Blødning i andre halvdel av svangerskapet. Obstetrisk blødning

Årsaker til livmorblødning

Mye sjeldnere kan årsaken til denne patologien være såkalte ekstragenitale sykdommer (ikke relatert til kjønnsorganene). Livmorblødning kan oppstå med leverskade, med sykdommer forbundet med blodproppforstyrrelser (for eksempel von Willebrands sykdom). I dette tilfellet, i tillegg til livmoren, er pasienter også bekymret for neseblod, blødende tannkjøtt, blåmerker fra mindre blåmerker, langvarig blødning fra kutt og andre symptomer.

Symptomer på livmorblødning

I motsetning til normal menstruasjon, livmorblødning er preget av følgende egenskaper:
1. Økt blodvolum. Normalt, under menstruasjonen, frigjøres 40 til 80 ml blod. Med livmorblødning øker volumet av tapt blod, og beløper seg til mer enn 80 ml. Dette kan avgjøres hvis det er behov for å bytte hygieneprodukter for ofte (hver 0,5 - 2 time).
2. Økt varighet av blødning. Normalt, under menstruasjon, varer utflod fra 3 til 7 dager. Ved livmorblødning overskrider blødningens varighet 7 dager.
3. Uregelmessig utflod - i gjennomsnitt er menstruasjonssyklusen 21-35 dager. En økning eller reduksjon i dette intervallet indikerer blødning.
4. Blødning etter samleie.
5. Blødning i postmenopause - i en alder da menstruasjonen allerede har stoppet.

Dermed kan vi skille følgende symptomer livmorblødning:

• Menorrhagia (hypermenoré)- overdreven (mer enn 80 ml) og lange perioder(mer enn 7 dager), deres regularitet forblir den samme (oppstår etter 21-35 dager).
• Metroragi- uregelmessige blødninger. De forekommer oftere midt i syklusen, og er ikke særlig intense.
• Menometroragi- langvarig og uregelmessig blødning.
• Polymenoré- menstruasjon forekommer hyppigere enn hver 21. dag.

Typer livmorblødning

Avhengig av årsaken til forekomsten, er livmorblødning delt inn i:

• Dysfunksjonell blødning(kan være eggløsning eller anovulatorisk).
• Organisk blødning- assosiert med patologi i kjønnsorganene eller systemiske sykdommer (for eksempel sykdommer i blod, lever, etc.).
• Iatrogen blødning- oppstår som et resultat av å ta ikke-hormonelle og hormonelle prevensjonsmidler, blodfortynnende medisiner, på grunn av installasjon av intrauterine enheter.

Juvenil livmorblødning

Behandling, avhengig av tilstanden, kan være symptomatisk - følgende midler brukes:

• hemostatiske legemidler: dicinon, vikasol, aminokapronsyre;
• livmorkontraktanter (oksytocin);
• jerntilskudd;
• fysioterapeutiske prosedyrer.

For å forhindre gjentatte blødninger foreskrives kurs med vitaminer, fysioterapi og akupunktur. Etter at blødningen har stoppet, foreskrives østrogen-progestinmidler for å gjenopprette den normale menstruasjonssyklusen. Herding og fysisk trening, riktig ernæring, behandling av kroniske infeksjoner.

Uterin blødning i reproduksjonsperioden

Under svangerskapet, på tidlige stadier Livmorblødning kan være en manifestasjon av spontanabort eller ektopisk graviditet. I de senere stadiene er blødning forårsaket av placenta previa og hydatidiform føflekk. Under fødsel er livmorblødning spesielt farlig, mengden blodtap kan være stor. En vanlig årsak til blødning under fødsel er morkakeavbrudd, atoni eller hypotensjon i livmoren. I postpartum periode Blødning oppstår på grunn av at deler av membranene forblir i livmoren, uterin hypotensjon eller blødningsforstyrrelser.

Ofte kan ulike sykdommer i livmoren være årsakene til livmorblødning i løpet av den fødende perioden:

• myom;
• endometriose av livmorkroppen;
• godartede og ondartede svulster i kroppen og livmorhalsen;
• kronisk endometritt (betennelse i livmoren);
• hormonelt aktive svulster i eggstokkene.

Blødning forbundet med graviditet og fødsel

En ektopisk graviditet kan utvikle seg i egglederne og livmorhalsen. Ved de første tegnene på blødning, ledsaget av subjektive symptomer på graviditet mot bakgrunnen av til og med en liten forsinkelse i menstruasjonen, er det nødvendig å umiddelbart søke medisinsk hjelp.

I andre halvdel av svangerskapet utgjør blødning en stor fare for livet til mor og foster, så det krever akutt legehjelp. Blødning oppstår med placenta previa (når placenta ikke dannes iht bakvegg livmor, og delvis eller fullstendig blokkerer inngangen til livmoren), abrupt av en normalt plassert morkake eller ruptur av livmoren. I slike tilfeller kan blødningen være intern eller ekstern, og krever akutt keisersnitt. Kvinner med risiko for slike tilstander bør være under nøye medisinsk tilsyn.

Under fødsel er blødning også assosiert med placental previa eller placenta abrupt. I postpartumperioden er vanlige årsaker til blødning:

• redusert livmortonus og evne til å trekke seg sammen;
• deler av morkaken som er igjen i livmoren;
• blødningsforstyrrelser.

Uterin blødning i overgangsalderen

Dysfunksjonell livmorblødning

• akutt og kronisk betennelse i kjønnsorganene (ovarier, vedheng, livmor);
• endokrine sykdommer (skjoldbrusk dysfunksjon, diabetes, fedme);
• understreke;
• fysisk og mental tretthet;
• Klima forandringer.

Svært ofte er dysfunksjonell blødning en konsekvens av kunstig eller spontan abort.

Dysfunksjonell livmorblødning kan være:
1. Eggløsning - forbundet med menstruasjon.
2. Anovulatorisk - oppstår mellom menstruasjon.

Ved eggløsningsblødning oppstår avvik i varigheten og volumet av blod som frigjøres under menstruasjonen. Anovulatorisk blødning er ikke assosiert med menstruasjonssyklusen og oppstår oftest etter utelatt menstruasjon, eller mindre enn 21 dager etter siste menstruasjon.

Dysfunksjon i eggstokkene kan forårsake infertilitet og spontanabort, så det er ekstremt viktig å oppsøke lege umiddelbart hvis det oppstår menstruasjonsuregelmessigheter.

Gjennombruddsblødning fra livmoren

I slike tilfeller bør du konsultere en lege for å vurdere dosen av stoffet som brukes. Oftest, hvis det oppstår gjennombruddsblødning, anbefales det å midlertidig øke dosen av legemidlet som tas. Hvis blødningen ikke stopper eller blir kraftigere, bør ytterligere undersøkelse utføres, siden årsaken kan være ulike sykdommer i reproduksjonssystemet. Blødning kan også oppstå hvis veggene i livmoren er skadet av den intrauterine enheten. I dette tilfellet er det nødvendig å fjerne spiralen så snart som mulig.

Hvilken lege bør jeg kontakte hvis jeg har livmorblødning?

Dessverre kan livmorblødning ikke bare være et tegn på en langvarig kronisk sykdom i en kvinnes indre kjønnsorganer, som krever rutinemessig undersøkelse og behandling, men også symptomer på en nødsituasjon. Nødforhold betyr akutte sykdommer, der en kvinne trenger akutt kvalifisert medisinsk behandling for å redde livet hennes. Og hvis slik hjelp i tilfelle nødblødning ikke gis, vil kvinnen dø.

Følgelig må du kontakte en gynekolog ved klinikken for livmorblødning når det ikke er tegn på en nødsituasjon. Hvis livmorblødning er kombinert med tegn på en nødsituasjon, bør du umiddelbart ringe ambulanse eller bruke egen transport for å så snart som mulig komme til nærmeste sykehus med gynekologisk avdeling. La oss vurdere i hvilke tilfeller livmorblødning bør betraktes som en nødsituasjon.

Først av alt bør alle kvinner vite at livmorblødning på ethvert stadium av svangerskapet (selv om graviditeten ikke er bekreftet, men det er en forsinkelse på minst en uke) bør betraktes som en nødsituasjon, siden frigjøring av blod, som en regel, er provosert av trusler mot livet til fosteret og fremtidige mødre med tilstander som morkakeavbrudd, spontanabort, etc. Og under slike forhold bør en kvinne gis kvalifisert hjelp for å redde livet hennes og om mulig bevare livet til det svangerskapsfoster.

