Sykepleiekort for en innlagt pasient fullført. Sykepleiekort (opplæring) av en innlagt pasient

Kontrollkort for primær sykepleie

1. Tittelside

Navn medisinsk institusjon: City Clinical Hospital nr. 34

Avdeling: nr. 7, avdeling: 10.

Fullt navn (på pasienten): hannen

Alder: 25 år

fast plass bolig: by Novosibirsk, Leninsky-distriktet

Arbeidssted: virker

Telefon nødkommunikasjon: 8 (923)-***-**-**

I regi av: Ambulansetjeneste

Klinisk diagnose Stikkord: bronkial astma, status asthmaticus.

Utviklingen av en ekte sykdom (når han ble syk, hva han assosierer med, hvor ofte det forverrer seg, hva som behandles, hva forverringen for tiden er forbundet med): anser seg selv som syk siden 2010 - han følte et kvelningsanfall, ledsaget av problemer med å puste ut. Han dro til klinikken, hvor han fikk diagnosen bronkial astma. Etter behandlingen var det bedring. I mars 2015 oppsto kortpustethet under fysisk anstrengelse, astmaanfall, ledsaget av vanskeligheter med å puste inn og ut, vedvarende lite produktiv hoste med separasjon av viskøst slimete sputum, søvnforstyrrelser, svakhet, dårlig humør. Han ble sendt med ambulanse til sykehuset GKB nr. 34, hvor det etter kompleks behandling var bedring.

Intoleranse for narkotika, mat osv.: Allergi mot narkotika ble ikke notert, det er allergi mot husstøv, matallergi for varme krydder.

Tidligere sykdommer (Botkins sykdom, tuberkulose, kjønnssykdommer, diabetes, skader, operasjoner, andre): Jeg led ikke av sykdommer fra den oppførte listen. Det var ingen alvorlige personskader.

Eksamensark for primær sykepleie

Klager (på inspeksjonstidspunktet): kortpustethet under fysisk anstrengelse, kvelningsanfall, ledsaget av vanskelig innånding og utånding, vedvarende uproduktiv hoste med tyktflytende slimete sputum, søvnforstyrrelser, svakhet, dårlig humør.

Psykologisk bilde

1. Psykologisk tilstand tålmodig.

2. Psykologiske problemer mellommenneskelige forhold.

3. Holdning til helsen din.

1) Psykologiske tilstander:

1. kognitive prosesser:

- utdanningsnivå, kommunikasjonskultur (intelligens);

- tilstrekkelig konsentrasjon i minnet, fravær;

Tilstedeværelsen av feil og bortfall i minnet;

- klarhet i bevisstheten;

- logisk tenkning;

Tilstedeværelsen av psykopatologiske symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner, obsessive tilstander);

Pasienten jobber flittig hos Deneb LLC. Han eier kommunikasjonskulturen i en slik grad at han ikke ydmyker andre mennesker. Han er nysgjerrig og søker å utvikle sitt intellekt, for ham ligger ikke menneskenes verdighet bare i intellektet, og han vet hvordan han skal legge merke til disse fordelene.

I prosessen med arbeidet har pasienten en tilstrekkelig konsentrasjon av oppmerksomhet, men hvis han er syk, opphisset, fortvilet av noe, blir han distrahert.

Feil, mangler i minnet ble ikke notert. Vrangforestillinger, hallusinasjoner, tvangstanker er fraværende.

Klarhet av bevissthet: logisk tenkning er karakteristisk for ham som karakteristiske trekk.

2. emosjonelle tilstander (marker alvorlighetsgraden: høyt, middels, lavt nivå):

Frykt (redsel, frykt, redsel);

Tristhet (tristhet, sorg, lengsel, psykisk sykdom);

- angst (bekymring, angst);

Spenning (spenning);

- håp (forventning);

Stemningsvariasjoner ( emosjonell labilitet);

Harme (fornærmelse);

Aggresjon (aggressivitet, fiendtlighet);

- tretthet (tretthet, tretthet, asteni );

Apati (likegyldighet, sløvhet, likegyldighet);

- tillit (tro );

Oppriktighet (åpenbaring, åpenhet).

Pasienten oppfører seg tilbakeholdent, men føler at han blir forstyrret. Under vår kommunikasjon ble det klart at han stoler på medisin, stoler på leger og håper at utfallet av sykdommen vil være gunstig. Pasienten er overtrøtt, dette kan ha spilt en rolle i svekkelsen forsvarsstyrker kroppen hans.

2) Sosialt psykiske problemer mellommenneskelige forhold:

- usunt psykologisk klima i familien (alkoholisme av familiemedlemmer);

- konflikter i familien, på jobben;

- ensomhet;

Feil oppdragelse i familien, utenfor familien (hypoødem, overbeskyttelse, følelsesmessig stress, overbærenhet);

Utdanning i en ufullstendig familie;

- utilfredshet profesjonell aktivitet, holdning på jobben;

Arbeidsledighet.

Problemer knyttet til familieforhold ville pasienten ikke diskutere med den første personen som kom over. (Tross alt, selv om dette skjedde i barndommen, er det vanskelig å huske og gjenoppleve det). I oppveksten forandrer folk seg. De situasjonene som tidligere uunngåelig førte til konflikt, gjentas igjen, men det er allerede klart at de kan løses fredelig uten å ødelegge forholdet. Virker omsorgsfullt forhold til en annen person. Og smertelig oppfattet ensomhet blir forstått annerledes over tid. Det gir en mulighet til å se ny mening og skjønnhet i den kjente verdenen, som tidligere virket vanlig. Misnøye med aktiviteter og relasjoner på jobb er kanskje det mest smertefulle temaet for tiden.

3) holdning til helsen din :

Konklusjon

Sykepleiediagnose

Prioriterte problemer:

1) kortpustethet med pustevansker på grunn av bronkospasme.

Sekundære problemer:

1) hoste med vanskelig sputum;

3) behovet for å følge en hypoallergen diett;

4) søvnforstyrrelser forårsaket av kortpustethet og tvungen posisjon i sengen;

5) delvis mangel på egenomsorg;

6) uforsiktig holdning til helse;

7) psyko-emosjonelt ubehag forårsaket av en forverring av sykdommen;

Potensielle problemer:

2) Hjertesvikt;

3) Funksjonshemming.

