Tubal-peritoneal faktor for infertilitet. Kontraindikasjoner for kirurgiske inngrep

Mitt oppdrag som lege

Infertilitet- dette er kroppens manglende evne til å bli gravid, fraværet av graviditet hos en kvinne fruktbar alder med sin typiske lokalisering. Et ekteskap regnes som infertilt hvis det ikke er graviditet innen et år etter ekteskapet uten prevensjon.

Kvinnelig infertilitet er et av de mest presserende temaene i medisinen i dag. Forekomsten av infertilitet i forskjellige land varierer fra 4 til 29 % og har en tendens til å øke i enkelte regioner. I vårt land er dette problemet spesielt viktig på grunn av den vanskelige demografiske situasjonen, preget av en betydelig nedgang i fødselsraten. Studier utført for flere år siden i USA viste at 10-15 % av par i alderen 15 til 44 år er infertile. I følge WHO, når forekomsten av infertilitet er 15 % eller mer, overstiger dens innvirkning på demografiske indikatorer betydelig den totale effekten av spontanabort og perinatale tap. Med en slik frekvens av infertilitet oppstår et sosiodemografisk problem av nasjonal målestokk.

I følge ledende gynekologer, ved diagnostisering av infertilitet, er det mest rasjonelle et tre-trinns opplegg for undersøkelse og behandling av pasienter, som sørger for nært samarbeid og kontinuitet i primærhelsetjenesten, Senter for endoskopisk kirurgi og gynekologi og Senter for reproduksjon og familieplanlegging .

For å bestemme type infertilitet og indikasjoner for kirurgi, samt for å velge riktig taktikk for kirurgisk behandling, må du sende den til min personlige e-postadresse [e-postbeskyttet] [e-postbeskyttet] kopiere Full beskrivelse Ultralyd av bekkenorganene, hvis mulig, data om patency av egglederne, blodresultater for hormoner, indikerer alder og hovedplager. Da vil jeg kunne gi et mer nøyaktig svar på din situasjon.

På stadium I (under forhold svangerskapsklinikker) brukes til å stille en diagnose bred rekkevidde aktiviteter, inkludert studiet av klager og anamnese (formasjonens art menstruasjonsfunksjon, endring i kroppsvekt over kort periode tid, tilstedeværelse av utflod fra brystkjertlene, tidligere kirurgiske inngrep, tidligere kjønnssykdommer, tidligere undersøkelser for infertilitet, vurdering av reproduktiv funksjon, metoder for regulering av fertilitet, sexliv), generelt og spesielt gynekologisk undersøkelse, generelle kliniske undersøkelser, testing for kjønnssykdommer, undersøkelse av utstryk fra skjeden, urinrøret, livmorhalskanalen for renhet og flora, måling basal temperatur minst 2 menstruasjonssykluser, bestemmelse av kroppsmasseindeks og hirsuttall, ultralyd av bekkenorganene ved bruk av transvaginale sensorer på dag 5-7 av menstruasjonssyklusen, hysterosalpingografi, hormonscreening (LH, FSH, PRL, E2, P, T, K, T4, TSH, DEAS, 17-KS). Det skal bemerkes at en enkelt bestemmelse basal nivå hormoner i blodet er kanskje ikke alltid informative.

Sjekk statusen til ulike lenker reproduktive system eller hormonelle tester (progesteron, klomifen, tester med metoklopramid, deksametason, humant koriongonadotropin) kan bidra til å bestemme deres reserveevner. I tillegg en histologisk undersøkelse av endometriebiopsi i 2. fase av menstruasjonssyklusen (1-2 dager før forventet neste menstruasjon) og kolposkopi, som gjør det mulig å identifisere tegn på kolpitt, cervicitt, endocervicitt, cervikal erosjon - manifestasjoner av kronisk genital infeksjon.

Viktig har immunologisk undersøkelse, inkludert postcoital test. Sistnevnte gjør det mulig indirekte å bedømme tilstedeværelsen av antispermantistoffer, som kan være tilstede i en kvinnes blodserum, livmorhalsslim og peritonealvæske med en frekvens på 5 til 65%. Hovedvisning immunologisk metode undersøkelse er en MAP-test, som oppdager antispermantistoffer i ejakulatet.

Ytterligere undersøkelsesmetoder brukt i henhold til indikasjoner hos kvinner med uregelmessig menstruasjonsrytme inkluderer røntgenbilder av hodeskallen og sella turcica, CT skann og kjernemagnetisk resonans, ultralyd skjoldbruskkjertelen.

En omfattende klinisk og laboratorieundersøkelse av kvinner i infertile ekteskap avslører følgende: årsaker til infertilitet:

• seksuell dysfunksjon;
• hyperprolaktinemi;
• organiske lidelser i hypothalamus-hypofyseområdet;
• amenoré med økte FSH-nivåer;
• amenoré med normale østradiolnivåer;
• amenoré med reduserte østradiolnivåer;
• oligomenoré;
• uregelmessig menstruasjonssyklus og/eller anovulasjon;
• anovulasjon med regelmessig menstruasjon;
• medfødte anomalier i kjønnsorganene;
• tubo-peritoneal;
• adhesjoner i bekkenet;
• genital endometriose;
• ervervet patologi (svulster i livmor og eggstokker);
• genital tuberkulose;
• iatrogene årsaker;
• systemiske årsaker;
• negativ postcoital test;
• uidentifiserte årsaker (når laparoskopi ikke ble utført);
• infertilitet av ukjent opprinnelse (ved bruk av alle undersøkelsesmetoder, inkludert endoskopisk).

I henhold til den internasjonale diagnostiske algoritmen kvinnelig infertilitet, utviklet av WHO, kan en nøyaktig diagnose bare stilles hvis den er inkludert i undersøkelseskomplekset endoskopiske metoder.

Avklaring av indikasjoner og kirurgisk inngrep (stadium II) utført ved Senter for endoskopisk kirurgi og gynekologi ved det sveitsiske universitetssykehuset. Laparoskopi og hysteroskopi betraktes ikke bare som det siste stadiet av diagnosen, men også som det første patogenetisk underbyggede stadiet av terapi. Minimalt invasive teknologier gjør det mulig å stille en nøyaktig diagnose og utføre lavtraumatisk mikrokirurgisk korreksjon av identifiserte endringer (separasjon av adhesjoner, gjenoppretting av egglederens åpenhet, eksisjon av endometrioide lesjoner, fjerning av ovariecyster, konservativ myomektomi) uten påfølgende utvikling av adhesjoner. Hysteroskopi kan utføres uavhengig eller i kombinasjon med laparoskopi for å avklare tilstanden til endometriet og dets biopsi under synskontroll.

Figur 1. Hysteroskopisk diagnose og behandling av intrauterin patologi (skjema)

Intrauterin kirurgi gjør det mulig å korrigere nesten alle patologiske endringer i livmorhulen. Hysteroresektoskopisk disseksjon av intrauterin septum har blitt gullstandarden for behandling av denne sykdommen. Årsaken til dette er lett å forstå: under endoskopisk kirurgi blir livmorveggen ikke dissekert, så det er ikke behov for ytterligere keisersnitt. Det samme gjelder hysteroskopisk fjerning av endometriepolypper, submukøse fibroider livmor og disseksjon av intrauterine synekier. I tillegg er det viktig å redusere kvinners sykehusopphold betydelig etter slike kirurgiske inngrep, mer rask rehabilitering og restaurering av pasientenes ytelse, kosmetisk effekt.

Tidlig rehabiliteringsbehandling, startet 1-2 dager etter operasjon, samt forsinket rehabiliteringsbehandling som varer 1-6 måneder, anbefales det å gjennomføre ved Senter for reproduksjon og familieplanlegging (Trinn III). Den sørger for bruken medikamentell behandling og andre metoder terapeutiske effekter. En parallell vurdering av resultatene av endoskopisk kirurgi og rehabiliteringsbehandling (kontroll HSG, repetisjons- og kontrollhysteroskopi, kontroll av hormonscreening osv.) gjør at vi kan skissere ytterligere taktikk for behandling av pasienter. Dersom det ikke oppstår graviditet som følge av behandlingen, bør pasienten henvises til IVF og ET.

