Keuhkokuumeen määritelmäluokitus. WHO:n keuhkokuumeen luokitus

Keuhkokuume on yksi yleisimmistä sairauksista. Aikuisten keuhkokuumeiden ilmaantuvuus kehittyneissä maissa on 3-16‰ vuodessa (enemmän vanhuksilla ja lapsilla). Samanaikaisesti asiantuntijoiden mukaan noin 60 prosentissa tapauksista tauti jää tunnistamatta. Sairaalahoitoa tarvitaan 20–50 % potilaista. Noin 1 % sairaaloihin saapuvista minkä tahansa profiilin potilaista kehittää sairaalakeuhkokuumeen. Kuolleisuus keuhkokuumeeseen Euroopassa vaihtelee välillä 7,1 (Unkari) - 55,4 (Iso-Britannia) 100 000 asukasta kohti (vanhusten keskuudessa 10-15 kertaa korkeampi).

Kliinikoiden kohtaamat vaikeudet keuhkokuumeen diagnosoinnissa ja hoidossa johtuvat erilaisista taudinaiheuttajista ja taudin kulun kliinisistä muunnelmista sekä monien uusien lääkkeet, tarve aloittaa hoito empiirisellä lähestymistavalla (ennen patogeenin tunnistamista), erotusdiagnoosin monimutkaisuus ja suhteellisen nopea muutos kliininen kuva taudista viime vuodet.

Määritelmä

Keuhkokuume on ryhmä akuutteja infektio- (pääasiassa bakteeriperäisiä) sairauksia, joilla on eri etiologia, patogeneesi ja morfologiset ominaisuudet, joille on ominaista keuhkojen hengitysosien fokaaliset vauriot ja pakollinen intraalveolaarinen erittyminen.

Kansainvälisessä tautien, vammojen ja kuolemansyiden luokituksessa 10. revisioon (ICD-10, 1992) keuhkokuume erotetaan selvästi fokaalisesta ei-tarttuvasta. tulehdukselliset sairaudet keuhkoihin. Joten fysikaalisten ja kemiallisten tekijöiden aiheuttamat sairaudet (säteilykeuhkotulehdus, bensiinikeuhkokuume), luonteeltaan allergiset keuhkovauriot (eosinofiilinen keuhkokuume), verisuoniperäinen (infarktikeuhkokuume oksien tromboembolian taustalla) keuhkovaltimo) on koodattu ICD-10:n mukaisesti asianomaisiin kohtiin. Myös pakollisten tartuntatekijöiden (Q-kuume, tuhkarokko, vihurirokko, influenssa jne.) aiheuttamat tulehdukselliset prosessit keuhkoissa on jätetty pois "Keuhkokuume"-osiosta. Näitä sairauksia pidetään vastaavien nosologisten muotojen monimutkaisena kulkuna.

Luokittelu

Perinteisesti kotimaisten tutkijoiden luokitukset (N. S. Molchanov, 1964; E. V. Gembitsky, O. V. Korovina, 1968; V. P. Silvestrov, 1982) jakoivat keuhkokuumeen etiologian, morfologian, kulun ja komplikaatioiden mukaan. Yhteenvetona nämä luokitukset ovat seuraavat:

Etiologia: bakteeri; virus; mykoplasma; muut.

· Kliinisten ja morfologisten ominaisuuksien mukaan: parenkymaalinen: croupous ja fokaalinen; interstitiaalinen; sekoitettu.

Alavirtaan: akuutti; pitkittynyt.

Komplikaatioiden esiintymisen mukaan: mutkaton; monimutkainen: keuhkokomplikaatiot(absessin muodostuminen, keuhkokudoksen tuhoutuminen, keuhkopussintulehdus, keuhkopussin empyeema jne.), ekstrapulmonaaliset komplikaatiot (toksinen sokki, kollapsi, nefropatia, glomerulonefriitti, sydänlihastulehdus jne.).

Tällä hetkellä suositellaan käytettäväksi keuhkotulehdusten luokitusta, jossa otetaan huomioon sairauden kehittymisolosuhteet, keuhkokudoksen infektion jotkin piirteet sekä potilaan immunologisen reaktiivisuuden tila (kliininen ja epidemiologinen periaate). Tämän luokituksen mukaan seuraavat tyypit keuhkokuume:

yhteisöstä hankittu keuhkokuume (CAP). Synonyymit: koti, avohoito, avohoito.

sairaalassa hankittu keuhkokuume (HP). Synonyymit: sairaala, sairaala, sairaala. Se diagnosoidaan, jos keuhkotulehduksen kliiniset ja radiologiset merkit ilmaantuvat 48 tunnin kuluttua potilaan sairaalassa olosta.

aspiraatiokeuhkokuume.

· Keuhkokuume henkilöillä, joilla on vakavia immuunihäiriöitä (synnynnäinen immuunipuutos, HIV-infektio, iatrogeeninen immunosuppressio).

Etiologia

Tärkeimmät CAP:n aiheuttajat ovat Str. pneumoniae (30—50 %), Mycoplasma pneumoniae (2—30 %), Chlamydophila pneumoniae (2—20 %), haemophilus influenzae(2-18 %). Vaatimattomampi rooli CAP:n etiologiassa on Moraxella catarrhalis (1—10 %), Staph. aureus (2—10 %), Legionella pneumophila(2-10 %), gram-negatiiviset mikro-organismit ( Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa- jopa 5%), anaerobit.

Virusten roolia voidaan pitää bakteerien superinfektiota edistävänä tekijänä, mutta "puhtaiden" virusten aiheuttamien keuhkokuumeiden mahdollisuutta ei ole suljettu pois.

Sairaalakeuhkokuumeen hallitsevia aiheuttajia ovat gram-negatiiviset mikro-organismit ( Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp..), ja Staph. aureus ja anaerobit. Patogeenien ominaisuus on korkea vastustuskyky monille antibakteerisille lääkkeille.

Aspiraatiokeuhkokuumeet ovat lähes aina anaerobisten ja/tai gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia. Keuhkokuumeen etiologiassa ihmisillä, joilla on immuunipuutos, tavallisen sairaalaflooran (gram-negatiiviset bakteerit ja stafylokokit) lisäksi suhteellisen matalapatogeenisten mikro-organismien - ryhmän streptokokkien - rooli. Viridans, sienet ( Candida spp., Aspergillus spp.) jne.

On tapana erottaa useita kliinisiä tilanteita, joissa keuhkokuume johtuu useammin tietyistä tekijöistä. Nuorilla, joilla ei ole samanaikaisia ​​sairauksia, keuhkokuumeen aiheuttavat usein pneumokokit, mykoplasma ja klamydia. Yli 60-vuotiailla keuhkokuumeessa pneumokokit ja Haemophilus influenzae eristetään yleensä ysköksestä. Aiemmissa keuhkosydänsairauksissa, erityisesti kroonisesta obstruktiivisesta keuhkosairaudesta kärsivillä, pneumokokit, Haemophilus influenzae, Moraxella ovat todennäköisiä taudinaiheuttajia. Keuhkokuumeen kehittyminen suvussa akuuttien hengitystievirusinfektioiden puhkeamisessa on hälyttävää paitsi taudin virusluonteen, myös sellaisten tekijöiden, kuten mykoplasman ja klamydian, vuoksi. Kosketus lintujen kanssa on suuri todennäköisyys klamydia-infektio. Ylälohkon keuhkokuumeen esiintyminen edellyttää mahdollisten kontaktien selvittämistä tuberkuloosipotilaiden kanssa ja tämän poissulkemista spesifinen infektio. Aspiraatiooireyhtymässä keuhkokuumeen aiheuttavat usein anaerobit. Alkoholisteille kehittyy usein Klebsiellan ja muiden gramnegatiivisten sauvojen aiheuttama keuhkokuume. Huumausaineista kärsivillä on keuhkotuberkuloosia, stafylokokki- ja anaerobista keuhkokuumetta. HIV-tartunnan saaneille potilaille pneumocystis-keuhkokuume ja mykobakterioosi ovat tyypillisiä. Pitkäaikaisilla immobilisoituneilla potilailla (halvaus, reisiluun kaulan murtumat) keuhkokuumeen aiheuttavat usein streptokokit, stafylokokit, gram-negatiiviset sauvat.

Joidenkin patogeenien keuhkokuume paljasti kausivaihtelut ilmaantuvuus. Näin ollen suurin osa Legionellan aiheuttamista keuhkokuumeista esiintyy kesä- ja syyskuukausina ja infektion aiheuttama M. pneumoniae syklisyydestä riippuen 3–5 vuoden ajanjaksolla.

Patogeneesi

Keuhkokuumeen kehittymiselle on neljä pääpatogeneettistä mekanismia:

—orofaryngeaalisten eritteiden aspiraatio;

—mikro-organismeja sisältävän aerosolin hengittäminen;

—mikro-organismien hematogeeninen leviäminen keuhkojen ulkopuolisesta infektiopesäkkeestä (esimerkiksi tarttuva endokardiitti, septinen tromboflebiitti);

—infektion suora leviäminen viereisistä sairastuneista elimistä (esimerkiksi maksapaise) tai tunkeutuvien rintahaavojen aiheuttama infektio.

Viimeaikaisten tutkimusten mukaan tärkein tartuntareitti ja tärkein patogeneettinen mekanismi keuhkokuumeen kehittymiselle on suunnielun sisällön aspiraatio. Yhtä yleinen mekanismi keuhkokuumeen kehittymiselle on potilaan oman alempien hengitysteiden mikroflooran aktivoituminen, jota voidaan havaita heikentyneillä henkilöillä immuniteetin heikkenemisen taustalla, epiteeliä vahingoittavien tekijöiden vaikutuksesta. hengitysteitä ja myös dysbakterioosia (mukaan lukien iatrogeeninen).

Keuhkokuumeen riskitekijät

Tärkeimpiä riskitekijöitä CAP:n kehittymiselle ovat tupakointi, immuunihäiriöt (glukokortikosteroidihoito jne.), keuhkokuume ja eräät ammatilliset tekijät. Potilaat vastaanottavat suonensisäiset injektiot injektiohuumeiden käyttäjillä on erityisen suuri riski saada keuhkokuume. Jokainen riskitekijä vastaa tiettyjä mahdollisesti merkittäviä taudinaiheuttajia.

Sairaalakeuhkokuumeen riskitekijöitä ovat yli 60-vuotiaat; tilan vakavuus arvioituna APACHE II -asteikolla > 16; traumaattinen aivovamma; kooma; bronkoskopia; nenämahaletku; endotrakeaalinen intubaatio; leikkaus ylemmille elimille vatsaontelo tai rinnassa; hypoalbuminemia; neuromuskulaariset häiriöt; krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) ja hengitysvajaus; lääkkeiden määrääminen suonensisäisesti; potilaalla on intrakraniaalinen painemittari; useiden elinten vajaatoiminta; mahalaukun sisällön aspirointi suurina määrinä; aiempi antibioottien käyttö; tapaaminen H 2-histamiinin salpaajat; mahan pH > 4,0; taudin kehittyminen syys-talvikaudella. Hengitettyjen potilaiden lisäriskitekijöitä ovat reintubaatio; IVL, joka kestää yli 2 päivää; trakeostomia; matala paine endotrakeaaliputken mansetissa; pään passiivinen asento; epäonnistuminen aspiraatiossa subglottisesta tilasta.

Kliininen kuva

Keuhkokuumeelle on tunnusomaista suhteellisen akuutti taudin puhkeaminen, kuume, myrkytys, yskä märkivällä tai limamäisellä ysköksellä (ruskeanpunainen, "ruosteinen" väri, joka on yleisempi lobaritulehduksen yhteydessä). Yskään ja hengitykseen voi liittyä rintakipua.

Vanhuksilla ja potilailla, joilla on akuutti aivoverenkiertoa voidaan havaita vain tajunnan häiriö tai yleisen hyvinvoinnin heikkeneminen.

