Nakumpleto ang nursing card ng isang inpatient na pasyente. Nursing card (pagsasanay) ng isang inpatient

Pangunahing Nursing Checkup Card

1. Pahina ng pamagat

Pangalan institusyong medikal: City Clinical Hospital No. 34

Departamento: No. 7, ward: 10.

Buong pangalan (ng pasyente): ang lalaki

Edad: 25 taon

permanenteng lugar tirahan: lungsod ng Novosibirsk, distrito ng Leninsky

Lugar ng trabaho: gumagana

Telepono pang-emergency na komunikasyon: 8 (923)-***-**-**

Sa direksyon ni: Serbisyo ng Ambulansya

Klinikal na diagnosis Mga pangunahing salita: bronchial hika, status asthmaticus.

Ang pag-unlad ng isang tunay na sakit (kapag siya ay nagkasakit, kung ano ang kanyang iniuugnay, kung gaano kadalas ito lumala, kung ano ang ginagamot, kung ano ang kasalukuyang nauugnay sa paglala): isinasaalang-alang ang kanyang sarili na may sakit mula noong 2010 - naramdaman niya ang isang pag-atake ng inis, na sinamahan ng kahirapan sa paghinga. Nagpunta siya sa klinika, kung saan siya ay nasuri na may bronchial hika. Pagkatapos ng paggamot, nagkaroon ng pagpapabuti. Noong Marso 2015, ang igsi ng paghinga ay lumitaw sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, pag-atake ng hika, na sinamahan ng kahirapan sa paglanghap at pagbuga, paulit-ulit na kaunti produktibong ubo na may paghihiwalay ng malapot na mucous plema, pagkagambala sa pagtulog, kahinaan, masama ang timpla. Siya ay ipinadala sa pamamagitan ng ambulansya sa ospital GKB No. 34, kung saan, pagkatapos ng kumplikadong paggamot, nagkaroon ng pagpapabuti.

Hindi pagpaparaan sa mga gamot, pagkain, atbp.: Ang allergy sa mga gamot ay hindi napansin, mayroong isang allergy sa alikabok ng bahay, may allergy sa pagkain para sa mainit na pampalasa.

Mga nakaraang sakit (Botkin's disease, tuberculosis, venereal disease, diabetes, pinsala, operasyon, iba pa): Hindi ako nagdusa ng mga sakit mula sa nakalistang listahan. Walang malubhang pinsala.

Primary Nursing Examination Sheet

Mga reklamo (sa oras ng inspeksyon): igsi ng paghinga sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, pag-atake ng inis, sinamahan ng mahirap na paglanghap at pagbuga, patuloy na hindi produktibong ubo na may malapot na mucous plema, pagkagambala sa pagtulog, kahinaan, masamang kalooban.

Sikolohikal na larawan

1. Sikolohikal na kondisyon pasyente.

2. Mga problemang sikolohikal interpersonal na relasyon.

3. Saloobin sa iyong kalusugan.

1) Sikolohikal na estado:

1. mga prosesong nagbibigay-malay:

- antas ng edukasyon, kultura ng komunikasyon (katalinuhan);

- sapat na konsentrasyon sa memorya, kawalan ng pag-iisip;

Ang pagkakaroon ng mga error at lapses sa memorya;

- kalinawan ng kamalayan;

- lohikal na pag-iisip;

Ang pagkakaroon ng mga sintomas ng psychopathological (delusyon, guni-guni, obsessive states);

Masigasig na nagtatrabaho ang pasyente sa Deneb LLC. Siya ang nagmamay-ari ng kultura ng komunikasyon sa isang lawak na hindi niya pinapahiya ang ibang tao. Siya ay mausisa at naghahangad na paunlarin ang kanyang talino, para sa kanya ang dignidad ng mga tao ay hindi lamang sa talino, at alam niya kung paano mapansin ang mga pakinabang na ito.

Sa proseso ng trabaho, ang pasyente ay may sapat na konsentrasyon ng atensyon, ngunit kung siya ay may sakit, nabalisa, nababalisa ng isang bagay, kung gayon siya ay ginulo.

Ang mga error, lapses sa memorya ay hindi nabanggit. Ang mga delusyon, guni-guni, obsession ay wala.

Kalinawan ng kamalayan: ang lohikal na pag-iisip ay katangian sa kanya bilang mga katangiang katangian.

2. emosyonal na estado (markahan ang antas ng kalubhaan: mataas, katamtaman, mababang antas):

Takot (pagkahiya, takot, sindak);

Kalungkutan (kalungkutan, kalungkutan, pananabik, sakit sa isip);

- pagkabalisa (pag-aalala, pagkabalisa);

Kaguluhan (excitement);

- pag-asa (expectation);

Pabagu-bago ng mood ( emosyonal na lability);

Sama ng loob (insulto);

Pagsalakay (agresibo, poot);

- pagkapagod (pagkapagod, pagkapagod, asthenia );

Kawalang-interes (kawalang-interes, kawalang-interes, kawalang-interes);

- pagtitiwala (pananampalataya );

Katapatan (paghahayag, pagiging bukas).

Ang pasyente ay kumikilos nang may pagpigil, ngunit nararamdaman na siya ay nabalisa. Sa aming komunikasyon, naging malinaw na nagtitiwala siya sa gamot, nagtitiwala sa mga doktor at umaasa na magiging paborable ang kalalabasan ng sakit. Ang pasyente ay sobrang pagod, maaaring ito ay may papel sa pagpapahina mga puwersang nagtatanggol kanyang katawan.

2) Panlipunan mga problemang sikolohikal interpersonal na relasyon:

- hindi malusog na sikolohikal na klima sa pamilya (alkoholismo ng mga miyembro ng pamilya);

- mga salungatan sa pamilya, sa trabaho;

- kalungkutan;

Hindi wastong pagpapalaki sa pamilya, sa labas ng pamilya (hypoedema, overprotection, emosyonal na stress, indulhensiya);

Edukasyon sa isang hindi kumpletong pamilya;

- kawalang-kasiyahan propesyonal na aktibidad, saloobin sa trabaho;

Kawalan ng trabaho.

Ang mga problema na may kaugnayan sa mga relasyon sa pamilya, hindi tatalakayin ng pasyente ang unang taong nakatagpo. (Kung tutuusin, bagama't nangyari ito sa pagkabata, mahirap tandaan at buhayin ito). Paglaki, nagbabago ang mga tao. Ang mga sitwasyong iyon na dati ay hindi maiiwasang humantong sa hidwaan ay nauulit muli, ngunit malinaw na ang mga ito ay maaaring malutas nang mapayapa nang hindi nasisira ang mga relasyon. Nagpapakita ng mapagmalasakit na relasyon sa ibang tao. At ang masakit na pinaghihinalaang kalungkutan ay naiintindihan nang iba sa paglipas ng panahon. Nagbibigay ito ng pagkakataon na makita ang bagong kahulugan at kagandahan sa pamilyar na mundo, na dati ay tila karaniwan. Ang hindi kasiyahan sa mga aktibidad at relasyon sa trabaho ay marahil ang pinakamasakit na paksa sa kasalukuyang panahon.

3) saloobin sa iyong kalusugan :

Konklusyon

Diagnosis ng pag-aalaga

Mga Priyoridad na Isyu:

1) igsi ng paghinga na nahihirapang huminga dahil sa bronchospasm.

Mga pangalawang isyu:

1) ubo na may mahirap na plema;

3) ang pangangailangan na sundin ang isang hypoallergenic diet;

4) pagkagambala sa pagtulog na sanhi ng igsi ng paghinga at sapilitang posisyon sa kama;

5) bahagyang kakulangan ng pangangalaga sa sarili;

6) walang ingat na saloobin sa kalusugan;

7) psycho-emotional discomfort na dulot ng isang exacerbation ng sakit;

Mga potensyal na isyu:

2) pagpalya ng puso;

3) Kapansanan.

