Starší ľudia, anamnéza, choroby u pacientov. Súčasná spoločenská situácia
Vyšetrenie pacienta. Spochybňovanie. Sťažnosti. História ochorenia. Životný príbeh.
Objektívne vyšetrenie pacienta. Všeobecná kontrola. Telesná teplota. Vyšetrenie tváre. Vyšetrenie kože. Palpácia periférnych lymfatické uzliny. Inšpekcia a palpácia štítnej žľazy. Objektívne metódy výskumu. Stanovenie diagnózy. Predpoveď
Počiatočným štádiom vyšetrenia pacienta je výsluch. Správne vedený výsluch môže prakticky viesť k diagnóze a ďalšiemu objektívnemu a inštrumentálne metódy výskum to definitívne potvrdí. Medzi hlavné vyšetrovacie metódy patrí anamnéza, vyšetrenie, perkusie, auskultácia, palpácia a doplnkové metódy zahŕňajú klinické laboratórne, inštrumentálne a iné metódy výskumu. Hlavné metódy výskumu môžu byť objektívne alebo fyzické (inšpekcia, palpácia, perkusie, auskultácia) a subjektívne (spytovanie).
Výsluch sa spravidla vykonáva účelne s prihliadnutím na podozrenie na možné ochorenie. Výsluch pozostáva z identifikácie sťažností pacienta a štúdia anamnézy (súbor informácií o pacientovi). Odber anamnézy vyžaduje od lekára nielen špeciálne znalosti, ale aj psychologickú prípravu, ako aj veľkú všeobecnú erudíciu na nadviazanie dôverného vzťahu s pacientom, psychologický kontakt, taktný rozhovor.
Sťažnosti
Po identifikácii údajov z pasu sa posúdia sťažnosti pacienta. Po prvé, pacient dostane príležitosť, aby sa vyjadril sám, na základe jeho subjektívne pocity, potom musíte objasniť sťažnosti pomocou doplňujúcich otázok. Pri štúdiu sťažností na bolesť je potrebné zistiť ich povahu (stále alebo vo forme záchvatu), lokalizáciu, intenzitu, vyžarovanie, čas ich výskytu a sprievodné okolnosti, faktory, ktoré zvyšujú alebo znižujú bolesť, vplyv fyzického aktivitu a lieky na nich. Aj keď pacient nemá žiadne sťažnosti a cíti sa zdravý, je potrebné dôkladné vyšetrenie anamnézy.
História ochorenia
Dôležité je zistiť, kedy a ako ochorenie vzniklo, ako sa vyvinulo, teda dynamiku ochorenia. Mnohí pacienti majú tendenciu hovoriť o poslednom zhoršení zdravotného stavu ako o začiatku ochorenia (pacient môže napríklad povedať, že má včera„zvýšil krvný tlak“, objavila sa nevoľnosť, vracanie, pričom v skutočnosti bola choroba stará 15 rokov).
Dôležitou otázkou je, ako (akútne alebo postupné) ochorenie vzniklo. Starostlivé vypočúvanie pacienta môže odhaliť, že takzvané všeobecné ťažkosti (strata hmotnosti, slabosť, horúčka) ho už dlho trápia. Priebeh ochorenia u rôznych pacientov, mladých a starých, môže byť odlišný. Musíme si uvedomiť, že v súčasnosti sa „klinika“ chorôb môže meniť, objavili sa takzvané „masky“ chorôb. To všetko komplikuje posúdenie anamnézy.
Výsledky doterajších štúdií sú dôležité z hľadiska dynamiky ochorenia (aké zhoršenie bolo, výskyt recidív). Je dôležité zistiť, ako a čím bol pacient predtým liečený. Metódy liečby môžu byť liečivé, chirurgické, fyzioterapeutické, ako aj netradičné. Je potrebné zistiť, či bola liečba neúčinná vinou pacienta (ak pacient neužíva alebo neužíva lieky pravidelne). Ďalej sa určuje dôvod hospitalizácie: zhoršenie stavu, plánovaná liečba, náhodné zistenie patológie, akútny vývoj ochorenia. V závere zisťujú, ako sa zmenil stav pacienta počas pobytu v nemocnici (zlepšenie, zhoršenie, žiadna dynamika).
Životný príbeh
Životná anamnéza (anamnesis vitae) je lekársky životopis pacienta, ktorý obsahuje údaje o mieste narodenia, vzdelaní, dedičných faktoroch, životných podmienkach v minulosti a súčasnosti, hmotnom zabezpečení, rodinnom stave, zvykoch, pracovných a voľnočasových podmienkach, stupni fyzická aktivita a emocionálne zaťaženie. Štúdium životnej histórie umožňuje hĺbkovú analýzu fyzického, duševného a sociálneho vývoja subjektu, jeho životného štýlu s cieľom odhaliť možné rizikové faktory a spúšťače zhoršenia zdravotného stavu alebo výskytu choroby.
Životná anamnéza pacienta sa študuje v určitom poradí.
3. Profesijná (pracovná) anamnéza umožňuje nielen študovať profesijnú cestu (u koho a kde pracoval), pracovné skúsenosti v hlavnej profesii, ale aj pracovné podmienky s prihliadnutím na prítomnosť pracovných rizík (napríklad pri práci v v tlačiarni, môže sa vyvinúť intoxikácia olovom a práca na nočnej zmene môže vyvolať krízu hypertenzie). Poznanie nepriaznivej úlohy niektorých výrobných faktorov nám umožňuje dať pacientovi konkrétne odporúčania.
4. História domácnosti (materiál, životné podmienky). Štúdium histórie domácnosti zahŕňa životné podmienky, zloženie a počet členov rodiny, priemerný mesačný zárobok a rodinný rozpočet, dostupnosť vedľajšie hospodárstvo, diéta.
5. Predchádzajúce choroby a zranenia. Niektoré z nich môžu vyvolať rozvoj rôznych chorôb (napríklad zlomenina ruky môže byť komplikovaná osteomyelitídou, ktorá môže viesť k rozvoju amyloidózy vnútorné orgány). Zvlášť by ste sa mali pacienta opýtať na dlhotrvajúce horúčkovité stavy, telesný edém a krvácanie. Predtým trpel mnohopočetnou tonzilitídou predisponuje k ochoreniam srdca, obličiek a kĺbov.
6. Epidemiologická anamnéza (kontakt s infekčnými pacientmi, injekcie, chirurgické zákroky pobyt v určitej oblasti nepriaznivej pre dané infekčné ochorenie, predchádzajúce infekčné ochorenia, krvné transfúzie).
7. Gynekologická anamnéza (charakter menštruácie, priebeh tehotenstva a pôrodu, potrat, menopauza). Tiež je potrebné informovať sa o antikoncepčných opatreniach (dlhodobé užívanie hormonálnych liekov môže viesť k závažným komplikáciám).
8. Zlé návyky vrátane užívania drog. Fajčenie je rizikovým faktorom pre ochorenia dýchacích ciest a kardiovaskulárne systémov. Alkohol negatívne ovplyvňuje nervový systém a mení fungovanie životne dôležitých orgánov, najmä pečene.
9. Alergologickéanamnéza (predovšetkým alergické reakcie na lieky a diagnostické lieky.Veľká časť populácie má senzibilizáciu na rôzne alergény (prach, potraviny a pod.).
10. Dedičnosť. Je veľmi dôležité študovať dedičnú anamnézu, teda informácie o zdravotnom stave rodičov a blízkych príbuzných. Najprv sa zhromažďujú informácie o otcovi a matke a potom o príbuzných vo vzostupných (starí otcovia a babičky) a bočných líniách.
11. História poistenia, dostupnosť poistnej zmluvy, skupina postihnutia (skupina zdravotného postihnutia môže byť uvedená nie zo zdravotných, ale zo sociálnych dôvodov).
Pri zbere anamnézy je vhodné snažiť sa o čo najúprimnejší rozhovor s pacientom, vytvorenie psychologickej atmosféry dôvery, dôvery pacienta v dôležitosť a nevyhnutnosť terapeutických opatrení.
Telesná teplota
Za normálnu telesnú teplotu v podpazuší sa považuje 36,5 - 37 °C (u detí o niečo vyššia a u starších ľudí nižšia). Teplota sliznice ústna dutina, vagíny, konečníka je vyššia ako teplota kože v oblasti podpazušia a slabín o 0,2 - 0,4 °C. Normálna teplota počas dňa mierne kolíše v závislosti od práce alebo príjmu potravy. Teplota sa môže zvýšiť aj vplyvom intenzívnej duševnej práce, maximálne však o 0,1 - 0,15°C. Zvýšenie teploty môže nastať pod vplyvom silných emócií, ale v takýchto prípadoch je krátkodobé. Denné teploty sú spravidla vyššie ako nočné. Teploty sú najnižšie v noci a pred ránom.
Existujú dve maximá: jedno sa vyskytuje ráno (medzi 7. a 9. hodinou), druhé večer (17-19 hodín). Tieto intervaly sú zvolené na meranie teploty.
V niektorých prípadoch, s cieľom identifikovať presnejšie kolísanie dennej teploty pre niektoré choroby, sa meria každé 2-3 hodiny.
Horúčka je komplexný patologický proces, ktorý sa vyvíja ako všeobecná reakcia tela na rôzne vonkajšie, najmä infekčné, vplyvy a prejavuje sa v množstve metabolických porúch a funkcií všetkých fyziologických systémov tela. Hlavným príznakom zahrnutým v komplex symptómov horúčka je zvýšenie teploty v dôsledku poruchy termoregulácie. Všeobecne sa uznáva, že teplota zdravého človeka nepresahuje 37°C.
Rozlišujú sa tieto stupne zvýšenia teploty: 1) subfebrilná teplota (medzi 37 a 38 ° C); 2) mierne zvýšená (medzi 38 a 39 °C); 3) vysoká - medzi 39 a 41 °C; 4) nadmerne vysoká, hyperpyretická (nad 41 °C). Výška teploty závisí od veku, stavu výživy a únavy. V závislosti od denných teplotných výkyvov sa rozlišujú tieto typy horúčok:
1. Konštantná horúčka (febris continua): teplota je zvyčajne vysoká, trvá dlho, denné výkyvy sú zaznamenané v rozmedzí 1 ° C. Vyskytuje sa pri lobárnej pneumónii, týfuse a brušnom týfuse;
2. Horúčka ustupujúca, laxatívum (febris remittens): denné výkyvy v rozmedzí 1 - 1,5 °C bez poklesu na normálnu hodnotu (fokálna pneumónia, hnisanie);
3. Horúčka pri chradnutí (febris hectica) – dlhodobá, s dennými výkyvmi 4 – 5 °C a poklesom na normálnu a subnormálnu úroveň (sepsa, hnisavé ochorenie, ťažká pľúcna tuberkulóza);
4. Perverzná horúčka (febris inversa): charakteristika podobná hektickej horúčke, ale maximálna teplota sa pozoruje ráno a večer môže byť normálna (sepsa, ťažká);
5. Nepravidelná horúčka (febris irrigularis): charakterizovaná neurčitým trvaním s nepravidelnými a premenlivými dennými výkyvmi;
6. Intermitentná horúčka (febris intermittens): striedanie periód počas dňa zvýšená teplota s obdobiami normálneho alebo zníženého stavu (malária);
7. Recidivujúca horúčka (febris reccurens): prirodzená zmena vysoké horúčky a obdobia bez horúčky trvajúce niekoľko dní (recidivujúca horúčka);
8. Zvlnená horúčka (febris undulans): charakterizovaná striedaním periód neustále zvyšovanie teplotné obdobia normálnej alebo zvýšenej teploty (lymfogranulomatóza, brucelóza)(obr. 5, c).