Tutkimus-, tunnustelu-, lyömäsoittimet ja kuuntelutiedot keuhkokuumeessa riippuvat keuhkojen vaurioituneen alueen koosta, sen sijainnista ja vaiheesta. tulehdusprosessi. Lääketieteen työntekijät On tiedettävä yksityiskohtaisen kliinisen kuvan oireiden lisäksi myös taudin varhaiset merkit. Jaksottainen kulku on tyypillisempi croupous-keuhkokuumeelle. Sairauden ensimmäisinä päivinä lyömäsoittimen ääni sairastuneen lohkon yli on täryääninen, hengitys on heikentynyt. Tulevaisuudessa lyömäsoittimen sävy muuttuu nopeasti tylsäksi ja ominaiseksi lobaritulehdus keuhkoputkien hengitys. Samaan aikaan voidaan kuulla crepitus (crepitatio index). Äänen vapina lisääntyy. Bronkofonian ilmiö on myönteinen. Erotusvaiheessa voimakas tylsyys korvataan vähitellen keuhkoäänellä, kuuntelun aikana hengityksen luonne muuttuu keuhkoputkesta kovaksi. Siellä on lopullinen crepitus (crepitatio redux), joka muuttuu myöhemmin äänekkäiksi, kosteiksi, pieniksi ja keskikokoisiksi kupliviksi raleiksi. Huulilla ja nenän siipillä havaitaan herpeettisiä purkauksia, jotka ovat jäljessä, kun hengitys rinnan toisella puolella on ominaista.

Fokaalinen keuhkokuume on vähemmän ilmeinen myrkytys. Fyysiset oireet ovat usein vähäisiä. Keuhkojen äänen tylsyyttä ja lisääntynyttä äänen vapinaa ei määritellä kaikissa tapauksissa. Kuuntelun aikana kuuluu märkien lisäksi hajallaan olevaa kuivaa (surinaa ja viheltävää) rahinaa.

Huonot oireet ovat tyypillisiä sairaala-, postoperatiiviselle ja traumaattiselle keuhkokuumeelle, keuhkotulehdukselle henkilöillä, joilla on keskushermostovaurioita. Leikkauksen jälkeisen keuhkokuumeen tärkeimmät kliiniset oireet ovat usein selittämätön paikallinen prosessi leikkauksen jälkeinen haava kuume, yleinen myrkytys, hengenahdistus, takykardia. Sairaalakeuhkokuumeen diagnosointi on vaikeaa, koska potilaan riittävää fyysistä tutkimusta ei ole mahdotonta tehdä hänen heikon liikkuvuuden, tajunnan heikkenemisen tai syvän hengityksen mahdottomuuden vuoksi.

On tapana erottaa toisistaan ​​tyypillinen ja epätyypillinen keuhkokuume, joka vaatii erilaista antibioottihoitoa. Klassikko tyypillinen pneumoniae esiintyy akuuttina fokaalina sairautena, jolle on tunnusomaista äkillinen puhkeaminen, korkea kuume, vilunväristykset, tuottava yskä, rintakipu, keuhkokudoksen fokaaliset vauriot, neutrofiilinen leukosytoosi, röntgenfokus ja tummuminen sekä positiivinen sytobakteriologinen yskösanalyysi. Yleisimmät taudinaiheuttajat ovat solunulkoiset mikro-organismit - Str. pneumoniae tai (harvemmin) H. influenzae, Staph. aureus, anaerobit. Epätyypillistä keuhkokuumeelle on tyypillistä lisääntyvä puhkeaminen, kuume, johon ei liity vilunväristyksiä, tuottamaton yskä, päänsärky, lihaskipu, hajanaiset krepitantit, lievä leukosytoosi, interstitiaaliset infiltraatit, negatiivinen ysköksen bakteriologinen analyysi; usein on ylempien hengitysteiden tulehdus. Atyyppisten keuhkokuumeiden etiologiset tekijät ovat solunsisäisiä patogeenejä ( M. pneumoniae, C. pneumoniae jne.) tai viruksia.

Virusten tai solunsisäisten patogeenien aiheuttamat keuhkokuumeet voivat kuitenkin kliinisesti muistuttaa tyypillisiä keuhkokuumeita, ja päinvastoin, solunulkoisiin aineisiin liittyvät sairaudet voivat jäljitellä epätyypillisiä keuhkokuumeita. Siten vain kliinisen kuvan perusteella on mahdotonta tunnistaa luotettavasti taudinaiheuttajatyyppiä, ja keuhkokuumeen jakautumisella tyypilliseen ja epätyypilliseen ei ole erityistä kliinistä merkitystä. Lisäksi tiettyä sekaannusta terminologiassa aiheutti vuonna 2003 tallennetun vakavan akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän (SARS, SARS) puhkeaminen, joka sai tiedotusvälineissä ja useissa lääketieteellisissä julkaisuissa nimen "SARS".

Diagnostiset menetelmät

Kaikki potilaat, joilla on kliinisiä ja fyysisiä keuhkokuumeen oireita, on tarkoitettu keuhkojen röntgenkuvaus etu- ja sivuprojektiossa. Radiologisesti määritetty keuhkokudoksen infiltraatio on tärkein diagnostinen kriteeri keuhkokuume.

Röntgenkuvauksen avulla voit arvioida keuhkokuumeen vakavuutta (keuhkokudosvaurioiden määrän, komplikaatioiden esiintymisen perusteella), ehdottaa alustavasti taudin etiologiaa, suorittaa erotusdiagnoosin, määrittää hoidon ennusteen ja tehokkuuden. Keuhkojen röntgentutkimus on tarkoitettu myös pitkäaikaisen (yli 5 päivää) jatkuvan kuumeen vuoksi potilaille, joilla on akuutti hengitystievirusinfektio.

Samalla keuhkokuumediagnoosia ei voida pitää epäpätevänä, jos sen röntgenvarmistus syystä tai toisesta puuttuu, ts. keuhkokuumeen diagnoosi voidaan määrittää vain sairauden kliinisen kuvan ja fyysisen tutkimustietojen perusteella.

Menetelmän korkeasta diagnostisesta arvosta huolimatta röntgennegatiivisen keuhkokuumeen olemassaolo on syytä muistaa. Jälkimmäinen voi tapahtua tapauksissa, joissa röntgenkuvaus tehtiin ensimmäisten tuntien aikana taudin puhkeamisen jälkeen, jolloin keuhkokuumeen kliiniset oireet ovat jo selvillä, eikä radiologisesti merkittävää infiltraatiota keuhkoihin ole vielä muodostunut. Tältä osin ja potilaan ylimääräisen säteilyaltistuksen välttämiseksi ei ole suositeltavaa suorittaa keuhkojen röntgenkuvausta taudin ensimmäisten 12-24 tunnin aikana. Viruksen interstitiaalisessa keuhkokuumeessa röntgenmuutoksia ei välttämättä voida määrittää tai ne eivät ilmene. Tällaisissa tapauksissa tietokonetomografia voi olla hyödyllinen diagnoosin selventämiseksi. Verrattuna röntgenkuvaukseen, sillä on kaksinkertainen herkkyys keuhkokuumeen diagnosoinnissa ja se on välttämätön kasvainten ja useiden muiden sairauksien erotusdiagnoosissa.

Jokainen keuhkokuume vaatii etiologisen diagnoosin. Kliinisillä ja epidemiologisilla tiedoilla on jonkin verran, vaikkakin rajallista, arvoa tämän ongelman ratkaisemisessa. Päärooli kuuluu mikrobiologiset menetelmät. Yskös, veri, keuhkopussin neste, bronkoalveolaarinen huuhteluneste, infiltraatin tai keuhkoabsessipiste, keuhkojen kudos (biopsia) voivat toimia biologisena materiaalina tutkimukseen. Saavutettavin materiaali on yskös, mutta koska se on helposti ylempien hengitysteiden mikroflooran saastuttama, mikrobiologisen tutkimuksen tulosten tulkinta ei ole aina yksiselitteistä. On tarpeen noudattaa seuraavia yskösnäytteenottosääntöjä: ennen antibioottihoidon aloittamista kurkun ja suun huuhtelun jälkeen keitetty vesi tai ratkaisu juotava sooda vapaasti yskitty yskös (mieluiten ensimmäinen aamuannos ennen ateriaa) kerätään steriiliin astiaan, jossa on tiivis kansi. Ysköksen erittymisen parantamiseksi potilaalle annetaan yskänlääkettä tyhjään mahaan, suolaliuoksen inhalaatio suoritetaan ultraäänellä. Ysköksen toimitusaika laboratorioon ei saa ylittää 1,5 - 2 tuntia sen vastaanottamisesta (säilytys jääkaapissa enintään 6 tuntia).

Riittävän informatiivinen ja perusteltu on Gram-näppäinvärjäys ennen mikrobiologista tutkimusta. On tarkoituksenmukaista suorittaa se pääsyosaston pikalaboratorion olosuhteissa. Merkittävän määrän grampositiivisia tai gramnegatiivisia bakteereja havaitseminen kokeesta voi toimia empiirisen hoidon ohjeena.

On huomattava, että bakterioskopian ja yskösviljelyn tulosten tulkinta on suoritettava kliiniset tiedot huomioon ottaen. Ero "mikrobin todistajan" ja "mikrobin aiheuttajan" välillä aiheuttaa joissakin tapauksissa huomattavia vaikeuksia.

Huolimatta siitä, että on tärkeää hankkia laboratoriomateriaalia (yskös, veri) ennen antibioottien määräämistä, mikrobiologinen tutkimus ei saa viivyttää antibioottihoidon aloittamista. Tämä koskee erityisesti potilaita, joilla on vakava sairaus.

Holding invasiiviset toimenpiteet diagnostisen materiaalin hankkiminen (neulan uloshengitys, bronkoalveolaarinen huuhtelu - BAL, biopsia jne.) ei ole tarkoitettu useimmille CAP-potilaille, mutta se voi olla perusteltua vakavan sairauden ja tehottoman hoidon tapauksessa.

Yleiskliininen ja biokemialliset analyysit verta eivät ole ratkaisevia keuhkokuumeen diagnoosin ja etiologian määrittämisessä. Leukosytoosi on kuitenkin enemmän kuin (10 - 12) x 10 9/l viittaa suureen bakteeri-infektion todennäköisyyteen, ja leukopenia alle 3 x 109/l tai leukosytoosi yli 25 x 109/l ovat huonoja ennustemerkkejä. Maksan, munuaisten ja glykemiatason toimintakokeiden poikkeamat voivat viitata useiden elinten/järjestelmien vaurioitumiseen, jolla on tietty kliininen ja prognostinen merkitys.

Valtimoveren (ei kapillaariveren!) kaasukoostumuksen tutkimus tarkoitettu potilaille, joilla on hengitysvajauksen oireita, jotka johtuvat laajalle levinneestä keuhkoputken infiltraatiosta, massiivisesta keuhkopussin effuusiosta, keuhkokuumeen kehittymisestä kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden taustalla. Nämä testit auttavat määrittämään potilaan sairaalahoidon tarpeen ja indikaatiot happiinhalaatioiden nimittämisestä.

Serologinen diagnostiikka, kehitetty legionella-, mykoplasma-, klamydia- ja pneumokokki-infektioille, on luonteeltaan retrospektiivinen eikä sitä oteta huomioon sarjassa pakollisia menetelmiä tutkimusta.

Lupaava menetelmä taudinaiheuttajien, kuten esim C. pneumoniae Ja M. pneumoniae, On polymeraasiketjureaktio (PCR). PCR:n paikkaa ei kuitenkaan ole vielä päätetty, joten menetelmää ei voida suositella käytettäväksi laajassa kliinisessä käytännössä.

