Konsekwencje i niebezpieczeństwa związane z transfuzją krwi z niską zawartością hemoglobiny. Transfuzja krwi u dzieci Wskaźniki do transfuzji krwi u dzieci

Transfuzję wymienną przepisuje się noworodkom, gdy ciężkie formy choroby żółtaczkowe. Ta metoda leczenia jest dziś dość powszechna, ponieważ przyczynia się do najszybszego rozwiązania problemu. Przede wszystkim mówimy o usuwaniu toksycznych produktów z organizmu. Może to być bilirubina pośrednia, duża liczba czerwonych krwinek, a także wiele innych przeciwciał, które negatywnie wpływają na zdrowie noworodków.

Nie można z całą pewnością stwierdzić, że chorobę można natychmiast wyleczyć samą transfuzją krwi zastępczej. W tym przypadku wszystko zależy od postaci choroby i jej postępu.

Wskazania do transfuzji

Transfuzję krwi u dzieci należy przeprowadzać wyłącznie na zlecenie lekarza. W tym celu istnieją odpowiednie diagnozy, na których warto się skupić. Na przykład jednym z najważniejszych wskaźników jest fakt, że początek choroby i jej szybki rozwój są zauważalne wcześniej. U dzieci może to być wczesna żółtaczka, powiększenie wątroby lub śledziony, a także wygląd duża ilość młode czerwone krwinki we krwi.

Głównym kryterium rozpoczęcia transfuzji wymiennej jest nadal poziom bilirubiny. Jeżeli przy urodzeniu we krwi pępowinowej będzie ono wyższe niż 50 µmol/l, jest to pierwszy znak możliwej dalszej transfuzji. Również w tym przypadku konieczne jest dokładne skupienie się na tempie jego akumulacji, ponieważ w niektórych przypadkach terapia jest przepisywana w formie przyspieszonej. Niebezpiecznym wskaźnikiem szybkości akumulacji bilirubiny pośredniej jest więcej niż 4,5 µmol/l w pierwszych godzinach życia noworodka.

Jak przeprowadza się transfuzję wymienną?

Procedurę tę przeprowadza się w objętości krwi nie większej niż 150-180 ml/kg. Stanowi to około 80%. Łączna całej krwi krążącej noworodka. W tym celu stosuje się wyłącznie przygotowaną krew, która stoi przez co najmniej trzy dni - jest to świeża krew. Wszystkie wskaźniki dawstwa w tym przypadku są tak samo ważne, jak w innych procedurach. Dlatego w każdym przypadku należy wybrać dawcę.

Nawet jeśli matka nadaje się na dawcę, nie wolno pobierać od niej krwi przez dwa miesiące po urodzeniu. Sugeruje to przede wszystkim, że organizm matki musi zregenerować się po utracie krwi i być silny do dalszej laktacji.

Podczas transfuzji tylko czerwone krwinki można zastąpić oddzielnie od osocza. W tym przypadku wykorzystuje się żyłę pępowinową noworodka, z zastrzeżeniem wszystkich zasad transfuzji. Najpierw musisz usunąć 10-15 ml krwi od dziecka przez cewnik, a następnie wprowadzić zamiennik w wymaganej ilości. Bardzo ważne jest również monitorowanie szybkości tej procedury transfuzji, ponieważ nie powinna ona przekraczać więcej niż 2-3 ml/minutę.

Zazwyczaj całkowity czas transfuzji krwi trwa około dwóch godzin. W tym czasie co 100 ml wstrzykuje się do żyły dodatkowy roztwór chlorku wapnia. Taka transfuzja wymienna u dzieci pozwala w porę zapobiec śmierci lub rozprzestrzenianiu się dalszych chorób. W konsekwencji bilirubina pośrednia jest usuwana z organizmu dziecka i następuje stopniowy powrót do zdrowia. Może to być duża ilość toksycznej bilirubiny pośredniej dawka śmiertelna dla nowo narodzonych dzieci.

Dlaczego potrzebujesz transfuzji?

Jak wspomniano wcześniej, pierwszym powodem transfuzji wymiennej jest zwiększona ilość bilirubina pośrednia. Z tego powodu dzieci mają żółty kolor ciała. Wskazuje to na zniszczenie czerwonych krwinek. Duża ilość bilirubiny rozprzestrzenia się znacznie i szybko przez krew noworodka i stopniowo wpływa na wątrobę, jelita, a skóra odpowiednio nabiera żółtawego koloru. Tym samym już w ciągu dwóch godzin po urodzeniu dziecka można wykryć pierwsze objawy podwyższonego poziomu bilirubiny. Należy wziąć pod uwagę, że transfuzje mogą powodować problemy.

Prawdopodobieństwo żółtaczki fizjologicznej u noworodków

Niestety, u prawie 60% dzieci donoszonych w 3-4 dobie rozwija się żółtaczka fizjologiczna. Do chwili obecnej przyczyny tego nie zostały jeszcze zidentyfikowane, ale możemy śmiało wymienić główne wskaźniki charakteryzujące tę chorobę:

• u noworodków obserwuje się zniszczenie czerwonych krwinek, co jest spowodowane zastąpieniem hemoglobiny płodowej;
• kolejnym objawem transfuzji mogą być powikłania podczas porodu, które dały impuls do silnego uwolnienia bilirubiny pośredniej;
• występuje powikłanie w wątrobie, ponieważ jest to jedyny narząd, który to robi ten moment będzie odpowiedzialny za usunięcie go z organizmu;
• Ponieważ wątroba dziecka nie jest jeszcze dojrzała do tak aktywnej pracy, może stopniowo zmniejszać swoją produktywność, co z kolei utrudnia funkcjonowanie organizmu tak małych dzieci.

Czy wątroba zawsze jest winna zwiększonego poziomu bilirubiny:

Streszczenie na temat:

„Transfuzja krwi dla dzieci”

W przypadku śmierci, 1-2 dni po przetoczeniu krwi, w wątrobie stwierdza się rozległe obszary martwicy tkanek. Te ostatnie znajdują się wokół żył centralnych lub na obrzeżach zrazików, a czasami pokrywają cały zrazik. W nerkach zmiany nekrobiotyczne na stronie naczyń krwionośnych są najwyraźniej widoczne w obszarze tętnic doprowadzających kłębuszków nerkowych. Jednocześnie obserwuje się obrzęk nabłonka zwiniętych kanalików; światła tego ostatniego zawierają białko. Obrzęk zrębu rdzenia kręgowego jest niezwykle wyraźny. W więcej późny okres obrzęk obserwuje się także w nabłonku odcinków międzyzębowych, a następnie w kanalikach prostych. Zmiany nekrobiotyczne w nabłonku kanalików pojawiają się po 8-10 godzinach. w obszarze rdzenia i są najbardziej widoczne drugiego dnia, kiedy błona główna jest odsłonięta w wielu prostych kanalikach, światło wypełnia się nagromadzeniem zniszczonych komórek nabłonkowych, leukocytów i wałeczków szklistych.

Na tle powyższego obrazu szereg szczegółów morfologicznych pozwala różnicować obserwowane zmiany w zależności od przyczyn, które doprowadziły do ​​rozwoju powikłań. Tak więc, w przypadku śmierci w pierwszych godzinach po przetoczeniu krwi niezgodnej grupy, wraz z wyraźnymi zaburzeniami krążenia, pojawiają się oznaki hemolizy w postaci nagromadzenia zhemolizowanych erytrocytów i wolnej hemoglobiny w świetle naczyń krwionośnych wątroba, płuca, serce i inne narządy. Czerwone krwinki pozbawione hemoglobiny są wyraźnie widoczne po utrwaleniu fragmentów narządów solami chromu, obojętnym formaldehydem i wybarwieniu metodą Dominici-Kedrovsky, Mallory i Lepene. Produkty hemoglobiny uwalniane podczas rozkładu czerwonych krwinek znajdują się również w świetle kanaliki nerkowe w postaci mas amorficznych lub ziarnistych, a także cylindrów hemoglobiny.

W przypadku śmierci w wyniku transfuzji Krew Rh dodatnia u biorcy uczulonego na czynnik Rh zmiany w narządach są podobne do tych obserwowanych przy niezgodności grupowej, jednak na pierwszy plan wysuwa się masywna hemoliza wewnątrznaczyniowa połączona z głębokim uszkodzeniem funkcji nerek. Badanie mikroskopowe nerek ujawnia gwałtowne rozszerzenie światła kanalików. Komórki nabłonkowe są płaskie z niewyraźnymi granicami. W świetle kanalików krętych i prostych znajdują się cylindry hemoglobiny lub nagromadzenia drobnoziarnistych mas hemoglobiny z domieszką rozpadających się komórki nabłonkowe i leukocyty. Jeśli śmierć nastąpi 3 dni lub później po przetoczeniu krwi, w nerkach wraz z obszarami obrzęku zrębu i martwicy nabłonka można zaobserwować zjawisko jego regeneracji, w zrębie - ogniskowe nacieki limfocytowe i leukocytowe. Uszkodzenie nerek może łączyć się w tym okresie z innymi zmianami charakterystycznymi dla mocznicy. W przypadku powikłań związanych z wprowadzeniem krwi o złej jakości (zakażona, przegrzana itp.) Objawy hemolizy zwykle nie są wyraźne. Główny objaw jest wczesny i masywny zmiany dystroficzne w narządach ze względu na toksyczne działanie wstrzykniętej krwi. O badaniu makroskopowym i mikroskopowym. W badaniu stwierdzono liczne krwotoki na powłokach śluzowych i surowiczych oraz w narządy wewnętrzne, szczególnie często w nadnerczach. Po wprowadzeniu krwi skażonej bakteryjnie charakterystyczny jest rozpad komórek krwi w naczyniach, masywne zmiany niekrobiotyczne w wątrobie, rozrost i proliferacja komórek siateczkowo-śródbłonkowych. W naczyniach narządów można zaobserwować nagromadzenie mikroorganizmów. Podczas transfuzji przegrzanej krwi często obserwuje się rozległą zakrzepicę naczyniową; skrzepy krwi składają się z fibryny z domieszką leukocytów.