Podnormálna teplota je pozorovaná:
a) po kríze u pacientov s lobárnou pneumóniou;
b) pri kolapse, kedy prudký pokles teplota je sprevádzaná malým častým pulzom, silnou bledosťou, celkovou slabosťou, chladom končatín;
c) po ťažkej strate krvi;
d) ako dočasný jav pri chronických ochoreniach srdca a pľúc;
e) pri chronických invalidizujúcich ochoreniach (rakovina pažeráka);
f) u pacientov s duševnými poruchami;
g) pri poruchách látkovej výmeny (myxedém).
Dôležitým bodom je posúdenie postavy a typu konštitúcie (astenický, hyperstenické, normostenický). Toto je dôležité zistiť, keďže umiestnenie vnútorných orgánov je u asteniky a hypersteniky iné. Napokon, posúdenie držania tela a chôdze môže naznačovať muskuloskeletálne zdravie. Hodnotí sa teda: 1) tvar hrudníka, 2) prítomnosť edému, ktorý môže byť lokálny a celkový (anasarka), 3) stav lymfatických uzlín. Vyšetrenie lymfatických uzlín sa vykonáva v symetrických oblastiach rovnakého mena, počnúc submandibulárnymi.
Vyšetrenie tváre
V prvom rade dbáme na výraz tváre, správnosť čŕt, ich symetriu a proporcionalitu, keďže existujú choroby, pri ktorých môže byť tvár asymetrická, napríklad paréza tvárového nervu. Potom hodnotíme stav kože, prítomnosť edému na tvári, jej opuch, napríklad pri Quinckeho edému, liečbu kortikosteroidmi. Môžete tiež pozorovať zvláštnu tvár s horúčkou, tuberkulózou, Gravesovou chorobou, myxedémom, tvár „voskovej bábiky“ s Addison-Birmerovou zhubnou anémiou, „Hippokratovu tvár“ s peritonitídou, „levovú“ tvár s leprou.
Pacienti so zápalom obličiek sa vyznačujú bledou, opuchnutou, beztvarou tvárou s opuchnutými viečkami a úzkymi palpebrálnymi štrbinami, pričom vzhľad je často zmenený na nepoznanie. Bledé opuchy tváre a očných viečok sa pozorujú aj u pacientov s trichinelózou a ťažkou anémiou. Bledožltá, široká, rovnomerne opuchnutá tvár s vyhladenými kontúrami, zväčšené rysy, malátna mimika, vačkovité opuchy viečok, zúžená palpebrálna štrbina a zamrznutý, matný, ľahostajný pohľad vpadnutých očí môže naznačovať prítomnosť hypotyreózy, najmä u žien s príznakmi skorého vyblednutia. Pri ťažkom obehovom zlyhaní je tvár opuchnutá, ochabnutá, žltkasto bledá s modrastým odtieňom, oči sú matné, lepkavé, ústa sú neustále pootvorené, pery sú purpurovomodré, trochu vystupujúce a zdá sa, že zachytávajú vzduch ( Corvisarova tvár). Opuch tváre možno pozorovať u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou a bronchiálnou astmou, komplikovanou emfyzémom alebo s kompresiou lymfatických ciest, napríklad masívnym výpotokom do perikardiálnej dutiny alebo pleury. Opuch a cyanóza tváre v kombinácii s opuchom a cyanózou krku, horného ramenného pletenca, rozšírenie a opuch safény hornej polovice tela sú zvyčajne spôsobené trombózou hornej dutej žily alebo kompresiou z vonkajšej strany, napríklad aneuryzma oblúka aorty, nádor mediastína alebo substernálna struma. Náhly rozvoj silného opuchu tváre je charakteristický pre alergický edém (Quinckeho edém). Niekedy možno poznamenať, že pacient vyzerá mladšie alebo naopak staršie ako jeho roky. Najmä pacienti s tyreotoxikózou vyzerajú mladistvo, adiposogenitálny dystrofia, pľúcna tuberkulóza. Predčasný výskyt známok vyblednutia na tvári (progéria) je typický pre pacientov s porfýriou, hypotyreózou a niektorými ďalšími endokrinnými ochoreniami(obr. 7).
Uši
Najprv venujte pozornosť polohe, veľkosti a tvaru uší a stavu pokožky, ktorá ich pokrýva. Potom sa vyšetria a prehmatajú príušné oblasti pred a za ušami.(obr. 8).Pri dne sa na ušiach často nachádzajú ložiská kryštálov sodnej kyseliny močovej (tofi) vo forme belavožltých hustých tuberkulóz viditeľných cez kožu. Príušné slinné žľazy za normálnych okolností nie sú viditeľné a nemožno ich zistiť palpáciou. U pacientov so zápalovými léziami príušných slinných žliaz (parotitída) sa v závislosti od závažnosti procesu objavuje pred ušami zreteľný jednostranný alebo obojstranný opuch podobný nádoru mäkké cesto alebo hustá elastická konzistencia, často bolestivá pri palpácii. Akútna bilaterálna mumps je zvyčajne vírusového pôvodu a jednostranná - bakteriálna. Chronický mumps môže byť spôsobený kameňmi v slinných kanáloch alebo autoimunitným poškodením žliaz (Sjögrenov syndróm). Jednostranné zvýšenie príušná žľaza môže byť spôsobené nádorom. Pri artritíde temporomandibulárneho kĺbu sa tiež pozoruje mierny opuch a citlivosť príušnej oblasti pred tragusom. Vyšetrenie vonkajších zvukovodov odhalí zápalové zmeny na koži, ktorá ich vystiela, a prítomnosť výtoku. Sérový alebo hnisavý výtok sa pozoruje u pacientov so zápalom stredného ucha (mezatimpanitída), ako aj s vonkajším varom. zvukovodu. Krvavý výtok z uší, ktorý sa objaví po úraze, je dôležitým znakom zlomeniny spodiny lebečnej a môže byť aj dôsledkom barotraumy ucha.
Nos
Venujte pozornosť veľkosti a tvaru nosa, stavu pokožky, ktorá ho pokrýva. Potom sa vykoná palpácia a poklepanie v oblasti koreňa nosa, jeho chrbta, v miestach projekcie maxilárneho (maxilárneho) a čelného. Potom sa skúmajú vestibuly nosa a nosové priechody. Za týmto účelom sa lekár jednou rukou nakloní dozadu a zafixuje hlavu pacienta, pričom mu dá požadovanú polohu, palcom druhej zdvihne špičku nosa nahor, požiada pacienta, aby sa zhlboka nadýchol nosom a striedavo stlačenie vonkajšej strany krídel nosa prstom určuje stupeň priechodnosti nosových priechodov (nazálne dýchanie) hlukom prúdu vzduchu alebo amplitúdou pohybov bavlneného knôtu privádzaného do otvorenej nosovej dierky (obr. 9).
Mnohé patologické procesy môžu viesť k zmenám tvaru a veľkosti nosa, ako aj pokožky, ktorá ho pokrýva.
Pri poranení je nos opuchnutý a purpurovo modrý. Neúmerne veľký, mäsitý nos je charakteristický pre pacientov s akromegáliou. U starších pacientov trpiacich rosacea a u alkoholikov sa nos niekedy zväčší, stane sa laločnatým a purpurovo červeným („šišinkový“ nos alebo rinofýma). U pacientov so systémovou sklerodermiou je nos úzky, stenčený a koža nad ním sa neskladá.
Rinoskleróm, tuberkulóza a opakujúca sa perichondritída vedú k deformácii prednej časti nosa v dôsledku zvrásnenia jeho chrupavkovej časti. Recesia nosového mostíka (sedlového nosa) je spôsobená zmenami kostných štruktúr v dôsledku traumy, syfilisu alebo lepry.
Prítomnosť hlienového alebo hnisavého výtoku v nosových priechodoch naznačuje zápalovú léziu samotnej sliznice nosa (rinitídu) alebo jej paranazálne dutiny(sinusitída). Ťažkosti s nazálnym dýchaním môžu byť spôsobené mnohými dôvodmi: vazomotorická rinitída, polypózna sinusitída, hypertrofia nosových mušlí, adenoidy, zakrivenie, hematóm alebo absces nosovej priehradky, prítomnosť cudzieho telesa alebo nádoru v nosových priechodoch. Pri ťažkej dýchavičnosti sa pri dýchaní často pozoruje opuch krídel nosa.
Oči
Pri vyšetrovaní očí najskôr vizuálne zistite šírku a rovnomernosť palpebrálnych štrbín, polohu očných buliev v jamkách ( ryža. 10). Dávajte pozor na tvar a pohyblivosť (frekvenciu žmurkania) očných viečok, stav pokožky, ktorá ich pokrýva, bezpečnosť mihalníc a obočia. Potom sa vyšetruje sliznica spojovky a očné buľvy. Za týmto účelom lekár palcami stiahne spodné viečka a požiada pacienta, aby sa pozrel hore. Zaznamenáva sa farba sliznice, stupeň jej vlhkosti (lesk), závažnosť vaskulárneho vzoru, prítomnosť vyrážok a patologický výtok.
Pri vyšetrovaní očných bulbov sa zisťuje stav skléry, rohovky, dúhovky, tvar, veľkosť a rovnomernosť zreníc. Na určenie rozsahu pohybov očných bulbov lekár umiestni malý predmet (neurologické kladivo alebo pero) do vzdialenosti 20 - 25 cm od očí pacienta. Po požiadaní pacienta, aby uprel svoj pohľad na tento objekt bez otáčania hlavy, sa pohybuje doprava, doľava, hore, dole, pričom pozoruje amplitúdu pohybov očných buliev. Postupným odstraňovaním predmetu z očí pacienta a následným približovaním sa určuje schopnosť očných buliev zbiehať. Obojstranné zúženie palpebrálnych trhlín môže byť spôsobené opuchom očných viečok, ktorý je charakteristický predovšetkým pre ochorenie obličiek. Očné viečka zároveň napučiavajú, sú vodnaté a ich koža sa stáva tenšou. Súčasne sa pri myxedéme a trichinóze niekedy pozoruje aj zúženie palpebrálnych štrbín v dôsledku opuchu očných viečok, aj keď menej výrazné.
Pre trombózu kavernózneho sínusu je charakteristický opuch a cyanóza očných viečok, zatiaľ čo opuch a zvláštne purpurové sfarbenie viečok („heliotropné okuliare“) sú typickým prejavom dermatomyozitídy. Podkožný emfyzém, spôsobený zlomeninou kostí očnice a prieniku vzduch z vedľajších nosových dutín pod kožou. Pri palpácii takéhoto opuchu sa odhalí charakteristický krepitus. Jednostranné zúženie palpebrálnej štrbiny sa pozoruje pri opuchoch očných viečok, spôsobených zápalovým, traumatickým alebo nádorovým poškodením samotných viečok alebo očnice, ako aj pri pretrvávajúcom poklese horného viečka (ptóza) v dôsledku narušenia jeho inervácie.
