Zhkk diagnoza co. II

- jest to odpływ krwi z uszkodzonych naczyń żołądka do światła narządu. W zależności od intensywności może objawiać się osłabieniem, zawrotami głowy, anemią, wymiotami fusów i czarnymi stolcami. Na podstawie wywiadu i badań klinicznych można podejrzewać krwawienie z żołądka, ale dokładną diagnozę można postawić dopiero po wykonaniu esophagogastroduodenoskopii. Leczenie drobnych krwotoków jest zachowawcze (hemostatyka, przetaczanie świeżo mrożonego osocza itp.), w przypadku obfitych krwotoków - tylko chirurgiczne (koagulacja endoskopowa, obcinanie, przedłużona operacja).

Informacje ogólne

Krwawienie z żołądka to niebezpieczne powikłanie wielu chorób, nie tylko przewód pokarmowy, ale także układ krzepnięcia krwi, inne układy organizmu. Częstość patologii na świecie wynosi około 170 przypadków na 100 tysięcy dorosłej populacji. Wcześniej uważano, że główną przyczyną krwotoku z żołądka jest wrzód trawienny.

Jednak pomimo opracowania nowych skutecznych metod leczenia tej choroby, częstość krwawień z tej części przewodu pokarmowego pozostaje niezmieniona na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat. Wynika to z dużej różnorodności leki, ich niekontrolowane przyjmowanie, dlatego wśród przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego na pierwszy plan wysunęła się erozja polekowa i owrzodzenie błony śluzowej żołądka. Śmiertelność waha się od 4% do 26%, to powikłanie jest główną przyczyną hospitalizacji w nagłych wypadkach.

Powoduje

Przez wiele lat najważniejsza była choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy czynnik sprawczy rozwój krwawienia z przewodu pokarmowego. W ostatnich latach częstość występowania choroby wrzodowej znacznie się zmniejszyła, jednak utrzymujące się wysokie napięcie stresowe w społeczeństwie, niski poziom wiedzy medycznej w populacji, niekontrolowane stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych doprowadziły do ​​nieoczekiwanego wzrostu częstości występowania chorób wrzodowych. krwawienie z żołądka prawie trzy razy.

Obecnie głównymi przyczynami patologii są niewrzodziejące zmiany błony śluzowej żołądka: erozja polekowa, zmiany stresowe, zespół Mallory'ego-Weissa. Przewlekła niewydolność nerek może prowadzić do powstawania krwawiących wrzodów. Inne przyczyny to niedokrwienie błony śluzowej żołądka na tle chorób sercowo-naczyniowych, marskość wątroby, nowotwory złośliwe (a także towarzysząca im chemioterapia), oparzenia chemiczne i fizyczne błony śluzowej żołądka. Urazowe uszkodzenie mózgu, wstrząs, znaczna ogólna hipotermia, posocznica, ciężki stres psycho-emocjonalny, zawał mięśnia sercowego, nadczynność przytarczyc, terminalna onkopatologia mogą wywołać rozwój krwawienia z przewodu pokarmowego.

Czynnikami ryzyka śmiertelności są wiek pacjenta powyżej 60 lat; niskie ciśnienie krwi, ciężka bradykardia lub tachykardia (szczególnie niebezpieczne jest połączenie niedociśnienia z tachykardią); przewlekła niewydolność funkcji serca, wątroby, nerek, płuc; zaburzenia świadomości; długotrwałe wcześniejsze leczenie lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi. Udowodniono, że u pacjentów, którzy nie ukończyli kursu terapii anty-Helicobacter, ryzyko ponownego krwawienia w ciągu najbliższych 2 lat wynosi prawie 100%.

Klasyfikacja

Krwawienie z żołądka może być ostre lub przewlekłe. Ostry krwotok jest zwykle obfity, szybko prowadzi do pogorszenia stanu pacjenta, wymaga natychmiastowej inicjacji intensywna opieka. Przewlekłe krwawienie nie jest obfite, powoduje stopniową anemię i może nie objawiać się w żaden sposób, z wyjątkiem umiarkowanego osłabienia i zmęczenia.

Patologia może być ukryta i oczywista. Utajone krwawienie nie ma wyraźnej kliniki, pacjent może długi czas nie podejrzewaj go. Test stolca może potwierdzić obecność tego stanu. obecność krwi utajonej. Wyraźne krwawienie zwykle objawia się krwawymi wymiotami, kredowymi objawami ciężkiej anemii. W zależności od stopnia utraty krwi krwotok klasyfikuje się jako łagodny, umiarkowany i ciężki.

Objawy krwawienia z żołądka

Klinika w dużej mierze zależy od intensywności i czasu trwania krwotoku. Krótkotrwałe, nieintensywne krwawienie może objawiać się jedynie zawrotami głowy przy zmianie pozycji ciała, miganiem much przed oczami i osłabieniem. Przy utracie krwi o umiarkowanej intensywności krew gromadzi się w jamie żołądka, częściowo wchodzi do dwunastnicy. Pod wpływem soku żołądkowego hemoglobina ulega utlenieniu, zamieniając się w hematynę.

Gdy nagromadzona krew osiągnie określoną objętość, dochodzi do wymiotów treści zakrwawionej, której kolor, dzięki domieszce hematyny, przypomina „fusy z kawy”. Jeśli krwawienie jest intensywne, jama żołądka bardzo szybko się zapełnia, a hemoglobina nie ma czasu na utlenienie. W takim przypadku wymiociny będą zawierać dużą ilość szkarłatnej krwi. Krew, która dostała się do dwunastnicy, przechodząc przez cały przewód pokarmowy, również ulega zmianom, barwiąc stolec na czarno.

Oprócz wymiotów „fusów z kawy” i meleny, przewlekłe krwawienie objawia się osłabieniem, zwiększonym zmęczeniem, zmniejszoną wydajnością, bladością skóry i błon śluzowych. Ostre krwawienie wiąże się z szybkim wystąpieniem tych objawów, pacjent skarży się na muchy przed oczami, przeziębienie lepki pot. Przy znacznej utracie krwi można zauważyć zaburzenia świadomości (aż do śpiączki), rozwija się wstrząs krwotoczny. Przy obfitym krwawieniu lub przedwczesnym leczeniu pacjenta w celu uzyskania opieki medycznej możliwy jest zgon.

Diagnostyka

Jeśli pacjent ma jedną z predysponujących chorób, gastroenterolog może podejrzewać krwawienie z żołądka w przypadku dolegliwości związanych ze słabością, zmęczeniem i bladością. Przede wszystkim przepisywane są badania kliniczne: szczegółowe badanie krwi z określeniem poziomu Hb i płytek krwi, badanie kału na krew utajoną, koagulogram. Testy te mogą ujawnić znaczny spadek poziomu hemoglobiny, zaburzenia układu krzepnięcia krwi.

Jednak główną metodą diagnostyczną jest gastroskopia - badanie endoskopowe błony śluzowej żołądka. Konsultacja endoskopowa z endoskopią pozwoli na wykrycie żylaków przełyku i górnej części żołądka, które mogą być źródłem krwawienia. Ponadto możliwe jest wykrycie erozji i wrzodów żołądka, pęknięć błony śluzowej (z zespołem Mallory'ego-Weissa). Aby zidentyfikować choroby, które mogą prowadzić do krwawienia z żołądka, stosuje się ultradźwięki narządów jamy brzusznej i inne pomocnicze metody diagnostyczne.

Leczenie krwawienia z żołądka

Leczenie umiarkowanego krwawienia, które nie powoduje znacznego pogorszenia stanu pacjenta, może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych lub na oddziale gastroenterologii. Aby zatrzymać krwawienie zachowawczo, przepisuje się leki hemostatyczne, a preparaty żelaza stosuje się w celu skorygowania niedokrwistości pokrwotocznej. W przypadku ostrego obfitego krwotoku wymagana jest obowiązkowa hospitalizacja z zastosowaniem hemostazy chirurgicznej.

Po przyjęciu na oddział pacjent ma zapewniony całkowity odpoczynek, niezawodny dostęp żylny, rozpoczyna się intensywne uzupełnianie objętości krwi krążącej roztworami krystaloidów, koloidów i produktów krwiopochodnych (świeżo mrożone osocze, krioprecypitat, masa erytrocytów). Na brzuchu umieszcza się okład z lodu. Po względnej stabilizacji stanu przeprowadza się doraźne zatrzymanie krwawienia z żołądka i dwunastnicy poprzez przycięcie lub podwiązanie krwawiących naczyń podczas gastroduodenoskopii, zszycie krwawiącego wrzodu żołądka. Jeśli przyczyną krwawienia jest wrzód żołądka, jest on wycinany, a w niektórych przypadkach resekcja żołądka (2/3 narządu jest usuwana i powstaje zespolenie między kikutem żołądka a jelitami).

Po wdrożeniu hemostazy instrumentalnej, przeciwwydzielniczej i leczenie objawowe mające na celu zapobieganie powtarzającym się krwawieniom z żołądka. Należy pouczyć pacjenta, że ​​przedwczesne rozpoznanie krwawienia z żołądka może prowadzić do rozwoju ciężkiej anemii, wstrząs krwotoczny, ostra niewydolność nerek, a następnie - do niewydolności wielonarządowej i śmierci. Dlatego tak ważne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń gastroenterologa, aby przeprowadzić pełny cykl terapii przeciwwydzielniczej.

Zwrócono uwagę, że w grupie pacjentów w młodym i średnim wieku zastosowanie hemostazy endoskopowej w połączeniu z terapią przeciwwydzielniczą prowadzi do najlepsze wyniki, częstotliwość nawrotów w tych grupach wiekowych jest minimalna. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku skuteczność tej techniki nie jest tak wysoka, a dość częste przypadki powtarzających się krwawień u starszych pacjentów prowadzą do wzrostu śmiertelności z powodu tego powikłania nawet o 50%.

Prognozowanie i zapobieganie

Wynik zależy od nasilenia krwotoku, terminowości diagnozy i leczenia. W przewlekłych krwawieniach o małej intensywności rokowanie jest stosunkowo korzystne, terminowe leczenie choroby podstawowej znacznie poprawia jakość życia pacjenta i zmniejsza ryzyko śmiertelnych powikłań. Obfite krwawienie ma bardzo złe rokowanie. Wynika to z trudności diagnozy, późnego rozpoczęcia odpowiedniej terapii. Ostre obfite krwotoki często kończą się śmiercią.

Profilaktyka to zapobieganie chorobom, które mogą powodować rozwój tego powikłania. Musisz co roku odwiedzać lekarza wczesne wykrycie wrzód trawienny, inne choroby przewodu pokarmowego, układu krwionośnego. Pacjentom z chorobą wrzodową żołądka zaleca się poddanie się we właściwym czasie kuracji przeciw Helicobacter i terapii przeciwwydzielniczej.

Żołądek jest zbiornikiem do tymczasowego przechowywania pokarmu z przełyku. Syntetyzuje wszystkie niezbędne enzymy i biologicznie substancje czynne, kieruje bolus żywnościowy dalej wzdłuż przewodu pokarmowego. W tym artykule omówiono opiekę w nagłych wypadkach w przypadku krwawienia z żołądka.

Cechy ukrwienia

Naczynia tętnicze krążą wokół tego pustego narządu wzdłuż większej i mniejszej krzywizny. W okolicy przejścia przełyku do żołądka występuje splot żylny, który może prowadzić do rozwoju masywnego krwawienia w przypadku choroby żył, a także do nadmiernego wzrostu obciążenia.