Fullt navn (pasient) - Andrey Petrovich

Avdeling _7_______________________ward_10_Dato ""

Problem: Inspiratorisk dyspné, NPV 26

Problem: mangel på kunnskap om sykdommen

Problem: allergiske reaksjoner til mat og husstøv

Problem: Utilstrekkelig mat og drikke, behovet for å følge en hypoallergen diett

Problem: hoste med oppspytt som er vanskelig å skille

Problem: søvnforstyrrelser og våkenhet for tiden på grunn av sykdom, men hjemme på grunn av jobb

Problemet: Delvis egenomsorgsmangel

Problem: uforsiktig holdning til helse, mangel på kunnskap om sykdommen

Problem: lunge- og ekstrapulmonale komplikasjoner av sykdommen

Problemstilling: Mangel på kunnskap om helsemessige implikasjoner av terapeutisk kostholdsernæring

Forberede pasienten for planlagte undersøkelser i observasjonsperioden

observasjonsdagbok

Dato og tidspunkt for utstedelse

gren Radiologisk avdeling № 8

Sengedager brukt

Typer transport: på rullestol, på stol, kan gå(understreke)

Bivirkninger av legemidler

__________________________________________________________________

(navnet på stoffet, karakter bivirkninger)

1. Fullt navn Femte Nina Alexandrovna.

2. Kjønn hunn.

3. Alder ( hele år) 57 (13.02.1949) .

4. Fast bosted: by, landsby(understreke)

Kinel-Cherkasy-distriktet, Kinel-Cherkassy, ​​st. Sport, 26

.

.

(skriv inn adressen, og angi for reisende: region, distrikt, tettsted, adresse til slektninger og telefonnummer)

5. Arbeidssted, yrke eller stilling pensjonist.

.

.

(for studenter - studiested, for funksjonshemmede - type og gruppe funksjonshemming, skuespill)

6. Hvem henviste pasienten ___________________________________________

gjennom ___________ timer etter utbruddet av sykdommen, skade;

innlagt på sykehus som planlagt (understrek)

8. Medisinsk diagnose Ondartede neoplasmer svelget

.

Trinn I - subjektiv undersøkelse

1. Grunn til å kontakte:

a) pasientens mening om hans tilstand Jeg kjente smerte i munnen. vanskeligheter med å svelge.

b) forventet resultat full bedring

.

2. Informasjonskilde (understrek): en pasient, en familie, medisinske dokumenter, medisinsk personell, andre kilder .

.

3. Pasientens evne til å kommunisere: Ja, Nei

Tale (understreking): vanlig, krenket, fraværende, krenket

Syn: vanlig, redusert, mangler

Hørsel: vanlig, redusert, fraværende.

4. Klager fra pasienten for øyeblikket: svakhet, svie i munnen

.

.

.

.

5. Når og hvordan ble du syk: I desember 2004 kjente smerter i munnen, problemer med å svelge henvendte seg til ØNH-legen som . sendt på konsultasjon til onkologisk apotek.

.

6. Dårlige vaner: benekter.

.

Arbeidsforhold, yrkesmessige farer __ frem til 2004 jobbet som laboratorieassistent i oljefeltet ___________ ________

.

Trinn II - objektiv forskning

Fysiologiske data (understrek etter behov):

1. Bevissthet: klar, forvirret, mangler.

2. Atferd: tilstrekkelig, utilstrekkelig.

3. Stemning (emosjonell tilstand): rolig, trist (th), lukket (th), sint (th), etc. ______________ ________________

4. Søvn: normal, søvnløshet, rastløs _______________________

5. Stilling i sengen: aktiv, passiv, tvunget.

6. Vekst 162 cm

7. Vekt 85 kg.

8. Temperatur: i henhold til graden av stigning _36,8 oC __________________________

av temperaturkurvens natur __vanlig ______

9. Hudens og synlige slimhinners tilstand:

luftfuktighet moderat

farge blek rosa

tilstedeværelsen av ødem savnet

defekter (trykksår): lokalisering __Nei __________________________

utviklingsstadiet _____________________________

10. Pust:

Frekvens 20 per min

dybde dyp

rytme rytmisk

Tilstedeværelsen av kortpustethet(understreking): ja Nei.

Har en hoste(understreking): ja Nei.

våt tørr.

11. Kardiovaskulært system:

Puls: frekvens 74 bpm

fylling fullstendig

Spenning moderat

rytme rytmisk

Arterielt trykk 130/80 mmHg Kunst. ..

12. Fordøyelsessystemet(understreke):

appetitt ( ikke endret, redusert, økt, fraværende)

svelger ( vanlig, vanskelig)

stol ( innrammet forstoppelse, diaré, inkontinens).

13. Urinsystemet (understreking):

vannlating ( gratis, vanskelig, smertefull, rask)

urin farge ( vanlig, endret - hematuri, "øl" farge)

åpenhet: Ja, Nei.

lokalisering _ i svelget _________________________________

karakter __ skjæring ________________________________ ____________

varighet _ved svelging______________________________ _______

III - brudd på pasientens grunnleggende behov (understrek):

puste, det er, drikke, fremheve, flytte, opprettholde en stat, hold temperaturen søvn og hvile, kle på og av, være ren, unngå fare, kommunisere, tilbe, jobbe (leke, studere).

Statsbudsjettet utdanningsinstitusjon

videregående yrkesutdanning

"Goryacheklyuchevsky Medical College"

Helsedepartementet i Krasnodar-territoriet

SYKEEPLEJE PROSESS ER ENKEL!
Retningslinjer for studenter om utfylling av sykepleierkort

innlagt i den akademiske disiplinen "Sykepleie i kirurgi"

Hurtigtast

Remizov Igor Viktorovich, kandidat medisinske vitenskaper, lærer av høyeste kategori

Remizova Svetlana Vladimirovna, lærer i den første kategorien
Anmeldere:

Dubinova Galina Vladimirovna, styreleder for sykluskommisjonen for kirurgiske disipliner ved Goryacheklyuchevsky Medical College, lærer i den første kategorien

Sapozhnikova Nina Grigoryevna, styreleder for sykluskommisjonen for kirurgiske disipliner ved Yeisk Medical College, lærer i høyeste kategori

Behandlet på et møte i den sykliske kommisjonen

akademiske disipliner av den kirurgiske profilen
Protokoll nr. ___ "___" ______________________
Kommisjonens leder

________________/ G.V. Dubinova

Sykepleieundersøkelse
Subjektiv eksamen.

