Krwawienie w drugiej połowie ciąży. Krwawienie położnicze

Przyczyny krwawienia z macicy

Znacznie rzadziej przyczyną tej patologii mogą być tak zwane choroby pozagenitalne (niezwiązane z narządami płciowymi). Krwawienie z macicy może wystąpić w przypadku uszkodzenia wątroby, chorób związanych z zaburzeniami krzepnięcia krwi (na przykład choroba von Willebranda). W tym przypadku oprócz macicy pacjenci martwią się także krwawieniami z nosa, krwawiącymi dziąsłami, siniakami od drobnych siniaków, długotrwałym krwawieniem z skaleczeń i innymi objawy.

Objawy krwawienia z macicy

w odróżnieniu normalna miesiączka, krwawienie z macicy charakteryzuje się następującymi cechami:
1. Zwiększona objętość krwi. Zwykle podczas menstruacji uwalniane jest od 40 do 80 ml krwi. W przypadku krwawienia z macicy objętość utraconej krwi wzrasta i wynosi ponad 80 ml. Można to określić, jeśli istnieje potrzeba zbyt częstej zmiany środków higienicznych (co 0,5 - 2 godziny).
2. Zwiększony czas trwania krwawienia. Zwykle podczas menstruacji wydzielina trwa od 3 do 7 dni. W przypadku krwawienia z macicy czas trwania krwawienia przekracza 7 dni.
3. Nieregularność wydzieliny - cykl menstruacyjny trwa średnio 21-35 dni. Zwiększenie lub zmniejszenie tego odstępu wskazuje na krwawienie.
4. Krwawienie po stosunku płciowym.
5. Krwawienie w okresie pomenopauzalnym - w wieku, w którym miesiączka już ustała.

W ten sposób możemy rozróżnić następujące objawy krwawienie z macicy:

• Krwotok miesiączkowy (hipermenorrhea)- nadmierne (ponad 80 ml) i długie okresy(powyżej 7 dni), ich regularność pozostaje niezmienna (występuje po 21-35 dniach).
• Metrokrwotok– nieregularne krwawienie. Występują częściej w połowie cyklu i nie są zbyt intensywne.
• Menometrokrwotok– długotrwałe i nieregularne krwawienia.
• Polimenorrhea– miesiączka występująca częściej niż co 21 dni.

Rodzaje krwawień z macicy

W zależności od przyczyny wystąpienia krwawienia z macicy dzieli się na:

• Dysfunkcjonalne krwawienie(może być owulacyjny lub nieowulacyjny).
• Krwawienie organiczne- związane z patologią narządów płciowych lub chorobami ogólnoustrojowymi (na przykład chorobami krwi, wątroby itp.).
• Krwawienie jatrogenne– powstają na skutek stosowania niehormonalnych i hormonalnych środków antykoncepcyjnych, leków rozrzedzających krew, na skutek założenia wkładek wewnątrzmacicznych.

Młodzieńcze krwawienie z macicy

Leczenie, w zależności od schorzenia, może być objawowe – stosuje się następujące środki:

• leki hemostatyczne: dicynon, vikasol, kwas aminokapronowy;
• środki kurczące macicę (oksytocyna);
• suplementy żelaza;
• procedury fizjoterapeutyczne.

Aby zapobiec nawracającym krwawieniom, przepisywane są kursy witamin, fizjoterapii i akupunktury. Po ustaniu krwawienia przepisuje się środki estrogenowo-progestagenowe w celu przywrócenia prawidłowego cyklu miesiączkowego. Hartowanie i ćwiczenia fizyczne, prawidłowe odżywianie, leczenie przewlekłych infekcji.

Krwawienie z macicy w okresie rozrodczym

W czasie ciąży, na wczesne stadia Krwawienie z macicy może być objawem poronienia lub ciąży pozamacicznej. W późniejszych stadiach krwawienie jest spowodowane łożyskiem przednim i kretem groniastym. Podczas porodu szczególnie niebezpieczne jest krwawienie z macicy, gdyż ilość utraconej krwi może być bardzo duża. Częstą przyczyną krwawień podczas porodu jest przedwczesne odklejenie się łożyska, atonia lub niedociśnienie macicy. W okres poporodowy Krwawienie występuje z powodu części błon pozostających w macicy, niedociśnienia macicznego lub zaburzeń krwawienia.

Często różne choroby macicy mogą być przyczyną krwawienia z macicy w okresie rozrodczym:

• mięśniak;
• endometrioza trzonu macicy;
• łagodne i złośliwe nowotwory trzonu i szyjki macicy;
• przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy (zapalenie macicy);
• hormonalnie czynne nowotwory jajnika.

Krwawienie związane z ciążą i porodem

Ciąża pozamaciczna może rozwinąć się w jajowodach i szyjce macicy. Przy pierwszych oznakach krwawienia, którym towarzyszą subiektywne objawy ciąży na tle nawet niewielkiego opóźnienia miesiączki, należy pilnie zwrócić się o pomoc lekarską.

Krwawienie w drugiej połowie ciąży stanowi duże zagrożenie dla życia matki i płodu, dlatego wymaga pilnej pomocy lekarskiej. Krwawienie występuje przy łożysku przednim (kiedy łożysko nie jest uformowane wg Tylna ściana macicy i częściowo lub całkowicie blokuje wejście do macicy), oderwanie normalnie zlokalizowanego łożyska lub pęknięcie macicy. W takich przypadkach krwawienie może być wewnętrzne lub zewnętrzne i wymaga pilnego cięcia cesarskiego. Kobiety zagrożone takimi schorzeniami powinny znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarza.

Krwawienie podczas porodu jest również związane z przedwczesnym łożyskiem lub jego odklejeniem. W okresie poporodowym częstymi przyczynami krwawień są:

• zmniejszone napięcie macicy i zdolność do skurczów;
• części łożyska pozostające w macicy;
• Zaburzenia krwawienia.

Krwawienie z macicy w okresie menopauzy

Dysfunkcyjne krwawienie maciczne

• ostre i przewlekłe zapalenie narządów płciowych (jajników, przydatków, macicy);
• choroby endokrynologiczne (dysfunkcja tarczycy, cukrzyca, otyłość);
• stres;
• zmęczenie fizyczne i psychiczne;
• zmiana klimatu.

Bardzo często dysfunkcyjne krwawienie jest konsekwencją sztucznej lub samoistnej aborcji.

Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy może być:
1. Owulacyjny – związany z miesiączką.
2. Brak owulacji – występuje pomiędzy miesiączkami.

W przypadku krwawienia owulacyjnego występują odchylenia w czasie trwania i objętości krwi uwalnianej podczas menstruacji. Krwawienie bezowulacyjne nie jest związane z cyklem miesiączkowym i najczęściej pojawia się po spóźnionym okresie lub w czasie krótszym niż 21 dni od ostatniej miesiączki.

Dysfunkcja jajników może być przyczyną niepłodności i poronienia, dlatego niezwykle ważne jest, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek nieprawidłowości miesiączkowania niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Przełomowe krwawienie z macicy

W takich przypadkach należy skonsultować się z lekarzem w celu sprawdzenia dawki stosowanego leku. Najczęściej w przypadku wystąpienia krwawienia międzymiesiączkowego zaleca się czasowe zwiększenie dawki przyjmowanego leku. Jeśli krwawienie nie ustaje lub staje się bardziej obfite, należy przeprowadzić dodatkowe badanie, ponieważ przyczyną mogą być różne choroby układu rozrodczego. Krwawienie może również wystąpić, jeśli ściany macicy zostaną uszkodzone przez wkładkę wewnątrzmaciczną. W takim przypadku konieczne jest jak najszybsze usunięcie spirali.

Z jakim lekarzem powinienem się skontaktować, jeśli mam krwawienie z macicy?

Niestety krwawienie z macicy może być oznaką nie tylko długotrwałej, przewlekłej choroby wewnętrznych narządów płciowych kobiety, wymagającej rutynowych badań i leczenia, ale także objawów stanu nagłego. Warunki awaryjne oznaczają ostre choroby, w którym kobieta potrzebuje pilnej wykwalifikowanej opieki medycznej, aby uratować jej życie. A jeśli taka pomoc w przypadku nagłego krwawienia nie zostanie zapewniona, kobieta umrze.

W związku z tym należy skontaktować się z ginekologiem w klinice w celu uzyskania krwawienia z macicy, gdy nie ma oznak zagrożenia. Jeśli krwawienie z macicy łączy się z objawami stanu nagłego, należy natychmiast wezwać pogotowie lub skorzystać z własnego transportu tak szybko, jak to możliwe udaj się do najbliższego szpitala z oddział ginekologiczny. Zastanówmy się, w jakich przypadkach krwawienie z macicy należy uznać za nagły przypadek.

Przede wszystkim wszystkie kobiety powinny wiedzieć, że krwawienie z macicy na każdym etapie ciąży (nawet jeśli ciąża nie jest potwierdzona, ale występuje opóźnienie co najmniej tygodniowe) należy uznać za stan nagły, ponieważ uwolnienie krwi, jak z reguły jest spowodowane zagrożeniem życia płodu i przyszłej matki ze schorzeniami takimi jak odklejenie łożyska, poronienie itp. I w takich warunkach kobiecie należy zapewnić wykwalifikowaną pomoc, aby uratować jej życie i, jeśli to możliwe, zachować życie ciężarnego płodu.