Kirurgisk behandling av kvinnelig infertilitet

Endoskopi er en metode som lar en nøyaktig bestemme patologien til bekkenorganene, redusere undersøkelsestiden betydelig og utføre lavtraumatisk korreksjon av identifiserte endringer uten påfølgende utvikling av adhesjoner. Mer enn tjue års erfaring med bruk i kvinnelig infertilitet indikerer at med en vanlig menstruasjonsrytme er laparoskopi indisert for alle pasienter uten unntak, siden 70-85% av dem har forskjellige gynekologiske sykdommer. Hos kvinner med ulike former forstyrrelser i reproduksjonsfunksjonen, laparoskopi er tilrådelig allerede i de innledende stadiene av undersøkelsen, da det tillater rettidig diagnose av peritoneale former for infertilitet, "små" former for endometriose, tumorlignende formasjoner av livmoren og små eggstokker, som ikke kan oppdages med samme grad av pålitelighet ved hjelp av andre metoder.

Når det gjelder pasienter med endokrine lidelser, bør laparoskopi i denne gruppen utføres etter 6-12 måneder med mislykket hormonbehandling, siden fravær av graviditet i disse periodene med adekvat behandling indikerer tilstedeværelsen av kombinerte faktorer for infertilitet.

Laparoskopi for kvinnelig infertilitet er indisert i alle tilfeller når videre undersøkelse og behandling av infertilitet er umulig uten direkte inspeksjon bekkenorganer:

• mistanke om adhesjoner i bekkenhulen, obstruksjon av egglederne og sactosalpinx (HSG-data);
• skleropolycystisk ovariesykdom;
• tumorlignende formasjoner av eggstokkene;
• ekstern genital endometriose;
• myomatøse noder;
• misdannelser av de indre kjønnsorganene;
• infertilitet av ukjent opprinnelse;
• fravær av graviditet under hormonell stimulering i minst 3-6 sykluser (med stimulering av eggløsning var det mulig å oppnå en ovulatorisk menstruasjonssyklus);
• med ovulatorisk og anovulatorisk oligomenoré;
• med amenoré mot bakgrunnen av hyperprolaktinemi;
• med amenoré mot bakgrunn av hyperandrogenisme.

Fig.2. Uttalte adhesjoner av bekkenorganene (diagram)

Fig.3. Gjennomføring av intraoperativ kromosalpingoskopi for å sjekke åpenheten til egglederne

Fig.4. Resultatene av kromosalpingoskopi under laparoskopisk kirurgi - det høyre røret er farbart, i det venstre stoppet kontrasten i terminalavdeling

Salpingo-ovariolyse - kirurgisk behandling av infertilitet

Fig.5. Kryssformet disseksjon av den ampulære delen av egglederen under salpingostomi.

Fig.6. Punktendokoagulasjon av bukhinnen i den fimbriale delen av egglederen, ledsaget av eversjon av slimhinnen

Fig.7. Fiksering av neostomkanter med mikrokirurgiske suturer (diagram)

Fig.8. Eksisjon av foci av ekstern endometriose i området av livmorsakrale leddbånd - stadium av laparoskopisk kirurgi (diagram)

Fig. 10. Type polycystiske eggstokker (PCOS) under diagnostisk laparoskopi (skjema)

Fig. 11. Utføre diatermokauterisering av eggstokkene - stadium av laparoskopisk kirurgi (skjema)

Preoperativ forberedelse for behandling av kvinnelig infertilitet

Preoperativ forberedelse skiller seg ikke fra andre gynekologiske operasjoner og inkluderer:

1. Standard preoperativ undersøkelse: generell blodtelling, urinanalyse, undersøkelse av basisk biokjemiske parametere blod (glukose, totalprotein, bilirubin, ALT, AST, urea, kreatinin, restnitrogen), koagulogram, blodprøve for HIV-infeksjon, Wasserman-reaksjon, blodgruppe og Rh-faktor, EKG, fluoroskopi (grafi) bryst, undersøkelse av terapeut og anestesilege, ultralyd av bekkenorganene, vaginal undersøkelse.

2. Tarmforberedelse (rensing av klyster dagen før og på operasjonsdagen).

3. Formål beroligende midler på tampen av operasjonen.

Kirurgisk behandling av tubo-peritoneal infertilitet

I 30-85% av tilfellene er hovedårsaken til infertilitet patologi av egglederne, oftest av inflammatorisk opprinnelse. Begrepet "peritoneal form for infertilitet" dukket først opp i russisk litteratur i verkene til M.N. Pobedinsky (1949). Denne formen for infertilitet er en konsekvens av kirurgiske inngrep i bekkenorganene (18-35%), komplisert fødsel (15-18%), intrauterine intervensjoner (53-63%) og tidligere betennelsessykdommer i livmorappen (23- 85 %). Hos 20-25 % av kvinnene oppdages inflammatoriske forandringer i kjønnsorganene etter infiserte aborter, fødsel og spontanaborter. Direkte endringer i egglederne reduseres til fullstendig eller delvis obstruksjon, på grunn av skade på epitel- og muskulære lag av veggen, adhesive peritubar-prosesser og nedsatt kontraktil funksjon. Dette gjør det vanskelig eller umulig å oppfatte egget, dets transport til livmoren, samt noen stadier av dets utvikling i løpet av passasjen gjennom egglederen. Med peritoneal infertilitet (9,2-34%) endres ikke eggledernes åpenhet, men tilstedeværelsen av adhesjoner eller adhesjoner som forstyrrer topografien til bekkenorganene kan også forhindre fysiologiske prosesser oppfatning. Brudd funksjonell aktivitet eggledere med deres anatomiske åpenhet forekommer hos 76 % av kvinnene. For å vurdere alvorlighetsgraden av limprosessen i bekkenet, brukes Hullka-klassifiseringen.

I i fjor Antall seksuelt overførbare sykdommer (kjønnssykdommer) har økt kraftig. Ved detaljert undersøkelse gifte par med denne infertilitetsfaktoren avsløres en høy grad av infeksjon i kjønnsorganene til partnere med klamydia (38-56%), ureaplasma (25,8%), mykoplasma (8,6-25,4%), herpes simplex-virus (4,9%), gardnerella (3,7 %), gonokokker (44-64 %). Hos 17,2 % observeres en blandet klamydia-ureaplasmainfeksjon.

Betydelig rolle Ekstern genital endometriose spiller en rolle i forekomsten av tubo-peritoneal infertilitet hos kvinner, og utgjør 20-50%. Trenden mot en økning i frekvensen av denne sykdommen kan forklares med forbedret diagnose, samt en reduksjon i immunbakgrunnen forårsaket av stress og andre ugunstige faktorer. Mest sannsynlig grunn Redusert evne til å bli gravid med endometriose er anatomiske defekter i bekkenorganene, inkludert tubo-ovarie, peritoneale adhesjoner, deformasjon av egglederne, forstyrrelse av fangsten av egget og transport av kjønnsceller og embryoer til livmoren. En reduksjon i antall assosierte østrogenreseptorer i denne patologien, en endring i antall totale progesteronreseptorer og en endring i forholdet mellom disse hos disse kvinnene kan føre til dannelsen patologiske prosesser i hormonavhengige organer. Betydelige endringer i dynamikken i utskillelsen av kjønnssteroider og gonadotrope hormoner i hypofysen manifesteres av ovulatorisk og endokrin dysfunksjon. Det er en økning i basal sekresjon under fase 1 og 2 av menstruasjonssyklusen med ytterligere frigjøring av luteiniserende hormon og follikkelstimulerende hormon i blodet, hvis størrelse i noen tilfeller overstiger eggløsningstoppen. Andre endokrine faktorer for infertilitet ved endometriose inkluderer anovulasjon, luteiniseringssyndrom av en follikkel uten eggløsning, forkorting av lutealfasen av syklusen, en kombinasjon av endometriose med galaktoré, etc. mot bakgrunnen av relativ eller absolutt hyperøstrogenemi.