For det andre bør livmorblødning som begynner under eller en tid etter samleie betraktes som et tegn på en nødsituasjon. Slike blødninger kan skyldes graviditetspatologi eller alvorlige traumer i kjønnsorganene under tidligere samleie. I en slik situasjon er hjelp for en kvinne viktig, siden i hennes fravær vil blødningen ikke stoppe, og kvinnen vil dø av blodtap uforenlig med livet. For å stoppe blødning i en slik situasjon, er det nødvendig å sy alle rupturer og skader på de indre kjønnsorganene eller avslutte graviditeten.

For det tredje bør en nødsituasjon betraktes som livmorblødning, som viser seg å være rikelig, ikke avtar over tid, er kombinert med sterke smerter i nedre del av magen eller korsryggen, forårsaker en kraftig forverring av helsen, blekhet, redusert blodtrykk, hjertebank, økt svetting og muligens besvimelse. Et generelt kjennetegn ved en nødsituasjon med livmorblødning er faktumet av en kraftig forverring av en kvinnes velvære, når hun ikke kan utføre enkle husholdnings- og hverdagsaktiviteter (hun kan ikke stå opp, snu hodet, det er vanskelig for henne å snakke , hvis hun prøver å sette seg opp i sengen, faller hun umiddelbart, osv.), men legger seg bokstavelig talt flatt eller til og med bevisstløs.

Hvilke tester og undersøkelser kan en lege foreskrive for livmorblødning?

I det første stadiet utføres dessuten forskjellige undersøkelser for å vurdere livmorens tilstand, siden oftest livmorblødning er forårsaket av patologien til dette bestemte organet. Og bare hvis patologien til livmoren ikke ble oppdaget etter undersøkelsen, brukes metoder for å undersøke eggstokkenes funksjon, siden blødningen i en slik situasjon er forårsaket av en forstyrrelse av den regulerende funksjonen til eggstokkene. Det vil si at eggstokkene ikke produserer nødvendig beløp hormoner i ulike perioder menstruasjonssyklus, forårsaker blødning som en respons på hormonell ubalanse.

Så, i tilfelle livmorblødning, foreskriver først legen følgende tester og eksamener:

• Generell blodanalyse ;
• Koagulogram (indikatorer på blodkoagulasjonssystemet) (registrer deg);
• Gynekologisk undersøkelse (bestill time) og inspeksjon i speil;
• Ultralyd av bekkenorganene (registrer deg).

Et koagulogram lar deg evaluere funksjonen til blodkoagulasjonssystemet. Og hvis koagulogramparametrene ikke er normale, bør kvinnen konsultere og gjennomgå nødvendig behandling med hematolog (bestill time).

En gynekologisk undersøkelse lar legen føle med hendene forskjellige neoplasmer i livmoren og eggstokkene, og bestemme tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess ved endringer i organenes konsistens. Og undersøkelse i speilene lar deg se livmorhalsen og skjeden, identifisere neoplasmer i livmorhalskanalen eller mistenke livmorhalskreft.

Ultralyd er en svært informativ metode som lar deg identifisere inflammatoriske prosesser, svulster, cyster, polypper i livmoren og eggstokkene, endometriehyperplasi, samt endometriose. Det vil si at ultralyd faktisk lar deg identifisere nesten alle sykdommer som kan forårsake livmorblødning. Men dessverre er ikke informasjonsinnholdet i ultralyd tilstrekkelig for en endelig diagnose, siden denne metoden kun gir veiledning i diagnostiseringen - for eksempel kan ultralyd oppdage livmorfibromer eller endometriose, men det er mulig å fastslå den nøyaktige plasseringen av svulsten. eller ektopiske foci, bestemme deres type og vurdere tilstanden til organet og omkringliggende vev - det er umulig. Dermed lar ultralyd en bestemme typen eksisterende patologi, men å avklare dens forskjellige parametere og bestemme årsakene av denne sykdommen det er nødvendig å bruke andre undersøkelsesmetoder.

Når en gynekologisk undersøkelse, spekulumundersøkelse, ultralyd og en generell blodprøve og koagulogram skal utføres, avhenger det av hvilken patologisk prosess som ble identifisert i kjønnsorganene. Basert på disse undersøkelsene kan legen foreskrive følgende diagnostiske prosedyrer:

• Separat diagnostisk curettage (registrering);
• Hysteroskopi (registrer deg);
• Magnetisk resonansavbildning (registrer deg).

Hvis det oppdages myom eller andre livmorsvulster, foreskriver legen hysteroskopi for å undersøke organhulen og se svulsten med øyet.

Hvis endometriose er identifisert, kan legen foreskrive magnetisk resonansavbildning for å avklare plasseringen av ektopiske foci. I tillegg, hvis endometriose oppdages, kan legen foreskrive en blodprøve for innholdet av follikkelstimulerende, luteiniserende hormoner og testosteron for å avklare årsakene til sykdommen.

Dersom det er påvist cyster, svulster eller betennelse i eggstokkene, foretas det ikke ytterligere undersøkelser, da de ikke er nødvendige. Det eneste legen kan foreskrive i dette tilfellet er laparoskopisk kirurgi (bestill time) for fjerning av svulster og konservativ behandling for den inflammatoriske prosessen.

I tilfelle når, ifølge resultatene Ultralyd (registrer deg), gynekologisk undersøkelse og spekulumundersøkelse avslørte ingen patologi i livmoren eller eggstokkene; dysfunksjonell blødning på grunn av et brudd antas hormonell balanse i organismen. I en slik situasjon foreskriver legen følgende tester for å bestemme konsentrasjonen av hormoner som kan påvirke menstruasjonssyklusen og utseendet på livmorblødning:

• Blodprøve for nivåer av kortisol (hydrokortison);
• Blodnivåprøve skjoldbruskkjertelstimulerende hormon(TSH, tyrotropin);
• Blodprøve for trijodtyronin (T3) nivå;
• Blodprøve for tyroksin (T4) nivå;
• Blodprøve for tilstedeværelse av antistoffer mot thyroidperoksidase (AT-TPO);
• Blodprøve for tilstedeværelse av antistoffer mot tyroglobulin (AT-TG);
• Blodprøve for follikkelstimulerende hormon (FSH) nivåer;
• Blodprøve for nivåer av luteiniserende hormon (LH);
• Blodprøve for prolaktinnivå (registrer deg);
• Blodprøve for østradiolnivåer;
• Blodprøve for dehydroepiandrosteronsulfat (DEA-S04);
• Blodprøve for testosteronnivåer;
• Blodprøve for nivåer av kjønnshormonbindende globulin (SHBG);
• Blodprøve for nivået av 17-OH progesteron (17-OP) (registrer deg).

Behandling av livmorblødning

Metoder for å stoppe blødning avhenger av alder, årsak og alvorlighetsgraden av tilstanden. En av hovedmetodene for kirurgisk stopp av blødning er separat diagnostisk curettage - det hjelper også å identifisere årsaken til dette symptomet. For å gjøre dette sendes en utskraping av endometrium (slimhinnen) til histologisk undersøkelse. Curettage utføres ikke når ungdomsblødning(hvis bare kraftig blødning stopper ikke under påvirkning av hormoner, og truer livet). En annen måte å stoppe blødning på er hormonell hemostase (bruk av store doser hormoner - østrogen eller kombinerte p-piller Mirena). Hvis intrauterin patologi oppdages, behandles kronisk endometritt, endometriepolypper, livmorfibroider, adenomyose og endometriehyperplasi.

Hemostatiske midler som brukes for livmor
blør

• dicinon;
• etamsylat;
• vikasol;
• kalsiumpreparater;
• aminokapronsyre.

Dicinone for livmorblødning

Legemidlet begynner å virke innen 5-15 minutter etter intravenøs administrering. Effekten varer i 4-6 timer.

Dicinone er kontraindisert i følgende tilfeller:

• trombose og tromboemboli;
• ondartede blodsykdommer;
• overfølsomhet overfor stoffet.

Hva skal man gjøre med langvarig livmorblødning?

Hovedtegn på anemi:

• alvorlig svakhet;
• svimmelhet;
• redusert blodtrykk;
• økt hjertefrekvens;
• blek hud;

Folkemidler

Blødning i slutten av svangerskapet er en serie blødninger som begynner etter 28. svangerskapsuke. I de fleste tilfeller er de et tegn på en alvorlig komplikasjon og krever nødsituasjon medisinsk behandling. Årsakene til blødning i andre halvdel av svangerskapet er oftest forbundet med patologier i morkaken. Samtidig er det også situasjoner når blødning absolutt ikke er relatert til selve graviditeten, men bare en lege kan skille diagnosen riktig.