Buong pangalan (pasyente) - Andrey Petrovich

Departamento _7__________________________ward_10_Petsa ""

Problema: Inspiratory dyspnea, NPV 26

Problema: kakulangan ng kaalaman tungkol sa sakit

Problema: mga reaksiyong alerdyi para sa pagkain at alikabok ng bahay

Problema: Hindi sapat na pagkain at inumin, ang pangangailangang sumunod sa hypoallergenic diet

Problema: ubo na may plema na mahirap paghiwalayin

Problema: pagkagambala sa pagtulog at pagpupuyat sa kasalukuyan dahil sa sakit, ngunit sa bahay dahil sa trabaho

Ang Problema: Bahagyang Kakulangan sa Pangangalaga sa Sarili

Problema: walang ingat na saloobin sa kalusugan, kakulangan ng kaalaman tungkol sa sakit

Problema: pulmonary at extrapulmonary komplikasyon ng sakit

Isyu: Kakulangan ng kaalaman tungkol sa mga implikasyon sa kalusugan ng therapeutic dietary nutrition

Paghahanda sa pasyente para sa mga naka-iskedyul na pagsusuri sa panahon ng pagmamasid

talaarawan ng pagmamasid

Petsa at oras ng isyu

sangay Radiological ward № 8

Ginugol ang mga araw ng kama

Mga uri ng transportasyon: sa isang wheelchair, sa isang upuan, pwede pumunta(diin)

Mga side effect ng droga

__________________________________________________________________

(pangalan ng gamot, karakter side effects)

1. Buong pangalan Ikalimang Nina Alexandrovna.

2. Kasarian babae.

3. Edad ( buong taon) 57 (13.02.1949) .

4. Permanenteng lugar ng paninirahan: lungsod, nayon(diin)

Kinel-Cherkasy district, Kinel-Cherkassy, ​​​​st. Palakasan, 26

.

.

(ipasok ang address, na nagpapahiwatig para sa mga manlalakbay: rehiyon, distrito, pamayanan, address ng mga kamag-anak at numero ng telepono)

5. Lugar ng trabaho, propesyon o posisyon pensiyonado.

.

.

(para sa mga mag-aaral - ang lugar ng pag-aaral, para sa mga may kapansanan - ang uri at pangkat ng kapansanan, kumikilos)

6. Sino ang nag-refer sa pasyente ___________________________________________

sa pamamagitan ng ___________ oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, pinsala;

naospital gaya ng binalak (salungguhitan)

8. Medikal na diagnosis Malignant neoplasms lalaugan

.

Stage I - subjective na pagsusuri

1. Dahilan para makipag-ugnayan:

a) opinyon ng pasyente tungkol sa kanyang kalagayan Nakaramdam ako ng sakit sa bibig ko. kahirapan sa paglunok.

b) inaasahang resulta magaling na

.

2. Pinagmulan ng impormasyon (salungguhitan): isang pasyente, isang pamilya, mga dokumentong medikal, kawani ng medikal, iba pang mga mapagkukunan .

.

3. Kakayahang makipag-usap ng pasyente: Oo, Hindi

Pagsasalita (salungguhitan): normal, nilabag, wala, nilabag

Pananaw: normal, nabawasan, nawawala

Pagdinig: normal, nabawasan, nawawala.

4. Mga reklamo ng pasyente sa ngayon: kahinaan, nasusunog sa bibig

.

.

.

.

5. Kailan at paano ka nagkasakit: Noong Disyembre 2004 nakaramdam ng pananakit sa bibig, ang hirap sa paglunok ay bumaling sa doktor ng ENT na . ipinadala para sa isang konsultasyon sa oncology dispensary.

.

6. Masamang gawi: itinatanggi.

.

Mga kondisyon sa pagtatrabaho, mga panganib sa trabaho __ hanggang 2004 ay nagtrabaho bilang isang katulong sa laboratoryo sa larangan ng langis ___________ ________

.

Stage II - layunin ng pananaliksik

Physiological data (salungguhitan kung naaangkop):

1. Kamalayan: malinaw, nalilito, wala.

2. Pag-uugali: sapat, hindi sapat.

3. Mood (emosyonal na estado): kalmado, malungkot (th), sarado (th), galit (th), atbp. ______________ ________________

4. Tulog: normal, hindi pagkakatulog, hindi mapakali _______________________

5. Posisyon sa kama: aktibo, passive, pilit.

6. Paglago 162 cm

7. Timbang 85 kg.

8. Temperatura: ayon sa antas ng pagtaas _36.8 o C __________________________

sa pamamagitan ng likas na katangian ng curve ng temperatura __normal ______

9. Kondisyon ng balat at nakikitang mucous membrane:

kahalumigmigan Katamtaman

kulay maputlang rosas

ang pagkakaroon ng edema nawawala

mga depekto (pressure sores): lokalisasyon __Hindi __________________________

yugto ng pag-unlad _____________________________

10. Hininga:

dalas 20 bawat min

lalim malalim

ritmo maindayog

Ang pagkakaroon ng igsi ng paghinga(salungguhitan): oo Hindi.

May ubo(salungguhitan): oo hindi.

basang tuyo.

11. Cardiovascular system:

Pulse: dalas 74 bpm

pagpupuno kumpleto

Boltahe Katamtaman

ritmo maindayog

Presyon ng arterya 130/ 80 mmHg Art. ..

12. Sistema ng pagtunaw(diin):

gana ( Hindi nabago, nabawasan, nadagdagan, wala)

paglunok ( normal, mahirap)

upuan ( naka-frame paninigas ng dumi, pagtatae, kawalan ng pagpipigil).

13. Urinary system (salungguhitan):

pag-ihi ( libre, mahirap, masakit, mabilis)

kulay ng ihi ( karaniwan, binago - hematuria, kulay ng "beer")

aninaw: Oo, Hindi.

lokalisasyon _ sa lalaugan ______________________________________

karakter __ pagputol ______________________________ ____________

tagal _kapag lumulunok______________________________ _______

III - paglabag sa mga pangunahing pangangailangan ng pasyente (salungguhitan):

huminga, meron, inumin, i-highlight, ilipat, mapanatili ang isang estado, panatilihin ang temperatura matulog at magpahinga, magbihis at maghubad, maging malinis, umiwas sa panganib, makipag-usap, sumamba, magtrabaho (maglaro, mag-aral).

Badyet ng estado institusyong pang-edukasyon

pangalawang bokasyonal na edukasyon

"Goryacheklyuchevsky Medical College"

Ministri ng Kalusugan ng Krasnodar Territory

SIMPLE ANG PROSESO NG NURSING!
Mga patnubay para sa mga mag-aaral sa pagpuno ng nursing card

inpatient sa akademikong disiplina na "Nursing in Surgery"

Hot key

Remizov Igor Viktorovich, kandidato Siyensya Medikal, guro ng pinakamataas na kategorya

Remizova Svetlana Vladimirovna, guro ng unang kategorya
Mga Reviewer:

Dubinova Galina Vladimirovna, Tagapangulo ng Cycle Commission of Surgical Disciplines ng Goryacheklyuchevsky Medical College, guro ng unang kategorya

Sapozhnikova Nina Grigoryevna, Tagapangulo ng Cycle Commission of Surgical Disciplines ng Yeisk Medical College, guro ng pinakamataas na kategorya

Isinasaalang-alang sa isang pulong ng cyclic commission

akademikong mga disiplina ng kirurhiko profile
Protocol No. ___ "___" ____________________
Tagapangulo ng Komisyon

________________/ G.V. Dubinova

Pagsusuri sa pag-aalaga
Subjective na pagsusuri.

Ang data ay dapat na maikli, ngunit sa parehong oras ay naglalaman ng sapat na kumpletong impormasyon.