Endringer i peritonealvæske kan være en tilleggsfaktor ved nedsatt generativ funksjon. En økning i nivået av prostaglandiner (F2α) og aktiviteten til peritoneale immunfaktorer fører til utvikling av infertilitet og de såkalte mindre formene for endometriose. Peritonealvæske ved endometriose inneholder økt beløp T-celler som produserer interferon gamma og aktiverer makrofager, som forstyrrer reproduksjonsprosesser. Peritonealvæsken til pasienter med endometriose har en skadelig effekt på sædceller in vitro, og reduserer antallet bevegelige sædceller til 15,4 %, og reduserer bevegelseshastigheten til 8 μm/sek. Lymfokiner og monokiner i peritonealvæsken har en hemmende effekt på reproduktive prosesser (spermmotilitet, eggbefruktning, embryoimplantasjon og utvikling, trofoblastproliferasjon).

Det er tilrådelig å utføre kirurgisk korreksjon av tubo-peritoneal infertilitet i den første fasen av menstruasjonssyklusen for å sikre optimale forhold vevsregenerering og mulighet for rehabiliteringstiltak. Rørene inspiseres før kontrasten introduseres (indogokarmin, metylenblått løsning), og deretter spores kontrastens bevegelse gjennom røret og dets utseende fra fimbrieområdet.

Før du prøver noen kirurgisk manipulasjon relatert til egglederne, er det tilrådelig (hvis tekniske muligheter er tilgjengelige) å utføre en tuboskopi for å vurdere tilstanden til endosalpinx og identifisere graden av forstyrrelse av foldingen, noe som er veldig viktig prognostisk verdi. Forsøk på å gjenopprette åpenheten til egglederen når slimhinnen er i dårlig tilstand gir ingen positiv effekt; den valgte metoden for behandling av disse pasientene er in vitro fertilisering.

Hensikten med operasjonen er å gjenopprette normale topografiske forhold ved å kutte adhesjonene rundt egglederen og eggstokken, isolere dem fra hverandre. Salpingo-ovariolyse utføres enten som en selvstendig operasjon eller som et forberedende trinn for operasjon av egglederen. Egglederen (eggstokken) tas opp med atraumatiske tang og flyttes oppover hvis mulig. Adhesjonene kuttes med endoscissorer etter deres foreløpige koagulering. Grove adhesjoner etter disseksjon klippes ut og fjernes fra bukhulen. Etter fullstendig frigjøring Egglederen produserer ovariolyse fra adhesjoner langs hele lengden. Når du utfører ovarielyse, er det viktig å løfte eggstokken og inspisere overflaten vendt mot det brede livmorbåndet, siden adhesjoner ofte kan lokaliseres der.

Fimbryolyse - kirurgisk behandling av infertilitet

Utført for phimosis av den fimbriale delen av egglederen. Ved å opprettholde tett fylling av egglederen, foretar endoscisser gradvis disseksjon langs de radiale arrene og midten av stjernearret. Etter det settes atraumatiske pinsett inn i lumen av røret i lukket tilstand, kjevene åpnes til en bredde på 2,5-3 cm og fjernes i denne posisjonen. Prosedyren utføres 2-3 ganger.

Salpingostomi - kirurgisk behandling av infertilitet

Det utføres i tilfelle obstruksjon av røret i ampullereksjonen. Ampullereksjonen er festet mellom to klemmer (mot bakgrunn av tett fylling med en løsning av metylenblått). Endo-saks brukes til å tverrisere den forseglede ampulære delen av egglederen. Kantene på den fimbriale seksjonen bøyes til en avstand på 1-1,5 cm og ved punktendokoagulering av bukhinnen til den fimbriale seksjonen i en avstand på 0,5-0,7 cm fra kanten av munningen av røret langs omkretsen i henhold til Brua-metoden, den er festet i ønsket posisjon. Som et resultat av endokoagulasjon trekker de ytre lagene av rørveggen seg sammen, og kantene på stomien vender utover, noe som hindrer dem i å lime seg i den postoperative perioden.

Salpingoneostomi

Denne operasjonen innebærer å lage en ny kunstig åpning i ampullen til egglederen. Operasjonen utføres når det er umulig å åpne tuballumen i fimbrialområdet. Etter å ha fylt røret med metylenblått på stedet for den tiltenkte disseksjonen av veggen på siden motsatt mesosalpinx, utføres lineær endokoagulering med en punktkoagulator i en avstand på 2-3 cm langs ampullereksjonen, etterfulgt av åpning av lumen . Kantene på neostomi vendes ut 0,5-1,0 cm på hver side langs snittet, 2 suturer påføres ved bruk av intrakorporeal knutebindingsteknikk.

Etter operasjon utført i fase 1 av syklusen, er det tilrådelig å løse graviditet i neste syklus.

Salpingektomi

Fjerning av egglederen, som har endret seg på grunn av inflammatoriske prosesser og ikke har utsikter til å gjenopprette funksjonen, er indisert for kronisk salpingitt som ikke er mottakelig for konservativ behandling (spesielt i nærvær av hydrosalpinxes), og kan også være forberedende stadium til påfølgende prøverørsbefruktning. Denne operasjonen anbefales vanligvis av fertilitetsspesialister.

Endometriose og infertilitet

For ekstern endometriose og infertilitet imulig følgende typer kirurgiske inngrep: eksisjon av foci, enukleering av endometrioide ovariecyster, operasjoner forbundet med tilstedeværelse av samtidig patologi. Siden det ikke alltid er mulig å bestemme dybden av invasjonen av endometriose ved dens visuelle manifestasjoner, foretrekker ledende gynekologer utskjæring av endometrioide heterotopier, noe som gjør det mulig å sikre radikal fjerning.

Dette gjelder spesielt for retrocervikal endometriose. Omfanget av operasjonen i dette tilfellet avhenger av graden av spredning, infiltrativ vekst, involvering av den rette veggen i prosessen, sigmoid kolon, rektovaginalt septum. I spredningsstadiene I og II, når endometrioide lesjoner er lokalisert i det rektovaginale vevet, er det som regel mulig å fjerne endometriose i sunt vev. Hvis livmor-sakrale leddbånd og serøs deksel av endetarmen er involvert i prosessen, blir de delvis skåret ut leddbåndsapparat og den serøse membranen i endetarmen.

Ved retrocervikal endometriose som involverer endetarmsslimhinnen med vevsinfiltrasjon som når bekkenveggene, utføres reseksjon av en del av tarmen. For endometrioide ovariecyster reseksjoneres cysten i sunt vev med enukleering av endometrioidcystens kapsel og tilleggsbehandling av cystesengen med en bipolar koagulator.

Det skal bemerkes at behandlingen av denne gruppen pasienter bør kombineres (endoskopisk kirurgi og hormonbehandling), siden resultatene av gjenoppretting av reproduktiv funksjon øker nesten tre ganger.

Kirurgiske inngrep for skleropolycystisk ovariesykdom

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en patologisk tilstand som oppstår som et resultat av forstyrrelse av den fysiologiske rytmen til GnRH-produksjonen. En økning i frekvensen og amplituden av luliberinutslipp fører til økt sekresjon av LH og en reduksjon i frekvensen og amplituden til FSH-impulser, som regulerer steroidogenesen i eggstokkene. En endring i konsentrasjonen deres fører til en økning i mengden androgener.

Diagnostiske kriterier PCOS er: bilaterale forstørrede eggstokker, en glatt, fortykket, hvitgrå kapsel med et vaskulært mønster av varierende alvorlighetsgrad, tilstedeværelse av subkapsulære cyster med gult innhold og fravær av fri peritonealvæske. Histologi av ovariebiopsier avslører fortykkelse av tunica albuginea med tilstedeværelse av mange cystiske follikler i forskjellige stadier av atresi; i noen tilfeller er enkeltfollikler funnet på bakgrunn av multippel spredning bindevev.

Diathermocautery av eggstokkene

Radiell disseksjon av eggstokkvevet til hilum til en dybde på 1 cm i mengden 6-8 ved hjelp av en endo-krok på steder hvor folliklene er gjennomlyst.

Follikkelvæske strømmer ut fra behandlingsstedet, og ved slutten av operasjonen er eggstokken redusert til normale størrelser.

Studier har vist at effektiviteten av ulike endoskopiske teknikker i behandling av PCOS ikke skiller seg vesentlig. Valget av metode avhenger av utstyr og instrumenter som er tilgjengelig på operasjonsstuen og av kirurgens forpliktelse til en bestemt type operasjon.