Diagnoosikriteerit

Keuhkokuumeen diagnoosi ei useimmissa tapauksissa ole vaikeaa, jos noudatat tietyt säännöt. Keuhkokuumeen diagnosoinnissa on käsite "kultainen standardi"; se koostuu seuraavista viidestä ominaisuudesta (A.G. Chuchalin, 1997):

1)taudin akuutti puhkeaminen, johon liittyy kuumetta ja kuumetta;

2)yskän ja märkivän ysköksen esiintyminen;

3)keuhkojen äänen lyhentyminen, keuhkokuumeen auskultatiivisten ilmiöiden ilmaantuminen keuhkojen vaurioituneelle alueelle;

4)leukosytoosi, johon liittyy neutrofiilinen siirtymä tai harvemmin leukopenia;

5)havaittu kanssa Röntgenmenetelmä infiltraatti keuhkoihin, jota ei ole aiemmin määritetty.

Viime vuosina monet ulkomaiset kliiniset ohjeet Keuhkokuumeen diagnoosin varmuudesta riippuen ehdotetaan termien "varma", "epävarma", "epätodennäköinen" käyttöä.

Keuhkokuumediagnoosia harkitaan varma jos potilaalla on radiologisesti vahvistettu keuhkokudoksen fokaalinen infiltraatio ja vähintään kaksi kliinistä oiretta seuraavista: a) akuutti kuume taudin alkaessa (t > 38,0 °C); b) yskä ja yskös; c) fyysiset merkit (krepituksen ja/tai pienten kuplivien ryppyjen keskittyminen, vaikea keuhkoputkien hengitys, lyömäsoittimen äänen lyhentyminen); d) leukosytoosi (> 10x10 9/l) ja/tai stab shift (> 10 %).

Keuhkokuumediagnoosin syynä on, että keuhkojen fokaalisen infiltraation radiologisen varmistuksen puuttuminen tai saatavuus ei ole mahdollista. epätarkka / epävarma. Tässä tapauksessa taudin diagnoosi perustuu epidemiologisen historian tietojen, valitusten ja asiaankuuluvien paikallisten oireiden huomioon ottamiseen.

Jos potilasta, jolla on kuume, tutkittaessa yskää, hengenahdistusta, ysköksen eritystä ja/tai rintakipua röntgentutkimus rintaelimet eivät pääse käsiksi, eikä vastaavaa paikallista oireyhtymää ole (lyömäsoittimen äänen lyheneminen / tylsyys keuhkojen vaurioituneella alueella, paikallisesti kuultu keuhkoputkihengitys, kuuloisten hienojen kuplivien ryppyjen tai sisäänhengityspurkauksen keskittyminen, lisääntynyt bronkofonia ja äänen vapina), sitten oletetaan keuhkokuumeesta epätodennäköistä.

Samalla tavalla ja etiologinen Viime vuosina keuhkokuumediagnoosi on jaettu tiettyyn, todennäköiseen ja mahdolliseen. Noin varma diagnoosin todistaa eristäminen Staph. aureus, Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobakteerit, Ps. aeruginosa verestä tai pleuranesteestä, ts. ympäristöistä, joissa mikro-organismien saastuminen on mahdotonta. Muut tapaukset, joissa diagnoosi näyttää varmalta, ovat vasta-ainetiitterin nelinkertainen nousu L. pneumophila (>1:128), M. pneumoniae (>1:64), C. pneumoniae; merkittävän influenssaviruksen tiitterin havaitseminen (>1:32); valinta Legionella spp.. hengitysteiden eritteistä ja positiivisista testituloksista antigeenin esiintymisen varalta L. pneumophila virtsassa (entsymaattinen immunomääritys). NOIN todennäköistä diagnoosi voidaan sanoa eristämällä Staph. aureus, Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobakteerit tai Ps. aeruginosa märkivästä ysköksestä, joka sisältää kohtalaisen tai merkittävän määrän neutrofiilejä Gram-värjäyksessä. Samalla havaitaan bakterioskopisesti kohtalainen tai merkittävä määrä taudinaiheuttajia. Lopuksi, oh mahdollista Diagnoosista on tapana puhua, kun märkivästä ysköksestä on eristetty mahdollinen keuhkokuumeen aiheuttaja (mutta ei Legionella spp..), ja gram-värjätyn yskösnäytteen bakterioskopia paljasti kohtalaisen määrän morfologisesti samanlaisia ​​mikro-organismeja. Yksittäinen korkean vasta-ainetiitterin määritys L. pneumophila (>1:1024), M. pneumoniae(>1:64) ja C. pneumoniae(IgG>1:512 tai IgM>1:16) on myös mahdollisen diagnoosin kriteeri.

Sairaalakeuhkokuumeelle on kehitetty diagnostiset kriteerit, jotka on esitetty taulukossa. 1.

Pöytä 1. Kriteerit sairaalakeuhkokuumeen diagnosoimiseksi

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosissa on syytä muistaa, että vaikeasti hoidettavan keuhkokuumeen peitteen alla ovat myös onkologiset (bronkogeeninen tai bronkoalveolaarinen syöpä, lymfooma), immunologiset (vaskuliitti, alveoliitti, eosinofiilinen keuhkokuume, alveolaarinen proteinoosi) sairaudet kuten sydän- ja verisuonipatologia - kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja keuhkoembolia.

Röntgentomografiaa ja keuhkojen TT:tä käytetään objektiivisina lisäkriteereinä diagnoosin selventämiseksi; veren, ysköksen, virtsan viljelmät; keuhkopussin nesteen viljely ja sytologinen tutkimus; serologiset tutkimukset (mykoplasman, klamydian, legionellan, sytomegaloviruksen vasta-aineiden määritys), joilla on epätyypillinen kulku ja immuunipuutos, vanhuksilla, alkoholisteilla, huumeiden käyttäjillä; veren biokemiallinen tutkimus vaikeassa keuhkokuumeessa, samanaikaisissa sairauksissa, munuaisten vajaatoiminnassa, diabeteksessa, maksan vajaatoiminnassa. Ysköksen sytologinen tutkimus tehdään vanhempien ikäryhmien tupakoitsijoille, joiden suvussa on ollut syöpää. Bronkoskopia on tarkoitettu hoidon vaikutuksen puuttuessa, jos epäillään keuhkosyöpä, vieras esine, aspiraatio. Sepsiksen ja endokardiitin erotusdiagnoosissa suoritetaan sydämen ja vatsan elinten ultraäänitutkimus. Isotooppinen keuhkoskannaus ja angiopulmonografia on tarkoitettu keuhkoembolian poissulkemiseksi.

Vakavuuden arviointi ja ennuste

Keuhkokuumeen vaikeusasteen mukaan on suositeltavaa jakaa lievä, keskivaikea ja vaikea. Tällaisen ryhmittelyn tarkoituksena on selvittää sairauden ennuste, järkevä hoitotaktiikoiden valinta, kuntoutustoimenpiteiden määrä ja asiantuntijakysymysten ratkaisu. Keuhkokuumepotilaiden tilan vakavuus arvioidaan yleisen myrkytyksen vakavuuden, hengitysvajauksen esiintymisen ja asteen, sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioiden (shokki, kollapsi), paikallisten komplikaatioiden (keuhkopussintulehdus, keuhkokudoksen tuhoutuminen, pneumotoraksi jne.) perusteella. ), infektio-allergiset komplikaatiot muista elimistä ja järjestelmistä (glomerulonefriitti, sydänlihastulehdus, endokardiitti jne.).

raskas keuhkokuumeelle on tyypillistä voimakas myrkytys, johon liittyy hypertermia, heikkous, akuutti verisuonten ja kardiovaskulaarinen vajaatoiminta (romahdus, sokki, turvotusta edeltävät tilat ja keuhkoödeema) ja voimakas hengitysvajaus. On mahdollista kehittää tuhoisia prosesseja keuhkoihin ja infektio-allergisia komplikaatioita eri elimistä ja järjestelmistä.

Keuhkokuume kohtalainen tunnusomaista kuume, päänsärky, heikkous ja muut kohtalaisen myrkytyksen oireet. Hengityksen vajaatoimintaa ei ilmaista, se havaitaan instrumentaalisen tutkimuksen, fyysisen toiminnan aikana.

Kevyt keuhkokuumeelle on ominaista voimakkaiden myrkytyksen oireiden puuttuminen, pienet poikkeamat sydän- ja verisuonijärjestelmästä. Hengitysvajaus yleensä puuttuu.

Maailmassa on levinnyt M. Finen et al.:n vuonna 1997 kehittämä CAP-potilaan tilan vakavuuden objektivisointialgoritmi, jonka mukaan potilaiden tilan vakavuus on jaettu viiteen luokkaan. Tätä asteikkoa potilaan tilan vakavuuden ja sairauden ennusteen arvioimiseksi suositellaan useissa arvovaltaisissa kliinisen käytännön ohjeissa. M.Fine-asteikolla tehty tutkimus osoitti, että riskiluokkiin I-II luokiteltujen potilaiden kuolleisuus on 0,1-0,6 % ja riskiluokka IV -8,2 %. Suurin kuolleisuus (29,2 %) todettiin riskiluokassa V. Tuloksen pisteytys, riskiluokat ja EP:n kulun ennusteen arviointialgoritmi on esitetty taulukossa. 2, 3 ja kuvassa.

Taulukko 2. Yhteisön aiheuttaman keuhkokuumeen tulosten arviointi (M. Fine et al., 1997)

Taulukko 3 Yhteisön aiheuttaman keuhkokuumeen riskiluokat (M. Fine et al., 1997)

Valko-Venäjällä melko yksinkertainen ja helposti saavutettavissa oleva keuhkokuumeen asteikko, jota ehdotti N.F. Soroka ja M.A. Savchenko vuonna 2001 (Taulukko 4).

Taulukko 4 Keuhkokuumeen vakavuus (N.F. Soroka, M.A. Savchenko, 2001)

Pitkittynyt (hitaasti paraneva/ei parane) keuhkokuume

Useimmilla potilailla, joilla on keuhkokuume, kehon lämpötila normalisoituu ja muut taantuvat 3.–5. päivän loppuun mennessä mahdollisesti tehokkaan antibioottihoidon aloittamisesta. kliiniset ilmentymät sairaudet. Samaan aikaan radiologinen toipuminen jää pääsääntöisesti kliinisen jälkeen. Niissä tapauksissa, joissa kliinisen kuvan paranemisen taustalla 4. viikon loppuun mennessä taudin alkamisesta ei ole mahdollista saavuttaa keuhkojen fokaalisen infiltratiivisten muutosten täydellistä radiografista erottelua, on puhuttava parantumaton (hitaasti paraneva) tai pitkittynyt keuhkokuume.

Tällaisessa kliinisessä tilanteessa on ensin selvitettävä mahdolliset riskitekijät taudin pitkittymiselle: a) ikä yli 55 vuotta; b) krooninen alkoholismi; c) samanaikaiset sisäelinten vammauttavat sairaudet (COPD, sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, pahanlaatuiset kasvaimet, diabetes jne.); d) vaikea keuhkokuume; e) keuhkokuumeen infiltraation esiintyvyys useissa lohkoissa; e) virulentit patogeenit ( L. pneumophila, Staph. aureus, gram-negatiiviset enterobakteerit); g) tupakointi; h) hoidon kliininen tehottomuus (säilönnyt leukosytoosi ja kuume); i) sekundaarinen bakteremia.

Yksi mahdollisista syistä keuhkokuumeen hitaaseen paranemiseen voi olla taudin aiheuttajan hankkima antibioottiresistenssi. Tässä yhteydessä on otettava huomioon tunnetut riskitekijät johtavien patogeenien vastustuskyvylle. Poikkeuksellisen tärkeä on pitkittyneen keuhkokuumeen erotusdiagnoosi, johon liittyy fokaalinen infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi. Lisäksi on syytä pitää mielessä monia ei-tarttuvia sairauksia, jotka joskus hyvinkin muistuttavat keuhkokuumetta (taulukko 5).