Klasyfikacja krwawienia

Krwawienie z żołądka (wg ICD-10 jego kod to K92.2) jest bardzo niebezpiecznym stanem, który przy braku terminowe leczenie może doprowadzić do śmierci.

Według etiologii:

• Wrzodziejące (z wrzodami dwunastnicy i dwunastnicy).
• Niewrzodowe, powstałe z innych powodów.

Według czasu krwawienia:

• Ostra - szybkie, dość wyraźne wylanie krwi przez krótki czas.
• Przewlekły - długi, mniej intensywny.

W zależności od nasilenia objawów krwawienie z żołądka może być:

• Wyraźny. Jeśli są obecne, możemy oczywiście mówić o krwotoku, postawienie diagnozy nie jest trudne.
• Ukryty. Nie ma wyraźnych objawów, wymagane są inne badania diagnostyczne w celu ustalenia przyczyny bladości skóry.

Opieka w nagłych wypadkach w przypadku krwawienia z żołądka zostanie opisana poniżej.

Powoduje

Przyczyny wpływające na zmiany w żołądku są wymienione poniżej:

• Choroba wrzodowa. Ta patologia w ponad 20% przypadków ma tendencję do komplikacji w postaci krwawienia, występuje przy agresywnym działaniu soku żołądkowego.
• Zakrzepica naczyń, a zatem wzrost ciśnienia, co prowadzi do ścieńczenia ścian i wylania zawartości do jamy narządu.
• Nowotwory złośliwe. Rak w tym przypadku występuje albo pierwotnie (to znaczy nie ma procesów patologicznych predysponujących do jego rozwoju), albo jest powikłaniem, na przykład, samego wrzodu trawiennego. Pierwsza pomoc w krwawieniu z żołądka powinna być zapewniona w odpowiednim czasie.
• Uchyłek - obecność występu ściany lub wszystkich jej warstw. To będzie prawdziwy uchyłek. Lub bez angażowania żadnej warstwy - fałsz. Diagnoza nie jest trudna: podczas badania zdjęcia rentgenowskiego widoczny jest objaw „palca”.

• Przepuklina przeponowa, w której żołądek przechodzi przez istniejący otwór fizjologiczny w przeponie, który łączy klatkę piersiową i jamę brzuszną. Obserwuje się to w następujących patologiach: owrzodzenia pod wpływem agresywnego soku żołądkowego oraz w połączeniu ze zmianami wrzodziejącymi.
• Polipy to rodzaj łagodnego guza. Przyczyną krwawienia, jeśli występuje, jest uszkodzenie aktywnych składników soku żołądkowego i zakłócenie „odżywienia” polipa, na przykład, gdy noga jest uszczypnięta lub skręcona. Leczenie krwawienia z żołądka będzie w dużej mierze zależeć od przyczyny jego wystąpienia.
• Zespół Mallory'ego-Weissa. Występuje, gdy w obszarze przejściowym błony śluzowej przełyku do błony śluzowej żołądka powstaje pęknięcie. Może to być spowodowane przyjmowaniem napoje alkoholowe w połączeniu z dużą ilością pokarmu lub w obecności przepukliny przeponowej, która już pojawiła się u pacjenta.
• Przy tego rodzaju nieżytach żołądka na powierzchni ściany górnej występują zmiany wrzodziejące, początkowo w postaci nadżerek, z możliwością przejścia w ogromne (ponad 3 centymetrowe) owrzodzenia.
• Powstają w wyniku każdego silnego stresu, podczas którego reakcja ochronna naszego organizmu ulega „dekompensacji”, powodując gwałtowne uwolnienie hormonów nadnerczy. Prowadzi to do wzrostu kwasowości soku, a co za tym idzie do powstawania defektów powierzchniowych, takich jak nadżerki czy owrzodzenia. Jakie są inne przyczyny krwawienia z żołądka?

Choroba naczyń może prowadzić do krwawienia. Żylaki splotu żylnego dolnego przełyku i górnej części żołądka obserwuje się z:

• marskość wątroby;
• nowotwory;
• zakrzepica żyły wrotnej, ucisk o różnej etiologii;
• przewlekła białaczka limfocytowa.

Niebezpieczne, takie jak guzkowe zapalenie tętnic i plamica Shenleina-Genocha. Są to choroby autoimmunologiczne, które występują z uszkodzeniem ścian naczyń krwionośnych.

miażdżyca i nadciśnienie tętnicze może również powodować krwawienie w żołądku. W tej kategorii patologii istnieje ryzyko w postaci przeciążenia ściany naczynia i późniejszego pęknięcia, któremu towarzyszy krwawienie z żołądka.

Krwawienie powoduje niebezpieczny stan w żołądku:

• Hemofilia to zmniejszona krzepliwość krwi. To jest choroba dziedziczna.
• Białaczka ostra i przewlekła, w szczególności z naruszeniem tworzenia płytek krwi.
• Skaza krwotoczna. Połącz naruszenia zarówno krzepnięcia krwi, jak i zwiększonego krwawienia.
• Brak witaminy K. Prowadzi do krwotoków w różne grupy narządy, w tym ważne, takie jak mózg.

Oznaki krwawienia z żołądka

Objawy ogólne:

• Uczucie słabości, letargu.
• Blada skóra i widoczne błony śluzowe.
• Zimny ​​pot.
• Zmniejszona wartość ciśnienia krwi.
• Częste słabe wahania pulsu.
• Zawroty głowy i duszność w uszach.
• Manifestacje zahamowania, splątanie świadomości aż do jej utraty.

W związku z tym im bardziej masywna utrata krwi, tym szybciej i jaśniejszy pojawia się obraz kliniczny. Jeśli w tej sytuacji nie wykonano pierwszej pomocy w przypadku krwawienia z żołądka, wówczas ryzyko śmiertelny wynik bardzo wysoko.

Charakterystyczną cechą jest charakter wymiocin, które przypominają kolorem „fusy z kawy”.

Barwienie na ten kolor zapewnia działanie kwasu solnego. Jeśli krew w wymiocinach ma niezmieniony kolor, można założyć, że jest to krwawienie z wyższych partii (na przykład z przełyku) lub masywne krwawienie, w którym krew po prostu nie ma czasu na interakcję z kwasem.

Specyficznym znakiem jest również obecność czarnego smolistego stolca - meleny.

Powaga

• Łagodny - niewielka utrata krwi. Stan pacjenta zadowalający, puls nie przekracza 80 uderzeń na minutę, a ciśnienie skurczowe nie spada poniżej 110 mm. rt. Sztuka. Pacjent jest przytomny.
• Średni stopień to wzrost częstości akcji serca do 90-100 uderzeń na minutę, spadek ciśnienia krwi do 100-110 mm. rt. Sztuka. Skóra i błony śluzowe są blade, pokryte lepkim zimnym potem, pacjent odczuwa silne zawroty głowy.
• Ciężkie - ciężki letarg, aw niektórych przypadkach stan nieprzytomności z brakiem reakcji na silne bodźce. Puls jest częściej niż 110 uderzeń, odpowiednio ciśnienie tętnicze jest znacznie mniejsze niż 110 mm. rt. Sztuka.

Leczenie awaryjne krwawienia z żołądka

Jaka jest pomoc doraźna w przypadku krwawienia z żołądka? Wszystkie wymagane kroki są wymienione poniżej:

• Zapewnienie leżenia w łóżku, co pomaga zmniejszyć tempo krwawienia.
• Ustawienie zimnego kompresu (algorytm zostanie omówiony poniżej).
• Mycie żołądka wodą z lodem ma na celu skurcz krwawiących naczyń, a następnie zatrzymanie lub spowolnienie przepływu krwi.
• Powołanie leków adrenaliny lub noradrenaliny przez Ta grupa hormonów odnosi się do czynników stresowych, które powodują kompensacyjne zwężenie światła naczyń.
• Uzupełnienie zapasów ogólnych poprzez wprowadzenie roztworów hemostatycznych metodą kroplówki dożylnej.
• Stosować jako zamiennik utraconej krwi dawcy, substytuty krwi i zamrożone osocze.

W razie wskazań przeprowadza się inną terapię.

Zimny ​​okład

Należy nawiązać z pacjentem relację zaufania. Musi zrozumieć cel i przebieg zimnego kompresu. Algorytm działań wykonywanych za jego zgodą jest następujący:

Endoskopowa metoda leczenia

Ta metoda leczenia jest przeprowadzana:

• Poprzez rozłupywanie owrzodzenia roztworami adrenaliny i noradrenaliny w celu uzyskania skurczu naczyń.
• Kauteryzacja - elektrokoagulacja błony śluzowej.
• Koagulacja laserowa.
• Montaż klipsów i szycie aparatu naczyniowego.

Użycie specjalnego kleju medycznego.

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Ostre krwawienie z żołądka jest wskazaniem do zabiegu, gdy:

• brak pozytywnych wyników z poprzednich środków konserwatywnych i endoskopowych;
• niestabilny stan pacjenta lub ciężki, który wkrótce może się skomplikować (na przykład choroba wieńcowa lub udar);
• powtarzające się krwawienie.

Interwencje

Przeprowadzane są następujące rodzaje interwencji chirurgicznych:

• Zszycie wady.
• Resekcja części żołądka.
• Wykonanie tworzyw sztucznych w okolicy granic przełyku i żołądka.
• Interwencje wewnątrznaczyniowe.

Zabiegi rehabilitacyjne po zabiegu

• Dzień pierwszy - możesz poruszać rękami i nogami.
• Dzień drugi - początek wprowadzenia ćwiczeń oddechowych.
• Dzień trzeci - możesz spróbować stanąć na nogi.
• Dzień ósmy - szwy pooperacyjne są usuwane.
• Dzień czternasty – wyciąg z wydziału z zaleceniami dotyczącymi ograniczeń aktywność fizyczna w ciągu miesiąca i konieczność wykonania zestawu ćwiczeń z ćwiczeń fizjoterapeutycznych.

Dieta po zabiegu

W diecie obowiązują następujące zasady:

• Dzień pierwszy - nie możesz pić i jeść, tylko osuszyć powierzchnię ust.
• Dzień drugi - wolno wypić pół szklanki wody z łyżeczką.
• Dzień trzeci - można zwiększyć ilość spożywanego płynu (woda, bulion, sok) do pół litra.
• Dzień czwarty - dopuszcza się do czterech szklanek płynu, biorąc pod uwagę podział tej ilości na 8-12 dawek. Możesz jeść oślizgłe zupy.

Od piątego dnia do diety dodaje się twarożek, Kasza manna, a od siódmego - gotowane mięso. Przejście na normalne posiłki w małych porcjach jest dozwolone od dziewiątego dnia.

Rozważaliśmy więc pilną opiekę nad krwawieniem z żołądka.

Hematolog

Wyższa edukacja:

Hematolog

Państwowy Uniwersytet Medyczny w Samarze (SamSMU, KMI)

Poziom wykształcenia - Specjalista
1993-1999

Dodatkowa edukacja:

"Hematologia"

Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego

Statystyki pokazują, że jedna dziesiąta pacjentów oddziału chirurgicznego jest hospitalizowana z krwawieniem z przewodu pokarmowego. Zazwyczaj pacjentów przywozi karetka pogotowia, rzadziej – pochodzą z oddział terapeutyczny. Leczenie często obejmuje terapię podstawowej patologii i środki mające na celu uzupełnienie utraconej krwi. Operacja jest wskazana w przypadku poważnych problemów z jelitami ( niedokrwienie naczyniowe zakrzepica, śmierć tkanek).