Effektiviteten av PCOS-behandling vurderes etter to kriterier: gjenoppretting av menstruasjonsfunksjon og graviditet. Det anbefales å observere pasienter etter operasjonen i 3-4 måneder. Hvis det ikke er effekt av kirurgisk inngrep, utføres eggløsningsinduksjon for å gjenopprette en vanlig menstruasjonssyklus og graviditet. Prosentandelen av fertilitetsrestaurering korrelerer tydelig med sykdommens varighet: jo tidligere kirurgisk behandling utføres, desto høyere er graviditetsraten.

Erfaringen fra ledende klinikker viser pålitelig at den valgte metoden for kirurgisk korreksjon av tubo-peritoneal infertilitet og polycystiske eggstokker er laparoskopi. Den moderne utviklingen av minimalt invasiv kirurgi gjør at alle operasjoner på bekkenorganene kan utføres ved hjelp av laparoskopisk tilgang på et tidlig optimalt tidspunkt for å gjenopprette fertil funksjon. De ubestridelige fordelene med denne tilgangen gjør at vi kan snakke om en helt ny livskvalitet for kvinner i pre- og postoperative perioder.

Hver dag bruker jeg flere timer på å svare på brevene dine.

Ved å sende meg et brev med et spørsmål kan du være sikker på at jeg vil studere situasjonen din nøye og om nødvendig be om ytterligere medisinske dokumenter.

Stor klinisk erfaring og titusenvis av vellykkede operasjoner vil hjelpe meg å forstå problemet ditt selv på avstand. Mange pasienter trenger ikke kirurgisk behandling, men riktig utvalgt konservativ behandling, mens andre krever akutt kirurgi. I begge tilfeller skisserer jeg handlingstaktikker og anbefaler om nødvendig en passasje tilleggsundersøkelser eller akuttinnleggelse. Det er viktig å huske at noen pasienter vellykket operasjon nødvendig forbehandling samtidige sykdommer og riktig preoperativ forberedelse.

I brevet, sørg for (!) å angi alder, hovedklager, bosted, kontakt nummer og adresse E-post for direkte kommunikasjon.

For at jeg skal kunne svare på alle spørsmålene dine i detalj, vennligst send sammen med forespørselen din skannede rapporter om ultralyd, CT, MR og konsultasjoner fra andre spesialister. Etter å ha gjennomgått saken din, sender jeg deg enten et detaljert svar eller et brev med flere spørsmål. Uansett vil jeg prøve å hjelpe deg og rettferdiggjøre tilliten din, som er den høyeste verdien for meg.

Med vennlig hilsen,

kirurg Konstantin Puchkov"

Såkalt rørfaktor– en av de vanligste årsakene til kvinnelig infertilitet. Det utgjør 25-30% av det totale antallet tilfeller av infertilitet.

Våre klinikkspesialister har gjentatte ganger løst dette problemet for våre pasienter.

Befruktning i naturlige forhold forekommer nettopp i livmor (egglederen), så forstyrrelse av deres åpenhet forårsaker som regel infertilitet. I lumen av egglederne, mellom bekken- og tarmorganene, dannes det adhesjoner (såkalte arr) og væske (såkalt hydrosalpinx), som hindrer fremgang av et modent egg og/eller embryo. Med andre ord, når rørene er blokkert, har ikke sæd og egg mulighet til å møtes og forenes.

Ved delvis obstruksjon, når lumen i rørene ikke er fullstendig blokkert eller ett av rørene er farbar, er det en mulighet for graviditet. Imidlertid er sjansen for å bli gravid med denne patologien redusert, og risikoen er ganske høy. I slike tilfeller tilbyr leger kirurgisk behandling for å gjenopprette patency av egglederne. For å øke muligheten for en ønsket graviditet foreskrives medisiner.

Endringer i tubal åpenhet og utvikling av adhesjoner i bekkenet er forårsaket av en rekke årsaker. La oss prøve å finne ut hvorfor infertilitet oppsto og hvordan den bør behandles.

Årsaker til tubal infertilitet

Utviklingen av egglederobstruksjon er vanligvis forårsaket av inflammatoriske prosesser (inkludert de av smittsom opprinnelse). De kan kalles:

• aborter og kirurgisk inngrep i bekkenorganene, tarmene;
• inflammatoriske sykdommer tarmer og øvre organer luftveier. For eksempel er det en oppfatning at tilstedeværelsen kronisk betennelse i mandlene er en kraftig faktor i utviklingen av kronisk salpingoforitt, dvs. betennelse i livmor vedheng;
• (spesielt store størrelser i kombinasjon med endometriose).

En rekke eksperter er tilbøyelige til å tro at også metabolske forstyrrelser kan ha en viss effekt.

Diagnose av tubal infertilitet

Det antas at fraværet av graviditet under vanlig seksuell aktivitet uten å bruke prevensjon i et år (over 35 år - i seks måneder) er en grunn til å kontakte: det vil bidra til å finne årsaken. En mann bør også undersøkes, fordi... rangerer andre etter tubal infertilitet. Hvis legen mistenker at egglederne er blokkerte, vil han foreta ytterligere undersøkelser for å avklare diagnosen.

De mest effektive metodene for å undersøke egglederne er:

* hysterosalpingografi - undersøkelse av egglederne, hvor det brukes kontrastmiddel og røntgen.

* - operativ metode for undersøkelse. Lar deg vurdere tilstanden til ikke bare egglederne, men også organene ved siden av dem, og umiddelbart eliminere eventuelle identifiserte brudd.

* ekkohysterosalpingografi - undersøkelse av egglederne, hvor saltvannsoppløsning også brukes til injeksjon i livmorhulen. Denne metoden er mindre effektiv, men brukes også aktivt.

Behandling av tubal infertilitet

Blant moderne metoder Eksperter skiller to hovedbehandlinger for denne typen infertilitet: konservativ og kirurgisk.

TIL konservative metoder inkludere:

• anti-inflammatorisk terapi,
• fysioterapi,
• hydrotubering (injisert inn i livmorhulen under trykk) flytende form medisiner),
• pertubasjon (egglederne "blåses ut" ved hjelp av luftstrømmer).

I dag er konservativ behandling ikke veldig populær fordi effektiviteten er lav.

Det mest effektive anses å være å utføre diagnostisk og kirurgisk laparoskopi. Under denne operasjonen separeres adhesjoner og plastisk kirurgi i egglederen utføres (med ytterligere gjenoppretting av deres åpenhet).

For nesten fem århundrer siden, den 8. desember 1542, ble Mary Stuart, dronning av to stater - Frankrike og Skottland, født. Henne fantastisk liv, som minner mer om en eventyrroman, var fylt med kjærlighetseventyr, palassintriger, svik og lidenskaper.....

Mary Stuart. Flyorova Elena Nikolaevna

Ilga

For mer enn ett år siden døde min manns mor. Etterlatte er en stefar (i følge dokumentene er mannen ikke adoptert) og en morbror. Foreldrene hans sparte til en hytte, men klarte aldri å kjøpe den, all eiendom gikk først til faren hans, som ba ham skrive et arvefraskrivelse for å registrere bilen og så videre. Den yngste sønnen bor sammen med faren sin med kjæresten sin, jeg vet ikke om han skrev et avkall på arven. Poenget er at pengene som ble spart opp til hytta (ikke et lite beløp) ble delt av faren og den yngste etter regnskapet deres, men de fortalte oss ingenting, det fikk de vite ved en tilfeldighet av broren (han sa at de sparte penger videre til seg selv), viser det seg at mannen ikke får noe fra moren som arv generelt. Alt vil bli registrert i min brors navn. Mannen hevder at han vil tjene alt selv (dette er urealistisk). Faren hans løy for ham at alle pengene var «brent». Generelt var det alltid slik at i alle årene min far aldri ringte seg selv, aldri spurte hvordan han hadde det osv. Broren min er også sånn. Men mannen ringer dem hele tiden selv, bekymrer seg for helsen deres, etc. Jeg sier til mannen min - jeg lurer på hvis du ikke hadde ringt dem selv, ville de ha husket deg og ringt deg? Han sier - definitivt ikke min far, han ble oppdratt på den måten (eller ikke oppdratt, snarere)! Jeg synes synd på mannen min at han er forlatt av dem og ikke forstår dette, at faren ikke opptrer ærlig, og ikke har fått noen arv fra sin mor i det hele tatt, ingenting.