Vyšetrenie kože
Hodnotí sa prítomnosť vyrážok, farba kože, cievny vzor na koži, oblasti depigmentácie, teda vitiligo a elasticita kože. Typy kožných vyrážok: erytematózne, pľuzgiere, hemoragické (purpura, napr. s Henoch-Schönleinovou chorobou), bulózne, napr. s pemfigusom. V dôsledku SLE a tuberkulózy môže byť koža „mramorovaná“. Hodnotí sa stav vlasov a nechtových platničiek (napríklad lámavé nechty pri anémii z nedostatku železa, vo forme „hodinkových okuliarov“ pri chronických pľúcnych ochoreniach). Pri aortálnej insuficiencii môžete pozorovať takzvaný „kapilárny pulz“.
Palpácia periférnych lymfatických uzlín
Palpujú sa v nasledujúcom poradí: okcipitálne, príušné, krčné, submandibulárne, supraklavikulárne, axilárne, lakťové, inguinálne, popliteálne.U zdravého človeka je možné nahmatať mäkké (do 1 cm), nebolestivé, elastické, navzájom nespojené a okolité tkanivá, pohyblivé lymfatické uzliny (Obr. 11,12).
Stanovenie diagnózy
Pri diagnostike sa berú do úvahy:
· Zbierka anamnézy a histórie života.
· Objektívne vyšetrenie pacienta.
· Inštrumentálne vyšetrovacie metódy.
· Rozšírenie diagnostického vyhľadávania (ďalšie metódy).
· Rady, konzultácie.
· Intravitálna biopsia, diagnostická laparotómia.
· Stanovenie diagnózy.
Typy diagnostiky:
· priame (symptomatické),
· metodický.
Priamy typ spočíva v tom, že lekár na základe symptómu vykoná sériu štúdií, ktoré sú relevantné pre tento symptóm, napríklad pri poskytovaní núdzovej starostlivosti. Môže to viesť k množstvu chýb v dôsledku jednostrannosti štúdie. Metodologický typ je dôkladnejší, pretože sa berú do úvahy hlavné sťažnosti a anamnéza a skúmajú sa všetky orgány.
Predpoveď
Predpoveďje kvalifikovaný odhad o tom, čo sa stane s pacientom.
Typy prognóz: prognóza pre život (prognosis quoad vitam), prognóza pre úplné uzdravenie (prognosis quoad valitudinem), pre očakávanú dĺžku života (prognosis quoad decursum morbi), pre obnovenie funkcie postihnutých orgánov (prognosis quoad functionem), pre pôrod ( prognóza quoad laborem) . A tiež: dobrý (bona), zlý (mala), pochybný (dubia), veľmi zlý (pesima), predznamenávajúci smrť (letalis). Musí sa vziať do úvahy možnosť lekárskej chyby.
Informátor
Meno, vzťah pacienta, stupeň blízkosti a trvanie známosti. Dojem o spoľahlivosti informácií.
Kto a z akých dôvodov bol pacient odoslaný na konzultáciu:
História súčasnej choroby
Symptómy; kedy a ako sa objavili. Opis časového vzťahu medzi symptómami a fyzickými poruchami, ako aj psychickými a sociálne problémy. Vplyv na prácu, sociálne fungovanie a vzťahy s ostatnými. Pridružené poruchy spánku, chuti do jedla a sexuálnej túžby, liečby používané inými lekármi.
Rodinná história
otec: Aktuálny vek (ak zomrel, uveďte vek, v ktorom nastala smrť, a jej príčinu); zdravotný stav, povolanie, charakter vzťahu s pacientom. matka: Rovnaké body. Súrodenci: Mená, vek, rodinný stav, povolanie, osobnostné charakteristiky, prítomnosť duševnej choroby, povaha vzťahu s pacientom. Sociálny status rodiny; Domáce podmienky. Duševné choroby v rodine: Duševná porucha, porucha osobnosti, alkoholizmus; iné neurologické alebo príbuzné ochorenia (napríklad).
Anamnéza života
Vývoj v ranom veku: Patológia počas tehotenstva a pôrodu; ťažkosti s učením užitočných zručností a oneskorenie vo vývoji (schopnosť chôdze, ovládanie reči, ovládanie prirodzených funkcií atď.). Odlúčenie od rodičov a reakcie naň. Zdravie v detstve: Závažné ochorenie, najmä akékoľvek poškodenie centrálneho nervového systému vrátane hypertermických záchvatov. „Nervové problémy“ v detstve: Strach, výbuchy podráždenia, hanblivosť, tendencia ľahko sa červenať, keď sa zahanbíte, koktanie, jedenie podivností, námesačnosť, dlhodobé nočné pomočovanie, časté nočné mory (hoci význam takýchto prejavov je otázny; pozri s. 125). škola: Vek, v ktorom ste vstúpili do školy a ukončili ju. Typy škôl. Úspech v štúdiu. Športové a iné úspechy. Vzťahy s učiteľmi a spolužiakmi. Ďalšie vzdelávanie. Pracovná činnosť: Zoznam pracovísk (v časová postupnosť) s uvedením dôvodov ich zmeny. Finančná situácia, aktuálna spokojnosť s prácou. Vojenská služba alebo účasť vo vojne: Propagácie a ocenenia. Problémy s disciplínou. Servis v zahraničí. Údaje o menštruačnom cykle: Vek nástupu menštruácie, postoj k nim, ich pravidelnosť a množstvo výtoku, dysmenorea, predmenštruačné napätie, vek menopauzy a prítomnosť akýchkoľvek príznakov v tomto čase, dátum poslednej menštruácie. Manželská história: Vek pri sobáši; trvanie známosti s budúcim manželom pred uzavretím manželstva, trvanie zásnub. Predchádzajúce spojenia a zásnuby. Údaje o manželovi/manželke: aktuálny vek, povolanie, zdravotný stav, osobnostné charakteristiky. Charakteristika manželských vzťahov v skutočnom manželstve. História sexuálnej aktivity: Postoj k sexu; heterosexuálne a homosexuálne skúsenosti; súčasná sexuálna prax, užívanie antikoncepcie. Deti: mená, pohlavie a vek. Dátumy potratov alebo mŕtvo narodených detí. Temperament, emocionálny vývoj, duševné a fyzické zdravie detí.
Súčasná spoločenská situácia
Podmienky bývania, zloženie rodiny, finančné problémy.
Prekonané choroby
Choroby, operácie a úrazy.
Predchádzajúca duševná choroba
Povaha choroby a jej trvanie. Termíny, trvanie a povaha liečby. Názov nemocnice a mená lekárov. Výsledok.
Charakteristika osobnosti podľa aktuálneho ochorenia
Kontakty: Priatelia (málo alebo veľa; rovnaké alebo opačné pohlavie; miera priateľskej blízkosti); vzťahy s kolegami a nadriadenými. Aktivity na voľný čas: Koníčky a záujmy; členstvo v spolkoch a kluboch. Prevládajúca nálada:Úzkostlivý, nepokojný, veselý, pochmúrny, optimistický, pesimistický, sebaznižujúci, sebavedomý; stabilné alebo nestabilné; kontrolované alebo expanzívne. postava: Dotykový, stiahnutý, bojazlivý, nerozhodný; podozrievavý, žiarlivý, pomstychtivý; nevrlý, podráždený, impulzívny; sebecký, sebecký; obmedzený, nedostatok sebavedomia; závislý; náročný, puntičkársky, priamočiary; pedantský, presný, príliš úhľadný. Pohľady a základy: Morálne a náboženské. Postoj k zdraviu a svojmu telu. Návyky: Jedlo, alkohol, fajčenie, drogy.
Téma č.2
Vlastnosti vyšetrenia geriatrického pacienta. Vlastnosti zberu anamnézy. Vlastnosti výživy u starších ľudí a Staroba. Klinická farmakológia v geriatrii.
Vlastnosti vyšetrenia geriatrického pacienta. Vlastnosti zberu anamnézy.
Hlavnou úlohou geriatrickej medicíny je zachovanie fyzického a duševného zdravia, sociálnej pohody starších a starých ľudí. Jeho riešenie zahŕňa úzku interakciu medzi geriatrickým pacientom a zdravotníckym personálom, vytváranie optimálnych vzťahov medzi pacientom a zdravotníckym pracovníkom, pričom zdravotnícky pracovník má aktívnu úlohu. Preto je pre neho také dôležité poznať vekové vzorce starnúceho človeka a predovšetkým jeho neuropsychologické charakteristiky. Hlboké pochopenie zmeny súvisiace s vekom somatický a duševný stav staršieho pacienta uľahčí zdravotníckemu personálu nadviazanie adekvátnych vzťahov, ktoré sú priaznivé pre liečbu geriatrického pacienta.
Obdobie života ľudí, ktorí prekročili hranicu dôchodkového veku, nie je vždy charakterizované úspešnou adaptáciou. Zlé prispôsobenie sa novým životným podmienkam je zvyčajne najmä psychické.
Všeobecne sa uznáva, že stav človeka v starobe úzko súvisí s adaptáciou v mladom a strednom veku, predchádzajúcimi chorobami, vplyvom vonkajšie prostredie(práca, výživa, každodenný život, stresové situácie a iné).
V probléme vzťahu medzi odborníkom a pacientom, ktorý je dôležitý pre celú klinickú medicínu, má geriatrická medicína svoje vlastné charakteristiky. V prvom rade treba vylúčiť negatívny, nihilistický postoj k možnosti pomôcť pacientovi, ktorý k nemu prichádza, pretože je starý, lebo slabne funkčné systémy, pretože sa to lekárovi zdá byť neperspektívne, pokiaľ ide o účinnosť terapie. Už sa dostatočne utvrdil postoj, že staroba nie je choroba, že starnúci človek je vzhľadom na svoje vekové charakteristiky obzvlášť zraniteľný a náchylný na choroby a rozvoj patologických procesov, no zachováva si značné rezervy – schopnosť zlepšovať sa jeho zdravie.
Charakteristiky starnutia a chorôb u starších a starých ľudí sú veľmi rôznorodé, somatické procesy úzko súvisia so zmenami v ich psychológii, sú v úzkej interakcii s prostredím sociálne prostredie a predovšetkým s rodinnými vzťahmi. V tomto smere je efektívna lekárska starostlivosť v podstate nemožná, ak sa na pacienta pozerá stereotypne, bez individuálny prístup, pričom sa zohľadňujú nielen somatické vzťahy, ale aj psychika staršieho človeka.
Každý zdravotnícky pracovník by si mal uvedomiť, že starší, resp starý muž je členom spoločnosti, ktorý si zaslúži rešpekt a pozornosť. Pre správny prístup k liečbe pacienta je potrebné poznať jeho históriu, a to nielen medicínske, ale aj sociálno-psychologické aspekty. Pocit úcty, často obdivu, k pacientovej životnej anamnéze zvyčajne výrazne zvyšuje dôveru v zdravotníckeho pracovníka.
Je potrebné zdôrazniť, že názor, že starší človek, ktorý zvyčajne trpí viacerými patologickými procesmi a chorobami charakteristickými pre jeho vek, by sa mal vyšetrovať menej starostlivo, nie je opodstatnený. Väčšina príznakov chorôb, ktoré ho trápia, sa dá zmierniť a niekedy aj odstrániť.
