilla-blå. En uforholdsmæssig stor, kødfuld næse er karakteristisk for patienter med akromegali. Hos ældre patienter, der lider rosacea, og hos alkoholikere øges næsen nogle gange i størrelse, bliver lobuleret og lilla-rød ("pineal" næse eller rhinophyma). Hos patienter med systemisk sklerodermi er næsen smal, fortyndet, og huden over den folder ikke.

Rhinosklerom, tuberkulose og tilbagevendende perichondritis fører til deformation af den forreste del af næsen på grund af rynkning af dens bruskdel. Recession af næseryggen (sadelnæse) er forårsaget af ændringer i dens knoglestrukturer på grund af traumer, syfilis eller spedalskhed.

Tilstedeværelsen af ​​slim eller purulent udflåd i næsepassagerne indikerer en inflammatorisk læsion af selve næsens slimhinde (rhinitis) eller dens paranasale bihuler(bihulebetændelse). Besvær med nasal vejrtrækning kan være forårsaget af mange årsager: vasomotorisk rhinitis, polypøs bihulebetændelse, hypertrofi af næseturbinater, adenoider, krumning, hæmatom eller byld af næseskillevæggen, tilstedeværelsen af ​​et fremmedlegeme eller tumor i næsepassagerne. Ved alvorlig åndenød observeres ofte hævelse af næsevingerne ved vejrtrækning.

Øjne

Når du undersøger øjnene, skal du først visuelt bestemme bredden og ensartetheden af ​​de palpebrale sprækker, positionen af ​​øjeæblerne i fatningerne ( ris. 10). Vær opmærksom på formen og mobiliteten (hyppigheden af ​​at blinke) af øjenlågene, tilstanden af ​​huden, der dækker dem, sikkerheden for øjenvipper og øjenbryn. Derefter undersøges slimhinden i bindehinden og øjeæblerne. For at gøre dette trækker lægen de nederste øjenlåg ned med tommelfingrene og beder patienten om at se op. Farven på slimhinden, graden af ​​dens fugtindhold (glans), sværhedsgraden af ​​det vaskulære mønster, tilstedeværelsen af ​​udslæt og patologisk udledning noteres.

Ved undersøgelse af øjenæblerne bestemmes tilstanden af ​​sclera, hornhinder, iris, form, størrelse og ensartethed af pupillerne. For at bestemme rækkevidden af ​​øjeæblernes bevægelser placerer lægen en lille genstand (en neurologisk hammer eller en pen) i en afstand på 20 - 25 cm fra patientens øjne. Efter at have bedt patienten om at rette blikket på dette objekt uden at dreje hovedet, flyttes han til højre, venstre, op, ned og observerer amplituden af ​​øjeæblernes bevægelser. Ved gradvist at fjerne genstanden fra patientens øjne og derefter bringe den tættere på, bestemmes øjeæblernes evne til at konvergere. Bilateral indsnævring af de palpebrale fissurer kan skyldes hævelse af øjenlågene, hvilket primært er karakteristisk for nyresygdom. Samtidig hæver øjenlågene, bliver vandige, og deres hud bliver tyndere. Samtidig observeres indsnævring af de palpebrale fissurer på grund af hævelse af øjenlågene, selvom de er mindre udtalt, nogle gange også med myxødem og trikinose.

Hævelse og cyanose af øjenlågene er karakteristiske for kavernøs sinus trombose, mens hævelse og en ejendommelig lilla farve af øjenlågene ("heliotrope briller") er en typisk manifestation af dermatomyositis. Subkutant emfysem, forårsaget af et brud på knoglerne i kredsløbet og trænge ind luft fra de paranasale bihuler under huden. Ved palpation af en sådan hævelse afsløres karakteristisk crepitus. Ensidig indsnævring af den palpebrale fissur observeres med hævelse af øjenlågene, forårsaget af inflammatorisk, traumatisk eller tumorskade på selve øjenlågene eller kredsløbet, samt med vedvarende hængende af det øvre øjenlåg (ptosis) på grund af forstyrrelse af dets innervation.

Undersøgelse af huden

Tilstedeværelsen af ​​udslæt, hudfarve, vaskulært mønster på huden, områder med depigmentering, dvs. vitiligo og hudens elasticitet vurderes. Typer af hududslæt: erytematøst, blæredannelse, hæmoragisk (purpura, for eksempel med Henoch-Schönleins sygdom), bulløs, for eksempel med pemphigus. Der kan være "marmoreret" hud på grund af SLE og tuberkulose. Tilstanden af ​​hår og negleplader vurderes (f.eks. skøre negle ved jernmangelanæmi, i form af "urbriller" ved kroniske lungesygdomme). Du kan observere den såkaldte "kapillærpuls" ved aorta-insufficiens.

Palpation af perifere lymfeknuder

De palperes i følgende rækkefølge: occipital, parotis, cervikal, submandibulær, supraclavikulær, aksillær, albue, inguinal, popliteal.Hos en sund person, blød (op til 1 cm), smertefri, elastisk, ikke smeltet sammen med hinanden og omgivende væv, kan mobile lymfeknuder mærkes (Fig. 11, 12).

Etablering af diagnose

Når der stilles en diagnose, tages der hensyn til følgende:

· Indsamling af medicinsk historie og livshistorie.

· Objektiv undersøgelse af patienten.

· Instrumentelle undersøgelsesmetoder.

· Udvidelse af den diagnostiske søgning (yderligere metoder).

· Råd, konsultationer.

· Intravital biopsi, diagnostisk laparotomi.

· Etablering af diagnose.

Typer af diagnostik:

· direkte (symptomatisk),

· metodisk.

Den direkte type er, at lægen ud fra et symptom udfører en række undersøgelser, som er relevante for dette symptom, for eksempel ved akut behandling. Det kan føre til en række fejl på grund af undersøgelsens ensidighed. Den metodiske type er mere grundig, da der tages hensyn til de vigtigste klager og sygehistorie, og alle organer undersøges.

Vejrudsigt

Vejrudsigter et kvalificeret gæt om, hvad der vil ske med patienten.

Prognosetyper: prognose for livet (prognose quoad vitam), prognose for fuldstændig helbredelse (prognose quoad valitudinem), for forventet levetid (prognose quoad decursum morbi), for genoprettelse af funktionen af ​​berørte organer (prognosis quoad functionem), for fødsel (prognosis quoad functionem) prognose quoad laborem). Og også: god (bona), dårlig (mala), tvivlsom (dubia), meget dårlig (pessima), varsler død (letalis). Der skal tages højde for muligheden for lægefejl.

Informant

Navn, patientens forhold, grad af nærhed og varighed af bekendtskab. Indtryk af oplysningernes pålidelighed.

Af hvem og af hvilke grunde patienten blev henvist til konsultation:

Historie om nuværende sygdom

Symptomer; hvornår og hvordan de dukkede op. Beskrivelse af den tidsmæssige sammenhæng mellem symptomer og fysiske lidelser, samt psykologiske og Sociale problemer. Indvirkning på arbejde, social funktion og relationer til andre. Tilknyttede forstyrrelser i søvn, appetit og seksuel lyst, Behandlinger brugt af andre læger.

Familie historie

Far: Nuværende alder (hvis afdøde, angiv den alder, hvor døden indtraf og dens årsag); helbredstilstand, erhverv, karakter af forhold til patienten. Mor: Samme punkter. Søskende: Navne, alder, civilstand, erhverv, personlighedskarakteristika, tilstedeværelse af psykisk sygdom, karakteren af ​​forholdet til patienten. Social status familier; Hjemlige forhold. Psykisk sygdom i familien: Psykisk lidelse, personlighedsforstyrrelse, alkoholisme; andre neurologiske eller relaterede sygdomme (f.eks.).

