Mekaniske og neurogene årsager til kontrakturudvikling.

Stadier af rehabilitering.

I. Klargøring af stumpen til proteser

En person, der har gennemgået en amputation af et lem, i løbet af det første år efter det, skal igennem flere stadier af rehabilitering. Det skal tages i betragtning, at hver person gennemgår disse stadier i deres eget tempo, hvis hastighed er påvirket af mange faktorer, såsom: alder, sundhedstilstand, skabelsen af ​​en fuldgyldig stub ved at vælge det rigtige niveau og amputationsmetode, samt optimal forberedelse til proteser. Nogen kan gå gennem stadierne af rehabilitering i et accelereret tempo, for nogen vil denne periode være længere. I vores Center udvikles en individuel rehabiliteringsplan for hver patient for at guide ham på denne vej. Det er vigtigt, at den handicappede forbliver en aktiv deltager gennem hele genopretningsprocessen. I rehabiliteringsperioden skal patienten følge anbefalingerne for plejen postoperativ sutur, dannelsen af ​​stumpen, opretholdelse af leddenes mobilitet og styrkelse af de resterende muskler.

Postoperativ sutur og hudpleje postoperativ periode

Den postoperative sutur overvåges af en læge og en sygeplejerske. Du skal følge alle deres instruktioner. Dette gælder især for patienter med diabetes mellitus og karsygdomme, da de har en øget risiko for at udvikle en infektion.

Efter amputation er stumpens hud meget følsom. Ved hjælp af en blød børste eller en massagebold kan du reducere følsomheden ved let at massere stubben med dem. Det er også effektivt at gnide stubben med et hårdt håndklæde eller vaskeklud lavet af frotté. Massage bevægelser gå altid fra enden af ​​stubben til dens base. Det anbefales at massere stubben flere gange om dagen.

Til daglig pleje bag stumpens hud er det nødvendigt at overholde hygiejnen - en kontrastbruser af stubben anbefales, den kan vaskes med babysæbe og tørres af med et blødt håndklæde. Inspicer stumpens hud dagligt for eventuelle ændringer i hudtilstanden, og rapporter straks til den behandlende læge eller proteselæge. Det er praktisk at bruge et lille håndspejl til at undersøge stubben.

I de fleste tilfælde heler såret efter amputation inden for tre til fire uger, herefter dannes der et postoperativt ar, som regelmæssigt skal fugtes. Smør den dagligt med en uparfumeret creme.

Patienter med diabetes eller kredsløbsforstyrrelser kræver længere behandling og har øget risiko for infektion i operationssår. For denne gruppe af patienter, der er tilbøjelige til at udvikle hudkomplikationer i fremtiden, er det tilrådeligt at bruge speciel medicin til pleje af stumpen.

Dekongestiv terapi

Et vigtigt problem, der skal løses, er ødemet, der opstår efter operationen, som en naturlig reaktion fra kroppen på kirurgisk indgreb. Under normale forhold aftager hævelsen i løbet af en til to uger.

Indtil stingene er fjernet, er såret ikke stramt bandageret. I første omgang bør der ikke lægges pres på stubben. For at mindske hævelsen i de første par dage efter amputationen er det vigtigt at placere stumpen over hjertets niveau. Så kommer stadiet med kompressionsterapi for at reducere hævelse og forberede stumpen til proteser. Det forbedrer blodcirkulationen i stumpen, reducerer smerter og fremskynder helingen af ​​den kirurgiske sutur.

For at eliminere ødem anbefales det at bruge elastisk bandage, kompressionsstrømper, silikonebetræk, lymfedrænagemassage, som udføres af en specialist. For det første udføres alle ovenstående handlinger af medicinsk personale, undervisning pårørende og patienten selv. Derefter udfører patienten disse procedurer uafhængigt.

Bandagen må ikke være løs eller stram. Bandagering af stumpen udføres om morgenen efter søvn, bandagen fjernes før sengetid: trykket i den distale (nederste) del af stubben skal være maksimalt, men ikke smertefuldt. Forbindingen er højere i stubben, jo mindre tryk. Dette undgår begrænsning af blodcirkulationen i stubben.

Patienter efter amputation over knæet anbefales at lægge sig på maven to gange dagligt i 30 minutter. Hovedet skal vendes til den sunde side. Dette giver en let strækning af musklerne på stumpen.

For at bestemme effektiviteten af ​​dekongestantbehandling måles stumpens omkreds om morgenen og om aftenen ved de samme målepunkter. Vi anbefaler, at du noterer dine mål for at gøre det nemmere at se, hvordan hævelsen aftager.

Forebyggelse af ledkontrakturer

Ledkontraktur - begrænsning af passive bevægelser i leddet, forårsaget af cicatricial deformitet af hud, muskler, sener, led. Oftere er der fleksionskontrakturer (dvs. tilstanden af ​​lemmen, når den ikke kan rettes ud) i hofte-, knæ-, albueled, som forhindrer proteser og forlænger genoptræningsperioden.

Forebyggelsesmetoder:

1. Sikring af den korrekte position af lemmen under dens immobilisering. Stubben skal være i en oprettet stilling så meget som muligt. Du kan ikke holde stubben i bøjet tilstand i lang tid, pga. musklerne forkortes og stumpens bevægelighed falder.

   2. Rettidig eliminering af smerte og hævelse. Efter amputation anbefales det at bruge en kørestol med en speciel fodstøtte til benstumpen, som forhindrer deformation af rygsøjlen. Fra tid til anden skal du ændre stumpens position, så leddene ikke mister mobilitet. Kombinationen af ​​korrekt kropsposition og bevægelse - væsentlig betingelse til behandling af hævelse og smerte.

   3. Aktive og passive terapeutiske øvelser. Undgå bevægelser, når du træner forårsager smerte. På første stadie foregår gymnastikken under supervision af en træningsterapeut, startende med åndedrætsøvelser, strækøvelser, styrkelse af rygsøjlens muskler, arme, et sundt ben, balance og koordination.

   Vi anbefaler 1-2 uger efter amputationen eller ved første lejlighed at møde op til proteselæge og ortopæd på afdelingen for kompleks og atypisk protetik. Jo tidligere patienten kommer på protesen, jo mindre dynamiske færdigheder går tabt, jo stærkere er rehabiliteringspotentialet og tilpasningen til proteser optimeres.

4. Fantomsmerter

Fantomsmerte er følelsen af ​​smerte, der opstår i et tabt lem. For eksempel en vedvarende fornemmelse af vævsskade, der opstod på tidspunktet for ulykken eller kløe, en følelse af følelsesløshed i det manglende lem. Reduktionen af ​​fantomsmerter lettes ved tidlig aktivering af patienten (siddende og lodret stilling), massage og lymfedrænage af stumpen, ensartet tryk i stumpen skabt af bandagering og kompressionsstrømper, fysioterapi, tidlig start af fysiske øvelser, som tidligt. som mulige proteser.

I sjældne og svære sager nerveblokering og kirurgi er påkrævet. Ud over deltagelse og støtte fra familie og pårørende bør hjælpen fra professionelle psykologer ikke negligeres. I de første måneder efter operationen kan kredsløbsforstyrrelser i det amputerede lem, langvarig immobilitet, infektioner og søvnforstyrrelser føre til øget smerte.

Årsag til smerte i mere sen periode er hovedsageligt uagtsomhed i plejen af ​​stumpen og ukorrekt brug af proteser. For at kontrollere den korrekte fastgørelse af protesen er det nødvendigt at tage protesen på og tage et par skridt. Hvis der, på trods af at du følger alle reglerne for dets brug i stumpen, opstår stærke smerter, bør du konsultere en læge.

Spejlterapi er meget effektiv. Hjernen integrerer signalerne som kommer fra det amputerede lem. (Kontraindikationer - parret amputation). Hjælp fra en psykoterapeut er mulig. I nogle tilfælde efter aftale med lægen - brugen af ​​medicin.

II. Proteser

Proteser- en særlig form for lægehjælp til syge og handicappede, der sørger for delvis eller fuldstændig genopfyldning af form og funktion af et organ, der har lidt som følge af en skade, sygdom eller misdannelse. Protetik er tæt forbundet med traumatologi, ortopædi og rekonstruktiv kirurgi. Designet af protetiske og ortopædiske produkter er baseret på brugen af ​​resultaterne af fysiologi, biomekanik, mekanik, elektronik, elektromekanik, kemi, fysik, matematik osv.

Den ledende rolle i P.s forløb tilhører ortopæden og proteselægen. Rettidig og højkvalitetsproduktion af proteser og ortoser i de øvre eller nedre ekstremiteter, såvel som fuldgyldig træning i deres brug, tillader mere end 70% af patienter og handicappede personer med ortopædisk og traumatologisk profil at vende tilbage til socialt nyttigt arbejde.

Processen med protetik eller ortotik omfatter en række faser: valg af designet af et protetisk og ortopædisk produkt, tage målinger, lave et gips negativt og positivt, samle produktet til montering, under hensyntagen til korrekte placering dæk og hængsler, efterbehandling, udstedelse og træning i deres brug. Sammen med disse faktorer afhænger succesen af ​​medicinsk, social og professionel rehabilitering af kvaliteten af ​​fremstillingen (vægt, dimensioner, kontrolmetode, fastgørelsesdesign, kosmetik og æstetik) og individuel tilpasning af produktet, der lærer patienten at bruge protesen og ortopædisk produkt og graden af ​​udvikling af kompenserende motorik.

Behovet for tidlig terapeutisk protetik er generelt anerkendt. Kun i dette tilfælde sker en rationel kompenserende omstrukturering af den motoriske stereotype, hvilket bidrager til genoprettelse af motorisk aktivitet og arbejdsevne. Der er primære og gentagne proteser, eller orthotics. Primær protetik udføres på den 14-21. dag efter amputation af lemmen med primær sårheling og fravær af betændelse i stumpens væv. Gentagne proteser, eller ortoser, til voksne ordineres, efterhånden som produktet bliver slidt.

Lemproteser

De er opdelt i underekstremitetsproteser og overekstremitetsproteser.

Lignende information.

Kontraktur(lat. contractura forsnævring, kontraktion, kontraktion) - begrænsning af normal mobilitet i leddet, forårsaget af cicatricial kontraktion af hud, sener, sygdomme i muskler, led, smerterefleks etc. fibre, der opstår uden aktionspotentialer af motoneuroner. Disse tilstande er defineret som muskelkontraktur.

Klassificering af kontrakturer

Der findes en lang række klassifikationsordninger for kontrakturer. Vanskeligheder med at konstruere sådanne skemaer skyldes polyætiologien af ​​disse patologiske tilstande, en stor variation strukturelle ændringer i leddet og dets omgivende væv.

Ud over den ovennævnte opdeling af kontrakturer i passive (strukturelle) og aktive (neurogene) er det også sædvanligt at udskille en gruppe af medfødte kontrakturer, som på mange punkter adskiller sig fra erhvervede kontrakturer i kliniske og strukturelle aspekter.

Klassificering af passive kontrakturer foretages normalt under hensyntagen til det væv, der spiller en overvejende rolle i deres oprindelse. Ifølge dette princip opdeles passive kontrakturer i arthrogene, myogene, dermatogene og desmogene. Som separate former for kontrakturer skelnes iskæmisk, immobilisering. Nogle forfattere mener med rette, at kontrakturer, der udvikler sig efter skudsår, kræver særlige overvejelser.

Gruppen af ​​neurogene kontrakturer omfatter følgende former:

I. Psykogene kontrakturer: a) hysteriske.

II. Centrale neurogene kontrakturer: a) cerebrale, b) spinale.

III. Perifere neurogene kontrakturer: a) irritativ-paretisk, b) smerte, c) refleks, d) kontrakturer i strid med autonom innervation.