Geriatria, na rozdiel od mnohých lekárskych odborov, je spojená s individuálnou orientáciou v rodinnom prostredí. Zdravotnícky pracovník musí poskytovať dlhodobú podporu zvláštny vzťah so starším a najmä senilným pacientom udržiavať psychický kontakt, brať ohľad na zraniteľnosť jeho psychiky, často až s úzkostno-depresívnym stavom. Pri práci so staršími a senilnými pacientmi sú obzvlášť dôležité tieto vlastnosti: trpezlivosť, takt. Keď hovoríme o potrebe nadviazať psychologický kontakt s pacientom, znamená to, že sa mu musíme prispôsobiť, rozpoznať a pochopiť jeho vlastnosti. Počas hospitalizácie je pacient konfrontovaný s množstvom nevyhnutných udalostí, ako je potreba spať a jesť s ostatnými, absolvovať vyšetrenia, prieskumy a výskumy a žiť oddelene od blízkych ľudí. Veľké nepohodlie spravidla spôsobuje chýbajúce sociálne zariadenie na oddelení a odľahlosť toalety.
Obslužný personál by sa mali snažiť, pokiaľ je to možné, znížiť nepohodlie, ktorým pacient čelí, bez toho, aby to narušilo jeho iniciatívu v oblasti starostlivosti o seba. Prísne požiadavky na dodržiavanie nepodstatných prvkov denného režimu zvyčajne vedú k negatívne výsledky, spôsobiť podráždenie pacienta, strety so zdravotníckym personálom. Urobiť z chorého starca disciplínu, zbaviť ho jeho individuality, neškodných návykov, spojenia s minulosťou, potlačiť jeho vôľu znamená oslabiť jeho záujem o život, vôľu uzdraviť sa. Návštevy príbuzných by mali byť voľnejšie ako v bežných nemocniciach. Pacient by mal byť povzbudzovaný, aby sa o seba staral, udržiaval si príťažlivosť a upravenosť, kontakt s ostatnými a venoval sa pracovnej terapii. Treba to však dosiahnuť taktným vysvetľovaním, a nie príkazmi, ktoré často vyvolávajú negatívne reakcie.
Pre zabezpečenie pokojného prostredia a duševnej pohody by mal každý pacient v nemocnici cítiť, že je tu aspoň jeden človek, ktorému na ňom záleží a pozná jeho potreby.
Lekár a sestra musia vedieť zachovať tajomstvá a nezneužívať osobitnú dôveru, ktorú požívajú vzhľadom na svoje postavenie. Nemôžete upozorňovať pacientov na nič, o čom diskutuje zdravotnícky personál a nie je určené pre pacientov. Pacient môže byť vážne zranený, ak zistí, že jeho tajné myšlienky a črty jeho života, jeho telo, zverené lekárovi alebo zdravotnej sestre, sa stali majetkom iných ľudí.
Anamnéza. Charakteristiky tela staršieho a starého človeka súvisiace s vekom, charakteristika jeho psychológie a klinické prejavy ochorenia si vyžadujú osobitný prístup pri rozhovore a zostavovaní anamnézy. Anamnéza si vyžaduje znalosť zmien súvisiacich s vekom, ako tieto zmeny ovplyvňujú orgány a systémy staršieho človeka, jeho psychológiu a orientáciu v prostredí. Starostlivo zozbieraná anamnéza staršieho a najmä senilného pacienta je indikátorom zručnosti zdravotníckeho pracovníka.
Metodika prieskumu. Rozhovor s geriatrickým pacientom, ktorý má zvyčajne poruchy viacerých telesných systémov, si vyžaduje viac času ako rozhovor mladý muž. Je potrebné počítať s poruchou sluchu, zraku, spomalenosťou reakcií, podráždením, ktoré môže vzniknúť pri absencii vzájomného psychického kontaktu. Ak je to potrebné, pacient by mal použiť naslúchadlo, okuliare, falošné zuby. Kancelária by mala byť dobre osvetlená, aby pacient videl tvár zdravotníckeho pracovníka, pretože pohyb jeho pier už do istej miery pomáha pochopiť otázku a výraz tváre odrážajúci záujem a sympatie podporuje psychologický kontakt. Musíte hovoriť jasne a trochu pomalšie ako zvyčajne a za žiadnych okolností by ste nemali kričať.
Osobné vlastnosti pretrvávajú v starobe aj v starobe. Existujú „nespokojní pacienti“, čo by sa nemalo interpretovať ako prejav choroby, ak mal pacient vždy ťažké vzťahy s ostatnými.
Dôležité miesto V anamnéze staršieho a starého pacienta je dôležité poznať ho ako človeka v súlade s klasickou pozíciou „neliečte chorobu, ale pacienta“.
Klasická forma anamnézy. Po vypočutí sťažností pacienta je potrebné študovať podrobnosti o každom z nich. Klasická forma anamnézy, upravená pre geriatrického pacienta, zahŕňa: 1) prieskum systémov; 2) lekárska a chirurgická anamnéza (ochorenia v minulosti, operácie); 3) rodinná anamnéza; 4) sociálna história; 5) výživa, 6) predchádzajúca a prebiehajúca liečba; 7) sexuálna anamnéza; 8) psychiatrická anamnéza.
Sociálna história zahŕňa otázky o mieste a životných podmienkach; o zložení rodiny a vnútrorodinných vzťahoch súvisiacich s podporou staršieho alebo starého človeka, o priateľoch a známych, ktorí poskytujú pomoc pri uspokojovaní vznikajúcich potrieb. Zistite, aký druh pomoci vám môže poskytnúť lekárska a sociálne služby, či pacient pokračuje v odbornej alebo inej pracovnej činnosti a do akej miery, či je v práci spokojný, ako znáša záťaž, a kto nepracuje - možnosť sebaobsluhy, ako prežívali alebo prežívajú výpoveď pracovná činnosť a aká je jeho účasť na verejnom živote, ako sa adaptuje na nové podmienky existencie nepracujúceho dôchodcu. Mali by ste si pozorne zistiť, ako ste prežili smrť svojej manželky (manžela), či sa u vás nevyvinul sklon k sebaizolácii, opusteniu priateľov a príbuzných atď.
Uskutočňuje sa ošetrenie. Je potrebné zistiť fyzickú záťaž spojenú s odborná činnosť, trvanie prechádzok, prvky telesnej výchovy, pohoda pri ich realizácii, sebakontrola, lekárske predpisy. Je vhodné, aby pacient priniesol všetky lieky (alebo ich zoznam), ktoré užíval alebo práve užíva, vysvetlil postupnosť, frekvenciu, trvanie medikamentózna terapia.. Osobitný význam majú zmeny v blahobyte počas jeho implementácie, zníženie príznakov choroby alebo objavenie sa nových nepohodlie.
Psychiatrická anamnéza. Je potrebné zistiť, či má pacient úzkostno-depresívne stavy, čo spôsobuje ich výskyt a prítomnosť duševných chorôb u príbuzných.
Sexuálna anamnéza možno zbierať v prípade dôverného vzťahu medzi pacientom a lekárom. Nesmie sa zbierať u starších žien.
Súvisiace informácie.
Starnúci človek je obzvlášť zraniteľný a náchylný na choroby, no v udržiavaní zdravia si zachováva značné rezervy.Pre správne pristupovanie k liečbe a starostlivosti o pacienta je potrebné poznať históriu jeho života, nielen jej medicínsku, ale aj sociálno-psychologické aspekty.
Prvoradý význam správna diagnóza, v ktorom rozhovor s pacientom (jeho anamnéza) poskytuje často jedinú možnosť zistiť stav jeho psychiky, jeho psychické dispozície pre úspešnosť kurzu.
Metodika prieskumu.
Rozhovor s geriatrickým pacientom si zvyčajne vyžaduje viac času a úsilia ako rozhovor s mladšou osobou. Malo by sa pamätať na to, že u starších ľudí je často narušený SLUCH a videnie a pozorujú sa pomalé reakcie. Lekár alebo zdravotná sestra by mali hovoriť jasne a trochu pomalšie ako zvyčajne, bez toho, aby kričali pacientovi do ucha. Ak prišiel s príbuzným, treba ho najskôr nechať s pacientom sám. To lepšie objasní mnohé aspekty osobných vzťahov, postavenie starého človeka v rodine a snaží sa pred ostatnými skryť niektoré nuansy. Rozhovor s príbuznými môže pomôcť pochopiť postoj rodiny k starému mužovi. Počiatočná anamnéza cementovaného (dementného) pacienta by mala byť vykonaná len za účasti príbuzných alebo opatrovníkov.
Osobné vlastnosti pretrvávajú až do vysokého veku. Sú „nespokojní“ pacienti. Tieto vlastnosti by sa nemali interpretovať ako prejav choroby, ak bol v minulosti vždy „ťažkým“ človekom vo vzťahoch s ostatnými.
Dôležitým miestom v anamnéze staršieho pacienta je jeho spoznávanie ako človeka.. Zameraním sa na choré orgány môžete úplne stratiť zrak pacienta ako jednotlivca. Je potrebné získať všeobecnú predstavu o priebehu jeho dňa, týždňa, denných aktivít (čítanie, sledovanie televíznych programov, jeho záujmy, strava, pracovná aktivita, záľuby, ciele, plány do budúcnosti atď.). Ak sa všetky tieto informácie zbierajú taktne a so záujmom, pacient si vybuduje dôveru k lekárovi a sestre.
Po zistení sťažností by mal nasledovať formulár anamnézy upravený pre geriatrického pacienta. Obsahuje:
Prieskum o systémoch (sťažnosti, anamnéza)
lekárska a chirurgická anamnéza (predchádzajúce operácie, choroby)
Rodinná história
Sociálna história
Predchádzajúca a prebiehajúca liečba
Sexuálna anamnéza
Psychiatrická anamnéza
Údaje o životnom prostredí (znečistenie doma, okolo neho atď.)
Údaje týkajúce sa psychologickej klímy a kultúry.
Duchovné údaje (presvedčenia, zvyky)
Sociálna história zahŕňa otázky týkajúce sa miesta a životných podmienok, zloženia rodiny a vnútrorodinných vzťahov, priateľov a známych. Zistiť, či pacient pokračuje v profesionálnej alebo inej pracovnej činnosti a v akom rozsahu, ako znáša pracovnú záťaž, objasniť, ako pacient prežíval alebo prežíva zníženie pracovnej aktivity a aká je jeho účasť na verejnom živote, aká je adaptácia na nové podmienky existencie nepracujúceho dôchodcu.
Výživová anamnéza. Informujte sa o frekvencii jedál (aj teplých), či pacient dobre žuje, stravuje sa a či sú pre neho vhodné zubné protézy, aká je jeho strava v minulosti a súčasnosti. Dokáže si uvariť jedlo sám, konzumuje alkohol a v akom množstve, schudol za posledné mesiace, roky, ako ďaleko je to z domu do obchodu s potravinami, na trh alebo do jedálne?Je dôležité zistiť vzťah medzi obsah tukov a sacharidov v potravinách, ktorých množstvo by sa malo znížiť. Mal by byť plnohodnotný proteínové jedlo(mäso, ryby, vaječné bielka, mliečne výrobky, najmä nízkotučný tvaroh).