Anamnese af livet

Udvikling i en tidlig alder: Patologi under graviditet og fødsel; vanskeligheder med at lære nyttige færdigheder og forsinkelser i udviklingen (evnen til at gå, beherskelse af tale, kontrol over naturlige funktioner osv.). Adskillelse fra forældre og reaktioner på det. Sundhed i barndommen: Alvorlig sygdom, især enhver skade på centralnervesystemet, herunder hypertermiske anfald. "Nervøse problemer" i barndommen: Frygt, irritationsudbrud, generthed, en tendens til let rødme, når man er flov, stammen, spise besynderligheder, søvngængeri, langvarig sengevædning, hyppige mareridt (selvom betydningen af ​​sådanne manifestationer er tvivlsom; se s. 125). Skole: Den alder, hvor du begyndte og dimitterede fra skolen. Typer af skoler. Succes med dine studier. Sport og andre præstationer. Relationer til lærere og medstuderende. Videreuddannelse. Arbejdsaktivitet: Liste over arbejdssteder (i kronologisk rækkefølge) med angivelse af årsagerne til deres ændring. Økonomisk situation, aktuel arbejdsglæde. Militærtjeneste eller deltagelse i krig: Kampagner og priser. Problemer med disciplin. Service i udlandet. Data om menstruationscyklus: Alderen for begyndelsen af ​​menstruation, holdning til dem, deres regelmæssighed og mængden af ​​udflåd, dysmenoré, præmenstruelle spændinger, overgangsalder og tilstedeværelsen af ​​eventuelle symptomer på dette tidspunkt, datoen for den sidste menstruation. Ægteskabshistorie: Alder ved ægteskab; varigheden af ​​bekendtskab med den kommende ægtefælle før ægteskabet, varigheden af ​​forlovelsesperioden. Tidligere forbindelser og engagementer. Data om ægtefællen: nuværende alder, erhverv, helbredstilstand, personlighedskarakteristika. Karakteristika for ægteskabelige forhold i et rigtigt ægteskab. Historie om seksuel aktivitet: Holdning til sex; heteroseksuel og homoseksuel oplevelse; nuværende seksuel praksis, brug af prævention. Børn: navne, køn og alder. Datoer for aborter eller dødfødsler. Temperament, følelsesmæssig udvikling, mental og fysisk sundhed hos børn.

Den nuværende sociale situation

Boligforhold, familiesammensætning, økonomiske problemer.

Tidligere sygdomme

Sygdomme, operationer og skader.

Tidligere psykisk sygdom

Sygdommens art og dens varighed. Datoer, varighed og karakter af behandlingen. Navn på hospitalet og navne på læger. Resultat.

Karakteristika for personlighed ifølge den nuværende sygdom

Kontaktpersoner: Venner (få eller mange; samme eller modsatte køn; grad af nærhed af venskaber); relationer til kolleger og overordnede. Fritids aktiviteter: Hobbier og interesser; medlemskab i foreninger og klubber. Fremherskende stemning: Angst, rastløs, munter, dyster, optimistisk, pessimistisk, selvironisk, selvsikker; stabil eller ustabil; kontrolleret eller ekspansiv. Karakter: Berørt, tilbagetrukket, frygtsom, ubeslutsom; mistænksom, jaloux, hævngerrig; gnaven, irritabel, impulsiv; selvisk, selvcentreret; begrænset, manglende selvtillid; afhængig; krævende, nøjeregnende, ligetil; pedantisk, punktlig, alt for pæn. Synspunkter og grundlag: Moralsk og religiøs. Holdning til sundhed og din krop. Vaner: Mad, alkohol, rygning, stoffer.

Emne nr. 2

Funktioner ved undersøgelse af en geriatrisk patient. Funktioner af anamnesesamling. Funktioner af ernæring hos ældre og alderdom. Klinisk farmakologi i geriatri.

Funktioner ved undersøgelse af en geriatrisk patient. Funktioner af anamnesesamling.

Ældremedicinens hovedopgave er at bevare ældres og ældres fysiske og mentale sundhed, sociale velvære. Dens løsning indebærer et tæt samspil mellem den geriatriske patient og det medicinske personale, dannelsen af ​​optimale forhold mellem patienten og lægen, hvor sidstnævnte får en aktiv rolle. Derfor er det så vigtigt for ham at kende aldersmønstrene for en aldrende person og frem for alt hans neuropsykologiske egenskaber. Dyb forståelse aldersrelaterede ændringer den somatiske og mentale status for en ældre patient vil gøre det lettere for medicinsk personale at etablere passende relationer, der er befordrende for behandlingen af ​​en geriatrisk patient.

Levetiden for mennesker, der har krydset pensionsalderen, er ikke altid præget af vellykket tilpasning. Dårlig tilpasning til nye levevilkår er normalt primært psykologisk.

Det er almindeligt accepteret, at en persons tilstand i alderdommen er tæt forbundet med tilpasning i unge og middelalder, tidligere sygdomme, indflydelsen ydre miljø(arbejde, ernæring, hverdag, stressede situationer og andet).

I problemet med forholdet mellem en læge og en patient, som er vigtigt for al klinisk medicin, har geriatrisk medicin sine egne karakteristika. Først og fremmest skal en negativ, nihilistisk holdning til muligheden for at hjælpe en patient, der kommer til ham, udelukkes, fordi han er gammel, fordi han svækkes funktionelle systemer, fordi det forekommer den medicinske professionel at være lovende med hensyn til effektiviteten af ​​terapi. Standpunktet er allerede tilstrækkeligt fastslået, at alderdom ikke er en sygdom, at en aldrende person på grund af sine alderskarakteristika er særligt sårbar og modtagelig over for sygdomme og udvikling af patologiske processer, men han bevarer betydelige reserver - evnen til at forbedre hans helbred.

Egenskaberne ved aldring og sygdom hos ældre og gamle mennesker er meget forskellige, somatiske processer er tæt forbundet med ændringer i deres psykologi, de er i tæt samspil med miljøet socialt miljø og primært med familieforhold. I denne henseende er effektiv lægebehandling i det væsentlige umulig, hvis patienten betragtes stereotypt uden individuel tilgang, under hensyntagen til ikke kun somatiske forhold, men også psyken hos en ældre person.

Enhver sundhedsperson bør være opmærksom på, at ældre el en gammel mand er et medlem af samfundet, der fortjener respekt og opmærksomhed. For korrekt at nærme sig behandlingen af ​​en patient, er det nødvendigt at kende hans historie og ikke kun dens medicinske, men også sociopsykologiske aspekter. En følelse af respekt, ofte beundring, for patientens livshistorie øger normalt i høj grad tilliden til sundhedspersonalet.

Det skal understreges, at den opfattelse, at en ældre person, der normalt lider af flere patologiske processer og sygdomme, der er karakteristiske for hans alder, bør undersøges mindre omhyggeligt, ikke er berettiget. De fleste af symptomerne på sygdomme, der generer ham, kan lindres og nogle gange elimineres.

Geriatri, i modsætning til mange medicinske specialer, er forbundet med individuel orientering i familiesammenhæng. Sundhedsarbejderen skal yde langsigtet støtte særligt forhold med en ældre og især senil patient, opretholde psykologisk kontakt, tage hensyn til sin psykes sårbarhed, ofte med en angst-depressiv tilstand. Når du arbejder med ældre og senile patienter, er følgende funktioner særligt vigtige: tålmodighed, takt. Når vi taler om behovet for at etablere psykologisk kontakt med en patient, betyder det, at vi skal tilpasse os ham, genkende og forstå hans egenskaber. Under indlæggelsen står patienten over for en række uundgåelige hændelser, såsom behovet for at sove og spise sammen med andre, gennemgå undersøgelser, undersøgelser og forskning og leve adskilt fra mennesker tæt på ham. Stor ulejlighed er som regel forårsaget af manglen på et sanitært anlæg i afdelingen og toilettets afsides beliggenhed.

Servicepersonale bør så vidt muligt bestræbe sig på at mindske de gener, patienten møder, uden at forringe dennes initiativ med hensyn til egenomsorg. Strenge krav til overholdelse af ikke-væsentlige elementer i den daglige rutine fører normalt til negative resultater, forårsage irritation af patienten, sammenstød med medicinsk personale. At gøre en syg gammel mand disciplineret, at fratage ham hans individualitet, harmløse vaner, hans forbindelse med fortiden, at undertrykke hans vilje betyder at svække hans interesse for livet, hans vilje til at komme sig. Besøgende pårørende skal være friere end på almindelige hospitaler. Patienten bør opmuntres til at tage vare på sig selv, bevare tiltrækningskraft og pænhed, kontakt med andre og engagere sig i ergoterapi. Dette skal dog opnås gennem taktfulde forklaringer, og ikke ordrer, som ofte giver negative reaktioner.

For at sikre et roligt miljø og ro i sindet, bør enhver patient på hospitalet føle, at der er mindst én person, der bekymrer sig om ham og kender hans behov.

Lægen og sygeplejersken skal kunne holde på hemmeligheder og ikke misbruge den særlige tillid, de nyder godt af på grund af deres stilling. Du kan ikke gøre patienter opmærksomme på noget, der diskuteres af medicinsk personale og ikke er beregnet til patienter. En patient kan komme alvorligt til skade, hvis han finder ud af, at hans hemmelige tanker og træk i hans liv, hans krop, betroet til en læge eller sygeplejerske, er blevet andre menneskers ejendom.