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Eksperci określają krwawienie z przewodu pokarmowego (GI) jako negatywne konsekwencje niektóre choroby zagrażające zdrowiu i życiu pacjenta. Utrata krwi może sięgać nawet czterech litrów i dlatego wymaga pilnej pomocy lekarskiej. Krwawienie z jelit dzieli się według:

• z przyczynami rozwoju (wrzodziejące, niewrzodziejące);
• o charakterze utraty krwi (ostra, przewlekła);
• z objawami (oczywistymi, ukrytymi);
• manifestacje w czasie (pojedyncze, nawracające).

Przyczyny krwawienia z jelit

Przyczyny krwawienia z jelit są różne:

Krwawienie z jelit jest często spowodowane zmianami naczyniowymi (miażdżyca, zakrzepica, pęknięcia) oraz zaburzeniami reakcji organizmu w celu zapobiegania i zatrzymania utraty krwi. Często te czynniki pojawiają się jednocześnie. Utrata krwi w wrzodach żołądka i początkowym odcinku jelita cienkiego występuje zwykle podczas zaostrzenia przewlekłej patologii i jest wywoływana przez ropne zespolenie ściany naczynia. Czasami po długotrwałych zaparciach obserwuje się wypływ krwi z odbytnicy. U niemowląt krwawienie jest możliwe z powodu skrętu, u starszych dzieci - z powodu tworzenia się polipów w okrężnicy.

Manifestacje krwawienia z jelit

Lokalizacja utraty krwi wpływa na objawy krwawienia z przewodu pokarmowego. Najbardziej oczywistymi objawami krwawienia z jelit są krew w kale i wymiociny. Krew szkarłatna pojawia się w wymiotach, gdy krew wypływa z nadżerek, żylaków przełyku i żołądka. Przybiera brązowy odcień po reakcji z kwasem solnym podczas krwawienia wrzodziejącego oraz w patologii Mallory-Weissa. Krew w kale również nie ulega zmianie - przy chwilowym krwawieniu wrzodziejącym powyżej 100 ml lub przy wypływie krwi z dolnych partii przewodu pokarmowego. Z przedłużonym krwawieniem z przewodu pokarmowego z górnych części kału, czarny, smolisty. Czasami jest to jedyna oznaka nieoczywistego krwawienia wrzodziejącego. Jeśli krew jest wydalana z jelita cienkiego, żołądka lub pierwszych odcinków jelita grubego, zwykle jest równomiernie rozprowadzana w kale. Krwawienie w odbytnicy charakteryzuje się zakrzepami krwi w normalnym stolcu. Guzy odbytnicy wywołują fałszywą chęć wypróżnienia. Oprócz pojawienia się krwi w kale i wymiotów występują inne oznaki krwawienia z jelit:

• zawroty głowy;
• słabe mięśnie;
• „muchy” i zasłona na oczach;
• lepki pot;
• bladość.

Objawy zależą od masywnej utraty krwi i wahają się od lekkiego osłabienia do śpiączki. Ale ryzyko otwarcia krwawienia z jelit nie wyklucza nawet braku ogólnych objawów.

Żylaki przewodu pokarmowego

Przełyk przechodzi do żołądka, tworząc splot żył. Żyła wrotna, która pobiera krew z jelita, zbiega się z żyłą główną górną, która zawiera krew z górnej części ciała. Wysokie ciśnienie powoduje, że żyły rozszerzają się i uszkadzają, powodując krwawienie.

Początkowo pacjent nie zauważa patologii - nie ma wyraźnych objawów. Krwawienie z jelit otwiera się nagle i czasami jest tak duże, że prowadzi do śmierci.

Układowe zapalenie naczyń

Plamica Schönleina-Genocha i guzkowe zapalenie tętnic to patologie autoimmunologiczne, które wpływają na ściany naczyń krwionośnych i zwiększają ich krwawienie. Część układowego zapalenia naczyń objawia się wypływem krwi z żołądka. Oznaki utraty krwi pojawiają się jednocześnie z objawami podstawowej patologii.

miażdżyca, wysokie ciśnienie krwi

Wysokie ciśnienie krwi w naczyniach dotkniętych miażdżycą zwiększa ryzyko pęknięcia ich ścian podczas urazu lub nagłej zmiany ciśnienia. W takich okolicznościach krwawienie z jelit jest nieuniknione. Zanim pojawią się wypływy krwi z żołądka cechy charakterystyczne nadciśnienie. Czasami wysokie ciśnienie krwi przebiega bezobjawowo.

Hemofilia

Patologia dziedziczna, charakteryzująca się słabą krzepliwością krwi i krwawieniem. Występuje wyłącznie u mężczyzn. Krwawienie z jelit u pacjentów z hemofilią może powodować stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także zaostrzenie wrzodów trawiennych, nadżerkowe zapalenie żołądka, hemoroidy.

Wysięki krwi do sieci i krezki wymagają odróżnienia od niedrożności jelit i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Hemofilia charakteryzuje się opóźnioną utratą krwi – nie pojawiają się bezpośrednio po urazie, czasami po 12 lub więcej godzinach.

Ostre i przewlekłe białaczki

Choroby onkologiczne krwi, które zaburzają procesy krwiotwórcze w czerwonym szpiku kostnym, negatywnie wpływają na tworzenie płytek krwi, które są niezbędne do krzepnięcia krwi. U jednej czwartej pacjentów ostra białaczka przechodzi w postać krwotoczną, objawiającą się ciężką utratą krwi, w tym z przewodu pokarmowego. Takie białaczki postępują niezwykle szybko - kończy się masywne krwawienie jelitowe fatalny. Objawy krwawienia, zwłaszcza z naczyń przewodu pokarmowego, częściej manifestują się w przewlekłej postaci białaczki limfocytowej.

Skaza krwotoczna

Grupa patologii nabytych i dziedzicznych charakteryzująca się słabą krzepliwością krwi i zwiększonym krwawieniem. Spowodowane krwawienie z jelit skaza krwotoczna obserwowane rzadko, odpowiadają za mniej niż 1% wszystkich przypadków ostrej utraty krwi z przewodu pokarmowego. Mogą wywoływać choroby:

• naruszenie przepuszczalności naczyń;
• negatywnie wpływając na reakcje organizmu, pomagając zatrzymać krwawienie;
• anomalie małych naczyń krwionośnych lub ich przewlekłe patologie.

Niedobór witaminy K

Witamina K jest niezbędna do krzepnięcia krwi. Jej niedobór powoduje nadmierne krwawienie, wylew krwi do różnych narządów, krwawienie wewnętrzne. Głównymi przyczynami niedoboru witaminy K są:

• niska zawartość w spożywanej żywności;
• słaba absorpcja jelitowa;
• nadmierne wydatki na patologie wątroby.

Aby ustalić, czy w organizmie jest wystarczająca ilość witaminy K, musisz uszczypnąć się w tył dłoni i odciągnąć skórę. W tym stanie policz do 60. Siniak lub zauważalne zaczerwienienie, które pojawia się w miejscu narażenia, wskazuje na niedobór witaminy K.

Hipoprotrombinemia

W proces krzepnięcia krwi biorą udział różne substancje, w tym protrombina. Jego niedobór we krwi jest wrodzony i nabyty. U pacjenta z rozpoznaniem „hipotrombinemii” krwawienie obserwuje się tylko w przypadku znacznego obniżenia poziomu protrombiny. Następnie na ciele pacjenta pojawiają się siniaki, niewyjaśnione krwawienie, w tym krwawienie z jelit, otwiera się.

Od krwawienia w takich okolicznościach pomagają koncentraty kompleksu protrombiny inaktywowane przez wirusy. W przypadku urazów i operacji taki pacjent jest pod nadzór medyczny. Terapię i profilaktykę można prowadzić przy użyciu mrożonego osocza.

Diagnoza krwawienia z żołądka

Objawy krwawienia z jelit są podobne do krwawienia z nosogardzieli – po połknięciu może przedostać się do przewodu pokarmowego. Ponadto krew Drogi lotnicze czasami dochodzi do wymiotów. W takich przypadkach konieczna jest zróżnicowana diagnoza. Masywne krwawienie z przełyku należy odróżnić od martwicy mięśnia sercowego. Wymioty obserwuje się wyłącznie przy utracie krwi, ból w klatce piersiowej jest nieodłączny przy zawale serca. Jeśli kobieta jest w wiek reprodukcyjny należy wykluczyć utratę krwi ciąża pozamaciczna.

Standardowe metody diagnostyczne krwawienia z jelit:

• zebranie wywiadu;
• badanie fizykalne i badanie palcowo-odbytnicze odbytnicy;
• hemostasiogram i kliniczne badanie krwi;
• badanie kału;
• studia instrumentalne (kierunek – endoskopia).

Terapia krwawienia z jelit

Leczenie krwawienia z jelit obejmuje:

• zapewnienie pacjentowi leżenia w łóżku, z wyłączeniem stresu psychoemocjonalnego i fizycznego;
• wyjaśnienie przyczyn utraty krwi;
• uzupełnianie utraconej krwi przez dożylne wlewy roztworów zastępujących krew; ze znaczną utratą krwi - przez transfuzję krwi dawcy i jej składników;
• stosowanie leków zatrzymujących krew i preparaty zawierające żelazo(aby wyeliminować anemię);
• manipulacje chirurgiczne.

Przy obfitych i powtarzających się krwawieniach terapia chirurgiczna często pozostaje ostatnią deską ratunku dla pacjenta. W przypadku perforacji owrzodzenia i niemożności zatrzymania utraty krwi wskazana jest pilna operacja leki, w tym przepływ krwi z odbytnicy. Interwencja chirurgiczna jest zwykle przeprowadzana w początkowych fazach utraty krwi - wyniki późnych operacji są mniej korzystne.

Pierwsza pomoc w krwawieniu z jelit

W przypadku podejrzenia krwawienia z przełyku należy wezwać zespół ratunkowy. Przed jej przyjazdem należy podjąć następujące kroki:

• położyć pacjenta, podnosząc nogi;
• wykluczyć używanie żywności i płynów;
• umieścić okład z lodu lub inny schłodzony przedmiot w obszarze krwawienia;
• podać środek hemostatyczny (Dicinon).

Nie próbuj myć żołądka i stosować lewatywy. Krwawiąc z odbytnicy nie należy nawet siedzieć – spowoduje to napływ krwi do żył miednicy i nasilenie zjawiska. Jeśli pacjent stracił przytomność, możesz użyć amoniak. Przed przybyciem lekarza konieczne jest monitorowanie jego oddechu i bicia serca.

Rehabilitacja po krwawieniu z żołądka

Po utracie krwi pacjent przez kilka dni głoduje, składniki odżywcze jest podawany dożylnie. Następnie uwzględnij w swojej diecie surowe jajka, mleko, galaretka owocowa. Tydzień później można używać twarogu, tartych płatków zbożowych, jajek na miękko, sufletu mięsnego, galaretki.

Po utracie krwi potrzebny jest czas, aby przywrócić struktury dotkniętych narządów i wyleczyć zmiany. Ścisła dieta powinna być przestrzegana przez co najmniej sześć miesięcy. W tej chwili wszelka aktywność fizyczna jest zabroniona.