Liečba sa vykonáva a pokračuje- je potrebné objasniť, ako pacient toleruje fyzickú aktivitu spojenú s profesionálnymi aktivitami, dlhými prechádzkami, prvkami telesnej výchovy a medikamentóznou terapiou. Je vhodné, aby pacient priniesol všetky lieky (alebo ich zoznam), ktoré užil, vysvetlil postupnosť, frekvenciu a trvanie liekovej terapie. Veľmi dôležité sú informácie o zmenách v blahobyte, znížení príznakov ochorenia alebo vzniku nových nepríjemných pocitov spojených s užívaním liekov.
Psychiatrická anamnéza- Pacient by si mal zistiť dĺžku a kvalitu spánku, či nemá úzkostno-depresívne stavy, myšlienky na samovraždu; aký je dôvod ich vzhľadu, prítomnosť duševných chorôb u príbuzných
Sexuálna anamnéza možno získať len vtedy, ak sa medzi pacientom a zdravotníckym personálom vytvoril vzťah založený na dôvere.
Pocit úcty, často obdiv k osudu pacienta, zvyčajne prudko zvyšuje jeho dôveru k lekárovi a sestre.
Staršieho človeka, ktorý zvyčajne trpí viacerými ochoreniami charakteristickými pre jeho vek, treba dôkladnejšie vyšetriť.
Treba brať do úvahy, že starší ľudia vnímajú blížiaci sa starobu inak. Niektorí sa naďalej považujú za stále plných energie, nesúhlasia s odporúčanými zmenami životného štýlu a nechcú brať do úvahy, že prejavom starnutia organizmu sú vznikajúce telesné neduhy. Iní, ktorí kriticky analyzujú zmeny vo svojom stave, sami dospejú k myšlienke, že sa blíži staroba. Je potrebné zaviesť postupné zmeny, ktoré sa vyskytujú v ich tele, pomôcť staršiemu človeku pochopiť nadchádzajúce zmeny a poskytnúť odporúčania na reštrukturalizáciu ich životného štýlu. Pri poskytovaní odporúčaní musí lekár vziať do úvahy, že predčasný fyzický a duchovný odpočinok je jedným z faktorov, ktoré približujú úpadok a smrť. Osobitnú pozornosť si vyžadujú osoby so zníženou schopnosťou sebaovládania, ktoré nevychádzajú z bytu, sú pripútané na lôžko Starší alebo starý človek, ktorý je nútený dlhodobo zostať v liečebnom ústave alebo internáte, by mal mať určitú slobodu, právo zachovať si niektoré svoje zvyky, mal by sa cítiť ako pán tých, niekoľko metrov štvorcových plochy, v rámci ktorej bude musieť stráviť istý, veľmi dlhý čas.
Pre zdravotnícky personál je pri práci so staršími ľuďmi obzvlášť dôležitá trpezlivosť a takt. S pacientom je potrebné nadviazať psychologický kontakt, prispôsobiť sa mu, rozpoznať a pochopiť jeho vlastnosti. Počas hospitalizácie je pacient konfrontovaný s množstvom nevyhnutných javov: spať a jesť s ostatnými, podrobovať sa vyšetreniam, prieskumom a štúdiám, nevidieť svojich drahých. Veľkou nepríjemnosťou je spravidla chýbajúce sociálne zariadenie na oddelení alebo jeho odľahlosť, čo často spôsobuje zlý spánok, ak sestra pacientovi taktne neponúkne lôžkoviny.
Prísne požiadavky na dodržiavanie nepodstatných prvkov denného režimu zvyčajne prinášajú negatívne výsledky a dráždia pacienta. Strety so zdravotníckym personálom s cieľom prísne disciplinovať chorého starca, zbaviť ho jeho individuality, neškodných návykov a potlačiť jeho vôľu, vedú len k oslabeniu jeho záujmu o život. Režim návštev príbuzných a známych by mal byť organizovaný voľnejšie ako v bežných nemocniciach. Pacient by mal byť povzbudzovaný, aby sa o seba staral, udržiaval si príťažlivosť a upravenosť, kontakt s ostatnými a venoval sa pracovnej terapii. Pre zabezpečenie aspoň čiastočného pokoja v duši musí mať každý pacient v nemocnici pocit, že je tu aspoň jedna osoba, na ktorú je naviazaný, a že táto osoba vie o jeho potrebách.
Podozrivému pacientovi stačí neopatrné slovo alebo gesto, aby si urobil nesprávne závery o svojom zdravotnom stave, strach, neistotu, hypochondriu často umocňuje aj správanie zdravotníckeho personálu, ktorý hoci vyšetril pacient celkom plne, neprejavil oňho záujem a pozornosť a neposkytol dostatočné informácie.o chorobe a údajoch z vyšetrení. Je dôležité, aby lekár (zdravotník, zdravotná sestra), nech je akokoľvek zaneprázdnený, prejavoval toleranciu k otázkam pacienta, pomalosť a pozornosť.
Prvý dojem zo zdravotníckeho personálu je veľmi dôležitý. Na chorého starčeka blahodarne pôsobí priateľská, usmievavá sestrička. Dôležitá je úhľadnosť v oblečení aj v správaní. Pri prvom rozhovore s lekárom alebo zdravotnou sestrou by mal mať pacient istotu, že lekári mu chcú pomôcť a majú o neho záujem. A to nielen ako pacient, ale aj ako človek, človek. Ak nedôjde ku kontaktu, pacient sa často sťažuje, že ho vôbec nepočúvali, niekedy má dokonca dojem, že nebol vyšetrený podľa všetkých pravidiel, hoci v skutočnosti bolo urobené všetko potrebné.
Vážnu traumu môže pacientovi spôsobiť, ak zistí, že jeho myšlienky a detaily jeho života, ktoré zveril lekárovi alebo sestre, sa stali majetkom iných ľudí.
História ochorenia
Priezvisko, meno, priezvisko pacienta___________________________________________
_________________________________________________________________
Dátum narodenia:_________________________;_vek_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ rokov
Diagnóza základného ochorenia________________________________________________
Diagnóza sprievodné ochorenie _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Kurátor: ______________________________
____________________________
Skupina__________________fakulta
Čas dohľadu: od _______ do _______ 200__
Ochrana anamnézy: dátum_____________________, hodnotenie_______________
Vyplnenie anamnézy: hodnotenie___, dátum vyšetrenia_____, podpis_____
3.1 . ČASŤ PASU:
1. Priezvisko, meno, priezvisko dieťaťa.
2. Vek, deň, mesiac, rok narodenia.
3. Dátum prijatia na kliniku.
4. Adresa bydliska, telefón.
5. Detský ústav (názov, číslo).
3.2. SŤAŽNOSTI PACIENTA:
1. Pri prijatí
2. V deň dozoru
Je potrebné zohľadniť hlavné sťažnosti, ktoré vzniesla matka alebo dieťa, a ďalšie sťažnosti identifikované pri spochybňovaní systémov. Uveďte úplný popis sťažností.
3.3. ZAČIATOK A PRIEBEH SÚČASNEJ CHOROBY:
Dátum choroby. Aký je pravdepodobne dôvod jeho výskytu? Prvé príznaky ochorenia a dynamika patologických prejavov v budúcnosti (podľa dní od začiatku ochorenia, a nie podľa čísel). Charakter teplotnej krivky. Aká liečba bola vykonaná pred prijatím do nemocnice a jej výsledky.
Stav pacienta pri prijatí do nemocnice (uveďte stupeň závažnosti a čo to spôsobilo; odzrkadľujte pulzovú frekvenciu, rýchlosť dýchania; urobte stručný popis stavu orgánov a systémov, berúc do úvahy zistenú patológiu). Vysvetlite, aká liečba bola pacientovi podaná v ambulancii odo dňa prijatia do začiatku dohľadu, aká bola jej účinnosť. Popíšte dynamiku ochorenia počas pobytu v nemocnici (ktoré ťažkosti a patologické príznaky, ktoré sa vyskytli pri prijatí, zmizli a v ktorý deň liečby; ak sa stav zhoršil, uveďte kedy a prečo).
3.4. ANAMNÉZA ŽIVOTA:
3.4.1. Životná anamnéza dieťaťa do 2 rokov 11 mesiacov 29 dní:
Predpôrodné obdobie. Počet tehotenstiev, ktoré mala matka, a počet pôrodov dieťaťa; Ak to nie je prvé tehotenstvo, tak ako skončili tie predchádzajúce? Zdravotný stav matky počas tehotenstva (preeklampsia, choroby, ich liečba). Životné, pracovné, nutričné podmienky počas tehotenstva, prenatálna prevencia rachitídy.
Intrapartálne obdobie(od začiatku riad pracovná činnosť pred prekročením pupočnej šnúry). Charakterizujte priebeh pôrodu (aký pôrod, akým spôsobom, benefity, komplikácie).
Skoré novorodenecké obdobie(do 7 dní života) - charakteristika novorodenca. Uveďte celý termín alebo nie. Príčina predčasnosti. Telesná hmotnosť a dĺžka pri narodení, obvod hlavy a hrudníka. Apgar skóre, odráža čas prvého plaču, povahu plaču (slabý, hlasný). Uveďte, v ktorý deň došlo k epitelizácii pupočná rana. Charakteristiky priebehu novorodeneckého obdobia (čas prvého prisatia k prsníku, sacia aktivita, fyziologická strata telesnej hmotnosti a doba jej zotavenia, prechodné stavy, čas prepustenia z nemocnice).
Neskoré novorodenecké obdobie(7-28 dní života) – stav novorodenca po prepustení z pôrodnice.
Obdobie detstvo (28 dní – 1 rok)– fyzický, nervózny duševný vývoj, načasovanie prerezávania zúbkov, zatváranie fontanelov, prevencia stavov pozadia (dystrofia, rachita, anémia z nedostatku železa, diatéza).
Kŕmenie. Odrážajú povahu kŕmenia (prírodné, umelé, zmiešané). S prirodzeným režimom dojčenia, sacou aktivitou, dĺžkou kŕmenia. Pri zmiešanom kŕmení - dôvod predpisovania príkrmu, v akom veku a čím bolo dieťa dokrmované, množstvo a spôsob zavádzania príkrmu, frekvencia príkrmov; aké opatrenia boli prijaté na boj proti hypogalakcii u matky. V prípade umelého kŕmenia dôvod prechodu na umelú výživu, od akého veku a čím bolo dieťa kŕmené. Postupnosť použitia zmesí, intervaly medzi kŕmeniami. Čas podania prídavné látky v potravinách, vek, množstvo, tolerancia. Načasovanie zavedenia doplnkových potravín, množstvo, poradie podávania, tolerancia. Vlastnosti chuti a chuti dieťaťa v čase dohľadu.