Anamnese. De aldersrelaterede egenskaber ved en ældre og gammel persons krop, egenskaberne ved hans psykologi og de kliniske manifestationer af sygdommen kræver en særlig tilgang, når man interviewer og udarbejder en anamnese. Anamnesevurdering kræver viden om aldersrelaterede ændringer, hvordan disse ændringer påvirker organer og systemer hos en ældre person, dennes psykologi og orientering i miljøet. En omhyggeligt indsamlet sygehistorie for en ældre og især senil patient er en indikator for en læges dygtighed.

Undersøgelsesmetodologi. At interviewe en geriatrisk patient, som normalt har lidelser i en række kropssystemer, kræver mere tid end at interviewe ung mand. Det er nødvendigt at tage højde for hørenedsættelse, synsnedsættelse, langsomme reaktioner, irritation, der kan opstå i fravær af gensidig psykologisk kontakt. Om nødvendigt skal patienten bruge høreapparat, briller, falske tænder. Kontoret skal være godt oplyst, så patienten kan se ansigtet på lægen, da bevægelsen af ​​hans læber allerede til en vis grad hjælper med at forstå spørgsmålet, og hans ansigtsudtryk, der afspejler interesse og sympati, fremmer psykologisk kontakt. Du skal tale tydeligt og noget langsommere end normalt, og du må under ingen omstændigheder råbe.

Personlige egenskaber vedvarer i både høj alder og alder. Der er "utilfredse patienter", som ikke skal tolkes som en manifestation af sygdommen, hvis patienten altid har haft svære forhold til andre.

Vigtigt sted I anamnese af en ældre og gammel patient er det vigtigt at lære ham at kende som en person i overensstemmelse med den klassiske holdning "behandle ikke sygdommen, men patienten."

Klassisk form for anamnese. Efter at have lyttet til patientens klager er det nødvendigt at studere detaljerne i hver af dem. Den klassiske form for anamnese, modificeret til en geriatrisk patient, omfatter: 1) en undersøgelse af systemer; 2) medicinsk og kirurgisk historie (tidligere sygdomme, operationer); 3) familiehistorie; 4) socialhistorie; 5) ernæring, 6) tidligere og igangværende behandling; 7) seksuel historie; 8) psykiatrisk historie.

Social historie omfatter spørgsmål om sted og levevilkår; om familiens sammensætning og familieforhold i forbindelse med støtte fra en ældre eller gammel person, om venner og bekendte, der yder bistand til at imødekomme nye behov. Find ud af, hvilken slags hjælp du kan få fra læge- og sociale myndigheder om patienten fortsætter professionel eller anden arbejdsaktivitet og i hvilket omfang, om han er tilfreds med jobbet, hvordan han tåler arbejdsbyrder, og dem der ikke arbejder - muligheden for egenomsorg, hvordan de oplevede eller oplever opsigelse arbejdsaktivitet og hvad er hans deltagelse i det offentlige liv, hvordan tilpasser han sig nye eksistensvilkår som ikke-arbejdende pensionist. Du bør omhyggeligt finde ud af, hvordan du overlevede din kones (mands) død, om du har udviklet en tendens til selvisolation, at forlade venner og slægtninge osv.

Behandling udføres. Det er nødvendigt at finde ud af den fysiske belastning, der er forbundet med faglig aktivitet, varighed af gåture, elementer af fysisk uddannelse, velvære under deres gennemførelse, selvkontrol, medicinske recepter. Det er tilrådeligt, at patienten medbringer al den medicin (eller en liste over dem), som han har taget eller i øjeblikket tager, forklar rækkefølgen, hyppigheden, varigheden lægemiddelbehandling.. Af særlig betydning er ændringer i velvære under implementeringen, et fald i symptomer på sygdommen eller udseendet af nye ubehag.

Psykiatrisk historie. Det er nødvendigt at finde ud af, om patienten har angst og depression, hvad der forårsager deres forekomst og tilstedeværelsen af ​​psykisk sygdom hos pårørende.

Seksuel historie kan indsamles i tilfælde af et tillidsforhold mellem patienten og lægen. Det må ikke indsamles hos ældre kvinder.

Relateret information.

En aldrende person er særligt sårbar og modtagelig over for sygdomme, men bevarer betydelige reserver til at opretholde sundhed. For korrekt at nærme sig behandlingen og plejen af ​​en patient, er det nødvendigt at kende historien om hans liv, ikke kun dets medicinske, men også sociopsykologiske aspekter.

Af afgørende betydning korrekt diagnose, hvor interview af patienten (hans anamnese) ofte giver den eneste mulighed for at finde ud af hans psykes tilstand, hans psykologiske disposition for forløbets succes.

Undersøgelsesmetodologi.

At interviewe en geriatrisk patient kræver typisk mere tid og kræfter end at interviewe en yngre person. Man skal huske, at hos ældre er HØRE og syn ofte nedsat, og langsomme reaktioner observeres. Lægen eller sygeplejersken skal tale tydeligt og lidt langsommere end normalt uden at råbe ind i patientens øre. Hvis han kom med en pårørende, skulle han først efterlades alene med patienten. Dette vil bedre afklare mange aspekter af personlige forhold, den gamle persons position i familien, og han forsøger at skjule nogle nuancer fra andre. En samtale med pårørende kan hjælpe med at forstå familiens holdning til den gamle mand.. Den indledende historie om en cementeret (dement) patient bør kun udføres med deltagelse af pårørende eller værger.

Personlige egenskaber varer ved i høj alder. Der er "utilfredse" patienter. Disse træk skal ikke tolkes som en manifestation af sygdom, hvis han tidligere altid har været en "vanskelig" person i forhold til andre.

Et vigtigt sted i en ældre patients sygehistorie er at lære ham at kende som person.. Ved at fokusere på syge organer kan man helt miste patienten som individ af syne. Det er nødvendigt at få en generel idé om forløbet af hans dag, uge, daglige aktiviteter (læse, se tv-programmer, hans interesser, kost, arbejdsaktivitet, hobbyer, mål, planer for fremtiden osv.). Hvis alle disse oplysninger indsamles taktfuldt og med interesse, udvikler patienten tillid til lægen og sygeplejersken.

Når klagerne er fastslået, skal der følge en anamneseformular modificeret til den geriatriske patient. Det omfatter:

Undersøgelse af systemer (klager, anamnese)

medicinsk og kirurgisk historie (tidligere operationer, sygdomme)

Familie historie

Social historie

Tidligere og igangværende behandling

Seksuel historie

Psykiatrisk historie

Data vedrørende boligmiljøet (forurening i hjemmet, omkring det osv.)

Data vedrørende det psykologiske klima og kultur.

Åndelige data (tro, skikke)

Social historie omfatter spørgsmål om sted og levevilkår, familiesammensætning og familieforhold, venner og bekendte. Find ud af, om patienten fortsætter professionel eller anden arbejdsaktivitet og i hvilket omfang, hvordan han tolererer arbejdsbelastning, afklar, hvordan patienten har oplevet eller oplever en nedsættelse af arbejdsaktiviteten, og hvad er hans deltagelse i det offentlige liv, hvad er tilpasningen til de nye eksistensvilkår som ikke-arbejdende pensionist.

Ernæringshistorie. Find ud af hyppigheden af ​​måltider (inklusive varme), om patienten tygger godt, spiser og om tandproteser passer til ham, hvad hans kost er i fortid og nutid. Kan han lave sin egen mad, indtager han alkohol og i hvilke mængder, har han tabt sig inden for de seneste måneder, år, hvor langt er der fra hjem til dagligvarebutik, marked eller kantine Det er vigtigt at finde ud af sammenhængen mellem indholdet af fedt og kulhydrater i fødevarer, hvis mængde bør reduceres. Bør være fuldgyldig protein mad(kød, fisk, æggehvider, mejeriprodukter, især fedtfattig hytteost).

Behandling udført og igangværende- det er nødvendigt at afklare, hvordan patienten tolererer fysisk aktivitet i forbindelse med professionelle aktiviteter, lange gåture, elementer af idræt og medicinbehandling. Det er tilrådeligt, at patienten medbringer al den medicin (eller en liste over dem), som han tog, forklare rækkefølgen, hyppigheden og varigheden af ​​lægemiddelbehandlingen. Information om ændringer i velvære, et fald i symptomer på sygdommen eller fremkomsten af ​​nye ubehagelige fornemmelser forbundet med at tage medicin er af stor betydning.