Sześć miesięcy później pacjent musi zostać ponownie zbadany i nadal przestrzegać wszystkich zaleceń gastroenterologa. Kwestię celowości leczenia uzdrowiskowego należy uzgodnić z lekarzem.

Trudno jest przewidzieć skutki krwawienia z jelit – ma na nie wpływ wiele czynników. Śmiertelność z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego jest przez cały czas dość wysoka. Najważniejsze jest, aby w porę zidentyfikować patologię prowadzącą do utraty krwi i zadać cios wyprzedzający, organizując odpowiednie leczenie.

Catad_tema Choroba wrzodowa - artykuły

Catad_tema Koagulopatia i krwawienie - artykuły

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego (GI) jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w trybie nagłym w szpitalach chirurgicznych. Zadanie terapeutyczne w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego (GIT) jest proste i logiczne: należy ustabilizować stan chorego, zatrzymać krwawienie i przeprowadzić leczenie, którego celem jest zapobieganie kolejnym epizodom krwawienia z przewodu pokarmowego. Aby to zrobić, konieczne jest ustalenie źródła krwawienia i jego lokalizacji. Wśród najpoważniejszych błędów, które mogą mieć bardzo poważne konsekwencje, jest niedoszacowanie ciężkości stanu pacjenta i rozpoczęcie manipulacji diagnostycznych i terapeutycznych bez odpowiedniego przygotowania pacjenta. Aby prawidłowo ocenić objętość utraty krwi i stan pacjenta, konieczne jest jasne zrozumienie, jakie zmiany zachodzą w ciele z tą patologią.

Zaburzenia patofizjologiczne

Ostrej utracie krwi w GCC, jak w każdym typie dość masywnego krwawienia, towarzyszy rozwój rozbieżności między zmniejszoną masą krwi krążącej a objętością łożyska naczyniowego, co prowadzi do spadku całkowitego oporu obwodowego (OPS). , zmniejszenie objętości wyrzutowej (SV) i minimalnej objętości krążenia krwi ( IOC), spadek ciśnienia krwi. Więc są naruszenia centralnej hemodynamiki. W wyniku spadku ciśnienia krwi, zmniejszenia prędkości przepływu krwi, wzrostu lepkości krwi i tworzenia się w niej agregatów erytrocytów, zaburzone jest mikrokrążenie i zmiany wymiany przezwłośniczkowej. Przede wszystkim cierpi na to białkotwórcze i antytoksyczne funkcje wątroby, zaburzona zostaje produkcja czynników hemostazy - fibrynogenu i protrombiny, a aktywność fibrynolityczna krwi wzrasta. Naruszenie mikrokrążenia prowadzi do upośledzenia funkcji nerek, płuc, mózgu.

Reakcje ochronne organizmu mają na celu przede wszystkim przywrócenie centralnej hemodynamiki. Nadnercza reagują na hipowolemię i niedokrwienie uwalniając katecholaminy, które powodują uogólniony skurcz naczyń. Reakcja ta likwiduje niedobór wypełnienia łożyska naczyniowego oraz przywraca OPS i UOS, co przyczynia się do normalizacji ciśnienia krwi. Powstały tachykardia zwiększa IOC. Ponadto rozwija się reakcja autohemodylucji, w wyniku której z magazynów śródmiąższowych do krwi dostaje się płyn, który uzupełnia deficyt objętości krwi krążącej (BCC) i rozcieńcza zastałą, skondensowaną krew. Centralna hemodynamika stabilizuje się, wraca do zdrowia Właściwości reologiczne normalizuje się krew, mikrokrążenie i metabolizm przez naczynia włosowate.

Określanie objętości utraty krwi i ciężkości stanu pacjenta

Ciężkość stanu pacjenta zależy od ilości utraty krwi, jednak w przypadku krwawienia do światła żołądka lub jelit nie można ocenić prawdziwej ilości wylanej krwi. Dlatego wielkość utraty krwi określa się pośrednio, w zależności od stopnia napięcia kompensacyjnych reakcji ochronnych organizmu, za pomocą szeregu wskaźników. Najbardziej wiarygodnym i niezawodnym z nich jest różnica w BCC przed i po krwotoku. Początkowy BCC jest obliczany na podstawie nomogramu.

Hemoglobina pośrednio odzwierciedla wielkość utraty krwi, ale jest wartością raczej zmienną.

Hematokryt liczba ta dość dokładnie odpowiada utracie krwi, ale nie od razu, ponieważ w pierwszych godzinach po wykrwawieniu objętość zarówno utworzonych pierwiastków, jak i osocza krwi proporcjonalnie maleje. I dopiero po tym, jak płyn pozanaczyniowy zacznie wnikać do krwiobiegu, przywracając BCC, hematokryt spada.

Ciśnienie krwi. Utrata 10-15% masy krwi nie powoduje ostre naruszenia hemodynamika, ponieważ umożliwia pełną kompensację. Przy częściowej kompensacji obserwuje się niedociśnienie ortostatyczne. W takim przypadku ciśnienie jest utrzymywane na poziomie zbliżonym do normalnego, gdy pacjent leży, ale może spaść katastrofalnie, gdy pacjent siada. Przy bardziej masywnej utracie krwi, której towarzyszą ciężkie zaburzenia hipowolemiczne, mechanizmy adaptacyjne nie są w stanie zrekompensować zaburzeń hemodynamicznych. Niedociśnienie występuje w pozycji leżącej i rozwija się zapaść naczyniowa. Pacjent wpada w szok (bladość przechodząca w łupek, pot, wyczerpanie).

Tętno. Tachykardia jest pierwszą reakcją na zmniejszenie UOS w celu utrzymania IOC, ale tachykardia sama w sobie nie jest kryterium ciężkości stanu pacjenta, ponieważ może być spowodowana wieloma innymi czynnikami, w tym psychogennymi.

wskaźnik szoku. W 1976 roku M. Algover i Burri zaproponowali formułę obliczania tzw. wskaźnika szoku (wskaźnik Algovera), który charakteryzuje stopień utraty krwi: stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi. W przypadku braku deficytu BCC wskaźnik szoku wynosi 0,5. Zwiększenie jej do 1,0 odpowiada deficytowi BCC na poziomie 30%, a do 1,5-50% deficytowi BCC.

Wskaźniki te należy oceniać w połączeniu z klinicznymi objawami utraty krwi. Na podstawie oceny niektórych z tych wskaźników oraz stanu pacjentów V. Struchkov i in. (1977) opracowali klasyfikację, która rozróżnia 4 stopnie nasilenia utraty krwi:

I stopień- ogólny stan jest zadowalający; umiarkowana tachykardia; BP nie ulega zmianie; Hb powyżej 100 g/l; deficyt BCC – nie więcej niż 5% należności;
II stopień: stan ogólny - umiarkowane nasilenie, letarg, zawroty głowy, omdlenia, bladość skóry, znaczny tachykardia, obniżenie ciśnienia krwi do 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; deficyt BCC - 15% należności;
III stopień- stan ogólny jest ciężki; powłoki skóry są blade, zimne, wilgotne; pacjent ziewa, prosi o drinka (pragnienie); częsty puls, nitkowaty; BP jest zredukowane do 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; deficyt BCC - 30% należności;
IV stopień- stan ogólny jest bardzo ciężki, graniczący z agonalnym; długotrwała utrata przytomności; puls i ciśnienie krwi nie są określone; Deficyt BCC - ponad 30% należności.

Pacjenci z II-IV stopniem utraty krwi wymagają leczenia infuzyjnego przed rozpoczęciem procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

Terapia infuzyjna

Przy utracie krwi nie większej niż 10% BCC transfuzja krwi i substytuty krwi nie są wymagane. Organizm jest w stanie samodzielnie w pełni skompensować tę objętość wypływającej krwi. Należy jednak mieć świadomość możliwości ponownego krwawienia, które na tle napięcia kompensacyjnego może szybko zdestabilizować stan pacjenta.

Pacjenci ze znacznym ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego, zwłaszcza niestabilni, powinni być przyjmowani na oddział intensywnej terapii lub oddział intensywnej terapii. Wymagany jest stały dostęp do żyły (pożądane cewnikowanie jednej z żył centralnych). Terapię infuzyjną należy prowadzić na tle stałego monitorowania czynności serca, ciśnienia krwi, czynności nerek (objętości moczu) i dodatkowego dotlenienia.

W celu przywrócenia hemodynamiki ośrodkowej stosuje się transfuzję soli fizjologicznej, roztworu Ringera i roztworu podstawowego. Poliglucynę o średniej masie cząsteczkowej można stosować jako koloidalny substytut krwi. Przywrócenie mikrokrążenia odbywa się za pomocą roztworów koloidalnych o niskiej masie cząsteczkowej (reopolyglucyna, hemodez, żelatynol). Krew jest przetaczana w celu poprawy natlenienia (krwinki czerwone) i krzepnięcia (osocze, płytki krwi). Ponieważ coc z aktywnym przewodem pokarmowym potrzebuje obu, wskazane jest przetaczanie krwi pełnej. Przy zatrzymanym przewodzie pokarmowym, gdy deficyt BCC jest uzupełniany roztwory soli, aby przywrócić pojemność tlenową krwi i zatrzymać wysoki stopień hemodylucji, wskazane jest przetoczenie masy erytrocytów. Bezpośrednie transfuzje krwi są ważne głównie dla hemostazy. W przypadku upośledzenia krzepnięcia, jak to ma miejsce u większości pacjentów z marskością wątroby, wskazane jest przetoczenie świeżo mrożonego osocza i masy płytkowej. Pacjent musi otrzymać terapia infuzyjna dopóki jego stan się nie ustabilizuje; wymaga to liczby czerwonych krwinek, które zapewniają normalne natlenienie. Przy trwającym lub powracającym przewodzie pokarmowym terapię infuzyjną kontynuuje się do całkowitego ustąpienia krwawienia i ustabilizowania parametrów hemodynamicznych.

Diagnoza przyczyn krwawienia

Przede wszystkim należy ustalić, czy istnieje źródło krwawienia w górnym lub dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Krwawe wymioty (hemotemesis) wskazują na lokalizację krwawienia w górnych odcinkach (powyżej więzadła trójgłowego).

Wymiociny mogą być świeżą jasnoczerwoną krwią, ciemną krwią ze skrzepami lub tak zwanymi „fusami z kawy”. Czerwona krew o różnych odcieniach z reguły wskazuje na masywne krwawienie w żołądku lub krwawienie z żył przełyku. Od krwawienia z żołądka należy odróżnić płucne. Krew z płuc jest bardziej szkarłatna, pienista, nie krzepnie, uwalnia się podczas kaszlu. Jednak pacjent może połknąć krew z płuc lub nosa. W takich przypadkach możliwe są typowe krwawe wymioty, a nawet wymioty „z kawy”. Smołopodobne, lepkie, cuchnące stolce (meleno), powstające w wyniku reakcji krwi z kwasem solnym, przejścia hemoglobiny do hematyny solnej i rozkładu krwi pod wpływem enzymów jelitowych, jest oznaką krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Mogą jednak istnieć wyjątki. Krwawieniu z jelita cienkiego, a nawet z jelita grubego może również towarzyszyć kredowanie, ale pod trzema warunkami: 1) dostateczna ilość zmienionej krwi, aby stolec był czarny; 2) nie za dużo krwawienia; 3) spowolnić perystaltykę jelit, aby było wystarczająco dużo czasu na wytworzenie się hematyny. Krwawe stolce (hematochezia) z reguły wskazują na lokalizację źródła krwawienia w dolnych partiach przewodu pokarmowego, chociaż przy masywnym krwawieniu z górnych partii krew czasami nie ma czasu na przekształcenie się w melenę i może być wydalany w postaci niezmodyfikowanej (tab. 1).