Dataene bør være korte, men samtidig inneholde tilstrekkelig fullstendig informasjon.

Når du beskriver klager, er det nødvendig å indikere den fullstendige beskrivelsen av symptomene, for eksempel med smerte - dens lokalisering, natur, intensitet, hvoretter det oppstår; med oppkast - hvoretter det oppstår, oppkastets natur, etc.

Når du beskriver historien til en ekte sykdom, er det nødvendig å indikere hvordan den begynte, hva pasienten forbinder med utbruddet, hvordan han ble undersøkt og behandlet, kort - om resultatene av undersøkelsen og behandlingen, hvordan han kom til sykehuset (søkte på egen hånd, ble henvist av poliklinikklege, ble levert "ambulanse").

Når livshistorien beskrives, angis kort fakta som kan ha innvirkning på helsen: tidligere sykdommer, dårlige vaner, levekår. I mangel av data er formuleringer mulig: "han benekter tidligere sykdommer", "husker ikke tidligere sykdommer", "allergisk historie er ikke belastet", "kontakter med smittsomme pasienter nekter", etc.

Objektiv undersøkelse.

Når du angir dataene for en objektiv undersøkelse, er det ikke vanlig å skrive "normal", "normal"; i fravær av patologi kan du indikere "uten funksjoner", "vanlig" (" Lymfeknutene uten funksjoner", "hud med normal farge").
Forstyrrede behov
Krenkelse av behov avdekkes under sykepleierundersøkelsen. Det må man imidlertid huske på krenkelse av behov direkte samsvarer med problemene som pasienten har. Så tilstedeværelsen av smerte og tilhørende søvnløshet forårsaker et brudd på behovet for å "sove". Tilstedeværelsen av sår og bandasjer medfører et problem formulert som "mangel på egenomsorg" og følgelig et forstyrret behov for å "være ren". Arbeidende voksne med sykdom har som regel et forstyrret behov for å «arbeide», og barn (avhengig av alder) har behov for å lære og leke.

Avhengig av problemene (sykepleiediagnoser) bestemmes et mønster: oppkast - et brudd på behovet for å "spise og drikke", et brudd på avføring og vannlating - et brudd på behovet for å "utskille", etc.
Pasientproblemer (sykepleiediagnoser)
Virkelige problemer oftest formulert på samme måte som klager. For eksempel: "smerte i området av operasjonssåret", "pustevansker", "svakhet". Det er vanlig å formulere noen problemer i standard vokabular: hvis det er skade på huden (sår osv.), er problemet formulert som "brudd på hudens integritet". Hvis en pasient har sår, bandasjer, innskrenkning (hemning) av bevegelser (dette er forresten også et eget problem), så medfører alt dette en sykepleiediagnose, som vanligvis er formulert som "egenomsorgsunderskudd". Det vil ikke være en stor feil hvis slike formuleringer erstattes av de som er nærme i betydning og samtidig overholder normene for russisk vokabular ("brudd på hudens integritet" = "sår", "mangel på selvtillit" -omsorg” = “vansker med å ta vare på seg selv”). Problemer er ikke alltid klager: pasienten kan utilstrekkelig vurdere tilstanden sin, kan ikke formulere klagene sine riktig på grunn av utilstrekkelig intellektuell utvikling, være i koma, og til slutt kan han rett og slett ikke snakke (små barn).

Av alle problemene er det svært viktig å isolere det prioriterte problemet. For det første, kronologisk, bør løsningen komme først. For det andre, når du løser prioriterte problemer, løses i noen tilfeller problemene forårsaket av det, som er av sekundær karakter, også (for eksempel søvnforstyrrelse i tilfelle smerte: smerte stopper - søvn normaliseres).

Hos kirurgiske og traumepasienter prioritert sak oftest er smerte(ikke glem å angi dens egenskaper: smerter i magen, operasjonssår etc.). Men det finnes unntak - blødninger, luftveisproblemer det er disse problemene som vil prioriteres selv i nærvær av smerte. I tillegg vil noen pasienter prioritere psykiske problemer, da med smerter av lav intensitet, vil smerteproblemet ikke lenger være en prioritet. De vanligste psykologiske problemene er frykt og depresjon. For eksempel opplever de aller fleste pasienter frykt for en kommende operasjon(eller andre medisinske manipulasjoner) - og det er denne frykten hos mange pasienter som er et prioritert problem. Årsakene til depresjon kan være forskjellige, veldig ofte er det en misforståelse av ens plass i livet under omstendighetene som har oppstått - tap av et lem, påføring av en tarmfistel, manglende evne (selv midlertidig!) til å utføre vanlig hygieneprosedyrer(vaske, pusse tenner osv.). Ofte er dette på grunn av en betydelig gruppe problemer knyttet til mangel på kunnskap ("kunnskapsunderskudd")- om din sykdom, om behandlingsmetoder, om pleiemetoder osv.

Potensielle problemer er vanligvis mulig komplikasjoner sykdommer. Derfor er det viktig for en sykepleier å ha en ide om essensen av en medisinsk diagnose hos en bestemt pasient og de vanligste komplikasjonene til denne sykdommen. De vanligste potensielle problemene er:

• 
  risiko for infeksjon (i nærvær av sår);
• 
  risikoen for infeksjonsspredning (i nærvær av en inflammatorisk prosess);
• 
  risiko for sekundær forskyvning og forsinket forening (med brudd);
• 
  risiko for sjokk (i tilfelle skade);
• 
  risiko for alvorlig blodtap og død (ved blødning).

hovedmål er definitivt løsningen prioritert sak.

Her er noen eksempler på å formulere et mål i henhold til en problemstilling.

Problem: smerter i operasjonssåret, mål: smerten vil avta til tålelig innen 30-40 minutter.

Problem: temperaturøkning til 38,5 °C, mål: temperaturen vil synke til subfebrile tall eller til normal innen 1-1,5 timer.

På tide å nå målet, som du vet. kan være kortsiktig eller langsiktig. Førstnevntes avgjørelse må forventes i løpet av de neste timene og minuttene, sistnevntes avgjørelse - vanligvis ved utskrivningstidspunktet (for innlagte pasienter) eller ved slutten av [behandlingsforløpet].