W przypadku śmierci z powodu powikłań potransfuzyjnych związanych ze zwiększoną wrażliwością biorcy, charakterystyczne są zmiany szok związany z transfuzją krwi, można łączyć z morfologicznymi objawami zaostrzenia procesu podstawowego i zmianami charakterystycznymi dla stanu alergicznego. W niewielkiej części przypadków powikłania związane z transfuzją krwi kontynuować bez obraz kliniczny wstrząsu i wiążą się z występowaniem przeciwwskazań do przetoczenia krwi u pacjentów. Obserwowane w tych przypadkach zmiany patologiczne wskazują na zaostrzenie lub nasilenie choroby podstawowej.

W przypadkach, gdy na skutek błędów technicznych w sposobie przetaczania krwi nastąpi śmierć pacjenta w wyniku zatoru, badanie patologiczne przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami sekcji zwłok w tym stanie.

Wpływ transfuzji krwi na organizm dzieci jest bardzo złożony i zależy nie tylko od charakteru efektu (krew lub jej składniki, ich dawka, odstępy między powtarzającymi się transfuzjami itp.) Oraz początkowy stan dziecka, ale także przez szereg morfologicznych i fizjologicznych, w szczególności immunobiologicznych, cech dzieciństwa. Transfuzja krwi poprawia ogólny stan i sen chorych dzieci, sprzyja pojawieniu się pozytywnych emocji, wzmożeniu apetytu i przybieraniu na wadze, pojawieniu się prawidłowego koloru skóry, tonizuje funkcje motoryczne i normalizuje inne. procesy fizjologiczne ciało.

W przypadku różnych chorób dzieciom i dorosłym przetacza się krew dawców w puszkach, czerwone krwinki, plazma natywna krew i roztwory suchego osocza z glukozą; Wykorzystuje się również krew łożyskową. W Ostatnio jeśli jest to wskazane, przetacza się płytki krwi, leukocyty i krew kationową.

Dawki krwi przetaczanej dzieciom, odstępy czasu i liczba transfuzji są bardzo zróżnicowane. Schematycznie można rozróżnić

następujące dawki: dawki stosunkowo duże, średnie, małe, mikrodawki. Stosunkowo duże dawki stosuje się w celach zastępczych: dla dzieci młodym wieku(do 2 lat) w ilości 10-15 ml na 1 kg masy ciała, dla starszych dzieci - 100-300 ml na transfuzję, a w niektórych przypadkach (metoda kroplowa) - do 500 ml. W większości przypadków dzieciom poddaje się wielokrotne transfuzje krwi w średnich dawkach (głównie w celach stymulujących).

W przypadku małych dzieci średnie dawki określa się w wysokości 5-8 ml na 1 kg masy ciała. Jak starsze dziecko, te mniej krwi powinien przytyć 1kg. Średnie dawki pojedyncze dla starszych dzieci wynoszą 50-100 ml na infuzję. Małe dawki (dla małych dzieci - 3-5 ml na 1 kg masy ciała, dla starszych dzieci - 25-30 ml na wlew) stosuje się przy następujących chorobach: posocznica, szkarlatyna, ciężkie stany alergiczne itp.

Mikrodawki z tej samej grupy (15-30 ml na transfuzję) dla dzieci powyżej 5 roku życia są zalecane w leczeniu reumatycznego zapalenia serca (R.S. Gershenovich). Niektórzy autorzy zalecają u dzieci chorych na reumatyzm do 100–200 ml krwi na transfuzję krwi. Krew różnych grup jest również podawana w mikrodawkach - 0,5 ml na każdy rok życia (A.A. Tarasenkov). Masę erytrocytów przetacza się metodą kroplową, głównie w przypadku anemii, gruźlicy, białaczki; dzieci w wieku 2 lat - do 50 ml, starsze - 50-100 ml na transfuzję.

Natywne osocze krwi i niezagęszczone roztwory suchego osocza krwi z glukozą podaje się w celu detoksykacji w przypadkach toksycznej niestrawności i czerwonki, a także zatruć innego pochodzenia oraz w przypadkach zagęszczenia krwi w przebiegu niedożywienia III stopnia.

W przypadku przewlekłych zaburzeń odżywiania i trawienia u małych dzieci oraz w przypadku zapalenia nerek i nerek stosuje się roztwory suchego osocza krwi z glukozą w postaci stężonej w celu wyeliminowania hipoproteinemii.

Normalne roztwory suchego osocza krwi z glukozą podaje się małym dzieciom do 40-60 ml (5-8 ml na 1 kg masy ciała), starszym dzieciom - 50-100 ml na transfuzję. U małych dzieci stosuje się roztwory osocza stężone 2-3-4 razy w ilości 15-20 ml (3-5 ml na 1 kg masy ciała), u starszych dzieci - 30-50 ml na transfuzję. Przy odpowiednich wskazaniach i przy podawaniu kroplowym dawki normalnych i stężonych roztworów osocza krwi z glukozą można zwiększyć 2-3 razy.

Masy leukocytów i płytek krwi stosuje się w leczeniu ciężkiej białaczki i trombopenii (plamica małopłytkowa, stany hipo- i aplastyczne, białaczka białaczkowa, agranulocytoza, choroba popromienna itp.) w dawkach 50-100 ml. Stosowanie transfuzji krwi we wczesnych stadiach choroba nasila się siły ochronne organizmu, zapobiega i zmniejsza zatrucie, a także stymuluje procesy zdrowienia.

Wskazania do przetaczania krwi i jej składników u dzieci są takie same jak u dorosłych.

Przeciwwskazania do przetaczania krwi lub jej składników są różne (w przypadku przeciwwskazań do krwi, może być wskazane osocze itp.). Transfuzje krwi są przeciwwskazane w ostrym zapaleniu wsierdzia, ostrym zapaleniu nerek, podczas zatrucia z zapaleniem płuc i choroby żołądkowo-jelitowe, z toksyczną błonicą; w takich przypadkach wskazana jest transfuzja osocza.

Sposób przetaczania krwi u dzieci jest taki sam jak u dorosłych.

Dzieciom przetacza się specjalnie przygotowaną do tego krew w małych pojemnikach. Niedopuszczalne jest podawanie krwi z jednej ampułki kilkorgu dzieciom, a także przelewanie krwi do kubka i pobieranie jej strzykawką.

Przetaczanie krwi dzieciom odbywa się metodą strumieniową i kroplową z wykorzystaniem systemu, w rzadkich przypadkach (przy bardzo małych dawkach) – za pomocą strzykawki. Zazwyczaj dożylne podawanie krwi dzieciom odbywa się za pomocą nakłucia żyły, dla którego wybiera się najdogodniejszą żyłę; u niemowląt - częściej żyły głowy (skroniowe itp.). Dopiero w przypadku niepowodzenia należy zastosować wensekcję.

Podczas oddawania krwi dzieciom żyły odpiszczelowe głowy, czasami obserwuje się zjawiska spastyczne naczyń krwionośnych w tym obszarze. Po zakończeniu transfuzji zwykle szybko mijają i nie powodują przykrych konsekwencji. Skurcz naczyń częściej obserwuje się po podaniu roztworu suchej surowicy krwi (osocza) z glukozą. Niektórzy autorzy zalecają dożylną transfuzję krwi i jej składników do kości piętowej lub biodrowej.

Treść

Transfuzja krwi polega na wprowadzeniu do organizmu krwi pełnej lub jej składników (osocze, krwinki czerwone). Odbywa się to w przypadku wielu chorób. W takich dziedzinach jak onkologia, Chirurgia ogólna i patologia noworodków, trudno obejść się bez tej procedury. Dowiedz się, w jakich przypadkach i w jaki sposób przetacza się krew.

Zasady transfuzji krwi

Wiele osób nie wie, czym jest transfuzja krwi i jak przebiega ten zabieg. Leczenie człowieka tą metodą zaczyna swoją historię już w starożytności. Średniowieczni lekarze szeroko praktykowali taką terapię, ale nie zawsze z sukcesem. Hemotransfuzjologia swoją nowożytną historię rozpoczyna w XX wieku dzięki szybkiemu rozwojowi medycyny. Ułatwiło to odkrycie czynnika Rh u ludzi.

Naukowcy opracowali metody konserwowania osocza i stworzyli substytuty krwi. Powszechnie stosowane składniki krwi do transfuzji zyskały uznanie w wielu gałęziach medycyny. Jedną z dziedzin transfuzjologii jest transfuzja osocza, jej zasada opiera się na wprowadzeniu do organizmu pacjenta świeżo mrożonego osocza. Metoda leczenia transfuzją krwi wymaga odpowiedzialnego podejścia. Aby uniknąć niebezpiecznych konsekwencji, istnieją zasady transfuzji krwi:

1. Transfuzja krwi musi odbywać się w warunkach aseptycznych.

2. Przed zabiegiem, niezależnie od znanych wcześniej danych, lekarz musi osobiście przeprowadzić następujące badania:

• określenie przynależności do grupy według systemu AB0;
• określenie współczynnika Rh;
• sprawdź, czy dawca i biorca są zgodni.