Taulukko 5 Ei-tarttuvat syyt fokaaliin infiltratiivisiin muutoksiin keuhkoissa

Diagnoosin muotoilu

Diagnoosia laadittaessa keuhkokuumeen kliininen ja morfologinen variantti (kruuppaus, fokaalinen, interstitiaalinen), taudin etiologia (jos se voidaan määrittää), tulehdusprosessin sijainti (segmentit, lohko, vaurion puoli), vaikeusaste, komplikaatiot ovat indikoituja. Ottaen huomioon, että keuhkokuume on periaatteessa ja yllä olevan määritelmän mukaan akuutti tarttuva prosessi ja diagnoosi krooninen keuhkokuume” on käytännössä jäänyt käyttämättä, on nyt todettu sopimattomaksi käyttää yhdistelmää ”akuutti keuhkokuume”, se on parempi korvata termillä ”keuhkokuume”. Keuhkokuumediagnoosia laadittaessa termit "yhteisön hankkima", "kotitalous", "hankittu" voidaan myös jättää pois.

Esimerkkejä kliinisen diagnoosin muotoilusta:

Croupous pneumokokki-keuhkokuume in C Oikean keuhkon alalohkon 8, C9, C10, vakava pitkittynyt kulku, infektio-toksisen shokin vaikeuttama, oikeanpuoleinen parapneumooninen eksudatiivinen keuhkopussintulehdus.

Fokaalinen keuhkokuume C 4, vasemman keuhkon ylälohkon C5 kohtalaisen vakavuus.

Hoito

Tapauksissa valon virtaus komplisoitumattomassa keuhkokuumeessa potilasta voidaan hoitaa avohoidossa tai hoitolaitoksen päiväsairaalassa.

Indikaatioita sairaalahoitoon:

—ikä yli 60 vuotta;

—hengitystiheys - 30 tai enemmän minuutissa;

—tajunnan häiriö;

—vakavat samanaikaiset sairaudet (keuhkoahtaumatauti, diabetes mellitus, krooninen munuaisten vajaatoiminta, alkoholismi, huumeriippuvuus, ruoansulatushäiriö, hepatiitti, maksakirroosi, osteomyeliitti, sydämen vajaatoiminta, splenektomia, aivoverenkiertosairaudet jne.);

—kohtalainen (useimmissa tapauksissa) ja vaikea keuhkokuume;

—lobari ja polysegmentaalinen keuhkokuume;

—prosessin nopea eteneminen (tunkeutumisen lisääntyminen 2 päivässä yli 50 %);

—systolinen verenpaine< 90 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст., температура тела < 35°С или >40°C, veren hemoglobiini alle 90 g/l;

—leukopenia (leukosyyttien määrä alle 4x109/l) tai leukosytoosi (leukosyyttien määrä yli 25x109/l);

—teini-ikäiset, kodittomat, yksinäiset vanhukset ja hostellissa asuvat;

—erotusdiagnoosin vaikeuksissa;

—tehottomuuden kanssa avohoitoa 3-5 päivän kuluessa;

—kyvyttömyys tarjota riittävää hoitoa ja hoitoa kotona;

—potilaan tai hänen perheenjäsentensä mieltymys.

Potilaat tulee viedä sairaalahoitoon teho-osastolle ja elvytystoimiin seuraavien oireiden ilmetessä:

—tajunnan häiriö;

—Hengitystiheys yli 30 minuutissa;

—keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon tarve;

—sokkitila (systolinen verenpaine< 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);

- diureesi< 20 мл/ч;

—PaO 2 valtimoveri alle 50 - 60 mm Hg. Art., PaCO2> 50 mm Hg;

—vasopressoreiden tarve > 4 h;

—keuhkokudoksen infiltraation merkittävä leviäminen 48 tunnin kuluessa vastaanottohetkestä.

Keuhkokuumeen hoidon perusta on antibakteeristen aineiden nimittäminen. Etiotrooppisen hoidon tulee täyttää seuraavat ehdot (E.N. Gaidar, 2000):

1.Empiirinen lähestymistapa optimaalisen antibakteerisen aineen valintaan.

2.Kahden keuhkokuumetyypin tunnistaminen esiintymisolosuhteiden mukaan (yhdyskunta- ja sairaalaperäinen) ja lisätekijät (ikä, taudin vaikeusaste, liitännäissairaudet) huomioon ottaen.

3.Ennen antibioottihoidon määräämistä sairaalapotilaille on otettava yskösnäyte (ja mieluiten veri) bakteeritestausta varten.

4.Keuhkokuumepotilaiden hoito sairaalassa tulee suorittaa bakteriologisella valvonnalla antibioottihoidon aikana ja sen jälkeen.

5.Saatuaan tulokset bakteriologinen tutkimus hoitoa on mahdollista korjata kohdennetumpaan antibioottihoitoon ottaen huomioon eristettyjen mikro-organismien herkkyys.

6.Saatavilla nykyaikaisia ​​erittäin tehokkaita antibakteerisia aineita monenlaisia vaikutus mahdollistaa keuhkokuumeen monoterapian, lukuun ottamatta erityisen vakavia taudin muotoja (elvytys, immuunipuutos, bakteremia, moniresistenttien mikro-organismikantojen esiintyminen tai Pseudomonas aeruginosan aiheuttama infektio).

7.Aminoglykosidiantibiootteja ei tule käyttää yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoitoon. sairaalakeuhkokuumeessa aminoglykosideja voidaan määrätä vain yhdessä muiden antibakteeristen aineiden kanssa.

8.Jos läsnä on kaksi vaihtoehtoista lääkettä, joilla on sama antibakteerinen vaikutus ja siedettävyys, etusija on annettava edullisemmalle lääkkeelle ja jos tämä parametri on sama, sopivampi annosteluohjelma.

9.Alkuarviointi keuhkokuumeen antibioottihoidon tehokkuudesta tulee suorittaa 48–72 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta, jolloin kuume laskee ja myrkytys vähenee. Jos kliinistä vaikutusta ei ole näiden ajanjaksojen aikana, antibakteerinen lääke on vaihdettava.

10. Antibioottihoidon optimaalinen kesto on useimmissa tapauksissa 5-7 päivää yhteisöstä saadussa keuhkokuumeessa (lukuun ottamatta epätyypillistä ja monimutkaista keuhkokuumetta) ja 7-10 päivää sairaalakeuhkokuumeessa. Pitkä antibioottihoito lisää superinfektion riskiä ja nostaa merkittävästi hoidon kustannuksia.

11. Keuhkokuumepotilaiden sairaalahoidon kustannuksia voidaan vähentää käyttämällä antibakteerisia aineita johdonmukaisesti (parenteraalisesti - oraalisesti).

Keuhkokuumeen rakenteessa johtava paikka on yhteisöstä hankittu keuhkokuume hankittu sairaalan ulkopuolelta.

Rationaalista empiiristä antibioottihoitoa varten CAP:t jaetaan kolmeen alaryhmään:

1)Ei-vaikea keuhkokuume alle 60-vuotiailla ilman muita sairauksia. Valitut lääkkeet: penisilliini, aminopenisilliinit, makrolidit (ampisilliini, amoksisilliini, erytromysiini, atsitromysiini, klaritromysiini). Doksisykliiniä voidaan käyttää varaantibioottina.

2)Keuhkokuume yli 60-vuotiailla potilailla ja/tai joilla on muita samanaikaisia ​​sairauksia (diabetes mellitus, sydämen vajaatoiminta, krooninen maksasairaus, CRF, alkoholismi, aliravitsemus, mielisairaus, tila pernan poiston jälkeen, epäilty aspiraatio, sairaalahoito viimeisen vuoden aikana keuhkokuumeen vuoksi). Hoito on suositeltavaa aloittaa "suojatuilla" oraalisilla aminopenisilliineillä (ampisilliini / sulbaktaami, amoksisilliini / klavulanaatti) tai toisen sukupolven kefalosporiineilla, myös suun kautta (kefuroksiimi). Ottaen huomioon CAP:n klamydia- ja legionella-etiologian todennäköisyys tässä ryhmässä, on perusteltua yhdistää nämä β-laktaamit makrolidiantibioottien kanssa.

3)Kliinisesti vaikea keuhkokuume iästä riippumatta. Valintakeinot: parenteraaliset kefalosporiinit III sukupolvi(kefotaksiimi, keftriaksoni) yhdessä parenteraalisten makrolidien (erytromysiini, spiramysiini) kanssa.

Gentamysiinin käyttö monoterapiana keuhkokuumepotilailla ei ole tarkoituksenmukaista, koska aminoglykosidiantibiootit eivät ole aktiivisia pneumokokkeja vastaan.

Empiirinen antibioottihoito sairaalakeuhkokuume tulisi suorittaa ottaen huomioon paikalliset tiedot sairaalainfektioiden etiologisesta rakenteesta ja antibioottiresistenssin leviämistiheydestä niiden patogeenien keskuudessa.

Yleisin sairaalan keuhkotulehduksen muoto on ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume (VAP), jota esiintyy ventiloiduilla potilailla.

Järkevän antibioottihoidon suorittamiseksi sairaalakeuhkokuume jaetaan kahteen alaryhmään:

1) Keuhkokuume, joka kehittyy potilailla yleisosastoilla ilman riskitekijöitä, sekä varhainen VAP (mekaanisen ventilaation kesto alle 5-7 päivää), joka kehittyi tehohoidossa ja tehohoidossa. Empiirisen hoidon suosituimmat lääkkeet ovat kolmannen sukupolven parenteraaliset kefalosporiinit (kefotaksiimi tai keftriaksoni) enimmäisannokset. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää fluorokinoloneja (siprofloksasiini, ofloksasiini jne.). Jos GP:n pseudomonas-etiologian todennäköisyys on suuri, on suositeltavaa määrätä III-IV-sukupolven antipseudomonaalisia kefalosporiineja (keftatsidiimi, kefoperatsoni, kefpiromi, kefepiimi) yhdessä aminoglykosidien (amikasiini, tobramysiini, netilmisiini) kanssa.

2) Myöhäinen VAP teho-osastoilla ja keuhkokuume yleisosastoilla potilailla, joilla on riskitekijöitä (aiempi antibioottihoito tai antibioottiprofylaksia). Tässä alaryhmässä Pseudomonasin ja moniresistenttien mikro-organismikantojen etiologisen roolin todennäköisyys on erityisen korkea. Seuraavia empiirisiä hoitovaihtoehtoja voidaan käyttää: suonensisäiset karbapeneemit (imipeneemi, meropeneemi), III-IV sukupolven antipseudomonas-kefalosporiinit (keftatsidiimi, kefepiimi) + aminoglykosidit, antipseudomonas-penisilliinit (atsosilliini, metslosilliini, piperasilliini) + aminoglykosidit, aminoglykosidit monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa); jos legionella-infektiota epäillään, makrolidit (erytromysiini, atsitromysiini, klaritromysiini jne.); suurella todennäköisyydellä tai vahvistus metisilliiniresistenttien stafylokokkien ja enterokokkien glykopeptidien (vankomysiini) etiologisesta roolista; aiemman hoidon tehottomuuden kanssa, joka sisälsi glykopeptidejä, sienilääkkeitä (amfoterisiini B, flukonatsoli).

Aspiraatiokeuhkokuume voi olla sekä sairaalan ulkopuolella että sairaalassa. Niiden hoidossa käytetään suojattuja β-laktaameja, karbapeneemejä, kefamysiinejä (kefoksitiini, kefotetaani, kefmetatsoli) yhdessä metronidatsolin kanssa, linkosamideja.

Keuhkokuume immuunipuutteisilla henkilöillä joutuvat useammin sairaalaan. Empiirinen antibioottihoito suoritetaan yleislääkärin hoito-ohjelmien mukaan riskitekijöiden läsnä ollessa (alaryhmä 2).

Ftisiatrisen valppauden vuoksi ja mycobacterium tuberculosis -bakteerin antibioottiresistenssin estämiseksi keuhkokuumeen hoidossa on irrationaalista käyttää tuberkuloosia estäviä lääkkeitä (streptomysiini, kanamysiini, rifampisiini).