Tabela 1. Objawy kliniczne krwawienie z przewodu pokarmowego

Gdy pojawia się pytanie o lokalizację przewodu pokarmowego, zaleca się przede wszystkim wprowadzenie sondy do żołądka pacjenta. Pobrana przez sondę krew potwierdza lokalizację źródła krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Ale wynik negatywny aspiracja nie zawsze wskazuje na brak krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Krwawieniu z bulwiastego wrzodu nie może towarzyszyć pojawienie się krwi w żołądku. W takich przypadkach wysoką lokalizację źródła można ocenić na podstawie innych znaków: obecność nadreaktywności odgłosy jelit oraz wzrost zawartości związków azotowych we krwi (przede wszystkim kreatyniny i mocznika). Niemniej jednak rozpoznanie krwawienia z przewodu pokarmowego jest często bardzo trudne, zwłaszcza w pierwszych godzinach od zachorowania, kiedy pacjent jest już w ciężkim stanie, a nie ma krwawych wymiotów i nie pojawiły się jeszcze smoliste stolce. Jeśli nie ma jasnego pojęcia o obecności i lokalizacji jego źródła, wykonuje się badanie endoskopowe.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Stanowią one około 85% wszystkich FCC. W Moskwie według A. Grinberga i in. (2000), krwawienie z wrzodziejącej etiologii w latach 1988-1992. zaobserwowano u 10 083 pacjentów oraz w latach 1993-1998. - o 14.700.tj. ich częstotliwość wzrosła 1,5 raza. Jednocześnie śmiertelność kucharzy w naszym kraju i za granicą praktycznie nie różni się od obecnej 40 lat temu; od 10 do 14% pacjentów umiera pomimo leczenia (A. Grinberg i in., 1999; Yu. Pantsyrev i D. Fedorov, 1999). Powodem tego jest wzrost odsetka pacjentów starszych i starczych z 30 do 50%. Wśród nich większość stanowią starsi pacjenci przyjmujący niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) z powodu patologii stawów (E. Lutsevich i I. Belov, 1999). Śmiertelność pacjentów w wieku powyżej 60 lat jest kilkakrotnie wyższa niż wśród osób młodych. Najwyższe jest krwawienie z żylaków przełyku - 60% (średnio - 40%).

Szczególnie wysokie wyniki osiąga śmiertelność w operacjach ratunkowych w wysokości krwawienia - jest ona 3 razy wyższa niż obecna w operacjach wykonywanych po jego ustąpieniu. Tak więc pierwszym zadaniem leczenia ostrego GIB jest zatrzymanie krwawienia i uniknięcie nagłej operacji. Leczenie empiryczne, które nie wymaga dokładna diagnoza wymagające dość inwazyjnych zabiegów. Leczenie empiryczne rozpoczyna się natychmiast po wejściu pacjenta na oddział intensywnej terapii na tle terapii infuzyjnej. Nabiera szczególnego znaczenia, gdy z różnych przyczyn niemożliwe jest pilne wykonanie badania endoskopowego.

Terapia empiryczna polega na myciu żołądka lodowatą wodą z lodówki i pozajelitowym podawaniu leków obniżających kwasowość. Silnie schłodzony płyn zmniejsza przepływ krwi w ścianie żołądka, a zatrzymanie krwawienia, przynajmniej czasowe, uzyskuje się u 90% pacjentów. Ponadto płukanie sprzyja opróżnianiu żołądka z zakrzepów, co znacznie ułatwia późniejszą gastroskopię. Uzasadnione pozajelitowe podawanie blokerów i inhibitorów receptora histaminowego pompa protonowa, ponieważ według statystyk wrzody trawienne są najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto pepsyna, która promuje dezagregację płytek krwi, jest dezaktywowana przy wysokim pH żołądka, co zwiększa krzepliwość krwi wraz ze spadkiem kwasowości w żołądku. Skuteczna terapia empiryczna pozwala zyskać czas i odpowiednio przygotować pacjenta do badania endoskopowego i operacji.

Diagnoza przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Klucz do prawidłowa diagnoza nawet przed badaniem endoskopowym może dać dobrze zebrany wywiad. Czy pacjent miał wcześniejsze epizody krwawienia z przewodu pokarmowego? Czy miał wcześniej zdiagnozowany wrzód żołądka lub dwunastnicy? Czy skarży się na wrzód trawienny? Czy miał wcześniej operację wrzodu trawiennego lub nadciśnienia wrotnego? Czy ma inne schorzenia, które mogą prowadzić do krwawienia, takie jak marskość wątroby lub koagulopatia? Czy pacjent nadużywa alkoholu, regularnie zażywa aspirynę lub NLPZ? Czy ma krwawienia z nosa? Pożądane jest uzyskanie odpowiedzi na te pytania, jeśli pacjent jest świadomy i wystarczający kontakt, na przykład nie jest w stanie odurzenia.

Badanie skóry i widocznych błon śluzowych ujawnia znamiona marskości wątroby, dziedzicznych anomalii naczyniowych, objawów zatrucia naczyń włosowatych oraz objawów paranowotworowych. Badanie dotykowe jamy brzusznej może ujawnić tkliwość (wrzód trawienny), powiększenie śledziony (marskość wątroby lub zakrzepica żyły śledzionowej), obrzęk żołądka. Krwawienie śródotrzewnowe (na przykład z zaburzoną ciążą pozamaciczną) czasami objawia się objawami ostrej niedokrwistości podobnej do GCC. Obecność objawów podrażnienia otrzewnej, charakterystycznych dla krwawienia do jamy brzusznej, może pomóc w diagnostyce różnicowej tych stanów. Jeśli ujawni się osłuchiwanie brzucha zwiększona perystaltyka istnieją powody, by sądzić, że jest to spowodowane krwią, która dostała się do jelita z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Najważniejsze informacje podaje esophagogastroduodenoskopia (EGDS); pozwala nie tylko wysoki stopień dokładnie określić lokalizację źródła krwawienia i jego charakter, ale także przeprowadzić środki hemostatyczne, które w znacznej liczbie przypadków umożliwiają zatrzymanie krwawienia. Skanowanie radioizotopowe (oznakowane siarką koloidalną 99 Tc lub albuminą) i angiografia są bardzo ważne w niektórych sytuacjach, ale wartość praktyczna nie mają, ponieważ rzadko można je wykonać z powodów nagłych.

Główne przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego i ich specyficzna terapia

Pęknięcie żylaków przełyku (ESV)

Przyczyną GDP jest nadciśnienie wrotne wynikające z blokady wewnątrzwątrobowej (marskość, zapalenie wątroby) lub zewnątrzwątrobowej. Diagnozowanie PKB jest proste; rozszerzone i kręte żyły o sinicowym odcieniu są z reguły dość wyraźnie widoczne podczas przełyku, co w przypadku podejrzenia GDP należy wykonać bardzo ostrożnie, aby nie spowodować dodatkowego urazu przerzedzonych ścian żył. Leczenie pacjentów z GDP – najbardziej ważny czynnik zmniejszenie śmiertelności w GI. Pierwsza pomoc polega na długotrwałym (1-2 dni) tamponadowaniu żył sondą balonową oraz podaniu dożylnym 1% roztworu nitrogliceryny (w celu obniżenia ciśnienia wrotnego) i wazopresyny (preparatu przysadkowego). Pozwala to na chwilę zatrzymać krwawienie u około 60-80% pacjentów. W przypadku nieskuteczności tego środka lub zagrożenia nawrotem krwawienia można podjąć próbę endoskopowej skleroterapii z doustnym lub parawozalnym (co jest bezpieczniejsze) podaniem sklerozantów - 2% roztwór trombovaru lub żylakocydu, 1-3% roztwór etoksysklerolu (polidokanol), cyjanoakrylany (historil, histoakryl, cyjanoakrylatekleber), fibrinkleber w mieszaninie z jodolipolem w stosunku 1:1. W przypadku ich braku stosuje się 96% alkohol etylowy.

Leczenie endoskopowe EVP jest wskazane u pacjentów powyżej 60. roku życia, wielokrotnie operowanych, z ciężką współistniejącą patologią. Warunkiem stosunkowo bezpiecznej esofagoskopii terapeutycznej jest stabilna hemodynamika i brak wyraźnej dysfunkcji wątroby. Powikłania skleroterapii GDP nie są rzadkością. Należą do nich owrzodzenie błony śluzowej przełyku z krwawieniem, ropne zakrzepowe zapalenie żył, martwica błony śluzowej przełyku, perforacja przełyku. Śmiertelność po pilnej skleroterapii żył na tle trwającego krwawienia sięga 25%, po planowej skleroterapii jest znacznie niższa - 3,7%.

Obiecującą metodą leczenia krwawienia z EVA jest embolizacja wewnątrznaczyniowa żył przełyku. W połączeniu ze stwardnieniem endoskopowym zmniejsza śmiertelność w nagłych przypadkach do 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Operacja pomostowania (portocaval, mezocaval splenorenal i inne zespolenia) jest wykonywana w celu skierowania krwi z żył przełyku o wysokim ciśnieniu do żył systemowych o niskim ciśnieniu. Jednak u szczytu krwawienia są bardzo ryzykowne. Po operacji pomostowania zmniejsza się częstość krwawień z przełyku, ale śmiertelność pozostaje wysoka – pacjenci umierają nie z powodu krwawienia, ale z niewydolność wątroby i encefalopatia spowodowana hiperamonemią. Dekompresji należy poddać wyłącznie żyły przełykowe i żołądkowe poprzez zastosowanie selektywnego przetoki dystoliczno-splenowo-nerkowej.

Pęknięcie błony śluzowej wpustu żołądka (zespół Mallory'ego-Weissa) obserwowane w silne wymioty. Pojawienie się świeżej krwi podczas powtarzających się wymiotów sugeruje tę patologię. Diagnoza opiera się na danych EGDS. Krwawienie może być dość intensywne, ale często samoistnie ustaje dzięki odpoczynkowi i terapii hemostatycznej. Przy trwającym krwawieniu uzasadniona jest próba elektrokoagulacji krwawiących naczyń podczas endoskopii. Sporadycznie istnieją wskazania do operacji (gastrotomia i zszycie naczyń w okolicy pęknięcia).

Nadżerkowe zapalenie przełyku występuje z chorobą refluksową przełyku (GERD), która jest bardzo częsta. Często choroba polega na przepuklinie przełykowego ujścia przepony. Nadżerki w obrębie przełyku sercowego mogą czasami powodować krwawienie do światła przełyku i żołądka i objawiać się, oprócz klasycznych objawów GERD (odbijanie, zgaga, ból w klatce piersiowej), krwawymi wymiotami.

Owrzodzenia dwunastnicy, żołądka lub brzeżne (po resekcji żołądka) są przyczyną krwawienia u 40-50% pacjentów. Szczególnie groźne są owrzodzenia na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy, które mogą powodować masywne krwawienia z tętnic w wyniku erozji odgałęzień dużej tętnicy żołądkowo-dwunastniczej przechodzących w tym obszarze.