3. Zabrania się stosowania materiału, który nie został przebadany pod kątem AIDS, kiły i posurowiczego zapalenia wątroby.

4. Masa jednorazowo pobieranego materiału nie powinna przekraczać 500 ml. Musi zostać zważony przez lekarza. Można go przechowywać w temperaturze 4-9 stopni przez 21 dni.

5. W przypadku noworodków zabieg przeprowadza się z uwzględnieniem indywidualnego dawkowania.

Zgodność grup krwi podczas transfuzji

Podstawowe zasady transfuzji przewidują ścisłe przetaczanie krwi według grup. Istnieją specjalne schematy i tabele dopasowywania dawców i biorców. Według układu Rh (czynnik Rh) krew dzieli się na dodatnią i ujemną. Osobie, która ma Rh+, można podać Rh-, ale nie odwrotnie, w przeciwnym razie doprowadzi to do sklejania się czerwonych krwinek. Obecność systemu AB0 wyraźnie pokazuje tabela:

Na tej podstawie można określić główne wzorce transfuzji krwi. Osoba posiadająca grupę O(I) to Powszechny darczyńca. Obecność grupy AB (IV) wskazuje, że właściciel jest odbiorcą uniwersalnym, może otrzymać napar materiału z dowolnej grupy. Posiadaczom A (II) można przetoczyć O (I) i A (II), a osobom z B (III) można przetoczyć O (I) i B (III).

Technika transfuzji krwi

Powszechną metodą leczenia różnych chorób jest pośrednia transfuzja świeżo mrożonej krwi, osocza, płytek krwi i czerwonych krwinek. Bardzo ważne jest prawidłowe przeprowadzenie zabiegu, ściśle według zatwierdzonych instrukcji. Ta transfuzja odbywa się za pomocą systemy specjalne z filtrem są jednorazowe. Pełną odpowiedzialność za zdrowie pacjenta ponosi lekarz prowadzący, a nie młodszy personel medyczny. Algorytm transfuzji krwi:

1. Przygotowanie pacjenta do transfuzji krwi obejmuje zebranie wywiadu. Lekarz sprawdza, czy pacjentka cierpi na choroby przewlekłe i czy jest w ciąży (u kobiet). Wykonuje niezbędne badania, określa grupę AB0 i współczynnik Rh.
2. Lekarz wybiera materiał dawcy. Przydatność ocenia się metodą makroskopową. Podwójne sprawdzenie przy użyciu systemów AB0 i Rh.
3. Środki przygotowawcze. Wykonuje się szereg badań mających na celu określenie zgodności materiału dawcy i pacjenta, wykorzystując metody instrumentalne i biologiczne.
4. Przeprowadzanie transfuzji. Przed transfuzją worek z materiałem musi pozostać w temperaturze pokojowej przez 30 minut. Zabieg przeprowadza się za pomocą jednorazowego aseptycznego zakraplacza z prędkością 35-65 kropli na minutę. Podczas transfuzji pacjent musi zachować całkowity spokój.
5. Lekarz wypełnia protokół transfuzji krwi i wydaje polecenia młodszemu personelowi medycznemu.
6. Biorca jest monitorowany przez cały dzień, szczególnie uważnie przez pierwsze 3 godziny.

Transfuzja krwi z żyły do ​​pośladka

Terapia autohemotransfuzją jest w skrócie autohemoterapią; jest to transfuzja krwi z żyły do ​​pośladka. Jest to zabieg leczniczy, leczniczy. Głównym warunkiem jest wstrzyknięcie własnego materiału żylnego, które przeprowadza się w mięsień pośladkowy. Po każdym wstrzyknięciu pośladek powinien się rozgrzać. Kurs trwa 10-12 dni, podczas których objętość wstrzykniętej krwi wzrasta z 2 ml do 10 ml na wstrzyknięcie. Autohemoterapia jest dobrą metodą korekcji immunologicznej i metabolicznej własnego organizmu.

Bezpośrednia transfuzja krwi

Współczesna medycyna wykorzystuje bezpośrednią transfuzję krwi (bezpośrednio do żyły od dawcy do biorcy) w rzadkich, nagłych przypadkach. Zaletami tej metody jest to, że materiał źródłowy zachowuje wszystkie swoje nieodłączne właściwości, ale wadą jest skomplikowany sprzęt. Transfuzja tą metodą może spowodować rozwój zatorowości żył i tętnic. Wskazania do przetoczenia krwi: zaburzenia układu krzepnięcia, gdy zawiodły inne metody leczenia.

Wskazania do transfuzji krwi

Główne wskazania do przetoczenia krwi:

• duże awaryjne straty krwi;
• ropne choroby skóry (pryszcze, czyraki);
• zespół DIC;
• przedawkowanie pośrednich antykoagulantów;
• ciężkie zatrucie;
• choroby wątroby i nerek;
• choroba hemolityczna noworodków;
• ciężka niedokrwistość;
• operacje chirurgiczne.

Przeciwwskazania do transfuzji krwi

Istnieje ryzyko poważne konsekwencje w wyniku transfuzji krwi. Główne przeciwwskazania do transfuzji krwi można zidentyfikować:

1. Zabrania się przeprowadzania transfuzji krwi materiału niezgodnego z układami AB0 i Rh.
2. Absolutnie nie nadaje się dawca, który ma choroby autoimmunologiczne i kruche żyły.
3. Wykrywanie nadciśnienia 3. stopnia, astmy oskrzelowej, zapalenia wsierdzia, schorzeń krążenie mózgowe będą również przeciwwskazaniami.
4. Transfuzje krwi mogą być zabronione ze względów religijnych.

Transfuzja krwi – konsekwencje

Konsekwencje transfuzji krwi mogą być zarówno pozytywne, jak i negatywne. Pozytywny: Szybki powrót do zdrowia organizm po zatruciu, zwiększenie stężenia hemoglobiny, wyleczenie z wielu chorób (niedokrwistość, zatrucie). Negatywne konsekwencje może wystąpić w wyniku naruszenia technik transfuzji krwi (wstrząs zatorowy). Transfuzja może spowodować, że u pacjenta wystąpią objawy chorób, które występowały u dawcy.

Wideo: stacja transfuzji krwi

Uwaga! Informacje przedstawione w artykule mają charakter wyłącznie informacyjny. Materiały artykułu nie wymagają samoleczenie. Tylko wykwalifikowany lekarz może postawić diagnozę i zalecić leczenie w oparciu o indywidualne cechy konkretnego pacjenta.

Przetaczanie krwi w przypadku niskiego poziomu hemoglobiny przepisuje się jedynie w nagłych przypadkach, gdy jej poziom spadnie powyżej fazy krytycznej, czyli poniżej 60 g/l. Dzięki tym środkom nie tylko gwałtownie wzrasta poziom żelaza, ale także znacznie poprawia się ogólny stan zdrowia. Pomimo wyraźnego pozytywnego efektu zabiegu, konsekwencje transfuzji krwi z niską zawartością hemoglobiny nie zawsze są przewidywalne.

Jak przebiega transfuzja krwi w celu przywrócenia hemoglobiny?

Proces transfuzji krwi przy obniżonych odczytach hemoglobiny terminologia medyczna zwane transfuzją krwi. Przeprowadza się je wyłącznie w warunkach szpitalnych i pod ścisłym nadzorem. personel medyczny. Krew jest przetaczana w celu zwiększenia poziomu żelaza od zdrowego dawcy do biorcy. Zabieg jest możliwy tylko w przypadku zgodności grupy krwi i współczynnika Rh.

Podciąg obowiązkowe działania podczas transfuzji krwi:

• Lekarz sprawdza, czy istnieją uzasadnione powody do przetoczenia krwi i czy istnieją przeciwwskazania. W takim przypadku obowiązkowe jest zebranie wywiadu; należy dowiedzieć się od pacjenta: czy wcześniej przeprowadzono transfuzję środka do transfuzji krwi w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny; reakcje alergiczne Lub skutki uboczne, obecność chorób przewlekłych i inne Cechy indywidulane organizm, który należy wziąć pod uwagę.
• Po badania laboratoryjne osobiste parametry krwi pacjenta, takie jak grupa i współczynnik Rh. Dodatkowe potwierdzenie pierwotnych danych będzie wymagane na miejscu, czyli w szpitalu. Aby to zrobić w instytucja medyczna trzymany ponowna analiza, a wskaźnik porównuje się ze wskaźnikiem laboratoryjnym - dane muszą się całkowicie zgadzać.
• Wybierz najbardziej odpowiednią masę czerwonych krwinek dawcy do transfuzji krwi o niskiej zawartości hemoglobiny. W przypadku najmniejszej rozbieżności choćby w jednym wskaźniku niedopuszczalna jest transfuzja krwi w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny. Lekarz musi upewnić się, że opakowanie jest zapieczętowane i że w paszporcie znajdują się wszystkie informacje dotyczące numeru i daty preparatu, nazwiska dawcy, jego grupy i rezusa, nazwy organizacji preparatu, daty ważności data i podpis lekarza. Czas przechowywania kompozycji do hematotransfuzji dawcy waha się od 20 do 30 dni. Ale nawet przy pełnym przestrzeganiu wszystkich wskaźników podczas oględzin specjalista nie powinien znaleźć w nim żadnych obcych skrzepów ani filmów. Po dokładnej kontroli jakości przeprowadzana jest powtórna analiza w celu potwierdzenia grupy i rezusa.
• Zgodność sprawdzana jest za pomocą systemu AB0, w którym krew dawcy łączy się z krwią biorcy na specjalnym szkle.
• Aby sprawdzić zgodność czynnika Rh, do specjalnej probówki dodaje się dwie części masy surowicy pacjenta, jedną część krwi dawcy, część poliglucyny, 5 mililitrów soli fizjologicznej i podczas obracania obserwuje się reakcję.
• Po przestudiowaniu danych dotyczących zgodności przeprowadza się test biologiczny poprzez wstrzyknięcie biorcy 25 mililitrów krwi dawcy. Podaje się go trzy razy w odstępie trzech minut pomiędzy wstrzyknięciami. W tym czasie pacjent jest ściśle monitorowany; jeśli tętno i tętno są prawidłowe, twarz nie ma oznak zaczerwienienia, a ogólny stan zdrowia jest stabilny, wówczas osocze dopuszcza się do transfuzji.
• Krew nie jest używana w jej pierwotnej postaci; przetacza się jej różne składniki w zależności od przeznaczenia. Jeśli poziom hemoglobiny jest niski, przetacza się koncentrat czerwonych krwinek. Wprowadzono ten składnik przepływu krwi kroplówką z prędkością 40–60 kropli na minutę. Pacjent musi być stale pod nadzorem lekarza, który monitoruje jego ogólne samopoczucie, tętno, ciśnienie krwi, temperaturę, stan skóra, a następnie wpisania informacji do dokumentacji medycznej.
• Pod koniec procesu pacjent potrzebuje dwóch godzin odpoczynku. Jeszcze jeden dzień pozostaje pod opieką lekarza, po czym zostanie przebadana jego krew i mocz.
• Po zakończeniu transfuzji pozostaje około 15 mililitrów surowicy krwi biorcy i czerwonych krwinek dawcy. Przechowywane są w lodówce przez około 2 dni, jeśli zajdzie potrzeba wykonania analizy, w przypadku powikłań.

Transfuzja krwi z powodu anemii nie jest dozwolona u wszystkich, z wyjątkiem osób z rzadką grupą krwi. Przywrócenie w nich hemoglobiny można przeprowadzić wyłącznie za pomocą preparaty zawierające żelazo oraz specjalna dieta obejmująca żywność bogatą w żelazo.

Możliwe konsekwencje transfuzji krwi w celu podniesienia poziomu hemoglobiny

Przed umieszczeniem kroplówki u biorcy przeprowadza się serię testów zgodności, aby uniknąć zlepiania się (aglutynacji) czerwonych krwinek, co może prowadzić do śmierci. Pomimo przestrzegania wstępnych środków bezpieczeństwa podczas wykonywania transfuzji krwi o obniżonej zawartości hemoglobiny, nie zawsze można uniknąć nieprzewidzianych konsekwencji.

Rodzaje powikłań podczas transfuzji krwi w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny:

• Strumień:
  • wzrost temperatury ciała;
  • zespół masywnego przetoczenia krwi, który może wiązać się z podaniem większej niż konieczna objętości krwi;
  • wstrząs hemolityczny może rozwinąć się z powodu niezgodności antygenowej krwi; w tej sytuacji błony czerwonych krwinek rozpadają się, co prowadzi do zatrucia organizmu produktami przemiany materii;
  • szok cytrynianowy może ujawnić się tylko wtedy, gdy podczas transfuzji zostanie użyta krew w puszkach, ze względu na użycie soli cytrynianowej jako środka konserwującego;
  • szok potransfuzyjny powstaje na skutek przetoczenia „złej” krwi w stanie przegrzanym, zanieczyszczonej toksynami, z domieszką zepsutych krwinek;
  • W wyniku uczulenia na podawane medium do transfuzji krwi może wystąpić wstrząs anafilaktyczny.

Zakażenie przez kontakt krwi jest możliwe, gdy konieczna jest awaryjna transfuzja krwi ze względu na gwałtowny spadek poziomu hemoglobiny i nie ma czasu, aby to wytrzymać. W obowiązkowyśrodowisko transfuzji krwi jest dokładnie monitorowane pod kątem obecności mikroorganizmów. Aby to zrobić, jest przechowywany przez sześć miesięcy i ponownie sprawdzany.

Objawy obniżonej hemoglobiny

Poziom żelaza we krwi można łatwo określić, wystarczy wykonać badanie krwi w lokalnej przychodni lub laboratorium diagnostycznym. Powodem przystąpienia do badania może być badanie związane z wizytą u lekarza lub obecnością oczywiste znaki, wskazując na anemię. Na podstawie wyników badania stanie się jasne, jakie środki przywracające żelazo w organizmie preferują - odżywianie zawierające żelazo i leki lub transfuzja krwi w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny.

Do najczęstszych objawów anemii zalicza się:

• Kołatanie serca i trudności w oddychaniu.
• Omdlenia i zawroty głowy.
• Ból głowy, uczucie szumu w uszach.
• Uczucie osłabienia i bólu układu mięśniowego.
• Zmiany smaku i zapachu.
• Zmiany w budowie paznokci.
• Przerzedzające się, suche włosy.
• Bladość i suchość błon śluzowych i skóry.
• Długotrwały letarg, apatia, zmęczenie, depresja.
• Niskie ciśnienie krwi, zaburzenia pracy układu VGT, zimne kończyny dolne.

Jeśli wartość ilościowa żelaza nie spadła zbytnio, osoba może nawet nie być tego świadoma. Albo zaczyna się niepokoić utrzymującym się uczuciem zmęczenia, nawet po przespanej nocy, choć anemii często towarzyszy bezsenność.

Takie doznania powstają głód tlenu organizmu z powodu braku białka zawierającego żelazo w czerwonych krwinkach lub zmniejszenia ich liczby lub objętości. W końcu, jak wiadomo, czerwonym krwinkom powierzono jedną z najważniejszych misji zaopatrywania wszystkich narządów, układów i tkanek organizmu w tlen, a następnie wydalanie dwutlenek węgla. Dlatego kiedy silne odchylenie Jeśli poziom hemoglobiny jest poniżej normy, być może będziesz musiał zastosować transfuzję krwi, aby ją zwiększyć.

Transfuzja krwi z powodu niewystarczającej ilości hemoglobiny w dzieciństwie

Jeśli zauważysz u siebie lub swoich bliskich jeden lub więcej objawów obniżonej hemoglobiny, powinieneś skontaktować się z kliniką w celu zbadania składu przepływu krwi.

Szczególną uwagę należy zwrócić na utrzymanie prawidłowego poziomu żelaza we krwi dzieci.

Dziecko raczej nie będzie w stanie jasno wyjaśnić, co się z nim dzieje. Mianowicie w dzieciństwo Zakłócenie metabolizmu tlenu jest najniebezpieczniejsze, ponieważ może prowadzić do upośledzenia fizycznego lub umysłowego.

Nierzadko zdarza się, że konieczna jest transfuzja w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny lub wyeliminowania skutków niedokrwistości u noworodków, a zwłaszcza u wcześniaków. Należy pamiętać, że wcześniactwo zawsze wiąże się z niewystarczającym poziomem hemoglobiny, ale w przypadku braku ciężkiej niedokrwistości poziom żelaza zostaje całkowicie przywrócony sam w pierwszym roku życia. W przypadku istotnej potrzeby transfuzji krwi o niskiej zawartości hemoglobiny konieczna będzie staranna selekcja krwi dawcy, ponieważ w takiej sytuacji krew matki jest zabroniona.

Noworodek może potrzebować transfuzji krwi ze względu na hemoglobinę w przypadku niedokrwistości hemolitycznej – wtedy krew matki i dziecka jest niezgodna.

Niedokrwistość hematologiczna ma wiele poważnych konsekwencji:

• Brak możliwości posiadania płodu.
• Narodziny dziecka z obrzękiem.
• Pojawienie się ciężkiej żółtaczki.

Jeśli ciężka postać niedokrwistości zostanie wykryta w odpowiednim czasie u płodu w czasie ciąży, podaje się domaciczną transfuzję czerwonych krwinek. Procedura, oprócz standardowych metod selekcji krwi dawcy, badania wrażliwości i zgodności, przeprowadzana jest za pomocą ultradźwięków.

Normalny poziom hemoglobiny jest niezbędny do wszystkich procesów życiowych człowieka, pełnego ukształtowania organizmu i utrzymania zdrowia. Poziom żelaza we krwi jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na zdrowie. Aby utrzymać go normalnie, wystarczy dobrze się odżywiać i poświęcać jak najwięcej czasu na spacery na świeżym powietrzu.

W kontakcie z

Ta metoda leczenia jest obecnie najpowszechniejsza w medycynie, ponieważ pomaga szybko rozwiązać problem. Zastępczą transfuzję krwi u dzieci wyróżnia się już w drugiej dobie po urodzeniu i później – po trzeciej dobie życia noworodka. Wskazaniami do tego jest ciężka postać żółtaczki.