Psykiatrisk historie- Patienten skal finde ud af søvnens varighed og kvalitet, om han har angst-depressive tilstande, selvmordstanker; hvad er årsagen til deres udseende, tilstedeværelsen af ​​psykisk sygdom hos pårørende

Seksuel historie kan kun opkræves, hvis der er udviklet et tillidsforhold mellem patienten og lægepersonalet.

En følelse af respekt, ofte beundring for patientens skæbne, øger normalt markant hans tillid til lægen og sygeplejersken.

En ældre person, som normalt lider af flere lidelser, der er karakteristiske for hans alder, skal undersøges mere omhyggeligt.

Det skal tages i betragtning, at ældre mennesker opfatter at nærme sig alderdommen forskelligt. Nogle fortsætter med at betragte sig selv som stadig fulde af energi, er ikke enige i de anbefalede livsstilsændringer og ønsker ikke at tage højde for, at nye fysiske lidelser er en manifestation af kroppens aldring. Andre, der kritisk analyserer ændringerne i deres tilstand, kommer selv til den idé, at alderdommen nærmer sig. Det er nødvendigt at introducere de gradvise ændringer, der sker i deres krop, hjælpe den ældre med at forstå de kommende ændringer og give anbefalinger til omstrukturering af deres livsstil. Når en læge skal give anbefalinger, skal den tage i betragtning, at for tidlig fysisk og åndelig hvile er en af ​​de faktorer, der bringer forfald og død tættere på. Personer med nedsat evne til selvkontrol, som ikke forlader lejligheden, som er sengeliggende, kræver særlig opmærksomhed.En ældre eller gammel person, der er tvunget til at opholde sig på en lægeinstitution eller kostskole i længere tid, bør have en vis frihed, retten til at bevare nogle af sine vaner, skulle han føle sig som herre over de , flere kvadratmeter areal, inden for hvilket han skal bruge en vis, meget lang tid.

For medicinsk personale er tålmodighed og takt især vigtigt, når man arbejder med ældre. Det er nødvendigt at etablere psykologisk kontakt med patienten, tilpasse sig ham, genkende og forstå hans egenskaber. UNDER indlæggelsen står patienten over for en række uundgåelige fænomener: at sove og spise sammen med andre, gennemgå undersøgelser, undersøgelser og undersøgelser, ikke se sine kære mennesker. En stor ulempe er som regel manglen på et sanitært anlæg i afdelingen eller dets afsides beliggenhed, hvilket ofte forårsager dårlig søvn, hvis sygeplejersken ikke taktfuldt tilbyder patienten sengetøj.

Strenge krav om overholdelse af ikke-essentielle elementer i den daglige rutine giver normalt negative resultater og irriterer patienten. Sammenstød med medicinsk personale med det mål at gøre en syg gammel mand strengt disciplineret, fratage ham hans individualitet, harmløse vaner og undertrykke hans vilje, fører kun til en svækkelse af hans interesse for livet. Ordningen for at besøge pårørende og bekendte bør organiseres mere frit end på almindelige hospitaler. Patienten bør opmuntres til at tage vare på sig selv, bevare tiltrækningskraft og pænhed, kontakt med andre og engagere sig i ergoterapi. For at sikre i det mindste delvis ro i sindet, skal enhver patient på hospitalet føle, at der er mindst én person, han er knyttet til, og at denne kender til sine behov.

For en mistænksom patient er et skødesløst ord eller gestus nok til, at han kan drage de forkerte konklusioner om hans helbredstilstand. Hans frygt, usikkerhed og hypokondri forstærkes ofte af lægepersonalets adfærd, som, selv om de undersøgte patienten helt fuldt ud, viste ikke interesse og opmærksomhed over for ham og gav ikke tilstrækkelig information om sygdommen og undersøgelsesdata. Det er vigtigt, at lægen (paramediciner, sygeplejerske), uanset hvor travlt han har, viser tolerance over for patientens spørgsmål, langsomhed og opmærksomhed.

Det første indtryk af lægepersonalet er meget vigtigt. En venlig, smilende sygeplejerske har en gavnlig effekt på en syg gammel mand. Pænhed i både tøj og adfærd er vigtig. Under den første samtale med en læge eller sygeplejerske skal patienten være sikker på, at lægerne vil hjælpe ham og er interesserede i ham. Og ikke kun som patient, men også som person, person. Hvis der ikke opstår kontakt, klager patienten ofte over, at der slet ikke blev lyttet til ham, nogle gange får han endda det indtryk, at han ikke blev undersøgt efter alle reglerne, selvom alt det nødvendige blev gjort i virkeligheden.

Alvorlige traumer kan forårsages af en patient, hvis han finder ud af, at hans tanker og detaljer om hans liv, som han har betroet en læge eller sygeplejerske, er blevet andre menneskers ejendom.

Sygdomshistorie

Efternavn, fornavn, patronym for patienten_________________________________________________

_________________________________________________________________

Fødselsdato:_________________________;_alder__________år

Diagnose af den underliggende sygdom __________________________________________________________

Diagnose samtidig sygdom _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Kurator:____________________________

____________________________

Gruppe_________________fakultet

Supervisionstid: fra _______ til _______ 200__

Beskyttelse af sygehistorie: dato____________________, vurdering______________

Udfyldelse af sygehistorien: vurdering___, undersøgelsesdato_____, underskrift_____

3.1 . PAS DEL:

1. Efternavn, fornavn, patronym for barnet.

2. Alder, dag, måned, fødselsår.

3. Dato for indlæggelse i klinikken.

4. Hjemmeadresse, telefon.

5. Børneinstitution (navn, nummer).

3.2. PATIENTENS KLAGER:

1. Ved optagelse

2. På supervisionsdagen

Det er nødvendigt at afspejle de vigtigste klager fra moderen eller barnet og yderligere dem, der er identificeret, når der stilles spørgsmålstegn ved systemerne. Giv en fuldstændig beskrivelse af klagerne.

3.3. DEN NUVÆRENDE SYGDOMS BEGYNDELSE OG FORLØB:

Dato for sygdom. Hvad er formentlig årsagen til dets forekomst? De første symptomer på sygdommen og dynamikken i patologiske manifestationer i fremtiden (efter dage fra sygdommens begyndelse og ikke efter tal). Temperaturkurvens karakter. Hvilken behandling blev udført før indlæggelse på hospitalet og dens resultater.

Patientens tilstand ved indlæggelse på hospitalet (angiv graden af ​​sværhedsgrad og hvad der forårsagede det; afspejle pulsfrekvensen, vejrtrækningsfrekvensen; lav en kort beskrivelse af tilstanden af ​​organer og systemer under hensyntagen til den identificerede patologi). Forklar hvilken behandling patienten fik i klinikken fra indlæggelsesdagen til supervisionens start, hvad dens effektivitet var. Beskriv sygdommens dynamik under indlæggelsen (hvilke klager og patologiske symptomer, der opstod ved indlæggelsen, der forsvandt og på hvilken behandlingsdag; hvis tilstanden forværredes, angiv hvornår og hvorfor).

3.4. LIVETS Anamnese:

3.4.1. Livshistorie for et barn under 2 år 11 måneder 29 dage:

Fødselsperiode. Antallet af graviditeter moderen havde og antallet af fødsler af barnet; Hvis dette ikke er den første graviditet, hvordan endte de tidligere så? Moderens helbredstilstand under graviditeten (præeklampsi, sygdomme, deres behandling). Leve, arbejde, ernæringsmæssige forhold under graviditet, prænatal forebyggelse af rakitis.

Intrapartum periode(fra begyndelsen af ​​almindelig arbejdsaktivitet før du krydser navlestrengen). Karakteriser forløbet af fødslen (hvilken slags arbejde, på hvilken måde, fordele, komplikationer).

Tidlig neonatal periode(op til 7 dage af livet) - egenskaber ved en nyfødt. Angiv fuld sigt eller ej. Årsag til præmaturitet. Kropsvægt og længde ved fødslen, hoved- og brystomkreds. Apgar score, afspejler tidspunktet for det første råb, arten af ​​råbet (svagt, højt). Angiv på hvilken dag epitelisering fandt sted navle sår. Egenskaber ved forløbet af den nyfødte periode (tidspunkt for første vedhæftning til brystet, sugeaktivitet, fysiologisk tab af kropsvægt og tidspunkt for genopretning, overgangstilstande, tidspunkt for udskrivning fra hospitalet).