Merk: svært sjelden begynner blødninger i 2. trimester på grunn av komplikasjoner forbundet med graviditet. Årsaken er vanligvis en kvinne som faller eller et sterkt slag mot magen, i motsetning til 3. trimester, når dette skjer på bakgrunn av alvorlige patologier.

Årsaker til blødning sent i svangerskapet

I de senere stadiene kan blødning være forårsaket av følgende årsaker::

• placenta previa;
• løsgjøring av en normalt lokalisert placenta (prematur);
• livmorruptur;
• blødning fra fosterets kar.

Sen sikt blødning på grunn av placenta previa: symptomer, årsaker, behandling

Denne tilstanden er preget av en atypisk plassering av morkaken i livmorhulen. Placenta previa betyr at under ultralyddiagnose legger legen merke til dens unormale plassering i det nedre segmentet av livmoren, når det skal være på sideveggen eller i fundus. I dette tilfellet dekker morkaken delvis eller fullstendig det indre os. Det er 2 alternativer for presentasjon: ufullstendig og fullstendig, samt lav plassering av morkaken (under 5 cm fra svelget).

Viktig: denne patologien er årsakenhøy perinatal dødelighet hos barn, siden det ofte forårsaker for tidlig fødsel. Som et resultat blir barn født for tidlig, med respiratorisk distress syndrom, etc. Det øker også risikoen for hemorragisk sjokk og død hos mor.

Denne alvorlige komplikasjonen kan dannes som et resultat av patologiske endringer i endometrium eller forstyrrelser i normal implantasjon av det befruktede egget.

Spesielt er følgende provoserende faktorer for placenta previa og tilhørende blødning på sen sikt identifisert:

• abnormiteter i strukturen av livmoren;
• andre, tredje osv. fødsel;
• abort;
• underutvikling av livmoren;
• flere graviditeter;
• perforering av livmoren;
• livmorfibroider;
• diagnostisk curettage;
• C-seksjon.

Klinisk manifesteres placenta previa ved blødning av varierende overflod uten smerte, som plutselig kan stoppe og også plutselig gjenopptas. Det andre symptomet er føtal hypoksi - på grunn av forstyrrelser i hemodynamikken får ikke barnet i livmoren den nødvendige mengden næringsstoffer og utvikler seg oksygen sult.

Avhengig av hvor morkaken befinner seg i livmoren, kan blødning begynne både under graviditet (fullstendig presentasjon) og under fødsel (ufullstendig, lav feste). En lavtliggende morkake indikeres ved en postpartum undersøkelse av morkaken, der det noteres en liten avstand mellom bruddet på membranene og selve morkaken.

Viktig: Behandling av denne tilstanden og den medfølgende blødningen i slutten av svangerskapet bør utelukkende utføres på sykehus, og det kan være kirurgisk eller medisinsk.

Konservativ terapi er tilrådelig for mild blødning, normalt blodtrykk og tilfredsstillende blodprøveresultater.

Unntatt streng sengeleie, pasienten er også foreskrevet:

• legemidler for forebygging av føtal hypoksi;
• blodtransfusjoner (pakkede røde blodlegemer, fersk frossen plasma);
• medisiner for lindring økt tone livmor;
• midler for normalisering av uteroplacental blodstrøm;
• vitaminer C, E, K.

Forløsning hos pasient med blødning på grunn av placenta previa (komplett og ufullstendig) utføres alltid kirurgisk i form av keisersnitt. Den direkte indikasjonen for det er massivt blodtap, umodenhet fødselskanalen hos moren.

Noen ganger får en gravid kvinne med ufullstendig placenta previa gå i fødsel. Hvis hun har normal arbeidsaktivitet og livmorhalsen er utvidet med 3 fingre, åpner legen fostervannssekken. Takket være dette går fosterhodet ned i bekkenet og presser mekanisk på området med morkakeavbrudd, noe som stopper blødningen.

For en fullstendig algoritme for behandling av blødning med placenta previa, se diagrammet:

Årsaker, symptomer og behandling av blødning på grunn av livmorruptur

Blødning i slutten av svangerskapet kan utvikle seg som følge av livmorruptur. Denne komplikasjonen oppstår på grunn av følgende årsaker::

• historie med keisersnitt (livmorarr);
• hydatidiform føflekk;
• Chorioepithelioma.

Svært ofte oppstår livmorruptur på grunn av et nytt arr på det, som ikke hadde tid til å helbrede fullt etter den første graviditeten.

Merk: det optimale intervallet mellom svangerskapene bør være 2,5 – 4 år, spesielt hvis det første barnet ble født ved keisersnitt. Livmorarret må gro helt før neste graviditet, som tar minst 2-3 år.

Når livmoren sprekker, oppstår indre og ytre blødninger. En kvinne klager over akutte magesmerter og flekker under graviditet (lys skarlagensfarge). Disse symptomene indikerer at et bilde av hemorragisk sjokk er under utvikling. Mekanismen for livmorruptur er ganske enkel: den strekker seg for mye, veggene blir tynnere, og området til placentafestestedet øker, noe som resulterer i en ruptur av muskellaget.

Tilstanden er svært farlig og krever derfor umiddelbare førstehjelpstiltak.

For å stoppe blødning og behandle patologi brukes følgende:

• laparotomi,
• suturere en ruptur eller fullstendig amputasjon av livmoren,
• påfyll av tapt blodvolum.

Blødning på grunn av for tidlig separasjon av en normalt lokalisert placenta

Dette er en tilstand der den normalt plasserte morkaken løsner før fødselen av fosteret under graviditet eller fødsel før 3. stadium, når dette normalt vil skje. Denne patologiske prosessen er alltid ledsaget av ekstern, intern eller kombinert blødning. Det kan forårsake død av både fosteret og moren som følge av hemorragisk sjokk på grunn av blodtap og multippel organsvikt som utvikler seg på grunn av det.

Årsakene til slik blødning sent i svangerskapet kan være:

• rask utslipp av fostervann;
• hypovitaminose av forskjellige typer;
• forstyrrelse i placenta sirkulasjon;
• eclampsia;
• hypotensjon og hypertensjon;
• kort navlestreng;
• stor frukt;
• ekstern obstetrisk sving;
• alvorlig gestose;
• endomyometritt;
• polyhydramnios;
• fostervannsprøve;
• abnormiteter i livmoren;
• skade (fall);
• tyrotoksikose;
• sen brudd på membraner;
• post-term graviditet;

Det er to typer morkakeavbrudd:

• komplett, når hele morkaken er fullstendig eksfoliert;
• delvis, der bare en del av morkaken er skilt fra livmorveggen langs midten eller kanten, og kan ha et ikke-progressivt eller progressivt forløp.

På placentanivå observeres endringer i endotelet og økt permeabilitet av karveggen.

Den farligste situasjonen oppstår med progressiv løsrivelse, som ikke forårsaker ekstern blødning. Blodet som samler seg mellom morkaken og livmorveggen danner et hematom, og det øker raskt. Livmoren strekker seg, og blodet begynner å trenge inn i muskellaget og morkaken. Som et resultat blir veggene i livmoren mettet med blod, noe som fører til at det dannes sprekker på dem. Blod trenger inn i periuterint vev og bukhulen. Selve livmoren blir blåaktig i fargen med blødninger på overflaten. Denne komplikasjonen av blødning på grunn av for tidlig abrupsjon av en normalt lokalisert morkake kalles "Kuvelers livmor", etter navnet til forfatteren som først beskrev den.

Symptomer som følger med blødning i slutten av svangerskapet med denne patologien:

• lokalisert i magen;
• blør;
• økt livmortonus;
• føtal hypoksi i det akutte stadiet.

Medisinsk taktikk og nødvendig behandling avhenger av løsrivelsesområdet, nivået av blodtap, tilstanden til kvinnen og fosteret og svangerskapsalderen. Hvis denne komplikasjonen oppstår under graviditet, blir et keisersnitt benyttet som en nødssituasjon, uavhengig av hvilket trimester og hvilken tilstand fosteret er i.