Zastępczą transfuzję krwi stosuje się u dzieci, jeśli stężenie bilirubiny pośredniej we krwi wynosi 308-340 µmol/l – przeprowadza się ją również w zależności od masy ciała noworodka. Transfuzję przeprowadza się przede wszystkim w celu usunięcia dziecka z organizmu. substancje toksyczne takie jak bilirubina, przeciwciała i wzrost liczby czerwonych krwinek, które niekorzystnie wpływają na zdrowie dziecka. Oczywiście taka operacja nie gwarantuje stuprocentowego odzyskania. Ale wszystko zależy od tego, jaką chorobę leczy się w ten sposób i jak terminowe jest leczenie.

Wskazania

Wymienne transfuzje krwi u dzieci przeprowadza się dopiero po odpowiednich badaniach i diagnozie. Ta operacja powinna być przepisana wyłącznie przez lekarza prowadzącego.

Według lekarzy głównymi wskazaniami do transfuzji wymiennej są:

• Zwiększona zawartość bilirubiny pośredniej we krwi pobranej do analizy z naczyń pępowiny noworodka.
• Gwałtowny wzrost ilości bilirubiny we krwi noworodka w pierwszych kilku godzinach życia.
• Manifestacje objawów żółtaczki w pierwszych dniach życia dziecka lub bezpośrednio po urodzeniu.
• Niski poziom hemoglobiny.

Ale głównym wskaźnikiem jest wzrost bilirubiny we krwi noworodka w pierwszych dniach jego życia, kiedy jest on jeszcze w szpitalu położniczym. Zwraca się także uwagę na szybkość, z jaką gromadzi się on we krwi, aby jak najszybciej można było przeprowadzić niezbędne leczenie.

Wzrost bilirubiny u noworodka

Przeprowadzanie

Przetacza się krew w ilości stanowiącej 80% masy krwi krążącej po organizmie noworodka. Objętość przetaczanej krwi powinna wynosić około 150-180 ml/kg. Oczywiście używają tylko przygotowanej krwi, która nie jest starsza niż trzy dni.

Przed transfuzją zastępczą krwi przeprowadza się niezbędne badania zarówno na zawartość bilirubiny, jak i na zgodność krwi dawcy i pacjenta. W tym miejscu należy zauważyć, że nawet jeśli krew matki jest odpowiednia dla dziecka, nie zaleca się, aby była dawcą wcześniej niż dwa miesiące po urodzeniu, ponieważ jej organizm jeszcze się nie zregenerował. Zabieg wykonywany jest przez żyłę podobojczykową lub przez pępowinę.

Zastępcza transfuzja krwi rozpoczyna się najpierw od usunięcia krwi, a następnie wprowadzenia nowej krwi – jest to tzw. „metoda wahadłowa”. Jeśli dziecko ma niski poziom hemoglobiny, transfuzję rozpoczyna się od jej korekty, tj. z transfuzją wyłącznie czerwonych krwinek. Kiedy poziom hemoglobiny we krwi osiągnie normalny poziom, można również przetoczyć osocze krwi, mieszając je z czerwonymi krwinkami lub używając do tego dwóch strzykawek.

Całkowity czas transfuzji krwi nie przekracza dwóch godzin. W miarę postępu transfuzji do krwi noworodka wstrzykuje się roztwór chlorku wapnia, aby zapobiec dalszym chorobom i fatalny wynik. Dzięki temu zabiegowi z układu krążenia noworodka usuwana jest bilirubina pośrednia i stopniowo następuje dalsza poprawa jego stanu.

Wskazania

Oczywiście zastępcze transfuzje krwi u dzieci wykonuje się przede wszystkim ze względu na podwyższony poziom bilirubiny we krwi. Może to być konsekwencją choroby hemolitycznej noworodka. Jakie są oznaki tego stanu patologicznego? Najczęściej jest to spowodowane niezgodnością czynnika Rh krwi matki i płodu. Na przykład czynnik Rh matki jest ujemny, ale u dziecka dodatni, wówczas u matki tworzą się przeciwciała. Przedostają się przez pępowinę lub łożysko do układu krążenia płodu i powodują zniszczenie czerwonych krwinek.

Po urodzeniu u noworodka może wystąpić stan patologiczny, z którego można go usunąć poprzez postawienie prawidłowej diagnozy i szybkie przetoczenie krwi. W tym przypadku celem transfuzji krwi jest usunięcie czerwonych krwinek, które zaczęły się rozpadać pod wpływem przeciwciał matczynych we krwi.

Oczywiście w tym przypadku nie przeprowadza się całkowitej wymiany krwi. Podawana jest podwójna ilość krwi, a transfuzja krwi jest ukończona jedynie w 80–90%, ale to wystarczy, aby uratować dziecko.

Żółtaczka fizjologiczna

Obecnie prawdopodobieństwo wystąpienia żółtaczki fizjologicznej u zdrowych noworodków donoszonych wynosi 60%.

Przyczyniają się do tego następujące czynniki:

• Zastąpienie hemoglobiny u płodu wiąże się z zniszczeniem czerwonych krwinek u noworodków.
• Powikłania podczas porodu wiążą się z przedostaniem się niedopuszczalnej ilości bilirubiny pośredniej do krwi dziecka.
• Praca wątroby jest skomplikowana.
• U noworodków wątroba nie zawsze radzi sobie z obciążeniem.

Żółtaczka fizjologiczna ustępuje w ciągu dwóch tygodni po urodzeniu i z reguły nie powoduje żadnych powikłań u dziecka.

sostavkrovi.ru

Transfuzja wymienna u noworodków

Transfuzję wymienną przepisuje się noworodkom z ciężkimi postaciami żółtaczki. Ta metoda leczenia jest dziś dość powszechna, ponieważ przyczynia się do najszybszego rozwiązania problemu. Przede wszystkim mówimy o usuwaniu toksycznych produktów z organizmu. Może to być bilirubina pośrednia, duża liczba czerwonych krwinek, a także wiele innych przeciwciał, które negatywnie wpływają na zdrowie noworodków.

Nie można z całą pewnością stwierdzić, że chorobę można natychmiast wyleczyć samą transfuzją krwi zastępczej. W tym przypadku wszystko zależy od postaci choroby i jej postępu.

Wskazania do transfuzji

Transfuzję krwi u dzieci należy przeprowadzać wyłącznie na zlecenie lekarza. W tym celu istnieją odpowiednie diagnozy, na których warto się skupić. Na przykład jednym z najważniejszych wskaźników jest fakt, że początek choroby i jej szybki rozwój są zauważalne wcześniej. U dzieci może to oznaczać wczesną żółtaczkę, powiększenie wątroby lub śledziony, a także pojawienie się dużej liczby młodych czerwonych krwinek we krwi.

Głównym kryterium rozpoczęcia transfuzji wymiennej jest nadal poziom bilirubiny. Jeżeli przy urodzeniu we krwi pępowinowej będzie ono wyższe niż 50 µmol/l, jest to pierwszy znak możliwej dalszej transfuzji. Również w tym przypadku konieczne jest dokładne skupienie się na tempie jego akumulacji, ponieważ w niektórych przypadkach terapia jest przepisywana w formie przyspieszonej. Niebezpiecznym wskaźnikiem szybkości akumulacji bilirubiny pośredniej jest więcej niż 4,5 µmol/l w pierwszych godzinach życia noworodka.

Jak przeprowadza się transfuzję wymienną?

Procedurę tę przeprowadza się w objętości krwi nie większej niż 150-180 ml/kg. Stanowi to około 80% całkowitej ilości całej krwi krążącej u noworodka. W tym celu stosuje się wyłącznie przygotowaną krew, która stoi przez co najmniej trzy dni - jest to świeża krew. Wszystkie wskaźniki dawstwa w tym przypadku są tak samo ważne, jak w innych procedurach. Dlatego w każdym przypadku należy wybrać dawcę.

Nawet jeśli matka nadaje się na dawcę, nie wolno pobierać od niej krwi przez dwa miesiące po urodzeniu. Sugeruje to przede wszystkim, że organizm matki musi zregenerować się po utracie krwi i być silny do dalszej laktacji.

Podczas transfuzji tylko czerwone krwinki można zastąpić oddzielnie od osocza. W tym przypadku wykorzystuje się żyłę pępowinową noworodka, z zastrzeżeniem wszystkich zasad transfuzji. Najpierw musisz usunąć 10-15 ml krwi od dziecka przez cewnik, a następnie wprowadzić zamiennik w wymaganej ilości. Bardzo ważne jest również monitorowanie szybkości tej procedury transfuzji, ponieważ nie powinna ona przekraczać więcej niż 2-3 ml/minutę.

Zazwyczaj całkowity czas transfuzji krwi trwa około dwóch godzin. W tym czasie co 100 ml wstrzykuje się do żyły dodatkowy roztwór chlorku wapnia. Taka transfuzja wymienna u dzieci pozwala w porę zapobiec śmierci lub rozprzestrzenianiu się dalszych chorób. W konsekwencji bilirubina pośrednia jest usuwana z organizmu dziecka i następuje stopniowy powrót do zdrowia. Jest to duża ilość toksycznej bilirubiny pośredniej, która dla noworodków może być śmiertelną dawką.

Dlaczego potrzebujesz transfuzji?

Jak wspomniano wcześniej, pierwszym powodem transfuzji wymiennej jest zwiększona ilość bilirubiny pośredniej. Z tego powodu dzieci mają żółty kolor ciała. Wskazuje to na zniszczenie czerwonych krwinek. Duża ilość bilirubiny rozprzestrzenia się znacznie i szybko przez krew noworodka i stopniowo wpływa na wątrobę, jelita, a skóra odpowiednio nabiera żółtawego koloru. Tym samym już w ciągu dwóch godzin po urodzeniu dziecka można wykryć pierwsze objawy podwyższonego poziomu bilirubiny.