Sen neonatal periode(7-28 levedage) – den nyfødtes tilstand efter udskrivelse fra barselshospitalet.

Periode spæde barndom (28 dage – 1 år)– fysisk, nervøs mental udvikling, timing af tænder, lukning af fontaneller, forebyggelse af baggrundstilstande (dystrofi, rakitis, jernmangelanæmi, diatese).

Fodring. Afspejle arten af ​​fodring (naturlig, kunstig, blandet). Med naturlig - ammetilstand, sugeaktivitet, fodringsvarighed. I tilfælde af blandet fodring - årsagen til at ordinere supplerende fodring, i hvilken alder og hvad barnet blev suppleret med, mængden og metoden til at indføre supplerende fodring, hyppigheden af ​​fodring; hvilke foranstaltninger der blev truffet for at bekæmpe hypogalakti hos moderen. I tilfælde af kunstig fodring, årsagen til overgang til kunstig fodring, fra hvilken alder og hvad barnet blev fodret. Rækkefølge af brug af blandinger, intervaller mellem fodring. Tidspunkt for administration fødevaretilsætningsstoffer, alder, mængde, tolerance. Tidspunkt for introduktion af supplerende fødevarer, mængde, rækkefølge af administration, tolerance. Funktioner af barnets smag og appetit på tidspunktet for tilsyn.

3.4.2 Livshistorie for et barn over 3 år:

Hvilken graviditet er barnet fra? Hvis dette ikke er din første graviditet, bemærk, hvordan de forrige endte. Forløbet af denne graviditet (præeklampsi, akutte og kroniske sygdomme, behandling modtaget). Fødselsforløb (varighed, fordele, komplikationer). Kropsvægt og højde af barnet ved fødslen. Apgar vurdering af den nyfødte. Sygdomme i den nyfødte periode. Type af fodring i det 1. år (naturlig, kunstig, blandet). Tid til at gå over til blandet eller kunstig fodring. Kost før en rigtig sygdom. Barnets udvikling i perioden tidlig barndom- angive fysisk udvikling i det 1. leveår, vægt og længde i et år og efter et år, neuropsykisk udvikling (når han begyndte at gå, udtale ord, sætninger osv.). Piger og drenge har præ- og pubertet- beskrive dannelsen af ​​seksuel udvikling.

3.4.3. Tidligere sygdomme: hvornår og hvad, herunder baggrund (rakitis, anæmi, dystrofi, diatese - ECD, LGD, NAD), infektiøse og ikke-infektiøse, kirurgiske indgreb, der angiver alder. Beskriv sygdommene (alvorlighed, varighed, komplikationer). Angiv deres aktuelle manifestationer. Er barnet på dispensary registrering om kroniske sygdomme, hyppigheden af ​​deres eksacerbationer.

3.4.4. Forebyggende vaccinationer: Angiv tidspunktet for vaccination og revaccination. Afspejle resultater BCG-vaccination og tuberkulinprøver.

3.4.5. Allergihistorie: angive om barnet har allergiske reaktioner for produkter el medicin; karakterisere typen og lokaliseringen af ​​allergiske manifestationer.

3.4.6. Social og hverdagshistorie. Forældrenes alder, deres erhverv, arbejdsplads, erhvervsmæssig fare. Materielt set levevilkår: Antal familiemedlemmer. Karakteristika ved lejligheden. Omsorg for barnet og sundhedstilstanden for den person, der passer barnet. I hvilken alder går et barn i en børns uddannelsesinstitution (førskole), graden af ​​tilpasning til førskolen (førskole, skole). Daglig rutine, varighed af søvn (dag, nat), gåture. Skolebørn har ekstra arbejdsbyrder.

3.4.7. Slægtshistorie. Forældres og nærmeste pårørendes helbredstilstand afspejles i stamtavlen (inden for tre generationer) med en konklusion (se bilag).

3.4.8. Risikofaktorer: Under hensyntagen til data om arvelighed og livshistorie skal du liste risikofaktorerne for dannelsen mulig patologi og i forbindelse hermed kendetegnene ved sygdomsforløbet. Bestem en liste over forebyggende foranstaltninger.

OBJECTIV UNDERSØGELSE AF BARNET

En objektiv undersøgelse af barnet begynder med en vurdering af almentilstanden. Der er: god stand (kun for raske børn), tilfredsstillende, moderat, svær og ekstrem svær. Barnets stilling i sengen: aktiv, passiv eller tvungen. Vurdering af bevidsthed - klar, tvivlsom (sløvhed og døsighed), stuporøs (en tilstand af stupor, hvorfra patienten har svært ved at komme ud efter kraftig opbremsning), stuporøs (en tilstand af døsighed, det er umuligt at vække barnet, en reaktion på en indsprøjtning, smerten er utydelig). I fravær af bevidsthed taler de om koma. Koma - I-grad: ikke-åbning af øjnene, ukoordinerede frivillige bevægelser, bevarelse af pupilreflekser (hornhinde og hornhinde). Coma II-grad: fravær af pupilreflekser og beskyttende bevægelser til smerte, bevarelse af spontan vejrtrækning og hjerteaktivitet. Coma III-grad: dyb åndedrætsbesvær, arteriel systolisk hypotension, immobilitet af øjeæblerne.

Barnets humør noteres: jævnt, roligt, forhøjet, ophidset, ustabilt. Hans reaktion på eftersyn og kontakt med andre samt interesse for legetøj vurderes.

FYSISK UDVIKLING.

Udtrykket "et barns fysiske udvikling" refererer til den dynamiske vækstproces (forøgelse i længde, vægt af kroppen og dens individuelle dele) i forskellige perioder barndom. Vækst er en afspejling af den systemiske udviklingsproces. Forøgelse af barnets kropslængde er et middel til at overvåge udviklingen af ​​barnets krop som helhed. Hos et barn med langsom skeletvækst bremses væksten og differentieringen af ​​hjernen, skeletmuskulaturen, myokardiet og andre indre organer samtidigt. Vurdering af fysisk udvikling udføres ud fra følgende antropometriske indikatorer:

1. Somatometrisk: kropslængde og vægt, omkreds bryst, og hos børn under tre år - hovedomkreds.

2. Fysiometrisk: lungernes vitale kapacitet, respirationsfrekvens og hjertefrekvens, blodtryk, hændernes muskelstyrke og rygstyrke.

3. Somatoskopisk: udvikling af bevægeapparatet, muskler, muskel tone og holdningstilstand, udvikling af det subkutane fedtlag, vævsturgor, vurdering biologisk niveau modenhed.

Vurdering af børns fysiske udvikling kan foretages ved metoden med indekser, sigma-afvigelser, regression og centilmetoder.

Metode for somatometriske undersøgelser: Kropslængde hos børn i de første 2 leveår måles i liggende stilling ved hjælp af et specielt (vandret) stadiometer i form af en tavle med en centimeterskala. Hos ældre børn måles kropslængden ved hjælp af et lodret stadiometer med en sammenfoldelig skammel. Der er to skalaer på stadiometrets lodrette tavle: den ene til at måle højden, mens du står, den anden til at sidde, dvs. at bestemme længden af ​​kroppen.

Kropsvægt spædbarn bestemt på specielle børns elektroniske vægte med en maksimal tilladt belastning på op til 10 kg og målenøjagtighed på op til 1 g. Bestemmelse af kropsvægt hos større børn udføres om morgenen på tom mave på specialmedicinske vægte med en nøjagtighed på op til 50 g.

Omkredsen af ​​hovedet og brystet måles med et målebånd. For at bestemme hovedomkredsen påføres tapen bagtil langs det mest fremtrædende occipitale punkt og fortil langs øjenbrynskammene. For at måle brystomkredsen placeres båndet bag de nederste hjørner af skulderbladene med armene strakt til siden og foran i brystvortens område. Brystomkredsen måles tre gange: ved stille vejrtrækning, på højden af ​​indåndingen og på højden af ​​udåndingen. En nyfødts brystomkreds måles normalt til sammenligning med hovedomkredsen. Forskellen hos fuldbårne børn skal være 2 cm.

Kropslængde (højde) kan være gennemsnitlig (normal), reduceret, øget, lav, høj. Kropsvægt (nogle gange bruges udtrykket "ernæring") kan være normal, lav (underernæring), reduceret (nedsat ernæring), øget ( øget ernæring) og høj (overernæring).