3.4.2 Životná anamnéza dieťaťa staršieho ako 3 roky:
Z akého tehotenstva je dieťa? Ak toto nie je vaše prvé tehotenstvo, všimnite si, ako skončili predchádzajúce. Priebeh tohto tehotenstva (preeklampsia, akútne a chronické ochorenia, prijatá liečba). Priebeh pôrodu (trvanie, výhody, komplikácie). Telesná hmotnosť a výška dieťaťa pri narodení. Apgar hodnotenie novorodenca. Choroby počas novorodeneckého obdobia. Druh kŕmenia v 1. roku (prírodné, umelé, zmiešané). Čas na prechod na zmiešané alebo umelé kŕmenie. Diéta pred skutočnou chorobou. Vývoj dieťaťa počas obdobia rané detstvo- naznačujú telesný vývoj v 1. roku života, hmotnosť a dĺžku o rok a po roku neuropsychický vývoj (keď začal chodiť, vyslovovať slová, frázy atď.). Dievčatá a chlapci majú pred- a puberta- opísať formovanie pohlavného vývoja.
3.4.3. Prekonané choroby: kedy a čo, vrátane pozadia (rachitída, anémia, dystrofia, diatéza - ECD, LGD, NAD), infekčné a neinfekčné, chirurgické zákroky s uvedením veku. Popíšte utrpené ochorenia (závažnosť, trvanie, komplikácie). Uveďte ich aktuálne prejavy. Je dieťa zapnuté dispenzárna registrácia o chronické choroby, frekvencia ich exacerbácií.
3.4.4. Preventívne očkovanie: Uveďte načasovanie očkovania a preočkovania. Odrážajú výsledky BCG očkovanie a tuberkulínové testy.
3.4.5. Alergická anamnéza: uveďte, či dieťa má alergické reakcie na produkty resp lieky; charakterizovať typ a lokalizáciu alergických prejavov.
3.4.6. Sociálna a každodenná história. Vek rodičov, ich povolanie, miesto výkonu práce, pracovné riziko. Materiálne životné podmienky: Počet členov rodiny. Charakteristika bytu. Starostlivosť o dieťa a zdravotný stav osoby, ktorá sa o dieťa stará. V akom veku dieťa navštevuje detskú vzdelávaciu inštitúciu (predškolské zariadenie), stupeň adaptácie na predškolské zariadenie (predškolské zariadenie, škola). Denný režim, trvanie spánku (denný, nočný), prechádzky. Školáci majú ďalšie úväzky.
3.4.7. Genealogická história. Zdravotný stav rodičov a najbližších príbuzných sa odráža v rodokmeni (do troch generácií) so záverom (pozri prílohu).
3.4.8. Rizikové faktory: Berúc do úvahy údaje o dedičnosti a životnej histórii, uveďte rizikové faktory pre vznik možná patológia a v súvislosti s tým aj črty priebehu ochorenia. Stanovte si zoznam preventívnych opatrení.
OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE DIEŤAŤA
Objektívne vyšetrenie dieťaťa začína posúdením celkového stavu. Sú: dobrý stav (len pre zdravé deti), uspokojivý, stredný, ťažký a mimoriadne ťažký. Poloha dieťaťa v posteli: aktívna, pasívna alebo nútená. Posúdenie vedomia - jasné, pochybné (letargia a ospalosť), stuporus (stav stuporov, z ktorého sa pacient ťažko dostáva po prudkom brzdení), stuporus (stav strnulosti, nie je možné vzbudiť dieťa, reakcia na injekcia, bolesť je nezreteľná). V neprítomnosti vedomia hovoria o kóme. Kóma - I. stupeň: neotváranie očí, nekoordinované vôľové pohyby, zachovanie zrenicových (rohovkových a rohovkových) reflexov. Kóma II stupňa: absencia zrenicových reflexov a ochranných pohybov proti bolesti, zachovanie spontánneho dýchania a srdcovej činnosti. Kóma III stupňa: hlboká respiračná tieseň, arteriálna systolická hypotenzia, nehybnosť očných bulbov.
Nálada dieťaťa je zaznamenaná: rovnomerná, pokojná, zvýšená, vzrušená, nestabilná. Hodnotí sa jeho reakcia na kontrolu a kontakt s ostatnými a záujem o hračky.
FYZICKÝ VÝVOJ.
Pojem „telesný vývoj dieťaťa“ označuje dynamický proces rastu (zväčšovanie dĺžky, hmotnosti tela a jeho jednotlivých častí) v rôzne obdobia detstva. Rast je odrazom procesu systémového rozvoja. Zväčšenie dĺžky tela dieťaťa je prostriedkom na sledovanie vývoja tela dieťaťa ako celku. U dieťaťa s pomalým rastom kostry sa súčasne spomaľuje rast a diferenciácia mozgu, kostrového svalstva, myokardu a iných vnútorných orgánov. Hodnotenie fyzického vývoja sa vykonáva na základe nasledujúcich antropometrických ukazovateľov:
1. Somatometrické: dĺžka a hmotnosť tela, obvod hrudník, a u detí do troch rokov - obvod hlavy.
2. Fyziometrické: vitálna kapacita pľúc, frekvencia dýchania a srdca, krvný tlak, svalová sila rúk a sila chrbta.
3. Somatoskopický: vývoj pohybového aparátu, svalov, svalový tonus a stav držania tela, vývoj podkožnej tukovej vrstvy, turgor tkaniva, posúdenie biologická úroveň zrelosť.
Hodnotenie telesného vývoja detí je možné vykonať metódou indexov, sigma odchýlok, regresnou a centilovou metódou.
Metodika somatometrických štúdií: Dĺžka tela u detí prvých 2 rokov života sa meria v ležiacej polohe pomocou špeciálneho (horizontálneho) stadiometra vo forme dosky s centimetrovou stupnicou. U starších detí sa dĺžka tela meria pomocou vertikálneho stadiometra so skladacou stoličkou. Na zvislej doske stadiometra sú dve stupnice: jedna na meranie výšky v stoji, druhá na sedenie, t.j. na určenie dĺžky tela.
Telesná hmotnosť dojča stanovená na špeciálnych detských elektronických váhach s maximálnym prípustným zaťažením do 10 kg a presnosťou merania do 1 g Stanovenie telesnej hmotnosti u starších detí sa vykonáva ráno nalačno na špeciálnych zdravotných váhach s presnosťou do 50 g.
Obvod hlavy a hrudníka sa meria pomocou krajčírskeho metra. Na určenie obvodu hlavy sa páska aplikuje vzadu pozdĺž najvýraznejšieho okcipitálneho bodu a vpredu pozdĺž hrebeňov obočia. Na meranie obvodu hrudníka sa páska umiestni za spodné rohy lopatiek s rukami natiahnutými do strany a vpredu v oblasti bradaviek. Obvod hrudníka sa meria trikrát: pri tichom dýchaní, vo výške nádychu a vo výške výdychu. Obvod hrudníka novorodenca sa zvyčajne meria na porovnanie s obvodom hlavy. Rozdiel u donosených detí by mal byť 2 cm.
Dĺžka tela (výška) môže byť priemerná (normálna), znížená, zvýšená, nízka, vysoká. Telesná hmotnosť (niekedy sa používa termín „výživa“) môže byť normálna, nízka (podvýživa), znížená (znížená výživa), zvýšená ( zvýšená výživa) a vysoká (nadmerná výživa).
METÓDA VÝSKUMU KOŽE
Posúdenie stavu kože zahŕňa anamnézu, vyšetrenie, palpáciu, treba brať do úvahy, že izolované kožné lézie u detí sa prakticky nevyskytujú a existujúce kožné zmeny do značnej miery odrážajú stav iných orgánov a systémov. Preto má dôkladné vyšetrenie kože veľký praktický význam pri diagnostike mnohých detských chorôb.
Anamnéza. Pri identifikácii patologické zmeny kože, je potrebné brať do úvahy čas ich výskytu, súvislosť s predchádzajúcim pôsobením potravín, liečivých, infekčných, chemických a iných dráždivých látok, prítomnosť podobných príznakov v minulosti, ako aj dynamiku kožné prejavy(zmena farby kože, povaha vyrážok). Je potrebné zistiť možné rodinné charakteristiky kože blízkych príbuzných: hyper- a depigmentácia, škvrny, hypertrichóza, dysplastický syndróm (pretiahnutie kože, jej hyperelasticita, mierna trauma). Pomôže to jasnejšie interpretovať údaje získané vyšetrením pokožky konkrétneho dieťaťa.
Inšpekcia. Vyšetrenie kože sa začína dôkladným vyšetrením pokožky hlavy, krku, potom trupu, prirodzených záhybov, oblasti slabín a sedacej časti, končatín, dlaní, chodidiel a medziprstových priestorov. V tomto prípade sú novorodenci a malé deti počas vyšetrenia úplne vyzlečené a staršie deti (najmä pred- a pubertálny vek) sa postupne uvoľňujú z oblečenia.
Pri skúmaní venujte pozornosť:
· na farbu pleti a jej jednotnosť;
· na prítomnosť vyrážok (exantémov) alebo iných patologických znakov (olupovanie, jazvy, hyperpigmentácia), ich závažnosť, lokalizáciu a prevalenciu;
· na stav cievneho systému kože: prítomnosť, lokalizácia a závažnosť venózneho vzoru.
Exantémy u detí sú bežné; sú rôznorodé a majú veľkú diagnostickú hodnotu. Vyrážka sa bežne delí na primárnu a sekundárnu. Primárna je vyrážka, ktorá sa objavuje na nezmenenej koži. Rozlišuje sa kavitárna vyrážka (škvrna, papula, uzlina, pľuzgier, tuberkulóza) a kavitárna vyrážka naplnená seróznym, hemoragickým alebo hnisavým obsahom (vezikula, vezikula, absces). Sekundárne vyrážky sa objavujú ako výsledok evolúcie primárne prvky(stupeň, hyperpigmentácia, depigmentácia, kôra, vred, erózia, jazva, atrofia).
Spot- zmena farby kože v ohraničenej oblasti, ktorá nevystupuje nad povrch kože a nelíši sa hustotou od zdravých oblastí kože, s veľkosťou od bodkovanej až po rozsiahle, často nepravidelného tvaru. Škvrna s veľkosťou od bodu do 5 mm svetloružovej alebo červenej farby sa nazýva roseola. Viacnásobné roseoly s veľkosťou do 1 mm sú opísané ako bodová vyrážka. Početné škvrny s veľkosťou od 1 do 3 mm tvoria malú bodkovanú vyrážku, škvrny väčšie ako 3 mm tvoria veľkú bodkovú vyrážku, veľké plochy hyperemickej kože sa nazývajú erytém. Vzhľad škvŕn môže byť spojený so zápalovým procesom a je spôsobený rozšírením krvných ciev dermis. Takéto škvrny zmiznú pri stlačení prstom na kožu a objavia sa znova po odstránení tlaku. Medzi nezápalové škvrny patria tie, ktoré sa tvoria v dôsledku krvácania: petechie - presne určiť krvácanie; purpura - viacnásobné okrúhle krvácanie s veľkosťou od 2 do 5 mm; ekchymóza, nepravidelne tvarované krvácania väčšie ako 5 mm. Na rozdiel od zápalových škvŕn nezmiznú nezápalové škvrny, keď sa na kožu pôsobí tlakom.
Papuľa- ohraničený, mierne vyvýšený útvar s plochým alebo kupolovitým povrchom. Papuľa sa objavuje v dôsledku akumulácie zápalového infiltrátu v horných vrstvách dermis alebo proliferácie epidermis. Veľkosť sa pohybuje od 2-3 mm do niekoľkých centimetrov. Veľké papuly sa nazývajú plaky.