Målene for sykepleie hos pasienter før operasjon og etter operasjon er selvfølgelig vesentlig forskjellige, noe som er assosiert med forskjeller i problemene til pasienten i preoperativ og postoperativ periode.

Vanlig prioritert sak preoperativ periode er frykt for den kommende operasjonen. Det betyr at mål omsorg bør formuleres som følger: " Frykt før en kommende operasjon avta i løpet av ... (tid) "(tidspunktet for den preoperative perioden kan være forskjellig for akutte, akutte og planlagte kirurgiske inngrep").

neste mål preoperativ omsorg vil være forbereder pasienten til operasjon, og i dette tilfellet er det ikke vanlig å nevne den kommende operasjonen som et selvstendig problem. Målet med omsorgen i dette tilfellet kan formuleres som følger: «Pasienten vil være forberedt på operasjonen innen (tiden vil avhenge av hvor haster denne operasjonen er).

En viss vanskelighet er formuleringen av mål i tilfelle når pasienten kan bli utsatt for både konservativ og kirurgisk behandling, for eksempel ved sykdommer som er kategorisert som kirurgiske infeksjoner. Det er kjent at i infiltrasjonsstadiet (serøs-infiltrativt) behandles pasienter konservativt, og i stadiet av abscessdannelse - kirurgisk. Valget av behandlingstaktikk er selvsagt den behandlende legens privilegium, så sykepleieren må avklare hvilken type behandling som skal brukes på denne pasienten (studenten er enig med læreren).

I den postoperative perioden kan problemene og følgelig målene være forskjellige, men som regel er disse:

• 
  smerte i operasjonssåret;
• 
  risiko for infeksjon (suppurasjon) av operasjonssåret.

Sykepleieintervensjoner er kjent for å være uavhengige, avhengige og gjensidig avhengige. Det er imidlertid mer hensiktsmessig å planlegge dem ikke etter avhengighetsprinsippet, men å planlegge først og fremst intervensjoner rettet mot å løse prioriterte problemer.

De viktigste sykepleietiltakene er avhengige intervensjoner – gjennomføring av medisinske resepter. Imidlertid er det nødvendig å forstå logikken i behandlingsprosessen for riktig justering av sekvensen av tiltenkte pleiehandlinger. Det er ingen hemmelighet at i nødsituasjoner legen gir ordrer til søsteren muntlig og først da skriver de ned i listen over medisinske resepter, selv om søsteren formelt sett bare må oppfylle reseptene ved å velge fra listen.

Utformingen av en plan for sykepleietiltak i forhold til avhengige intervensjoner bør ha en viss grad av spesifisitet. Så, i tilfelle et prioritert problem "smerte", søsteren må vanligvis planlegge administrering av analgetika i henhold til legens resept, vil hun imidlertid vite hvilket medikament som vil bli administrert først etter å ha mottatt en bestemt medisinsk resept. Behandling av infeksjonen vil kreve introduksjon antibiotika etter resept fra legen.

Nesten alltid kreves det en tilleggsundersøkelse for å avklare diagnosen, så det er nødvendig å planlegge utstede veibeskrivelse til laboratoriet og for instrumentelle og røntgen(stråle)studier, om nødvendig - henvisninger til konsultasjon med spesialistleger.

Pasienten i den preoperative perioden bør planlegges ikke bare tiltak for å redusere frykt for operasjon- vanligvis er dette samtaler, kjennskap til pasienter som allerede har gjennomgått en slik operasjon, etc. (som allerede er diskutert ovenfor), men også plan aktiviteter som forberedelse til operasjon(planen vil som kjent være forskjellig avhengig av hvilken operasjon - akutt, akutt eller planlagt, pasienten forbereder seg).

Nesten alle versjoner av planer for sykepleieintervensjoner bør inneholde elementer for overvåking av pasientens tilstand og følgelig som regel for overvåking av effektiviteten av behandling generelt og sykepleieintervensjoner spesielt.

Sammen med de vanlige sykepleiediagnostiske teknikkene, som å overvåke pasientens velvære, hans allmenntilstand, puls. blodtrykk, kroppstemperatur, frekvens åndedrettsbevegelser, avføring og diurese, hos kirurgiske pasienter er det også kontroll av bandasjenes tilstand (bandasjene må være tørre, ikke kontaminert, ikke skrellet av osv.).

I tillegg kan sykepleieren også planlegge bandasjer som foreskrevet av legen, da vil kontrolltiltakene inkludere overvåking av tilstanden til suturlinjen eller såret, hvis suturene ikke ble påført den (som betyr tilstedeværelsen av tegn på betennelse - rødhet av huden, hevelse, utbrudd av suturer, utløp av sårutslipp og dens karakter - puss, ichor, etc.). Forbindinger utføres vanligvis av påkledningssykepleier, men på kveld og natt kan vakthavende lege skrive ut bandasje, og da må det utføres av avdelingssykepleier.
Gjennomføring av sykepleietiltak
Utfyllingen av seksjonen skal (stort sett) tilsvare posisjonene i sykepleietiltaksplanen, men enkeltelementer av avhengige intervensjoner vil være mer spesifikke. For eksempel, når du planlegger administrering av smertestillende legemidler som foreskrevet av en lege, er det i denne delen nødvendig å angi hvilket legemiddel som ble administrert, på hvilken måte og i hvilken dose (for eksempel "Introdusert Sol. Analgini 50% 2 ml intramuskulært ).

I praksis kan ikke alle punktene i planen gjennomføres, pga. Behandlingstaktikken bestemmes selvfølgelig av legen, men i dette tilfellet vi snakker om å fylle ut opplæringslokumentet.
Evaluering av resultater
Sykepleieresultater bør måles mot målene som er satt og formulert deretter, for eksempel:

mål: "Smerte i operasjonssåret vil reduseres til tålelig innen en time";

evaluering av resultatet: "Smerte i operasjonssåret ble tolerabelt i løpet av en time - målet var nådd."

Dersom målet ikke er nådd eller ikke er nådd fullt ut, så justeres planen, endringene i planen iverksettes og resultatet av behandlingen vurderes på nytt. For eksempel, med smerter i et postoperativt sår, administrerte en sykepleier ketarol til pasienten som foreskrevet av en lege; smerte reduserte litt (målet om å redusere smerte til tolerabel ble ikke oppnådd); så henvendte sykepleieren seg til vakthavende lege og introduserte i henhold til hans resept et sterkere smertestillende middel - promedol; pasientens smerte ble redusert til tolerabel og målet ble oppnådd etter justering av planen og dens gjennomføring.

