Rygmarvsskade: behandling og rehabilitering. Neurologiske symptomer forbundet med den anatomiske struktur af rygmarven og rygsøjlen

Mange patologier påvirker direkte eller isoleret rygmarven. Sådanne sygdomme i rygmarven er ledsaget af en række syndromer og et karakteristisk klinisk billede. Alle symptomer er relateret til anatomiske træk: længden af ​​rygmarven, forbindelsen med rygsøjlen og miljøet med ryghvirvlerne gør hjernen sårbar over for skader. Tæt pasform af vaskulær og meninges gør hjernen tilbøjelig til ødem.

De mest almindelige sygdomme i rygmarven omfatter:

• ikke-traumatisk myelopati.

Traumatisk tværgående skade i rygmarven

Opstår ved lodret kompression af rygsøjlen. Ruptur af ledbånd og brud på ryghvirvlerne fører til knusning af rygmarven. En sådan læsion kan forekomme med cervikal spondylose eller en smal kanal. Symptomer udvikler sig afhængigt af læsionens niveau.

Vigtig! Knusning af hjernen på niveau med 1,2,3 halshvirvler fører til døden, hvis genoplivning ikke er tilvejebragt.

Når hjernen bliver knust på de lavere niveauer af rygsøjlen, fører det til tab af følelse. Afhængigt af hævelseshastigheden kan tabet af følelse udvikle sig gradvist. Inden for et par timer bliver den fyldt. I fremtiden vises tegn afhængigt af stadierne. På chokstadiet forsvinder alle reflekser under læsionsniveauet. Patienten har:

• ufrivillig vandladning;
• intestinal obstruktion;
• tab af genitale reflekser;
• udvidelse af maven.

Efter 7-14 dage opstår patologiske sene- og bøjereflekser, tonus i maven og blæren normaliseres, vasomotoriske reaktioner opstår og øget svedtendens. Hvis hjernen er delvist påvirket, genoprettes patientens motoriske funktioner noget. Behandlingen består af ortopædisk pleje.

Ikke-traumatisk tværgående myelopati

Myelopati af ikke-traumatisk karakter omfatter sådanne sygdomme i den menneskelige rygmarv:

• blødninger;
• postinfektiøs nekrose;
• byld;
• iskæmisk slagtilfælde.

Tumorer

Tumorer er lokaliseret:

• inde i rygmarven (astrocytom, hæmangioblastom, ependymom);
• på overfladen af ​​hjernen (meningiom, neurofibroma);
• i epiduralrummet (normalt metastaser, lipomer, chordomas, lymfomer).

Tumorer er karakteriseret ved smerte, udseendet af motoriske og sensoriske lidelser, dysfunktion bækkenorganer. Behandlingen består af kemoterapi, strålebehandling eller operation.

Arachnoiditis

Patologi er karakteriseret ved fortykkelse af arachnoidmembranen. Manifesteret ved radikulær smerte. Det kan udvikle sig efter inflammatoriske sygdomme, meningitis, indførelse af visse lægemidler i subarachnoidrummet, kirurgiske indgreb.

Byld

Purulent betændelse kan fremkalde hudsygdomme i rygsøjlen, infektioner i epiduralrummet, osteomyelitis, bakteriel endocarditis. Det kommer til udtryk ved feber, spændinger og smerter i ryggens muskler. Udviklingen af ​​sygdommen fører til progressiv paraparese og tab af følelse. Behandling af purulent sygdom i rygmarven er at dræne bylden, udnævnelsen af ​​antibiotikabehandling. Kirurgi udføres for at forhindre fuldstændig lammelse.

Vaskulær misdannelse

Patologi er årsagen til iskæmiske og hæmoragiske læsioner. Almindelige former omfatter venøst ​​hæmangiom. Det viser sig ved krampesmerter, som øges i liggende stilling. Ved vaskulær trombose øges symptomerne.

I arteriovenøse angiomer tager symptomerne på rygmarvssygdom form af langsom vævskomprimering i tumorer. Ved trombose opstår akutte smerter og nedsatte motoriske og sensoriske funktioner. Behandlingen består af endovaskulære metoder til vaskulær obliteration.

Iskæmiske processer i hjernen råder over hæmoragiske. I de fleste tilfælde er hjernens kar påvirket. Det kliniske billede afhænger af blodcirkulationens kompensatoriske muligheder. De cervikale og lænderegioner er mere almindeligt påvirket.

Kombineret degeneration

Sygdommen udvikler sig på baggrund af vitamin B12-mangel. I første omgang har patienter en krænkelse af koordination, følsomhed af lemmerne. I fremtiden udvikler paraparese med ataksi. Med rettidig diagnose og behandling kan rygmarvens funktioner næsten helt komme sig.

Myelopati stråling og post-infektiøs

Strålingsmyelopati udvikler sig efter flere års strålebehandling af rygmarvssvulster. Sygdommen udvikler sig over flere uger. I hjernen fører patologiske ændringer til dannelsen af ​​områder med nekrose af det hvide og grå stof. Symptomer strålesyge rygmarven afhænger af stedet for læsionen.

Efter virussygdomme kan myelopati også udvikle sig. Patologi er en komplikation af AIDS, retrovira, poliomyelitis, herpetisk myelitis.

Syndrom af kronisk paraparese

Syndromet opstår på baggrund af arvelige degenerative læsioner. Paraparese med bevægelsesforstyrrelser er et tegn på sådanne sygdomme:

• cervikal spondylose;
• lumbal stenose af rygsøjlen;
• tværgående myelitis;
• demyeniliserende myelopati.

Cervikal spondylose er klinisk manifesteret ved stivhed i bevægelser, følelsesløshed i hænderne, smerte, paraparese og nedsat bevægelse. Behandlingen inkluderer at bære korsetter. Ved alvorlige skader er kirurgisk indgreb indiceret.

Lumbal stenose af rygsøjlen viser sig klinisk ved smerter i ben og balder, følelsesløshed og svaghed. Tværgående myelitis kan udvikle sig med forskellige patologier hjerne, infektiøse processer(sygdomme i luftvejene). Efter smitsom sygdom patienten kan have følelsesløshed i hænder og fødder, nedsat følsomhed på stammen, rygsmerter og lidelser i bækkenorganerne. Patologi kan vare i flere dage.

Akut myelitis kan være forårsaget af forskellige vira. Oftest udvikler patologien sig med en herpesinfektion (cytomegalovirus, Epstein-Barr), mycoplasma. Kronisk paraparese er en hyppig ledsager af den systemiske sygdom lupus erythematosus. Behandling består i udnævnelse af kortikosteroidlægemidler, immunglobuliner, transfusion af blodkomponenter.

Demyeniliserende myelopati udvikler sig efter neurologiske lidelser. Hos patienter påvirkes det hvide stof i hjernen, ataksi udvikler sig, skade på synsnerven, synsnedsættelse.

Konklusion

Vellykket behandling af rygmarvspatologier kræver kompleks diagnostik. Tumorer, bylder, kombineret degeneration, betændelse i hjernehinderne i tuberkulose, syfilis og mykoser kan effektivt behandles i de tidlige stadier. Prognosen er gunstig for cervikal spondylose,

Rygrad - komponent centralnervesystemet. Det er placeret i rygmarvskanalen, dannet af åbningerne i hvirvlerne. Det starter fra de store occipitale foramen på niveau med artikulationen af ​​den første halshvirvel med den occipitale knogle. Den ender ved grænsen af ​​den første og anden lændehvirvel. Der er to fortykkelser: cervikal, ansvarlig for at kontrollere de øvre lemmer, lumbosakral, kontrollere de nedre lemmer.

Der er 8 cervikale eller cervikale, 12 thorax eller thorax, 5 lumbale eller lumbale, 5 sakrale eller sakrale, 1-3 coccygeale segmenter. I selve rygmarven er der hvidt (ledningsbaner for impulser) og gråt (selve neuroner) stof. Den grå substans indeholder flere grupper af neuroner, kaldet horn på grund af deres eksterne lighed, ansvarlige for visse funktioner: de forreste horn indeholder motoriske neuroner, der styrer muskelbevægelser, de bagerste er ansvarlige for alle typer følsomhed, der kommer fra kroppen og laterale ( kun i thoraxregionen), giver kommandoer til alle indre organer.

Afhængigt af typen af ​​rygmarvsskade og det berørte område, kan tegnene på sygdommen være forskellige, have et meget forskelligt klinisk billede. Det er sædvanligt at skelne mellem symptomer afhængigt af niveauet af hjerneskade, dets lokalisering og de strukturer (hvidt og gråt stof), som det overtrådte. I dette tilfælde, hvis skaden ikke krydser hele diameteren, vil følsomheden forsvinde på den modsatte side, og motorfunktionen på siden af ​​læsionen.

• Vi råder dig til at læse: .

Af beskadigede grupper af neuroner

Beskadigelse af de motoriske neuroner i de forreste horn fører til prolaps motorisk funktion i muskelgrupper styret af disse segmenter. Krænkelser i regionen af ​​de posteriore grupper af neuroner forårsager et tab af følsomhed i de områder af huden, der svarer til disse segmenter. Skader på de laterale horn forårsager en forstyrrelse i funktionen af ​​mave-tarmkanalen og indre organer.

Hvis den patologiske proces har rørt det hvide stof, afbrydes de stier, langs hvilke impulserne passerer mellem de højere og lavere strukturer i centralnervesystemet. Efter dette udvikles en konstant krænkelse af innerveringen af ​​de underliggende dele af den menneskelige krop.