Po drugie, krwawienie z macicy, które rozpoczyna się w trakcie stosunku płciowego lub jakiś czas po nim, należy uznać za oznakę stanu zagrożenia. Takie krwawienie może być spowodowane patologią ciąży lub ciężkim urazem narządów płciowych podczas poprzedniego stosunku. W takiej sytuacji pomoc kobiecie jest niezbędna, ponieważ pod jej nieobecność krwawienie nie ustanie, a kobieta umrze z powodu utraty krwi nie do pogodzenia z życiem. Aby w takiej sytuacji zatamować krwawienie, konieczne jest zszycie wszelkich pęknięć i urazów wewnętrznych narządów płciowych lub przerwanie ciąży.

Po trzecie, za stan nagły należy uznać krwawienie z macicy, które okazuje się obfite, nie ustępuje z czasem, łączy się z silnym bólem w podbrzuszu lub dolnej części pleców, powoduje gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, bladość, obniżone ciśnienie krwi, kołatanie serca, zwiększone pocenie się i możliwe omdlenia. Ogólną cechą stanu nagłego z krwawieniem z macicy jest fakt gwałtownego pogorszenia samopoczucia kobiety, gdy nie może ona wykonywać prostych czynności domowych i codziennych (nie może wstać, odwrócić głowy, trudno jej mówić , jeśli spróbuje usiąść na łóżku, natychmiast upada itp.), ale dosłownie leży płasko lub nawet nieprzytomna.

Jakie badania i badania może przepisać lekarz w przypadku krwawienia z macicy?

Ponadto na pierwszym etapie przeprowadza się różne badania w celu oceny stanu macicy, ponieważ najczęściej krwawienie z macicy jest spowodowane patologią tego konkretnego narządu. I tylko wtedy, gdy po badaniu nie wykryto patologii macicy, stosuje się metody badania funkcjonowania jajników, ponieważ w takiej sytuacji krwawienie jest spowodowane zaburzeniem funkcji regulacyjnej jajników. Oznacza to, że jajniki nie produkują wymagana ilość hormony w różne okresy cykl menstruacyjny, powodujący krwawienie w odpowiedzi na brak równowagi hormonalnej.

Tak więc, w przypadku krwawienia z macicy, przede wszystkim lekarz przepisuje poniższe testy i egzaminy:

• Ogólna analiza krwi;
• Koagulogram (wskaźniki układu krzepnięcia krwi) (zarejestruj się);
• Badanie ginekologiczne (umów się na wizytę) i kontrola w lusterkach;
• USG narządów miednicy (zapisz się).

Koagulogram pozwala ocenić funkcjonowanie układu krzepnięcia krwi. A jeśli parametry koagulogramu nie są prawidłowe, kobieta powinna skonsultować się i poddać niezbędnemu leczeniu hematolog (umów się na wizytę).

Badanie ginekologiczne pozwala lekarzowi wyczuć rękami różne nowotwory macicy i jajników oraz określić obecność procesu zapalnego poprzez zmiany konsystencji narządów. A badanie w lusterkach pozwala obejrzeć szyjkę macicy i pochwę, wykryć nowotwory w kanale szyjki macicy lub podejrzewać raka szyjki macicy.

Ultradźwięki to metoda wysoce pouczająca, która pozwala zidentyfikować procesy zapalne, nowotwory, cysty, polipy w macicy i jajnikach, rozrost endometrium, a także endometriozę. Oznacza to, że w rzeczywistości USG pozwala zidentyfikować prawie wszystkie choroby, które mogą powodować krwawienie z macicy. Niestety, zawartość informacyjna USG nie jest wystarczająca do ostatecznej diagnozy, ponieważ ta metoda zapewnia jedynie wskazówki w diagnozie - na przykład USG może wykryć mięśniaki macicy lub endometriozę, ale możliwe jest ustalenie dokładnej lokalizacji guza lub ogniska ektopowe, określić ich rodzaj oraz ocenić stan narządu i otaczających tkanek – jest to niemożliwe. Zatem USG pozwala określić rodzaj istniejącej patologii, ale wyjaśnić jej różne parametry i ustalić przyczyny tej choroby konieczne jest zastosowanie innych metod badawczych.

Kiedy zostanie wykonane badanie ginekologiczne, badanie wziernika, USG, ogólne badanie krwi i koagulogram, zależy to od tego, jaki proces patologiczny został zidentyfikowany w narządach płciowych. Na podstawie tych badań lekarz może przepisać następujące procedury diagnostyczne:

• Osobne łyżeczkowanie diagnostyczne (zapisz się);
• Histeroskopia (zapisz się);
• Rezonans magnetyczny (zapisz się).

W przypadku wykrycia mięśniaków lub innych guzów macicy lekarz przepisuje histeroskopię w celu zbadania jamy narządu i zobaczenia guza okiem.

W przypadku stwierdzenia endometriozy lekarz może zalecić wykonanie rezonansu magnetycznego w celu ustalenia lokalizacji ognisk ektopowych. Ponadto w przypadku wykrycia endometriozy lekarz może zlecić badanie krwi na zawartość hormonów folikulotropowych, luteinizujących i testosteronu w celu wyjaśnienia przyczyn choroby.

Jeżeli na jajnikach wykryto cysty, guzy lub stany zapalne, nie wykonuje się dodatkowych badań, gdyż nie są one potrzebne. Jedyne, co lekarz może przepisać w tym przypadku, to operacja laparoskopowa (umów się na wizytę) do usuwania nowotworów i leczenia zachowawczego procesu zapalnego.

W przypadku, gdy zgodnie z wynikami USG (zapisz się) badanie ginekologiczne i badanie wziernika nie wykazały patologii macicy ani jajników, przyjmuje się, że krwawienie jest dysfunkcyjne na tle choroby równowaga hormonalna w organizmie. W takiej sytuacji lekarz przepisuje następujące badania w celu określenia stężenia hormonów, które mogą wpływać na cykl menstruacyjny i pojawienie się krwawienia z macicy:

• Badanie krwi na poziom kortyzolu (hydrokortyzonu);
• Badanie poziomu krwi hormon tyreotropowy(TSH, tyreotropina);
• Badanie krwi na poziom trójjodotyroniny (T3);
• Badanie krwi na poziom tyroksyny (T4);
• Badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (AT-TPO);
• Badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (AT-TG);
• Badanie krwi na poziom hormonu folikulotropowego (FSH);
• Badanie krwi na poziom hormonu luteinizującego (LH);
• Badanie krwi na poziom prolaktyny (zapisz się);
• Badanie krwi na poziom estradiolu;
• Badanie krwi na obecność siarczanu dehydroepiandrosteronu (DEA-S04);
• Badanie krwi na poziom testosteronu;
• Badanie krwi na poziom globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG);
• Badanie krwi na poziom 17-OH progesteronu (17-OP) (zapisz się).

Leczenie krwawienia z macicy

Metody zatrzymywania krwawienia zależą od wieku, jego przyczyny i ciężkości stanu. Jedną z głównych metod chirurgicznego tamowania krwawienia jest osobne łyżeczkowanie diagnostyczne – pomaga ono także ustalić przyczynę tego objawu. W tym celu zeskrobanie endometrium (błony śluzowej) przesyła się do badania histologicznego. Łyżeczkowanie nie jest wykonywane, gdy krwawienie młodzieńcze(gdyby tylko ciężkie krwawienie nie ustaje pod wpływem hormonów i zagraża życiu). Innym sposobem na zatrzymanie krwawienia jest hemostaza hormonalna (stosowanie dużych dawek hormonów – estrogenów lub złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych Mirena). W przypadku wykrycia patologii wewnątrzmacicznej leczy się przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy, polipy endometrium, mięśniaki macicy, adenomiozę i przerost endometrium.

Środki hemostatyczne stosowane w macicy
krwawienie

• dicynon;
• etamsylan;
• vikasol;
• preparaty wapniowe;
• kwas aminokapronowy.

Dicinon na krwawienie z macicy

Lek zaczyna działać w ciągu 5-15 minut po podaniu dożylnym. Jego działanie utrzymuje się 4-6 godzin.

Dicynon jest przeciwwskazany w następujących przypadkach:

• zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa;
• złośliwe choroby krwi;
• nadwrażliwość na lek.

Co zrobić w przypadku przedłużającego się krwawienia z macicy?

Główne objawy anemii:

• poważne osłabienie;
• zawroty głowy;
• obniżone ciśnienie krwi;
• przyspieszone tętno;
• blada skóra;

Środki ludowe

Krwawienie w późnej ciąży to seria krwawień, które rozpoczynają się po 28. tygodniu ciąży. W większości przypadków są oznaką poważnych powikłań i wymagają natychmiastowego leczenia opieka medyczna. Przyczyny krwawień w drugiej połowie ciąży są najczęściej związane z patologiami łożyska. Jednocześnie zdarzają się sytuacje, w których krwawienie absolutnie nie jest związane z samą ciążą, ale tylko lekarz może prawidłowo rozróżnić diagnozę.

Notatka: bardzo rzadko krwawienie rozpoczyna się w II trymestrze ciąży z powodu powikłań związanych z ciążą. Jego przyczyną jest zwykle upadek kobiety lub silny cios w brzuch, w przeciwieństwie do trzeciego trymestru, kiedy dzieje się to na tle poważnych patologii.