Valitut keinot hoitoon tunnetun etiologian keuhkokuume esitetään taulukossa. 6. Luettelo lääkkeistä, joiden kliininen teho on osoitettu tunnetun etiologian keuhkokuumeen hoidossa, ei kuitenkaan rajoitu tässä taulukossa annettuihin. Taulukkoon valintakeinoiksi sisällytettävien lääkkeiden valinta perustuu julkaistujen tulosten vertaisarviointiin. kliiniset tutkimukset.

Taulukko 6 Valitut lääkkeet tunnetun etiologian keuhkokuumeen hoitoon

Antibioottihoidon tehokkuuden kriteerit ovat ensisijaisesti kliinisiä oireita: kehon lämpötilan lasku, myrkytyksen väheneminen, yleiskunnon paraneminen, leukosyyttikaava, mätämäärän väheneminen ysköksessä, positiivinen kuuntelu- ja radiologisten tietojen dynamiikka. Teho arvioidaan 24 - 72 tunnin kuluttua Hoito ei muutu, jos huononemista ei tapahdu.

Kuume ja leukosytoosi voivat kestää 2-4 päivää, fyysiset tiedot - yli viikon, radiologiset infiltraatiomerkit - 2-4 viikkoa taudin alkamisesta. Röntgentiedot huononevat usein hoidon alkuvaiheessa, mikä on vakava ennustemerkki potilailla, joilla on vaikea sairaus.

Antibioottien antomenetelmät . Keuhkojen keuhkokuumeessa ja nuorilla potilailla - ja kohtalaisella kurssilla käytetään lääkkeiden tablettimuotoja. Parenteraalisen ja oraalisen antibioottihoidon turvallisuus ja kliininen teho ovat vertailukelpoisia. Lääkkeet annetaan ruuansulatuskanavan ulkopuolisesti seuraavissa tapauksissa: 1) jos on epäilystä potilaan lääkkeiden ottamisen säännöllisyydestä; 2) jos epäillään suullisen muodon imeytymisen täydellisyyttä; 3) jos potilas ei useista syistä voi ottaa tablettivalmistetta; 4) jos käytetään antibioottia, valmistettu vain parenteraaliseen antoon tarkoitetussa muodossa.

Nykyaikainen antibioottien käyttötaktiikka tarjoaa kaksi pohjimmiltaan erilaista antimikrobisen hoidon lähestymistapaa (suunnitelmaa):

—Eskalaatio (kasvu) -järjestelmää käytetään avohoidossa ei-vakavien potilaiden hoidossa. Jos valitulla antibiootilla aloitetulla hoidolla ei ole vaikutusta, siirrytään antibakteerisen lääkkeen (tai antibioottien yhdistelmän) käyttöön, jolla on laajempi vaikutus.

—Deeskalaatiota (laskua) voidaan käyttää kriittisesti sairaiden potilaiden hoidossa sairaalassa, teho- ja tehohoitoyksiköissä. Deeskalaatiohoidossa hoito aloitetaan välittömästi laajakirjoisella antibiootilla (esim. karbapeneemillä) ja sitten, kun potilaan tila paranee ja taudinaiheuttajan antibioottiherkkyydestä saadaan tuloksia, antibiootilla, jolla on kapeampi spektri. toiminta on määrätty.

Halu varmistaa hoidon korkea tehokkuus ja samalla vähentää sen kustannuksia ja vähentää injektioiden määrää on johtanut asteittaisen antibioottihoidon luomiseen, jota voidaan pitää yhtenä vaihtoehdoista eskalaatiohoitoon. Tällä tekniikalla hoito alkaa parenteraalisella antibiootilla, jota seuraa varhainen siirtyminen oraaliseen antoon. Siirtymäkriteerit ovat yskän voimakkuuden väheneminen, ysköksen määrä, hengenahdistus; kehon lämpötilan jatkuva normalisoituminen, antibiootin oraalisen muodon korkea hyötyosuus. Yleensä mahdollisuus siirtyä oraaliseen antibioottihoitoon ilmenee 2-3 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta. Yhdysvalloissa FDA on hyväksynyt vaiheittaisen hoidon, ja se on esitetty organisaation yleisissä kliinisten kokeiden ohjeissa (1992).

patogeeninen hoito. Kera antibakteeriset lääkkeet keuhkokuumeen hoidossa käytetään muita suuntia. Kaikissa tapauksissa on pakollista määrätä yskänlääkettä (3% kaliumjodidiliuos, vaahtokarkkiyrtti-infuusio, termopsis jne.). Mukolyyttien (bromiheksiini, asetyylikysteiini, ambroksoli jne.) nimittäminen on osoitettu bronkospasmin kliinisten oireiden läsnä ollessa - keuhkoputkia laajentavia aineita.

Vakavissa sairaustapauksissa ja myrkytysilmiöiden vakavuuden vuoksi suoritetaan detoksifikaatiohoito (suolaliuokset, reopoliglyukiini, 5-prosenttinen glukoosiliuos) - jopa 1,5 - 2,0 litraa nestettä CVP:n ja diureesin hallinnassa.

Suunniteltu antihistamiinien määrääminen on vasta-aiheista ysköksen viskositeetin lisääntymisen vuoksi.

Keuhkokuumeen fysioterapeuttinen hoito suoritetaan kehon lämpötilan normalisoitumisen jälkeen ja hemoptyysin puuttuessa. Käytetään lämpökäsittelyjä, inhalaatioita, imeytyvien valmisteiden elektroforeesia.

Palautuskriteerit:

Potilaan hyvinvoinnin ja kunnon normalisointi

Keuhkokuumeen merkkien katoaminen keuhkojen lyömäsoiton ja kuuntelun aikana

Katoaminen radiologiset merkit keuhkokudoksen infiltraatio

Katoaminen laboratoriomerkit tulehduksellinen vaste veressä.

Virheitä keuhkokuumepotilaiden hoidossa

Tällä hetkellä ei ole relevanttia näyttöä reseptien tarkoituksenmukaisuudesta erilaisten keuhkokuumeiden hoitoon biogeeniset stimulantit, antihistamiinit vitamiinit, nystatiini, immunomodulaattorit (pois lukien granulosyyttipesäkkeitä stimuloiva tekijä ja IgG-valmisteet suonensisäinen anto), sekä ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden ja ei-huumeiden kipulääkkeiden pitkäaikainen käyttö. Näiden lääkkeiden tehoa ja turvallisuutta ei ole varmistettu satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tuloksilla, mikä vaatii lisätutkimuksia eikä anna aihetta suositella niitä keuhkokuumeen hoitoon.

Virheet keuhkokuumeen antibioottihoidossa voidaan ryhmitellä seuraavasti:

—väärä antibiootin valinta empiiriseen antibioottihoitoon;

—riittämätön antibioottiannos;

—riittämätön antibioottien antotapa;

—kohtuuton antibioottihoidon kesto;

—yhden antibiootin virheellinen korvaaminen toisella;

—kohtuuton antibioottien yhdistelmä;

—antibioottien toksisuuden ja siedettävyyden aliarviointi;

—antibioottiresistenssin aliarviointi.

On syytä korostaa, että yhteisössä hankittu keuhkokuume ei ole indikaatio antibioottien vaihtamiselle tai antibioottihoidon jatkamiselle. seuraavat tilanteet:

—subfebriililämpötilan (37,0-37,5 ° C) säilyttäminen ilman muita bakteeritulehduksen merkkejä;

—jäännösmuutosten (infiltraatio, lisääntynyt keuhkokuvio) säilyminen röntgenkuvassa;

—jatkuva kuiva yskä tai märkimätön yskös;

—vinkumisen jatkuminen auskultaatiossa;

—lisääntynyt ESR;

—jatkuva heikkous, hikoilu.

Tämä selittyy sillä, että keuhkokudoksen varsinainen ei-bakteerinen tulehdusreaktio, joka ilmenee erilaisina kliinisinä ja radiologisina oireina, taantuu hitaammin eikä vaadi antibioottihoidon jatkamista. Lisäksi jotkut kliiniset oireet keuhkokuumeen jälkeen (alhainen kuume, heikkous, hikoilu, suorituskyvyn heikkeneminen) johtuvat yleensä autonominen toimintahäiriö(tartunnan jälkeinen astenia) ja voi jatkua useita viikkoja.

Keuhkokuumeen ehkäisy

Ensimmäinen ja tärkein tapa ehkäistä keuhkokuumetta on ennakoida akuuttien hengitystieinfektioiden epidemioiden esiintymistä ja leviämistä. virustaudit, eristetään ajoissa ja luotettavasti sairaat ja suoritetaan immunoprofylaksia.

Toinen tapa on lisätä organismin epäspesifistä vastustuskykyä sekä estää kylmä-kylmätekijän vaikutus.

Kaikki ennaltaehkäiseviä toimia tulee soveltaa niin kutsuttuihin keuhkokuumeen "riskiryhmiin":

sairastui SARSiin vähintään kolme kertaa vuodessa;

Infektiopesäkkeet ylemmissä hengitysteissä (krooninen tonsilliitti, poskiontelotulehdus, karieshampaat);

kärsivät kroonisesta keuhkoputkentulehduksesta;

Epäsuotuisissa olosuhteissa työskentelevät henkilöt.

Tällä hetkellä keuhkokuumeen ehkäisyyn käytetään pneumokokki- ja influenssarokotteita. Pneumokokkirokotteen käytön perusteet johtuvat ensisijaisesti siitä, että Str. pneumoniae on edelleen johtava keuhkokuumeen aiheuttaja aikuisilla ja, huolimatta saatavilla olevasta tehokkaasta antibioottihoidosta, aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Pneumokokki-infektioiden spesifiseen ehkäisyyn käytetään 23-valenttista ei-konjugoitua rokotetta, joka sisältää puhdistettuja 23 serotyypin kapselipolysakkaridiantigeenejä. Str. pneumoniae. Koska pneumokokkirokotteen tarvitsevat potilaat tarvitsevat usein influenssarokotteen, on syytä muistaa, että molemmat rokotteet voidaan antaa samanaikaisesti (eri käsissä) ilman, että haittatapahtumien ilmaantuvuus lisääntyy tai immuunivaste heikkenee.

Kirjallisuus

1. Bartlett J. J. Hengitysteiden infektiot. - M.; SPb., 2000.

2.Bova A.A., Metelsky S.M. . Standardit keuhkokuumepotilaiden diagnosointiin ja hoitoon Valko-Venäjän tasavallan asevoimissa. - Mn., 2001.

3. Khveschuk P.F., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., Rudakova A.V. // Sotilas-med. -lehteä. - 1999. - N 1. - S. 25 - 36.

4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V. ja muut. Yhteisön hankkima keuhkokuume aikuisilla: käytännön neuvoja diagnoosista, hoidosta ja ehkäisystä / Käsikirja lääkäreille. - Smolensk, 2003.

5. Yushon J.// Pulmonologia. - 1997. - N 1. - S. 56 - 60.

6.BartlettJ.G. et ai. // klinikka. Tartuttaa. Dis. - 2000. - V. 31. - P. 347-382.

7.British Thoracic Society -ohjeet varten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoito aikuisilla // Thorax. - 2001. - V. 56, Suppl. 4. - s. 1-64.

8. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et ai.// Uusi Eng. J. Med. - 1997. - V. 336. - s. 243-250.

9.Ohjeita aikuisten yhteisössä hankittujen alahengitystieinfektioiden hoitoon /Toim. G. Huchon, M. Woodhead // euroa Hengitä. J. -1998. - V. 11. - P. 986-991.

10. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et ai.//Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - V. 163. - P. 1730-1754.

11.pneumoniae. European Respiratory Monografia / A. Torres, M. Woodhead toim. – 1997.

Lääketieteen uutisia. - 2005. - Nro 6. - S. 23-35.

Huomio! Artikkeli on osoitettu erikoislääkäreille. Tämän artikkelin tai sen osien uudelleentulostaminen Internetissä ilman hyperlinkkiä alkuperäiseen lähteeseen katsotaan tekijänoikeusrikkomukseksi.