Symptomer på rygmarvsskade på forskellige niveauer

I modsætning til hvad mange tror, ​​er rygmarvsskade ikke altid dødelig. Dødsfald forekommer kun i tilfælde af en fuldstændig eller halv brud på diameteren i de første fem cervikale segmenter - dette skyldes placeringen af ​​de respiratoriske og kardiovaskulære centre i dem. Alle fuldstændige pauser karakteriseret ved totalt tab af følsomhed, motorisk aktivitet under skadestedet. Skader på coccygeal og sidste sakrale segmenter vil forårsage tab af kontrol over bækkenorganerne: ufrivillig vandladning, afføring.

Skader

Skader udgør omkring 80-90% af alle sygdomme i rygmarven. De opstår i levevilkår, sport, ulykker, på arbejdet. Som følge af udsættelse for en traumatisk faktor, kompression, forskydning el forskellige brud ryghvirvler. Når man løfter for store vægte, kan der dannes brok intervertebral disk- fremspring af brusk ind i rygmarvskanalen, efterfulgt af kompression af både selve CNS-strukturerne og nerverødderne.

Afhængig af sværhedsgraden af ​​skaden dannes SM-skader i en eller anden grad. Med mindre traumatiske virkninger observeres hjernerystelse nervevæv, hvilket fører til motoriske, sensoriske lidelser og forsvinder inden for 2-4 uger. Mere alvorlige skader er årsagen til en fuldstændig eller delvis bristning af diameteren af ​​rygmarven med det tilsvarende symptomkompleks.

• Læs også:.

Forskydningen af ​​hvirvlerne er karakteriseret ved udviklingen af ​​en langvarig, let progressiv lidelse af alle typer følsomhed og bevægelse. Symptomer kan forværres med en bestemt stilling af kroppen, med længerevarende stillesiddende arbejde.

Brok og infektioner

Ofte komprimerer den resulterende brok de bageste rødder af spinalnerverne - dette fører til alvorlige bæltsmerter uden forstyrrende bevægelse. Smerter forværres ved at bøje sig, løfte vægte, hvile på en ubehagelig overflade. Med udviklingen af ​​betændelse i SM-membranerne observeres symptomer til flere, nogle gange til alle, segmenter. Klinikken kan ligne iskias, men symptomerne strækker sig til mere end 2-3 segmenter. Der er en stigning i kropstemperaturen op til 39-40 grader, ofte manifestationer af hjernehindebetændelse forbinder, patienten kan blive delirium og bevidsthedstab.

• Sørg for at læse:

Virussygdommen poliomyelitis rammer udelukkende de forreste horn, der indeholder motoriske neuroner - dette fører til manglende evne til at kontrollere skeletmuskler. Og selvom efter 4-6 måneder en vis genoprettelse af innervation er mulig på grund af de bevarede neuroner, mister patienterne evnen til fuldgyldige bevægelser for livet.

spinal slagtilfælde

Nok sjælden sygdom forbundet med kredsløbsforstyrrelser. Hvert segment har sin egen arterie. Når det er blokeret, opstår neuronernes død i det tilsvarende område. Klinikken for spinalslagtilfælde kan ligne et brud på halvdelen af ​​diameteren af ​​rygmarven, men de er ikke forudgået af traumer. Udviklingen af ​​patologi forekommer i de fleste tilfælde hos ældre mennesker med aterosklerotiske vaskulære læsioner, forhøjet blodtryk, tidligere var hjerteanfald og slagtilfælde mulige.

Rygmarvssygdomme fører ofte til irreversible neurologiske skader og til vedvarende og alvorlig funktionsnedsættelse. Patologiske foci, ubetydelige i størrelse, forårsager forekomsten af ​​tetraplegi, paraplegi og nedsat følsomhed nedad fra læsionen, fordi gennem et lille område tværsnit næsten alle efferente motoriske og afferente sansebaner passerer gennem rygmarven. Mange sygdomme, især dem, der ledsages af kompression af rygmarven udefra, er reversible, og derfor bør akutte læsioner af rygmarven betragtes som de mest kritiske. nødforhold i neurologi.

Rygmarven har en segmental struktur og innerverer lemmer og torso. 31 par spinalnerver afgår fra den, hvilket gør den anatomiske diagnose forholdsvis enkel. For at bestemme lokaliseringen af ​​den patologiske proces i rygmarven tillade grænsen af ​​følsomhedsforstyrrelser, paraplegi og andre typiske syndromer. Ved sygdomme i rygmarven kræves derfor en grundig undersøgelse af patienten ved hjælp af yderligere laboratorietests, herunder MRI, CT, myelografi, CSF-analyse og undersøgelse af somatosensorisk fremkaldte potentialer. På grund af deres brugervenlighed og bedre opløsning erstatter CT og MR standard myelografi. NMR giver særlig værdifuld information om den indre struktur af rygmarven.

Forholdet mellem den anatomiske struktur af rygsøjlen og rygmarven med kliniske symptomer

Den universelle organisering af længden af ​​rygmarven efter det somatiske princip gør det ret nemt at identificere syndromer forårsaget af læsioner i rygmarven og rygmarven (se kapitel 3, 15, 18). Den langsgående lokalisering af det patologiske fokus etableres langs den øverste grænse af det følsomme og motorisk dysfunktion. I mellemtiden gør forholdet mellem hvirvellegemerne (eller deres overfladevartegn, rygmarvsprocesserne) og segmenterne af rygmarven, der er placeret under dem, det vanskeligt at anatomisk fortolke symptomerne på rygmarvssygdomme. Rygmarvssyndromer beskrives efter det involverede segment snarere end den tilstødende hvirvel. Under embryonal udvikling vokser rygmarven langsommere end rygsøjlen, så rygmarven ender bag kroppen af ​​den første lændehvirvel, og dens rødder tager en stejlere nedadgående retning for at nå strukturerne i lemmerne eller indre organer innerveret af dem. En nyttig regel er at de cervikale rødder (med undtagelse af CVIII) forlader rygmarvskanalen gennem huller over deres respektive hvirvellegemer, mens thorax- og lænderødderne forlader under ryghvirvlerne af samme navn. De øvre cervikale segmenter ligger bag ryghvirvellegemerne med samme numre, de nederste cervikale segmenter er et segment højere end deres tilsvarende hvirvel, de øvre thorax er to segmenter højere, og de nederste thoraxsegmenter er tre. De lænde- og sakrale segmenter af rygmarven [(sidstnævnte danner hjernekeglen (conus medullaris)] er lokaliseret bag hvirvlerne ThIX - LI. For at tydeliggøre fordelingen af ​​forskellige ekstramedullære processer, især ved spondylose, er det vigtigt at måle omhyggeligt de sagittale diametre rygmarvskanalen. Normalt på cervikal- og thoraxniveau er disse tal 16-22 mm; på niveau med ryghvirvlerne LI-LIII - omkring 15-23 mm og under - 16-27 mm.

Kliniske syndromer af sygdomme i rygmarven

De vigtigste kliniske symptomer på rygmarvsskade er tabet af følelse under grænsen, der løber langs den vandrette cirkel på stammen, dvs. "niveauet af sensoriske forstyrrelser", og svaghed i lemmerne innerveret af nedadgående cortico-spinalfibre. Føleforstyrrelser, især paræstesier, kan forekomme i fødderne (eller den ene fod) og spredes opad, hvilket i første omgang giver indtryk af polyneuropati, før en permanent grænse for føleforstyrrelser etableres. Patologiske foci, der fører til et brud i corticospinal- og bulbospinalkanalen på samme niveau af rygmarven, forårsager paraplegi eller tetraplegi, ledsaget af en stigning i muskel tone og dybe senereflekser, samt Babinskis symptom. En detaljeret undersøgelse afslører normalt segmentelle lidelser, for eksempel et bånd af følsomhedsændringer nær det øvre niveau af ledende sensoriske lidelser (hyperalgesi eller hyperpati), såvel som hypotension, atrofi og isoleret prolaps af dybe senereflekser. Niveauet af ledningsforstyrrelser af følsomhed og segmentale symptomer angiver groft sagt lokaliseringen af ​​den tværgående læsion. Smerter, der mærkes langs midten af ​​ryggen, især på thoraxniveau, er et nøjagtigt lokaliserende tegn; smerter i den interscapulære region kan være det første symptom på rygmarvskompression. Radikulær smerte indikerer den primære lokalisering af spinallæsionen, placeret mere lateralt. Ved involvering af den nedre rygmarv - conus medulla, noteres ofte smerter i lænden.

I de tidlige stadier af en akut tværgående læsion kan ekstremiteterne vise hypotension snarere end spasticitet på grund af det, der er kendt som spinal shock. Denne tilstand kan vare i op til flere uger og forveksles nogle gange med en omfattende segmental læsion, men senere bliver reflekserne høje. Ved akutte tværgående læsioner, især dem, der er forårsaget af infarkt, er lammelser ofte forudgået af korte kloniske eller myokloniske bevægelser i lemmerne. Et andet vigtigt symptom på en tværgående rygmarvsskade, der kræver nøje opmærksomhed, især når det kombineres med spasticitet og tilstedeværelsen af ​​et niveau af følsomme lidelser, er autonom dysfunktion, primært urinretention.