Tubercle- obmedzený, hustý, bezdutinový prvok vyčnievajúci nad povrch kože a dosahujúci priemer 5-10 mm. Objavuje sa v dôsledku tvorby zápalového granulómu v derme. Klinicky je tuberkulóza podobná papuli, ale na dotyk je hustejšia a keď sa na rozdiel od papule vyvinie dozadu, môže sa stať nekrotickou a zanechať za sebou produktívnu alebo atrofickú jazvu alebo vred.
Uzol- hustý útvar vyčnievajúci nad úroveň kože alebo umiestnený v jej hrúbke 10 mm alebo viac. Vzniká, keď sa bunkový infiltrát hromadí v podkožného tkaniva a samotná dermis. V procese evolúcie môže vredy a jazvy. Veľké modro-červené uzliny, bolestivé na dotyk a najčastejšie umiestnené na prednej ploche nôh, sa nazývajú erythema nodosum.
Blister- akútny zápalový element, ktorý vzniká v dôsledku obmedzeného opuchu papilárnej vrstvy kože. Vystupuje nad úroveň kože, má okrúhly tvar, veľkosť 5 mm alebo viac. Rýchlo sa vyvíja a nezanecháva po sebe žiadne stopy. Zvyčajne sprevádzané silným svrbením.
Bublina- povrchový útvar, mierne vystupujúci nad úroveň kože, naplnený seróznou alebo krvavou tekutinou. Veľkosť 1-5 mm. V procese evolúcie môže vyschnúť a vytvoriť priehľadnú alebo hnedú kôru alebo sa otvoriť a odhaliť obmedzenú plačúcu eróziu. Po vyriešení zanecháva dočasnú hyperpigmentáciu (depigmentáciu) alebo zmizne bez stopy. Keď sa leukocyty nahromadia vo vezikule, zmení sa na absces - pustulu. Primárne sa môže tvoriť aj pustula, najčastejšie je lokalizovaná v oblasti vlasových folikulov.
Bublina- prvok podobný bubline, ale výrazne väčší (3-15 mm alebo viac). Nachádza sa v horných vrstvách epidermis a pod epidermou. Naplnené seróznym, krvavým alebo hnisavým obsahom. Môže sa zrútiť a vytvárať kôry. Zanecháva nestabilnú pigmentáciu.
Kôrka vzniká v dôsledku sušenia exsudátu bublín, pustúl a výtoku z mokvajúcich povrchov. Kôry môžu byť serózne (priehľadné alebo sivasté), purulentné (žlté), krvavé (hnedé). Krusty na lícach detí s exsudatívno-katarálnou diatézou sa nazývajú mliečne chrasty.
Vred- hlboký kožný defekt, niekedy zasahujúci do základných orgánov. Vzniká v dôsledku rozpadu primárnych prvkov vyrážky s poruchami lymfatického a krvného obehu, zraneniami a trofickými poruchami.
Jazva- hrubé vlákno spojivové tkanivo, vykonávajúci hlboký defekt kože. Čerstvé jazvy majú červenkastú farbu, ale časom vyblednú.
Pri popise prvkov vyrážky by sa mali dodržiavať určité pravidlá. Je potrebné pokúsiť sa zistiť čas ich vzhľadu, umiestnenie, veľkosť, počet prvkov, ich tvar, farbu. Označujú sa všetky časti tela, na ktorých je vyrážka, identifikuje sa prevládajúca lokalizácia (hlava, trup, ohýbacie alebo extenzorové plochy končatín, veľké záhyby kože atď.), pozadie, na ktorom vyrážka vznikla (hyperemická alebo nehyperemické).
Podľa množstva sa rozlišujú jednotlivé prvky, svetlé a hojné vyrážky. Veľkosť prvkov sa určuje v milimetroch alebo centimetroch, pričom sa merajú najrozvinutejšie a dominantné prvky. Tvar prvkov môže byť okrúhly, oválny, nepravidelný, hviezdicový atď. Všimnite si jasnosť alebo rozmazanosť okrajov. Osobitná pozornosť sa venuje farbe vyrážky. Zápalová vyrážka má červený odtieň - od svetloružovej až po modrofialovú. Hemoragická vyrážka mení farbu v procese evolúcie a postupne sa stáva modrou, fialovou, fialovou, žltou. Je potrebné poznamenať vlastnosti sekundárnych prvkov vyrážky: povaha a lokalizácia odlupovania, čas odpadnutia kôry atď.
Rovnako dôležité je pripojené vyšetrenie kožných príveskov(vlasy, nechty). Pri hodnotení vlasov vziať do úvahy rovnomernosť ich rastu, venovať pozornosť nadmernému rastu vlasov, napríklad na končatinách, na chrbte. Na vzhľade vlasov záleží, t.j. mali by byť lesklé s rovnými koncami. Pri skúmaní nechtov dávajte pozor na ich vzhľad: mali by mať hladký povrch a rovnomerný okraj, ružovú farbu a tesne priliehať k nechtovému lôžku. Perunguálny záhyb by nemal byť hyperemický alebo bolestivý.
Palpácia. Pri palpácii kože sa hodnotí jej vlhkosť, teplota a elasticita. Vlhkosť hodnotené hladením kože v symetrických oblastiach tela s povinný výskum axilárne a slabinové oblasti, dlane a chodidlá. Pomocou sekvenčnej symetrickej palpácie sa teplota kože, čo umožňuje posúdiť celkovú telesnú teplotu alebo jej lokálne zmeny, odrážajúce prítomnosť rôznych patologických procesov. Elasticita určuje sa uchopením kože v záhybe palcom a ukazovákom na miestach s najmenej výraznou vrstvou podkožného tuku - na prednej ploche hrudníka pod rebrami, na chrbte ruky, v lakti. Elasticita pokožky sa považuje za normálnu, ak sa kožný záhyb narovná ihneď po odstránení prstov bez toho, aby zanechal biely pruh. Postupné narovnávanie kožného záhybu alebo objavenie sa bieleho pruhu na jeho mieste naznačuje zníženie elasticity kože.
Pri vyšetrovaní kože sa používa aj množstvo doplnkových techník na posúdenie stavu jej cievneho systému. Na posúdenie tónu kožných ciev v závislosti od povahy neurovegetatívnych reakcií dieťaťa určite dermografizmus. Na tento účel sa urobia ťahy končekom prsta s miernym tlakom na kožu hrudníka alebo brucha, po ktorých nasleduje vyhodnotenie reakcií (farba kože, závažnosť, rýchlosť objavenia sa a vymiznutie dermografizmu). Normálne je dermografizmus reprezentovaný pruhmi ružovej farby a trvá niekoľko sekúnd. Biely dermografizmus naznačuje prevahu sympaticko-tonických reakcií; ružová alebo červená, pretrvávajúca trochu dlhšie - o vagotónii; zmiešané (ružové alebo červené s bielou guľôčkou po obvode) - o vaskulárna dystónia. Ak chcete zistiť stav stien kožných ciev, ak sú podozrivé zo zvýšenej krehkosti, použite príznak turniketu a štípnutia.
Pokožka donoseného novorodenca má v prvých dňoch po pôrode sýtu ružovú farbu (fyziologický erytém) s jemným alebo hrubým šupinatým olupovaním. Je mäkký a elastický. U predčasne narodeného novorodenca koža má mierne kyanotický odtieň, zníženú elasticitu a výraznú vaskulárnu sieť. Pri narodení je pokožka dieťaťa pokrytá lubrikantom podobným syru, ktorého množstvo sa mení a farba je belavá. Charakterizovaná zvýšenou tvorbou bielych, veľmi malých („proso“) čiernych bodiek na nose v dôsledku zvýšenej práce a upchatia mazových žliaz.
V ostatných obdobiach detstva pleť zdravé dieťa hladká, zamatová, svetloružová alebo rovnomerne tmavá farba.
1. Pokožka je svetloružová, čistá, hladká, zamatová, stredne vlhká, elastická. - Norm.
2. Koža bledý, s ikterickým odtieňom, suchý, elastický, viacnásobný na ľavom ramene hemoragická vyrážka v obmedzenom priestore(po priložení turniketu). ( Zdôrazňuje sa popis patologických zmien).
TUKOVÁ VRSTVA
Množstvo tukového tkaniva sa posudzuje na základe vyšetrenia, palpácie, somatometrických údajov (pomer dĺžky a telesnej hmotnosti), hrúbky kožné záhyby(somatoskopia s kaliperometriou).
Inšpekcia. Pri vyšetrení sa zisťuje stupeň vývoja a správne rozloženie podkožnej tukovej vrstvy. Nezabudnite zdôrazniť rozdiely medzi pohlaviami, pretože u chlapcov a dievčat je vrstva podkožného tuku rozložená inak: u chlapcov - rovnomerne, u dievčat od 5 do 7 rokov a najmä v puberte sa tuk hromadí v oblasti bokov, brucha, zadku, hrudníka. predné .
Palpácia. Objektívne sa hrúbka podkožnej tukovej vrstvy u detí v prvých 3 rokoch života určuje takto:
· na tvári - v oblasti líc (normálne 2-2,5 cm);
· na žalúdku - na úrovni pupka smerom von od neho (norma je 1-2 cm);
· na tele - pod kľúčnou kosťou a pod lopatkou (norma 1-2 cm);
· na končatinách - pozdĺž zadného vonkajšieho povrchu ramena (norma 1-2 cm) a ďalej vnútorný povrch boky (norma 3-4 cm).
U detí starších ako 5-7 rokov je hrúbka vrstvy podkožného tuku určená štyrmi kožnými záhybmi.
· nad bicepsom (normálne 0,5-1 cm);
· nad tricepsom (norma 1 cm);
nad osou ilium(norma 1-2 cm);
· nad lopatkou - vodorovný záhyb (norma 1,5 cm).
Pri palpácii kožného záhybu by ste mali venovať pozornosť konzistencii vrstvy podkožného tuku. Môže byť ochabnutý, hustý a elastický.
Turgor mäkkých tkanív v dôsledku stavu podkožného tuku a svalov; je určená pocitom odporu prstov vyšetrujúceho pri stláčaní záhybov kože a spodného tkaniva na vnútornom povrchu ramena alebo stehna.
Pri palpácii dávajte pozor na prítomnosť opuch. Edém sa pozoruje na koži aj v podkožnom tuku. Môžu byť všeobecné (zovšeobecnené) a lokálne (lokalizované). Tvorba edému môže byť spojená so zvýšením množstva extracelulárnej a extravaskulárnej tekutiny. Ak chcete zistiť prítomnosť edému alebo pastovitosti dolných končatín, musíte vyvinúť tlak ukazovákom pravá ruka na holeni nad holennou kosťou. S edémom sa vytvorí diera, ktorá postupne zmizne. Hlboké zárezy na koži od plienok, elastických pásov oblečenia, opaskov, opaskov a tesných topánok často naznačujú pastovitosť tkanív. Zdravé dieťa takéto javy nemá.