Kapag naglalarawan ng mga reklamo, kinakailangan upang ipahiwatig ang buong paglalarawan ng mga sintomas, halimbawa, na may sakit - lokalisasyon nito, kalikasan, intensity, pagkatapos nito ay nangyayari; na may pagsusuka - pagkatapos nito nangyayari, ang likas na katangian ng pagsusuka, atbp.

Kapag inilalarawan ang kasaysayan ng isang tunay na sakit, kinakailangang ipahiwatig kung paano ito nagsimula, kung ano ang iniuugnay ng pasyente sa simula nito, kung paano siya napagmasdan at ginagamot, sa madaling sabi - tungkol sa mga resulta ng pagsusuri at paggamot, kung paano siya nakarating sa ospital (nag-apply sa kanyang sarili, ay tinukoy ng isang polyclinic na doktor, ay inihatid "ambulansya").

Kapag naglalarawan sa kasaysayan ng buhay, ang mga katotohanan ay maikling ipinahiwatig na maaaring magkaroon ng epekto sa kalusugan: mga nakaraang sakit, masamang gawi, mga kondisyon ng pamumuhay. Sa kawalan ng data, ang mga salita ay posible: "tinatanggi niya ang mga nakaraang sakit", "hindi naaalala ang mga nakaraang sakit", "ang kasaysayan ng allergy ay hindi nabibigatan", "tinatanggi ang mga pakikipag-ugnay sa mga nakakahawang pasyente", atbp.

Layunin na pagsusuri.

Kapag nagpapahiwatig ng data ng isang layunin na pagsusuri, hindi kaugalian na isulat ang "normal", "normal"; sa kawalan ng patolohiya, maaari mong ipahiwatig ang "walang mga tampok", "karaniwan" (" Ang mga lymph node walang mga tampok", "balat ng normal na kulay").
Mga Nababagabag na Pangangailangan
Natutukoy ang paglabag sa mga pangangailangan sa panahon ng pagsusuri sa pag-aalaga. Gayunpaman, dapat itong tandaan paglabag sa mga pangangailangan direkta tumutugma sa mga problema na mayroon ang pasyente. Kaya, ang pagkakaroon ng sakit at nauugnay na hindi pagkakatulog ay nagdudulot ng paglabag sa pangangailangang "matulog". Ang pagkakaroon ng mga sugat at bendahe ay nagsasangkot ng isang problema na nabuo bilang isang "kakulangan ng pangangalaga sa sarili" at, nang naaayon, isang nababagabag na pangangailangan na "maging malinis". Ang mga nagtatrabahong nasa hustong gulang na may sakit, bilang panuntunan, ay may nababagabag na pangangailangang "magtrabaho", at ang mga bata (depende sa edad) ay may pangangailangang matuto at maglaro.

Depende sa mga problema (pag-diagnose ng nursing), ang isang pattern ay natutukoy: pagsusuka - isang paglabag sa pangangailangan na "kumain at uminom", isang paglabag sa pagdumi at pag-ihi - isang paglabag sa pangangailangan na "mag-excrete", atbp.
Mga problema sa pasyente (pag-diagnose ng nursing)
Mga Tunay na Problema kadalasang binubuo sa parehong paraan tulad ng mga reklamo. Halimbawa: "sakit sa lugar ng sugat sa operasyon", "kahirapan sa paghinga", "kahinaan". Nakaugalian na magbalangkas ng ilang problema sa karaniwang bokabularyo: kung may pinsala sa balat (mga sugat, atbp.), ang problema ay nabuo bilang "paglabag sa integridad ng balat". Kung ang isang pasyente ay may mga sugat, bendahe, paghihigpit (pagkasira) ng mga paggalaw (ito, sa pamamagitan ng paraan, ay isa ring hiwalay na problema), kung gayon ang lahat ng ito ay nangangailangan ng isang pagsusuri sa pag-aalaga, na karaniwang binubuo bilang "kakulangan sa pangangalaga sa sarili". Hindi magiging isang malaking pagkakamali kung ang gayong mga pormulasyon ay papalitan ng mga malapit sa kahulugan at sa parehong oras ay sumusunod sa mga pamantayan ng bokabularyo ng Ruso ("paglabag sa integridad ng balat" = "sugat", "kakulangan sa sarili. -pangangalaga” = “mga kahirapan sa pangangalaga sa sarili”). Ang mga problema ay hindi palaging mga reklamo: ang pasyente ay maaaring hindi sapat na masuri ang kanyang kalagayan, hindi mabuo nang tama ang kanyang mga reklamo dahil sa hindi sapat na pag-unlad ng intelektwal, na-coma, at sa wakas, hindi siya makapagsalita (maliit na bata).

Sa lahat ng problema, napakahalagang ihiwalay ang priyoridad na problema. Una, ayon sa pagkakasunod-sunod, ang solusyon nito ay dapat mauna. Pangalawa, kapag nilutas ang mga problema sa priyoridad, sa ilang mga kaso, ang mga problemang dulot nito, na pangalawang kalikasan, ay nalutas din (halimbawa, pagkagambala sa pagtulog sa kaso ng sakit: huminto ang sakit - normalize ang pagtulog).

Sa mga pasyente ng surgical at trauma isyu ng prayoridad kadalasan ay sakit(huwag kalimutang ipahiwatig ang mga katangian nito: sakit sa tiyan, sugat sa operasyon atbp.). Ngunit may mga pagbubukod - pagdurugo, pagkabalisa sa paghinga ang mga problemang ito ang magiging priyoridad kahit na may sakit. Bilang karagdagan, ang ilang mga pasyente ay uunahin mga problemang sikolohikal, pagkatapos ay may sakit na mababa ang intensity, ang problema ng sakit ay hindi na magiging priyoridad. Ang pinakakaraniwang sikolohikal na problema ay takot at depresyon. Halimbawa, nakakaranas ang karamihan ng mga pasyente takot sa paparating na operasyon(o iba pang mga medikal na manipulasyon) - at ito ay ang takot sa maraming mga pasyente na isang priority problema. Ang mga sanhi ng depresyon ay maaaring magkakaiba, kadalasan ito ay isang hindi pagkakaunawaan sa lugar ng isang tao sa buhay sa ilalim ng mga pangyayari na lumitaw - ang pagkawala ng isang paa, ang pagpapataw ng isang bituka fistula, ang kawalan ng kakayahan (kahit na pansamantala!) na isagawa ang karaniwan mga pamamaraan sa kalinisan(paghuhugas, pagsipilyo ng ngipin, atbp.). Kadalasan ito ay dahil sa isang makabuluhang pangkat ng mga problema na nauugnay sa kakulangan ng kaalaman ("kakulangan sa kaalaman")- tungkol sa iyong sakit, tungkol sa mga paraan ng paggamot, tungkol sa mga paraan ng pangangalaga, atbp.

Mga Potensyal na Isyu ay karaniwang posible mga komplikasyon mga sakit. Samakatuwid, mahalaga para sa isang nars na magkaroon ng ideya tungkol sa kakanyahan ng isang medikal na diagnosis sa isang partikular na pasyente at ang pinakakaraniwang mga komplikasyon ng sakit na ito. Ang pinakakaraniwang mga potensyal na problema ay:

• 
  panganib ng impeksyon (sa pagkakaroon ng mga sugat);
• 
  ang panganib ng pagkalat ng impeksyon (sa pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na proseso);
• 
  panganib ng pangalawang displacement at pagkaantala ng unyon (na may mga bali);
• 
  panganib ng pagkabigla (sa kaso ng pinsala);
• 
  panganib ng matinding pagkawala ng dugo at kamatayan (kapag dumudugo).

pangunahing layunin tiyak na solusyon isyu ng prayoridad.

Narito ang ilang mga halimbawa ng pagbabalangkas ng isang layunin ayon sa isang problema.

Problema: sakit sa sugat sa operasyon, layunin: ang sakit ay bababa sa matitiis sa loob ng 30-40 minuto.