HUDFORSKNINGSMETODE

Vurdering af hudens tilstand omfatter anamnese, undersøgelse og palpation Det skal tages i betragtning, at isolerede hudlæsioner hos børn praktisk talt ikke forekommer, og de eksisterende hudforandringer afspejler i høj grad tilstanden af ​​andre organer og systemer. Derfor er en grundig undersøgelse af huden af ​​stor praktisk betydning ved diagnosticering af mange børnesygdomme.

Anamnese. Ved identifikation patologiske ændringer hud, er det nødvendigt at tage højde for tidspunktet for deres forekomst, forbindelsen med tidligere eksponering for fødevarer, medicinske, smitsomme, kemiske og andre irriterende stoffer, tilstedeværelsen af ​​lignende symptomer i fortiden samt dynamikken hudmanifestationer(ændring i hudfarve, arten af ​​udslæt). Det er nødvendigt at finde ud af mulige familiekarakteristika af huden hos nære slægtninge: hyper- og depigmentering, pletter, hypertrichose, dysplastisk syndrom (overstrækning af huden, dens hyperelasticitet, mildt traume). Dette vil hjælpe til mere klart at fortolke de data, der er opnået ved at undersøge huden på et bestemt barn.

Inspektion. Undersøgelsen af ​​huden begynder med en grundig undersøgelse af huden i hovedbunden, nakken, derefter torsoen, naturlige folder, lyske- og baldeområder, lemmer, håndflader, såler og interdigitale mellemrum. I dette tilfælde bliver nyfødte og små børn helt afklædt under undersøgelsen, og ældre børn (især før- og pubertetsalder) frigives gradvist fra tøjet.

Når du undersøger, skal du være opmærksom på:

· om hudfarve og dens ensartethed;

· for tilstedeværelsen af ​​udslæt (eksanthemer) eller andre patologiske tegn (afskalning, ar, hyperpigmentering), deres sværhedsgrad, lokalisering og prævalens;

· på tilstanden af ​​hudens vaskulære system: tilstedeværelsen, lokaliseringen og sværhedsgraden af ​​det venøse mønster.

Exanthems hos børn er almindelige; de er mangfoldige og har stor diagnostisk værdi. Udslættet er konventionelt opdelt i primær og sekundær. Primær er et udslæt, der vises på uændret hud. Der skelnes mellem et kavitært udslæt (plet, papel, knude, blister, tuberkel) og et kavitært udslæt fyldt med serøst, hæmoragisk eller purulent indhold (vesikel, vesikel, byld). Sekundære udslæt vises som et resultat af evolution primære elementer(skala, hyperpigmentering, depigmentering, skorpe, ulcus, erosion, ar, atrofi).

Få øje på- en ændring i hudfarve i et begrænset område, der ikke hæver sig over overfladen af ​​huden og ikke adskiller sig i tæthed fra sunde områder af huden, varierende i størrelse fra prikket til omfattende, ofte uregelmæssig i form. En plet, der varierer i størrelse fra et punkt til 5 mm med en lys rosa eller rød farve kaldes roseola. Flere roseolas op til 1 mm i størrelse beskrives som et præcist udslæt. Talrige pletter i størrelse fra 1 til 3 mm danner et lille plettet udslæt, pletter større end 3 mm danner et stort plettet udslæt, og store områder med hyperæmisk hud kaldes erytem. Udseendet af pletter kan være forbundet med en inflammatorisk proces og er forårsaget af udvidelse af blodkarrene i dermis. Sådanne pletter forsvinder, når du trykker på huden med en finger og vises igen, efter at trykket er fjernet. Ikke-inflammatoriske pletter omfatter dem, der dannes som følge af blødninger: petekkier - lokalisere blødninger; purpura - flere runde blødninger i størrelse fra 2 til 5 mm; ekkymose, uregelmæssigt formede blødninger større end 5 mm. I modsætning til betændelsespletter forsvinder ikke-inflammatoriske pletter ikke, når der påføres tryk på huden.

Papule- en begrænset, let forhøjet formation med en flad eller kuppelformet overflade. Papulen vises på grund af ophobning af inflammatorisk infiltrat i de øvre lag af dermis eller spredningen af ​​epidermis. Størrelsen varierer fra 2-3 mm til flere centimeter. Store papler kaldes plaques.

Tuberkel- et begrænset, tæt, hulrumsløst element, der rager ud over hudens overflade og når en diameter på 5-10 mm. Det vises som et resultat af dannelsen af ​​et inflammatorisk granulom i dermis. Klinisk ligner tuberkelen en papel, men den er tættere at røre ved, og når den udvikler sig baglæns, kan den i modsætning til en papel blive nekrotisk og efterlade et produktivt eller atrofisk ar eller sår.

Knude- en tæt formation, der rager ud over hudniveauet eller er placeret i dens tykkelse, der måler 10 mm eller mere. Dannes, når cellulært infiltrat akkumuleres i subkutant væv og selve dermis. I evolutionsprocessen kan det give sår og ar. Store blå-røde knuder, smertefulde at røre ved og oftest placeret på forsiden af ​​benene, kaldes erythema nodosum.

Blister- et akut inflammatorisk element, der opstår som følge af begrænset hævelse af hudens papillære lag. Den hæver sig over hudniveauet, har en rund form, størrelse 5 mm eller mere. Udvikler sig hurtigt og efterlader ingen spor. Normalt ledsaget af alvorlig kløe.

Boble- en overfladisk formation, der rager lidt ud over hudniveauet, fyldt med serøs eller blodig væske. Størrelse 1-5 mm. I evolutionsprocessen kan det tørre ud med dannelsen af ​​en gennemsigtig eller brun skorpe eller åbne sig, hvilket afslører begrænset grædende erosion. Efter opløsning efterlader den midlertidig hyperpigmentering (depigmentering) eller forsvinder sporløst. Når leukocytter akkumuleres i en vesikel, bliver det til en byld - en pustel. En pustel kan også primært dannes; oftest er den lokaliseret i området af hårsækkene.

Boble- et element, der ligner en boble, men væsentligt større i størrelse (3-15 mm eller mere). Placeret i de øverste lag af epidermis og under epidermis. Fyldt med serøst, blodigt eller purulent indhold. Kan falde sammen og danne skorper. Det efterlader ustabil pigmentering.

Skorpe dannes som et resultat af udtørring af ekssudatet af bobler, pustler og udledning fra grædende overflader. Skorperne kan være serøse (gennemsigtige eller grålige), purulente (gule), blodige (brune). Skorper på kinderne hos børn med ekssudativ-catarrhal diatese kaldes mælkeskorper.

Mavesår- en dyb huddefekt, som nogle gange når de underliggende organer. Det dannes som et resultat af nedbrydningen af ​​de primære elementer i udslæt med forstyrrelser i lymfe- og blodcirkulationen, skader og trofiske lidelser.

Ar- grove fibre bindevæv, der udfører en dyb huddefekt. Friske ar er rødlige i farven, men falmer med tiden.

Når du beskriver elementerne i et udslæt, skal visse regler følges. Det er nødvendigt at forsøge at fastslå tidspunktet for deres udseende, placering, størrelse, antal elementer, deres form, farve. Alle dele af kroppen, hvor der er udslæt, er angivet, den overvejende lokalisering er identificeret (hoved, torso, flexor- eller ekstensoroverflader af lemmerne, store hudfolder osv.), baggrunden, hvorpå udslættet opstod (hyperæmisk eller ikke-hyperæmisk).

Efter mængde skelnes enkelte elementer, lette og rigelige udslæt. Størrelsen af ​​elementerne bestemmes i millimeter eller centimeter, der måler de mest udviklede og dominerende elementer. Formen af ​​elementerne kan være rund, oval, uregelmæssig, stjerneformet osv. Bemærk klarheden eller sløringen af ​​kanterne. Der lægges særlig vægt på udslætets farve. Det inflammatoriske udslæt har en rød nuance - fra lyserød til blålilla. Hæmoragisk udslæt ændrer farve i evolutionsprocessen og bliver successivt blåt, violet, lilla, gult. Det er nødvendigt at bemærke funktionerne i de sekundære elementer af udslæt: arten og lokaliseringen af ​​skrælning, tidspunktet for skorperne falder af osv.

Lige så vigtigt er vedhæftet undersøgelse af hudvedhæng(hår, negle). Ved vurdering af hår tage højde for ensartetheden af ​​deres vækst, være opmærksom på overskydende hårvækst, for eksempel på lemmerne, på ryggen. Hårets udseende betyder noget, det vil sige, at det skal være skinnende med lige spidser. Ved undersøgelse af negle Vær opmærksom på deres udseende: de skal have en glat overflade og en jævn kant, lyserød farve og passe tæt til neglesengen. Den periunguale fold bør ikke være hyperæmisk eller smertefuld.