Avslutningsvis må det understrekes at sykepleierens handlinger bør være tydelig formidlet, og neste trinn i sykepleieprosessen bør følge av den forrige:

samle inn informasjon → formulere problemer basert på informasjonen som samles inn → formulere mål for å løse problemer → planlegge tiltak for å nå mål → gjennomføre planposter for å nå mål → vurdere måloppnåelse.

EKSEMPEL PÅ FYLLING UT SYKELEKORTET TIL EN SYKEPASIENT

(fyll ut, understrek etter behov)
1. OPPTAKSDATO: 12.04.06 . _______________________________

2. DIVISION:_________ kirurgisk _________________________________

3. EFTERNAVN, NAVN, PATRONYMID:__ Ivanov Ivan Ivanovich _________________

4. Kjønn:____ m _______________________________________________________

4. ALDER:____ 35 år _______________________________________________

(hele år, for barn: opptil 1 år - måneder, opptil 1 måned - dager)

4. MEDISINSK DIAGNOSE:____ høyresidig nyrekolikk ____________

5. DATO OG NAVN PÅ DRIFT:__________________________________

___________________________________________________________________
UNDERSØKELSE

1. 
   SUBJECTIV EKSAMEN:

2. INFORMASJONSKILDE: en pasient, familie, medisinske dokumenter, medisinsk personell. PASIENTENS MULIGHET TIL Å KOMMUNIKERE: Ja, Nei. TALE: vanlig, mangler, ødelagt. SYN: vanlig, redusert, mangler

3. PASIENTKLAGER FOR øyeblikket: klager på kraftig smerte i høyre halvdel av magen, utstrålende til korsryggen, høyre lår, perineum, rask smertefull vannlating _______________________________________

4. CASE HISTORY: HVORDAN OG NÅR DET BEGYNTE, HVORDAN DEN BLEV BEHANDLET: ble akutt syk, plutselig for 2 timer siden var det smerter av ovennevnte karakter. Kalt ut " ambulanse” og ble levert til Central City Hospital i byen Goryachiy Klyuch ____________________

TIDLIGERE FORSKNING:_____ tidligere utført ultralyd av nyrene, generelle blod- og urinprøver, kartlegging og ekskresjonsurografi det ble funnet små steiner i høyre nyre ____________________________________________

BEHANDLING, EFFEKTIVITET: ___________ tidligere konservativ behandling ble utført, smertene stoppet, for så å gjenopptas igjen ____________________

5. LIVSHISTORIE:

FOR BARN: Fra hvilket svangerskap barnet ble født: ________ Svangerskapsforløp: ukomplisert, komplisert Fødselsløp: ukomplisert, komplisert. Fødselsvekt:__________Fødselshøyde:__________Fødselstilstand:

tilfredsstillende, jfr. gravitasjon, tung. Fôring i det første leveåret: amming, kunstig. Utvikling i det første leveåret: normal, hengende etter
LEVEVILKÅR:__________ tilfredsstillende _________ARBEIDSFORHOLD, MILJØ:_________ tilfredsstillende, skadelige faktorer savnet __________________________

POSTERT SYKDOMMER, OPERASJONER:_______ lider i 3 år urolithiasis, små steiner forsvant, ble behandlet og undersøkt på poliklinisk og poliklinisk basis; tidligere operert akutt blindtarmbetennelse _____

GYNEKOLOGISK HISTORIE(menstruasjonsbegynnelse, hyppighet, smerte, varighet, antall svangerskap, medisinske aborter, spontanaborter, overgangsalder): ______________________________________________________________________

ALLERGISK HISTORIE(intoleranse overfor narkotika, mat, husholdningskjemikalier) ____________ ikke tynget ___________________________________________

HOLDNING TIL ALKOHOL: ikke bruker moderat, overflødig

RØYK: Ja, Nei

ARVELIGHET(tilstedeværelse av nære slektninger følgende sykdommer: diabetes, høytrykk, hjerneslag, fedme, tuberkulose, etc.):_______ ikke tynget

EPIDEMIOLOGISK HISTORIE: kontakt med smittefarlige pasienter, med personer som returnerer fra utlandet: Nei, Ja______________________________

(med hvilken) Forebyggende vaksinasjoner utført til rett tid (hos barn): ja, nei

1. 
   OBJEKTIV EKSAMEN:

2. POSISJON I SENGEN: aktiv, passiv, tvunget.

3. VEKST:_ 182 cm __

4. VEKT:_ 87 kg __

5. TEMPERATUR:_________ 36,9 ◦ FRA ______

6. TILSTAND AV HUDEN OG SLIMET (inkludert undersøkelse av svelget):

TURGOR, FUKTIGHET, FARGE (hyperemi, cyanose, blekhet, gulsott): ______ hud og slimhinner med normal farge, tungen er fuktig, vevsturgor er bevart _______________________________________________________________

DEFEKTER (trykksår): ja, Nei; ødem: ja , Nei BLÅMERK OG ARR (lokalisering, størrelser): ________________________________________________

7. Fontaneller (hos barn): normal, tilbaketrukket, svulmende

8. LYMFONODENE ER ØKT: ja, Nei.

9. muskel- og skjelettsystemet:

DEFORMASJON AV SKJELETT OG LEDD: ja, Nei ___________________________

_____________________________________________________________________

hvis noen, spesifiser art og lokalisering

10. ÅNDEDRETTSSYSTEMER:

HOSTE: tørt, vått Sputum KARAKTER: purulent, slimete, rusten, blodig, luktende

11. KARDIOVASKULÆRT SYSTEM:

PULS (frekvens, spenning, rytme, fylling, symmetri ): 78 på 1 min., Tilfredsstillende spenning og fylling, rytmisk, symmetrisk på begge radiale arterier ________________________________________________

AD: __ 120/80 mmHg

12. Gastro-tarmkanalen:

APPETITT: ikke endret, økt, redusert, fraværende

SVELGE: ikke krenket, vanskelige AVTAGbare proteser: ja, Nei

SPRÅK DEKKET: Ja, nei BREKNINGER: ja, Nei SPEKENS ART:_________________________________________________________________

STOL: innrammet, diaré, forstoppelse, urenheter (blod, puss, slim)