I tilfellet når "Kuvelers livmor" blir diagnostisert under operasjonen, er 2 alternativer mulige ytterligere handlinger: den første er hysterektomi ved massiv blødning. Bevaring av livmoren ble reell etter bruk av høyteknologi i moderne medisin. Hvis teamet har en karkirurg og spesialutstyr for intraoperativ reinfusjon av autologt blod, er det mulig å redde pasientens livmor, men samtidig ligeres de indre iliaca arteriene.

Ved stabil tilstand til kvinnen og fosteret under graviditet opp til 34 uker, fravær av massiv blødning (i henhold til ultralyddata er tilstedeværelsen av et lite retroplacentalt hematom uten progresjon tillatt), alvorlig anemi, forventet behandling kan brukes.

Kvinnen og fosteret må være under konstant medisinsk tilsyn, som inkluderer slike tiltak som:

• Dopplerometri;
• kardiotokografi;
• streng sengeleie;
• tar antispasmodika;
• tar blodplatehemmende midler;
• tar multivitaminer;
• anemi terapi;
• transfusjon av fersk frossen plasma (i henhold til indikasjoner).

Blødning fra fosterets kar

Denne patologien forekommer i 1 tilfelle av 5000 graviditeter. Blødning fra karene i navlestrengen kan utvikle seg på grunn av deres atypiske membranfeste. Å stille denne diagnosen er ganske vanskelig.

En rift i karene i navlestrengen eller membranene til fosteret manifesteres av følgende symptomer:

• en økning i fosterets hjertefrekvens, som gradvis vil bli erstattet av en reduksjon;
• akutt føtal hypoksi;
• Kvinnen opplever lyse skarlagensrøde blødninger uten smerte eller økt livmortonus.

Denne patologien har en svært høy risiko for prenatal fosterdød. Kun en lege er kompetent til å bestemme om svangerskapet skal fortsette og hvordan forløsningen skal utføres.

Blodig utflod under graviditet som ikke er relatert til selve graviditeten: årsaker og behandling

Det er verdt å nevne at det er en rekke årsaker som også kan forårsake blødninger hos en vordende mor, men de er ikke relatert til selve graviditeten. Slik utslipp er provosert av en rekke faktorer, og for å bestemme dem er det viktig å konsultere en lege for hjelp umiddelbart etter at de første tegnene på blødning vises.

Bløder på sene stadier graviditet kan forårsake:

• ektopi av livmorhalsen;
• cervical polypp;
• livmorhalskreft.

Blødning på grunn av ektopi og erosjon av livmorhalsen under graviditet

Denne kombinasjonen er ikke hyggelig, men den går ofte ubemerket hen av en gravid kvinne. Blodig utflod vil dukke opp, som legen forbinder direkte med erosjon, muligens i løpet av den første fasen av fødselen. Når den eroderte livmorhalsen utvider seg, øker risikoen for livmorhalsruptur under fødsel betydelig. Men under graviditet blir denne patologien ikke kauterisert som vanlig, siden dette kompliserer forløpet av fremtidig fødsel, men behandles konservative metoder. Denne taktikken vil unngå infeksjon av såroverflaten på livmorhalsen.

Blodig utflod på grunn av cervikal polypp

Svært sjelden provoserer de blødning under graviditet, men dette faktum er fortsatt kjent. Behandlingen består i å fjerne polyppen og foreskrive hemostatiske legemidler.

Blodig utflod på grunn av livmorhalskreft

Denne kombinasjonen er ikke vanlig hos gravide kvinner, siden selve sykdommen utvikler seg etter fylte 40 år, med en historie med abort, fødsel og promiskuitet. Når blødning oppstår på grunn av livmorhalskreft, tyr de utelukkende til kirurgisk behandling. Under inngrepet forløses kvinnen og livmoren fjernes fullstendig.

KAPITTEL 24. BLØDNING I SENE GRAVIDITET OG UNDER FØDSEL

Blødning under graviditet og fødsel, spesielt massive blødninger, er en av de alvorlige komplikasjonene som kan være livstruende for mor og foster. Blødning i III trimester svangerskap.

De vanligste årsakene til blødning i andre halvdel av svangerskapet og fødsel:

Placenta previa;

For tidlig abrupsjon av en normalt lokalisert morkake;

Ruptur av navlestrengskarene under deres membranfeste.

I tillegg kan årsakene til blødning i andre halvdel av svangerskapet være de som i hovedsak vises på alle stadier av svangerskapet: erosjoner og polypper, livmorhalskreft og vaginal kreft; rupturer av vaginale åreknuter.

Ved abrupsjon av en normalt plassert og presenterende morkake, kan blødningen være ekstremt alvorlig. Utidig levering av assistanse for abrupsjon av en normalt lokalisert og previa placenta er en av årsakene til morbiditet og mortalitet hos mor og perinatal.

PLACENTA PREVIA

Placenta previa ( morkake praevia) - plassering av morkaken i det nedre segmentet av livmoren i området til det indre os( prae- før og via- på vei).

Morkaken kan dekke det indre os helt eller delvis.

Hyppigheten av placenta previa avhenger av graviditetsstadiet. Før 24 uker er placenta previa mer vanlig (opptil 28%). Etter 24 uker reduseres frekvensen til 18% og før fødselen - til 0,2-3,0%, når morkaken beveger seg oppover ("placental migrasjon").

Graden av placenta previa bestemmes av dilatasjonen av livmorhalsen og kan endres gjennom fødselen.

Under svangerskapet skille:

Fullfør placenta previa, når den dekker det indre os helt (fig. 24.1, a);

Ufullstendig (delvis) presentasjon, når den interne os er delvis blokkert eller morkaken når den med den nedre kanten (fig. 24.1, b, c);

Lav placenta previa, når den er plassert i en avstand på 7 cm eller mindre fra det indre os (fig. 24.1, d).

Varianten av placenta previa under graviditet bestemmes ved hjelp av ultralyd. I følge transvaginal ekkografi er det for tiden fire grader av placenta previa (fig. 24.2):

I grad - morkaken ligger i det nedre segmentet, kanten når ikke det indre os, men ligger i en avstand på minst 3 cm fra det;

II grad - den nedre kanten av morkaken når den indre os av livmorhalsen, men overlapper den ikke;

III grad - den nedre kanten av morkaken overlapper det indre os, beveger seg til den motsatte delen av det nedre segmentet, dens plassering på livmorens fremre og bakre vegger er asymmetrisk;

IV grad - placenta er symmetrisk plassert på fremre og bakre vegger av livmoren, og dekker det indre os med sin sentrale del.

I lang tid inkluderte klassifiseringen av graden av placenta previa dens lokalisering under fødsel når livmorhalsen er utvidet med 4 cm eller mer. Samtidig fremhevet de:

Sentral placenta previa ( morkake praevia centralis) - det indre os blokkeres av placenta, fostermembranene i os blir ikke oppdaget (se fig. 24.1, a);

Lateral placenta previa ( morkake praevia lateralis) - en del av morkaken ligger innenfor det indre os og ved siden av den er det fostermembraner, vanligvis grove (fig. 24.1, b);

Regional placenta previa ( morkake praevia marginalis) - den nedre kanten av morkaken er plassert ved kantene av det indre os; i området av os er det bare fostermembraner (fig. 24.1, c).

For tiden diagnostiseres placenta previa både under graviditet og fødsel ved hjelp av ultralyd. Dette gjør at den gravide kvinnen kan føde før blødning. I denne forbindelse har klassifiseringen ovenfor mistet sin relevans, men den har en viss betydning for å forstå graden av placenta previa.

I etiologi placenta previa endringer i livmoren og trofoblastens egenskaper er viktige.

Livmorfaktor er assosiert med dystrofiske endringer i livmorslimhinnen, som et resultat av at forholdene for placentasjon blir forstyrret. Kronisk endometritt fører til dystrofiske endringer i livmorslimhinnen; et betydelig antall fødsler og aborter i historien, spesielt med postpartum eller postoperativ endometritt; arr på livmoren etter keisersnitt eller myomektomi, røyking.

Fosterfaktorer som bidrar til placenta previa inkluderer en reduksjon i de proteolytiske egenskapene til fosteregget når det nideres i øvre seksjoner livmor er umulig.

Under ugunstige forhold for nidasjon av det befruktede egget, observeres avvik i utviklingen av chorion - atrofi av villi oppstår i området decidu capsularis. På mulig sted decidu capsularis det dannes en forgrenet korion.