Akuutti keuhkokuume- akuutti tarttuva ja tulehdusprosessi keuhkoissa, joihin kaikki liittyvät rakenneosat keuhkokudos ja pakollinen vaurio keuhkojen alveoliin (V. P. Silvestrov, 1987).

Luokittelu akuutti keuhkokuume (V.P. Silvestrov, 1987)

I. Etiologian mukaan (osoittaa patogeenin):

• 1. Bakteeri.
• 2. Mykoplasma.
• 3. Viraalinen.
• 4. Sieni.
• 5. Sekoitettu.

II. Kliinisten ja morfologisten ominaisuuksien mukaan:

• 1. Parenkymaalinen (croupous, lobar).
• 2. Fokaalinen (lobulaarinen, bronkopneumonia).
• 3. Välimainos.

III. Virran mukana:

• 1. Terävä.
• 2. Pitkittynyt.

IV. Lokalisoinnin mukaan:

• 1. Oikea keuhko.
• 2. Vasen keuhko.
• 3. Kahdenvälinen tappio.
• 4. Jaa, segmentoi.

V. Toiminnallisten häiriöiden esiintyminen ulkoinen hengitys ja levikki:

• 1. Ilman toimintahäiriöitä.
• 2. Toiminnalliset häiriöt (niiden ominaisuudet, vakavuus).

VI. Komplikaatioiden esiintymisen mukaan:

• 1. mutkaton.
• 2. Komplisoitunut (keuhkopussintulehdus, eksudatiivinen, paise, bakteeriperäinen toksinen sokki, sydänlihastulehdus, endokardiitti jne.).

On myös hyödyllistä pohtia akuutin keuhkokuumeen vakavuus.

Vaalea aste: lievä myrkytys (tajunta on selvä, kuume jopa 38°, takykardia jopa 90 minuutissa, verenpaine normaali), hengenahdistus on vähäistä rasituksessa, levossa - ei, röntgenkuvassa - vaurio on pieni.

Keskimääräinen tutkinto: kohtalaisen vaikea myrkytys (selkeä tajunta, lievä euforia, hikoilu, heikkous, kuume jopa 39 °, takykardia jopa 100 minuutissa, kohtalainen verenpaineen lasku); hengenahdistus levossa (hengitysten lukumäärä jopa 30 minuutissa); röntgenkuvassa selvä keuhkokudoksen infiltraatio.

Vaikea aste: vakava myrkytys (kehon lämpötila 39-40 ° adynamia, tajunnan menetys, delirium, takykardia yli 100 minuutissa, romahdus); hengenahdistus levossa (jopa 36-40 minuutissa); syanoosi; laaja tunkeutuminen röntgenkuvauksessa; usein keuhkokuumeen komplikaatioita.

Akuutin keuhkokuumeen etiologia

• I. Bakteeri-infektio: 1. Gram-positiivinen kasvisto - pneumokokki (40-60 %), streptokokki (2,5 %), stafylokokki (2-5 %). 2. Gram-negatiivinen kasvisto - Haemophilus influenzae (7 %), Friedlanderin basilli (3-8 %), enterobakteerit (6 %), coli, Proteus, Pseudomonas, Legionella (1,5-4,5 %).
• II. Mykoplasma (6 %).
• III Virusinfektio (influenssa, parainfluenssa, herpesvirukset, hengitysteiden synsyyttiadenovirukset jne.).
• IV Sieni-infektio.

Jotkut keuhkolääkärit erottavat ei-tarttuvan etiologiset tekijät- rintakehän trauma, ionisoiva säteily, altistuminen myrkyllisille aineille, allergiset tekijät.

Patogeneesi. Päätekijät:

• 1. Infektion joutuminen keuhkokudokseen on useammin bronkogeenistä, harvemmin hematogeenista tai lymfogeenistä.
• 2. Paikallisen bronkopulmonaalisen suojajärjestelmän heikentynyt toiminta.
• 3. Tulehduksen kehittyminen infektion vaikutuksesta keuhkorakkuloissa ja sen leviäminen alveolaaristen huokosten kautta muihin keuhkojen osiin.
• 4. Herkistymisen kehittyminen tartunta-aineille ja hypererginen allerginen reaktio, jossa on croupous, normergic tai hyperergic reaktio - fokaalinen keuhkokuume, immuunikompleksien muodostuminen, niiden vuorovaikutus komplementin kanssa, tulehdusvälittäjien vapautuminen.
• 5. Lisääntynyt verihiutaleiden aggregaatio, häiriöt mikroverenkiertojärjestelmässä.
• 6. Lipidiperoksidaation aktivointi, lysosomeja epävakauttavien ja keuhkoja vahingoittavien vapaiden radikaalien vapautuminen.
• 7. Keuhkoputkien ja keuhkojen neurotrofiset häiriöt.

Terapeutin diagnostinen käsikirja. Chirkin A. A., Okorokov A. N., 1991

Akuutti keuhkokuume on yksi yleisimmistä sairauksista. Niitä havaitaan useammin miehillä kuin naisilla, ne yleistyvät ajanjaksoina, joille on ominaista meteorologisten tekijöiden voimakkaat vaihtelut, tartuntatautien (flunssa) epidemioiden aikana.

Luokittelu
Akuutille keuhkokuumeelle on olemassa useita luokituksia. Amerikkalaiset kirjoittajat noudattavat etiologista luokittelua. Joten esimerkiksi Reimannilla (N. A. Reimann) on yli 50 eri etiologian keuhkokuumeen muotoa; Bullova (J. G. Bullowa) erottaa bakteeri-, virus- ja kemiallisten ja mekaanisten vaikutusten aiheuttaman keuhkokuumeen. Termiä bakteeriperäinen keuhkokuume käyttävät Spencer (N. Spenser) ja muut.

Neuvostoliiton lääkärit noudattavat luokituksia, jotka perustuvat paitsi etiologisiin, myös kliinisiin, anatomisiin ja patogeneettisiin ominaisuuksiin. Joten M. D. Tushinsky erottaa akuutin (primaarisen) keuhkokuumeen - bakteeri- ja virusperäisen. I. A. Kassirsky erottaa tarttuvan keuhkokuumeen (flunssa, tuhkarokko jne.), kollageenisen ja epäspesifisen, kemiallisen (bensiini, savu jne.), mekaanisen, systeemisen ja blastooman.

Terapeutien kongressi vuonna 1962 hyväksyi seuraava luokittelu akuutti keuhkokuume (taulukko 1).

Etiologia ja patogeneesi
Infektion etiologinen merkitys akuutissa keuhkokuumeessa tunnustetaan yleisesti. Tällaisten potilaiden ysköksen tutkimuksessa tai keuhkokudoksen histologisessa tutkimuksessa (leikkausmateriaali) havaitaan yleensä mikrofloora. Kroupous-keuhkokuumeessa noin 95 %:ssa tapauksista (Ya. G. Etinger, M. V. Burgsdorf, M. S. Vovsi jne.) löydettiin Frenkelin diplokokki; Diplobacillus Friedlander, Pfeifer, streptokokki, stafylokokki jne. Pneumokokkityypit I, II ja III eristettiin useammin croupous-keuhkokuumeessa. Fokaalisen keuhkokuumeen (bronchopneumonia) yhteydessä löydetään useammin mikrobiyhdistykset, joihin voi sisältyä hemolyyttinen ja ei-hemolyyttinen streptokokki, Pfeifferin basilli, Staphylococcus aureus ja valkoinen jne.; pneumococcus-lajikkeista tyyppi IV oli pääasiassa eristetty.

Pitkään olemassa olleet ajatukset pneumokokkien hallitsevasta roolista lobarikeuhkokuumeen esiintymisessä tulisi nyt hylätä. Suurien antibioottien käyttö, sulfa lääkkeet ja muut lääkeaineita ei voinut muuta kuin vaikuttaa organismin yleisen reaktiivisuuden tilaan ja tiettyjä sairauksia aiheuttavan bakteeriflooran luonteeseen. Joten akuuttia keuhkokuumetta sairastavien potilaiden ysköksestä jotkut ulkomaiset kirjoittajat löysivät pneumokokkeja 3,1–26,3 prosentista. GV Vygodchikov havaitsi röyhkeää keuhkokuumetta sairastavien potilaiden ysköksestä pneumokokkeja vain 10 prosentissa. Samaan aikaan stafylokokkien, streptokokkien jne. osuus kasvoi merkittävästi.

Virologian alalla saavutetun edistyksen seurauksena on todettu, että suhteellisen suuressa osassa tapauksia akuutin keuhkokuumeen esiintyminen johtuu jostakin viruksesta. Tällä hetkellä tunnetaan 96 virustyyppiä, jotka liittyvät hengityselinten sairauksiin (O. V. Baroyan). Havainnot suoritetaan pääasiassa lasten laitoksissa varhainen ikä ja suoraan Virologian instituutin klinikalla. D. I. Ivanovsky Neuvostoliiton lääketieteellisten tieteiden akatemiosta todettiin, että keuhkokuume havaitaan vähintään 25 prosentilla potilaista, joilla on adenovirusinfektio. Influenssakeuhkokuumeen virusetiologia vahvistetaan myös erityisillä virologisilla tutkimuksilla: joissakin tapauksissa on mahdollista havaita yhden tai toisen kannan virus, toisissa - sen yhdistelmä bakteeriflooran kanssa. Niistä sairauksista, joihin usein liittyy virusperäinen keuhkokuume, huomiota herättävät influenssa, adenovirustaudit ja psittakoosi; useat linnut sairastuvat viimeisiksi, erityisesti kyyhkyset, ankat, papukaijat jne. Taudinaiheuttajat pääsevät lintujen ulosteen kanssa ulkoiseen ympäristöön ja ilmassa olevien pisaroiden kautta joutuvat ihmisen nenänieluun aiheuttaen sairauden.

Akuutin keuhkokuumeen etiologiaa tutkittaessa tulee myös pohtia kemiallisten ja fyysiset tekijät(toiminta vahvoja happoja, alkalit, säteilyvauriot jne.), sekä jotkin patologiset prosessit, erityisesti reuma (3. V. Gorbunova, B. V. Ilyinsky). Antibioottien pitkäaikaisen (usein virheellisen) käytön yhteydessä esiintyy joskus sieni- tai mykoottisia keuhkokuumeita.

Lopuksi kokemus suuresta isänmaallisesta sodasta 1941-1945. näytti että merkittävä rooli vammat esiintyvät keuhkokuumeessa (haava, aivotärähdys, palovammat); Tässä tapauksessa vaurion ja toissijaisen infektion yhdistelmä nielun tai ylempien hengitysteiden mikrobeilla, jotka ovat usein ehdollisesti patogeenisiä (staphylococcus aureus, E. coli jne.), on olennaista.

Akuutti keuhkokuume voi johtua altistumisesta erilaisille haitallisia tekijöitä; niiden yhdistelmä havaitaan usein. Tiedetään, että bakteerifloora ja virukset elävät usein suuontelon, ylempien hengitysteiden limakalvolla, keuhkokudoksessa aiheuttamatta keuhkosairautta. Siksi tarvitaan joitain taudille altistavia tekijöitä, jotka vaikuttaisivat reaktiivisuuteen, alentavat vastustuskykyä, makro-organismin vastustuskykyä. Näihin tekijöihin kuuluu joitain kehoon kohdistuvia meteorologisia vaikutuksia, pääasiassa viilentyminen yhdessä korkean kosteuden kanssa, päihtymys ja loukkaantuminen, rikkomukset normaaleissa olosuhteissa työ ja elämä, aiemmin kärsineet keuhkosairaudet, huonot tavat (tupakointi, alkoholismi), muutokset kehon immunobiologisissa ominaisuuksissa, keuhkoputkien "puhdistustoiminnon" rikkomukset (N. N. Anichkov) jne.