Okrem zjavných edémov existujú skryté edémy, na ktoré je možné podozrenie pri znížení diurézy, dennom veľkom prírastku hmotnosti a možno ich určiť pomocou testu. McClure-Aldrich. Na vykonanie tohto testu sa intradermálne injikuje 0,2 ml izotonický roztok chloridu sodného a zaznamenajte čas resorpcie výsledného blistra. Normálne u detí mladších ako 1 rok blister ustúpi do 10-15 minút, od 1 roka do 5 rokov - 20-25 minút, u detí starších ako 5 rokov - 40-60 minút. V prítomnosti skrytého edému sa čas na resorpciu blistra zvyšuje.
Príklady znenia záverov:
1. Dieťa 2 roky. Subkutánne tukové tkanivo stredne vyvinuté, správne rozložené. Hrúbka vrstvy podkožného tuku na tvári je 2 cm, na bruchu 1 cm, pod kľúčnou kosťou 1,5 cm, pod lopatkou 1 cm, na vnútornej ploche stehna 3 cm.Tkanivový turgor je elastický.- Norm.
2. Dieťa 7 rokov. Podkožný tuk je nedostatočne vyvinutý, nerovnomerne rozložený a na bruchu chýba. Hrúbka kožných záhybov: nad bicepsom 0,5 cm, nad tricepsom 1 cm, nad ilickou chrbticou 1,5 cm, nad lopatkou 1 cm.Tkanivový turgor na stehne je znížený. – Dieťa s nízkou výživou.
ENDOKRINNÝ SYSTÉM
Endokrinný systém je fyziologický systém, spájajúce žľazy vnútorná sekrécia(žľazy s vnútornou sekréciou: hypofýza, štítna žľaza, prištítne telieska, nadobličky, pankreas, pohlavné žľazy), produkujúce a vylučujúce špeciálne chemikálie - hormóny, ktorých úloha je mimoriadne dôležitá pri regulácii všetkých funkcií organizmu a udržiavaní jeho homeostázy.
ZÁSADY PREVENCIE TEJTO CHOROBY A KONKRÉTNE ODPORÚČANIA PRE PACIENTA A JEHO RODIČOV.
3.12. KURATORSKÉ DENNÍKY(3 dni): v denníkoch uveďte dynamiku stavu pacienta, zmeny v liečbe, interpretáciu testov.
3.13. LITERATÚRA POUŽÍVANÁ PRI PÍSANÍ HISTÓRIE OCHORENIA(autor, názov diela, vydavateľ, rok vydania, strana).
Príklad opodstatnenosti diagnózy zápalu pľúc.
Na základe:
1) – sťažnosti;
2) - anamnestické údaje (súvislosť s respiračná infekcia, studený faktor);
3) – klinické údaje (A: respiračný syndróm – charakterizovaný príznakmi akútnej respiračnej vírusovej infekcie, hlboký, vlhký kašeľ, s hlienovým alebo hlienovo-hnisavým spútom; B: syndróm toxikózy (rôznej závažnosti) – poruchy spánku, letargia, adynamia alebo hyperexcitabilita, motorický nepokoj, kŕčovitá pripravenosť, nechutenstvo až anorexia, febrilná horúčka, silná bledosť kože, tachykardia nezodpovedajúca úrovni horúčky, tlmené srdcové ozvy, svalová hypotenzia, dyspeptické poruchy, chudnutie; B: respiračné zlyhanie syndróm - dýchavičnosť zmiešanej povahy, účasť pomocných svalov na dýchaní, cyanóza nasolabiálneho trojuholníka alebo difúzna cyanóza; D: bronchopulmonálny syndróm - charakterizovaný lokalizáciou, častejšie jednostrannosťou patologického procesu v pľúcach - skrátenie bicieho zvuku zodpovedajúceho lézii, prítomnosť tvrdého, bronchiálneho alebo oslabeného dýchania v postihnutých oblastiach, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasu v určitom segmente, prítomnosť lokalizovaných stabilných jemných bublinovitých vlhkých chrapotov alebo krepitov);
4) - paraklinické údaje (A: klinický krvný test - leukocytóza, neutrofília s posunom doľava (deti v prvých mesiacoch života môžu mať lymfocytózu), zrýchlená ESR (viac ako 20 mm/hod); anémia sa vyvíja skoro u mladých deti;B: rádiografia hrudných orgánov - infiltratívne zmeny pľúcne tkanivo fokálny alebo segmentový charakter, reakcia koreňa pľúc na postihnutej strane; v počiatočnej fáze a v období ústupu pneumónie možno zistiť lokálne zvýšenie pľúcneho vzoru a koreňovú reakciu na postihnutej strane).
Príklad zdôvodnenia diagnózy pacienta s chronickou gastroduodenitídou.
Na základe:
1) – sťažnosti;
2) – anamnestické údaje (indikácia zaťaženej gastroenterologickej anamnézy, potravinové alergie, chronická patológia rôznych orgánov a systémov (endokrinné, močové, kardiovaskulárne a pod.), psychovegetatívne poruchy;
3) - klinické údaje (A: syndróm bolesti brucha - bolesť strednej intenzity, menej často silná, častejšie neskoro (1 - 2 hodiny po jedle), niekedy v noci, menej často sa bolesť pozoruje počas jedla alebo krátko po jedle, príp. kombinácia rannej a neskorej bolesti.Za ekvivalent rannej bolesti sa u detí považuje pocit rýchlej sýtosti.Bolesť je lokalizovaná v pyloroduodenálnej zóne, v blízkosti pupka a/alebo v epigastriu.Pri palpácii – bolesť v mieste. projekcie žalúdka a dvanástnika; B: dyspeptický syndróm - je spôsobený najmä poruchou motorickej a sekrečnej funkcie žalúdka a dvanástnika, prejavuje sa nevoľnosťou, vracaním, grganím, pálením záhy, zriedkavo jednorazovým vracaním potravy, poruchami stolice vo forme zápchy alebo nestabilnej stolice s polyfekálnou hmotou a príznakom „kĺzavého jedla“; B: astenovegetatívny syndróm – únava, malátnosť, bolesť hlavy bledosť, funkčné poruchy kardiovaskulárneho systému, stavy podobné neuróze, príznaky polyhypovitaminózy;
4) – paraklinické údaje (A: klinický krvný test – možno pozorovať pokles červených krviniek a hemoglobínu (pri dlhodobom procese, erozívna forma), zvýšená hladina gastrínu v sére; B: endoskopia žalúdka a dvanástnika - zmeny na sliznici, ktoré môžu byť rozšírené alebo obmedzené; B: výsledky „Helik testu“).
SCHÉMA DENNÍKA
Denník by mal odrážať dynamiku ochorenia a mal by byť vyplnený približne v rovnakom poradí ako anamnéza:
Sťažnosti v čase kontroly (vrátane dodatočných);
História za obdobie od posledného vyšetrenia (hodiny, dni, dve);
Pohoda, správanie, spánok, chuť do jedla, teplota atď.;
Stručne údaje o objektívnom vyšetrení. Dodržujte postupnosť tabuľky anamnézy (celkový stav, nervový systém, koža, sliznice, dýchacie orgány, kardiovaskulárny systém, tráviace orgány, endokrinný systém frekvencia stolice a močenia atď.). Podrobne popíšte dynamiku patologických symptómov a laboratórnych parametrov.
Ak dôjde k zmenám v liečbe, napíšte ich zdôvodnenie na koniec denníka. Zaznamenávajú sa tu aj manipulácie vykonané v ten deň (punkcie, transfúzie atď.).
Poznámka: v texte je potrebné zdôrazniť dynamiku ochorenia: horšie, lepšie, bez zmeny (kašeľ sa stal menej častým, mäkším, zvýšil sa emocionálny tonus, jedáva bez chuti do jedla, ale zje správne množstvo jedla, teplota klesla na nízku úroveň atď.).
Príklady hodnotenia výsledkov laboratórny výskum:
Dieťa M., 3 roky. Klinický krvný test: Hb – 128 g/l, erytr. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, leuk. – 6,2x10 9 /l, e – 2 %, p/r – 2 %, s/r – 36 %, l – 52 %, m – 8 %, ESR – 6 mm/h.
Záver: veková norma
Dieťa O., 5 rokov. Klinický krvný test: Hb – 125 g/l, erytr. – 3,5x 10 12 /l, jazer. – 16,2x10 9 /l, e – 2 %, p/r – 7 %, s/r – 56 %, l – 30 %, m – 5 %, ESR – 16 mm/h.
Záver: leukocytóza, neutrofília s posunom doľava, zrýchlená ESR.
Dieťa I., 1 rok, 2 mesiace. Klinický krvný test: Hb – 85 g/l (116-127), erytr. – 3,1x 10 12 /l (4,6-4,8), CP - 0,71, retic. – 1,9 %, leuk. – 7,2x10 9 /l, e – 4 %, p/r – 2 %, s/r – 20 %, l – 64 %, m – 10 %, ESR – 6 mm/h.
Záver: ťažká anémia, hypochrómia, retikulocytóza, leukopénia, eozinofília, neutropénia, lymfocytóza.
Dieťa A., 13 rokov. Biochemická analýza krv: celkové bielkoviny - 83 g/l (60-80), albumín - 48 % (56,5-66,8), globulíny: α1-11 % (3,5-6,0), α2 - 10 % (6, 9-10,5), β - 5 % (7,3 - 12,5), y - 26 % (12,8 - 19,0); seromukoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).
Záver: dysproteinémia (hypoalbuminémia, hyperglobulinémia), zvýšený seromukoid.
Dieťa E., 10 rokov. Všeobecná analýza moč: množstvo - 70,0, farba - červená, transparentnosť - neúplná, pH - alkalické; hustota 1023, proteín - 0,99% 0, cukor - žiadny, ep.cl.- 1-2 v p/zr; leukémia - 2-3 v zornom poli, erytrocyty - zmenené, pokrývajú všetky zorné polia, cylindre - granulárne 3-4 v zornom poli.
Záver: proteinúria, hematúria, cylindrúria.
Dieťa K., 8 rokov. Analýza moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 14500, erytrocyty - 1000.
Záver: leukocytúria.
4.3 LEKÁRSKY LIST ( príklad plnenia)
MUZ Detská klinická nemocnica č. 3, pobočka Vladivostok somatická
F.I. chorý Petrova N., 8 ročná ZS č.127
Diagnóza základného ochorenia: komunitou získaná ohnisková-konfluentná obojstranný zápal pľúc, nekomplikovaný, akútny priebeh
Opačná strana menovací list
APLIKÁCIE
Hodnotenie fyzického vývoja
Na posúdenie telesného vývoja dieťaťa je potrebné použiť regionálne štandardy (pozri literatúru č. 8, 15, 20, 21).
F.I. _______________________________________
Vek ___________________________________
Suma: ___ + ____ + ____ = ___.
Hodnotenie harmónie:
Vývoj je harmonický, disharmonický, prudko disharmonický.
Kritériá hodnotenia harmónie:
0-1 – Vývoj je harmonický;
2 – Vývoj je disharmonický;
>3- Vývoj je prudko disharmonický.
Hodnotenie somatotypu:
3-10 – Mikrosomatický telesný typ, „Podpriemerný fyzický vývoj“; 11-16 - Mezosomatický typ tela, „Priemerný fyzický vývoj“; 11 – 13 – „Mezomikrosomatický typ“; 14 – 16 – „Mezomakrosomatický typ“; 17-24 - Makrosomatický typ postavy, „nadpriemerný fyzický vývoj“.