Der gøres en betydelig indsats for klinisk at skelne mellem intramedullære (inde i rygmarven) og ekstramedullære kompressionslæsioner, men de fleste regler er omtrentlige og adskiller ikke pålideligt den ene fra den anden. Tegn, der vidner til fordel for ekstramedullære patologiske processer, omfatter radikulær smerte; halv-spinal Brown-Séquard syndrom (se nedenfor); symptomer på beskadigelse af perifere motoriske neuroner inden for et eller to segmenter, ofte asymmetriske; tidlige tegn involvering af cortico-spinalkanalen; et signifikant fald i følsomhed i de sakrale segmenter; tidlige og udtalte ændringer i CSF. På den anden side er næppe lokaliserede brændende smerter, dissocieret tab af smertefølsomhed og samtidig opretholdelse af muskulo-artikulær følsomhed, bevarelse af følsomhed i perineum, sakrale segmenter, sent indtræden og mindre udtalte pyramidale symptomer, normal eller let ændret CSF-sammensætning. intramedullære læsioner. "Intakthed af de sakrale segmenter" betyder bevarelse af opfattelsen af ​​smerte og temperaturstimuli i de sakrale dermatomer, sædvanligvis fra SIII til SV. med rostrale zoner over niveauet for følsomhedsforstyrrelser. Som regel er dette et pålideligt tegn på en intramedullær læsion, ledsaget af involvering af de mest indre fibre i spinothalamiske veje, men påvirker ikke de mest eksterne fibre, der giver sensorisk innervation af de sakrale dermatomer.

Brown-Sequard syndrom er et symptomkompleks af en halv tværgående rygmarvslæsion, manifesteret ved homolateral monokel hemiplegi med tab af muskel-artikulær og vibrationel (dyb) følsomhed i kombination med kontralateralt tab af smerte og temperatur (overfladisk) følsomhed. øvre grænse lidelser i smerte og temperaturfølsomhed bestemmes ofte 1-2 segmenter under skadestedet på rygmarven, da fibrene i den spinothalamiske vej efter dannelsen af ​​en synapse i ryghorn passere ind i den modsatte laterale snor, der stiger op. Hvis der er segmentelle lidelser i form af radikulære smerter, muskelatrofi, udryddelse af senereflekser, de er normalt ensidige.

Patologiske foci, begrænset til den centrale del af rygmarven eller primært påvirker den, påvirker hovedsageligt gråstofneuroner og segmentelle ledere, der krydser på dette niveau. De mest almindelige processer af denne art er kontusion med rygmarvsskade, syringomyeli, tumorer og vaskulære læsioner i bassinet i den forreste del. spinal arterie. Når den cervikale rygmarv er involveret, er centralt rygmarvssyndrom ledsaget af armsvaghed, som er meget mere udtalt end bensvaghed, og dissocierede sensoriske lidelser (analgesi, dvs. tab af smertefølsomhed med fordeling i form af en kappe på skuldre og nedre nakke, uden bedøvelse, dvs. tab af taktile fornemmelser og med bevarelse af vibrationsfølsomhed).

Læsioner lokaliseret ved eller under C-kroppen komprimerer spinalnerverne, der udgør cauda equina, og forårsager slap asymmetrisk paraparese med areflexia, som normalt er ledsaget af blære- og tarmdysfunktion. Fordelingen af ​​sensoriske lidelser ligner konturerne af en saddel, når niveauet L" og svarer til innervationszonerne af rødderne inkluderet i cauda equina. Achilles og knæ ryk er reduceret eller fraværende. Smerter udstråler ofte til mellemkødet eller lårene. I patologiske processer i området af keglen i rygmarven er smerten mindre udtalt end ved læsioner af cauda equina, og forstyrrelser i tarmens og blærens funktioner forekommer tidligere; kun akillesreflekserne forsvinder. Kompressionsprocesser kan samtidigt fange både cauda equina og conus og forårsage et kombineret syndrom af perifer motorneuronskade med en vis hyperrefleksi og Babinskis symptom.

Det klassiske foramen magnum syndrom er karakteriseret ved svaghed i muskulaturen i skulderbæltet og armen, efterfulgt af svaghed i det homolaterale ben og til sidst den kontralaterale arm. Volumetriske processer af denne lokalisering giver nogle gange suboccipital smerte, der strækker sig til nakke og skuldre. En anden indikation på en høj cervikal læsion er Horners syndrom, som ikke observeres ved tilstedeværelse af ændringer under TII-segmentet. Nogle sygdomme kan forårsage pludselig "slagtilfælde-lignende" myelopati uden tidligere symptomer. Disse omfatter epidural blødning, hæmatomyelia, rygmarvsinfarkt, prolaps af nucleus pulposus, subluksation af hvirvlerne.

Rygmarvskompression

Tumorer i rygmarven. Tumorer i rygmarvskanalen er opdelt i primær og metastatisk og klassificeret i ekstradural ("epidural") og intradural, og sidstnævnte i intra- og ekstramedullær (se kapitel 345). Epidurale tumorer, der opstår fra metastaser i den tilstødende rygsøjle, er mere almindelige. Metastaser fra prostata og mælkekirtler og lunger samt lymfomer og plasmacytiske dyskrasier observeres især ofte, selvom udviklingen af ​​metastatisk epidural kompression af rygmarven er blevet beskrevet i næsten alle former. ondartede tumorer. Det første symptom på epidural kompression er normalt lokale rygsmerter, som ofte forværres ved at ligge ned og få patienten til at vågne om natten. De er ofte ledsaget af udstrålende radikulære smerter, som øges ved hoste, nysen og anstrengelse. Ofte går smerter og lokal ømhed ved palpation mange uger forud for andre symptomer. Neurologiske symptomer udvikler sig normalt over flere dage eller uger. Den første manifestation af syndromet af rygmarvsskade er progressiv svaghed i ekstremiteterne, der til sidst erhverver alle tegn på tværgående myelopati med paraparese og niveauet af følsomhedsforstyrrelser. Konventionelle røntgenstråler kan detektere destruktive eller blastomatøse forandringer eller en kompressionsfraktur på et niveau, der stemmer overens med rygmarvsskadesyndrom; radionuklidscanninger knoglevæv endnu mere informativ. CT, MR og myelografi er fortsat de bedste metoder til at visualisere rygmarvskompression. Et område med horisontal symmetrisk ekspansion og kompression af rygmarven, komprimeret af en ekstramedullær patologisk formation, er mærkbar langs grænserne af blokaden af ​​det subarachnoidale rum, normalt med ændringer i de tilstødende hvirvler (fig. 353-1).

Tidligere blev akut laminektomi anset for nødvendig til behandling af patienter med ekstramedullær rygmarvskompression. Den moderne behandlingsmetode med indførelse af høje doser af kortikosteroider og hurtig ledning af fraktioneret strålebehandling viste sig imidlertid at være ikke mindre effektiv. Resultatet afhænger ofte af tumortypen og dens strålefølsomhed. Sværhedsgraden af ​​paraparese forbedres ofte inden for 48 timer efter administration af kortikosteroider. Med nogle ufuldstændige tidlige syndromer tværgående rygmarvsskade er mere passende kirurgi, men i hvert tilfælde kræves en individuel analyse af behandlingstaktik, under hensyntagen til tumorens radiosensitivitet, placeringen af ​​andre metastaser og patientens generelle tilstand. Men uanset hvilken behandling der vælges, er det tilrådeligt at starte den omgående og administrere kortikosteroider, så snart der er mistanke om spinalkompression.

Intradurale ekstramedullære tumorer er mindre tilbøjelige til at forårsage rygmarvskompression og udvikler sig langsommere end ekstradurale patologiske processer. Mere almindelige er meningiomer og neurofibromer; hæmangiopericytomer og andre meningeale tumorer er ret sjældne. Indledningsvis forekommer radikulære følsomhedsforstyrrelser og et syndrom af asymmetriske neurologiske lidelser normalt. CT og myelografi viser et karakteristisk mønster af dislokation af rygmarven væk fra omridset af tumoren placeret i subaraknoidalrummet. Primære intramedullære tumorer i rygmarven diskuteres i kapitel 345.

Neoplastiske kompressionsmyelopatier af alle typer fører i starten til en let stigning i indholdet af protein i CSF, men med indtræden af ​​en fuldstændig blokade af det subarachnoidale rum, stiger proteinkoncentrationen i CSF til 1000-10000 mg/l pga. en forsinkelse i cirkulationen af ​​CSF fra kaudalsækken til det intrakraniale subarachnoidale rum. Cytose er normalt lav eller fraværende, cytologisk undersøgelse ikke tillader at identificere maligne celler, er glukoseindholdet inden for normalområdet, hvis processen ikke er ledsaget af udbredt karcinomatøs meningitis (se kapitel 345).

epidural byld. Patienter med epidural absces kan behandles, men bliver ofte fejldiagnosticeret i de tidlige stadier (se kapitel 346). Furunkulose af den occipitale region, bakteriæmi samt mindre rygskader disponerer for forekomsten af ​​en byld. En epidural byld kan udvikle sig som en komplikation til operation eller lændepunktur. Årsag til bylddannelse

Ris. 353-1. Sagittal MR, der viser kompressionsdeformitet af TXII-hvirvellegemet ved metastatisk adenokarcinom (pile) og kompression og forskydning af rygmarven. (Bidraget af Shoukimas G., M.D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.)