Problema: pagtaas ng temperatura sa 38.5 ° C, layunin: bababa ang temperatura sa mga subfebrile figure o sa normal sa loob ng 1-1.5 na oras.

Sa oras na makamit ang layunin, tulad ng alam mo. maaaring panandalian o pangmatagalan. Ang desisyon ng una ay dapat asahan sa loob ng susunod na mga oras at minuto, ang desisyon ng huli - kadalasan sa oras ng paglabas (para sa mga inpatient) o sa pagtatapos ng [kurso] ng paggamot.

Ang mga layunin ng pangangalaga sa pag-aalaga sa mga pasyente bago ang operasyon at pagkatapos ng operasyon, siyempre, ay makabuluhang naiiba, na nauugnay sa mga pagkakaiba sa mga problema ng pasyente sa preoperative at postoperative period.

Normal isyu ng prayoridad preoperative period ay takot sa paparating na operasyon. Ibig sabihin nito ay layunin ang pangangalaga ay dapat na mabalangkas tulad ng sumusunod: " Takot bago ang paparating na operasyon bumaba sa panahon ng ... (oras) "(ang oras ng preoperative period ay maaaring iba para sa emergency, apurahan at nakaplanong surgical intervention").

susunod na layunin magiging preoperative care paghahanda ng pasyente para sa operasyon, at sa kasong ito ay hindi kaugalian na banggitin ang paparating na operasyon bilang isang independiyenteng problema. Ang layunin ng pangangalaga sa kasong ito ay maaaring mabalangkas tulad ng sumusunod: "Ang pasyente ay magiging handa para sa operasyon sa loob ng (ang oras ay depende sa pangangailangan ng madaliang pagkilos na ito).

Ang isang tiyak na kahirapan ay ang pagbabalangkas ng mga layunin sa kaso kung ang pasyente ay maaaring sumailalim sa parehong konserbatibo at paggamot sa kirurhiko, halimbawa, sa mga sakit na ikinategorya bilang mga impeksyon sa operasyon. Ito ay kilala na sa yugto ng infiltration (serous-infiltrative) ang mga pasyente ay ginagamot nang konserbatibo, at sa yugto ng pagbuo ng abscess - surgically. Siyempre, ang pagpili ng mga taktika sa paggamot ay prerogative ng dumadating na manggagamot, kaya dapat linawin ng nars kung anong uri ng paggamot ang dapat ilapat sa pasyenteng ito (ang mag-aaral ay sumasang-ayon sa guro).

Sa postoperative period, ang mga problema at, nang naaayon, ang mga layunin ay maaaring magkakaiba, ngunit, bilang isang patakaran, ito ay:

• 
  sakit sa operating sugat;
• 
  panganib ng impeksyon (suppuration) ng surgical wound.

Ang mga interbensyon sa pag-aalaga ay kilala na independyente, umaasa at magkakaugnay. Gayunpaman, mas kapaki-pakinabang na planuhin ang mga ito hindi sa prinsipyo ng pagtitiwala, ngunit upang magplano una sa lahat ng mga interbensyon na naglalayong lutasin ang mga problema sa priyoridad.

Ang mga pangunahing interbensyon sa pag-aalaga ay mga dependent na interbensyon - ang pagpapatupad ng mga medikal na reseta. Gayunpaman, ang pag-unawa sa lohika ng proseso ng paggamot ay kinakailangan para sa tamang pagkakahanay ng pagkakasunud-sunod ng mga nilalayong aksyon sa pag-aalaga. Hindi lihim na sa mga sitwasyong pang-emergency ang doktor ay nagbibigay ng mga utos sa kapatid na babae nang pasalita at pagkatapos ay isusulat lamang ang mga ito sa listahan ng mga reseta medikal, bagama't pormal na dapat tuparin ng kapatid na babae ang mga reseta sa pamamagitan lamang ng pagpili mula sa listahan.

Ang pagbuo ng isang plano para sa mga interbensyon sa pag-aalaga na may kaugnayan sa mga umaasang interbensyon ay dapat magkaroon ng isang tiyak na antas ng pagtitiyak. Kaya, sa kaso ng isang priority problema "sakit", ang kapatid na babae ay karaniwang kailangang magplano pangangasiwa ng analgesics ayon sa reseta ng doktor, gayunpaman, malalaman niya kung aling gamot ang ibibigay lamang pagkatapos makatanggap ng partikular na reseta medikal. Ang paggamot sa impeksyon ay mangangailangan ng pagpapakilala antibiotics sa pamamagitan ng reseta ng doktor.

Halos palaging, ang isang karagdagang pagsusuri ay kinakailangan upang linawin ang diagnosis, kaya kinakailangan na magplano naglalabas ng mga direksyon sa laboratoryo at para sa instrumental at X-ray (radiation) na pag-aaral, kung kinakailangan - mga referral para sa konsultasyon sa mga espesyalistang doktor.

Ang pasyente sa preoperative period ay dapat na binalak hindi lamang mga hakbang upang mabawasan ang takot sa operasyon- kadalasan ito ay mga pag-uusap, kakilala sa mga pasyente na matagumpay na sumailalim sa naturang operasyon, atbp. (na napag-usapan na sa itaas), ngunit din plano mga aktibidad bilang paghahanda sa operasyon(ang plano, tulad ng alam mo, ay magkakaiba depende sa kung aling operasyon - emergency, apurahan o binalak, ang pasyente ay naghahanda).

Halos lahat ng mga bersyon ng mga plano para sa mga interbensyon sa pag-aalaga ay dapat maglaman ng mga item para sa pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente at, nang naaayon, bilang panuntunan, para sa pagsubaybay sa pagiging epektibo ng paggamot sa pangkalahatan at mga interbensyon sa pag-aalaga sa partikular.

Kasama ang karaniwang mga pamamaraan ng diagnostic ng nursing, tulad ng pagsubaybay sa kagalingan ng pasyente, ang kanyang pangkalahatang kondisyon, pulso. presyon ng dugo, temperatura ng katawan, dalas paggalaw ng paghinga, dumi at diuresis, sa mga pasyente ng kirurhiko ito rin ang kontrol sa estado ng mga dressing (ang mga dressing ay dapat na tuyo, hindi kontaminado, hindi nababalatan, atbp.).

Bilang karagdagan, ang nars ay maaari ring magplano ng mga dressing gaya ng inireseta ng doktor, pagkatapos ay ang mga hakbang sa pagkontrol ay isasama ang pagsubaybay sa estado ng linya ng tahi o sugat, kung ang mga tahi ay hindi inilapat dito (ibig sabihin ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng pamamaga - pamumula ng ang balat, pamamaga, pagsabog ng mga tahi, pag-expire ng paglabas ng sugat at ang katangian nito - nana, ichor, atbp.). Ang mga dressing ay karaniwang ginagawa ng dressing nurse, gayunpaman, sa gabi at sa gabi, ang doktor na naka-duty ay maaaring magreseta ng dressing, at pagkatapos ay dapat itong gawin ng isang ward nurse.
Pagpapatupad ng mga interbensyon sa pag-aalaga
Ang pagkumpleto ng seksyon ay dapat (karamihan) ay tumutugma sa mga posisyon ng plano ng interbensyon sa pag-aalaga, ngunit ang mga indibidwal na item ng mga umaasang interbensyon ay magiging mas tiyak. Halimbawa, kapag nagpaplano ng pangangasiwa ng mga analgesic na gamot gaya ng inireseta ng isang doktor, sa seksyong ito kinakailangan upang ipahiwatig kung aling gamot ang ibinibigay, sa anong paraan at sa anong dosis (halimbawa, "Introduced Sol. Analgini 50% 2 ml intramuscularly ).