Przyczyny krwawień w późnej ciąży

Na późniejszych etapach krwawienie może być spowodowane następującymi przyczynami::

• łożysko przodujące;
• oderwanie normalnie zlokalizowanego łożyska (przedwczesne);
• pęknięcie macicy;
• krwawienie z naczyń płodowych.

Późne krwawienie z powodu łożyska przedniego: objawy, przyczyny, leczenie

Stan ten charakteryzuje się nietypowym umiejscowieniem łożyska w jamie macicy. Łożysko przodujące oznacza, że ​​podczas diagnostyki ultrasonograficznej lekarz zauważa jego nieprawidłowe położenie w dolnym odcinku macicy, podczas gdy powinno znajdować się na jej bocznej ścianie lub w dnie macicy. W tym przypadku łożysko częściowo lub całkowicie zakrywa ujście wewnętrzne. Istnieją 2 opcje prezentacji: niepełna i kompletna oraz niskie położenie łożyska (poniżej 5 cm od gardła).

Ważny: ta patologia jest przyczynąwysoka śmiertelność okołoporodowa dzieci, ponieważ często jest to przyczyną przedwczesny poród. W rezultacie dzieci rodzą się przedwcześnie, z zespołem niewydolności oddechowej itp. Zwiększa także ryzyko wstrząsu krwotocznego i śmierci matki.

To poważne powikłanie może powstać w wyniku zmian patologicznych w endometrium lub zaburzeń prawidłowego zagnieżdżenia zapłodnionego jaja.

W szczególności identyfikuje się następujące czynniki prowokujące łożysko przodujące i związane z nim krwawienie w późniejszym okresie:

• nieprawidłowości w budowie macicy;
• drugi, trzeci itd. poród;
• poronienie;
• niedorozwój macicy;
• ciąża mnoga;
• perforacja macicy;
• mięśniaki macicy;
• łyżeczkowanie diagnostyczne;
• Sekcja C.

Klinicznie łożysko przodujące objawia się krwawieniem o różnej obfitości bez bólu, które może nagle ustać i ponownie powrócić. Drugim objawem jest niedotlenienie płodu - z powodu zaburzeń hemodynamiki dziecko w łonie matki nie otrzymuje wymaganej ilości składników odżywczych i rozwija się głód tlenu.

W zależności od tego, gdzie w macicy znajduje się łożysko, krwawienie może rozpocząć się zarówno w czasie ciąży (całkowita postać), jak i podczas porodu (niepełne, niskie przywiązanie). Na nisko położone łożysko wskazuje badanie łożyska po porodzie, w którym stwierdza się niewielką odległość między pęknięciem błon a samym łożyskiem.

Ważny: Leczenie tego schorzenia i towarzyszącego mu krwawienia w późnej ciąży powinno odbywać się wyłącznie w warunkach szpitalnych i może być chirurgiczne lub lecznicze.

Leczenie zachowawcze jest wskazane w przypadku łagodnego krwawienia, prawidłowego ciśnienia krwi i zadowalających wyników badań krwi.

Z wyjątkiem ścisły odpoczynek w łóżku, pacjent jest również przepisywany:

• leki zapobiegające niedotlenieniu płodu;
• transfuzje krwi (koncentraty krwinek czerwonych, świeżo mrożone osocze);
• leki na ulgę zwiększony ton macica;
• środki do normalizacji maciczno-łożyskowego przepływu krwi;
• witaminy C, E, K.

Poród u pacjentki z krwawieniem z łożyska przedniego (całkowitym i niecałkowitym) przeprowadza się zawsze operacyjnie w formie cięcia cesarskiego. Bezpośrednim wskazaniem jest masywna utrata krwi, niedojrzałość kanał rodny u matki.

Czasami kobieta w ciąży z niepełnym łożyskiem przednim może rozpocząć poród. Jeśli ma normalną aktywność porodową, a szyjka macicy jest rozszerzona o 3 palce, lekarz otwiera worek owodniowy. Dzięki temu głowa płodu opada do miednicy i mechanicznie uciska miejsce odklejenia się łożyska, co zatrzymuje krwawienie.

Pełny algorytm leczenia krwawienia z łożyska przedniego znajduje się na schemacie:

Przyczyny, objawy i leczenie krwawienia z powodu pęknięcia macicy

Krwawienie w późnej ciąży może wystąpić w wyniku pęknięcia macicy. To powikłanie występuje z następujących powodów::

• historia cięcia cesarskiego (blizna macicy);
• kret groniasty;
• Chorioepithelioma.

Bardzo często dochodzi do pęknięcia macicy z powodu świeżej blizny, która nie miała czasu na całkowite zagojenie się po pierwszej ciąży.

notatka: optymalny odstęp między ciążami powinien wynosić 2,5 – 4 lata, zwłaszcza jeśli pierwsze dziecko urodziło się przez cesarskie cięcie. Blizna macicy musi się całkowicie zagoić przed następną ciążą, która trwa co najmniej 2-3 lata.

Kiedy macica pęka, dochodzi do krwawienia wewnętrznego i zewnętrznego. Kobieta skarży się na ostry ból brzucha i plamienie w czasie ciąży (jasny szkarłatny kolor). Objawy te wskazują, że rozwija się obraz wstrząsu krwotocznego. Mechanizm pęknięcia macicy jest dość prosty: nadmiernie się rozciąga, jej ścianki stają się cieńsze, a powierzchnia miejsca przyczepu łożyska zwiększa się, co skutkuje pęknięciem warstwy mięśniowej.

Stan jest bardzo niebezpieczny i dlatego wymaga natychmiastowej pierwszej pomocy.

Aby zatrzymać krwawienie i leczyć patologię, stosuje się:

• laparotomia,
• zszycie pęknięcia lub całkowitej amputacji macicy,
• uzupełnienie utraconej objętości krwi.

Krwawienie spowodowane przedwczesnym oddzieleniem normalnie zlokalizowanego łożyska

Jest to stan, w którym normalnie zlokalizowane łożysko odłącza się przed urodzeniem płodu w czasie ciąży lub porodu przed 3. etapem ciąży, kiedy normalnie by to miało miejsce. Temu procesowi patologicznemu zawsze towarzyszy krwawienie zewnętrzne, wewnętrzne lub łączone. Może spowodować śmierć zarówno płodu, jak i matki w wyniku wstrząsu krwotocznego na skutek utraty krwi i rozwijającej się z tego powodu niewydolności wielonarządowej.

Przyczynami takiego krwawienia w późnej ciąży mogą być:

• szybkie odprowadzanie płynu owodniowego;
• hipowitaminoza różnych typów;
• zaburzenia krążenia łożyskowego;
• rzucawka;
• niedociśnienie i nadciśnienie;
• krótka pępowina;
• duże owoce;
• zewnętrzny zwrot położniczy;
• ciężka gestoza;
• zapalenie błony śluzowej macicy;
• wielowodzie;
• amniocenteza;
• nieprawidłowości macicy;
• kontuzja (upadek);
• tyreotoksykoza;
• późne pęknięcie błon;
• ciąża po terminie;

Istnieją dwa rodzaje odklejenia łożyska:

• kompletne, gdy całe łożysko zostanie całkowicie złuszczone;
• częściowy, w którym tylko część łożyska jest oddzielona od ściany macicy wzdłuż jej środka lub krawędzi i może mieć przebieg niepostępujący lub postępujący.

Na poziomie łożyska obserwuje się zmiany w śródbłonku i zwiększoną przepuszczalność ściany naczyń.

Najbardziej niebezpieczna sytuacja ma miejsce przy postępującym odwarstwieniu, które nie powoduje krwawienia zewnętrznego. Krew gromadząca się między łożyskiem a ścianą macicy tworzy krwiak, który szybko się zwiększa. Macica rozciąga się, a krew zaczyna przenikać do jej warstwy mięśniowej i łożyska. W rezultacie ściany macicy nasycają się krwią, powodując powstawanie na nich pęknięć. Krew przenika do tkanki okołomacicznej i jamy brzusznej. Sama macica staje się niebieskawa, a na jej powierzchni pojawiają się krwotoki. To powikłanie krwawienia spowodowane przedwczesnym oderwaniem się normalnie położonego łożyska nazywane jest „macicą Kuvelera” od nazwiska autora, który jako pierwszy to opisał.

Objawy towarzyszące krwawieniu w późnej ciąży z tą patologią:

• zlokalizowane w jamie brzusznej;
• krwawienie;
• zwiększone napięcie macicy;
• niedotlenienie płodu w ostrej fazie.

Taktyka medyczna i niezbędne leczenie zależą od obszaru oderwania, poziomu utraty krwi, stanu kobiety i płodu oraz wieku ciążowego. Jeśli powikłanie to wystąpi w czasie ciąży, w trybie nagłym stosuje się cesarskie cięcie, niezależnie od tego, w jakim trymestrze i w jakim stanie jest płód.

W przypadku rozpoznania podczas operacji „macicy Kuvelera” możliwe są 2 opcje dalsze działania: pierwsza to histerektomia w przypadku masywnego krwawienia. Zachowanie macicy stało się realne po pojawieniu się wysokich technologii nowoczesna medycyna. Jeśli zespół dysponuje chirurgiem naczyniowym i specjalistycznym sprzętem do śródoperacyjnej reinfuzji krwi autologicznej, możliwe jest uratowanie macicy pacjentki, ale jednocześnie podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.