Afhængig af indskrænkning af den ene eller anden form for bevægelse i leddet kan der skelnes mellem fleksion, ekstensor, adduktion, abduktion, rotation (supination, pronation) etc. Kontrakturer skelnes efter funktionen i en funktionelt fordelagtig og funktionel. ugunstig position af lemmen.

Årsager til kontrakturer

Passive kontrakturer, som nogle gange også kaldes lokale, er forårsaget af mekaniske forhindringer, der opstår både i selve leddet og i vævene omkring det eller lokaliseret i nærheden af ​​leddet (i muskler, sener, hud, fascia osv.).

Hos patienter med neurogene kontrakturer er der ingen lokale mekaniske årsager hvilket kunne forklare denne bevægelsesbegrænsning. Sådanne patienter har normalt fænomener med tab eller irritation fra nervesystemet, hvilket forårsager langvarig tonisk spænding af individuelle muskelgrupper. I dette tilfælde forekommer en krænkelse af den normale muskulære balance mellem antagonisterne, hvilket fører til reduktion af leddene for anden gang.

I starten er neurogene kontrakturer ustabile, kan korrigeres, og med eliminering af neurologiske lidelser og genoprettelse af nervesystemets normale funktion kan de endda forsvinde.

Gradvist, over tid, erhverver neurogene kontrakturer modstand på grund af det faktum, at komponenter af passiv kontraktur optræder i dem.

Nogle gange mødes kombinerede former kontrakturer, hvor det er vanskeligt at differentiere den indledende mekanogenese af den udviklede vedvarende begrænsning af bevægelser i leddet, det vil sige, det er vanskeligt at fastslå, hvad der var årsagen til begrænsningen af ​​bevægelser - en lokal proces eller skade på nervesystemet system.

Den kliniske betydning af kontrakturer er meget høj. Dette er det mest almindelig komplikation intraartikulære og periartikulære frakturer, dislokationer, blå mærker i leddene, skudskader på lemmerne, inflammatoriske og degenerative-dystrofiske processer i leddene, skader og sygdomme i nervesystemet osv. Der er kontrakturer og medfødt oprindelse.

Kontraktur behandling

Tidlig og kompleks behandling: påføring terapeutisk gymnastik, fysioterapi, massage, sanatorium-og-spa-behandling, operation efter indikationer.

Passive og aktive terapeutiske øvelser til skader eller sygdomme i nervesystemet, for forbrændinger og pålæggelse af transosseøse fikseringsanordninger.

Kontrakturer er fleksion og ekstensor. Kontrakturer er opdelt i arthrogene, myogene og arthromyogene. Artroskopi giver dig mulighed for at løse alle problemerne med artrogene kontrakturer. Ved hjælp af artroskopiske instrumenter fjernes adhæsioner, intraartikulære ar, som er årsagen til kontraktur, hvilket giver dig mulighed for at genoprette normal volumen ledhule med minimalt traume.

Artroskopisk behandling kan reducere og i nogle tilfælde helt eliminere ledkontraktur og give tidlig postoperativ genoptræning.

Forebyggelse af kontraktur

Forebyggelse af kontraktur er den korrekte og rettidige behandling af sygdommen, der kan forårsage det. Ved skader på knogler og led skal lemmen fastgøres i den rigtige position, og evt visse indikationer behandling af frakturer i perioden, bør immobilisering udføres permanent skelet trækkraft. Sidstnævnte giver dig mulighed for at kombinere resten af ​​brudstedet med bevægelser i naboled. Efter fjernelse af gipsbandagerne udføres den efterfølgende behandling kraftigt: terapeutiske øvelser, massage, bade, fysioterapi osv. er ordineret. Det er især vigtigt at forhindre artrogene kontrakturer i intraartikulære og periartikulære frakturer, der kræver langvarig immobilisering til deres behandling. Ved inflammatoriske og paralytiske læsioner bør immobilisering udføres under hensyntagen til lemmens funktionelt fordelagtige position. Så for eksempel, når du fikserer skulderleddet, skal du flytte skulderen til 60'erne, for albueleddet er det mest fordelagtige dets bøjning i en vinkel på 90 °, for håndens fingre - en halvbøjet stilling og abduktion af tommelfingeren, for knæ og hofteled - oprettet benstilling mv.

Dermatogen kontraktur kan forebygges ved tidlig hudtransplantation i tilfælde af omfattende forbrændinger eller andre hudlæsioner. I tilfælde af seneskader er det nødvendigt at opnå rettidig genoprettelse af deres integritet og efterfølgende korrekt behandling. Funktionelle kontrakturer kan forebygges ved slid ortopædiske sko(ved afkortning af benet) osv.

Udtrykket "kontraktur" (contractura - indsnævring; contraho - opstramning, lat.) forstås som en begrænsning af amplituden af ​​passive bevægelser i leddet med den ufrivillige natur af denne begrænsning. Naturligvis er hver begrænsning af passiv mobilitet i leddet ledsaget af en begrænsning af aktive bevægelser i det. Det fuldstændige fravær af både passive og aktive bevægelser i leddet på grund af knoglesammensmeltning af knoglernes ledender kaldes ankylose, og evnen til kun at udføre gyngende bevægelser kaldes stivhed. Ud over at begrænse bevægelsen i leddet er enhver kontraktur karakteriseret ved et andet symptom: tidligt indsættende muskelatrofi. Muskelatrofi er normalt vedvarende. Ekstensormusklerne atrofierer tidligere og i højere grad end flexorerne. På den konkave side af det berørte led er der komprimeret væv, bindevævsar. Ofte er der tegn på en tunnellæsion af nervestammerne placeret i ledområdet.
Kontrakturer kan være medfødte (en komponent i mange misdannelser i bevægeapparatet - klumpfod, torticollis, arthrogrypposis, medfødt køllehånd osv.; sådanne kontrakturer er ofte multiple og kombineret med andre forandringer i lemmerne) og erhvervede, hvilket vil blive diskuteret i denne artikel. kapitel. Erhvervede kontrakturer er begrænsning af bevægelser som følge af lokale traumatiske, inflammatoriske, reaktive og dystrofiske patologiske ændringer i leddet eller i vævene omkring leddet - hud, subkutant væv, fascia, ledbånd, sener, kar og nerver. Forekomsten af ​​kontrakturer i lemmerskader når 70%, i ortopædiske sygdomme - 20%. Kontraktur i et hvilket som helst af lemmens led, uanset hvor lille det er, kan forårsage alvorlige funktionelle og statiske lidelser. Så med kontrakturer i leddene i underekstremiteterne kan patienter ikke bevæge sig frit, i fremskredne tilfælde halter det syge lem bagud i vækst, spinal deformitet og flade fødder udvikler sig på et sundt ben. Udtalte kontrakturer i håndens led gør den fuldstændig afunktionel, hvilket begrænser ofrets mulighed for selvbetjening og arbejde. Dannelsen af ​​kontrakturer medfører således betydelige begrænsninger af husholdnings- og social aktivitet, derfor er kontrakturer anvendelsespunktet for en rehabiliteringslæges indsats og kræver brug af målrettede intensive rehabiliteringsforanstaltninger.