Sa pagsasagawa, hindi lahat ng mga punto ng plano ay maaaring ipatupad, dahil. Ang mga taktika ng paggamot ay tinutukoy, siyempre, ng doktor, ngunit sa kasong ito nag-uusap kami tungkol sa pagpuno sa lokument ng pagsasanay.
Pagsusuri ng mga resulta
Ang mga kinalabasan ng pag-aalaga ay dapat masukat laban sa mga layuning itinakda at mabalangkas nang naaayon, halimbawa:

layunin: "Ang pananakit sa sugat sa operasyon ay bababa sa matitiis sa loob ng isang oras";

pagsusuri ng resulta: "Ang sakit sa kirurhiko sugat ay nabawasan sa matitiis sa loob ng isang oras - ang layunin ay nakamit."

Kung ang layunin ay hindi pa nakakamit o hindi pa ganap na nakamit, pagkatapos ay ang plano ay nababagay, ang mga pagbabago sa plano ay ipinatupad at ang resulta ng paggamot ay muling susuriin. Halimbawa, na may sakit sa isang postoperative na sugat, ang isang nars ay nagbigay ng ketarol sa pasyente bilang inireseta ng isang doktor; bahagyang nabawasan ang sakit (ang layunin ng pagbawas ng sakit sa matitiis ay hindi nakamit); pagkatapos ay bumaling ang nars sa doktor na naka-duty at, ayon sa kanyang reseta, ipinakilala ang isang mas malakas na analgesic - promedol; ang sakit ng pasyente ay nabawasan sa matitiis at ang layunin ay nakamit pagkatapos ayusin ang plano at ang pagpapatupad nito.

Sa konklusyon, dapat itong bigyang-diin na ang mga aksyon ng nars ay dapat na malinaw na namamagitan, at ang susunod na yugto ng proseso ng pag-aalaga ay dapat sundin mula sa nauna:

pagkolekta ng impormasyon → pagbabalangkas ng mga problema batay sa impormasyong nakolekta → pagbabalangkas ng mga layunin para sa paglutas ng mga problema → pagpaplano ng mga hakbang upang makamit ang mga layunin → pagpapatupad ng mga bagay sa plano upang makamit ang mga layunin → pagtatasa sa pagkamit ng mga layunin.

HALIMBAWA NG PAGPUPUNO SA NURSING CARD NG ISANG NURSING PATIENT

(punan, salungguhitan kung naaangkop)
1. PETSA NG PAGPApasok: 12.04.06 . _______________________________

2. DIBISYON:_________ kirurhiko _________________________________

3. APELYIDO, PANGALAN, PATRONYMID:__ Ivanov Ivan Ivanovich _________________

4. Kasarian:____ m _______________________________________________________

4. EDAD:____ 35 taon _______________________________________________

(buong taon, para sa mga bata: hanggang 1 taon - buwan, hanggang 1 buwan - araw)

4. MEDICAL DIAGNOSIS:____ right-sided renal colic ____________

5. PETSA AT PANGALAN NG OPERASYON:_____________________________________________

___________________________________________________________________
SURVEY

1. 
   SUBJECTIVE EXAMINATION:

2. PINAGMULAN NG IMPORMASYON: isang pasyente, pamilya, mga dokumentong medikal, kawani ng medikal. POSIBILIDAD NG PASYENTE NA MAG-KOMUNIKASYON: Oo, Hindi. PANANALITA: normal, nawawala, sira. VISION: normal, nabawasan, nawawala

3. MGA REKLAMO NG PASYENTE SA KASALUKUYANG: mga reklamo tungkol sa matinding sakit sa kanang kalahati ng tiyan, radiating sa ibabang likod, kanang hita, perineum, mabilis masakit na pag-ihi _______________________________________

4. KASAYSAYAN NG KASO: PAANO AT KUNG KAILAN ITO NAGSIMULA, PAANO ITO PINOPROSESO: nagkasakit nang husto, biglang 2 oras ang nakalipas ay nagkaroon ng mga sakit ng karakter sa itaas. Tinawag" ambulansya” at inihatid sa Central City Hospital ng lungsod ng Goryachiy Klyuch ____________________

NAKARAANG PANANALIKSIK:_____ dati nang nagsagawa ng ultrasound ng mga bato, pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi, survey at excretory urography may nakitang maliliit na bato sa kanang bato ____________________________________________

PAGGAgamot, PAGKAKABISA NITO: ___________ ang dating konserbatibong paggamot ay isinagawa, ang sakit ay huminto, pagkatapos ay ipinagpatuloy muli ____________________

5. KASAYSAYAN NG BUHAY:

PARA SA MGA BATA: Mula sa anong pagbubuntis ipinanganak ang bata: ________ Kurso ng pagbubuntis: hindi kumplikado, kumplikado Kurso ng panganganak: hindi kumplikado, kumplikado. Timbang ng kapanganakan:______Taas ng kapanganakan:________Kondisyon ng kapanganakan:

kasiya-siya, cf. gravity, mabigat. Pagpapakain sa unang taon ng buhay: pagpapasuso, artipisyal. Pag-unlad sa unang taon ng buhay: normal, nahuhuli
KONDISYON NG PAMUMUHAY:________ kasiya-siya _________KUNDISYON SA PAGTATRABAHO, KAPALIGIRAN:________ kasiya-siya, nakakapinsalang salik nawawala __________________________

MGA NA-POST NA SAKIT, MGA OPERASYON:_______ naghihirap sa loob ng 3 taon urolithiasis, ang mga maliliit na bato ay umalis, ginamot at sinuri sa isang outpatient at inpatient na batayan; dati nang inoperahan talamak na apendisitis _____

KASAYSAYAN NG GYNECOLOGICAL(pagsisimula ng regla, dalas, pananakit, tagal, bilang ng pagbubuntis, medikal na pagpapalaglag, pagkakuha, menopos): ________________________________________________________________

Allergy HISTORY(hindi pagpaparaan sa mga gamot, pagkain, mga kemikal sa bahay) ____________ hindi binibigatan ___________________________________________

UGALI SA ALAK: hindi gumagamit katamtaman, kalabisan

Usok: Oo, Hindi

HEREDITY(pagkakaroon ng malapit na kamag-anak ang mga sumusunod na sakit: diabetes, mataas na presyon, stroke, labis na katabaan, tuberkulosis, atbp.):_______ hindi binibigatan

KASAYSAYAN NG EPIDEMIOLOHIKAL: pakikipag-ugnayan sa mga nakakahawang pasyente, sa mga taong bumalik mula sa ibang bansa: Hindi, Oo______________________________

(kung saan) Mga pang-iwas na pagbabakuna isinasagawa sa oras (sa mga bata): oo, hindi

1. 
   LAYUNIN NA PAGSUSULIT:

2. POSISYON SA KAMA: aktibo, passive, pilit.

3. PAGLAGO:_ 182 cm __

4. TIMBANG:_ 87kg __

5. TEMPERATURA:_________ 36,9 ◦ MULA SA ______

6. KONDISYON NG BALAT AT MUCOUS (kabilang ang pagsusuri sa pharynx):

TURGOR, HUMIDITY, COLOR (hyperemia, cyanosis, pallor, jaundice): ______ balat at mauhog lamad ng normal na kulay, ang dila ay basa-basa, ang tissue turgor ay napanatili _______________________________________________________________

MGA DEPEKTO (mga sugat sa presyon): oo, Hindi; edema: oo , Hindi MGA BAGA AT PAKLAT (localization, laki): _________________________________________________

7. Fontanelles (sa mga bata): normal, binawi, nakaumbok

8. TUMAAS ANG LYMPHONODES: oo, Hindi.

9. musculoskeletal system:

DEFORMATION NG SELETON AND JOINTS: oo, Hindi ___________________________

_____________________________________________________________________

kung mayroon man, tukuyin ang kalikasan at lokalisasyon

10. SISTEMA NG RESPIRATORY:

UBO: tuyo, basang plema CHARACTER: purulent, mauhog, kalawangin, duguan, mabaho

11. CARDIOVASCULAR SYSTEM:

PULSE (dalas, pag-igting, ritmo, pagpuno, mahusay na proporsyon ): 78 sa 1 min., Kasiya-siyang pag-igting at pagpuno, maindayog, simetriko sa parehong radial arteries ________________________________________________