Zgodnie z powszechną endoskopową klasyfikacją krwawienia wrzodziejącego według Forresta istnieją:
I. Ciągłe krwawienie: A) obfite (strumieniowe); B) krwawienie.
II. Wcześniejsze krwawienie: A) wysokie ryzyko nawrotu (widoczne jest zakrzepłe naczynie); B) niskie ryzyko nawrotu (obecność hematyny na ubytku).
III. Kliniczne oznaki trwającego krwawienia (melena) przy braku endoskopowych oznak krwawienia z wykrytego źródła.

Ta klasyfikacja pozwala określić taktykę terapeutyczną w przypadku krwawienia z wrzodziejącej etiologii. Przy obfitym krwawieniu (IA) wskazana jest operacja w trybie nagłym, ponieważ zastosowanie konserwatywne metody prowadzi do straty czasu i pogarsza rokowanie. W przypadku wycieku krwi z owrzodzenia (IB) próby zatamowania krwawienia przez endoskop uzasadnia się elektrokoagulacją monoaktywną lub bipolarną prądem wysokiej częstotliwości, fotokoagulacją laserem argonowym lub YAG-neodymowym, koagulacją plazmą argonową zjonizowanym gazem lub wykruszanie owrzodzenia alkoholem etylowym, Dobre wyniki daje irygację krwawiącego wrzodu przez cewnik roztworem kaprofera - karbonylowego kompleksu trójchlorku żelaza i kwasu epsilon-aminokapronowego. Czasami na krwawiące naczynie nakładane są specjalne endoclipy. Stosując cały zestaw technik endoskopowych wymienionych powyżej, według Yu Pantsyreva i E. Fedorova (1999), stabilną hemostozę osiągnięto u 187 (95%) z 206 pacjentów. U 9 ​​(4,6%) chorych hemostaza była nieskuteczna, chorych operowano w trybie pilnym. Operacja w nagłych wypadkach jest również wskazana w przypadku nawracających krwawień, które pojawiają się w ciągu następnych kilku godzin po wstępnej hemostazie.

Przy zatrzymanym krwawieniu z dużym ryzykiem nawrotu (IIA wg Forresta) wskazana jest doraźna operacja następnego dnia, zwykle rano następnego dnia. Najbardziej uzasadnioną taktyką chirurgiczną w przypadku krwawiącego wrzodu żołądka jest jego wycięcie lub zszycie w połączeniu z pyloplastyką i wagotomią (w przypadku braku oznak złośliwości wrzodu), a w przypadku wrzodu dwunastnicy - ekonomiczna resekcja żołądka (antrumektomia). ) lub (u pacjentów o wysokim stopniu ryzyka operacyjnego) - zszycie owrzodzenia za pomocą pyloplastyki i selektywnej wagotomii (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev i E. Fedorov, 1999).

Nawracające wrzody trawienne po resekcji żołądka są stosunkowo rzadkimi przyczynami GCC. Zwykle znajdują się one w miejscu zespolenia gastrojejunalnego lub w jego pobliżu, powstają z reguły na skutek złego wyboru metody działania i błędów technicznych w jego realizacji (Yu.Pantsyrev, 1986). Krwawienia z nawracającymi owrzodzeniami spowodowane hipergastrynemią z zespołem Zollingera-Ellisona nierozpoznanym przed operacją, jeśli podczas resekcji obszar antrum żołądka pozostawiono ze szczególnym uporem i intensywnością. Reoperacja u pacjentów po resekcji żołądka jest bardzo trudne, dlatego preferują leczenie zachowawcze i endoskopowe metody hemostazy. Generalnie o wyborze taktyki leczenia decyduje intensywność krwawienia, zasady leczenia nie różnią się od zasad leczenia pacjentów nieoperowanych.

Czasami dochodzi do krwawień nadżerkowych i wrzodziejących z powodu pojedynczego owrzodzenia opisanego przez Dieulafoya. Są to małe powierzchowne rany, na dnie których znajduje się dość duża tętnica. Arrosia tych ostatnich prowadzi do obfitych, czasem śmiertelnych krwawień z żołądka. Podstawą choroby według wielu autorów są tętniaki małych tętnic warstwy podśluzówkowej żołądka. Nie jest wykluczone, że choroba jest spowodowana wrodzoną wadą rozwojową naczyń. Ważną rolę w jej patogenezie odgrywa czynnik trawienny. uszkodzenie mechaniczne błona śluzowa, pulsacja tętnic podstawowych, nadciśnienie i miażdżyca. Samotne owrzodzenie Dieulafoya (SID) jest zwykle zlokalizowane w wpustu żołądka równolegle do krzywizny mniejszej, cofając się o 3-4 cm.

Choroba zwykle objawia się nagłym, masywnym krwawieniem. Konserwatywna terapia SID jest najczęściej nieskuteczna, prawie wszyscy pacjenci umierają z powodu utraty krwi (A. Ponomarev i A. Kurygin, 1987). Leczenie operacyjne polega na przyszyciu ściany żołądka do warstwy mięśniowej z podwiązaniem krwawiącej tętnicy lub wycięciu patologicznych odcinków ściany żołądka w obrębie zdrowych tkanek. Skuteczna może być embolizacja naczyniowa.

Ostre krwotoczne zapalenie żołądka zwykle związany z lekami (aspiryna, NLPZ) i alkoholem. Krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka jest często nadżerkowe i często rozwija się jako stresujący stan u pacjentów z sepsą, oparzeniami, ciężkimi urazami współistniejącymi, zapaleniem otrzewnej, ostrym niewydolność oddechowa, zawał mięśnia sercowego, a także po ciężkich interwencjach chirurgicznych we wczesnym okresie okres pooperacyjny. Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej ostrych krwawiących wrzodów żołądka z krwotocznym zapaleniem żołądka jest możliwe tylko za pomocą badania endoskopowego. Bardzo trudno jest zatrzymać krwawienie w ostrym krwotocznym zapaleniu żołądka, ponieważ z reguły duże obszary błony śluzowej żołądka intensywnie krwawią. Profilaktyczne i lecznicze pozajelitowe stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy i H-blokerów, płukanie żołądka roztworami lodu, irygacja błony śluzowej podczas endoskopii roztworem kaprofera, podawanie dożylneśrodki hemostatyczne, inhibitory fibrynolizy i wazopresyny, transfuzja świeżej krwi i masy płytkowej.

Przyczyna 3 do 20% wszystkich przewodów żołądkowo-jelitowych zanika guzy żołądka. W większości przypadków takie krwawienie charakteryzuje się umiarkowaną utratą krwi, często samoistnie ustaje, ale potem może zostać wznowione. Krwawe wymioty i klasyczne meleny nie są tak powszechne, jak w przypadku krwawienia wrzodziejącego, ale stolce mogą się pojawić ciemny kolor. Diagnozę ustala się lub określa za pomocą endoskopii. W przypadku zaawansowanych nowotworów możliwe są wymazane, nietypowe objawy. W diagnostyce przypadków powikłanych, oprócz badania endoskopowego, ważna jest rola radiografii jamy brzusznej.

Pomoc doraźna polega na endoskopowej elektro- lub fotokoagulacji laserem, kauteryzacji stężonym roztworem kaprofera. Następnie, jak również przy nieskuteczności terapii hemostatycznej, wskazana jest interwencja chirurgiczna, której objętość zależy od lokalizacji guza i stadium procesu nowotworowego.

Polipy żołądka rzadko powodują ostre krwawienie. Masywne krwawienie często występuje w przypadku takich łagodnych guzów, jak mięśniak gładkokomórkowy, nerwiakowłókniak itp. Ponadto mogą być ich pierwszym objawem (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilia, hematobilia- wydalanie krwi z dróg żółciowych. Przetoki tętniczo-żółciowe powstają w wyniku urazu, biopsji wątroby, ropni wątroby, raka, tętniaka tętnicy wątrobowej. Często występuje połączenie objawów krwawienia z przewodu pokarmowego z kolką wątrobową i żółtaczką. Podczas endoskopii odnotowuje się obecność krwi w dwunastnicy i jej uwolnienie z brodawki Vatera. Jako środek terapeutyczny można zalecić selektywną embolizację tętnicy wątrobowej, a jeśli to nieskuteczne, jej podwiązanie.

Endometrioza przewodu pokarmowego jest dość rzadki. Diagnozę można postawić na podstawie powtarzających się GCC, które występują synchronicznie z miesiączką. Pojawienie się smolistych stolców, ciemnych stolców lub hematochezji poprzedza ból brzucha. Badanie endoskopowe należy przeprowadzić na wysokości krwawienia, ale niezwykle rzadko podczas endoskopii lub kolonoskopii dochodzi do wykrycia krwawienia z błony śluzowej żołądka lub jelit. Z wiekiem takie krwawienie zmniejsza się i in klimakterium zatrzymać.

Tętniaki aorty i gałęzi tętnicy trzewnej może pęknąć, powodując masywne, często śmiertelne krwawienie. Zazwyczaj poprzedza je niewielkie krwawienie zwiastujące – „zwiastun”. Krwawienie z dwunastnicy opisuje się jako wynik przetoki aortalno-jelitowej w przypadku niepowodzenia zespolenia po protetyce aorty z powodu jej zmiany miażdżycowej i zespołu Leriche'a.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

W 15% przypadków przewody żołądkowo-jelitowe występują poniżej więzadła trójkołowca, w 1% przypadków - w jelicie cienkim, w 14% - w okrężnicy i odbytnicy.

Diagnostyka. Ważna informacja może uważnie przesłuchać pacjenta i zebrać dobrze zebrany wywiad (tab. 2). W przypadku obecności krwi w stolcu ważne jest, aby dowiedzieć się, czy krew miesza się z kałem (źródło znajduje się wysoko), czy też jest wydalana w stosunkowo niezmienionej postaci pod koniec wypróżnienia, co jest bardziej typowe dla nisko położone krwawiące guzy i hemoroidy.

Tabela 2. Wartość diagnostyczna bólu w krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (A. Sheptulin, 2000)

Palpacja brzucha i badanie cyfrowe odbytu są wymagane u wszystkich pacjentów. Cyfrowe badanie odbytnicze, według statystyk, może wykryć do 30% wszystkich guzów okrężnicy, w tym powikłanych krwawieniem. Kolejnym etapem diagnozy jest anoskopia i rektosigmoskopia, których skuteczność w chorobach onkologicznych okrężnicy wynosi 60%. W przypadku obecności smolistych stolców, które mogą być wynikiem zarówno krwawienia z żołądka, jak i dwunastnicy, a także z jelita krętego i prawej okrężnicy, zaleca się aspirację nosowo-żołądkową przez zgłębnik i endoskopię w celu wykluczenia patologii żołądka i dwunastnicy. Kolonoskopia jest najbardziej pouczającą metodą diagnozowania patologii okrężnicy, jednak przy obfitym krwawieniu jest dość trudna do wykonania. Jeśli krwawienie ustanie przynajmniej na chwilę, to za pomocą tej procedury można zdiagnozować różnorodne patologie, w tym naczyniowe.