3.1.1. Typer af kontrakturer

I overensstemmelse med den position, hvori lemmen er placeret som følge af bevægelsesbegrænsning, er der fleksion (fleksionsrestriktion), ekstensor (ekstensionsrestriktion), adduktor eller abduktion (restriktion af adduktion eller abduktion) og rotations- (rotationsrestriktion) kontrakturer . Som regel er kombinerede kontrakturer mest almindelige i klinikken. Kontraktur i skulder- og hofteleddene ses oftere i fleksions- og adduktionspositionen, sjældnere ved abduktion med rotation indad, udad eller uden. PÅ albueleddet, er led af fingrene normalt fundet fleksion-ekstension kontrakturer. Ved læsioner i håndleddet forstyrres både fleksion og ekstension samt pronation-supinationsbevægelser. Kontraktur i knæleddet er ofte ledsaget af en række yderligere deformiteter: posterior subluksation af underbenet, krumning og udadafvigelse af underbenet. I ankelleddet kan kontraktur være i positionen plantarfleksion, dorsalfleksion, adduktion og abduktion. Det skal bemærkes, at ankelleddet, på grund af dets betydelige mobilitet, installeres hurtigere og lettere end andre led i underekstremiteterne i en ond position. Endelig giver kontraktur i hofte- og knæled en funktionel forkortelse af lemmen, og kontraktur i ankelleddet (f.eks. med en hestefod) - en funktionel forlængelse af det.
En indikation af kun typen af ​​kontraktur (fleksion, adduktor osv.) vil endnu ikke give en idé om den kliniske betydning for patienten af ​​den eksisterende bevægelsesbegrænsning. Det er vigtigt i hvilket område denne begrænsning fandt sted: i et funktionelt fordelagtigt eller i et funktionelt ugunstigt område. Så f.eks. fleksion-ekstensionskontraktur i albueleddet inden for 5° ekstension, 60° fleksion (bevægelsesområde 55°) er ugunstig ud fra funktionen af ​​overekstremiteten. En større begrænsning af bevægelser med hensyn til volumen, men i et andet område (ekstension 60°, fleksion 100°, bevægelsesområde 40°) er mere gavnligt for patienten. Hvis der for eksempel er en fleksionskontraktur i knæleddet i en funktionelt fordelagtig stilling, og bevægeudslaget i leddet er 15-20°, så er det meget mere bekvemt at bruge et sådant lem, end hvis rækkevidden af bevægelsen var dobbelt så stor, men fleksionskontrakturen i knæleddet var under ret vinkel. Patienten ville ikke være i stand til at bruge et sådant lem. En lille amplitude af bevarede bevægelser med en funktionelt fordelagtig position af lemmen er derfor mere værdifuld for patienten end et større bevægelsesområde inden for de grænser, der er mindre gunstige for funktionen.
I overensstemmelse med den overvejende lokalisering af primære kontrakturer er de opdelt i dermatogene, desmogene, tendogene, myogene og arthrogene.
Dermatogene kontrakturer er resultatet af hudskader som følge af forbrændinger, tangentielle sår, hudsår. Bevægelsesbegrænsning opstår, når der dannes tilstrækkeligt omfattende ar over ledområdet.
Desmogene kontrakturer udvikles normalt som følge af skader ikke kun på huden, men også på den underliggende fascia, aponeurose og ledbånd med dannelse af ar, der forhindrer bevægelse i normal volumen. Sådanne kontrakturer kan også dannes som følge af kroniske inflammatoriske processer. Desmogene kontrakturer omfatter især Dupuytrens kontraktur, som G. Dupuytren beskrev i detaljer tilbage i 1832.
Tendogene og myogene kontrakturer er en konsekvens af udviklingen af ​​en cicatricial proces omkring senerne og i muskelvæv. Disse kontrakturer udvikler sig efter traumer, betændelse, lammelser og pareser. Med lammelse er udviklingen af ​​kontrakturer forbundet med en krænkelse af det koordinerede arbejde af agonist- og antagonistmusklerne (omfordeling af muskeltrækkraft med en overvægt af funktionen af ​​intakte muskler), og også (med spastisk lammelse og parese) med vedvarende spastisk muskelsammentrækning. Muskelkontraktur kan også udvikle sig som følge af langvarig fiksering af leddet i en ond stilling.
Årsagen til udviklingen af ​​arthrogene kontrakturer er patologiske ændringer i de artikulære overflader eller i det ligamentøse kapselapparat ved akutte eller kroniske sygdomme i leddet, efter intra- og periartikulære skader. Hovedårsagen til kontrakturer er en langvarig begrænsning af ledfunktionen. Dette fører til, at ledkapslen krymper og fortykkes. Adhæsioner udvikler sig mellem pladerne af den synoviale membran, ledvæske tykkere, organiseret, inversioner er delvist eller fuldstændigt udslettet. På grund af langvarig inaktivitet mister ledbrusken sin elasticitet og styrke, og der opstår foci af nekrose i den. Efterfølgende vises ar, lodning det med kapslen. Samtidig opstår processen med rynkning af fascia og vækst af intermuskulært bindevæv, som delvist erstatter muskelvæv. Udviklingen af ​​arvæv uden for leddet lettes af tilstedeværelsen af blødt væv traumatiske hæmatomer og deres efterfølgende organisation, inflammatoriske purulente processer, både specifikke og uspecifikke. Arr lodder sener og andet blødt væv til knogler. Der er såkaldte "tredje fikseringspunkter", som er en vedvarende hindring for bevægelser i leddene.
Da den patologiske proces sjældent påvirker et væv, observeres blandede former ofte i klinikken: dermatodesmogen, tendomyogen, arthromyogen. Så arthromyogene kontrakturer inkluderer Bonnets kontraktur, som opstår med nogle infektiøse læsioner i leddene med samtidig akut muskelatrofi.
Mekanogenesen af ​​begrænset ledmobilitet afhænger til en vis grad af læsionens ætiologi. For eksempel skyldes kontrakturer, der udvikler sig efter traumer og osteomyelitis, hovedsageligt af cicatricial forandringer, der udvikler sig uden for leddet. Ved kontrakturer efter den tuberkuløse proces er cicatricial forandringer i det omgivende væv og i selve leddet af primær betydning for kontrakturens oprindelse. I tilfælde af skader i leddene mellem de artikulære overflader, fremmedlegeme, hvilket forårsager bevægelsesbegrænsning. Dystrofiske ændringer i leddene (slidgigt) fører også ofte til udvikling af artrogene kontrakturer. Der er dog ingen streng afgrænsning af lokaliseringen af ​​udviklingen af ​​den patologiske proces i visse væv afhængigt af ætiologien. Vi kan kun tale om forekomsten af ​​ændringer i visse væv.
Ifølge det ætiologiske grundlag skelnes konventionelt posttraumatiske, post-forbrændings-, neurogene, refleks-, immobiliserings-, iskæmiske, professionelle kontrakturer (betingelsen af ​​en sådan opdeling skyldes det faktum, at flere faktorer ofte spiller en rolle i oprindelsen af kontrakturer - for eksempel traumer og immobilisering og iskæmi).
De mest komplekse kontrakturer skyldes alvorlige mekaniske skader, skudsår. På skudsår kontrakturer kan forekomme som et resultat af den kombinerede virkning af flere patogenetiske faktorer: groft ardannelse af omfattende og dybe sår af forskellig lokalisering, som et resultat af rynker af fascien og forekomsten af ​​adhæsioner mellem sener og deres skeder; krænkelser af muskelsynergi; skader på det centrale og perifere nervesystem og lemmerkar; langvarig smerte og refleks muskelspændinger; langvarig fiksering af lemmen i en funktionelt ugunstig stilling.
Neurogene kontrakturer kaldes normalt kontrakturer, der opstår ved sygdomme eller skader på nervesystemet på grund af ændringer, der er sket. nervøs regulering: forstyrrelser af refleksprocesser, krænkelser af cortex' forbindelser med de subkortikale og underliggende dele af nervesystemet. Et eksempel er kontrakturer hos patienter med en overvejende læsion af det ekstrapyramidale system (spastisk torticollis, torsionsdystoni), hos patienter med spastisk hemiplegi, som udviklede sig som et resultat af patologiske processer i hjernehalvdelene (hjerneslagtilfælde, traumatisk hjerneskade, tumor), hos patienter med forskellige sygdomme og skader rygrad. Ved spastisk hemiplegi hos patienter, der har haft et cerebralt slagtilfælde, skelnes tidlige og sene kontrakturer. Tidlig hemiplegisk kontraktur udvikler sig i den akutte periode af cerebralt slagtilfælde med massive læsioner af hjernen (blødning ind i ventriklerne osv.), kendetegnet ved angreb af særlig stærk tonisk spasme. Disse angreb kan udvikle sig under påvirkning af forskellige stimuli og være ledsaget af ændringer i puls, respiration og pupilstørrelse. I gunstige tilfælde defensive reflekser begynder at regressere yderligere, hvilket er årsagen til forsvinden af ​​symptomer på tidlig kontraktur. Sen hemiplegisk kontraktur vises 3 uger til flere måneder efter et slagtilfælde. Dens manifestationer er normalt reduceret til fleksion af underarmen, pronation og fleksion af hånden, fleksion af fingrene og forlængelse af låret og underbenet - Wernicke-Mann-stillingen. Ud over den mest almindelige stilling, hvor lemmerne fryser ved sen hemiplegisk kontraktur, findes der en række individuelle varianter af den. Sådanne er kontrakturer med en overvægt af overdreven krampepronation eller supination af hånden, eller med rotation af foden indad eller udad, samt med en fleksionsindstilling på siden af ​​lammelse, ikke kun af armen, men også af benet . Disse fleksionsstillinger i sen hemiplegisk kontraktur er forbundet med samtidige smertefornemmelser.
På forskellige sygdomme Kontrakturer i rygmarven kan vise sig som en ekstensorindstilling af benene (tonisk ekstension af hofter, ben og fleksion af fødderne - den såkaldte ekstensorkontraktur) eller i form af en fleksion af benene (tonisk fleksion af hofter og ben og forlængelse af fødderne - bøjekontraktur). ekstensor kontraktur mere typisk for det overvejende nederlag af rygmarvens pyramidale kanaler, ledsaget af en stigning i senereflekser og udseendet af klonus af knæskallen og fødderne. Fleksionskontraktur indikerer ofte skader på både de pyramidale og ekstrapyramidale veje og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​udtalte beskyttende reflekser.
Neurogene kontrakturer kan også være en manifestation af desinhibering af de motoriske neuroner i rygmarven og stammen på grund af en toksisk-infektiøs proces: for eksempel krampe muskelsammentrækninger under stivkrampe, som ikke kun kan udtrykkes i individuelle paroxysmer, men også være i arten af ​​vedvarende kontrakturer af musklerne i ansigtet, krop og lemmer; toniske kramper ved strykninforgiftning. Vedvarende kontrakturer kan også observeres ved hysteri. Samtidig gengiver fordelingen af ​​sammentrukket muskler altid en form for frivillig bevægelse eller udtryksfuld handling, og hele syndromet er tydeligvis forbundet med en form for mental oplevelse; samtidig fjernelse af kontraktur efter psykoterapi bekræfter dens hysteriske oprindelse.
Neurogene kontrakturer er oftest myogene, forbundet med en krænkelse af den normale muskelbalance og som følge heraf med en langvarig tvungen stilling af leddene.
Særligt sted optaget af reflekskontrakturer. De opstår med læsioner af de perifere nerver som følge af kronisk irritation af forskellige dele af refleksbuen; med stærke smerter forårsaget af sår, sår og dårlig fiksering af knoglefragmenter under et brud. Reflekskontrakturer er karakteristiske for krigstid og er sjældne i fredstid. Reflekskontraktur er karakteriseret ved ejendommelige tegn på stivhed og lammelse, men der er ingen objektive tegn på kontraktur (begrænsning af passive bevægelser) og lammelse (ændringer i muskeltonus og reflekser, muskelatrofi). Ifølge I.I. Rusetsky, disse patienter har ikke en "rigtig" kontraktur, der er ingen "rigtig" lammelse, eller, som det siges om træk ved reflekskontraktur, "lammelse er ikke lammelse, kontraktur er ikke kontraktur." Hånden med reflekskontraktur indtager en næsten ubevægelig, frossen stilling, fingrene er normalt rettede, aflange, hånden indtager positionen som "fødselslægens hånd". Der kan være andre positioner af fingrene: de er ofte bøjet i hovedfalanksen, indtager en krydsstilling i forhold til resten af ​​fingrene. Hånden har form af en saks eller positionen for at "tage tobak". En let fleksion i håndleddet, og nogle gange i albueleddene, forbinder ofte håndens kontraktur. Hånden kan føres til kroppen. Underekstremiteterne hos patienter med reflekskontraktur er normalt forkortet: benet er bøjet i knæleddet, og foden har form af en hestefod. Hos andre patienter kan foden være en konkavitet med bøjede fingre såsom en nakke eller med ubøjede fingre, være i en position med øget supination og adduktion. Denne stilling af lemmet bevares, når patienten ligger på maven. Med en vis indsats vil lægen være i stand til at rette det berørte ben, men så bøjer det igen og indtager sin tidligere stilling.
Naturen af ​​reflekskontrakturer er forbundet med direkte irritation af de perifere nervefibre, med iskæmi i nervestammerne, med nedsat autonom innervation samt med de psykopatologiske karakteristika af patientens personlighed.
Immobiliseringskontrakturer kan være en integreret del af posttraumatiske, post-forbrændinger og andre typer kontrakturer. De udvikler sig under langvarig immobilisering, oftest i det berørte led, men er også mulige i mangel af skade på ledformationerne. Når det berørte led er immobiliseret i en ond stilling, udvikles kontraktur meget oftere og hurtigere. I dette tilfælde spiller den myogene komponent også en rolle i patogenesen af ​​kontraktur.
Iskæmiske kontrakturer opstår som følge af kredsløbsforstyrrelser i muskler, nerver og andet væv, efterfulgt af deres cicatricial forandring. Disse kontrakturer udvikler sig efter skader på store arterielle stammer, når de komprimeres af et gips, hæmostatisk tourniquet, knoglefragmenter, på grund af vævsødem og af mange andre årsager. I oprindelsen af ​​iskæmisk kontraktur spiller iskæmisk skade på nervestammerne og perivaskulære nerveplexuser også en rolle. Volkmanns kontraktur er den mest typiske iskæmiske kontraktur. Det udvikler sig som et resultat af akut arteriel insufficiens - iskæmi i underarmens nerver og muskler med langvarig kompression af det neurovaskulære bundt med en tourniquet, med store blødninger i albuebøjningen, klemning af blodkar, nerver og muskler, med stor hævelse af blødt væv efter alvorlige skader eller operationer; med ødem under cirkulære gipsbandager (især hos børn); efter strækning, kompression, bøjning af blodkar, når de er skadet. Denne kontraktur opstår ofte efter suprakondylære brud på humerus og brud på knoglerne i underarmen.
I udviklingen af ​​professionelle kontrakturer spiller konstant eller langvarig overanstrengelse og spænding af visse muskelgrupper (hos skærere, skomagere, tandlæger osv.) og kroniske mikrotraumer med seneskader (hos atleter, balletdansere, læssere) en rolle. Oftest er disse neuromyogene reflekskontrakturer.
Som regel er kontraktur kun et af mange symptomer på den underliggende sygdom eller patologiske tilstand i leddet eller hele kroppen. Tidspunktet for forekomsten af ​​kontraktur varierer meget og afhænger af ætiologien. Så efter en skade eller en inflammatorisk proces kan deformiteten som følge af en langsomt udviklende cikatricial proces udvikle sig inden for flere måneder, mens Volkmanns iskæmiske kontraktur udvikler sig inden for få timer.
Der skelnes også mellem primære kontrakturer - begrænsning af mobilitet i det berørte led og sekundær - begrænsning af bevægelighed i leddene, der støder op til det berørte led. Kontrakturen af ​​et af leddene i lemmen kan forårsage udvikling af en ond installation i tilstødende led, der funktionelt kompenserer for den primære deformitet. En sådan installation er funktionelt adaptiv (kompenserende). I starten er denne kontraktur af refleksmyogen natur, men efterfølgende kan alt væv i leddet ændres. Et eksempel på en funktionel-adaptiv kontraktur er en kontraktur i knæleddet, som ofte opstår ved kontraktur af hofteleddet med polyarthritis, tuberkuløs coxitis. Et andet eksempel er en vedvarende equinus-stilling i tilfælde af afkortning af underekstremiteterne.