AD: __ 120/80 mmHg

12. GASTROINTESTINAL TRACT:

GANA: Hindi nabago, nadagdagan, nabawasan, wala

paglunok: hindi nilabag, mahirap MATAGAL NA PUTIGO: oo, Hindi

SAKLAW NG WIKA: Oo, walang PAGSUKA: oo, Hindi KALIKASAN NG SUKA:________________________________________________________________

upuan: naka-frame, pagtatae, paninigas ng dumi, mga dumi (dugo, nana, uhog)

TIYAN: regular na hugis, pinalaki, namamaga, binawi, walang simetriko

TAINNESS SA PALPATION Oo, Hindi

13. SISTEMANG IHI:

PAG-ihi: libre, mahirap, masakit, masakit KULAY NG IHI: karaniwan, binago (“mga kulay ng beer”, “mga slop ng karne”) TRANSPARENCY: Oo, Hindi

14. ENDOCRINE SYSTEM:

KARAKTER NG BUHOK: lalaki, babae MAKIKITA NA NATAAS ANG THYROID: oo, Hindi gynecomastia: oo Hindi

15. NERVOUS SYSTEM:

pagtulog: normal, hindi mapakali, hindi pagkakatulog DURATION:__ 7-8 oras ____

KINAKAILANGAN ANG MGA PILLE SA PAGTULOG: oo Hindi TREMOR: oo Hindi GAIT DISTURBANCE Oo, Hindi PARESIS, PARALLIES: oo, Hindi

16. SEXUAL (REPRODUCTIVE) SYSTEM:

MILK GLANDS:

SIZE normal, atrophy, hypertrophy, ASYMMETRY: oo, hindi

DEFORMATION: oo, hindi

NORMAL NA NABUBUO ANG MGA ORGAN NG GENITAL Oo, Hindi
BATAYANG PANGANGAILANGAN NG TAO

(sirang salungguhit)
HUMINGA, KUMAIN, INUMIN, SELECT, BE HEALTHY, PANATILIHAN ANG TEMPERATURA, TULOG, pahinga, magbihis, maghubad, maging malinis, umiwas sa panganib, makipag-usap, sumamba, TRABAHO(MAGLARO, MATUTO)

MAPA NG PROSESO NG NURSING

1. 
   Barykina N.V., Chernova O.V. Nursing sa operasyon: Workshop. Rostov-on-Don: Phoenix, 2007.
2. 
   Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Mga pangunahing kaalaman sa pag-aalaga. Rostov-on-Don: Phoenix, 2005.
3. 
   Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Batayang teoretikal pag-aalaga. - M. [b.i.], 1998.
4. 
   Pang-edukasyon at pamamaraan na manwal sa mga pangunahing kaalaman ng nursing para sa mga mag-aaral. / ed. A.I. Shpirna. Moscow: VUNMTs, 2000.

Kasaysayan ng medikal na pag-aalaga.

Pangalan ng institusyong medikal: ____________________________

sangay : Traumatology

petsa ng resibo 26.11.15 Oras ng paglabas: ____________________

I. Curriculum vitae

1. BUONG PANGALAN. Puzankov Oleg Evgenievich
2. Paano makipag-ugnayan sa isang pasyente Oleg Evgenievich
3. Araw ng kapanganakan 13.06.1970 (buong taon) 45
4. Sahig lalaki
5. Address ng bahay. Telepono. Moscow. Selyatino, sports street, bahay 30, apt. 34
6. Katayuan ng pamilya. Kasal
7. Address at numero ng telepono ng mga kamag-anak na maaaring makontak kung kinakailangan (buong pangalan, address, numero ng telepono) Puzankova Tatyana Sergeevna (asawa) Selyatino, sports street, building 30, apt 34
8. Propesyon, posisyon senior accountant
9. Katayuang sosyal: ligtas sa pananalapi, nagtatrabaho
10. Edukasyon Mas mataas

II. pansariling datos

1. Dahilan ng pagpasok sa ospital: matinding sakit sa kanang paa

2. Mga reklamo ng pasyente sa araw ng pagsusuri: Mga reklamo ng pananakit sa kanang paa, lagnat, panghihina, karamdaman, pagkapagod.

3. Mga problema sa pasyente:?????

Kasaysayan ng kasalukuyang sakit

1. Itinuturing ang kanyang sarili na may sakit: Isinasaalang-alang niya ang kanyang sarili na may sakit mula noong 11/21/15, nang sa isang paglalakbay sa pangingisda ay tinusok niya ang kanyang binti gamit ang isang pin na nakadikit sa lupa.

2. Ano ang nagiging sanhi ng pagkasira: paggalaw ng nasugatan na paa.

3. Paano naapektuhan ng sakit ang pamumuhay ng pasyente:

4. Ano ang nagpapagaan sa kondisyon : (ibig sabihin na ginagamit: mga gamot,

5. pisikal na mga kadahilanan atbp.)

6. Ano ang inaasahan ng pasyente mula sa pananatili sa ospital (mula sa mga manggagawang medikal): Naghihintay ng paggaling

Kwento ng buhay

1. Mga nakaraang sakit: Bihira sipon, bulutong Tuberkulosis, viral hepatitis itinatanggi.

2. Mga pinsala, operasyon: Walang nasugatan o operasyon.

3. Mga salik sa panganib sa kalusugan: paninigarilyo

4. pagmamana: Ang pagmamana ay hindi nabibigatan.

5. Paninigarilyo (view produktong tabako, dami, tagal ng paggamit) Humihit ng sigarilyo sa loob ng sampung taon.

6. Pag-inom ng alak: Katamtaman

7. Mga salik sa kapaligiran:Kasiya-siya.

8. Propesyonal na mga kadahilanan: Sedentary lifestyle.

9. Allergic history: Nawawala.

10. Mga kondisyon ng pamumuhay: Kasiya-siya.

11. Mga libangan, nakagawiang paglilibang: Pangingisda, paglalakbay.

III. Layunin na pagsusuri

Pisikal na estado

Pisikal na estado

Kamalayan: malinaw

Estado: Kasiya-siya

posisyon: hindi aktibo

Uri ng katawan: tama

Estado ng kapangyarihan:

Paglago: 182 cm

Ang bigat: 89 kg

Temperatura ng katawan: 38,5

Balat at nakikitang mauhog lamad: Balat malinis, maputla

Mga appendage sa balat: Mga kuko na walang tampok, malinis ang buhok

Mga peripheral lymph node: hindi pinalaki

Musculoskeletal system:normal ang turgor

Sistema ng paghinga:

Paghinga sa pamamagitan ng ilong sa isang kalmadong estado na walang pag-igting, walang paglabas mula sa ilong.

Bilang ng mga paghinga: 20

Ritmo: Tama

Ubo: Nawawala.

Huling pagsusuri sa x-ray: Sa pagpasok

Daluyan ng dugo sa katawan:

Pulse: 90 bawat minuto, puno, maindayog, depisit = 0, simetriko, kasiya-siyang boltahe

Presyon ng arterial:

Sa kaliwang kamay: 130/80mmHg Art.

Sa kanang kamay:135/85mmHg Art.

Sakit sa bahagi ng puso: hindi

sakit ng ulo: Hindi

Tibok ng puso: Hindi

Pagkahilo: Hindi

Pamamanhid at pangingilig sa mga paa: pagkatapos ng pinsalang ito, pakiramdam ng pamamanhid, at sakit sa kanang paa.

Sistema ng pagtunaw:

Wika: Ang dila ay hindi pinalaki, katamtamang basa, natatakpan ng puting patong.