Som, når den øges i størrelse, komprimerer rygmarven, tjener som osteomyelitis i rygsøjlen. Fokus for osteomyelitis er normalt lille og opdages ofte ikke på almindelige røntgenbilleder. I en periode på flere dage til 2 uger kan patienten kun opleve uforklarlig feber og milde rygsmerter med lokal ømhed over for palpation; Senere opstår radikulær smerte. Tiltagende, abscessen komprimerer hurtigt rygmarven, og et syndrom af dens tværgående læsion vises, normalt med en fuldstændig afbrydelse af rygmarven. I dette tilfælde er hurtig dekompression ved laminektomi og dræning tilrådeligt, efterfulgt af antibiotikabehandling, ordineret baseret på resultaterne af dyrkningen af ​​purulent materiale. Utilstrækkelig dræning fører ofte til udvikling af kroniske granulomatøse og fibrøse processer, som kan steriliseres med antibiotika, men som fortsat fungerer som en komprimerende volumetrisk proces. tuberkulose purulente bylder, mere almindelig i fortiden, findes stadig i udviklingslande.

Spinal epidural blødning og hæmatomyelia. Akut tværgående myelopati, som udvikler sig over flere minutter eller timer og ledsages af stærke smerter, kan være forårsaget af blødning i rygmarven (hæmatomyelia), subarachnoid og epiduralt rum. Kilden til sidstnævnte er arteriovenøs misdannelse eller blødning i tumoren under antikoagulantbehandling med warfarin, men hyppigere er blødninger spontane. Epidurale blødninger kan udvikle sig som følge af mindre traumer, lumbalpunktur, antikoagulerende behandling med warfarin og sekundære til hæmatologiske sygdomme. Rygsmerter og radikulære smerter går ofte flere minutter eller timer forud for svaghedens begyndelse og er så udtalte, at patienter er tvunget til at indtage bizarre stillinger, når de bevæger sig. Epiduralt hæmatom i lænden er ledsaget af tab af knæ- og akillesreflekser, mens det med retroperitoneale hæmatomer normalt kun falder ud af knæreflekser. Med myelografi bestemmes en volumetrisk proces; på CT opdages ændringer nogle gange ikke, da blodproppen ikke kan skelnes fra det tilstødende knoglevæv. Blodpropper kan dannes som følge af spontan blødning eller på grund af de samme faktorer som epidurale blødninger, og i de subdurale og subarachnoidale rum give en særlig udtalt smerte syndrom. Ved epidural blødning er CSF sædvanligvis klar eller indeholder få røde blodlegemer; med subarachnoid blødning er CSF først blodig og får senere en udtalt gul-brun nuance på grund af tilstedeværelsen af ​​blodpigmenter i den. Derudover kan pleocytose og hypoglykæmi ses, hvilket giver indtryk af bakteriel meningitis.

Akut diskusfremspring. Diskusprolaps i lændehvirvelsøjlen er en ret almindelig patologi (se kapitel 7). Fremspring af skiverne i thorax- eller halshvirvlerne er mindre tilbøjelige til at forårsage rygmarvskompression og udvikles normalt efter en rygmarvsskade. cervikal degeneration intervertebrale diske med sammenhængende osteoarthritisk hypertrofi forårsager subakut spondylitis-kompressiv cervikal myelopati, diskuteret nedenfor.

Gigt i rygsøjlen viser sig i to kliniske former: kompression af lænderygmarven eller cauda equina som følge af ankyloserende spondylitis, kompression af de cervikale segmenter under ødelæggelse af de cervikale apofyse- eller atlantoaksiale led ved leddegigt. Komplikationer på rygmarven, der opstår som en af ​​komponenterne i generaliseret ledskade ved leddegigt, overses ofte. Forreste subluksation af de cervikale hvirvellegemer eller atlas i forhold til den anden cervical vertebra (CII) kan føre til ødelæggende og endda dødelig akut rygmarvskompression efter mindre skade, såsom piskesmæld, eller til kronisk kompressionsmyelopati, svarende til cervikal spondylose. Adskillelse af den odontoide proces fra CII kan forårsage forsnævring af den øvre spinalkanal med kompression af cervicomedullary junction, især under fleksionsbevægelser.

Ikke-kompressiv neoplastisk myelopati

Intramedullære metastaser, paracarcinomatøs myelopati og strålingsmyelopati. Myelopati ved maligne sygdomme er for det meste kompressive. Men hvis en blokering ikke kan påvises ved radiologiske undersøgelser, er det ofte svært at skelne mellem intramedullære metastaser, paracarcinomatøs myelopati og strålingsmyelopati. Hos en patient diagnosticeret med metastatisk cancer og progressiv myelopati, hvis ikke-kompressive karakter blev bekræftet ved myelografi. CT eller MR, højst sandsynligt intramedullær metastase; mindre almindelig i denne situation er paraneoplastisk myelopati (se kapitel 304). Rygsmerter fungerer oftest som det første, men ikke obligatoriske, symptom på intramedullær metastase, efterfulgt af progressiv spastisk paraparese og, noget sjældnere, paræstesi. Dissocieret tab af følsomhed eller dets intakthed i de sakrale segmenter, mere karakteristisk for intern end ekstern kompression, er sjælden, mens asymmetrisk paraparese og delvist tab af følsomhed er reglen. Ved myelografi, CT og NMR ses en ødematøs rygmarv uden tegn på ekstern kompression: Hos næsten 50 % af patienterne giver CT og myelografi et normalt billede; NMR er mere effektiv til at differentiere et metastatisk fokus fra en primær intramedullær tumor (fig. 353-2). Intramedullære metastaser stammer sædvanligvis fra bronkogent karcinom, sjældnere fra brystkræft og andre solide tumorer (se kapitel 304). Metastatisk melanom forårsager sjældent ekstern rygmarvskompression og forekommer normalt som en intramedullær masse. Patologisk set er en metastase en enkelt excentrisk placeret knude, som er dannet som følge af hæmatogen spredning. Strålebehandling er effektiv under passende omstændigheder.

Carcinomatøs meningitis, en almindelig form for CNS involvering i onkologiske sygdomme forårsager ikke myelopati, medmindre der forekommer omfattende subpial infiltration fra tilstødende rødder, hvilket fører til noduldannelse og sekundær kompression eller infiltration af rygmarven.

Ris. 353-2. Sagittal NMR-billede af en fusiform forlængelse af den cervikale rygmarv i en intramedullær tumor.

Tumoren fremstår som signaler med lav tæthed (vist med pile). (Bidraget af Shoukimas G., M. D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.)

Ufuldstændig, smertefri cauda equina syndrom kan skyldes carcinomatøs infiltration af rødder (se kapitel 345). Patienter klager ofte over hovedpine og gentagne analyser CSF viser til sidst maligne celler, øget protein og i nogle tilfælde nedsat glukosekoncentration.

Progressiv nekrotiserende myelopati forbundet med mild inflammation forekommer som en senvirkning af kræft, normalt i solide tumorer. Det myelografiske billede og CSF er normalt normale, i spiritussen kan der kun være et let øget proteinindhold. Subakut progressiv spastisk paraparese udvikler sig over flere dage eller uger og er sædvanligvis karakteriseret ved asymmetri; det er ledsaget af paræstesier i de distale ekstremiteter, der spredes opad til dannelsen af ​​et niveau af følsomme lidelser og senere - blæredysfunktion. Flere tilstødende segmenter af rygmarven er også påvirket.

Strålebehandling forårsager sen subakut progressiv myelopati på grund af mikrovaskulær hyalinisering og vaskulær okklusion (se kapitel 345). Det giver ofte et alvorligt differentialdiagnostisk problem, når rygmarven er inden for den zone, der er udsat for stråling med henblik på terapeutiske virkninger på andre strukturer, såsom lymfeknuderne i mediastinum. Det er vanskeligt at skelne fra paracarcinomatøs myelopati og intramedullær metastase, medmindre der er en klar historie med tidligere strålebehandling.

Inflammatorisk myelopati

akut myelitis, tværgående myelitis og nekrotiserende myelopati. Dette er en gruppe af relaterede sygdomme, som er karakteriseret ved indre betændelse i rygmarven og et klinisk syndrom, der udvikler sig over flere dage til 2-3 uger. Det er muligt at danne et syndrom af komplet tværgående spinal læsion (transversal myelitis), såvel som delvise varianter, herunder posterior kolonneformet myelopati med stigende paræstesier og niveauet af tab af vibrationsfølsomhed; stigende, overvejende spinothalamiske lidelser; Brown-Sequard syndrom med benparese og kontralaterale sensoriske lidelser af spinothalamisk type. I mange tilfælde er årsagen virusinfektion. Oftere viser tværgående myelitis sig ved rygsmerter, fremadskridende paraparese og asymmetriske opstigende paræstesier i benene, senere er hænderne også involveret i processen, og derfor kan sygdommen forveksles med Guillain-Barré syndrom. For at udelukke læsionens kompressionskarakter er det nødvendigt at udføre radiologiske undersøgelser. Hos de fleste patienter indeholder CSF 5-50 lymfocytter pr. 1 mm; nogle gange findes mere end 200 celler pr. 1 mm, lejlighedsvis dominerer polymorfonukleære celler. Den inflammatoriske proces er oftere lokaliseret i de midterste og nedre thoraxsegmenter, men rygmarven kan påvirkes på næsten ethvert niveau. Kronisk progressiv cervikal myelitis er blevet beskrevet, overvejende hos ældre kvinder; denne tilstand betragtes som en af ​​formerne for multipel sklerose (se kapitel 348).