3.1.2. Undersøgelse af en patient med kontraktur

Aftale restaureringsforanstaltninger skal forudgås af en grundig undersøgelse af patienten. Det anbefales at overholde følgende undersøgelsesplan [Korolev S.B., 1991]:
1. En detaljeret afklaring af sygdommens historie: en analyse af skadesmekanismen, timingen, arten og resultaterne af akutbehandling og derefter alle efterfølgende stadier og behandlingsmetoder. Resultatet af den første fase af undersøgelsen bør være formuleringen af ​​en foreløbig (arbejds)hypotese om patogenesen af ​​en specifik begrænsning af bevægelse i leddet.
2. Sammenlignende undersøgelse af lemmerne. Vær opmærksom på trofiske ændringer i væv (farve, turgor, glans, overdreven tørhed eller fugt i huden, lokalisering af ødem og dets tæthed), generel grad muskelatrofi, mobilitet ikke kun i de berørte, men også i naboled.
3. Manuel undersøgelse, vurdering af bevægeudslag, muskelstyrke, muskeltonus.
Omhyggelig palpation af ledområdet evaluerer størrelsen, konfigurationen, relative position og forskydning af knogleanatomiske formationer, mulige forbeninger og knoglefremspring. Samtidig bestemmes graden af ​​elasticitet og mobilitet af bløddelsstrukturer af paraartikulære væv, laterale ledbånd og tilgængelighed til palpation af ledrummet. Zoner med lokal smerte og hypertermi afsløres.
Amplituden af ​​bevægelser vurderes ved hjælp af et goniometer (goniometer): de måler både aktive bevægelser i leddene udført af patienten selv, og passive lavet af lægen.
Muskelstyrken i den enkleste version vurderes ved at invitere patienten til at overvinde den modstand, lægen yder, når patienten udfører den passende bevægelse. Mere nøjagtige, kvantitative egenskaber kan opnås ved hjælp af dynamometre i forskellige designs. Det skal bemærkes, at en sammenlignende undersøgelse af muskelstyrke på højre og venstre lemmer skal udføres med det samme indbyrdes arrangement af dem. Undersøgelsen af ​​styrke hjælper med at afklare oprindelsen af ​​muskelatrofi. Så med et generelt ensartet fald i kraft forskellige grupper muskler, skal årsagen til dette søges enten ved beskadigelse og ardannelse af disse muskler under traumer, tidligere indgreb, tvungen genopretning eller i en krænkelse af muskelskuldrenes biomekaniske forhold (kroniske dislokationer, ukorrekt helede frakturer), eller endelig , i smertesyndromet forbundet med tilstedeværelsen af ​​et falsk led, uforenet fraktur.
Undersøgelsen af ​​muskeltonus udføres ved palpation af musklen (vurdering af dens mekaniske og elastiske egenskaber) og ved at vurdere den modstand, der opstår under passiv fleksion eller forlængelse af lemmen eller dens segment (refleksmuskelkontraktilitet). Under palpation bestemmer musklerne dens elasticitet, fordybning, mens lemmen skal være i den mest behagelige position, gunstig for muskelafslapning. Palpation udføres ved gentagne gange at klemme musklerne eller musklerne fra sidefladerne med lægens fingre eller ved at trykke hånden på musklens mave ovenfra. Når man vurderer muskeltonus ved hjælp af metoden med passive bevægelser, udfører lægen passive bevægelser af ekstension og fleksion i leddet i et gennemsnitligt tempo, omtrent i takt med urpendulet, og bestemmer den modstand, han føler.
Der lægges også vægt på tilstedeværelsen af ​​føleforstyrrelser fra de perifere nerver. Resultaterne af undersøgelsen og den manuelle undersøgelse sammenlignes med data fra instrumentelle forskningsmetoder. 4. Instrumentelle metoder Nøgleord: radiografi, elektromyografi, termisk billeddannelse.
Røntgenundersøgelse af leddet i kontrakturer er af afgørende betydning ved tilstedeværelse af artrogene forandringer (vurdering af ændringer i ledenderne. Ved andre typer kontrakturer hjælper denne undersøgelse ved differentialdiagnostik. Det skal huskes, at den langvarige eksistens af dermatodesmogene eller myogene kontrakturer fører til sekundære ændringer i leddet såsom slidgigt, som også er synlige på billedet.
En standard termisk billeddannelsesundersøgelse ved hjælp af termiske og lægemiddeltests gør det ikke kun muligt at identificere, men også kvantitativt at karakterisere trofiske og inflammatoriske manifestationer.
Interferens og stimulation elektromyografi, elektrodiagnostik bruges til at vurdere graden af ​​krænkelse af muskelinnervation. Baseret på resultaterne af undersøgelsen dannes en idé om de specifikke mekanismer for patogenesen af ​​denne kontraktur eller ankylose, rollen af ​​biomekaniske, smerte og psykologiske faktorer i dens udvikling vurderes, hvilket er nødvendigt for at udvikle en optimal plan rehabiliteringsbehandling, løse spørgsmålet om at vælge et radikalt og samtidig skånsomt kirurgisk indgreb.
Klinisk diagnose i tilfælde af kontraktur inkluderer den en indikation af typen (eller typerne) af kontraktur og dens ætiologi, f.eks. fleksion-ekstension artrogen kontraktur af knæleddet på grund af et ukorrekt sammensmeltet brud på lårbenskondylerne.

3.1.3. Forebyggelse og behandling af kontrakturer

3.1.3.1. Forebyggende handlinger

Det er meget lettere at forhindre forekomsten af ​​kontraktur end at helbrede det.
De vigtigste metoder til forebyggelse omfatter:
- at sikre den korrekte position af lemmen i tilfælde af muskellammelse eller i tilfælde af immobilisering af lemmen med et gips (i tilfælde af skade);
- tidlig tilvejebringelse af bevægelser i leddene i det berørte lem;
- rettidig udnævnelse af genoprettende foranstaltninger rettet mod at eliminere smerte, ødem, vævsiskæmi.
Til topprioritet forebyggende foranstaltning henviser til påføring af gips (hos traumepatienter) i den korrekte position - dvs. i en position svarende til den gennemsnitlige fysiologiske og samtidig medvirkende til forebyggelse af ødem og iskæmi i lemmet. Denne position forhindrer spændingen af ​​kapslen og ledbåndene i leddet, fremmer maksimal afslapning af musklerne. Den gennemsnitlige fysiologiske position opnås med følgende installation af lemmen:
- skulderled: abduktion 45°, fleksion 40°, indvendig rotation af skulderen 40°;
- albueleddet: 80° fleksion, midt mellem pronation og supination (håndfladen vendt mod brystet);
- håndledsled: forlængelse 10°, ulnar abduktion 15°;
- håndens fingre: deres let bøjede position i alle led og let abduktion af tommelfingeren;
- hofteled: 40° fleksion;
- knæled: 40° bøjning;
- ankelled: plantar fleksion af foden 10°.
I tilfælde af skader opnår immobilisering af segmentet i den fysiologiske position et signifikant fald eller endda fuldstændig eliminering af hypertension af muskelgrupper og et fald i det intraartikulære tryk. Afslapning af musklerne, skabelsen af ​​fuldstændig hvile af det skadede lem, eliminer først og fremmest kilden til smerte i området med fokus på irritation. Korrekt immobilisering inkluderer imidlertid ikke kun at give en gennemsnitlig fysiologisk position, men også, som en obligatorisk komponent, en forhøjet position af lemmen, da ødem forværrer forløbet af den inflammatoriske proces og bidrager til udviklingen af ​​kontrakturer. Rettidig langsgående dissektion af cirkulære gipsafstøbninger ved alvorlige skader undgår vævsiskæmi på grund af deres ødem og kompression i gipsafstøbningen. Det samme mål forfølges ved brug af lokal hypotermi og oxybaroterapi efter indikationer. Ved svære åbne skader er tidlig kirurgisk behandling af stor betydning, ifølge indikationer dissektion af fascien uden efterfølgende suturering, primær hudtransplantation for huddefekter. Et vigtigt punkt er lindring af smertesyndrom, da smerte bidrager til fremkomsten af ​​beskyttende smertekontrakturer. Til dette er analgetika, fysioterapi (elektroforese af analgetika, ultralyd) ordineret.
At holde et lem i en gennemsnitlig fysiologisk stilling er også meget vigtigt for lammelser (slapp, spastisk), når aktive bevægelser er umulige. For at gøre dette skal du bruge ortoser, speciel styling (kapitel 1).
Metoderne til forebyggelse af kontrakturer omfatter også tidlig udnævnelse af passive og aktive øvelser af terapeutiske øvelser. Aktiv sammentrækning af muskler og bevægelser i leddene forbedrer vævsernæring og stofskifte, fremskynder resorptionen af ​​patologiske produkter og forhindrer derved forekomsten af ​​kontrakturer. I tilfælde af lemmerskader udføres bevægelser i led, der er fri for immobilisering, forudsat at disse bevægelser er smertefri og fuldstændig ubevægelighed af de reducerede fragmenter er sikret. Optimal til at udføre terapeutiske øvelser i dette tilfælde er pålæggelsen i tidlige datoer efter en skade i stedet for gipsafstøbninger af eksterne fikseringsanordninger (Ilizarov, Gudushauri, Volkov Oganesyan, etc.). Patienterne forbliver mobile i hele behandlingen. I tilfælde af allerede dannede kontrakturer tillader disse anordninger langsom og målt strækning af det bløde væv i lemmens bøjningsoverflader, idet der påføres anstrengelser direkte på knoglerne.
Forebyggelse af kontrakturer er også en kompetent, doseret udførelse af motorisk terapi. Grove voldsomme passive bevægelser, der forårsager smerte og refleksmuskelspasmer, bør undgås, især ved behandling af patienter med intraartikulære frakturer.