Prawdopodobieństwo żółtaczki fizjologicznej u noworodków

Niestety, u prawie 60% dzieci donoszonych w 3-4 dobie rozwija się żółtaczka fizjologiczna. Do chwili obecnej przyczyny tego nie zostały jeszcze zidentyfikowane, ale możemy śmiało wymienić główne wskaźniki charakteryzujące tę chorobę:

• u noworodków obserwuje się zniszczenie czerwonych krwinek, co jest spowodowane zastąpieniem hemoglobiny płodowej;
• kolejnym objawem transfuzji mogą być powikłania podczas porodu, które dały impuls do silnego uwolnienia bilirubiny pośredniej;
• występuje powikłanie w funkcjonowaniu wątroby, ponieważ jest to jedyny narząd, który będzie obecnie odpowiedzialny za usunięcie jej z organizmu;
• Ponieważ wątroba dziecka nie jest jeszcze dojrzała do tak aktywnej pracy, może stopniowo zmniejszać swoją produktywność, co z kolei utrudnia funkcjonowanie organizmu tak małych dzieci.

Z reguły szczyt jest taki żółtaczka fizjologiczna u noworodków pojawia się w 7-9 dniu, a po dwóch tygodniach może samoistnie zniknąć. W tym momencie najważniejsze jest kontrolowanie stanu krwi i wykonywanie odpowiednich badań. Jeśli przy urodzeniu nie wykryto żadnych poważnych nieprawidłowości, być może uda się uniknąć takiej procedury. U wszystkich dzieci, podobnie jak u dorosłych, sytuacja jest inna, dlatego nie należy od razu się denerwować i panikować.

krasnayakrov.ru

Wymień transfuzję krwi dla noworodka z HDN

Zastępcza transfuzja krwi.

• Gilerbilirubinemia, zawsze znajdź przyczynę!
• Niedokrwistość spowodowana obrzękiem płodu (erytroblastoza).
• Czerwienica (hematokryt > 70%).
• Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC): tylko jako a Ostatnia deska ratunku(Ultima Ratio), przeważnie bez powodzenia.
• Kontrowersyjny: w przypadku sepsy lub ciężkiej infekcji wirusowej.

Środki diagnostyczne przed każdą transfuzją zastępczą

Matka: grupa krwi, pośredni test Coombsa.

Dziecko: grupa krwi, bezpośredni test Coombsa, DĄB z formuła leukocytów, hematokryt i retikulocyty: bilirubina. CBS i skład gazu: badania przesiewowe w kierunku chorób metabolicznych. W przypadku wad rozwojowych (choroby chromosomalne), a zwłaszcza chorób metabolicznych, przed zabiegiem należy rozważyć pobranie krwi.

Jeśli choroba nie jest spowodowana typową niezgodnością płodu i matki, poszukaj innych przyczyn:

• Zakaźny. (TORCH, szczególnie CMV), posocznica. Lues, listerioza.
• Niedokrwistość hemolityczna: enzymopatie (dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa, kinaza pirogronianowa itp.), błonopatie (sferocytoza wrodzona, eliptocytoza), hemoglobinopatie (α-talasemia: obrzęk); niedokrwistość wywołana przez parwowirus B19, CMV.
• Galaktozemia: badania przesiewowe w kierunku chorób metabolicznych.
• Niekompatybilność oprogramowania rzadkie grupy krew (Kell, Anti-C).
• Krwotoki do skóry i jam ciała (na przykład ciężki cephalohematoma).

Praktyczne zalecenia dotyczące transfuzji wymiennej u noworodka

Koncentrat krwinek czerwonych (EC):

• W przypadku niezgodności według układu ABO (0(1), Rh(-)) i plazmy AB.
• W przypadku niezgodności Rh grupa krwi jest taka sama jak dziecka, ale Rh jest ujemna. Uwaga: przeciwciała matczyne. Przeprowadzić wstępne badanie zgodności EC z krwią matki (w oddziale/stacji transfuzji krwi).
• Alkalizacja masy erytrocytów: według Haseka lub ślepo na każde 100 ml EC 0,8 ml TRIS 3 M.
• Naświetlanie EC (10 min). Uwaga: Napromieniowane krwinki czerwone są skuteczne tylko przez ograniczony czas.
• Ogrzać do temperatury ciała.

Ilość: 2-3 bcc (bcc = 80 ml/kg) (w przypadku hiperbilirubinemii); wymieszać z osoczem (zwykle 2:1) w celu dopasowania do hematokrytu dziecka. W ten sposób zostanie wymienione 90-95% krwi dziecka.

Pobieranie krwi można wykonać przez cewnik tętniczy pępowinowy, a transfuzję przez cewnik do żyły pępowinowej. Nawet jeśli cewnikowanie naczyń wykonuje się tylko na krótki okres należy dobrze zabezpieczyć cewniki i w miarę możliwości wykonać zdjęcie RTG (uwaga, zakrzepica żyła wrotna!).

Uwaga: krew z tętnicy pępowinowej należy pobierać małymi porcjami, aby uniknąć zaburzenia perfuzji jelit (w przeciwnym razie istnieje ryzyko rozwoju NEC).

Wykonaj transfuzję wymienną przez dostęp obwodowy (tętnicę i żyłę).

Zalety:

• Stała wymiana jest możliwa bez wahań ciśnienia krwi.
• Bezpieczniejsze z punktu widzenia rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej.

Uwaga, tylko w wyjątkowych przypadkach należy pobrać próbki z małych tętnic (np. a. radialis). W przypadku ich stosowania należy pobierać krew przepływem biernym, bez aktywnej aspiracji (ryzyko zaburzenia perfuzji). Przed każdym nakłuciem tętnicy obwodowej należy sprawdzić ukrwienie kończyny przez gałęzie poboczne (test Allena).

Objętość wymiany: 2-3 ml/kg na porcję.

Uwaga, należy pobrać pierwsze 10-20 ml krwi dziecka (5-10 ml krwi na EDTA).

Na każde 100 ml wymiany podaje się 2 ml 10% roztworu wapnia (kontrowersyjne).

Monitorowanie: tętna, ciśnienia krwi i częstości oddechów (należy zachować protokół). Jeśli ciśnienie krwi się zmienia, możesz zmniejszyć planowaną objętość wymiany.

Kontrola laboratoryjna: przed, w trakcie i po wymianie: elektrolity (Na, K, Ca), CBS i skład gazów, bilirubina, białko całkowite, glukoza i OAK (Ht, płytki krwi, leukocyty).

Hiperbilirubinemia.

• Wykonuj zastępcze transfuzje krwi powoli, co najmniej 2-3 godziny, ponieważ wymiana pomiędzy bilirubiną wewnątrz- i zewnątrzkomórkową wymaga czasu.
• Kontroluj stężenie bilirubiny co 3-6 godzin (może być wymagana nowa transfuzja wymienna).

Wymień transfuzję na DIC. obecność krążących przeciwciał:

Wymiany należy dokonać szybko – w ciągu godziny.

Uwaga: ryzyko wahań ciśnienia krwi i rozwoju obrzęku płuc.

Niedokrwistość: około 1/3 objętości należy uzupełnić szybko (transfuzja do Ht > 35%), pozostałą objętość powoli, w ciągu 2 godzin.

www.sweli.ru

Choroba hemolityczna płodu i noworodka

Zmiany w organizmie płodu w przebiegu choroby hemolitycznej

Hiperbilirubinemia nie ma znaczącego wpływu na stan płodu, ponieważ wątroba matki przejmuje funkcję neutralizacji powstałej bilirubiny. Hiperbilirubinemia jest niebezpieczna dla noworodka.

Według sekcji zwłok płodów zmarłych z powodu choroby hemolitycznej obserwuje się charakterystyczne opuchnięcie z wzdęciem brzucha i wyraźnym obrzękiem podskórnym. Zawsze odnotowuje się ciężką niedokrwistość z przewagą niedojrzałe formy Czerwone krwinki Podczas sekcji zwłok stwierdza się wodobrzusze oraz nadmiernie powiększoną wątrobę i śledzionę; ich dolne bieguny mogą sięgać grzebienia biodrowego. W obu narządach obserwuje się wyraźną erytropoezę pozaszpikową i dużą liczbę erytroblastów. Wszystko to prowadzi do zakłóceń normalna anatomia. Jamy serca są zwykle poszerzone, ściana mięśniowa ulega przerostowi. Ogniska erytropoezy można znaleźć wzdłuż naczyń wieńcowych. Często wykrywany jest opłucnej. Płuca są pełne krwi i duża liczba erytroblasty. W nerkach może występować znaczna erytropoeza, ale zazwyczaj tak jest normalne rozmiary. W szpiku kostnym obserwuje się czerwienicę. Charakterystyczny wygląd oraz w łożysku: wyraźny obrzęk, zwiększenie rozmiaru. Jego waga często sięga 50% masy płodu. Łożysko i błony są mniej lub bardziej zabarwione żółty z powodu barwników żółciowych wydzielanych przez nerki płodu. W kosmkach kosmówkowych - obrzęk, przerost zrębu, zwiększona liczba naczyń włosowatych.