I nogle tilfælde er nekrose dyb, kan øges intermitterende over flere måneder og fange tilstødende områder af rygmarven; sidstnævnte aftager samtidig i størrelse til en tynd glialsnor. Denne tilstand omtales som progressiv nekrotiserende myelopati. Nogle gange er hele rygmarven involveret i den patologiske proces (nekrotisk panmyelopati). Hvis der opstår en tværgående nekrotisk læsion før eller kort efter optisk neuritis, omtales denne tilstand som Devic's sygdom eller opticomyelitis. Man får indtryk af, at sådanne processer er forbundet med multipel sklerose, og mange af dem er dens varianter. Systemisk lupus erythematosus og andre autoimmune sygdomme kan også være ledsaget af myelitis. Post-infektiøse demyeliniserende processer har som regel et monofasisk forløb og gentager sig kun lejlighedsvis, men der observeres ofte forskellige symptomer, der indikerer skader på samme niveau af rygmarven (se kapitel 347).

giftig myelopati. Toksisk ikke-inflammatorisk myelopati forekommer nogle gange samtidig med synsnerveatrofi. Det er mere almindeligt i Japan og skyldes indtagelse af iodchlorhydroxyquinolin. De fleste patienter bliver raske, men mange af dem har vedvarende paræstesier.

Arachnoiditis. Dette ikke-specifikke udtryk refererer til betændelse, ledsaget af cicatricial og fibrøs fortykkelse af arachnoid, hvilket kan føre til kompression af nerverødderne og nogle gange rygmarven. Arachnoiditis er normalt en postoperativ komplikation eller eftervirkning fra injektion af røntgenfaste midler, antibiotika og skadelige kemikalier i det subaraknoideale rum. Kort efter en uønsket hændelse kan CSF detektere stort antal celler og en høj koncentration af protein, men så aftager den inflammatoriske proces. PÅ akut periode let feber er mulig. Bilaterale asymmetriske radikulære smerter i ekstremiteterne er mest udtalte, tegn på rodkompression bestemmes også, for eksempel tab af reflekser. Det ser ud til, at rygsmerter og radikulære symptomer oftere er forbundet med lændebetændelse, end de burde være; desuden er arachnoiditis ikke en af ​​de almindelige årsager rygmarvskompression (se kapitel 7). Behandlingstilgange er kontroversielle; nogle patienter forbedres efter laminektomi. Flere meningeale arachnoidcyster placeret langs nerverødderne kan være en medfødt anomali. Forstørrende forårsager disse cyster deformation eller strækning af spinalnerverødderne og ganglierne, hvilket forårsager alvorlig radikulær smerte hos midaldrende mennesker.

rygmarvsinfarkt

Da de forreste og bageste spinalarterier normalt forbliver intakte ved åreforkalkning og kun lejlighedsvis påvirkes af angiitis eller emboli, er de fleste rygmarvsinfarkter resultatet af iskæmi på baggrund af fjerne arterielle okklusioner. Trombose eller aortadissektion forårsager rygmarvsinfarkt ved at okkludere de radikulære arterier og afskære direkte arteriel blodstrøm til de forreste og bageste spinalarterier. Infarktet udvikler sig normalt i området med tilstødende blodforsyning thorax af rygmarven mellem den store spinalgren af ​​aorta, Adamkevich-arterien nedefra og den forreste spinalarterie fra oven. Det anteriore spinalarteriesyndrom opstår normalt pludseligt, apoplektiformt eller dannes i den postoperative periode som følge af sammenklemning af den proksimale aorta. Men hos nogle patienter forværres symptomerne i løbet af 24 til 72 timer, hvilket gør diagnosen vanskelig. Der er isolerede rapporter om rygmarvsinfarkt ved systemisk arteritis, immunreaktioner ved serumsyge og efter intravaskulær kontrastmiddeladministration; i sidstnævnte tilfælde er forbudsmanden stærke rygsmerter under injektionen.

Et hjerneinfarkt, forårsaget af mikroskopiske fragmenter af en diskusprolaps, der indeholder nucleus pulposus, kan udvikle sig efter en mindre skade, ofte under sport. Samtidig noteres akutte lokale smerter, som erstattes af hurtigt fremadskridende paraplegi og syndromet med tværgående rygmarvsskade, som udvikler sig i løbet af få minutter til en time. Pulpøst væv findes i små intramedullære kar og ofte i knoglemarven i den tilstødende hvirvelkrop. Ruten for dens indtrængning fra skivematerialet ind i knoglemarven og derfra til rygmarven forbliver uklar. Denne tilstand bør mistænkes hos unge voksne med utilsigtede rygmarvsskadesyndromer.

Vaskulær misdannelse af rygmarven

Arteriovenøs misdannelse (AVM) af rygmarven er den sværeste patologiske proces at diagnosticere, hvilket forklares af dens iboende kliniske variabilitet. I sine manifestationer kan det ligne multipel sklerose, tværgående myelitis, spinal slagtilfælde, neoplastisk kompression. AVM'er er oftere lokaliseret i de nedre thorax- og lænderegioner af rygmarven og forekommer hos midaldrende mænd. I de fleste tilfælde begynder sygdommen at manifestere sig som et syndrom af ufuldstændig progressiv rygmarvsskade, som kan forekomme episodisk og forløbe subakut, der ligner multipel sklerose og ledsaget af symptomer på bilateral involvering af corticospinal, spinothalamiske kanaler og posteriore kolonner i forskellige kombinationer. Næsten alle patienter lider af paraparese og er ude af stand til at gå i flere år. Ca. 30 % af boldpatienterne kan pludselig udvikle et ensomt akut tværgående myelopatisyndrom som følge af en blødning, der ligner akut myelitis; andre har flere alvorlige eksacerbationer. Ca. 50 % af patienterne klager over rygsmerter eller radikulære smerter, som forårsager claudicatio intermittens svarende til stenose i lumbalkanalen; nogle gange beskriver patienter en akut indtræden med skarpe, lokaliserede rygsmerter. Ændring af intensiteten af ​​smerte og sværhedsgraden af ​​neurologiske symptomer under træning, i visse positioner af kroppen og under menstruation hjælper med at stille diagnosen. Lyde under AVM-området høres sjældent, men de bør forsøges at opdage i hvile og efter træning. De fleste patienter har let forhøjet CSF-protein, og nogle har pleocytose. Blødninger i rygmarven og CSF er mulige. Ved myelografi og CT opdages læsioner i 75-90 % af tilfældene, hvis det dorsale subarachnoidale rum undersøges i patientens rygleje. De anatomiske detaljer i de fleste AVM'er kan påvises ved hjælp af selektiv spinal angiografi, en procedure, der kræver meget erfaring.

Patogenesen af ​​myelopati forårsaget af en AVM (som ikke blødte) er ikke godt forstået. Tilsyneladende er det baseret på en nekrotisk ikke-inflammatorisk proces, ledsaget af iskæmi. Nekrotisk myelopati er blevet beskrevet i en dorsal AVM med et udtalt progressivt syndrom af intramedullære læsioner. Da enhver nekrotisk proces i rygmarven kan ledsages af neovaskularisering og fortykkelse af karvæggene, er der modstridende meninger om det patoanatomiske grundlag for denne vaskulære misdannelse.

Kronisk myelopati

Spondylose. Dette udtryk refererer til nogle lignende degenerative forandringer rygsøjlen, hvilket fører til kompression af den cervikale rygmarv og tilstødende rødder. Den cervikale form forekommer hovedsageligt hos ældre, oftere hos mænd. Det er karakteriseret ved: 1) indsnævring af mellemrummene i de intervertebrale diske med dannelsen af ​​brok af nucleus pulposus eller fremspring af den fibrøse ring; 2) dannelse af osteofytter på den dorsale side af hvirvellegemerne;

3) delvis subluksation af hvirvlerne og 4) hypertrofi af det dorsale spinale ligament og dorsolaterale facetled (se ark 7). Knogleforandringer er reaktiv natur men der er ingen tegn på ægte gigt. Den væsentligste faktor symptomatisk læsioner af rygmarven, er en "spondylitis-tværstang" dannet af osteofytter, der vokser fra de tilstødende hvirvellegemers dorsale overflader; disse osteofytter giver vandret kompression til den ventrale overflade af rygmarven (fig. 353-3, a og b). Væksten af ​​"tværstangen" i den laterale retning, ledsaget af hypertrofiske ændringer i leddene og dens invasion af de neurale foramina, fører ofte til udseendet af radikulære symptomer. Den sagittale diameter af rygmarvskanalen falder også som følge af diskusfremspring, hypertrofi eller udbuling af det dorsale spinalligament, især under nakkeforlængelse. Selvom radiografiske tegn på spondylose er almindelige hos ældre, udvikler få myelopati eller radikulopati, som ofte er forbundet med medfødt forsnævring af rygmarvskanalen. De første symptomer er normalt smerter i nakke og skulder, kombineret med bevægelsesbegrænsning; kompression af nerverødderne er ledsaget af radikulær smerte i armen, der ofte spreder sig til CV-CVI-segmenterne. Kompression af den cervikale rygmarv forårsager langsomt fremadskridende spastiske paraparese, nogle gange asymmetriske, og ofte paræstesier i fødder og hænder. Hos de fleste patienter er vibrationsfølsomheden i underekstremiteterne betydeligt reduceret, nogle gange bestemmes grænsen for overtrædelse af vibrationsfølsomheden i den øvre del af brystet. Hoste og spændinger fremkalder ofte svaghed i benene og udstrålende smerter i arme eller skulderbælte. Ofte findes også tab af følsomhed i segmentzoner på armene, atrofi af hændernes muskler, en stigning i dybe senereflekser på benene og et asymmetrisk Babinsky-symptom. Med en langt fremskreden patologisk proces opstår imperativ vandladningstrang eller urininkontinens. Reflekser på armene falder ofte, især fra skuldrenes bicepsmuskler, hvilket svarer til kompression af spinalsegmenterne af CV-CVI eller involvering af rødderne af samme navn i den patologiske proces. Det kliniske billede er domineret af radikulære, myelopatiske eller kombinerede lidelser. Denne diagnose bør overvejes i tilfælde af progressiv cervikal myelopati, paræstesier i fødder og hænder og håndmuskelatrofi. Spondylose er også en af ​​de mest almindelige årsager til gangbesvær hos ældre, samt en uforklarlig stigning i senereflekser med nedre ekstremiteter og Babinski-reflekser.