3.1.3.2. Behandling af kontrakturer

Behandling af kontrakturer kræver meget tid og arbejde, streng individualisering af behandlingen og vil på trods af dette ikke altid give tilfredsstillende resultater.
Rehabilitering af patienter med kontrakturer begynder som regel med konservative foranstaltninger. Deres natur afhænger i høj grad af den underliggende sygdom, lokalisering og type af kontrakturer. Der er dog generelle principper for behandling, som omfatter:
- meget gradvis strækning af sammentrukket væv, udført efter foreløbig afslapning af musklerne;
- styrkelse af muskler, der strækkes på grund af kontraktur (muskler-antagonister til kontrakterede muskler);
- sikring af smertefri påvirkning.
Det er vigtigt at opnå en bevidst holdning hos patienten til de anvendte terapeutiske foranstaltninger.
Grundlaget for den komplekse behandling af kontrakturer er positionsbehandling og kinesiterapi (aktive og passive terapeutiske øvelser, hydrokolonoterapi, mekano- og ergoterapi).
Behandling efter stilling udføres med det formål at strække det sammentrukne væv. Hertil bruges ortoser og skinner. Det er vigtigt at huske, at den korrigerende kraft skal være lille i størrelse. Ved korrektion af kontraktur er det nødvendigt at give afkald på brugen af ​​brute force. Det er ikke nødvendigt at udføre korrigerende manipulationer under anæstesi og i et trin. Tvunget strækning forårsager ofte alvorlig skade på musklen, hvilket forårsager en tilstand i den kaldet pseudoparalyse. Derudover kan en sådan strækning være ekstremt skadelig for den perifere nerve, hvilket forårsager parese og lammelse af lemmens muskler. Med samtidige korrektioner af fleksionskontrakturer er kredsløbsforstyrrelser også mulige, manifesteret ved venøs overbelastning og ødem eller vanskeligheder med arteriel blodgennemstrømning på grund af et fald i lumen af ​​de strakte kar. Disse komplikationer kan kun undgås ved brug af lav kraft. Derudover eliminerer brugen af ​​lav kraft risikoen for smerte på grund af vævstraumer. Smerter, som du ved, forårsager refleks muskelspændinger, som ikke kun tjener som en alvorlig hindring for eliminering af kontraktur, men ofte hjælper med at styrke den.
Samtidig skal korrigerende kraft virke så kontinuerligt som muligt. De kræfter, der fikserer leddet i en ond position, er meget små, men deres virkning er konstant og langvarig. Det samme bør være den kraft, der fjerner leddet fra en ond position. Det er nødvendigt at bruge en kontinuerlig kraft, der ligger under den "smertefulde tærskel for irritation", opbygget gradvist, "dryp" måde, og derfor, til visse grænser, næsten umærkelig for patienten. En forøgelse af trækstyrken opnås ved at ændre vinklerne mellem skuldrene på ortoser eller skinner. Hvis det ikke er muligt at fjerne kontrakturen ved hjælp af ortoser, anvendes behandling med scenegipsbandager.
For eksempel ved fleksionskontraktur af knæleddet påføres et cirkulært gips fra hovedet af mellemfodsknoglerne til lyskefolden. Efter at bandagen er tørret, dissekeres den i niveau med leddet, leddet er forsigtigt ubøjet 5-10° og fikseres i denne position hurtigt med en gipsbandage. For at eliminere kontraktur er det nødvendigt at gentage denne manipulation flere gange. Efter fuldstændig eliminering af kontrakturen forbliver lemmen fikseret i yderligere to uger [Gaidar B.V., 1997].
Kinesiterapi udføres i form af passive og aktive terapeutiske øvelser. Ved at anvende passive fysiske øvelser forsøger de at strække de sammentrukne muskler og periartikulære væv. Hvori Særlig opmærksomhed betale for aktiviteter for at slappe af i musklerne. Til dette formål udføres øvelser i varmt vand, specielle muskelafspændingsteknikker bruges, og startpositionen er korrekt valgt, når du udfører fysiske øvelser.
Formålet med aktive øvelser er at øge muskelstyrken i de strakte muskler, dvs. muskler, hvis funktion modvirker kontraktur. Så med fleksionskontrakturer er det nødvendigt at opnå styrkelse af ekstensormusklerne. Dette er vigtigt, ikke kun i behandlingen af ​​kontraktur, men også for at forhindre dets gentagelse.
For at styrke musklerne bruges aktive øvelser med modstand, øvelser på mekanoterapeutiske apparater, hovedsageligt på blokinstallationer. Når du træner på et hvilket som helst mekanoterapeutisk apparat, er det nødvendigt at overvåge den korrekte startposition og fiksering af det bevægelige lemsegment på apparatet, placeringen af ​​de frie dele af det motionerende lem uden for apparatet, samt den korrekte dosering af belastningen . Øg gradvist bevægelsesområdet i det berørte led, størrelsen og varigheden af ​​belastningen, mens du reducerer varigheden af ​​pauser til hvile. Termiske procedurer bruges som indledende før klasser af bevægelsesterapi: påføring af paraffin, ozocerit, varmepakker.
Behandlingen har sine egne karakteristika afhængigt af typen af ​​kontrakturer. Ved eliminering af posttraumatiske kontrakturer er der tre stadier:
1) med den mindst vedvarende (myogene) kontraktur på et tidligt tidspunkt efter skaden, bruges aktive lette fysiske øvelser på baggrund af afslapning af smertefuldt spændte muskler;
2) med desmogene ændringer, der opstår i forbindelse med den cicatricial adhæsive proces, bruges mere intense aktive fysiske øvelser til at strække de periartikulære væv og forkortede muskler;
3) på et sent stadium af kontrakturudvikling med en overvægt af artikulære forandringer, sammen med aktive øvelser, anvendes passive øvelser på mekanoterapiapparater. Den terapeutiske effekt opnået ved fysiske øvelser fikserer behandlingen med en stilling. Kinesioterapi udføres 2-3 gange dagligt i 30-40 minutter i tæt kombination med midler, der har en direkte effekt på ændringer i det muskulo-artikulære apparat og processen med ardannelse i væv: muskelelektrisk stimulering, elektro- og fonoforese af absorberbar stoffer, varme og hydroterapi, massage . Disse procedurer forbedrer nedsat blod- og lymfecirkulation, reducerer smerter og forhindrer progression af muskelatrofi. Med dermatogene og desmogene kontrakturer er det muligt at indføre lidase i området med arvæv (64 IE i 3-5 ml 0,5% novocain), efterfulgt af galvanisering af dette område. Også vist er den lokale påføring af bandager med Ronidase på arområdet i 10-14 dage.
Sjældnere vises en-trins eller trinvis afhjælpning, efterfulgt af pålæggelse af fikseringsbandager.
Med neurogene kontrakturer er behandlingsgrundlaget at give den korrekte position af patientens lem og organiseringen af ​​en fuldgyldig funktionel behandling. Udstrækning af sammentrukket muskler og sekundært ændret periartikulært væv opnås ved at anvende passive bevægelser i leddene. Passive bevægelser gentages mange gange (4-5 gange) i løbet af dagen, gerne efter en foreløbig termisk effekt(hot wrap, paraffinterapi, mudderterapi. Sideløbende bruges aktive fysiske øvelser til at genoprette muskelbalancen, der hjælper med at styrke svækkede muskler. Forbedring af disse musklers funktion opnås også ved massage, let termisk påvirkninger, udførelse af fysiske øvelser i varmt vand. Efter træning, ved hjælp af skinner eller gipsbandager, fastgøres leddet i positionen for den opnåede korrektion.
Iskæmisk kontraktur kræver især tidlig behandling. I de første timer efter dets forekomst er det nødvendigt at skabe forhold, der forbedrer blodcirkulationen i det berørte lem: fjern straks gipset, giv lemmet en forhøjet stilling, udfør konstant hypotermi, brug vasodilatorer, krampestillende midler og antikoagulerende lægemidler. Også vist er periarterielle novocainblokader eller blokade af den cervikale sympatiske ganglion.
Behandling af reflekskontrakturer er særligt vanskelig. Målet med terapien er at eliminere eller under alle omstændigheder reducere den irritation, der eksisterer i periferien: excision af nerven, frigivelse af nervestammen fra ar osv. udføres. ansøge forskellige måder sende kinæstetiske stimuli fra musklerne i de sammentrukne dele af lemmen. Fremstil langsomme passive bevægelser i hånden og fingrene (eller foden). Du kan kombinere passive bevægelser med mundtlige ordrer: "unbend", "bøj". Det er muligt at forstærke disse bevægelser med lignende aktive bevægelser af det modsatte lem. Der lægges stor vægt på psykoterapi. Det anbefales, efter at have studeret patientens egenskaber, hans holdning til sygdommen og sociale holdninger, at opnå mindst minimale frivillige bevægelser i lemmer gennem suggestiv terapi. Resultaterne opnået ved psykoterapi konsolideres og udvikles af passive og aktive øvelser, massage, lokale varme bade, påføring af paraffin, ozocerit eller mudder.
I behandlingen af ​​patienter med hysteriske kontrakturer hører hovedrollen til psykoterapi. Lægen skal omhyggeligt undersøge patienten, lære hans funktioner, være opmærksom på de begivenheder, der gik forud for udviklingen af ​​kontraktur. Det er nødvendigt at nøje individualisere behandlingen. Hos nogle patienter er kontraktur relativt let til psykoterapeutiske virkninger, understøttet af simple terapeutiske foranstaltninger: passiv forlængelse af lemmen og holde den i denne position. Det samme kan opnås ved at anvende elektriske procedurer, der forårsager sammentrækning af antagonistmuskler. Hos andre patienter vil kontrakturen reagere meget dårligt på behandlingen, især med en længere varighed af eksistensen af ​​kontrakturer. I disse tilfælde er man nødt til at ty til hypnose, medicinbehandling.
I tilfælde af ineffektivitet af konservativ terapi for kontrakturer anvendes kirurgisk behandling, som består i forskellige plastikoperationer på blødt væv og knogler: typer af hudplastik, myotenolyse, tenotomi, kapsulotomi, artrolyse, mobilisering af leddet ved hjælp af artikuleret distraktion enheder mv.
Prognosen ved behandling af kontrakturer afhænger af dens art og type, den tid, der er gået siden dens forekomst, patientens alder og tilstand, startdatoen for behandlingen og dens nytte. Tidlig indledning af behandling ved hjælp af moderne konservative og kirurgiske metoder giver normalt mulighed for at opnå betydelige positive resultater.

Kontraktur- medfødt eller erhvervet begrænsning af ledmobiliteten. Et eksempel på medfødt kontrakturer kan fungere som klumpfod. Erhvervet kontraktur som følge af skade på selve leddet eller en tidligere sygdom. Så den mest vedholdende kontrakturer opstå som følge af brud og dislokationer af lemmerne, når patienten er tvunget til at blive i gips i lang tid. Årsager til forekomst kontrakturer kan også kaldes: sygdomme i centralnervesystemet, for eksempel et slagtilfælde, som følge af hvilken muskellammelse opstår, samt patientens vedvarende uvilje til regelmæssigt at ændre lemmernes position.

Kontraktur behandling som er forsinket, fører til et delvist eller endda fuldstændigt tab af ledmobilitet, hvilket igen betyder et tab af evnen til at tjene sig selv selvstændigt. Så hvis patientens albue praktisk talt ikke bøjer, er han ikke i stand til at fastgøre knapper eller bringe en ske til munden.

I øjeblikket sørger lægepraksis for en omfattende kontraktur behandling. Det omfatter massage, fysioterapi, terapeutiske øvelser og udføres af en ortopædlæge. I løbet af kontraktur behandling der bruges forskellige ortopædiske apparater, gipsbandager, korrigerende dæk. I alvorlige tilfælde ty til kirurgisk indgreb.

Udseendet af stativet kontrakturer kan forebygges ved en række forebyggende procedurer. En af hovedbetingelserne er - rettidigt påbegyndte manipulationer. Forebyggelse af kontraktur består for det meste i udførelse af terapeutiske øvelser. Et sæt øvelser er ordineret af en læge efter en undersøgelse og udføres, først under vejledning af en læge, derefter med hjælp fra en sygeplejerske, der overvåger mængden og kvaliteten af ​​klasser, motiverer patienten til at udføre dem.

For at være effektiv er det meget vigtigt at sikre en behagelig og korrekt position af lemmerne. For eksempel fører et længere ophold af en patient i liggende stilling, når tæppet trykker på fødderne, ofte til, at hans fod falder frem, og der opstår en kontraktur, kaldet "hestefoden". Patienten ser ud til at stå på tæer. Til kontraktur forebyggelse det er godt at bruge et stativ, der ikke tillader tæppet at trykke på foden. Eller du skal give foden en position i en vinkel på 90 0 og sættepude under benet.

Meget pDet er nyttigt at bruge ortoser - specielle ortopædiske anordninger, der fikserer leddet til højrehør stilling. Valget af en ortose foretages af en læge og afhænger af dens formål, funktion.og, design og makkerrial.