W przypadku stabilnego stanu kobiety i płodu w czasie ciąży do 34 tygodnia, braku masywnego krwawienia (wg danych USG dopuszcza się obecność małego krwiaka założyskowego bez progresji), ciężkiej niedokrwistości, można zastosować postępowanie wyczekujące.

Kobieta i płód muszą znajdować się pod stałą kontrolą lekarską, która obejmuje takie działania jak:

• Dopplerometria;
• kardiotokografia;
• ścisły odpoczynek w łóżku;
• przyjmowanie leków przeciwskurczowych;
• przyjmowanie leków przeciwpłytkowych;
• przyjmowanie multiwitamin;
• terapia anemii;
• transfuzja świeżo mrożonego osocza (wg wskazań).

Krwawienie z naczyń płodowych

Ta patologia występuje w 1 przypadku na 5000 ciąż. Krwawienie z naczyń pępowinowych może wystąpić z powodu ich nietypowego przyczepu do błony. Postawienie takiej diagnozy jest dość trudne.

Rozdarcie naczyń pępowinowych lub błon płodowych objawia się następującymi objawami:

• wzrost częstości akcji serca płodu, który będzie stopniowo zastępowany spadkiem;
• ostre niedotlenienie płodu;
• Kobieta doświadcza jasnego szkarłatnego krwawienia bez bólu i zwiększonego napięcia macicy.

Ta patologia wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem przedporodowej śmierci płodu. Tylko lekarz jest kompetentny, aby zdecydować, czy kontynuować ciążę i jak przeprowadzić poród.

Krwawe upławy w czasie ciąży niezwiązane z samą ciążą: przyczyny i leczenie

Warto wspomnieć, że istnieje szereg przyczyn, które mogą wywołać krwawienie również u przyszłej mamy, jednak nie są one związane z samą ciążą. Takie wydzielanie jest wywoływane przez wiele czynników i aby je ustalić, ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem w celu uzyskania pomocy natychmiast po pojawieniu się pierwszych oznak krwawienia.

Krwawienie dalej późne etapy ciąża może powodować:

• ektopia szyjki macicy;
• polip szyjki macicy;
• rak szyjki macicy.

Krwawienie z powodu ektopii i erozji szyjki macicy podczas ciąży

To połączenie nie jest przyjemne, ale często pozostaje niezauważone przez kobietę w ciąży. Pojawi się krwawa wydzielina, którą lekarz kojarzy bezpośrednio z erozją, prawdopodobnie w pierwszym okresie porodu. Kiedy nadżerka szyjki macicy się rozszerza, ryzyko pęknięcia szyjki macicy podczas porodu znacznie wzrasta. Ale w czasie ciąży patologia ta nie jest kauteryzowana jak zwykle, ponieważ komplikuje to przebieg przyszłego porodu, ale jest leczona metody konserwatywne. Ta taktyka pozwoli uniknąć infekcji powierzchni rany szyjki macicy.

Krwawa wydzielina z powodu polipa szyjki macicy

Bardzo rzadko powodują krwawienie w czasie ciąży, ale fakt ten jest nadal znany. Leczenie polega na usunięciu polipa i przepisaniu leków hemostatycznych.

Krwawe upławy spowodowane rakiem szyjki macicy

Ta kombinacja nie jest powszechna u kobiet w ciąży, ponieważ sama choroba rozwija się po 40. roku życia, z historią aborcji, porodu i rozwiązłości. Kiedy krwawienie występuje z powodu raka szyjki macicy, uciekają się wyłącznie do leczenie chirurgiczne. Podczas interwencji kobieta rodzi, a macica zostaje całkowicie usunięta.

ROZDZIAŁ 24. Krwawienie w późnej ciąży i podczas porodu

Krwawienie w czasie ciąży i porodu, szczególnie masywne, jest jednym z poważnych powikłań mogących zagrażać życiu matki i płodu. Krwawienie w III trymestr ciąża.

Najczęstsze przyczyny krwawień w drugiej połowie ciąży i porodu:

Łożysko przodujące;

Przedwczesne oderwanie się normalnie zlokalizowanego łożyska;

Pęknięcie naczyń pępowinowych podczas ich przyczepu błonowego.

Ponadto przyczynami krwawienia w drugiej połowie ciąży mogą być te, które zasadniczo pojawiają się na każdym etapie ciąży: nadżerki i polipy, rak szyjki macicy i pochwy; pęknięcia węzłów żylakowatych pochwy.

W przypadku odklejenia się normalnie zlokalizowanego i prezentującego się łożyska krwawienie może być niezwykle poważne. Nieterminowe udzielenie pomocy w przypadku odklejenia się normalnie zlokalizowanego i przedniego łożyska jest jedną z przyczyn zachorowalności i śmiertelności matek i okołoporodowych.

ŁOŻYSKO PREVIA

Łożysko przodujące ( łożysko praevia) - lokalizacja łożyska w dolnym odcinku macicy w obszarze ujścia wewnętrznego( proszę- przed i przez- w drodze).

Łożysko może całkowicie lub częściowo zakrywać ujście wewnętrzne.

Częstotliwość łożyska przodującego zależy od etapu ciąży. Przed 24. tygodniem częściej występuje łożysko przodujące (do 28%). Po 24 tygodniach jego częstotliwość spada do 18%, a przed urodzeniem - do 0,2-3,0%, w miarę przesuwania się łożyska w górę („migracja łożyska”).

Stopień łożyska przedniego zależy od rozwarcia szyjki macicy i może zmieniać się w trakcie porodu.

Podczas ciąży wyróżnić:

Kompletne łożysko przednie, gdy całkowicie zakrywa ujście wewnętrzne (ryc. 24.1, a);

Niepełna (częściowa) prezentacja, gdy ujście wewnętrzne jest częściowo zablokowane lub łożysko dociera do niego dolną krawędzią (ryc. 24.1, b, c);

Niskie łożysko przednie, gdy znajduje się w odległości 7 cm lub mniejszej od ujścia wewnętrznego (ryc. 24.1, d).

Wariant łożyska przedniego w czasie ciąży określa się za pomocą ultradźwięków. Według echografii przezpochwowej obecnie wyróżnia się cztery stopnie łożyska przedniego (ryc. 24.2):

I stopień - łożysko znajduje się w dolnym segmencie, jego krawędź nie sięga do ujścia wewnętrznego, ale znajduje się od niego w odległości co najmniej 3 cm;

II stopień - dolny brzeg łożyska sięga do wewnętrznego ujścia szyjki macicy, ale go nie zachodzi;

III stopień - dolna krawędź łożyska zachodzi na ujście wewnętrzne, przesuwając się do przeciwnej części dolnego odcinka, jego położenie na przedniej i tylnej ścianie macicy jest asymetryczne;

Stopień IV - łożysko jest symetrycznie położone na przedniej i tylnej ścianie macicy, zakrywając ujście wewnętrzne środkową częścią.

Przez długi czas klasyfikacja stopnia łożyska przedniego obejmowała jego lokalizację podczas porodu, gdy szyjka macicy jest rozwarta o 4 cm i więcej. Jednocześnie podkreślili:

Łożysko centralne przodujące ( łożysko praevia centralny) - ujście wewnętrzne jest blokowane przez łożysko, błony płodowe w ujściu nie są wykrywane (patrz ryc. 24.1, a);

Łożysko boczne boczne ( łożysko praevia boczne) - część łożyska leży w ujściu wewnętrznym, a obok niego znajdują się błony płodowe, zwykle szorstkie (ryc. 24.1, b);

Regionalne łożysko przodujące ( łożysko praevia marginalis) - dolna krawędź łożyska znajduje się na krawędziach ujścia wewnętrznego, w obszarze ujścia znajdują się tylko błony płodowe (ryc. 24.1, c).

Obecnie łożysko przodujące zarówno w czasie ciąży, jak i podczas porodu diagnozuje się za pomocą badania ultrasonograficznego. Dzięki temu kobieta w ciąży może urodzić przed krwawieniem. Pod tym względem powyższa klasyfikacja straciła na znaczeniu, ale ma pewne znaczenie dla zrozumienia stopnia łożyska przedniego.

W etiologii ważne są zmiany w łożysku przednim w macicy i charakterystyka trofoblastu.

Czynnik maciczny jest związany ze zmianami dystroficznymi w błonie śluzowej macicy, w wyniku czego zaburzone są warunki łożyska. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy prowadzi do zmian dystroficznych w błonie śluzowej macicy; znaczna liczba urodzeń i aborcji w historii, szczególnie z poporodowym lub pooperacyjnym zapaleniem błony śluzowej macicy; blizny na macicy po cięciu cesarskim lub miomektomii, palenie.

Czynniki płodowe mające wpływ na łożysko przodujące obejmują zmniejszenie właściwości proteolitycznych płodowej komórki jajowej, gdy jest ona nidowana w górne sekcje macica jest niemożliwa.

W niesprzyjających warunkach zapłodnienia zapłodnionego jaja obserwuje się odchylenia w rozwoju kosmówki - w okolicy następuje zanik kosmków zdecydować kapsułkowa. W możliwym miejscu zdecydować kapsułkowa powstaje rozgałęziona kosmówka.

Z nie do końca poznanych powodów, we wczesnych stadiach ciąży, w dolnych partiach jaja płodowego stosunkowo często tworzy się rozgałęziona kosmówka. W miarę powiększania się trzonu macicy dolny segment formuje się i rozciąga pod koniec drugiego i trzeciego trymestru, łożysko może przesuwać się (migrować) w górę do 7-10 cm.W momencie przemieszczenia łożyska niewielka ilość krwi może pojawić się wydzielina z dróg rodnych.