På røntgenbilleder findes spondylitis "stråler", indsnævring af de intervertebrale rum, subluxationer, transformation af den normale krumning af halshvirvelsøjlen og et fald i kanalens sagittale diameter til 11 mm eller mindre eller til 7 mm med nakkeforlængelse ( se fig. 353-3, a). CSF er normalt normalt eller indeholder let forhøjet protein. Meget vejledende er studiet af somatosensorisk fremkaldte potentialer, som afslører en normal ledningshastighed langs store perifere sensoriske fibre og en forsinkelse i central ledning i de midterste og øvre cervikale segmenter af rygmarven.

Cervikal spondylose diagnosticeres ret ofte. Mange patienter med læsioner

Ris. 353-3. Røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen. a - lateral røntgenbillede af den cervikale rygsøjle, der viser dannelsen af ​​en spondylitis "tværstang" som et resultat af forbindelsen af ​​tilstødende osteofytter af hvirvlerne CVI - CVII (vist med pile); b - horisontal CT-scanning af samme patient på niveau med CVI-hvirvelen efter inddrypning af et vandopløseligt kontrastmiddel i det subaraknoideale rum. Osteofytprocessen komprimerer og deformerer rygmarven (vist med pile). (Med tilladelse fra Shoukimas G„ M.D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.).

Nia af rygmarven, især med amyotrofisk lateral sklerose, multipel sklerose og subakut kombineret degeneration, udføres cervikal laminektomi på grund af det faktum, at spondylose anses for at være årsagen til de eksisterende lidelser. Ofte er der en midlertidig forbedring efter denne procedure, hvilket tyder på en delvis betydning af spondylolytisk kompression, men snart begynder myelopatien på grund af den underliggende årsag at udvikle sig igen. På den anden side kan små progressive forstyrrelser i gang og sansning fejlagtigt tilskrives polyneuropati.

På let kursus sygdomme, hvile og immobilisering af halshvirvelsøjlen med et blødt korset er effektive; i andre tilfælde er trækkraft indiceret. Kirurgi anbefales til de patienter, der udvikler alvorlige gangbesvær, betydelig svaghed i hænderne eller blærefunktionsforstyrrelser eller ved tilstedeværelse af en næsten fuldstændig spinalblokade (ifølge myelografi og CT).

Lumbal stenose (se også kapitel 7) er en intermitterende kronisk kompression af cauda equina, som regel på grund af medfødt forsnævring af rygmarvskanalen på lændeniveau, som forværres af diskusprotrusion og spondylitis. Træn stress fremkalder kedelige smerter i balder, lår og lægge, sædvanligvis spredes langs iskiasnerven; disse smerter aftager i hvile og ligner derfor claudicatio intermittens af vaskulær oprindelse. På højden af ​​smerte, sammenlignet med hviletilstanden, bestemmes et fald i dybe senereflekser og følsomhed, mens der ikke findes ændringer i undersøgelsen af ​​blodkar. Lumbal stenose og cervikal spondylose kombineres ofte med hinanden, og førstnævnte synes at forårsage den periodiske tilstedeværelse af fascikulationer i underekstremiteterne ved cervikal spondylose.

Degenerativ og arvelig myelopati. Prototypen af ​​arvelige sygdomme, der forårsager rygmarvsskadesyndromer, er Friedreichs ataksi, en fremadskridende autosomal recessiv sygdom karakteriseret ved ataksi i underekstremiteterne og trunk, som viser sig i den sene barndom. Der er også bevidste rystelser, kejtethed i hænderne og senere dysartri. Kyphoscoliosis og pes cavus er almindelige. Ved undersøgelse af en patient afsløres areflexia, Babinskys symptomer og grove forstyrrelser af vibrations- og muskel-artikulær følelse. Fragmentære og milde former af sygdommen er også observeret, der forekommer sammen med andre syndromer, herunder spastisk paraparese (Strumpel-Loren-form), cerebellar kortikal degeneration med ataksi og olivopontocerebellar atrofi.

Hos patienter med symmetrisk spastisk paraparese uden sensoriske forstyrrelser kan der være mistanke om amyotrofisk lateral sklerose (motorneuronsygdom). Det forårsager rent syndrom bevægelsesforstyrrelser med samtidig involvering i den patologiske proces af cortico-spinal, cortico-bulbar kanaler og celler i de forreste horn. Kliniske og elektromyografiske tegn på fascikulationer og muskeldenervering, der indikerer motorneurondegeneration, understøtter diagnosen (se kapitel 350 og 354).

Subakut kombineret degeneration med vitamin B12-mangel. Denne behandlelige myelopati forårsager progressiv spastisk og ataktisk paraparese med polyneuropati og sædvanligvis markante distale paræstesier i fødder og hænder. Dens mulige forekomst skal huskes i tilfælde, der ligner cervikal spondylose, degenerativ myelopati med sen debut og symmetrisk spinal dissemineret sklerose med sen debut. Den patologiske proces involverer også perifere og optiske nerver samt hjernen. Diagnosen er bekræftet lavt indhold vitamin B og i blodserum og positiv test Schilling. Denne tilstand og fordøjelsesdegenerationer tæt på den betragtes i Ch. 349. Der er modstridende meninger om, hvorvidt folat- eller vitamin E-mangel kan føre til udvikling af et lignende syndrom. I sjældne tilfælde findes multipel sklerose og myelopati med B12-mangel hos samme patient.

Syringomyeli. Syringomyeli er en progressiv myelopati patologisk karakteriseret ved dannelsen af ​​hulrum i den centrale del af rygmarven. Ofte er sygdommen idiopatisk eller udviklingsmæssig (se kapitel 351), men kan også skyldes traumer, primære intramedullære tumorer, ekstern kompression med central rygmarvsnekrose, arachnoiditis, hæmatomyelia eller nekrotiserende myelitis. Med varianten af ​​udviklingsanomalien begynder processen med de midterste cervikale segmenter og spredes derefter op til medulla oblongata og ned til niveauet af lænderygmarven. Ofte er hulrummene placeret excentrisk, hvilket bestemmer de ensidige ledningssymptomer eller refleksernes asymmetri. I mange tilfælde observeres en kombination med kraniovertebrale anomalier, oftest med en Arnold-Chiari-anomali, samt med myelomeningocele, basilar impression (platybasia), Magendie atresia og Dandy-Walker cyster (se kapitel 351).

De vigtigste kliniske symptomer på syringomyeli ligner syndromet af den centrale læsion i den øvre cervikale rygmarv og bestemmes af længden af ​​det patologiske hulrum og tilhørende anomalier, såsom Arnold-Chiari. De klassiske manifestationer omfatter: 1) tab af følsomhed af den dissocierede type (tab af smerte og temperatur samtidig med, at taktil og vibration bevares) i nakke, skuldre og øvre lemmer (fordeling som "kappe" eller "kappe") med evt. inddragelse af hænderne; 2) atrofi af musklerne i den nederste del af nakken, skulderbæltet, de øvre lemmer, hænder med asymmetrisk tab af reflekser og 3) høj thorax kyphoscoliosis. Oftere forekommer symptomer asymmetrisk i form af et ensidigt fald i følsomheden. Hos nogle patienter falder smertefølsomheden i ansigtsområdet. på grund af skade på rygmarvens kerne trigeminusnerven på niveau med de øvre cervikale segmenter. Hoste-induceret hovedpine og smerter i nakken ses ofte i kombination med Arnold-Chiari misdannelse.

I idiopatiske tilfælde opstår symptomerne på sygdommen hos unge eller unge voksne og udvikler sig ujævnt, og de stopper ofte i deres udvikling i flere år. Kun et lille antal patienter bliver ikke handicappede, og mere end halvdelen forbliver bundet til kørestol. Analgesi bidrager til udseendet af skader, forbrændinger og trofiske sår på fingerspidserne. På fremskredne stadier af sygdommen udvikles ofte neurogen artropati (Charcots led) i skulder-, albue- og knæled. Alvorlig svaghed i underekstremiteterne eller hyperrefleksi er tegn på en samtidig anomali i craniovertebralleddet. Syringobulbia er resultatet af udvidelsen af ​​hulrummet til niveauet af medulla oblongata og nogle gange broen; normalt optager hulrummet den laterale

Ris. 353-4. A. Horisontal projektion 1 time efter indførelsen af ​​et vandopløseligt kontrastmiddel i det subarachnoidale rum viser livmoderhalsregionen rygmarven omgivet af et kontrastmiddel. Dette stof fylder også det store intramedullære cystiske hulrum (vist med pilen). B. Det sagittale NMR-billede af samme patient viser et cystisk hulrum og forstørrelse af den cervikale rygmarv (vist med pile). (Bidraget af Shoukimas G., M.D., Radiologiafdelingen, Massachusetes General Hospital.)