Palpation. Ved palpering af huden vurderes dens fugtighed, temperatur og elasticitet. Fugtighed vurderes ved at stryge huden i symmetriske områder af kroppen med obligatorisk forskning aksillære og lyskeområder, håndflader og fødder. Ved hjælp af sekventiel symmetrisk palpation kan temperatur hud, hvilket gør det muligt at bedømme den generelle kropstemperatur eller dens lokale ændringer, hvilket afspejler tilstedeværelsen af ​​forskellige patologiske processer. Elasticitet bestemmes ved at tage fat i huden i en fold med tommelfinger og pegefinger på steder med det mindst udtalte subkutane fedtlag - på brystets forside under ribbenene, på håndryggen, i albuen. Hudens elasticitet anses for normal, hvis hudfolden retter sig umiddelbart efter fjernelse af fingrene, uden at efterlade en hvid stribe. Den gradvise udretning af en hudfold eller udseendet af en hvid stribe i stedet indikerer et fald i hudens elasticitet.

Når man undersøger huden, bruges en række yderligere teknikker også til at bedømme tilstanden af ​​dets karsystem. For at vurdere tonen i hudkar, afhængigt af arten af ​​barnets neurovegetative reaktioner, bestemme dermografi. For at gøre dette udføres slag med en fingerspids med let tryk på huden på brystet eller maven, efterfulgt af vurdering af reaktioner (hudfarve, sværhedsgrad, fremkomsthastighed og forsvinden af ​​dermografi). Normalt er dermografisme repræsenteret af striber af lyserød farve og varer i flere sekunder. Hvid dermografiisme indikerer overvægten af ​​sympatisk-toniske reaktioner; lyserød eller rød, vedvarer lidt længere - om vagotoni; blandet (lyserød eller rød med en hvid perle rundt om periferien) - o vaskulær dystoni. For at bestemme tilstanden af ​​væggene i hudkar, hvis de er mistænkt for øget skrøbelighed, brug symptom på tourniquet og klemme.

Huden på en fuldbåren nyfødt i de første dage efter fødslen er en rig pink farve (fysiologisk erytem) med fin eller grov skællende afskalning. Den er blød og elastisk. U for tidlig nyfødt huden har en let cyanotisk farvetone, nedsat elasticitet og udtalt vaskularitet. Ved fødslen er barnets hud dækket af et ostelignende smøremiddel, hvis mængde varierer, og farven er hvidlig. Karakteriseret ved øget dannelse af hvide, meget små (“hirse”) hudorme på næsen på grund af øget arbejde og blokering af talgkirtlerne.

I andre perioder af barndommen, huden sundt barn glat, fløjlsagtig, lys rosa eller jævnt mørk i farven.

1. Huden er lys rosa, ren, glat, fløjlsagtig, moderat fugtig, elastisk. - Norm.

2. Læder bleg, med en ikterisk farvetone, tør, elastisk, multipel på venstre skulder hæmoragisk udslæt i et begrænset område(efter påføring af en tourniquet). ( Beskrivelsen af ​​patologiske forandringer fremhæves).

FEDT LAG

Mængden af ​​fedtvæv bedømmes på grundlag af undersøgelse, palpation, somatometriske data (forhold mellem længde og kropsvægt), tykkelse hudfolder(somatoskopi med kaliperometri).

Inspektion. Ved undersøgelse bestemmes graden af ​​udvikling og korrekt fordeling af det subkutane fedtlag. Sørg for at understrege kønsforskelle, da det subkutane fedtlag hos drenge og piger er fordelt forskelligt: ​​hos drenge - jævnt, hos piger fra 5-7 år og især i puberteten, ophobes fedt i hofter, mave, balder, bryst i foran .

Palpation. Objektivt bestemmes tykkelsen af ​​det subkutane fedtlag for børn i de første 3 leveår som følger:

· i ansigtet - i kindområdet (normalt 2-2,5 cm);

· på maven - på niveauet af navlen udad fra den (normen er 1-2 cm);

· på kroppen - under kravebenet og under scapula (norm 1-2 cm);

· på lemmerne - langs den bageste ydre overflade af skulderen (norm 1-2 cm) og videre indre overflade hofter (norm 3-4 cm).

For børn over 5-7 år bestemmes tykkelsen af ​​det subkutane fedtlag af fire hudfolder.

· over biceps (normal 0,5-1 cm);

· over triceps (norm 1 cm);

over aksen ilium(norm 1-2 cm);

· over skulderbladet - en vandret fold (norm 1,5 cm).

Når du palperer hudfolden, skal du være opmærksom på konsistensen af ​​det subkutane fedtlag. Det kan være slapt, tæt og elastisk.

Blødt væv turgor på grund af tilstanden af ​​subkutant fedt og muskler; det bestemmes af følelsen af ​​modstand mod undersøgerens fingre, når man klemmer hudfolderne og det underliggende væv på den indvendige overflade af skulderen eller låret.

Når du palperer, skal du være opmærksom på tilstedeværelsen hævelse.Ødem observeres både i huden og i subkutant fedt. De kan være generelle (generaliserede) og lokale (lokaliserede). Dannelsen af ​​ødem kan være forbundet med en stigning i mængden af ​​ekstracellulær og ekstravaskulær væske. For at bestemme tilstedeværelsen af ​​ødem eller pastiness i underekstremiteterne, skal du trykke med din pegefinger højre hånd på skinnebenet over skinnebenet. Ved ødem dannes et hul, der forsvinder gradvist. Ofte indikerer dybe fordybninger i huden fra bleer, elastiske bånd af tøj, bælter, bælter og stramme sko, at vævet er klistret. Et sundt barn har ikke sådanne fænomener.

Ud over tydelige ødemer er der skjulte, som kan mistænkes, når diuresen aftager, daglig stor vægtøgning og kan bestemmes ved hjælp af en test. McClure-Aldrich. For at udføre denne test injiceres 0,2 ml intradermalt isotonisk opløsning natriumchlorid og noter tidspunktet for resorption af den resulterende blister. Normalt forsvinder blæren hos børn under 1 år inden for 10-15 minutter, fra 1 år til 5 år - 20-25 minutter, hos børn over 5 år - 40-60 minutter. I nærvær af skjult ødem øges tiden for resorption af blæren.

Eksempler på konklusionsformulering:

1. Barn 2 år. Subkutan fedtvæv moderat udviklet, korrekt fordelt. Tykkelsen af ​​det subkutane fedtlag i ansigtet er 2 cm, på maven 1 cm, under kravebenet 1,5 cm, under skulderbladet 1 cm, på indersiden af ​​låret 3 cm.. Vævsturgor er elastisk.- Norm.

2. Barn 7 år. Subkutant fedt er underudviklet, ujævnt fordelt og fraværende på maven. Tykkelse af hudfolder: over biceps 0,5 cm, over triceps 1 cm, over hoftesøjlen 1,5 cm, over scapula 1 cm Vævsturgor på låret er reduceret. – Barn med lav ernæring.

ENDOKRIT SYSTEM

Det endokrine system er fysiologiske system, der forener kirtlerne indre sekretion(endokrine kirtler: hypofysen, skjoldbruskkirtlen, biskjoldbruskkirtlen, binyrerne, bugspytkirtlen, kønskirtler), producerer og udskiller specielle kemikalier - hormoner, hvis rolle er ekstremt vigtig i regulering af alle kroppens funktioner og opretholdelse af dens homeostase.

PRINCIPPER FOR FOREBYGGELSE AF DENNE SYGDOM OG SPECIFIKKE ANBEFALINGER TIL PATIENTEN OG HANS FORÆLDRE.

3.12. KURATORISK DAGBOG(3 dage): i dagbøgerne, angiv dynamikken i patientens tilstand, ændringer i behandlingen, fortolkning af tests.

3.13. LITTERATUR ANVENDT TIL AT SKRIVE SYGDOMMENS HISTORIE(forfatter, værks titel, forlag, udgivelsesår, side).

Et eksempel på begrundelse for diagnosen lungebetændelse.