Kliiniset ja morfologiset havainnot osoittavat, että samantyyppinen pneumokokki voi aiheuttaa sekä croupous- että fokaalisen keuhkokuumeen kehittymisen. Toisaalta bakteeriflooran ja jopa pneumokokkien esiintymiseen ylemmissä hengitysteissä ei aina liity keuhkokuumetta. Paikallisen ja yleisen reaktion luonteeseen vaikuttavat merkittävästi makro-organismin immunobiologiset ominaisuudet, sen reaktiivisuus ja keskushermoston toiminnan tila. Jopa S. P. Botkin huomautti, että hermoshokit ovat yksi keuhkokuumeen kehittymiseen vaikuttavista tekijöistä. korosti ulkoisten tekijöiden roolia, jotka muuttavat reaktiivisuutta hermosto kehityksessä erilaisia ​​sairauksia. A. D. Speranskyn ja hänen yhteistyökumppaneidensa teoksia. keskushermoston toimintahäiriön rooli keuhkokuumeen synnyssä esitetään. Keuhkokuumeen patogeneesin selvittämisen kannalta erittäin mielenkiintoisia ovat A. V. Tonkikhin havainnot, jotka saivat kokeessa pukemisen aikana vagus hermot, kun ne sähköistyvät atropinoiduissa eläimissä ja murskataan ganglion nodosum II pinseteillä. (edee keuhkokudoksen tulehduksellisena turvotuksena tai fokaalisena keuhkokuumeena, johon liittyy turvotusta), joka johtaa eläinten kuolemaan 5 päivän kuluessa. Vagushermojen leikkaus aivolisäkkeen poistamisen jälkeen ei useimmissa tapauksissa aiheuttanut keuhkokuumeen kehittymistä. Keuhkokuumeen esiintyminen, johon liittyy vagushermojen trauma, selittyy tässä suhteessa refleksin vaikutuksella keuhkoihin lisääntynyt erittyminen vasopressiini. Tämä angiotrooppinen hormoni aiheuttaa A. V. Thinin mukaan verisuonten supistumista mahtava ympyrä ja keuhkojen valtimoiden ja kapillaarien laajeneminen vaikean ulosvirtauksen kanssa pienestä ympyrästä johtuen keuhkolaskimoiden kapenemisesta ja paineen noususta niissä. Nämä tiedot eivät täysin paljasta keuhkokuumeen patogeneesiä, mutta ne paljastavat tietyn roolin tässä keskushermostossa. Ilmeisesti makro- ja mikro-organismin välinen suhde voi muuttua merkittävästi, jos keskushermoston toiminta on heikentynyt neurovaskulaaristen, fagosyyttisten ja immunologisten reaktioiden suppression tai muutosten seurauksena. Vain tämä mekanismi voi selittää keuhkokuumeessa havaitut keuhkoputkien "puhdistustoiminnon" rikkomukset. Tiedetään, että vuonna fysiologiset olosuhteet voimakas tekijä, joka suojaa ihmistä keuhkokuumeelta, ovat ystävällisesti toimivat sopeutumismekanismit, jotka sekä estävät vieraiden hiukkasten ja mikrobien pääsyn hengitysteihin ja keuhkoihin että johtavat hengityselinten puhdistumiseen niihin tunkeutuneista vieraista aineista. Näitä mekanismeja ovat: kurkunpään ja äänihuulen sulkeutuminen, yskä, keuhkoputkien lihasten supistuminen, hengitysteiden epiteelin sädeliikkeet, liman eritys jne. V.V. haitalliset tekijät ja erityisesti jäähdytys.

Keuhkokuumeen luokitus

Viime aikoihin asti maamme käytti akuutin keuhkokuumeen (AP) luokitusta, jonka ehdotti E.V. Gembitsky et ai. (1983), joka on N.S.:n kehittämän luokituksen muunnos. Molchanov (1962) ja hyväksynyt XV All-Union Congress of Therapeists
Tässä luokittelu erottaa seuraavat otsikot.

Etiologia:
1) bakteeri (osoittaa taudinaiheuttajasta);
2) virus (osoittaa taudinaiheuttajasta);
3) ornitoosit;
4) rickettsial;
5) mykoplasma;
6) sieni (lajin mukaan);
7) sekoitettu;
8) allerginen, tarttuva-allerginen;
9) tuntematon etiologia.

Patogeneesi:
1) ensisijainen;
2) toissijainen.

Keuhkokuumeen kliiniset ja morfologiset ominaisuudet:
1) parenkymaalinen - suuri, fokaalinen;
2) välimainos.

Lokalisaatio ja laajuus:
1) yksipuolinen;
2) molemminpuolinen (1 ja 2 croupous, fokaalinen;)

vakavuus:
1) erittäin raskas;
2) raskas;
3) kohtalainen;
4) kevyt ja epäonnistunut.

Virtaus:
1) terävä;
2) pitkittynyt.

Primaarinen akuutti keuhkokuume- itsenäinen akuutti tulehdusprosessi, jonka etiologia on pääasiassa tarttuva. Toissijainen OP esiintyy muiden sairauksien komplikaationa (sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, joihin liittyy verenkiertohäiriöitä keuhkoverenkierrossa, krooniset munuaissairaudet, verenkierto, aineenvaihdunta, tarttuvat taudit jne.) tai kehittyä kroonisten hengitystiesairauksien (kasvain, keuhkoputkentulehdus jne.) taustalla.

Akuutin keuhkokuumeen jako fokaaliseen ja croupoosiin on toimivaltainen vain pneumokokkikeuhkokuumeen suhteen.

Interstitiaalisen PN:n diagnoosiin on suhtauduttava erittäin vastuullisesti. Tällainen varovaisuus johtuu siitä, että interstitiaaliset prosessit keuhkoissa ovat mukana iso ryhmä sekä keuhko- että ekstrapulmonaaliset sairaudet mikä voi edistää ylidiagnoosia interstitiaalinen keuhkokuume (ma).

Moderni määritelmä keuhkokuume(PN) korostaa tulehdusprosessin tarttuvaa luonnetta ja sulkee siten keuhkokuumeen (PN) joukosta pois muun alkuperän (immuuni-, toksinen, allerginen, eosinofiilinen jne.) keuhkotulehdukset, joille (terminologisen sekaannuksen välttämiseksi) on määrätty. on suositeltavaa käyttää termiä "keuhkokuume".

Johtuen tarpeesta keuhkokuumeen varhainen etiotrooppinen hoito(PN) ja koska useimmissa tapauksissa sen aiheuttajaa oli mahdotonta varmistaa ajoissa, European Respiratory Society (1993) ehdotti keuhkokuumeen (PN) työryhmää, joka perustuu kliiniseen ja patogeneettiseen periaatteeseen ottaen huomioon epidemiatilanteen ja riskitekijät. :

I. Yhteisön aiheuttama keuhkokuume.
II. Sairaalasta hankittu (sairaala tai sairaala) keuhkokuume
III. Keuhkokuume immuunikatotiloissa.
IV. aspiraatiokeuhkokuume.

Tämä kliinisten muotojen ryhmittely keuhkokuume(Ma) antaa sinun tunnistaa tietyn joukon taudinaiheuttajia, jotka ovat ominaisia ​​kullekin sairauden muodolle. Tämä mahdollistaa määrätietoisemmin tehdä antibioottien empiiristä valintaa sen perusteella alkuvaiheessa keuhkokuumeen hoito (ma).

Poistettu työryhmästä viime vuosina entisessä merkityksessä SARS(Ma) epätyypillisten patogeenien aiheuttamana keuhkokuumeena, jolla on epätyypillinen kliininen kuva taudista. Tätä termiä (SARS) käytetään Venäjällä tällä hetkellä tarkoittamaan "vakavaa akuuttia hengitysteiden oireyhtymää - SARS".

yhteisöstä hankittu keuhkokuume(Ma) - akuutti sairaus, joka on syntynyt sairaalan ulkopuolella, on yksi yleisimmistä keuhkokuumeen muodoista (ma) ja sillä on tyypillisin kliininen kuva.
Kuten ennenkin, suljetuissa nuorisoryhmissä (koululaiset, opiskelijat, sotilaat) esiintyvä ja usein epidemian luonteinen keuhkokuume (Pn) etenee epätyypillisin oirein.

TO sairaalasta (sairaalasta).

Kun immuunijärjestelmän heikkeneminen havaitaan, AIDS-potilaiden esiintyminen henkilöillä, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa potilailla, joilla on systeemisiä sairauksia, luokitellaan keuhkokuume (Pn) immuunikatotiloissa.

Aspiraatiokeuhkokuume esiintyy useimmiten alkoholismista ja huumeriippuvuudesta kärsivillä henkilöillä, harvemmin - anestesian jälkeen.

Keuhkokuume (P) - akuutti infektiosairaus, jonka etiologia on pääasiassa bakteeri, jolle on tunnusomaista tulehduksellisen infiltraatin muodostuminen keuhkojen parenkyymiin.

Keuhkokuumeen määritelmä korostaa tulehduksen akuuttia luonnetta, joten termi "akuutti keuhkokuume" voidaan jättää pois (ICD:ssä – 10 tarkistus (1992), otsikko "akuutti keuhkokuume" nro).

Epidemiologia. Keuhkokuumeen ilmaantuvuus on keskimäärin 1 %, eli yksi sadasta sairastuu vuosittain. Tämä luku on huomattavasti suurempi lapsilla ja yli 60-vuotiailla. Miehet sairastuvat useammin kuin naiset. Monilla potilailla (jopa 20 %) keuhkokuumetta ei diagnosoida, vaan se tapahtuu keuhkoputkentulehduksen tai muiden sairauksien varjolla.

Kuolleisuus keuhkokuumeeseen on keskimäärin 1 – 5%, vaikeissa taudin muodoissa se saavuttaa 40 – 50 %. Kaikista ihmisten kuolinsyistä keuhkokuume on 4. sijalla sydän- ja verisuonitautien, pahanlaatuisten kasvainten, vammojen ja myrkytysten jälkeen, ja kaikista tartuntataudeista - 1.

Etiologia. Lähes kaikki tunnetut tartuntatautien aiheuttajat voivat olla keuhkokuumeen aiheuttajia: useammin - grampositiiviset ja gramnegatiiviset bakteerit, harvemmin - mykoplasmat, klamydia, legionella, virukset jne. Kahden tai useamman mikro-organismin yhdistymiset ovat mahdollisia. Keuhkokuumeen etiologinen rakenne riippuu taudin alkamisolosuhteista.

Venäjän federaation terveysministeriön (1998) ei-spesifisten keuhkosairauksien diagnosointia ja hoitoa koskevien kansainvälisten konsensuksen ja standardien (protokollan) mukaan epidemiologisten ja kliinisten ja patogeneettisten ominaisuuksien perusteella kaikki keuhkokuumeet on jaettu 4 ryhmään. :

Sairaalan ulkopuolella (sairaalan ulkopuolella) yhteisössä hankittu keuhkokuume, mukaan lukien "epätyypillinen" keuhkokuume, jonka aiheuttavat "epätyypilliset" solunsisäiset mikro-organismit.

Intrahospital (sairaala tai sairaala) keuhkokuume, joka kehittyi 48–72 tunnin sisällä tai enemmän sen jälkeen, kun potilas joutui sairaalaan toisen sairauden vuoksi.

Keuhkokuume immuunipuutteellisissa tiloissa ( synnynnäinen immuunipuutos , HIV-infektio, lääkeaine (iatrogeeninen) immunosuppressio).

Pyrkimys keuhkokuume.

Jokaiselle keuhkokuumeryhmälle on tunnusomaista omat tartuntatekijät, mikä mahdollistaa kohdistetumman antibioottihoidon hoidon alkuvaiheessa, kunnes taudinaiheuttajat on varmistettu.

I. Milloin yhteisöstä hankittu keuhkokuume yleisimmät taudinaiheuttajat ovat: pneumokokki (40–60 %), mykoplasmat (15–20 %), Haemophilus influenzae (15–25 %), Staphylococcus aureus (3–5 %), Klebsiella pneumoniae (3–7 %), legionella (2–10 %), hengityselinten virukset (2–15 %), klamydia.