Pomimo dobrze znanego obrazu zmiany patologiczne, chronologia procesu nie jest do końca jasna. Początkowo sądzono, że obrzęk jest konsekwencją niewydolności serca, która rozwinęła się na tle ciężkiej niedokrwistości i hiperwolemii płodu, ale obecnie wiadomo, że u żywo urodzonych dzieci z obrzękiem nie występuje znacząca niewydolność komór ani hiperwolemia. Więcej nowy punkt Uważa się, że wodobrzusze u płodu są skutkiem nadciśnienia w żyłach wrotnych i pępowinowych na skutek powiększenia i zmian anatomicznych wątroby. W wyniku erytropoezy w tkance wątroby rozwija się hipoproteinemia niewydolność wątroby oraz niezdolność obrzękniętego łożyska do zapewnienia normalnego transferu aminokwasów i peptydów. To z kolei prowadzi do wzrostu wodobrzusza i późniejszego uogólnionego obrzęku. Wraz z rozwojem techniki kordocentezy możliwe stało się zrozumienie patofizjologii obrzęku. Rzeczywiście, u dotkniętych płodów często stwierdza się hipoproteinemię i hipoalbuminemię, a w przypadku płodów z obrzękiem jest to stwierdzenie obowiązkowe. Dane te dostarczają dowodów na to, że hipoproteinemia odgrywa pewną rolę główna rola w genezie obrzęku płodu. Wykazano, że obrzęk rozwija się dopiero wtedy, gdy poziom hemoglobiny u płodu spadnie poniżej 40 g/l. Średni poziom hematokrytu w przypadku obrzęku wynosi 10,2%.

Rozpad czerwonych krwinek i uszkodzenie nerek, wątroby i mózgu płodu następuje w wyniku narażenia na niekompletne przeciwciała przekazywane płódowi przez matkę. Pod wpływem niekompletnych przeciwciał rozwija się zakrzepica naczyń włosowatych i niedokrwienna martwica tkanek. W wątrobie płodu zmniejsza się synteza białek, dochodzi do hipo- i dysproteinemii, w wyniku czego zmniejsza się ciśnienie onkotyczne osocza, zwiększa się przepuszczalność naczyń, zwiększa się obrzęk i wzrost anasarca. W wyniku zniszczenia czerwonych krwinek uwalniają się czynniki tromboplastyczne, rozwija się zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, u płodu dochodzi do zaburzeń mikrokrążenia i głębokich zaburzeń metabolicznych.

Choroba hemolityczna często rozwija się u noworodków na skutek masowego napływu matczynych przeciwciał do krwiobiegu podczas porodu, przed przecięciem pępowiny.

W pierwszych godzinach po urodzeniu w tkankach dziecka gromadzi się toksyczna bilirubina pośrednia. W komórkach system nerwowy procesy oddychania komórkowego zostają zakłócone (encefalopatia bilirubinowa), co może skutkować śmiercią dziecka lub utrzymującą się zaburzenia neurologiczne(głuchota, ślepota) utrzymująca się przez całe życie.

Diagnostyka choroby hemolitycznej noworodka

Natychmiast po urodzeniu dziecka ustala się, co następuje:

Grupa krwi;

współczynnik Rh;

hemoglobina (w normie – 38,4 g/l);

liczba czerwonych krwinek (w normie - 6,0 10|2/l);

W celu oznaczenia przeciwciał blokujących (pełnych) wykonuje się pośredni test Coombsa, który pozwala na wykrycie noworodków czerwonych krwinek związanych z przeciwciałami; Godzinowy wzrost stężenia bilirubiny, wzrost jej zawartości powyżej 5,13 µmol/l w ciągu 1 godziny, świadczy o nasileniu żółtaczki.

Choroba hemolityczna noworodka charakteryzuje się szybkim wzrostem niedokrwistości, żółtaczki, zawartością toksycznej bilirubiny pośredniej i jej szybkim wzrostem co godzinę. U noworodka występuje letarg, hiporefleksja, obniżone napięcie, osłabiony odruch ssania i bezdech.

Istotą choroby hemolitycznej płodu jest hemoliza czerwonych krwinek, niedokrwistość i zatrucie bilirubiną. W wyniku rozpadu czerwonych krwinek pod wpływem przeciwciał anty-Rh matki wzrasta toksyczna bilirubina pośrednia. Wątroba traci zdolność przekształcania bilirubiny pośredniej w bilirubinę bezpośrednią, która rozpuszcza się w wodzie i jest wydalana z organizmu przez nerki. Rozwija się niedotlenienie i ciężkie zatrucie.

Formy choroby hemolitycznej noworodka

Wyróżnia się trzy formy choroby hemolitycznej:

Niedokrwistość hemolityczna.

Niedokrwistość hemolityczna w połączeniu z żółtaczką.

Niedokrwistość hemolityczna w połączeniu z żółtaczką i obrzękiem.

Rozważmy pokrótce te formy kliniczne, które odzwierciedlają ciężkość choroby.

Niedokrwistość hemolityczna jest najłagodniejszą postacią choroby. U noworodka zmniejsza się poziom hemoglobiny i liczba czerwonych krwinek. Skóra jest blada, obserwuje się niewielkie powiększenie wątroby i śledziony. Zawartość hemoglobiny i bilirubiny może znajdować się w dolnej granicy normy lub nieco niższa.

Anemiczna postać choroby hemolitycznej jest konsekwencją działania niewielkiej ilości przeciwciał Rh na donoszony lub prawie donoszony płód (37-40 tygodni).

Izoimmunizacja płodu występuje częściej podczas porodu. Wiodącym objawem łagodnego uszkodzenia jest niedokrwistość.

Niedokrwistość hemolityczna w połączeniu z żółtaczką jest częstszą i cięższą postacią choroby. Główne objawy to: niedokrwistość hiper- lub normochromiczna, żółtaczka i hepatosplenomegalia. W takich przypadkach dochodzi do żółtaczkowego zabarwienia płynu owodniowego, skóry, nawilżenia płodu, pępowiny, łożyska i błon płodowych. Zawartość bilirubiny pośredniej przekracza 50-60 µmol/l. Stan noworodka stopniowo się pogarsza, pojawiają się drgawki konwulsyjne, oczopląs i hipertoniczność.

Wraz z szybkim wzrostem godzinnego wzrostu bilirubiny o 5-10 razy „ kernicterus", wskazujące na uszkodzenie centralnego układu nerwowego, które może skutkować ślepotą, głuchotą i upośledzeniem umysłowym. Zawartość hemoglobiny wynosi poniżej 38 g/l.

Postać żółtaczkowa występuje, gdy przeciwciała działają na dojrzały płód przez krótki czas. Nie występuje dekompensacja mechanizmów ochronno-adaptacyjnych, płód rodzi się żywotny.

Po urodzeniu szybko rozwija się żółtaczka i zatrucie bilirubiną pośrednią. Często towarzyszą powikłania infekcyjne (zapalenie płuc, zespół niewydolności oddechowej, zapalenie mózgu). Po 7 dniach życia ustaje patogenne działanie przeciwciał dostających się do krwi płodu.

Niedokrwistość hemolityczna w połączeniu z żółtaczką i obrzękiem jest najcięższą postacią choroby. Noworodki rodzą się zwykle martwe lub umierają we wczesnym okresie noworodkowym. Objawy kliniczne choroby to: niedokrwistość, żółtaczka i obrzęki uogólnione (wodobrzusze, brzuch), ciężka splenomegalia. Często się rozwija zespół krwotoczny.

Nie zawsze następuje przenikanie przeciwciał matczynych przez łożysko; stopień uszkodzenia płodu nie zawsze odpowiada mianowi (stężeniu) przeciwciał Rh we krwi kobiety w ciąży.

U niektórych kobiet z ujemnym czynnikiem Rh, z powodu patologii ciąży i niewydolności łożyska, przeciwciała Rh przenikają do płodu w czasie ciąży. W tym przypadku występuje fetopatia: wrodzona postać choroby hemolitycznej noworodka (obrzęk, żółtaczka), narodziny macerowanych płodów. U płodów donoszonych choroba hemolityczna noworodków występuje kilkadziesiąt razy częściej niż u wcześniaków. Wskazuje to na zwiększony transport izoprzeciwciał przez łożysko przed porodem i w jego trakcie.

W obrzękowej postaci choroby hemolitycznej noworodka występuje wyraźne znaki niedojrzałość nawet u noworodków donoszonych. Jama brzuszna, jama opłucnej i osierdzie zawierają dużą ilość płynu; w tkankach wątroby, nerek i śledziony występują różne krwotoki. Śledziona jest powiększona 5-10 razy, grasica zmniejsza się o 50%, wątroba jest powiększana 2 razy, a objawy hipoplazji wyrażają się w płucach.

Bezpośrednią przyczyną śmierci noworodków z obrzękową postacią choroby hemolitycznej są ciężkie zmiany zwyrodnieniowe narządów życiowych. ważne narządy, niemożność samodzielnego oddychania.

Obrzękowa postać choroby hemolitycznej noworodka rozwija się w wyniku powtarzającego się narażenia w czasie ciąży na umiarkowaną ilość przeciwciał Rh. Główną oznaką reakcji tkankowych jest rozwój procesów kompensacyjno-adaptacyjnych, których różnorodność i nasilenie zwiększają się wraz z okresem życia wewnątrzmacicznego płodu (zwiększenie wielkości serca, wątroby, śledziony, węzłów chłonnych).