Arteriografia krezkowa w krwawieniu z jelit pozwala zidentyfikować wynaczynienie kontrastu oraz określić stronę i przybliżoną lokalizację źródła krwawienia. Angiografia jest jedyną metodą diagnozowania krwawienia w jelicie cienkim, umożliwia wstrzyknięcie wazopresyny bezpośrednio do krwawiącej tętnicy. Wynaczynienie określa się tylko przy wystarczająco masywnym krwawieniu, ale nawet przy braku jego objawów arteriografia może wykryć patologię naczyniową, która jest przyczyną krwawienia. Scyntygrafia z użyciem erytrocytów znakowanych 99Tc lub płytek krwi znakowanych radioaktywnym In jest bardziej czułą metodą; źródło krwawienia jest wykrywane nawet przy jego stosunkowo niewielkim nasileniu, ale scyntygrafia zajmuje dużo czasu i dlatego trudno ją uznać za doraźną metodę diagnostyczną. metody kontrastowe badanie rentgenowskie(irrigoskopia i irygografia) nie są w stanie zidentyfikować źródła krwawienia, ale mogą pomóc w rozpoznaniu guza, uchyłkowatości, wgłobienia i innych chorób powikłanych krwawieniem.

Główne przyczyny krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ich specyficzna terapia

Jedną z najczęstszych przyczyn hematochezji u pacjentów w podeszłym wieku jest uchyłkowatość okrężnicy. Częstotliwość tej patologii wzrasta wraz z wiekiem; po 70 latach uchyłki są wykrywane podczas kolonoskopii u co dziesiątego pacjenta. Powstawaniu uchyłków sprzyja siedzący tryb życia, dysfunkcja jelita grubego (skłonność do zaparć), dysbakterioza jelitowa Krwawienie, często masywne, komplikuje przebieg uchyłkowatości w 10-30% przypadków. Uważa się, że uchyłki częściej zlokalizowane są w okrężnicy zstępującej i esicy, ale występują w okrężnicy poprzecznej i prawej połowie okrężnicy. Krwawienie w uchyłkowatości może być poprzedzone bólem brzucha, ale często zaczyna się nagle i nie towarzyszy mu ból. Wypływ krwi może samoistnie się zatrzymać i powrócić po kilku godzinach lub dniach. W prawie połowie przypadków krwawienie występuje raz.

Leczenie zachowawcze (przetoczenie świeżej krwi, masy płytek krwi, podanie kwasu α-aminokapronowego, decynonu, podanie wazopresyny do tętnicy krezkowej podczas angiografii) jest skuteczne u większości pacjentów. W niektórych klinikach po angiografii stosuje się embolizację przezcewnikową (A. Sheptulin, 2000) Jeśli podczas kolonoskopii zostanie stwierdzone źródło krwawienia, co jest dość rzadkie, można liczyć na efekt miejscowych zabiegów hemostatycznych (elektrokoagulacja, irygacja kaproferem). ). Przy trwającym lub nawracającym krwawieniu należy uciekać się do interwencji chirurgicznej (resekcja okrężnicy, której objętość jest mniejsza, tym dokładniejsza jest diagnoza miejscowa).

Na polipy okrężnicy sporadycznie krwawienie występuje w przypadku samoistnego oderwania się łodygi polipa lub – znacznie częściej – przy zapaleniu i owrzodzeniu jego powierzchni.

Masywne krwawienie z rozpadającego się nowotwór złośliwy okrężnicy jest bardzo rzadki. Przewlekłe przerywane krwawienie częściej obserwuje się w postaci małych „pluć” krwi, czasem zmieszanych ze śluzem lub – przy wysokim umiejscowieniu guza – ze zmianą koloru i konsystencji stołek.

Możliwe jest krwawienie o umiarkowanym lub niskim nasileniu przy: nieswoiste zapalenie okrężnicy(wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna), gruźlica jelit i ostre zakaźne zapalenie jelita grubego. Choroby te charakteryzują się bólem brzucha, poprzedzającym pojawienie się krwi, która z reguły miesza się ze śluzem. W diagnostyce i diagnostyce różnicowej krwawienia z zapalenia jelita grubego ważną rolę odgrywa kolonoskopia, która umożliwia identyfikację różnic w endoskopowych przejawach poszczególnych chorób. Pomaga wyjaśnić diagnozę badanie morfologiczne biopsje ściany jelita.

Zator i zakrzepica naczyń krezkowych z ich zmianami miażdżycowymi u osób starszych, zapaleniem wsierdzia i układowym zapaleniem naczyń u młodszych pacjentów, zatorami z jam serca (z zawałem mięśnia sercowego, wadami serca) lub z aorty (ze zmianami miażdżycowymi) mogą powodować ostre zaburzenia krążenia krezkowego, zmiany niedokrwienne i zawał krwotoczny jelit, objawiający się uwolnieniem dość dużej ilości zmienionej krwi. Takie krwawienie charakteryzuje się poprzedzającym je wyraźnym zespołem bólowym, nudnościami, wymiotami, czasem stanem kolaptoidu, a wraz z postępem choroby nasileniem objawów zatrucia, zjawiskiem otrzewnowym.

W zawale krwotocznym jelita grubego, w zależności od zaawansowania choroby, kolonoskopia ujawnia rozległe obszary śluzówki obrzękowej, sinicy lub nasiąkniętej krwią ze zwiększonym krwawieniem, licznymi krwotokami podśluzówkowymi. Później pojawiają się powierzchowne owrzodzenia krwawiące, mogą pojawić się obszary martwicy, a następnie rozpad tkanki i perforacja. Przy wysokiej niedrożności tętnicy krezkowej górnej możliwy jest zawał i martwica całego jelita cienkiego i prawej połowy okrężnicy; w zakrzepicy tętnicy krezkowej dolnej, ze względu na obecność silnych siarczków naczyniowych, zawał ogranicza się zwykle do esicy.

W trudnych sytuacjach diagnostycznych bardzo przydatna jest angiografia - precyzyjnie określa się charakter zaburzenia przepływu krwi, lokalizację i rozległość okluzji oraz obecność zabezpieczeń. W przypadku podejrzenia zawału jelita laparoskopia dostarcza ważnych informacji diagnostycznych.

Leczenie pacjentów z krwawieniem z jelit na tle ostrych zaburzeń krążenia krezkowego z reguły jest chirurgiczne. Ponieważ krew w świetle jelita pojawia się zwykle na etapie zawału jelita, co wskazuje na dekompensację krążenia krezkowego, wykonuje się resekcję nieodwracalnie zmienionych odcinków jelita, którą uzupełnia interwencja na naczyniach krezkowych w celu przywrócenia krążenia krwi do żywotne pozostałe sekcje (V. Saveliev i I. Spiridonov, 1986).

Dość rzadką przyczyną krwawienia z jelit jest angiomatoza krwotoczna okrężnica i jelito cienkie, które objawiają się angiodysplazja, znana jako choroba (zespół) Randu-Osler-Weber. Diagnozę ułatwia nowoczesna kolonoskopia wideo o wysokiej rozdzielczości, która umożliwia wykrycie nawet niewielkich zmian w układzie naczyniowym błony śluzowej.

Naczyniaki włośniczkowe i jamiste oraz angiodysplazja jelita cienkiego i grubego(malformacje tętniczo-żylne), według A. Sheptulin (2000), są przyczyną masywnych krwawień jelitowych w 30% przypadków. Klinicznie choroba objawia się głównie krwawieniem z odbytnicy podczas wypróżniania i niezależnie od niego. W przypadku naczyniaków jamistych możliwe jest masywne krwawienie, któremu towarzyszy zapaść. Czasami pojawiają się bóle w podbrzuszu, nasilające się przed krwawieniem. Naczyniaki odbytnicy charakteryzują się fałszywym przymusem wypróżniania, czuciem niepełne opróżnianie czasami występują zaparcia. Diagnostyka różnicowa z innymi przyczynami hematochezji, zwłaszcza z krwawiącym niespecyficznym zapaleniem jelita grubego, gruźlicą jelit, hemoroidami, jest bardzo trudna.

Główną rolę w diagnostyce naczyniaków okrężnicy odgrywa rektosigmoskopia i kolonoskopia. Badanie endoskopowe ujawnia niebiesko-fioletowy kolor błony śluzowej jelita na ograniczonym obszarze, brak typowych fałdujących się, rozszerzonych, krętych, wypukłych naczyń, które tworzą nieregularny kształt sploty wyraźnie oddzielone od niezmienionych obszarów błony śluzowej. Biopsja takich formacji może prowadzić do masywnego krwawienia, które może być bardzo trudne do zatrzymania. Główną i najbardziej radykalną metodą leczenia naczyniaków jelitowych jest chirurgia, chociaż według V. Fiodorowa taktyka leczenia wymaga zróżnicowanego podejścia. Wraz z rozwojem masywnego krwawienia z nisko położonych naczyniaków, M. Anichkin i in. (1981) zembolizował i podwiązał tętnicę odbytniczą górną, co zatrzymało krwawienie, choć przejściowo. Przy niewielkim i okresowo powtarzającym się krwawieniu, które nie wpływa na ogólny stan pacjenta, dopuszczalna jest taktyka wyczekująca. Po ustąpieniu krwawienia drobne naczyniaki dystalnej części okrężnicy można usunąć metodą elektrowycięcia lub poddać skleroterapii.

Najczęstszy powód krwawienie z odbytnicy - hemoroidy. Ponad 10% dorosłej populacji cierpi na hemoroidy, jednym z głównych objawów jest uwolnienie świeżej krwi z odbytnicy. Szkarłatna krew z hemoroidami zwykle staje się zauważalna pod koniec aktu defekacji. Kał zachowuje swój normalny kolor. Krwawieniu może towarzyszyć ból i pieczenie w okolicy odbyt które zwiększają się podczas i po wypróżnieniu. Często hemoroidy wypadają podczas wysiłku. W przypadku masywnego krwawienia hemoroidalnego wymagana jest aktywna terapia hemostatyczna. Przy powtarzającym się krwawieniu zaleca się stosowanie glivenolu doustnie (1 kapsułka 4 razy dziennie) oraz czopków z trombiną lub adrenaliną. Możliwe jest stosowanie zastrzyków z leków obliterujących. Metoda radykalna zabiegi są Różne rodzaje hemoroidektomia. daje podobny obraz kliniczny szczelina odbytu. Do diagnostyka różnicowa przy krwawieniu hemoroidalnym zwykle wystarcza badanie palcowe odbytnicy i anoskopia.

Znaczące krwawienie w dzieciństwie może być spowodowane owrzodzeniem błony śluzowej Uchyłek Meckela. Obraz kliniczny jest bardzo podobny do objawów ostre zapalenie wyrostka robaczkowego diagnozę u większości pacjentów ustala się podczas wycięcia wyrostka robaczkowego. U dzieci w pierwszych 2 latach życia wydzielina z odbytu porcji krwi ze śluzem (przypominającym malinową malinę) w połączeniu z lękiem i płaczem jest głównym objawem wgłobienia jelita grubego, ostrej choroby, jest bardzo powszechna w tym wieku. Do jego diagnozy, a czasem leczenia, stosuje się irygoskopię powietrzną (odmierzone wprowadzanie powietrza do okrężnicy pod kontrolą ekranu rentgenowskiego).

Krwawieniu jelitowemu towarzyszy uwolnienie dużych lub małych objętości krwi do światła jelita. Proces patologiczny znacznie pogarsza stan osoby, a przy braku interwencji medycznej staje się przyczyną jego śmierci. Większość zdiagnozowanych przypadków krwotok wewnętrzny odbywa się w oddziałach układ trawienny. Niebezpieczny objaw wiele chorób wymaga badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Po ustaleniu przyczyny krwawienia z jelit gastroenterolog przepisuje pacjentowi leki farmakologiczne, aw ciężkich przypadkach konieczna będzie operacja.