W przypadku łożyska przedniego, ze względu na niedostateczny rozwój błony śluzowej macicy, może dojść do ścisłego przyczepienia łożyska lub jego prawdziwego narostu.

Obraz kliniczny. Głównym objawem łożyska przodującego jest krwawienie z dróg rodnych, które pojawia się nagle pełne zdrowie, częściej pod koniec II-III trymestru lub wraz z pojawieniem się pierwszych skurczów. W przypadku masywnej utraty krwi rozwija się wstrząs krwotoczny. Im większy stopień łożyska przedniego, tym wcześniej pojawia się krwawienie. Krew wypływająca z dróg rodnych jest jasnoszkarłatna. Krwawieniu nie towarzyszy ból. Często nawraca, prowadząc do anemii u kobiet w ciąży. Na tle niedokrwistości stosunkowo niewielka utrata krwi może przyczynić się do rozwoju wstrząsu krwotocznego.

Krwawienie jest spowodowane oddzieleniem łożyska od ściany macicy podczas tworzenia dolnego odcinka macicy, kiedy włókna mięśniowe kurczą się w dolnych partiach macicy. Ponieważ łożysko nie ma zdolności do kurczenia się, w wyniku przemieszczenia dolnego odcinka macicy i obszaru łożyska względem siebie, jego kosmki są odrywane od ścian macicy, odsłaniając naczynia łożyska strona. W tym przypadku wypływa krew matki (ryc. 24.3). Krwawienie może ustać dopiero po ustaniu skurczu mięśni, zakrzepicy naczyń i odklejeniu łożyska. Jeśli skurcze macicy zostaną wznowione, krwawienie pojawi się ponownie.

Intensywność krwawienia może być różna, zależna od liczby i średnicy uszkodzonych naczyń macicznych.

Krew z naczyń okolicy łożyska przepływa przez drogi rodne, nie tworząc krwiaków, dzięki czemu macica pozostaje bezbolesna we wszystkich częściach, jej ton się nie zmienia.

Z początkiem aktywność zawodowa Jednym z czynników powodujących krwawienie podczas łożyska przodującego jest napięcie błon w dolnym biegunie komórki jajowej, które utrzymują brzeg łożyska, a nie następuje ono po skurczu dolnego odcinka macicy. Pęknięcie błon pomaga wyeliminować ich napięcie, łożysko porusza się wraz z dolnym segmentem, a krwawienie może ustać. Dodatkowym czynnikiem zatrzymującym krwawienie w przypadku niepełnego łożyska przedniego może być jego uciśnięcie przez głowę płodu opadającą do miednicy. W przypadku całkowitego łożyska przodującego samoistne zatrzymanie krwawienia jest niemożliwe, ponieważ łożysko podczas porodu w dalszym ciągu odkleja się od ściany macicy w miarę wygładzania szyjki macicy.

O ogólnym stanie kobiety ciężarnej z łożyskiem przednim decyduje ilość utraconej krwi. Należy również wziąć pod uwagę krew, która może gromadzić się w pochwie (do 500 ml).

Stan płodu zależy od nasilenia niedokrwistości lub wstrząsu krwotocznego spowodowanego utratą krwi. W przypadku ciężkiego krwawienia rozwija się ostre niedotlenienie.

Przebieg ciąży. W przypadku łożyska przodującego możliwe są:

Groźba poronienia;

Niedokrwistość z niedoboru żelaza;

Nieprawidłowa pozycja i prezentacja zamkowa płodu na skutek utrudniania wprowadzenia głowy do wejścia do miednicy;

Przewlekłe niedotlenienie i opóźnienie wzrostu płodu na skutek umiejscowienia łożyska w dolnym odcinku macicy i stosunkowo małego przepływu krwi w tej części macicy.

Diagnostyka. Główną metodą diagnozowania zarówno łożyska przedniego, jak i jego wariantu jest badanie ultrasonograficzne. Najdokładniejszą metodą jest echografia przezpochwowa.

Objawy kliniczne łożyska przodującego obejmują:

Jasne szkarłatne krwawienie z bezbolesną macicą;

Wysoka pozycja prezentującej części płodu;

Nieprawidłowe pozycje lub prezentacja płodu w okolicy miednicy.

Nie zaleca się badania pochwy w przypadku łożyska przedniego, gdyż może to prowadzić do dalszego odklejenia się łożyska i nasilenia krwawienia. W przypadku braku USG badanie pochwy przeprowadzono niezwykle starannie. Podczas badania wyczuwa się tkankę gąbczastą pomiędzy częścią prezentującą a palcami położnika. Badanie pochwy przeprowadza się przy pełnej sali operacyjnej, co pozwala na awaryjne cięcie cesarskie w przypadku obfitego krwawienia.

Taktyka ciąży i porodu w przypadku łożyska przedniego zależy to od czasu trwania ciąży, obecności krwawienia i jego intensywności.

WIItrymestr ciąża z łożyskiem przednim na podstawie badania USG i braku krwawień pacjentka jest obserwowana w poradni przedporodowej. Algorytm badania nie odbiega od ogólnie przyjętego standardu, z wyjątkiem dodatkowego oznaczenia wskaźników hemostazy we krwi. Kobietom w ciąży zaleca się unikanie aktywności fizycznej, podróży i aktywności seksualnej. Regularnie (co 3-4 tygodnie) należy wykonywać badanie USG w celu monitorowania migracji łożyska.

Jeśli pojawi się krwawienie, kobieta trafia do szpitala. Dalsza taktyka zależy od ilości utraconej krwi i lokalizacji łożyska. W przypadku masywnej utraty krwi wykonuje się niewielkie cesarskie cięcie; w przypadku drobnych krwawień - terapia mająca na celu utrzymanie ciąży pod kontrolą wskaźników hemostazy. Leczenie polega na przepisaniu leżenia w łóżku i podaniu leków przeciwskurczowych. W zależności od wskaźników hemostazy przeprowadza się terapię zastępczą (świeżo mrożone osocze), terapię dezagregacyjną (chirantil, trental) lub stosowanie leków mających na celu aktywację hemostazy i poprawę mikrokrążenia (dicinon). Jednocześnie prowadzona jest terapia przeciwanemiczna. Prowadzone jest monitorowanie ultradźwiękowe lokalizacji łożyska.

WIIItrymestr ciąża z łożyskiem przednim bez krwawienia, kwestia hospitalizacji ustalana jest indywidualnie. Jeśli pacjentka mieszka w pobliżu szpitala położniczego i może do niego dotrzeć w 5-10 minut, lekarze mogą ją obserwować w poradni przedporodowej do 32-33 tygodnia. Jeżeli miejsce zamieszkania kobiety w ciąży jest znacznie oddalone od placówki medycznej, należy ją wcześniej hospitalizować.

W przypadku obfitego krwawienia wskazany jest pilny poród -

przecięcie i cesarskie cięcie w dolnym odcinku macicy, niezależnie od etapu ciąży.

W przypadku braku krwawienia możliwe jest przedłużenie ciąży do 37-38 tygodni, po czym w każdym przypadku łożyska przedniego rutynowo wykonuje się cięcie cesarskie, aby zapobiec masywnemu krwawieniu. Podczas cięcia cesarskiego, szczególnie gdy łożysko znajduje się na przedniej ścianie macicy, może dojść do wzmożenia krwawienia, nawet masywnego, co jest spowodowane upośledzoną kurczliwością dolnego odcinka, w którym znajduje się miejsce łożyska. Przyczyną krwawienia może być również gęsty przyczep lub łożysko przyrośnięte, co często obserwuje się przy tej patologii.

Kiedy łożysko znajduje się na przedniej ścianie doświadczony lekarz może wykonać cesarskie cięcie w dolnym odcinku macicy. W takim przypadku konieczne jest wykonanie nacięcia na macicy i łożysku i kontynuowanie go w bok, bez oddzielania łożyska od ściany macicy. Szybko usuń płód, a następnie ręcznie oddziel łożysko od ściany macicy.

Początkujący lekarz może wykonać cielesne cięcie cesarskie, aby zmniejszyć utratę krwi.

Jeżeli podczas cięcia cesarskiego wystąpi masywne krwawienie, które nie ustąpi po zszyciu nacięcia na macicy i podaniu środków macicznych, konieczne jest opatrunek tętnice biodrowe. Jeśli nie ma efektu, konieczne jest skorzystanie z histerektomii.

Jeśli dostępna jest instalacja angiograficzna, wykonuje się embolizację tętnice maciczne natychmiast po usunięciu płodu, aby zapobiec masywnemu krwawieniu. Jest szczególnie odpowiedni do terminowej diagnostyki ultrasonograficznej rotacji łożyska w czasie ciąży. Jeżeli zostanie to wykryte na stole operacyjnym, przed przecięciem wykonuje się cewnikowanie tętnic macicznych, a po usunięciu płodu -

ich embolizację. Embolizacja tętnic macicznych umożliwia w przypadku prawdziwego łożyska przyrośniętego (wrastania) wykonanie operacji oszczędzającej narząd: wycięcie części dolnego odcinka i zszycie ubytku z zachowaniem macicy. Jeżeli nie można przeprowadzić embolizacji naczyń, wówczas w przypadku wrastania macicy, w celu ograniczenia utraty krwi, należy wyciąć macicę bez oddzielania łożyska.