Dele af hjernens tegmentum. Du kan også observere lammelse af den bløde gane og stemmebånd, dysartri, nystagmus, svimmelhed, tungeatrofi og Horners syndrom.

Langsom udvidelse af hulrummet fører til indsnævring eller fuldstændig blokade af det subarachnoidale rum. Hulrummene kan være adskilt fra den centrale kanal, men er normalt forbundet med den. Diagnosen stilles på baggrund af kliniske tegn og bekræftes ved påvisning af en forstørret cervikal rygmarv under myelografi, samt ved resultaterne af en CT-scanning udført få timer efter introduktionen af ​​metrizamid eller anden vandopløselig kontrast. agent ind i det subaraknoideale rum (fig. 353-4, a). Cystiske hulrum ses bedst med MR-tomografi (se fig. 353-4, b). På grund af muligheden for en udviklingsanomali er en yderligere undersøgelse af den cervico-medullære forbindelse nødvendig.

Behandlingen er rettet mod at dekomprimere hulrummet for at forhindre progressiv skade og dekomprimere rygmarvskanalen, hvis rygmarven er forstørret. Når dilatation af den cervikale rygmarv kombineres med en Arnold-Chiari-anomali, er laminektomi og suboccipital dekompression indiceret.

Taber. Tencus og meningovaskulær syfilis i rygmarven er sjældne i dag, men de skal huskes, når differential diagnose de fleste rygmarvsskadesyndromer. De mest almindelige symptomer på tør rygmarv er typiske forbigående og tilbagevendende skudsmerter, hovedsageligt i benene og noget sjældnere i ansigt, ryg, bryst, mave og arme. Hos 50 % af patienterne opstår en grov ataksi af gang og ben på grund af tab af stillingssans. Hos 15-30% af patienterne, paræstesi, blærefunktionsforstyrrelser, skarpe smerter i maven og opkastning (viscerale kriser). De mest karakteristiske symptomer på rygtab er tab af reflekser fra underekstremiteterne, forstyrrelser i stillingssansen og vibrationsfølsomhed, positiv test Romberg, bilaterale pupilforstyrrelser, Argyle Robertsons symptom (fravær af pupillekonstriktion under belysning med bevarelse af deres reaktion på akkommodation).

Traumatiske læsioner af rygmarven og dens sekundære kompression i ortopædisk patologi diskuteres i kapitlet om kraniocerebrale og rygmarvsskader (se kapitel 344).

Generelle principper for pleje af patienter med akut paraplegi eller tetraplegi

I de akutte stadier af paraplegi prioriteres forebyggelse af sekundære læsioner i urinvejene. Der er en areflexia af blæren med urinretention, patienten mærker ikke dens fyldning, og derfor er der mulighed for skade på m. detrusor på grund af dets overstrækning. Urologiske rehabiliteringsforanstaltninger omfatter blæredræning og forebyggelse af urinvejsinfektioner. Dette opnås bedst ved intermitterende kateterisering udført af kvalificeret personale. Alternative metoder er langtidsdræning ved hjælp af et lukket system, men forbundet med ganske høj frekvens infektiøse komplikationer, samt suprapubital dræning. Patienter med akutte læsioner, især dem, der forårsager spinal shock, kræver ofte speciel kardiovaskulær terapi på grund af paroxysmal hypertension eller hypotension, og administration af opløsninger er nødvendig for at korrigere afvigelser i cirkulerende blodvolumen. Potentielle medicinske nødsituationer hos patienter med komplette tværgående spinale læsioner er stresssår i tarmen og maven. I sådanne situationer er terapi med cimetidin og ranitidin effektiv.

Rygmarvslæsioner på et højt cervikalt niveau forårsager mekanisk respirationssvigt af varierende sværhedsgrad, hvilket kræver kunstig ventilation. Med ufuldstændig respirationssvigt med indikatorer for tvungen vitalkapacitet i lungerne på 10-20 ml/kg, er det tilrådeligt at ordinere fysioterapi til brystet, og for at stoppe atelektase og træthed, især når en massiv læsion er lokaliseret under CIV-niveauet, en korset med undertryk kan anvendes. Ved alvorlig respirationssvigt sikrer tracheal intubation (ved spinal ustabilitet, brug endoskop) efterfulgt af trakeostomi, at luftrøret er tilgængeligt til ventilation og sugning. En lovende ny metode er elektrisk stimulering af phrenic nerve hos patienter med lokalisering af den patologiske proces på niveauet Su eller højere.

Efterhånden som det kliniske billede stabiliserer sig, er det nødvendigt at være opmærksom på patientens psykologiske tilstand og opbygningen af ​​en rehabiliteringsplan inden for rammerne af reelle udsigter. Et energisk program giver ofte gode resultater hos unge og midaldrende patienter og giver dem mulighed for at vende hjem for at fortsætte et normalt liv.

Nogle procedurer kan patienterne selv udføre ved hjælp af andre. Alvorlige problemer forbundet med immobilisering: krænkelse af hudens integritet over områderne med kompression, urologisk sepsis og autonom ustabilitet skaber forudsætningerne for forekomsten af ​​lungeemboli. Patienten skal skifte stilling ofte, bruge blødgørende midler til huden og blødt sengetøj. Senge med et specielt design gør det nemmere at vende patientens krop med mere ensartet fordeling kropsvægt uden overvejende belastning af knoglefremspringene. Hvis de sakrale segmenter af rygmarven er bevaret, så er det muligt at opnå automatisk tømning af blæren. Først urinerer patienter refleksivt mellem kateteriseringer og lærer senere at fremkalde vandladning ved hjælp af forskellige teknikker. Hvis tilstedeværelsen af ​​en resterende mængde urin kan føre til infektion, så kirurgiske indgreb eller placering af et indlagt kateter. De fleste patienter skal overvåge tarmfunktionen og sikre afføring mindst to gange om ugen for at undgå udspilning og tarmobstruktion.

Alvorlig hypertension og bradykinesi opstår som reaktion på negative overfladestimuli, blære- eller tarmudspilning eller kirurgiske procedurer, især hos patienter med cervikal eller øvre thorax-rygmarvsskade. Hypertension kan være ledsaget af svær rødme og voldsom svedtendens i områder over læsionens niveau. Mekanismen af ​​disse autonome lidelser ikke klart nok. Som et resultat, udnævnelsen antihypertensive lægemidler især under operationen, men betablokkere anbefales ikke. Hos nogle patienter opstår svær bradykardi som følge af trakeal aspiration; dette kan undgås med introduktion af små doser atropin. En formidabel komplikation i den tidlige periode er en emboli lungepulsåren på baggrund af immobilisering; det ses hos omkring 30 % af patienterne efter akut rygmarvsskade.

Rygmarven tilhører centralnervesystemet. Den er forbundet med hjernen, nærer den og skallen, transmitterer information. Hovedfunktion rygmarv - til korrekt at overføre indkommende impulser til andre indre organer. Den består af forskellige nervefibre hvorigennem alle signaler og impulser transmitteres. Dens grundlag er hvidt og gråt stof: hvidt består af nerveprocesser, gråt indeholder nerveceller. Den grå substans er placeret i kernen af ​​rygmarven, mens den hvide substans omgiver den fuldstændigt og beskytter hele rygmarven.

Rygmarvssygdomme er forskellige stor risiko ikke kun for helbredet, men også for menneskelivet. Selv mindre afvigelser af midlertidig karakter forårsager nogle gange irreversible konsekvenser. Forkert kropsholdning kan således dømme hjernen til at sulte og udløse en række patologiske processer. Det er umuligt ikke at bemærke symptomerne på forstyrrelser i rygmarvens funktion. Næsten alle de symptomer, der kan være forårsaget af sygdomme i rygmarven, kan klassificeres som alvorlige manifestationer.

For det meste milde symptomer rygmarvssygdomme er svimmelhed, kvalme, periodiske smerter i muskelvæv. Intensiteten i sygdomme kan være moderat og varierende, men oftere er tegnene på skader på rygmarven farligere. På mange måder afhænger de af, hvilken bestemt afdeling der har gennemgået udviklingen af ​​patologi, og hvilken sygdom der udvikler sig.

Almindelige symptomer på rygmarvssygdom:

• tab af følelse i en lem eller en del af kroppen;
• aggressive rygsmerter i rygsøjlen;
• ukontrolleret tømning af tarme eller blære;
• tab eller begrænsning af bevægelse;
• stærke smerter i led og muskler;
• lammelse af lemmerne;
• amyotrofi.

Symptomerne kan variere afhængigt af hvilket stof der er påvirket. Under alle omstændigheder kan tegn på skade på rygmarven ikke overses.