Av årsaker som ikke er fullt kjent, dannes det i de tidlige stadiene av svangerskapet relativt ofte en forgrenet chorion i de nedre delene av fosteregget. Når livmorkroppen forstørres, dannes og strekker det nedre segmentet seg på slutten av andre og tredje trimester, placenta kan bevege seg (migrere) oppover opptil 7-10 cm I øyeblikket for forskyvning av morkaken, lite blod utflod fra kjønnsorganene kan vises.

Med placenta previa, på grunn av utilstrekkelig utvikling av livmorslimhinnen, kan placenta være tett festet eller dens sanne accreta.

Klinisk bilde. Hovedsymptomet på placenta previa er blødning fra kjønnsorganene, som dukker opp plutselig blant full helse, oftere på slutten av II-III trimester eller med utseendet til de første sammentrekningene. Med massivt blodtap utvikles hemorragisk sjokk. Jo større grad av placenta previa, jo tidligere blødning vises. Blodet som strømmer fra kjønnsorganet er skarlagenrødt. Blødning er ikke ledsaget av smerte. Det kommer ofte igjen, noe som fører til anemi hos gravide kvinner. På bakgrunn av anemi kan relativt lite blodtap bidra til utvikling av hemorragisk sjokk.

Blødning er forårsaket av løsrivelse av morkaken fra livmorveggen under dannelsen av det nedre segmentet, når muskelfibre trekker seg sammen i de nedre delene av livmoren. Siden morkaken ikke har evnen til å trekke seg sammen, som et resultat av forskyvningen av det nedre segmentet av livmoren og morkakeområdet i forhold til hverandre, blir villi revet fra livmorveggene, og eksponerer karene i morkaken. område. I dette tilfellet renner mors blod ut (fig. 24.3). Blødning kan stoppe først etter at muskelsammentrekning, vaskulær trombose og placentaavbrudd har stoppet. Hvis livmorsammentrekninger gjenopptas, oppstår blødning igjen.

Blødningsintensiteten kan variere; det avhenger av antall og diameter på skadede livmorkar.

Blod fra karene i placentaområdet strømmer gjennom kjønnsorganene uten å danne hematomer, så livmoren forblir smertefri i alle deler, tonen endres ikke.

Med begynnelsen arbeidsaktivitet En av faktorene som forårsaker blødning under placenta previa er spenningen i membranene i den nedre pol av egget, som holder kanten av placenta, og den følger ikke sammentrekningen av det nedre segmentet av livmoren. Ruptur av membranene bidrar til å eliminere spenningen, morkaken beveger seg sammen med det nedre segmentet, og blødningen kan stoppe. En ekstra faktor for å stoppe blødningen i tilfelle ufullstendig placenta previa kan være at den presses av fosterhodet som går ned i bekkenet. Med fullstendig placenta previa er spontan stopp av blødning umulig, siden morkaken under fødselen fortsetter å flasse av livmorveggen ettersom livmorhalsen jevnes ut.

Den generelle tilstanden til en gravid kvinne med placenta previa bestemmes av mengden blodtap. Det er også nødvendig å ta hensyn til blodet som kan samle seg i skjeden (opptil 500 ml).

Tilstanden til fosteret avhenger av alvorlighetsgraden av anemi eller hemorragisk sjokk på grunn av blodtap. Ved kraftig blødning utvikles akutt hypoksi.

Forløpet av svangerskapet. Med placenta previa er følgende mulig:

Trussel om abort;

Jernmangelanemi;

Feil posisjon og seteleie presentasjon av fosteret på grunn av obstruksjon av innføringen av hodet til inngangen til bekkenet;

Kronisk hypoksi og fosterveksthemming som følge av placentasjon i nedre segment og relativt lav blodgjennomstrømning i denne delen av livmoren.

Diagnostikk. Hovedmetoden for å diagnostisere både placenta previa og dens variant er ultralyd. Den mest nøyaktige metoden er transvaginal ekkografi.

Kliniske tegn på placenta previa inkluderer:

Bright skarlagensrød blødning med en smertefri livmor;

Høy status for den presenterende delen av fosteret;

Feilstillinger eller seteleiepresentasjon av fosteret.

Vaginal undersøkelse anbefales ikke for placenta previa, da det kan føre til ytterligere morkakeavbrudd, øke blødningen. I fravær av ultralyd vaginal undersøkelse utført ekstremt nøye. Under undersøkelsen palperes svampaktig vev mellom den presenterende delen og fødselslegens fingre. Det gjennomføres skjedeundersøkelse med full operasjonsstue, som åpner for akutt keisersnitt ved kraftige blødninger.

Taktikk for graviditet og fødsel med placenta previa bestemmes det av varigheten av graviditeten, tilstedeværelsen av blødning og dens intensitet.

IIItrimester graviditet med placenta previa basert på ultralydresultater og i fravær av blødning, observeres pasienten i svangerskapsklinikken. Undersøkelsesalgoritmen skiller seg ikke fra den generelt aksepterte standarden, med unntak av tilleggsbestemmelsen av hemostaseindikatorer i blodet. Gravide anbefales å unngå fysisk aktivitet, reiser og seksuell aktivitet. Ultralyd bør utføres regelmessig (hver 3.-4. uke) for å overvåke migrasjonen av placenta.

Hvis det oppstår blødninger, blir kvinnen innlagt på sykehus. Ytterligere taktikk bestemmes av mengden blodtap og plasseringen av morkaken. Ved massivt blodtap utføres et mindre keisersnitt; for mindre blødninger - terapi rettet mot å opprettholde graviditet under kontroll av hemostaseindikatorer. Behandlingen består i å foreskrive sengeleie og gi krampestillende midler. Avhengig av hemostaseindikatorene utføres erstatningsterapi (ferskfrosset plasma), disaggregeringsterapi (chirantil, trental) eller bruk av legemidler rettet mot å aktivere hemostase og forbedre mikrosirkulasjonen (dicinon). Samtidig utføres antianemisk terapi. Ultralydovervåking av plassering av morkaken utføres.

IIIItrimester graviditet med placenta previa uten blødning, spørsmålet om sykehusinnleggelse avgjøres individuelt. Hvis pasienten bor i nærheten av fødselssykehuset og kan komme til det på 5-10 minutter, kan hun bli observert av leger på svangerskapsklinikken til 32-33 uker. Hvis den gravides bosted er vesentlig fjernet fra den medisinske institusjonen, bør hun legges inn på sykehus tidligere.

Hvis det er kraftig blødning, er akutt levering indikert -

transeksjon og keisersnitt i nedre livmorsegment, uavhengig av graviditetsstadiet.

I fravær av blødning er det mulig å forlenge svangerskapet til 37-38 uker, hvoretter det i alle tilfeller av placenta previa utføres rutinemessig for å forhindre massiv blødning. Under et keisersnitt, spesielt når morkaken er plassert på livmorens fremre vegg, kan det oppstå økt blødning, til og med massiv, som er forårsaket av nedsatt kontraktilitet i det nedre segmentet der morkakestedet er lokalisert. Årsaken til blødning kan også være tett feste eller placenta accreta, som ofte observeres med denne patologien.

Når morkaken er plassert på fremre vegg erfaren lege kan utføre keisersnitt i nedre segment av livmoren. I dette tilfellet er det nødvendig å lage et snitt på livmoren og morkaken og fortsette det til siden uten å løsne morkaken fra livmorveggen. Fjern fosteret raskt og separer deretter morkaken fra livmorveggen for hånd.

En nybegynner kan utføre et kroppslig keisersnitt for å redusere blodtap.

Hvis det under et keisersnitt oppstår massiv blødning som ikke stopper etter suturering av snittet på livmoren og administrering av uterotoniske midler, er påkledning nødvendig iliaca arterier. Hvis det ikke er noen effekt, er det nødvendig å ty til hysterektomi.

Hvis en angiografisk installasjon er tilgjengelig, utføres embolisering livmor arterier umiddelbart etter ekstraksjon av fosteret for å forhindre massiv blødning. Det er spesielt hensiktsmessig for rettidig ultralyddiagnose av placentalotasjon under graviditet. Hvis dette oppdages på operasjonsbordet, før transeksjon, utføres kateterisering av livmorarteriene og etter fjerning av fosteret -

deres embolisering. Embolisering av livmorarteriene gjør det mulig, i tilfelle ekte placenta accreta (innvekst), å utføre en organbevarende operasjon: utskjære en del av det nedre segmentet og sy defekten, bevaring av livmoren. Hvis vaskulær embolisering ikke kan utføres, bør livmoren eksstirperes i tilfelle innvekst, for å redusere blodtap, uten å skille placenta.