Alena Viktorovna

Hei alle sammen. Jeg hadde en kamp med min mor og klarte å gjøre dette - heng et fjell av skyld på meg. Hun bor på landet, hun har ca 30 katter og flere hunder. Favoritthunden min er en gjeterhund) så aggressiv at jeg ikke en gang går inn i hagen til denne dachaen, han kan ikke binde ham - han liker ham ikke. Kattene er steriliserte, men det er ikke færre av dem: snille mennesker slipper stadig noen av, eller hun henter dem... det er veldig dyrt å vedlikeholde denne dyrehagen. moren er pensjonist (hun har praktisk talt aldri jobbet), faren jobber og får pensjon, men de får knapt pengene til å møtes. og så rådet noen henne til å gå på nettet. Det er så enkelt - du oppretter en side og det er det, de begynner å sende deg penger! Hun forstår ingenting om dette, hun har ikke en datamaskin, det er en trykkknapptelefon. kan åpne Google og komme med en forespørsel. Alle. Hva sosiale nettverk er er vagt. Hun kom for å se meg i dag. Lag, sier han, en side og før den. Jeg er i byen, jeg har to barn, to jobber, den yngste har nettopp begynt i barnehage, hun er konstant syk. Hun sitter ikke med barna - hun vil ikke, hun har ikke tid. Hva det vil si å lage en side/kanal og promotere den, hvor lang tid det tar – hun aner ikke. og jeg hater sosiale nettverk! Disse gruppene... Jeg er ikke engang på Instagram. Generelt ble jeg gal, moren min begynte å gråte at ingen ville hjelpe henne, hun ba om en så liten ting! Jeg prøver å forklare henne - jeg trenger bilder, videoer, historier om dyr... men jeg kan ikke engang gå dit. Som om dette ikke er et problem - faren min tar bilder, skriver jeg.
Nå sitter jeg, knust av følelsen av min egen ubetydelighet (((kjøpe henne en god telefon? Nettbrett? Finner hun ut hvordan hun skal lage og utvikle sin egen blogg eller side? Jeg vil definitivt ikke gjøre dette selv? . Dette er et inngrep i det siste stykket av min personlige tid (((y jeg har han ikke uansett... barn, jobb, hjem, og også - jeg underviser på et universitet, jeg må skrive vitenskapelige artikler(nå «henger» fordelen på meg, den skal snart overleveres, og jeg har slitt med yngste barnet mitt i to uker - hun har fått influensa (((ingen har noen gang fortalt meg: «Alena, la oss sitte med jentene, og du går på badehuset!"). Nei. Min far ser fortsatt barna mine hvis jeg trenger å dra på jobb, men min mor aldri. Men å tildele meg mer ansvar er ja ((((i generelt, jeg sitter, jeg føler meg som et stykke... organisk opprinnelse((((

Ekorn

Synes menn generelt synd på kvinner? Hvorfor tror de at en kvinne er en hest og må pløye på jobb og hjemme? Og ikke sutre eller klag. Kort sagt, pløy og le av lykke.
Jeg vet ikke om andre. Men jeg skal fortelle deg selv, det er vanskelig å jobbe fulltid, og helgene føles ikke som hvile. Hvordan har du det?

Olga Veselova

Jeg har en venn. Hun har vært engasjert i veldedig arbeid i flere år. Hun har ingen mulighet til å delta økonomisk. Men hun har talentet til å forene mennesker, inspirere dem og smitte dem med en idé. De hjelper også familier inn vanskelig situasjon, og krisesentre, men hovedaktiviteten er å holde innsamlinger til behandling.Det har vært mange historier opp gjennom årene. Og med barn, og en gravid kvinne, og til og med for en mann som har vært i en ulykke. Hun gir sjelden detaljer. Men så bestemte jeg meg for å spørre meg selv. Hvordan utvikler kommunikasjonen med menneskene hun hjelper? Tross alt, for at en historie skal fungere, må du være lei av den. De trykker brosjyrer, legger dem ut rundt i byen, hever alle media, holder veldedighetsmesser og konserter. Det viste seg at etter endt innsamling tar folk aldri kontakt igjen. De deltar ikke i sammenkomster (for eksempel for å hjelpe med å sette opp brosjyrer), de gratulerer deg ikke med bursdagen din. Noen mennesker de møter i byen vender seg bort og later som om de ikke kjenner hverandre. Jeg vil si med en gang at hun ikke har noen pine om dette. Hun hadde for lengst passert scenen da hun ble fascinert av mennesker. Prøver å ikke komme i nærheten. Hjalp på siden også. Vanligvis nybegynnere som kommer inn på laget. først er de skuffet. Så du trenger fortsatt å huske godhet? Ikke bær en last og gjeld på skuldrene, ikke nær deg noen som en gang hjalp deg i en halvbøyd stilling. For eksempel, ikke glem å gratulere ham på sosiale nettverk, eller støtte ham når han befinner seg i en vanskelig situasjon. Oftest, når en venn blir bedt om hjelp, er de første ordene - vi har ingen andre å henvende oss til

Og årsaken er personlig, for eksempel nevøen min på trettinoen. En sånn gresshoppe som hopper og kvitrer for seg selv. Nei, ikke en slapp. Og arbeidet er ikke dårlig, ikke støvete, og en karriere dukker opp litt etter litt, ikke som "ah!", men det er en vei å gå. Og så de tilbød ham et sted - super, lønnen kan ikke sammenlignes med den nåværende, og deretter - prøv å vokse. Nei, sier han, jeg vil ikke. Jeg er fortsatt ung - jeg leter etter det som er mitt og har ikke levd til mitt hjerte ennå. Jeg er stille, men jeg tror ikke han har rett. Eller høyre?

Tubal infertilitet er forårsaket av anatomiske og funksjonelle forstyrrelser i egglederne, peritoneal infertilitet er forårsaket av sammenvoksninger i bekkenområdet. På grunn av deres hyppige kombinasjon hos de samme pasientene, blir denne formen for kvinnelig infertilitet ofte referert til med ett begrep - tubo-peritoneal infertilitet (TPI). TPB står for 20–30 % av alle tilfeller av kvinnelig infertilitet.

*Former for tubal og tubo-peritoneal infertilitet

Tubal infertilitet- oppstår i fravær eller obstruksjon av egglederne eller i deres funksjonelle patologi - et brudd på den kontraktile aktiviteten til egglederne (diskoordinasjon, hypo- og hypertonisitet).
Etiologi: inflammatoriske prosesser i kjønnsorganene; kirurgiske inngrep på buk- og bekkenorganene (myomektomi, ovariereseksjon, tubal ligering); postpartum komplikasjoner(inflammatorisk og traumatisk); ekstern endometriose; kjønnsinfeksjoner (chlamydia, gonoré, mykoplasma, trichomonas (herpetisk, cytomegalovirus, etc.).

Oftest er organisk obstruksjon av egglederne forårsaket av seksuelt overførbare infeksjoner. Urogenital klamydia forårsaker en inflammatorisk prosess i rørene og fører til deres okklusjon, som er ledsaget av ødeleggelse av fimbriae og utvikling av hydrosalpinx, og inflammatorisk reaksjon rundt rørene fører til en reduksjon i deres mobilitet, og forhindrer normal fangst og fremføring av egget. Neisseria gonorrhoeae forårsaker utvikling av en adhesiv prosess og utseende av adhesjoner i bekkenet. Mykoplasmer har en midlertidig evne til å adsorbere på celler, feste seg til hodet eller midtdelen av sædcellene, og endre dens bevegelighet. Ureaplasma kan trenge inn i øvre seksjoner reproduksjonssystem ved hjelp av bærere - sædceller, forårsake innsnevring eller utsletting av rørene; Disse patogenene fester seg til cellene i det cilierte epitelet og påvirker det giftig effekt, forstyrrer fremføringen av egget inn i livmorhulen; ureaplasma reduserer også sædmotiliteten og hemmer deres penetrasjon inn i egget. Virus forårsaker svekkelse av lokal immunitet med aktivering av interkurrent infeksjon.