I en række medicinske institutioner er der en tendens til at lægge patienten med paraplegi, især i bevidstløs tilstand eller med begrænset bevidsthed, på den ramte side. Indtil genoprettelse af aktiv bevidsthed anbefales dette ikke af følgende årsager: a) skader på skeletmusene i halvdelen af ​​kroppen reducerer aktiviteten af ​​"muskelpumpen", hvilket forværrer den perifere blodcirkulation; b) det mekaniske tryk af kropsvægt på de berørte muskler øger risikoen for trofiske lidelser (især liggesår); c) faren for bevægelsesbegrænsning, hovedsagelig abduktion i skulder- og hofteleddene \Beucc A/. et al.. 1986], Hvis bevidstheden ikke er fuldt bevaret, anbefales det at lægge patienten i stillinger på ryggen eller på en sund side. Behandling med stillingen varer op til 2-3 timer.

Det er kendt, at fokale læsioner af nervesystemet af forskellig oprindelse forårsager betydelige ændringer i mange indre organer. Derudover forstyrrer tvungen inaktivitet den normale funktion af kroppens vigtigste systemer, hvilket primært påvirker deres adaptive egenskaber. Behandling med en position på et "roterende bord" tillader til en vis grad at forebygge eller kompensere for disse lidelser (Fig. Ya. /). Omhyggelig ortostatisk belastning bidrager til positive ændringer i patientens krop (B.J1. Naidin):

Tilstrækkelig belastning af hjertemusklen, vaskulær tonus normaliseres i midten og på periferien;

gradvis stigning belastninger (når du bevæger dig til en lodret stilling, øger virkningen af ​​kropsvægt på underekstremiteterne og rygsøjlen deres parathed til den kommende aktivitet - at stå op og gå);

Den skiftende løftehastighed af bordplanet forbedrer de adaptive egenskaber vestibulært apparat;

Gradvis træning i overgangen til en vertikal position har en positiv effekt på CSF-cirkulationssystemet.

Regelmæssig, langvarig brug af korrigerende positioner af de berørte lemmer tilpasser dem til nye forhold (strækning eller afkortning) og hjælper med at reducere deres excitabilitet og stivhed.

Opmærksomhed! Positionel behandling bør anvendes ikke kun under sengeleje, men også senere, i perioden med genoprettelse af bevægelsesfunktionen, når patienten allerede kan bevæge sig selvstændigt.

I komplekset af genoprettende foranstaltninger tillader den korrigerende position af patienten i sengen ikke kun at begrænse og forhindre udviklingen af ​​kontrakturer og deformiteter, men hjælper også med at reducere refleksexcitabiliteten af ​​musklerne, den bedste manifestation af aktive bevægelser.

4. Genoprettelse af den forstyrrede motorhandling.

Passive bevægelser bruges til at stimulere genopretning af bevægelser og forhindre kontrakturer ved pareser og lammelser. lokal handling motion i passive bevægelser viser sig hovedsageligt i en let aktivering af vævsernæring, vedligehold, forbedring eller genopretning af bevægeligheden i leddene. Passive bevægelser i ekstremiteternes led giver en let generel styrkende effekt og en let aktivering af lokal blodcirkulation, hvilket forhindrer trombedannelse, når lokal blodgennemstrømning bremses. Samtidig bevares eller genoprettes forstyrrede mønstre af normale bevægelser ved hjælp af passive bevægelser "i tilfælde af spastisk parese udelukkes sideledsagerende bevægelser (patologisk synkinesis) - således det generelle skema for en normal frivillig motorisk handling tabt af patienten er genoprettet. I dette tilfælde skal patientens visuelle kontrol (yderligere afferente kanal) anvendes, som er baseret på en bevidst fornemmelse af en dyb artikulær-mental følelse. Passive øvelser er en forberedende fase til bedre reproduktion af gradvist udviklende aktive bevægelser.

Ved hjælp af aktive øvelser kan man ikke kun påvirke muskeltonus, genoprette deres styrke, ydeevne og bevægelsesområde i leddene, men også "genuddanne" det neuromuskulære apparat, hvilket bidrager til forbedring af bevægelser. Det skal huskes, at en patient med hemiparese udfører aktive bevægelser med stor indsats. Ved utilstrækkelig motion bliver puls og vejrtrækning hyppigere, blodtrykket stiger. Aktive øvelser bør ikke forårsage smerte; de udføres i et langsomt, roligt tempo uden at fremtvinge bevægelsesområdet. Ekstensormusklerne i overekstremiteterne, flexorerne i underbenet og flexorerne (dorsalfleksion) i foden bør overvejende trænes for at forhindre dannelsen af ​​hemiplegisk kontraktur.

5. Massage. Massageteknikker udføres overfladisk (lette strøg) på de berørte muskler i lemmerne (fleksorer og pronatorer i armen, ekstensorer og adduktorer af benet), hvor der normalt forekommer en stigning i tonus. For resten af ​​musklerne i lemmerne kan massagen være dybere; udover strygning anvendes gnidning og skånsom æltning. Massage kombineres med passive bevægelser.

Når man bestemmer sættet af teknikker og deres rækkefølge, skal man huske på, at i de paretiske muskler under påvirkning af massage sætter trætheden hurtigt ind, så massagen bør ikke være lang, og bevægelserne udføres i et roligt tempo - ellers kan resultatet af massagekurset være vedvarende muskelsvaghed, øget muskelhypotrofi. Dog selv de mildeste klassisk massage kan hjælpe med at forbedre muskeltonus. Akupressur er et effektivt middel til at slappe af spastiske muskler, og selektiv stimulering af svækkede muskelgrupper giver dig mulighed for samtidig at aktivere patientens motoriske aktivitet, hvilket reducerer sværhedsgraden af ​​pareser.

6. Forberedelse af patienten til at lære at gå. Efterhånden som neurologiske symptomer aftager, bør patienten gradvist forberedes til at rejse sig ved hjælp af følgende teknikker.

Ændring af patientens stilling i sengen: vender om på siden med en tilbagevenden til liggende stilling, overfør til en siddende stilling.

Opmærksomhed! Overførslen af ​​patienten til en siddende stilling på sengen skal begynde fra det øjeblik, hvor frivillige bevægelser opstår i hofteleddet (under hensyntagen til patientens generelle tilstand).

siddende med benene nede, kan du overføre patienten til lodret stilling (med selvforsikring eller ved hjælp af en træningsterapimetodolog).

En vigtig plads i komplekset af rehabiliteringsbehandling er optaget af træning i at stå og gå. Udførelse af medicinske træningssessioner på et særligt "roterende bord" er den første fase i at genoprette funktionen af ​​statik og gang. Umiddelbart efter disse timer begynder patienten at lære at rejse sig og bevæge sig. Den biomekaniske model for at stå op er genoprettet - torso-tilt fremad med samtidig spænding af quadriceps-musklerne i låret, forlængelse af benene i hofte- og knæled, samtidig bevægelse af armene fremad mv. I stående stilling lærer patienten ensartet fordeling kropsvægt på begge ben, hvorefter kroppen overføres fra det ene ben til det andet.

Ved at overføre patienten til lodret stilling med samtidig indlæring af selvstændige bevægelser i seng, påklædning og spisning afsluttes et vist stadie af rehabiliteringsbehandlingen.

Opmærksomhed! Effekten af ​​træning afhænger i høj grad af den korrekte trinvise udvælgelse af øvelser, der er strengt specifikke for det kliniske motoriske mønster, som er bestemt hos en bestemt patient.

Med hemiparese påvirkes også deltoidmusklens funktion, dette reducerer dens rolle i at styrke leddet; når patienten overføres til siddende og stående stilling, er der fare for at strække ledkapslen under vægten af ​​det hængende lem og udgangen af ​​humerushovedet fra ledhulen (subluksation af leddet). Dette kan være ledsaget af smerter i ledområdet, spændinger i de periartikulære muskler, som gør det svært at bevæge sig. For at forhindre eventuel ledsubluksation rådes patienterne til at fiksere den berørte arm med en speciel bandage (fig. 8.3).

8.2.2. Rehabiliteringsbehandling

på tidligrehabiliteringsafdelinger

Regression af neurologisk underskud (motoriske lidelser, muskulo-artikulær sans, koordination og tale) og psykiske lidelser afhænger af placeringen og volumen af ​​det patologiske fokus, intensiteten af ​​terapien i akut periode slag. Hos patienter i disse perioder er der en stigning i muskeltonus.

Lemmernes position ved spastisk lammelse er typisk: de øvre lemmer presses til kroppen, bøjes i albueleddene, underarmene er proneret, hænderne er i stilling med palmar fleksion og ulnar abduktion. Håndens fingre er normalt ubøjede med paraplesher, bøjede med hemilegi, og tommelfingeren ligger ofte under pegefingeren. De nedre lemmer med paraplegi er givet, bøjet i hofte- og knæled, fødderne er i positionen af ​​plantarfleksion, som et resultat af hvilket støtten kun er begrænset til de forreste sektioner af sålerne. Deformiteter observeres i fødderne, oftere af varus-typen, sjældnere - valgus Med ekstreme grader af spasticitet af gastrocnemius-musklerne og samtidig spænding af fodens ekstensormuskler trækkes hælen og dens forreste sektion op og danner en alvorlig deformitet fylogenetisk stærkere og mere stabile flexor- og adduktormuskler sammenlignet med deres antagonister.I paraparese observeres denne position af lemmerne på begge sider, i hemiparese - på den ene side.

Graden af ​​spasticitet er sædvanligvis ujævnt fordelt: med den største frekvens observeres den i skulderens adduktormuskler, flexormusklerne og pronatorerne i overekstremiteterne og ekstensormusklerne i låret og underbenet, sjældnere i flexormusklerne i underben og gastrocnemius muskel, i nogle tilfælde - i adduktormusklerne og interne rotatorer af låret, supinatorer og adduktorer i foden. Sammen med muskel tone en række andre muskelgrupper (ekstensorer og supinatorer i overekstremiteterne, en gruppe af peroneale muskler, pronatorer og fodabduktorer - på den nedre) forbliver normale eller markant reducerede. En sådan ujævn ændring i muskeltonus hos de fleste patienter med central lammelse manifesteres af den karakteristiske Wernicke-Mann-stilling.

Opgaver i forbindelse med fysisk rehabilitering:

Restaurering af det korrekte system til at udløse afferentation og refleks aktivitet;

Normalisering af muskeltonus ved desinhibering og aktiv stimulering af midlertidigt inaktiverede nervecentre;

Forbedring af vegetativ og sensorisk tilvejebringelse af motoriske handlinger;

Forebyggelse af vedvarende bevægelsesforstyrrelser, kontrakturer og ledsmerter;

Identifikation og stimulering af isoleret sammentrækning af lammede lemmermuskler;

Kombinere og integrere individuelle led og elementer i den kinematiske kæde til en integreret bevægelse;

At lære patienten at bevæge sig inden for afdelingen (med hjælp fra personale, specielle apparater), derefter afdelingen;

Forøgelse af volumen af ​​selvbetjening.

For at opnå effektiviteten af ​​rehabiliteringsbehandling bør man overholde en bestemt rækkefølge og rationel fordeling af rehabiliteringsmidler i løbet af dagen: medikamentel terapi - fysiske faktorer- fysiske øvelser med massage og stillingskorrektion - ergoterapi. Rehabiliteringsbehandling af patienter med spastisk hemiparese bør udføres på baggrund af psykoterapi og lægemiddelbehandling.