II. varten sairaalassa hankittu (sairaala) keuhkokuume Gram-negatiiviset tartuntataudit ovat tyypillisimpiä: Klebsiella-keuhkokuume (Fridlanderin keppi), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus ja myös Staphylococcus aureus ja anaerobit. jakaa.

III. Keuhkokuumeen aiheuttajat potilailla immuunipuutostilojen kanssa tavallisten grampositiivisten ja gramnegatiivisten bakteerien lisäksi on sytomegaloviruksia, joita pidetään HIV-infektion, pneumokystiksen, patogeenisten sienten ja epätyypillisten mykobakteerien merkkiaineina.

IV. Ahengitysteiden keuhkokuume Useimmiten syynä on Staphylococcus aureuksen ja gramnegatiivisten bakteerien yhdistyminen anaerobisiin mikro-organismeihin, joita esiintyy aina suussa ja nenänielussa.

Influenssaepidemioiden aikana virus-bakteeri-yhdistysten sekä opportunististen patogeenien etiologinen rooli kasvaa. Hengitysteiden limakalvoja vahingoittamalla hengitystievirukset (influenssavirukset, adenovirukset, hengitysteiden synsytiaalit jne.) avaavat "portit" bakteeriflooralle, useimmiten stafylokokeille.

Keuhkokuumeen etiologian määrittäminen on vaikea tehtävä. Alkuvaiheessa etiologinen diagnoosi on empiirinen (todennäköinen) ja se tehdään ottaen huomioon kliiniset ja epidemiologiset tiedot. Joten, kun sairaalakeuhkokuume kehittyy potilaalla märkivällä kirurgisella osastolla, stafylokokkien etiologia on todennäköisin. Yhteisössä hankittu lobarikeuhkokuume on useimmiten pneumokokkiperäinen. Mykoplasmaaliselle keuhkokuumeelle on tyypillistä ryhmäepidemia, jonka taudinaiheuttajien tunnistamiseksi tutkitaan potilaan yskös- ja keuhkoputkinäytteitä. Mykoplasma- ja viruskeuhkokuumeen diagnosoinnissa käytetään komplementin sidosreaktiota (CFR) potilaan veriseerumin ja virusten tai mykoplasman antigeenien kanssa. Jopa hyvin varustetulla mikrobiologisella laboratoriolla keuhkokuumeen etiologia voidaan selvittää vain 50-60 prosentissa tapauksista.

Patogeneesi. riskitekijät pneumoniae ovat hypotermia, lasten ja vanha ikä, tupakointi, stressi ja ylityö, tupakointi ja alkoholin väärinkäyttö, altistuminen hengityselimille haitallisille ympäristö- ja ammatillisille tekijöille, influenssaepidemiat, krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoverenkierron tukkoisuus, immuunikatotilat, kosketus lintuihin ja jyrsijöihin, oleskelu ilmastoiduissa huoneissa , pitkittynyt vuodelepo, bronkoskooppiset tutkimukset, koneellinen ventilaatio, trakeostomia, anestesia, septiset tilat jne.

Patogeneesissä keuhkokuume, tarttuvien mikro-organismien patogeeniset ominaisuudet ja potilaan suojamekanismit ovat vuorovaikutuksessa.

Alemmat hengitystiet ovat normaalisti steriilejä paikallisen bronkopulmonaarisen suojajärjestelmän ansiosta: mukosiliaarinen puhdistuma (keuhkoputkien mukosiliaarinen nostopuhdistuma), humoraalisten suojatekijöiden tuotanto keuhkoputkissa ja keuhkorakkuloissa (Ig A, lysotsyymi, komplementti, interferonit, fibronektiini), alveolaarinen pinta-aktiivinen aine ja alveolaaristen makrofagien fagosyyttinen aktiivisuus, keuhkoputkiin liittyvän imukudoksen suojatoiminto.

Keuhkokuumeen aiheuttajat pääsevät keuhkojen hengitysosiin ympäristöön useammin bronkogeeninen hengitetyn ilman kautta tai pyrkimys suuontelosta ja nenänielusta. Hematogeeninen Ja lymfogeeninen infektion tunkeutumistapoja keuhkoihin havaitaan sepsiksessä, yleisissä tartuntataudeissa, tromboemboliassa ja rintavammoissa. Keuhkokudoksen tulehdus voi kehittyä ilman ulkoista altistumista tartunnanaiheuttajia- kun ehdollisesti patogeeninen mikrofloora potilaan hengitysteissä aktivoituu, mikä tapahtuu kehon yleisen reaktiivisuuden vähenemisen yhteydessä.

Kun tarttuvia mikro-organismeja joutuu hengitysteihin, ne kiinnittyvät keuhkoputkien ja keuhkorakkuloiden epiteelin pintaan, mikä johtaa solukalvojen vaurioitumiseen ja patogeenien kolonisoitumiseen epiteelisoluissa. Tätä helpottaa virusten, kemikaalien aiemmat epiteelin vauriot, yleisten ja paikallisten puolustusmekanismien heikkeneminen altistumisesta tarttuville ja muille ulkoisen ja sisäisen ympäristön haitallisille tekijöille.

Tulehdusprosessin jatkokehitys liittyy endo- tai eksotoksiinien tuottamiseen tartunta-aineilla, humoraalisten ja solujen tulehdusvälittäjien vapautumiseen keuhkokudoksen vaurioitumisen prosessissa tarttuvien mikro-organismien, neutrofiilien ja muiden soluelementtien vaikutuksesta. . Humoraalisia tulehdusvälittäjiä ovat komplementtijohdannaiset, kiniinit (bradykiniini). Solujen tulehdusvälittäjiä edustavat histamiini, arakidonihappometaboliitit (prostaglandiinit, tromboksaani), sytokiinit (interleukiinit, interferonit, tuumorinekroositekijä), lysosomaaliset entsyymit, aktiiviset hapen metaboliitit, neuropeptidit jne.

Pneumokokit, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae kehittää endotoksiinit(hemolysiinit, hyaluronidaasi jne.), jotka lisäävät dramaattisesti verisuonten läpäisevyyttä ja edistävät keuhkokudoksen voimakasta turvotusta.

pneumokokki(lobar tai croupous) keuhkokuume alkaa pienenä tulehduskohtana keuhkojen parenkyymassa, joka ylimääräisen turvotusnesteen muodostumisen vuoksi leviää "öljytahrana" keuhkorakkuloista keuhkorakkuloihin Kohnin huokosten läpi koko lohko tai useita lohkoja vangitaan. Varhaisella hoidolla tulehdusprosessia voidaan rajoittaa keuhkojen segmentti. Pneumokokit sijaitsevat tulehduksellisen fokuksen reuna-alueella, ja sen keskelle muodostuu fibrinoosisen eritteen mikrobivyöhyke. Kotimaisessa pulmonologiassa yleinen termi "croupous pneumonia" tulee sanasta "croup", joka tarkoittaa tietyntyyppistä fibriinitulehdusta.

Klebsiellan aiheuttamalle ja kehittyessään pneumokokkia muistuttavalle Friedlanderin keuhkokuumeelle on ominaista pienten verisuonten tromboosi ja keuhkokudoksen nekroosin muodostuminen.

Streptokokit, stafylokokit ja Pseudomonas aeruginosa jakaa eksotoksiinit tuhoaa keuhkokudosta ja muodostaa nekroosipesäkkeitä. Mikro-organismit sijaitsevat tulehdus-nekroottisen fokuksen keskellä, ja sen reuna-alueella havaitaan tulehduksellista turvotusta.

MIcoplasma, klamydia ja legionella ominaista pitkäaikainen pysyvyys ja replikaatio makro-organismin soluissa, mikä johtaa niiden korkeaan vastustuskykyyn antibakteerisia lääkkeitä vastaan.

Keuhkokuumeen patogeneesissä kehon herkistyminen tarttuville mikro-organismeille on erityisen tärkeää, jonka vakavuus määrää taudin kliinisen kulun ominaisuudet. Kehon vaste antimikrobisten vasta-aineiden ja immuunikompleksien (antigeeni-vasta-aine-komplementti) muodostumisena edistää patogeenien tuhoamista, mutta samalla johtaa immuuni-inflammatoristen prosessien kehittymiseen keuhkokudoksessa. Jos tarttuvien mikro-organismien vaurioittaa keuhkojen parenkyymiä, voi kehittyä solutyyppisiä autoallergisia reaktioita, jotka edistävät taudin pitkittymistä.

Hypererginen tulehdusreaktio alveolaarisella vyöhykkeellä on erityisen tyypillistä pneumokokki-keuhkokuumeelle, joka liittyy kehon herkistymiseen pneumokokille, jota esiintyy ylempien hengitysteiden normaalissa mikrofloorassa 40–50 %:lla terveistä henkilöistä. Fokaalinen keuhkokuume ilmenee useammin normo- tai hypergisenä tulehdusreaktiona.

Patogeneettiset tekijät huomioon ottaen keuhkokuume jaetaan primaariseen ja toissijaiseen. Primaarinen keuhkokuume kehittyy akuuttina infektio- ja tulehdusprosessina aiemmin terveellä henkilöllä, sekundaarinen keuhkokuume esiintyy kroonisten hengitystiesairauksien tai muiden elinten ja järjestelmien patologioiden taustalla.

Kehitysmekanismin mukaan sekundaarinen keuhkokuume on usein bronkopneumonia. – ensin kehittyy paikallinen keuhkoputkentulehdus, ja sitten tulehdusprosessi leviää alveolaariseen kudokseen.

Patologinen kuva tyypillisin pneumokokki-keuhkokuumeelle, joka etenee syklisesti. jakaa nousuvesi(12 tunnista 3 päivään), jolle on ominaista keuhkokudoksen hyperemia ja tulehduksellinen turvotus. Seuraavassa vaiheessa pesäkkeet ilmestyvät keuhkokudoksen punainen ja harmaa hepatoituminen(3-6 päivää) erytrosyyttien, leukosyyttien diapedeesin ja plasmaproteiinien, pääasiassa fibrinogeenin, effuusion seurauksena keuhkorakkuloihin. Vaihe luvat(kesto on yksilöllinen) on ominaista fibriinin asteittainen liukeneminen, keuhkorakkuloiden täyttyminen makrofageilla ja keuhkojen vahingoittuneiden osien ilmavuuden palauttaminen. Taustalla märkivä yskös hengitysteitä(resoluutiovaiheessa) paikallinen keuhkoputkentulehdus liittyy yleensä keuhkokuumeeseen. Pneumokokin aiheuttamalle keuhkokuumeelle on ominaista fibriinimäinen keuhkopussintulehdus.

Fokaalisessa keuhkokuumeessa havaitaan mosaiikkipatoanatominen kuva yhdessä tai useammassa segmentissä. Tulehdusprosessi kaappaa lobuleita tai lobuleryhmiä vuorotellen atelektaasin ja emfyseeman tai normaalin keuhkokudoksen kanssa. Eksudaatti on usein seroosia, mutta se voi olla märkivää tai verenvuotoa. Usein kehittyy fokaalinen konfluentti keuhkokuume. Pleura ei yleensä vaikuta.

Luokittelu. Diagnoosia tehtäessä on tarpeen osoittaa keuhkokuumeen epidemiologinen ryhmä(Kansainvälisen konsensuksen ja standardien (protokollat) mukaan epäspesifisiä keuhkosairauksia sairastavien potilaiden diagnosoimiseksi ja hoidosta, Venäjän federaation terveysministeriö, 1998), päivitetty etiologia(ICD -10 -version mukaan) ja pää kliinis-morfologinen merkkejä ottaen huomioon Venäjällä laajalle levinneen keuhkokuumeen luokituksen, jonka N. S. Molchanov (1962) on kehittänyt E. V. Gembitskyn (1983) myöhemmässä muutoksessa.