Peritoneal infertilitet- infertilitet forårsaket av adhesjoner i området av livmorvedhengene. Hyppigheten av peritoniell infertilitet er 40 % av alle tilfeller av kvinnelig infertilitet. Den peritoneale formen for infertilitet oppstår som et resultat av inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene, kirurgiske inngrep og ekstern endometriose.

I dette tilfellet observeres morfologiske endringer i rørene: foci av sklerose av veggene deres, alternerende med foci av diffus lymfocytisk infiltrasjon; kronisk vaskulitt, muskelfibermangel, kapillærreduksjon, arteriosklerose, åreknuter oppdages; dystrofiske endringer i nervefibre, deformasjon av lumen i røret med dannelse av mikrocyster, divertikler og avsetning av kalksalter i slimhinnen i egglederne er notert.

Hos pasienter med endometriose, sammen med patologien til oogenese i eggstokkene og identifisering av degenerative oocytter, skapes ugunstige intraperitoneale forhold for gameter og embryoet. Peritonealvæske ved endometriose inneholder et økt antall T-celler som produserer interferon γ og aktiverte makrofager, som forstyrrer reproduksjonsprosesser. Ved endometriose forstyrres fangsten av egget av egglederen umiddelbart etter eggløsning og transporten av kjønnsceller og embryoer gjennom egglederen; dette skyldes endringer i den funksjonelle aktiviteten til rørene på grunn av overproduksjon av prostaglandin F2a av endometrioide foci. Infertilitet med endometriose kan være primær og sekundær, som ved anovulasjon og insuffisiens Corpus luteum, og under en normal to-fase syklus.

Hos pasienter med peritoneal endometriose og infertilitet ble det funnet mange villi og cilia på endometrieepitelceller i den sene sekretoriske fasen. Bevaringen av det mikrovilløse dekselet gjenspeiler insuffisiensen av sekretorisk transformasjon av endometrium på grunn av insuffisiens av lutealfasen i denne sykdommen. Brudd på sekretorisk transformasjon og den tilhørende deformasjonen av mikrorelieff av endometriale epitelceller i endometriose kan føre til spontanabort eller infertilitet. Mikrovilli og flimmerhår er et hinder for fullstendig nidasjon av et befruktet egg i livmorhulen, noe som fører til svangerskapsavbrudd i tidlige datoer.

Funksjonell patologi av egglederne oppstår når:

♦ psyko-emosjonell ustabilitet;
♦ kronisk stress;
♦ endringer i syntesen av kjønnshormoner (spesielt deres forhold), dysfunksjon av binyrebarken og det sympatiske binyresystemet, hyperandrogenisme;
♦ redusere syntesen av prostaglandiner;
♦ øke metabolismen av prostacyklin og tromboksan;
♦ inflammatoriske prosesser og operasjoner på bekkenorganene.

ETIOLOGI OG PATOGENESE AV TUBAL OG PERITONEAL INFERILITET

Årsaken til obstruksjon av egglederne kan være både funksjonsforstyrrelser og organiske lesjoner. Funksjonelle forstyrrelser i egglederne inkluderer forstyrrelser i deres kontraktile aktivitet (hypertonisitet, hypotonisitet, inkoordinasjon) uten åpenbare anatomiske og morfologiske endringer.

Organiske lesjoner i egglederne har visuelt detekterbare tegn og er preget av obstruksjon på grunn av adhesjoner, torsjoner, ligering (med DHS), kompresjon av patologiske formasjoner, etc.

Fører til dysfunksjon av egglederne:

• hormonell ubalanse (spesielt på bakgrunn av nedsatt syntese av kvinnelige kjønnssteroider og hyperandrogenisme av forskjellig opprinnelse);
• vedvarende avvik i det sympathoadrenale systemet, provosert av kronisk psykologisk stress angående infertilitet;
• lokal akkumulering biologisk aktive stoffer(prostaglandiner, tromboksan A2, IL, etc.), intensivt dannet under kroniske inflammatoriske prosesser i livmoren og vedheng, provosert av en vedvarende infeksjon eller endometriotisk prosess.

Årsaker til organiske lesjoner i egglederne og peritoneal form for infertilitet tjene som regel tidligere PID, kirurgiske inngrep på livmor, vedheng, tarmer (inkludert blindtarmsoperasjon), invasiv diagnostisk og helbredende prosedyrer(HSG, kympertubering, hydrotubering, diagnostisk curettage), inflammatoriske og traumatiske komplikasjoner etter abort og fødsel, alvorlige former ekstern genital endometriose.

DIAGNOSTIKK AV TUBAL OG PERITONEAL INFRILITET

For diagnostisering av TPB er anamnese først og fremst viktig: en indikasjon på tidligere kjønnssykdommer og kroniske betennelsessykdommer i kjønnsorganene, kirurgiske inngrep utført på bekkenorganene, trekk ved forløpet etter abort, postpartum, postoperative perioder, tilstedeværelsen av bekkensmerter syndrom, algodismenoré, inflammatoriske urogenitale sykdommer hos partneren.

TPB kan også mistenkes hos pasienter med endokrin infertilitet som ikke gjenoppretter naturlig fertilitet innen 1 år etter oppstart av tilstrekkelig utvalgt hormonbehandling. På gynekologisk undersøkelse TPB er indikert med tegn på en adhesiv prosess: begrenset mobilitet og endringer i livmorens posisjon, forkortning av skjedehvelvet.

For å diagnostisere tilstedeværelsen av tubo-peritoneal infertilitet og dens årsaker, brukes den kliniske og anamnestiske metoden, identifisering av årsaken til STI, hysterosalpingografi, laparoskopi og salpingoskopi.

Det siste stadiet av forskning som endelig avklarer tilstedeværelse/fravær av TPB er diagnostisk laparoskopi. Det utføres uten feil hvis det er mistanke om TPB og endometriose, og uavhengig av resultatene av HSG (hvis en slik studie er utført). Diagnostisk laparoskopi er også foreskrevet for pasienter med endokrin (anovulatorisk) infertilitet etter 6–12 måneders hormonbehandling, som gjenoppretter eggløsning, men ikke fører til å overvinne infertilitet. I tillegg brukes diagnostisk laparoskopi også hos pasienter med en foreløpig diagnose av uforklarlig infertilitet, hvis årsak ikke kan mistenkes under den første polikliniske undersøkelsen.

BEHANDLING AV TUBALS OG PERITONEAL INFERILITET

Behandling av tubo-peritoneal infertilitet utføres konservativt og kirurgisk.

*Konservativ behandling av tubo-peritoneal infertilitet

1. Hvis en STI oppdages, utføres kompleks etiopatogenetisk terapi, rettet mot å eliminere patogenet som forårsaket den inflammatoriske prosessen i bekkenorganene.

2. Immunterapi (applikasjon), siden i tilfelle av kroniske inflammatoriske prosesser av livmor vedheng veldig viktig har immunologiske lidelser.

3. Absorberbar terapi, inkludert generell og lokal (tamponger, hydrotubering) bruk av biostimulanter, enzymer (Wobenzyme, Serta, Lidase, trypsin, Ronidase, etc.), glukokortikoider.
Hydrotubering med enzymer, antibakterielle midler og hydrokortison brukes som en type lokal terapi. Dessverre har klinisk erfaring vist både den utilstrekkelige effektiviteten til denne metoden for behandling av tubal infertilitet og den hyppige forekomsten av komplikasjoner (forverring av inflammatoriske prosesser, hydrosalpinxes, forstyrrelse av strukturen og funksjonen til endosalpinx-celler, redusert evne til røret til å bevege peristaltisk egg).

4. Fysioterapi for tubal-peritoneal infertilitet.

1. Medisinsk elektroforese ved bruk av I, Mg, Ca salter, enzympreparater og biogene sentralstimulerende midler, daglig, nr. 10-15.

2. Ultrafonoforese av bekkenorganene. Som kontaktmedium brukes preparater av lidase, hyaluronidase, terrilitin, 2-10 %. oljeløsning vitamin E, iktyol, indometacin, naftalan, heparoid, heparin, troxevasin salve, 1% kaliumjodid på glyserin. Påvirke nedre seksjoner underliv, daglig, nr. 15.