Under kirurgisk levering samler en enhet for intraoperativ reinfusjon av autologt blod blod for påfølgende reinfusjon.

Ved ufullstendig placenta previa og fravær av blødning med begynnelsen av fødselen, er det mulig å utføre fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen, åpne membranene i tide, noe som forhindrer ytterligere morkakeavbrudd. Det samme forenkles av hodet som går ned i bekkenet, som presser det eksponerte området av placentaområdet til livmorvevet. Som et resultat stopper blødningen, og fødselen fortsetter uten komplikasjoner. Ved svake rier eller når hodet er bevegelig over inngangen til bekkenet etter fostervannsoperasjon, er det tilrådelig intravenøs administrering oksytocin (5 enheter per 500 ml isotonisk løsning natriumklorid). Utseendet eller intensiveringen av blødning etter åpning av fostervannssekken er en indikasjon for kirurgisk levering ved keisersnitt.

Ved ufullstendig presentasjon, fravær av blødninger og for tidlig fødsel, ikke-levedyktig (livsmessig uforenlig utviklingsdefekt) eller dødt foster etter amniotomi og hodet som beveger seg over inngangen til bekkenet, er det mulig å bruke hode-kutan tang iht. Ivanov-Gauss. Hvis de er ineffektive, utføres keisersnitt.

Tidligere, for å stoppe placentaavbrudd, ble fosterrotasjon brukt når livmorhalsen ikke var fullstendig utvidet (Braxton Gix-rotasjon). Denne komplekse og farlige operasjonen for mor og foster ble utformet slik at baken etter å ha snudd fosteret på benet presset placenta til livmorvevet, som et resultat av at blødningen kunne stoppe.

Med placenta previa i den tidlige postoperative eller postpartum perioden, er livmorblødning mulig på grunn av:

Hypotoni eller atoni av det nedre livmorsegmentet;

Delvis tett feste eller placenta accreta;

Ruptur av livmorhalsen etter vaginal fødsel.

For å forhindre forstyrrelser i livmorkontraktiliteten ved slutten av det andre stadiet av fødselen eller under keisersnitt etter føtal ekstraksjon, administreres uterotoniske midler: oksytocin eller prostaglandin (enzaprost) intravenøst ​​i 3-4 timer.

Etter fødsel gjennom den vaginale fødselskanalen, sørg for å undersøke livmorhalsen i spekulumet, siden placenta previa bidrar til at den brister.

Uavhengig av leveringsmetoden er tilstedeværelsen av en neonatolog nødvendig, siden fosteret kan bli født i en tilstand av asfyksi.

På grunn av den betydelige risikoen for å utvikle purulente inflammatoriske sykdommer i postoperativ periode Moren er indisert for intraoperativ (etter klemning av navlestrengen) profylaktisk administrering av bredspektret antibiotika, som fortsettes i den postoperative perioden (5-6 dager).

FOR tidlig LØSNING AV NORMALT PLASSERT PLACENTA

Prematur anses å være abrupt av en normalt lokalisert morkake før fødselen av fosteret: under graviditet, i første og andre stadier av fødselen.

For tidlig abrupsjon av en normalt lokalisert morkake er ofte ledsaget av betydelig indre og/eller ytre blødninger. Dødeligheten er 1,6-15,6 %. Den viktigste dødsårsaken for en kvinne er hemorragisk sjokk og, som en konsekvens, multippel organsvikt.

Frekvensen av for tidlig abrupsjon har nå økt på grunn av hyppige cicatricial forandringer i livmoren (keisersnitt, myomektomi).

I de tidlige stadiene av svangerskapet følger ofte abrupsjon av en normalt plassert morkake med avslutning av svangerskapet.

Avhengig av løsrivelsesområdet, skilles delvis og fullstendig løsrivelse.

Ved delvis løsrivelse av morkaken, flasser en del av den av fra livmorveggen; med fullstendig løsrivelse flasser hele morkaken av. Delvis løsrivelse av en normalt plassert morkake kan være marginal, når kanten av morkaken er eksfoliert, eller sentral - henholdsvis den sentrale delen. Delvis morkakeavløsning kan være progressiv eller ikke-progressiv. (Fig. 24.4, a, b, c)

Etiologi for tidlig abrupsjon av en normalt lokalisert morkake er ikke endelig fastslått. Morkakeavbrudd betraktes som en manifestasjon av en systemisk, noen ganger skjult patologi hos gravide kvinner.

Det er flere etiologiske faktorer: vaskulær (vaskulopati), nedsatt hemostase (trombofili), mekanisk. Vaskulopati og trombofili er relativt ofte (oftere enn i befolkningen) observert ved tilstander som gestose, arteriell hypertensjon, glomerulonefritt, hvor løsrivelse utvikles relativt ofte.

Endringer i blodkar under prematur placentaavbrudd består av skade på endotelet, utvikling av vaskulitt og vaskulopatier med endringer i vaskulær permeabilitet, og til slutt et brudd på integriteten til karveggen.

Endringer i hemostase kan tjene som både årsak og konsekvens av for tidlig morkakeavbrudd. Antifosfolipidsyndrom (APS), genetiske defekter av hemostase (mutasjon av faktor V Leidena, antitrombin III-mangel, protein C-mangel, etc.), disponerende for trombose, er av stor betydning. Trombofili, som utvikler seg med APS og genetiske defekter av hemostase, bidrar til defekt trofoblastinvasjon, placentasjonsdefekter og abrupsjon av en normalt lokalisert placenta.

Hemostaseforstyrrelser kan også være en konsekvens av for tidlig morkakeavbrudd. Det utvikles en akutt form for DIC-syndrom, som igjen bidrar til massiv blødning. Dette skjer spesielt ofte med sentral abrupsjon, når trykket øker i området for blodakkumulering og det skapes forhold for penetrering av placentale vevsceller med tromboplastiske egenskaper inn i mors blodomløp.

For tidlig abrupsjon av en normalt lokalisert morkake er mulig med en kraftig reduksjon i volumet av en overstrukket livmor, hyppige og intense sammentrekninger. En morkake som ikke er i stand til å trekke seg sammen, kan ikke tilpasse seg det endrede volumet av livmoren, som et resultat av at forbindelsen mellom dem blir forstyrret.

Følgende disponerer derfor for tidlig morkakeavbrudd:

under svangerskapet- vaskulær ekstragenital patologi (arteriell hypertensjon, glomerulonefritt); endokrinopatier (diabetes mellitus); autoimmune tilstander (APS, systemisk lupus erythematosus); allergiske reaksjoner for dextraner, blodoverføringer; gestose, spesielt mot bakgrunn av glomerulonefritt;

under fødsel- brudd på fostervann med polyhydramnios; hyperstimulering av livmoren med oksytocin; fødsel av det første fosteret i tilfelle av flere graviditeter; kort navlestreng; forsinket brudd på membraner.

Tvunget abrupt av morkaken er mulig som følge av fall og skade, eksterne obstetriske svinger eller fostervannsprøve.

Patogenese. Vaskulær ruptur og blødning begynner i decidu basalis. Det resulterende hematomet krenker integriteten til alle lagene av decidua og løsner morkaken fra det muskulære laget av livmoren.

I fremtiden er ikke-progressiv og progressiv løsrivelse mulig. Hvis placentaavbrudd oppstår i et lite område og ikke sprer seg videre, tykner hematomet, løser seg delvis og salter avsettes i det. En slik løsrivelse påvirker ikke fosterets tilstand, graviditeten utvikler seg. Et område med delvis løsrivelse av en normalt lokalisert morkake oppdages ved undersøkelse av morkaken etter fødselen (fig. 24.5).

Med progressiv løsrivelse kan det raskt øke. Samtidig strekker livmoren seg. Karene i løsrivelsesområdet er ikke komprimert, og det lekkende blodet kan fortsette å løsne morkaken, og deretter membranene, og strømme ut av kjønnsorganet (fig. 24.4). Hvis blodet ikke finner en vei ut under pågående morkakeavløsning, samler det seg mellom livmorveggen og morkaken og danner et hematom (fig. 24.4, b). Blod penetrerer både morkaken og tykkelsen av myometrium, noe som fører til overstrekk og metning av livmorveggene, irritasjon av myometriske reseptorer. Strekkingen av livmoren kan være så betydelig at det dannes sprekker i livmorveggen, som strekker seg til serosa og til og med på den. Hele livmorveggen er mettet med blod, den kan trenge inn i periuterint vev, og i noen tilfeller gjennom et brudd på den serøse membranen og inn i bukhulen. Det serøse dekket av livmoren har en blåaktig farge med petekkier (eller med petekiale blødninger). Denne patologiske tilstanden kalles uteroplacental apopleksi. Den ble først beskrevet av A. Couvelaire (1911) og ble kalt «Couvelaires livmor». Med Kuvelers livmor etter fødsel er kontraktiliteten til myometrium ofte svekket, noe som fører til hypotensjon, progresjon av disseminert intravaskulær koagulasjon og massiv blødning.