MAGE: vanlig form, forstørret, hoven, tilbaketrukket, asymmetrisk

TAINNESS PÅ PALPASJON Ja, Nei

13. URINSYSTEMET:

VANNING: gratis, vanskelig, vondt, vondt URINFARGE: vanlig, endret (“farger på øl”, “kjøttslopper”) TRANSPARENS: Ja, Nei

14. ENDOKRINT SYSTEM:

HÅR KARAKTER: mann, kvinne SYNLIG ØKT skjoldbruskkjertelen: ja, Nei gynekomasti: ja Nei

15. NERVESYSTEMET:

søvn: normal, rastløs, søvnløshet SOVEVARIGHET:__ 7-8 timer ____

SOVEPILLER NØDVENDIG: ja Nei TREMOR: ja Nei GANGforstyrrelse Ja, Nei PARESIS, PARALLIER: ja, Nei

16. SEKSUELLT (REPRODUKTIVT) SYSTEM:

MELKEKJERTLER:

STØRRELSE normal, atrofi, hypertrofi, ASYMMETRI: ja, nei

DEFORMASJON: ja, nei

GENITALE ORGANER UTVIKLET NORMALT Ja, Nei
GRUNNLEGGENDE MENNESKELIGE BEHOV

(brutte understreking)
PUSTE, SPIS, DRIKKE, VELG, VÆR SUNN, HOLD TEMPERATUREN, SOV, HVILE, kle på, kle av seg, være ren, unngå fare, kommunisere, tilbe, ARBEID(LEK, LÆR)

SYKEPROSESSKART

1. 
   Barykina N.V., Chernova O.V. Sykepleie i kirurgi: Verksted. Rostov ved Don: Phoenix, 2007.
2. 
   Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Grunnleggende om sykepleie. Rostov ved Don: Phoenix, 2005.
3. 
   Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Teoretisk grunnlag sykepleie. - M. [b.i.], 1998.
4. 
   Pedagogisk og metodisk håndbok om det grunnleggende i sykepleie for studenter. / utg. A.I. Shpirna. Moskva: VUNMTs, 2000.

Sykepleiehistorie.

Navn på medisinsk institusjon: ____________________________

gren : Traumatologi

kvitteringsdato 26.11.15 Utskrivingstid: __________________________

I. Curriculum vitae

1. FULLT NAVN. Puzankov Oleg Evgenievich
2. Hvordan kontakte en pasient Oleg Evgenievich
3. Fødselsdato 13.06.1970 (hele år) 45
4. Gulv mann
5. Hjemmeadresse. Telefon. Moskva. Selyatino, sportsgate, hus 30, leilighet 34
6. Familie status. Gift
7. Adresse og telefonnummer til pårørende som kan kontaktes ved behov (fullt navn, adresse, telefonnummer) Puzankova Tatyana Sergeevna (kone) Selyatino, sportsgate, bygning 30, leilighet 34
8. Yrke, stilling senior regnskapsfører
9. Sosial status: økonomisk trygg, arbeider
10. utdanning Høyere

II. subjektive data

1. Årsak til innleggelse på sykehus: akutt smerte i høyre fot

2. Klager fra pasienten på undersøkelsesdagen: Klager på smerter i høyre fot, feber, svakhet, ubehag, tretthet.

3. Pasientproblemer:?????

Historie om nåværende sykdom

1. Betrakter seg selv som syk: Han regner seg som syk siden 21.11.15, da han under en fisketur stakk hull på beinet med en stift som stakk opp av bakken.

2. Hva provoserer forverring: bevegelse av det skadede lemmet.

3. Hvordan sykdommen påvirket pasientens livsstil:

4. Hva lindrer tilstanden : (midler brukt: narkotika,

5. fysiske faktorer etc.)

6. Hva forventer pasienten av sykehusoppholdet (fra medisinske arbeidere): Venter på bedring

Livs historie

1. Tidligere sykdommer: Sjelden forkjølelse, vannkopper tuberkulose, viral hepatitt benekter.

2. Skader, operasjoner: Det var ingen personskader eller operasjoner.

3. Helserisikofaktorer: Røyking

4. Arvelighet: Arvelighet er ikke belastet.

5. Røyking (se tobakksprodukt, mengde, brukstid) Røkt sigaretter i ti år.

6. Å drikke alkohol: Moderat

7. Miljøfaktorer:Tilfredsstillende.

8. Profesjonelle faktorer: Stillesittende livsstil.

9. Allergisk historie: Savnet.

10. Levekår: Tilfredsstillende.

11. Hobbyer, vanlig fritid: Fiske, reise.

III. Objektiv undersøkelse

Fysisk tilstand

Fysisk tilstand

Bevissthet: klar

Stat: Tilfredsstillende

Stilling: inaktiv

Kroppstype: Riktig

Strømtilstand:

Vekst: 182 cm

Vekten: 89 kg

Kroppstemperatur: 38,5

Hud og synlige slimhinner: Hud ren, blek

Hudvedheng: Negler uten funksjoner, håret rent

Perifere lymfeknuter: ikke forstørret

Muskel- og skjelettsystemet:turgor er normalt

Luftveiene:

Puste gjennom nesen i en rolig tilstand uten spenning, er det ingen utflod fra nesen.

Antall pust: 20

Rytme: Ikke sant

Hoste: Savnet.

Siste røntgenundersøkelse: Ved opptak

Sirkulasjonssystemet:

Puls: 90 per minutt, full, rytmisk, underskudd = 0, symmetrisk, tilfredsstillende spenning

Arterielt trykk:

På venstre hånd: 130/80 mmHg Kunst.

På høyre hånd:135/85 mmHg Kunst.

Smerter i hjerteområdet: nei

Hodepine: Nei

Hjerteslag: Nei

Svimmelhet: Nei

Nummenhet og prikkende følelse i lemmer: etter denne skaden, en følelse av nummenhet og smerte i høyre fot.

Fordøyelsessystemet:

Språk: Tungen er ikke forstørret, moderat fuktig, dekket med hvitt belegg.