Podczas porodu chirurgicznego urządzenie do śródoperacyjnej reinfuzji krwi autologicznej pobiera krew do późniejszej reinfuzji.

W przypadku niepełnego łożyska przodującego i braku krwawienia na początku porodu, możliwe jest przeprowadzenie porodu przez naturalny kanał rodny, otwierając w odpowiednim czasie błony płodowe, co zapobiega dalszemu odrywaniu się łożyska. To samo ułatwia głowa opadająca do miednicy, która dociska odsłonięty obszar obszaru łożyska do tkanek macicy. W rezultacie krwawienie ustanie, a poród przebiega bez powikłań. W przypadku słabych skurczów lub gdy głowa po amniotomii jest ruchoma nad wejściem do miednicy, wskazane jest podanie dożylne oksytocyna (5 jednostek na 500 ml roztwór izotoniczny chlorek sodu). Pojawienie się lub nasilenie krwawienia po otwarciu worka owodniowego jest wskazaniem do porodu operacyjnego poprzez cesarskie cięcie.

W przypadku niepełnego przedstawienia, braku krwawień i porodu przedwczesnego, nieżywotnego (wady rozwojowe nie dające się pogodzić z życiem) lub martwego płodu po amniotomii i z głową przesuwającą się powyżej wejścia do miednicy, można zastosować szczypce skórno-głowowe wg. Iwanow-Gauss. Jeżeli są one nieskuteczne, wykonuje się cesarskie cięcie.

W przeszłości, aby zapobiec odklejeniu się łożyska, stosowano rotację płodu, gdy szyjka macicy nie była w pełni rozwarta (rotacja Braxtona Gixa). Ta skomplikowana i niebezpieczna dla matki i płodu operacja została zaprojektowana tak, aby po obróceniu płodu na nogę pośladki dociskały łożysko do tkanek macicy, w wyniku czego mogło nastąpić zatrzymanie krwawienia.

W przypadku łożyska przedniego we wczesnym okresie pooperacyjnym lub poporodowym krwawienie z macicy jest możliwe z powodu:

Hipotonia lub atonia dolnego odcinka macicy;

Częściowe ciasne przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;

Pęknięcie szyjki macicy po porodzie naturalnym.

Aby zapobiec zaburzeniom kurczliwości macicy pod koniec drugiego okresu porodu lub w trakcie cięcia cesarskiego po ekstrakcji płodu, podaje się dożylnie przez 3-4 godziny środki zwiększające macicę: oksytocynę lub prostaglandynę (enzaprost).

Po porodzie przez kanał rodny z pochwy należy koniecznie zbadać szyjkę macicy we wzierniku, ponieważ łożysko przednie przyczynia się do jej pęknięcia.

Niezależnie od sposobu porodu konieczna jest obecność neonatologa, gdyż płód może urodzić się w stanie uduszenia.

Ze względu na znaczne ryzyko rozwoju chorób ropno-zapalnych u okres pooperacyjny Matce wskazane jest śródoperacyjne (po zaciśnięciu pępowiny) profilaktyczne podanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, które kontynuuje się w okresie pooperacyjnym (5-6 dni).

PRZEDWCZESNE ODŁĄCZENIE NORMALNIE POŁOŻONEGO ŁOŻYSKA

Za przedwczesne uważa się oddzielenie normalnie położonego łożyska przed urodzeniem płodu: w czasie ciąży, w pierwszej i drugiej fazie porodu.

Przedwczesnemu oderwaniu się normalnie zlokalizowanego łożyska często towarzyszy znaczne krwawienie wewnętrzne i/lub zewnętrzne. Śmiertelność wynosi 1,6–15,6%. Główną przyczyną śmierci kobiety jest wstrząs krwotoczny i w konsekwencji niewydolność wielonarządowa.

Częstotliwość przedwczesnego przerwania ciąży wzrosła obecnie z powodu częstych zmian bliznowatych w macicy (cesarskie cięcie, miomektomia).

We wczesnych stadiach ciąży przerwaniu ciąży często towarzyszy oddzielenie normalnie zlokalizowanego łożyska.

W zależności od obszaru oderwania wyróżnia się oderwanie częściowe i całkowite.

Przy częściowym oderwaniu łożyska jego część odkleja się od ściany macicy, przy całkowitym oderwaniu całe łożysko odkleja się. Częściowe oderwanie normalnie zlokalizowanego łożyska może być marginalne, gdy brzeg łożyska jest złuszczony, lub centralny - odpowiednio jego część środkowa. Częściowe odklejenie łożyska może mieć charakter postępujący lub niepostępujący. (ryc. 24.4, a, b, c)

Etiologia przedwczesne oderwanie się prawidłowo zlokalizowanego łożyska nie zostało ostatecznie ustalone. Oderwanie łożyska jest uważane za przejaw ogólnoustrojowej, czasem ukrytej patologii u kobiet w ciąży.

Istnieje kilka czynniki etiologiczne: naczyniowy (waskulopatia), upośledzona hemostaza (trombofilia), mechaniczna. Waskulopatię i trombofilię stosunkowo często (częściej niż w populacji) obserwuje się w stanach takich jak gestoza, nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerek, w których stosunkowo często rozwija się odwarstwienie.

Zmiany w naczyniach krwionośnych podczas przedwczesnego oderwania łożyska polegają na uszkodzeniu śródbłonka, rozwoju zapalenia naczyń i waskulopatii ze zmianami przepuszczalności naczyń, a ostatecznie naruszeniu integralności ściany naczynia.

Zmiany w hemostazie mogą być zarówno przyczyną, jak i konsekwencją przedwczesnego odklejenia się łożyska. Duże znaczenie mają zespół antyfosfolipidowy (APS), genetyczne wady hemostazy (mutacja czynnika V Leidena, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C itp.), predysponujące do zakrzepicy. Trombofilia, która rozwija się wraz z APS i genetycznymi wadami hemostazy, przyczynia się do nieprawidłowej inwazji trofoblastów, wad łożyska i odklejenia normalnie zlokalizowanego łożyska.

Zaburzenia hemostazy mogą być również konsekwencją przedwczesnego odklejenia się łożyska. Rozwija się ostra postać zespołu DIC, która z kolei przyczynia się do masywnego krwawienia. Dzieje się tak szczególnie często w przypadku oderwania centralnego, gdy wzrasta ciśnienie w obszarze gromadzenia się krwi i powstają warunki do przenikania komórek tkanki łożyska o właściwościach tromboplastycznych do krwioobiegu matki.

Przedwczesne oderwanie normalnie zlokalizowanego łożyska jest możliwe przy gwałtownym zmniejszeniu objętości nadmiernie rozciągniętej macicy, częstych i intensywnych skurczach. Łożysko, które nie jest zdolne do skurczu, nie może przystosować się do zmienionej objętości macicy, w wyniku czego zostaje zerwane połączenie między nimi.

Zatem następujące czynniki predysponują do przedwczesnego odklejenia się łożyska:

podczas ciąży- patologia naczyniowa pozagenitalna (nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerek); endokrynopatie (cukrzyca); choroby autoimmunologiczne (APS, toczeń rumieniowaty układowy); reakcje alergiczne w przypadku dekstranów transfuzje krwi; gestoza, szczególnie na tle kłębuszkowego zapalenia nerek;

podczas porodu- pęknięcie płynu owodniowego z wielowodziem; hiperstymulacja macicy oksytocyną; urodzenie pierwszego płodu w przypadku ciąży mnogiej; krótka pępowina; opóźnione pęknięcie błon.

Wymuszone oderwanie łożyska jest możliwe w wyniku upadku i urazu, zewnętrznych skrętów położniczych lub amniopunkcji.

Patogeneza. Rozpoczyna się pęknięcie naczyń i krwawienie zdecydować podstawowa. Powstały krwiak narusza integralność wszystkich warstw doczesnej i oddziela łożysko od warstwy mięśniowej macicy.

W przyszłości możliwe jest niepostępowe i postępowe oderwanie się. Jeśli oderwanie łożyska występuje na niewielkim obszarze i nie rozprzestrzenia się dalej, krwiak gęstnieje, częściowo ustępuje i osadzają się w nim sole. Takie oderwanie nie wpływa na stan płodu, ciąża postępuje. Podczas badania łożyska po urodzeniu wykrywa się obszar częściowego oderwania normalnie zlokalizowanego łożyska (ryc. 24.5).

Przy postępującym oderwaniu może szybko wzrosnąć. W tym samym czasie macica się rozciąga. Naczynia w miejscu odwarstwienia nie są ściśnięte, a wyciekająca krew może w dalszym ciągu oddzielać łożysko, a następnie błony i wypływać z dróg rodnych (ryc. 24.4). Jeśli krew nie znajdzie wyjścia podczas trwającego odklejenia łożyska, gromadzi się między ścianą macicy a łożyskiem, tworząc krwiak (ryc. 24.4, b). Krew przenika zarówno przez łożysko, jak i przez grubość myometrium, co prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia i nasycenia ścian macicy, podrażnienia receptorów myometrium. Rozciągnięcie macicy może być tak znaczne, że w ścianie macicy tworzą się pęknięcia rozciągające się do błony surowiczej, a nawet na nią. Krew nasiąka całą ścianą macicy, może ona przedostać się do tkanki okołomacicznej, a w niektórych przypadkach przez pęknięcie błony surowiczej do jamy brzusznej. Surowicza osłona macicy ma niebieskawy kolor z wybroczynami (lub krwotokami wybroczynowymi). Ten stan patologiczny nazywa się apopleksja maciczno-łożyskowa. Po raz pierwszy została opisana przez A. Couvelaire’a (1911) i nazwana została „macicą Couvelaire’a”. W przypadku macicy Kuvelera po porodzie kurczliwość mięśniówki macicy jest często upośledzona, co prowadzi do niedociśnienia, postępu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i masywnego krwawienia.