Klinisk bilde og diagnose. For tidlig abrupsjon av en normalt plassert morkake har karakteristiske symptomer:

Blør;

Magesmerter;

Hypertonisitet i livmoren;

Akutt føtal hypoksi.

Symptomer på for tidlig morkakeavbrudd og deres alvorlighetsgrad bestemmes av størrelsen og plasseringen av abrupsjonen.

Blør med for tidlig placentaavbrudd kan det være eksternt; innvendig; blandet (internt og eksternt) (fig. 24.4).

Ekstern blødning vises oftere med marginal placentaavbrudd. Samtidig frigjøres lyst blod. Blod fra et hematom som ligger høyt ved fundus av livmoren er vanligvis mørkt i fargen. Mengden blodtap avhenger av løsrivelsesområdet og nivået av hemostase. Ved ekstern blødning bestemmes allmenntilstanden av mengden blodtap. Med indre blødninger, som som regel oppstår med sentral løsrivelse, finner ikke blodet en vei ut, og danner et retroplacentalt hematom, gjennomsyrer livmorveggen. Den generelle tilstanden bestemmes ikke bare av internt blodtap, men også av smertefullt sjokk.

Magesmerter er forårsaket av oppsuging av livmorveggen av blod, strekking og irritasjon av bukhinnen som dekker den.

Smertesyndrom observeres, som regel, med indre blødninger, når det er et retroplacentalt hematom. Smerten kan være ekstremt intens. Med for tidlig abrupsjon av morkaken, som ligger på livmorens bakre vegg, noteres smerte i lumbalområdet. Med et stort retroplacentalt hematom bestemmes en skarpt smertefull "lokal hevelse" på den fremre overflaten av livmoren.

Hypertonisitet i livmoren observert med indre blødninger og er forårsaket av retroplacentalt hematom, oppsuging av blod og overstrekking av livmorveggen. Som svar på en konstant stimulans trekker livmorveggen seg sammen og slapper ikke av.

Akutt føtal hypoksi er en konsekvens av livmorhypertonisitet og forstyrrelse av uteroplacental blodstrøm, samt placentaavbrudd. Fosteret kan dø hvis 1/3 eller mer av overflaten løsner. Med fullstendig løsrivelse oppstår umiddelbar død av fosteret. Noen ganger blir fosterdød intrapartum det eneste symptomet på morkakeavbrudd.

I følge det kliniske forløpet er det milde, moderate og alvorlige grader av morkakeavbrudd.

Til mild grad preget av abrupsjon av et lite område av morkaken og lett utflod fra kjønnsorganene. Allmenntilstanden lider ikke. Ultralyd kan oppdage et retroplacentalt hematom, men hvis blod frigjøres fra de ytre kjønnsorganene, oppdages ikke hematomet.

Etter fødselen kan du finne en organisert blodpropp på morkaken.

Med marginal løsrivelse på 1/3-1/4 av overflaten av morkaken ( middels grad alvorlighetsgrad) frigjøres en betydelig mengde blod med blodpropp fra kjønnsorganene. Med sentral løsrivelse og dannelsen av et retroplacentalt hematom, vises magesmerter og livmorhypertonisitet. Hvis det oppstår løsrivelse under fødsel, slapper ikke livmoren av mellom riene. Med et stort retroplacentalt hematom kan livmoren ha en asymmetrisk form og er som regel skarpt smertefull ved palpasjon. Fosteret opplever akutt hypoksi og dør uten rettidig levering.

Samtidig utvikler det seg symptomer på sjokk, som i utgangspunktet inneholder symptomer på både blødning og smerte.

Alvorlig grad innebærer morkakeavbrudd på 1/2 eller mer område. Plutselige magesmerter dukker opp pga indre blødninger, noen ganger observeres ekstern blødning. Symptomer på sjokk utvikler seg relativt raskt. Ved undersøkelse og palpasjon er livmoren anspent, asymmetrisk, med utbuling i området av retroplacentalt hematom. Symptomer på akutt hypoksi eller fosterdød observeres.

Alvorlighetsgraden av tilstanden og mengden blodtap forverres ytterligere av utviklingen av trombohemoragisk syndrom, på grunn av penetrering i mors blodstrøm stor kvantitet aktive tromboplastiner dannet på stedet for placentaavbrudd.

Diagnostikk for tidlig placentaavbrudd er basert på det kliniske bildet av sykdommen; ultralyddata og endringer i hemostase.

Ved diagnostisering bør du være oppmerksom på følgende viktige symptomer på PONRP: blødning og magesmerter; hypertonisitet, livmorsmerter; mangel på avslapning av livmoren i pauser mellom sammentrekninger under fødsel; akutt føtal hypoksi eller prenatal død; symptomer på hemorragisk sjokk.

På vaginal undersøkelse Under graviditeten er livmorhalsen bevart, det ytre os er lukket. I den første fasen av fødselen er føtalblæren under morkakeavbrudd vanligvis anspent, og noen ganger vises en moderat mengde blodutslipp i blodpropper fra livmoren. Når fostervannssekken åpnes, kommer det noen ganger fostervann blandet med blod ut.

Ved mistanke om for tidlig morkakeavbrudd bør ultralyd utføres så tidlig som mulig. Langsgående og tverrgående skanning lar deg bestemme plasseringen og området for placentaavbrudd, størrelsen og strukturen til det retroplacentale hematomet. Hvis det er en liten løsrivelse av morkaken langs kanten og det er ytre blødninger, d.v.s. blod renner ut, så oppdager en ultralyd kanskje ikke en løsrivelse.

Hemostaseindikatorer indikerer utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjon.

Differensialdiagnose utføres med histopatisk livmorruptur, placenta previa, ruptur av navlestrengskar.

Det er ekstremt vanskelig å skille for tidlig abrupsjon av en normalt lokalisert morkake fra histopatisk livmorruptur uten ultralyd, siden symptomene deres er identiske: magesmerter, anspent, uavslappende livmorvegg, akutt føtal hypoksi. Ultralyd avslører et område med placentaavbrudd. Hvis den ikke er der, er differensialdiagnose vanskelig. derimot medisinsk taktikk det er imidlertid ikke annerledes, nemlig nødlevering er nødvendig.

Abrupsjon av placenta previa er lett diagnostisert, siden i nærvær av blodutslipp fra kjønnsorganet er andre karakteristiske symptomer fraværende. Ved hjelp av en ultralyd er det ikke vanskelig å bestemme plasseringen av morkaken.

Det er svært vanskelig å mistenke brudd på navlestrengskarene når de er festet til membranen. Blod med en lys skarlagen farge frigjøres, akutt hypoksi er notert og fosterdød er mulig. Lokal smerte og hypertonisitet er fraværende.

Lede taktikk med for tidlig placentaavbrudd bestemmes av:

Størrelsen på løsrivelsen;

Graden av blodtap;

Tilstanden til den gravide kvinnen og fosteret;

Gestasjonsalder;

Tilstand av hemostase.

Under svangerskapet med et uttalt klinisk bilde av abrupt av en normalt lokalisert placenta, er nødlevering ved keisersnitt indisert, uavhengig av svangerskapsalderen og fosterets tilstand. Under operasjonen undersøkes livmoren for å identifisere blødning i muskelveggen og under serosa (Kuvelers livmor). Med Couvelers livmor, i henhold til prinsippene for klassisk obstetrikk, ble hysterektomi alltid utført tidligere, siden et hematom i livmorveggen reduserer dens evne til å trekke seg sammen og forårsaker massiv blødning. For tiden, i høyt spesialiserte medisinske institusjoner, hvor det er mulig å gi akutthjelp med deltakelse av en karkirurg, samt muligheten for å bruke en enhet for intraoperativ reinfusjon av autologt blod og innsamling av pasientens blod, ligering av indre iliaca arterier utføres etter fødsel ( en. ilica intern). Hvis det ikke er blødning, fullføres operasjonen og livmoren bevares. Hvis blødningen fortsetter, må hysterektomi utføres.