Tenner: avtagbare proteser.

svelging : ikke krenket

Appetitt : ikke krenket

Kaste opp : Nei

Stol : Diaré, ingen urenheter

Avføringens natur: Væske

Mage: Normal form, smertefri ved palpasjon

genitourinært system :

Vannlating : gratis

Dysuriske lidelser: Nei

Endokrine system:

Inspeksjon og palpasjon av skjoldbruskkjertelen : ikke økt, ingen knop

Fordelingen av subkutant fett: etter mannlig type

Nevropsykisk tilstand:

Emosjonell tilstand:angst, depresjon

Orientering i miljøet: ikke ødelagt

Syn: bruke briller

Hørsel: Ikke

Bevegelseskoordinering:

Drøm: Hyppige, nattlige oppvåkninger i det siste.

IV. Observasjonsark for sykepleie

PLEIEKORT #1 (dato for veiledning).

Fullt navn, pasientens alder: Puzankov Oleg Evgenievich

Avdeling: Traumatologi

Medisinsk diagnose: __________

Sykepleiediagnose: __________

Send ditt gode arbeid i kunnskapsbasen er enkelt. Bruk skjemaet nedenfor

Studenter, hovedfagsstudenter, unge forskere som bruker kunnskapsbasen i studiene og arbeidet vil være deg veldig takknemlig.

postet på http://www.allbest.ru/

STATSBUDSJETT UTDANNING

INSTITUSJON FOR HØYERE PROFESJONELL UTDANNING

"IVANOVSK STATE MEDICAL ACADEMY"

DEN RUSSISKE FØDERASJONS HELSEDEMINISTRIER

Institutt for propedeutikk av indre sykdommer

Utdanningsforskningstudentarbeid

SYKEPLEIEHISTORIE TIL PASIENTENTERAPEUTISKKONTORER

Fullført av: Voevodina V.I.,

student av 5. gruppe av 2. kurs ved det medisinske fakultet

Sjekket av: assistent, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Sykepleiehistorie til pasiententerapeutiskgrener

Fullt navn på studenten, gruppe: Voevodina Vlada Igorevna, gruppe 5

Navn på medisinsk institusjon: OBUZ First City Clinical Hospital

Generell informasjon:

Avdeling: terapeutisk.

Regi: SMP.

Type transport: selvguidet (kan gå)

Sendt til sykehus for nødindikasjoner, 24 timer etter manifestasjonen av de første klagene.

Passdata:

Pasientens fulle navn, fødselsdato: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 år gammel (f. 24.10.1941)

Hjemmeadresse: (hvem kontaktes ved behov). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, leilighet 168 (kontakt om nødvendig mannen hennes, Babaev Vladimir Anatolyevich, tlf.

sykepleieundersøkelse henderson egenomsorg

2 . Pasientundersøkelse

1. Klager ved innleggelse:

For smerter i nedre del av høyre lunge, for en økning i blodtrykket opp til 180 mm Hg, forhøyet temperatur, produktiv hoste.

2. Historie om utviklingen av den nåværende sykdommen.

Ifølge pasienten følte hun seg uvel den 13.04.15 om morgenen, med en mager avdeling; etter en stund ble tilstanden verre, kroppstemperaturen steg.

Poliklinisk behandling ble ikke gjennomført, hun ble ikke behandlet på egen hånd. Om kvelden ringte hun ambulansen, hvoretter hun ble innlagt på sykehus i den terapeutiske avdelingen til OBUZ GKB 1

3. Medisinsk diagnose (kort):

Samfunnservervet fokal lungebetennelse i nedre del av høyre lunge, kronisk bronkopneumoni

4. Livets historie.

Født i Ivanovo-regionen, gikk ikke før i en alder av fem (rakitt), hadde vært syk siden barndommen luftveissykdommer 2-3 ganger i året (kronisk bronkitt), lungebetennelse.

Som voksen ble hun operert for å fjerne en del av fundus i magen, blindtarmsoperasjon, fjerning av steiner fra urinlederen, fjerning av grå stær.

Det er allergiske reaksjoner på antibiotika. Uteksaminert fra 10 klasser ungdomsskolen. Hun jobbet som avluftingsmaskinist og gikk av med pensjon i en alder av 50 år. Produksjonsforholdene vurderes som utilfredsstillende. Hun bor sammen med mannen sin i en toroms leilighet med gode forhold. To barn døde. Det er barnebarn.

Materielle og levekår er tilfredsstillende. dårlige vaner har ikke.

Ernæring er tilfredsstillende 4 ganger om dagen. Kjønnssykdommer, tuberkulose, viral hepatitt, diabetes mellitus benekter. Gynekologisk svangerskapshistorie: fødsel - 2, abort - 0. Arvelighet er ikke belastet.

5. Samtidige sykdommer:

Mitralklaffinsuffisiens, revmatisme, ufullstendig blokade av høyre ben av bunten av His.

6. Sykepleie fysisk undersøkelse

Allmenntilstanden er tilfredsstillende. Bevisstheten er klar. Stillingen er aktiv.

Den emosjonelle tilstanden er positiv. Det er behov for kommunikasjon.

Bygg: mesomorf. Høyde 161 cm. Vekt 77 kg. BMI = 29,7. Konstitusjonstypen er normostenisk.

Hudens tilstand: Huden har normal farge og fuktighet, rene, synlige slimhinner er blekrosa, fuktige, rene. Fødselsmerke i halsen forfra. Bløtvevsturgor er normalt. Det subkutane fettlaget uttrykkes moderat, i henhold til den kvinnelige typen, er magen og lårene stedene med størst avsetning. Kroppstemperatur om morgenen 36.2 ° , om kvelden 36.8 ° .

Muskel- og skjelettsystemet: uten synlig patologiske endringer: riktig holdning, fulle bevegelser i leddene, smertefri, Muskelform bevarte, smertefrie bevegelser.

Luftveiene: Å puste gjennom nesen er ikke vanskelig. Vrangbord korrekt form. 16 min. Type brystpust.

Det kardiovaskulære systemet: Puls 70 per minutt, arytmisk, tilfredsstillende avslappet på begge hender. BP på venstre arm 140/75 mm Hg, BP på høyre arm 140/70 mm Hg. Hjerteområdet endres ikke visuelt.

Fordøyelsessystemet: Appetitten reddet. Undersøkelse av munnhulen og svelget: tungen er fuktig, lett belagt ved roten, uten utslett. Magen er myk, smertefri, normal form. Stol daglig, dekorert.

Urinsystemet:Ødem på nedre lemmer. Pasternatskys syndrom er negativt. Vannlating 4-6 ganger om dagen, smertefri, 1 gang om natten.

Endokrine system: uten synlige patologier.