Pod tym względem, pomimo ciągłej ponownej penetracji izoprzeciwciał, płód przeżywa, ale rozwijają się u niego procesy zwyrodnieniowe w narządach i tkankach, a rozwój płuc i nerek zostaje zakłócony. Ze względu na wysoką przepuszczalność naczyń pojawia się obrzęk, masa płodu nie odpowiada wiekowi ciążowemu i zwiększa się 1,5-2 razy. Płód urodzony żywy najczęściej umiera.

U uczulonych kobiet z masywnym przerwaniem bariery łożyskowej dla przeciwciał w 26–28 tygodniu ciąży dochodzi do wewnątrzmacicznej śmierci płodu z maceracją w wyniku konfliktu izoimmunologicznego. Przyczyny niedojrzałości narządów i układów płodu szybki rozwój procesy dystroficzne i zmiany martwicze, a płód umiera. W późniejszym terminie (34-36 tygodni) działanie bardzo dużej liczby przeciwciał prowadzi do tego samego rezultatu.

Leczenie choroby hemolitycznej płodu

Obecnie w celu leczenia choroby hemolitycznej płodu wykonuje się wewnątrzmaciczne transfuzje krwi pod kontrolą USG. Przetaczanie krwi płodowi można wykonywać już od 18. tygodnia ciąży. Domaciczna transfuzja krwi stwarza warunki do przedłużenia ciąży. Istnieją śródbrzuszne i wewnątrznaczyniowe metody transfuzji krwi.

Technika transfuzji do jamy brzusznej polega na nakłuciu ściany jamy brzusznej matki, ściany macicy, ściany jamy brzusznej płodu i wprowadzeniu Jama brzuszna jednogrupowa i Rh-ujemna masa czerwonych krwinek, która jest adsorbowana system limfatyczny i sięga układ naczyniowy płód

Preferuje się donaczyniową transfuzję krwi płodowi, którego wskazaniem w przypadku uczulenia na Rh jest ciężka niedokrwistość i liczba hematokrytu poniżej 30%.

W celu przeprowadzenia wewnątrznaczyniowej transfuzji krwi wykonuje się kordocentezę. Żyłę pępowinową nakłuwa się w bezpośrednim sąsiedztwie jej wejścia do łożyska. Prowadnik jest usuwany z igły i pobierana jest krew w celu określenia liczby hematokrytowej płodu. Przez igłę powoli wstrzykuje się masę czerwonych krwinek, po czym pobiera się drugą próbkę krwi w celu określenia ostatecznej liczby hematokrytu płodu i oceny adekwatności terapii. Aby zatrzymać ruchy płodu, w wyniku czego igłę można wypchnąć z żyły pępowinowej, płódowi podaje się Ardoin (pipekuronium) dożylnie lub domięśniowo. Określenie konieczności i terminu kolejnych transfuzji krwi dla płodu opiera się na wynikach badania USG, potransfuzyjnym stężeniu hemoglobiny oraz liczbie hematokrytu płodu.

Przetoczone składniki przedostają się bezpośrednio do krwioobiegu płodu, co w przypadku poważnej choroby może uratować mu życie.

Transfuzję dootrzewnową należy wykonać tylko wtedy, gdy ciąża trwa krócej niż 22 tygodnie lub jeśli transfuzja donaczyniowa jest utrudniona. W osoczu pobranym podczas kordocentezy określa się stężenie hemoglobiny płodowej, grupę krwi i kariotyp płodu. Jest oczywiste, że u płodu z krwią Rh-ujemną nie rozwinie się choroba hemolityczna związana z niezgodnością antygenów Rh.

Leczenie choroby hemolitycznej noworodka

Obecnie, z punktu widzenia medycyny opartej na faktach, skuteczne są następujące metody leczenia choroby hemolitycznej noworodka:

wymienić transfuzję krwi;

światłolecznictwo;

dożylne podanie standardowych immunoglobulin.

Zastępcza transfuzja krwi. Transfuzja wymienna krwi u noworodka polega na usunięciu przeciwciał Rh i bilirubiny. Zwiększenie miana przeciwciał matczynych w czasie ciąży do 1:16 lub więcej powinno ostrzec neonatologa o chorobie hemolitycznej u noworodka. Szczególnie niekorzystnym faktem jest zmniejszenie miana przeciwciał przed porodem, co wskazuje na ryzyko ich przeniesienia do płodu.

Ciężką postać choroby hemolitycznej można przyjąć w przypadku żółtaczkowego przebarwienia skóry, serowatego natłuszczenia, łożyska, płynu owodniowego, obrzęku i powiększenia wątroby płodu.

Czynniki ryzyka encefalopatii bilirubinowej obejmują:

niska masa urodzeniowa noworodka (poniżej 1500 g);

hipoproteinemia (całkowita zawartość białka poniżej 50 g/l);

hipoglikemia (zawartość glukozy poniżej 2,2 mmol/l);

niedokrwistość (hemoglobina poniżej 140 g/l);

pojawienie się żółtaczki w ciągu pierwszych 12 godzin życia; zakażenie wewnątrzmaciczne płodu.

Wskazania do wymiennej transfuzji krwi:

pojawienie się żółtaczki bezpośrednio po urodzeniu lub w pierwszych godzinach życia;

szybki godzinny wzrost bilirubiny w pierwszych godzinach życia 6,8 mmol/l);

niski poziom hemoglobiny (poniżej 30 g/l). Do zastępczej transfuzji krwi stosuje się krwinki czerwone Rh-ujemne z pojedynczej grupy lub grupy 0(1) i osocze [jednogrupowe lub AB(IV)].

W przypadku konfliktu według układu AB0 masa czerwonych krwinek musi wynosić grupa 0(1), zawieszona w osoczu grupy AB(IV). W przypadku niezgodności krwi rzadkie czynniki przeprowadzić indywidualną selekcję dawców.

Noworodkowi pobiera się 40-50 ml krwi i wstrzykuje taką samą ilość czerwonych krwinek. Podczas powtarzania transfuzji zastępczych dawkę zmniejsza się 2 razy. Zatem całkowita objętość czerwonych krwinek wynosi 70 ml na 1 kg masy ciała dziecka.

Transfuzja wymienna krwi to skuteczny sposób na usunięcie z organizmu noworodka toksycznych produktów hemolizy, czyli bilirubiny pośredniej, przeciwciał i niedotlenionych produktów przemiany materii. Możliwe są jednak powikłania: niewydolność serca, zator powietrzny, infekcja, niedokrwistość, zespół krwotoczny itp.

Światłolecznictwo. W 1958 roku Cremer i in. odkryli, że światło niszczy bilirubinę pośrednią. Dlatego zaproponowano metodę fototerapii – naświetlanie ciała noworodka za pomocą świetlówki.

Żółty kolor bilirubiny wynika z obecności pasma absorpcji światła w niebieskim obszarze widma przy długości fali 460 nm.

Fototerapia sprzyja przemianie wolnej bilirubiny w skórze i naczyniach włosowatych w nietoksyczne metabolity (biliwerdynę), które są wydalane z moczem i żółcią płodu. W tym przypadku albuminy tracą zdolność wiązania bilirubiny.

Światło przenika przez skórę noworodka na głębokość 2 cm.

Wskazaniami do fototerapii są:

żółtaczka koniugacyjna u noworodków donoszonych z poziomem bilirubiny pośredniej w surowicy do 170-188 µmol/l i większym;

choroba hemolityczna noworodka spowodowana czynnikiem Rh i niezgodnością grupową;

stan po zastępczej transfuzji krwi w ciężkiej chorobie hemolitycznej;

profilaktyka u noworodków zagrożonych rozwojem hiperbilirubinemii (niedotlenienie okołoporodowe, noworodki niedojrzałe i wcześniaki, upośledzona termoregulacja).

W przypadku fototerapii u noworodków mogą wystąpić objawy toksyczne (rumień, niestrawność, oparzenia, odwodnienie, „zespół brązowego dziecka”). Jeżeli stężenie bilirubiny bezpośredniej w surowicy przekroczy 85 µmol/l, należy przerwać fototerapię.

Terapia dożylnymi immunoglobulinami. Immunoglobuliny (w dużych dawkach) blokują receptory Fc, które biorą udział w reakcja cytotoksyczna antygen - przeciwciało, a tym samym zmniejszają hiperbilirubinemię.

Noworodkom podaje się dożylnie immunoglobuliny ImBio w dawce 800 mg/kg dziennie przez 3 dni w połączeniu z fototerapią.

Zatem kompleks terapii choroby hemolitycznej noworodka, obejmujący transfuzję krwi wymiennej, fototerapię i dożylną immunoglobulinę, może zmniejszyć częstotliwość i nasilenie tej patologii, a także poprawić rokowania zdrowotne i rozwojowe dzieci.

Uważa się, że po pierwszej ciąży z płodem Rh dodatnim uczulenie występuje u 10% kobiet Rh ujemnych. W każdej kolejnej ciąży 10% zostaje zaszczepionych płodem Rh dodatnim.

Ważne jest, aby dokonać przybliżonego obliczenia liczby dawek immunoglobulin dla placówek położniczych. Biorąc pod uwagę dane literaturowe, należy przyjąć, że na 1000 rodzących kobiet 170 będzie miało krew Rh-ujemną. Spośród nich 100 kobiet będzie miało dziecko z czynnikiem Rh dodatnim. Dlatego potrzebne jest 100 dawek leku na 1000 urodzeń, jeśli podaje się go wszystkim kobietom z krwią Rh ujemną, które rodzą dzieci z krwią Rh dodatnią.

Jak sterylizować olejek dla noworodka w kąpieli wodnej Algorytm karmienia noworodka przez zgłębnik