Obraz kliniczny i diagnoza. Przedwczesne oderwanie się normalnie zlokalizowanego łożyska charakterystyczne objawy:

Krwawienie;

Ból brzucha;

Hipertoniczność macicy;

Ostre niedotlenienie płodu.

Objawy przedwczesnego odklejenia łożyska i ich nasilenie zależą od wielkości i lokalizacji odklejenia.

Krwawienie przy przedwczesnym oderwaniu łożyska może być zewnętrzny; wewnętrzny; mieszane (wewnętrzne i zewnętrzne) (ryc. 24.4).

Krwawienie zewnętrzne częściej pojawia się w przypadku brzeżnego odklejenia łożyska. W tym samym czasie uwalniana jest jasna krew. Krew z krwiaka zlokalizowanego wysoko na dnie macicy ma zwykle ciemny kolor. Ilość utraty krwi zależy od obszaru oderwania i poziomu hemostazy. W przypadku krwawienia zewnętrznego stan ogólny zależy od ilości utraconej krwi. W przypadku krwawienia wewnętrznego, które z reguły występuje przy oderwaniu centralnym, krew nie znajduje wyjścia i tworząc krwiak założyskowy przenika przez ścianę macicy. O stanie ogólnym decyduje nie tylko wewnętrzna utrata krwi, ale także bolesny szok.

Ból brzucha powstaje na skutek nasączenia ściany macicy krwią, rozciągnięcia i podrażnienia pokrywającej ją otrzewnej.

Zespół bólowy obserwuje się z reguły przy krwawieniu wewnętrznym, gdy występuje krwiak założyskowy. Ból może być niezwykle intensywny. W przypadku przedwczesnego oderwania się łożyska, zlokalizowanego na tylnej ścianie macicy, obserwuje się ból w okolicy lędźwiowej. W przypadku dużego krwiaka założyskowego na przedniej powierzchni macicy określa się ostro bolesny „miejscowy obrzęk”.

Hipertoniczność macicy objawia się krwawieniem wewnętrznym i jest spowodowane krwiakiem założyskowym, wchłanianiem krwi i nadmiernym rozciągnięciem ściany macicy. W odpowiedzi na ciągły bodziec ściana macicy kurczy się i nie rozluźnia.

Ostre niedotlenienie płodu jest konsekwencją hipertoniczności macicy i zakłócenia maciczno-łożyskowego przepływu krwi, a także przedwczesnego odklejenia się łożyska. Płód może umrzeć, jeśli oderwie się 1/3 lub więcej jego powierzchni. Przy całkowitym oderwaniu następuje natychmiastowa śmierć płodu. Czasami jedynym objawem odklejenia się łożyska jest śródporodowa śmierć płodu.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym wyróżnia się łagodny, umiarkowany i ciężki stopień odklejenia łożyska.

Dla stopień łagodny charakteryzuje się oderwaniem niewielkiego obszaru łożyska i niewielką wydzieliną z dróg rodnych. Ogólny stan nie cierpi. Ultradźwięki mogą wykryć krwiak pozałożyskowy, ale jeśli krew wycieknie z zewnętrznych narządów płciowych, krwiak nie zostanie wykryty.

Po urodzeniu na łożysku można znaleźć zorganizowany skrzep.

Przy marginalnym oderwaniu 1/3-1/4 powierzchni łożyska ( stopień średni ciężkość) znaczna ilość krwi ze skrzepami jest uwalniana z dróg rodnych. Przy centralnym oderwaniu i powstaniu krwiaka za łożyskiem pojawia się ból brzucha i hipertoniczność macicy. Jeśli oderwanie nastąpi podczas porodu, macica nie rozluźnia się pomiędzy skurczami. W przypadku dużego krwiaka założyskowego macica może mieć asymetryczny kształt i z reguły jest bardzo bolesna przy badaniu palpacyjnym. Płód doświadcza ostrego niedotlenienia i bez terminowego porodu umiera.

Jednocześnie rozwijają się objawy wstrząsu, który zasadniczo zawiera objawy zarówno krwotoczne, jak i bólowe.

Ciężki stopień obejmuje odklejenie łożyska o 1/2 lub większej powierzchni. Nagły ból brzucha pojawia się z powodu krwotok wewnętrzny, czasami obserwuje się krwawienie zewnętrzne. Objawy wstrząsu rozwijają się stosunkowo szybko. Po badaniu i palpacji macica jest napięta, asymetryczna, z wybrzuszeniem w obszarze krwiaka założyskowego. Obserwuje się objawy ostrego niedotlenienia lub śmierci płodu.

Ciężkość stanu i ilość utraconej krwi dodatkowo pogarsza rozwój zespołu zakrzepowo-krwotocznego w wyniku przedostania się do krwioobiegu matki duża ilość aktywne tromboplastyny ​​powstają w miejscu odklejenia się łożyska.

Diagnostyka przedwczesne odklejenie łożyska opiera się na obrazie klinicznym choroby; dane ultrasonograficzne i zmiany w hemostazie.

Podczas diagnozowania należy zwrócić uwagę na następujące ważne objawy PONRP: krwawienie i ból brzucha; hipertoniczność, ból macicy; brak rozluźnienia macicy w przerwach między skurczami podczas porodu; ostre niedotlenienie płodu lub śmierć przedporodowa; objawy wstrząsu krwotocznego.

Na badanie pochwy W czasie ciąży szyjka macicy zostaje zachowana, ujście zewnętrzne jest zamknięte. W pierwszym okresie porodu pęcherz płodowy podczas odklejenia się łożyska jest zwykle napięty, a czasami z macicy pojawia się umiarkowana ilość krwi w postaci skrzepów. Po otwarciu worka owodniowego czasami wypływa płyn owodniowy zmieszany z krwią.

W przypadku podejrzenia przedwczesnego odklejenia się łożyska należy jak najwcześniej wykonać badanie USG. Skanowanie podłużne i poprzeczne pozwala określić lokalizację i obszar odklejenia łożyska, wielkość i strukturę krwiaka założyskowego. Jeżeli doszło do lekkiego odklejenia się łożyska wzdłuż brzegu i doszło do krwawienia zewnętrznego tj. krew wypływa, wtedy USG może nie wykryć oderwania.

Wskaźniki hemostazy wskazują na rozwój rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Diagnostyka różnicowa przeprowadza się przy histopatycznym pęknięciu macicy, łożysku przednim, pęknięciu naczyń pępowinowych.

Niezwykle trudno jest odróżnić przedwczesne oderwanie się prawidłowo położonego łożyska od histopatycznego pęknięcia macicy bez badania ultrasonograficznego, ponieważ ich objawy są identyczne: ból brzucha, napięcie, wiotkość ściany macicy, ostre niedotlenienie płodu. Ultradźwięki ujawniają obszar odklejenia łożyska. Jeśli go nie ma, diagnostyka różnicowa jest trudna. Jednakże taktyka medyczna jednak nie inaczej, a mianowicie konieczna jest dostawa awaryjna.

Oderwanie łożyska przedniego można łatwo zdiagnozować, ponieważ w przypadku wypływu krwi z dróg rodnych nie ma innych charakterystycznych objawów. Za pomocą ultradźwięków określenie lokalizacji łożyska nie jest trudne.

Bardzo trudno jest podejrzewać pęknięcie naczyń pępowinowych, gdy są one przyczepione do błony. Uwalniana jest krew o jasnym szkarłatnym kolorze, obserwuje się ostre niedotlenienie i możliwa jest przedporodowa śmierć płodu. Miejscowy ból i hipertoniczność są nieobecne.

Taktyka lidera z przedwczesnym oderwaniem łożyska określa się na podstawie:

Wielkość oddziału;

Stopień utraty krwi;

Stan kobiety ciężarnej i płodu;

Wiek ciążowy;

Stan hemostazy.

Podczas ciąży przy wyraźnym obrazie klinicznym oderwania normalnie zlokalizowanego łożyska wskazany jest poród w trybie nagłym przez cesarskie cięcie, niezależnie od wieku ciążowego i stanu płodu. Podczas operacji bada się macicę w celu wykrycia krwotoku w ścianie mięśniowej i pod błoną surowiczą (macica Kuvelera). W przypadku macicy Couvelera, zgodnie z zasadami klasycznego położnictwa, histerektomię zawsze wykonywano wcześniej, ponieważ krwiak w ścianie macicy zmniejsza jej zdolność do kurczenia się i powoduje masywne krwawienie. Obecnie w wysokospecjalistycznych placówkach medycznych, gdzie istnieje możliwość udzielenia pomocy doraźnej z udziałem chirurga naczyniowego, a także możliwości zastosowania urządzenia do śródoperacyjnej reinfuzji krwi autologicznej i pobrania krwi pacjenta, podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej tętnice wykonuje się po porodzie ( A. ilica wewnętrzna). Jeśli nie ma krwawienia, operacja jest zakończona, a macica zostaje zachowana. Jeśli krwawienie nie ustępuje, należy wykonać histerektomię.