Z powodu pęknięcia naczynia może wystąpić krwawienie z jelit

Etiologia

W przypadku krwawienia z jelit wyraźne objawy nie są charakterystyczne. Proces patologiczny jest wykrywany podczas diagnozowania innych chorób, często niezwiązanych z przewodem pokarmowym.

Ostrzeżenie: „Osoba może podejrzewać krwawienie do jamy jelita cienkiego lub grubego poprzez zmianę konsystencji stolca. Z każdym aktem defekacji, płynny stolec w kolorze czarnym o cuchnącym zapachu.

Drobne krwawienie nie jest klinicznie widoczne i będzie wymagać badań krwi utajonej w kale, aby je wykryć. Krwawienie w jelitach często występuje w wyniku:

• zmiany naczyniowe (zakrzepica, miażdżyca, pęknięcie);
• zmniejszenie zdolności organizmu do zapobiegania i zatrzymania utraty krwi.

Te czynniki prowokujące mogą objawiać się jednocześnie, co prowadzi do szybkiego postępu procesu patologicznego. Krwawienie z owrzodzeniem górnej części jelita cienkiego rozwija się podczas nawrotów choroby przewlekłej po ropnym zespoleniu ściany naczynia. Krew w jelicie grubym może wyróżniać się na tle częstych i długotrwałych zaparć. Przyczyną krwawienia u noworodków jest często skręt, a u starszych dzieci - powstawanie polipów w jelicie grubym.

Nowotwór złośliwy w jelicie

W procesie degeneracji komórek błony śluzowej jelita dochodzi do powstania nowotworu złośliwego. Łagodne narośla nazywane są polipami i można je usunąć przez chirurgia endoskopowa. Często guz nowotworowy powstaje z tkanek polipów. Niebezpieczeństwo nowotworu złośliwego polega na braku wyraźnych objawów krwawienia z jelit:

• nie ma spadku ciśnienia krwi;
• uwalniana jest niewielka ilość krwi;
• w kale pojawiają się ciemne skrzepy krwi lub smugi;
• bez bólu.

Krwawienie jaskrawoczerwonego koloru występuje tylko wtedy, gdy odbytnica lub esicy są dotknięte guzem nowotworowym. Podczas powstawania nowotworu złośliwego w jelicie grubym w kale, ciemne wyładowanie. Pośrednim objawem obecności guza nowotworowego w jelicie jest często niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Zapalenie jelita grubego

Często krwawienie występuje w przypadku zapalenia okrężnicy, procesu zapalnego w jelicie grubym, który jest spowodowany niedokrwiennym, polekowym lub infekcyjnym uszkodzeniem ścian jelit. W zdecydowanej większości zdiagnozowanych przypadków postać przewlekła choroba lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego o nieznanym pochodzeniu. Zapalenie okrężnicy rozwija się również w zapaleniu odbytnicy, chorobie Leśniowskiego-Crohna z powodu stan patologiczny system odprnościowy. W obraz kliniczny Dominują następujące objawy krwawienia z jelit:

• dyskomfort w podbrzuszu, rzadziej w okolicy nadbrzusza;
• wydalanie kału zabarwionego czerwoną krwią;
• w rzadkich przypadkach dochodzi do jednorazowej utraty dużej ilości krwi.

Na niedokrwienne zapalenie jelita grubego zaostrzają przewlekłe choroby naczyń znajdujących się w ścianach jelita. Często zablokowanie dużej tętnicy doprowadzającej krew do jelita grubego staje się czynnikiem prowokującym proces patologiczny. Dopływ krwi jest zaburzony, powstają duże wrzody i erozja. Owrzodzenie błony śluzowej wywołuje skurcze mięśni gładkich ścian, aw rezultacie krwawienie z jelit.

Szczeliny w odbycie

Najczęstszą przyczyną krwawienia z jelit jest szczelina w odbycie. Występuje, gdy błona śluzowa odbytnicy jest uszkodzona, a w ciężkich przypadkach jej głębsze warstwy. Bolesne pęknięcia pojawiają się z powodu chorób przewodu pokarmowego, którym towarzyszą niestrawność, przewlekłe zaparcia i biegunka. W procesie defekacji uwalniany jest stały kał, który po wypróżnieniu poważnie uszkadza odbytnicę. Jakie objawy obserwuje się u osoby ze szczeliną odbytu:

• silny ból przy każdym wypróżnieniu;
• niewielka ilość ciemnych skrzepów krwi w kale;
• wykrywanie kropli świeżej krwi na bieliźnie lub papierze toaletowym.

Patologia wymaga pilnego leczenia. Faktem jest, że błona śluzowa odbytnicy nie ma czasu na regenerację między aktami defekacji, co zaostrza chorobę, prowadzi do cięższego krwawienia z jelit.

Tworzenie uchyłka

Uchyłkowatość to wysunięcie błony śluzowej jelita w wyniku ubytków w warstwie mięśniowej. W esicy tworzy się, zagęszcza i gromadzi kał. Po wyregulowaniu z zagłębiania się w odbyt, znacznie się segmentuje, doświadcza zwiększonego nacisku i rozciągania. Prowadzi to do powstania uchyłka. Krwawienie z jelit występuje pod wpływem następujących czynników:

• ściskanie naczyń krwionośnych w ścianach jelita;
• pogorszenie dopływu krwi do tkanek i rozwój anemii;
• zanik warstwy mięśniowej;
• zmniejszenie napięcia mięśni gładkich jelita.

Choroba uchyłkowa dotyka osoby powyżej 45 roku życia. Nie można samodzielnie rozpoznać choroby, ponieważ objawy są łagodne i objawiają się jedynie ciemnym wyładowaniem podczas wypróżnień. Tylko przy zapaleniu uchyłka może pęknąć i rozwinąć się silne krwawienie.

Hemoroidy pojawiają się, gdy krążenie krwi w żyłach odbytu jest zaburzone. Choroba charakteryzuje się rozszerzeniem żył i tworzeniem się węzłów. Postępowi hemoroidów towarzyszy ich stan zapalny i wypadanie do światła jelita, co prowadzi do pęknięcia błony śluzowej. Krwawienie z jelit w tej patologii łączy się z następującymi objawami:

• ostre bóle przy każdym wypróżnieniu;
• trudności z defekacją;
• pojawienie się kropli świeżej krwi w kale.

Choroba często powoduje powstawanie głębokiego pęknięcia w odbycie. W przypadku braku leczenia medycznego lub chirurgicznego u osoby rozwija się niedociśnienie tętnicze i niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Hemoroidy są jedną z głównych przyczyn krwawienia z jelit.

Angiodysplazja

Pod wpływem czynników prowokujących naczynia krwionośneściany wewnętrzne zaczynają się powiększać i przenikać do światła jelita. Ich akumulację często obserwuje się w prawej części jelita ślepego lub jelita grubego. Naruszenie integralności naczyń krwionośnych powoduje:

• ciężkie krwawienie z jelit;
• niedobór w ludzkim ciele.

Angiodysplazji nie towarzyszą żadne bolesne odczucia, co utrudnia diagnozowanie patologii. Najbardziej pouczającym badaniem w tym przypadku jest kolonoskopia.

Intensywna opieka

Każdy z przewlekłą chorobą przewodu pokarmowego powinien wiedzieć, jak zatrzymać krwawienie z jelit. Jeśli przy każdym defekacji uwalniana jest niewielka ilość krwi lub jej ciemne skrzepy znajdują się w kale, to pilna pomoc pacjent nie potrzebuje. Podczas zabiegu należy przestrzegać zasad higieny osobistej i używać wacików.

Porada: „Kiedy wystąpi silne krwawienie, osoba potrzebuje pilnego leczenia lub leczenie chirurgiczne. Konieczne jest wezwanie zespołu pogotowia ratunkowego i opisanie dyspozytorowi objawów, które się pojawiły.

Nie można samodzielnie ustalić źródła krwawienia, ale każdy może złagodzić stan pacjenta przed przybyciem lekarza. Musisz położyć osobę, uspokoić ją. Aby wchłonąć krew, możesz użyć ręcznika lub innej gęstej szmatki. Nie można wyrzucić ani wyprać tego materiału - doświadczony lekarz na wagę i wygląd z łatwością określi ilość utraty krwi do wstępnej diagnozy. Jeśli krwawienie jelitowe otwiera się podczas defekacji, należy pobrać próbkę kału do badań laboratoryjnych.

Patologii towarzyszy utrata płynów, co jest niezwykle niebezpieczne dla osłabionego organizmu. Zapobieganie odwodnieniu to częste używanie czysta woda niegazowana. Lekarze ocenią stan pacjenta, zmierzą puls i ciśnienie krwi. Z reguły pacjent z krwawieniem jelitowym podlega pilnej hospitalizacji w celu leczenia szpitalnego.

Krwawienie z jelit pojawia się podczas powstawania nowotworów

Diagnostyka

Po znalezieniu przyczyny i źródła krwawienia z jelit są one najskuteczniejsze metody instrumentalne diagnostyka. Ale klinicysta przed zbadaniem pacjenta wykonuje szereg czynności: studiuje historię medyczną i anamnezę życia danej osoby. Badanie fizykalne polega na dokładnym omacaniu przedniej ściany jamy brzusznej, badaniu skóry w celu wykrycia objawów niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wywiady z pacjentami są ważne. Gastroenterologa lub chirurga interesuje, kiedy pojawiły się pierwsze objawy patologii i czas trwania krwawienia.

Wymagane są laboratoryjne badania krwi. Po odszyfrowaniu wyników lekarz ocenia:

• zdolność krwi do koagulacji;
• zmiany w składzie krwi.

W razie potrzeby wykorzystuje się następujące opracowania instrumentalne:

• celiakografia;
• irygoskopia;
• angiografia naczyniowa;
• radiografia;
• rezonans magnetyczny narządów jamy brzusznej.

Aby zróżnicować krwawienie z żołądka, pacjentowi pokazano fibroesophagogastroduodenoskopię. Sigmoidoskopia i kolonoskopia pomogą znaleźć źródło utraty krwi w odbytnicy. Takie badanie przeprowadza się nie tylko w celu diagnozy, ale także leczenia krwawienia z jelit.

Terapia medyczna i chirurgiczna

Jeśli pojawi się nawet niewielka ilość krwi z odbytnicy, należy natychmiast skontaktować się z gastroenterologiem. Leczenie pacjenta rozpoczyna się od leżenia w łóżku, wykluczenia stresu psycho-emocjonalnego i fizycznego. Schemat terapeutyczny krwawienia z jelit obejmuje:

• wyjaśnienie przyczyny procesu patologicznego;
• uzupełnianie utraty krwi za pomocą pozajelitowego podawania roztworów zastępujących krew (5% i 40% glukozy, poliglucyna, 0,9% chlorek sodu);
• stosowanie leków hemostatycznych (Ditsinon, Vikasol);
• przyjmowanie leków zawierających żelazo (Ferrum-lek, Sorbifer, Fenyuls, Totem).

Obfite powtarzające się krwawienie wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, zwłaszcza w przypadku perforacji owrzodzenia. Aby zatrzymać krwotoki, są używane jako otwarte operacje brzucha oraz endoskopowe: elektrokoagulacja, miażdżyca i podwiązanie.