Hvis tilstanden til den gravide kvinnen og fosteret ikke er vesentlig svekket, er det ingen signifikant ekstern eller indre blødning (liten ikke-progressiv retroplacental hematom ifølge ultralyd), anemi, med en svangerskapsalder på opptil 34 uker, forventes behandling er mulig. Behandling av en gravid kvinne utføres under ultralydkontroll, med konstant overvåking av fosterets tilstand (Doppler, kardiotokografi). Terapi involverer sengeleie og består av administrering av krampestillende midler, blodplatehemmende midler, multivitaminer og antianemimedisiner. Ifølge indikasjoner er transfusjon av fersk frossen plasma tillatt.

Under fødsel Ved for tidlig morkakeavbrudd og alvorlig klinisk bilde av sykdommen utføres keisersnitt.

Med en mild form for løsrivelse, tilfredsstillende tilstand mor og foster, normal tonus i livmoren, fødsel kan utføres gjennom den naturlige fødselskanalen. Tidlig amniotomi er nødvendig, siden ruptur av fostervann fører til en reduksjon i blødning, inntreden av tromboplastin i mors blodstrøm, og akselererer fødselen, spesielt med et fullbårent foster. Fødsel bør utføres under konstant overvåking av mors hemodynamikk, livmorkontraktilitet og fosterets hjerterytme. Et kateter er installert i den sentrale venen og infusjonsterapi utføres i henhold til indikasjoner. Hvis fødselen er svak etter amniotomi, kan uterotonikk gis. Epidural anestesi er tilrådelig. På slutten av den andre fasen av fødselen, etter at hodet har brutt ut, foreskrives oksytocin for å forbedre livmor sammentrekninger og redusere blødninger.

Hvis abrupsjonen utvikler seg eller uttalte symptomer vises i den andre fasen av fødselen, bestemmes taktikken av tilstanden til den fødende kvinnen og fosteret, og plasseringen av den presenterende delen i det lille bekkenet. Når hodet er plassert i den brede delen av bekkenhulen og over, er et keisersnitt indikert. Hvis den presenterende delen er lokalisert i den smale delen av bekkenhulen og under, påføres obstetrisk tang ved cefalisk presentasjon, og i tilfelle setepresentasjon trekkes fosteret ut av bekkenenden.

I tidlig fødselsperiode Etter separasjon av morkaken utføres en manuell undersøkelse av livmoren. For å forhindre blødning administreres enzaprost intravenøst ​​i en isotopløsning av natriumklorid i 2-3 timer.

Brudd på koagulasjon i tidlig eller sen postpartum periode er en indikasjon for transfusjon av fersk frossen plasma, blodplatemasse, og blodtransfusjon utføres i henhold til indikasjoner. I sjeldne situasjoner, med massivt blodtap eller hemorragisk sjokk, er en transfusjon av friskt donorblod mulig. For å stoppe blødninger i den tidlige postpartumperioden, er det tilrådelig å ligere de indre iliaca arteriene og, hvis passende utstyr er tilgjengelig,

embolisering av livmorarteriene.

Utfall for fosteret. Ved for tidlig morkakeavbrudd lider fosteret vanligvis av akutt hypoksi. Hvis fødselshjelp gis i utide og ikke raskt nok, oppstår fødselsdød.

ORDNING FOR UNDERSØKELSE AV GRAVID KVINNER SOM KOMMER INN PÅ SYKEHUS MED BLODUTSLØKNING I SENE FORHOLD AV GRAVIDITET

For pasienter innlagt på fødeinstitusjon med blødning utføres følgende: vurdering av allmenntilstand; tar anamnese; ekstern obstetrisk undersøkelse; lytte til fosterets hjertelyder; undersøkelse av ytre kjønnsorganer og bestemmelse av blødningens art. Ultralyd er indisert (ved massivt blodtap utføres det på operasjonssalen).

For tiden, på grunn av den utbredte introduksjonen av ultralyd i praksisen på svangerskapsklinikker, er placenta previa kjent på forhånd. Dersom placenta previa etableres og det er blødninger etter innleggelse, overføres pasienten til operasjonsstuen. I andre situasjoner med massiv blødning er det først nødvendig å utelukke for tidlig morkakeavbrudd.

Hvis for tidlig løsrivelse ikke bekreftes ved ekstern obstetrisk og ultralydundersøkelse, er det nødvendig å undersøke livmorhalsen og skjedeveggene i spekulum for å utelukke erosjon og livmorhalskreft; cervical polypper; ruptur av åreknuter; skader.

Hvis denne patologien oppdages, utføres passende behandling.

Vaginal undersøkelse under fødsel utføres for:

Bestemme graden av cervikal dilatasjon;

Påvisning av blodpropp i skjeden, i posterior fornix, som hjelper til med å bestemme ekte blodtap;

Utføre fostervannsoperasjoner når man bestemmer seg for å gjennomføre fødsel gjennom fødselskanalen.

En vaginal undersøkelse utføres under åpen operasjonsstue, når det, hvis blødningen øker, kan utføres akutt transeksjon og keisersnitt.

Blodtap bestemmes ved å veie bleier, laken og ta hensyn til blodpropp lokalisert i skjeden.

Sjelden forårsaker betydelig blødning; oftere er det mindre blødninger. Decidual polypp er en vekst av decidual vev, og overskuddet går ned i livmorhalskanalen. En slik polypp forsvinner oftest av seg selv, eller den kan fjernes ved å skru den forsiktig av. En blødende polypp bør fjernes, men uten curettage av livmorhulen, med hemostatisk terapi og graviditetsbevarende terapi.

Livmorhalskreft.

Livmorhalskreft hos en gravid kvinne er ekstremt sjelden, siden denne patologien oftest utvikler seg hos kvinner over 40 år, hos kvinner med stort beløp en historie med fødsel og abort, hos kvinner som ofte bytter seksuell partner. Livmorhalskreft diagnostiseres vanligvis ved obligatorisk undersøkelse av livmorhalsen under graviditet 2 ganger - når den gravide er registrert og når fødselspermisjon utstedes. Livmorhalskreft vises som eksofytiske (blomkål-type) og endofytiske vekster (tønneformet livmorhals). Oftest hadde denne kvinnen underliggende livmorhalssykdommer. I tilfelle livmorhalskreft, avhengig av graviditetsstadiet, utføres kirurgisk levering, etterfulgt av hysterektomi - i lange perioder, fjerning av livmoren i korte perioder av svangerskapet med samtykke fra kvinnen. Ingen konservative metoder for å stoppe blødninger for livmorhalskreft brukes!

Obstetrisk blødning inkluderer blødning assosiert med ektopisk graviditet. Hvis en kvinne tidligere døde av blødning under en ektopisk graviditet, ble hennes død betraktet som en gynekologisk patologi, men nå regnes den som en obstetrisk patologi. Som et resultat av lokalisering av graviditet i livmorens istmiske tubalvinkel, kan det oppstå livmorruptur i interstitialområdet, og et klinisk bilde av ektopisk graviditet kan oppstå.

Blødning i andre halvdel av svangerskapet. De viktigste årsakene til obstetrisk blødning i andre halvdel av svangerskapet:

Placenta previa

For tidlig abrupt av den normalt lokaliserte placenta (PONRP)

Livmorruptur.

For tiden, etter bruk av ultralyd, og de begynte å diagnostisere placenta previa før blødningsstart, er hovedgruppen av mødredødelighet kvinner med PONRP.

Placenta previa og prematur abruption av en normalt plassert placenta.

Placenta previa utgjør 0,4-0,6 % av det totale antallet fødsler. Det er komplette og ufullstendige placenta previa. Risikogruppen for utvikling av placenta previa er kvinner med en historie med inflammatoriske, degenerative sykdommer, genital hypoplasi, uterine misdannelser og isthymocervikal insuffisiens.

Normalt skal morkaken være plassert i området av fundus eller livmorkropp, langs bakveggen, med en overgang til sideveggene. Morkaken ligger mye sjeldnere langs den fremre veggen, og denne er beskyttet av naturen, fordi den fremre veggen av livmoren gjennomgår mye større endringer enn den bakre. I tillegg beskytter plasseringen av morkaken langs bakveggen den mot utilsiktet skade.

Differensialdiagnose mellom placenta previa, ponurp og livmorruptur.