Hvis det er en vaginal elektrode, påføres effekten gjennom posterior eller lateral fornix, avhengig av den dominerende lokaliseringen av limprosessen.

3. Elektrisk stimulering av livmor og vedheng - en vaginal elektrode (katode) settes inn i spekulumet i den bakre vaginale fornix, en annen (anode) med et areal på 150 cm2 er plassert på korsbenet. Rektangulære monopolare pulser brukes, frekvens 12,5 Hz i 5-6 minutter, daglig nr. 10-12, med start fra 5-7 dager med MC.

4. EHF-behandling for tubal-peritoneal infertilitet starter etter 1 måned. etter kirurgisk behandling, fra 5-7 dager med MC. 3 ganger hver dag med 2-timers pauser, for et kurs på 30 prosedyrer. Samtidig forbedres hemodynamikken i det vaskulære bassenget i bekkenet.

5. Gynekologisk vanning - bruk hydrogensulfid, arsen, radon eller nitrogen, kiselholdig, svakt mineralisert mineralvann; Ґ = 37-38 °C, 10-15 min, annenhver dag, nr. 12.

6. Gynekologisk massasje bruk daglig, nr. 20-40 (vedlegg 5).

7. Slampåføringer til "trigger"-sonen, t° = 38-40 °C; vaginal gjørme tamponger (39-42 °C), 30-40 minutter, annenhver dag eller 2 dager på rad med pause 3. dag, nr. 10-15.

8. Abdominal-vaginal vibrasjonsmassasje - forbedrer vevsmetabolismen, øker permeabiliteten til cellemembraner og forbedrer diffusjonsprosesser, noe som forbedrer blodstrøm og lymfedrenasje, vevstrofisme, forhindrer forekomsten av adhesive prosesser, og fører til brudd på tidligere dannede adhesjoner . Prosedyrene utføres daglig, i et forløp på 10-12 prosedyrer.

Kirurgisk behandling av tubo-peritoneal infertilitet

Metoder kirurgisk behandling tubal-peritoneal infertilitet er mer effektive enn konservativ terapi og inkluderer: laparoskopi, mikrokirurgi og selektiv salpingografi med transkateter-rekanalisering av egglederne.

Laparoskopi har en fordel i forhold til andre metoder for kirurgisk behandling av infertilitet, siden det ikke bare lar deg diagnostisere faktum og årsak til egglederobstruksjon (gjennom undersøkelse og kromosalpingoskopi), men også umiddelbart å utføre operativ utvinning deres åpenhet (salpingolyse, salpingostomi, etc.).

Ved behandling av TPB brukes det som operativ laparoskopi(supplert i den postoperative perioden med restorativ terapi og eggløsningsstimulerende midler), og IVF.

Laparoskopiske rekonstruktive plastiske operasjoner tar sikte på å gjenopprette den anatomiske åpenheten til egglederne; de ​​kan foreskrives til pasienter med TPB som ikke har kontraindikasjoner for kirurgisk behandling. IVF brukes enten når det først er fastslått at det ikke er utsikter til å utføre noen rekonstruktiv plastisk kirurgi (hos pasienter med fravær av eggledere eller med dype anatomiske endringer), eller etter å ha fastslått ineffektiviteten av å overvinne TPB ved bruk av endokirurgi.

Avhengig av arten av de identifiserte patologiske endringene, under laparoskopisk rekonstruktiv plastisk kirurgi, frigjøres egglederne fra adhesjoner som komprimerer dem (salpingolyse), inngangen til trakten til egglederen gjenopprettes (fimbryoplastikk), eller en ny åpning opprettes. i den lukkede ampulære delen av røret (salpingostomi). Ved peritoneal infertilitet utføres separasjon og koagulering av adhesjoner. Parallelt, under laparoskopi, elimineres oppdaget samtidig kirurgisk patologi (endometrioide heterotopier, subserøse og intramurale fibroider, ovarieretensjonsformasjoner).

Mikrokirurgiske operasjoner:

1. Fimbryolyse - frigjøring av tube fimbriae fra adhesjoner.
2. Salpingolyse - separasjon av adhesjoner rundt rør, eliminering av knekk og krumninger.
3. Salpingostomatoplastikk - opprettelse av et nytt hull i røret med en forseglet ampulær ende.
4. Salpingosalpingoanastomose - reseksjon av en del av røret etterfulgt av ende-til-ende tilkobling.
5. Transplantasjon av et rør inn i livmoren ved obstruksjon i interstitialområdet.

Kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av TPB med det formål å gjenopprette naturlig fruktbarhet:

• alder over 35 år, varighet av infertilitet over 10 år;
• akutte og subakutte inflammatoriske sykdommer;
• endometriose grad III–IV i henhold til AFS-klassifisering;
• adhesjoner i bekkenet av grad III–IV i henhold til Hulka-klassifiseringen;
• tidligere rekonstruktiv plastisk kirurgi på egglederne;
• tuberkulose i de indre kjønnsorganene.

*Kontraindikasjoner for mikrokirurgiske operasjoner:

1. Absolutt:
blødning fra kjønnsorganene;
aktiv inflammatorisk prosess;
nylig genital kirurgi;
tuberkulose i kjønnsorganene.

2. Slektning:
pasientens alder er over 35 år;
varighet av tubal infertilitet mer enn 5 år;
hyppige forverringer av inflammatoriske prosesser i livmorvedhengene og akutt inflammatorisk prosess påført i løpet av året før;
tilstedeværelsen av store hydrosalpinxes;
uttalt klebeprosess i bekkenet;
misdannelser av livmoren;
intrauterine neoplasmer.

Det er ikke noe enkelt synspunkt angående tilrådelig bruk av salpingostomi i nærvær av hydrosalpinx. Det er en oppfatning at rekonstruksjon av røret i tilfelle hydrosalpinx bare er fornuftig hvis det er lite i størrelse (mindre enn 25 mm), det er ingen uttalte adhesjoner i området av vedhengene og i nærvær av fimbriae.

Med skade på egglederne i istmiske og interstitielle seksjoner, samt med absolutt tubal infertilitet(i fravær av eggledere, tuberkuløse lesjoner i de indre kjønnsorganene), anbefales IVF. I den postoperative perioden, for å øke effektiviteten av endoskopiske operasjoner, gjenopprettende fysioterapeutiske prosedyrer rettet mot å aktivere lokale og generelle metabolske prosesser, normalisering av mikrosirkulasjon, forebygging av postoperative adhesjoner (elektroforese av sink og kobber, pulsert ultralyd, supratonale frekvensstrømmer). Varigheten av fysioterapeutisk behandling er 1 måned. I løpet av fysioterapiperioden og i 1–2 måneder etter at den er fullført, er prevensjon nødvendig. Deretter, i fravær av graviditet i løpet av de neste 6 månedene, er det tilrådelig å bytte til behandling med eggløsningsindusere foreskrevet i 4–6 sykluser. Den totale varigheten av behandling for TPB ved bruk av kirurgiske og konservative metoder bør ikke overstige 2 år, hvoretter pasienter, hvis infertilitet vedvarer, anbefales å bli henvist til IVF.

*Utilstrekkelig effektivitet av mikrokirurgiske operasjoner på egglederne er assosiert med hyppig utvikling av adhesjoner i den postoperative perioden, noe som fører til gjenopptakelse av tubal obstruksjon.

Selektiv salpingografi med transkateterrekanalisering for obstruktive lesjoner av de proksimale egglederne brukes sjelden pga. høy frekvens komplikasjoner (perforering av røret under manipulering av ledetråden, smittsomme komplikasjoner, ektopisk graviditet i de ampulære delene av rørene).

Forebygging av PTB

Forebygging av PTB består av forebygging og effektiv behandling av inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene, rasjonell håndtering av fødsel og postpartum periode, gjennomføring av rehabiliteringstiltak i de tidlige stadiene etter gynekologiske operasjoner.