Ngipin: naaalis na mga pustiso.

paglunok : hindi nilalabag

Gana : hindi nilalabag

sumuka : Hindi

upuan : Pagtatae, walang dumi

Ang likas na katangian ng dumi: likido

Tiyan: Normal na hugis, walang sakit sa palpation

genitourinary system :

Pag-ihi : libre

Mga karamdaman sa dysuric: Hindi

Endocrine system:

Inspeksyon at palpation ng thyroid gland : hindi nadagdagan, walang buhol

Ang pamamahagi ng subcutaneous fat: ayon sa uri ng lalaki

Neuropsychic na estado:

Emosyonal na kalagayan:pagkabalisa, depresyon

Oryentasyon sa kapaligiran: hindi sira

Pananaw: magsuot ng salamin

Pagdinig: Hindi

Koordinasyon ng paggalaw:

Panaginip: Madalas, paggising sa gabi kamakailan.

IV. Sheet ng pagmamasid sa nars

NURSING CARE CARD #1 (petsa ng pangangasiwa).

Buong pangalan, edad ng pasyente: Puzankov Oleg Evgenievich

Sangay: Traumatology

Medikal na pagsusuri: __________

Diagnosis ng pag-aalaga: __________

Ipadala ang iyong mabuting gawa sa base ng kaalaman ay simple. Gamitin ang form sa ibaba

Ang mga mag-aaral, nagtapos na mga estudyante, mga batang siyentipiko na gumagamit ng base ng kaalaman sa kanilang pag-aaral at trabaho ay lubos na magpapasalamat sa iyo.

Nai-post sa http://www.allbest.ru/

EDUKASYON SA BADYET NG ESTADO

INSTITUSYON NG HIGHER PROFESSIONAL EDUCATION

"IVANOVSK STATE MEDICAL ACADEMY"

MINISTRIES OF HEALTH NG RUSSIAN FEDERATION

Kagawaran ng Propaedeutics ng mga Panloob na Sakit

Pananaliksik sa edukasyontrabaho ng studyante

NURSING HISTORY NG PASYENTETHERAPEUTICMGA TANGGAPAN

Nakumpleto ni: Voevodina V.I.,

mag-aaral ng 5th group ng 2nd course ng medical faculty

Sinuri ni: katulong, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Kasaysayan ng pag-aalaga ng pasyentepanterapeutikamga sanga

Buong pangalan ng mag-aaral, pangkat: Voevodina Vlada Igorevna, pangkat 5

Pangalan ng institusyong medikal: OBUZ First City Clinical Hospital

Pangkalahatang Impormasyon:

Kagawaran: panterapeutika.

Sa direksyon ni: SMP.

Uri ng transportasyon: self-guided (maaaring maglakad)

Ipinadala sa ospital para sa mga indikasyon ng emergency, 24 na oras pagkatapos ng pagpapakita ng mga unang reklamo.

Data ng pasaporte:

Buong pangalan ng pasyente, petsa ng kapanganakan: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 taong gulang (b. 24.10.1941)

Address ng tahanan: (kung kanino dapat makipag-ugnayan kung kinakailangan). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, apt. 168 (kung kinakailangan, makipag-ugnayan sa kanyang asawa, Babaev Vladimir Anatolyevich, tel.

nursing examination henderson self care

2 . Pagsusuri ng pasyente

1. Mga reklamo sa pagpasok:

Para sa sakit sa lower lobe ng kanang baga, para sa pagtaas ng presyon ng dugo hanggang 180 mm Hg, mataas na temperatura, produktibong ubo.

2. Kasaysayan ng pag-unlad ng kasalukuyang sakit.

Ayon sa pasyente, masama ang pakiramdam niya noong 04/13/15 ng umaga, na may kakaunting departamento; pagkaraan ng ilang sandali ay lumala ang kondisyon, tumaas ang temperatura ng katawan.

Ang paggamot sa outpatient ay hindi isinagawa, hindi siya ginagamot sa kanyang sarili. Sa gabi, tumawag siya ng ambulansya, pagkatapos ay naospital siya sa therapeutic department ng OBUZ GKB 1

3. Medikal na diagnosis (maikli):

Focal pneumonia na nakuha ng komunidad sa lower lobe ng kanang baga, talamak na bronchopneumonia

4. Kasaysayan ng buhay.

Ipinanganak sa rehiyon ng Ivanovo, hindi lumakad hanggang sa edad na limang (rickets), ay may sakit mula pagkabata sakit sa paghinga 2-3 beses sa isang taon (talamak na brongkitis), pulmonya.

Bilang isang may sapat na gulang, sumailalim siya sa operasyon upang alisin ang bahagi ng fundus ng tiyan, appendictomy, pag-alis ng mga bato mula sa ureter, pag-alis ng mga katarata.

May mga allergic reactions sa antibiotics. Nagtapos mula sa 10 mga klase paaralang sekondarya. Nagtrabaho siya bilang isang deaerator machinist at nagretiro sa edad na 50. Ang mga kondisyon ng produksyon ay itinuturing na hindi kasiya-siya. Nakatira siya kasama ang kanyang asawa sa isang apartment na may dalawang silid magandang kondisyon. Dalawang bata ang namatay. May mga apo.

Ang mga kondisyon ng materyal at pamumuhay ay kasiya-siya. masamang ugali ay wala.

Ang nutrisyon ay kasiya-siya 4 na beses sa isang araw. Mga sakit sa venereal, tuberculosis, viral hepatitis, tinatanggihan ng diabetes mellitus. Gynecological history ng pagbubuntis: panganganak - 2, abortion - 0. Ang pagmamana ay hindi nabibigatan.

5. Mga magkakasamang sakit:

Mitral valve insufficiency, rayuma, hindi kumpletong blockade ng kanang binti ng bundle ng Kanyang.

6. Pagsusuri ng pisikal na pagsusuri

Ang pangkalahatang kondisyon ay kasiya-siya. Malinaw ang kamalayan. Aktibo ang posisyon.

Positibo ang emosyonal na estado. May pangangailangan para sa komunikasyon.

Build: mesomorphic. Taas 161 cm. Timbang 77 kg. BMI = 29.7. Ang uri ng konstitusyon ay normosthenic.

Kondisyon ng balat: Ang balat ay may normal na kulay at halumigmig, malinis, nakikita ang mga mucous membrane ay maputlang rosas, basa-basa, malinis. Birthmark sa leeg mula sa harap. Ang soft tissue turgor ay normal. Ang subcutaneous fat layer ay ipinahayag nang katamtaman, ayon sa uri ng babae, ang tiyan at mga hita ay ang mga lugar ng pinakamalaking pagtitiwalag. Temperatura ng katawan sa umaga 36.2 ° , sa gabi 36.8 ° .

Musculoskeletal system: walang nakikita mga pagbabago sa pathological: tamang pustura, buong galaw sa mga kasukasuan, walang sakit, tono ng kalamnan napanatili, walang sakit na paggalaw.

Sistema ng paghinga: Ang paghinga sa pamamagitan ng ilong ay hindi mahirap. rib cage wastong porma. 16 min. Uri ng paghinga sa dibdib.

Ang cardiovascular system: Pulse 70 bawat minuto, arrhythmic, kasiya-siyang nakakarelaks sa magkabilang kamay. BP sa kaliwang braso 140/75 mm Hg, BP sa kanang braso 140/70 mm Hg. Ang lugar ng puso ay hindi biswal na nagbabago.

Ang digestive system: Nai-save ang gana. Pagsusuri ng oral cavity at pharynx: ang dila ay basa-basa, bahagyang pinahiran sa ugat, walang mga pantal. Ang tiyan ay malambot, walang sakit, normal na anyo. Upuan araw-araw, pinalamutian.

Sistema ng ihi: Naka-on ang edema lower limbs. Ang Pasternatsky's syndrome ay negatibo. Pag-ihi 4-6 beses sa isang araw, walang sakit, 1 beses sa gabi.

Endocrine system: walang nakikitang mga pathology.