LH klasser begynder med bevægelser i store led, først på den raske, og derefter på den berørte side. Alle patienter får vist øvelser for de symmetriske muskler i et sundt lem. DEM. Sechenov beviste, at arbejdet med musklerne i den ene hånd øger effektiviteten af ​​den anden. På grund af den tætte anatomiske og fysiologiske forbindelse mellem de to halvdele af den sovende hjerne, manifesterer trofiske metameriske reaktioner sig også i symmetriske områder af den modsatte halvdel af kroppen. Træning af muskler, der er symmetriske i forhold til de berørte, gennem centralnervesystemet, har en effekt på de tilsvarende paretiske muskler i det andet lem, hvilket forårsager deres ufrivillige sammentrækning. Under øvelsen med symmetriske muskler i et sundt lem bør metodologen massere de paretiske muskler (hovedsageligt strøg og lette gnideteknikker).

Opmærksomhed! Alle øvelser udføres i et langsomt tempo for at undgå en stigning i blodtrykket.

For den funktionelle genopretning af de berørte lemmer er det nødvendigt at bruge LH i klasser:

Optimale startpositioner for at opnå det maksimale bevægelsesområde for både raske og paretiske lemmer;

■ passive bevægelser for at bevare leddenes funktion med inddragelse af de paretiske muskler (de bidrager til afkortning af de paretiske muskler og forlængelse af deres antagonister, hvilket er vigtigt for at forhindre kontrakturer);

Aktive bevægelser af sunde og påvirkede lemmer; hvis det er umuligt at lave aktive bevægelser, bruges en frivillig udsendelse af impulser til sammentrækning af de paretiske muskler (ideomotoriske øvelser) eller muskelspændinger i sunde lemmer til en refleksforøgelse af de paretiske musklers tonus;

■ øvelser til udvikling af erstatningsfunktioner på grund af vikarierende arbejdende muskler eller genopdragelse af funktionen af ​​visse muskelgrupper efter kirurgiske indgreb.

L G's hovedopgave: med slappe former for parese eller lammelse - styrkelse af musklerne, med spastisk - etablere deres kontrol, derfor med forskellige former bevægelsesforstyrrelser varierer udvalget af øvelser betydeligt.

Det er hensigtsmæssigt at indføre passive modvenlige bevægelser i CG-øvelser: dette er en kombination af elementer af fleksion og ekstensionssynergi. Sådanne øvelser giver dig mulighed for betydeligt at strække flere spastisk spændte muskelgrupper på én gang (løft eller abducer armen, samtidig supinering og unbøjning af underarm, hånd og fingre). Denne form for træning anbefales kun, hvis den ikke øger muskelstivheden.

Ved spastisk hemiparese lægges der særlig vægt på følgende passive bevægelser (V.L. Naidin): a) fleksion og ekstern rotation af skulderen; b) forlængelse og supination af underarmen; c) forlængelse af hånd og fingre; d) bortførelse og opposition af tommelfingeren; e) hoftefleksion og rotation; e) bøjning af underbenet (med hoften strakt); g) dorsalfleksion og pronation af foden. Disse øvelser udføres i de indledende positioner liggende på ryggen, på maven (især fleksion af underbenet, mens bækkenet fikseres), på siden (forlængelse af hoften, rotation af skulderen osv.). Senere, når patienten får lov til at sidde, kan der udføres passive bevægelser for skulderbæltet: hævning af skulderblade og skulderbælte, sænkning helt, bortførelse-bringelse af skulderbladene til rygsøjlen.

Vnmavne! Ved udførelse af passive bevægelser i to eller flere led i det paretiske lem, hvis det er muligt, er det nødvendigt at forhindre uønsket synkinesis, som i perioden med yderligere aktivering af patienten betydeligt kan hæmme genoprettelsen af ​​normale bevægelser.

Udførelse af passive bevægelser bør afsluttes med behandling (korrektion) stilling, derefter gå videre til aktiv med hjælp og aktive øvelser.

Aktive øvelser gentager stort set passive. Formålet med deres anvendelse er en differentieret "uddannelse" af sammentrækningen af ​​paretiske mus (både med øget og nedsat tonus). I første omgang udføres aktive øvelser for lemmerne involveret i den patologiske proces ved hjælp af en fysioterapeut under lysforhold. I fremtiden anbefales det at inkludere musklerne i de paretiske lemmer i forskellige tilstande (overvinde, statisk, eftergivende, med varierende grader af muskelspænding).

For at lette aktive bevægelser undervises patienten i aktiv afslapning, startende med statisk vejrtrækning (for eksempel reducerer en dyb udånding tonen i hele kroppens muskler), valg af startpositioner, afslapning af musklerne i det berørte lem.

Patienter med spastisk lammelses evne til at bevæge sig er i høj grad svækket af den patologiske manifestation af venlige bevægelser - synkinesis. De er baseret på utilstrækkelig koncentration af excitationsprocessen, der udstråler til områder af cortex, der ikke bør deltage i denne motoriske handling.

Svækkelsen af ​​muskelspændinger sker under påvirkning af lokal udsættelse for kulde (kryoterapi) ved hjælp af isposer eller specielle pakker. Effekten opnås ved en kombination af kryoterapi, træning og akupressur. Til lokal reduktion af synkinesis anvendes den hæmmende metode til akupressur. Med høj muskeltonus er akupressur indiceret; med en lille stigning - selektiv massage: akupressur - til spastiske muskler og overfladisk strøg af deres hypotoniske antagonister.

Der er en vis rækkefølge af øvelser. Først udføres bevægelser i den proksimale del af de øvre lemmer (i skulderleddet), derefter hænder og fingre, derefter i albueleddet. Derefter realiseres bevægelser i underekstremiteterne - i de proksimale led, derefter i de distale sektioner. Før og under øvelsen, akupressur.

Med spastisk lammelse er det nødvendigt at massere (terapeutisk massage) alle musklerne i de svækkede lemmer, ikke med undtagelse af de mest stive, dosere styrken af ​​massagen i overensstemmelse med reaktionen af ​​patientens muskler og ikke tillade deres spænding at stige . Massage skal være overfladisk, forårsage et fald i muskeltonus. Procedurerne bruger strøg, gnidning, æltning (begrænset!), rystning og strækteknikker. Alle disse teknikker bruges i kombination med passive bevægelser.

Muskelstyrkende øvelser skal bruges med omhu. Manglende overholdelse af dette princip fører ofte til hypertonicitet. Det er ikke tilrådeligt at bruge modstandsøvelser: de forårsager normalt betydelig stress, og dette påvirker koordinationen af ​​bevægelser negativt. Når der er tegn på øget tonus i spastiske muskelgrupper, er det nødvendigt at reducere antallet af gentagelser af øvelser og graden af ​​muskelspændinger. I denne periode med rehabiliteringsbehandling anbefales det ikke at bruge øvelser med ekspandere, gummibånd osv., da de øger tonen i håndens og fingrenes bøjemuskler, hvilket forværrer lidelserne kraftigt og gør det vanskeligt at yderligere funktionel restitution .

øvre lemmer der har lidt mistet deres funktion, er det nødvendigt at træne for at udføre mere komplekse bevægelser, der er nyttige i hverdagen: åbning og lukning af døre, låse, låse, brug af service (tallerkener, skeer, gafler, kopper osv.).

Stor betydning i rehabiliteringsbehandling tillægges rettet forstærkning af proprioception, som udføres på alle stadier af rehabilitering hovedsageligt på to måder.

Anvendelse af metoden med doseret modstand til den bevægelse, der udføres (J. Rabats metode, eller PNF - proprioceptive peygot uscula g fac Hi tat ion).

Brugen af ​​reflekser, der udgår fra receptorer på periferien [Stary O. et al., 1960; Bobath V., K.].

Metoden udviklet af L, Rabat er hovedsageligt rettet mod at genoprette motorisk funktion ved sygdomme og lidelser i det centrale og perifere nervesystem. I dette tilfælde bruges visse skemaer og typer af øvelser, der nærmer sig naturlige bevægelser (fig. 8.4). Metoden er baseret på den forudsætning, at det ved at forstærke signalerne fra proprioreceptorerne er muligt at forbedre de motoriske centres funktionelle tilstand.

Ris. 8.4. Ordning af grundlæggende bevægelser.

Droprioceptive signaler kaldes excitation af dybe receptorer placeret i musklerne, på overfladen af ​​leddene eller receptorerne i de tilsvarende felter i hjernebarken, subkortikale kerner og cerebellar cortex, som et resultat af hvilken excitationen overføres langs de afferente nervefibre til det tilsvarende niveau af centralnervesystemet Herfra, efter den reflekterede analyse, ”sendes en ordre » langs afferente nervetråde til periferien for at udføre en bestemt vilkårlig funktion eller refleksreaktion. For eksempel aktiverer bevægelse i et led med målt modstand alle funktionelle reserver i området af dette led på grund af den maksimale excitation af motorcentrene.

*Proprioceptiv neuromuskulær lindring" opnås ved hjælp af følgende metoder: a) maksimal modstand mod bevægelse; b) reversion af antagonister; c) foreløbig strækning af de berørte muskler; d) komplekse motoriske handlinger.

Brugen af ​​refleksmekanismer for bevægelse i LG-øvelser forårsager tilstrækkelig spænding i visse muskelgrupper, styrker dem og øger nøjagtigheden af ​​at kontrollere disse muskler under mange bevægelser. Når de udfører sådanne øvelser, stimulerer de refleksen og stræber efter at udføre en bevægelse i den samme muskelgruppe, der trækker sig sammen under påvirkning af refleksen (O. Stary et al., V., K. Bobath).

Ægtefællernes K. og B. Bobaths metode består i at hæmme unormale toniske reflekser, i et forsøg på at opnå højere koordinerede posturale reaktioner i en bestemt rækkefølge med en konstant overgang til frivillige bevægelser og regulering af gensidig muskelaktivitet. Postural refleksaktivitet starter overvejende fra hoved, nakke og skulderbælte. Placeringen af ​​disse dele af kroppen påvirker betydeligt fordelingen af ​​unormal muskeltonus i lemmerne. Enhver ændring i hovedets position forårsager typiske synergier, dette forklarer umuligheden af ​​at opretholde en normal position, balance og bevægelse. Hæmning af patologiske stillinger og bevægelser hos patienter med spastisk lammelse kan forårsages ved at vælge bestemte positioner af klar-, nakke- eller skulderbæltet, derfor er der i denne teknik stor opmærksomhed på den korrekte brug af toniske reflekser.

Grundlæggende toniske reflekser

Labyrint-tonisk refleks: øget tonus af ekstensormusklerne i liggende stilling og øget spænding af bøjemusklerne ved vending på maven. I liggende stilling kan strækmuskulaturens tonus øges i varierende grad – fra en let opretning af benene til en skarp vipning af hovedet bagud og forlængelse af ryggen i form af en bue. Uden at overvinde den øgede forlængelse kan patienten ikke sidde ned. Afhængigt af hvilken muskeltonus der øges, tages en eller anden stilling. Fixering af holdningen kan føre til kontrakturer af disse led.

Asymmetrisk tonisk nakkerefleks: rotation af hovedet til siden forårsager en stigning i tonus i lemmernes muskler på den halvdel af kroppen, der svarer til rotationen, og på den modsatte side falder tonen i lemmernes muskler .

Symmetrisk tonisk nakkerefleks: når hovedet hæves, øges tonen i arme og bøjere af benene, mens den sænkes, tværtimod, tonen i armenes bøjemuskler og benens ekstensormuskler. stiger.

Tilknyttede reaktioner - toniske reflekser: begynder i den ene lem og øger muskeltonus i den anden, med hyppig gentagelse bidrager dette til udviklingen af ​​kontrakturer.

Opmærksomhed! Alle toniske reflekser virker sammen og styrker eller svækker hinanden harmonisk.