Jeżeli stan kobiety ciężarnej i płodu nie jest znacząco pogorszony, nie stwierdza się istotnych krwawień zewnętrznych ani wewnętrznych (mały niepostępujący krwiak założyskowy w badaniu USG), niedokrwistość, wiek ciążowy do 34 tygodnia, postępowanie wyczekujące możliwy. Postępowanie z kobietą w ciąży odbywa się pod kontrolą USG, przy stałym monitorowaniu stanu płodu (Doppler, kardiotokografia). Terapia polega na leżeniu w łóżku i podawaniu leków przeciwskurczowych, przeciwpłytkowych, multiwitamin i leków przeciwanemicznych. Według wskazań dopuszczalna jest transfuzja świeżo mrożonego osocza.

Podczas porodu W przypadku przedwczesnego odklejenia się łożyska i ciężkiego obrazu klinicznego choroby wykonuje się cesarskie cięcie.

Z łagodną formą oderwania, stan zadowalający matka i płód, normalne napięcie macicy, poród można przeprowadzić naturalnym kanałem rodnym. Wczesna amniotomia jest konieczna, ponieważ pęknięcie płynu owodniowego prowadzi do zmniejszenia krwawienia, przedostania się tromboplastyny ​​do krwiobiegu matki i przyspiesza poród, szczególnie w przypadku płodu urodzonego w terminie. Poród powinien odbywać się pod stałą kontrolą hemodynamiki matki, kurczliwości macicy i tętna płodu. Do żyły centralnej zakłada się cewnik i prowadzi się terapię infuzyjną zgodnie ze wskazaniami. Jeśli po amniotomii poród jest słaby, można zastosować macicę. Wskazane jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Pod koniec drugiego etapu porodu, po wyrwaniu się głowy, przepisuje się oksytocynę w celu wzmocnienia skurcze macicy i zmniejszenie krwawienia.

Jeżeli oddzielenie postępuje lub w drugiej fazie porodu pojawią się wyraźne objawy, taktykę ustala się na podstawie stanu rodzącej i płodu oraz umiejscowienia części prezentującej w miednicy małej. Gdy głowa znajduje się w szerokiej części jamy miednicy i powyżej, wskazane jest cesarskie cięcie. Jeżeli część prezentująca zlokalizowana jest w wąskiej części jamy miednicy i poniżej, to w przypadku prezentacji główkowej stosuje się kleszcze położnicze, a w przypadku prezentacji zamkowej wyciąga się płód za koniec miednicy.

We wczesnym okresie poporodowym Po oddzieleniu łożyska wykonuje się ręczne badanie macicy. Aby zapobiec krwawieniu, enzaprost podaje się dożylnie w izotopowym roztworze chlorku sodu przez 2-3 godziny.

Naruszenie krzepnięcia we wczesnym lub późnym okresie poporodowym jest wskazaniem do przetoczenia świeżo mrożonego osocza, masy płytek krwi, a transfuzję krwi wykonuje się zgodnie ze wskazaniami. W rzadkich sytuacjach, przy masywnej utracie krwi lub wstrząsie krwotocznym, możliwa jest transfuzja świeżej krwi dawcy. W celu zatamowania krwawienia we wczesnym okresie poporodowym wskazane jest podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych i, jeśli istnieje odpowiedni sprzęt, podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.

embolizacja tętnic macicznych.

Wynik dla płodu. W przypadku przedwczesnego odklejenia się łożyska płód zwykle cierpi na ostre niedotlenienie. Jeśli opieka położnicza zostanie zapewniona przedwcześnie i niewystarczająco szybko, następuje śmierć przedporodowa.

SCHEMAT BADANIA KOBIET W CIĄŻY PRZYJMUJĄCYCH DO SZPITALA Z WYLEWEM KRWI W PÓŹNYM OKRESIE CIĄŻY

U pacjentek przyjętych na oddział położniczy z powodu krwawienia przeprowadza się: ocenę stanu ogólnego; pobieranie wywiadu; zewnętrzne badanie położnicze; słuchanie dźwięków serca płodu; badanie zewnętrznych narządów płciowych i określenie charakteru krwawienia. Wskazane jest badanie USG (w przypadku masywnej utraty krwi wykonuje się je na sali operacyjnej).

Obecnie, w związku z powszechnym wprowadzeniem ultrasonografii do praktyki klinik położniczych, łożysko przodujące jest znane z góry. Jeżeli ustabilizuje się łożysko przodujące i po przyjęciu pojawi się krwawienie, pacjent zostaje przeniesiony na salę operacyjną. W innych sytuacjach, w których występuje masywne krwawienie, należy najpierw wykluczyć przedwczesne odklejenie się łożyska.

Jeżeli przedwczesne odwarstwienie nie zostanie potwierdzone zewnętrznym badaniem położniczym i USG, konieczne jest zbadanie we wzierniku ścian szyjki macicy i pochwy w celu wykluczenia nadżerek i raka szyjki macicy; polipy szyjki macicy; pęknięcie żylaków; urazy.

W przypadku wykrycia tej patologii przeprowadza się odpowiednie leczenie.

Badanie pochwy podczas porodu wykonuje się w przypadku:

Określenie stopnia rozwarcia szyjki macicy;

Wykrywanie zakrzepów krwi w pochwie, w tylnym sklepieniu, co pomaga określić prawdziwą utratę krwi;

Przeprowadzenie amniotomii w przypadku podjęcia decyzji o porodzie przez kanał rodny.

Badanie pochwy przeprowadza się na otwartej sali operacyjnej, gdzie w przypadku nasilenia się krwawienia można wykonać pilne nacięcie i cesarskie cięcie.

Utratę krwi określa się ważąc pieluchy, prześcieradła i biorąc pod uwagę skrzepy krwi znajdujące się w pochwie.

Rzadko powodują znaczne krwawienie, częściej jest to niewielkie krwawienie. Polip resztkowy to rozrost tkanki resztkowej, a jej nadmiar opada do kanału szyjki macicy. Taki polip najczęściej znika sam lub można go usunąć poprzez ostrożne odkręcenie. Krwawiący polip należy usunąć, ale bez łyżeczkowania jamy macicy, stosując terapię hemostatyczną i terapię zachowującą ciążę.

Rak szyjki macicy.

Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży występuje niezwykle rzadko, ponieważ najczęściej patologia ta rozwija się u kobiet w wieku powyżej 40 lat, u kobiet z duża ilość historia porodu i aborcji u kobiet, które często zmieniają partnerów seksualnych. Rak szyjki macicy diagnozuje się najczęściej podczas obowiązkowego badania szyjki macicy w czasie ciąży 2 razy – przy zarejestrowaniu kobiety w ciąży i po wydaniu urlopu macierzyńskiego. Rak szyjki macicy objawia się jako narośl egzofityczna (typ kalafiora) i endofityczna (szyjka macicy w kształcie beczki). Najczęściej u tej kobiety występowały choroby współistniejące szyjki macicy. W przypadku raka szyjki macicy, w zależności od etapu ciąży, przeprowadza się poród chirurgiczny, a następnie histerektomię – przez dłuższy czas, usunięcie macicy na krótkie okresy ciąży za zgodą kobiety. W przypadku raka szyjki macicy nie stosuje się konserwatywnych metod tamowania krwawień!

Krwotok położniczy obejmuje krwawienie związane z ciążą pozamaciczną. Jeśli wcześniej kobieta zmarła z powodu krwawienia podczas ciąży pozamacicznej, wówczas jej śmierć uznano za patologię ginekologiczną, ale obecnie uważa się ją za patologię położniczą. W wyniku umiejscowienia ciąży w cieśni jajowodów macicy może dojść do pęknięcia macicy w okolicy śródmiąższowej i wystąpienia obrazu klinicznego ciąży pozamacicznej.

Krwawienie w drugiej połowie ciąży. Główne przyczyny krwawienia położniczego w drugiej połowie ciąży:

Łożysko przodujące

Przedwczesne oderwanie normalnie położonego łożyska (PONRP)

Pęknięcie macicy.

Obecnie, wraz z pojawieniem się ultrasonografii, a łożysko przodujące zaczęto diagnozować jeszcze przed wystąpieniem krwawienia, główną grupą śmiertelności matek są kobiety z PONRP.

Łożysko przodujące i przedwczesne oderwanie normalnie zlokalizowanego łożyska.

Łożysko przodujące stanowi 0,4–0,6% całkowitej liczby urodzeń. Wyróżnia się łożysko przodujące kompletne i niekompletne. Grupę ryzyka rozwoju łożyska przodującego stanowią kobiety z chorobami zapalnymi, zwyrodnieniowymi, hipoplazją narządów płciowych, wadami macicy i niewydolnością grasicy w wywiadzie.

Zwykle łożysko powinno znajdować się w okolicy dna lub trzonu macicy, wzdłuż tylnej ściany, z przejściem do ścian bocznych. Łożysko znacznie rzadziej umiejscowione jest wzdłuż przedniej ściany, co jest chronione przez naturę, gdyż przednia ściana macicy ulega znacznie większym zmianom niż tylna. Ponadto położenie łożyska wzdłuż tylnej ściany zabezpiecza je przed przypadkowym uszkodzeniem.

Diagnostyka różnicowa pomiędzy łożyskiem przodującym, ponurpem i pęknięciem macicy.