Sistema ng dugo: Ang mga peripheral lymph node sa mga pangunahing grupo ay hindi pinalaki (submandibular, anterior cervical, axillary, inguinal). Walang sakit, nababanat na pagkakapare-pareho, hindi ibinebenta sa bawat isa at mga nakapaligid na tisyu.

Paggamot na ibinigay:

1) Ceftriaxone 1.0 IV str

2) Erythromycin 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml IV cap

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v cap

3 . Pitigil ang diagnosis ng pag-aalaga

(kahulugan ng mga problema ng pasyente,pagtatasa ng mga nilabag na pangangailangan ayon sa klasipikasyon ng V. Henderson,pagtatasa ng kakayahan sa self-service gamit ang Barthel scale)

Mga problema sa pasyente: ang pagbuo ng isang nagpapasiklab na proseso sa baga, isang malakas na produktibong ubo, isang pagtaas sa presyon ng dugo, temperatura; (ang pangangailangan para sa komunikasyon, ang pangangailangan para sa isang libangan).

Marka ng kakayahanpangangalaga sa sarili: hindi kailangan ng pasyente tulong sa labas sa paglilingkod sa sarili.

Mga pangunahing problema sa pisyolohikal: komplikasyon ng nagpapasiklab na proseso

sa lobe ng baga (posibilidad ng isang abscess).

Mga problemang sikolohikal: paghihiwalay sa pamilya.

Mga suliraning panlipunan: takot mawalan ng kamag-anak.

Mga posibleng kondisyong pang-emergency: talamak pagkabigo sa paghinga, pleurisy (purulent), suppurative na proseso sa baga (abscesses), stroke, angina pectoris.

4 . Plano ng Interbensyon sa Pag-aalagaat mga paraan para ipatupad ito

5. Pagpapatupad ng plano sa pangangalaga

A. Paghahandasa radiography.

1) Ipinaliwanag ang pangangailangan at kakanyahan ng isinagawang pamamaraan.

2) Nakuha ang pahintulot ng pasyente para sa pamamaraang ito.

3) Inihanda ang pasyente para sa pamamaraan, nagbabala na kinakailangang tanggalin ang mga alahas na metal.

4) Inihatid ang pasyente sa opisina, dinadala ang kanyang medikal na kasaysayan sa kanya.

5) Naghintay para makumpleto ang pamamaraan. 6) Inihatid ang pasyente sa ward.

B. Paghahanda at pagkolekta ng pangkalahatang pagsusuri ng plema.

Target: pagtiyak ng mataas na kalidad na paghahanda para sa pag-aaral, impormasyon at edukasyon, tiyakin ang pag-iimbak at paghahatid ng materyal para sa pag-aaral.

Mga indikasyon: mga sakit ng respiratory at cardiovascular system.

Kagamitan: malinis na malawak na ulo na malinaw na garapon ng salamin, solusyon sa disimpektante 5% na solusyon sa chloramine, 2% na solusyon ng sodium bikarbonate.

Paghahanda para sa pamamaraan:

1. Magtatag ng isang mapagkakatiwalaang relasyon sa pasyente.

2. Babala at ipaliwanag ang kahulugan at pangangailangan ng paparating na pag-aaral at kumuha ng pahintulot sa pamamaraan.

3. Magsagawa ng briefing: magsipilyo ng iyong ngipin 2 oras bago mag-ipon ng plema (mas mabuting huwag nang magsipilyo), banlawan ang iyong bibig at lalamunan pinakuluang tubig bago ang koleksyon.

Pagpapatupad ng pamamaraan:

1. Umubo at ipunin ang plema sa malinis na garapon na hindi bababa sa 3-5 ml.

Katapusan ng pamamaraan:

1. Ilakip ang referral at ihatid sa clinical laboratory sa loob ng 2 oras.

Naka-host sa Allbest.ru

Mga Katulad na Dokumento

Pang-organisasyon at sikolohikal na mga kondisyon ng lugar ng trabaho ng isang nars sa departamento ng kirurhiko ng Shakhun Central District Hospital. Pagsusuri sa pag-aalaga ng isang pasyente na may strangulated hernia disease at pagguhit ng isang nursing care card. Edukasyon ng pasyente at mga miyembro ng kanyang pamilya.

term paper, idinagdag noong 08/16/2015


Etiology, mga klinikal na pagpapakita, mga pangunahing prinsipyo ng paggamot, posibleng komplikasyon, pag-iwas sa bali servikal gulugod. Posibleng tunay at potensyal na mga problema ng pasyente, mga pamamaraan ng pagsusuri. Programa ng Interbensyon sa Pag-aalaga.

thesis, idinagdag noong 06/13/2017


Organisasyon ng trabaho, mga kinakailangan para sa kagamitan, kagamitan at tool ng therapeutic opisina ng ngipin. Pagsusuri ng pasyente, pagpapasiya ng diagnosis. Mga panuntunan para sa pagpuno ng klinikal na dokumentasyon ng outpatient card at kasaysayan ng medikal ng pasyente.

abstract, idinagdag 04/28/2011


mga ahente ng sanhi mga impeksyon sa bituka. Mekanismo ng paghahatid ng mga impeksyon sa bituka. Diagnostics, therapy sa droga at pag-iwas. Mga gawain pag-aalaga. Pagtatasa ng kondisyon ng pasyente at pagkakakilanlan ng kanyang mga problema. Pagpaplano ng mga interbensyon sa pag-aalaga.

term paper, idinagdag noong 06/13/2014


Mga sintomas at klinikal na larawan ng talamak na apendisitis, cholecystitis, pancreatitis, butas-butas na ulser, gastrointestinal dumudugo, peritonitis, pagtagos. Pagsusuri sa pag-aalaga ng pasyente. Pag-diagnose ng kanyang mga problema. Paghahanda ng pasyente para sa operasyon.

pagtatanghal, idinagdag noong 12/04/2016


Negosyong nars. Teorya ng pag-aalaga at proseso ng pag-aalaga. Organisasyon ng proseso ng pag-aalaga sa masinsinang pangangalaga. Mga Responsibilidad ng isang Intensive Care Nurse. Standardisasyon sa propesyonal na negosyo ng nars. Pagkilala sa mga problema ng pasyente. Nursing care card.

control work, idinagdag noong 12/11/2003


Mga kadahilanan na pumukaw sa talamak na kabag. Paglabag sa pagbabagong-buhay ng glandular epithelium. Klinikal na larawan sa talamak na gastritis na may normal o tumaas pagpapaandar ng pagtatago tiyan. Diagnosis at paggamot, pagtatasa ng nursing mga problema ng pasyente.

pagsubok, idinagdag noong 08/23/2009


Pananaliksik ng mga rekomendasyon sa nars sa paglipat ng pasyente. Pagtatasa ng kondisyon ng pasyente at sa kapaligiran. Hinahawakan ang pasyente kapag binuhat at inalalayan kapag naglalakad. Pagtaas ng ulo at balikat. Ilipat ang pasyente sa ulo ng kama.

pagtatanghal, idinagdag noong 03/15/2016


Pagsusuri ng pasyente at diagnosis ng sakit. Medical record ng pasyente. Kasaysayan ng pag-unlad at kurso ng sakit. Mga reklamo ng pasyente at resulta ng pagsusuri. Paggawa ng diagnosis at paggamot nito. Varicose eczema ng mas mababang paa't kamay.

kasaysayan ng kaso, idinagdag noong 03/01/2009


Pagsusuri ng cognitive, emosyonal at socio-psychological spheres ng pag-aaral. Mga uri ng pagtuturo at pamamaraan ng pagtuturo. Mga yugto ng proseso ng pag-aaral. Pagtatasa ng mga pangangailangan ng pasyente at ng kanyang pamilya sa edukasyon. Interpretasyon ng mga problema ng pasyente na nauugnay sa kakulangan ng kaalaman.