For at korrigere patologiske posturale reflekser, når man udfører visse bevægelser, gives lemmerne en position modsat den, der opstår under påvirkning af cervikale og labyrinttoniske reflekser. For eksempel, når patienten forsøger at sidde ned, oplever patienten i nogle tilfælde rotation af hofterne, underbenene indad, forlængelse af fødderne. I dette tilfælde, når han forsøger at sidde ned, skal du hjælpe ham med at holde lemmet i en ekstern position rotation af hofter, underben, dorsalfleksion af fødderne.

Opmærksomhed! Patologisk stigning i muskeltonus kan falde eller stige afhængigt af ændringen i kropsholdning.

Brugen af ​​medfødte cervico-toniske reflekser (K. Bobath et al) med brug af doserede drejninger og tilts af hovedet forbedrer ikke kun kvaliteten af ​​handlingen af ​​et paretisk lem, men normaliserer også dets synergistiske forbindelser med det andet lem, øge graden af ​​koordinering af deres handlinger. Dette forbedrer bevægelseskvaliteten. Brugen af ​​refleksøvelser kombineret med at overvinde forskellige grader af modstand, samt et strengt valg af bevægelsesretningen, under hensyntagen til fastgørelsespunkterne for de trænede og afslappede muskler, gør det muligt at genoprette det normale mønster af kompleks motor. bevægelser. I I.P. liggende på maven inviteres patienten til at løsne det højre lår, overvinde modstanden i hånden fra træningsterapimetodologen og dreje hovedet til venstre. Dette fører til refleksspænding af de eksterne rotatorer af skulderen og ekstensormusklerne i venstre hånds underarm.

Refleksøvelser er effektive, når de er rettet mod at opnå initial spænding i dybt paretiske muskler og bruges som en "trigger"-mekanisme. De er også vist som et supplement til ideomotoriske øvelser i tilfælde, hvor leddene i det berørte lem er fikseret med skinner (behandling efter stilling).

Opmærksomhed! Behandlingen er ikke baseret på "muskeltræning", men på genopdragelse af "bevægelsesmåder".

Ved yderligere træning af patienten i korrekt bevægelse bør motoriske forstyrrelser tages i betragtning:

“Gangen er noget langsom;

■ det berørte lem rettes ud i knæleddet (funktionel forlængelse);

■ når det bevæger sig fremad, udfører det berørte ben cirkulære bevægelser;

Det berørte ben er praktisk talt ikke involveret i bevægelse.

Det er også nødvendigt at være opmærksom på fodens position, først at trække op i tåen med en fikseringsbandage (elastisk bånd) fastgjort til knæleddet (fig. 8.5).

Patienten bevæger sig med små skridt. Det er nødvendigt at kontrollere dets stabilitet, overvåge balancen og opnå uafhængig og rationel bevægelse af det berørte ben: det skal bøje det tilstrækkeligt i hofte- og knæleddene, tag det ikke til siden, rør ikke ved gulvets tå , placer foden korrekt på gulvoverfladen (med hele sålen) . Ved at overvinde afstanden bevæger patienter sig med støtte (med én hånd) på en krykke eller stok. Yderligere forbedring af gang består i brugen af ​​mindre og mindre stabile støttende ortopædiske anordninger og enkelt overvindelse af stigende afstande uden hvile. En vigtig komponent i fysisk aktivitet er at gå op ad trappen, som undervises, når patienten har lært at bevæge sig inden for afdelingen, afdelingen og gården på hospitalet.

Komponent rehabiliteringsbehandling - ergoterapi, som er bygget under hensyntagen til sværhedsgraden af ​​hemiparese og dens struktur, fordelingen af ​​pareser og tonus i forskellige muskelgrupper:

Med en mild type hemiparese ordineres arbejdsoperationer, der direkte påvirker svækkede funktioner;

Ved moderate og dybe typer af hemiparese anvendes arbejdsoperationer, som gradvist involverer de mest berørte dele af lemmerne i motorisk aktivitet;

Med den distale type parese ordineres først arbejdsoperationer, udført på bekostning af de proksimale lemmer; de mest berørte muskler i de distale sektioner er gradvist forbundet;

Med den proksimale type parese bruges omvendt taktik: efterhånden som elementære motoriske funktioner genoprettes, trænes mere komplekse motoriske bevægelser ved at mestre arbejdshandlinger, der kræver udførelse af fine hånd- og fingeroperationer;

Med hemiparese uden tendens til genopretning udvikles en fuldstændig erstatningskompensation for funktionen af ​​det berørte lem (L. G. Stolyarova et al. T.D. Demidenko).

Arbejdsdrift af faciliteret karakter (pap

værker, fremstilling af gazebind osv.); i de typer arbejde, der sigter mod at genoprette muskelstyrken

(modellering fra plasticine osv.); ■ arbejdsoperationer, der udvikler fin koordination af fingrene og øger deres følsomhed (vævning, strikning osv.).

Når man udfører en arbejdsoperation, forekommer bevægelser i flere led samtidigt med deltagelse af en række muskelgrupper. Samtidig er det i arbejdsprocessen muligt at opnå en differentieret effekt på et bestemt segment af bevægelsesapparatet. For eksempel, teknologisk proces at lave en konvolut består af et blankt mønster på en stencil, foldning og limning af konvolutten. For at gøre dette skal du bruge en blyant, en saks, folde og stryge papiret. I dette tilfælde udvikles følgende bevægelser: bøjning af fingrene, adduktion og opposition af en finger, pronation og supination af underarmen, det såkaldte pincetgreb dannes.

Udvælgelsen af ​​arbejdsoperationer udføres på grundlag af en detaljeret analyse af musklernes funktion, bevægelser udført i fingrenes led, leddene i de øvre og nedre ekstremiteter og foden. Af stor betydning, når du udfører arbejde, er den korrekte begyndelsesposition af den berørte hånd, opnået ved at læne sig på bordets plan, hænge den på en speciel rem osv.

Med vedvarende tab af motorisk funktion i løbet af udførelse af forskellige arbejdsoperationer udvikler patienten nyttige kompensatoriske anordninger, der erstatter den funktionelle defekt.

Alle de nævnte metoder til rehabiliteringsbehandling er tæt beslægtede og komplementerer hinanden, anvendes i forskellige kombinationer afhængigt af patientens individuelle behandlingsprogram.

Inden udskrivelse fra hospitalet vurderes ikke kun den opnåede grad af restitution, men også muligheden for yderligere normalisering af funktioner forudsiges, og udsigterne til restitution efter slagtilfælde bestemmes. Patienter med et positivt rehabiliteringspotentiale og en vilje til at lære sendes til gentagne forløb med rehabiliteringsterapi til specialiserede centre (poliklinikker), sanatorier.

8.2.3. Rehabilitering af patienter på stadiet af klinikken-sanatoriet

Patienter indlægges på neurologisk afdeling på en poliklinik eller et sanatorium til et fuldt genoptræningsforløb eller for at fortsætte det, når de overføres fra et hospital.

Obligatoriske betingelser for optagelse til behandling (T.D. Demidenko):

Tilstedeværelsen af ​​et vist niveau af kompensation for tabte funktioner og tilpasning til det virkelige miljø;

Evnen til aktiv bevægelse og elementær selvbetjening.

Rehabiliteringstiltag på dette stadie vises tidligst 4-8 uger efter akut læsion hjernekar. Tidspunktet for overførslen af ​​patienten bestemmes ikke kun af den underliggende vaskulære sygdom, men også af dybden af ​​cerebrovaskulær ulykke, såvel som lokaliseringen af ​​den cerebrovaskulære lidelse afhængigt af den vaskulære pool (carotis, vertebrobasilar), somatisk belastning af patienten, hans kompenserende evner og sikkerhed. mentale funktioner. Samtidig bør en rehabiliteringsspecialist vurdere den periode, der kræves for at genoprette nedsatte funktioner, hvilket afhænger af følgende årsager;

Arten og forløbet af den patologiske proces, der forårsagede forstyrrelsen af ​​cerebral cirkulation;

Graden af ​​kredsløbsforstyrrelser i hjernen;

Tilstanden af ​​cerebral cirkulation, dynamikken af ​​vaskulære lidelser i fokus for hjerneskade, tilstanden af ​​kollateral cirkulation;

Den primære eller gentagelse af cerebrovaskulære ulykker;

Tilstanden af ​​det kardiovaskulære system og åndedrætsorganerne.

Hovedopgaverne for fysisk rehabilitering betyder:

Konsolidering af positive ændringer opnået på det stationære stadie af rehabilitering i behandlingen af ​​den underliggende vaskulære sygdom i hjernen, såvel som samtidige sygdomme;

Eliminering af konsekvenserne af sygdommen (parese, lammelse, taleforstyrrelser osv.) og forebyggelse af gentagne cerebrovaskulære ulykker;

Yderligere stigning i patientens psykologiske og fysiske aktivitet til det niveau, der er nødvendigt for at udføre professionelle opgaver eller andre former for arbejds- og sociale aktiviteter samt huslige tjenester.

Efterhånden som patientens almentilstand forbedres, er der muligheder for at bruge forskellige midler til fysisk genoptræning mere bredt og aktivt (kineso-, ergo-, fysio-, psykoterapi mv.). På dette stadie kan patienten dog udvikle stabile patologiske tilstande (spastisk muskeltonus, kontrakturer, smertesyndrom, epileptiske anfald osv.), som kræver yderligere indsats fra rehabiliteringsteamets side. Hertil kommer, at jo længere tid der er gået siden apopleksien, jo mindre chance er der for spontan genopretning af funktioner, og jo mere vægt lægges der på at lære patienten at tilpasse sig den eksisterende defekt gennem brug af bevarede funktioner og hjælpemidler.

På dette stadie af rehabiliteringsbehandlingen er rehabiliteringsbehandlernes indsats mere fokuseret på at lære patienten at opnå størst mulig selvstændighed og løse spørgsmål om behovet for hjælpemidler samt at hjælpe med at løse sociale problemer. Disse opgaver løses ved hjælp af forskellige midler til fysisk rehabilitering på baggrund af lægemiddelterapi.

Formålet med psykoterapeutiske foranstaltninger på dette stadium af behandlingen er at overvinde patientens deprimerende livsbetingelser, vedtagelsen af ​​en ny adfærdslinje i livet under hensyntagen til tilstedeværelsen af ​​smertefulde manifestationer og behovet for aktiv involvering i behandlingsprocessen.

Autogen træning er en af ​​metoderne medicinsk genoptræning, herunder terapeutisk selvhypnose, selverkendelse, neurosomatisk træning, beroligende og aktiverende psykobehandling, der udføres under tilstande med muskelafspænding og fører til selvuddannelse og mental selvregulering af kroppen.

Psykologiske aspekter af autogen træning:

Uddannelse af patientens færdigheder til "figurative repræsentationer";

Autogen meditation (meditation - refleksion, kontemplation), autogen fordybelse;

Udvikling af evnen til mobilisering af den psykofysiologiske tilstand mv.

Autogen træning er bygget i overensstemmelse med stadierne af træningsterapi Tsemidenko T.D. et al., 1979].

I periode (hoved) - at lære patienterne aktivt at slappe af i musklerne.

II periode - brugen af ​​ideomotoriske øvelser med henblik på lokaliseret påvirkning af isolerede muskelgrupper på baggrund af deres generelle afslapning.

III periode - brugen af ​​ideomotoriske øvelser til at aktivere patienter, mestre færdigheder korrekt gang og selvbetjening.

Former for psykoterapi

©2015-2019 websted
Alle rettigheder tilhører deres forfattere. Dette websted gør ikke krav på forfatterskab, men giver gratis brug.
Sidens oprettelsesdato: 2016-03-24