Begrebet kompression betyder en proces, hvor der sker klemning, klemning af rygmarven. Denne tilstand er ledsaget af flere neurologiske symptomer, der kan forårsage nogle sygdomme. Enhver forskydning eller deformation af rygmarven forstyrrer altid dens funktion. Ofte forårsager sygdomme, som folk betragter som sikre, alvorlige skader ikke kun på rygmarven, men også på hjernen.

Så otitis media eller bihulebetændelse kan forårsage en epidulær byld. Ved sygdomme i ØNH-organerne kan infektionen hurtigt komme ind i rygmarven og fremkalde infektion i hele rygsøjlen. Ret hurtigt når infektionen hjernebarken og så kan konsekvenserne af sygdommen være katastrofale. Ved svær mellemørebetændelse, bihulebetændelse eller en længerevarende fase af sygdommen opstår meningitis og hjernebetændelse. Behandlingen af ​​sådanne sygdomme er kompleks, konsekvenserne er ikke altid reversible.

Blødninger i området af rygmarven er ledsaget af stormsmerter i hele rygsøjlen. Dette sker oftere fra skader, blå mærker eller i tilfælde af en alvorlig udtynding af væggene i karene omkring rygmarven. Lokalitet kan være absolut enhver, oftere lider livmoderhalsregionen som den svageste og mest ubeskyttede mod skader.

Progressionen af ​​en sygdom såsom osteochondrose, arthritis kan også forårsage kompression. Osteofytter, som de vokser, lægger pres på rygmarven, intervertebrale brok udvikler sig. Som et resultat af sådanne sygdomme lider rygmarven og mister sin normale funktion.

Som i ethvert organ i kroppen kan der opstå tumorer i rygmarven. Det er ikke engang malignitet, der betyder noget, da alle tumorer er farlige for rygmarven. Værdien er givet til neoplasmens placering. De er opdelt i tre typer:

1. ekstradural;
2. intradural;
3. intramedullær.

Ekstradural er de mest farlige og ondartede, har en tendens til hurtig progression. Opstår i det hårde væv i hjernemembranen eller i hvirvellegemet. Den kirurgiske løsning er sjældent vellykket, forbundet med en risiko for liv. Denne kategori omfatter også tumorer i prostata og mælkekirtler.

Intradural dannes under det hårde væv i hjernens slimhinde. Disse tumorer er neurofibromer og meningiomer.

Intramedullære tumorer er lokaliseret direkte i selve hjernen, i dets hovedstof. Malignitet er kritisk. Til diagnosticering bruges MR oftere som en undersøgelse, der giver et komplet billede af rygmarvskarcinom. Denne sygdom behandles kun kirurgisk. Alle tumorer har én ting til fælles: konventionel terapi har ingen effekt og stopper ikke metastaser. Terapi er kun passende efter en vellykket operation.

Intervertebrale brok indtager en førende position i en række sygdomme i rygmarven. Der dannes primære fremspring, kun over tid bliver det til brok. Med en sådan sygdom opstår deformation og brud af den fibrøse ring, som tjener som fiksator for diskens kerne. Så snart ringen er ødelagt, begynder indholdet at flyde ud og ender ofte i rygmarvskanalen. Hvis en intervertebral brok ramt rygmarven, er myelopati født. Sygdom betyder dysfunktion af rygmarven.

Nogle gange viser brokken sig ikke, og personen føler sig normal. Men oftere er rygmarven involveret i processen, og dette forårsager en række neurologiske symptomer:

• smerte i det berørte område;
• følsomhedsændring;
• afhængigt af lokaliteten, tab af kontrol over lemmerne;
• følelsesløshed, svaghed;
• krænkelser i de indre organers funktioner, oftere bækkenet;
• smerten spreder sig fra taljen til knæet og fanger låret.

Sådanne tegn manifesterer sig normalt, forudsat at brokken har nået en imponerende størrelse. Behandling er ofte terapeutisk, med udnævnelse af lægemidler og fysioterapi. En undtagelse er kun i tilfælde, hvor der er tegn på svigt i de indre organers arbejde eller i tilfælde af alvorlig skade.

Ikke-kompressiv myelopati er en kompleks sygdom i rygmarven. Der er flere varianter, men det er svært at skelne mellem dem. Selv MR fastslår ikke altid det kliniske billede nøjagtigt. CT-scanningsresultaterne viser altid det samme billede: alvorlig hævelse af vævene uden tegn på kompression af rygmarven udefra.

Nekrotiserende myelopati involverer flere segmenter af rygsøjlen. Denne form er en slags ekko af betydelige karcinomer, fjernet ved lokalisering. Over tid fremkalder det fødslen af ​​pareser og problemer med bækkenorganerne hos patienter.

Carcinomatøs meningitis findes i de fleste tilfælde, når der er en progressiv kræftsvulst i kroppen. Oftest er primært karcinom lokaliseret enten i lungerne eller i mælkekirtlerne.

Prognose uden behandling: ikke mere end 2 måneder. Hvis behandlingen er vellykket og til tiden, er levetiden op til 2 år. De fleste dødsfald er forbundet med løbende processer i centralnervesystemet. Disse processer er irreversible, hjernens funktion kan ikke genoprettes.

Inflammatorisk myelopati

Oftest diagnosticeres arachnoiditis som en af ​​typerne inflammatorisk proces i hjernen eller rygmarven. Det skal siges, at en sådan diagnose ikke altid er korrekt og klinisk bekræftet. Der kræves en detaljeret og kvalitativ undersøgelse. Opstår på baggrund af overført otitis, bihulebetændelse eller på baggrund af alvorlig forgiftning af hele organismen. Arachnoiditis udvikler sig i arachnoidmembranen, som er en af ​​de tre membraner i hjernen og rygmarven.

En virusinfektion fremkalder en sygdom som akut myelitis, som i symptomer ligner dem ved andre inflammatoriske sygdomme i rygmarven. Sygdomme som akut myelitis kræver øjeblikkelig indgriben og fastslå smittekilden. Sygdommen er ledsaget af stigende parese, alvorlig og voksende svaghed i lemmerne.

Infektiøs myelopati udtrykkes mere specifikt. Patienten kan ikke altid forstå og korrekt vurdere sin tilstand. Oftere er årsagen til infektionen herpes zoster, sygdommen er kompleks og kræver langvarig terapi.

rygmarvsinfarkt

For mange er selv konceptet lige så ukendt som et rygmarvsinfarkt. Men på grund af alvorlige kredsløbsforstyrrelser begynder rygmarven at sulte, dens funktioner er så forstyrrede, at det fører til nekrotiske processer. Der er blodpropper, aorta begynder at eksfoliere. Næsten altid er flere afdelinger berørt på én gang. Et stort område er dækket, et generelt iskæmisk infarkt udvikler sig.

Selv et mindre blå mærke eller skade på rygsøjlen kan være årsagen. Hvis der allerede er et intervertebralt brok, så kan det kollapse i tilfælde af skade. Så trænger dens partikler ind i rygmarven. Dette fænomen er uudforsket og dårligt forstået, der er ingen klarhed i selve princippet om indtrængning af disse partikler. Der er kun det faktum at påvise partikler af det ødelagte væv af nucleus pulposus af disken.

Det er muligt at bestemme udviklingen af ​​et sådant hjerteanfald i henhold til patientens tilstand:

• pludselig svaghed til svigt af benene;
• kvalme;
• temperaturfald;
• Stærk hovedpine;
• besvimelse.

Diagnose kun ved hjælp af MR, behandling er terapeutisk. En sygdom som et hjerteanfald, er det vigtigt at stoppe det i tide og stoppe yderligere skade. Prognosen er ofte positiv, men patientens livskvalitet kan forværres.

Osteochondrose er anerkendt som en dræber af rygsøjlen, dens sygdomme og komplikationer kan sjældent vendes til en tolerabel tilstand. Dette skyldes det faktum, at 95% af patienterne aldrig udfører profylakse, ikke besøger en specialist ved sygdommens begyndelse. Søg kun hjælp, når smerten ikke tillader at leve. Men i sådanne stadier udløser osteochondrose allerede processer som spondylose.

Spondylose er slutresultatet dystrofiske forandringer i rygmarvens vævsstruktur. Krænkelser forårsager (osteofytter), som i sidste ende komprimerer rygmarvskanalen. Trykket kan være stærkt og forårsage stenose af den centrale kanal. Stenose er den farligste tilstand, af denne grund kan en kæde af processer starte, der involverer hjernen og centralnervesystemet i patologien.

Behandling af spondylose er ofte symptomatisk og har til formål at lindre patientens tilstand. Det bedste resultat kan accepteres, hvis det i sidste ende er muligt at opnå en stabil remission og forsinke den videre progression af spondylose. Det er umuligt at vende spondylose.

Lumbal stenose

Begrebet stenose betyder altid sammenklemning og indsnævring af et eller andet organ, kanal, kar. Og næsten altid udgør stenose en trussel mod menneskers sundhed og liv. Lumbal stenose er en kritisk forsnævring af rygmarvskanalen og alle dens nerveender. Sygdommen kan være medfødt patologi, og erhvervet. Stenose kan være forårsaget af mange processer:

• osteofytter;
• forskydning af hvirvlerne;
• brok;
• fremspring.

Nogle gange forværrer en medfødt anomali en erhvervet. Stenose kan være i enhver afdeling, den kan dække en del af rygsøjlen og hele rygsøjlen. Tilstanden er farlig, løsningen er ofte kirurgisk.