Blodsystemet: Perifere lymfeknuter i hovedgruppene er ikke forstørret (submandibulær, fremre cervical, aksillær, inguinal). Smertefri, elastisk konsistens, ikke loddet til hverandre og omkringliggende vev.

Behandling gitt:

1) Ceftriaxone 1,0 IV str

2) Erytromycin 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9 % 200 ml IV-lokk

3) Sol. Glucosae 5 % 200 ml + Sol. Vit.C i/v-hette

3 . Pstoppe sykepleiediagnose

(definisjon av pasientproblemer,vurdering av krenkede behov i henhold til klassifiseringen til V. Henderson,vurdering av selvbetjeningsevne ved bruk av Barthel-skalaen)

Pasientproblemer: utviklingen av en inflammatorisk prosess i lungen, en sterk produktiv hoste, en økning i blodtrykk, temperatur; (behovet for kommunikasjon, behovet for en hobby).

Aptitude scoreselvpleie: pasienten ikke trenger hjelp utenfra i selvbetjening.

Prioriterte fysiologiske problemer: komplikasjon av den inflammatoriske prosessen

i lungelappen (mulighet for en abscess).

Psykologiske problemer: separasjon fra familien.

Sosiale problemer: frykt for å miste slektninger.

Mulige nødsituasjoner: akutt respirasjonssvikt, pleuritt (purulent), suppurative prosesser i lungene (abscesser), slag, angina pectoris.

4 . Sykepleietiltaksplanog måter å implementere det på

5. Gjennomføring av omsorgsplanen

A. Forberedelsetil radiografi.

1) Forklarte nødvendigheten og essensen av den utførte prosedyren.

2) Innhentet samtykke fra pasienten til denne prosedyren.

3) Forberedte pasienten for prosedyren, og advarte om at det var nødvendig å fjerne metallsmykker.

4) Eskorterte pasienten til kontoret og tok med seg sykehistorien hennes.

5) Ventet på at prosedyren skulle bli fullført. 6) Eskorterte pasienten til avdelingen.

B. Utarbeidelse og innsamling av generell sputumanalyse.

Mål: sikre høykvalitets forberedelse til studiet, informasjon og utdanning, sikre oppbevaring og levering av materiale til studiet.

Indikasjoner: sykdommer i luftveiene og kardiovaskulærsystemet.

Utstyr: ren glasskrukke med bred hode, desinfeksjonsløsning 5 % kloraminløsning, 2 % natriumbikarbonatløsning.

Forberedelse til prosedyren:

1. Etabler et tillitsfullt forhold til pasienten.

2. Advar og forklar betydningen og nødvendigheten av den kommende studien og innhent samtykke til prosedyren.

3. Gjennomfør briefing: pusse tennene 2 timer før du samler opp sputum (det er bedre å ikke pusse i det hele tatt), skyll munnen og halsen kokt vann rett før henting.

Utførelse av prosedyren:

1. Host opp og samle sputum i en ren krukke på minst 3-5 ml.

Slutt på prosedyre:

1. Legg ved henvisningen og lever til klinisk laboratorium innen 2 timer.

Vert på Allbest.ru

Lignende dokumenter

Organisatoriske og psykologiske forhold på arbeidsplassen til en sykepleier i den kirurgiske avdelingen ved Shakhun Central District Hospital. Sykepleieutredning av pasient med kvalt brokksykdom og utforming av sykepleiekort. Utdanning av pasienten og hans familiemedlemmer.

semesteroppgave, lagt til 16.08.2015


Etiologi, kliniske manifestasjoner, grunnleggende prinsipper for behandling, mulige komplikasjoner, forebygging av brudd livmorhalsen ryggrad. Mulige reelle og potensielle problemer for pasienten, undersøkelsesmetoder. Sykepleieintervensjonsprogram.

avhandling, lagt til 13.06.2017


Organisering av arbeidet, krav til utstyr, utstyr og verktøy for det terapeutiske tannlegekontor. Undersøkelse av pasienten, fastsettelse av diagnosen. Regler for utfylling av klinisk dokumentasjon av poliklinisk kort og pasientens sykehistorie.

sammendrag, lagt til 28.04.2011


årsaksmidler tarminfeksjoner. Mekanisme for overføring av tarminfeksjoner. Diagnostikk, medikamentell behandling og forebygging. Oppgaver sykepleie. Vurdering av pasientens tilstand og identifisering av hans problemer. Planlegging av sykepleietiltak.

semesteroppgave, lagt til 13.06.2014


Symptomer og klinisk bilde av akutt blindtarmbetennelse, kolecystitt, pankreatitt, perforert sår, gastrointestinal blødning, peritonitt, penetrasjon. Sykepleieundersøkelse av pasienten. Diagnostiserer problemene hans. Forberede pasienten for operasjon.

presentasjon, lagt til 12.04.2016


Sykepleievirksomhet. Sykepleieteori og sykepleieprosess. Organisering av sykepleieprosessen i intensivavdelingen. Ansvar for en intensivsykepleier. Standardisering i den profesjonelle virksomheten til sykepleieren. Identifisering av pasientproblemer. Sykepleiekort.

kontrollarbeid, lagt til 12.11.2003


Faktorer som provoserer kronisk gastritt. Brudd på regenereringen av kjertelepitelet. Klinisk bilde ved kronisk gastritt med normal eller økt sekretorisk funksjon mage. Diagnose og behandling, sykepleievurdering pasientproblemer.

test, lagt til 23.08.2009


Forskning av anbefalinger til sykepleier om å flytte pasienten. Vurdering av pasientens tilstand og miljø. Holde pasienten når han løfter og støtte når han går. Heve hodet og skuldrene. Flytt pasienten til hodet på sengen.

presentasjon, lagt til 15.03.2016


Undersøkelse av pasienten og diagnose av sykdommen. Pasientens journal. Historie om utviklingen og sykdomsforløpet. Pasientklager og undersøkelsesresultater. Stille en diagnose og dens behandling. Varicose eksem i nedre ekstremiteter.

sakshistorie, lagt til 03/01/2009


Analyse av læringens kognitive, emosjonelle og sosiopsykologiske sfærer. Undervisningsformer og undervisningsmetoder. Stadier av læringsprosessen. Vurdering av behovene til pasienten og hans familie i utdanning. Tolkning av pasientens problemer knyttet til manglende kunnskap.