Takk skal du ha

Denne typen infertilitet er forårsaket av vanskeligheter eller umulighet med transport av kjønnsceller (egg og sædceller) i lumen av egglederen. Denne obstruksjonen kan være forårsaket av anatomisk okklusjon (forsvinning av lumen) av egglederne eller funksjonelle forstyrrelser.

Utbredelse

Årsaker til tubo-peritoneal infertilitet

Diagnostikk

Bakteriologiske tester av et utstryk fra skjedeslimhinnen

De farligste for utvikling av infertilitet forårsaket av tubnoperionial faktor er: seksuelt overførbare sykdommer - klamydiainfeksjon, ureaplasmose, mykoplasmainfeksjon, gonoré, syfilis, tuberkulose.

Instrumentale studier

Ultralydundersøkelse av bekkenorganene kan oppdage opphopning av væske eller puss i rørene (hydrosalpinx, pyosalpinx).

Hysterosalpingografi er en kombinert studie med visualisering av en kvinnes indre kjønnsorgan. For denne prosedyren injiseres et kontrastmiddel i livmorhalskanalen, etterfulgt av en serie med Røntgenbilder. Prosedyren utføres i lutealfasen av syklusen, i løpet av denne syklusen må pasienten beskyttes mot graviditet - i tilfelle unnfangelse vil denne prosedyren frata kvinnen graviditeten. Under undersøkelsen settes en spiss med en sprøyte inn i livmorhalskanalen, et kontrastmiddel injiseres, umiddelbart tar en serie bilder.

Med patenterte eggledere fyller kontrastmidlet livmor og eggledere, og blir deretter funnet i bukhulen i form av formløse flekker eller striper.
Hvis åpenheten til egglederne er blokkert, kommer ikke kontrastmidlet inn i bukhulen.
Hvis rørene ikke er farbare i de siste seksjonene, er denne delen ikke kontrast.
Hvis rørene ikke er farbare der de kommer inn i livmorhulen, kommer ikke kontrasten inn i rørene og kun livmorhulen er synlig på bildene.
Ufremkommelige rør, utvidet i endepartiene, ser ut som poser.
Tuberkulose i egglederne har et karakteristisk røntgenbilde - tydelig formede rør som består av separate segmenter.

I tillegg til å undersøke tilstanden til egglederne, lar HSG deg diagnostisere livmor patologi:

Misdannelser i livmoren
submukøse fibroider (godartede neoplasmer muskelvev livmor)
endometriepolypper
synechia (fusjon)
endometriose

Kontraindikasjoner for hysterosalpingografi:

akutte og subakutte bekkenbetennelsessykdommer
generelle infeksjonsprosesser
mistanke om graviditet
vaginitis

Ulemper med metoden:

Under studien blir organene i reproduksjonssystemet utsatt for røntgenstråling, noe som kan forårsake forstyrrelser i utviklingen av egg.

Muligheten for skadelige effekter fra røntgen kan ikke utelukkes. kontrastmiddel på ciliated epitel av egglederne; langvarig tilstedeværelse av kontrast i bukhulen etter HSG kan påvirke befruktningsprosessen over flere påfølgende sykluser.

Det er mulig å utvikle alvorlige allergiske reaksjoner på kontrastmidlene som brukes.

Frekvensen er høy nok diagnostiske feil assosiert med reflekspasmer i de interstitielle delene av rørene (hos ca. 25 % av pasientene) som respons på traumer i livmorhalsen under administrering av kontrast, forårsaker smerte. I tillegg kan det hende at noe av kontrastmidlet ikke når endene av rørene og kan ikke strømme inn i bukhulen, selv om de er normale. Disse funksjonene forårsaker falsk-negative resultater og avvik i diagnoser basert på HSG og laparoskopi.

Påliteligheten til resultatene er 60-70%.

Kymografisk pertubasjon

Det utføres i den første fasen av syklusen, siden slimhinnen i livmoren og rørene i løpet av denne perioden er tynn og ikke forstyrrer passasjen av gass, er det mindre risiko for at gass kommer inn i karene. Kymografisk pertubasjon utføres ved hjelp av et spesielt apparat; Resultatene vurderes basert på trykkavlesningene til manometeret, mengden luft som innføres, resultatene av auskultasjon av bukhulen (utseendet til en karakteristisk lyd) og utseendet til phrenicus-symptomet.

Det anbefales å ta hensyn til følgende indikatorer:

Trykket som rørets åpenhet etableres ved - maksimalt trykk

Naturen til den kymografiske kurven - frekvens og amplitude av oscillasjoner

Minimumstrykk i systemet etter stopp av gassinjeksjon

Fordeler med metoden: I motsetning til HSG gir den en ide ikke bare om åpenheten, men også om sammentrekningen til egglederne.

Ulemper med metoden: metoden gir ikke et klart bilde hvis bare ett rør er farbart, og variasjon av resultatene er også mulig avhengig av graden av trykk fra spissen til halsen. Gir ikke informasjon om plasseringen av hindringen.

Kontrast EKHO hysterosalpingoskopi

Etter innføring av ekkokontrast vurderes tilstanden til det utvidede livmorhulen. Metoden lar deg diagnostisere intrauterin patologi som:

Endometriepolypper

Submukosale noder

Behandling av tubo-peritoneal infertilitet

Behandlingsmål

Separasjon av adhesjoner, gjenoppretting av åpenhet av egglederne, normal anatomi av bekkenorganene for implementering av naturlig unnfangelse eller forberedelse av bekkenorganene for et IVF-program.

Behandlingsmetoder

Behandling av pasienter med tubo-peritoneal infertilitet består av flere stadier:

l-te trinn- utføres på et spesialsykehus. Inkluderer endoskopisk diagnose av alvorlighetsgraden og lokaliseringen av limprosessen med samtidig kirurgisk korreksjon patologiske endringer i bekkenorganene og vurdering av tilstanden til livmorhulen og endometriet.

2. trinn- utført på sykehus. Inkluderer tidlig restitusjonsbehandling fra 1-2 dager etter operasjonen: antibakteriell terapi, fysiske faktorer, efferente metoder (ozonterapi, laserbestråling av blod). Varighet opptil 7 dager.

3. trinn- utføres på poliklinisk basis en måned etter operasjonen, tatt i betraktning kliniske trekk, alvorlighetsgraden av limprosessen og tilstanden til endometriet.

Med 1-2 grader av vedheft Det er ofte samtidig patologi (mannlige faktorer, anovulasjon, endometriepatologier, endometriose), hvis korreksjon, sammen med kirurgisk behandling, fører til gjenoppretting av reproduktiv funksjon. I følge ytterligere faktorer for infertilitet, i det tredje stadiet av behandlingen, gjennomgår slike pasienter eggløsningsinduksjon, intrauterin inseminasjon, foreskrives gestagener, syklisk hormonbehandling, etc.

For pasienter med 3. grad av adhesjoner anbefales i tredje behandlingsstadium hormonell prevensjon i 2-3 måneder, gjentatte kurs med fysioterapi, immunkorrektorer. Spørsmålet om muligheten for spontan graviditet avgjøres etter en kontrollundersøkelse av tilstanden til egglederne. I tilfeller av gjenoppretting av patency av egglederne, er pasienten tillatt sexlivet uten beskyttelse, kontroller menstruasjonssyklusen i 6-12 måneder med observasjon eller stimuler eggløsning (avhengig av pasientens alder, varigheten av tidligere infertilitet). I fravær av spontan graviditet innen 6-12 måneder etter kirurgisk behandling eller ved påvisning av obstruksjon av egglederne allerede 2-3 måneder etter operasjonen, bør pasienter i denne gruppen anbefales å bruke hjelpemetoder for å realisere sin generative funksjon. reproduktive teknologier(KUNST).

Med den fjerde alvorlighetsgraden av limprosessen , spesielt hos eldre pasienter med langvarig infertilitet, er bruken av endoskopiske kirurgiske metoder for å gjenopprette generativ funksjon lite lovende. Denne pasientgruppen er indisert for bruk av ART. Kirurgisk inngrep i disse tilfellene bør være rettet mot å forberede IVF-programmet. Induksjon av ekstraordinær eggløsning, in vitro-fertilisering av egg og overføring av embryoer til livmorhulen er mulig tidligst 3 måneder etter operasjonen.

Forebygging av tuboperitoneal infertilitet