Baseret:

1) – klager;

2) - anamnestiske data (forbindelse med luftvejsinfektion, kold faktor);

3) – kliniske data (A: respiratorisk syndrom - karakteriseret ved tegn på akut respiratorisk virusinfektion, dyb, våd hoste, med slimet eller mucopurulent sputum; B: toksikosesyndrom (af varierende sværhedsgrad) - søvnforstyrrelser, sløvhed, adynami eller hyperexcitabilitet, motorisk rastløshed, konvulsiv beredskab, appetitløshed op til anoreksi, febril feber, alvorlig bleghed i huden, takykardi, der ikke svarer til feberniveauet, dæmpede hjertelyde, muskelhypotension, dyspeptiske lidelser, vægttab; B: respirationssvigt syndrom - åndenød af blandet karakter, deltagelse af hjælpemuskler i åndedrættet, cyanose af den nasolabiale trekant eller diffus cyanose; D: bronkopulmonært syndrom - karakteriseret ved lokalisering, oftere ensidighed af den patologiske proces i lungerne - afkortning af percussionslyden svarende til læsionen, tilstedeværelsen af ​​hård, bronchial eller svækket vejrtrækning i de berørte områder, øget bronkofoni og stemmeskælv i et bestemt segment, tilstedeværelsen af ​​lokaliserede, stabile fine boblende fugtige raler eller crepitus);

4) - parakliniske data (A: klinisk blodprøve - leukocytose, neutrofili med et skift til venstre (børn i de første måneder af livet kan have lymfocytose), accelereret ESR (mere end 20 mm/time); anæmi udvikler sig tidligt hos unge børn, B: radiografi af brystorganer - infiltrative ændringer lungevæv fokal eller segmental karakter, reaktion af lungens rod på den berørte side; i den indledende fase og i perioden med opløsning af lungebetændelse kan en lokal stigning i lungemønsteret og en rodreaktion på den berørte side detekteres).

Et eksempel på at underbygge diagnosen af ​​en patient med kronisk gastroduodenitis.

Baseret:

1) – klager;

2) – anamnestiske data (indikation af en belastet gastroenterologisk historie, fødevareallergier, kronisk patologi af forskellige organer og systemer (endokrine, urinveje, kardiovaskulære osv.), psykovegetative lidelser;

3) - kliniske data (A: abdominal smertesyndrom - smerter af moderat intensitet, sjældnere alvorlige, oftere sent (1 - 2 timer efter spisning), nogle gange om natten, sjældnere observeres smerter under måltider eller kort efter måltider, eller en kombination af tidlig og sen smerte Svarende til tidlig smerte anses for at være en følelse af hurtig mæthed hos børn Smerter er lokaliseret i pyloroduodenal zone, nær navlen og/eller i epigastrium Ved palpation - smerter på stedet af projektionen af ​​maven og tolvfingertarmen; B: dyspeptisk syndrom - skyldes hovedsageligt en krænkelse af den motoriske og sekretoriske funktion af maven og tolvfingertarmen, manifesteret ved kvalme, opkastning, bøvsen, halsbrand, sjældent enkelt opkastning af mad, afføringsforstyrrelser i form af forstoppelse eller ustabil afføring med polyfækalt stof og symptomet på "glidende mad"; B: asthenovegetativt syndrom - træthed, utilpashed, hovedpine, bleghed, funktionelle lidelser i det kardiovaskulære system, neurose-lignende tilstande, tegn på polyhypovitaminose;

4) – parakliniske data (A: klinisk blodprøve – et fald i røde blodlegemer og hæmoglobin kan observeres (ved en langvarig proces, eroderende form), øget serumgastrin; B: endoskopi af mave og tolvfingertarmen - ændringer i slimhinden, som kan være udbredt eller begrænset; B: resultater af "Helik-testen").

DAGBOGSORDNING

Dagbogen skal afspejle sygdommens dynamik og udfyldes i nogenlunde samme rækkefølge som sygehistorien:

Klager på inspektionstidspunktet (inklusive yderligere);

Historik for perioden fra sidste eksamen (timer, dage, to);

Velvære, adfærd, søvn, appetit, temperatur osv.;

Kort de objektive undersøgelsesdata. Følg rækkefølgen af ​​sygehistorieskemaet (almen tilstand, nervesystem, hud, slimhinder, åndedrætsorganer, kardiovaskulære system, fordøjelsesorganer, endokrine system hyppighed af afføring og vandladning osv.). Beskriv i detaljer dynamikken i patologiske symptomer og laboratorieparametre.

Hvis der er ændringer i behandlingen, så skriv begrundelsen for dem sidst i dagbogen. De manipulationer, der blev udført den dag (punkteringer, transfusioner osv.) er også registreret her.

Bemærk: i teksten er det nødvendigt at understrege sygdommens dynamik: værre, bedre, ingen ændring (hoste er blevet mindre hyppig, blødere, følelsesmæssig tone er steget, han spiser uden appetit, men spiser den rigtige mængde mad, temperaturen er faldet til lave niveauer osv.).

Eksempler på resultatevaluering laboratorieforskning:

Barn M., 3 år gammel. Klinisk blodprøve: Hb – 128 g/l, erythr. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, leuk. – 6,2x10 9 /l, e – 2 %, p/å – 2 %, s/å – 36 %, l – 52 %, m – 8 %, ESR – 6 mm/t.

Konklusion: aldersnorm

Barn O., 5 år. Klinisk blodprøve: Hb – 125 g/l, erythr. – 3,5x 10 12 /l, sø. – 16,2x10 9 /l, e – 2 %, p/å – 7 %, s/å – 56 %, l – 30 %, m – 5 %, ESR – 16 mm/t.

Konklusion: leukocytose, neutrofili med et skift til venstre, accelereret ESR.

Barn I., 1 år, 2 måneder. Klinisk blodprøve: Hb – 85 g/l (116-127), erythr. – 3,1x 1012/l (4,6-4,8), CP - 0,71, retisk. – 1,9 %, leuk. – 7,2x10 9 /l, e – 4 %, p/å – 2 %, s/å – 20 %, l – 64 %, m – 10 %, ESR – 6 mm/t.

Konklusion: svær anæmi, hypochromia, retikulocytose, leukopeni, eosinofili, neutropeni, lymfocytose.

Barn A., 13 år. Biokemisk analyse blod: totalt protein - 83 g/l (60-80), albumin - 48% (56,5-66,8), globuliner: α1-11% (3,5-6,0), α2 - 10% (6, 9-10,5), β - 5% (7,3-12,5), y-26% (12,8-19,0); seromucoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Konklusion: dysproteinæmi (hypoalbuminæmi, hyperglobulinæmi), seromucoid er øget.

Barn E., 10 år gammel. Generel analyse urin: mængde - 70,0, farve - rød, gennemsigtighed - ufuldstændig, pH - alkalisk; massefylde 1023, protein - 0,99% 0, sukker - ingen, ep.cl. - 1-2 i p/zr; leukæmi - 2-3 i synsfelt, erytrocytter - ændret, dækker alle synsfelter, cylindre - granulært 3-4 i synsfelt.

Konklusion: proteinuri, hæmaturi, cylindruri.

Barn K., 8 år. Urinalyse ifølge Nechiporenko: leukocytter - 14500, erytrocytter - 1000.

Konklusion: leukocyturi.

4.3 LÆGISK RECEPTBLAD ( eksempel på fyld)

MUZ Klinisk børnehospital nr. 3, Vladivostok filial somatisk

F.I. syg Petrova N., 8 år gammel IB nr. 127

Diagnose af den underliggende sygdom: samfundserhvervet focal-confluent bilateral lungebetændelse, ukompliceret, akut forløb

Modsatte side aftaleseddel

ANSØGNINGER

Vurdering af fysisk udvikling

For at vurdere et barns fysiske udvikling er det nødvendigt at bruge regionale standarder (se referencer nr. 8, 15, 20, 21).

F.I. ________________________________

Alder __________________________________

Beløb: ___ + ____ + ____ = ___.

Harmonivurdering:

Udvikling er harmonisk, disharmonisk, skarpt disharmonisk.

Harmonivurderingskriterier:

0-1 – Udviklingen er harmonisk;

2 – Udvikling er disharmonisk;

>3- Udvikling er skarpt disharmonisk.

Somatotype vurdering:

3-10 – Mikrosomatisk kropstype, "Under gennemsnitlig fysisk udvikling"; 11-16 - Mesomatisk kropstype, "Gennemsnitlig fysisk udvikling"; 11 – 13 – “Mesomikrosomatisk type”; 14 – 16 – “Mesomakrosomatisk type”; 17-24 - Makrosomatisk kropstype, "Over gennemsnitlig fysisk udvikling."